AbstractNowadays partially or totatally edentu-lous patients ask for prosthesic rehabi-litations responding to peak require-ments, in terms of aesthetic results, offunctionial peformances (both mastica-tory and phonetic ones) and of com-fort. The more widespread informationon such matters makes modernpatients aware of the fact that implanto-logy can provide the above-mentionedcombined results and it is often thepatient him/herself to ask the dentist forthis kind of rehabilitation. However, it isnot always possible to practise suchtechniques by an immediate approach:as dealing with endosseus implants, atleast a minimum size of remainingbone is needed to insert and firmlyplace the implant(s). This condition isnot always avaialble. Although suchconsiderations are generally valid forall zones of the oral cavity, they espe-cially concern posterior maxillaryregions, where the normal alveolaratrophy following the loss of a dentalelement is associated with the sinusexpansion. As a result, the remaining

AbstractOggigiorno il paziente già eden-tulo, parziale o totale, desideradelle riabilitazioni protesicheche rispondano ai massimirequisiti in termini di estetica,funzione (masticatoria e foneti-ca) e comodità.Grazie alla maggior informazio-ne è consapevole che tutto ciò èpossibile ricorrendo all'implan-tologia e spesso è lui stesso achiedere all'odontoiatra l'esecu-zione di tale tipo di lavoro.Ma non sempre ciò è possibilecon un approccio immediato inquanto, trattandosi di impiantiendossei si deve contare su unvolume minimo di osso entrocui alloggiare gli impianti.E non sempre questo è disponi-bile.Ciò accade per tutti i distretti delcavo orale, ma di più nei settoriposteriori del mascellare supe-riore dove all'atrofia alveolaresecondaria alla perdita dentariasi associa l'espansione del seno

mascellare, col risultato che solopoco osso rimane disponibile alsanitario per alloggiare gliimpianti.In tal caso, volendo utilizzare inormali e più diffusi impianti"root-form bifasici" si deve sot-toporre l'alveolo ad una chirur-gia preparatoria in modo daaumentarne la volumetria.A tale scopo sono stati messi apunto una serie di interventi dirigenerazione ossea, più o menoefficaci, e che hanno in comunela caratteristica di aumentare lacomplessità del trattamento, lasua durata nel tempo, le soffe-renze per il paziente, il costoeconomico.Per cercare di aggirare tale limi-tante anatomica sono da tempodisponibili dei particolari tipi diimpianti, denominati "multi-tipo" per la loro forma moltovaria, che proprio in virtù di taleparticolarità possono trovarecon facilità alloggiamento inprofili anatomici estremi, sia per

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La riabilitazione delle edentulie distali superiori del mascellare

atrofico: alternative terapeutiche al rialzo di seno mascellare

Rehabilitation of upper distal edentulismin maxillary atrophy cases:

alternatives to maxillarysinus augmentation

Stefano Fanali

volume che per orientamento.Nel lavoro vengono elencati isiti più adatti ad accoglierli.Infine vengono illustrati alcunicasi clinici di by-pass dell'inter-vento di piccolo e grande rialzodi seno mascellare.

IntroduzioneL'implantologia endorale vieneconsiderata la terapia di elezioneper la correzione delle edentulieparziali o totali, e spesso sonogli stessi pazienti, consapevolidelle possibilità terapeuticheofferte dalla moderna odontoia-tria, a richiedere tale tipo di ria-bilitazione, che unisce i vantaggidella fissità della protesi a quellidi un ingombro volumetricoparagonabile alla dentaturanaturale persa. Le percentuali disuccesso di tali trattamenti sonoormai nell'ordine del 95 -98 %dei casi trattati a seconda dell'ar-cata interessata (più alta nellamandibola rispetto al mascellaresuperiore).Lungi dall'essere una terapiaperfetta, rimangono ancoradegli aspetti dell'implantologiache meritano delle riflessioni. Ilprimo concerne il desiderio,comune agli operatori ed aipazienti, della semplificazionedelle procedure sia in termini diminor sofferenza fisica che diaccorciamento dei tempi deltrattamento completo. Il secon-do riguarda il costo della terapiaimplanto protesica, dai più con-siderata ancora troppo elevato espesso al di fuori della portata dimolti.Sensibilizzata da tali richieste lacomunità scientifica internazio-nale si è messa al lavoro per cer-care di mitigare tali disagi: emolto in verità si è fatto.Cominciamo col dire che fino adun decennio fa la tempistica dellaterapia implantare era ancoraquella che si riferiva ai vecchiprincipi dell'osteointegrazioneenunciati da Branemark nel lon-tano 1977: un impianto inseritoin mandibola doveva esserelasciato in quiete meccanica,

ossia in posizione sepolta subgengivale, per almeno 3 mesiprima di poter sostenere la pro-tesi ed essere caricato. In ossomascellare la situazione stavaancor peggio dato che i mesierano ben 6.Il Dott. Per-Ingvar Branemark èconsiderato colui che ha datoconnotati di scientificità all'im-plantologia orale, elevandola dasemplice osservazione di risultatida parte di vari professionisti, inprevalenza italiani (Formiggini,Tramonte, Pasqualini, Garbaccio,Muratori, solo per citarne alcuni).Fu lui il primo ad elaborare, spe-rimentalmente, una serie di pro-tocolli procedurali atti ad ottene-re il successo dell'impianto, iden-tificato con quello che lui stessodefinì "osteointegrazione dell'im-pianto".Tra questi uno dei più importan-ti era quello della modulazionedei tempi di carico.Tale regola, come tante altre adire il vero, si è rivelata neltempo eccessivamente vincolan-te nella sua ambizione di univer-salità. Infatti numerosi autori, inparticolare osservando quelloche in epoca antecedente aglistudi di Branemark veniva fatto,empiricamente ma con succes-so, dagli implantologi di scuolaitaliana, hanno cominciato adedicarsi allo studio delle possi-bilità di anticipazione del caricoed oggi si è giunti finalmente aduna presa di coscienza del pro-blema meno assolutista e certa-mente più esatta: il carico imme-diato è possibile a patto chevengano rispettate determinatecondizioni. E quali sono questecondizioni?La prima regola fondamentaledalla quale derivano tutte lealtre, è che l'impianto una voltainserito nel suo alveolo osseo,osservi una certa stabilità, collo-cata da osservazioni scientifiche,al di sotto della soglia di 150micron. Ogni qualvolta l'im-pianto, appena inserito, subiscasollecitazioni di ampiezza supe-riore, l'osso perimplantare andrà

bone available for surgical implantationis generally undersized. For suchcases, if we choose to apply the tradi-tional and widespread "biphase root-form" implants, we have to previouslypractise pre-operative surgery in thealveolus, with a view to increse its volu-me. Various bone regenerative proce-dures have been developed for suchpurpose; despite their varying effictive-ness, they share a common effect: therehabilitation complexity degree, itscompletion terms, the phisical har-dship and the final economical cost forthe patient will all equally increse.Therefore easier remedies for anatomichindrances to maxillary implantationhave been developed for quite a longtime now: for istance, "multi-type"implants -whose name refers to theirwidely varying range of shapes, with arelated ample versatility - can find easyplacement even within extreme anato-mic profiles, both in terms of volumeand angulation. The most suitable sitesfor successful implantation are shownin this essay.Furthermore, clinical reports of interestare also illustrated, with reference tocases of bypass to maxillary sinus aug-mentation.

IntroductionIntraoral implantology is widely consi-dered the most effective therapy torehabilitate partial or total edentulismand it often happens that patientsthemselves - out of their own aware-ness of the possibilities offered bymodern dentistry - ask for such a reha-bilitation technique that allows to addthe advantages of prosthesis fixity tothose of a limited mass taken by theimplants, which is comparable to thatof the natural teeth. Nowadays the rateof positive outcome for such treat-ments range from 95% to 98%, depen-ding on the arch treated (it is higherwhen operating the mandible than incase of operations in the maxilla). Farfrom being a perfect therapy, there arecertain aspects about implant dentistrythat still need to be discussed. The firstaspect concerns the desire - commonto both professionals and patients - forthe simplification of the procedures interms of physical-pain soothing as wellas of time shortening as for the reach

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incontro ad un processo di gua-rigione per fibrosi cicatrizialeanziché per osteogenesi: e que-sto significa fallimento dell'im-pianto.Pertanto si può affermare chel'ottenimento dell'osteointegra-zione dell'impianto è legato allasua stabilità primaria e, quindi, aquei fattori che la condizionano:dimensione dell'impianto, suaforma macroscopica, tipo dirivestimento di superficie, quan-tità e qualità dell'osso disponibi-le, modalità di inserimento chi-rurgico, tipo e grado di carico ecosì via. Un'attenta calibrazionedi tali fattori porteranno al suc-cesso dell'impianto, successoche si svincola, finalmente, dalrispetto dei tempi minimi dicarico enunciati da Branemark edalla sua scuola.Ma, come abbiamo detto, l'ab-breviazione della terapia è solouno dei fattori che contribuisco-no ad un miglior approccio allaterapia implantare da parte deipazienti e degli operatori. Ce neè un altro, forse anche piùimportante, rappresentato dallariduzione delle sofferenze deri-vanti dall'atto chirurgico.Non è infrequente che, vuoi peredentulie datanti da moltotempo, vuoi per fattori anatomi-ci predisponenti, vuoi anche perla presenza di protesi mobili,spesso incongrue, il paziente sipresenti alle cure del sanitariocon atrofie ossee al di fuori deilimiti della comune implantolo-gia.Il 98% dell'implantologia mon-diale è eseguita utilizzandoimpianti cosiddetti "root-form",che richiamano cioè la morfolo-gia della radice dentaria (Fig. 1).Hanno quindi un aspetto cilin-drico o conico, un'emergenzatrans gengivale di grande diame-tro (perfino mm. 5,0 - 6,0) dilunghezza e larghezza paragona-bili alla radice dentaria e che,proprio per questo, richiedonoun certo volume osseo per esse-re accolti.

Ma spesso tali volumi non cisono.E non si tratta solo di volumi.Anche la forma dell'osso ha lasua importanza trattandosi diimpianti che devono essereposizionati a centro cresta, cosìcome il dente naturale, isotopi-camente ad esso, con un orien-tamento reciproco il più paralle-lo possibile (le inclinazioni nonpossono superare i 25 gradi), edaltro.Tutte queste esigenze impongo-no al chirurgo di operare dellemodifiche all'anatomia delpaziente in modo da ottimizzar-la per l'accoglimento dell'im-pianto, adattando cioè "ilpaziente all'impianto". Si trattadi tecniche di rigenerazioneossea preoperatoria, che varianonelle modalità di esecuzione eper il tipo di materiale usato, mache hanno in comune il fattoche si tratta di interventi com-plessi e faticosi, con lunghissimitempi di guarigione. Senza con-tare l'incremento dei costi checomportano, spesso irraggiungi-bili dalla maggior parte dellapopolazione.Ma fortunatamente si sta com-prendendo che tali probleminon possono più essere sottova-lutati.E' per tale motivo che una partedella comunità scientifica, parti-colarmente quella legata all'im-plantologia di generazione ante-cedente agli studi di Branemark,sta lentamente riscoprendo ereintroducendo, con opportunemodifiche, l'uso di tecniche emateriali considerati troppo pre-cipitosamente obsoleti.Si tratta di metodiche capaci diassecondare, con margini piùelevati, una situazione anatomi-ca non ottimale consentendol'applicazione, primaria edunica, dell'implantologia endos-sea osteointegrata, senza doverricorrere a tecniche rigenerativepreparatorie.Una di queste è costituita dal-l'implantologia in caso di atrofia

of treatment completion. The secondaspect concerns the costs of prosthe-sis implant therapy, too expensiveaccording to the majority and oftenunaffordable for a large part ofpatients. In compliance with suchdemand the international scientificcommunity has been working in searchfor effective solutions and so far remar-kable achivements have been met.First of all, up to the last decade theaverage timing for implant rehabilita-tion was still sticking to the old princi-ples of osteo-integration stated byBranemark in 1977: an implant set inthe mandible was to be kept in a stateof 'mechanical rest' - i.e. in a sub-gingi-val covered position - for at least 3months before reaching the capabilityto sustain the prosthesis and to be loa-ded. In the maxillary bone, conditionswere even worse, with a timing of 6months. Doctor Per-Ingvar Branemarkis referred to as the scholar who ledoral implant denistry to achieve itsscientific stature, raising it from the pre-vious consideration as the mere obser-vation of outcome data recorded by acertain number of professionals, main-ly Italians (Formiggini, Tramonte,Pasqualini, Garbaccio, Muratori, just toquote some of them). He was the firstto esperimentally elaborate a series ofprocedure protocols aiming at meetingimplant success; in this respect he defi-ned implant success by equating itwith the status of "implant osseointe-gration". Among others, one of themost relevant protocols concerned themodulation of loading timings. Thisrule - like many others in its kind -would later on prove to be exeedinglybinding in its expectation for universali-ty. Following the procedures that Italianimplantologists in particular had -empirically but successfully - beenadopting before Branemark's studies,several authors started researching onthe possibilities to shorten loadtimings, thus leading to today's lessabsolute and more accurate aware-ness on this matter: immediate load ispossible provided that proper condi-tions are respected. What about suchconditions?There is one basic rule from which allothers will stem: once the implant hasbeen set in its bone alveolus, it must

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distale del mascellare superiore,ossia nella zona sottostante iseni mascellari. Si tratta di unasituazione particolarmente fre-quente, specie in caso di edentu-lie di vecchia data, secondariaall'atrofia alveolare da avulsionedegli elementi dentari antrali edaggravata dall'aumentata pneu-matizzazione dei seni mascellari.Il risultato è una marcata ridu-zione volumetrica dell'ossoalveolare, in particolar modo inaltezza, fino ad arrivare, nei casiestremi, al contatto delle duecorticali, l'antrale e la crestale,

che limita o impedisce il posi-zionamento di impianti endosseidi dimensioni adeguate alcarico1. Ed è scientificamenteconfermato che gli impianti dicorta lunghezza hanno un tassodi sopravvivenza nettamenteinferiore ai lunghi2.

Le cose vanno ancora peggionelle edentulie sub-totali. Infattinelle totali una protesi full-archsostenuta da impianti multipliriesce a distribuire i carichimasticatori con direzioni assialiall'arco mascellare ; ma in casodi edentulie parziali, limitate alleregioni posteriori, si è costretti,per ragioni anatomiche, adisporre gli impianti allineati traloro col risultato che le compo-nenti laterali dei vettori di forzadel carico masticatorio, nonessendo adeguatamente contra-state, troveranno una situazionebiomeccanica meno resistente.A questo bisogna aggiungere lascarsa qualità istologica dell'ossodi tali regioni5.

