Spray - TQFarma · 8 Monogra Spra Fur oa t e tasona Rinaid Durante la fase tardía de la respuesta...

3 3Monografía Rinaid®

Spray Nasal AcuosoFuroato de Mometasona

Rinaid

INTRODUCCIÓN ..........................................................................................................................................................5

RINITIS ALÉRGICA ....................................................................................................................................................6 Epidemiología ............................................................................................................................................6 Clasificación ..............................................................................................................................................6 Comorbilidades .........................................................................................................................................7 Fisiopatología ............................................................................................................................................7 ManejodelaRinitisAlérgica ..............................................................................................................8

EFICACIA DEL FUROATO DE MOMETASONA EN LA RINITIS ALÉRGICA .................................... 9 Metaanálisis ...............................................................................................................................................9 Estudios Comparativos ......................................................................................................................10 Síntomasnonasales ...........................................................................................................................12 Calidad de Vida ......................................................................................................................................13 RinitisAlérgicayalteracionesdelsueño ..................................................................................13 Congestiónnasalenniños ...............................................................................................................15 ÓxidoNítricoNasal(ONN) ................................................................................................................15 EstudiosclínicosdefaseIV .............................................................................................................16 Rinitisnoalérgica .................................................................................................................................16

RINOSINUSITIS ......................................................................................................................................................17 EpidemiologíadelaRinosinusitis ..................................................................................................18 Etiopatogenia ........................................................................................................................................18 MecanismosinflamatoriosenlaRinosinusitiscrónicaconosinpólipos ...................18 Manejo ......................................................................................................................................................19

EFICACIA DEL FUROATO DE MOMETASONA EN

EL TRATAMIENTO DE LA RINOSINUSITIS .............................................................................................23

POLIPOSIS NASAL .................................................................................................................................................26

EFICACIA DEL FUROATO DE MOMETASONA EN POLIPOSIS NASAL ...............................28

EFICACIA DEL FUROATO DE MOMETASONA EN LA HIPERTROFIA DE ADENOIDES ..................................................................................................31

Rinaid® - FUROATO DE MOMETASONA ....................................................................................................34 Composición ............................................................................................................................................34 Mecanismodeacción ..........................................................................................................................34 Afinidadporelreceptordeglucocorticoidesyefectossobrelaexpresión demediadoressolublesysobrelainfiltracióndecélulasinflamatorias ....................35

CONTENIDO PÁG

Indicaciones.............................................................................................................................................36 Tiempodeiniciodeacción ...............................................................................................................36 Propiedadesfarmacocinéticas .......................................................................................................36 Preferenciasdelospacientes ........................................................................................................36 Posología ..................................................................................................................................................37 Dosis-RinitisAlérgicaintermitenteypersistente ..............................................................37 Dosis-Rinosinusitis ............................................................................................................................38 Dosis-Poliposisnasal ........................................................................................................................38

ASPECTOS DE SEGURIDAD .............................................................................................................................40 Contraindicacionesyadvertencias ..............................................................................................40 Precauciones ..........................................................................................................................................40 Eventosadversos .................................................................................................................................41 EfectossobrelafunciónHipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal .......................................42 Sobredosis ...............................................................................................................................................43 Poblacionesespeciales ......................................................................................................................43 FarmacologíaPreclínica .....................................................................................................................43 Interaccionesfarmacológicas .........................................................................................................43 Embarazoylactancia ..........................................................................................................................43

INFORMACIÓN PARA PRESCRIPCIÓN .....................................................................................................44 Composición ............................................................................................................................................44 Descripción ..............................................................................................................................................43 Mecanismodeacción ..........................................................................................................................43 Farmacologíaclínica ...........................................................................................................................43 Indicaciones.............................................................................................................................................44 Posología ..................................................................................................................................................44 RinitisAlérgicaintermitenteypersistente .............................................................................45 Rinosinusitis............................................................................................................................................45 Poliposisnasal........................................................................................................................................45 Contraindicacionesyadvertencias ..............................................................................................45 Precauciones ..........................................................................................................................................45 Eventosadversos .................................................................................................................................45 Sobredosis ...............................................................................................................................................46 Poblacionesespeciales ......................................................................................................................46 Farmacologíapreclínica .....................................................................................................................46 Interaccionesfarmacológicas .........................................................................................................46 Embarazoylactancia ..........................................................................................................................46 Recomendacionesgenerales ..........................................................................................................46 Presentaciones ......................................................................................................................................46

BIBLIOGRAFÍA .........................................................................................................................................................47



Rinaid

Rinaid®, Furoato de Mometasona Spray Nasal Acuoso, es un corticosteroide tópico nasalefectivo, bien tolerado y conun rápido inicio de acción, aprobado para el tratamiento delaRinitisAlérgicaenpacientesapartirde los2añosdeedad.ElFuroatodeMometasonatambiénseencuentraaprobadoparaeltratamientode laRinosinusitiscomomonoterapiao como coadyuvanteen la antibioticoterapia en pacientesmayores de12 años y para eltratamientodelaPoliposisNasalenpacientesmayoresde18años.

Rinaid®sepresentaenunenvaseavanzado,ergonómicoymenosinvasivo,quecontieneunasuspensiónsinalcoholysinolor, loquemejora laadherenciadelpacienteal tratamiento,yaqueevitalalesión,lairritaciónylaresequedaddelamucosanasal.Laresequedaddelamucosanasal,eloloryelsabordespuésdelaadministracióndeloscorticosteroidestópicosnasalessoncaracterísticasquemarcanladiferenciaencuantoalatolerabilidadyadherenciaal tratamiento por parte de los pacientes. Adicionalmente, Rinaid® contiene glicerina quehumectaysuavizalamucosanasal.

Estascaracterísticasavanzadasenunenvaseespecialpermitenunamayoradherenciadelpaciente,locualesfundamentaleneltratamientodeenfermedadescrónicascomolaRinitisAlérgica,laRinosinusitisylaPoliposisNasal.Allograrunamayoradherenciadelpacienteasutratamiento,laeficaciadelmismoserámayor.

En el transcurso de los últimos años se han presentado importantes avances en elconocimiento de estas patologías, especialmente en el tema de la inflamación y, porsupuesto,sobresumanejo.Todosestosavancescientíficos,dentrodeunacompañíaconundestacadoportafoliodemedicamentos,implicanunanecesidadenlainnovaciónconcalidad.Esperamosqueestedesarrolloleaporteelementosdeconfianzaensuprácticayhagadenuestroportafoliosupreferido.

En estaMonografía se describen las propiedades deRinaid®, Furoato deMometasona enSprayNasalsinalcoholysinolor.Consu lectura,podrárevisarnosolo lascaracterísticasfarmacológicasdelasustancia,sinoelimportanterespaldoclínicoquelarodea,yaprovecharrápidamente,parabeneficiodesuspacientes,elavancequesignificaRinaid®eneltratamientofarmacológicodelaspatologíasinflamatoriasdelacavidadnasal.

INTRODUCCIÓN

6 Monografía Rinaid®


RinaidRINITIS ALÉRGICA

LaRinitisAlérgicaseconsideralaexpresiónclínicade la inflamación de lamucosa nasosinusal en elcursodeunarespuestainmunológicamediadaporla inmunoglobulina E (IgE) frente a un alérgenoespecífico.1Lasmanifestacionesclínicasdelarinitisincluyen a menudo obstrucción nasal, secreciónacuosa y sensación de plenitud nasal, cosquilleo,escozor, estornudos, y de forma eventual,conjuntivitis. La rinitis no es una enfermedadque regularmente ponga en peligro la vida delpaciente,peroamenudooriginamolestiasseverase incapacidad, reducción de la calidad de vida ytrastornosdelsueño.2

La etiología de la rinitis es múltiple. Su origenpuededeberseaunainfección,acausasalérgicas,alteraciones vegetativas, cambios bruscos detemperatura, sustancias irritantes dispersas,estrés y otros agentes emocionales, etc. Ennumerosas ocasiones la rinitis puede deberse aunacombinacióndevariosdeestosfactores.

Epidemiología

La Rinitis Alérgica representa un problemade salud global. Se trata de una enfermedadextremadamente frecuente. En Estados Unidosla Rinitis Alérgica afecta del 10 al 30% de la

poblaciónadultayal30%delapoblacióninfantil,lo cual puede llegara suponeralmenosunos40millones de pacientes en Estados Unidos cadaaño, y su prevalencia está en aumento.3 Aunquenormalmente no constituye una enfermedadgrave,alteralavidasocialdelospacientes,afectaelrendimientoescolarylaproductividadlaboral,yademásocasionaunacargaeconómicasignificativa.

Clasificación

Desde2001,lainiciativaARIA(Allergic Rhinitis and its Impacts on Asthma),undocumentobasadoenlaevidencia,haaportadounanuevaclasificacióndelaRinitisAlérgicabasadaenladuración(intermitenteopersistente)yenlagravedad(leveomoderada-grave), y a la vez una revisión de los últimosavances en elmanejo en cuanto a la prevención,eltratamientofarmacológicoylainmunoterapia.4-5

Conbaseenestaguíaydiversosconsensos,entreelloselEuropeo,seproponencuatrotiposdeRinitisAlérgicaenfuncióndelcursoclínicoylagravedad(Figura1),así:

• RinitisAlérgicasintermitentesleves. • Rinitis Alérgicas intermitentes moderadas/

graves. • RinitisAlérgicaspersistentesleves. • Rinitis Alérgicas persistentes moderadas/

graves.

Figura 1.ClasificacióndelaRinitisAlérgica.Adaptadode:Allergy2008;63(Suppl86):8-160.

Síntomas Intermitentes

Leve (todos los siguientes)

< 4 días a la semanao < de 4 semanas consecutivas

• Sueño normal• Actividades diarias, deporte y ocio normal• Trabajo y actividad escolar normales• Síntomas presentes pero no molestos

Moderada/Grave (uno o mas de los siguientes)

• Alteración del sueño• Interferencia en actividades diarias, deporte y ocio• Interferencia en el trabajo o la actividad escolar • Síntomas molestos

> 4 días a la semanay > de 4 semanas consecutivas

Síntomas Persistentes



RinaidActualmenteestaclasificaciónpermiteunabordajeterapéutico más efectivo como veremos másadelante.

Comorbilidades

Cuando la Rinitis Alérgica no es tratadaadecuadamente, puede causar alteraciones de lacalidad de vida, producir obstrucción inflamatoriacrónica y aumentar el riesgo de aparición deinfecciones.Aúnpeor,lospacientespuedensufrirdañosenlamucosaypresentarotrasenfermedadesdelasvíasaéreassuperioreseinferiores.

En pacientes con rinitis se han observado otrascomorbilidadesqueincluyensinusitis,poliposisnasal,infecciones del tracto respiratorio superior, otitismedia con efusión, respiración oral, trastornos delsueño,disminuciónenlacalidaddevidaydéficitdelaprendizajeylaatenciónenniños,quecontribuyenconcargaadicionaldelaenfermedad(Figura2).

EnlaactualidadtambiénsedebeconsiderarlaRinitisAlérgicacomounfactorderiesgoparaelasma.Elasma y la rinitis son enfermedades comórbidasque sugieren el concepto denominado “una vía aérea, una enfermedad”. En las recomendacionesdelgrupoARIAsemencionaqueen lospacientescon rinitis, sobre todo si es persistente, debe

investigarse la presencia de asma, y en lospacientesconasmadebeinvestigarselapresenciade rinitis, con la estrategia final de conseguir untratamientocombinadodelarinitisyelasma.

Fisiopatología

La inflamación juega un papel primordial en laRinitis Alérgica. En las personas sensibilizadas, laexposicióndelamucosanasalaunalérgenoestimulaunarespuestadefasetemprana,seguidaporunarespuestadefasetardíavariashorasdespuésdelaexposicióninicialalalérgeno(Figura3).

En la fase temprana de la respuesta alérgicainflamatoria, losalérgenos inducenunarespuestacruzada con la inmunoglobulina E (IgE) que seencuentra en la superficie de las células de lamucosa, incluyendo a los mastocitos y a losbasófilos. Esto hace que se liberen mediadoresquímicoscomolaHistamina.Losmediadoresluegose unen a sus receptores de la mucosa nasal,activandoneuronas,aumentandolapermeabilidadvascular y estimulando la secreciónmucosa. Estarespuestadefasetempranase llevaacaboa lospocossegundosominutosdespuésdelaexposicióninicialalalérgeno.Deformacaracterísticaocurrensíntomas como congestión nasal, rinorrea,estornudos,pruritoyescurrimientonasalposterior.

Primaria

Asma

Dermatitis atópica

Conjuntivitis

Sinusitis

Poliposis

Infecciones del tractorespiratorio superior

Otitis media

Deterioro de la calidad de vida

Trastornos del sueño

Alteración del aprendizajey de la atención

Respiración oralmaloclusión dental

Secundaria

Rinitis Alérgica

Figura 2. Comorbilidades primarias y secundarias de la Rinitis Alérgica.Modificadode:World Allergy Organization. White Book.



RinaidDurante la fase tardía de la respuesta alérgicainflamatoria, lasQuimiocinasyCitocinas liberadaspor las células de la mucosa nasal actúanreclutando células inflamatorias, como basófilosy eosinófilos. Estas células proinflamatorias sonactivadas y liberan cantidades adicionales demediadores, incluyendoHistaminayLeucotrienos.Losmismossíntomasobservadosen la respuestadefasetempranareaparecenyaumentan4a12horasdespuésdelaexposicióninicialalalérgenoypuedenpersistireneltiempo.

Manejo de la Rinitis Alérgica

Las recomendacionesparaelmanejode laRinitisAlérgicaporlogeneralconsistenenunenfoquedecuatroelementos:

• Educación. • Evitacióndelalérgeno. • Farmacoterapia. • Inmunoterapia.

Porlogeneral,esimposibleevitarporcompletolosalérgenosdesencadenantesysiemprese requieredefarmacoterapiaparalaprevenciónoreduccióndelossíntomas.Lainmunoterapiasereservaenmuchasocasiones para aquellos pacientes en los cualesla terapia inicial ha fracasado o es incompleta enaliviartodoslossíntomas.Laeducacióndelpacientey/ocuidadoresesencialydebeincluir informaciónsobrelaenfermedadysuadecuadomanejo.

Las guías del Grupo Internacional de AtenciónPrimaria Respiratoria (International Primary Care Respiratory Group-IPCRG)mencionanlosobjetivosclavedeltratamientodelaRinitisAlérgica,así:

• Eliminarsíntomasmolestos. • Mantener omejorar la capacidad para realizarlasactividadesdiariasnormales.

• Mejorarelsueño. • Mínimizar los eventos adversos relacionadosconeltratamiento.

Los corticosteroides intranasales y losantihistamínicos se consideran los pilares de laterapia para la Rinitis Alérgica. Otras opcionesfarmacológicas para el tratamiento incluyen los

antagonistas del receptor de Leucotrienos, losestabilizadoresdemastocitos, losanticolinérgicosydescongestionantes.

Las guías del grupo ARIA (The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)5 recomiendan loscorticosteroides intranasalescomotratamientodeprimera línea para la Rinitis Alérgica moderada asevera.Delamismaforma,lasguíasdelaSociedadBritánicadeAlergiaeInmunologíaClínica(The British Society of Allergy and Clinical Immunology – BSACI)paralaRinitisAlérgicaynoalérgicarecomiendanloscorticosteroidesintranasalesylosantihistamínicoscomo tratamientos de primera línea. Para losniños recomiendan específicamente el uso deantihistamínicosoralesdeacciónprolongada(paraaumentar el cumplimiento) y los corticosteroidesintranasalesconunabajadisponibilidadsistémica,comoelFuroatodeMometasona.

Los antihistamínicos son eficaces en el alivio delos síntomas de la Rinitis Alérgicamediados porla Histamina (estornudos, prurito nasal, rinorreay síntomas oculares), pero son menos eficacescontralacongestiónnasal.Laprimerageneracióndeantihistamínicos (comoDifenhidramina) no serecomienda debido a sus efectos sedantes. Sinembargo, los antihistamínicos son una opciónapropiadaparalospacientesconenfermedadleveointermitente,oparaaquellosquerequierenunaterapia“ademanda”,debidoasurápidasacciones.

Los corticosteroides tópicos son eficaces en lasupresión tanto de síntomas mediados por laHistamina como de los síntomas inflamatoriosde la Rinitis Alérgica, con rápido inicio de acción.Se consideran los agentes más eficaces para eltratamientode laRinitisAlérgica según las guíasIPCRG y BSACI. En particular, en pacientes conenfermedad moderada a severa o con síntomaspersistentes,loscorticosteroidesintranasalessonlaopcióndeprimeralínea.

El Furoato de Mometasona es un corticosteroidede alta potencia que es eficaz en el tratamientodelossíntomasdelaRinitisAlérgica,sinlesióndelamucosanasal,sinalteracióndelejeHipotálamo-Hipófisis-Suprarrenalysinsuprimirelcrecimientoenlainfancia.



RinaidLa aparente falta de diferencias marcadas entrelos corticosteroides intranasales disponibles enla actualidad para el alivio de los síntomas de laRinitis Alérgica sugiere que, al menos en parte,la selección del tratamiento es probable quesea influenciada por la preferencia del pacientey el costo (ver sección de producto). En el únicoestudio que evaluó la formulación libre defraganciasdelFuroatodeMometasona,unnúmerosignificativamentemayor de pacientes prefirió laformulación del Furoato de Mometasona libre defragancias,talcomoesRinaid®.

En conclusión, los consensos internacionales,con base en una amplia experiencia tanto en losensayosclínicoscomoenlapráctica,recomiendanloscorticoidesintranasalesparaeltratamientodelaRinitisAlérgica.ElFuroatodeMometasonaSpray Nasal es una opción útil de primera línea para eltratamiento y manejo profiláctico de la RinitisAlérgica,inclusoenniñosapartirdelos2añosdeedad.Acontinuaciónpresentamosunresumendelaevidenciamásimportante.

