Soliter Pulmoner Nodül (SPN)
description
Transcript of Soliter Pulmoner Nodül (SPN)
Soliter Pulmoner Nodül(SPN)
Tuncay GökselEge Ü.T.F. Göğüs Hast. A.D.
Bu sunumla ilgili herhangi bir çıkar çatışmam bulunmamaktadır
Sunum akışı
• SPN–Tanım, epidemiyoloji –Radyolojik özellikler–Malignite riski–Yaklaşım
SPN• Tanım
– ≤ 3 cm tek, sınırları belirli, yuvarlak lezyon – Tamamen akciğer dokusu ile çevrili– Eşlik eden lezyon yok (atelektazi, adenopati, plevral sıvı, LAP vb.)
• İnsidens – ABD de X-Ray’lerin %0.09 to 0.2– (yaklaşık 1/500; yıllık 150,0 00 SPN) Swensen , Arch Intern Med 1997. Gould, Chest 2007;132; 108S–130S
Lezyon > 3 cm Kitle
SPN Etiyoloji
Benign SPN (>%50)
– Granülom (% 75)
– Hamartom (% 10)
– İntrapulmoner lenf bezleri– Diğer: Yuvarlak pnömoni,
abse, AVM, sekestrasyon, hematom, infark, romotoid nodul, Wegener nodul, sarkodioz, plevral plak, kompakt kemik adacığı, kist, amiloidoz, mukoid tıkaç
Malign SPN (<%50)
– % 80-90 bronş Ca.– % 8-10 metastatik– % 2 diğer primer
tümörler
Malign SPN nedenleri
• Adenokarsinom: %47
• Skuamöz hücreli CA: %22
• Soliter metastaz: %8
• KHDAK (alt tipi ?): %7
• KHAK: %4
• BAC: %4
• Diğer: %8 (büyük hüc., adenoskuamöz, karsinoid, lenfoma,
teratom, adenokistik CA)
Chest 2007;132;108-130
Tarama çalışmalarında XR’in duyarlılığı
• “Mayo Lung Project” çalışmasının retrospektif tekrar değerlendirilmesi– Saptanan periferik tümörlerin %90’ı önceki 4 aylık XR’lerde
mevcut Muhm et al. Radiology 1983; 148: 609-15
• Atlandığında ort. çap: 16 mmAustin et al Radiology 1992; 182: 115-22.
Quekel et al Chest 1999; 115: 720-4
• Saptandığında ortalama çap: 4 cm Quekel et al Chest 1999; 115: 720-4
Akciğer grafisinde kör noktalar
Tarama çalışmalarında BT’nin duyarlılığı
"Mayo Clinic” Spiral BT tarama çalışması (Swensen et al. Radiology 2005; 235: 259-65)
• Bazal tarama: ortalama çap: 13.9 mm
• Takip taramalar: ortalama çap: 14.4 mm
New York ELCAP (NY ELCAP) (Radiology 2007; 243: 239)
• Bazal tarama: ortalama çap: 14 mm• Takip taramalar: ortalama çap: 8 mm
Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107
Tarama çalışmalarında malignite prevalansı Tüm nodullerin: %1.1- 12
Tüm olguların : % 0.44- 2.8
• Taramalarda pozitif sonuç– CT: %24.2 X-ray: %6.9
• Yanlış pozitiflik (pozitif sonuç bulunduğu düşünülenlerde)– CT: %94.4 X-ray: %94.5
• Akciğer kanseri insidensi: – CT: 645/ 100,000 person-years – X ray: 572 / 100,000 person-years
• Akciğer kanserinden ölümde – CT taramasıyla sağlanan azalma: %20
The National Lung Cancer ScreeningN Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409
MorfolojiBoyutKenar özellikleri
İç yapı özellikleriDansite - HomojeniteKalsifikasyonKavitasyon
Büyüme hızıKontrast sonrası davranışı
SPN Özellikleri
Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107
MorfolojiBoyuta göre malignite prevalansı
<5 mm : %0-1
5-10 mm: %6-2810-20 mm: %33-6420-30 mm : %64-82> 30 mm : %93-97
MorfolojiKenar özellikleri
• Düzgün kenarlı, lobülasyon ve spikülasyon yok– Granülom, Akciğer içi lenf düğümü– Malign nodüllerin %20’si, iyi sınırlı,
düzenli kenarlı
• Lobülasyon gösteren nodül: Hamartom, malignite
• Spiküler uzantı içerir: % 90 malignCardinale, Radiol med (2009) 114:871
Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107
Şekle göre malignite prevalansıDüzgün sınırlı : %17– 30
Lobüle : %50-69
Düzensiz, spiküle kenar: %78-94
İç yapı özellikleriDansite
Homojen & Heterojen
• Bengin lezyonların %55 homojen• Malign lezyonların %20’si homojen
• Sıklıkla lezyon içinde farklı dansiteler – buzlu cam– yumuşak doku– yağ veya kalsifikasyon – kavitasyon veya hava bronkogramı
•
Arteriovenöz malformasyon
Brandman, J Thorac Imaging 2011;26:90Beigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466
Intraparankimal lenf nodu
Brandman, J Thorac Imaging 2011;26:90–105
Karsinoid TM
Brandman, J Thorac Imaging 2011;26:90–105
Fokal buzlu cam
MalignAdenokanser
BenignAAHFokal interstisyel fibrozisFokal enflamatuar lezyonBOOPEozinofilik akciğer hastAspergillozisEndometriozisFokal hemoraji
Park CM et al. Radiograpics 27: 391-408; 2007
Adeno CA Atipik adenomatoid hiperplazi
Mikst (buzlu cam + solid), adeno CABeigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466
Solid nodul, adeno CABeigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466
Pür buzlu cam, adeno Ca Brandman, J Cardinale, Radiol med (2009) 114:871
Fokal interstisyel fibrozis
Park CM et al. Radiographics 27:391-408, 2007
Fokal enflamatuar lezyon
Kim HY et al Radiology 245:267-275,2007
Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107
Morfolojiye göre malignite prevalansı
Solid nodül : %7 - 9Pür buzlu cam: %18 - 59Mikst (buzlu cam + solid) : %49 - 73
Buzlu cam lezyonların %70 ile 100’ü BAC!!
