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NAHC Annual MeetingNovember  3, 2013

The Palliative Home Care Program: Our Agency’s Experience

Washington, D.C.

NAHC Annual MeetingNAHC Annual MeetingNovember 3, 2013 Washington, D.C. Presented by:

Karen Marshall Thompson, RN, MS, CNSJenni Smathers, RN, BSN

SOMC Home Health Services Portsmouth, OH

• First Hospital‐Based Agency in OH 

SOMC Home Health ServicesSOMC Home Health Services

• Medicare‐certified in 1966

• Serve three counties

• Currently opening a new office in KY 

• Expanding into two additional counties in OH

• Home Care Elite 2006, 2007, 2008, 2011, 2012

JCAHO A di d• JCAHO – Accredited

• Offer traditional Medicare – certified home health services

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• Definition:

Why Palliative Care?Why Palliative Care?

The care of patients with progressive disease

The Goal: Relief of suffering

P i d t t‐ Pain and symptom management

‐ Advance care planning

‐ Improved care coordination 

• Most people die now from advanced 

Why Palliative Care?Why Palliative Care?

p pchronic illness

• 70% of Americans prefer to die at home 

BUT

Th f f l till di i h it l• Three of four people still die in a hospital 

or skilled nursing facility

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• Medicare expenditures in the last two 

Why Palliative Why Palliative Care?Care?

pyears of life

Average cost/beneficiary $46,412 (2001‐2005)₁

• Avoidable costly and debilitating hospital• Avoidable, costly and debilitating hospital stays

• Bullet ₁ Center for Home Care Policy and Research 2009

• Dr. JoAnne Lynn₂

Why Palliative Care?Why Palliative Care?

J y ₂

₂Lynn, JoAnne (2001) JAMA 285(7); 925‐932

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• Dr. JoAnne Lynn (2001)

Why Palliative Care?Why Palliative Care?

• Dr. JoAnn Lynn (2001) 

Why Palliative Care?Why Palliative Care?

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• Recognized need for symptom control

Why Palliative Care?Why Palliative Care?

g y p

and coordination of care for patients 

with advanced chronic disease

• Designed for patients who are not yet d f H iready for Hospice

• Provides specialized Home Health Services

• Patients qualify for skilled intermittent 

Program Structure Program Structure 

q yhome health services

‐Medicare COP’s

‐ OASIS, HH‐CAHPS

H b d‐ Homebound

‐ Skilled Care Need

‐ Under the care of a physician

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“A Home Health Program with a Hospice 

Components of Components of the the ProgramProgram

g p

Philosophy”

‐ Patients are educated regarding treatment options 

T iti f t t t ti‐ Transition of treatment options

‐Ongoing Advance Care Planning/End of Life Discussions

• Patients may pursue “curative” treatment 

Components of the ProgramComponents of the Program

y pe.g. chemotherapy, radiation, aggressive antibiotic therapy and diagnostics

• May have a prognosis of greater than 6 monthsmonths

• May choose palliative care but not Hospice care

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• RN Case Manager

Components of the ProgramComponents of the Program

g

Caseload approx. 20 patients

Productivity Standard 3 visits/day

**Important concept ‐ Continuity of icaregiver 

• Pain & symptom management protocol

• Chaplain, bereavement and volunteer 

Components of the ProgramComponents of the Program

p ,disciplines are unique to the Hospice 

benefit and are not offered services

• Access to Hospice expertise for pain and symptom managementsymptom management

• PC/Hospice staff comprise the IDT 

which meets monthly

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All cancer dx’s Neuromuscular 

Common DiagnosesCommon Diagnoses

End Stage Renal Disease    

End Stage Heart Disease

Disease

End Stage Pulmonary Disease

HIVDisease

Advanced liver disease

HIV

• 24/7 Availability through Home Care 

Components of the ProgramComponents of the Program

/ y g

On‐Call mechanism

• Education for Skilled Intermittent Staff:

‐Pain & symptom management

‐ Advance directives 

‐ Difficult discussions

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Palliative Care Practitioner ProgramPalliative Care Practitioner Program

• Our newest Palliative Care service

• Palliative care‐certified nurse practitioners

• Inpatient consultation – SOMC Main Campus

• Outpatient Palliative Care House Calls‐Provided wherever the patient calls home:

‐ Residence

‐ Skilled Nursing Facility

‐ Assisted Living 

• Physicians

Educating Other Members Educating Other Members of the Health Care Teamof the Health Care Team

y

• Discharge Planners

• Nurses

• Cancer Center

Palliative Care is NOT Hospice and it is 

NOT “Hospice Lite”

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• FY ‘11  Top DX’s:

OutcomesOutcomes

Patients Served: 47

Visits: 1190

Visits/Patient 25.3

p

CHF

Lung CA

Transition to Hospice:

79%

• FY 2012 Top DX’s:

Outcomes Outcomes 

Patients Served 196

ALOS 106 days

14 visits/patient 

p

CHF

Lung Ca

Transition to Hospice:

52%

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• FY 2013 Top DX’s

OutcomesOutcomes

Patients Served 112

ALOS 192 days

Visits/patient 20

p

SubendocardialInfarct (410.72)

Lung CA

CHFTransition to Hospice:

43%

CHF

• Communication

ChallengesChallenges

• Turnover – New staff in HH, Hospice, Hospital Discharge Planners, Cancer Center

