UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRESFACULTAD DE MEDICINA HUMANAGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

SÍNDROME PREMENSTRUAL

DISMENORREA

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGURENDr. Romero

Grupo N°7LA ROSA DE LOS RÍOS, Alonso.LEMOR FERRAND, Alejandro.

LEÓN AMENERO, Deborah.

Lima, 04 de Abril del 2011

ÍNDICE

A. SÍNDROME PREMENSTRUALI. SÍNDROME PREMENSTRUAL

1. Definición2. Características clínicas3. Diagnóstico4. Manejo

II. SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL1. Definición2. Características clínicas3. Diagnóstico4. Manejo

III. DISPAREUNIA1. Definición2. Causas3. Manejo4. Prevención

B. DISMENORREAI. DISMENORREA

1. Definición2. Tipos

a. DISMENORREA PRIMARIA:b. DISMENORREA SECUNDARIA:

3. Diagnóstico4. Diagnóstico diferencial 5. Tratamiento

C. SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICOI. ASPECTOS GENERALES

1. Introducción2. Concepto3. Criterios diagnósticos.4. Fisiopatología.

a. Teoría central: compartimento hipotalámico-hipofisiariob. Teoría ovárica: compartimento ováricoc. Teoría adrenal: compartimento suprarrenald. Compartimento periféricoe. Participación del sistema de los factores de crecimiento insulino-

simil (igfs) y sus proteínas transportadoras (igfbps)f. Disrupción metabólica-periférica: insulino-resistencia.g. Resistencia a la insulina e hiperandrogenismo ováricoh. Origen genético

5. Cuadro clínico.6. Riesgos a largo plazo.

a. Enfermedad cardiovascularb. Diabetes tipo II.c. Cáncer

II. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS1. Anatomía patológica2. Análisis de laboratorio3. Estudios radiográficos: ultrasonografía

III. MANEJO Y TRATAMIENTO

I. SÍNDROME PREMENSTRUAL

I. SÍNDROME PREMENSTRUAL

I . DEFINICIÓNSe refiere a un amplio rango de síntomas emocionales o físicos que típicamente se presentan hasta 14 días antes de que una mujer comience su ciclo menstrual mensual. Los síntomas generalmente desaparecen cuando la menstruación comienza o poco después

II . CARACTERÍSTICAS CLÍNICASEl síndrome premenstrual se refiere a una serie de síntomas físicos, del comportamiento o emocionales que tienden a:

Empezar durante la segunda mitad del ciclo menstrual (14 días o más después del primer día de su último período menstrual)

Es importante mantener un registro o anotación diaria para consignar el tipo de síntomas que usted tiene, su intensidad y duración. Usted debe mantener este "diario de síntomas" durante al menos tres meses. Esto le ayudará al médico a hacer un diagnóstico preciso del síndrome premenstrual y recomendar el tratamiento apropiado.

Los síntomas físicos más comunes abarcan: Llenura abdominal, sensación de gases Distensión abdominal Sensibilidad en las mamas Torpeza Estreñimiento o diarrea Deseos vehementes por alimentos Dolor de cabeza Menor tolerancia al ruido y las luces

Otros síntomas abarcan: Confusión Dificultad para concentrarse Fatiga Sentimientos de tristeza y desesperanza (ver también trastorno disfórico

premenstrual) Sentimientos de tensión, ansiedad o nerviosismo Tendencia al olvido Comportamiento irritable, hostil o agresivo, con arranques de ira hacia sí mismo o

hacia los demás Pérdida del impulso sexual (puede incrementarse en algunas mujeres) Altibajos en el estado de ánimo Baja autoestima, sentimientos de culpa o aumento de los miedos Problemas para dormir (dormir demasiado o muy poco) Movimientos letárgicos, lentos y perezosos

III . D IAGNÓSTICO

No hay hallazgos en el examen físico o pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico del síndrome premenstrual. Para descartar otras causas potenciales de los síntomas es importante tener:

Una historia clínica completa. Un examen físico (incluyendo examen pélvico). Una evaluación psiquiátrica (en algunos casos).

Un calendario de síntomas puede ayudar a las mujeres a identificar los síntomas más problemáticos y a confirmar el diagnóstico del SPM.

IV. MANEJOUn estilo de vida saludable es el primer paso para el manejo del síndrome premenstrual. Para muchas mujeres con síntomas leves, las estrategias con respecto al estilo de vida son suficientes para controlar los síntomas.

Beber muchos líquidos (agua o jugo, no gaseosas ni otras bebidas con cafeína) para ayudar a reducir la distensión, la retención de líquidos y otros síntomas.

Consumir comidas frecuentes y pequeñas. No deje pasar más de 3 horas entre los refrigerios y evite comer con exceso.

Suplementos nutricionales. La vitamina B6, el calcio y el magnesio se usan normalmente. El triptófano, que se encuentra en los productos lácteos, también puede servir.

Consumir una dieta baja en sal y evitar los azúcares simples, la cafeína y el alcohol. Hacer ejercicio aeróbico regular a lo largo del mes para ayudar a reducir la severidad

de los síntomas del SPM. Ensayar cambiando sus hábitos de sueño nocturnos antes de tomar somníferos. (Ver

también: dificultad para dormir). Se pueden prescribir ácido acetilsalicílico (aspirin ), ibuprofeno u otros antinflamatorio

no esteroides (AINES) si usted tiene dolor significativo, incluyendo dolor de cabeza, dolor de espalda, cólicos menstruales y sensibilidad en las mamas.

Los anticonceptivos orales pueden disminuir o incrementar los síntomas del síndrome premenstrual.

En los casos severos, los antidepresivos pueden servir. Las primeras opciones normalmente son los antidepresivos conocidos como

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La terapia conductual cognitiva puede ser una alternativa a los antidepresivos. La fototerapia puede disminuir la necesidad de antidepresivos. A los pacientes que tienen mucha ansiedad algunas veces se les administran

ansiolíticos.

Los diuréticos pueden ayudar a las mujeres con retención severa de líquidos que causa distensión, sensibilidad en las mamas y aumento de peso.La bromocriptina, el danazol y el tamoxifeno son fármacos que se emplean ocasionalmente para aliviar el dolor de mamas.

II. SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL

I . DEFINICIÓN

Es una afección en la cual una mujer tiene síntomas de depresión graves, irritabilidad y tensión antes de la menstruación. Estos síntomas son más intensos que los que se observan con el síndrome premenstrual (SPM).

El síndrome premenstrual se refiere a una amplia gama de síntomas físicos o emocionales que ocurren de manera característica hasta 14 días antes de que una mujer comience su ciclo menstrual mensual. Estos síntomas generalmente cesan cuando comienza su período o poco después.

SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL SÍNDROME PREMENSTRUALSíntomas afectivos predominantes y severos:

Irritabilidad, ánimo bajo, ansiedad…Síntomas físicos predominantes:

Sensibilidad mamaria, embotamiento..Alteraciones funcionales. Poca o ninguna alteración funcional.

Prevalencia: 3-5% Prevalencia: >80%

II . CARACTERÍSTICAS CLÍNICASLos síntomas del síndrome disfórico premenstrual son similares a los del síndrome premenstrual; sin embargo, generalmente son más graves y debilitantes e incluyen al menos un síntoma relacionado con el estado de ánimo.

