Spond Ylo Disc It Is

5/19/2018 Spond Ylo Disc It Is

1/19

Bab I

Pendahuluan

I.1. Epidemiologi dan patogenesis spondylodiscitis

Meskipun sangat langka , spondylodiscitis merupakan manifestasi utama osteomyelitis

haematogenous pada pasien yang berusia di atas 50 tahun dan terdapat pada 3-5 % semua kasus

osteomyelitis . diperkirakan insidensinya di negara negara maju berkisar 4 hingga 4 per juta per

tahun tergantung pada lokasi, era dan kriteria inklusi penelitian ! misalnya anak anak , kasus

tuberculosis". #asus osteomyelitis $ertebralis dominan terjadi pada laki laki daripada anita,

dengan rasio &.5- ' &.

(nsidensi infeksi tulang belakang meningkat, karena kombinasi pengaruh dari kenaikan

populasi yang rentan dan meningkatnya cara penegakan diagnosis yang lebih baik . )ua

penelitian di denmark, melakukan studi kelompok peningkatan banyaknya kasus osteomyelitis

$ertebral pada pasien dengan bacterisemia staphylococcus aureus, berlipat dua dari &.&%

menjadi . % dalam periode tahun &*+0 ke tahun &**0. aporan lain yang menghubungkan

peningkatan kasus spondylodiscitis dengan kasus penggunaan obat intra$ena , peningkatan

jumlah infeksi healthcare associated, pembedahan tulang belakang dan kenaikan populasi

dengan immunosuppressed serta usia lanjut

Mikroorganisme pathogen dapat menginfeksi tulang belakang melalui 3 jalur'

enyebaran hematogen

(nokulasi langsung

enyebaran dari soft tissue yang terinfeksi

enyebaran secara hematogen merupakan yang paling dominan dan memungkinkan

infeksi dari lokasi yang jauh ke tulang belakang.

1


2/19

emahaman tentang pasokan $askularisasi tulang belakang dan perkembangannya seiring

dengan usia, merupakan hal yang penting dalam membedakan dua pola utama penyakit yang

ditemui pada orang deasa dan anak-anak. ada anak-anak, arteri intraosseous mempunyai

anastomoses luas dan jaringan $askular menembus diskus inter$etebralis. leh karena itu,

embolus septik tidak mungkin untuk menghasilkan substansial infarct osseous dan infeksi sering

terbatas pada diskus inter$ertebralis. /ebaliknya, pada orang deasa diskus a$ascular dan

anastomoses intraosseous menutup oleh dekade ketiga kehidupan, menciptakan end arteri, yang

berarti baha embolus septik yang tercipta dapat mengakibatkan infark berukuran besar.

/elanjutnya, penyebaran infeksi ke diskus dan $ertebra yang berdekatan menciptakan suatu lesi

khas spondylodiscitis. (nfark yang luas akan mengakibatkan pembengkokan, ca$itasi dan fraktur

kompresi yang menyebabkan instabilitas tulang belakang, deformitas dan risiko kompresi spinal

cord. (nfeksi tidak terkendali dapat menembus tulang dan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya,

menyebabkan abses para$ertebral atau abses psoas, dan penyebaran posterior ke dalam canalis

$ertebralis, membentuk abses epidural dengan risiko lebih lanjut berupa paraplegia, abses

subdural dan meningitis.

2


3/19

)ari data yang ada , osteomyelitis pyogenik pada bagian posterior dari $ertebra !pedicles,

prosessus tran$ersus, laminae dan prosessus spinosus posterior" sangat jarang ditemukan dalam

infeksi haematogen karena pasokan darah yang relatif lebih sedikit apabila dibandingkan dengan

vertebral body. #eterlibatan $ertebra posterior lebih umum terjadi spondylitis tuberculosa dan

spondylodiscitis jamur. /pondylodiscitis haematogenous pyogenik paling banyak mengenai

$ertebra lumbal., kemudian $ertebra thoracal dan $ertebra cer$ical !5+%, 30% dan &&% ",

#emungkinan berhubungan dengan proporsi aliran darah pada masing- masing $ertebra. esi

cer$ical biasa terjadi pada pengguna narkoba suntikan. lesi uberculosis sering mempengaruhi

tulang belakang thoracal dan cenderung untuk melibatkan lebih dari dua $ertebra !kadang-

kadang tidak bersebelahan" dibandingkan dengan kasus pyogenik.

