Standardsof Medical Carein Diabetes 2017 t1/Standards ADA-17 Segui Mu… · Diabetes Care Volume...
Transcript of Standardsof Medical Carein Diabetes 2017 t1/Standards ADA-17 Segui Mu… · Diabetes Care Volume...
AmericanDiabetesAssociationStandards of
Medical Care inDiabetes 2017
Diab Care. January 2017 Volume 40, Supplement 1
Dr Mateu SeguíDr Xavier MundetDr Albert Goday (modera)
Standards ofMedical Care-ADA2017- Sumari
1. Classificació (secció 2, s11)2. Diabetis gestacional (sec 2, s11)3. Diabetis monogèniques (sec 2, s11)4. Prevenció de la DM2 (sec 5, s44) 5. Els objectius glucèmics (sec 6, s48)6. T. farmacològic de la DM (sec 8, s64)7. Cirurgia bariàtrica (sec 7, s57)8. T. Hipertensió de la DM (sec 9, s75)9. T. Dislipèmia de la DM (sec 9, s75)10. Us d'antiagregants (sec 9, s75)11. Malaltia renal diabètica (sec 10, s88)12. Retinopatia diabètica (sec 10, s88)13. Neuropatia diabètica (sec 10, s88)
1.-Classificaciódeladiabetes
(Canvis:1.- ConsenssobreelsestadisdelaDM12.- Pesalnéixer≥9lb (4kg)noriscsdeDM3.- CribratgedeDMalapràcticadental
1.- Classificació
Classificaciódeladiabetis1.- Classificació
AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017
Criterisdiagnóstics1.- Clasificación1.- Classificació
Estadis delaDM11.- Clasificación
q Tresnivells segons autoinmunitat,nivell deglucèmia isimptomes
q Elcribratge mitjançan anticossos només enmembres familiars deprimergrau (B)
2.-Diabetisgestacional
2.- Diabetisgestacional
(Canvis:1.- alpostpartreavaluacióde6-12a4-12setmanes
Diabetisgestacional(sensecanvis).
q Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study va mostrar una relació continua entre la glucémia materna i els defectes adversos fetals .
qEl punt de tall glucèmic se va relacionar amb una odds ratio de almenys 1,75 defectes adversos fetals
qImportant influència de la raça i del sobrepès en el diagnòstic
2.Diabetisgestacional
Criterisdiabetisgestacional.
2.Diabetesgestacional
AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017
q Proba per la DM no diagnosticada en la primera visita prenatal amb els factorsde risc, emprant els criterios standards (B)
q Proba per la DG a les 24-28 setmanes en dones no previament diagnosticades de DM (A)
q En dones amb DG, proba a les 4-12 setmanes pospartemprant el TTOG (E)
Elmacrosoma(pes>4Kg)hadeixatdeserunfactorderiscdeprediabetesiDM
Criteris diabetis gestacional.
AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017
3.-Diabetismonogènica
3.- Diabetismonogènica
(Canvis:1.- S´afegeixunataulaamblesméscomunsMODY
Diabetismonogènicas(sensecanvis)
q Històriafamiliarq Començamentenentreels
20-50anysq Notractamentinsulinicq Absènciaderesistènciaala
insulinaq Absènciad´autoinmunitat
contralescèl.lulesbetapancreàtiques
q Autosòmicadominant.Altapenetració
Thanabalasingham et al. BMJ 2011;343:d6044 doi: 10.1136/bmj.d6044Fajans SS et al. DIABETES CARE, VOLUME 34, AUGUST 2011
3.- Diabetismonogènica
Diabetismonogènica3.- Diabetismonogènica
q Alsnensdiagnosticatsdediabetisenelsprimers6mesoshandetenirprobesdegenètiquesdeDiabetisneonatal(A)
q NensiadultsjovesdiagnosticatsdeDMnocaracterísticadetipus2otipus1,ensuccesivesgeneracions(patróautosòmicdominant)tenenquetenirprovesgenètiquesdeMODY(A)
qLadiabetisdiagnosticadaenelsprimers6mesosdevida
qLadiabetissensetretstípicsdeladiabetistipus1otipus2(negatiuautoanticossosassociatsaladiabetis;noobesos,quenotenenaltrescaracterístiquesmetabòliques,especialmentambfortsantecedentsfamiliarsdediabetis)
qhiperglucèmialleuendejú(100-150mg/dl- A1Clleu5,6i7,6%)sobretotsiNOsonobesos
Diabetis monogènica - Criteris d’alerta
4.-Prevenciódeladiabetis
4.- Prevenciódeladiabetis
Canvis:1.- Importanciadelcribratgedeprediabetis(novaredacció)2.- AssociaciódelaMETieldèficitdeVitB12
Prevenciódeladiabetis4.- Prevenciódeladiabetis
