SOMNOLOGIE PEDIATRICA - Romanian Sleep Journal · SOMNOLOGIE PEDIATRICA ROMANIAN JOURNAL ... Iasi,...

78
1 SOMNOLOGIE PEDIATRICĂ ROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017 SOMNOLOGIE PEDIATRICA ROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE ANUL 2017. NR. 1 (6)

Transcript of SOMNOLOGIE PEDIATRICA - Romanian Sleep Journal · SOMNOLOGIE PEDIATRICA ROMANIAN JOURNAL ... Iasi,...

1

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

SOMNOLOGIE PEDIATRICA

ROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC

SLEEP MEDICINE

ANUL 2017. NR. 1 (6)

2

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

Disclaimer

The papers contained in each issue of the journal have been prepared and written by named authors and the views and opinions expressed do not reflect the official position of the Publisher, the Romanian Association for Pediatric Sleep Disorder and the Editors or institutions the authors are affiliated to.Accordingly the Publisher, the Romanian Association for Pediatric Sleep Disorder and the Editors are not responsible for the accuracy or otherwise of any papers and shall have no liability for any claims, damages or losses however arising from the contents of any papers or any use to which they may be put by any person.The fact that products and services are being advertised in this journal does not constitute any endorsement by the Publisher, the Romanian Association for Pediatric Sleep Disorder and the Editors, of the quality or value of such products or of the claims made by their manufacturer thereof.

Translation to and correction in English supervised by authorized translator, Florina Dulgheru

Somnologie pediatricEditura Visual Promotion

[email protected]

ISSN 2392 7321ISSN-L 2392 7321

Realizare grafic, DTP i tipar

www.vsp.ro

ROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC

SLEEP MEDICINE

3

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

EDITOR IN CHIEF

Mihaela Oros, Bucharest, Romania

ASSOCIATE EDITORS

Cristina Gianina Anghel, Bucharest, RomaniaLucia Baranga, Bucharest, RomaniaDiana Barca, Bucharest, RomaniaAna Maria Bolchis, Bucharest, RomaniaNiculina Butoianu, Bucharest, RomaniaAlexandru Dina, Bucharest, RomaniaCatrinel Iliescu, Bucharest, RomaniaDaniela Ivascu, Bucharest, RomaniaLiana Kobylinska, Bucharest, RomaniaIlinca Mihailescu, Bucharest, RomaniaCrenguta Momirla, Bucharest, RomaniaOana Tarta-Arsene, Bucharest, Romania

EDITORIAL BOARD

Ioana Anca, Bucharest, RomaniaGheorghe Chiriac-Babei, Bucharest, RomaniaCristian Baicus, Bucharest, RomaniaCamelia Berghea, Bucharest, Romania Daniela Boisteanu, Iasi, Romania Oliviero Bruni, Rome, ItalyMarin Burlea, Iasi, RomaniaCarmen Burloiu, Bucharest, RomaniaParaschiva Chereches- Panta, Cluj, RomaniaAnca Colita, Bucharest, RomaniaAlexandru Corlateanu, Republic of MoldovaDana Craiu, Bucharest, Romania Mihai Craiu, Bucharest, RomaniaDiana Deleanu, Cluj, RomaniaOana Deleanu, Bucharest, RomaniaIuliana Dobrescu, Bucharest, RomaniaStefan Dumitrache-Rujinski, Bucharest, RomaniaDan Gheorghe, Bucharest, RomaniaAviv Goldbart, Beer Sheva, IsraellDiana Ionescu, Bucharest, RomaniaAdelaida Iorgulescu, Bucharest, RomaniaGeorge Jugulete, Bucharest, RomaniaReinhold Kerbl, Leoben, AustriaMartin Konermann, Kassel, GermanySorin Man, Cluj, RomaniaMauro Manconi, Lugano, SwitzerlandTamara Marcovici, Timisoara, RomaniaIoana Mandruta, Bucharest, RomaniaFlorin Mihaltan, Bucharest, RomaniaStefan Dan Mihaicuta, Timisoara, RomaniaIoana Munteanu, Bucharest, RomaniaRoxana Nemes, Bucharest, RomaniaDumitru Oraseanu, Bucharest, RomaniaMarina Otelea, Bucharest, RomaniaCorina Paul, Timisoara, RomaniaMirela Luminia Pavelescu, Bucharest, RomaniaDoina Anca Plesca, Bucharest, RomaniaVasilica Plaiasu, Bucharest, RomaniaFlorina Rad, Bucharest, RomaniaHemant Sawnani, Cincinnati, USALaurent Servais, Paris, FranceNarong Simakajornboon, Cincinnati, USADaniela Stefanescu, Bucharest, RomaniaRaluca Teleanu, Bucharest, RomaniaDoina Todea, Cluj, Romania

ROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC

SLEEP MEDICINE

4

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

Eveniment creditat EMC

30 iunie - 1 iulie 2017Hotel Radisson Bucureti

Parteneritiinifici:

Sub egiba:

Eveniment creditat EMC

30 iunie - 1 iulie 2017Hotel Radisson Bucureti

Parteneritiinifici:

Sub egiba:

5

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

Eveniment creditat EMC

30 iunie - 1 iulie 2017Hotel Radisson Bucureti

Parteneritiinifici:

Sub egiba:

CuPRINS / CONTENTS

EDITORIAL

07 BPOC in utero? Florin Mihlan, Mihaela Oros

COPD in utero? Florin Mihlan, Mihaela Oros

REVIEWS

17 POI score: a tool for a safe modulation of rhGH therapy in Prader-Willi syndrome

Alessandro Salvatoni, Luana Nosetti, Valeria Spica Russotto

19 Etapele evalurii copiilor ce beneficiaz de chirurgia epilepsiei

Oana Tara-Arsene

23 Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie: probleme de diagnostic

Cristina Anghel, Georgiana Istocescu 29 Somnolena la volan- educaie

medical sau rutier? Oana-Corina Goidescu

32 Relaia dintre tipul de ataament al copilului i profesionitii ce intr n contact cu acesta

Valentina Secara

34 Stpnul raiunii sau sclavul emoiilor? Cristina Crintea STATE OF THE ART

36 Pacientul neuromuscular un bolnav respirator?

Mihaela Oros, Roxana Nemes, Florin Mihaltan

Neuromuscular patients possibly suffering from a breathing disorder?

Mihaela Oros, Roxana Nemes, Florin Mihaltan

CLINICAL CASE

48 Managementul complicaiilor orbitare n etmoidita acut la copil

Razvan Hainarosie, Mura Hainarosie, Irina Ionita, Catalina Pietrosanu, Viorel Zainea

Management of orbital complications in pediatric acute ethmoiditis

Razvan Hainarosie, Mura Hainarosie, Irina Ionita, Catalina Pietrosanu, Viorel Zainea

LESSONS FROM ADuLTS

55 Managementul perioperator bariatric al pacientului cu sindrom de apnee n somn obstructiv

Ileana Andreescu

CRONICLE

58 Incursiune n abordarea clinic a Sindromului Prader Willi

Lucica Baranga

60 Workshop Apneea n somn la copii Timioara, 23 februarie 2017

Tamara-Marcela Marcovici

Workshop Pediatric Sleep Apnea - Timioara, February 23rd, 2017

Tamara-Marcela Marcovici

66 Bolile neuromusculare: de la teorie la practic

Nina Butoianu, Cristina Anghelescu

EXTRAS

67 Meeting calendar

70 LIST OF CONTRIBuTORS

72 INFORMATION FOR AuTHORS

6

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

7

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

EDITORIAL

Adresa de coresponden:Prof. Dr. Florin Mihlan, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, BucuretiEmail: [email protected]

Florin MihlanUMF Carol Davila Bucureti

Mihaela OrosRegina Maria Clinica Bneasa, Bucureti

BPOC in utero?

Dei diagnosticat la vrsta adult i dei este apanajul grupului de vrst de 40-45 de ani exist din ce n ce mai multe ntrebri pe care i le pun specialitii legate de momentul apariiei bolii (1). ntrebrile sunt pe multiple planuri. Astfel prima care vine n ordine este de cnd apare nclinaia spre BPOC, ct de precoce? Ce factori din viaa mamei decid? Care este impactul n prima copilrie a unor triggeri? Exist vreo modalitate precoce de prevenie?

Semnalele au fost variate i au venit din mai multe domenii. Cei care au avut curiozitatea s vad dac exist o legtur ntre pneumoniile din copilrie , fumat i BPOC au avut o prim relatare (2). Studiul Gene(2) a a demonstrat c a avea o pneumonie n copilrie poate aduce un risc relativ de a avea BPOC ca fumtor de 1,40 i dac exist i pneumonie i astm n copilrie riscul relativ crete la 1,85. n 1970 Burrows a gsit acest factor de risc care se cheam infecii respiratorii ale copilriei (3) iar ulterior 4 alte studii au reconfirmat aceast relaie ntre pneumonia din copilrie i funcia pulmonar (scdere a VEMS-ului i FVC[4,5,6,7]). Specialitii din European Community Respiratory Health Survey observnd pe termen lung subieci de 20-44 de ani i apoi reevalundu-i 5-11 ani mai trziu au gsit la cei cu infecii serioase respiratorii la vrste < 5 ani c acest factor este responsabil

de 8 % din cazurile noi [8,9,10]. Alte studii au artat c o pneumonie la o vrst chiar mai mic (sub 3 ani) poate induce o scdere persistent a VEMS-ului postbronhodilatator i a raportului VEMS/FVC dup vrsta de 26 de ani (11).

S-au mai adugat i ali factori de risc predispozani ulteriori precum: naterea prematur, obezitatea matern, dieta si fumatul, dieta pentru copii, expunerea la alergeni i infecii ale tractului respirator, dar i susceptibilitatea genetic care ncepe s fie din ce n ce mai meticulos analizat (12).

Calitatea mediului intrauterin poate influena dezvoltarea fetal ncepnd de la alimentarea ftului i disponibilitatea oxigenului la acel moment, inducnd restricii de cretere intrauterin, modificarea spaiului fetal intratoracic, infecii intrauterine,etc. Fumatul mamei i expunerea la alte medicamente de asemenea are efect. Ali factori care opereaz n timpul vieii postnatale precoce sunt ventilaia mecanic, concentraiile nalte de FiO2 n cazul unei nateri premature, subnutriia, expunerea la fumat pasiv, la infecii respiratorii pentru c toate aduc alterri de structuri pulmonare i de funcie (13).

Exist o sintez i clasificare a factorilor care susin ipoteza BPOC-ului in utero care este motivat de fiecare dat de studii

8

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

EDITORIAL

corespunztoare i care este legat de cele 2 etape (14): prenatal i postnatal. Trigerrii adesea sunt cei care coafeaz partea genetic de exprimare a bolii, fiind un lucru cunoscut faptul c prenatal ei induc o dezvoltare suboptimal a cilor aeriene iar postnatal impacteaz creterea cilor aeriene, procesul de de dezvoltare al alveolelor i al microvascularizaiei (14).

n prenatal decisivi pot fi: fumatul matern (singurul i cel mai important factor prevenibil) care induce aa cum arat studiile experimentale prin intermediul nicotinei o reducere a numrului de alveole, o densitate capilar sczut, ci aeriene mai mici, o cretere a musculaturii netede, depuneri de colagen, limitri de flux aerian i hiperreactivitate (15,16). Lucrurile au fost regsite i n studii epidemiologice cu o predispoziie la hiperreactivitate bronic precoce instalat (mai ales la cei cu istoric maternal de astm) (17), funcie respiratorie srac la natere (18) iar la un fumat matern de 10 igri per zi crete riscul relativ de BPOC la urmai la 1,7 (19). Al doilea factor este greutatea mic la natere i intrauterin growth restriction unde un cerc vicios este creat de disfunciile de alimentare cu substane nutritive i oxigen transplacentar induse de fumat si de hipertensiunea indus de sarcin (20), o reducere a aportului de vitamina E n primul i al doilea trimestru de sarcin (21), nutriia deficitar a mamei (foametea din Olanda n al doilea rzboi mondial) (22), ingestia deficitar de fructe, pete, vitamine antioxidante (23), de vitamin D (implicat n multiplicarea celulelor musculaturii netede bronice) (24).