EFICACIA DEL FUROATO DE MOMETASONA EN LA RINITIS ALÉRGICA

Los corticosteroides intranasales son uno de lospilaresdeltratamientoyprofilaxisdelossíntomasde la Rinitis Alérgica. La eficacia y la seguridaddel Furoato de Mometasona en Spray Nasal hansido demostradas en un extenso programa deestudios clínicos, preclínicos y a través de unampliousoenlaprácticaclínicahabitual.Losdatosclínicos demuestran que el compuesto activo deRinaid®nosoloesefectivoparaeltratamientodelos síntomas de la Rinitis Alérgica intermitentemoderadaasevera,sinoquetambiénesefectivopara la prevención del inicio de los síntomas enestos pacientes. También se ha demostrado suefectividadeneltratamientodelaRinitisAlérgicapersistenteconacciónsobrelossíntomasnasalesynonasales,aligualquedelossíntomasdiurnosylosnocturnos.

Los estudios clínicos se han realizado tantoen adultos como en niños. La mayoría de los

participantes en estos estudios tenían entre1 y 2 años de historia de Rinitis Alérgica, demoderadaaseveraalcomienzodelestudioyconconfirmación por pruebas cutáneas positivas almenosaunalérgeno.Lospacientesenlosestudiosque evaluaron el Furoato de Mometasona parala profilaxis de la Rinitis Alérgica intermitentedebíanserclínicamenteasintomáticosal iniciodelestudio, pero con confirmación de alergia a losalérgenoslocales.

Las medidas de eficacia en los ensayos queevaluaron el Furoato de Mometasona parael tratamiento de la Rinitis Alérgica fueronprincipalmentelavariacióndelpuntajedelaescalade síntomasnasalesTNSS (Total Nasal Symptom Score) o del NIS (Nasal Index Scores), medianteunpromediodiario.En laescalaNISsesuman laspuntuaciones individualesenunaescalade0a3(3 indica mayor gravedad) para los síntomas decongestiónnasal,secreciónnasal,picazónopruritonasalyestornudos,registradostantoenlamañanacomo en la tarde. Por otra parte, la escala TNSSutiliza la suma de las puntuaciones de gravedadde cuatro síntomas nasales: rinorrea, congestión,estornudos y prurito nasal. Estos síntomas sonvalorados en una escala de 4 o de 7 puntos, ytambién adiciona escalas correspondientes paralos síntomas no nasales (prurito o ardor ocular,eritema ocular, lagrimeo, prurito en el oído o enel paladar). Estas puntuaciones combinadas desíntomas nasales y no nasales se informan comouna puntuación total de los síntomas. Una serieimportante de ensayos clínicos también informalas evaluaciones globales del estado general delpaciente, como una impresión global de cambiodesde el inicio del tratamiento. Como variableprincipal de eficacia, enmuchos estudios clínicossetomalaproporcióndedíaslibresdesíntomasodíasconsíntomasmínimos.

A continuación presentamos un resumen dediversos estudios clínicos y metaanálisis en estapatologíaysuscomorbilidades.

Metaanálisis

En el 2007 Penagos y cols.6 publicaron unmetaanálisis de 16 ensayos aleatorizados, doble



Rinaidciego, controlados con placebo, relacionados conla eficacia del Furoato de Mometasona Spray NasaleneltratamientodelaRinitisAlérgicaparadeterminar el efecto total del tratamiento. Seanalizaron los puntajes totales de los síntomasnasales,de lossíntomasnonasalesydelflujodeaire nasal. El Furoato de Mometasona se asocióconunareducciónsignificativaenlospuntajesdelossíntomasnasales(Diferenciademedias:-0,49,IC95%=-0,60a-0,38;p<0,00001;I2=50,1%).También se demostró un efecto significativopara la congestión nasal (-0,41; IC 95% = -0,56a-0,27),rinorrea(-0,44; IC95%=-0,66a-0,21),estornudos (-0,40; IC 95% = -0,57 a -0,23) yprurito nasal (-0,39; IC 95%= -0,53 a -0,25). Laproporcióndepacientesconeventosadversosfuesimilaralplacebo(0,99;IC95%=0,81a1,20;p=0,91).Estemetaanálisisproporcionaunaevidenciaconnivel IadelaeficaciayseguridaddelFuroatode Mometasona en el tratamiento de la RinitisAlérgicaencomparaciónconplacebo.

Tambiénserealizóunmetaanálisisde10ensayosaleatorizados, controlados con placebo, paraevaluar la eficacia del Furoato de Mometasona200μgaldíaenelaliviodelossíntomasoculares,incluyendo picazón / ardor, enrojecimiento ylagrimeoen3.132pacientesconRinitisAlérgica.7 El análisisdemostróquetodoslossíntomasocularessereducendeformasignificativaenlospacientestratados con Furoato de Mometasona; el efectoglobaldel tratamientofuepositivoparacadaunodelossíntomas.

Schenkel y cols.8 publicaron en el 2007 unanálisis retrospectivo de cuatro estudios clínicosaleatorizados, doble ciego, que compararon elFuroatodeMometasona Intranasal (n=494) conplacebo (n =497). El objetivo fue determinar losefectosdeltratamientoenlossíntomasocularesdepacientesconRinitisAlérgica.Lossíntomasoculares(prurito, eritema conjuntival y lagrimeo) fueronevaluados al principio del estudio y diariamentedurante el tratamiento. En el grupo de pacientescon síntomas oculares moderados a severostratados con Mometasona, hubo una reducciónpromediode32%enlossíntomasocularestotales,reducciónsignificativamentemayorque laquese

presentó en los pacientes tratados con placebo.La conclusión de este estudio es que Furoato deMometasonaSprayNasaltieneunefectobenéficosobrelossíntomasocularesenpacientesconRinitisAlérgica,adicionalesa losefectosyaestablecidossobrelossíntomasnasales.

Adicional a estos metaanálisis, que reúnennumerososestudiosclínicosconmilesdepacientes,existemuchamásevidenciaclínicaquesoportaelusodeunadosisdiariadeRinaid®enpacientesconRinitis Alérgica. A continuación presentamos unresumendeotrosestudios.

Estudios Comparativos

Cuando se piensa en el tipo de formulación parael tratamientode laRinitisAlérgicasobre labasede los efectos secundarios, los corticosteroidestópicos son seleccionados con mayor frecuenciaquelossistémicos.Loscorticosteroidessistémicos,por otra parte, han sido tradicionalmente vistosconefectosterapéuticossuperioresymásrápidosfrentealoscorticosteroidestópicos.Sinembargo,se han realizado nuevos estudios comparativosdirectos entre los corticosteroides tópicos y lossistémicos. En el estudio de Karaki y cols.9 se comparó la eficacia del Furoato de Mometasonaen Spray Nasal frente a Betametasona tabletasorales para el tratamiento de los pacientes conRinitisAlérgica.Lospacientesfueronasignadosa1de3gruposdetratamiento:sincorticosteroide,concorticosteroidestópicosyconcorticosteroidesorales. La evaluación se llevó a cabo utilizandocuestionariosdepacientes;enestecasoseutilizóespecíficamenteThe Japanese Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire-JRQLQ.Alcompararlosresultadosfrentealplacebo,tantoelFuroatodeMometasonaenSprayNasalcomolaBetametasonaen tabletas redujeron significativamente laspuntuacionestotaleseindividualesdelossíntomasdeestornudos,obstrucciónnasal, secreciónnasalacuosa y prurito nasal (p < 0,05) (Figura 4). LaspuntuacionesparaelpruritonasalseredujeronunpocomásenelgrupoconelFuroatodeMometasona,peroladiferencianofuesignificativa.



RinaidFigura 4. Valoración de puntajes de Estornudos,Rinorrea y Obstrucción Nasal con el tratamiento conesteroides inhalados vs. esteroides orales combinadoscon Antihistamínicos. Lor: Loratadina, Est-Oral:esteroides orales, Est-IN: esteroides intranasales.(A) Los síntomas de Estornudos se aliviaron desdeel día 1 de tratamiento. Se encontraron diferenciassignificativas entre ambos grupos de tratamientoesteroideoyelgruponoesteroideodespuésdeldía5.No se encontraron diferencias significativas entre losgrupos de tratamiento esteroideo. (B) Rinorrea. Estesíntomasealivióapartirdeldía1deltratamientooral.Se encontraron diferencias significativas entre ambosgruposdeesteroidesyelgruponoesteroideodespuésdel día 5. No se encontraron diferencias significativasentre los grupos de esteroides. (C) La ObstrucciónNasal se alivió a partir del día 1 del tratamiento. Seencontraron diferencias significativas entre ambosgruposdeesteroidesyelgruponoesteroideodespuésdel día 3. No se encontraron diferencias significativasentrelosgruposdeesteroides.Adaptadode:KarakiMycols.AurisNasusLarynx.2013Jun;40(3):277-81.

Este estudio comparativo demostró que tantoel Furoato de Mometasona en Spray Nasal comola Betametasona en tabletas tienen efectosprácticamenteequivalentesenlossíntomasnasalesen pacientes con rinitis, y debido a los efectossecundarios asociados con cada tratamiento, larecomendación más importante es usar el Spray intranasaldecorticosteroides.

En otro estudio comparativo con 94 niños conRinitisAlérgicaseevaluarondeformacomparativalosaerosolesnasalesdelFuroatodeMometasonay del Propionato de Fluticasona.10 Los niñosfuerondistribuidosde formaaleatoriaenambosgrupos y se administró tratamiento durante 4semanas. Para evaluar la efectividad se utilizóun cuestionario de Calidad de Vida (Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) y de síntomas de rinitis (Total Nasal Symptom Scores - TNSS).Tambiénsecompararonlastasasdeflujoespiratoriopiconasalyelporcentajedeeosinófilosenlosfrotisnasales.Lospacientesquefueron tratados con el Furoato de MometasonamostraronunamejoríasignificativaensupuntajeTNSS(t=2,65;p<0,05).UnanálisisdetalladodelTNSSmostróqueelFuroatodeMometasonafuemáseficazparaaliviar lossíntomasnasales.Los

1

1.5

0

0.5

-0.5

Pre1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día

2.5

2

3

Estornudosa

Lor+Est-Oral (n=23) Lor (n=25)

P < 0,05 (vs Lor)

Lor+Est-IN (n=25)

1

1.5

0

0.5

-0.5

Pre1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día

2.5

2

3

Rinorreab


P < 0,05 (vs Lor)

Lor+Est-IN (n=25)

6 Día 7 Día

1

1.5

0

0.5

-0.5

Pre 1 Día 2 Día 5 Día

2.5

2

3

Obstrucción Nasalc


P < 0,05 (vs Lor)

Lor+Est-IN (n=25)

6 Día 7 Día3 Día 4 Día



Rinaidresultados de la prueba deflujoindicaronmejorassignificativasenel grupo tratadoconelFuroatodeMometasona(t=2,27;p<0,05).EsteestudiomuestraevidenciadequelaterapiaconelFuroatode Mometasona Spray Nasal proporciona unamejoríasuperiorencomparaciónconFluticasonaparalossíntomasnasalesdelaRinitisAlérgica.

En otro estudio doble ciego, de grupos paralelos,multicéntrico, realizado en 550 pacientes conRinitis Alérgica, estos fueron aleatorizados pararecibir una dosis de 200 μg diarios de Furoatode Mometasona, 200 μg diarios de Propionatode Fluticasona o placebo, durante un período detratamiento de 12 semanas.11 Se demostró queelFuroatodeMometasonafuesignificativamentemásefectivoenlospuntajesdesíntomasnasalesdiurnos y nocturnos con respecto al placebo (p< 0,01). La mejoría de los puntajes de síntomasindividuales también fue estadísticamentesignificativaencomparaciónconplacebo(p<0,01)entodas lasmediciones,y fuesignificativamentemayorqueelPropionatodeFluticasonaapartirdelasemana8detratamiento.

Adicionalmente, en otro estudio doble ciego,multicéntrico,enel cual427pacientesconRinitisAlérgica fueron aleatorizados para recibir 200 μgdiariosdeFuroatodeMometasona,DipropionatodeBeclometasona200μgdosvecesaldíaoplacebodurante 15 días, Furoato de Mometasona Spray Nasal comprobó ser más efectivo en términosdel cambio con respecto a la línea de basede lospuntajesdesíntomasnasalesdiurnosynocturnos(p < 0,01).12 De forma similar, un estudio dobleciego,realizadoen477pacientesadultosconRinitisAlérgicamoderadaasevera,comparólaeficaciadeuna dosis diaria de Furoato deMometasona (100o200μg) con ladeplaceboy ladelDipropionatode Beclometasona (200 μg dos veces al día). LosresultadosmostraronqueelFuroatodeMometasonafue significativamente superior al placebo en lareduccióndelpuntajetotaldesíntomas(p<0,05)durantetodoelperíododetratamiento.13

Porlotanto,ladosisde200μgdiariosdelFuroatodeMometasonaseestablececomoladosisóptimaparaelcontrolefectivodelossíntomasasociadosconlaRinitisAlérgica.Estadosisúnicadiariaesporlomenostanefectivacomootroscorticosteroides

sistémicos y tópicos nasales, administrados en elmismointervalodedosis.

Síntomas no nasales

EnelcursodelaRinitisAlérgicaestanimportanteelcontroldelossíntomasnasalescomodelossíntomasno nasales, para lograr una adecuada adherencia ymejorar la calidaddevidadelpaciente.Al respectose han realizado numerosas investigaciones paradeterminar la efectividad de los corticosteroidestópicos nasales en el alivio de estos síntomas.En un estudio que involucró a 962 pacientes conRinitisAlérgicaseevaluó laefectividaddelFuroatodeMometasona en Spray Nasal en el alivio de lossíntomas no nasales, específicamente el pruritoen el oído y en el paladar.14 En este estudio secombinaron los datos de 4 ensayos clínicos, dobleciego, controlados con placebo, utilizando FuroatodeMometasonaSprayNasal conunadosisde200μg al día. Los participantes calificaronel prurito enel oído y el paladar desde la línea de base hastael día 15 de tratamiento de la siguiente manera:0=ninguno;1= leve;2=moderadoy3=severo.El SprayNasaldelFuroatodeMometasonaseasocióconunamayordisminuciónenlapuntuaciónfrenteaplaceboduranteelperíododeestudiode15días(p<0,001).Ladiferenciaalcanzórelevanciaestadísticadesdeeldía2ypersistióhastaeldía15(p≤0,01para cada día). Estos resultados, asociados a unextenso programa de estudios, confirman que elSpray Nasal del Furoato de Mometasona trata coneficacia síntomas no nasales relacionados con laRinitisAlérgica.

Otro estudio demostró que el Furoato deMometasona también es efectivo para eltratamientodelsíntomadelatos,quecomúnmentese reporta en los casos de Rinitis Alérgica, alparecer como consecuencia del escurrimientonasal posterior. En este estudio doble ciego,multicéntrico, 245 pacientes con Rinitis Alérgicamoderadafueronaleatorizadospararecibir200μgdiariosdeFuroatodeMometasonaoplacebo.15 Lospacientes tratados con Furoato de Mometasonamostraronunamejoríasignificativadelaseveridaddelatosdiurna,asícomodelossíntomasnasales,encomparaciónconelplacebo(p=0,0049).

LospacientesconRinitisAlérgicatambiénreportancon frecuencia alteración de la función olfatoria.



RinaidEnunestudiodobleciego,controladoconplacebo,con pacientes con diagnóstico de Rinitis Alérgicaque fueron aleatorizados para recibir Furoatode Mometasona Spray Nasal (n=13) o placebo(n=11),seobservóunatendenciaentérminosdemejoríadelafunciónolfatoria.16LospacientesquerecibieronFuroatodeMometasonaSpray Nasal se volvieronmássensiblesalbutanolyelumbraldelolorsemejoróenformasignificativaenestegrupodespuésdedossemanasdetratamiento.

Porlotanto,elprincipioactivodeRinaid®-Furoatode Mometasona- Spray Nasal no solo mejoralos síntomas inflamatorios clásicos de la RinitisAlérgica intermitente moderada a severa tantodiurnoscomonocturnos;tambiénmejoralafunciónolfatoriadelpacienteafectadoyalivialatos.

Calidad de Vida

LaRinitisAlérgica,especialmentelapersistente,aligualqueelasma,deterioraengranmedidalacalidadde vida de los pacientes. Algunos estudios hanevaluadoelefectodelFuroatodeMometasonaenSprayNasalsobrelacalidaddevidadelospacientesconRinitisyasma.EnelestudiodeBaiardiniycols.17 seutilizóelcuestionarioRhinasthma encincuentay dos pacientes adultos con Rinitis moderada/severaquepresentabanconcomitantementeasmaintermitente.EstospacientesfueronaleatorizadospararecibirMometasona200μgcadadíaoplacebodurante28días.Elresultadoprimariodefinidofueelcambioglobalalfinaldeltratamiento.Encomparaciónconelplacebo,elFuroatodeMometasonaprodujoun cambio significativo en el puntaje total final(10,4vs.0,4;p<0,01);además, logróunamejorasignificativadelpuntajeenel impactosobre lavíaaéreasuperior(16,6vs.0,1;p<0,001)ysobre lavíaaéreainferior(10,8vs.1,1;p<0.001).ConbaseenestosyotrosanálisisseconcluyequeelFuroatodeMometasonamejoralacalidaddevidaylacargadelossíntomasrespiratoriosenestospacientes.

Rinitis Alérgica y alteraciones del sueño

Se ha comprobado que la Rinitis Alérgica escausadeciertostrastornosdelsueño,generadosprincipalmente por las molestias nocturnas delflujo aéreo, por lo que se postula en la prácticaclínica que los corticosteroides intranasales, al

reducir la congestión nasal, mejoran la calidaddel sueño. Para comprobar esta observación sehan realizado diversos estudios. Meltzer y cols.18 evaluaron la eficacia del FuroatodeMometasonaenSprayNasalmediantelavaloracióndesíntomasnasales, obstrucción nasal, variables del sueño,calidad de vida y funcionamiento durante eldía, en 30 pacientes con diagnóstico de RinitisAlérgica que presentaban concomitantementealteraciones del sueño. Realizaron un estudiodoble ciegode4semanasadministrandoFuroatode Mometasona 200 μg o placebo cadamañana.El criterio devaloraciónprincipal fueel índice deapnea/hipopnea durante el sueño. Las medidasde resultado secundarias incluyeron cambios enla puntuación total de los síntomas nasales, lapuntuación de los síntomas durante la noche, latasa pico de flujo inspiratorio nasal, la mediciónde la calidad de vida, la escala de Epworth (ESS,porsussiglasen inglés)y lapuntuacióndelWork Productivity and Activities Impairment-Allergy Specific - WPAI-AS.SeencontróquelaterapiaconFuroatodeMometasonamejorósignificativamentelospuntajes tantoen lamañana (p=0,04) comoen la tarde (p=0,01)de lossíntomasnasales, laobstrucción, lacongestión (p=0,03),el índicedeflujoinspiratorionasal(p=0,02),lapuntuacióndelaescaladeEpworth(p=0,048),lapuntuaciónenelcuestionariodecalidaddevida(p=0,03),y2de5dominiosdelWPAI-AS(Figura5aFigura8).

