ST2 Marcatore cardiaco per la prognosi, la stra-tificazione del rischio ed il monitoraggio terapeutico nell’insufficienza cardiaca acuta o cronica

„ST2 is the biggest advance

in biomarker testing since

BNP was launched“

James L. Januzzi, M.D. Director Cardiac Intensive Care Unit,

Massachusetts General Hospital, Boston

ST2 -

The new gold

standard?

Please see below:

JACC Editorial by Antoni

Bayes-Genis et al

IRAK

Pro-IL-33

IL-33

sST2

KARDIOPROTEKTION

Myozyt

F ib rob las t

ERKST2L

NFKBMyD88

Fonte: Rinde et a

l. 201

0 ²

Rischio di ricovero

3xpiù alto per i pazienti con

valori di ST2 sopra al cut-off

Ideale per la prognosi, la determinazione terapeutica, il monitoraggio ed il controllo terapeutico

• Prognosi: valutazione dei rischio valori di ST2 sopra al cut-off (35ng/ml)/ si traduce in un rischio aumentato di nuovo ricovero e/o di mortalità• Gestione: supporta la scelta ed il monitoraggio terapeutico• Al contrario degli altri marcatori cardiaci, l‘evoluzione dei valori di ST2 entro poche ore é molto rapida

• Monitoraggio delle misure terapeutiche e più precisamente del loro controllo

• Nessun impatto sui valori di ST2 riguardo IMC, sesso, fumo, funzione renale, l‘età

• Marcatorespecificodifibrosi,nonèunormone(comeBNP,NT-proBNP)ounmarcatoredinecrosi

(comelatroponina)• ST2èunindicatoreaffidabile,indipendenteepredittivorelativoall‘insufficienzacardiaca• Comparataaglialtrimarcatoricardiacipresentalapiùbassavariabilitàbiologica3• Valore soglia preciso a 35ng/ml: nessuna zona grigia• Riduzionedeilivellidiricoveroemiglioramentodellastratificazionedeirischiedellaprognosi⁴• InclusonellelineaguidaACC-AHAperilmonitoraggiodell’insufficienzacardiacadal2013

ST2 si presenta come un marcatore cardiaco ideale per il monitoraggio terapeutico, e la stratificazione del rischio, nei pazienti che presentano malattie cardio-vascolari.

ST2fapartedellafamigliadeirecettoridell’Interleukin-1(IL-1)esipre-sentasottoformadirecettoredimembrana(ST2L)esottoformasolubile(solubletoll-likereceptor-2,sST2).ST2rivesteunruoloimportanteneiprocessiimmunologiciedèdirettamenteimplicatoneimeccanismidisegnalazione cardiaca.

Inrispostaadundannoe/oadunostressmeccanico,l’IL-33prodottadaifibroblastisilegaadST2L,iniziandounacascatadisegnalazioneprotettivacheagiscecontrolafibrosiecontrol’irrigidimentodelmuscolocardiaco(CardiacRemodeling)ed,inconseguenza,control’insufficienzacardiaca.sST2silegaall’IL-33impedendoilprocessocardio-protettore.AltilivellidisST2diminuisconol’effettoprotettivodell’IL-33.

ST2: marcatore di fibrosi e rimodellamento cardiaco

(Fonte:adattatodaKakkaretal20081)

*¹ Wu et al. AM Heart J 2013 *3T Müller 2015 Cli Biochemistry*² Bayes-Genis2013JoCF *⁴NA=nonmesuré,nonapplicableCV=Changevalue/valoredicambio RCV=relativechangevalue/valoredicambiorelativo

Marcatore CV dopo 2 mesi *¹

RCV dopo 2 mesi *¹ Influenzadellafunzionerenale sui valori misurati ²

Influenzadelladialisisu“median relative analyte change” ” *3

BNP 50% 138% NA*⁴ NA*⁴NT-proBNP 33% 92% Alto +19%vs-43%

ST2 11% 30% Poco +2% vs 3%

Bio-variabilità

unico valore soglia preciso: 35ng/ml

ST2: Visione d’insieme dei vantaggi

Cardioprotezione

ST2 e peptidi natriuretici: Complemento ideale per l’insufficienza cardiaca

Ipeptidinatriuretici(BNP,NT-proBNP)hannofattoleloroprovecomemarcatoribiologiciperladiagnosi

dell’insufficienzacardiaca.Peraltropresentanoilorolimitinellaprognosiedilmonitoraggioterapeutico.