Postnatal predomin ali factori. Prematuritatea (natere sub 37 de sptmni)

(25), ventilaia prematurului, hiperoxia ca intervenii asociate (sunt contributive)(14); alimentaia cu lapte praf (la sn este protectiv) (26) i deficiena de vitamin D, E i A (27), chiar dac suplimentarea acestora nu este convingtoare ca protecie, pot fi factori asociai. La acestea se poate aduga fumatul mamei post natere (28) (efect protectiv n acest sens al infant and/or maternalGSTT1nonnullgenotype) (29), poluarea outdoor i indoor (ozon, nitrogen, CO2), din trafic (CO, nitrogen oxizii), particulele de biomas (lemn, paie, gunoi de grajd) (30) i o serie de xenobiotice (ex. nitrofen, naphthalenes, arsenic, tetrachlorodibenzo-p-dioxin, di (2-ethylhexyl) phthalate) afecteaz maturarea i creterea pulmonului la copii(31). La acestea se adaug infeciile copilriei n special cu virus sinciial (32).

Aa cum arat evidenele care se cumuleaz de la un la altul nu mai avem un BPOC al adultului i putem gsi germenii acestei boli deja in utero. Probabil c pe viitor att cercettorii, geneticienii ct i clinicienii de la neonatologi, pediatri pn la pneumologi vor trebui s se aplece mai mult asupra leziunilor din timpul sarcinii i copilriei s recomande o educaie mai sntoas n privina dietei, a exerciiilor, evitrii fumatului pentru a prezerva rezervele funciei pulmonare.

Bibliografie1. GOLD Updated 20172. HaydeL.P, HobbsB.D., CohenR.T., WiseR.A., William, Crapo

C.J.D, Hersh C.P.and on behalf of the COPDGene Investigators- Childhood pneumonia increases risk for chronic obstructive pulmonary disease: the COPDGene study-Respiratory Research 2015,16:115

3. Burrows B, Knudson RJ, Lebowitz MD. The relationship of childhood respiratory illness to adult obstructive airway disease.Am RevRespir Dis.1977;115:751760

4. Barker DJ, Godfrey KM, Fall C, Osmond C, Winter PD, Shaheen SO. Relation of birth weight and childhood respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease.BMJ.1991;303:671675.

9

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

EDITORIAL

doi: 10.1136/bmj. 303.6804.671.5. Shaheen SO, Barker DJ, Shiell AW, Crocker FJ, Wield GA,

Holgate ST. The relationship between pneumonia in early childhood and impaired lung function in late adult life.Am J RespirCrit Care Med.1994;149:616619. doi: 10.1164/ajrccm.149.3.8118627.

6. Shaheen SO, Sterne JA, Tucker JS, Florey CD. Birth weight, childhood lower respiratory tract infection, and adult lung function.Thorax.1998;53:549553. doi: 10.1136/thx.53.7.549.

7. Johnston ID, Strachan DP, Anderson HR. Effect of pneumonia and whooping cough in childhood on adult lung function.N Engl J Med.1998;338:581587. doi: 10.1056/NEJM199802263380904.

8. Cohen BH, Ball WC, Jr, Brashears S, et al. Risk factors in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)Am J Epidemiol.1977;105(3):22332.

9. McCloskey SC, Patel BD, Hinchliffe SJ, et al. Siblings of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease have a significant risk of airflow obstruction.Am J RespirCrit Care Med.2001;164(8 Pt 1):141924

10. Hersh CP, Demeo DL, Lazarus R, et al. Genetic association analysis of functional impairment in chronic obstructive pulmonary disease.Am J RespirCrit Care Med.2006;173(9):97784.

11. Silverman EK, Chapman HA, Drazen JM, et al. Genetic epidemiology of severe, early-onset chronic obstructive pulmonary disease. Risk to relatives for airflow obstruction and chronic bronchitis.Am J RespirCrit Care Med.1998;157(6 Pt 1):17708.

12. Duijts L,Reiss IK,Brusselle G,de Jongste JC.- Early origins of chronic obstructive lung diseases across the life course.- Eur J Epidemiol.2014 Dec;29(12):871-85. doi: 10.1007/s10654-014-9981-5. Epub 2014 Dec 24.

13. Harding R,Maritz G-SeminFetal Neonatal Med.2012 Apr;17(2):67-72. doi: 10.1016/j.siny.2012.01.005. Epub 2012 Jan 23.

14. Stocks J,Sonnappa S-Early life influences on the development of chronic obstructive pulmonary disease.-TherAdvRespir Dis.2013 Jun;7(3):161-73. doi: 10.1177/1753465813479428. Epub 2013 Feb 25.

15. Harding R.,Maritz G.+Maternal and fetal origins of lung disease in adulthood. SeminFetal Neonatal Med 2012,17:6772.

16. Sandberg K.,Pinkerton K.,Poole S.,Minton P.,Sundell H.-Fetal nicotine exposure increases airway responsiveness and alters airway wall composition in young lambs. RespirPhysiolNeurobiol2011,176:5767

17. Goksor E.,Amark M.,Alm B.,Gustafsson P.,Wennergren G.-The impact of pre- and post-natal smoke exposure on future asthma and bronchial hyper-responsiveness. ActaPaediatr2007,96:10301035.

18. Hayatbakhsh M.,Sadasivam S.,Mamun A.,Najman J.,Williams G.,OCallaghan M.-Maternal smoking during and after pregnancy and lung function in early adulthood: a prospective study. Thorax 2009,64:810814.

19. Upton MN,Smith GD,McConnachie A,Hart CL,Watt GC.Maternal and personal cigarette smoking synergize to increase airflow limitation in adults. Am J RespirCrit Care Med2004169(4):479487.

20. Narang I.,Bush A.-Early origins of chronic obstructive pulmonary disease. SeminFetal Neonatal Med 2012,17:112118.

21. Turner S.,Prabhu N.,Danielan P.,McNeill G.,Craig L.,Allan K.-First- and second-trimester fetal size and asthma outcomes at age 10 years. Am J RespirCrit Care Med 2011,184:407413.

22. Lopuhaa C.,Roseboom T.,Osmond C.,Barker D.,Ravelli A.,Bleker O.-Atopy, lung function, and obstructive airways disease after prenatal exposure to famine. Thorax 2000,55:555561.

23. Maritz G,Mutemwa M.,Kayigire A.-Tomato juice protects the lungs of the offspring of female rats exposed to nicotine during gestation and lactation. Pediatr Pulmonol.2011, 46:976986.

24. Banerjee A.,PanettieriR.Jr-Vitamin D modulates airway smooth muscle function in COPD. CurrOpinPharmacol2012,12:266274.

25. Bush A.-COPD: a pediatric disease. COPD,2008,5:5367.

26. Dogaru C.,Strippoli M.,Spycher B.,Frey U.,Beardsmore C.,Silverman M., -Breastfeeding and lung function at school age: does maternal asthma modify the effect?Am J RespirCrit Care Med 2012,185:874880

27. Esteban-Pretel G.,Marin M.,Renau-Piqueras J.,Sado Y.,Barber T.,Timoneda J.-Vitamin A deficiency disturbs collagen IV and laminin composition and decreases matrix metalloproteinase concentrations in rat lung. Partial reversibility by retinoic acid. J NutrBiochem2013,24:137145

28. Tai A.,Tran H.,Roberts M.,Clarke N.,Wilson J.,Robertson C.-Pediatric origins of adult chronic obstructive pulmonary disease (COPD): childhood asthma. Am J RespirCrit Care Med 2010,181:A2275

29. Schultz E.,Devadason S.,Khoo S.,Zhang G.,Bizzintino J.,Martin A.,-The role of GSTP1 polymorphisms and tobacco smoke exposure in children with acute asthma. J Asthma 2010,47:10491056.

30. Lopez A.,Mathers C.,Ezzati M.,Jamison D.,Murray C.- Measuring the Global Burden of Disease and Risk Factors, 19902001.Washington:World Bank.2006

31. Miller M.,Marty M.-Impact of environmental chemicals on lung development. Environ Health Perspect2010,118:11551164

32. Broughton S.,Sylvester K.,Fox G.,Zuckerman M.,Smith M.,Milner A., . (2007)Lung function in prematurely born infants after viral lower respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 26:10191024

10

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

11

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

12

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

EDITORIAL

Corresponding author:Prof. Dr. Florin Mihlan, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, BucuretiEmail: [email protected]

Florin MihlanCarol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest

Mihaela OrosRegina Maria Clinic Baneasa, Bucharest

COPD in utero?

Although diagnosed at an adult age and even if it is specific to the age group of 40-45 years, there are increasing questions from specialists, on the time of occurrence of this disease (1). These questions come from multiple areas. The first one is when does the inclination towards COPD occur, how early? What factors from mothers life decide it? What is the impact of certain triggers in the first childhood? Is there an early method for prevention?

There have been various signals coming from different fields. Those who were curious to find out whether there is a connection between childhood pneumonias, smoking and COPD, presented the first data on the matter (2). Gene study (2) showed that childhood pneumonia may bring a relative risk for COPD as a smoker of 1.40, and in the case of childhood pneumonia and asthma the relative risk increases up to 1.85. In 1970 Burrows found this risk factor which is called childhood respiratory infection (3), and afterwards, 4 other studies reconfirmed this relation between childhood pneumonia and the pulmonary function (decrease in VEMS and FVC (4,5,6,7). Specialists from the European Community Respiratory Health Survey, observing the long-term evolution of subjects of 20-44 years old and then reevaluating them 5-11 years later, found in those with

serious respiratory infections at ages < 5 years, that this factor accounts for 8 % of the new cases [8,9,10]. Other studies showed that pneumonia at a young age (under 3 years) may induce a persistent decrease in postbronchodilator VEMS and VEMS/FVC ratio after the age of 26 years (11).

Other subsequent predisposing risk factors added, such as: premature birth, maternal obesity, diet and smoking, diet for children, exposure to allergens and infections of the respiratory tract, but also genetic susceptibility which is being more and more meticulously analyzed (12).

The quality of the intrauterine environment may influence fetal development starting with the feeding of the fetus and the availability of oxygen at that moment, inducing intrauterine growth restrictions, modifications of the fetal intrathoracic space, intrauterine infections, etc. Maternal smoking and exposure to certain medicines has an effect as well. Other factors operating during early postnatal life are the mechanical ventilation, high concentrations of FiO2 in case of a premature birth, malnutrition, exposure to passive smoking, to respiratory infections, as they all bring alteration of pulmonary function and structure (13).

There is a synthesis and a classification of the factors supporting COPD in utero hypothesis which is motivated every time

13

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

EDITORIAL

by corresponding studies, and is related to the 2 stages (14): prenatal and postnatal. The triggers are often those favoring the genetic part of the expression of this disease. It is a well-known fact that during the prenatal period they induce a suboptimal development of the airways, and postnatally they have an impact on the growth of the airways, the process of development of the alveoli and microvascularization (14).