(nokulasi angsung umumnya terjadi secara iatrogenik setelah operasi tulang belakang,

lumbar puncsi atau prosedur epidural dan tercatat sampai dengan 5% -30% dari kasus

spondylodiscitis. ada infeksi tulang belakang, bagian posterior biasanya terpengaruh. (nfeksi

bahan implan merupakan faktor predisposisi penting pada pasien pasca operasi. Meskipun

jarang, spondylodiscitis dapat terjadi setelah luka tusuk atau luka tembak yang mengenai tulang

belakang.

Bab II

3


4/19

Tinjauan Pustaka

II.1 Etiologi

1okus infeksi yang jauh telah diidentifikasi pada hampir setengah dari kasus

spondylodiscitis. Mylona et al. menjelaskan hal ini untuk termasuk infeksi genitourinari !&2%",

kulit dan jaringan lunak !&&%", penggunaan perangkat intra$ascular !5%", saluran pencernaan

!5%", saluran pernafasan !%" dan rongga mulut !%". ndokarditis infektif dilaporkan pada

&%.

eberapa penelitian melaporkan pada faktor-faktor predisposisi lain. )iabetes mellitus

merupakan faktor risiko yang paling sering teridentifikasi, faktor lain termasuk usia lanjut,

penggunaan narkoba suntik, imunosupresi, keganasan, gagal ginjal, penyakit rheumatoid, sirosis

hati dan riayat operasi tulang belakang.

enyakit (nflamasi kolom tulang belakang dapat diklasifikasikan dalam kelompok non-

infeksi dengan gambaran klinis reumatik, yaitu dengan rheumatoid arthritis dan spondylitis

ankylopoetica, serta kelompok dengan gambaran klinis inflamatory infeksius. enyebab infeksi

tulang punggung peradangan meliputi'

&. Spondylodiscitis yang disebabkan oleh infeksi bakteri

infeksi bakteri di pada columna $ertebra dapat digolongkan kedalam subgroup spesifik dan

nonspecific. athogen paling penting yang menyebabkan jenis dengan spondylodiscitis bakteri

spesifik adalah '

Mycobacterium tuberculosis, tuberkulosis patogen, adalah bakteri batang, tahan-asam, nonmotil

yang biasanya ditularkan melalui inhalasi, dengan menghirup airborne droplets di udara

!aerogenic", sangat sering ditularkan melalui luka kulit atau secara oral, dan infeksi ini terjadi diseluruh dunia. uberkulosis terutama menginfeksi paru-paru atau sistem urogenital !ginjal dan

saluran kencing efferent". )ari focus infeksi, tuberkulosis bakteri dapat mencapai tulang

belakang melalui pembuluh limfa. (nfeksi $ertebra mengakibatkan nekrosis caseating !kematian

jaringan" diikuti pembentukan granuloma, osteomyelitis !peradangan tulang dan sumsum

tulang", dan abses yang dapat menembus ke kanalis $ertebralis tulang belakang sehingga

4


5/19

menyebabkan kompresi dan kelumpuhan. destruksi tulang belakang dan peningkatan penyebaran

ke tulang belakang yang berdekatan dapat mengakibatkan pembentukan kyphotic malposition

kolom $ertebral yang dapat menyebabkan gibbus !humpback".

ahap terminal tuberkulosis yang tidak diterapi, mempunyai gejala khas yaitu triad otts'

pembentukan 6ibbus yang disebabkan karena dari destruksi tulang belakang, paralysis

!paraplegia" karena penetrasi abses $ertebra ke dalam kanalis $ertebralis atau pada gibbus yang

lanjut, stenosis dan kompresi spinal cord, serta pembentukan abses di daerah musculus psoas

karena progresi abses $ertebra.