Figura 5.Valoracióndemejoríafrentealalíneadebaseenelflujoinspiratorionasalpico.*p=0,03vs.placebo.AdaptadodeMeltzerEO.AnnAllergyAsthmaImmunol.2010Jul;105(1):65-74.

0

5

10

15

25

20

Mometasona Spray Nasal

Pro

med

io d

e m

ejor

ia d

iari

a en

el

fluj

o in

spira

tori

o na

sal p

ico

Placebo

20,48*

3,25



Rinaid

Entre los pacientes que recibieron Furoato deMometasona hubo una correlación significativacon unmejor trabajo y unamayor productividad.Los autores concluyen que en estos pacientesel Furoato de Mometasona mejora los síntomasnasales,elgradodesomnolenciaylaalteraciónenlasactividadesdiarias,sugiriendoquelamejoríaenlossíntomasde la rinitis con laadministracióndeFuroatodeMometasonapuedebeneficiarelsueñoyelfuncionamientodiurno.

También se han estudiado los efectos deltratamiento de la Rinitis Alérgica sobre elsíndromedeapneaobstructivadelsueño(SAOS),comparando la eficacia de los tratamientosmediante métodos objetivos y subjetivos. Seha sugerido que la obstrucción nasal debidoa la congestión nasal provoca aumentos en laresistencia de las vías respiratorias y puedeconducir al desarrollo de SAOS. Acar y cols.19

estudiaron80pacientescondiagnósticodelSAOSy Rinitis Alérgica entre 30 y 50 años de edad.Los pacientes fueron interrogados acerca de lossíntomas relacionados con la Rinitis Alérgica; semidió la somnolencia diurna mediante la EscaladeSomnolenciadeEpworthy losparámetrosdelsueñoen laspruebasdepolisomnografíaantesydespuésdeltratamiento.Seobservóunadiferenciamássignificativaaladministrarelesteroidenasaljuntoconunantihistamínico(p<0,05)cuandoseanalizaron los valores pretratamiento y el índicede apnea/hipopnea en el postratamiento. AlanalizarlosresultadosdelaEscaladeSomnolenciade Epworth también se observó una reducciónsignificativaenlosgrupostratadosconesteroidessolos y con esteroidesmás antihistamínicos (p <0,05).Elíndicedeapnea/hipopneaylasaturacióndeoxígeno<90%seredujosignificativamenteenambosgrupos(p<0,05);porlotanto,eltratamientode la Rinitis Alérgica con esteroides intranasales

- 3

- 2

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9


Cam

bio

en e

l índ

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ión

de fl

ujo

Placebo

-0,74*

+8,12%

Figura 6. Cambio promedio en el índice de limitación deflujo (expresadocomoelporcentajede respiracionesconflujolimitado).*p=0,02vs.placebo.AdaptadodeMeltzerEO.AnnAllergyAsthmaImmunol.2010Jul;105(1):65-74.

2.0

2.5

3.5

4.5

3.0

4.0

5.0

Línea de base

Pun

taje

tot

al R

QLQ

(pro

med

io d

e to

dos

los

ítem

s)

Fin del estudio

(-0,6)

(-1,82)

PlaceboMometasona Spray Nasal

*

Figura 7.CambiopromediodelpuntajetotaldelcuestionarioRQLQ-S(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire–Standarized). *p = 0,03. Adaptado de Meltzer EO. AnnAllergyAsthmaImmunol.2010Jul;105(1):65-74.

- 3

- 2

-1

0

1


Cam

bio

en e

l ípu

ntaj

ede

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scal

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wor

th

Placebo

+0,44

-1,90*

Figura 8. Cambio medio desde la línea de base en lapuntuacióndelaEscaladeSomnolenciaEpworth(ESS).*p=0,048frenteaplacebo.AdaptadodeMeltzerEO.AnnAllergyAsthmaImmunol.2010Jul;105(1):65-74.



Rinaidtiene efectos positivos en el SAOSy la actividaddiaria. Se debenrealizarmásinvestigacionesparadeterminar los beneficios adicionales cuando seagregaunantihistamínicoaestetratamiento.

Congestión nasal en niños

EnlasencuestasdelosniñosconRinitisAlérgica,unodelossíntomasmásimportantesentérminosdefrecuenciaymolestiaeslacongestiónnasal.Esimportantequeel tratamientoadministradoparaestospacientestengaunaaltaefectividadenestesíntoma.AlrespectoMeltzerycols.20 investigaronelefectodelFuroatodeMometasonaSpray Nasal sobrelacongestiónenlosniñosconRinitisAlérgica,utilizando 2 estudios multicéntricos controladosconplacebo,dobleciego,conasignaciónaleatoriadeFuroatodeMometasona100μgunavezaldíaencadafosanasaldurante4semanasoplacebo.

Alanalizarlosresultadosseencontróunareducciónsignificativamentemayor de la congestión frenteal placebo (n = 135) en el día 2 (p = 0,004) yhasta el día final del tratamiento (29 días) (p ≤0,037) (Figura9). El FuroatodeMometasona fuebien tolerado, sin efectos adversos inusuales oinesperados.

Figura 9. Cambio desde la línea de base del puntajede congestión nasal en los periodos de días 1-15 y1-29*p<0,05vs.placebo.Mometasona=FuroatodeMometasonaSpray Nasal.

Óxido Nítrico Nasal (ONN)

El ONN se ha medido como un parámetroobjetivo de la inflamación nasal de acuerdo alas recomendaciones de la American Thoracic Society.21 Algunos estudios han informado quelos niveles del ONN son significativamentemayores en los pacientes con Rinitis Alérgicaqueen losvoluntariossanos;noobstante,variosinvestigadoreshanencontradoqueelONNno secorrelaciona significativamente con los síntomasdelaenfermedad.EnelestudiodeYamadaycols.22 el ONN se correlacionó significativamente con elpuntaje de los síntomas nasales y la puntuaciónde la congestión nasal. El ONN se midió en losdías0 y14 en ambos grupos; placebo y Furoatode Mometasona Spray Nasal, encontrándose unadisminución significativa en el segundo grupodesde113,9+/-6,7a94,4+/-5,7ppb(p<0,01)(Figura10).

Figura 10. Efecto en el óxido nítrico nasal (ONN) enlos pacientes con síntomas nasales. La concentraciónde ONN semidió en los días 0 y 14. Se observa unadisminuciónsignificativadelosnivelesmediosdeONNenelgrupotratadoconFuroatodeMometasonaSpray Nasal(**p<0,01).Adaptadode:YamadaTyCols.AllergyAsthmaProc.2012Mar-Apr;33(2).

Es un hecho bien conocido que el flujo de aireespiratorio a través de la cavidad nasal secorrelaciona negativamente con la fracción

0

-0.1

-0.2

-0.3

-0.4

-0.5

-0.6

-0.7

Mometasona Spray Nasal Placebo

Día 1-15

2,20 2,10 2,20 2,10 2,02 2,06 2,02 2,06

Día 1-29 Día 1-15 Día 1-29

Estudio 1(Rinitis Alèrgica intermitente)

Estudio 2(Rinitis Alèrgica intermitente)

Pro

med

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*

*

**

130

(PPB)

PPB=Partes por Billón

90

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80


Día 0 Día 14

Cam

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(ON

N)

Grupo de pacientesson síntomas severos

Grupo de pacientesson síntomas moderados o leves

Placebo

Día 0 Día 14



RinaidexhaladadeONN (FENO,por sus siglasen inglés)y este se disminuye con la administración decorticoides intranasales pero no se disminuyecon la administración de antihistamínicos oantileucotrienos, presumiblemente porque elONN refleja la inflamación de las cavidadesnasal y paranasal y debido a que los efectosantiinflamatorios de los esteroides intranasalesson más fuertes que los antihistamínicos yantileucotrienos.Loscorticosteroidesnasalescomoel Furoato de Mometasona presentan un efectoantiinflamatorioalinhibirlaliberacióndemediadoresde la inflamación, la producción de citocinas, lainfiltración de células inflamatorias en la mucosanasal, y por la disminución de la permeabilidadvascular o por el aumento de la apoptosis decélulas inflamatorias. Adicionalmente, el FuroatodeMometasona inhibelainfiltracióndeeosinófilos,nosóloenlamucosadelcornetenasalinferiorsinotambiénenelde lahendiduraolfativa, cuandoseadministraapacientesconRinitisAlérgica,yestose expresa de forma indirecta en la cantidad deONN,comoseencontróenesteestudio.

Estudios clínicos de fase IV

El seguimiento de grandes poblaciones luego dela comercialización de un producto farmacéuticoestan importantecomo laevaluación inicial,paraconocer la efectividad y seguridad en escenariosmás reales y amplios de la práctica clínica. Enunestudioabierto,multicéntrico,en3.752pacientescon Rinitis Alérgica intermitente moderada ograve, se redujo la puntuación de la escala TNSSdeformasignificativa(p<0,0001)despuésdeuntratamientodeaproximadamente31días.23

La combinación del Furoato de Mometasona yDesloratadina redujeron significativamente laspuntuaciones totales de síntomas no nasales, encomparaciónconlalíneadebase(de4,64a0,97;p<0,0001)ylaspuntuacionesglobalesdealteracióndelsueño(de6,27a1,61;p<0,0001).Elpuntajedesíntomasocularesdisminuyósignificativamentede4,64aliniciodelestudioa0,97alfinaldelestudio(p<0,0001).Enesteestudiolaevaluaciónglobaldel tratamiento reportada fue de “excelente” o“muy bueno” en aproximadamente el 75%de losinvestigadoresy71%delospacientes.

Podemosconcluirquetantoenelescenariodelosensayos clínicos controlados como de la prácticaclínica se ha establecido firmemente la eficaciay el buen perfil de tolerabilidad del Furoato deMometasonaSprayNasalenniñosyadultos,paraeltratamientoy/oprofilaxisdelaRinitisAlérgica.En una gran cantidad de estudios el Furoato deMometasonaSpray Nasalmejora los síntomas derinitis cuando se analiza la reducción del puntajedeescalascomoelTNSSyelNIS,entreotras,queincluyensíntomasnasalesynonasales,conefectossignificativamentemayoresfrentealplacebo.Lasevaluacionesglobalesderespuestaaltratamientotambién demostraron las ventajas terapéuticasdel Furoato de Mometasona, y se registró unaproporción significativamente mayor de días conmínimossíntomasfrentealplacebo.

Rinitis no alérgica

Aunque no ha sido aprobada para el manejo dela rinitis no alérgica, el Furoato de Mometasonatambién ha sido evaluado en esta patología. ZuoKJ y cols.24 evaluaron la efectividad del Furoatode Mometasona Spray Nasal durante 3 mesesen la rinitis no alérgica. Se trató de un estudiomulticéntrico, con 188 pacientes con rinitis noalérgica,condosisde200μgdeMometasonaunavezaldíadurante3mesesevaluandolaspuntuacionesde los síntomas y la visualización endoscópicanasal. Al mismo tiempo, se registró y analizó lafrecuencia de eventos adversos. Al analizar losresultados, lavaloracióntotalde lapuntuacióndesíntomasnasales descendió significativamenteenelmes1(1,70±0,75)yenelmes3(0,95±0,79),encomparaciónconlasvisitasal iniciodelestudio(2,67±0,68;valoresdeZde-11,603a-10,491;p<0,01paratodoslosvalores).

Los síntomas individuales, incluyendo lacongestiónnasal,lasecreciónnasal,losmareosoeldolordecabezarelacionadosconlacongestión,lahiposmia,lacalidaddelsueño,laactividaddelavidadiaria,elestadomentaly lafatiga, tambiénmostraron puntajes menores en el mes 1 y enel mes 3 en comparación con la línea de base(valoresdeZde-11,313a-6,802;p<0,01paratodoslosvalores).Almismotiempo,laaparienciadelamucosanasalevaluadaporendoscopialogrópuntuacionesmásbajasenelmes1(1,40±0,62)



Rinaidy en el mes 3 (0,75 ± 0,71), en comparacióncon las visitas al inicio del estudio. Los eventosadversossóloseobservaronenel5,3%decasos.En este estudio se demuestra la efectividad yseguridad del Furoato de Mometasona Spray Nasal en pacientes con rinitis no alérgica; noobstante,serequieremayorevidenciaclínicaparasurecomendación.

RINOSINUSITIS

EldocumentodelConsensoEuropeoenRinosinusitisy Pólipos Nasales25 define la Rinosinusitis (RS)como la inflamación de la mucosa nasal y de lossenos paranasales. De acuerdo a la evolución,esta patología se subdivide en aguda (RSA) si seresuelveenmenosde12semanasycrónica(RSC)sisuperaestetiempo.Secaracterizaporlapresenciadedosomássíntomasnasales,unodeloscualesdebe ser obstrucción/congestión/bloqueonasaly/o escurrimiento anterior o posterior. Tambiénse puede presentar reducción/pérdida del olfato,dolor o sensación de pesadez facial y tos en losniños. En la endoscopia se pueden encontrarpólipos nasales, rinorrea mucopurulenta, edemauobstrucciónmucosaenelmeatomedio(Tabla1yFigura11).Adiferenciadel resfriado común, laRinosinusitisseempeoraluegode5díasypuedepersistirhastapor 10 días.

Figura 11. Imagenendoscópica.Seobservalapresenciade pus en el meato medio (pared lateral de la fosanasal entreel cornetemedioyel inferior). FonsecaA.PontificiaUniversidadCatólicadeChile.

Laenfermedadsepuededividirenleve,moderaday grave sobre la base del puntaje de la escalaanálogavisualdeseveridad(EAVde0a10):Leve(EAV de 0 a 3), Moderado (EAVmás de 3 a 7) yGrave(EAVmásde7a10).LaRinosinusitisesunproblemadesalud importante,conuna incidenciay prevalencia en aumento, y que tiene una granrepercusióneconómicaparalasociedad.

Dolor o sensación de presión facial

Hiposmia / anosmia

Pus en la cavidad nasal en el examenFiebre, sólo en la Rinosinusitis aguda

Modificado de EPOS 2012. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps.

Cefalea

Decaimiento

Dolor dental

TosOtalgia

Fiebre, en todas las no agudasHalitosis

Congestión facialObstrucción nasalRinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior

Síntomas Mayores Síntomas Menores

Tabla 1.SíntomasmayoresymenoresdelaRinosinusitis.



RinaidUna mejor comprensión de esta enfermedad hamodificadonuestroenfoqueclínico,quenosllevaaminimizarelusoinnecesariodelasinvestigacionesradiológicas, el uso excesivo de antibióticos, y amejorarlautilizacióndeloscorticoidesnasales.

Epidemiología de la Rinosinusitis

LaRinosinusitisaguda (RSA)esunaenfermedadaltamente prevalente, que afecta al 6 - 15%de la población. Se ha estimado que los adultossufrende1 a4episodios de infeccionesviralesporaño,ylosniñosenedadescolarpuedensufrirhasta 7 al año. Aproximadamente 0,5 - 2% delas infecciones virales de las vías respiratoriassuperioressecomplicanporinfecciónbacteriana.En un análisis holandés se reportaron tasas deincidenciaanualde18casosdesinusitispor1.000niñosde12a17añosy2casosporcada1.000niñosenedadescomprendidasentre0 -4años.Enlosniñosde5-11añosdeedadseobservóunamenorincidencia.25

No existen muchos datos relacionados con laepidemiología de la Rinosinusitis crónica. Endiversos registros se estima entre el 2 – 15,5%de la población total. Esta prevalencia aumentacon la edad, con una media de 2,7% y 6,6% enlos grupos de edad de 20 - 29 y 50 - 59 años,respectivamente.Despuésdelaedadde60años,losnivelesdeprevalenciadelaRinosinusitiscrónicaseestabilizanhastael4,7%.

Etiopatogenia

En la Rinosinusitis crónica existen varios hechosque van a participar en la perpetuación de lainflamación,entreloscualessedestacan:

• Infección persistente, incluyendo la presenciade Biofilmsyosteítis.

• Alergiayotrosdesórdenesinmunitarios. • SuperantígenosdelS. aureusenlaRinosinusitiscrónicaconpólipos.

• Colonizaciónporhongosqueinducenymantienenlainflamaciónmediadaporeosinófilos.

Mecanismos inflamatorios en la Rinosinusitis crónica con o sin pólipos25

Ha habido un progreso significativo hacia lacomprensión de la etiología y la patogénesisde la Rinosinusitis crónica, aún descrita como“multifactorial”,ynosehadelineadoclaramenteunavía molecular única que explique el proceso desdeundesencadenantehasta loscambiostisulares.Sinembargo, hay un consenso de que la persistenciade la inflamaciónquedefine laRSC resultadeunainteracción disfuncional huésped-ambiente dondeparticipandiversosagentesexógenosycambiosenlamucosanasosinusal.

LaetiologíaypatogénesisdelaRSC,históricamenteidiopática,eraatribuidaalaetapafinaldeuncasodeRSAtratadodeformaincompletaoacasosdeatopiagrave.Elprimer intentodeabordar laetiologíay lapatogénesisentérminosgeneralesfueladenominada“hipótesisdehongos”,queatribuyótodos loscasosde RSC a una respuesta excesiva a los hongos,queaúndesempeñaunpapel comounmodificadorde la enfermedad, al menos en algunas formasde RSC. El aumento de la síntesis de leucotrienosproinflamatorios y la disminución de la síntesis deprostaglandinasantiinflamatorias(PGE2)tambiénsehapropuestocomounmecanismopatogénico.

Los Superantígenos se definen como exotoxinasbacterianas que pueden tener propiedadesinmunoestimuladoras potentes al unirse a losreceptoresdelinfocitosT.ActivansubpoblacionesdelinfocitosTquepuedenalcanzarcifrashastadel30%de ellos en comparación con los antígenos clásicosqueactivanmenosdel0,1%deloslinfocitosT.

