Solicitud para el Seguro de salud y Ayuda para pagar los ......Tagalog - PAUNAWA: Kung nagsasalita...

• SegurodesaludpúblicogratuitoodebajocostodeHealthFirstColorado(Programade MedicaiddeColorado)oelprogramaChild HealthPlanPlus(CHP+)administradoporel ColoradoDepartment of Health Care Policy and Financing,

• PlanesdesegurodesaludprivadosasequiblesqueofrecenunacoberturaintegraldisponibleatravésdeConnectforHealthColorado (elMercado),o

• Uncréditofiscalquepuedeayudarareducirsusprimasparalacoberturadesalud.

Cosasquedebesaber.............................ii-iiiSolicitud................................................1-16Declaracióndeprivacidad.....................17Hojasdetrabajo....................................18-34Dóndeenviarsusolicitud......................36-40Glosario.................................................41-43

Tenerunsegurodesaludpuededarletranquilidadyayudarleamantenersesaludable.Conseguro,sabráquesufamiliayustedpuedenobtenerlaatenciónmédicacuandolanecesiten.Completeestasolicitudparaversicalificapara:

Puedecalificarparaobtenerunsegurodesaludgratuitoodebajocostositieneingresosdehasta$46,500porañoporpersona,o$95,000porañoparaunafamiliade4.Completarestasolicitudnosignificaquedebecomprarelsegurodesalud.

¿Quiénpuedeusarestasolicitud?Cualquierpersonapuedeusarestasolicitud.Hacerlasolicitudnoafectarásuestadoinmigratorioolasprobabilidadesdeconvertirseenresidentepermanenteociudadano.

LlámenosparaobtenerayudaenotrosidiomasSialguienestáayudándoloacompletarestasolicitud,esposiblequedebacompletarlaHojadetrabajoA (páginas18-19).Paraobtenerunalistadeidiomasenlosquelopodemosayudar,consulteCosasquedebesaber.Sinecesitaayudaenunidiomaquenoseainglés,llameyhableconelrepresentantedeservicioalclienteparainformarleelidiomaquenecesita.Llameanuestrocentrodeserviciogratuitoparaobtenerayudaorecibirunacopiadeesteformularioenespañol.Centrodecontactodelafiliadodel Colorado Department of Health Care Policy and Financing• Númerogratuito:1-800-221-3943|Retransmisióndelestado:711CentrodeservicioalclientedeConnectforHealthColorado• Númerogratuito:1-855-752-6749|TTY:1-855-346-3432

SímbolosutilizadosenestasolicitudLashojasdetrabajoestánmarcadasconelsímbolo enestasolicitud(apartirdelapágina18).Lostérminosmarcadosconun enlasolicitudsepuedenencontrarenelGlosario(apartirdelapágina41).

i

Colorado.gov/PEAKConnectforHealthCO.com

Hagalasolicitudmásrápidoenlínea:Veaadentro

SolicitudparaelSegurodesaludyAyudaparapagarloscostos

Call us to get connected to free help in other languagesEspañol - ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-221-3943 (State Relay: 711).Tiếng Việt - CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-221-3943 (State Relay: 711).繁體中文 - 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-221-3943（State Relay: 711).한국어 - 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-221-3943 (State Relay: 711) 번으로 전화해 주십시오.

Русский - Если вы говорите по-русски, вам доступны бесплатные услуги переводчика. Звоните 1-800-221-3943 (State relay: 711).አማርኛ - ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-221-3943 (መስማት ለተሳናቸው: 711).العربية - ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات املساعدة اللغوية تتوافر لك باجملان. اتصل برقم 3943-221-800-1 )رقم هاتف الصم والبكم:711Deutsch - ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-221-3943 (State Relay: 711).Français - ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-221-3943 (ATS : 711).नेपाली - ध्यान दिनुहोस्: तपार्इंले नेपाली बोल्नुहुन्छ भने तपार्इंको निम्ति भाषा सहायता सेवाहरू निःशुल्क रूपमा उपलब्ध छ ।फोन गर्नुहोस् 1-800-221-3943 (टिटिवाइ: 711).Tagalog - PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad.Tumawag sa 1-800-221-3943 (State Relay: 711).日本語 - 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます. 1-800-221-3943（State Relay: 711）まで、お電話にてご連絡ください.Oroomiffa - XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-221-3943 (State Relay: 711).