q Prevenció Primària.-modificació dels estils devida,intervenció farmacològica
qPrevenció Secundària.-cribratge
q Prevenció Terciària.- prevenciódecomplicacions microymacrovasculars
qPrevenció Cuaternària.-prevenció delasobreintervenció sanitaria
P.secundària:Cribratge deladiabetes
4.- Prevenciódeladiabetis
q Qualsevoledatambsobrepèsoobesitat(IMC>25)iquetenenunomésfactorsderisc(B)
q Toteslespersonesapatirde45anysd´edat(B)
q Silesprovessonnormals,repetircada3anys (C)
q Qualsevolprovaesapropiada(B)
P.Primària:Controldelaprediabetis
4.- Prevenciódeladiabetis
qControlglucèmic anualenpersonesamb prediabetis (E)
qPacients amb prediabetisprogramadeintervencióconductualintensivadel´estildevida,pèrdua de7%delpes+150mdeactivitat físicasetmanals (DPP)(A)
qLametformina espot emprarperprevenció delaDM2(A)
q Lametformina espot emprarperprevenció delaDM2enpersonesamb prediabetis,si:
ü +IMC>35Kg/m2ü Donesamb DGprèvia iü Menors de60anysü HbA1celevadaapesarinterv EV(A)
PPrimaria:Controldelaprediabetis
5.- Objetiusglucèmics
5.- Objetiusglucèmics
Canvis:1.- RecomanacionsdelInternationalHypoglycaemiaStudy Group,
-InzucchiSE,etalADA,EASD.Managementofhyperglycemiaintype2diabetes:apatient-centeredapproach:positionstatementoftheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyof
Diabetes(EASD).DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.
5.- Objetiusglucèmics
Preguntes:• Existeixen riscs associats a la
hipoglucèmia?
• Quina es la durada de la malaltia?
• Quina es la seva esperança de vida?
• Existeix qualque comorbiditat?
• Existeixen complicacions vasculars establertes?
• Té recursos per atendre la seva diabetis?
• Quina és l´actitud del pacient?
AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017
5.- Objetiusglucèmics
qEngeneral<7%HbA1c(A)(prevenciódeleslesionsmicrovasculars)
qMésestricte<6,5%(C)(pacientsrecentdiagnosticats,llargaesperançadevidasensemalaltiacardiovascular)
qMenysestricte<8%(B)(històriad´hipoglucèmiesseveres,esperançadevidalimitada,comorbilitat,complicacionsmicroomacrovascularsi/odificultatperassolirelsobjetiusenpolimedicats)
AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017
Actitud del paciente y esfuerzos esperados de tratamiento
Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros efectos adversos
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Condiciones concurrentes importantes
Complicaciones vasculares establecidas
Recursos, sistema de apoyo
Control menos exigenteMás exigente glucémico
Diagnóstico reciente
Larga
Ausente
Ausente
Inmediatamente disponible
Alto
Diagnóstico ya establecido
Corta
SeveraPocas/leves
SeveraPocas/leves
Limitado
Altamente motivado, adherente, excelentes capacidades de autocuidado
Bajo
Menos motivado, no adherente, mala capacidad de autocuidado
5.- Objetiusglucèmics
Objetiusglucèmics(sensecanvis)
Lesobjectius glucèmics
AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017
5.- Objetiusglucèmics
5.- Objetiusglucèmics.AACE2017
Lahipoglucèmia5.- Objetiusglucèmics
qInterrogaractivamentalmalatencadacontactesobrelapossibilitatdehipoglucèmies
qCanvi:hipoglucèmiaclinicament significativa54 mg/dl (3,0 mmol/l)
qValorsd´alerta quanlaglucèmiaes≤ 70 mg/dl (3,9 mmol/l)
6.- Tractamentfarmacològicdeladiabetistipus2
6.- TractamentFarmacològic
Canvis:1.- Canviaeltítol“Approaches toGlycemic Treatment” a“PharmacologicApproaches toGlycemic Treatment”2.- DeficiènciadeVitB12pelúsdeMET– recomanaciódemesurar-la3.- Biosimilars delainsulina4.- Consideracionssobrel´empagliflocina ielliraglutide5.- Taulesd’actualitzaciódelcostdelainsulina6.- Afegirl'úspernoinferioritatdelaINSbasal+analGLP-1Ideinsulinapremixenfrontapautabasal-bolus
Tractamentfarmacològic
-AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017.