Mycobacterium leprae, patogen kusta, adalah bakteri batang gram positif, tahan asam, , biasanya

ditularkan dari melalui droplets airborne. #usta terjadi terutama di daerah tropis dan daerah

subtropis dan menyebabkan peradangan granulomatosa yang menyebar melalui ner$us,

pembuluh darah dan sistem limfatik. 7odul terbentuk pada kulit dan saraf perifer, menyebabkan

gejala dysesthesias dan lumpuh pada lengan dan kaki, serta kelumpuhan ner$us facialis. )aerah

yang terkena efek patologis dapat menyebabkan pemisahan dari seluruh area tubuh. 6ejala

patologis tulang belakang dapat diamati mirip dengan infeksi tuberkulosis.

Brucella bacteria

,,penyebab brucellosis !angs disease, Malta fe$er", adalah bakteri batang

gram-negatif kecil, nonmotile, yang ditularkan ke manusia dari binatang !anjing, sapi, babi,domba, dan kambing". /elain gejala serangan demam dan pembengkakan hati serta limpa, tulang

belakang dapat juga terjadi infeksi dan meradang !spondylitis", infeksi tulang !osteomyelitis"

bursae syno$ial !bursitis", sendi, meninges !meningoencephalitis", saluran urogenital, katup

jantung, dan endocardium dan perikardium.

Salmonella typhosamerupakan penyebab infeksi bakteri saluran pencernaan yang sangat parah

dan infeksius dari, dan termasuk kelompok bakteri batang gram-negatif yang biasanya

ditransmisikan secara oral langsung melalui makanan atau air yang terkontaminasi, terkadang

juga melalui usapan secara langsung. akteri memasuki tubuh melalui mulut, ke usus halus dan,

bermigrasi melalui dinding usus, berkembang biak di nodus limfa regional. akteri kemudian

masuk ke dalam aliran darah, menyebar ke hati, limpa, ginjal, usus, meninges, sendi, tulang dan

sumsum tulang. #eadaan yang sangat parah termasuk gejala seperti komplikasi osteomyelitis

5


6/19

tulang belakang, dan spondylitis typhosa !peradangan tulang belakang", inflamasi myocardial ,

oedema cerebri !pembengkakan otak", perforasi usus halus karena intestinal ulcers dengan

peritonitis !peradangan peritoneum", dan gagal jantung.

athogen penting penyebab spondylodiscitis bacterial nonspecific '

/taphylococcus aureus

/taphylococcus epidermidis

/treptococcus $iridans

scherichia coli

seudomonas aeruginosa

neumococci

8lostridium perfringens

roteus mirabilis

. Spondylodiscitis non bacterial

ada pasien immunocompromised, sakit parah, atau pasien peraatan intensif, infeksi

tulang belakang dan diskus inter$ertebralis mungkin juga disebabkan oleh $irus, jamur !8andida

albicans, 9spergillus" atau parasit infeksi dengan anjing, domba atau fo: tapeorms

!chinococcus", dimana in$estasi chinococcus pada tulang belakang dapat mengakibatkan

pembentukan kista di tulang belakang.

II. 2 Penegakan iagnosis

)iagnosis berdasarkan pada keadaan klinis, gambaran laboratorium dan radiologis dapat

menjadi sulit. )iagnosis sering tertunda atau terleat karena jarangnya penyakit, onset gejala

yang tidak jelas dan frekuensi lo back pain yang tinggi di masyarakat. /ebagai contoh, di

6


7/19

antara &0* kasus community-ac;uired /. aureus bacteraemia osteomyelitis $ertebra, diagnosis

yang benar hanya dirumuskan dalam 5% kasus, dengan berbagai macam keadaan patologi tulang

belakangsebanyak 3*% dari kasus.