Tecniche chirurgicherigenerativePer risolvere il problema riguar-dante l'inserzione implantarenelle regioni mascellari superioried aumentarne il volume osseo,ci sono varie soluzioni: onlaysossei totali o parziali, osteoto-mia di Le Fort I con interposi-zione di innesti ossei (innesto asandwich), e rialzo di senomascellare con osso autologoe/o sostituti ossei, distinto inPiccolo e Grande rialzo. E' pos-sibile anche una combinazionedi questi procedimenti.Gli innesti onlays e l'osteotomiadi Le Fort I con innesto interpo-sto sono i trattamenti di primascelta nei pazienti con un'ampiadistanza interarcata6-7, frequen-te nei casi di edentulismo datan-ti da lungo tempo.Il rialzo del seno mascellare èinvece la tecnica preferita neisoggetti con una distanza inte-rarcata nella norma o solo lieve-mente ridotta, frequente nei casidi edentulismo più recenti.

have a stability rate which scientific sur-veys state below the threshold value of150 micron. Whenever the newly-inser-ted implant might receive a largerstress, the pre-implantation bone willface a recovery process for cicatricialfibrosis instead of osteogenesis. Thisimplies the failure of the implant. Thisentails the following statement: succes-sful implant osteointegration dependson its primary stability and consequen-tly on those factors that may conditionthe latter, like implant size, its macro-scopic shape, the kind of surface coa-ting cover, the quantity and quality ofavailable bone, the technique followedfor the surgical implantation, loadingtype and degree and so on. The accu-rate balance among such factors willlead to a succesful implantation;moreover this succesful outcome isdefinitely independent of the minimumload timings stated by Branemark andhis school. As we said above however time shorte-ning is just one of the factors that con-tribute towards a better approach toimplant therapy from patients' and ope-rators' perspectives. The other relevantfactor is probably even more importantand concerns the ways to reduce thepain suffered by the patient as a conse-quence of the surgical operation. It isnot rare to face cases in which thepatient features bone atrophy pheno-mena that go beyond the possibilitiesof common implant dentistry; this issometimes due to long-standing eden-tulism or to predisposing anatomic fac-tors or else to the presence of mobileprosthesis, which are often inadequa-te. Approximately 98% of implantationsworldwide are performed by using theso called "root-form" implants, as theyrecall the morphology of natural toothroots (see Picture 1). They thereforehave a cylindrical and conical shape,large diamter as regards its trans-gingi-val emergence (up to 5,0 - 6,0 mm),lenght and width values comparable tonatural tooth roots. All this implies thatthey need a reasonably large bonedimension to be grafted. It often hap-pens that such volumes are not availa-ble and it is not only a mere matter ofvolumes. The shape of the bone itselfhas its own importance, as suchimplants are to be inserted at the right

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Somiglianza morfologica tra unimpianto Root-Form e la radice deldente che è chiamato a sostituire.The similar morphologies of a Root-Form implant and the root of the toothwhich it will replace

Fig. 1

centre of the crest, just like naturalteeth are set: the Root-Fom implant hasto take the isotopic position of the natu-ral tooth replaced, with the best mutualorientation in terms of parallelism (incli-nations have to keep under the thre-shold value of 25 degree). All the requi-rements entailed by this implantationtechnique demand that the surgeon beready to modify the patient's anatomyso as to optimize it for hosting theimplantation, thus "tailoring the patientfor the implant". This belongs to thepre-operative techniques for boneregeneration, which may vary in proce-dure and materials used, still sharingthe fact that they all refer to a veryserious and heavy kind of operationwith extremely long recovery time.Furthermore overall costs will highlyincrease in case of such implantation,making this remedy out of reach for alarge population share. Fortunately,awareness on these aspects has beenspreading lately. For this reason abranch of the scientific community(particularly the one connected to theimplant techniques belonging to thedenstistry generation prior toBranemark's researches) has been slo-wly rediscovering and reintroducing -by making proper adjustments- the useof procedures and materials that tooearly had been considered outdated.Such methods allow to better adjust todefective anatomic conditions, thuspermitting the primary and sole appli-cation of osseointegrated endostealimplantology, with no need of prepara-tory regenerative techniques. A validexample of this methods is the implan-tation in case of distal atrophy of theupper maxilla, i.e. in the area beneaththe maxillary sinuses. It is an extremelyfrequent situation, particularly in caseof long-standing edentulism, further tothe alveolus atrophy due to the avul-sion of antral tooth elements; the pneu-matic increase in the jaw sinusesmakes the overall situation even worse.The main outcome is a remarkablereduction in volume of the alveolusbone, particularly about its height; themost extreme cases feature the contactbetween the two corticals (antral andcrestal), thus limitating or preventingfrom the insertion of endostealimplants large enough for the needed

load1. Moreover it is scientificallytested and agreed that shorter implantswill face far lower survival rates thanlonger ones.2, 3. The situation getsmuch worse when it comes to sub-totaledentulism. Indeed in case of totaledentulism, a full-arch prosthesis sup-ported by multiple implants will proper-ly distribute masticatory loads in axialdirections towards the maxillary arch4;on the contrary in case of partial eden-tulism within the rear regions, it will benecessary to insert implants aligned toeach other owing to anatomic reasons,thus the lateral components of themascatory load force vectors will faceless enduring biomechanical condi-tions since they are not properly con-trasted. The low histologic quality ofthe bone in such regions is also to beconsidered5.

Regenerative SurgicaltechniquesThere are several remedies to solveproblems concerning implant insertionin upper maxilla regions and to aug-ment its osseus volume: total or partialosseus onlays; Le Fort I osteotomywith the interposition of osseus grafts(or else 'sandwitch graft') and maxillarysinus augmentation through autolo-gous bone and/or osseus substitutes(there is a distinction between 'small'and 'large' augmentation). A combina-tion of such remedies is also possible:onlays graftings and Le Fort I osteoto-my with interposed graftings are abso-lutely widespread with patients featu-ring large sized inter-arch distances 6,

7, which are in turn frequent conse-quences of longstanding edentulism.Maxillary sinus augmentation is themost widely adopted technique withpatients featuring normally sized or sli-ghtly undersized interarch distances,which are frequent in recent cases ofedentulism.

Brief outline of maxillarysinus anatomyThe maxillary sinus (or else 'Highmoroantrum') is the largest among the para-nasal sinuses. It is simmetrically struc-tured and it is located inside bothmaxillary bones. The shape is that of apyramid with a triangled basis and itsposition aligns with the lateral vertical

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Cenni di anatomia delseno mascellareIl Seno Mascellare o Antro diHighmoro, è il più voluminosodei seni paranasali, è simmetricoed è situato nel corpo di entram-be le ossa mascellari.Ha forma di piramide a basetriangolare posta in corrispon-denza alla parete laterale vertica-le del naso; l'apice è collocatoentro il processo zigomatico delmascellare. La parete posterioreprotende nella tuberositàmascellare.La parete superiore, ossia il tettodel seno mascellare, forma ilpavimento dell'orbita. La pareteanteriore costituisce anche lafaccia anteriore del corpo delmascellare e presenta unadepressione data dalla fossacanina. Nella parete nasale,postero-inferiormente allo iatosemilunare, è presente un ostioche lo mette in comunicazionecon la cavità nasale omolaterale,e più precisamente con il meatomedio. La posizione di que-st'apertura, vicino al tetto delseno crea una situazione sfavo-revole al drenaggio del senostesso, posizionandosi in sensoinverso alla forza di gravità.Il pavimento del seno è normal-mente ubicato all'incirca allastessa altezza di quello dellacavità nasale, o poco più inbasso. Con una certa frequenza,dal pavimento del seno mascel-lare possono dipartire delle cre-ste ossee chiamate setti diUnderwood8, che possonoestendersi per tutta l'altezza delseno mascellare, lungo la paretelaterale, o solo per pochi milli-metri.Il seno mascellare viene cosìdiviso da queste creste in picco-le concamerazioni con la muco-sa sinusale strettamente adesa atutte le superfici, il che, unitoalla sua caratteristica sottigliez-za, rende molto difficoltosa lamanovra di scollamento dall'os-so. Il tuber maxillae rappresentala faccia posteriore del corpo delmascellare distalmente al terzo

molare; forma una porzionedella parete anteriore della fossainfra-temporale e la sua paretemediale costituisce il confineanteriore della fossa pterigo-palatina. Il tipo di osso che sitrova a livello della tuberositàdel mascellare è composto perlo più da spongiosa con scarsa oassente compatta: per la classifi-cazione di Lekholm e Zarb9 del1985 sulla densità ossea, è unosso di tipo D4.La faccia posteriore del tubermaxillae è in stretto contattocon la lamina laterale del proces-so pterigoideo dello Sfenoide,tanto da sembrare quasi soste-nuta da esso: questa è costituitada osso estremamente compattodi tipo corticale.La parete palatina del senomascellare lo separa dalla cavitàorale e può essere molto sottilese c'è un grado elevato di rias-sorbimento.Le dimensioni del seno mascel-lare di un soggetto adulto sonomolto variabili.Fin dall'origine della sua forma-zione, verso gli ultimi mesi divita intrauterina, lo sviluppo delseno mascellare avviene attra-verso una sua continua espan-sione a discapito dello spessoredelle sue pareti, che termina teo-ricamente alla fine dello svilup-po scheletrico. In realtà l'aumen-to del volume antrale può conti-nuare per tutta la vita, in parti-colar modo verso i processialveolari ed i processi zigomaticidel mascellare.Tale espansione determina ilformarsi di una relazione piùintima tra il seno stesso e gli ele-menti dentali, fino ad arrivare adinsinuarsi tra le radici dentarie,così che gli alveoli risultano inrilievo sul pavimento del seno oaddirittura con gli apici radicola-ri in diretto contatto con lamembrana schneideriana. Sitratta dei cosiddetti "denti antra-li" il cui trattamento (estrazione,endodonzia) richiede delle pre-cauzioni in più proprio per taleposizione di vicinanza.

L'espansione del seno mascella-re verso i processi alveolariviene accelerata in seguito adavulsione dei denti mascellari,poiché senza questi viene amancare lo stimolo meccanicoindispensabile per mantenere iltrofismo e la funzionalità delprocesso alveolare.La mucosa che riveste le paretiinterne del seno mascellare è ditipo respiratorio, è in continuitàcon quella che tappezza le cavi-tà nasali ed è uguale a quella cheriveste tutti gli altri seni parana-sali. Questa mucosa, aderentealle pareti del seno, forma lamembrana del seno mascellare omembrana Schneideriana, for-mata istologicamente da tre stra-ti sovrapposti che, a partire daquello più superficiale, sono:un'epitelio cilindrico ciliatopseudostratificato, una membra-na basale rigida ed uno strato ditessuto connettivo lasso adeso alperiostio sottostante e conte-nente piccole cellule caliciformisiero-mucose10.L'irrorazione del seno mascella-re è fondamentalmente dovutaall'arteria mascellare interna, inparticolare a queste sue tre rami-ficazioni: l'arteria palatina mag-giore, che origina a livello dellafossa pterigo-palatina; l'arteriainfraorbitaria che, decorrendonel pavimento orbitale, prima disfioccare dal foro infraorbitario,emette un ramo che decorreinferiormente nella parete ante-riore del seno mascellare; l'arte-ria alveolare posteriore superio-re, che ha origine dalla mascella-re interna inferiormente all'arte-ria infraorbitaria e rilascia unramo che decorre nella pareteanteriore del seno, in direzionepostero-anteriore6-11-12.L'arteria infraorbitaria, o meglioun suo ramo, e l'arteria alveolaresuperiore posteriore formanoun'anastomosi a livello dellaparete anteriore del seno doveentrambe decorrono6, che irro-ra la membrana sinusale ed ilperiostio13.Bisogna fare un'attenta diagnosi

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paries of the nose. The apex is set insi-de the zygomatic process of the maxil-la. The back paries stretches into themaxillary tuberosity. The upper paries -which is also the upper limit of themaxillary sinus - forms the orbit floor.The front paries is also the front face ofthe maxillary corpus and features a hol-low in the area taken by the caninefossa. An orifice is set in the nasalparies, beneath the semi-lunar hiatusand it connects with the homolateralnasal cavity (with the median meatus,to be precise). Such opening - setclose to the upper limit of the sinus -creates unfavourable conditions for thesinus dreinage, as it lies in the opposi-te way to the force of gravity. The sinusfloor is normally located at about thesame height as that of the nasal cavity,or slightly lower than the first. Osseuscrest may frequently stretch from themaxillary sinus; they are the so calledUnderwood septums8 and they mayhave different dimensions: they maystretch throughout the whole length ofthe maxillary sinus along the lateralparies as well as within a length of justfew millimetres. The maxillary sinus isthus subdevided into small chambersby such crests, with the sinus mucosatightly adhering to all surfaces; thisaspect - together with the mucosa'stypical thinness - makes the operationof its separation from the bone particu-larly difficult. The maxillary tuberosityforms the back face of the maxillarycorpus with distal reference to the thirdmolar; it forms a part of the front pariesof the infra-temporal fossa and itsmedian paries forms the front limit ofthe pterygoid-palatine fossa. The typeof the bone found in the area of themaxillary tuberosity is mostly made ofspongeous material with poor or nocompactness at all: according toLekholm and Zarb's classification ofbone density dated 19859, it is a D4-type bone. The back face of the maxillary tuberosi-ty is in such close contact with the late-ral lamina of the sphenoid pterygoidprocess that the first seems to be sup-ported by the latter. It is made of anextremely compact bone belonging tothe cortical type. The palatine paries ofthe maxillary sinus separates it fromthe oral cavity. It may be very thin in

attraverso la TC per rilevare ildecorso di quest'anastomosi, inmodo da evitare di reciderla eprovocare un'emorragia nell'ef-fettuazione del fresaggio dellaparete ossea all'atto della crea-zione della finestrad'accesso14(Fig. 2).Il nervo mascellare, secondabranca del nervo trigemino (V°nervo encefalico), è il principaleresponsabile dell'innervazionedel seno mascellare e dellamembrana Schneideriana. Inparticolare i nervi alveolarisuperiori (posteriore, medio eanteriore) si distaccano dalnervo infraorbitario, ramo inter-medio del nervo mascellare,

mentre esso decorre nel solcoinfraorbitario sul pavimento del-l'orbita, prima di entrare nelcanale omonimo per poi fuoriu-scire dal foro infraorbitario.Il nervo alveolare superioreposteriore decorre nella paretepostero-laterale del seno; quellomedio decorre dapprima sultetto del seno e successivamentelungo la parete laterale; il nervoalveolare superiore anterioredecorre lungo tutto il tetto delseno e la sua parete anteriore.Infine, oltre al nervo mascellare,anche il ganglio sfeno-palatino(o pterigo-palatino), con alcunisuoi rami, innerva la membranadel seno6.

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case of high reabsorbtion degrees. Themaxillary sinus may vary a lot in dimen-sion when it comes to adults. From thevery beginning of its formation - fixedwithin about the last few months ofintrauterine life - maxillary sinus deve-lopment takes place in the form of itscontinuous expansion to detriment ofits paries thickness. Theoreticallymaxillary sinus development reachesits completion once the whole skeletaldevelopment is completed.Developmental expansion of the antralvolume may actually continue all lifelong, particularly in the alveolar andzygomatic processes. This expansiontriggers out a closer relationship bet-ween maxillary sinus and dental ele-ments; it may even reach into dentalroots, when the alveoli appear in riliefon the sinus floor or else the radicularapexes come in direct contact with theSchneiderian membrane. This is thecase of the so called "antral teeth",whose treatment (extraction, endodon-tics) requires higher precautions dueto such close position. Maxillary sinusexpansion towards alveolar processesgets quicker further to avulsion ofmaxillary teeth, as such absence invol-ves the disappearence of the mechanicstimulus that is indispensible to main-tain trophism and functionality in thealveolar process. The mucosa coatingthe internal parietes of the maxillarysinus belongs to the repiratory typeand it is the continuation of the muco-sa coating nasal cavities; furthermore itis the same kind as that coating allother paranasal sinuses. The mucosacoating sinus parietes forms the maxil-lary sinus membrane (also namedSchneider's memebrane) and it ishistiologically composed of three over-lapped layers. Starting from the mostsuperficial layer, we have the followingcomposition: a ciliate pseudo-stratifiedcylindrical epithelium; a rigid basalmembrane; a lax connective tissueadhering on the periosteum locatedunderneath and containing small calci-form serum-mucous cells10. Bloodsupply to the maxillary sinus is basical-ly due to the internal maxillary artery,precisely through three of its branches:the major palatine artery, rising in thearea of the pterygoid-palatine fossa;the infraorbital artery, which splits

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Irrorazione arteriosa del Seno Mascellare Destro: visione dal lato vestibolare.Con (1) è indicata l'Arteria Mascellare, con (2) il Ramo Infraorbitario, con (3)l'Arteria Palatina Posteriore, con (4) l'anastomosi tra il ramo dell'arteria infraor-bitaria e l'arteria alveolare superiore posteriore responsabile di copiose emorra-gie intraoperatorie.Arterial blood supply to the right maxillary sinus (prespective from the vestibu-lar side). (1) is for the Maxillary Artery; (2) is for the Infraorbital branch; (3) is for theposterior Palatine Artery; (4) is for the anastomosis between the InfraorbitalArtery branch and the superior-posterior alveolar artery responsible for heavyintra-operative hemorrhage phenomena.