Prenatally, the decisive factors may be: maternal smoking (the only and most important preventable factor) which induces through nicotine, as experimental studies have shown, a decrease of the number of alveoli, a low capillary density, smaller airways, an increase of the smooth muscle, collagen deposits, airflow limitations, and hyperreactivity (15,16). These aspects have also been found in epidemiological studies with a predisposition to early bronchial hyperreactivity (especially in those with a maternal history of asthma) (17), poor respiratory function at birth (18), and in case of maternal smoking of 10 cigarettes per day the relative risk of COPD increases in descendants 1,7 (19). The second factor is low birth weight and intrauterine growth restriction where a vicious circle is created by the dysfunctions related to nutrients feeding and transplacentar oxygen induced by smoking and the high blood pressure induced by pregnancy (20), a decrease of vitamin E intake in the first and second pregnancy trimester (21), nutritional deficiency of the mother (the Dutch famine during the Second World War) (22), poor intake of fruit, fish, antioxidant vitamins (23), vitamin D (involved in the multiplication of the bronchial smooth muscle cells) (24)

Postnatally, other factors predominate.

Prematureness (birth before 37 weeks) (25), ventilation of the premature baby, hyperoxia, as associated interventions (they are contributive)(14); powdered milk feed (breastfeeding is protective) (26), and vitamin D, E and A deficiency (27). Even if their supplementation is not convincing as protection, they may be associated factors. Postnatal maternal smoking may add to all of these (28) (protective effect of infant and/or maternalGSTT1non-null genotype) (29), outdoor and indoor pollution (ozone, nitrogen CO2), coming from the traffic (CO, nitrogen oxides), biomass particles (wood, straw, manure) (30) and a series of xenobiotics (ex. nitrophenol, naphthalene, arsenic, tetrachlorodibenzo-p-dioxin, di(2-ethylhexyl) phthalate) affect lung maturation and growth in children (31). Childhood infections add to these, especially infections with syncytial virus (32).

As shown by growing evidence, we no longer deal with an adult COPD but we may find the germs of this disease already in utero. In the future, researchers, geneticists as well as clinicians from neonatologist, pediatricians to pulmonologists - will probably need to focus more on the lesions occurring during pregnancy and childhood, to recommend a healthier education regarding diet, exercise, and smoking avoidance, to preserve the pulmonary function reserves.

Bibliography1. GOLD Updated 20172. HaydeL.P,HobbsB.D.,CohenR.T.,Wise R.A.,William,Crapo

C.J.D,,Hersh C.P.and on behalf of the COPDGene Investigators- Childhood pneumonia increases risk for chronic obstructive pulmonary disease: the COPDGene study- Respiratory Research 2015,16:115

3. Burrows B, Knudson RJ, Lebowitz MD. The relationship of childhood respiratory illness to adult obstructive airway disease.Am Rev Respir Dis.1977;115:751760

4. Barker DJ, Godfrey KM, Fall C, Osmond C, Winter PD, Shaheen SO. Relation of birth weight and childhood

14

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

salmeterol/propionat de fluticazon

Mar

tie 2

017,

Cod

zin

c: R

O/S

FC/0

018/

15(2

)Contraindicaii. Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni (lactoza monohidrat). Atenionri i precauii speciale pentru utilizare. Seretide Diskus nu se utilizeaz pentru tratamentul crizelor de astm bronic, n acest caz fi ind necesar administrara unui bronhodilatator cu aciune rapid i de scurt durat. Pacienii trebuie sftuii s pstreze tot timpul asupra lor un inhalator necesar pentru tratamentul crizei. Tratamentul cu Seretide Diskus nu trebuie iniiat n timpul unei exacerbri sau dac pacienii prezint o agravare semnifi cativ sau o deteriorare acut a astmului bronic. n timpul tratamentului cu Seretide Diskus pot s apar reacii adverse grave legate de astmul bronic i exacerbarea acestuia. Pacienii trebuie sftuii s continue tratamentul, dar s cear sfatul medicului dac nu se mai realizeaz controlul astmului bronic sau simptomele se agraveaz dup iniierea tratamentului cu Seretide Diskus. Tratamentul cu Seretide Diskus nu trebuie ntrerupt brusc la pacienii cu astm bronic, datorit riscului de exacerbare a afeciunii. Dozele trebuie sczute treptat sub supravegherea medicului. La pacienii cu BPOC, oprirea tratamentului se poate asocia cu decompensri simptomatice i de aceea trebuie fcut sub supravegherea medicului.

Similar altor corticosteroizi inhalatori, Seretide Diskus trebuie administrat cu precauie n cazul pacienilor cu tuberculoz pulmonar activ sau pasiv, infecii fungice, virale sau altfel de infecii ale cilor respiratorii. Seretide Diskus trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu tulburri cardiovasculare severe sau aritmii cardiace i la pacieni cu diabet zaharat, tireotoxicoz, hipokaliemie netratat sau pacieni predispui a avea concentraii sczute de potasiu n snge. A fost raportat o inciden crescut a infeciilor de tract respirator inferior (n special pneumonii i bronite) n studiul TORC. Doza de corticosteroid inhalat trebuie redus la cea mai mic doz cu care se menine un control efi cient asupra astmului.Reacii adverse. Foarte frecvente: Cefalee, rinofaringite. Frecvente: Candidoz oral i faringian, pneumonie, bronite,hipokaliemie, iritaie faringian, rgueal/disfonie, sinuzit, contuzii, crampe musculare, fracture traumatice, artralgii, mialgii. Pentru informaii complete privind reaciile adverse, atenionrile i precauiile speciale privind utilizarea Seretide Diskus v rugm consultai Rezumatul Caracteristicilor Produsului.

Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: KD460072

Size: 210 mm x 297 mm Pages: 2 Colors: C M Y K (4 Colors) Batuve File: Adobe In Design CSS Generated in: Acrobat Distiler 9.0

Adaptat din Khassawneh 20083

Rezultate din evalurile observaionale prospective efectuate pe 300 de pacieni care folosesc dispozitive MDI (fr spacer), Turbuhaler Diskus i Aerolizer

MDI: Metered Dose Inhaler (Inhalator cu doz msurat). DPI: Dry Powder Inhaler (Inhalator cu pulbere uscat). Evalurile au fost efectuate la 3 clinici de pneumologie din lordania, pe 300 de pacieni, din februarie 2006 pn n august 2006. Folosirea incorect a fost defi nit ca fi ind o tehnic necorespunztoare n oricare dintre paii eseniali predefi nii. Populaia studiat: 73% astm bronic, 18.3% BPOC, 8.7% alt diagnostic.Pn la sfritul studiului 525 de dispozitive inhalatorii au fost utilizate: 193 (36.8%) pentru MDI. 83 (15.8%) pentru aerolizer, I03 (19,6%) pentru diskus i 146 (27,8%) pentru turbuhaler. Aproximativ jumtate din pacieni 161 (53,7%) au folosit simultan 2 sau mai multe dispozitive inhalatorii.

I. Serra-Batles Jet of. Patient perception and acceptability of multidose drypowder inhalers: a randomised cross+over comparison of diskus with turbuhaler, J. Aer. Med 2002; 15:59-65

2. Adaptat dup Chrystyn H. Int J Clin Pract 20073. Khassawneh BY, et al. Respir Care. 2008; 53 (3):324;8* Aerolizer nu este nregistrat in Romnia

Pacienii prefer utilizarea Seretide Diskus1,2

93% dintre pacieni utilizeaz corect Diskus3Numr semnifi cativ mai mare de cazuri de folosire corect comparativ cu Turbuhaler1 (p

15

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

INFORMATII DE PRESCRIPTIE ABREVIATE DENUMIREA COMERCIAL A MEDICAMENTULUI. Seretide Diskus 50 micrograme/100 micrograme pulbere de inhalat. Seretide Diskus 50 micrograme/250 micrograme pulbere de inhalat. Seretide Diskus 50 micrograme/500 micrograme pulbere de inhalat. COMPOZIIA CALITATIV I CANTITATIV. Fiecare inhalare (doza care este eliberat prin piesa bucal) conine salmeterol 47 micrograme (sub form de xinafoat de salmeterol) i propionat de fluticazon 92, 231 sau 460 micrograme. Aceasta corespunde unei doze de salmeterol 50 micrograme (sub form de xinafoat de salmeterol) i propionat de fluticazon 100, 250 sau 500 micrograme. FORMA FARMACEUTIC. Pulbere de inhalat. Dispozitiv de inhalat din plastic care conine o folie cu 28 sau 60 de blistere. DATE CLINICE. 4.1.Indicaii terapeutice. Astm bronic. Seretide Diskus este indicat n tratamentul de fond al astmului bronic, n cazurile n care este adecvat utilizarea unei asocieri (corticosteroid i 2-agonist cu durat lung de aciune, cu administrare pe cale inhalatorie): pacieni care nu sunt controlai n mod adecvat cu corticosteroizi inhalatori asociai la nevoie cu 2-agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune;sau pacieni care sunt deja controlai adecvat prin utilizarea att a corticosteroizilor ct i a 2-agonitilor cu durat lung de aciune. Seretide Diskus 50 micrograme/100 micrograme, pulbere de inhalat nu este adecvat pentru tratamentul astmului bronic sever la aduli i copii. Bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC). Seretide este indicat pentru tratamentul simptomatic al pacienilor cu BPOC cu un VEMS < 60% din valoarea prezis normala (pre-bronhodilatator) i un istoric de exacerbri repetate, care au simptome semnificative n ciuda terapiei bronhodilatatoare constante. Doze i mod de administrare. Cale de administrare: inhalatorie. Pacienii trebuie atenionai c, pentru a obine rezultate optime, Seretide Diskus trebuie utilizat regulat, chiar atunci cnd sunt asimptomatici. Doza trebuie ajustat pn la cea mai mic doz la care se menine controlul simptomatologiei. n cazul n care controlul simptomatologiei este meninut prin dou administrri zilnice de salmeterol-propionat de fluticazon n cea mai mic concentraie disponibil,urmtoarea etap poate include ncercarea de a administra un corticosteroid inhalator n monoterapie. Pacienii trebuie tratai cu doza de Seretide ce conine cantitatea de propionat de fluticazon corespunztoare severitii bolii lor. Doze recomandate: Astm bronic. Aduli i adolesceni cu vrsta de 12 ani si peste: Este recomandat o doz de 50 micrograme salmeterol i 100 micrograme propionat de fluticazon administrat pe cale inhalatorie de dou ori pe zi sau o doz de 50 micrograme salmeterol i 250 micrograme propionat de fluticazon administrat pe cale inhalatorie de dou ori pe zi sau o doz de 50 micrograme salmeterol i 500 micrograme propionat de fluticazon administrat pe cale inhalatorie de dou ori pe zi. Copii si adolescenti. Copii cu vrsta de 4 ani i peste: Este recomandat o doz de 50 micrograme salmeterol i 100 micrograme propionat de fluticazon administrat pe cale inhalatorie de dou ori pe zi. Doza maxim recomandat de propionat de fluticazon este 100 micrograme de dou ori pe zi. Nu exist date privind utilizarea Seretide Diskus la copii cu vrsta sub 4 ani. Bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) Aduli: Doza recomandat este o doz de 50 micrograme salmeterol i 500 micrograme propionat de fluticazon administrat pe cale inhalatorie de dou ori pe zi. Grupe speciale de pacieni. Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici sau la cei cu insuficien renal. Nu sunt disponibile date cu privire la utilizarea Seretide la pacieni cu insuficien hepatic. Folosirea dispozitivului Diskus: Dispozitivul se deschide i se ncarc prin glisarea manetei. Piesa bucal este introdus apoi n gur cu buzele strnse n jurul ei. Doza poate fi inhalat n acest moment i dispozitivul poate fi nchis. Contraindicaii. Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare. Seretide Diskus nu trebuie utilizat pentru a trata simptomele acute de astm bronsic, n acest caz fiind necesar administrarea unui bronhodilatator cu aciune rapid i de scurt durat. Tratamentul cu Seretide Diskus nu trebuie iniiat n timpul unei exacerbri sau dac pacienii prezint o agravare semnificativ sau o deteriorare acut a astmului bronic. n timpul tratamentului cu Seretide Diskus pot s apar reacii adverse grave legate de astmul bronic i exacerbarea acestuia. Pacienii trebuie sftuii s continue tratamentul, dar s cear sfatul medicului dac nu se mai realizeaz controlul astmului bronic sau simptomele se agraveaz dup iniierea tratamentului cu Seretide Diskus. Creterea necesitii de utilizare a medicaiei de calmare a crizei (bronhodilatatoarelor cu durat scurt de aciune) sau diminuarea rspunsului la aceasta, indic deteriorarea controlului astmului bronic i pacienii trebuie reexaminai de ctre medic. Agravarea brusc i progresiv a strii pacientului cu astm bronic poate pune n pericol viaa acestuia i necesit consult medical imediat. Tratamentul cu Seretide Diskus nu trebuie ntrerupt brusc la pacienii cu astm bronic, datorit riscului de exacerbare a afeciunii. Dozele trebuie sczute treptat sub supravegherea medicului. La pacienii cu BPOC, oprirea tratamentului se poate asocia cu decompensri simptomatice i de aceea trebuie fcut sub supravegherea unui medic. Similar altor corticosteroizi inhalatori, Seretide Diskus trebuie administrat cu precauie n cazul pacienilor cu tuberculoz pulmonar activ sau pasiv, infecii fungice, virale sau altfel de infecii ale cilor respiratorii. Seretide Diskus poate determina, rareori, aritmii cardiace, de exemplu tahicardie supraventricular, extrasistole i fibrilaie atrial i o uoar scdere, trectoare, a concentraiei plasmatice de potasiu la administrarea de doze terapeutice mari. Seretide Diskus trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu tulburri cardiovasculare severe sau aritmii cardiace i la pacieni cu diabet zaharat, tireotoxicoz, hipokaliemie netratat sau pacieni predispui a avea concentraii sczute de potasiu n snge. Similar celorlalte terapii administrate inhalator, este posibil apariia bronhospasmului paradoxal, cu intensificarea imediat a wheezing-ului i scurtarea respiraiei dup administrarea dozei. Bronhospasmul paradoxal cedeaz la administrarea unui bronhodilatator cu durat rapid de aciune i trebuie administrat imediat. n acest caz, administrarea Seretide Diskus trebuie imediat ntrerupt, pacientul trebuie reevaluat i dac este necesar, se instituie o terapie alternativ. Au fost raportate efecte ale 2-agonistilor precum tremor, palpitaii i cefalee, dar acestea tind s fie tranzitorii i s se reduc pe parcursul administrrii regulate. Seretide Diskus conine lactoz pn la 12,5 miligrame/doz. Aceast cantitate nu determin, de obicei, probleme la persoanele cu intoleran la lactoz.

