7/29/2018

1

Powered by

Clinical Lab 2.0: The Future of Clinical Laboratory Services:How laboratories can thrive in a value based care system 

ASCLS Chicago 2018Michael Crossey MD/PhD

Powered by

•CMO and CEO TriCore Reference Laboratories

•Advisory Boards for Siemens, Sunquest

•CDS Board Chair; Presbyterian Health Systems

•Principle Investigator:– Omnyx/GE Digital Pathology

– TriCore Clinical Specimen Repository Project

•Conflicts Of Interest: None

Views and opinions are mine

Disclosures

Powered by Powered by

Powered by

TriCore Reference Laboratories

By the Numbers

• 1 Reference Laboratory

• 17 Hospital/3 Cancer Center Laboratories

• 12 Branch Labs

• 28 Patient Care Centers

• 14 million annual reportable test results

• >200 Physician office interfaces

Partnership with University of New Mexico’s Health Sciences Center and Presbyterian Health Services

• 1998 merger to increase state‐wide lab efficiencies

• Largest reference laboratory in New Mexico

• Systematic approach to quality (ISO 15189 certified)

Faculty/Staff

• 1350 employees

• 45 medical directors

Powered by

Topics for today 

• Current US Laboratory Market review

• Why the policy push to Value Based Purchasing (VBP)

• Lab 2.0 Conceptual Framework as a response to VBP

• Why informatics is King

7/29/2018

2

Powered by

Questions you should be asking as you look at your current lab business model…

• What is our business?  What should be our business?

• Who is our customer?  Who should be our customer

• How do we add value?

• What is the “Leadership Role” of Laboratory scientists and pathologists in changing healthcare?  

• If not volume based business model, how do we monetize on value based  knowing the volume of our labs will drop? 

• Does you hospital or health system have a strategic plan for the Lab

Powered by

April 2015

“Best Practices”, “Cost Efficiencies”are not enoughFind like‐minded laboratories whoare willing to put their reputationsat risk to change the paradigm

March 2016

First PSF meetingMissionThink TankCompare current effortsCommit to sharing project ideas

2016‐2017

12‐month agendaInstitutional project trackingBusiness Value StatementsDevelopment of White Paper

2018‐ 2018

Build the Evidence BaseNov 2018 PSF Workshop #2

Promote an open communityof Labs pursuing “Lab 2.0”

2018 Mar‐May

3rd Annual Retreat1st project “in press”

2 projects “submitted”EWC PSF Workshop #2

Begin forming Non‐Profit

2017‐2018

Push existing projects throughTry to get them published

Present to Assoc Path ChairsNov 2017 PSF Workshop #1

Shamelessly talk‐it‐up

2017 Mar‐May

2nd Annual RetreatWhite Paper publishedEWC PSF Workshop #1

2017: WORK!

2018: WHAT IS THE EVIDENCE?

Copyright  © 2018 Clinical  Lab  2.0. All rights reserved.

The Road for Project Santa Fe and Lab 2.0

2016: CALL‐TO‐ACTION

Powered by

The current state of healthcare spend in the US 

Utilization

Powered by

Stage 1: 50%Patients with minimal disease

Stage 2: 40%Patients with clinically significant chronic disease a

Stage 3: 10%

Stage 3: 10% Patients with advanced and end‐stage disease in last 18‐24 months of life

Population Count Med

icare Eligible

Medicare Breakdown by Patient Type

Powered by

Population Triangle

5% Cost 31% Cost 64% Cost

Cost Triangle

Medicare Population Count with Spending Overlay

Powered by

General Commercial Insurance Pool Balance

30% 65%                                 95%  100%

%of Insured

50% of medical premiums

5% of pool uses 50% of premium

30% of pool uses no premium

7/29/2018

3

Powered by

The current state of healthcare spend in the US ?

We have a “sickcare” system, not a healthcare system.

Powered by

The current state of healthcare spend in the USWho pays and for what?