Fig. 2

Fisiologia del senomascellareLe funzioni dell'antro mascella-re sono molte, alcune sono lega-te al rapporto che il seno con-trae con gli altri seni paranasali econ le cavità nasali, altre sonolegate alla sua struttura.Tutti i seni paranasali hanno unafunzione ammortizzatrice e pro-tettiva per gli eventuali traumi, edi assorbimento delle vibrazionidovute alla fonazione e allamasticazione; ma si è visto chenon hanno, come si pensava,funzione di alleggerimento delpeso del cranio. Dal fatto chel'aria contenuta nei seni parana-sali, mantiene la sua temperatu-ra costante indipendentementeda quella ambientale, si puòpensare che debba mantenerel'isolamento termico del sistemanervoso centrale15. Le cavitànasali e i seni paranasali costitui-scono la cassa di risonanza deisuoni emessi dalla laringe e con-

whilst running through the orbital floorand before breaking up from the infra-orbital hole, thus creating a branchthat flows down underneath, throughthe front paries of the maxillary sinus;the upper posterior alveolar artery, star-ting from the internal maxillary arterybelow the infraorbital artery and split-ting out a branch that runs through thesinus front paries in back-to-front direc-tion 6, 11, 12. A branch of the the infra-orbital artery and the upper posterioralveolar artery form an anastomosis inthe area of the sinus front paries -where they both run 6 - which suppliesthe sinus membrane and the perio-steum13. Accurate CT diagnosis isrequired to analize such anastomosisrunning, so as not to exset it or causehemorrhage whilst drilling the boneparies on the creation of an inlet ope-ning 14 - (see Picture 2). The maxillarynerve - second branch of the trigeminalnerve ( fifth encephalic nerve) - is themain factor responsible for the innerva-tion of maxillary sinus andSchneiderian membrane. Particularly,

upper alveolar nerves (the posterior,the median and the front nerves) comeloose from the intraorbital nerve -which is a median branch of the maxil-lary nerve - while the latter is runningthrough the infraorbital groove set onthe orbit floor and before running intothe homonymous duct, then runningout from the infraorbital hole. The supe-rior-posterior alveolar nerve runsacross the posterior-lateral paries ofthe sinus; the median one runs first onthe sinus upper limit and then alongthe lateral paries. Furthermore, apartfrom the maxillary nerve, certain bran-ches of the sphenoidal-palatine (alsonamed pterygoid-palatine) ganglionsupplies the sinus membrane too 6.

Maxillary sinus phisiolo-gyThe maxillary antrum performs severalfunctions: some refer to the relation-ships between the sinus and the otherparanasal sinuses, as well as the nasalcavities; other functions concern thesinus structure. All paranasal sinusescarry out a cushioning protective fun-ction against potential traumas, as wellas they all provide for the absorbtion ofthe vibrations due to masticatory andphonatory activities. Previous theories,according to which they also relievedthe cranium weight, have been nowrefuted. Since the air contained in theparanasal sinuses keep stable tempe-rature independently of the outer envi-ronment, it can be assumed that theyalso provide for the termic isolation ofthe central nervous system 15. Nasal cavities and paranasal sinuseswork as the resonance box for thesounds uttered by the larynx and con-tribute in shaping the individual tone ofeveryone's voice. For istance, head-voice is a subtle tone utterance, produ-ced by the sole use of brainpan vibra-tion; on the contrary chest-voice is pro-duced by thorax vibrations. It is under-stood that paranasal sinus proper ana-tomy and phisiology is fundamental forthose people who make large use oftheir voice in their professional occupa-tion. Anatomically speaking, the sinusmucosa epithelium belongs to the cilia-te kind and this entails another impor-tant function: conveying the mucusproduced by sero-mucous glands con-

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Fig. 3

Direzione del deflusso delle secrezioni mucose della mucosa sinusale versol'ostio nasale.Flow direction of mucus secretion from the sinus mucosa to the nasal aper-ture.

tribuiscono a caratterizzare iltimbro della voce di ogni indivi-duo. La voce di testa, ad esem-pio, è un'emissione dal timbrosottile ottenuto utilizzando lesole vibrazioni della scatola cra-nica; la voce di petto utilizzainvece le vibrazioni prodotte daltorace. Si comprende come sia

importante una corretta anato-mia e fisiologia dei seni parana-sali per tutti coloro che utilizza-no la voce nell'attività professio-nale.Anatomicamente l'epitelio dellamucosa sinusale è di tipo ciliato,e questo è un aspetto importan-te per definire un'altra sua fun-zione, quella di trasporto delmuco prodotto dalle ghiandolesiero-mucose, contenute nellospessore della lamina propria,verso l'ostio mascellare, perriversarlo nel meato medio.Il materiale siero-mucoso è for-mato da acqua al 96%, e per ilrestante 4% da glicoproteine,immunoglobuline, lisozimi, pro-staglandine, istamina e leucotrie-ni . Il trasporto del sottile stratodi muco verso l'ostio mascellare,quindi all'interno delle cavitànasali, ha la duplice funzione diumidificare le cavità nasali stes-se17 ed incrementare le difeseimmunitarie8. Il movimento delfilm mucoso è dovuto alle cigliadelle cellule dell'epitelio dellamucosa sinusale, che creano unospostamento di questo in dire-zione dell'apertura del senoverso il meato medio (Fig. 3).

Rialzo di senso mascel-lare: cenni storiciNel 1980 Boyne e James18 pub-blicarono il primo articoloscientifico, relativo all'innestoosseo del seno mascellare ascopo implantare, anche se inrealtà fu Tatum19-20; il vero idea-tore di questo tipo di intervento,avendolo introdotto già qualcheanno prima.

Classificazione delleatrofie distali dell’os-so mascellareMisch21 nel 1987 elaborò unaclassificazione delle atrofiedistali dell'osso mascellare eden-tulo per fornire un inquadra-mento terapeutico preciso alchirurgo che intenda posiziona-re impianti "root form". Taleclassificazione mette in relazio-

tained in the proper lamina towards themaxillary aperture, before pouring itinto the median meatus. The sero-mucous material is composed of watermainly (96%), and of glycoproteins,immunoglobulins, lysozomes, prosta-glandins, histamine and leukotrienes16 for the rest (4%). The conveyance ofthe thin mucus layer towards the maxil-

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Fig. 4

Fig. 5

ne la dimensione in altezza del-l'osso residuo con il tipo di trat-tamento implantare più adatto.Prevede 4 classi:1. SA1: la cresta alveolare è dialtezza maggiore di mm. 12,0.Tale situazione è sufficienteall'accoglimento di impianti enon richiede trattamento di rial-zo di Seno Mascellare;2. SA2: la cresta alveolare è dialtezza tra mm. 8,0 e mm. 12,0.Per tale situazione Summers22

nel 1994 elaborò un interventomeno invasivo rispetto alla tec-nica di Tatum e Boyne, definito"mini rialzo di seno mascellare";3. SA3: la cresta alveolare è dialtezza tra mm. 5,0 e mm. 8,0.Tale situazione impone il granderialzo di seno mascellare maconcede la possibilità al chirur-go di posizionare contestual-mente gli impianti. Questo per-

ché la quantità di osso nativopresente è sufficiente a garantirela stabilità primaria dell'impian-to, condizione indispensabile alsuccesso implantare;4. SA4: la cresta alveolare resi-dua è di altezza inferiore a mm.5,0. E' obbligatorio il GrandeRialzo di Seno Mascellare con ilposizionamento differito degliimpianti ad un secondo tempochirurgico. Questo perchè l'al-tezza dell'osso naturalmentepresente a livello del pavimentodel seno non è sufficiente agarantire nemmeno una minimastabilità primaria dell'impianto.

Anamnesi del pazienteimplantologicoAttraverso l'anamnesi il medicoottiene tutte le informazioniriguardanti lo stato di salutegenerale ed orale, remoto e

lary orifice first and then into the nasalcavities carries out a double function:to humidify nasal cavities themsel-ves17; to supplement the immunitysystem 8. The movement of the mucous film isdue to the cilia of the cells of the sinusmucosa epithelium; they create the filmmovement towards the sinus openingto the median meatus (see Picture 3).

Maxillary sinus eleva-tion: historic outlineIn 1980 Boybe and James18 edited thefirst scientific essay about osseus graf-ting in the maxillary sinus for implanta-tion purposes, even though it wasactually Tatum 19-20 the first author ofthis kind of operation, that he had intro-duced some years before.

Classification of maxilla-ry bone distal atrophies:In 1987 Misch21 layed out a classifica-tion of the distal atrophies in the maxil-lary bone lacking teeth, in order to pro-vide an accurate therapy guideline tothe surgeons who mean to insert "rootform" implants. The classification rela-tes the dimension (height) of the remai-ning bone to the most suitable implan-tation treatment.There are four categories:1. SA1: the alveolar crest is longer thanmm. 12.0 in height. This is enough tohost implantations and there is noneed of sinus elevation;2.SA2: the height of the alveolar crestis between mm. 8.0 and 12.0. In 1994Summers22 worked out a new remedyunder these conditions with a view toproduce less invasive results thanTatum and Boyne's technique. It wasdefined "maxillary sinus mini-augmen-tation";3. SA3: the height of the alveolar crestis between mm 5.0 and 8.0. These con-ditions entail the need of large sinusaugmentation; yet the surgeon can stillinsert implants at the same time. Thispossibility is granted by the fact thatthe remaining native bone is highenough to guarantee the implant pri-mary stability, which is in its turn theindispensible condition for implant suc-cessful outcome.4. SA4: the remaining alveolar crest isbelow mm 5.0 in height. Large aug-

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In rosso il livello originale del pavimento sinusale; in verde la nuova posizione del pavimentocon la membrana di Schneider sollevata; in blu l'opercolo di osso crestale fratturato e solle-vato dalle manovre di percussione dell'osteotomo.Red colour refers to the original level of the sinus floor; green referes to the newly createdfloor position with the Schneiderian membrane lifted up; blue refers to the crestal boneoperculum once it has been fractured and lifted up further to osteotome percussions.

Fig. 6

prossimo del paziente, comeeventuali patologie sistemiche odel cavo orale che potrebberoessere causa di complicazioniintra-operatorie e compromette-re la buona riuscita dell'inter-vento, o ancor peggio la salutedell'individuo. In presenza diuna particolare condizione pato-logica sistemica o locale, se lecontroindicazioni sono relativesi possono prendere le dovuteprecauzioni prima di operare,oppure astenersi dal compierel'intervento se le controindica-zioni sono assolute.Controindicazioni relative siste-miche sono per esempio le pato-logie sistemiche compensate,precedenti o recenti infarti delmiocardio, l'ipertensione grave,l'immunodepressione, l'assun-zione di anticoagulanti, la tera-pia radiante nella regione testa-collo, le abitudini di vita del sog-getto come il fumare, che haun'influenza negativa sui pro-cessi di guarigione che seguonogli interventi parodontali eimplantari23, e l'assunzione dialcool e droghe.Le controindicazioni relativelocali sono legate alla presenzadi patologie, di varia natura, acarico del seno, osteoradione-crosi per precedente radiotera-pia, scarsa igiene orale.Le controindicazioni assolutesono tutte quelle patologie siste-miche non compensate e quindinon prevedibili e controllabili.Consigliamo di inserire nel que-stionario anamnestico preopera-torio del Rialzo di seno mascel-lare anche l'attività professiona-le del paziente dato che vannoesclusi i cantanti, specialmentequelli lirici.

Esame obiettivo e stru-mentaleL'esame obiettivo è intraorale edextraorale; mediante l'ispezione,la palpazione e la percussione sicontribuisce a dare il quadro cli-nico generale della salute oraledel paziente. Gli esami strumen-tali sono di laboratorio e radio-

grafici. Quelli di laboratorio ser-vono per verificare i normalivalori ematici dei componentidel sangue. Gli esami radiografi-ci, quali l'ortopantomografia e laT.C. Dentascan, aiutano il medi-co a valutare attentamente lecaratteristiche anatomiche delseno mascellare del paziente,con le sue eventuali varianti, e lapresenza di eventuali patologie acarico della mucosa del seno.Infatti un ispessimento dellamucosa sinusale ad opera di unprocesso infiammatorio, saràben visibile come una radiopaci-tà accentuata a livello delle pare-ti del seno (Fig. 9).

Diagnosi speciale preo-peratoriaVengono prese le impronte per imodelli di studio sui quali illaboratorio effettuerà la ceraturadiagnostica. Sempre su questimodelli verrà confezionata ladima radiologica e quella chirur-gica. La dima radiologica è unmanufatto costruito con unmateriale radiopaco, e serve perpermettere una valutazione cor-retta del sito implantare metten-do in correlazione spaziale,attraverso le radiografie, l'ossoalveolare con i futuri elementidentari.La dima chirurgica è costruita inresina e fornisce la posizione el'inclinazione più idonee per l'in-serimento dell'impianto.Nella valutazione del tipo diimpianto da inserire bisognatenere in considerazione laquantità di osso residuo. Perquanto riguarda la scelta del dia-metro dell'impianto in sensovestibolo-orale bisogna preve-dere il rispetto di almeno 1,0mm. di osso corticale per parte(quindi se lo spessore trasversodella cresta è di mm. 7,0 si puòusare un impianto di diametro dimm. 4,0 o 5,0). In senso mesio-distale vanno considerati unminimo di mm. 1,5 dal denteadiacente e mm. 3,0 tra dueimpianti. La lunghezza della fix-ture da utilizzare, e l'eventuale

mentation of the maxillary sinus isabsolutely required but implant inser-tion has to be put off to a further opera-tory session. This is due to the fact thatthe remaining native bone on the sinusfloor level is not high enough to gua-rantee the least primary stability of theimplant.

Patient’s medical historyfor implantatio casesPatient's medical history gives the sur-geon all kinds of information concer-ning his general and oral health condi-tions related to his both remote or nearpast experience. Particularly, it isimportant to check about potentialsystemic or oral patologies that mightcause intra-operative complications orcompromise the successful outcomeof the operation, or else emperil thepatient's health. In case of a particularlocal or systemic pathological condi-tions it is important to accurately gaugethe contraindications in order to decidewhether the patient is to undergo theoperation: when they are relative con-traindications and precautions can betaken before operating, the patient canundergo the treatment; refrain fromoperating will be required in case ofabsolute contraindications. Relativesystemic contraindications are: com-pensated systemic patologies; pre-vious/recent myocardium infarction;serious hypertension; immunodepres-sion; intake of anticoagulants; radianttherapy in the head-neck region; indivi-dual habits, like smoking, with negativeinfluence on recovery processes fur-ther to periodontol or implant opera-tions23, or like the use of alcohol ordrugs. Relative local contraindications may bedue to various patologies: to sinusload, to osteoradionecrosis followingprevious radiotherapy, to wanting oralhygene. Absolute contraindications are allthose systemic uncompensated pato-logies, which are therefore impossibleto prevent or control. It is advisable to add a question aboutthe patient's job to the anamnestic pre-operative form for sinus elevation treat-ments, since singers -especially operasinger - have to be excluded fromundergoing such technique.

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necessità di un intervento dirialzo di seno mascellare, sarà inrelazione all'altezza dell'ossoresiduo, secondo la già citataclassificazione di Misch21.Infine, come in tutti gli inter-venti di riabilitazione protesica,dovrebbero essere effettuati unaserie di esami che aiutino adottenere un equilibrio funziona-le corretto: analisi della funzio-ne stomatognatica, mediante lakinesiografia e l'elettromiogra-fia, l'analisi dell'equilibrio postu-rale e lo studio della dimensioneverticale.

Fase preoperatoriaNella fase antecedente l'inter-vento di Rialzo di Seno, ilpaziente verrà sottoposto aduna terapia antibiotica di coper-tura con Piperacillina (2g/dì) dainiziare sei ore prima dell'inter-vento e proseguire per i 5 giornisuccessivi.Per abbassare la carica battericalocale è utile anche far effettua-re degli sciacqui con clorexidinapochi istanti prima dell'iniziodella fase chirurgica. Per ridurrel'edema e la sintomatologiadolorosa post-operatoria si pre-scrivono degli antinfiammatorinon steroidei (FANS), chevanno assunti due volte al gior-no per 5 giorni. Gli antinfiam-matori steroidei vanno usati conparsimonia e solo qualora vi siauna sintomatologia moltoimportante in quanto danno unasoppressione generalizzata delsistema immunitario e riduconoi fenomeni rigenerativi di guari-gione del sito chirurgico.