6.- TractamentFarmacològic
qLaMETeselfàrmacinicialsinoestàcontraindicat(A)
q SeassociaambdeficiènciadeVitB12(B)
q InsulinaenpersonessintomàtiquesoHbA1c≥10%oGlu300mg/dl(E)
qSiambMETnos´arrivaalobjetiuambdosismàxen3mesosafegirunaltraADOoinsulina(A)
AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017
6.- TractamentFarmacològic
Tractamentfarmacològic
6.- TractamentFarmacològic- AACE2017
AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017
6.- TractamentFarmacològic
Tractamentfarmacològic
Novestaulescomparantelcostsdelfàrmacsiinsulines
Tractament farmacològic
7.- CirurgiaMetabòlica(antigamentbariàtrica)
7.- Cirurgiametabòlica
Canvis:1.- EsreforçaelpaperdelaCBadinsdeltractamentdelaDM22.- Canviaelnompercirurgiametabòlica3.- CanvisenelscriterisdeIMCperlaCB
Cirurgia metabòlica
Adams TD, et al . Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA. 2012 Sep 19;308(11):1122-31.
SjöströmL.ReviewofthekeyresultsfromtheSwedishObeseSubjects(SOS)trial:aprospectivecontrolledinterventionstudyofbariatricsurgery.JInternMed.2012Nov19.doi:10.1111/joim.12012.[Epubaheadofprint]
VestAR,etal.Bariatricsurgeryandcardiovascularoutcomes:asystematicreview.Heart.2012Dec;98(24):1763-77.doi:10.1136/heartjnl-2012-301778.Epub2012Oct17.
q Hi han estudis que mostran remissions de la DM2 amb la CB als dos anys del 75% i als 6 anys del 62%.
qI remisions dels altres factors de risc cardiovascular
qSwedish Obese Subjects (SOS) study, als 15 anys mostrà fins a un 30% reducció de ECV i fins un 50% de MCV
7.- Cirurgiametabòlica
Cirurgiametabòlicaq Recomenada pel tractament de la DM2 si IMC ≥ 40 independentment del nivel de control (A)
qIMC entre 35-39,9 si la hiperglucèmia no es controla malgrat el tractament adequat (A)
qIMC entre 30-34,9 si la hiperglucèmia no es controla malgrat el tractament adequat (incloent insulina) (B) ¿¿¿??
AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017
7.- Cirurgiametabòlica
Cirugíametabòlica7.- Cirurgiametabòlica
8.- Tractamentdelahipertensióarterial
8.Tractamentdelahipertensió
Canvis:1.- Pacientsensealbuminúriaqualsevolgrupfarmacològicespotutilitzarcomaprimeraopció
2.- ObjectiuTAenembarassada:120-160/80-105
8.Tractamentdelahipertensió
- Cribratge
Lapressióarterials'hademesurarencadavisita.Confirmarenunasegonadeterminació B
- Objectius
ObjectiudeTA<140/90mmHg $ A
PacientsambMCV<130/80mmHgsiespotaconseguirfàcilmentC
TAenl’embaràs120-160/80-105E
Tractament
• TA> 120/80 mm Hg, s’ha de recomanar estil de vida saludable: pèrdua de pes,reducció de la ingesta de sodi, moderació de la ingesta d'alcohol i exercici físic B
• TA >140/90 mm Hg: Iniciar tractament farmacològic + hàbits saludables A
• TA >160/100 biteràpia inicial A
• IECA o ARA2 si CAC ≥300 mg / g creatinina ACAC 30-299 mg / g de creatinina B
• IECA, ARA2 o diürètic, cal monitoritzar B- Creatinina sèrica,- Filtrat glomerular (EGFR) - Calièmia
• Tractament inicial: qualsevol dels 4 grups farmacològicsi l'associació entre ells (excepte IECA + ARA2) * A
* Bangalore S. BMJ 2016; 352:i348$ Emdin. JAMA 2015; Cochrane Syst Rev 2013
9.- Maneigdeladislipèmia
9.- Maneigdeladislipèmia
Nohihancanvis.