Cosasquedebesaber

• Losnúmerosdesegurosocial(olosnúmerosdedocumentoparalosinmigranteslegales)detodaslaspersonasdesuhogarquenecesitenseguro

• Informacióndelempleadorydelosingresosdetodaslaspersonasdesuhogar• Informacióndelsegurodesaludactual,inclusiveelnúmerodepólizadecadamiembrodesuhogar• Informaciónacercadecualquiersegurodesaludrelacionadoconelempleodisponibleparasuhogar

ii Cosasquedebesabercontinúaenlapáginasiguiente

ید اس بگ�یتشد. �ب � ای �ش فرامه یم �ب ن �ب

گن� بصورت رای� ب� ب�ن فاریس گفتگو یم کنید، تهسیالت ز گر به ز- فاریس توجه: ا

1-800-221-3943 (state relay: 711)Polski - UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-221-3943(State Relay: 711).

Lo que puede necesitar para presentar la solicitud

peter

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Llámenos para obtener ayuda en otros idiomas

• EnvíeoentreguesusolicitudcompletadayfirmadaaunadelasdireccionesdelAnexoA.• Sinotienetodalainformaciónquelepedimos,firmeyentreguesusolicituddetodasmaneras.Noscomunicaremosconustedylediremosquétienequehacerdespués.• Sinonoscomunicamosconusted,comuníqueseconlaagenciadondeentregósusolicitud(puedeencontrarunalistaenelAnexoA).• Tengaencuentaque:

oPuedetomarhasta45días(ohasta90díassilasolicitudrequiereunadeterminacióndediscapacidad)desdeelmomentoenqueserecibiósusolicitudparaqueseleasigneunnúmerodecaso.oPuedecontrolarsuestadoysusbeneficiosenlíneaatravésdeColorado PEAK Obtengamásinformaciónacerca desunúmerodecasoydóndeencontrarloen:https://www.healthfirstcolorado.com/health-first-colorado/glossary/case-number-find/

Cosasquedebesaber(continuación)¿Porquépreguntamosestainformación?Preguntamosacercadesusingresosydemásinformaciónparasaberparaquétipodecoberturadesaludpuedecalificarysipuedeobtenerayudaparapagarla.Mantenemosprivadayseguratodalainformaciónquenosproporciona,comoloexigelaley.

¿Quépasadespués?

¿Dóndepuedeencontrarinformaciónadicionaloayudaconestasolicitud?HealthFirstColoradoyCHP+PorInternet: Colorado.gov/PEAK

Teléfono: 1-800-221-3942

TTY/TDD: Retransmisióndelestado:711

Personalmente: EncuentreunCentrodeasistenciaparalasolicitud en su área en Colorado.gov/hcpfmap

ConnectforHealthColoradoConnectforHealthCO.com

1-855-PLANS-4-YOU(1-855-752-6749)

1-855-346-3432

VisiteConnectforHealthCO.comparaobtenerunalistadeGuíasdecoberturasdesaludcertificadas,asesoresdesolicitudyagentes/corredores ensuárea.

Lasolicitudempiezaenlapáginasiguiente iii

Para obtener información adicional, consulte las Preguntas frecuentes: Solicite una coberturaenColorado.gov/HCPF/ApplyyConnectforHealthCO.com/resources/the-basics/customer-resources/.

https://www.healthfirstcolorado.com/health-first-colorado/glossary/case-number-find/



www.colorado.gov/PEAK

http://connectforhealthco.com

www.colorado.gov/hcpfmap


www.colorado.gov/hcpf/apply

http://connectforhealthco.com/resources/the-basics/customer-resources

Empiecelasolicitudaquí

Paso1: CuéntenossobresuhogarEscribalosnombresdelosmiembrosdesuhogarenlaTabladerelacionesdelhogarenlapáginasiguiente.Use el Ejemplode la Tabla de relaciones del hogar que está a continuación comoguía. Sus ingresos y eltamañodesuhogarnosayudanadecidirparaquéprogramascalifica.

INCLUYAlassiguientespersonasensusolicitud:• Usted• Sucónyuge*• Sushijosmenoresde19añosdeedadquevivenconusted• Cualquierpersonaensudeclaracióndeimpuestofederalalarenta

◦◦Estopodríaincluirhijosmayoresde19añosdeedad,inclusosinovivenconusted

• Suparejadehecho*quenecesitecoberturadesalud• Cualquierotrapersonamenorde19añosdeedadquecuideyquevivaconusted

Nota:sialguiendesuhogarfallecióesteaño,debeincluirloensusolicitud.Estonosayudaráadeterminarmejorparaquébeneficiospuedecalificar.