Powered by

27%

22%

12%

12%

6.4%

5%

5%

4%3%

2% 1.6%Inpatient Hospital  27%

Managed Care  22%

Prescription Drugs (Part D)  12%

Physician Fee Schedule  12%

Other  6.4%

SNF  5%

Other Hospital  5%

Home Health  4%

Hospice  3%

DME  2%

Clinical Laboratory  1.6%

Medicare Spend 2016

Powered by

Medicare Part B Drugs 2017, The Billion dollar club

Brand Name Generic Name Total Spending 2016 Total Beneficiaries 2016

Eylea Aflibercept $2,208,730,191 210,411

Rituxan Rituximab $1,665,667,928 69,941

Neulasta Pegfilgrastim $1,375,670,105 95,960

Remicade Infliximab $1,338,726,191 58,397

Avastin Bevacizumab $1,111,678,356 207,422

Prolia* Denosumab* $1,086,664,413 419,196

Lucentis Ranibizumab $1,044,324,411 106,408

Herceptin Trastuzumab $703,556,745 20,693

Orencia* Abatacept* $586,532,893 22,879

Alimta Pemetrexed Disodium $511,822,425 20,312

Velcade Bortezomib $490,438,057 20,668

*Indicates multiple brand and/or generic names for a specific HCPCS code. See “Brand, Generic & Manufacturers” table for additional names

Powered by

Why Are Laboratories in the Cross Hairs?

Powered by

Medicare paid between 18% and 30% more than other insurers for some lab tests, an HHS Office of Inspector General report found. 

The change was called for in the Protecting Access to Medicare Act of 2014 (PAMA), which also requires clinical laboratories to report on private insurance payment amounts and lab test volumes.

The agency projects savings of $360 million for clinical diagnostic laboratory tests in 2017 as a result of the change, and a $5.14 billion savings within the first 10 years of the rule's implementation, according to the proposed rule.

7/29/2018

4

Powered by

CMS Laboratory Costs

• The CMS Medicare program pays approximately $8 billion a year for clinical diagnostic laboratory tests. 

• Total CMS Medicare spend in 2014 was $597 Billion. 

• Labs account for 1.3% of Medicare Spend

• PAMA is projected to save $5 Billion (over 10 years) so 500 million/yr

Annual Total savings  $500 million/$597 Billion= 0.00084 or

0.1% Annual Budget…….

Powered by

Why Lab 2.0?

We are a good lab, doctors and patients will always need lab tests. Our doctors like us…….Does your CFO?? What happens when you go from a profit center to a cost center?

Powered by

Lab Consolidation has Accelerated in the Last 4 Years

Strategic advantages to consolidation:

• Geographic diversity reduces vulnerability to adverse economic and political developments in any particular region.

• Increased access to new products / services. 

• Mitigates impact of decreased reimbursement for core testing business.

• Mitigates impact of increased competition from hospital outreach programs & physician insourcing. 

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Total

LabCorp

Quest

Sonic

Health System Lab Acquisition Deals by Year

Powered by

“…lab outreach is no longer a core business

of Mount Sinai.”

Confidential and Proprietary

Powered by

“However, the PAMA rate cuts will obviously have a bigger impact on large hospital outreach labs that can have Medicare CLFS revenue in the range of $2 million to $10 million per year.The worst off will be those hospital outreach lab programs that function as independent labs.Hospital‐owned independent labs can receive as much as 30% to 50% of their revenue from the Medicare CLFS and may have commercial contracts tied to the CLFS as well.Over the past three years, in anticipation of the Medicare cuts, several of the largest hospital owned independent labs have already been sold to Quest or LabCorp, including PAML, Peace Health Labs and Clinical Lab Partners.”  Lab Economics 2018

Powered by

Payer Market

Medicaid17%

Medicare16%Employer 

Sponsored/Other67%

National

Medicaid43%

Medicare15%

Employer Sponsored/Other

42%

New Mexico

Significant differences exist between National and New Mexico market segmentation

7/29/2018

5

Powered by

Laboratories Net Revenue Impact of Protecting Access to Medicare Act of 2014

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

Net Rev

enue

1% decrease in MCLFS2014 ‐ 2016

10% decrease in MCLFS2017 ‐ 2019

15% decrease in MCLFS2020 ‐ 2022

Base Year = 2013     

Prepared by TriCore

Powered by

Why Are Laboratories in the Cross Hairs?