Cribratge
- Determinaciódeperfillipídicenelmomentdeldiagnòstic,icada5anyscomamínim E
- Aliniciareltractamentambestatinesiperiòdicamentperavaluarlarespostaaltractamentil'adherènciaE
ObjectiusdeLDL
- Noesdescriuen
Tractament
• PÈRDUAPES(siestàindicat);reducciódegreixossaturats,greixostransicolesterol;augmentdelsàcidsgrassosomega-3,fibraiesterolsvegetalsiAUGMENTDEL’ACTIVITATFÍSICAA
• IntensificarESTILSDEVIDAsaludablesioptimitzarelcontrolglucèmicenpacientsambnivellselevatsdetriglicèrids(≥150mg/dli/ocolesterolHDLbaix(<40mg/dlhomes,<50mg/dl)C
• LaINTENSITATdelateràpiaambestatinesdependràdelaresposta
delpacient(efectes2ª,tolerabilitat,nivellsdecolesterolLDL) E
• LaTERÀPIACOMBINADA(estatines/fibrats)noesrecomana.Potserconsideradaenelshomesambtriglicèrids≥204mg/dlHDLbaix(<34mg/dl)$B
• TRIGLICÊRIDS≥500mg/dl,avaluarlapresènciadecauses2ªiteràpiaperreduirelriscdepancreatitisC
• EZETIMIBE+ESTATINAdemoderadaintensitatenpacientsambsíndromecoronàriaagudarecentiLDLC≥50mg/dl*AienpacientsambhistòriadeMCVquenopodentolerarlateràpiaambestatinesd'altaintensitatE
9.- Maneigdeladislipèmia
* IMPROVE –IT. N Engl J Med 2015$ ACCORD study group. N Engl J Med 2010;
50% 30-50%
9.- Maneigdeladislipèmia
C
B
B
A
A
BBA
A
9.- Maneigdeladislipèmia
10.- Úsdelsantiagregantsenelpacientambdiabetis
Nohihancanvis.
10.- L'úsdelsantiagregants
10.- L'úsdelsantiagregants
Recomanacions
• Enprevenció2ª estaindicatl'úsdeAAS(75–162mg/dia)A
• Enpacientsal·lèrgics,utilitzarclopidogrel(75mg/day)B
• Desprésd’unsíndromecoronariagutestàindicadaladobleantiagregaciócomamínimdurantunanyB
• Prevencióprimària:ConsiderarAAS(75–162mg/dia)enpacientsambRCValt
>50 anys + algun FRCV- historia familiar de MCV - hipertensió- dislipemia - Fumador - albuminúria
Sense risc d'hemorràgia
<50 anys sense FRCV associats
C
C
SI NO
E
Resta de situacions clíniques
?
11.- Lamalaltiarenaldiabètica
11.- MalaltiaRenalDiabètica
Nohihacanvis:
Anualmentdeterminar:Excreciód'albúminaenorina(EUA)Filtratglomerularcalculat(GFR)
- DM1als≥5anysdeldiagnòstic- DM2enelmomentdeldiagnòsticisiHTAassociada.
• OptimitzarelcontrolglucèmicA
• Optimitzarelcontroldelatensióarterial(<140/90mmHg)A
• EnpacientsambEUAelevadaoriscCVoprogressiódelaMRDconsiderarxifresdeTA<130/80mmHg
• EnanciansevitarxifresdePAD<70mmHg
• Reduirlaingestadeproteïnes(0.8g/kgdepes/dia).Enpacientsdialitzatslarestriccióproteicahadesersuperior B(ha passat de A a B)
BCribatge
Tractament
Ø IECAoARA2:
- EUA(30–299mg/g) B
- EUA>300mg/gi/o
eGFR<60mL. A
Fàrmacs
Ø NOIECAoARA2:
- Normotensió B
- EUANormal B
- eGFR > 90mL/min B
11.- MalaltiaRenalDiabètica
Maneig del pacient segons el filtrat glomerular
E
B
E
A
eGFR
11.- MalaltiaRenalDiabètica
12.- Laretinopatiadiabètica
12.- Retinopatiadiabètica
Canvis:1.- Importànciadelconsellsobreelriscdelaretinopatia durantl'embaràs
Anualment exploracióocularambdilataciópupil·lar
- DM1als≥5anysdeldiagnòstic- DM2enelmomentdeldiagnòstic
- Sinohihasignesderetinopatiaielcontroldelaglucèmiaésadequat,elcribratgeporserbianual
- Laretinografianopotsubstituirunexamenocularcomplert
Embarassada:-Examenretinaabansdelaconcepcióicada3mesosfins1any
desprésdelpart
-Conselliinformaciósobreelriscd’empitjoramentdelaretinopatiadurantl'embaràs
B
Cribatge
12.- Retinopatiadiabètica
B
E
B
B
• Derivar immediatament al oftalmòleg davant qualsevol lesió retiniana A
• Fotocoagulació amb laserterapia en lesions proliferatives i No proliferatives severes A