NOtienequeincluircompañerosdehabitaciónnorelacionados.*EncuentrelasdefinicionesdeestaspalabrasenelGlosario(apartirdelapágina41).

EjemplodeTabladerelacionesdelhogarEnelPaso1,lepreguntamoscómoestánrelacionadaslaspersonasentresíensuhogar.Uselatabladeejemploenlapáginasiguienteparasaberaquiéndebeincluirensuhogar.Cuandoestépreparado,enumereacadapersonadesuhogarenlapáginasiguiente.

LaPersona1eselcontactoprincipalparaestasolicitud.

EmpiececonlaPersona1ycompletelarelaciónquelaPersona1tieneconcadamiembrodelhogar.

Repitaestepasoparacadapersonaenumeradaenelhogar.

Useúnicamentelostérminos“esposo”,“esposa”o“cónyuge”cuandohabledepersonascasadaslegalmente(“casadoslegalmente”incluyeelmatrimoniodederechoconsuetudinarioyelmatrimoniodederechoconsuetudinarioregistrado,peronoincluyelasunionesciviles).

EstehogarestácompuestoporJane,JohnyBetsy.

JaneeslapersonaquecompletaestasolicitudyeslaPersona1.

JaneyJohnestáncasados.

BetsyeslahijadeJanedeunarelaciónanterior.

Jane John

Persona1:Jane

Persona2:John

Persona3:Betsy

Betsy

Paso1continúaenlapáginasiguiente 1

3 421

Si es considerado como dependiente* en ladeclaración de impuestos federales de otrapersona,incluyatambién:• Laspersonasdequiéndepende• Todoslosmiembrosdelhogardeesadeclaracióndeimpuestosfederalesconsideradoscomodependientes

• Cualquierfamiliarquevivaconusted

Paso1: CuéntenossobresuhogarTabladeejemploderelacionesdelhogar:

esel/la

esel/la

esel/la

Tabladerelacionesdelhogar

LaPersona1eselcontactoprincipalparaestasolicitud.

EmpiececonlaPersona1,ycompletelarelaciónquelaPersona1tieneconcadamiembrodelhogar.

Repitaestepasoparacadapersonaenumeradaenelhogar.

Useúnicamentelostérminos“esposo”,“esposa”o“cónyuge”cuandohabledepersonascasadaslegalmente(“casadoslegalmente”incluyeelmatrimoniodederechoconsuetudinarioyelmatrimoniodederechoconsuetudinarioregistrado,peronoincluyelasunionesciviles).

Persona1:

Persona4:

Persona2: Persona3:

Persona5: Persona6:

esel/la

esel/la

esel/la

esel/la

esel/la

esel/la

2

Uselatablasiguienteparaenumeraracadaunadelaspersonasdesuhogar.Sinecesitamásespacio,puededibujarmáscolumnasyfilas,ohacerunacopiadeestatabla.

Persona1

Jane

Persona2

John

Persona3

Betsy

Esposa Madre

delaPersona2 delaPersona3 delaPersona4 delaPersona5 delaPersona6

Esposo Padrastro


Hija Hijastra


Persona1

(Usted)

Persona2

Persona3

delaPersona4

delaPersona5

delaPersona6

delaPersona2delaPersona3 delaPersona4 delaPersona5 delaPersona6






CompleteelPaso2paracadapersonadesuhogar.Empiececonusted,luegoagregueotrosadultosyniñosdesuhogar.Sihaymás

de2personasensuhogar,puedecompletarlaHojadetrabajoI (páginas31-34)yhacerlascopiasdelaspáginasnecesarias.Notienequedarelestadoinmigratorionielnúmerodesegurosocial(SSN)paralosmiembrosdelhogarquenoestánsolicitandocoberturadesalud.Usaremossuinformaciónpersonalsoloparaverificarsicalificapararecibircoberturadesalud.