Answer:  We have yet to prove our value OUTSIDE the laboratory…

Powered by

27%

22%

12%

12%

6.4%

5%

5%

4%3%

2% 1.6% Inpatient Hospital  27%

Managed Care  22%

Prescription Drugs (Part D)  12%

Physician Fee Schedule  12%

Other  6.4%

SNF  5%

Other Hospital  5%

Home Health  4%

Hospice  3%

DME  2%

Clinical Laboratory  1.6%

Medicare Spend 2013

Powered by

Exceptional experience: Patient Access• Improved access to the right care at the right time

• Decreased travel for care, specialty consults

• More patient‐centric models

• Patient satisfaction with flexible care models

Cost leadership: Reduce cost• Increased access without additional infrastructure• Better use of clinical resources across system• Reduction of referral costs with pre‐referral consults• Reduction of high‐cost care events through earlier intervention• Reduced outsourcing costs due to access or location

Better health: QUALITY

• Improved access to the right care at the right time

• Improved connection of care team

• More proactive care and interventions

• More comprehensive patient data

• Enhanced channels for patient education

• Enhanced integration of specialty care

Health System Triple Aim Alignment

Powered by

• Value based purchasing (VBP) means the lab has to prove what we do contributes the overall patient experience, The Triple aim.

Powered by

Lets re‐define the VALUE of the laboratory : Move away from Cost per test toward contribution to 

actual patient care

7/29/2018

6

Powered by

Exceptional experience: Patient Access• Improved access to the right care at the right time

• Decreased travel for care, specialty consults

• More patient‐centric models

• Patient satisfaction with flexible care models

Cost leadership: Reduce cost• Increased access without additional infrastructure• Better use of clinical resources across system• Reduction of referral costs with pre‐referral consults• Reduction of high‐cost care events through earlier intervention• Reduced outsourcing costs due to access or location

Better health: QUALITY

• Improved access to the right care at the right time 

• Improved connection of care team

• More proactive care and interventions

• More comprehensive patient data

• Enhanced channels for patient education

• Enhanced integration of specialty care

Health System Triple Aim Alignment

Powered by

• How can the laboratory contribute to our health systems goal of achieving the “Triple Aim”

Powered by

Sick care v. Health care. Reprinted from “Improving American Healthcare through ‘Clinical Lab 2.0’: A Project Santa Fe Report,” by J Crawford, K Shotorbani, S Guarav, M Crossey, T Kothari, T Lorey, J Prichard, M Wilkerson, and N Fisher, 2017. Academic Pathology. 

Lab 1.0                               Lab 2.0

Sick careReceive test sampleResult test sample

Disease screeningProtocol‐drivenScheduled by treating physicianLab is derivative

Wellness programmingManaged by treating physicianLab is derivative

Payment modelsLab is a commodityValue is cost‐per‐test

Health carePopulation health using lab dataTotal cost‐of‐care leveraging lab data

Time‐to‐diagnosisDiagnostic optimizationTherapeutic optimizationMonitoring optimizationScreening optimization

Risk managementIdentification of riskReal‐time tracking of riskEscalation/de‐escalation of acuity

Wellness programmingGaps‐in‐care closed using lab dataOutcomes of program using lab data

Predictive analyticsWhat will happen? When? Why?

Payment modelsValue of lab for total cost‐of‐care

Clinical Lab 1.0transactional

Clinical Lab 2.0integrative

Powered by

Lab 1.0 – Volume‐based

• Sample centric

• Fee for service

• Cost per unit

• Unfulfilled need for primary care providers

• Limited care coordination

• Complicated health care environment in silos

Lab 2.0 – Value‐based

• Patient centric

• Bundled payment structure

• Cost per life ‐ population

• Increased access to care/primary care

• Diagnostic optimization/coordinated care

• Actionable interpretation information

• Aggregation of data

Pre‐Analytical                   Analytical               Post‐Analytical

Cost /Unit

Value Based PurchasingTargeted Intervention

Fee for Service

Optimizing clinical processesright test, right timebundle payment

Future Focus

Powered by

Managing the Transition 

Managing Transition

Current State

Clinical Lab 1.0

Future State

Clinical Lab 2.0

Volume – based

Fee‐for‐Service Reimbursement

Value‐based

Reimbursement

DANGER ZONE

Bundled Payment

Time

Powered by

LAB 2.0 at the TEST level  Example 1

7/29/2018

7

Powered by

Lab 1.0 ‐ Transactional

SCr1.1

Powered by

Lab 1.5 ‐ Longitudinal

SCr1.1

Powered by

Lab 2.0 ‐ Translational

SCr1.1

Identify High Risk

↓ Cost

Improve Care Coordination

Diabetic patient with progressive CKD

Powered by

TriCore’s Unique Position in New Mexico

Population Health Analytics• The value of laboratory medicine in patient care is 

unquestionable

• Clinical data provides the best insight into how to improve overall health and healthcare1,2

• Analytics powered by Rhodes Group technology

– Unique patient identifier

– Longitudinal data repository across care continuum

– Access to real time data

– Majority of New Mexico lab data1. Adler‐Milstein, J and Jha, A. K. Healthcare’s “Big Data” Challenge. (2013) Am J Manag Care.