!ambaran klinis

6ejala dari spondylodiscitis tidak spesifik. 7yeri punggung atau leher sangat umum

ditemukan, tetapi hingga &5% dari pasien bahkan tidak merasakan keluhan nyeri. nsetnya dapat

tersembunyi dan gejala yang harus menjadi perhatian termasuk nyeri yang kosntan dan

bertambah intensitasnya di malam hari. 7yeri yang radicular yang memancar ke dada atau perut

tidaklah biasa dan dapat mengakibatkan misdiagnosis atau bahkan operasi yang tidak perlu.

6ejala klinis yang mungkin dapat ditemukan '


8/19

=ilangnya lordosis $ertebra lumbalis dan gerakan tulang belakang adalah tanda paling umum

pada pemeriksaan. )ibandingkan dengan orang deasa, anak-anak jarang memiliki komorbid

lain dan defisit neurologis sangat jarang dijumpai.

Pemeriksaan laboratorim

ritrosit sedimentasi rate !/


9/19

emeriksaan mikrobiologi penyebab tidak mutlak dilakukan. #arena luasnya kemungkinan

patogen yang potensial yang menjadi penyebabnya dan kenaikan spesies mikroba yang resisten,

baik di rumah sakit dan masyarakat. terapi antibiotik mpiris spektrum luas dihubungkan

dengan peningkatan laju komplikasi seperti diare terkait 8lostridium difficile dan biaya

kesehatan yang lebih tinggi.

"ultur darah

#ultur darah merupakan metode yang sederhana dan efektif untuk mengidentifikasi bakteri

penyebab spondylodiscitis, karena penyebab infeksi yang terjadi sebagian besar monomicrobial

dan sering haematogenous.=asil dari kultur darah ber$ariasi antara 40% dan @0% dalam kasus-

kasus spondylodiscitis pyogenik. =asil yang lebih rendah didapat di infeksi pasca operati$, di

mana biopsi mungkin diperlukan untuk menegakkan diagnosis, dan hasil yang lebih tinggi

ditemukan pada organism penyebab yanglebih $irulen dan biasanya ditemukan pyre:ia pada

kondisi klinis. 9pabila ditemukan kultur darah positif darah dengan organisme gram positif yang

ber$ariasi, ndokarditis infektif harus dikecualikan.

Biopsi dan "ultur

iopsi !terbuka atau percutaneus" ber$ariasi pada studi mengenai spondylodiscitis, &* -

&00%, dan sering hanya dilakukan untuk pasien dengan kultur darahnegatif. iopsy kultur yang

dilakukan pada penelitian !termasuk kasus tuberculous" positif dalam 43 -2+% dari kasus. )alam

satu penelitian, di mana semua &0& pasien menjalani biopsi, hasil positif yang ditemukan sebesar

25% dari pasien.

entingnya biopsi percutaneous sebagai penengakan diaghnosis yang aman dan minimal

in$asif sangat direkomendasikan. eberapa ahli menyarankan biopsi percutaneous kedua jika

biopsi percutaneous pertama negatif. 1riedman et al. melaporkan hasil positif pada kultur biopsi

percutaneous yang pertama 50% dari 4 pasien dengan spondylodiscitis spontan, dan

frekuensinya meningkat menjadi 2*% di kultur biopsi percutaneous yang kedua. eneliti lain

akan merekomendasikan biopsi percutaneous dengan hasil negatif sebagai indikasi untuk

dilakukan biopsi bedah, terutama jika kemajuan klinis setelah terapi tidak memuaskan. #ultur

dengan hasil positif ditemukan lebih tinggi dengan sample yang didapat dengan pembedahan.

9


10/19

)an sampel yang didapat dapat digunakan pada lebihdari satu kultur. 6uideline dari erancis

menyarankan mengirimkan enam biopsi sampel untuk penegakan diagnosis

1ungsi biopsi pada spondylodiscitis anak-anak masih diperdebatkan. eberapa peneliti

menyarankan digunakan untuk sebagian besar pasien, sementara yang lain menyarankan untuk

kasus-kasus yang tidak membaik dengan terapi empiris atau di mana agen mycobacterial atau

jamur dicurigai sebagai penyebab.