Los síntomas se presentan durante la semana justo antes del sangrado menstrual y generalmente mejoran al cabo de unos cuantos días después de que comienza el período.

Se deben presentar 5 o más de los siguientes síntomas para diagnosticar el síndrome disfórico premenstrual, incluyendo un síntoma relacionado con el estado de ánimo:

Desinterés en las actividades diarias y en las relaciones con los demás Fatiga o falta de energía Sentimiento de tristeza o desesperanza y posibles pensamientos suicidas Sensación de tensión o ansiedad Sentimiento de pérdida de control Deseo vehemente por consumir alimentos o comilonas excesivas Altibajos en el estado de ánimo caracterizados por períodos de llanto Ataques de pánico Irritabilidad o ira persistente que afecta a otras personas Síntomas físicos como distensión abdominal, sensibilidad en las mamas, dolores de

cabeza y dolor muscular o articular Problemas para dormir Problemas para concentrarse

III . D IAGNÓSTICO

El síndrome disfórico premenstrual no se puede diagnosticar con ningún examen físico ni pruebas de laboratorio. Se debe elaborar la historia clínica completa y llevar a cabo un examen físico (incluyendo un examen pélvico) y una evaluación psiquiátrica para descartar otras afecciones.

El hecho de mantener un calendario o un diario de los síntomas puede ayudar a las mujeres a identificar los síntomas más problemáticos y los momentos en que hay mayor probabilidad de que se presenten. Asimismo, esta información puede ayudar al médico a diagnosticar el síndrome disfórico premenstrual y determinar el mejor tratamiento

IV. MANEJOUn estilo de vida saludable es el primer paso para manejar el síndrome disfórico premenstrual.

Consumir una alimentación balanceada (con más granos integrales, verduras, frutas y disminución o suspensión del consumo de sal, azúcar, alcohol y cafeína).

Hacer ejercicio aeróbico regular a lo largo del mes para reducir la intensidad de los síntomas del SPM.

Ensayar cambiando los hábitos para dormir antes de tomar medicamentos para el insomnio.

Mantenga un diario o calendario para registrar: El tipo de síntomas que está experimentando La intensidad La duración

Los antidepresivos pueden servir. La primera opción generalmente es un antidepresivo conocido como inhibidor

selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS). Usted puede tomarlo en la segunda parte de su ciclo hasta que el período comience o durante todo el mes. Pregúntele al médico.

La terapia conductual cognitiva (TCC) se puede emplear ya sea con o en lugar de los antidepresivos. Durante esta terapia, usted hace aproximadamente 10 consultas con un profesional en salud mental por algunas semanas.

Otros tratamientos que pueden servir abarcan: Las píldoras anticonceptivas pueden disminuir o incrementar los síntomas del SPM,

incluso la depresión. Los diuréticos pueden servir para las mujeres que experimentan aumento significativo

de peso debido a la retención de líquidos. Se pueden recomendar suplementos nutricionales, como la vitamina B6, el calcio y el

magnesio.

Otros medicamentos (como el Depo-Lupron) inhiben los ovarios y la ovulación.

Se pueden prescribir analgésicos, como ácido acetilsalicílico (aspirin) o ibuprofeno, para el dolor de cabeza, el dolor de espalda, los cólicos menstruales y la sensibilidad en las mamas.

III. DISPAREUNIA

I . DEFINICIÓNLa dispareunia o coitalgia es la relación sexual dolorosa tanto en mujeres como en hombres. Abarca desde la irritación vaginal postcoital hasta un profundo dolor. Se define como dolor o molestia antes, después o durante la relación sexual.

La dispareunia masculina es mucho menos habitual que la femenina, que alcanza, según algunos autores hasta el 4% de la población; no obstante, pese a su baja prevalencia en los hombres no puede considerarse un trastorno únicamente femenino.

Criterios diagnósticos según la DSM IV TR: dolor persistente o recurrente con entrada completa vaginal, o el intento de ésta y/o el coito vaginal.

Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en varones como en mujeres.

La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. La alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta de lubricación, no se

explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica.

Puede afectar a 2/3 de las mujeres a lo largo de su vida, es uno de los tipos más comunes de trastornos sexuales.

II . CAUSASLa dispareunia femenina a menudo aparece asociada a problemas de vaginismo, no quedando claro cuál es la causa y cuál el efecto. El dolor en las mujeres puede implicar ardor, quemadura, contracción o dolor cortante, que puede localizarse en la parte interior o exterior de la vagina, en la región pélvica o en el abdomen.

Si bien la mayoría de las mujeres han experimentado dolor en alguna ocasión durante sus actividades sexuales, para considerarse trastorno ha de presentarse de forma crónica.

Las causas pueden ser de origen orgánico: agentes infecciosos, enfermedades genito-urinarias, irritaciones por el material de los anticonceptivos de barrera (preservativos, diafragma, dispositivo intrauterino -DIU-, espermicidas) y, en la tercera edad, vaginitis senil.

También pueden darse causas de origen psicológico: la pérdida de interés por el compañero, que puede originar una inadecuada lubricación vaginal, o la falta de excitación en el momento de la penetración, educación inadecuada o ansiedad.

III . MANEJOEste problema recibirá un tratamiento médico si sus causas son de tipo orgánico, en caso sean de tipo psicológico recibirá una terapia comportamental que consisten en insensibilizar de forma progresiva a la paciente al dolor y miedo durante el coito.

Esta terapia consiste se realiza por etapas con la participación de la pareja, a ambos se les enseñan técnicas sexuales para prevenir problemas durante la cópula; y a la mujer, ejercicios para los músculos que rodean la vagina, ya que la dispareunia psicológica el dolor se origina en la contracción de estos músculos.

En caso el coito doloroso sea un problema de muchos años con problemas psicológicos subyacentes de difícil solución, la paciente es derivada al psiquiatra.

IV. PREVENCIÓN

La buena higiene y la asistencia médica rutinaria ayudarán en cierto grado.

Un juego sexual previo adecuado y el estímulo ayudarán a asegurar la lubricación apropiada de la vagina.

El uso de un lubricante soluble en agua como la jalea de K-Y puede también ayudar. La vaselina no se debe utilizar como lubricante sexual puesto que no es soluble en agua y puede animar infecciones vaginales.

Las relaciones sexuales segura pueden ayudar a prevenir enfermedades de transmisión sexual.

II. DISMENORREA

1. DISMENORREA

I . DEFINICIÓN : La dismenorrea es el dolor asociado a la menstruación, localizado preferentemente en laregión suprapúbica. Puede ser:

Dismenorrea primaria: Dolor asociado a la menstruación, en ausencia de patología orgánica demostrable.

Dismenorrea secundaria: Dolor coincidente con la menstruación pero asociado a procesos patológicos como endometriosis, adenomiosis, enfermedad pélvica inflamatoria, tumoraciones, estenosis cervical, malformaciones uterinas, congestión pélvica y DIU.