• Injecció intravítrea amb anti-VEGT (Factor de creixement endotelial) en l’edema macular A
• No contraindicada la antiagregació amb AAS A
12.- Retinopatiadiabètica
• OptimitzarelcontroldelaglucèmiaA
• OptimitzarelcontroldelaTA(<140/90mm Hg)A
• Optimitzarelcontrollipídicifenofibrat*enlesionslleusnoproliferativesA
Recomanacions Tractament
* ACCORD Eye study. Ophtalmology 2014;121:2443-51
13.- Laneuropatiadiabètica
13.- Neuropatiadiabètica
Canvis:1.- Tractamentdeldolorneuropàtic
13.- Neuropatiadiabètica
Anualment exploraciódelaneuropatiaperifèricadistal
- DM1als≥5anysdeldiagnòstic- DM2enelmomentdeldiagnòstic
Inclou- Fibrespetites
sensibilitattèrmicasensibilitatdolorosa(pinprick)
- Fibresllarguessensibilitatvibratòria(diapasó128-Hz)sensibilitatprotectora(Monofilament).Peudiabètic
- Neuropatiaautònomasialtresc.microvascular
Cribratge
• OptimitzarelcontrolglucèmicB• TractamentdeldolorneuropàticpermillorarlaQVB• LaPregabalinaoduloxetina,tractamentinicialdeldolorneuropàticA
Tractament
B
B
E
14.- Elpeudiabètic
14.- Peudiabètic
Canvis:1.- Importànciadelainspecciódelpeusencadavisita2.- Consellespecíficsobrelaimportànciadecalçatadequatenelspacientsambriscdepeudiabètic
14.- Peudiabètic
• Antecedents d'úlceres, amputacions, peu
de Charcot• Angioplàstia o cirurgia vascular,
• Tabaquisme • Retinopatia i nefropatia• Símptomes de neuropatia (dolor,
entumiment) • Símptomes de vasculopatia (claudicació)
Avaluació integral del peu anualment. B Inspecció dels peus en cada visita. C (nou)
• Inspecció de la pell
• Avaluació de les deformitats del peu• Avaluació neurològica (monofilament)
• Avaluació vascular, (polsos cames i peus)
Proporcionar educació general dels peus auto-cura preventiu per a tots els pacients amb diabetis. B
13.- Peudiabètic
• > 50 anys
• Símptomes de vasculopatia (claudicació)• Polsos absents
Derivació a unitat vascular. C
Abordatge multidisciplinar. B
• Úlceres
• Antecedents d’amputacions• Peu de Charcot
• Dialitzats
• Fumadors
• Antecedents de vasculopatia• Monofilament patològic
• Anomalies estructurals del peu
Derivació a una unitat de peu diabètic. C
Pacients d’alt risc
Neuropatia severaDeformitats
Amputacions
Utilitzar sabates terapéutiques. B (nou)
Quinconceptehaquedatsensecanvis
- CriterisdiagnòsticsicribratgedelaDM- Abordatgedelescomplicacions
Queesperavesquecanviesinohacanviat.- Res,haninclòstoteslesevidenciesquehanaparegutenl'últimanyenlesrecomanacions
Queussembla?- GlobalmentpocscanvisdepesexcepteeldisposardenousfàrmacspeltractamentdeldiabèticambMalaltiacardiovascular
•Valoracióglobalcentradaenelpacient
• Lescomorbiditatss’hanampliat:• Malaltiesautoimmunes• Trastornspsicològics(ansietat,depressióalteracionsdelaingesta)• Trastornmentalsever• Trastornsdelason
• Indicacionsdelacirurgia(metabòlicaenllocdebariàtrica).Esrebaixaa>30kg/m2 (27.5kg/m2enAsiàtics)sinoestanbencontrolats
• Medicacióde1ªlíniaperlaHTA.Esrecomanaqualsevoldels4grupsterapèutics(noexclusivamentelsIECAs):diürèticstiacídics,betablocs,IECA/ARA2,calç-antagonistes
CONCLUSIONS. Novetats més destacades
• Noualgoritmedeinsulinització quedonamésopcionsalpacient
• RecomanaciódelGLP-1liraglutida ielSGLT-2inhibidorempagliflozina enpacientsambMCV
• Novadefiniciódehipoglucèmiaimportant(<54mg/dL)Esrecomanaregistrar-laenlapracticaclínica.
• Enlatauladelesmedicacionss’hainclòselcostdelsmedicaments
CONCLUSIONS. Novetats més destacades