Tecnica chirurgica del-l’intervento di granderialzo di seno mascel-lareDopo un'adeguata anestesialocale, viene eseguita un'incisio-ne palatale paracrestale accom-pagnata a delle incisioni di scari-co verticali estese vestibolar-mente fino ad arrivare al forni-ce. Viene scollato un lembomucoperiostale a spessore par-

ziale per i primi 2 millimetri equindi a spessore totale per ilresto del lembo, in modo daesporre la cresta alveolare e laparete laterale del mascellare.Tale accortezza serve a garantireuna maggiore irrorazione dellembo una volta che questoverrà riaccollato all'osso: infattiaumentando il contatto tra ilembi se ne aumenta la quantitàdi scambi metabolici e si ipotecaun corretto mantenimento dellavitalità.La parete laterale del senomascellare, a livello della bozzaalveolo-zigomatica ed a due mil-limetri superiormente al livellostimato del pavimento osseosinusale, viene incisa una fine-stra quadrangolare mediantefresa diamantata a palla montatasu manipolo ad alta velocità,facendo ben attenzione a limi-tarne la penetrazione allo spes-sore osseo e di evitare la lesionedella membrana sottostante cheappare di colore blu (Fig. 4).A questo scopo risulta utile uti-lizzare il "Bisturi Piezoelettrico"che ha la caratteristica di tagliareper usura solo i tessuti duri: per-tanto taglia l'osso ma non lamembrana.Una volta completata l'incisionesi procede alla mobilizzazioneaccurata e delicata della finestra,scollando la mucosa del senomascellare intorno ad essa e,procedendo progressivamente,ci si spinge sempre più periferi-camente in modo da mobilizzar-la completamente.Si completa ora lo scollamentodella membrana dalle paretiossee e si ribalta la finestra versol'alto24: lo spazio che si crea traquesta ed il pavimento del senoviene riempito dal materiale dainnesto (Fig. 5).In tal modo qualsiasi tipo diinnesto troverà localizzazione insede extrasinusale, dove appun-to ci troviamo ora: infatti purconsiderandoci all'interno delseno dal punto di vista osseo, nesiamo all'esterno dal punto divista della membrana di

Objective and instrumental examinationsThe objective examination is of theintra and extra-oral kind. Palpation,inspection and percussion contributetowards outlining the patient's generaloral health conditions. Instrumentalexams are of laboratorial and radiogra-phic kind. Laboratorial examinationsaim at checking normal values of bloodcomponents. Riadiographic exams,like orthopantomography and CT den-tascan, help the doctor in the accurateevaluation of the anatomical features ofthe patient's maxillary sinus, its possibi-le peculiarities, the potential presenceof patologies in the sinus mucosa. Foristance, thickened sinus mucosa dueto inflammatory process will be easilyseen in the form of intense radio-opaci-ty in the area of the sinus (see Picture9).

Special pre-operativediagnosisPrints are recorded in case of sampleson which the laboratory will undetakediagnosis waxing. For such samplesradiological and surgical templates willbe produced. Radiological templatesare hand-made tools produced byusing radio-opaque material; it is usefulto accurately evacuate the implantationsite, as it allows- thanks to radiography- to spacially relate the alveolar bone tothe future dental element. Surgicaltemplates are made of resin and provi-de proper alignment and inclination forthe implant insertion. While evaluatingfor the type of implant to be inserted, itis necessary to consider remainingbone quantity. As for the assessment ofthe implant diameter from vestibular-oral viewpoint, it is required that fixedmargins be abided: mm 1.0 of corticalbone on each side (i.e. if crest transver-se thichness value is mm. 7.0 animplant with a diameter from mm 4.0 to5.0 can be used). From mesial-distalviewpoint the following minimum mar-gins are to be considered: mm 1.5 fromthe adjacent tooth and mm. 3.0 betwe-en two implants. The lenght of the fixtu-re to be used - together with the poten-tial need of maxillary sinus elevation -will relate to the hieght of remainingbone available, according to the above

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Schneider.A completamento dell'interven-to si può o meno posizionareuna membrana riassorbibile e sisutura, facendo in modo che ilembi non siano in tensione.L'uso della membrana è contro-verso in quanto si è visto che aisicuri svantaggi della diminuzio-ne dell'apporto ematico dalperiostio del lembo a tutto spes-sore (che costituisce la quotamaggiore di tale nutrimento),non ci sono vantaggi apprezza-bili né in termini di miglior rige-nerazione, né in termini di anti-cipazione della guarigione.Pertanto ne sconsigliamo l'uti-lizzo.Gli impianti possono essere col-locati durante lo stesso inter-vento in cui si esegue il rialzo diseno, o successivamente, con unsecondo intervento, dopo unperiodo di guarigione che variadai 4 ai 6 mesi25.I criteri da seguire per operaretale scelta sono stati ben catalo-gati da Misch21.

Tecnica chirurgicadell’intervento di pic-colo rialzo di senomascellareIn questo caso l'accesso all'areaextra-sinusale del seno mascella-re, dove abbiamo visto si posi-ziona sempre l'innesto, avvieneattraverso lo stesso alveolo degliimpianti che, in tal caso, vengo-no inseriti contemporaneamenteall'intervento.Utilizzando il set di frese idoneoal sistema implantare prescelto,viene creato l'alveolo del diame-tro dell'impianto ed ad una pro-fondità tale da rimanere ad unadistanza di circa mm. 1,0 dallacorticale del pavimento del senomascellare.Successivamente con un osteo-tomo da rialzo, strumento dallaforma cilindrica di diametrocalibrato all'alveolo creato (lie-vemente minore di quello del-l'ultima fresa) e provvisto dipunta concava, si inizia a spin-gere, per percussione, delicata-

said Misch's classification21.To conclude, like in all prosthetic riabi-litation operations, a series of examina-tions should be carried out in order toachieve a properly balanced functio-ning: kinesiolography and electromyo-graphy to check the stomatognatic fun-ctions; postural check-up; check-up ofthe vertical dimension.

Pre-operative phasePrior to undergoing a sinus elevationoperation, the patient is to undergoantibiotic coverage therapy withPipericillin (2g per day). This shouldstart six hours before the operation andhas to be continued for the followingfive days. In order to decrease localbacterial growth it is also advisable touse mouthwash with chlorhexedineimmediately before the beginning ofthe operative phase. In order to reducepost-operative oedema and painfulsymptomatology, non- steroid anti-inflammatory drugs are to be subscri-

bed with double intake perday for the following fivedays. Such medicines areto be carefully and parsi-moniously used and howe-ver they have to be subscri-

bed only in case of serioussymptoms since they involveimmunity system generalsuppression and weakenregenerative phenomenaduring the recovery of theoperated site.

Surgical procedu-res for maxillarysinus ‘Large’ aug-mentationWhen appropriate local anae-sthesia has been practised, apalatine paracrestal incisionfollows, together with verticalreleasing incisions vestibular-ly stretching up to the fornix.One mucous-periosteal edgeis to be detached in its partialwidth up to the first 2 millime-ters; from this point on, it willbe detached in its full widthso as to espose the alveolarcrest and the maxillary lateralparies. Such accuracy gua-

rantees a better blood supply to theoperated edge once it is re-attached onthe bone: a tighter contact between theedges stimulates mutual metabolicexchanges, thus guaranteeing propermaintainance of vitality. On the maxillary sinus lateral paries -precisely, in the alveolar-zygomaticregion, two millimeters above theassessed level of the sinus bone floor -a squared incision ("window") is practi-sed by using a diamond drill set on ahigh-speed handpiece. Accuracy mustbe paid here so as not to penetrate intothe bone width and to avoid damagingthe membrane below - shown in a bluecolor (see Picture 4).For this purpose a "Piezoelectric Blade"proves to be of great use since it ismade for cutting only hard tissues; as aresult, the bone will be cut, the mem-brane keeping excluded.Once the incision is completed themaxillary sinus mucosa around the"window" is accurately and delicatelydetached; this procedure is gradually

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Controllo a 3 anni..Check-up 3 years after treatment.

Fig. 7

mente verso l'alto il frammentodi corticale ossea che separa l'al-veolo dalla mucosa sinusale. Intal modo il frammento frattura-to si solleverà trascinando perscollamento la membrana diSchneider, e creando una sortadi cavità circondata dalla muco-sa sinusale superiormente e late-ralmente e dall'apice del futuro

impianto inferiormente.A questo punto, dopo avereffettuato la manovra diValsalva per verificare l'integritàdella mucosa sinusale, si retrael'osteotomo e si inizia a riempireil sito in questione con il mate-riale da innesto scelto, pressan-dolo delicatamente con l'osteo-tomo stesso (Fig. 6).

extended further. Then complete deta-chment of the osseus paries membra-ne is to be practised and the squaredincision is to be turned over upward 24:this procedure leaves room betweenthe incision anf the sinus floor, whichhas to be filled with grafting material(see Picture 5).Any kind of grafting can thus be loca-ted in extra-sinus position, and this isthe point where we are operating now.Indeed, although it can be said that -from osseus viewpoint - we are wor-king inside the sinus, from theSchneiderian Membrane's viewpointwe are outside the sinus. Once this procedure is completed, itcan be considered whether to apply anabsorbable membrane. Then it is timefor suturing, making sure that theedges are not tense. As for the applica-tion of an a absorbable membrane, itsuse is controversial: tested disadvanta-ges like blood supply reduction fromthe edge periosteum (which corre-sponds to the main nutrition source)are not balanced by sensibile advanta-ges in terms of a better regeneration,

nor about shorter recovery timing. Itsuse is therefore not advisable. Implantscan be equally inserted either duringsinus augmentation operation orduring a further operation, which cantake place not before a properly asses-sed recovery time has been abided -this may range from 4 to 6 months-25.Misch's essays deeply inform about thecriteria to be followed about such deci-

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Fig. 8

Fig. 9

Quando si raggiunge il livelloosseo di sollevamento desidera-to si inserisce l'impianto nel suoalveolo.

Dopo circa 3 mesi si effettua uncontrollo radiografico da cui sinota la completa riorganizzazio-ne dell'innesto che ora contri-buisce alla stabilità apicale delnostro impianto (Fig.7). Risultaevidente come senza minirialzosinusale ci saremmo dovutiaccontentare di un impianto dilunghezza non superiore a mm.11,0.

Le complicanze delrialzo di seno mascel-lareNonostante che per gli impiantiposizionati nel seno mascellarerialzato, diversi studi abbianoriportato una percentuale disopravvivenza a lungo termineeccellente26-27; e, nonostante ilrialzo di seno venga general-mente considerato una procedu-ra chirurgica sicura, con un'ac-cettabile incidenza di complica-zioni , queste possono sempreverificarsi, compromettendol'esito dell'intervento.Vengono classificate in compli-canze intraoperatorie e compli-canze postoperatorie, che a lorovolta possono essere precoci otardive.

sion21.

Surgical tecnniques for‘small’ maxillary sinusaugmentationFor this kind of treatment the extra-sinus region -where grafting is alwaysto be placed - is entered from the samealveolus as that taken for the implants,which are in this case inserted duringthe operation itself. Using the burr setsuitable for the chosen implant system,an alveolus with the same diameter asthe implant is to be created, whilemaintaining such a depth so as to keepa distance of about mm 1.0 from themaxillary sinus floor cortical bone.Then using an osteotome for elevationoperations -which is a cylindrical sha-ped tool with a diameter measured tothe alveolus that has been created (sli-ghtly smaller than the burr used imme-diately before) and fitted with a conca-ve point- pressure has to be practisedby means of delicate percussionsupward on the osseus cortical frag-ment separating the alvaolus from thesinus mucosa. In this way the fracturedfragment will lift and drag the deta-

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Fig. 10

Fig. 11

Tra complicanze intra-operato-rie annoveriamo: la perforazionedella membrana sinusale,l'emorragia, la frattura dellaparete vestibolare del processoalveolare durante il posiziona-mento degli impianti, i danniagli elementi dentari limitrofi.Le complicanze post-operatorieprecoci sono: la deiscenza dellaferita, le sinusiti acute, l'esposi-zione della membrana barriera.Le complicanze post-operatorietardive sono: mancata ossifica-zione dell'innesto con evoluzio-ne fibrotica anziché ossea, laperdita degli impianti, la disloca-zione intrasinusale degli impian-ti una volta caricati, le fistoleoro-antrali, il dolore incontrolla-bile, le sinusiti croniche32.Non va infine sottovalutato l'in-cremento dei costi per il pazien-te, sia economici che biologici,determinato da un interventoaggiuntivo.La più comune complicanzaintra-operatoria sembra essere laperforazione della membranaschnederiana (Fig. 8), la cui inci-denza varia, a seconda degliautori, dal 7% al 44%, stretta-mente dipendente dalla manuali-tà dell'operatore29-30;Può verificarsi durante la scolpi-tura della parete laterale dell'os-so per fornire l'accesso al senomascellare, o durante lo scolla-mento della membrana.Le perforazioni della membranasinusale possono avere variedimensioni, e possono, o meno,guarire spontaneamente31. Infattipiccole perforazioni non richie-dono trattamento, poiché questidifetti si sigillano in seguito alripiegamento su se stessa dellamembrana15 nel momento incui, dopo lo scollamento di que-sta dalle pareti del seno, si ribal-ta la finestra ossea verso l'alto32.Inoltre la membrana riassorbibi-le che viene posta al bisognosulla finestra prima di suturare illembo muco-periostale, garanti-sce un ulteriore isolamento dellazona facilitandone la guarigione

ching Schneider's membrane. Thismovement will form a sort of cavity sur-rounded by the sinus mucosa on itsupper and lateral borders and by theapex of the future implant on its inferiorborder. After having practised theValsalva maneuver to check out thesinus mucosa integrity, the osteotome

is taken out and the operated site is fil-led with the chosen grafting material,while practising delecate pressure withthe osteotom itself. (see Picture 6).When reaching the needed osseus lif-ting level, the implant can be insertedinto its alveolus. After about a period of3 months an X-ray will show the com-

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Fig. 12

33. Se la perforazione è didimensioni maggiori avrà unadifficoltà superiore a guarirespontaneamente, ed alcuni auto-ri consigliano la sua sutura confili riassorbibili34; noi crediamoche tale operazione sia impresaardua, in virtù della scomoditàdel campo chirurgico e del-l'estrema sottigliezza e delicatez-za della membrana di Schneider,simile più ad una "pelle d'uovo"che ad una vera membrana bio-logica. E' più semplice, e prefe-ribile, inserire una membranaparodontale riassorbibile,meglio se rigida, tra la mucosarialzata e l'innesto, a mo di

cupola, in modo da ristabilireuna certa continuità anatomica.Se la perforazione permane per-ché non individuata e/o trascu-rata, può esitare in una fistolaoro-antrale, che troviamo tra lecomplicanze post-operatorietardive. Questa è formata da untragitto fistoloso rivestito daepitelio, che mette in comunica-zione la cavità orale con quelladel seno, rappresentando quindiuna via di continuo passaggio dibatteri che possono causareinfezioni al seno mascellare ed ilfallimento dell'innesto e dell'im-pianto. La comunicazione oro-sinusale, una volta consolidatasi,

pleted grafting recovery, contributing toimplant apex stability (see Picture 7). Itwill be easily agreed that without themini-augmentation treatment onlyimplants within mm 11.0 might havebeen inserted.

Complication aftermaxillary sinus augmentationImplantation in augmented maxillarysinus boasts excellent long-term survi-val rates according to several resear-ches 26-27 and sinus augmentation ingeneral is widely accepted as safe sur-gical treatment with complication ratesstated within acceptable threshold.Nevertheless, complications may

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Fig. 13

Rapporti topografici tra tuber maxillae e rami arteriosi locali.1. Arteria Mascellare che decorre medialmente al Processo Pterigoideo dell' osso Sfenoide e per questo è raffigurata in trasparenza2.Arteria Palatina Discendente che è il ramo a rischio di perforazione nell'impianto nel Tuber3.Arteria Buccale4.Plesso arterioso Alveolare Superiore posteriore che penetra vestibolarmente nello spessore dell'osso alveolareL'inclinazione da dare all'impianto sarà di mesioversione e vestiboloversione. Nell'immagine radiografica è stato disegnato in giallo ilCanale Palatino Maggiore al cui interno decorre l'Arteria Palatina Discendente. Da notare l'estrema vicinanza tra tale vaso e la puntadell'impianto. Quest'ultimo è stato posizionato con un appoggio quadri corticale: pavimento del seno, faccia anteriore della lamina late-rale del Processo Pterigoideo dello Sfenoide, canale palatino maggiore, corticale alveolare.

Topographic relationships between maxillary tuberosity and local artery branches.1.Maxillary Artery running mesially in the pterygoid process, thus traced as transparent2.descending palatin artery, the branch running the risk of perforation in case of implantation in the maxillary tuberosity3.Buccal artery4.superior-posterior alveolar artery plexus, vestibularly penetrating into the alveolar bone thicknessThe required implant inclination is meso-version and vestibule-version. In the picture the major palatine duct containing the discen-ding palatine aretery is coloured in yellow. One can easily notice the extreme proximity of such vessel and the implant edge. Theimplant is set with quadri-cortical support: sinus floor; front face of the lateral lamina belonging to the sphenoid pterygoid process;major palatine duct; alveolar cortical bone.

non può guarire spontaneamen-te ma per farlo necessita di unintervento che mira da un latoad asportare l'epitelio che rive-ste il tragitto fistoloso, dall'altroa chiudere con un lembo lacomunicazione.