Efectele sistemice pot s apar n cazul oricrui corticosteroid inhalator, n special la doze mari prescrise pentru perioade lungi de timp. Aceste efecte apar mai puin dect n cazul utilizrii corticosteroizilor administrai oral. Reaciile adverse sistemice care pot s apar includ sindromul Cushing, caracteristici cushingoide, supresia glandei suprarenale, scderea densitii osoase, cataract, glaucom i mai rar, un palier de efecte psihologice i de comportament, inclusiv hiperactivitate psihomotorie, tulburri de somn, anxietate, depresie sau agresivitate (mai ales la copii i adolesceni). Este important ca pacientul s fie reevaluat n mod periodic i s se foloseasc doza minim de corticosteroid inhalator la care este meninut controlul eficient al astmului bronic. Administrarea ndelungat de doze mari de corticosteroizi inhalatori poate determina supresia funciei corticosuprarenalei i insuficien corticosuprarenal acut. A fost raportat o inciden crescut a infeciilor de tract respirator inferior (n special pneumonii i bronite) la pacieni cu bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) crora li s-a administrat de dou ori pe zi Seretide 50 micrograme/500 micrograme. In cazul apariiei pneumoniei la un pacient cu BPOC sever tratamentul cu Seretide Diskus trebuie reevaluat. Copii si adolescenti. Copiii i adolescenii cu vrsta sub 16 ani tratai cu doze mari de propionat de fluticazon ( 1000 micrograme pe zi) pot prezenta risc crescut de efecte sistemice. Efectele sistemice pot aprea n special la doze mari n tratament prelungit.Se recomand consult la un medic pediatru specialist n boli respiratorii n cazul copiiilor sau adolescenilor si monitorizarea periodic a creterii n nime a copiilor crora li se administreaz tratament ndelungat cu corticosteroizi inhalatori. Interaciuni cu alte medicamente i alte forme de interaciune. -blocantele adrenergice pot reduce sau antagoniza efectul salmeterolului. Att blocantele -adrenergice neselective, ct i cele selective trebuie evitate, cu excepia cazurilor n care utilizarea lor este absolut necesar. Utilizarea concomitent a altor medicamente -adrenergice poate avea un efect aditiv potenial. Fertilitatea, sarcina i alptarea. Fertilitatea. Nu exist date pentru oameni. Sarcina. Administrarea Seretide Diskus n timpul sarcinii trebuie luat n considerare numai dac beneficiul terapeutic matern depete orice risc potenial la ft. La gravide trebuie utilizat cea mai mic doz eficace de propionat de fluticazon pentru a obine controlul adecvat al astmului bronic. Alptarea. Un risc la nou-nscui/sugari alptai la sn nu poate fi exclus. Trebuie luat decizia fie de a ntrerupe alptarea, fie de a ntrerupe tratamentul cu Seretide, avnd n vedere beneficiul alptrii pentru copil i beneficiul tratamentului pentru femeie. Efecte asupra capacitii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Seretide Diskus nu are nicio influen sau are influen neglijabil asupra capacitii de a conduce vehicule i de a folosi utilaje. Reacii adverse. Foarte frecvente-cefalee, rinofaringite. Frecvente-Candidoza orala si faringiana, pneumonie, bronsite, hipokaliemie, iritatie faringiana, raguseala/disfonie, sinuzita, contuzii, crampe musculare, fracturi traumatice, artralgii, mialgii. Datorit propionatului de fluticazon, la unii pacieni poate s apar disfonie i candidoz orofaringian i, rareori, candidoz esofagian. Att rgueala ct i incidena candidozei orofaringiene pot fi reduse prin cltirea cu ap a cavitii bucale i/sau periajul dinilor dup inhalarea medicamentului. n timpul tratamentului cu Seretide Diskus, candidoza orofaringian simptomatic poate fi tratat cu antifungice topice. Copii si adolescenti. Efectele sistemice posibile includ sindrom Cushing, caracteristici de tip cushingoid, supresia corticosuprarenalei i ntrziere n cretere la copii i adolesceni. Copiii pot prezenta, anxietate, tulburri de somn i tulburri de comportament, inclusiv hiperactivitate i iritabilitate. Raportarea reaciilor adverse suspectate. Dup autorizarea medicamentului este important. Acest lucru permite monitorizarea continu a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesionitii din domeniul sntii sunt rugai s raporteze orice reacie advers suspectat prin intermediul sistemului naional de raportare, ale crui detalii sunt publicate pe web-site-ul Ageniei Naionale a Medicamentului i a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro. Supradozaj. Nu sunt disponibile date din studii clinice despre supradozajul cu Seretide Diskus. Date despre supradozajul cu fiecare substan n parte:Semnele i simptomele n supradozajul cu salmeterol sunt ameeal, creterea tensiunii sistolice, tremor, cefalee i tahicardie. n cazul supradozajului cronic ct i acut cu propionat de fluticazon, tratamentul cu Seretide Diskus ar trebui continuat cu doze adecvate pentru controlul simptomatologiei. PROPRIETI FARMACEUTICE. Lista excipienilor. Lactoz monohidrat (care contine proteine din lapte). Incompatibiliti. Nu este cazul. Perioada de valabilitate 2 ani. Precauii speciale pentru pstrare. La temperaturi sub 30C, n ambalajul original. Natura i coninutul ambalajului. Pulberea de inhalat este coninut n blistere incluse ntr-o folie, avnd partea inferioar din PVC i partea superioar din folie laminat ce poate fi ndeprtat. Folia care conine blisterele cu pulbere de inhalat este coninut ntr-un dispozitiv din plastic de culoare violet. Dispozitivele de inhalat din plastic sunt disponibile n cutii care conin: 1 dispozitiv de inhalat x 28 doze sau 1 dispozitiv de inhalat x 60 doze sau 2 dispozitive de inhalat x 60 doze sau 3 dispozitive de inhalat x 60 doze sau 10 dispozitive de inhalat x 60 doze. Este posibil ca nu toate mrimile de ambalaj s fie comercializate. Precauii speciale pentru eliminarea reziduurilor i alte instruciuni de manipulare. Seretide Diskus elibereaz o pulbere care este inhalat n plmni. Numrul de doze rmase este afiat de indicatorul special de pe Diskus. Pentru informaii detaliate privind administrarea a se vedea Prospectul pentru pacient. DEINTORUL AUTORIZAIEI DE PUNERE PE PIA. GLAXO WELLCOME UK LIMITED, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS, Marea Britanie. NUMRUL (ELE) AUTORIZAIEI DE PUNERE PE PIA. Seretide Diskus 50 micrograme/100 micrograme pulbere de inhalat 9570/2017/01-05, Seretide Diskus 50 micrograme/250 micrograme pulbere de inhalat 9571/2017/01-05, Seretide Diskus 50 micrograme/500 micrograme pulbere de inhalat 9572/2017/01-05. DATA PRIMEI AUTORIZRI SAU A RENNOIRII AUTORIZAIEI. AutorizareIanuarie 2017. DATA REVIZUIRII TEXTULUI. Ianuarie 2017.

Acest material promoional este destinat profesionitilor din domeniul sntii. Informaiile complete de prescriere sunt disponibile la cerere. Reaciile adverse trebuie raportate la biroul local GlaxoSmithKline sau la ANMDM.

GlaxoSmithKline (GSK) SRL Opera Center One, Str. Costache Negri I-5, sector 5, et.5 si 6 Bucureti, telefon/fax: (021) 302 82 08/(021) 302 82 09 www.gsk.ro, [email protected], [email protected]

Acest medicament se elibereaza doar pe baza de prescriptie medicala, tipul de prescriptie P6L.

RO_SFC_0018_15(2)_Seretide_Advert_210x297_GSKDCPTROU201710864_D2.indd AB 3/9/2017 4:17:12 PM

16

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease.BMJ.1991;303:671675.doi: 10.1136/bmj. 303.6804.671.

5. Shaheen SO, Barker DJ, Shiell AW, Crocker FJ, Wield GA, Holgate ST. The relationship between pneumonia in early childhood and impaired lung function in late adult life.Am J Respir Crit Care Med.1994;149:616619. doi: 10.1164/ajrccm.149.3.8118627.

6. Shaheen SO, Sterne JA, Tucker JS, Florey CD. Birth weight, childhood lower respiratory tract infection, and adult lung function.Thorax.1998;53:549553. doi: 10.1136/thx.53.7.549.