LaHipótesisdelosSuperantígenosdeestafilococosen laRSC propone que las exotoxinas fomentan elcrecimiento del tejido nasal a través de múltiplestipos de células. El S. aureus es la bacteria másfrecuentemente encontrada en la poliposis nasal(60-70%). Por otro lado, el 55% de S. aureus sonproductoresdeexotoxinas;estasproducenunefectodirecto sobre células proinflamatorias, amplificandola respuesta inflamatoria. El efecto neto es unadesviación hacia la producción de los linfocitos Tayudadorestipo2(Th2),lainhibicióndeloslinfocitosreguladores (T-reg),aumentodeeosinófilosyde la



Rinaid

Superantígenos

IgE Policlonal

Daño epitelial(disfunción de la barrera)

Activación masiva delinfocitos policlonales

Hiper IgE CitocinasColonización

Eosinófilos

Degranulación de Mastocitos

Quimiocinas

FibroblastosProdución de PG-E2

enos

DDDDDDDDDD

Superantíge

FibrobbllastosProdución de PG

enos

G-E2

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Eos

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DDDDeDeDeDegDegDegran

E

Mastocitos

QQQQuim

ulación de

B T

actividad de los mastocitos, mayor daño tisular yremodelación(Figura12).

Debido a que los efectos de los Superantígenospueden demostrarse en aproximadamente lamitadde los pacientes con RSC, esta teoría es vista pormuchoscomounamodificadoradelaenfermedad,enlugardeunapropuestaetiológica.

LaHipótesis de laBarrera Inmunepropusoque losdefectosenlabarreranasaly/olarespuestainmuneinnata del epitelio nasosinusal llevan a una mayorcolonizaciónmicrobiana,amayordañodelabarrerayaunarespuestainmuneadaptativacompensatoria,creando así un círculo vicioso de la enfermedad(Figura13).

Por último, los Biofilms también se han asociadoa la RSC. Los Biofilms, un proceso colaborativodel crecimiento bacteriano, especialmente del S. aureus, dañanelepitelio. Laposterior secrecióndetoxinassuperantigénicastieneefectosenmúltiplestipos de células, incluyendo las células epiteliales,linfocitos,eosinófilos,fibroblastosymastocitos.LosBiofilms incrementan la capacidaddelS. aureus de residir dentro de las células epiteliales de las víasrespiratorias. La interacción entre los agentes exógenos y losdefectos inmunes locales vincula conceptualmente

Figura 12. Esquema general de la Hipótesis de los Superantígenos en la Rinosinusitis Crónica. Superantígenos de S. aureuscomomodificadoresdelaenfermedad.Modificadode:EPOS2012Rhinology.2012Mar;50(1).

estas teorías, aunque la validez de los distintoscomponentes se mantiene en proceso de cambio.Este modelo, en el que la interacción entremúltiples factores del individuo y los factoresmedioambientales desencadena la RSC, permite laexplicacióndelavariabilidadobservadaenlostejidosinfiltradosinflamatoriosyelfenotipoclínico.Tambiénsepostulaquelasdiferenciasracialesyculturalesentodoelmundomodulanlasusceptibilidadyrespuestaa los patrones del individuo, y que las variacionesen los patrones de colonización bacteriana nasalobservados en distintas latitudes apoya esteconceptoindirectamente,ysugierequelosfactoresdeestrésmedioambientalesprobablementetambiénvaríanconlaculturaylageografía.

Manejo 25

ElobjetivodeltratamientoenlaRinosinusitiscrónicaes alcanzar ymantener el control clínico. El controlse define comoun estado patológico en el que los pacientesnotienensíntomasolossíntomasnosonmuymolestos,yenloposibleelpacientedebetenerunamucosasanaysucuadrosolodebería requerirmedicaciónlocal.Basadoenestosparámetrosseha propuestounaevaluacióndelcontrolclínico(Tabla2).LasguíasEPOShanpropuestounalgoritmodemanejoparacadaunadelascondicionesdelaRinosinusitis(Figura14-Figura16).



Rinaid

Adaptado de: EPOS 2012. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps.

Obstrucción nasal Ausente o sin molestias

Olfato Normal o ligeramente alterado

Sin alteraciones

Dolor facial

Alteraciones del sueño o fatiga

Endoscopia nasal (si esta disponible)

Mucosa nasal sana o casi sana

Necesidad de tratamiento sistémico

No es necesaria

Rinorrea / goteopostnasal

No presente o no molesto

Poca, mucosa

Características No controladaControlada (todos los siguientes)

Presenta la mayor parte de la semana

3 o más elementos de la columna anterior

Alterado

Alterado

Mucosa nasal alterada (pólipos nasales, secreción mucopurulenta, inflamación).

Necesidad de un ciclo de antibióticos o de esteroides sistémicos en los últimos 3 meses.

Necesidad de antibióticos a largo plazo o corticosteroides sistémicos en el último mes

Presente

Mucopurulenta en la mayor parte de la semana

Parcialmente controlada(al menos uno esta presente)

Tabla 2.EvaluacióndelcontrolclínicodelaRinosinusitiscrónica(enelúltimomes).

Figura 13. RepresentacióndelaHipótesisdelaBarreraInmuneenlaRinosinusitisCrónica.1-Lasalteracionesdelarespuestaenelepitelionasalreducenlaproduccióndemoléculasantimicrobianasdelarespuestainmuneinnata.2-Losdéficitsinmunitarioslocalespermitenlacolonizaciónyelcrecimientoexcesivodeagentesmicrobianos.3-LosagentesmicrobianossoncapacesdeactivarlascélulasepitelialesyalteranlaintegridaddelabarrerapermitiendoelaumentodelaestimulacióndirectadecélulasTyBatravésdedistintasvías.4-Estosfactoresproinflamatoriosconducenalaformaciónlocaldepseudofolículosyproduccióndeinmunoglobulinasespecíficas.Losanticuerposlocalesmedian ladegranulacióndeeosinófilosybasófilosqueliberanmediadorescitotóxicosyvasoactivosenlamucosanasal.Modificadode:EPOS2012Rhinology.2012Mar;50(1).

Quimiocinasatrayendo LIN B

y Eosinófilos

Desarrollo local de autoinmunidad

Liberación defectuosa de la defensa innata

Glandula submucosa

TSLP BAFF

DC Linf T Linf B

Mastocito

DesgranulaciónDesgranulación

Eosinófilos

IL-5 IgA

IgE

IgG

Edema

Seudofolículocon Linfocitos B

1.

4.

Colonización por bacteriasy hongos, pérdida de la función de barrera.

2. Elevación local de moléculas derivadas de patógenos y mediante antígenos; efecto de superantígenos

3.

Ag



Rinaid

Síntomas menores de 5 días o mejorando

Sin efectos los 10 diastratamiento

Alivio sintomático, analgésicos,lavado salinos, descongestionantes

Síntomas persistentes despuésde 10 días o a los 5 días

Resfrío común

Moderado(post viral)

+ corticoidestópicos

Sin efecto a los 14 dias de tratamiento

Efectoen 48 horas

Sin efectoen 48 horas

Derive a especialista

Derive a especialista

Continúe tratamiento 7 a 14 días

Corticoides tópicosconsidere

antibióticos

Severo*(incluye bacteriano)

2 Síntomas: uno de los cuales debe ser obstrucción nasal o rinorrea +/- dolor frontal, cefalea+/- tosRinoscopia anteriorRx/TAC no recomendados

Refiera inmediato:Edema periorbitarioGlobo ocular desplazadoVisión dobleOftalmoplejiaDisminución agudeza visualCefalea frontal unilateral o bilateralAumento volumen frontalSignos de meningitisSignos neurológicos

* Al menos 3 de: rinorreaDolor local severo fiebre VHS/PCRDoble enfermedad

Figura 14. Esquema de manejo de la Rinosinusitis Aguda en Atención Primaria.Adaptadode:EPOS2012.European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps.

Figura 15. Esquema de manejo de la Rinosinusitis Crónica en atención Primaria.Adaptadode:EPOS 2012. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps.

Considere otros diagnósticosSíntomas unilateralesSangradoCostrasCacosmia

Síntomas orbitariosEdema/y eritema periorbitarioGlobo desplazadoVisión doble o reducidaOftalmoplejia

Cefalea frontal severaAumento volumen FrontalSignos de meningitisSignos neurológicos

Mejoría

Continúeterapia

Sin mejoría

Derive a ORL

2 o más síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción nasal o congestión, descarga anterior o posterior+/- dolor facial o presión+/- hiposmia o anosmiaExamen: Rinoscopía anteriorRx/ TAC no recomendado

Endoscopía no disponible Endoscopía disponible

Examen: rinoscopía anteriorRx /TAC no recomendado

Siga esquema ORL para RSC con y sin pólipos

Esteroides tópicos Irrigación nasal

Reevaluación a + 4semanas

Refiera al ORL si considera que es

necesaria la cirugía Urgente investigación e intervención



Rinaid

Comovemos,en losesquemasnosemencionaeluso de antibióticos en elmanejo de la RSC en elescenariodeatenciónprimaria;encambio,sehaceénfasis en el manejo del fenómeno inflamatoriomediante el uso de corticoides nasales. Losantibióticos seutilizan con frecuencia para tratarla Rinosinusitis aguda, aunque muchos episodiosson virales. Debido a las preocupaciones de laresistencia de la comunidad, la evidencia actualofreceapoyolimitadoalusodeantibióticosenestapatología.Larecomendaciónactualesreservar laterapiaconantibióticosparalospacientesconRSAgrave, especialmente si presentan fiebre alta odolorfacialsevero(unilateral).

EltratamientoconesteroidesintranasalestieneunniveldeevidenciaIyungradoderecomendaciónA para: (I) la Rinosinusitis aguda en adultos(principalmentelapostviral)yniños(mayoresde12años),enmonoterapia(RSAleve/moderada)ocomocoadyuvanteen laterapiaantibiótica (RSAgrave);(II)paralaRinosinusitiscrónicaenadultosconosinpólipos;y(III)paraeltratamientopostquirúrgicodelaRinosinusitiscrónicaconosinpólipos.

La mayoría de los estudios sobre los corticosteroidesenRSAhandeterminadoelefectode los corticosteroides tópicos cuando se utilizacomotratamientocoadyuvantedelosantibióticos.Recientementesehapublicadounestudiodobleciego,controladoconplacebo,enelqueseutilizóeltratamientoconcorticosteroidestópicoscomomonoterapiayencomparaciónconantibióticos.26 EnesteestudioseutilizóFuroatodeMometasonay se comparó conAmoxicilinayplaceboenRSA.El Furoato deMometasona200 μg dos veces aldía fue significativamente superior al placebo yalaAmoxicilinaenlamejoríadelapuntuacióndelossíntomas.FuroatodeMometasonaunavezaldíatambiénfuesuperioralplacebo,peronoa laAmoxicilina.Esteeselprimerestudioquemuestraque los corticosteroides tópicos, cuandoseusandos veces al día, son eficaces en el tratamientodelRSAcomomonoterapiaylograsersuperioreneficaciaalaAmoxicilina.

Losdatosdeesteestudiotambiénseapoyanenotros estudios con un diseño similar.27 Además,el grupo de Zalmanovici actualizó una revisión

Figura 16. Esquemademanejode laRinosinusitisCrónica sinpólipos.Adaptadode:EPOS 2012. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps.

Considere otros diagnósticos

Síntomas unilateralesSangradoCostrasCacosmiaSíntomas orbitariosEdema/y eritema periorbitarioGlobo desplazadoVisión doble o reducidaOftalmoplejiaCefalea frontal severaAumento vol FrontalSignos de meningitisSignos neurológicos

2 o más síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción nasal o rinorrea+/- dolor frontal, cefalea+/- alteraciones de olfatoExamen: endoscopía, TAC, chequeo de alergía Considere diagnóstico y tratamiento de comorbilidades, ej. asma.

LeveVAS 0-3

Sin enfermedad mucosaseria en endoscopía

Corticoides tópicoslavados salinos

CultivoAntibiótico largo plazo

si IgE no está ††

Seguimiento + Corticoides tópicos

Lavados nasalesCultivo

Considere antibiót. largo plazo

Moderada a severaVAS > 3-10

C/Enf mucosa endoscopía

Seguimiento Lavados nasales

Corticoides tópicosConsidere antibíoticos

largo plazo

Corticoides tópicosSin mejoría +de 3 meses

Investigacion e intervención

urgente

Mejoría

TAC si no tiene

TAC

Sin mejoría

Considere cirugía

Considere cirugía



Rinaiden el 2013 para Cochrane 28 para determinar laefectividad de los corticosteroides intranasalesen el alivio de los síntomas de la Rinosinusitisagudaenadultosyniños,evaluandolaproporciónde participantes con resolución o mejoría de lossíntomas, además de los eventos adversos querequirieron la interrupción del tratamiento, losabandonosantesdelafinalizacióndelestudio,lastasasderecaída,lascomplicacionesyelretornoalaescuelaoaltrabajo.Larevisiónincluyóa1.943participantesconrinosinusitisagudaintervenidosdurante 15 o 21 días. Cuando se combinaronlos resultados de los ensayos incluidos en elmetaanálisis, los participantes que recibieroncorticosteroides intranasales estuvieron máspropensosaexperimentarlaresoluciónomejoríade los síntomas que los que recibieron placebo(73% vs. 66,4%; RR=1,11; IC 95% = 1,04 a1,18). Las dosis más altas de corticosteroidesintranasales tenían un efecto más fuerte en laresolución o mejoría de los síntomas: para elFuroatodeMometasona400μg(RR:1,10;IC95%=1,2a1,18) frentea200μg (RR:1,04; IC95%

=0,98a1,11).Noseinformaroneventosadversossignificativos. Este grupo de Cochrane concluyeque la evidencia actual apoya el uso de loscorticosteroides intranasales como monoterapiao como terapia coadyuvante a los antibióticos.(Niveldeevidencia Ia).Loscorticosteroidescomotratamiento coadyuvante de los antibióticosoralessonefectivosparaelalivioacortoplazodelossíntomas (porejemplo,dolordecabeza,dolorfacial, descongestiónnasal, etc.) de laRSA (nivelde evidenciaIa).29

EFICACIA DEL FUROATO DE MOMETASONA EN EL TRATAMIENTO DE LA RINOSINUSITIS

Ademásde losdatospresentadosanteriormente,el programa de estudios clínicos y evidenciadisponible del Furoato de Mometasona en Spray Nasal en el tratamiento de la Rinosinusitis esamplio (Tabla3).

Autor, año Intervención Antibiótico EfectoNúmero de pacientes

Zalmanovici(2009-2013)18

CorticosteroidesIntranasales

1,943 (cuatro estudios)

Las dosis más altas de corticosteroides intranasales (Furoato de Mometasona 400 µg versus 200 µg) tuvo un efecto más importante en la mejoría de los síntomas

No

Revisión sistemática de Cochrane

Monoterapia

Terapia coadyuvante a la terapia antibiótica

Adaptado de: EPOS 2012. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps.

Bachert(2007)27

Furoato de Mometasona

Furoato de Mometasona

Amoxicilina / Acido clavulánico

340 Mejoría de la puntuación de síntomas comparado con placebo.No

Bachert(2007)26 981

Efecto significativo sobre el puntaje de síntomas, cefalea relacionada con la Rinosinusitis. Efecto superior sobre la Amoxicilina y el Placebo.

Amoxicilina

Nayak (2012)

967 Los puntajes de síntomas nasales (TSS) (congestión nasal, dolor facial, Rinorrea, escurrimiento posterior).

Meltezer (2000)

407 Los puntajes de síntomas nasales (TSS) (congestión nasal, dolor facial, Rinorrea).

Tabla 3.EvidenciadeltratamientoconFuroatodeMometasonaSprayNasaldelaRinosinusitisAguda,enmonoterapiaocomoterapiacoadyuvantealosantibióticosorales.



RinaidMösgesycols.30realizaronunestudioaleatorizado,controlado con placebo, multicéntrico, dobleciego,degruposparalelos, con60pacientesconsíntomas persistentes de RS, quienes recibieron200μgdeMometasona2vecesaldíaoplacebodurante 16 semanas (112 días), para evaluar laeficaciay seguridaddel FuroatodeMometasonaenSprayNasalenpacientesconsinusitiscrónica.El cambio del puntaje de los síntomas en lospacientes que recibieron Mometasona fue de-7,27 (IC 95% = -9.71 a -4.84), frente a -5,35(IC 95% = -6,73 a -3,96) en el grupo placebo(p=0,51)(Figura17).

El Furoato de Mometasona reduce la congestiónnasal, la rinorrea, el escurrimiento, y mejora lafunción olfatoria del paciente. La puntuacióntotal de la valoración endoscópica demás de 16semanasdetratamientomostraronunadiferenciasignificativa entre el grupo con Mometasona yel grupo placebo (p = 0,002). En particular, lasdiferencias significativas podrían ser observadasentre los dos grupos para el edema (p = 0,003)y la secreción (p=0,005), durante el período detratamientocompleto(Figura18).

Los pacientes tratados con Mometasona semostraron más satisfechos con el tratamientoque los que recibieron placebo (p < 0,05). Laevaluación positiva del paciente y los pocosefectossecundariossereflejanenlaevaluacióndelaeficaciarealizadaenesteestudio.

Meltzerycols.31 realizaronunestudioaleatorizadocontrolado con placebo y comparador activo,doble ciego, de grupos paralelos, por 15 días,con pacientes de 12 años de edad o más parainvestigarlosefectosdelFuroatodeMometasonaSpray Nasal vs. Amoxicilina y placebo en lograrmayornúmerodedíasconsíntomasmínimos.Lospacientes fueron aleatorizados a uno de cuatrogrupos: Mometasona 200 μg 2 veces al día,Mometasona200μg1vezaldía,Amoxicilina500mg3vecesaldíaoplacebo.Lospacientesen lalíneadebaseteníanunapuntuacióndesíntomasde Rinosinusitis (puntaje combinado de rinorrea,goteo nasal, congestión, cefalea sinusal y dolorfacial) de ≥ 5 y ≤ 12 (máximo de 15) durante 7a28días.Mometasona2 veces al día (n=234)mostró mayor número de días con síntomasmínimos en comparación con placebo (n = 246)

Cam

bio

desd

e la

líne

a de

bas

e en

la

med

ia d

el p

unta

je d

e sí

ntom

as

Mometasona Placebo

2

01 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109

4

6

8

10

Días de tratamiento

Figura 17.Cambiodesdelalíneadebaseenlapuntuacióntotal(promedio)desíntomasnasalesparaelFuroatodeMometasonaSprayNasalyplacebo(p=0,51).