Material biopsi harus diperiksa secara aerobik, anaerobik, kultur jamur dan kultur mycobacterial.

iopsi dari lokasi lain seperti sumsum tulang sangat membantu dalam spondylodiscitis

brucellosis.

#istology

emeriksaan histologi merupakan tambahan yang berharga untuk kultur dan dapatmembedakan antara penyakit pyogenik dan granulomatosa.


11/19


12/19

. Meskipun sensititifitasnya dalam pencitraan jaringan saraf dan abses lebih rendah daripada

M


13/19

M


14/19

II.% Terapi

II.%.1 Terapi &edikamentosa

ujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan infeksi, memulihkan dan

mempertahankan, struktur dan fungsi dari tulang belakang, serta mengurangi rasa sakit.

Manajemen konser$atif terdiri dari terapi antimikrobial dan peraatan non-farmakologi antara

lain fisioterapi dan imobilisasi. (mobilisasi dilakuakn ketika nyeri timbul dengan signifikan atau

apabila ada risiko ketidakstabilan tulang belakang. /ejak digunakannya antibiotik, angka

kematian telah menurun dari 5% -5@% menjadi kurang dari 5%. 7amun, uji klinis untuk

menjadi paduan terapi mengenai cara pemberian yang tepat, durasi ataupun agen untuk terapi

antibiotic yang tepat masih sangat kurang. emberian terapi didasarkan kasus retrospektif,

pendapat ahli dan data ekstrapolasi dari hean dan data laboratorium.

'nset( cara pemberian dan durasi terapi

emberian antimikrobial terapi aal hampir selalu secara parenteral, dengan durasi

ber$ariasi. )alam pengamatan multicentre prospecti$e study, durasi rata-rata peraatan selama

&4,2 minggu dengan minimum berkisar antara @-& minggu. =asil pemeriksaan kultur darah

14


15/19

positif, kelainan neurologis dan infeksi staphylococcal, akan memperpanjang durasi terapi

dengan intra$ena. enelitian lain menunjukkan rata-rata durasi peraatan total berkisar @-&4,2

minggu dengan peraatan parenteral yang berlangsung antara 3 - + minggu

/apico dan Montgomeriefound menemukan peningkatan risiko kegagalan peraatan

yang signifikan, pada pasien yang diraat untuk kurang dari 4 minggu dibandingkan dengan

pasien yang diraat lebih dari 4 minggu. )alam sebuah studi retrospektif dengan &0 pasien,

tidak ada perbedaan dalam risiko relaps yang ditemukan pada pasien yang diraat untuk kurang

dari @ minggu dan lebih dari @ minggu 7amun, pasien yang diraat selama lebih dari @ minggu

merupakan pasien tua dan mempunyai nilai ) yang lebih tinggi dan kultur darah positif.

/ebuah guideline dari erancis merekomendasikan durasi peraatan minimal @-& minggu.

utpatient parenteral antimicrobial therapy !9" merupakan terapi yang murah dan

telah berhasil digunakan dalam kasus-kasus osteomyelitis? 7amun, data khusus untuk kasus

pasien spondylodiscitis masih sangat terbatas. bat-obatan anti-staphylococcus dengan dosis

sekali sehari-hari seperti ceftria:one, teicoplanin dan daptomycin sangat cocok untuk pasien

raat jalan.