Benign
diffüz santral katmanlı patlamış mısır
Kalsifikasyon
O’Keefe AJR 1957
eksantrik noktasal
Malign
Bütünüyle kalsifiye nodül GranülomYuvarlak, santral, hedef, konsantrik lamine kalsifikasyon Tüberkülom Patlamış mısır kalsifikasyon HamartomEksantrik, dağınık kalsifikasyon Bronş CA
Kalsifikasyon
• 1957 den beri pek sorgulanmamış
• Solid bir nodulde, benign kalsifik patterni güvenilir olabilir• Onun dışında tüm kalsifikasyon paternleri nonspesifik
• BT ile homojen, solid nodulde benign kalsifikasyon patterni dışında – tüm kalsifikasyon paternlerinin malign nodüllerde mevcut
olduğu gösterilmiştir
Detterbeck FC, Clin Pulm Med 2009
diffüzsantral
Bengin kalsifikasyonlar
H. Alper arşiviBeigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466Soubani, Postgrad Med J 2008;84:459–466
Hamartom• 1/3 yağ içerir • Kalsifikasyon % 5-50
Hüdaver Alper arşivi
Hüdaver Alper arşivi
Malign kalsifikasyon (Skuamöz H Ca)
Kavitasyon / duvar kalınlığı
≤ 4 mm benign
4 -16 mm muhtemelen malign
≥ 16 mm malign
Toraks BT ile nodul etiyolojisine dinamik katkı
Kontrast tutulum özelliği Swensen SJ et al, Radiology 2000; 214:73-80
Büyüme hızı değerlendirilmesiYankelevitz DF et al, Radiology 2000; 217:251-256
Kontrast tutulum özelliği
• Pre-kontrast ve 1,2,3,4 dakika çekim
• 3 mm kesit kalınlığı, • Vücut ağırlığı göre kontrast• 2 ml/saniye enjeksiyon hızı
Değerlendirme• En yüksek nodül boyanması• Zaman kontrast eğrisi
Sınır 15 HU artışSensitivite % 98Spesifite % 58 Doğruluk % 77
Swensen SJ et al, Radiology 2000; 214:73-80
Kontrast tutulum özelliği
Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107
Dinamik BT Sensitivite: %98 – 100
Spesifisite: %54 – 93
Büyüme hızı değerlendirilmesi
1 cm’lik tümör 1 mm büyürse
Çap artışı 1 mm (%10)Alan artışı 16 mm2 (%20) Hacim artışı 174 mm3 (%30)
Hacim hesaplayan yazılım programları
Akciğer kanserinin büyüme seyriBach et al CHEST 2007; 132: 69s–77s
>0.1 cm >0.6 cm 3.2 cm 16 cm
2.2 yıl - 22 yıl
BÜYÜME HIZI
• Ortalama hacmin ikiye katlanma zamanı: 4.2 ile 7.3 ay
• Hacim olarak ikiye katlanma – 30 günden kısa veya– 450 günden uzun ise tümör olasılığı düşüktür
• Genel olarak 2 yıl ve üzerinde boyut artışı göstermeyen nodüller genellikle benign kabul edilmekle birlikte – Karsinoid, eski BAC istisna olabileceği unutulmamalıdır
PET BT
Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107
PET Sensitivite: %80 – 100
Spesifisite: %40 – 100
• Nodul < 2cm %20 • Nodul ~ 3 cm %40-60
• BT de nodul-bronş ile ilişkisi gösterilmişse başarı artar
• Rehberlik • Skopi• Endobronşiyal USG• Elektromagnetic navigasyon
Başarı %63 kadar artar (2 cm nodullerde)
Bronkoskopi
Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107
BT eşliğinde İİA Sensitivite: %82 – 100
Spesifisite: %100
Non-diagnostik sonuç: %20
Fleischner Society Statement on CT of Small Pulmonary NodulesRadiology 2005
ACCP guidelines, Chest 2007;132;108-130
8 mm nodule yaklaşım
• İleri yaş ( > 50 yaş)• Sigara öyküsü• Maruziyet • Başka bir kanser öyküsü
8-30 mm nodule yaklaşım
ACCP guidelines, Chest 2007;132;108-130
Risk Hesaplama • older age (odds ratio [OR], 1.04 for each year)• current or past smoking (OR, 2.2)• history of extrathoracic cancer 5 years before nodule detection (OR, 3.8)• nodule diameter (OR, 1.14 for each millimeter)• spiculation (OR, 2.8• upper-lobe location (OR, 2.2
Sonuç• Dikkatli değerlendirme
• SPN’de benign malign tahmin önemli
• Risk hesaplama önemli
• Risk yüksek olgularda gecikmeden cerrahi tedavi