RinaidN

úmer

o de

pac

ient

es c

on

edem

a

102829

1 2 3 4 5 6

10

20

30

25 30 23 28 20 26 16 25 18 24

Visita

(B)Mometasona Placebo

Núm

ero

de p

acie

ntes

con

se

crec

ión

103028

1 2 3 4 5 6

10

20

30

26 29 20 25 21 25 17 21 22 23

Visita

(C)Mometasona Placebo

Punt

aje

tota

l en

laen

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-2

0

3030

1 2 3 4 5 6

4

6

2

8

10

12

14

29 30 27 29 27 29 24 28 26 28

Visita

(A)Mometasona Placebo

n=

n=

n=

Figura 18.(A)Diagramasdecajasybigotesdelaspuntuacionestotalesdelavaloraciónendoscópicadurante 112 días de tratamiento con Mometasona o placebo. (B) Número de pacientes con edemaendonasalpor112díasdetratamientoconMometasonaoplacebo.p=0,003.(C)Númerodepacientesconsecreciónnasalpor112díasdetratamientoconMometasonaoplacebo.p=0,005.



Rinaid(62,69% vs. 50,33%; p < 0,0001) o Amoxicilina(n=248)(54,35%;p=0,004).Mometasona1vezal día se asoció numéricamente conmás días desíntomas mínimos que la Amoxicilina o placebo(54,72%;p≤0,8982).Mometasonaseasocióconmás días de mínima congestión que el placebo(Mometasona2vecesaldía:72,97%;Mometasona1vezaldía:67,73%;Placebo:56,67%;p<0,0001).ElFuroatodeMometasona2vecesaldíatambiénse asoció con más días de mínima congestiónfrente a la Amoxicilina (72,97% vs. 64,15%;p = 0,0007). Por lo tanto, Mometasona 200 μg2vecesaldíaaumentasignificativamentelosdíascon mínimos síntomas vs. Amoxicilina o placeboen pacientes con Rinosinusitis. Estos resultadosindican que los corticoides intranasales puedenmejorarlosresultadosyreducirpotencialmenteelusoinadecuadodeantibióticos.

También se realizó una evaluación comparativaretrospectiva de la eficacia del Furoato deMometasonaSprayNasalfrentea losantibióticosenpacientesconRinosinusitisagudaenlaprácticaclínica, utilizando la base de datos del ReinoUnido con aproximadamente 12.679 pacienteselegibles.32Encomparaciónconlamonoterapiaconantibióticos, el uso de Mometasona Spray Nasal desde el inicio del diagnóstico, solo o combinadoconunantibiótico, se asoció conunadisminuciónde la probabilidad de presentar un cuadro deRinosinusitissubsiguienteydelanecesidaddeusarotrosmedicamentos. Por lo tanto, se recomiendaenlaactualidadelusodecorticoidesintranasalesdesdeeliniciodeldiagnosticodeRinosinusitiscomomonoterapiaoencombinaciónconantibióticos.

Tantolosesteroidesnasalescomolosantibióticosmacrólidos se han recomendado para eltratamientodelaRinosinusitiscrónicasinpóliposnasales; no obstante, no se ha explorado deformasuficientesiexistealgunadiferenciaensueficaciaclínica.EnelestudiodeZengycols.33 se comparalaeficaciadelFuroatodeMometasonayeltratamientoconClaritromicinaenpacientesconRinosinusitis crónica en adultos, en un estudioabierto,aleatorizadoprospectivocon43pacientesaleatorizadospararecibirFuroatodeMometasonaSprayNasal200μg(n=21)oClaritromicina250mg(n=22)unavezaldíadurante12semanas.Los

pacientesfueronevaluadosantesdeltratamientoy después de 4; 8 y 12 semanas. Se evaluaronsíntomassubjetivosyhallazgos físicosmedianteendoscopia.Luegode4semanasseobservóunareducciónsignificativadelaspuntuacionestotalesde síntomas, obstrucciónnasal, dolor de cabeza,rinorrea, inflamación y escurrimiento posterioren ambos grupos. No se observaron diferenciassignificativasen laspuntuacionesde síntomasoenlasvaloracionesendoscópicasentreestosdosgrupos.Porlotanto,sedeterminóqueelFuroatode Mometasona y la Claritromicinamuestran unefecto clínico comparable para esta patología;además,elFuroatodeMometasonaesmáseficazen la mejoría del edema y la secreción para lospacientesquepresentanRinitisAlérgicadeformaconcomitante.

Tambiénsehaexplorado lavaloracióneconómicadel uso de esteroides intranasales y ciertosantibióticos en el manejo de la Rinosinusitis,evaluandolacargade laenfermedadentérminosdelusodeserviciosdesaludyelausentismolaboral,teniendo en cuenta la posibilidad de desarrollarresistencia bacteriana con el uso de antibióticos.Basadoenunmodeloqueasumeunaperspectivasocial en un entorno sueco, se determinó que alutilizar Furoato de Mometasona 200 μg 2 vecesal día en comparación con Amoxicilina 500mg 3veces al día, los costos se reduceny los añosdevidaajustadosporcalidadseincrementan.34

POLIPOSIS NASAL

La Poliposis nasal se considera una enfermedadinflamatoria crónica de la mucosa nasal y de los senosparanasales,caracterizadaporlaformacióndeprotuberanciasconunabaseopedúnculo, conunaprevalenciadel4%en lapoblaciónadulta.Laetiologíasiguesinesclarecerseporcompleto,peroseasociafrecuentementealasalergias,elasma,lasensibilidadalácidoacetilsalicílico–ASA,lafibrosisquísticaylasinfecciones.35

Histológicamente se ha demostrado la presenciade una gran cantidad de fluido extracelular,la degranulación de mastocitos y eosinofiliaen el tejido.36 En la poliposis nasal bilateral, la



Rinaidforma típica de la enfermedad en los adultos, seproduce un infiltrado celular mixto que consisteprincipalmente de eosinófilos, que inicia unmecanismo autocrino inflamatorio causandoeosinofilia persistente, así como el aumento delos niveles de otros mediadores inflamatorios,tales como IL-5, eotaxina, y la proteína catiónicaeosinofílica. La investigación en los patrones dealteraciónenlainmunidadinnatasugiereunpapelcrucial del epitelio respiratorio en la mediaciónde la respuesta inflamatoria. La elevación deInterleucinas, IL-25 e IL-33, de lamucosa sinusalen pacientes con Rinosinusitis y pólipos nasales,y su interacción a través de las células linfoides,puede representar el vínculo entre la relaciónpaciente-medioambienteyelprocesoinflamatoriodominadoporlosT-helper 2(Th2)quecaracterizaaestapatología(veretiopatogeniadeRinosinusitis).Dehecho, la clasificaciónhistopatológicasobre labasedelaeosinofiliatisularreflejalosmecanismospatogénicos subyacentes con implicaciones dediagnósticoypronóstico;por lo tanto,enmuchoscasos el tratamiento óptimo consiste en unaterapia antiinflamatoria tópica local a través deuncorredorpostquirúrgicoamplio.Porotraparte,tambiénseconocequelasenterotoxinasliberadasen la cavidad nasal por bacterias colonizadorastalescomoStaphylococcus aureuspuedenactuarcomoSuperantígenosqueinfluyenenlaactividadtanto de células inmunomoduladoras como decélulas proinflamatorias. Estos descubrimientoshanhechoquelainvestigacióncontemporáneadelaRinosinusitiscrónicaconpóliposnasalessehayacentrado en estosmecanismos inflamatorios quesubyacenalaenfermedadyqueelanálisisdelascaracterísticashistopatológicasdelaenfermedad,enlugardelosfenotiposclínicossimples,reflejeuncambioennuestracomprensióndelaenfermedadyelenfoquedelmanejo.37

El examen intranasal de estos pacientes revelamasas polipoides bilaterales móviles, grises,suaves y semitransparentes que generalmentese originan en los senos etmoidales o el meatomedio y los cornetesmedios. La protrusión de lamucosainflamadaalosconductosnasalesconllevaa obstrucción nasal, síntomas de rinitis (comocongestión, escurrimiento posterior y rinorrea)y pérdida significativa del olfato. Esta condición

tambiénseasociafrecuentementecontrastornosdel sueño que alteran de forma importante lacalidaddevidadelpaciente.

En el diagnóstico diferencial es importantedescartaranomalíascongénitas,asícomotumoresbenignos o malignos. En la evaluación de lospólipos nasales, la tomografía computarizada esútil sobre todo para determinar la extensión dela enfermedad y en la planificación del abordajequirúrgico, si fuese necesario. Es muy común larecurrenciadelospóliposnasalesyregularmentese requiere tratamiento médico después de lacirugíaparaevitarrecurrencias.

El documento del Consenso Europeo enRinosinusitis y Pólipos Nasales define laRinosinusitis crónica con pólipos nasales comola presencia de dos o más de cuatro síntomasnasales, uno de los cuales debe ser obstrucciónnasal o rinorrea, y/o la reducción/pérdida delolfato, y/o dolor facial para más de 12 semanascon presencia de pólipos nasales detectadosmediante endoscopia nasal o alteraciones de lamucosaenelcomplejoosteomeatal,y/olossenosparanasales por tomografía computarizada.38 Del mismomodo,deacuerdoa laAmerican Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, el diagnósticodependedelapresenciadedosomásdecuatrosíntomas, incluyendoobstrucciónnasal,rinorrea, dolor facial y pérdida del olfato, condocumentación de la inflamación por endoscopiay/oradiología.

Lapérdidadelasensaciónolfatoriaesunadelasquejas más frecuentes en pacientes con póliposnasales y puede ser debido a una obstrucciónmucosaoinflamacióndelahendiduraolfativa.Loscorticosteroides intranasales son el tratamientodeprimeralínea,ylacorticoterapiaoralsereservaparapacientesconsíntomasgraves,ysecombinancon antibióticos cuando existe Rinosinusitispurulenta. Los lavados con solución de clorurode sodio pueden ser utilizados como terapiacoadyuvante.Lacirugíaendoscópicade lossenosparanasales está indicada para los pacientes conunamejoría parcial a pesar de la terapiamédica.Lautilidadde lacirugíaendoscópicade lossenospara crear una sola cavidad (neosinus) para la



Rinaidentregadecorticosteroidetópicoesunaconclusiónlógica basada sobre la base inflamatoria de laRinosinusitis crónica con pólipos nasales, comose explicó previamente. En cuanto al pronóstico,se ha relacionado la recaída frecuente de estospacientessiconcomitantementesufrendeasmaysonintolerantesalácidoacetilsalicílico–ASA.39

EFICACIA DEL FUROATO DE MOMETASONA EN POLIPOSIS NASAL

El uso de esteroides tópicos es una estrategiaimportante en el tratamiento de la Poliposisnasal. Estos inhiben la inflamación asociada alos eosinófilos encontrados en las poliposis sinafectar la respuesta inmune. Se ha demostradoen numerosos estudios clínicos que estosreducen los pólipos (tamaño y extensión),mejoran los síntomas y retrasan o reducen la

necesidad de cirugía. Rudmik y cols.40 realizaronuna revisión sistemática con metaanálisis paradeterminarel impactodelaterapiaconesteroidestópicos en los síntomas nasales en pacientescon Poliposis nasal, utilizando una metodologíaestandarizada.Secombinaronuntotalde12estudiospara el análisis cuantitativo, y estos demostraronquelaspreparacionesdeesteroidestópicos,incluidoelFuroatodeMometasona,presentanunarazónderiesgocombinadode1,72(ICdel95%:1,41-2,09),lo que indica una mejora muy significativa en lossíntomasnasales(Figura19).

Este metaanálisis evidencia que la terapia concorticosteroides nasales tópicos mejora lossíntomasnasalesenpacientesconPoliposisnasal,por lo cual son considerados en la actualidadel tratamiento médico de elección para estaenfermedad.

EstudioRR (95% Cl) Ponderado (%)

Lildholdt

Holmberg

Tos

Filiaci

Pentilla

Keith

Jankowski

Small

Stjame

Stjame

Stjame

Vickova

I-squared=76.4%, p=0.000

1.93 (1.33, 2.81)

4.14 (1.07, 15.99)

1.84 (1.15, 2.97)

1.52 (1.01,2.28)

1.35 (1.10, 1.65)

2.45 (1.37, 4.35)

2.64 (1.60, 4.33)

1.47 (1.11, 1.95)

1.05 (0.89, 1.23)

1.59 (1.30, 1.94)

1.64 (1.14, 2.35)

2.95(1.83, 4.73)

8.77

1.85

7.35

8.29

11.18

6.15

7.10

10.12

11.66

11.24

8.91

7.38

1.725(1.41, 2.09)

.1 1 10

100.00

Figura 19. Forest plot de ensayos aleatorizados controlados que evaluaron esteroides tópicos enpacientesconPoliposisnasal.RR=RiesgoRelativo;IC=IntervalodeConfianza.



RinaidExistendiversosestudiosquesoportanelusodelFuroatodeMometasonacomoopciónterapéuticaefectivaparaeltratamientodelaPoliposisnasal.Endosestudiosmulticéntricosgrandes,aleatorizadosycontroladosconplacebode4mesesdeduracióncon pacientes con Poliposis nasal bilateral ysíntomasmatutinosdecongestiónnasal(n=354y n = 310), el Furoato deMometasona enSpray Nasal(200μgo400μgdiarios)demostró,deformasignificativa, un alivio duradero de los síntomasen comparación con el placebo en la congestión/obstrucciónnasal,larinorreayenlaspuntuacionespara valorar el escurrimiento posterior; además,mejorósignificativamenteelsentidodelolfato.41-42

En estos estudios, 200 μg o 400 μg diarios deMometasona redujeron el tamaño de los póliposenformasignificativa,encomparaciónconplacebo(27%; p = 0,011 y 33%; p < 0,001; vs. 17%;respectivamente). Los síntomas de congestiónnasal, rinorrea, escurrimiento nasal posterior, ylasmedicionesobjetivasdeflujonasalinspiratoriopico, mejoraron significativamente durante elperíodode tratamiento.EstosestudiosconcluyenqueelFuroatodeMometasonaenSpray Nasal es unaopciónterapéuticaefectivaparaeltratamientode la Poliposis nasal y, adicionalmente,mejora elsentidodelolfato,unodelosprincipalessíntomasde lospacientes.Comoresultado, lanecesidaddecirugía se reduce considerablemente en muchospacientes.

Es importante mencionar que en estos estudiosladosisde400μgaldíafuesuperioraunadosisde200μgaldíaenlareduccióndelacongestión/obstrucciónnasal.43Además,unmayorporcentajede estos pacientes demostraron una mejoraglobal en sus síntomas después de 4 meses detratamiento.Lastasasdelflujoinspiratoriomáximoy las puntuaciones en las escalas de calidad devidatambiénseincrementaronsignificativamente(Figura 20). Debido a estas observaciones, sehicieron análisis adicionales agrupando los datosparaevaluarlaaparicióndelefectosintomáticodelFuroatodeMometasona200μg2vecesaldíaenlaPoliposisnasal.

En este estudio también se analizó el inicio delefectosintomático,definidocomoelprimerdíade

una respuesta estadísticamente significativa (p <0,05)encomparaciónconelplacebo.Untotalde447pacientesconpóliposnasalesbilateralesysíntomassignificativos de congestión/obstrucción nasalfueronanalizados.Encomparaciónconelplacebo,elFuroatodeMometasona200μgdosvecesaldíademostróalivioestadísticamentesignificativodelarinorreaenel día2, de congestiónnasal al día3,delescurrimientoposterioraldía5,delsentidodelolfatoaldía13yenlatasainspiratorianasalpicoeneldía2.Porlotanto,FuroatodeMometasonaSpray Nasal200μgdosvecesaldíamejorarápidamentelossíntomasdelaPoliposisnasal,dandolugaraunaliviodelossíntomasmásimportantesentreeldía2(24horasdespuésdelaprimeradosis)aldía5deiniciareltratamiento.41

La seguridad del Furoato de Mometasona Spray Nasal para el manejo de la Poliposis nasal enniños se ha evaluado en diversos estudios. Chury cols.44 realizaron un estudio multicéntrico,internacional,aleatorizado,dobleciego,durante4mesesde intervención, para evaluar la seguridaddel Furoato de Mometasona Spray Nasal enpacientes pediátricos de edades comprendidasentrelos6ylos17años.Lospacientesquefuerondiagnosticados con pólipos nasales bilateralesrecibieronMometasonaSprayNasal100μgunaodosvecesaldíaoplacebo;lospacientesconedadesentre12y17años recibieron200μgunaodosvecesaldíaoplacebo.Loscriteriosdevaloraciónfueron el cambio en 24 horas del cortisol libreurinario, el cambio en 24 horas de cortisol libreurinariocorregidoporcreatininayotroseventosdeseguridad. Los parámetros de eficacia incluyeronel tamaño del pólipo, los síntomas nasales y larespuestaterapéuticaevaluadaporelinvestigador.Nielcambioreportadoenelcortisollibreurinariode24horas,nielcambiodecortisolurinariolibrecorregidoporcreatinina,difiriósignificativamenteentre los grupos; tampoco se registraron otrosproblemasdeseguridad(Figura21).

LosresultadosdeesteestudioconfirmanelperfildeseguridaddelFuroatodeMometasonaenSpray Nasalenpacientespediátricosconpóliposnasalesbilaterales durante 4meses, incluso con el doblede ladosispediátricarecomendadapara laRinitisAlérgica.