Il rischio di ledere la membranaschneideriana aumenta se cisono delle varianti anatomi-che35, come i setti diUnderwood8, ossia quelle cresteossee che dipartono dal pavi-mento del seno. Appunto per lapossibile presenza di questisetti, è molto importante unadiagnosi corretta attraversoaccurati esami strumentali.L'incidenza delle creste antrali èvariabile ed è compresa tra il16% ed il 18%36.Altra complicanza è data dalladeiscenza della ferita chirurgica,di solito per l'eccessiva trazionedei lembi, dovuta anche al fattoche, per aumentare l'apportoematico, si preferisce, a volte,evitare le incisioni di rilascia-mento del periostio del lembovestibolare37.Durante l'esecuzione dell'inter-vento di rialzo di seno mascella-re può verificarsi la recisione delvaso sanguigno che decorrenella sua parete anteriore, ossial'anastomosi tra il ramo dell'ar-teria infraorbitaria e l'arteriaalveolare superiore posteriore(Fig. 2): questo può determina-re una cospicua e fastidiosaemorragia che però è facilmentecontrollabile e non provoca altrecomplicanze.

equally take place and compromisethe operation outcome 28.Complications are subdevided intointra-operative and post-operativetypes; the latter can in turn be classi-fied as 'precocius' and 'late'. Amongintra-operative complications we clas-sify: sinus membrane perforation,hemorrhage, fracture in the vestibularparies of the alveolar process duringimplant insertion, damage of nearbydental components. Precocious post-operative complications are: wounddehiscence, acute sinusitis, exposureof the barrier membrane. Late post-operative complications are: lackingossification of grafting with subsequentfibrotic -instead of osseus- evolution,implant loss, intra-sinus misplacementof the implants once loaded, oral-antralfistulae, acute pain, chronic sinusitis32. Furthermore, relevant increase incosts -both economically and biologi-cally- for the patient is to be consideredin case of additional operations.Schneider's membrane perforationseems to be the most common intra-operative complication (see Picture 8):its occurance rates range from 7% to44% depending on the scholars, and itis strictly influenced by the operator'smanual treatment29-39. It may occurrwhile carving the bone lateral paries soas to create access to maxillary sinus,or while detaching the membrane.There may be several size types ofsinus-membrana perforations andaccordingly they may either spontane-ously recover or not31. Indeed, smallperforations need no treatment at all asthey will naturally get sealed later on,further to the membrane folding onitself15 after its detachment from sinusparietes, with the osseus "window" tur-ning upward32. Moreover in case ofapplication of an absorbable membra-ne on the "window" before suturing themucous-periosteal edge, this will gua-rantee additional isolation to the sur-rounding region, thus improving reco-very process33. Larger perforations willnaturally entail higher difficulty in thespontaneous recovery: some scholarsadvise to suture with absorbable thre-ad34; we consider this a difficult proce-dure, by virtue of the unconfortable sur-gical site and of the extreme finenessand delicacy of Schneider's membra-

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Fig. 14

Fig. 15

In generale con il termine sinu-site, o rinosinusite, si fa riferi-mento ad un processo infiam-matorio che coinvolge la muco-sa sinusale di uno o più seniparanasali. Questo processoinfiammatorio in generale è cau-sato da un'infezione virale o bat-terica che colpisce la mucosa delseno e che di solito ha originedalle vie aeree superiori. Questasituazione, per quanto riguardal'intervento di rialzo di senomascellare, può avvenire per ilpassaggio di germi patogeni dalcavo orale alla cavità sinusaleattraverso la ferita chirurgica. Ilprocesso infiammatorio, checonduce ad edema della mucosa,determina poi un'ostruzioneparziale o completa dell'ostiosinusale che porta ad un accu-mulo di secrezioni nel seno, ilcui drenaggio non è certamentefavorito dalla posizione elevatadell'ostio stesso (Fig. 3).Dopo un intervento di innestodel seno mascellare, lo sviluppodi sinusiti acute può avvenire nel10%-20% dei casi39, a voltesecondariamente al semplicetrauma dello scollamento della

membrana40.La sinusite mascellare può esse-re acuta se è presente sintoma-tologia e non dura più di unmese , o trasformarsi in cronicaquando persiste con una sinto-matologia più larvata e per untempo maggiore ai 3 mesi o conepisodi ricorrenti41. La trasfor-mazione da acuta in cronica siha quando non si è riusciti adeliminare completamente il pro-cesso infiammatorio acutooppure non vi è la ripresa delfisiologico movimento ciliaredell'epitelio di rivestimentosinusale che garantisce il deflus-so del muco verso il meatomedio.La forma acuta è spesso dovutaa batteri normalmente presentinel cavo orale; la sua sintomato-logia comprende rinorrea,ostruzione nasale, dolenzia rife-rita alle guance ed agli elementidentari superiori che diventa piùintensa se il soggetto si sdraia ocompie rapidi movimenti rota-tori con la testa. La forma croni-ca è caratterizzata da una floramista, aerobica ed anaerobicacon prevalenza di quest'ultima:Pseudomonas, Bacteroides eFusobacterium.Tra le sinusiti croniche distin-guiamo: le forme polipoidi equelle non polipoidi.La loro sintomatologia è rappre-sentata da rinorrea, anche ditipo purulento, dolore di variaentità localizzato alla regionemascellare32 superiore ed ostru-zione nasale. Condizioni anato-miche particolari, come laConca Bollosa o la Deviazionedel Setto Nasale possono rap-presentare una predisposizionea tali patologie, poiché rendonodifficoltoso il drenaggio dellesecrezioni.L'insorgenza della sinusite darialzo di seno è favorita da unacerta predisposizione per questapatologia, in particolare quandoc'è una storia clinica di rinosinu-siti ricorrenti. In tali casi, alla TC,è visibile l'ispessimento della

ne, which looks like "an egg's skin" farmore than like the normally assumablestructure of a biological membrane. Itis easier and preferred to insert anabsorbable periodontal - possibly rigid-membrane between the elevatedmucosa and the grafting, as if reprodu-cing the shape of a dome; this proce-dure will help re-establish a certainanatomical continuity.If the perforation persists - owing to thefact that it has not been located or ithas been neglected - it may developinto an oral-antral fistula, which is clas-sified among the late post-operativecomplications. This is composed of afistulous epitelium-coated tract con-necting the oral cavity with the sinuscavity. As a resul, it represents a conti-nuous passage of bacteria which maycause maxillary sinus infection as wellas both grafting and implantation failu-re. Once the oral-sinusal connection isconsolidated, it cannot spontaneouslyrecover. It will need an operation with adouble purpose: on the one hand theepithelium coating the fistolous pathwill be eliminated; on the other the con-nection will be obstructed. The risk of damage to the Schneiderianmembrane will increase in case of ana-tomical peculiarities35, like Underwood

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Fig. 16

mucosa interessata dal processoflogistico cronico (Fig. 9).Il trattamento varia a secondadel tipo di sinusite.La sinusite acuta post-operato-ria va trattata con decongestio-nanti ed antibiotici, i quali pos-sono essere somministrati, ascopo preventivo, anche se nonc'è un'evidenza clinica di unprocesso infiammatorio acuto acarico del seno. Se la sinusite èassociata alla presenza di mate-riale purulento, gonfiore dei tes-suti molli e dolore molto inten-so, il trattamento è più serio econsiste nel ricovero ospedalie-ro dell'individuo per sottoporload una cura antibiotica massic-cia per via endovenosa e/o nellarevisione chirurgica del senomascellare32 (intervento diCaldwell-Luc).Anche le sinusiti cronichenecessitano di un trattamentocon antibiotici specifici e di unintervento chirurgico per aspor-tare tutta la mucosa affetta dalprocesso infiammatorio croni-co. In considerazione delle par-ticolari funzioni fisiologiche delseno mascellare si possonoavere delle complicanze diretta-mente legate ad un suo sovverti-mento anatomico.Un effetto di questo è dato dallamodificazione del timbro vocaleche può essere più o meno pro-nunciata e più o meno graveanche in funzione dell'attivitàprofessionale del paziente, tantoda costituire una controindica-zione all'intervento nei cantanti,specialmente quelli lirici, neipresentatori, negli attori.Anche se è stato dimostrato chetali variazioni non sono apprez-zabili facilmente, noi preferia-mo, anche in virtù della facilitàdi innesco di contenziosi medi-co legali, evitare di interveniresulle professioni a rischio42

Anche un riempimento eccessi-vo della cavità antrale con ilmateriale da innesto può deter-minare un'ostruzione meccanicadell'ostio naso-sinusale, con

ostacolo alla normale ventilazio-ne del seno ed accumulo dellesecrezioni responsabili di sinusi-ti acute post-operatorie34.

septa8, i.e. the bone crests rising in thesinus floor. Accurate diagnosis throughinstrumental tests is particularly impor-tant to detect the possible presence of

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Fig. 17

Si tratta di un caso implanto protesico di bypass di seno mascellare susse-guente all'estrazione di 26. L'esame radiografico mostra come, a fronte del-l'impossibilità di recuperare un elemento gravemente compromesso (cariedestruente a carico delle radici con falsa strada endodontica) ci sia già insede pre-operatoria una situazione di scarsità ossea tale che, unita al fisiolo-gico riassorbimento post-estrattivo, avrebbe imposto obbligatoriamente unintervento di rialzo di pavimento sinusale (mini o grande rialzo). La figuramostra i confini superiore ed inferiore della cresta alveolare fruibile per l'ac-coglimento dell'impianto: un'altezza di soli mm. 8,0 per un impianto su molareè indubbiamente insufficiente. Ci sarebbero tutte le indicazioni per un rialzo diseno mascellare.

We are dealing with prosthesic implantation of maxillary sinus bypass fur-ther to the extraction of 26. Radiography shows that - owing to the impossi-bility to rehabilitate a seriously compromised dental element (compromisingcaries on the roots with a false endodontic path) - the pre-operative situationitself is marked by such a bone shortage that - including the consideration ofphysiological post-extraction absorbtion - sinus floor augmentation ('small'or 'large') is necessarily required. The picture shows the superior and infe-rior borders of the alveolar crest available for the implantation: mm 8.0 hightonly - for an implatation on a molar - is undoubtedly not enough. There seemto be all conditions for maxillary sinus elevation.

Un altro fattore possibile causadell'occlusione dell'ostio è l'ede-ma della mucosa33, che puòessere una conseguenza dell'in-tervento o di un processoinfiammatorio a carico dellastessa.La manipolazione della mem-brana di Schneider durante loscollamento dalle pareti internedel seno può condurre ad unatemporanea riduzione funziona-le del trasporto muco-ciliare peruna transitoria inattività del rive-stimento ciliare12.Il contatto tra la mucosa sinusa-le ed i batteri del cavo orale, inspecial modo in presenza dimicrolacerazioni della stessa,determina la contaminazionedelle secrezioni mucose, chepotrebbe causare l'instaurarsi diprocessi infettivi12.Altra fonte di complicanze, adoggi ancora non dimostrate,può derivare dalla stimolazionesimpatica cronica dei plessi ner-vosi ortosimpatici che innerva-no la membrana di Schneider.Infatti nel fascio nervoso prove-niente dal Ganglio Sfeno-palati-no destinato all'innervazione delseno, decorre un ramo delPlesso Carotideo del SistemaOrtosimpatico che pertanto sitrova ad essere stimolato dallemanovre chirurgiche di granderialzo di seno mascellare.Considerando la stretta correla-zione e coordinazione esistentetra sistema nervoso somatico esistema nervoso autonomo, econsiderando, inoltre, che iriflessi somatici e simpatici sonoadattabili ed organizzati grazieal feedback propriocettivo, neconsegue che le stimolazionisimpatiche destinate a regolare icomplessi meccanismi fisiologi-ci dei vari tessuti, vengonomodulate anche da nuovi emodificati input afferenti.Anche se non è stato ancoradimostrato è possibile che unastimolazione simpatica cronicadella mucosa del seno in seguitoal rialzo di seno mascellare,anche se al momento non clini-

Fig. 18

Si procede alla separazione delle 3 radici con l'intento di eseguire l'estrazio-ne limitando al massimo ogni possibile lesione dell'osso alveolare.Separation of the three roots takes place, with a view to operate the extrac-tion with the least possible damage to the alveolar bone.

Fig. 19

Le radici, una volta estratte, vengono confrontate con gli impianti per trovarequello di dimensioni volumetriche meglio corrispondenti.Once extracted, the roots are compared with the implants, in order to selectthe most appropriate one, as for the size values.

camente rilevabile, potrebbe alungo termine provocare dellealterazioni sul sistema ortosim-patico che si riflettono anche inregioni dell'organismo apparen-temente distanti e non in rap-porto col seno stesso.Ben più evidenti e costantemen-te presenti sono le complicanzelegate ai siti donatori, nei casi incui si utilizzino dei prelievi diosso autologo.Tra i siti dai quali possiamo pre-levare osso da innestare, distin-guiamo quelli intraorali, come lasinfisi mentoniera, la tuberositàdel mascellare, il ramo mandibo-lare in corrispondenza dei dentimolari, e quelli extra-orali comela cresta iliaca, la tibia e la calva-ria.La scelta tra l'uso di un prelievointraorale o extraorale, dipendo-no fondamentalmente dallaquantità di osso che serve.I prelievi intraorali fornisconopiccole quantità di osso mahanno tutta una serie di vantag-gi rispetto agli extraorali: posso-no essere fatti in anestesia loca-le invece che generale, i tempioperatori sono più brevi, nonc'è nessun bisogno di ricoveroospedaliero, i disturbi al sitodonatore ed i costi sono inferio-ri43-44-45-46. In tale gruppo appa-re legittimo annoverare anchel'osso prodotto dal fresaggio delprocesso alveolare in occasionedella preparazione del sito perun impianto. Le complicanzesono di bassa incidenza e legategeneralmente all'infezione dellaferita o a lesioni nervose alnervo Alveolare Inferiore o alnervo Mentoniero15.I prelievi extraorali permettonodi disporre di elevate quantità diinnesto ma nel contempo sonopiù invasivi anche se general-mente in letteratura è riportatauna bassa incidenza di compli-canze .Quelle associate al prelievo diosso dalla cresta iliaca sonovarie: disturbi della deambula-zione, dolore cronico48, diminu-zione o perdita sensoriale49,

ematoma50, sieroma51, difficoltàdi cicatrizzazione della ferita,difetti estetici52, ernia attraversoil sito donatore53-54, instabilitàdella giuntura sacro-iliaca55, frat-ture patologiche56-57 ileo adina-mico e danno ureterale59.Le complicazioni legate al pre-lievo osseo dalla calvaria sonolegate alla particolarità dell'areaed a complicanze dell'accessochirurgico.Esposizione accompagnata alacerazione della Dura Madre,infezione della ferita, lesionedell'arteria meningea media,lacerazione del Seno Sagittale,ematoma intracranico accompa-gnato o no da fenomeni di tiponeurologico temporaneo o per-manente60, sono le complicanzepiù frequenti riportate dai varioperatori.Personalmente, tenendo contodella complessità dell'interventoe della delicatezza dell'area, pre-feriamo non utilizzare tale inne-sto anche se bisogna riconosce-re che, trattandosi di osso forte-mente corticalizzato con scarsatendenza al riassorbimento, bensi presta ad essere innestato.