7. Johnston ID, Strachan DP, Anderson HR. Effect of pneumonia and whooping cough in childhood on adult lung function.N Engl J Med.1998;338:581587. doi: 10.1056/NEJM199802263380904.

8. Cohen BH, Ball WC, Jr, Brashears S, et al. Risk factors in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)Am J Epidemiol.1977;105(3):22332.

9. McCloskey SC, Patel BD, Hinchliffe SJ, et al. Siblings of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease have a significant risk of airflow obstruction.Am J Respir Crit Care Med.2001;164(8 Pt 1):141924

10. Hersh CP, Demeo DL, Lazarus R, et al. Genetic association analysis of functional impairment in chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med.2006;173(9):97784.

11. Silverman EK, Chapman HA, Drazen JM, et al. Genetic epidemiology of severe, early-onset chronic obstructive pulmonary disease. Risk to relatives for airflow obstruction and chronic bronchitis.Am J Respir Crit Care Med.1998;157(6 Pt 1):17708.

12. Duijts L,Reiss IK,Brusselle G,de Jongste JC.- Early origins of chronic obstructive lung diseases across the life course.- Eur J Epidemiol.2014 Dec;29(12):871-85. doi: 10.1007/s10654-014-9981-5. Epub 2014 Dec 24.

13. Harding R,Maritz G-Semin Fetal Neonatal Med.2012 Apr;17(2):67-72. doi: 10.1016/j.siny.2012.01.005. Epub 2012 Jan 23.

14. Stocks J,Sonnappa S-Early life influences on the development of chronic obstructive pulmonary disease.- Ther Adv Respir Dis.2013 Jun;7(3):161-73. doi: 10.1177/1753465813479428. Epub 2013 Feb 25.

15. Harding R.,Maritz G.+Maternal and fetal origins of lung disease in adulthood. Semin Fetal Neonatal Med 2012,17:6772.

16. Sandberg K.,Pinkerton K.,Poole S.,Minton P.,Sundell H.-Fetal nicotine exposure increases airway responsiveness and alters airway wall composition in young lambs. Respir Physiol Neurobiol 2011,176:5767

17. Goksor E.,Amark M.,Alm B.,Gustafsson P.,Wennergren G.-The impact of pre- and post-natal smoke exposure on future asthma and bronchial hyper-responsiveness. Acta Paediatr 2007,96:10301035.

18. Hayatbakhsh M.,Sadasivam S.,Mamun A.,Najman J.,Williams G.,OCallaghan M.-Maternal smoking during and after pregnancy and lung function in early adulthood: a prospective study. Thorax 2009,64:810814.

19. Upton MN,Smith GD,McConnachie A,Hart CL,Watt GC.Maternal and personal cigarette smoking synergize to increase airflow limitation in adults. Am J Respir Crit Care Med2004169(4):479487.

20. Narang I.,Bush A.-Early origins of chronic obstructive pulmonary disease. Semin Fetal Neonatal Med 2012,17:112118.

21. Turner S.,Prabhu N.,Danielan P.,McNeill G.,Craig L.,Allan K.-First- and second-trimester fetal size and asthma outcomes at age 10 years. Am J Respir Crit Care Med 2011,184:407413.

22. Lopuhaa C.,Roseboom T.,Osmond C.,Barker D.,Ravelli A.,Bleker O.-Atopy, lung function, and obstructive airways disease after prenatal exposure to famine. Thorax 2000,55:555561.

23. Maritz G,Mutemwa M.,Kayigire A.-Tomato juice protects the lungs of the offspring of female rats exposed to nicotine during gestation and lactation. Pediatr Pulmonol.2011, 46:976986.

24. Banerjee A.,Panettieri R.Jr-Vitamin D modulates airway smooth muscle function in COPD. Curr Opin Pharmacol 2012,12:266274.

25. Bush A.-COPD: a pediatric disease. COPD,2008,5:5367.

26. Dogaru C.,Strippoli M.,Spycher B.,Frey U.,Beardsmore C.,Silverman M., -Breastfeeding and lung function at school age: does maternal asthma modify the effect?Am J Respir Crit Care Med 2012,185:874880

27. Esteban-Pretel G.,Marin M.,Renau-Piqueras J.,Sado Y.,Barber T.,Timoneda J.-Vitamin A deficiency disturbs collagen IV and laminin composition and decreases matrix metalloproteinase concentrations in rat lung. Partial reversibility by retinoic acid. J Nutr Biochem 2013,24:137145

28. Tai A.,Tran H.,Roberts M.,Clarke N.,Wilson J.,Robertson C.-Pediatric origins of adult chronic obstructive pulmonary disease (COPD): childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010,181:A2275

29. Schultz E.,Devadason S.,Khoo S.,Zhang G.,Bizzintino J.,Martin A.,-The role of GSTP1 polymorphisms and tobacco smoke exposure in children with acute asthma. J Asthma 2010,47:10491056.

30. Lopez A.,Mathers C.,Ezzati M.,Jamison D.,Murray C.- Measuring the Global Burden of Disease and Risk Factors, 19902001.Washington:World Bank.2006

31. Miller M.,Marty M.-Impact of environmental chemicals on lung development. Environ Health Perspect 2010,118:11551164

32. Broughton S.,Sylvester K.,Fox G.,Zuckerman M.,Smith M.,Milner A., . (2007)Lung function in prematurely born infants after viral lower respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 26:10191024

EDITORIAL

17

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

Prader-Willi syndrome (PWS) is a genetic based disease (deletion q11-q13 of the paternal chromosome 15 or maternal disomy of chromosome 15) characterized by low birth weight, neonatal hypotonia, poor sucking and failure to thrive in the first weeks/months of life. Later in the life PWS subjects develop progressive overeating, resulting in morbid obesity. Other typical features of the syndrome are variable mental retardation, short stature, high fat mass, central hypogonadism, sticky saliva, skin picking, temper tantrum, high pain threshold and central and obstructive apneas. Hypothalamic hypopituitarism is also reported in PWS subjects and therefore rhGH treatment, was approved for the treatment of PWS starting from 2000 in the USA by US FDA and the following year in Europe by EMA, regardless of the presence or absence of a

Alessandro Salvatoni1,2, Luana Nosetti1,2, Valeria Spica Russotto21University of Insubria, Varese, Italy

2Pediatric Unit, ASST Settelaghi, Varese, Italy

POI score: a tool for a safe modulationof rhGH therapy in Prader-Willi syndrome

Corresponding author:Alessandro Salvatoni, MD, Pediatric Department Filippo del Ponte Hospital, Via Filippo del Ponte, 19, 21100 VARESE, Italy, e-mail: [email protected], phone: +39 0332 299265, fax: +39 02 700568304

documented GH deficiency. Exclusion criteria for starting rhGH in patients with PWS include severe obesity, uncontrolled diabetes and untreated severe obstructive sleep apnea. Moreover 2013 guidelines suggest starting rhGH in infants and children at a dosage of 3,5 mg/m2/week, gradually adjusting the dosage at 7 mg/m2/week (14). The favorable effects of GH include skeletal growth and muscular development, with consequent improvement in strength, agility, physical activity and cardiorespiratory function. When GH treatment was started a number of sudden deaths were reported, caused by respiratory impairment in children with PWS treated with GH for less than 6 months, suggesting the opportunity to develop guidelines for a safe GH therapy in these patients. Postmortem examination showed, in most cases, a

REVIEWS

Polysomnography

Mean SpO2 >97% >95%

18

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

REVIEWS

significant increase in lymphatic tissues, in particular the adenoids and tonsils, supporting the hypothesis that airway obstruction was the cause of death. International guidelines recommend monitoring serum IGF-1 concentration, otorhinolaryngology evaluation and polysomnography before and during GH treatment. However, at present there is no general consensus in how to interpret these parameters for a safe management and modulating of rhGH therapy in PWS patients.

In 2012 we proposed a decision-making score, reflecting the respiratory risk, which includes polysomnography indexes, ENT findings (tonsils and adenoids hypertrophy extent) and IGF1 blood levels. We called the score with the acronym POI. The score is directly related to the respiratory risk and it ranges from 0 to 15 (See figure). In a recent study we showed that the use of POI score reduce GH doses and IGF1 levels, but does not significantly alter the therapeutic results. Our data agree those of a recent study reporting similar results in PWS subjects treated with GH at a dosage of 4,5 or 7 mg/m2/week and supports the non-indication of increasing rhGH therapy dosage as suggested by the guidelines. We suggest to perform in all PWS patients a clinical evaluation including polisomnography, ENT evaluation through fiberoptic endoscopy and IGF1 detection in serum before rhGH treatment, after 6-8 week from the start of treatment and then every 6-12 months. If a POI score over 10 is detected adenotonsillectomy followed by a new POI evaluation should be considered before starting or resuming therapy with rhGH.

The application of specific and shared criteria, such as POI score, in the modulation of GH therapy in PWS offers the opportunity of compare in a more reliable and safe way groups of patients treated in different centers and to avoid overtreatment and or frequent discontinuation of the therapy.

References1. Horm Res 2007;67(4):203-427. Tauber M, Diene G, Molinas

C, Hebert M. Review of 64 Cases of Death in Children With Prader Willi Syndrome. Am J Med Genet Part A 2008;146:881-7

2. Salvatoni A, Veronelli E, Nosetti L, Berini J, de Simone S, Iughetti L, Bosio L, Chiumello G, Grugni G, Del G, Castelnuovo P, Trifir G, Nespoli L. Short-term effects of growth hormone treatment on the upper airways of non severely obese children with Prader-Willi syndrome. J Endocrinol Invest. 2009 Jul;32(7):601-5.

3. Salvatoni A, Berini J, Chiumello G, Crin A, Di Candia S, Gargantini L, Grugni G, Iughetti L, Luce A, Musolino G, Sogno Valin P, Spica Russotto V, Trifir G. POI: a score to modulate GH treatment in children with Prader-Willi syndrome. Horm Res Paediatr. 2012;78(3):201-2.13.

4. Deal CL, Tony M, Hybye C, Allen DB, Tauber M, Christiansen JS; 2011 Growth Hormone in Prader-Willi Syndrome Clinical Care Guidelines Workshop Participants.. GrowthHormone Research Society workshop summary: consensus guidelines for recombinant human growth hormone therapy in Prader-Willi syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jun;98(6):E1072-87

5. Berini J, Spica Russotto V, Castelnuovo P, Di Candia S, Gargantini L, Grugni G, Iughetti L, Nespoli L, Nosetti L, Padoan G, Pilotta A, Trifir G, Chiumello G, Salvatoni A; Genetic Obesity Study Group of the Italian Society of Pediatric Endocrinology and Diabetology (ISPED).. Growth hormone therapy and respiratory disorders: long-term follow-up in PWS children. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Sep;98(9):E1516-23.

6. Angulo MA, Butler MG, Cataletto ME. Prader-Willi syndrome: a review of clinical, genetic, and endocrine findings. J Endocrinol Invest. 2015 Dec;38(12):1249-63.

7. Scheermeyer E, Harris M, Hughes I, Crock PA, Ambler G, Verge CF, Bergman P, Werther G, Craig ME, Choong CS, Davies PSW; PWS and OZGROW collaboration. Low dose growth hormone treatment in infants and toddlers with Prader-Willi syndrome is comparable to higher dosage regimens. Growth Horm IGF Res. 2017 Mar 24;34:1-7.