Inconseguenza,ledirettivedellaESC(EuropeanSocietyofCardiology)liraccomandanosoloperla

diagnosidell’insufficienzacardiaca.

Comedimostratodanumerosepubblicazioniestudiinternazionali,ST2èunmarcatoreaffidabiledi

fibrosiedimostraunabuonacorrelazioneconilprocessorimodellamentoattivo.Quandoipeptidi

natriureticisonoidealiperladiagnosidell’insufficienzacardiaca,ST2sipresentacomeuncomplemento

ottimale per la prognosi ed il monitoraggio terapeutico.

„ST2 gives prognostic informationaboveandbeyondnatriureticpep-tide measurements.“

Alan S. Maisel,M.D.Prof.ofMedicine, Director Coronary Care Unit and Heart Fai-lure, Veterans Affairs San Diego Healthcare System, University of California San Diego

ST2 & NT-proBNP: migliore previsione dei rischi > 3x

³Fonte:adattatodaRehmanSR,vanKimmenadeRR,JanuzziJL.Circulation.2008;118:S_871.

Insegnamenti clinici nella valutazione del rischio e la prognosi :

• StudipublicatidimostranocheilvalorediST2permetteunacomprensionepiùprofondadellostadiodell’insufficienzacardiaca,moltomigliorechequellaottenutaconilivellidipeptidinatriureticiecongliesamifisiciostrumentali. 5

• Neicasid’insufficienzacardiacaacutaecronicae/odopouninfartodelmiocardio,unlivelloaltodiST2èassociatoadunaumentodei sintomi ed ad un rischio aumentato di mortalità e di ricovero. Il livello di ST2 fornisce un informazione importante e complementare alle misurediBNPediNT-proBNP. 6

• IlmarcatoreST2èunacostantepredittivanell’insufficienzacardiacaconfrazionedieiezioneridottaonormale. 6

• UnlivellodiST2altoèaltamentepredittivodiunricoverofuturoecaratterizzai“FrequentFlyers”megliodeipeptidinatriuretici.5

• UnlivellodiST2costantementealtoindicaunpazientemoltoammalatoancheseilivellidiBNPoNT-proBNPsiabbassanoinseguitoad un terapia.5

Scelta della terapia e monitoraggio terapeutico :

Grazieadunabassabio-variabilità,aduncoefficientedivariazionedeboleeadun’evoluzionerapidadelsuolivello,ST2èunmarcatoreidealeperlamisurazioneserialeedèinconseguenzadigrandeaiutonellasceltadellacuraenelmonitoraggioterapeutico.5

Diversistudi,comequellodiBayes-Genisin2012«CombinedUseofST2andNT-proBNPinHeartFailure»,hannodimostratocheST2eNT-proBNPsicom-pletano mutualmente nella previsione dei rischi.⁷

NT-proBNPeST2riflettonodueprocessipatofisiologicidifferentidell’insufficienzacardiaca. Se le concentrazioni di ST2 e di NT-proBNPsonoalte,ilrischioèmoltopiù alto che la somma dei rischi presi separatamente.Un assenza di misura di ST2 può condurre ad una scarsa valutazione dei rischi.

