Spinal cord injury Frankle C + dislokasi vertebrae L III-IV + Fraktur Kompresi Ringan Corpus Vertebra

Lumbal IV+ Paraparese Inferior + Hipoestesia Setinggi Segmen L III

Fitrah Tindar Atthaariq

Pembimbing:Dr. Ismail Bastomi, SpOT

Identifikasi

• Nama : Tn. N• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 27 Tahun• Kebangsaan : Indonesia• Agama : Islam• Status perkawinan : Menikah• Alamat : Sungai Lilin, MUBA• MRS : 10 Agustus 2012

Anamnesis

Keluhan UtamaSulit menggerakkan kedua tungkai

Riwayat Perjalanan Penyakit

• Riwayat Perjalanan Penyakit• ± 1 bulan yang lalu – tertimpa balok kayu panjang 4 meter, diameter 50cm dalam

posisi duduk jongkok. – menimpa pasien secara vertikal di pinggang kiri.– Pasien terjatuh dalam posisi telungkup.– tidak dapat menggerakkan kedua tungkainya. – nyeri pinggang.– Tidak ada luka terbuka.– Tidak ada rasa baal.– Satu hari kemudian berobat ke tukang pijat.

• ± 2 hari setelah kejadian– tidak bisa BAK.– BAB biasa.– Keluhan tidak bisa menggerakkan kedua tungkai

masih ada.

• ± 3 minggu setelah kejadian (sewaktu sudah di rawat di rumah sakit)– kaki mulai bisa digerakkan, tetapi belum dapat

bergerak secara normal.– Keluhan gejala tidak bisa BAK sudah ditangani

sementara dengan pemasangan kateter.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat trauma tulang belakang sebelumnya disangkal

• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat DM disangkal• Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit batuk-batuk lama dalam keluarga dan orang di sekitar pasien disangkal

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Sensorium : Compos Mentis• Nadi : 68 x/menit• Laju Pernafasan : 20 x/menit• Tekanan Darah : 110/70 mmHg• Suhu : 36,8 oC

• Gizi : Baik• Tinggi badan : 160 cm• Berat badan : 50 kg

• Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+ • Kepala : Tidak ada kelainan• Kelenjar - kelenjar: Tidak ada kelainan• Thoraks : tidak ada kelainan• Abdomen : Tidak ada kelainan• Vertebra Lumbal : Lihat status lokalis• Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan• Ekstremitas bawah: Lihat status lokalis• Regio genitalia eksterna:

– I: terpasang kateter uretra, produksi urin lancar• -Rektal Tuse: Tonus sfingter ani baik.

Status Lokalis

• Regio Vertebra Lumbal– I : deformitas (+)– P : nyeri tekan (+)

• Regio Ekstremitas inferior dextra et sinistra– I : atropi kedua tungkai– P : rangsangan nyeri (berkurang)

Status Neurologikus

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Motorik +5 +5 +3 +2

Sensorik N N Hipoestesi setinggi genu

Pemeriksaan Penunjang• Ro torakolumbal

– Kesan: Spondilolistesis L III-IV

MRI

MRI vertebra lumbal potongan sagital dan axial dengan T1, T2 FSE sequences, slice thickness 5 mm• Kesan: Spondylolistesis gr. II L 3-4 dengan

canal stenosis dan penyempitan neural foramen kanan-kiri.

• Fraktur kompresi ringan corpus vertebra lumbal IV

Laboratorium

15/9/12Hematologi• Hb : 13,1 • Ht : 35• Leukosit : 7600• Trombosit : 339.000• Diff. Count :0/7/4/48/31/10

Darah kimia• BSS : 98• Ureum/kreatinin : 25/0,6• Protein total : 6,5• Albumin : 4,0• Globulin : 2,5• Natrium : 145• Kalium : 4,1

Diagnosis Kerja

Spinal cord injury Frankle C + dislokasi vertebrae L III-IV + Fraktur Kompresi Ringan Corpus Vertebra Lumbal IV+ Paraparese Inferior + Hipoestesia Setinggi Segmen L III

Penatalaksanaan

• Diet NB• Asam mefenamat 3x500 mg• Renitidine 2x1• Sterile cleaning intermitten catheterization• Stabilisasi

-Korset- pedicele screw sublaminare wire

Prognosis

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam • Quo ad fungtionam : Dubia

Terima Kasih