II . T IPOS :1. DISMENORREA PRIMARIA:

Fisiopatología: La prostaglandina F2a (PGF) es la responsable de la dismenorrea primaria. Se libera procedente del endometrio secretor, produciendo contracciones miometriales. La PGF2a va aumentando progresivamente desde la fase folicular, alcanzando su mayor producción en las primeras 48 horas de la menstruación, coincidiendo con la máxima intensidad de los síntomas. Esta producción está asociada a los ciclos ovulatorios.Las prostaglandinas producen: Cambios en la motilidad uterina, Cambios vasculares locales, Cambios neurosensoriales.

Motilidad uterina alterada. Aumento en la frecuencia contracciones uterinas. Arritmia en la peristalsis uterina. Aumento en el tono uterino en reposo (>10 mmHg). Aumento de la fuerza de contracción uterina (>120 mmHg).

Vascularidad uterina alterada. Vasoconstricción. Disminución del flujo por presión del miometrio. Aumento del consumo local. Isquemia uterina (angina uterina).

Sensibilidad alterada. Hipersensibilidad de las fibras nociceptivas a los productos de la muerte celular.

2. DISMENORREA SECUNDARIA: Etiología:

Causas uterinas. EPI. Estenosis cervical.

Pólipos. Miomas. Adenomioma. DIU.

Causas extrauterinas. Endometriosis. Inflamación y cicatrización. Quistes ováricos funcionales. Tumores. Síndrome de colon irritable

III . D IAGNÓSTICO

1. Clínica La dismenorrea suele comenzar varias horas antes o inmediatamente después del inicio de la menstruación y tiene una duración de dos o tres días. La máxima intensidad se alcanza durante las primeras 24-48 horas. El dolor es de tipo cólico y localizado en la región suprapúbica, pudiendo irradiar a ambas fosas iliacas y al dorso o cara interna de los muslos.

Este dolor se puede asociar a otros síntomas tales como: Nauseas y vómitos (89 %) Astenia (85 %) Diarrea (60 %) Dolor lumbar (60 %) Cefalea (45 %)

2. Anamnesis3. Exploración física bimanual, que será normal en la dismenorrea primaria.4. Pruebas de laboratorio: No existen pruebas de laboratorio diagnósticas de

dismenorrea primaria.5. Ecografía: Sin hallazgos en la dismenorrea primaria.

IV. D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de la dismenorrea primaria incluye todas las causas orgánicas que dan lugar a dismenorrea secundaria como la endometriosis, que se suele asociar a otros síntomas como esterilidad, hemorragia uterina disfuncional, dispareunia, disquecia o disuria.

La dismenorrea causada por la endometriosis en adolescentes, por lo general aparece a los tres años o más de la menarquia. La dismenorrea secundaria se asocia a procesos patológicos pélvicos y tiene varias características diferenciales respecto a la dismenorrea primaria:

La edad de inicio suele ser más tardía. En procesos inflamatorios pélvicos es útil la analítica sanguínea y la VSG. En la ecografía pélvica, con frecuencia, aparecen hallazgos patológicos.

Según los hallazgos se indicará la realización de pruebas diagnósticas como la laparoscopia diagnóstica o histerosalpingografía, útil en el caso de malformaciones uterinas.

V. TRATAMIENTOEn el manejo de la dismenorrea, debido a su componente emocional y a que afecta con frecuencia a adolescentes, es conveniente explicar a la paciente el alcance de su dolencia y tranquilizarla. Esto contribuirá a que las medidas farmacológicas tengan una mayor efectividad.

Se emplean principalmente dos grupos de fármacos: Anticonceptivos orales (ACO) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).La elección del tratamiento dependerá del deseo de embarazo de la paciente y de la existencia de contraindicaciones del uso de ACO o AINE.

Anticonceptivos orales (ACO).- Fármacos de elección si se desea control de la natalidad. Inhiben la ovulación con lo

que disminuyen los niveles de PGF2a.- Deben administrarse durante tres o cuatro meses para concluir si son eficaces. En el 75

% de los casos existe una mejoría evidente

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).- Son los fármacos indicados en el tratamiento de urgencia. Pueden añadirse al

tratamiento con ACO si estos no palian suficientemente el dolor o si la paciente no desea ACO.

- Realizan su acción al inhibir la producción de prostaglandinas en el endometrio.- Los más efectivos son los derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, naproxeno,

ketoprofeno ) y los fenamatos (ácido mefenámico, ácido niflúmico).

Dosificación: Se administran sólo los 2-3 primeros días de la menstruación. Ácido mefenámico: 500 mgr. cada 8 horas Ibuprofeno: 400 mgr. cada 6 horas Naproxeno: 250 mgr. cada 6 horas Ketoprofeno: 50 mgr. cada 8 horas

Los derivados del ácido acético, incluida la indomentacina, no son de elección por asociarse amayores efectos secundarios.

Si a pesar del tratamiento con ACO, AINE o la combinación de ambos persiste la dismenorrea, se debe remitir a su ginecólogo para descartar alguna causa de dismenorrea secundaria.

III. SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

1. ASPECTOS GENERALES

I . INTRODUCCIÓNEl Síndrome del Ovario Poliquístico (SOP), antiguamente conocido como síndrome de Stein-Leventhal, o denominado también hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrógenica, es la causa más común de hiperandrogenismo con una incidencia del 3 al 10% en mujeres adolescentes y adultas.Entre los años 1925 y 1935, Stein y Leventhal comenzaron por primera vez el estudio de este síndrome, publicando una primera descripción de la asociación de amenorrea, hirsutismo, obesidad y apariencia poliquística de los ovarios dentro de un mismo fenómeno.En la actualidad, se conoce que constituye un desorden heterogéneo, endócrino-metabólico; y ha sido reconocido como la principal causa de infertilidad en mujeres en edad reproductiva. Además de los signos ya mencionados, el síndrome cursa también con una marcada insulinoresistencia, hipercolesterolemia, disminución de C-HDL aumento de triglicéridos y fibrinógeno e historia familiar de DBT tipo 2; llegando a ser considerado como parte del Síndrome Metabólico, y el mayor factor de riesgo cardiovascular.Por otra parte, esta presentación clínica y bioquímica está influenciada por factores ambientales tales como la dieta, el ejercicio, el estrés peripuberal y las toxinas ambientales que inciden en huéspedes genéticamente susceptibles.

II . CONCEPTOEl Síndrome del Ovario Poliquístico (SOP) es un desorden heterogéneo, endocrino-metabólico caracterizado por oligomenorrea o amenorrea, que puede presentar evidencia clínica o analítica de hiperandrogenemia.Descrito por primera vez por Stein-Leventhal, es un síndrome de disfunción ovárica de etiopatogenia multifactorial y poligénica que forma parte del Síndrome Metabólico, siendo un factor de riesgo cardiovascular. Caracterizado por un espectro de trastornos clínicos que se acompañan de una producción excesiva de andrógenos a través de los ovarios y muchas veces de las glándulas suprarrenales a menudo con secreción anómala de la GnRH y resistencia a la insulina.

III . CRITERIOS DIAGNÓSTICOS .El conjunto heterogéneo de signos y síntomas presentes en el SOP hacen difícil su diagnóstico, sobretodo debido a que pueden ir variando en el tiempo. Así mismo, antes de su diagnóstico es necesaria la exclusión de otras patologías que lleven a trastornos del ciclo menstrual y exceso de andrógenos. Para determinar su presencia, se han establecido una serie de criterios diagnósticos:

a. National Institutes of Health and Child Health and Human Development (1990).b. Rótterdam (2003).

NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH AND CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORESAnovulación Crónica Resistencia a la InsulinaHiperandrogenemia Inicio de hirsutismo y de la obesidad alrededor

de la menarquiaSignos clínicos de hiperandrogenismo Cociente LH/FSH elevadoExcluidas otras etiologías Anovulación intermitente asociada con

hiperandrogenemia (testosterone libre, DHEAS)

De acuerdo a este esquema, existen solo dos criterios mayores para el diagnóstico de SOP: Anovulación y la presencia de hiperandrogenismo demostrada clínica o analíticamente. Entonces, estas dos características son suficientes para el diagnóstico, en ausencia de otras patologías causantes de hiperandrogenismo (HSIA, neoplasia suprarrenal y ovárica, síndrome de Cushing) o de la anovulación (trastornos hipogonadotrópicos o hipergonadotrópicos, hiperprolactinemia, patología tiroidea).

ROTTERDAM

Anovulación crónica: oligomenorrea o amenorrea.Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico.Morfología de ovarios poliquísticos en la ecografía.

Por otra parte, según los criterios del consenso de Rotterdam, para el diagnóstico de SOP es necesaria la presencia de al menos dos de los tres puntos mencionados. Sin embargo, existe aún controversia respecto a los criterios, sobretodo si es que se deben incluir como parte de un mismo síndrome a mujeres hiperandrogénicas con ovarios poliquísticos y ciclos regulares, y mujeres con ovarios poliquísticos y anovulación crónica sin evidencia de hiperandrogenismo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

NIH-NICHD 1990 Rotterdam 2003Elementos diagnósticos Oligo o anovulación.

Signos clínicos – bioquímicos de hiperandrogenismo.

Oligo o anovulación .Signos clínicos – bioquímicos de hiperandrogenismo.Ovarios poliquísticos.

Requisitos diagnósticos Ambos componentes deben estar presentes, siendo clave el hiperandrogenismo.

Dos o tres caracteres deben estar presentes. Todos tienen igual ponderación.

Criterios de exclusión Hiperplasia adrenal, tumores secretores de andrógenos, síndrome de Cushing

1. Oligoanovulación: La gran mayoría de las mujeres con SOP presentan algún grado de trastorno menstrual. Sin embargo, la presencia de ciclos menstruales regulares en mujeres con hiperandrogenismo no asegura la presencia de ovulación, ya que 40% de ellas tienen oligoanovulación cuando son estudiadas con exámenes de laboratorio.

Debido a la falta de relación entre regularidad menstrual y ovulación en mujeres hiperandrogénicas, la AES y el Consenso de Rotterdam sugieren que la presencia de oligoanovulación en estas pacientes debe ser objetivada con la medición de progesterona en los días 20 a 24 del ciclo menstrual.

En cambio, los criterios del NIH exigen, la presencia de menos de 6 menstruaciones por año.

2. Hiperandrogenismo clínico: determinado por manifestaciones clínicas derivadas de un exceso o una hipersensibilidad a los andrógenos: hirsutismo, la seborrea, el acné y la alopecia androgénica. La clasificación NIH y Rotterdam aceptaron como criterios diagnósticos de HA el

hirsutismo, el acné y la alopecia. En cambio la clasificación de la AES sólo acepta como criterio diagnóstico de HA la

presencia de hirsutismo.3. Hiperandrogenismo bioquímico: consiste en la evaluación de la testosterona total,

dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y la evaluación de los andrógenos libres. Sin embargo, La medición de testosterona libre tiene dificultades en su determinación por el laboratorio, de modo que debe ser analizado conjunto con la clínica.

4. Ultrasonografía con ovarios con morfología ovario poliquístico: no es exclusivo de pacientes con SOP (10% - 20% de mujeres sanas). De este modo, una ecografía alterada aislada, sin otros elementos clínicos, no debe ser empleada como diagnóstico de SOP.

IV. F ISIOPATOLOGÍA .Para poder comprender cómo se producenlas alteraciones primarias que llevan al desarrollo del SOP, se han propuesto una serie de teorías:

Teoría central. Teoría ovárica. Teoría adrenal. Participación del Sistema de los Factores de Crecimiento Insulino-simil (IGFs) y sus

Proteínas transportadoras (IGFBPs) Disrupción metabólica-periférica: Insulino-Resistencia. Origen genético.

1 . T E O R Í A C E N T R A L : C O M P A R T I M E N T O H I P O T A L Á M I C O - H I P O F I S I A R I O

Al analizar el patrón individual de secreción de LH y Androstenediona en el SOP, se ve que era irregular; por otra parte, al analizarlo desde una visión bihormonal, no hay una secreción acoplada entre LH-Testosterona, LH-Androstenediona y Testosterona-Androstenediona. Es así como se observa una disrupción en el ordenamiento monohormonal y en secreción sincrónica bihormonal de LH, Testosterona y Androstenediona. Alteraciones en la paciente con SOP:

a. Existe un aumento de la frecuencia de los pulsos de GnRH., lo que lleva a un incremento en la frecuencia de pulsos de LH, relativo a los normales en la fase folicular.

b. Ese incremento de frecuencia de pulsos de LH lleva a una elevación de LH y del cociente LH/FSH.

c. El incremento de los pulsos de gonadotropinas y la retroalimentación negativa sinérgica de los niveles elevados de estrógeno y la inhibina folicular normal es lo que no permiten que la FSH aumente junto con la LH.

d. Por otra parte, cerca del 25% de las pacientes presentan niveles elevados de prolactina, que podría darse como consecuencia de la retroalimentación alterada de los estrógenos sobre la hipófisis.

B . T E O R Í A O V Á R I C A : C O M P A R T I M E N T O O V Á R I C O

Los cambios en el perfil secretorio de Gonadotrofinas podría estar mediado por una alteración ovárica primaria que lleve a una hipertrofia tecal y sobreproducción de andrógenos. En pacientes con SOP, el compartimento ovárico es el contribuyente más constante de andrógenos. Uno de los principales mecanismos patogénicos subyacentes del hiperandrogenismo puede ser la alteración de la regulación del CYP17 (enzima formadora de andrógenos en las suprarrenales y en los ovarios). Por otra parte, la LH estimula al estroma, la teca y la granulosa ovárica, quienes contribuyen al hiperandrogenismo ovárico.Relación de la LH con la actividad andrógena de los ovarios en SOP:

a. El nivel de LH está estrechamente relacionado con los niveles de testosterona total y libre.

b. Los ovarios son más sensibles a la estimulación por gonadotropinas (alteración en la regulación de CYP17).

c. Para suprimir los niveles de testosterona y androstendionana séricos, se puede emplear un tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas.

d. Para la supresión de andrógenos se requiere mayor dosis de agonistas de la GnRH que para la supresión de estrógenos endógena estimulada por gonadotropinas.

C . T E O R Í A A D R E N A L : C O M P A R T I M E N T O S U P R A R R E N A L

Si bien la mayoría de mujeres con SOP tienen un aumento en la producción de andrógenos ováricos, y la hiperfunción de la enzima CYP17 –formadora de andrógenos- coexiste tanto en los ovarios como en las glándulas suprarrenales, el 50 al 70% de las pacientes presentan excesiva producción de andrógenos adrenales. El aumento de DHEA y DHEAS incrementan la testosterona intrafolicular en un 50% de su total, llevando a atresia folicular y disfunción ovulatoria.