Alternative terapeuti-che implanari al rialzodi seno mascellare:criteri per il suo by-passAllo scopo di eliminare lo stressdel doppio intervento (rialzo diseno ed implantologia), di ridur-re il rischio di complicanze, diaccelerare i tempi di guarigione,di diminuire i costi della riabili-tazione, sono state elaboratedelle tecniche chirurgiche parti-colari con lo scopo di inserireimpianti in situazioni di atrofiamascellare distale, atte a sfrutta-re il poco osso naturale disponi-bile senza effettuare rigenera-zione 8.Alcuni autori si sono da tempointeressati all'uso di impiantiposizionati con forti angolazio-ni (>30°) in modo da evitarel'intervento di rialzo di senomascellare che, lo ricordiamo, ad

these septa. There is no fix rate for thepresence of antral crests, which mayrange form 16% to 18%(36). Complications like surgical wounddehiscence are usually due to exagera-ted edge traction. This is also influen-ced by the fact that surgeons -with aview to increase blood supply - tend toavoid releasing incisions on the vesti-bular edge periosteum37. During the operation of maxillary sinuselevation, it may occurr to accidentallydissect the blood vessel located in thesinus front paries, i.e. anastomosis bet-ween the infraorbital artery branch andthe superior-posterior alveolar artery(see Picture 2): this may cause heavyhemorrhage, though easy to controland not entailing further complications. Generally speaking, by the term 'sinusi-tis' or 'rhino-sinusitis' one refers to theinflammatory process involving thesinus mucosa of one or more parana-sal sinuses. This inflammation is usual-ly due to a viral or bacterial infection ofthe sinus mucosa normally startingfrom the superior respiratory tracts.With reference to maxillary sinus eleva-tion technique the same situation mayoccurr owing to pathogeneous germsstreaming from the oral cavities to thesinus cavity through the surgicalwound. The inflammatory process -leading to mucosa oedema - will fur-therly cause a partial or completeobstruction of the sinus orifice 38. Thiswill provoke accumulation of secre-tions in the sinus and the resulting ele-vated position of the orifice will maketheir drainage more difficult (seePicture 3).After grafting into the maxillary sinushas been practised, acute sinusitisforms may emerge with a 10%-20%occurrance rate39, sometimes as aconsequnce to the trauma provokedby membrane detachment40. Maxillary sinusitis is acute whenaccompanied by symptomatology andit does not last longer than a month. Itmay though turn into 'chronic' when itperists with weaker symptomatologyfor more than 3 months or with recur-rent phenomena. Transformation fromacute into chronic form occurrs whenthe inflammatory process could not behealed or else in case of lacking re-establishment of fisiological cilia move-

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oggi è ancora una tecnica damolti non accettata61-62.Secondo tali sostenitori, l'ango-lazione dell'impianto permettealcuni vantaggi:1. La possibilità di posizionarefixtures più lunghe determinaun maggior contatto ossoimpianto aumentando nel con-tempo la stabilità primaria2. Permette di posizionare gliimpianti in siti più distali, comeil tuber maxillae, e questo evita ilricorso alla soluzione del canti-lever, ossia di elementi protesicidi estensione (a sbalzo), con unamigliore distribuzione dei cari-chi3. Si evita di ricorrere al rialzo diseno mascellare Tali autori concludono il lorostudio affermando che il tassodi sopravvivenza degli impiantiinclinati è sovrapponibile, avolte perfino superiore, a quellodegli impianti posizionati assial-mente; questo perché la peggio-re situazione biomeccanicaviene ad essere compensata daun maggior contatto ossoimpianto dato dalla maggiorlunghezza e dal loro impegno

ment in the epithelium coating thesinus which allow the mucus to flowtowards the median meatus. Acuteforms are often caused by bacteriamromally present in the oral cavity;related symptomatology features: rhi-norrhea, nasal obstruction, aches inthe cheeks or in the region of superiordental elements, with intense painpeaks on the occasion of the patient'sbriskly rotating the head or when helies down. Chronic forms feature mixedflora, aerobic and anaerobic bacteria,with the latter prevailing:Pseudomonas, Bacteroides andFusobacterium. Chronic sinusitis areclassified as polypous and non-poly-pous forms. The related syntomatologyfeatures: rhinorrhea (sometimes puru-lent), wide range of pain degrees in theupper maxillary region; nasal obstruc-tion. Peculiar anatomic conditions - likeconcha bullosa, nasal septum deflec-tion - may be predisposing factors forsuch pathologies, as they make secre-tion drainage more difficult.Emergence of sinusitis connected tosinus elevation treatment may beinfluenced by predisposition to suchpathology, especially in case of recur-rent rhino-sinusitis41 in the patient'smedical history. CT scan will then showthickening of the mucosa presentingchronic inflammatory process (seePicture 9). Treatments may vary accor-ding to the type of sinusitis. Post-ope-rative acute sinusitis is treated withdecongestants and anti-biotics. Theymay be administered even for preventi-ve purposes, even when there is no cli-nical evidence of acute inflammatoryprocess in the sinus. If sinusitis isaccompanied by other conditions likepurulent material formation, aching softtissues or intense pains, serious reme-dy may be undertaken in the form ofpatient's hospitalization for massiveintravenous antibiotic treatment and/orof surgical revision of maxillary sinus 32

(Caldwell-Luc's technique). Chronicsinusitis need specific antibiotic treat-ments and surgical operation for theasportation of the mucosa presentingchronic inflammatory process. Peculiarphysiological functions of the maxillarysinus may lead to complications con-nected to its anatomical alteration. Arelated effect may be a modified voice

tone in a wide range of degrees. Therelated drwbacks depend on thepatient's job, so that it is considered ascontraindication for singers -especiallyopera singers- actors, radio and televi-sion hosts. Although such alterationgenerally emerge in very low forms, it isadvisable to avoid operations in thecase of such risky professional catego-ries to prevent any medical-legal action42. Excessive filling of the antral cavitywith grafting material may causemechanical obstruction of nasal-sinusorifice, thus creating an obstacleagainst the normal sinus ventilation,with resulting accumulation of secre-tions leading to post-operative acutesinusitis 34. Another possible fatcor fororifice obstruction is mucosa oedema33, which may emerge as consequen-ce of the operation or as inflammatoryprocess triggered by it. Schneiderianmembrane manipulation during thedetachment of sinus internal parietesmay lead to temporary functionalreduction in the mucous-ciliary tran-sportation, with related transitory inac-tivity of the ciliary coat 12. Contact bet-ween sinus mucosa and the bacteria inthe oral cavity is cause -particularlywhen the first bears micro-lacerations -for infection of mucous secretions,

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Fig. 20

Gli impianti vengono inseriti negli alveoli corrispondentiImplants are inserted into the corresponding alveoli

multi corticale 63,64.Altri autori, in osservazioni suanimali, hanno rilevato che ilgrado e la qualità dell'osteointe-grazione non viene influenzatanegativamente dall'inclinazionedell'impianto65.In caso di forti angolazioni puressendo possibile usare i tradi-zionali impianti root-form,risultano meglio gestibili e piùfacilmente utilizzabili i cosiddet-ti impianti "multi-tipo" chehanno delle forme più facilmen-te adattabili al sito implantareoriginale. Tali impianti hanno lecaratteristiche di essere:1.monolitici cioè con il monco-ne ed il corpo in un solo pezzo;2.monofasici caratterizzati da ununico tempo di inserimento;3.di posizionamento emergentetransmucoso;4.a nocciolo sottile;5.con una forma di vite a spiralarga sia come diametro checome passo;6.autofilettanti;7.di lunghezza generosa, finan-che di mm. 30,0.Sono forme che garantisconoun buon attrito immediato nel-l'osso (stabilità primaria); a voltesono costruiti con titanio digrado 2 in modo da poter esserepiegati e resi paralleli tra loro.Per quanto riguarda il rivesti-mento di superficie possonoessere lisci o ricoperti in SLA(Sandblasted Large-grid andAcid-etched) che costituisce adoggi uno dei migliori rivesti-menti disponibili. La forma diquesta famiglia di impianti èmolto varia e personalizzabile infunzione del caso clinico: questosecondo il principio di adattarel'impianto al paziente e nonviceversa.Ad esempio la misura minimadel diametro degli impianti adago è di mm. 1,0, mentre perquella degli impianti a vite è dimm. 2,5. Anche la lunghezza edil passo delle spire possonoessere scelti in funzione delcaso.

La caratteristica di possedere ilmoncone protesico incorporatoalla parte endossea (impiantimonofasici e monolitici) li rendeesenti dalle problematiche deri-vanti dall'applicazione di unmoncone separato in caso diposizionamento con forti incli-nazioni, superiori ai 25°. Comehanno dimostrato alcuni auto-ri66, tale situazione, provoca unaserie di complicanze tra cui leprincipali sono il continuo svita-

mento della vite di fissaggio delmoncone all'impianto, la frattu-ra del moncone o dell'impiantonel punto di congiunzione, edaltri problemi.Un ulteriore vantaggio dell'im-pianto monolitico-monofasico èquello di avere la forma idealeper poter essere usato in abbina-mento alla Saldatrice endorale diMondani67, formando una vin-cente coppia per l'esecuzione

which may in turn trigger out furtherinfective processes 12. Further source for complications -though so far not yet scientificallytested- may turn out from chronic sim-pathetic stimulation of the orthosimpa-thetic nervous plexus innervating theSchneiderian membrane. In the nervebundle coming from the sphenoid-palatine ganglium innervating thesinus, a branch of the carotid plexus ofthe ortho-simpathetic system passes,thus being exposed to the stimulationsdue to the surgical procedures of the

maxillary sinus elevation technique.Considering the strict correlation andcoordination between somatic andautonomous nervous systems - alsoadding the fact that somatic and sim-pathetic reflexes are adjustable andorganized thanks to proprioceptivefeedback - the simpathetic stimulationsregulating the complex physiologicalmechanisms of the various tissues aremodulated by new, modified relatedinputs too. Though not yet demonstra-

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Fig. 21

Fase delle solidarizzazione reciproca dei monconi emergenti degli impiantimediante saldatrice di Mondani modificata da Lorenzon (Implamed SRL -Cremona - Italy)..Mutual welding of implant emergent abutments by use of Mondani soldermodiified by Lorenzon (Implamed SRL - Cremona - Italy).

del vero carico immediato.Infatti una volta posizionati nel-l'osso tali impianti possonoessere solidarizzati immediata-mente tra loro mediante taleapparecchio; tutto ciò se abbina-to alla marcata divergenza degliassi implantari, fa si che si for-mino dei "sistemi biomeccanicicomplessi multimplantari" cheraggiungono delle stabilitàimmediate di grado notevole.Questi impianti monoliticientrano nell'osso, si spingono inprofondità ed in larghezza findove è possibile, sfruttando cioèper intero il tessuto disponibilenaturalmente ed impegnando lecorticali, per poi essere solida-rizzati tra loro direttamente (adesempio nel "tripode di aghi") otramite l'interposizione di bar-rette in titanio.Tale processo di unione metal-lurgica è stato denominato "sin-cristallizzazione" perché è dato

dalla messa in comunione delleunità atomiche del metallo, cheandranno a formare un reticolocristallino nella zona di giunzio-ne. Tutto questo nel pienorispetto dei tessuti del cavoorale considerando che la salda-tura in questi casi è effettuatasenza alcun innalzamento termi-co68.Tali impianti possono essereposizionati con forti disparallel-lismi reciproci e disassati rispet-to all'andamento delle cresteossee e dei denti limitrofi. Taledisassamento, come vedremo, èuna scelta dettata dall'anatomiaossea: infatti nei pazienti conuna forte pneumatizzazione delseno mascellare il disassamentoè obbligato dallo scopo di utiliz-zare l'osso nei siti dove è dispo-nibile.Ma non dobbiamo dimenticare,inoltre, che il parallellismo degliimpianti è un fattore sfavorente

ted, a chronic simpathetic stimulationof the sinus mucosa due to operatedsinus elevation - not clinically detecta-ble at present - might on the long termcause ortho-simpathetic system altera-tions producing effects onto otherregions that seem too distant and notrelated with the sinus. When usingautologous bone transplants, morepatent and stably occurring complica-tions are those involving donor sites.The sites suitable for bone transplantsfor subsequent grafting can be distin-guished between intraoral sites - suchas mental symphisis, maxillary tubero-sity, the mandibular branch related tothe molar teeth - and extraoral sites -like the iliac crest, tibia and calvaria.The choice between intraoral andextraoral bone transplant chieflydepend on the bone quantity needed. Intraoral bone transplant are suitablefor small quantities, though they allowa whole seires of advantages in com-parison to extraoral types: they can beoperated with local -instead of general-anesthesia; operative timings are shor-ter; there is no need of hospitalization;complications to the donor site andcosts are lower 43-44-45-46. Under thiscategory we also have the bone remai-nings produced while milling in thealveolar process for the preparation ofthe implantation site. Complicationshave low emergence rates and aregenerally due to the infection of thesurgical wound or to damages in theinferior alveolar nerve or in the mentalnerve 15. Extraoral bone transplantsallow to use large grafting material butat the same time they result more inva-sive, though literature generally reportslow complication rates 47.Complications connected to bone tran-splant from the iliac crest are nume-rous: ambulation problems, chronicpain 48, lowered or loss of sensorialfaculties 49, hematoma 50, seroma51,surgical wound cicatrisation difficulty,esthetic flaws 52, hernia through thedonor site 53-54, sacroiliac joint instabi-lity 55, pathological fractures 56-57,adynamic ilium 58, uretral damages 59.Complications connected to calvariabone transplants are due to ther pecu-liarity of the region and to complex sur-gical access. Here follow the most fre-quent complications reported by a

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Fig. 22

Sono trascorsi circa 20 giorni dall'intervento. Con della resina OrthocrylMuconeutra vengono eliminati i sottosquadri che inevitabilmente si creano ed ilmoncone viene immediatamente preparato per molaggio ad alta velocità.

20 days after the operation. The undercuts that necessarily develop areremoved by means of "Orthocryl Muconeutra" resin and the abutment isimmediately prepared for high-speed grinding treatment.

dal punto di vista biomeccanico(Fig. 10). Infatti i vettori diforza delle sollecitazioni funzio-nali eccentriche, costituite dagliatti masticatori laterali (frecciaverde) andranno a cadere (puntorosso) al di fuori del poligonoformato alla base dalla proiezio-ne dalla struttura (triangoloceleste), provocandone l'instabi-lità.Costruendo invece dei sistemiimplantari ad assi divergenti(Fig. 11), il poligono disegnatodalla proiezione di base formeràun'area più ampia rispetto allaprotesi che viene a sostenere,rendendo la struttura maggior-mente resistente ai carichimasticatori, in particolare quellieccentrici, dato che i loro vetto-ri cadranno sempre all'interno ditale area Per stabilire il correttocollocamento di questi impiantiè fondamentale saper interpreta-re molto bene gli esami radio-grafici, in particolare la TCDentascan, per capire qual'è lareale morfologia tridimensionaledell'osso. Per motivi di comple-tezza diagnostica, nell'effettua-zione della Dentascan il radiolo-go dovrà spingere l'area scansitaa tutta la zona distale delmascellare superiore, superandodi alcuni millimetri il limiteposteriore del Tuber Maxillae.

Siti di inserimentoimplantare per il bypassdel seno mascellare1) Tuber maxillae ed appoggioPterigoideo. Generalmente èsempre disponibile osso in talezona. Di solito la qualità è scaden-te (D4 o perfino D5) ma tale fatto-re negativo viene controbilanciatodall'abbondante quantità, special-mente in spessore.L'impianto viene inserito angolatoin mesio-versione (col monconeinclinato in avanti rispetto alcorpo) in modo da risalire lo spes-sore osseo distalmente alla cavitàsinusale (nell'ambito della pareteposteriore del seno mascellare).Dato che tale zona ha delle cortica-

large number of operators:exposure accompanied byDura Madre (Hard Mother)laceration, infection of thesurgical wound, damages tothe median meningeal arte-ry, sagittal sinus laceration,intracranial hematomasometimes accompanied bytemporary or permanentneurological phenomena 60.Considering the difficulty ofthe operation and the delica-te site, we personally prefernot to apply this kind of graf-ting. Nevertheless we haveto aknowledge that the typeof bone being highly cortica-ted and scarsely susceptibleto absorbtion makes it gene-rally suitable for graftings.

Implantationalternatives tomaxillary sinuselevation: criteriafor bypass techni-quesIn order to eliminate patients'

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Fig. 23

Viene subito applicato il provvisorio in resina previa presa delle impronte per lafabbricazione della corona definitiva in oro - ceramica.

The temporary resin device is applied after having recorded the prints forthe manufacture of the final porcelain-golden crown.