1. Nombrelegal(primernombre) (Segundonombre) (Apellido) Sufijo

2. Fechadenacimiento(mm/dd/aaaa) 3. Sexo☐Masculino☐ Femenino

4. Direccióndelhogar(dejarenblancosinotiene)

5. Direccióndecorreo(siesdistintadelaanterior):

N.°deapartamento/suite


6. Encuidadode(sicorresponde):

7. Direccióndecorreoelectrónico

12. ¿EstáviviendotemporalmentefueradeColorado? Sí No

13. SiestáviviendotemporalmentefueradeColorado,¿dóndevivirácuandoregreseaColorado?

Ciudad Códigopostal Condado

Paso2,Persona1continúaenlapáginasiguiente 3

Ciudad Estado Códigopostal Condado

8. Teléfonoprincipal Extensión Tipodeteléfono: Celular Hogar Trabajo

9. Teléfonosecundario Extensión Tipodeteléfono: Celular Hogar Trabajo

10. Idiomahabladopreferido: Inglés Español Otro(especifique):

11. Idiomaescritopreferido: Inglés Español Otro(especifique):

Nota:lainformaciónqueleenviamosporescrito,inclusivelascartasyloscorreoselectrónicos,solosepuedeenviareninglésyenespañol.

¿Alguienloestáayudandoacompletarestasolicitud?Silarespuestaessí,recuerdecompletarlaHojadetrabajoA(páginas18-19).

Paso2: Persona1(Empiececonusted)

Sugerencia:sidesearecibirlosavisosenformatoelectrónico,visiteColorado.gov/PEAKparacrearunacuenta.



Paso2: Persona1(continúeconusted)14. Númerodesegurosocial(oidentificación

decontribuyente):

SiestáhaciendolasolicitudparaHealthFirstColoradooChildHealthPlanPlus(CHP+)ytieneunnúmerodesegurosocial(SSN),necesitamosestainformación.SiestáhaciendolasolicitudpararecibirayudaparapagarloscostosdelsegurodesaludatravésdelMercado,darsuSSNnosayudaráaprocesarrápidamentesusolicitud.UtilizamoslosSSNparaverificarlosingresosyotrainformaciónparaverparaquétipodecoberturadesaludcalifica.SinotieneunSSN,yestásolicitandocoberturadesalud,díganosporquénotieneunSSN.SinoeselegiblepararecibirunSSN,¿tieneunnúmerodeidentificacióndecontribuyente(TIN),talcomounnúmerodeidentificacióndelcontribuyenteindividual(ITIN)ounnúmerodeidentificacióndelcontribuyentedeadopción(ATIN)?Silarespuestaessí,escríbaloarriba.Sinotieneunnúmerodesegurosocial,visitehttp://www.ssa.gov/ssnumber/paraobtenerinformaciónparasolicitarunnúmerodesegurosocialollamealaSocial Security Administration al1-800-772-1213(TTY1-800-325-0778)paraobtenerayuda.

Respondalosiguiente:

HasolicitadounSSN*

SoloeselegiblepararecibirunSSNporunarazónválidanolaboral

NoeseligiblepararecibirunSSN

Seniegaaobtenerunodebidoaobjecionesreligiosasbienestablecidas

15. ¿Tienepensadopresentarunadeclaracióndeimpuestofederalalarentaelpróximoaño? Sí No

Detodosmodos,puedesolicitarunseguroenHealthFirstColorado,CHP+uotrosegurodesalud,inclusosinopresentaunadeclaracióndeimpuestofederalalarenta.Sinembargo,debeplanificarpresentarimpuestosfederalestodoslosañosquerecibaPagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas(APTC)oReduccionesdecostoscompartidos(CSR)atravésdelMercado.

SiseleccionóSí,respondalaspreguntasa-f.SiseleccionóNo,pasealapreguntae.

a. ¿Cuálessuestadoactualdedeclaracióndeimpuestofederalalarenta? Soltero Casado/aconpresentaciónconjunta

Jefe/adefamilia Casado/aconpresentaciónseparada Viudo/aquecalificaconhijodependiente

b. Siseleccionó“Jefe/adefamilia”o“Casado/aconpresentaciónseparada”,¿aplicancircunstanciasexcepcionales asucaso?Sí No

c. Sies“Casado/aconpresentaciónconjunta”,indiqueelnombredesucónyuge:

d. ¿Vaaindicardependientesensudeclaracióndeimpuestos? Sí No

SilarespuestaesSí,enumerelosnombreslegalesdesusdependientes:

e. Siustedesundependientetributario,indiquedequiénesdependiente:

¿Estapersonaestáenumeradaenlasolicitud? Sí No

¿Estapersonaesunpadre/madresincustodia? Sí No

f. Viveconsusdospadres,pero¿suspadresnopretendenpresentarunadeclaracióndeimpuestoalarentaconjunta?Sí No

4 Paso2,Persona1continúaenlapáginasiguiente

Atención:enlaspáginassiguientes,lasrespuestasalaspreguntasmarcadasconunasterisco(*)nosepuedenusarparadeterminarladisponibilidadoelcostodelasprimasparaningúnsegurodesaludcompradoatravésdelMercado.Estainformaciónesnecesariaparaasegurarqueustedysufamiliarecibanunadeterminacióncorrectaparaelprogramaparaelquepodríancalificar.

http://www.ssa.gov/ssnumber/

Paso2: Persona1(continúeconusted)16. *¿Estáembarazada? Sí No

SirespondeSí,¿cuántosbebésestáesperando?