D . C O M P A R T I M E N T O P E R I F É R I C O

Se manifestará en el desarrollo del SOP de distintas maneras:a. La presencia y la actividad de la 5alfa-reductasa en la piel en su mayor parte determina

la presencia o ausencia de hirsutismo.b. La actividad de la aromatasa y de la 17B-HED está aumentada en las células grasas, y la

aromatización periférica aumenta el peso corporal.c. Con la obesidad, el metabolismo de los estrógenos, a través de la hidroxilación en

posición 2 y oxidación 17alfa, está disminuido; por otra parte, está aumentado el metabolismo a través de los 16-hidroxiestrógenos activos (estriol).

d. Mientras que en las pacientes con SOP el E2 está en concentraciones normales de fase folicular, los niveles de E1 estarán aumentados debido a la aromatización periférica de la androstendiona.

e. Aparece un estado hiperestrogénico crónico, con inversión del cociente E1:E2, y no está contrarrestado por progesterona.

E . P A R T I C I P A C I Ó N D E L S I S T E M A D E L O S F A C T O R E S D E C R E C I M I E N T O I N S U L I N O - S I M I L ( I G F S ) Y S U S P R O T E Í N A S T R A N S P O R T A D O R A S ( I G F B P S )

Los IGFs –en su mayoría de producción hepática aunque también sintetizada por el FSH-, junto a la LH, son capaces de inducir la actividad de la P450c17alfa, llevando a una mayor producción de andrógenos y logrando que en el ciclo menstrual comience la fase de reclutamiento hasta la selección de uno de los folículos, que luego de la ovulación se transformará en cuerpo lúteo.Para el adecuado desarrollo, normalmente debería haber un incremento de IGF1 libre como consecuencia de un incremento de las proteasas de las BPs (IGFBPs), por otra parte, en un folículo no seleccionado ocurrirá un fenómeno inverso y el IGF-1 no puede inducir la diferenciación del mismo.Sin embargo, en el SOP, el exceso de LH llevaría un incremento de las BPs en las células de la granulosa, bloqueando la acción del IGF-1 llevando a los folículos a la atresia y disminuyendo la producción de estrógeno.

F . D I S R U P C I Ó N M E T A B Ó L I C A - P E R I F É R I C A : I N S U L I N O - R E S I S T E N C I A .

En el desarrollo ovárico normal, además de la regulación mediada por la hipófisis, se necesita una adecuada participación de la Insulina, ya que situaciones de insulino-resistencia están relacionadas con hiperandrogenismo. En las pacientes con SOP, frecuentemente se encuentra resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, alteraciones que participan en la disfunción esteroidogénica del SOP, generalmente de manera independientemente a la secreción de gonadotropinas. En el 50% de las mujeres con SOP se ha observado una alteración concreta en los pasos iniciales de la señalización mediada por el receptor de insulina. Por otra parte, existe la hipótesis que postula que en el ovario hay divergencias en las vías de señalización post unión

de la Insulina al Receptor, distintas de las involucradas en el transporte de glucosa. Es importante recalcar que hasta un 40% de las mujeres con SOP tienen la sensibilidad a la insulina disminuida, presentándose independientemente de la obesidad.

T I P O S D E R E S I S T E N C I A A L A I N S U L I N A :

a. Tipo A : congénita, con mutaciones en el gen del receptor de la insulina o en genes de proteínas de acción post-receptor.

b. Tipo B : producción de anticuerpos anti-receptor de insulina o alteraciones moleculares presentes en la obesidad.

c. Tipo C : defectos en la tirosinkinasa.

RE S I S T E N C I A A L A I N S U L I N A E H I P E R A N D R O G E N I S M O O V Á R I C O

Se postulan los siguientes mecanismos en los que podría intervenir la insulina para el desarrollo de hiperandrogenismo ovárico:

En las células estromales del ovario hay receptores de insulina y del factor de crecimiento insulinoide tipo I (IGF-I):

o Produciría un up-regulation de los receptores de IGF1 amplificando sus efectos, del IGF2 y de la misma insulina.

o Induce en la célula de la granulosa a los receptores de LH, convirtiéndolos en hiper-respondientes en una etapa temprana del desarrollo folicular, desencadenando un efecto antiproliferativo al disminuir el número de células de la granulosa con relación al tamaño folicular.

En el estado de hiperinsulinismo, los niveles de la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG) disminuirán, elevando los estrógenos libres.

Estimula la secreción de LH o aumenta la sensibilidad del gonadotropo a la estimulación por GnRH, potenciando el efecto estimulador de la LH en la síntesis ovárica de andrógenos.

Actuando sinérgicamente con la LH promueve el crecimiento y formación de quistes ováricos.

Estimularía directamente la producción de andrógenos activando a la P450C17α.

Por otra parte, se ha visto que aunque la resistencia a la insulina esté asociada al SOP, no es el resultado del hiperandrogenismo:

La hiperinsulinemia no es una característica del hiperandrogenismo en general, sino que está exclusivamente asociada con el SOP.

La asociación entre el SOP y la obesidad sobre la acción de la insulina parece ser sinérgica:

o Mujer con SOP y obesidad: 30-45% intolerancia a la glucosa o DM franca.

o Mujer ovulatorias hiperandrogénicas: tolerancia adecuada y niveles de insulina normales.

La supresión de la esteroidogénesis ovárica con análogos de la GnRH de depósito en mujeres con SOP no cambia los niveles de insulina, ni la insulinorresistencia.

La ooforectomía en pacientes con hipertecosis más hiperinsulinemia e hiperandrogenemia no cambia la resistencia a la insulina, a pesar que disminuyen los niveles de andrógenos.

Como se expone más adelante, La detección de la RI en sí no tiene importancia práctica para el Dx o Tratamiento del SOP; sin embargo el estudio de la intolerancia a la glucosa en las mujeres con SOP tiene valor porque los riesgos de patología cardiovascular se relacionan con ella.

G . O R I G E N G E N É T I C O

Se han ideantificado alelos compartidos por grandes grupos de pacientes con SOP. Entre los principales candidatos relacionados con SOP que han sido identificados están la folistatina, el CYP11A, la calpaínas 10, las regiones y locus RIS-1 e IRS-2 cerca del receptor de la insulina, la SHBG y el gen de la insulina. En células de la teca de pacientes con SOP se han visto niveles elevados de ARNm de los genes CYP11A, 3BHSD2 y CYP17 con la correspondiente sobreproducción de testosterona, 17 α hidroxiprogesterona y progesterona . Por otra parte, se postula que un locus 19p13.3 podría ser un gen de transducción de señal que provocará la sobreexpresión posterior de un grupo de genes que podrían influir sobre la actividad esteroidogénica.

V. CUADRO CLÍNICO .El SOP se caracteriza, fundamentalmente, por oligomenorrea o amenorrea, con evidencia clínica o analítica de hiperandrogenemia. Además, una proporción importante de mujeres con SOP con sobrepeso, además tienen hiperinsulinemia.