19

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

Oana Tara-Arsene1,21Departamentul de neurologie pediatric - Spitalul Clinic de Psihiatrie Al Obregia, Bucureti

2Departamentul de neurologie pediatric - Universitatea de Medicina i Farmacie Carol Davila, Bucureti

Etapele evalurii copiilorce beneficiaz de chirurgia epilepsiei

ABSTRACT:Epilepsia reprezint o boal neurologic

cronic cu impact negativ asupra vieii copilului.

Articolul de fa va prezenta etapele de diagnosticare a epilepsiei, a epilepsiei rezistente la tratament i a evalurii pacienilor candidai la chirurgia epilepsiei, subliniind rolul evalurii somnului n aceste etape.

Chirurgia epilepsiei curative reprezint o opiune terapeutic de succes a epilepsiilor focale rezistente la medicamentele antiepileptice.

CuVINTE CHEIE: epilepsia, chirurgia epilepsiei, evaluare neinvaziv i invaziv;

Ce reprezint epilepsia la copil?

Epilepia este o boal cronic cerebral care apare datorit unei anomalii a funciei cerebrale, aceasta avnd activitate neobinuit, hiperexcitabil, episodic, cu tendina la recuren. Diagnosticul de epilepsie se pune fie dup a 2-a criz epileptic, ce apare dup o perioad mai lung de 24 ore, fie dup o prim criz epileptic, dar care, conform statisticilor efectuate, are un risc de recuren crescut n urmtorii 10 ani (>60%) sau n cazul existenei semnelor specifice unor sindroame epileptice (modificri cerebrale encefalografice epileptiforme asociate unor disfuncionaliti cerebrale, fr a avea crize epileptice specifice)[1].

Semnele clinice ale unei crize epileptice sunt diferite n funcie de zona epileptogen implicat: motor (contracii tonice, tonico-clonice, clonice, mioclonice sau atone), senzitiv (diferite parestezii), afectarea limbajului (afazie motorie sau receptiv) sau alte semne clinice

ce pot asocia sau nu afectarea contienei. Astfel, crizele sunt considerate a fi focale, dac intereseaz doar o zon cortical strict delimitat, sau generalizate, dac implic ambele emisfere cerebrale[2]. Din cauza acestei disfuncionaliti cerebrale, ce apare la nivelul unui creier n plin dezvoltare comportamental i cognitiv, alte anomalii psihice sunt de cele mai multe ori asociate.

Etiologia posibil a crizelor epileptice poate fi de natur structural, genetic, infecioas, metabolic sau autoimun[2].

Etapele de diagnosticare cuprind evaluri clinice multiple, de cele mai multe ori interdisciplinare (neurolog, pediatru, psiholog, psihiatru, kinetoterapeut, neurochirurg etc). Pentru diagnosticul etiologic i depistarea formei specifice de epilepsie, este nevoie de investigaii suplimentare specifice epilepsiei: unele care evalueaz activitatea cerebral (electroencefalograma-EEG), altele care evalueaz structura cerebral (ideal ar fi investigaia imagistic cerebral tip rezonan magnetic nuclear cu protocol specific pentru epilepsie). Pe lng acestea, pentru depistarea etiologiei sau formei specifice de epilepsie pot fi recomandate testri genetice specifice sau teste metabolice (de exemplu la vrsta de nou-nscut se recomand evaluare metabolic complex pentru excluderea unor crize epileptice, simptom al unui dezechilibru metabolic).

Dup aceste investigaii, medicii neurologi pediatri pot diagnostica corect forma de boal i pot recomanda un tratament intit.

Tratamentul epilepsiei nseamn msuri de via specifice (evitarea privrii de somn sau consumului de alcool) i tratament antiepileptic.

Tratamentul antiepileptic const, n general,

Adresa de coresponden:Oana Tara-Arsene, Strada Berceni 10, sector 4, Bucureti, Romnia, 042092, +40213347994, Email: [email protected]

REVIEWS

20

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

REVIEWS

din medicamente cu efect de scdere a excitabilitii neuronale aberante, tratament ce este recomandat pe o durat de timp lung, variabil n funcie de tipul epilepsiei, dar n general de minimum 2 ani[3]. Fiind un tratament prelungit, uneori acele probleme cognitive descrise ca fiind asociate copiilor cu epilepsie sunt datorate i efectelor adverse medicamentoase[4].

Totui, din pcate, n ciuda tratamentului corect administrat, unii copii repet crizele de epilepsie.

Copiii diagnosticai cu epilepsii rezistente la tratamentul antiepileptic, au acele epilepsii care au rspuns nefavorabil la dou antiepileptice administrate n doza terapeutic, conform tipurilor de crize epileptice[5].

Pentru aceti copii sunt cutate metode alternative de tratament a epilepsiei, cum ar fi chiurgia epilepsiei sau dieta cetogenic[6].

Ce nseamn chirurgia epilepsiei la copil?

Chirurgia epilepsiei reprezint o metod neurochirurgical paleativ sau curativ care ncearc diminuarea numrului sau controlul complet al crizelor epileptice. Dintre metodele chirurgicale paleative, se pot enumera: montarea unui stimulator de nerv vag stng (ce regleaz, probabil,

substana reticulat ascendent i circuitele talamice), stimulator profund de ganglioni bazali, calosotomie (excizia corpului calos) sau seciuni transubpiale (microseciuni ale unor zone corticale).

Chirurgia epilepsiei curativ focal reprezint excizia focarului epileptogen cortical responsabil pentru boal. Este o metod de succes n obinerea dispariiei crizelor la copiii atent selecionai i la care focarul epileptogen este delimitat i rezecat complet.

Tot n cadrul chirurgiei epilepsiei curative intr i deconectarea complet a unei emisfere cerebrale, intervenie chirurgical numit hemisferotomie i recomandat copiilor la care afectarea epileptogen cuprinde un ntreg emisfer[7].

Care sunt etapele neinvazive de depistare a zonei epileptogene abordabile chirurgical?

Selecionarea copiilor candidai pentru chirurgia epilepsiei este efectuat n urma unor analize precise a activitii anormale cerebrale interictale i ictale pe video-EEG-ul de scalp. Acest video-EEG de scalp este mai particular, electrozii fiind ataai dup msurarea exact a cutiei craniene i lipii corespunzator ca s avem o monitorizare precis a fiecrei arii corticale, monitorizare

Figura 1 - Monitorizare video-EEG prelungit a unei fetie n vrst de 15 ani cu epilepsie focal rezistent la tratament

21

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

ce este necesar a fi fcut pe o durat mai mare de timp (minimum 24 ore), alturi de nregistrarea printr-o camer video a activitii clinice a copilului (figura1).

nregistrarea activitii cerebrale se face n timpul strii de veghe, dar i n timpul somnului, att n perioadele interictale (dintre crize), ct i ictal (n timpul crizei epileptice, corelndu-se cu semnele clinice nregistrate pe camera video). Somnul este o metod important, considerat obligatorie de ctre specialiti, fiindc, aa cum este bine tiut, activitatea din aceast perioad poate reprezenta un factor agravant pentru anumite tipuri de epilepsie. Activarea sau nu ale acestor modificri epileptogene n timpul somnului ajut specialitii s localizeze focarul la nivel frontal sau n alt zon cortical. Somnul mai are i un alt avantaj, i anume c exclude toate artefactele musculare sau de micare, care sunt vizibile n timpul strii de veghe, astfel, dndu-le medicilor un traseu doar cu o activitate cerebral neparazitat[8].

n urma acestor investigaii, medicii neurologi specializai n chirurgia epilepsiei vor putea ncerca s fac o corelaie ntre zona implicat clinic i zona cortical cu activitate anormal, ncercnd s depisteze focarul epileptogen. Menionm c EEG-ul

de scalp nregistreaz activitatea cerebral doar la suprafaa creierului, uneori fiind greu de depistat focarul de debut, mai ales dac acesta este n profunzime sau pe faa mezial cerebral[8].

Exist i alte metode neinvazive de depistare a zonei epileptogene cum ar fi analize structurale funcionale cerebrale, unele care evalueaz metabolismul cerebral, PET-ul (tomografia prin emisie de pozitroni cu ajutorul unui trasor specific unor anomalii metabolice) sau altele care evalueaz fluxul sanguin, SPECT-ul (tomografia computerizat cu emisia unui singur foton), cunoscndu-se c, n timpul crizelor epileptic, avem o activare att metabolic, ct i vascular a zonei declanatoare de crize epileptice, din cauza unei funcii excesive[9] (figura2).

Dac, n urma analizei specifice a rezultatelor imagistice, ce vor fi corelate cu cele funcionale, se depisteaz focarul epileptogen, se poate recomanda excizia direct a acestuia.

Care sunt etapele invazive de depistare a zonei epileptogene abordabile chirurgical?

Dac, dup analizarea datelor menionate mai sus, neurologii au un rezultat incert

Figura 2 - Rezonan magnetic nuclear cerebral ce arat hipersemnal n insula dreapt (sgeata neagr) concordant cu hipometabolism n aceeai zon pe investigaia pet (sgeata galben)

REVIEWS

22

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

legat de localizarea sau limitele focarului epileptogen se recomand alte metode invazive de depistare a acestuia. Astfel, cu ajutorul neurochirurgilor specializai n chirurgie funcional se inser intracranian electrozi. Acetia pot fi subdurali sau de profunzime.

Electrozii subdurali nregistreaz activitatea cerebral direct de la nivelul suprafeei corticale cerebrale. Inseria acestora se efectueaz printr-un volet osos, ulterior se aeaz cu grij, la nivelul cortexului, astfel dnd posibilitatea de a nregistra activitatea cerebral cortical, dar i de a stimula diverse arii corticale, pentru a crea o hart cu zonele funcional importante, cum ar fi aria motorie primar sau aria limbajului.

Pentru electrozii de profunzime se efectueaz o minim intervenie chirugical ghidat de cadrul stereotaxic, acetia introducndu-se prin nite orificii mici n profunzimea creierului. Ulterior, acetia vor fi conectai la un electroencefalograf performant i se analizeaz activitatea cerebral pe toat lungimea electrodului, direct de la nivel cerebral, pe o suprafa medie de 0.5-3 mm n jurul contactelor electrozilor.

Att pentru nregistrrile subdurale, ct i pentru cele de profunzime, copilul va fi conectat la acel electroencefalograf performant pe o perioad de cteva zile, pn la maximum 2 sptmni, timp n care va fi nregistrat traseul, att interictal, ct i ictal, veghe i somn. Astfel, se pot detalia mai precis zonele epileptogene implicate n crizele epileptice i crizele chiar pot fi declanate printr-o stimulare a contactelor[10].

Aceste investigaii invazive au risc mic de infecie sau sngerare, de aproximativ 3,6%[11].

Care este evoluia copilului dup chirurgia epilepsiei?

Odat cu depistarea i rezecarea complet a focarului epileptogen, n funcie de etiologia leziunii, evoluia i prognosticul sunt diferite. Dac focarul epileptogen este secundar unei formaiuni tumorale benigne, rezecia

complet poate avea o evoluie favorabil cu vindecarea complet a epilepsiei de pn la 100% din cazuri, comparativ cu o displazie cortical, unde limitele leziunii sunt dificil de delimitat, iar controlul complet al crizelor postoperator este doar de aproximativ 80%[12, 13].

Bibliografie1. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger

CE, Engel J Jr, Forsgren L, French JA, Glynn M, Hesdorffer DC, Lee BI, Mathern GW, Mosh SL, Perucca E, Scheffer IE, Tomson T, Watanabe M, Wiebe S.(2014); ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014 Apr;55(4):475-82. doi: 10.1111/epi.12550.