#riteria untuk penghentian peraatan antibiotik yaitu resolusi gejala atau perbaikan

klinis dan normalisas nilaii ) atau 8


16/19

Pedoman penggunaan antibiotic berdasarkan organisme penyebab

II.%.2. Terapi Pembedahan

(ndikasi untuk dilakukannya inter$ensi bedah yaitu adanya kompresi dari unsur-unsur

saraf, ketidakstabilan tulang belakang, destruksi tulang yang luas, kyphosis parah, atau

kegagalan manajemen konser$atif. eberapa juga merekomendasikan inter$ensi bedah pada

nyeri hebat atau terus menerus. /ebagian besar juga menganggap kehadiran abses epidural

sebagai indikasi operasi, meskipun tanpa disertai defisit neurologis.


17/19

outcome yang signifikan. 7amun, beberapa penelitian melaporkan peningkatan status neurologis

setelah dekompresi bahkan pada pasien dengan prolonged paralysis.

9da berbagai tehnik surgical approaches dan pilihan tergantung pada karakteristik pasien

dan pengalaman ahli bedah. 9pproaches anterior lebih disukai karena memungkinkan $isualisasi

dari bagian dari tulang-belakang yang paling sering terkena. osterior dekompresi dengan

laminektomi harus dilakukan pada abses epidural dan merupakan kontraindikasi pada pasien

spondylodiscitis karena risiko ketidakstabilan tulang belakang pasca operasi. )ekompresi

anterior dengan autologous bone graft atau pilar titanium untuk mengisi defek yang disebabkan

oleh debridement telah dijelaskan pada beberapa penelitian.

eknik minimal in$asif secara teknis sulit dilakukan tetapi menaarkan hasil yang baik

dalam infeksi aal. ercutaneous transpedicular discectomy dan drainase memeberikan hasil

mengurangi nyeri 2@% kasus.

II.). Prognosis

#ematian akibat spondylodiscitis telah dilaporkan kurang dari 5%. #ematian aal

biasanya dikaitkan dengan sepsis yang tak terkendali. #omplikasi yang paling ditakuti adalah

kecacatan karena sisa defisit neurologis atau nyeri hebat, dan terjadi di sepertiga dari kasus.

9ngka kekambuhan tidak dapat dihitung secara akurat, karena sebagai durasi follo-up tidak

memadai dalam kebanyakan penelitian pasca terapi. )alam satu rangkaianpenelitian dengan 53

pasien yang ditindaklanjuti selama rata-rata @,5 tahun pasca terapi, angka relapse

didokumentasikan &4%. iga perempat terjadi dalam tahun pertama, dengan onset mulai dari

kurang dari & bulan sampai & tahun pasca peraatan. ada analisis multi$ariat, relapse

dikaitkan dengan bacteraemia, sinus drainese dan abses para$ertebral. #ekambuhan juga harus

dipertimbangkan dalam setiap pasien dengan nyeri berulang, demam yang tidak jelas sumbernya,

bacteraemia, penurunan berat badan atau peningkatan ).

/pondylodiscitis kanak-kanak memiliki prognosis yang sangat baik. )alam penelitian

dilaporkan, termasuk 4 pasien, 32 tidak mengalami fungsional se;uele tidak, tiga pasien hanya

merasakn nyeri saat akti$itas olahraga, dan hanya satu pasien memiliki se;uele neurologis

jangka panjang.

17


18/19

Bab III

"esimpulan

III.1. "esimpulan

18


19/19

/pondylodiscitis merupakan kasus yang langka tetapi insidensinya semakin meningkat,

karena populasi yang semakin rentan dan ketersediaan alat diagnostik lebih efektif. #ecurigaan

tinggi diperlukan untuk diagnosis aal untuk meningkatkan long-term outcomes. )iagnosis

mikrobiologi sangat penting agar pilihan agen terapeutik sesuai. enelitian lebih lanjut dan

mendetail dengan randomiAed control trial diperlukan untuk menilai durasi pengobatan yang

optimal, cara pemberian dan peran terapi kombinasi serta obat-obatan baru. perasi memiliki

peran penting dalam mengurangi rasa nyeri, memperbaiki deformitas dan neural compromise

serta mengembalikan fungsi fisiologis.

19

Spond Ylo Disc It Is

Documents

Transcript of Spond Ylo Disc It Is