- Infertilidad - Hirsutismo : 70% estadounidenses – 20% japonesas. Las diferencias están genéticamente

determinadas de la actividad de la 5-alfa reductasa en la piel.- Anovulación u oligoovulación: Disfunción menstrual: amenorrea y oligomenorrea. Se

presenta como un trastorno de por vida, con menstruaciones anormales des de la pubertad, surgiendo acné e hirsutimo un poco después de ésta. El síndrome puede debutar en la vida adulta, junto con la obesidad.

- Obesidad : en más del 50% con SOP. La grasa corporal de deposita de forma centrípeta. Cociente muñeca-cadera mayor se asocia con la resistencia a la insulina.

o Riesgo de diabetes mellitus patología cardiovascular.

- Resistencia a la insulina : hiperinsulinemia, llevando a hiperglucemia. Un tercio cursa con Intolerancia a la Glucosa (ITG), incluso en pacientes no obesas.

La acantosis nigricans es un marcador fiable de resistencia a la insulina en mujeres con hirsutismo. Consiste en lesiones cutáneas engrosadas, pigmentadas y aterciopeladas –vulva, axila, nica, debajo de mamas y cara interna del muslo-.

Síndrome HAIR-AN (hiperandrogenismo-HA, resistencia a la insulina-IR y acantosis nigricans-AN).

- Alteración de las lipoproteínas : elevación de colesterol total, triglicéridos y LDL, con disminución de HDL y de apoproteína A-I.

- Alteración de la fibrinólisis : elevación de los niveles circulantes del inhibidor de la activación del plasminógeno.

o Mayor riesgo de hipertensión, aterosclerosis y patología vascular.

o Riesgo de infarto de miocardio x7.

VI. R IESGOS A LARGO PLAZO .A . E n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r

1 . I N S U L I N O R E S I S T E N C I A

La insulinoresistencia es un factor de riesgo cardiovascular que asociado a otros factores como genéticos, dieta rica en grasas saturadas, obesidad androide e inactividad física, HTA, dislipidemia, intolerancia a la glucosa y DBT tipo 2; todos estos, factores que se presentan a edades más tempranas que en la población general. Se ha visto que el 40% de las pacientes desarrollan intolerancia a la glucosa y el 16% diabetes 2 al final de la cuarta década de la vida.Por otra parte, la insulinoresistencia también aumenta la endotelina 1, el plasminógeno, produce disfunción endotelial, lo que aumentaría la rigidez arterial. A pesar que los mecanismos por los cuales la hiperinsulinemia aumenta la rigidez arterial no están claros, se sabe que la insulina promueve directamente la hiperplasia del músculo liso vascular y la síntesis de colágeno; a esto se le sumarían los niveles altos de colesterol plasmático.

2 . A U M E N T O E N E L E S P E S O R D E L A Í N T I M A Y L A M E D I A C A R O T Í D E A S ( E I M C )

Aquellas mujeres con irregularidades menstruales o anovulación crónica tienen un aumento del riesgo relativo de enfermedad coronaria fatal de un 1.25 y no fatal de un 1.67; una de las causas puede ser el incremento de la EIMC. El espesor de la íntima-media carotídea es un establecido marcador de enfermedad aterosclerótica temprana y predictor de futuros eventos cardiovasculares. En mujeres pre y postmenopáusicas, el EIMC está inversamente relacionado con los niveles de DHEA-S; sin embargo, en el caso de la hiperandrogenemia, el desarrollo de anormalidades cardiovasculares aún no está bien definido. Se postula que para el desarrollo de la disfunción endotelial y aterotrombosis estarían involucrados principalmente la disminución en la producción de Oxido Nítrico y la sobreproducción de peróxidos. Además, la insulinoresistencia y la obesidad podrían ser mediadores de las precoces anormalidades ventriculares, de disfunción endotelial, de rigidez arterial y de la presencia de aterosclerosis coronaria y carotídea.Se ha visto que aquellas mujeres que han sufrido eventos cardiovasculares tienen aumentada la prevalencia de SOP o al menos, tienen ovarios poliquísticos. Por otra parte, mujeres con ciclos irregulares presentan un riesgo significativamente aumentado del 1.5 para desarrollar enfermedad coronaria y un 1.9 de desarrollar infarto de miocardio fatal en comparación con mujeres eumenorreicas.

3 . H I P E R T E N S I Ó N A R T E R I A L ( H T A )

La mujeres con SOP tienen mayor incidencia de HTA, encontrándose valores altos de presión arterial sistólica (PAS). En algunos estudios, con sobrepeso y SOP donde se controló su presión arterial mediante monitoreo continuo de 24 horas con controles de pulso constantes, no mostró ninguna diferencia entre los controles y el grupo con SOP.Es posible que los valores de presión arterial aumenten a tasas aceleradas en este tipo de pacientes dada el gran efecto estimulante de la hiperinsulinemia en los nervios simpáticos y en el músculo liso vascular, al margen de los cambios estructurales.

4 . S Í N D R O M E M E T A B Ó L I C O ( S M )

Se sabe que un 43% de las mujeres con SOP tienen SM, pero es más frecuente que existan sus componentes individuales y no el síndrome completo. Es bien que este síndrome, conlleva un elevadísimo riesgo para desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular, determinando mayor mortalidad.

5 . D I S L I P I D E M I A

Caracterizada por aumento de triglicéridos, altos niveles de LDL y bajos de HDL; todos estos cambios íntimamente relacionados con la insulinoresistencia. Se ha visto que pacientes que presentan niveles aumentados de LDL oxidadas, tienen un riesgo relativo del 3 al 7 para desarrollar enfermedad coronaria.

6 . S Í N D R O M E D E A P N E A O B S T R U C T I V A D E L S U E Ñ O ( S A O S )

Se ha visto una alta prevalencia de SAOS en mujeres con SOP, en comparación con controles sanos. Esto estaría probablemente relacionado a la coexistencia de insulinoresistencia y obesidad central.

7 . A D I P O N E C T I N A

La adiponectina se encuentra específicamente y en alta proporción en adipositos diferenciados y circula por el torrente sanguíneo en altos niveles; por otra parte, se han encontrado niveles más bajos de adiponectina en pacientes con hipertensión esencial, diabetes, obesidad y enfermedad cardiovascular.

8 . H I P E R H O M O C I S T E Í N E M I A

Niveles altos de homocisteína son un factor de riesgo demostrado para enfermedad cardiovascular. Se ha visto que mujeres con SOP tienen hiperhomocisteínemia, posiblemente debido a los niveles de andrógenos y no a la insulina ni al metabolismo lipídico alterado.

B . D i a b e t e s t i p o i i La insulinoresistencia es un factor reconocido para desarrollar DBT: existe una prevalencia del 7.5 al 10% de DBT tipo 2 en mujeres con SOP. Por otra parte, se sabe que un 27% de las mujeres premenopáusicas con DBT tienen SOP. Algunos estudios preventivos demostraron que la identificación temprana de intolerancia a la glucosa, y en consecuencia la implementación de modificaciones en el estilo de vida y/o agentes farmacológicos pueden prevenir la evolución a DBT franca. La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinólogos recomendó el screening para DBT con prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) desde los 30 años en todas las pacientes con SOP.