• Ongoing education• Ongoing education

• Home Care nurses’ discomfort On‐Call

• Transitions

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Case Management/Team Structure Case Management/Team Structure Palliative CarePalliative Care

Home Care Case Hospice Philosophy &

PatientPatient‐‐ Centered ApproachCentered ApproachHome Care Case Management

• Palliative Care CM• Smaller case load• Extended service area• Attend office visits• Facilitate family meeting          

visits – hospital & home

Hospice Philosophy & Support

• Knowledge of Hospice care• Use Pain/Symptom 

Management protocol• Initial intake per Hospice • Hospice Social Worker 

covers patients

Demographics:•78 y/o Congestive heart failure Diabetes

The Case for BobThe Case for Bob

78 y/o Congestive heart failure, Diabetes, Hypertension, Chronic Renal Failure

•Spouse Hospice patient (former PC patient)

•EF decreased from 30% to 15% since admission

•Only 1 hospitalization •Utilized Telehealth daily

•Multiple exacerbations, medication changes and education  needs

•Able to attend multiple Dr. appointments

•Obtained standing orders for lab/increased diuretics

•Length of stay = 160 days

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The Case for BobThe Case for Bob

Declined Declined DNRCCDNRCCUntil after Dyspnea 

Episode ED Visit w/o Admission

EF EF Declined Declined to 15%to 15%

Recognized Recognized Decline & Decline & Agreed to Agreed to 

Hospice CareHospice Care

Passed Passed Peacefully Peacefully At HomeAt Home5 Days after Hospice Admissionw/o Admission

CHF ManagementCHF Management• Due to non‐reimbursement if readmission in 30 days, PC provides CHF patients with:PC provides CHF patients with:– Aggressive education and frequent visits– Better continuity due to smaller case loads– Frequent communication with their physician– Telehealth monitoring (includes weight, BP, et pulse oximetry)for chronic intervention and management of diseasedisease

– Encouragement of SNV before ED if non‐emergent– 24 hour on‐call service per Home Care staff 

• Physicians more willing to give standing lab/diuretic orders based on assessment.

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The Case for AngieThe Case for AngieDemographics:• 34 y/o married mother of 3 diagnosed• 34 y/o married mother of 3, diagnosed 

with cervical cancer in 2009  • Metastasis to lymphatic system, bilateral 

pleura, et pericardium• Multiple chemotherapy attempts at The 

James Cancer Center OSU, Cancer Treatment Centers of America in Chicago, and lastly with local oncologistR f l d f i / t• Referral made for pain/symptom management and disease process teaching

• Utilized IV pain control per CADD pump• Length of stay = 56 days

The Case for AngieThe Case for Angie

Palliative Palliative Performance Performance 

Scale (PPS) 60%Scale (PPS) 60%11

Upon Admission

MSW Involved for MSW Involved for Advanced Advanced DirectivesDirectives

Remained Full Code

Significant Significant Decline in Decline in ActivityActivity

Increased Dyspnea & Increased Dyspnea & PainPain

1Anderson F, Downing GM, Hill J. Palliative Performance Scale (PPS): A New Tool. Journal of Palliative Care. 1996; 12(1); 5‐11.

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The Case for AngieThe Case for Angie

Oral Pan Meds Oral Pan Meds IneffectiveIneffective

Oncologist Agreed to Dilaudid Pain Control

Initiated Oxygen Initiated Oxygen ContinuouslyContinuously

3L per NC with Albuterol Nebulizer Q2

Palliative Palliative Performance Performance Scale 40%Scale 40%

Within 30 Days of Within 30 Days of EpisodeEpisode

The Case for AngieThe Case for Angie

Received Two Received Two Treatments Treatments 

ChemotherapyChemotherapy

Thoracentesis Thoracentesis Performed for Performed for 

Pleural Pleural EffusionsEffusions

Minimal Effectiveness

Increased Increased AtivanAtivan

For Increased Dyspnea

Pain Pain Control Control IncreasedIncreasedDilaudid to Dilaudid to 6mg/hr6mg/hr

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The Case for AngieThe Case for Angie

Oxygen Oxygen Saturation Saturation 

Decreased to Decreased to 84%84%

Continued Continued Education on Education on 

Disease Disease ProgressionProgressionDeclined Hospice 

Care

Transferred Transferred to Hospitalto Hospital2 Days After last 

HC Visit

Continued Continued Daily VisitsDaily VisitsLast 16 days of Last 16 days of PC in HospitalPC in Hospital

Care

The Case for AngieThe Case for Angie

Palliative Palliative Performance Performance Scale 20% Scale 20% 

Bipap Initiated During Bipap Initiated During 

Hospital StayHospital Stay

Physician Physician Called PC to Called PC to Explain Explain DNRCC & DNRCC & HospiceHospice

Transported Transported to Inpatient to Inpatient Hospice Hospice CenterCenter

With PC Case 

Hospice Hospice Admitted at Admitted at 

CenterCenterRemained until Death 24 hours 

LaterppManager

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Summary• Our Palliative Care program has been the vision of both Homecare & Hospice leaders and Administration.

• Ultimately, we have the ability to provide ExcellentPatient‐Centered care with a genuine team approach.• Palliative Care offers a 

Home Care program with a Hospice philosophy

Any Questions?Any Questions?

Safety  ♦ Quality  ♦ Service  ♦ Relationships  ♦ Performance