Rinaid

Tiempo (días)

* P < .001

A - Rinorrea

-0.1

-0.2

-0.3

-0.4

-0.5

-0.6

0

0.10 2 4 5 6 7 30 453

Cam

bio

desd

e la

líne

a de

bas

e(m

ínim

os c

uadr

ados

)

Placebo (n=216)FMSN 200 µg 2 veces al día (n=220)

Tiempo (días)

* P = .005; tP < .02; ‡P ≤ .001; §P = .003

D - Escurrimiento porterior

-0.45

-0.4

-0.35

-0.3

-0.25

-0.2

-0.15

-0.1

-0.05

0.05

0

0 2 4 5 6 7 30 453

Cam

bio

desd

e la

líne

a de

bas

e(m

ínim

os c

uadr

ados

)


§

‡†

‡

Tiempo (días)* P = .009; tP = .001; ‡P ≤ .001

B - Congestión nasal

-0.9

-1

-0.8

-0.7

-0.6

-0.5

-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

00 2 4 5 6 7 30 453

Cam

bio

desd

e la

líne

a de

bas

e(m

ínim

os c

uadr

ados

)


‡‡

‡†

‡

‡

35

40

30

25

20

15

10

5

00 2 4 5 6 7 30 453

Tiempo (días)

* P = .031 † P = NS; ‡P < .001

C - Flujo inspiratorio nasal Pico

Cam

bio

desd

e la

líne

a de

bas

e(m

ínim

os c

uadr

ados

)


‡‡

‡

‡

†

‡

‡35

40

30

25

20

15

10

5

00 2 4 5 6 7 30 453

Tiempo (días)

* P ≤ .03

F- Grado del pólipo

Cam

bio

desd

e la

líne

a de

bas

e(m

ínim

os c

uadr

ados

)


E - Olfato

Tiempo (días)* P < .05; †P < .01; ‡P = NS

-0.35

-4

-0.3

-0.25

-0.2

-0.15

-0.1

-0.05

00 3 9 11 15 25 40 456 10 13127 84 52 20 4430 35

Cam

bio

desd

e la

líne

a de

bas

e(m

ínim

os c

uadr

ados

)


†

†

‡

‡

Figura 20. Cambio promedio de los mínimos cuadrados para diferentes puntajes utilizando Furoato deMometasonaSpray Nasal (FMSN) 200 μg dos veces al día vs. placebo. A- Cambio promedio de losmínimoscuadradosenelpuntajedelaRinorrea.Días2a45.B-CambiopromediodelosmínimoscuadradosenelpuntajedelaCongestiónnasal.Días2a45.C-CambiopromediodelosmínimoscuadradosenlatasadelFlujoinspiratorionasalpico.Días2a45.D-CambiopromediodelosmínimoscuadradosenelpuntajedelEscurrimientoposterior.Días2a45.E-CambiopromediodelosmínimoscuadradosenelpuntajedelaSensaciónolfatoria.Días2a45.F-CambiopromediodelosmínimoscuadradosenelpuntajedelGradodelpólipo(tamañoyextensión).Días2a45.Adaptadode:SmallCBycols.JAllergyClinImmunol.2008Apr;121(4):928-32.



Rinaid

EFICACIA DEL FUROATO DE MOMETASONA EN LA HIPERTROFIA DE ADENOIDES

Lahipertrofiadeadenoidesrepresentaunadelascausasmásfrecuentesdeobstruccióncrónicadelasvíaaéreassuperioresenlapoblaciónpediátrica.Losprocesosinflamatoriosrecurrentes,generalmentedeetiologíainfecciosa,conducenalahipertrofiadeestas estructuras, con la consiguiente reduccióndel flujo de aire a los pulmones. El tratamientoadecuado de estos factores parece esencial paracontrolar los síntomas de obstrucción nasal. Paraevaluar la eficacia del Furoato de MometasonaSpray Nasal en el tratamiento de adenoidesobstructivas se realizó un estudio, incluyendoniñosde2a11añosconevidenciademásdel50%de obstrucción, valorada por nasofaringoscopia.45 Los resultados obtenidos predicen una reduccióndel 58% en la puntuación clínica para evaluar lagravedadde laobstrucciónde lasadenoides (p<0,05), una reducción del 56% en la severidad delossíntomasobstructivos(p<0,05)ylareduccióndel75%enlapuntuacióndelaRinitisAlérgica(p<0,05).Elgradodeobstrucción,evaluadomedianteendoscopia,seredujodesde85hastaun61%(p<0,05)(Figura22yFigura23).

No seobservaronefectossecundariosenningunodelosgrupos.LosautoresconcluyenqueelFuroatodeMometasonaSprayNasalparecesereficazeneltratamientodeniñosconadenoidesobstructivas,y este efecto parece ser independiente de lapresenciade laRinitisAlérgica leve intermitente,laedaddelpacienteolagravedaddelossíntomas.

Rezendeycols.46evaluaronlosefectosdeltratamientoconFuroatodeMometasonasobrelossíntomasyeltamañodeadenoidesenniñosconobstrucciónnasalutilizando cuestionarios e imágenes digitalizadas,calculando la relación de las áreas adenoidea ynasofaríngea.Seencontróquelossíntomasnasalesylosronquidosmejoraronsignificativamentedespuésde las duchas nasales con solución salina, y seobservóunagananciaadicionalcuandoseincluyóelFuroatodeMometasonaeneltratamiento.Tambiénse observó una reducción significativa adicionaldespuésde40díasdetratamientoconelFuroatodeMometasonaSprayNasal(p<0,0001).Porlotanto,losautoresconcluyenque la irrigaciónconsoluciónsalinamejorasignificativamentelossíntomasnasales,perosinmodificarlasdimensionesdelasadenoides.En contraste, el Furoato de Mometasona reducesignificativamenteeltejidoadenoideyconduceaunamejoraadicionaldelossíntomasnasales(Figura24).

PlaceboMometasona2 veces al día

Mometasonauna vez al día

0

10

20

40

30

60

50

70

Línea de base

Todas las edades combinadas 6 a 11 años 12 a 17 años

Final Línea de base Final Línea de base Final

49.5

39.6

49.852.9

49.846.5

39.7

29.1

64.0

57.3

63.0

25.8

57.9

47.844.1

51.1

60.3

50.6

n =44

n =50

n =25

n =44

n =50

n =25

n =18

n =18

n =9

n =18

n =18

n =9

n =26

n =32

n =16

n =26

n =32

n =16

Figura 21.Cortisollibreurinario(nmol/24h)alinicioyfinaldelestudioparalapoblacióngeneralysubgrupossegúnlaedad.LosanálisissebasaronenANCOVA.Mometasona=FuroatodeMometasonaenSprayNasal.Final=secorrespondeconlaúltimalecturaparaelpaciente.ChurVycols.PediatrAllergyImmunol.2013Feb;24(1):33-8.



Rinaid

Figura 24. Comparación de la zona de tejido adenoiderelacionada con la nasofaringe antes del tratamientoclínico,despuésdelusodeirrigaciónconsoluciónsalinaydespuésdelusodeFuroatodeMometasonaSpray Nasal (comparaciónestadísticamediantelapruebatdeStudent pareada).

0,5

0,575

0,65

0,725

0,8

Proporción de tejido adenoide relacionado con la nasofaringe

Antes del tratamiento Solución salina Mometasona tópica

*: P < 0,0001

*

Punt

aje

Clín

ico

Seve

ridad

de

la o

bstr

ucci

ón n

asal

0

1

2

3

4

5

Línea de base Visita 1 Visita 2 Visita 1 Visita 2Línea de base

0

1

2

3

Figura 22.Puntajeclínicoyseveridadde laobstrucciónnasalenpacientesconhipertrofiadeadenoides.Hubounareduccióndel58%entre la líneadebasey lavisita1.Lareduccióntotalde lapuntuaciónenelperíododetratamientofuedel68%.Laseveridadestimadadelaobstrucciónnasaldisminuyóenun56%entrelalíneadebaseylavisita1.Lareduccióntotalduranteelperíododetratamientofuedel67%.Adaptadode:BitarMAycols.EurArchOtorhinolaryngol.2013Mar;270(3):931-7.

Figura 23.Seobservaunadisminución importanteenelgradodeobstrucción:de90%ogradoIII(PanelA)a70%ogradoII(PanelB)enunodelospacientesenlosquehubouna disminución concomitante en los síntomas clínicos.Adaptadode:BitarMAycols.EurArchOtorhinolaryngol.2013Mar;270(3):931-7.

a

b



RinaidYilmazycols.47evaluaronelpapeldelFuroatodeMometasonaSpray Nasal en el tratamiento de lahipertrofia de las adenoides en los adolescentesmediante un estudio aleatorizado doble ciegoy cruzado, específicamente para determinar sila hipertrofia de adenoides en los adolescentespuededisminuirdetamañoconeltratamientoconFuroato de Mometasona Spray Nasal durante unperíodo de 6 semanas, con un período de lavadode3 semanas frente a placebo. Se evaluaron lossíntomassubjetivosyeltamañodelasadenoides.Se encontró una mejoria significativa en lossíntomas subjetivos (obstrucción nasal, rinorrea,tos,ronquidosylaalteracióndelacalidaddevida)con el Furoato de Mometasona Spray Nasal encomparaciónconelplacebo.



RinaidRinaid® - FUROATO DE MOMETASONA

Rinaid® (Furoato de Mometasona anhidramicronizada) es un potente corticosteroidesintético, altamente eficaz, que en su formade Spray Nasal presenta pocos o nulos efectossistémicos.Reducelasreaccionesinflamatoriasenlasvíasrespiratorias,específicamenteanivelnasal.Sepresentaenformadeunasuspensiónsinalcohol,sin olor y con glicerina, para su administracióntópicanasal,enunenvaseavanzado,ergonómicoymenosinvasivo,conunsistemadebombamanualatomizadora,dedosisexacta.

Composición

Cada100g de la suspensión contiene0,05 g deFuroato de Mometasona anhidra micronizada,excipientes c.s. Cada aplicación de Rinaid®Spray Nasal Acuoso libera 50 μg de Furoato deMometasona(equivalentea0,10mL).

Rinaid® Spray Nasal contiene Celulosamicrocristalina y carboximetilcelulosa, GlicerinavegetalyAguapurificada,aportandopropiedadeshumectantesyemolientes.

Mecanismo de acción

Losefectosantiinflamatoriosdeloscorticosteroides,en general, se deben a sus efectos humorales,vascularesycelulares.Anivelhumoralactúasobrelas lipocortinas, unas proteínas inhibidoras de lafosfolipasaA2,lacualcontrolalasíntesisdelácidoaraquidónicoysucascadadepotentesmediadoresdelainflamación,comosonlosLeucotrienosylasprostaglandinas.Anivelvascular interfierecon laadhesiónleucocitariaalasparedesdeloscapilaresy reduce la permeabilidad de la membrana deestos, lo que ocasiona una reducción del edema,yanivelcelularreduce la liberacióndemoléculasquepromuevenlainflamación,comolaHistaminaylascitocinas.

Loscorticosteroidesinhibenmúltiplesaspectosdelarespuestaalérgica.ElFuroatodeMometasonaSpray Nasalesunglucocorticoidesintéticoqueseuneyactiva a receptores de glucocorticoides presentesenelcitosoldelacélulaformandouncomplejoque

penetraalnúcleoyregulalaexpresióndenumerososgenesproyantiinflamatorios(Figura25).

En la Rinitis Alérgica, la respuesta dehipersensibilidad se inicia con la unión de unalérgenoinhaladoalaIgE,medianteeldenominadoreceptor de alta afinidad para la IgE de losmastocitos presentes en la mucosa nasal. Estaunión activa los mastocitos asociados, causandouna rápida liberación de mediadores bioquímicossolubles (incluyendo Histamina, metabolitosdel ácido araquidónico, factor quimiotáctico deeosinófilosy citocinas), que tienenefectos sobrelascélulaslocales,vasossanguíneosynervios.Losmetabolitos del ácido araquidónico: Leucotrienos,tromboxanos y prostaglandinas, además de laHistamina,sonengranparteresponsablesdeestafasetempranadelarespuestaalérgicaqueresultaen los síntomas nasales cardinales de la RinitisAlérgicaysueledesarrollarsealospocosminutosdelaexposiciónalalérgeno.Eltratamientopreviocon corticosteroides puede reducir el número demastocitos epiteliales nasales o la respuesta deltejidoalaHistamina,inhibiendodeestemodoestafasederespuestatemprana.

La respuesta posterior o de fase tardía, que seproduce6-12horasdespuésde laexposiciónalalérgeno, implica diversas células como basófilos,eosinófilos, monocitos y el reclutamiento delinfocitos T en la mucosa nasal. Estas células

Figura 25. Representación de la unión del Furoatode Mometasona al receptor glucocorticoide. Gln =Glutamina;Arg=Arginina;Asn=Asparagina.Adaptado de:HochhausG.ClinTher.2008Jan;30(1):1-13.



Rinaidinflamatorias y sus mediadores solubles(incluyendo IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 y TNF- α),ademásdelaliberacióndeLeucotrienosqueseestáproduciendo en losmastocitos, son responsablesde la continuación de los síntomas asociados conla respuesta de fase temprana. La exposiciónrepetida al alérgeno conduce a inflamación nasalcrónica, que está dominada por la respuesta defase tardía, durante la cual los corticosteroidesinhiben la afluencia de células inflamatorias y laexpresióndemediadoresproinflamatorios.

El Furoato de Mometasona inhibe los efectosde la respuesta alérgica temprana y los de fasetardía. Estudios in vitro e in vivodemuestranqueprevieneelmovimientodecélulasalamucosanasaleinhibelaexpresióndemediadoresinflamatoriossolubles tales como la Histamina, Interleucinas(IL-1,IL-4,IL-5,Il-6,IL-8),Interferóngamma(IFN-γ),Leucotrienos y Factor de Necrosis Tumoral alfa(FNT-α) secretadapor losmastocitos, linfocitosTymacrófagos.

Afinidad por el receptor de glucocorticoides y efectos sobre la expresión de mediadores solubles y sobre la infiltración de células inflamatorias

Previamente se ha informado un orden declasificación de las afinidades relativas in vitro para los receptores glucocorticoides de cuatrocompuestos de la siguiente forma: Furoato deMometasona > Propionato de Fluticasona >Budesonida>AcetónidodeTriamcinolona (Figura26). La afinidad por el receptor se correlacionapositivamenteconlaacciónantiinflamatoria.

Cuando se compara con otros corticosteroides in vitro,elFuroatodeMometasonainhibelasíntesisde la IL-1 con una potencia mayor que la deBetametasona o Dexametasona, y también de lasíntesisdelaIL-4eIL-5cuandosecomparafrenteaBetametasona,DipropionatodeBeclometasona,BudesonidayAcetónidodeTriamcinolona.

Adicionalmente, el Furoato de Mometasonainhibe la IL-6 y la síntesis de Factor de NecrosisTumoralconmayorpotenciaquelaBetametasona,Dexametasona,DipropionatodeBeclometasonao

Hidrocortisona,yesuninhibidormáspotentedelaliberación de Leucotrienos frente al Dipropionatode Beclometasona. El Furoato de Mometasona yel Propionato de Fluticasonamuestran potenciassimilaresconrespectoalainhibicióndelasíntesisdelaIL-4eIL-5.

En los experimentos de Ciprandi y cols.48 el tratamiento previo con Furoato de Mometasonase asoció con una disminución significativade eosinófilos e infiltrado de neutrófilos en lamucosa nasal, disminución de proteína catiónicade eosinófilos y el Factor de Necrosis Tumoralalfa (FNT-α)enel lavadonasal,y laexpresióndemolécula de adhesión intercelular en el epitelio(p <= 0,03 vs. la línea de base para todas lasevaluaciones).

Es importante destacar que el tratamientoa largo plazo con Furoato de Mometasonareduce la infiltración de células inflamatorias(particularmente losmastocitos y eosinófilos) singenerar alteraciones o atrofia en el espesor delepitelio.

Expr

esió

n de

CD

163

00 1000 1500 2000

100

1000

10,000

Afinidad relativa por el receptor

BUD

FP

MF

Figura 26.Relaciónentrelaafinidadrelativaalreceptorglucocorticoide de Budesonida (BUD), Propionato deFluticasona (FP) y Furoato de Mometasona (MF) y supotenciaenlaregulacióndelaexpresióndeCD163.Serealizarontresseriesdeexperimentosparadeterminarlainducciónrelativaylosresultadossecorrelacionaroncon las afinidades de los receptores relativos. Loscoeficientes de correlación fueron > 0,99 para cadaserie (p = 0,01). Adaptado de: Hochhaus G. Clin Ther.2008Jan;30(1):1-13.



RinaidIndicaciones

Laevidenciaclínicadisponibleactualmentesoportalassiguientesindicaciones:

• TratamientodelossíntomasdeRinitisAlérgicaIntermitente o Persistente, en adultos,adolescentesyniñosmayoresde2años.

• Póliposnasales. • Tratamiento de la sinusitis como coadyuvanteenlaterapiaantibiótica.

• Terapia de primera línea efectiva para lospacientesmayoresde12añoscondiagnósticode Rinosinusitis sin signos de infecciónbacterianasevera.

Tiempo de inicio de acción

El inicio de la acción intranasal del Furoato deMometasona fue investigado específicamenteen dos estudios.49-50 Los beneficios terapéuticosmáximosdelFuroatodeMometasonaSpray Nasal se logran, por logeneral, dentrode1-2 semanasdespués de iniciar el tratamiento. Sin embargo,la mejoría en los síntomas nasales se observaincluso 7 horas después de una dosis intranasal,con disminución de las puntuaciones totales desíntomasnasales.

Propiedades farmacocinéticas

Absorción: El Furoato de Mometasona esgeneralmente indetectable en el plasma (seha estimado en menos del 1%) después de laadministración intranasal en niños y adultos condosis terapéuticas recomendadas y con dosissupraterapéuticas.Alcompararlabiodisponibilidadde diferentes corticosteroides intranasales, elFuroato de Mometasona presenta ventajas seseguridad(Tabla4).

Distribución:Enestudiosin vitroseinformóquelaunióndeMometasonaalasproteínasplasmáticasesdel98%aproximadamente(rangodeconcentraciónde5a500ng/mL),por loquelafracción libreenplasmaesdel0,01–0,002%(Tabla5).

Metabolismo: Tras la administración nasal, elmedicamento que es deglutido y absorbido sufre

unextensometabolismodeprimerpasoamúltiplesmetabolitos. Uno de los metabolitos secundariosquesehandescritoesel6ß-hidroxi-mometasona.

Eliminación: Luego de una administración tópicanasal, cualquier traza del medicamento quesea absorbida es eliminada como metabolitosen la orina, la bilis y las heces. La vidamedia deeliminaciónefectivaesde5,8horasdespuésdelaadministraciónintravenosa.