Fig. 24

Rx endorale di controllo con provvisorio.Intraoral X-rays, with the temporary device

li praticamente assenti che non aiu-tano la stabilità dell'impianto, que-sto va inserito in profondità finoad impattare la corticale ossea dellafaccia anteriore della lamina latera-le del processo pterigoideo dell'os-so Sfenoide: è questa una strutturacorticale estremamente dura e resi-stente sulla quale può poggiarel'apice di impianti di lunghezzaadeguata (Fig. 12)Allo scopo gli impianti più adattisono quelli aventi le seguenti carat-teristiche:a. Nocciolo sottile in modo daasportare meno osso possibiledurante la preparazione dell'al-veolob. Spire larghe (almeno 5 o 6 milli-metri) in modo da sfruttare la lar-ghezza del tuberc. Spire sottili e taglienti per unmassimo effetto autofilettante e diconservazione dell'ossod. Preparazione dell'alveolo sotto-dimensionata rispetto all'impianto(tecnica Press-Fit)e. Spire il cui diametro si vadarestringendo verso l'apice, così daconferire una forma conica atta acopiare e riempire al meglio il volu-me osseo disponibile

f. Apice sottile ed appuntito capacedi impattare e stabilizzarsi nellacorticale pterigoideaGli impianti che meglio rispondo-no a tali caratteristiche sono le"Viti Bicorticali di Garbaccio69-70

o impianti di forma similare.La preparazione dell'alveolo con lefrese andrà appena accennata elimitata ai primi 4-5 millimetri inquanto tali morfologie implantarisono fortemente autofilettanti eriescono a progredire in osso spu-gnoso anche senza alcuna perfora-zione ossea. Inoltre, così facendo,si minimizzano i rischi di perfora-zione della corticale pterigoideacon rischio di lesioni di strutturenobili (Arteria PalatinaDiscendente e, più in alto, ArteriaMascellare) (Fig. 13).Durante la progressione dell'im-pianto mediante avvitatura è facil-mente apprezzabile la diversa con-sistenza degli strati ossei che siattraversano: la spongiosa prima, difacile penetrazione, e la corticaledopo di impatto deciso.Nel momento dell'impegno corti-cale bisogna interrompere imme-diatamente l'avvitatura altrimenti sipuò rischiare da un lato la cosid-detta "cavitazione", in cui la vitegira senza progredire perché bloc-cata dalla corticale; questo provocala macinazione dell'osso spongiosocon totale perdita di ancoraggio estabilità.L'altro rischio, è quello della giàcitata perforazione della corticalepterigoidea, evenienza però di raroriscontro.2) Spessore osseo infracorticaleseno mascellare/volta palatina.Per questo tipo di impianto biso-gna angolare le frese di preparazio-ne dell'alveolo in modo da inserirsitra le due corticali, quella del ver-sante palatino del pavimento delseno mascellare e quella del palato.Dati i ridotti spessori disponibili siandranno ad usare degli impianticosiddetti "di profondità", ossiasottili e lunghi come: aghi diScialom, microimpianti a vite, vitidi Garbaccio sottili (diametro maxmm. 3,0). Anche in tale caso le vitidi Garbaccio, per la loro forma a

stress for a double operation (sinuselevation and implantation), to reducecomplication rates, to shorten recoverytimings and to lower riabilitation costs,particular surgical techniques havebeen elaborated, allowing to insertimplants in cases of distal maxillaryatrophy and enabling to successfullyuse the small quantity of natural boneavailable with no need to pracitiseregeneration 8.Some scholar have been dealing onwidely angled implantation (>30°) allo-wing to avoid maxillary sinus elevation,which is still today - as we take permis-sion to remind- a not accepted techni-que among many professionals 61-62.According to the above quoted scho-lars, angled implantation gives someadvantages:1. the possibility to set longer fixturesproduces a better contact betweenbone and implant, with contaporaryincreased primary stability.2. It allows to set implants on the moredistal sites, like the maxillary tuberosity,thus avoiding the use of cantilever, i.e.prosthesic elements for (suspended)extension, with a resulting better loaddistribution3. It allows to avoid the maxillary sinuselevation

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Fig. 25

Il lavoro terminato con la cementatazione della corona definitivaThe final result, with cementation of the definitive crown.

cuneo, trovano il terreno migliore:hanno una buona capacità di pro-gressione anche senza una prepa-razione a tutta lunghezza dell'al-veolo, mentre l'apice a punta liguida tra le corticali (Fig. 14).Dati gli spessori ridotti è consiglia-bile che la preparazione dell'alveo-lo con le frese venga effettuata acielo aperto, ossia in visione direttadell'osso palatino previa incisione escollamento della fibromucosa.3) Spessore osseo infracorticaleseno mascellare/faccia vestibo-lare dell'osso mascellare.Per questo tipo di impianto biso-gna angolare le frese di preparazio-ne dell'alveolo in modo da inserirsitra le due corticali, quella del ver-sante vestibolare del pavimento delseno mascellare e quella lateraledell'osso mascellare.In quanto a tecnica chirurgica emateriali si rimanda a quanto detto

The authors conclude thier studies bystating that survival rates for angledimplants is comparable to -and someti-nes higher than- that of axial implants.This is due to the fact that worse bio-mechanical conditions are compensa-ted by the better contact between boneand implant guaranteed by their longersize and multi-cortical support 63-64.Like further scholars have seen on ani-mals, implant angulations do not nega-tively inlfuence osteointegration 65.In cases of wide angles it is still possi-ble to use root-form implants; never-theless the so called "multi-type"implants prove to be easier to adjust tothe original implantation site. Suchimplants have the following features:1. they are monolithic, i.e. the bodyand the abutment are one item only;2. they are monophase implants, i.e.they are inserted in one session only;3. their placement is emergent, tran-smucous;

4. they have a thin body;5. they are wide-screw shaped (both intheir diameter and thread pitch);6. they are self-threading implants;7. they are ample in lenght, up to mm30.0. Such features guarantee goodimmediate friction to the bone (primarystability); also they are often made of'grade 2 titanium' so that they may bebent and set parallel to each other. Asfor surface coating, they are eithersmooth or coated with SLA(Sandblasted Large-grid and Acid-etched), which is currently the bestcoating material available. This kind ofimplants make up a wide and variedcategory and allow to tailor the implantto the individual case: this draws backto the principle of tailoring the implantto the patient and not the patient to theimplant. For instance the minimum size(needle type) features mm 1.0 diame-ter; screw implants feature mm. 2,5diameter. Also the lenght and the thre-

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Fig. 26

Ulteriore controllo radiografico endorale ed ortopanoramica a tre anni dall'intervento mostra la stabilità della situazione. Danotare il completo recupero dei livelli fisiologici dell'osso alveolare se confrontati con la Rx endorale prima dell'estrazione(Fig.17).Further intraoral radiography plus dental arch X-rays released three years after the operation. We can notice the gene-ral stability achieved and particulary the completed recovery of physiological levels in the alveolar bone, when compa-red with the intraoral X-ray released before the extraction (see Picture 17)

al punto 2).4) Osso alveolare mesiale alseno mascellare.Per poter passare anteriormentealla parete anteriore del senomascellare, e spesso anche tra que-sta e l'apice della radice del premo-lare, gli impianti risulteranno ango-lati in disto-versione, ossia colmoncone protesico rivolto all'in-dietro rispetto al corpo (Fig. 15).Come si nota l'inclinazione datarende disponibile all'accoglimentodell'impianto il volume osseo inzona mesiale alla parete anterioredel seno mascellare. Questo peruna profondità ben superiore allareale disponibilità sub-antrale, sti-mata in quel punto, in circa mm.8,0.E' stata inserita una "vite bicortica-le di Garbaccio" (Implamed -Cremona) delle dimensioni di mm.25,0 di lunghezza e mm. 4,5 di lar-ghezza. Da notare l'impatto tricor-ticale delle spire della vite: corticalesinusale distalmente + corticalenasale apicalmente + corticale cre-

ad pitch can be choosen according tothe patient's conditions. The abutmentembodied to the endosseus part(monolithic and monophasedimplants) makes them free of the com-plications normally due to the applica-tion of a separated abutment in case ofwidly angled implantations (> 25°).Some scholars66 have shown howsuch conditions cause a whole seriesof complications, like the continuousloosening of the screw fixing the abut-ment to the implant, the fracture of theabutment or of the implant in the joi-ning point - just to quote the maindrawbacks.Further advantage of monolithic-mono-phased implants is their ideal shape forthe combined use of Mondani intraoralsolder67, particularly successful forreal immediate load.Once set in the bone, such implantsmay in fact be immediately weldedtogether with Mondani's tool; in case ofwidely divergent implantation axes, thisprocedure foster the rise of "complexmulti-implant biomechanical systems"reaching remarkable values of imme-diate stability. Such monolithic implantsget into the bone, reach the extremedepth and width into the entire availabili-ty of natural tissue; then they are weldedtogether directly (e.g., with the "needletripod") or indirectly, by setting titaniumbars in between. It is a metal jointing pro-cess named "syncrystalization", as it isbased on the shared union of metal ato-mic unities, which will form the crystalwebbing in the joint area. All steps of thisprocedure run smoothly in respect oforal cavity tissus, as welding is carriedout without any thermic increase 68.Such implants can be set with widemutual unparallelled positions and out ofaxis with reference to the line of theosseus crests and neighboring teeth.Such lacking axial alignment is a choiceled by bone anatomy criteria: withpatients featuring strongly pneumaticmaxillary sinus, axial misalignment isimposed by the need of using bone inthose sites where it is available. In addi-tion, implant parallelism is a drawback inbiomechanical terms (see Picture 10).As a matter of fact, the force vectors rela-ted to eccentric functional stress - likelateral masticatory movements (see thegreen arrow) - will fall outside (see the

red spot ) the polygon formed in its basisby the structure projection (see the lightblue triangle) and will consequentlycasue instability. On the contrary, wheninserting implants on divergent axes(see Picture 11), the polygon traced bythe basis projection will form a widerarea than the prosthesis supported, thusmaking the structure more resistant tomasticatory loads, particularly to eccen-tric types whose vectors always fall insi-de the area. In order to properly insertsuch implants, it is fundamentally impor-tant to be skilled in the analisis of radio-graphies (particularly about CT denta-scan), allowing to understand the actualtridimensional morphology of the bone.For diagnosis completion, while perfor-ming the Dentascan the radiologist shallextend the scanned area to the wholeupper maxillary distal zone, exceedingthe posterior limit of the maxillary tubero-sity by few millimetres.

Implant insertion sitesfor maxillary sinusbypass1) Maxillary tuberosity and pterigoyd

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Fig. 27

Visione radiografica preoperatoria di un caso clinico: la linea verde segna illivello del pavimento sinusale. Si nota la presenza di un setto di Underwood.

X-ray sight of a clinical case in its pre-operative session: the green linemarks the sinus floor level. We can notice the presence of one Underwoodseptum.

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support. Bone is generally always availa-ble in this area. The quality is usually low(D4, even D5) but this negative factor isbalanced by the abundant bone quanti-ty, particularly about its thickness.The implant is angularly inserted inmeso-version (i.e., with the stump lea-ning forward from the body) so as to goup the bone thickness distally to thesinus cavity (in the posterior paries ofmaxillary sinus). Since this area featurespractically no corticals - to the detrimentof the implant stability - implants have tobe deeply inserted, so far as they reachthe osseus cortical of the front face of thelateral lamina related to the pterigoidprocess of the sphenoid bone: such cor-tical structure is extremely tough andstrong, capable of supporting the apexof variously long implants. (see Picture12) The most suitable implants for thispur pose have to feature the followingcharacteristics:a. a thin body, so as to remove as littlebone as possible while preparing thealveolusb. large threads (at least mm 5 or 6) tocompletely use the width of the tubero-sityc. thin and sharp threads to guaranteethe best self-threading effect and thebest bone preservationd. the size of the alveolus prepared issmaller than the implant size ( the socalled '"Press-Fit" technique)e. thread diameter narrowing towardsthe apex, thus forming a conic shapecapable of perfectly copy and fill theavailable bone volumef. a thin and pointed apex capable ofreaching the pterygoid cortical and fin-ding stability in there. The implantsmeeting such requirements in the bet-ter way are Garbaccio's bicorticalscrews 69-70, together with similarlyshaped implants. The alveolus prepa-ration has to be drilled very slightly,without trespassing the first 4/5 milli-metres such implant morphologies arestrongly self-threading and can easilyprogress into spongeous bone withoutneed of perforation. In addition thisprocedure allows to minimize the risksof pterygoid cortical perforation, thusalso the risk of damaging noble struc-tures, like the descending palatine arte-ry and further above the maxillary arte-ry (see, Picture 13). In the progress of

Fig. 28

Il caso precedente dopo l'inserimento di 3 impianti bifasici. L'impianto centraleha trovato perfetto alloggiamento nel setto osseo di Underwood ottenendo cosìun contatto con ben 3 corticali (2 del setto + 1 corticale alveolare). Da notarecome l'impianto distale (a sinistra) sia stato inserito grazie ad un intervento diPiccolo Rialzo di Seno mascellare, mentre quello mesiale abbia sfruttato lo spa-zio osseo mesialmente alla parete anteriore del seno. La scelta dell'utilizzo diimpianti bifasici è dettata da una scelta prudenziale che il chirurgo ha fatto insede intreoperatoria, al fine di concedere all'impianto un certo periodo di guari-gione esente da carico il quale, in ogni caso, avverrà con tempi anticipati rispet-to ai normali 4 - 6 mesi.Un caso come questo, seguendo i normali canali terapeutici, sarebbe dovutoessere trattato con un intervento di Grande Rialzo di Seno Mascellare accompa-gnato da prelievo di osso autologo. In tal caso i disagi per il paziente sarebberocresciuti a dismisura.

The same clinical case after insertion of 3 biphase implants. The centralimplant has achieved perfect stability in the Underwood osseus septum,owing to its contact with three cortical bones (2 in the septum + 1 in thealveolus). The distal implant (on the left) has been inserted by previousoperation of 'small' maxillary sinus augmentation, whereas the mesialimplant has been placed in the bone available masially to the sinus frontparies. The use of bi-phase implants is a precuational choice undertaken bythe surgeon during the operation, with a view to grant the implant with arecovery period free from load (recovery will be however completed withinshorter terms than the traditional 4-6 months' period). On the contrary, if such a clinical case had been faced by adopting the tra-ditional rehabilitation guidelines, it would have been treated through "Large"Maxillary Sinus Augmentation" with autologous bone transplant. As a metterof fact, this choice would have involved far heavier stress and inconvenien-ce for the patient.

stale coronalmente.L'impegno dell'osso corticale èestremamente importante per lasopravvivenza dell'impianto: perquesto è fondamentale, specie perriabilitazioni estreme come nelnostro caso, garantire l'appoggiodella fixture con il maggior nume-ro possibile di corticali, usandoimpianti lunghi e di larghezza ade-guata allo spessore osseo.Gli impianti, di tipo emergentemonolitici e monofasici, è prefe-ribile che siano costruiti da tita-nio di grado 2 in modo da poteressere piegati e resi paralleli traloro (Fig. 16)In alternativa si possono usareanche i più diffusi impianti a 2componenti corredati da mon-coni angolati; in tal caso è prefe-ribile optare per la protesizza-zione ritardata, successiva alperiodo di osteointegrazione dicirca 4-5 mesi.5) Alveoli di denti pluriradi-colati in caso di post-estratti-vi immediati. Il vantaggio piùevidente nell'impianto post-estrattivo immediato è costituitodallo sfruttamento e manteni-mento del trofismo alveolare.Questo ci permette di posizio-nare impianti di generosedimensioni, in posizione simile aquella delle radici del dente

naturale che l'ha preceduto, conminime preparazioni chirurgichee, quindi, minor stress per ilpaziente o perdita di osso.Lo sfruttamento della tecnicadell'elettrosaldatura in caso dimolari mascellari ci permette diinserire due o anche tre impiantiimmediatamente dopo l'estra-zione del dente, con una prepa-razione minima limitata alle por-zioni più apicali dell'alveolopost-estrattivo.Gli impianti copieranno l'orien-tamento delle vecchie radiciestratte, spesso ben divergenticome la natura ha correttamenteinsegnato a fare, e con una lun-ghezza superiore in quantoandranno a sfruttare anche l'os-so che si trova oltre apice, conuna superficie totale di contattoosso impianto che ben lontana-mente una fixture root-form rie-sce a garantire (siamo nell'ordinedi 3-4 volte).Il tutto con una semplicità disar-mante in quanto sono gli alveolipost-estrattivi stessi a guidare lefrese di preparazione. Forse ladifficoltà maggiore consiste nelriuscire a fare delle estrazionicompletamente atraumaticherispettando l'integrità delle pare-ti alveolari e dei setti ossei inter-radicolari. Anche per tale tecnica

the implant threading it is possible tonotice the different consistency of thevarious osseus layers: firstly the spon-geous layer - easy to penetrate -; thenthe cortical bone, with its strongimpact. On reaching the cortical bone,implant threading has to stop so as notto risk the so called "cavitation", i.e.when the screw spins without progres-sing in, it being blocked by the corticalbone. This would cause the total lossof anchorage and stability. A furtherrisk is - as above mentioned - the pte-rygoid cortical bone perforation, whichis nevertheless quite a rare occurrance.2) Infracortical bone thickness betweenmaxillary sinus and palatine vault. Thiskind of implantation requires that theburrs for the preparation of the alveolusbe angled in such a way as to threadbetween the two cortical bones (thatbelonging to the palatine side of themaxillary sinus floor and that of thepalate). Given the undersized thick-ness available in this region, "depth"implants will be used, i.e. thin and longtypes such as: Scialom's needles;screw microimplants; Garbaccio thinscrews (maximum diameter mm 3.0).For their cuneiform shape Garbaccioscrews are particularly suitable for thepurpose: they have good progressionpotentiality even without full-lenght pre-paration of the alveolus, whereas thesharpened apex leads between thecorticals (see Picture 14). Consideringthe undersized thickness it is advisableto drill the alveolus for preparation inthe open, i.e. with direct view of thepalatine bone, by previous incision anddetachment of the fibromucosa.3) infracortical bone thickness betweenmaxillary sinus and vestibular side ofthe maxillary bone. This kind ofimplantation requires that the burrs forthe preparation of the alveolus beangled in such a way as to thread bet-ween the two cortical bones (thatbelonging to the vestibular side of themaxillary sinus floor and that of themaxillary bone). For the required surgi-cal procedure and tools, we refer topoint 2).4) mesial alveolar bone of the maxillarysinus. In order to pass before the frontparies of the maxillary sinus - often bet-ween the front paries and the premolarroot - implants will be used with a