19(7): 537‐5382. Hartman, C. Healthcare’s Growing Data Opportunity. Leveraging Clinical Intelligence to 

Elevate Population Health Management Strategies. (2014) Health Manag Technol. 35(5): 24v

Powered by

TriCore Solution

• Clinical labs guides 70% of medical decisions and provides significant value in patient evaluation1,2

• Patients may have multiple providers Clinical laboratories provide the longitudinal 

history

• Can Identify high risk patients using clinical labs near real‐time3

• Effective care coordination relies on real‐time standardization of health data4

1. Forsman, R. W. Why is the Laboratory an Afterthought for Managed Care Organizations? (1996) Clin Chem. 42: 813‐816

2. Laposata ME et al. Physician Survey of Laboratory Medicine Interpretive Service and Evaluation of Interpretations on Laboratory Test Ordering. (2004) Arch Pathol Lab Med. 128: 1424‐1427

3. Ho Ahn C et al. Evaluation of Non‐Laboratory and Laboratory Prediction Models for Current and Future Diabetes Mellitus: A Cross‐Sectional and Retrospective Cohort Study. (2016) PLoS One. 11(5): e0156155

4. Burton LC. et al. Using Electronic Health Records to Help Coordinate Care. (2004) Milbank Q. 82(3): 457‐481

Confidential and Proprietary

Powered by

Questions you should be asking as you look at your current lab business model…

• What is our business? Lab 1.0 Cost per test• What should be our business? Lab 2.0 Cost per Diagnosis, Cost per episode of care, Cost 

per covered life• Who is our customer? Lab 1.0 Ordering Physician• Who should be our customer Lab 2.0 Payer, Care Coordinator, ACO, Physician, Patient• How do we add value? Lab 1.0 Data, Lab 2.0 Information that adds value and is actionable• What is the “Leadership Role” of pathology and laboratory scientists in changing 

healthcare?  What committees do you Pathologists, Scientists and lab managers serve on?• If not volume based business model, how do we monetize on value based  knowing the 

volume of our labs will drop? This is key, Warm handshakes and pats on the back don’t cut it.

7/29/2018

8

Powered by

Uncontrolled type 2 diabetes, hypertension, rising SCr, BPH 

3 separate providers: PCP, urologist, endocrinology

Manage disease progression

59 year old male 

Patient Case: Chronic Problem

Powered by

Background Chronic Conditions – a different model

Transactional Model

• One patient

• One result

• High cost & low prevalence

• Sick care

• Cost per test

Translational Model

• Multiple patients by disease or condition

• Longitudinal results

• Low cost & high prevalence

• Well care (or at least some prevention)

• Cost per condition

Powered by

American Diabetes Association Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2017.  Diabetes Care 2018 Mar; dci180007. https://doi.org/10.2337/dci18‐0007

$327 billion

• $237 billion in direct costs

• $90 billion in indirect costs

Accounts for 1 in 4 of health care dollars

2.3X higher medical expenses

• Average $16,700 per year

Background Diabetes Direct Impact

Powered by

American Diabetes Association Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2017.  Diabetes Care 2018;41:917-928.  https://doi.org/10.2337/dci18‐0007

©2018 by American

 Diabetes Association

Background Diabetes Economic Impact

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Percent of medical condition specific expendituresassociated with diabetes

Powered by

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16% • 12,000 newly diagnosed diabetics every year   (more than 1/hour)1,2

• ~611 deaths/year attributed to diabetes3

• $2 billion in estimated costs4

• $1.6 billion directly related• $424 million indirect

• CDC and NIDDK invested just under $2 million in diabetes‐related research in New Mexico ($10/diagnosed diabetic) 1