Preferencias de los pacientes

Es importante considerar las característicasorganolépticas relacionadas con el producto a la

Corticosteroide Intranasal Biodisponibilidad (%)

Furoato de Mometasona 0,46

Propionato de Fluticasona 0,42

Budesonida 31

Dipropionato de Beclometasona 44

Acetónido de Triamcinolona 46

Adaptado de: Hochhaus G. Clin Ther. 2008 Jan;30(1):1-13.

Corticosteroide Intranasal Fracción libre en plasma (%)

Furoato de Mometasona 0,01 – 0,002

Propionato de Fluticasona 0,10

Budesonida 0,12

Flunisolide 0,20

Dexametasona 0,23

Acetónido de Triamcinolona 0,29

Adaptado de: Hochhaus G. Clin Ther. 2008 Jan;30(1):1-13.

Tabla 4. Biodisponibilidad de distintos corticosteroidesintranasales

Tabla 5.Fraccióndecorticosteroidesintranasaleslibresenelplasma



Rinaidhora de determinar las preferencias del pacientepor su uso y de esta formamedir su adherenciaal tratamiento. Al respecto, se realizó un estudioaleatorizado, doble ciego, multicéntrico, cruzado,en 100 pacientes adultos con Rinitis Alérgicasintomática,evaluandolapreferenciadelpacientepor la formulación libre de olores del Furoato deMometasonaSprayNasal frentealPropionatodeFluticasona Spray Nasal.51

Los pacientes recibieron 200 μg de Furoato deMometasonaydespuésde30minutosrecibieronPropionato de Fluticasona o viceversa, conun lavado entre los tratamientos. Cuando seaplicaroncuestionariosparaevaluarlapercepciónde la eficacia del producto y las característicassensoriales del paciente, una proporciónsignificativamentemayor(p<0,05)depacientesprefirió la formulación libre de fragancias delFuroatodeMometasona frentealPropionatodeFluticasonaparavariosdelosatributossensorialesindividuales (evaluada inmediatamentedespués de la administración), incluyendo si elproducto tenía olor (p < 0,0001), si tenía sabor(p = 0,0002), si dejaba algún sabor residual(p = 0,007), si el producto tuvo escurrimiento(osalidaporlanariz)(p<0,05)ysielproductosesentíasuavey/oadecuado(p=0,03).Losresultadospara los atributos sensoriales 2 minutosdespués de la administración del medicamentose correlacionaron con estos datos. Al final delestudio el 54% de los pacientes se inclinaronhaciaunaprescripcióndeFuroatodeMometasonaSpray Nasal frente a 33% de Fluticasona(p = 0,03). Además, el 47% de los pacientestendríamásposibilidaddecumplireltratamientodiario como fue indicado frente al 25% conFluticasona(p=0,03).Engeneral,sobrelabasedelosatributossensorialesevaluados,lospacientesprefieren Furoato de Mometasona Spray Nasal paraeltratamientodelaRinitisAlérgica.

Posología

Rinaid® se presenta en un frasco dosificador debomba manual que contiene una suspensiónacuosa con dosis medida o unidad depulverizaciónde50μg(equivalentesa0,10mL)

pordosis.TeniendoencuentaqueelFuroatodeMometasona Spray Nasal puede tener un iniciodeacciónclínicamentesignificativodentrodelasprimeras12horasposterioresalaadministracióny sus beneficios pueden tardar hasta 48 horas,seaconsejaa lospacientescontinuarconelusoregular de Rinaid®, a fin de obtener beneficiosterapéuticoscompletos.

Rinaid® Spray Nasal no debe utilizarse hasta quese haya logrado la curación total de heridas enpacientes con traumatismo nasal reciente y sedebe utilizar con precaución en pacientes coninfeccionesporhongosquenorecibentratamientoantimicótico e infecciones virales o bacterianassistémicasnotratadas.

Rinaid® solo se debe aplicar de forma tópicaintranasal.Parautilizarelproductosedeberetirarlatapaplásticayagitarbienel frasco (Figura27AyB).

Cuando se utiliza por primera vez se debepreparar la válvula presionándola hacia abajo yluego activándola unas diez veces o hasta lograruna aspersión fina. El paciente debe limpiarsesuavementelasfosasnasales,luegotaparunadeellas, inclinar levemente la cabeza hacia delante,manteniendo el frasco en posición vertical,introducir cuidadosamenteel aplicadoren la fosanasalcontrariaypresionarfirmementehaciaabajoelaplicadorutilizandolosdedosíndiceymediano,apoyandoalmismotiempolabasedelfrascoeneldedopulgar(Figura27C).

Dosis - Rinitis Alérgica intermitente y persistente

Adultos y adolescentes mayores de 12 años deedad: Los estudios de dosis han encontrado queladosisóptimadelFuroatodeMometasonaSpray Nasal en el tratamiento de adultos con RinitisAlérgicaintermitenteesde200μgunavezaldía.En el tratamiento y la profilaxis, la dosis diariarecomendadaes2aplicacionesencadafosanasalunavezaldía (50μgporcadaactivaciónparauntotal de 200 μg al día). Una vez se haya logradoteneruncontroldelaenfermedadsepuedepasaraunesquemadeuna sola aplicaciónenel díaen



Rinaid

cadafosanasal(100μgaldía).Encasodenolograrel control, se puede aumentar la dosificación a 4aplicacioneseneldíaencadafosanasal(400μg),paraluegodisminuirhastaladosisnormal.

Edad pediátrica: En niños entre 2 y 11 años deedad,serecomiendaunaaplicación(50μg)encadafosanasal1vezaldía (total100μg).Laeficaciay la seguridaddelFuroatodeMometasonaSpray Nasalnosehanestablecidoenpacientesmenoresde2años.

Dosis - Rinosinusitis

Adolescentes mayores de 12 años, adultos yadultosmayores: La dosis usual recomendada esde2aplicaciones(50μg/aplicación)encadafosanasal,2vecesaldía(dosistotalde400μg).Silossíntomas no logran controlarse, la dosis puedeaumentarsea4aplicaciones(200μg)encadafosanasal2vecesaldía(dosistotal800μg).

Dosis - Poliposis nasal

Adultos(mayoresde18años,incluyendopacientesgeriátricos): la dosis usual recomendada es 2aplicacionesencadafosanasal,2vecesaldía(dosistotal diaria 400 μg). Una vez se han controladoadecuadamente los síntomas, se recomienda unareduccióna2aplicacionesencadafosanasal(dosistotalde200μg).

Rinaid®SprayNasalAcuosocuentaconunabombaquegarantizauniformidaddedosificacióndurantetodalavidadelproducto(Figura28).Eldesempeñodel Sprayesconsistenteentodaslasaplicaciones(Figura29)yelabanicodeaspersiónescircularyhomogéneo (Figura 30), lo cual garantiza que elproducto llegue y abarque la zona de aplicaciónconsistentemente.

El envase de Rinaid® presenta un diseñoergonómico. El diseño del aplicador permiteuna cómoda aplicación y esmenos invasivo queotrosaplicadores, loquedisminuyelaposibilidadde lesión del epitelio nasal; adicionalmente, lasaletas del frasco facilitan su uso por ser másergonómicas.

Vía de administración:Tópicanasal.

Figura 27. Instrucciones de uso para el paciente deRinaid®.

Sin alcohol, sin olor

RinaidFuroato de Mometasona

®0,05%

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Figura 28.DesempeñodelabombadosificadoradeRinaid® SprayNasalAcuoso.Seobservaunpatrónhomogéneodurantetodalavidadelabomba,loquegarantizalauniformidaddedosificación.EldesempeñodelSpray esconsistenteentodaslasaplicaciones.Data On File.

Figura 29.Distribucióndeltamañode lagota.Seobservaeldesempeñoconsistentedeltamañodelagotadel SpraydeRinaid®. Data On File.



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ASPECTOS DE SEGURIDAD

Contraindicaciones y advertencias

Hipersensibilidad al Furoato de Mometasona oa cualquier componente de la formulación. Niñosmenoresde2años.Pacientes conenfermedadesmicóticas,micobacterianasyviralesnotratadas.

Precauciones

El Furoato de Mometasona Spray Nasal no debeserusadoenpacientesquecursenconinfeccionesseveras localizadasen lasvíasaéreassuperiores.Se pueden presentar infecciones por Candida albicansen laboca, lanarizo lafaringe;enestoscasos se debe interrumpir el tratamiento. Enalgunoscasoslainmunosupresiónpuededarlugaraunamayorsusceptibilidadaunainfeccióngravey a enfermedades transmisibles (por ejemplo,varicela y sarampión). Se debe evitar el uso enpacientes con tuberculosis activa o latente ocon infecciones no tratadas, ya que aumenta elriesgodeempeoramientodelainfección.Sedebeaconsejaralpacientequeconsulteinmediatamentea su médico si observa signos o síntomas de

infecciónseveracomofiebre,dolorfacialodentalsevero persistente unilateral, edema orbitario operiorbitario,osi lossíntomasempeorandespuésdehabermejoradoinicialmente.

Enlosestudiosclínicosraramentesehareportadoperforación del tabique nasal; los pacientes quellevenun tratamientoprolongado conFuroatodeMometasona en forma deSpray Nasal deben servalorados periódicamente en busca de cambiosen la mucosa nasal. También se conocen casosen los cuales la cicatrización por úlceras nasales,cirugía nasal o traumatismo nasal reciente sedificulta,porlocualnoserecomiendasuutilizaciónen este grupo de pacientes. Durante la terapiaprolongada con corticosteroides intranasales, hansido reportados casos de aumento de la presiónintraocularycataratas.

A los pacientes que cambien de una terapiasistémicaconuncorticosteroideaunaterapiatópicaconFuroatodeMometasonaenSprayNasal,selesdebeadvertirantelaposibleaparicióndesíntomasasociados a la suspensión de corticosteroidessistémicos, como pueden ser artralgias, mialgias,depresión y/o laxitud. Puede ocurrir supresión

Figura 30.PatróndeentregadelSprayyPruebadeaspersióndeRinaid®.Alaizquierdaseobservaunapulverizaciónenformahomogéneaycircular.A laderechaseobservaelespectrodeaspersiónde labombaatomizadora,realizadaa5cmdedistancia.Data On File.



Rinaidadrenal o hipercortisolismo; el riesgo aumenta condosismás altas de las recomendadas por períodosprolongados. En pacientes con susceptibilidadconocidaa lasupresiónsuprarrenalconcorticoides,noserecomiendaelusodeMometasonaenperíodospostquirúrgicos y en momentos de estrés. Se hanpresentadoreaccionesdehipersensibilidad;enestoscasosserecomiendalasuspensióndeltratamiento.

Eventos adversos

El Furoato de Mometasona Spray Nasal es generalmente bien tolerado y se asocia conuna incidencia de eventos adversos no muydiferentesaladeplacebouotroscorticosteroidesintranasales. En los ensayos clínicos, losacontecimientos adversos notificados en ≥ 5%delospacientesyconunaincidencia≥2%frentea placebo incluyeron dolor de cabeza, infecciónviral, faringitis, epistaxis, tos, infección deltracto respiratorio superior, dismenorrea, dolormusculoesqueléticoysinusitis.Lamayoríade loseventosfueronde levesamoderadosydecortaduración.ElFuroatodeMometasonaSpray Nasal tampocotieneactividadsupresorasobrelafuncióndel eje Hipotálamo – Hipófisis - Suprarrenal, nisobre el crecimiento, cuando se evaluó en niñosy adultos en dosis terapéuticas recomendadas.No se ha observado atrofia de la mucosa nasalo alteraciones en el espesor del epitelio en lasbiopsias nasales de los pacientes tratados conFuroatodeMometasonaSpray Nasal de 200 μg al díadurante1año.

ElFuroatodeMometasonaSprayNasaltambiénfuebientoleradoenadolescentes,adultosyniñosconRinitisAlérgicaqueparticipanenensayosclínicos,sin diferencias significativas en la incidencia ola naturaleza de los eventos adversos entre losgruposdecomparaciónactivosoplacebo.

Enelanálisisconjunto,elFuroatodeMometasonafuegeneralmentebientoleradoen3.210adultosyadolescentes(edad≥12años)cuandorecibieron50-200μg/día(ensumayoríade200μg/día;n = 2.103) y en 990 niños (edad 3 - 11 años)que recibieron 25 - 200 μg / día; n = 720); 513deestospacientesfuerontratadosduranteunoomásaños.52Loseventosadversosemergentesdel

tratamiento que ocurrieron con una incidencia ≥5% en el análisis combinado de los adultos y losniñosseresumenenlaFigura31.

Muy pocos pacientes (≤ 3%) interrumpieron eltratamiento debido a un evento adverso; noobstante, lanaturalezay la incidenciadeeventosadversos del tratamiento y la tasa de abandonofueron similares entre los grupos de tratamientoactivoyplacebo.Además,elperfildetolerabilidaddelFuroatodeMometasonanosevioafectadoporlaedad,sexooraza.

Los únicos eventos adversos emergentes deltratamiento con el Furoato de Mometasona100μg/día,(n=374)frenteaplacebo(n=376)en niños fueron los vómitos (5% vs. 4%) y lasinfeccionesdeltractorespiratoriosuperior(5%vs. 4%). Lamayoría de los eventos adversos fuerondeintensidadleveomoderadaydecortaduración.

Engeneral,FuroatodeMometasonaSprayNasalnoseasocióconningúncambioenlossignosvitales,electrocardiograma o pruebas de laboratorio.Tampoco se observan cambios significativos enla presión intraocular o cataratas subcapsularesa largo plazo (hasta 1 año) en niños y adultos.La vigilancia posterior a la comercializaciónha puesto de manifiesto casos muy raros deanafilaxis y angioedema, y de formamuchomásinfrecuentecasosdeperforacióndeltabiquenasalyalteracionesdelolfato.

Acontinuaciónsepresentanloseventosadversosdescritosenlosestudiosclínicos:

Efectos cardiovasculares: Dolor torácico. Durantelos ensayos clínicos con Furoato de MometasonaSprayNasalenadultosyadolescentesconRinitisAlérgica intermitente y persistente, se informódolor en el pecho en un2 - 5%de los pacientesque recibieron Furoato de Mometasona 200μg / día. Efectos gastrointestinales: Cuando seadministra Furoato de Mometasona de formaintranasal, se ha reportado diarrea, náuseas yvómitos (especialmente en pacientes pediátricos)con una incidenciamenor al 5%. También se hanreportado casos de alteraciones del sentido delolfatoydelgustoenestudiosdefaseIV.Efectos



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musculoesqueléticos:Durantelosestudiosclínicosfueron reportados casos raros de artralgia ymialgias. Efectos neurológicos: Cefalea. Efectosoftalmológicos: Se han reportado catarata,conjuntivitisyglaucoma,conunaincidenciamenoral5%.Otros:Candidiasisoral,tos,epistaxis,faringitis,sinusitis, úlcera de la nariz. Se ha reportadoanafilaxia con el uso postcomercialización delFuroatodeMometasonaintranasal.

Efectos sobre la función Hipotálamo - Hipófisis - Suprarrenal

Los mecanismos de control del eje Hipotálamo- Hipófisis - Suprarrenal responden a laadministración exógena de corticosteroidesdisminuyendo la secreción interna de cortisol,con posibles consecuencias a largo plazo de la

supresióndeesteejeyeldeteriorodelcrecimientoyelmantenimientodeloshuesos.

Enlosestudiosdeseguridad,tantoenadultoscomoen niños, el Furoato de Mometasona en las dosisrecomendadas tuvo poco o ningún efecto sobreel eje Hipotálamo - Hipófisis - Suprarrenal, debidoa que prácticamente no alcanza la circulaciónsistémica.Enunestudioaleatorizadocon56niñosentre2y6añosdeedadnosedetectaroncambiossignificativos respecto al valor basal en el cortisolsérico o en los niveles de cortisol libre urinario niotrosefectos sobreel ejeHipotálamo -Hipófisis -Suprarrenaldespuésdeuntratamientode42díasconFuroatodeMometasonaSprayNasal100μgunavez al día.53 En niños conRinitisAlérgica tratadosconFuroatodeMometasonaSprayNasaldurante1añonosedetectaronretrasosenelcrecimiento.

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Figura 31.PerfildeseguridadcomparativadelFuroatodeMometasonaSprayNasal (MF)en pacientes adolescentes y adultos (edad ≥ 12 años) con Rinitis Alérgica. La incidenciadeeventosadversosemergentesdeltratamientoqueocurrieronen≥5%delospacientescon Furoato deMometasona (MF) 200 μg / día y con una incidencia ≥ 2%mayor que elplacebo (PL)enunanálisis combinadodeestudios internacionales, según lo reportadoenla informacióndeprescripción.Enesteanálisisnose informó laduracióndel tratamiento,aunqueelanálisisgeneral incluyó513adultos,adolescentesyniñosque fueron tratadosduranteunañoomas.IRA=infecciónagudadeltractorespiratoriosuperior.Adaptadode:Baldwinycols.Drugs.2008;68(12):1723-39.



RinaidSobredosis

LaabsorciónyporconsiguientelabiodisponibilidadsistémicadelFuroatodeMometasonaesmuybajacuando se administra de forma tópica intranasal.Estudios realizados con cuatro veces la dosisrecomendada no han demostrado una mayorincidencia de eventos adversos; por lo tanto, lasobredosificación por el producto es muy pocoprobable.

Poblaciones especiales

Pediatría: No ha sido estudiada la eficacia ni laseguridaddelFuroatodeMometasonaenformadeSprayNasalenniñosmenoresde2años.

Geriatría: En un estudio que incluyó un total de280pacientesmayoresde64añosdeedad(rangodeedadde64a86años),conRinitisAlérgicasoPóliposnasales, que fueron tratados conFuroatode Mometasona por 3 a 4meses, las reaccionesadversas notificadas en esta población fueronsimilares(tipoeincidencia)alosreportadosporlospacientesmásjóvenes.

Trastornos hepáticos: En pacientes que cursancon trastornos hepáticos o con insuficienciahepática se ha encontrado un aumento de lasconcentracionesdeMometasona; por lo tanto, sedebetenerprecaución.