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Fig. 29

risulteranno ottimali gli impiantimonolitici monofasici che pos-sono avvalersi della saldaturaintraorale.Si illustra un breve caso clinico(da Fig.17 a Fig. 26)6) Setti ossei intrasinusali diUnderwood.Anatomicamente le creste osseeintrasinusali costituiscono ungrosso ostacolo all'esecuzionedell'intervento di Grande Rialzodi Seno Mascellare.Ma possono viceversa rivelarsiun buon terreno per l'accogli-mento di impianti.Pur presentando una spiccatavariabilità anatomica, di solitohanno una forma a cuneo a baserettangolare, che emerge dalpavimento del seno, ed apicelineare che aggetta nello spaziointrasinusale.Questa forma ci permette diinserire nel suo ambito volume-trico un impianto conico a vitedi diametro ed altezza calibrati alsetto di Underwood, che potràgodere di un'ottima stabilità pri-maria data dall'impegno tricorti-cale (Fig. 27; Fig. 28).7) Staffe iuxtaossee diApolloni modificate daLorenzon.Si tratta di particolarissimiimpianti, appartenenti alla cate-goria degli "Iuxtaossei" cosìchiamati perché applicati sullasuperficie dell'osso, tra la corti-cale esterna ed il periostio, inve-ce che all'interno di esso.In tal modo, pur non fornendo ilmedesimo sostegno che unimpianto endosseo potrebbedare, è comunque un ottimocontributo alla stabilità dellaprotesi. Sono impianti "di com-plemento" che non possonoessere usati da soli ma sempreintegrati in un sistema comples-so formato da altri impiantiendossei di profondità.Le staffe di Apolloni sono for-mate dalla parte a contatto conl'osso, detta "sella iuxtaossea",che costituisce il vero e propriosostegno, dal cui centro originail "gambo" a costiture il prolun-

peculiar angulation, i.e. with the abut-ment headed backward from the body(see Picture 15).It is noticeable how the angulationparactised makes the bone volumeavailable in the mesial area of themaxillary sinus front paries suitable todwell the implant. This is granted by adepth far lager than the actual sub-antral available mass (which is estee-med in about mm 8.0 in that point).Garbaccio bicortical screw (mm 25.0long and mm 4.5 wide) has been inser-ted. The screw threads have a tricorti-cal impact: sinus cortical bone (distalimpact) + nasal cortical bone (apicalimpact) + crest cortical bone (coronalimpact). The cortical bone involvementis extremely important for the implantsurvival: for such reason it is funda-mental -especially for extreme rihabili-tations, like in this case - to guaranteesupport to the fixture through as manycortical bones as possible, by usingimplants whose length and width areproportioned to the bone thickness.The implants - belonging to the emer-gent, momolithic and monophase type- will better suit the purpose whenmade of titanium grade 2, so that theycan be easily bent and set parallel toeach other (see Picture 16). Differently, good alternatives are themore widely used implants made oftwo components and fitted with angledabutments. In this case it is howeveradvisable to opt for a delayed prosthe-sization, 4/5 months after the osseoin-tegration period.5) Alveoli of multi-rooted teeth in imme-diate post-extraction cases. The mainadvantage about immediate post-extraction implantation is the possibilityto use and maintain the alveolar tro-phism. This allows to place large sizedimplants in a position similar to thatheld by the natural roots of the toothbeing replaced, with need of only fewsurgical preparation, thus implyingreduced stress for the patient and norisk of bone loss. By applying the elec-tro-welding technique we might inserttwo and even three implants immedia-tely after the extraction of a tooth; pre-paration will be minimal and limited tothe most apical sections of post-extrac-tion alveolus only. Implants will copythe orientation from the previous roots

extracted - which are often widelydivergent, as nature wisely teach - witha great progress in lenght, since theywill also use the bone beyond theapex; as a result, the total contact sur-face between bone and implant will befar larger than that guaranteed by aroot-form tixture (about 3-4 times asmuch). In addition this will be achievedin an amazingly simple way, as thepost-extraction alveoli themselves willlead the burrs in the preparation proce-dures. What is difficult about suchtechnique is to carry out completelynon-traumatic extraction that may pre-serve the integrity of alveolar parietesand inter-radicular osseus septums.Monolithic monophased implants - withthe use of intraoral welding - will gua-rantee the best results for this type ofoperations too. Here follows the briefillustration of a clinical case (fromPicture 17 to 26).6) Underwood intrasinusal osseus sep-tums. From the anatomical viewpointintrasinusal osseus crests involve greathindrance to the operation of LargeMaxillary Sinus Elevation. Otherwise,they result very suitable regions forsuccessful implant insertion. Althoughthey may have a wide range of anato-mical shapes, they are normally cunei-form, with a rectangular basis emer-ging from the sinus floor and with astraight apex projecting into the intrasi-nusal region. By virtue of this peculiarshape, conical screw implants can beused, with diameter and height sizesproportionate to the Underwood sep-tums. Such implantation will boastexcellent primary stability owing to itstri-cortical support (see Pictures 27 and28).7) Apolloni stapes, modified byLorenzon. This is a very peculiar kindof implants, belonging in a separatedclassification, that may be named as"bone-juxtapposed" or "juxtaosseus"category. The name is due to the factthat such implants are to be placed 'onthe bone surface' - between the exter-nal cortical bone and the periosteum -instead of 'inside the bone'. As a resulttheir support is weaker than that gua-ranteed by endosseus implants, but itis nevertheless a satisfactory solutionin terms of prosthesis stability. They are"auxiliary" implants, as they are always

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gamento per il moncone prote-sico.La particolarità del sistema risie-de nel fatto che, dopo il posizio-namento definitivo, il monconedovrà essere obbligatoriamentesaldato ad una barra a sua voltacollegata ad impianti endosseiposizionati mesialmente e distal-mente alla staffa (Fig. 29)L'utilizzo di tale impianto è indi-cato nelle situazioni in cui, purnecessitando un intervento diGrande Rialzo di Seno, datal'estrema atrofia alveolare, que-sto può essere evitato dal posi-zionamento di impianti distal-mente nel tuber e mesialmentealla parete anteriore del SenoMascellare.Nel caso che questi risultinotroppo distanziati tra loro, l'inse-rimento della Staffa di Apollonicostituisce una sorta di "rompitratta" del segmento protesicoatto a contrastarne la flessioneciclica e, quindi, la rottura.Non sempre la Staffa può essereusata. Infatti, come tutti gliimpianti iuxtaossei, soffre di unatemibile e frequente complican-za, l'esposizione trans gengivale,evenienza che ne imponel'asportazione completa o perlo-meno della parte esposta. Perquesto se ne consiglia l'uso limi-tato ai morfotipi gengivali spessiche, in virtù della maggior robu-stezza, soffrono meno tale com-plicanza.

ConclusioniQuando si pensa alle tecnichesostitutive del rialzo del senomascellare, queste vanno consi-derate come valide e meno inda-ginose alternative alla chirurgiaricostruttiva in generale.Non dobbiamo mai dimenticareche i pazienti che più spesso sipresentano dall'odontoiatra perproblemi di edentulismo sono inetà avanzata e, come tali, essen-do di salute più a rischio, piùsensibili al dolore e meno resi-stenti alle manovre chirurgichepiù invasive, devono essere trat-tati diversamente.

Lo stesso discorso vale ancheper pazienti oncologici, la cuiedentulia è conseguenza delleaggressive terapie antiblastiche acui sono sottoposti, che non rie-scono psicologicamente e fisica-mente, a sopportare ulterioriinterventi.In tutti i casi, ma a maggiorragione in tali situazioni il chi-rurgo è eticamente e professio-nalmente obbligato al rispettodella salute del paziente, che puòattuare scegliendo dei trattamen-ti alternativi, ma ugualmenteaffidabili, che riescano a garanti-re al paziente una funzionemasticatoria ed estetica soddi-sfacente.Purtroppo tali tecniche, cosìcome l'intera area dell'implanto-logia monofasica a carico imme-diato, ideata, conosciuta edapplicata con estrema periziadalla scuola ImplantologicaItaliana, sono argomenti scarsa-mente conosciuti dall'utenzaprofessionale e non.Questo avviene anche nell'ambi-to della Medicina di Base cheproprio in virtù della sua impor-tantissima e nobile posizione di"primo contatto" e consiglio peril paziente, dovrebbe essere laprima ad avere chiara l'esistenzadi certe positive alternative che,pur non ambendo a delle impos-sibili proprietà di universalità diapplicazione (l'impianto "ideale"ancora non è stato inventato),rende disponibili soluzionianche in quei casi dove l'implan-tologia bifasica si ferma.

Prof. Stefano FanaliTenured Professor of Odontostomatology II

Undergraduate Degree Course in Dentistry and DentalProstheses Gabriele D'Annunzio University

Chieti, Italy

to be used as integrated sysyem, toge-ther with endosseus implants. Apollonistapes are composed of two elements:the so called "sella" (saddle, seat) - i.e.the component actually placed on thebone - providing the actual support;the so called "gambo" (stem), which fitsin the middle of the "sella", as extensionfor the prosthesis abutment. The peculiar functioning of theseimplants is that, after the definitive pla-cement, the abutment will have to besoldered with a bar, in their turn linkedwith endosseus implants placedmesially and distally to the stirrup (seePicture 29).Such implants may result very useful inthose situations when, due to extremealveolar atrophy, 'large' sinus augmen-tation would be needed. This can infact be avoided by placing implantsdistally in the tuberosity and mesially tothe front paries of the maxillary sinus.In case of a resulting excessive distan-ce between the implants placed,Apolloni stapes might be inserted asan intermediate crutch to contrast theprothesic segment cyclical bendingstress, thus its following fracture.Under ceretain conditions the use ofApolloni stapes is contraindicated. Likeall "juxtaosseus" implants, they involvea frequent, dangerous complication,such as the trans-gingival exposure.This would entail the need of completeasportation, or alternatively at least forthe exposed section. For this reason, it is recommended tomake only a limited use of such stapes,i.e. only in case of thick gingival mor-phologies, which - by virtue of theirhigher sturdiness - are less exposed tothe above-mentioned complication.

ConclusionThe surgical techniques alternative tomaxillary sinus augmentation are to beconsidered as alternatives to recon-structive dentistry in general. In addi-tion, most of the patients applying todensistry for edentulism are elderlypeople, generally more exposed tohealth risks and no longer in the posi-tion to endure pain or invasive surgicaltechniques. For these reasons, diffe-rent rehabilitation possibilities are to beconsidered. The same considerationregards oncological patients, who

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incur edentulism owing to aggressiveanti-blastic therapies and can neitherpsychologically nor physically undergofurther operations. Especially on suchoccasions, surgeons are ethically andprofessionally bound to safeguard thepatient's health, by opting - when requi-red - for alternative and equally reliabletherapies with a view to guarantee sati-sfactory masticatory and aesthetic fun-ctions. Unfortunately, such alternative techni-

ques - as well as the whole branch ofmonophase implantology for immedia-te load (developed and accurately stu-died and applied by ItalianImplantology) - are not always and notenough known among proessional andnon-professional fields. This is the case of Basic Medicine fieldtoo, which - by virtue of its noble posi-tion at the "front line" for the direct con-tact to the patient and its advising role- ought to pave the way for convenient

alternatives. Although an "ideal"implant has not yet been developedand no latest technique may ever boastthe grade of universality, the alternativetechniques illustrated herein providethe possibility to treat cases that areout of reach for biphase implantology.

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Curriculum vitae Stefano FanaliACADEMIC ACTIVITYBorn in Roma (Italy), on the 29th of March 19551981 Graduated with honours cum laudem in "Medicina e Chirurgia" (Medicine and Sur-gery) at the University of Rome (Italy) "La Sapienza".1981 Qualification for the Profession of Surgeon.1984 Specialization Diploma with honours cum laudem in Odontostomatology at theUniversity of Rome (Italy) "La Sapienza".1981-1985 Chief Operator at Hospitalization Department of the Dentistry Clinic of theUniversity of Rome "La Sapienza", Director: Professor Guido Grippaudo1985-1999 Director of the Department of "Oral Surgery" c/o Institute of Odontostomato-logy - University "G. D'Annunzio" - Chieti (Italy).1981 - 2000 Ordinary Member of S.I.O.C.M.F. Società Italiana di Odontoiatria e ChirurgiaMaxillo Facciale ("Italian Society of Denstistry and Maxillofacial Surgery")1981 - 1986 Seminar Lecturer for the subjects: "Periodontology"; "Histology and Odon-tostomatological Embriology" c/o University of Rome "La Sapienza". 1985 - 1987 Lecturer in "Special Odontostomatological Pathology" for the Course inDentistry and Dental Prostheses (University Degree), Faculty of Medicine and Surgery -University of Chieti "G. D'Annunzio".1988 Lecturer in "Specialized Odontostomatological Pathology" for the Course in Denti-stry and Dental Prosthesis (University Degree), Faculty of Medicine and Surgery - Univer-sity of Chieti "G. D'Annunzio".1988 Associate Professor in "Odontostomatological Surgery" for the No. 138 Unit ofDentistry Clinic.1988 - 1996 Appointed Lecturer in "Periodontology" for the Course in Dentistry and Den-tal Ptrosthesis (University Degree), Faculty of Medicine and Surgery - University of Chieti"G. D'Annunzio".1989 - 2001 Lecturer in "Odontostomatological Surgery and Local Anesthesis" for theSpecialization School of Odontostomatology c/o University "G. D'Annunzio". 1990-2000 Appointed Lecturer in "Maxillofacial Surgery" for the Course of Dentistry andDental Ptrosthesis (University Degree), Faculty of Medicine and Surgery - University ofChieti "G. D'Annunzio".

1995-1999 Lecturer in "Maxillofacial Surgery" for the Integrated Course in "Emergencyand Critical-Patient Medicine" in the Course for University Diploma in Nurse Sciences c/othe Faculty of Medicine and Surgery - University of Chieti "G. D'Annunzio".1990-1997 Member of the Teaching Board for the Doctorate in Odontostomatology1992-2007 Director of the Spacialization Course in "Clinical Implantology and Biomate-rials" c/o the University of Chieti "G. D'Annunzio".1997 Foundation Member of S.I.d.C.O. Società Italiana di Chirurgia Orale (Italian Societyof Oral Surgery)1997-2000 Member of the Board of Management of S.I.d.C.O. Società Italiana di Chirur-gia Orale (Italian Society of Oral Surgery)1997 - 2000 National Representative for Odontostomatological Special Surgery1992 Confirmed Associate Professor1998-2007 Lecturer in "Odontostomatology" for the Course in Denstistry and DentalProstheses, Faculty of Medicine and Surgery, University of Chieti "G. D'Annunzio".2000 Active Membership S.I.O., Società Italiana di Osteointegrazione (Italian Society ofOsseointegration)2001 Director of the Master Course in "Practical Implantology"2003 Director of the Practical Master Course in "Clinical Implantology and Biomaterials"2001 Director of the Theorical/Practical Master Course in "Neurostomatology Appied toPosture Matters"2007 President of the International Scientific Society "I.A.f.I.L" ("International Academyfor Immediate Loading")SCIENTIFIC ACTIVITYPublication record on medical-scientific journals: No. 140. Publication record for bookson implantation surgery and odontostomatology topics: No. 3. Scientific Reports in Inter-national Congresses: No. 10. Scientific Reports in National Congresses: No. 34. Posterse Short Presentations: No. 25. Chairman for International Conventions on Implantologytopics: No. 7.