2. Scheffer, I. E., Berkovic, S., Capovilla, G., Connolly, M. B., French, J., Guilhoto, L., Hirsch, E., Jain, S., Mathern, G. W., Mosh, S. L., Nordli, D. R., Perucca, E., Tomson, T., Wiebe, S., Zhang, Y.-H. and Zuberi, S. M. (2017); ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 58: 512521. doi:10.1111/epi.13709.

3. Horvth L, Fekete K, Mrton S, Fekete I. (2017) Correlation between prescribed daily dose, seizure freedom and defined daily dose inantiepilepticdrug treatment. Int J Clin Pharm. (2017); Apr;39(2):459-467. doi: 10.1007/s11096-017-0447-1.

4. Kellogg M, Meador KJ. (2017) NeurodevelopmentalEffectsofAntiepileptic Drugs. Neurochem Res. 2017 Apr 19. doi: 10.1007/s11064-017-2262-4.

5. Kwan, P., Arzimanoglou, A., Berg, A. T., Brodie, M. J., Allen Hauser, W., Mathern, G., Mosh, S. L., Perucca, E., Wiebe, S. and French, J. (2010), Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia, 51: 10691077. doi:10.1111/j.1528-1167.2009.02397.

6. Nair, Dileep R. MD. (2016), Management of Drug-Resistant Epilepsy. Febr 2016 - volume 22, Issue 1, Epilepsy p157-172. doi:10.1212.

7. West S,Nolan SJ,Cotton J,Gandhi S,Weston J,Sudan A,Ramirez R,Newton R. (2015), Surgery for epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 1;(7):CD010541. doi: 10.1002/14651858.

8. Kobulashvili T, Hfler J, Dobesberger J, Ernst F, Ryvlin P, Cross JH, Braun K, Dimova P, Francione S, Hecimovic H, Helmstaedter C, Kimiskidis VK, Lossius MI, Malmgren K, Marusic P, Steinhoff BJ, Boon P, Craiu D, Delanty N, Fabo D, Gil-Nagel A, Guekht A, Hirsch E, Kalviainen R, Mameniskien R, zkara , Seeck M, Rubboli G, Krsek P, Rheims S, Trinka E. (2016) Current practices inlong-termvideo-EEGmonitoringservices: A survey among partners of the E-PILEPSY pilot network of reference for refractory epilepsy and epilepsy surgery. Seizure. 2016 Epub 2016, Apr 1.May;38:38-45. doi: 10.1016/j.seizure.2016.03.009.

9. Gaillard, W. D., Cross, J. H., Duncan, J. S., Stefan, H., Theodore, W. H. and Task Force on Practice Parameter Imaging Guidelines for the International League Against Epilepsy, Commission for Diagnostics (2011), Epilepsy imaging study guideline criteria: Commentary on diagnostic testing study guidelines and practice parameters. Epilepsia, 52: 17501756. doi:10.1111/j.1528-1167.2011.03155.

10. Jayakar, P., Gotman, J., Harvey, A. S., Palmini, A., Tassi, L., Schomer, D., Dubeau, F., Bartolomei, F., Yu, A., Krek, P., Velis, D. and Kahane, P. (2016), Diagnostic utility of invasive EEG for epilepsy surgery: Indications, modalities, and techniques. Epilepsia, 57: 17351747. doi:10.1111/epi.13515.

11. HedegrdE,BjellviJ,EdelvikA, Rydenhag B, Flink R, Malmgren K, (2013). Complications to invasive epilepsy surgery workup with subdural and depth electrodes: a prospective population-based observational study. J Neurol Neurosurg PsychiatryPublished Online First:29 November 2013.doi:10.1136/jnnp-2013-306465.

12. Vecht CJ, Kerkhof M andDuran-Pena A (2014). Seizure Prognosis in Brain Tumors: New Insights and Evidence-Based Management. Oncologist. 2014 Jul; 19(7): 751759.

Published online 2014 Jun 4.doi:10.1634/theoncologist.2014-0060.

13. Lee SKandKim D-W (2013) J Focal Cortical Dysplasia and Epilepsy Surgery Epilepsy Res. 2013 Dec; 3(2): 4347. Published online 2013 Dec 30.doi:10.14581/jer.13009.

REVIEWS

23

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

Cristina AnghelAsist. Univ. UMF Carol Davila Bucuresti, Catedra de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Spitalul Clinic de

Psihiatrie Prof. Dr. Al Obregia, medic specialist Psihiatria Copilului i Adolescentului Georgiana Istocescu

Medic rezident Psihiatria Copilului i Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al Obregia, Bucureti

Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie:probleme de diagnostic

AbstractExista discuii n literatur cu privire la

supradiagnosticarea sau subdiagnosticarea tulburrii hiperkinetice cu deficit de atenie (ADHD), dar date recente de prevalen nu susin o cretere efectiv a acesteia n ultimii ani. Lipsa unor instrumente i teste patognomonice de diagnostic, precum i prezena comorbiditilor ngreuneaz procesul de diagnostic, cu posibilitatea apariiei unor cazuri fals pozitive sau fals negative.

Cuvinte cheie: ADHD, comorbiditate, tulburare de somn

Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie (ADHD) reprezint o tulburare de neurodezvoltare cu determinism genetic i debut n copilrie; daca ne referim la trsturile principale din ADHD acestea pot fi descrise ca reprezentnd nivele marcate i nepotrivite ale hiperactivitii, inateniei i impulsivitii, persistente n timp i care depesc asteptrile corespunzatoare vrstei, nivelului de dezvoltare i inteligenei (Banaschewski et al, 2017). Etiologia ADHD este inc neclar. Cu toate acestea, dovezile susin importana factorilor genetici care interacioneaz cu factorii de mediu pentru a modula procesele

epigenetice (Srivastav et al, 2017). Copiii cu ADHD prezint deseori deficite ale funciilor executive: inhibarea rspunsului, vigilen, memorie de lucru, organizare, atenie selectiv, flexibilitate cognitiv i planificare, datorate disfunciilor dopaminergice i noradrenergice din ariile sistemului limbic (amigdala cerebral, cingulatul anterior, hipocamp, striat) (Ter-Stepanian et al, 2017).

Date de prevalenExist numeroase discuii n literatur, ct i

la noi n ar, cu privire la supradiagnosticarea sau subdiagnosticarea acestei entiti clinice, datorate variaiilor prevalenei estimate n diferite ri i extinderii criteriilor de diagnostic (Thomas et al, 2015).

Prevalena ADHD la nivel global pe baza criteriilor DSM-IV este raportat ca fiind de 5.3%, iar n cazul utilizrii doar a criteriilor ICD-10 mult mai stricte, de 1-2%. Dei studiile epidemiologice din literatur citeaz creteri ale prevalenei, de fapt diferenele n designul acestor studii nu susine aceast cretere n ultimele decade. (Banaschewski et al, 2017) .

O meta-analiz care a comparat schimbrile prevalenei ADHD de-a lungul timpului, pe baza criteriilor de diagnostic din ediiile succesive ale DSM, au concluzionat c prevalena estimat a ADHD n USA nu a

REVIEWS

Adresa de corespondenta:Dr. Cristina Anghel, Asist. Univ. UMF Carol Davila Bucuresti, Catedra de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al Obregia, Email: [email protected]

24

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

REVIEWS

crescut semnificativ statistic n timp, fiind n medie de 7.1% n cele 83 de studii incluse. (Thomas et al, 2015). Diferenele prevalenei raportate n studii diferite poate fi explicat prin metodologia folosita (raportri ale parinilor versus date din registrele naionale; tipul de scale i interviuri etc). n Marea Britanie, analiza unei baze de date de ngrijire primar a indicat faptul c prevalena din dosarele administrative la copiii cu vrsta cuprins ntre 6 i 17 ani a crescut de la 0,19% n 1998 la 0,51% n 2009. Cnd familiile au fost chestionate pentru a afla dac au primit vreodat un diagnostic din orice surs, rata a fost de aproximativ 1,2%. n Germania prevalena din datele administrative a fost raportat ca fiind de 6.5%, iar prevalena din studii a fost de 5%. Alte studii realizate n Germania au oferit rate administrative de 4,8% la vrste cuprinse ntre 3 - 17 ani 13, 5% pentru vrste ntre 7 i 12 ani i 1,3% pentru vrstele 13 - 19 ani. n Frana, un studiu reprezentativ al populaiei a constatat c 3,5% dintre copii au fost tratai pentru neatenie i / sau hiperactivitate. (Taylor et al, 2016). n Scandinavia se vorbete despre o cretere a prevalenei ADHD n populaia pediatric estimat n 2012 la 10%, aceast cretere fiind pus pe seama creterii constientizrii i a sporirii ateniei din media i din sistemul local de sntate pentru ADHD ca entitate clinic (Biederman et al, 2012)

Un review din 2007 al datelor din literatur a sugerat c ADHD apare n majoritatea culturilor n aproximativ 5% din cazuri (Polanczyk et al, 2007).

DiagnosticDiagnosticul de ADHD se stabilete

conform criteriilor din manualele internaionale de diagnostic, respectiv ICD-

10 (International Statistical Classification of Diseases) folosit n rile europene i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) utilizat n SUA. Dei exist diferene considerabile ntre cele dou manuale de diagnostic n ceea ce privete numrul de criterii necesare pentru diagnostic, nevoia unor criterii unanim acceptate este evident pentru a putea elabora studii de cercetare corecte, deoarece studiile de epidemiologie, etiopatogenie i de psihofarmacologie au nevoie de instrumente de lucru. Trsturile de hiperactivitate, impulsivitate i neatenie pot fi frecvent intlnite n comunitate i, n absena unei etiologii pe deplin cunoscute, este dificil s se stabileasc limite clare pentru ceea ce reprezint o tulburare clinica. Se consider c n populaia generala simptomele principale sunt distribuite de-a lungul unui continum; la capatul superior se gsesc simptomele clinice relevante (Banaschewski et al, 2017). Cazurile severe de ADHD sunt uor de diagnosticat dar pentru celelalte nivele de severitate diagnosticul nu este att de clar. De exemplu, n manualele de diagnostic criteriile includ frecvent cuvntul adesea atunci cnd se refer la frecvena de apariie a unui comportament, dar fr s ofere o definire clar a acestui cuvnt (Bastra et al, 2014). Stabilirea unui diagnostic necesit ca funcionarea copilului s fie afectat n toate domeniile vieii sale, dei factorii educaionali, sociali i emotionali i pun i ei amprenta alturi de severitatea simptomtologiei asupra acestei funcionari (Taylor et al, 2016). n plus, nici aici nu este oferit o descriere a unei afectri clinice semnificative i aceast funcionare deficitar poate reprezenta o consecin, o cauz sau poate s apara concomitent simptomatologiei.

Deoarece nu exist nici un test paraclinic

25

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

26

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

patognomonic pentru diagnosticarea exact a ADHD - cum ar fi un test de snge sau teste imagistice cerebrale- este greu de apreciat dac ADHD este supradiagnosticat sau subdiagnosticat. Parametrii practici care au la baz dovezi stiintifice confer cea mai mare probabilitate de a diagnostica ADHD n conformitate cu criteriile de diagnostic stabilite, dar judecata final trebuie s fie fcut de ctre clinician (Bastra et al, 2014).

ComorbiditatiAtunci cnd ne referim la

supradiagnosticarea sau subdiagnosticarea ADHD trebuie inut seama de afeciunile comorbide care adesea pot sa complice tabloul clinic i pot conduce la exacerbarea sau din contra la mascarea simtomelor.