Farmacología Preclínica

En un estudio de oncogenicidad de 2 años deduración, realizado en ratas Sprague Dawley, elFuroatodeMometasonanodemostróunaumentoestadísticamente significativo en la incidencia detumores con dosis de hasta 67 μg/kg (entre unay dos veces la dosis diaria tópica nasalmáxima).El Furoato de Mometasona produjo un aumentode aberraciones cromosómicas en un ensayo in vitro decélulasdeovariodehámsterchino,peronoaumentólasaberracionescromosómicasenunensayo in vitro de célulasdepulmóndehámsterchino.Mometasonano fuemutagénicaenel testde Ames o en el ensayo de células de linfomade ratón, y no fue clastogénico en un ensayo in vivo de micronúcleos de ratón y una prueba deaberracióncromosómicademédulaóseaderata.El

FuroatodeMometasonatampocoindujolasíntesisno programada de ADN in vivo en modelos conhepatocitosderata.

Interacciones farmacológicas

El Furoato de Mometasona se metabolizaprincipalmenteatravésdelcitocromoP-450/3A4;por tanto, es de esperarse que inhibidores deesta enzima, como el Ketoconazol, aumentenlas concentraciones plasmáticas del Furoato deMometasona.

Embarazo y lactancia

Categoría C:Noexistenestudiosadecuadosobiencontroladosenmujeresembarazadasquepermitanestablecer la seguridaddelmedicamentoduranteelembarazoylalactancia.

Despuésdelaadministraciónporvíanasaldeunadosis máxima recomendada, las concentracionesplasmáticasdeMometasonanofuerondetectables;deestaforma,seesperaquelaexposiciónfetalseainsignificanteyelriesgodetoxicidadreproductivapotencial sea muy bajo. Al analizar un conjuntode datos agrupados obtenidos de estudios decohorte evaluando el uso de los corticosteroidesen el embarazo, el riesgo de malformacionesfetales no fue significativo (RR: 1,24; IC-95% =0,97 a 1,60). Se observaron resultados similarescon estudios de casos y controles (RR: 1,20; IC-95%=0,93a1,56). Sinembargo, seobservóunaumento pequeño pero significativo en el riesgode presentar paladar hendido (RR: 3,19; IC-95%= 0,93 a 1,56). En un estudio de veinte añosde seguimiento con mujeres embarazadas concolitis ulcerativa activa que fueron tratadas concorticosteroides orales solos, con Sulfasalazinao con un régimen no especificado, se determinóque no existieron anomalías congénitas en elgrupodecorticosteroides,conuncasodeparálisiscerebral en el grupo de tratamiento combinado.La incidenciadereciénnacidosconbajopesofuesimilarentodoslosgrupos.

Lactancia: Hasta que se disponga demás datos,se recomienda precaución cuando se administraFuroatodeMometasonaSprayNasalamujeresenperíododelactancia.



RinaidINFORMACIÓN PARA PRESCRIPCIÓN

Rinaid®FuroatodeMometasona0,05%SprayNasalAcuosoCorticosteroideTópicoNasal

Composición

Cada100gdelasuspensióncontiene0,05gdelFuroatodeMometasonaAnhidramicronizada,excipientesc.s.CadaaplicacióndeRinaid®SprayNasalAcuoso libera50μgdelFuroatodeMometasona(equivalentea0,10mL).

Descripción

El Furoato de Mometasona es un corticosteroidesintético, reduce las reacciones inflamatorias en lasvías respiratorias, específicamente a nivel nasal, quese presentan en respuesta a los alérgenos e irritantespresentes en el medio. Se presenta en forma de unasuspensiónsinalcoholysinolor,parasuadministracióntópicanasal,conunsistemadebombamanualatomizadora,dedosisexacta.

El Furoato deMometasona enSpray Nasal está indicadopara el tratamiento de los síntomas nasales asociadoscon la Rinitis Alérgica intermitente y persistente enadultosyniñosmayoresde2años.Tambiénenelmanejode la Poliposis nasal en pacientes mayores de 18 años,con disminución de la congestión nasal y el tamaño delos pólipos. Se considera primera línea de tratamientopara pacientes mayores de 12 años con diagnóstico deRinosinusitissinsignosdeinfecciónbacterianasevera.

Actualmente los corticosteroides intranasales sonconsideradosterapiadeprimeralíneadelaRinitisAlérgica.Encomparaciónconotrosgruposfarmacológicos,presentanciertos efectos positivos; se suprimen las reaccionesalérgicas de fase tardía y se atenúan las reacciones defasetemprana.Lasreaccionesadversassongeneralmentelevesy limitadasa lamucosanasal.Losefectosadversossistémicossonraros.

Mecanismo de acción

El Furoato deMometasona es un potente corticosteroidesintético, altamente eficaz, que en su forma de Spray Nasal presenta pocos o nulos efectos sistémicos. Poseepropiedades antiinflamatorias específicas sobre lascélulas implicadas en la respuesta alérgica de la rinitis(mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, entreotros). También ha demostrado una disminución en lasíntesis, liberación y actividad de algunos mediadoresproinflamatorios (por ejemplo, Leucotrienos, Histamina yprostaglandinas) reduciendo las manifestaciones iniciales

del proceso inflamatorio. Posterior a la aplicación tópicaintranasal,Mometasonaproduceunefectoantiinflamatorioy antipruriginoso; la actividad resulta, almenos en parte,por la unión de la molécula al receptor esteroideo. Losefectos antiinflamatorios de los corticosteroides, engeneral, se deben a sus efectos humorales, vasculares ycelulares.Anivelhumoralactúasobrelaslipocortinas,unasproteínas inhibidorasde la fosfolipasaA2, lacualcontrolalasíntesisdelácidoaraquidónicoysucascadadepotentesmediadores de la inflamación como son los Leucotrienosy las prostaglandinas. A nivel vascular interfiere con laadhesión leucocitaria a las paredes de los capilares yreduce la permeabilidadde lamembranadeestos, lo queocasionaunareduccióndeledema,yanivelcelularreducela liberación demoléculas que promueven la inflamación,comolaHistaminaylasCitocinas.

Farmacología clínica

Absorción: La biodisponibilidad del Furoato deMometasonaSpray Nasal es aproximadamente del 0,7%;noobstante,losestudiosdemuestranquelosvaloressonvirtualmente indetectablesenelplasma. Iniciodeacción:en estudios clínicos con pacientes conRinitisAlérgica sehademostradoalivio clínicamente significativodentrodelasdoceprimerashorasdeaplicacióntópicadeFuroatodeMometasonaSprayNasal(200μg).

Distribución: En estudios in vitro se informó que launióndeMometasonaalasproteínasplasmáticasesdel98%aproximadamente (rangode concentraciónde5a500ng/mL).

Metabolismo:Traslaadministraciónnasal,elmedicamentoque es deglutido y absorbido se metaboliza de formaextensa en el hígado a múltiples metabolitos. Uno delos metabolitos secundarios que se han descrito es el6ß-hidroxi-mometasona.

Eliminación: Luego de una administración tópica nasal,cualquier traza del medicamento que sea absorbida eseliminadacomometabolitosenlaorina,bilisyheces.Lavidamediadeeliminaciónesde5,8horasaproximadamente.

IndicacionesTratamiento de los síntomas asociados con la RinitisAlérgica intermitente y persistente en adultos y niñosmayores de2 años. Tratamiento de la Poliposis nasal enpacientesmayoresde18años.Primeralíneadetratamientopara pacientes mayores de 12 años con diagnóstico deRinosinusitissinsignosdeinfecciónbacterianasevera.

Posología

Rinaid® solo se debe aplicar de forma tópica intranasal.Parautilizarelproductosedeberetirarlatapaplásticay



Rinaidagitarbienelfrasco.Cuandoseutilizaporprimeravezsedebeprepararlaválvulapresionándolahaciaabajoyluegoactivándolaunasdiezvecesohastalograrunaaspersiónfina. El paciente debe limpiarse suavemente las fosasnasales, luego tapar una de ellas, inclinar levemente lacabezahaciadelante,manteniendoelfrascoenposiciónvertical, introducir cuidadosamente el aplicador en lafosanasalcontrariaypresionarfirmementehaciaabajoel aplicador utilizando los dedos índice y mediano, almismo tiempo, apoyando la base del frasco en el dedopulgar.

Rinitis Alérgica intermitente y persistente

Adultos y adolescentes mayores de 12 años de edad:Eneltratamientoylaprofilaxis,ladosisdiariarecomendadaesdosaplicacionesencadafosanasalunavezaldía(50μgporcadaactivaciónparauntotalde200μgaldía).Unavezsehayalogradoteneruncontroldelaenfermedadsepuedepasaraunesquemade1solaaplicacióneneldíaencadafosanasal(100μgaldía).Encasodenolograrelcontrol,sepuedeaumentarladosificacióna4aplicacioneseneldíaencadafosanasal(400μg),paraluegodisminuirhastaladosisnormal. Edad pediátrica:Enniñosentretresyonceañosdeedad,se recomienda1 aplicación (50μg) en cada fosa nasal 1vezaldía(total100μg).

Rinosinusitis

Adolescentes mayores de 12 años, adultos y adultos mayores:Ladosisusualrecomendadaesde2aplicaciones(50μg/aplicación)encadafosanasal,2vecesaldía(dosistotalde400μg).Si lossíntomasnolograncontrolarse, ladosispuedeaumentarsea4aplicaciones(200μg)encadafosanasal2vecesaldía(dosistotal800μg).

Poliposis nasal

Adultos (mayores de 18 años, incluyendo pacientes geriátricos):Ladosisusualrecomendadaes2aplicacionesencadafosanasal,2vecesaldía(dosistotaldiaria400μg).Unavezsehancontroladoadecuadamentelossíntomas,serecomienda una reducción a 2 aplicaciones en cada fosanasal(dosistotalde200μg).

Rinaid® Spray Nasal Acuoso cuenta con una bomba quegarantizauniformidaddedosificacióndurantetodalavidadel producto, el desempeño delSpray es consistente entodaslasaplicacionesyelabanicodeaspersiónescircularyhomogéneo, lo cualgarantizaqueel producto llegueyabarquelazonadeaplicaciónconsistentemente.Elenvasepresentaundiseñoergonómicoyeldiseñodel aplicadorpermiteunacómodaaplicación.Vía de administración:Tópicanasal.

Contraindicaciones y advertencias

HipersensibilidadalFuroatodeMometasonaoacualquiercomponentede laformulación.Niñosmenoresde2años.Pacientesconenfermedadesmicóticas,micobacterianasyviralesnotratadas.

Precauciones

El Furoato de Mometasona en forma de Spray Nasal nodebe ser usado en pacientes que cursen con infeccionesseveraslocalizadasenlasvíasaéreassuperiores.Sepuedenpresentar infecciones porCandida albicans en la boca, lanariz o la faringe; en estos casos se debe interrumpir eltratamiento. En algunos casos la inmunosupresión puededarlugaraunamayorsusceptibilidadaunainfeccióngravey a enfermedades transmisibles (por ejemplo, varicelay sarampión). Se debe evitar el uso en pacientes contuberculosisactivaolatenteoconinfeccionesnotratadas,yaqueaumentaelriesgodeempeoramientodelainfección.Sedebeaconsejaralpacientequeconsulteinmediatamentea su médico si observa signos o síntomas de infecciónseveracomofiebre,dolorfacialodentalseveropersistenteunilateral,edemaorbitariooperiorbitario,osilossíntomasempeorandespuésdehabermejoradoinicialmente.

En los estudios clínicos raramente se ha reportadoperforacióndeltabiquenasal; lospacientesquellevenuntratamiento prolongado con Furoato de Mometasona enformadeSprayNasaldebenservaloradosperiódicamenteen busca de cambios en la mucosa nasal. También seconocen casos en los cuales la cicatrización por úlcerasnasales, cirugía nasal o traumatismo nasal reciente sedificulta, por lo cual no se recomienda su utilización enestegrupodepacientes.Durantelaterapiaprolongadaconcorticosteroidesintranasales,hansidoreportadoscasosdeaumentodelapresiónintraocularycataratas.

Alospacientesquecambiendeunaterapiasistémicaconun corticosteroide a una terapia tópica con Furoato deMometasonaenSprayNasal se lesdebeadvertir ante laposibleaparicióndesíntomasasociadosalasuspensióndecorticosteroides sistémicos, como pueden ser artralgias,mialgias, depresión y/o laxitud. Puede ocurrir supresiónadrenal o hipercortisolismo; el riesgo aumenta con dosismásaltasdelasrecomendadasporperíodosprolongados.En pacientes con susceptibilidad conocida a la supresiónsuprarrenal con corticoides, no se recomienda el uso deMometasonaenperíodospostquirúrgicosyenmomentosdeestrés.Sehanpresentadoreaccionesdehipersensibilidad;enestoscasosserecomiendalasuspensióndeltratamiento.

Eventos adversos

Efectos cardiovasculares: Dolor torácico. Durante losensayosclínicosconSprayNasalenadultosyadolescentesconRinitisAlérgicaintermitenteypersistente,seinformó



Rinaiddolor en el pecho en un 2 - 5% de los pacientes querecibieronFuroato deMometasona200μg / día. Efectosgastrointestinales: Cuando se administra Mometasonade forma intranasal se ha reportado diarrea, náuseas yvómitos (especialmente en pacientes pediátricos) conuna incidencia menor al 5%. También se han reportadocasosdealteracionesdelsentidodelolfatoydelgustoenestudiosdefaseIV.Efectosmusculoesqueléticos:Durantelos estudios clínicos fueron reportados casos raros deartralgiaymialgias.Efectosneurológicos:Cefalea.Efectosoftalmológicos: Se han reportado catarata, conjuntivitisy glaucoma, con una incidencia menor al 5%. Otros:Candidiasis oral, tos, epistaxis, faringitis, sinusitis, úlcerade la nariz. Se ha reportado anafilaxia con el uso post-comercializacióndelFuroatodeMometasonaSpray Nasal.

Sobredosis

La absorción y por consiguiente la biodisponibilidadsistémica del Furoato de Mometasona es muy bajacuandoseadministradeformatópicaintranasal.Estudiosrealizadosconcuatroveces ladosisrecomendadanohandemostradounamayorincidenciadeeventosadversos;porlotanto,lasobredosificaciónporelproductoesmuypocoprobable. En caso de ocurrir se recomienda observaciónclínicadelpaciente.

Poblaciones especiales

Pediatría:Nohasidoestudiada laeficaciani laseguridaddel Furoato deMometasona en la forma de Spray Nasal enniñosmenoresde2años.Geriatría:Enunestudioqueincluyó un total de 280 pacientes mayores de 64 añosde edad (rango de edad de 64 a 86 años), con RinitisAlérgicas o Pólipos nasales que fueron tratados conFuroatodeMometasonapor3 a4meses, las reaccionesadversas notificadas en esta población fueron similares(tipoe incidencia)a losreportadospor lospacientesmásjóvenes.Trastornoshepáticos:Enpacientesquecursancontrastornos hepáticos, o con insuficiencia hepática, se haencontradounaumentodelasconcentracionesdelFuroatodeMometasona;porlotanto,sedebetenerprecaución.

Farmacología preclínica

En un estudio de oncogenicidad de 2 años de duración,realizado en ratas Sprague Dawley, el Furoato deMometasona no demostró un aumento estadísticamentesignificativoenlaincidenciadetumorescondosisdehasta67μg/kg(entreunaydosvecesladosisdiariatópicanasalmáxima).ElFuroatodeMometasonaprodujounaumentode aberraciones cromosómicas en un ensayo in vitro de célulasdeovariodehámster chino, peronoaumentó lasaberracionescromosómicasenunensayoin vitrodecélulasde pulmón de hámster chino. El Furoato deMometasonanofuemutagénicaeneltestdeAmesoenelensayode

células de linfoma de ratón, y no fue clastogénico en unensayo in vivodemicronúcleosderatónyunapruebadeaberracióncromosómicademédulaóseaderata.ElFuroatodeMometasonatampocoindujolasíntesisnoprogramadadeADNin vivoenmodelosconhepatocitosderata.

Interacciones farmacológicas

ElFuroatodeMometasonasemetabolizaprincipalmenteatravésdelcitocromoP-450/3A4;portanto,esdeesperarseque inhibidores de esta enzima, como el Ketoconazol,aumentenlasconcentracionesplasmáticasdelFuroatodeMometasona.

Embarazo y lactancia

Categoría C: No existen estudios adecuados o biencontrolados en mujeres embarazadas que permitanestablecer la seguridad del medicamento durante elembarazo y la lactancia. Después de la administraciónpor vía nasal, de una dosis máxima recomendada,las concentraciones plasmáticas de Mometasona nofueron detectables; de esta forma, se espera quela exposición fetal sea insignificante y el riesgo detoxicidad reproductiva potencial sea muy bajo. Alanalizar un conjunto de datos agrupados de estudiosde cohorte evaluando el uso de los corticosteroides enelembarazo,elriesgodemalformacionesfetalesnofuesignificativo (riesgo relativo:1,24; IC-95%:0,97a1,60).Seobservaronresultadossimilaresconestudiosdecasosy controles (riesgo relativo: 1,20; IC-95%: 0,93 a 1,56).Sin embargo, se observó un aumento pequeño perosignificativo en el riesgo de presentar paladar hendido(riesgorelativo:3,19;IC-95%;0,93a1,56).Enunestudiodeveinteañosdeseguimientoconmujeresembarazadascon colitis ulcerativa activa que fueron tratadas concorticosteroidesoralessolos, conSulfasalazinaoconunrégimennoespecificado,sedeterminóquenoexistieronanomalíascongénitasenelgrupodecorticosteroides,conuncasodeparálisiscerebralenelgrupodetratamientocombinado.Laincidenciadereciénnacidosconbajopesofuesimilarentodos losgrupos.Lactancia:Hastaquesedispongademásdatos,serecomiendaprecaucióncuandose administra Furoato de Mometasona tópica nasal amujeresenperíododelactancia.

Recomendaciones generalesAlmacenarenunlugarsecoatemperaturamenora30ºC.Manténgasefueradelalcancedelosniños.Medicamentodeventaconfórmulamédica.Mantenerenposiciónvertical.

Presentaciones

Presentación: Rinaid® Spray Nasal Acuoso. Frasco PEADBlancopor10gypor18g.Colombia:Reg.San.No.INVIMA2013M-0014581.



RinaidBIBLIOGRAFÍA

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