1. American Diabetes Association. The Burden of Diabetes in New Mexico. http://main.diabetes.org/dorg/PDFs/Advocacy/burden‐of‐diabetes/new‐mexico.pdf.  (Accessed: March 21, 2018)2. Diabetes Prevalence: 2014 state diagnosed diabetes prevalence, cdc.gov/diabetes/data; 2012 state undiagnosed diabetes prevalence, Dall et al., ”The Economic Burden of Elevated Blood Glucose Levels in 2012”, Diabetes Care, December 2014, vol. 37. 3. Diabetes Incidence: 2014 state diabetes incidence rates, cdc.gov/diabetes/data 4. Dall et al. The Economic Burdn of Elevated Bllod Glucose Levels in 2012: Diagnosed and Undiagnosed Diabvetes, Gestational Diabetes Mellitus, and Prediabetes. (2014) Diabetes Care. 37(12): 3172‐3179

Background Diabetes Burden in New Mexico

Powered by

National Institutes of Health. 2016 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases;2016

Objectives Targeted Population

42%

28%

7%

6%

4%

4%3%

3% 3%

Causes of Chronic Kidney DiseaseType 2 diabetes

High blood pressure

Glomerular diseases

Miscellaneous

Unknown

Type 1 diabetes

Cystic/Hereditary

Nephritis

Tumors

7/29/2018

9

Powered by

• $57.5 billion 

• 28% of the Medicare budget is used to treat people with CKD and ESRD

National institute of health (NIH): http://www.niddk.nih.gov/health‐information/health‐statistics/Pages/kidney‐disease‐statistics‐united‐states.aspx

Background CKD Economic Impact

$12.04

$4.70

$13.82

$5.53

$21.31

$10.68

$29.03

$13.47

Total: $16.741998

Total: $19.352000

Total: $31.992005

Total: $42.502009

Medicare Costs

Non‐ Medicare Costs

ESRD Costs in Billions

Powered by

Honeycutt AA, Segel JE, Zhuo X, Hoerger TJ,etal. Medical cost of CKD in the Medicare population. J AM Soc Nephrol. 2013

*Annual cost savings of preventing progression from stage 3 to stage 4 CKD

Background CKD Burden and Economic Impact in New Mexico

0

100,000

200,000

New Mexico Albuquerque

167,867 80,339

$1.5 Billion*

$739,118,800*

Rhodes Data: Stage 3 CKD

• Annual cost of care per 1 patient with stage 3 CKD: $3,500

• Annual cost of care per 1 patient with stage 4 CKD: $12,700

Powered by

KDIGO Monitoring Guidelines

Eknoyan, Garabed , Lameire, Norbert, et al. Official Journal of the International Society of Nephrology. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. January 2013. 

Methods Risk Stratification

Powered by

Demonstrate the clinical and economic value of providing  longitudinal, real time, clinical insights based on laboratory data for diabetes patients enrolled in Medicaid.

Objective Diabetes Study

• Large managed care organization• Supported existing disease management program• Quality metrics 

Powered by

Methods Interventions and Measures

Control

• n=300

• Medicaid members 

• Disease management care coordination

• No lab clinical insights

Intervention

• n=300

• Medicaid members 

• Disease management care coordination + lab clinical insights over 4 month period

Patient selection based on MCO enrollment file

Meet diabetes bundle measures Decrease ER useImprove access to care

Measures

Powered by

Elevated Patient Risk Factors

Elevated Patient Risk Factors

ANDCare Gaps

Optimal Care Gaps

Risk created

 from patient 

risk factors

Risk created from gaps in health care 

2X2 definition of RISK: Patient disease/health state(s) Gaps in care compared to national practice guidelines

© 2016

Methods Risk Stratification for Targeted Interventions

7/29/2018

10

Powered by

Results: Diabetes Bundle Measures 

# completed

BundleMeasure

Study Control p value

HbA1cs 76/300 55/300 0.04

UrineAlbumin

41/300 27/300 0.07

25% completion

14% completion

Study Group• 7% increase in completion rate for HbA1C • 5% increase in completion rate for urine albumin

Powered by

Performance Measure Description 2016 Rate2 2017 Goal1 Pilot Result Withhold

Medicaid PM #4

HbA1c Test 82% 86% 95% $759,193

Nephropathy Screening 87% 89% 93% $759,193

TOTAL PERFORMANCE MEASURE WITHHOLD $1,518,386

New Mexico Legislative Finance Committee. Performance Report Card. Human Services Department. Fourth Quarter, Fiscal Year 2017. https://www.nmlegis.gov/Entity/LFC/Documents/Agency_Report_Cards/630%20‐%20HSD%20Q4%20FY17.pdf (Accessed: March 23, 2018)