C . C á n c e r

1 . C Á N C E R D E E N D O M E T R I O

Las pacientes con SOP tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de cáncer endometrial debido a la anovulación crónica, la que condiciona una exposición mantenida y acíclica a estrógenos, por ausencia de progesterona y por una mayor conversión de precursores androgénicos en los tejidos periféricos. Este factor de riesgo puede ser agravado por la presencia de obesidad, hipertensión y diabetes, que se relacionan con cáncer endometrial. Respecto a sus características, suele ser bien diferenciado, en estadio I y con tasas de curación alrededor del 100%.

En relación a la indicación de biopsia endometrial en pacientes con SOP, se debe establecer debido a que ocasionalmente pueden tener cáncer pacientes en la 3° década de la vida. Los factores que influyen para la toma de biopsia son sangrado anormal, aumento de peso y edad.

Uno de los objetivos del SOP es la prevención del ca de endometrio: se debe inducir una transformación secretora periódica con la menstruación administrando un gestágeno en caso el tratamiento empleado para el SOP sea:

o Clomifeno: pues no incluye ovulación periódica.

o ACO: pues no inducen a influencia gestagénica constante.

2 . C Á N C E R D E O V A R I O

Se encuentra también está aumentado en 2 a 3 veces en mujeres con SOP, y el riesgo es mayor en mujeres que no han utilizado anticonceptivos orales, los que tienen un efecto protector en el desarrollo de cáncer de ovario y endometrial. En este sentido el uso de anticonceptivos orales podría ser considerado como una terapia preventiva.

3 . C Á N C E R D E M A M A

No está claro si las mujeres SOP per sé tienen un aumento en el riesgo a desarrollar cáncer de mama, ya que hay otros factores asociados a este tipo de cáncer como la obesidad y nuliparidad, las que suelen observarse en pacientes con SOP. En todo caso, debido a que la asociación entre SOP y cáncer de mama es posible, se aconseja una vigilancia de la mama en estas pacientes.

2. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Son distintos los métodos que se pueden emplear para el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico; una vez identificado por la clínica, se necesita del criterio ultrasonográfico para el diagnóstico final, así como la determinación bioquímica del hiperandrogenismo. Por otra parte, las características anatomo-patológicas halladas serán representativas en la mayoría de los casos.

I . ANATOMÍA PATOLÓGICAa. Macroscópicamente:

i. Entre 2 y 5 veces más grandes de lo normal.ii. En la superficie se observa una corteza lisa, de color gris-blanco.

iii. Con múltiples quistes subcorticales menores de 1cm de diámetro.b. Microscópicamente:

i. Corteza superficial fibrosa, engrosada y con baja celularidad.ii. Puede contener vasos sanguíneos prominentes.

iii. Presencia de folículos atrésicos.iv. Aumento del número de folículos con la teca interna luteinizada

(hipertecosis folicular).v. El estroma puede contener células estromales luteinizadas.

II . ANÁLISIS DE LABORATORIO

Las determinaciones hormonales y otros analitos que puede brindar el laboratorio bioquímico ante la sospecha de SOP son:

1. Hormonas Hipofisiarias:a. LH/FSH >2: se recomiendan dos determinaciones cada 30 minutos. b. Esteroides sexuales: se ha encontrado relación positiva entre secreción pulsátil

de LH y niveles séricos de 17OHP, androstenediona, testosterona y estrona. c. TSH, GH y PRL: concentraciones séricas elevadas de GH y PRL son poco

frecuentes (5-30%), pero su determinación, junto con el dosaje de la TSH son importantes para descartar otros desórdenes endocrinos con un cuadro clínico similar.

2. Esteroides Gonadales: a. Testosterona total, libre y biodisponible: determinar los niveles de SHBG, que

incrementa por exceso de estrógenos y de hormonas tiroideas y disminuye por aumento de andrógenos, glucocorticoides, hormona de crecimiento e insulina.

b. Androstenediona: andrógeno predominante del SOP.c. DHEAS: nivel basal muy elevado indica tumor adrenal. El dosaje de LH, FSH y A, usados en combinación, presentan una sensibilidad

de 98% y especificidad del 93%, constituyendo los análisis de mayor utilidad clínica para el SOP.

3. Esteroides suprarrenales:a. 17OHP, 17OHPregnenolona, DHEAS, Cortisol: en el caso del cortisol, permite

reconocer si la paciente está tomando glucocorticoides que puede inhibir la actividad androgénica de la glándula suprarrenal.

4. Evaluación de la Resistencia a la Insulina:a. Test de tolerancia a la glucosa (TTG): de 2hrs. Presente en el 10% de las no

obesas y del 40-50% de las obesas con SOP: ≥140mg/dl y ≤199mg/dl. i. Hiperinsulinemia: nivel pico de insulina >150μUI/ml o nivel medio

>84μUI/ml en las tres extracciones de sangre realizadas. b. Índice glucosa/insulina: indica resistencia a la insulina cuando el valor es <4.5.c. PTOG: permite monitorear el deterioro en la tolerancia a la glucosa.

Hay que recalcar que en presencia de hiperglucemia hay un déficit de secreción de insulina relativo que exacerba los efectos de la resistencia a la insulina y hace que no sea precisa la hiperinsulinemia como indicador de la insulinorresistencia y, por lo tanto, no será especialmente útil la medicación sistemática de los niveles de insulina.

Sin embargo, el estudio de la intolerancia a la glucosa en las mujeres con SOP tiene valor porque los riesgos de patología cardiovascular se relacionan con este hallazgo.

5. Perfil lipídico:a. Colesterol-HDL y LDL col-Triglicéridos.

III . ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS : ULTRASONOGRAFÍA

Como se expuso anteriormente, la ultrasonografía es parte de uno de los criterios de Rotterdam para el diagnóstico de SOP, sin embargo, no es indispensable. Las alteraciones características de las pacientes con SOP en la ecografía suelen ser las siguientes:

Aumento del tamaño ovárico: volumen ovárico > 10cc Presencia de >12 folículos de 2 a 9 mm, normalmente dispuestos en la periferie con

refuerzo ecogenico posterior y estroma hiperecogenico.

Crecimiento bilateral de los ovarios hasta en un 80% de los casos.o La presencia de poliquistosis ovárica es uno de los criterios diagnósticos, pero

su presencia no es indispensable para el diagnóstico de un SOP.o No es un signo patognomónico del SOP, y pueden presentarse en mujeres sin

afectación clínica (lo presentan el 20% de mujeres jóvenes asintomáticas).

Relación entre el área estromal y el área total del ovario: punto de corte de 0.34.