Tulburarea de opoziie este una dintre cele mai frecvente condiii comorbide, fiind ntalnit pn la 60% din cazuri. n aceste cazuri crete riscul de apariie n evoluie a simptomelor anxioase, depresive sau a tulburrilor de conduit i a tulburrilor de personalitate; identificarea precoce a celor dou entiti comorbide conduce la stabilirea unei intervenii terapeutice adecvate (Noordermeer et al, 2017).

Tulburarea de conduit, tulburarea de personalitate i abuzul de substante sunt frecvent asociate, n special la copiii diagnosticai cu ADHD cu prezentare hiperactivitate-impulsivitate. Recent se vorbete despre o nou entitate dependent de media i electronice - i studiile recente ne arat c prezena ADHD reprezint unul dintre factorii de risc cei mai frecveni pentru utilizarea impulsiv a internetului i adicia de jocuri pe internet datorit unor modificri neurochimice de la nivel cerebral (Weissenberger et al, 2017).

Tulburrile anxioase pot sa co-apar concomitent cu ADHD n 27% din cazuri i conduc la creterea afectrii sociale, cognitive i academice (Klymkiw et al, 2017). Depresia este de asemenea o comorbiditate comun, dar care apare mai frecvent la vrsta pubertii nivelele crescute ale iritabilitatii din ADHD reprezint un marker timpuriu pentru apariia tulburrilor de dispoziie (Eyre et al, 2017). Alte tulburri care pot fi asociate cu ADHD sunt tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea ticurilor, tulburrile de nvare.

Una dintre cele mai discutate comorbiditi n studiile din literatura este tulburarea de spectru autist. Dac n manualele anterioare de diagnostic aceste dou afeciuni se excludeau reciproc, cercetrile recente susin suprapunerea dintre factorii clinici, genetici i neuropsihologici n ADHD si TSA. Astfel c, odat cu apariia DSM-5 n 2013, cele dou afeciuni pot fi concomitent diagnosticate i prevalena acestei comorbiditi este estimat ca fiind de 30-65% din copiii cu ADHD care pot prezenta simptome TSA si 22-83% din cei cu TSA care au simptome care susin i diagnosticul de ADHD (Sokolova et al, 2017). Dat fiind creterea alarmant a prevalenei TSA n ultimii ani CDC raporteaz o prevalen de 1/68 din copiii n vrsta de 8 ani care pot fi incadrai ntr-o tulburare de spectru (Christensen et al, 2016; Center for Disease Control and Prevention ) ne asteptm ca n viitor s existe poate i o cretere n studii a ADHD, acolo unde loturile nu vor fi eficient controlate n ceea ce privete prezena comorbiditilor.

Tulburrile de somnExist o prevalen crescut a tulburrilor

de somn medii i severe n rndul copiilor cu ADHD fa de copiii tipici sau cu alte

REVIEWS

27

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

afeciuni psihice. 53% pn la 64% din copiii cu ADHD prezinta tulburri de somn care nu au aprut ca o consecin a vreunui tratament medicamentos (Yrsmez et al, 2016). Problemele de somn sunt mai frecvente la copiii cu ADHD din mai multe motive, inclusiv existena unor ci neurobiologice comune care implic zone ale cortexului responsabil de reglare sau excitatie, utilizarea medicamentelor stimulante care pot exacerba ntrzierea declanrii somnului, prezena tulburrilor psihice comorbide i rutinele de somn inadecvate (Hiscock et al, 2015).

n diferite studii bazate pe raportrile parinilor, 25%-50% dintre copiii i adolescenii diagnosticati cu ADHD pot prezenta insomnie, treziri nocturne, creterea activitii nocturne i, cel mai frecvent, probleme comportamentale cum ar fi iniierea i meninerea somnului (Kalil Neto et al, 2017; Hiscock et al, 2015). Aceti copii prezint de asemenea tulburri primare de somn precum sindromul picioarelor nelinitite sau apnee obstructiv de somn cu rol important n prezentarea clinic a simptomelor de inatenie i hiperactivitate (Vlez-Galarraga et al, 2016). Uneori simptomele ADHD pot s apar consecutiv unei probleme de somn sau problema de somn poate s fie comorbid unei afeciuni preexistente. Studiile recente au artat c o calitate inadecvat a somnului se reflect n deteriorarea performanelor colare, n apariia obezitatii i n creterea impulsivitii (Kalil Neto et al, 2017). De asemenea somnul insuficient agraveaz simptomele de internalizare i externalizare (Vlez-Galarraga et al, 2016).

Cercetrile i teoriile sugereaz, de asemenea, c problemele timpurii ale somnului ar putea fi predictive pentru aparitia simptomelor ADHD mai trziu n

cursul dezvoltrii; la baza acestor afirmaii stau studiile care arat c tulburrile de somn la vrst mic pot compromite dezvoltarea cortexului prefrontal. Somnul insuficient interfer cu dezvoltarea funciilor executive precum atenia, memoria de lucru i inhibiia, care sunt puternic influenate de dezvoltarea cortexului prefrontal (Kidwell et al, 2017).

Exist nc multe discuii n literatura despre tulburarea de somn privit ca afeciune comorbid n ADHD sau ca afeciune primar ale crei consecine sunt apariia simptomelor de hiperactivitate i deficit de atenie. Uneori simptomele ADHD pot sa apar consecutiv unei probleme de somn sau problema de somn poate sa fie comorbida unei afeciuni preexistente. Sunt necesare alte studii care s determine dac uneori tulburrile de somn sunt greit diagnosticate ca fiind ADHD. Investigarea anamnestic i cu teste specifice a problemelor de somn la copii suspeci de ADHD ar ajuta clinicienii n stabilirea diagnosticului de certitudine.

ConcluziiADHD este o tulburare de neurodezvoltare

a carei prevalenta este dificil de aproximat cu acuratee din cauza variaiilor instrumentelor de diagnostic folosite, loturilor incluse, numrului de informani, excluderea comorbiditilor, datelor demografice. Un diagnostic precis este, cu siguran, cel mai important lucru pe care un clinician l poate face pentru stabilirea unui plan de intervenie individualizat. n timp ce studiile i cercetrile se axeaza pe gsirea unor biomarkeri fiabili pentru ADHD i pentru alte tulburri psihice care ar preveni diagnosticarea cazurilor fals pozitive i fals negative, exist dovezi copleitoare c actualele criterii de diagnostic disponibile pentru ADHD sunt extrem de

REVIEWS

28

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

utile pentru copiii i adulii cu risc crescut de afectare a calitii vieii. Astfel, efortul mbuntit pentru a permite persoanelor afectate cu ADHD de orice vrst s aib acces la clinicieni competeni care pot face acest diagnostic este un pas esenial n implementarea unor tratamente sigure i foarte eficiente, care s permit persoanelor afectate i familiilor lor s-si mbunteasc foarte mult calitatea vieii (Biederman et al, 2012).

Bibliografie1. Banaschewski T, Becker K, Dpfner M, Holtmann

M, Rsler M, Romanos M. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Dtsch Arztebl Int. 2017 Mar 3;114(9):149-159.

2. Batstra L, Nieweg EH, Pijl S, Van Tol DG, Hadders-Algra M. Childhood ADHD: a stepped diagnosis approach. J Psychiatr Pract. 2014 May;20(3):169-77.

3. Biederman J. Is ADHD overdiagnosed in Scandinavia?: editorial comment to Kjelsen BV, Jensen SOW, Munk-Jrgensen P increasing number of incident ADHD cases in psychiatric treatment.. Acta Psychiatr Scand. 2012 Aug;126(2):85-6.

4. Christensen D et al. Prevalence and Characteristics of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2012. Surveillance Summaries / April 1, 2016 / 65(3);123; https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/ss/ss6503a1.htm

5. Eyre O, Langley K, Stringaris A, Leibenluft E, Collishaw S, Thapar A. Irritability in ADHD: Associations with depression liability. J Affect Disord. 2017 Jun;215:281-287.

6. Hiscock H, Sciberras E, Mensah F, Gerner B, Efron D, Khano S, Oberklaid F. Impact of a behavioural sleep intervention on symptoms and sleep in children with attention deficit hyperactivity disorder, and parental mental health: randomised controlled trial. BMJ. 2015 Jan 20;350:h68.

7. Kalil Neto F, Nunes ML. Evaluation of sleep organization in patients with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and ADHD as a comorbidity of epilepsy. Sleep Med. 2017 May;33:91-96.

8. Kidwell KM, Hankey M, Nelson JM, Espy KA, Nelson TD. Child Executive Control as a Moderator of the Longitudinal Association Between Sleep Problems and Subsequent Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms. See comment in PubMed Commons belowJ Pediatr Psychol. 2017 Apr 6.

9. Klymkiw DF, Milligan K, Lackner C, Phillips M, Schmidt LA, Segalowitz SJ. Does Anxiety Enhance or

Hinder Attentional and Impulse Control in Youth With ADHD? An ERP Analysis. J Atten Disord. 2017 May 1:1087054717707297.

10. Noordermeer SD, Luman M, Weeda WD, Buitelaar JK, Richards JS, Hartman CA, Hoekstra PJ, Franke B, Heslenfeld DJ, Oosterlaan J. Risk factors for comorbid oppositional defiant disorder in attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2017 Mar 10.

11. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007;164:9428.).

12. Taylor E. Attention deficit hyperactivity disorder: overdiagnosed or diagnoses missed?. Arch Dis Child 2016; 0:14.

13. Thomas R, Sanders S, Doust J, Beller E, Glasziou P. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2015 Apr;135(4):e994-1001.

14. Sokolova E, Oerlemans AM, Rommelse NN, Groot P, Hartman CA, Glennon JC, Claassen T, Heskes T, Buitelaar JK. A Causal and Mediation Analysis of the Comorbidity Between Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and Autism Spectrum Disorder (ASD). J Autism Dev Disord. 2017 Mar 2.

15. Srivastav S1, Walitza S2,3,4, Grnblatt E. Emerging role of miRNA in attention deficit hyperactivity disorder: a systematic review. Atten Defic Hyperact Disord. 2017 May 10. doi: 10.1007/s12402-017-0232-y. [Epub ahead of print]

16. Ter-Stepanian M, Grizenko N, Cornish K, Talwar V, Mbekou V, Schmitz N, Joober R. Attention and Executive Function in Children Diagnosed with Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Comorbid Disorders. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry .2017 Winter;26(1):21-30;

17. Vlez-Galarraga R, Guilln-Grima F, Crespo-Egulaz N, Snchez-Carpintero R. Prevalence of sleep disorders and their relationship with core symptoms of inattention and hyperactivity in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. See comment in PubMed Commons belowEur J Paediatr Neurol. 2016 Nov;20(6):925-937

18. Weissenberger S, Ptacek R, Klicperova-Baker M, Erman A, Schonova K, Raboch J, Goetz M. ADHD, Lifestyles and Comorbidities: A Call for an Holistic Perspective - from Medical to Societal Intervening Factors. Front Psychol. 2017 Apr 6;8:454

19. Yrmez E, Kl BG. Relationship Between Sleep Problems and Quality of Life in Children With ADHD. J Atten Disord. 2016 Jan;20(1):34-40. doi: 10.1177/1087054713479666. Epub 2013 Mar 19.

REVIEWS

29

SOMNOLOGIE PEDIATRICROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SLEEP MEDICINE - NR. 1 (6), 2017

Dr. Oana-Corina Goidescu Medic primar chirurg, Doctor n tiine Medicale,

Atestat Somnologie Spitalul Municipal Rmnicu Srat

Somnolena la volan- educaie medical sau rutier?

Datorat sau