ST2 nella pratica clinica: casi di studio

Fonte: Mayo Clinic ⁸

NT-proBNP140

ST2 [ng/ml]

ST2

BNP

120

100

80

60

BNP (NT-proBNP) [pg/ml]

1.000 (0)

BNP (NT-proBNP) [pg/ml]

800 (0)

600 (0)

CUT OFF ST235 ng/ml

140

1.200 (0)

1.400 (0)

Baseline Tag 1 Tag 2

40

20

0 0

NT-proBNP

ST2 [ng/ml]

ST2

BNP

120

100

80

60

CUT OFF ST235 ng/ml

Baseline Tag 1 Tag 3Tag 2

40

20

0

400 (0)

GRAUZONE NP

GRAUZONE NP

200 (0)

0

1.000 (0)

800 (0)

600 (0)

1.200 (0)

1.400 (0)

400 (0)

200 (0)

NT-proBNP140

ST2 [ng/ml]

ST2

BNP

120

100

80

60

BNP (NT-proBNP) [pg/ml]

1.000 (0)

BNP (NT-proBNP) [pg/ml]

800 (0)

600 (0)

CUT OFF ST235 ng/ml

140

1.200 (0)

1.400 (0)

Baseline Tag 1 Tag 2

40

20

0 0

NT-proBNP

ST2 [ng/ml]

ST2

BNP

120

100

80

60

CUT OFF ST235 ng/ml

Baseline Tag 1 Tag 3Tag 2

40

20

0

400 (0)

GRAUZONE NP

GRAUZONE NP

200 (0)

0

1.000 (0)

800 (0)

600 (0)

1.200 (0)

1.400 (0)

400 (0)

200 (0)

Letteratura:¹ Kakkaretal.NatureReviewsDrugDiscovery2008;7,827-840.² Rinde et al 2010. BioBridge Strategies, San Diego, CA3 Wuetal.AmHeartJ2013;165:995-9.⁴ Rehmanetal.PRIDEstudy.ClinicaChimicaActa392(2008)41-45.5 AlanS.Maisel,SalvatoreDiSomma:Doweneedanotherheartfailurebiomarker:focusonsolublesuppressionoftumorigenicity2(sST2);Europ.HeartJ(2016)0,1–9doi:10.1093/eurheartj/ehw462

6 Lori B Daniels & Antoni Bayes-Genis : Using ST2 in cardiovascular patients: a review (Future Cardiol. (2014) 10(4))⁷ Antoni Bayes-Genis et al. European Journal of Heart Failure (2012) 14, 32–38 doi:10.1093/eurjhf/hfr156⁸ MayoClinic,DepartmentofLaboratoryMedicineandPathology.Noch nicht veröffentlichte Daten.

Paziente 1

• Diminuzione dei livelli di ST2 da 135 ng/ml a 32 ng/ml• I livelli di peptidi natriuretici non sono mai scesi sotto al limite superioredellazonagrigia(SafeZone).• Ilpazientenonèstatodimesso

gNessuno nuovo ricovero nei 30 giorni

Paziente 2

• ST2:debolevariazionediST2,passatoda104ng/mla110ng/ml,moltosopraalCut-Off• Livellidipeptidinatriureticinellazonagrigia(SafeZone)• Ilpazienteèstatodimesso

gNuovo ricovero per insufficienza cardiaca 16 giorni dopo

Algoritmo di trattamento in un paziente ambulatoriale che soffre di insufficienza cardiaca

Riferire alla cardiologia

Misura

ST2 >35ng/ml <35ng/ml

Echo Aumentare il trattamento

Misura

ST2

Aumentare ACE, ARB

Aumentare Spironolactone

Titolare Entresto

Monitorare costante-

mente

Altri esami: • echo • stress-test

>35ng/ml <35ng/ml

Ripetere fino a ST2 <35ng/ml

*Algoritmo proposto da Alan Maisel MD, FACC, Professor of Cardiology, Director: Coronary Care Unit and Heart Failure Program ¦ San Diego Veterans Affairs Medical Center, UC San Diego

ST2: il nuovo marcatore

biologico per l’insuffici-

enza cardiaca

• Ideale per la prognosi ed il monitoraggio terapeutico

•ComplementoottimalealBNP

• Miglioramento della prognosi dei

pazienti• Riduzione delle nuove riospedalizzazioni

• Riduzione dei costi di assistenza

RUWAG Handels AGBielstrasse 52 CH-2544 Bettlach Tel: 032 644 2727 order@ruwag.ch www.ruwag.ch

Dat. 30/05/2018