(Rev Chil Ultrasonog. 2008; 11: 18-21)SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Y LA EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA EN LA PRÁCTICA DIARIA

3. MANEJO Y TRATAMIENTO

El tratamiento dependerá de las necesidades de la paciente, ya sea anticoncepción hormonal o la inducción de la ovulación, así como la interrupción del estado de hiperandrogenismo y control del hirsutismo. De todas formas, será siempre importante interrumpir con gestágenos los efectos continuos de los estrógenos sobre el endometrio.

a. Pérdida de peso.- Favorece la salud.- Reduce la insulina, los niveles de andrógenos y la SHBG.- Puede reinstaurar la ovulación espontánea o inducida.- Pérdida de 5-7% en 6 meses: disminuye testosterona y reinstaura ovulación y fertilidad en

>75%.*SHBG: Globulina transportadora de hormonas sexuales, biológicamente inactiva. Está unida al 66-78% de testosterona circulante.

b. Anticonceptivos orales.- Componente gestágeno suprime LH: disminución producción ovárica de gestágenos.- Estrógenos aumentan producción hepática del SHBG: disminución de testosterona libre.- Disminuye andrógenos circulantes: incluye DHEAS.- Disminuyen la conversión de testosterona en DHT en piel (inhibición de la 5α-reductasa). Hirsutismo: relativamente inefectivo (<10% de efectividad). RI: podría exacerbarse. Es necesario que vayan acompañados de fármacos que bloqueen la acción de los

andrógenos.

c. Acetato de medroxiprogesterona (20-40mg/d).- Tratamiento del hirsutismo:- Mecanismo: Disminuye producción de GnRH reduce producción ovárica de estrógenos y

progesterona.- A pesar de disminuir SHBG, niveles totales y libres de andrógenos disminuyen

significativamente. - Efectos sec: amenorrea, pérdida de densidad ósea, depresión, cefaleas, etc.

d. Agonistas de la GnRH (acetato de leuprorelina).- Andrógenos disminuyen significatica y selectivamente (no suprarrenal).- Terapia de rescate: añade ACO, previene pérdida de hueso y otros efectos de la

menopausia.- La supresión del hirsutismo no se ve potenciada por la adición de estrógenos.

e. Glucocorticoides (Dexametasona).- Hiperandrogenismo suprarrenal o mixto. - Reducción del crecimiento del vello y mejoría significativa del acné.

- Evitar dosis >0,5mg/noche, para evitar riesgo de supresión suprarrenal y efectos sec tipo Cushing.

f. Ketoconazol (200mg/d).- Antifúngico. Inhibe los citocromos clave de la esteroidogénesis.- Disminuye niveles de androstenediona, testosterona y testosterona libre estimada.

g. Espironolactona (50-100mg/12h).- Diurético ahorrador de potasio.- Mecanismos:

- Inhibición competitiva de la DHT a nivel de receptor intracelular.- Supresión de biosíntesis de testosterona disminuyendo enzimas CYP.- Aumento del catabolismo de los andrógenos (con conversión periférica a estrona).- Inhibición de la actividad 5α-reductasa en la pie.

- Mejoría del hirsutismo: 70-80%.- Ef. Sec: irregularidad del ciclo menstrual (metrorragia a dosis >200mg), mastodiina,

urticaria, N/V.- Contraindicaciones: insuficiencia renal, hiperpotasemia, embarazo (feminización del feto

masculino).

h. Acetato de ciproterona.- Gestágeno sintético derivado de la 17-OHP, potente actividad antiandrógena. - Mecanismos:

- Inhibición competitiva de la testosterona y DHT sobre receptores de andrógenos.- Aumenta tasa del aclaramiento metabólico de andrógenos plasmáticos.

- Ef.Sec: astenia, aumento de peso, disminución de la libido, sangrado irregular, náuseas, cefalea.

i. Flutamida.- Antiandrógeno no esteroideo puro.- Mecanismos:

- Inhibición de unión nuclaear de andrógenos en sus órganos diana.- Inhibidor débil de biosíntesis de testosterona.

- Ef. Sec: sequedad cutánea, sofocos, aumento de apetito, cefalea, hetatotoxicidad, náuseas.- Contraindicaciones: mujeres que deseen quedar embarazadas.

j. Cimetidina.- Antagonista del receptor histaminérgico H2.- Efecto antiandrogénico débil: ocupa receptores de andrógenos e inhibe la unión de DHT a

nivel de folículos pilosos.

k. Finasterida.

- Inhibidor específico de la actividad de la 5α-reductasa tipo 2.- Mejoría del hirsutismo (el crecimiento del vello es dado por la unión de la DHT con el

receptor de andr).- No impide la ovulación ni provoca alteraciones menstruales.- Contraindicaciones: mujer que desee quedar embaraza (feminización del feto masculino).

l. Resección en cuña del ovario.- Reducción transitoria de niveles de androstendiona.- Disminución mínima prolongada de la testosterona plasmática.

m. Electrocauterización laparoscópica.- Alternativa a resección en cuña en pac con SOP grave, resistente al citrato de clomifeno.

n. Métodos físicos de eliminación del vello.- Cremas depiladoras: temporal.- Afeitado: el arrancado puede dañar el folículo piloso.- Blanqueamiento (peróxido de hidrógeno, a veces combinado con amoniaco): irritación

cutánea.- Electrólisis y láser: únicos métodos permanentes recomendados.

o. Fármacos sensibilizadores a la insulina (Metformina – 500mg/8hrs)- Hipoglucemiante oral de la familia de las Biguandinas.- Fármaco de primera línea para la inducción de la ovulación.- Mecanismos:

- Inhibe producción hepática de glucosa y potencia su recaptación periférica.- Potencia la sensibilidad a la insulina a nivel posreceptor.- Estimula la disponibilidad de la glucosa dependiente de insulina.- Incrementa niveles de glucodelina e IGFBP-1: disminución de abortos

espontáneos.- Ef. Sec: N/V, diarrea, distensión, flatulencia.- Contraindicación: creatinina elevada.

- Orlistat: inicio y manetnimiento de la pérdida de peso. El objetivo principal del tto debe ser la pérdida de peso ya que llevaría a la ovulación espontánea.

BIBLIOGRAFÍA

- AGUIRRE, Carlos – LA METFORMINA EN EL SOP – Revista Medicina Legal de Costa Rica.

Vol 24, N°2, 2007.

- BEREK, Jonathan - Ginecología de NOVAK 14ª Edición.

- DISCACCIATI, Vilda – SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO - Evididencia actual

práctica ambulatoria - 10(6):178-180, Nov-dic.2007.

- FRANKS, Stephen – DIAGNÓSTICO DE SOP: En defensa de los criterios de Rotterdam –J.

Clin. Endocrinol. Metab; Rapid Electronic Publication

- GALLARDO GUERRA, María Jesús – SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO – Guías

Clínicas 2006; 6 (22)

- ITURRA, Alberto – SOP Y EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA – Revista Chilena de

Ultrasonografía. 11, 18-21. 2008

- MERINO, Paulina - DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO: NUEVOS

FENOTIPOS, NUEVAS INCÓGNITAS. Revista Médica de Chile, Santiago, Vol 137 N° 8,

2009

- MIRA, Ruth – SOP: TEORÍAS DE SU FISIOPATOLOGÍA – Revista Bioquímica y Patología.

Vol 69 N°2 2005.

- SIR-PETERMANN, Teresa - SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO: LA IMPORTANCIA DE

ESTABLECER SU DIAGNÓSTICO –Revista Médica de Chile, Santiago – Vol 129, N° 7,

2001.

- VILLASECA D, Paulina – DISFORIA PREMENSTRUAL – Medwave, Ed. Diciembre 2006.

Páginas web:

1. http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/06genital_fem/6ovario.html 2. http://www.ginecoendocrino.cl/data/patologia/57.pdf