¿Fechaprobabledelparto(mm/dd/aaaa)?

18. ¿Viveconalmenosunhijomenorde19años,yustedeslapersonaprincipalquecuidaaestemenor?Sí No

20. *¿Tienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquehayadurado,oseesperaquedure,másde12meses,inclusiveceguera? Sí No21. *¿Tienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquelehaganecesitarayudaregularmenteconalgunasdesusactividadesdecuidadopersonalocontodasellas(porejemplo,bañarse,vestirse,comer,usarelbaño)?

Sí No

22. *¿Necesitamudarseauncentrodeatencióndeenfermería,decuidadosagudos,aunhospital,hogargrupal,institucióndesaludmentalocentrodecuidadosalargoplazoenlospróximos30días,onecesitaatenciónmédicaenelhogarparapermanecerensuhogar?

Sí NoSirespondió“Sí”acualquieradelaspreguntas20,21,22,osicalificaparaMedicare,tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.

24. SinoesciudadanoninacionaldelosEE.UU.¿tieneunestadoinmigratorioelegible?Sí SirespondeSí,completelatablasiguiente:

Estadodenociudadano: Tipodedocumentodeinmigración:

NúmerodeextranjerooI-94: Númerodetarjeta/pasaporte:Fechadevencimientodeldocumento:

Paísdeemisión:

¿HavividoenlosEE.UU.desde1996? Sí No

¿Usted,sucónyuge,padreomadresonveteranosconbajahonrosaomiembrosendeberactivodelejércitodelosEE.UU.?

Sí No

Paramásinformaciónsobreelestadodenociudadanoylosdocumentosdeinmigración,consultelasPreguntasfrecuentes:SoliciteunacoberturaenColorado.gov/HCPF/ApplyyConnectforHealthCO.com/resources/the-basics/customer-resources/.Otracoberturadesalud

25. ¿Deseaayudaparapagarsusfacturasmédicasdelosúltimos3meses? Sí No

SirespondeSí,enumerelosmesesparalosquedeseaayuda(mm/aaaa)

TRICARE PeaceCorps Otroprogramadebeneficiosdesaludestatalofederal

COBRA BeneficiosdeatenciónmédicadeVA Plandesaludparajubilados Otro:


27. ¿Calificaparaoestáinscritoenalgunodelossiguientestiposdecoberturadeatenciónmédica?SirespondeSí,completelaHojadetrabajoC

(pág.25).

No(SirespondeNo,pasealapregunta31).17. ¿Necesitacoberturadesalud?

Sí(SirespondeSí,respondatodaslaspreguntassiguientes).

19. ¿Esustedestudiantedetiempocompleto? Sí No

23. ¿EsustedciudadanodelosEE.UU.onacionaldelosEE.UU.? Sí No

26. ¿Estárecibiendotratamientoparaunalesiónparalaquehapresentadoopuedepresentarunreclamolegal? Sí No



Paso2: Persona1(continúeconusted)

SirespondeSí,¿estáactualmenteesperandounadecisiónsobreloscargos? Sí No

28. ¿UstedcalificaparaoestáinscritoenMedicare? Sí No

SirespondeSí,tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.

29. ¿Calificaparaunsegurodesaludatravésdesuempleadoractual?

SirespondeSí,completelaHojadetrabajoD (página26).

30. ¿Estáactualmenteencarcelado? Sí No

Sí No

31. Raza(opcional,marquetodoloquecorresponda)

IndígenaamericanoonativodeAlaska(completelaHojadetrabajoE) Indioasiático Negrooafroamericano

Chino Filipino Guameñoochamorro Japonés Coreano Hispano/Latino

31. Informaciónsobreempleoactualeingresos(marquetodoloquecorresponda)Notengounempleo.Pasealapregunta61.

Empleoactual1:32.