New Mexico Legislative Finance Committee. Performance Report Card. Human Services Department. First Quarter, Fiscal Year 2018. https://www.nmlegis.gov/Entity/LFC/Documents/Agency_Report_Cards/630%20‐%20HSD%20Q1%20FY18.pdf (Accessed: March 23, 2018)

Annual ProjectionDiabetes Bundle Measures – NM Medicaid Obligation

Powered by

Results Decreased ER Use• Study group ‐ 30% fewer ER visits

• Average cost for Medicaid ER visit: $1,250

Study Groupn=300

Control Groupn=300

ER visits During Study Time Frame 18 26

Avg. No. of Visits Per Member/Month (4 months) 0.015 0.022

ER costs During Study Time Frame $22,500 $32,500

Projected annual results  for all diabetics in Medicaid n=2,567 n=2,567

Projected ER Visits 462 678

Projected ER Costs $577,500 $847,500

TOTAL ANNUAL SAVINGS $270,000

Powered by

Methods Risk Stratification for Targeted Interventions

Diagnosis & Treatment of Comorbidities

Estimate Progression

Evaluate & Treat 

Complications

Preparation for Dialysis

Dialysis if Uremia Present

Stage

GFR (mL/min) Kidney Transplant or 

Dialysis

1 2 3 4 5

≥90 60‐89 30‐59 15‐29 <15

Progression

Powered by

• Based on KDIGO

• Categorize patients into monitoring categories

• Patients who met monitoring

• Patients without monitoring  

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

Once Twice in 6 months Once every 3 months

80,795

60,022

49,226

39,644

29,96625,045

TriCore Data: eGFR Monitoring Frequency in CKD Patients 

New Mexico

Albuquerque

Eknoyan, Garabed , Lameire, Norbert, et al. Official Journal of the International Society of Nephrology. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. January 2013. 

Methods Gaps in Care

Powered by

ResultsChronic Kidney Disease Actionable Data

7/29/2018

11

Powered by

ResultsChronic Kidney Disease Actionable Data

Powered by

ResultsChronic Kidney Disease Actionable Data

Powered by

ResultsChronic Kidney Disease Actionable Data

Powered by

ResultsChronic Kidney Disease Actionable Data

Powered by

ResultsChronic Kidney Disease Actionable Data

Powered by

ResultsChronic Kidney Disease Actionable Data

7/29/2018

12

Powered by

• High prevalence & high cost chronic diseases

• Early identification combined with intervention

• Predict risk 

• Identify gaps in care

• Optimize clinical outcomes, decrease cost of care

Final outcomes

Powered by

Acute intervention example : Prenatal care

• 44% of the insured lives in NM are covered by Medicaid

• 72% of the Births are covered under Medicaid

• Birth complications account for 35% of the total Prenatal care budget

Powered by

BACKGROUND: IMPLEMENTING & ASSESSING CARE COORDINATION

• ~850,000 residents are insured by Medicaid (NMHSD) 1

• NMHSD requires care coordination for each member

• NMHSD evaluates effectiveness through Performance Measures (e.g. HEDIS)

– Example: Timeliness Prenatal and Postpartum Care

• % of prenatal members received OB/GYN visit in 1st trimester

• % of prenatal members received PCP visit within 56 days of birth

1. New Mexico Legislative Finance Committee. 2017 Accountability Report: Medicaid. https://www.nmlegis.gov/Entity/LFC/Documents/Program_Evaluation_Reports/Accountability%20Report%20Medicaid%20‐%202017.PDF (Accessed: June 21, 2018)

Powered by

BACKGROUND: NMHSD INCENTIVIZED PERFORMANCE MEASURES

1. NMHSD Amendment #8 to the Medicaid Managed Care Agreement Among NMHSD and HCSC http://www.hsd.state.nm.us/uploads/files/Looking%20For%20Information/General%20Information/Contracts/Medical%20Assistance%20Division/MCOs%20‐%20Centennial%20Care/BCBSNM_CONTRACT_AMENDMENT_%238_SIGNED.pdf (Accessed: June 7, 2018)

2. Medicaid Enrollment Report By Managed Care Organization Fee‐for‐Service http://www.hsd.state.nm.us/uploads/FileLinks/5bc82a76689a437682dbd68988331f79/March_By_Managed_Care_Organization_Fee_for_Service_2.pdf  (Accessed: June 7, 2018)

3. Health Notes. Program Evaluation Unite. Legislative Finance Committee. January 13, 2017 https://www.nmlegis.gov/Entity/LFC/Documents/Health_Notes/Health%20Notes%20‐%20Medicaid%20managed%20care%20rates.pdf

• PMs require 2% increase above HEDIS Regional Average, failure results in 2% of capitation withhold1

• Eight PMs totaling 14 points, each point is worth 7% of the total 2% withhold

• Example: An MCO with 144,000 members2  has $770,000 per point3

• Prenatal Care is worth 3 points

• Example: Prenatal Care PMs are worth $2.3 million for the MCO

Powered by

PROBLEM: NEW MEXICO PRENATAL CARE

• 72% of NM’s births are Medicaid2

20% of New Mexico’s births received prenatal care in the second trimester3

8.5% received no prenatal care3

• 30% ‐ 40% of women received inadequate prenatal care4

$13,668 $14,175 

$815  $827 

 $‐

 $4,000

 $8,000

 $12,000

 $16,000

FY 10 FY 11

Average Cost of Newborns for New Mexico MCOs1

Cost of Newborns with Complications Cost of Normal Newborns1. New Mexico Legislative Finance Committee Report. Human Services Department.  September 2012. http://www.nmlegis.gov/lcs/lfc/lfcdocs/perfaudit/Human%20Services%20Department%200Improving%20Outcomes%20for%20Pregnant%20Women%20and%20Infants%20Through%20Medicaid.pdf  (Accessed October 7, 2015)

2. Medicaid Funds 70% of NM Births. Albuquerque  Journal. January 27, 2013. Available at:  http://www.abqjournal.com/163829/news/medicaid‐funds‐70‐of‐births‐in‐nm.html  [Accessed July 20, 2015]

3. Perinatal Care in Medicaid and CHIP. (February 2015) http://www.medicaid.gov/midicaid‐chip‐program‐information/by‐topics/quality‐of‐care/downloads/secretarys‐report‐perinatal‐excerpt.pdf.  (Accessed October 10, 2015)

4. Institute of Medicine (US) Committee on the Consequences of Uninsurance. Washington (DC): National Academies Press (US): 2002

Powered by

Measure closure of care gaps

Clinical Financial

Create multifaceted tool with actionable insights 

Assess outcomes

Timely identification of  MCO members and needs

Identify additional benefits

OBJECTIVE: LABORATORY DERIVED INSIGHTS HELP AN MCO?

7/29/2018

13

Powered by

METHOD: MEMBER IDENTIFICATION & PRENATAL INSIGHT CREATION

Eligibility File Match within TriCore’s Patient RepositoryFocus: Medicaid

Targeted Interventions

Health ConditionAlgorithms

• Member file sent by customer (payer, provider, etc.) via SFTP 

• Key member identifiers matched with TriCore patient repository1

• Successful matches analyzed with TriCore’s Prenatal Targeted Intervention algorithm 

• Results delivered every week for ~7 months for MCO care coordination

1. Just, B. H., Fabian, D. P., Webb, L. L., and Hjort, B. M. Managing the Integrity of Patient Identity in Health Information Exchange. (2009) AHIMA. 80(7): 62‐69

Powered by

METHOD: NEWMEXICO POPULATION AND PREGNANT WITH MEDICAID

Powered by

METHOD: PRENATAL INSIGHTS WITH MEDICAID

Powered by

METHOD: PATIENT TAILORED INSIGHTS

Demographic Info

Actionable Info

Risk Rationale

Powered by

RESULTSClinical Financial

Timely identification of  MCO members and needs

• >65% of TriCore insights were not reflected in MCO’s claims data

• 77% of members in first trimester with additional insights in near real‐time (within 24 hours):

• Care needs

• Births

• ER Access with rationale

Create multifaceted tool with actionable insights 

CATEGORY FOCUS

Quality Timeliness, Frequency of Prenatal Care & Post Partum

Outcome NICU, Preterm

Utilization Emergency Room

Powered by

RESULTS (CONT.)

Measure closure of care gaps

• Prenatal

• 73% of all laboratory care gaps closed (645 of 889); 63% without  Group B Strep (350 of 558)

• 486 births identified in near real‐time (within 24 hours)

Clinical Financial

Assess outcomes

• Prenatal

• >40% reduction in preterm delivery rate in study group (11.1% vs. 20.3%)

Identify additional benefits

• NICU Average LOS was 30% higher in study group (16.6 days vs. 12.2 days)

• NICU occupancy was  reduced by 33%  in study group (11.3% vs. 18.9%)

• ER Utilization was reduced by 10% 

7/29/2018

14

Powered by

ANNUAL PROJECTION: FIRST YEAR PRETERM SAVINGS

Study Control

Preterm Rate 11.1% 20.3%

2018 Projected No. of Preterm Births (N=750) 83 152

First Year of Preterm Costs $33,096/year1 $33,096/year1

Total First Year Preterm Costs $2,758,000 $5,036348

TOTAL SAVINGS $2,278,348

• Preterm deliveries experience and average cost of $33,096/year1

1. Thanh NX et al. Health Service Use and Costs Associated with Low Birth Weight‐A Population Level Analysis. (2015) J Pediatr. 167(3): 551‐556

Powered by

ANNUAL PROJECTION: PRENATAL NICU SAVINGS

N=750 Study Control

NICU Rate 11.3% 19.0%

Projected 2018 Deliveries Needing NICU Care (N=750)  81 137

Average LOS 16.6 days 12.3 days

Projected 2018 NICU Days 1,409 1,750

Avg. Cost per Day in NICU $1,500 $1,500

Total NICU Costs $2,114,151 $2,624,353

TOTAL SAVINGS $510,203

• NICU claim data range of costs was $711/day to $7,083/day:

– Conservative average cost/day = $1,500/day

Powered by

ANNUAL PROJECTION: NM MEDICAID OBLIGATIONS (PRENATAL)

PerformanceMeasure

Description 2017 Rate2 2018 Goal1TriCore’s Insights

Withhold

NMHSD PM #5 Timeliness of Prenatal Care 75% 77% 77% $770,000

NMHSD PM #6 Frequency of Prenatal Care (81+ Percent) 56% 58% 62% $770,000

TOTAL PERFORMANCE MEASURE WITHHOLD    $1,540,000

• Failure to meet the 2% improvement will result in monetary penalty based on 2% of the total capitation paid1

– Example: $144,000 members = $766,766/point1,2

1. NMHSD Amendment #8 to the Medicaid Managed Care Agreement Among NMHSD and HCSC http://www.hsd.state.nm.us/uploads/files/Looking%20For%20Information/General%20Information/Contracts/Medical%20Assistance%20Division/MCOs%20‐%20Centennial%20Care/BCBSNM_CONTRACT_AMENDMENT_%238_SIGNED.pdf (Accessed: June 7, 2018)

2. Health Notes. Program Evaluation Unite. Legislative Finance Committee. January 13, 2017 https://www.nmlegis.gov/Entity/LFC/Documents/Health_Notes/Health%20Notes%20‐%20Medicaid%20managed%20care%20rates.pdf3. Medicaid Enrollment Report By Managed Care Organization Fee‐for‐Service http://www.hsd.state.nm.us/uploads/FileLinks/5bc82a76689a437682dbd68988331f79/March_By_Managed_Care_Organization_Fee_for_Service_2.pdf  (Accessed: June 7, 2018)

Powered by

STUDY LIMITATIONS

TriCore

Longitudinal patient view

Riskstratification

Actionable Information

Patient‐centric notifications

eMPI

Powered by

CONCLUSION

HEALTH CONDITION CATEGORY POTENTIAL ANNUAL SAVINGS

Prenatal

Outcomes $2,278,348

Utilization $566,453

Quality Measures $1,540,000

TOTAL $4,384,801

• Laboratory actionable insights can assist clients beyond lab results

• Understanding the healthcare market in which your lab operates is crucial

• After testing these insights with a NM MCO, improvements in outcomes, quality measures, utilization were identified

Powered by

Project Santa Fe Foundation a coalition of like‐minded national leaders and institutions in laboratory 

diagnostics, coming together to create a new and disruptive value paradigm to push back the frontiers that will define the and placement of diagnostic services in 

value‐based healthcare

• Institutional Demonstration Projects• Collaborative Demonstration Projects • Workshops• Thought Leadership• Academic Publications• Collaborative Online Community

Collaborative Online Communitywww.cl2lab.org