Tengounempleo.Siactualmenteestáempleado,infórmenossobresusingresos.Comienceconlapregunta33.

Soytrabajadorindependiente.CompletelaHojadetrabajoF (página28)yregresealapregunta61.

Tengootroingreso(inclusiveingresoporrentas).CompletelaHojadetrabajoG (página29)yregresealapregunta61.

34. Direccióndelempleador 35. N.°deapartamento/suite

36. Teléfonodelempleador 37. Ciudad 38. Estado 39. Códigopostal

40.Salario/Propinas(antesdelosimpuestos)$

Períododepaga:

DiarioMensual

SemanalDosvecesalmes

CadadossemanasAnual

41. Promediodehorastrabajadasporsemana:

42. Infórmenossupagototalenbruto querecibióorecibiráestemescomopagodeunasolavezdeesteempleador(estopodríaserunbonouotropagoadicionalquerecibió).

43. ¿Suingresoporestetrabajocambiadeunmesaotro? Sí NoSirespondeSí,completeelSalario/PropinasactualesYelIngresoanualesperadoparaestetrabajo.SirespondeNo,completeelSalario/Propinasactualesenelnúmero40anterior.NoesnecesarioquecompleteelIngresoanualesperado.44. Ingresoanualesperadoporestetrabajo:

45 a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?Sirespondesí,pasealapregunta46.45b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?Sirespondesí,pasealapregunta46.46. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario?

Sí No

Sí No

Sí No

Empleoactual2:(sisolotieneunempleopasealapregunta61).47. Nombredelempleador

Nombredelempleador

NativodeHawái Otroasiático

OtroisleñodelPacífico Samoano Vietnamita

Blancoocaucásico Otro:

SiesindígenaamericanoonativodeAlaska,podríanotenerquepagardeterminadoscopagosoprimas.CompletelaHojadetrabajoE(página27)paraversicalifica.


Paso2,Persona1continúaen lapáginasiguiente6

Paso2: Persona1(continúeconusted)50. Teléfonodelempleador 51. Ciudad 52. Estado 53. Códigopostal

54.Salario/propinas(antesdelosimpuestos)$

Períododepaga:

DiarioMensual

SemanalDosvecesalmes

CadadossemanasAnual

55. Promediodehorastrabajadasporsemana: 56. Infórmenossupagototalenbruto querecibióorecibirá

estemescomopagodeunasolavezdeesteempleador(estopodríaserunbonouotropagoadicionalquerecibió).

57. ¿Suingresoporestetrabajocambiadeunmesaotro? Sí NoSirespondeSí,completeelSalario/PropinasactualesYelIngresoanualesperadoparaestetrabajo.SirespondeNo,completeelSalario/Propinasactualesenelnúmero54anterior.NoesnecesarioquecompleteelIngresoanualesperado.

58. Ingresoanualesperadoporestetrabajo:

59a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?59b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?

Sí NoSí No

60. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario?

Sí No

61. DEDUCCIONES: Marquetodoloquecorresponda,yproporcioneelmontoyconquéfrecuencialopaga.Informarnossobreestasdeduccionespodríahacerqueelcostodesusegurodesaludseamásbajo.Nodeberíaincluiruncostoqueyatomóencuentaensurespuestaparaingresosdeempleoeingresosnetoscomotrabajadorindependiente.62. ¿Susdeduccionescambianmesames? Sí NoSirespondeSí,paracadadeducciónquecambia,completelascolumnasdeMontoactualYMontoanualesperado.Sinoestápagandoladeducciónenestemomento,peroesperareclamarlaensudeclaracióndeimpuestos,complete$0paraelMontoactualyescribaelmontoqueincluiráensudeclaracióndeimpuestosparaelMontoanualesperado.SirespondeNo,completesololacolumnadeMontoactual.NoesnecesarioquecompletelacolumnadeIngresoanualesperado.Tiposdededucciones:• Pagodepensiónalimenticia• Interesesdepréstamosestudiantiles• Pérdidasdecapital• Determinadosgastosempresarialesdereservistas,artistasescénicosofuncionariosgubernamentalesbasadosenhonorarios

• Multaporretiroprecozdeahorros• Actividadesdeproducciónnacional• Deducciónparacuentadeahorrosparagastosmédicos(HSA)• AporterealizadoasuIRAtradicional• Gastosdemudanza

Tipodededucción Montoactual Montoanualesperado Frecuencia ¨Unasolavez¨ Semanal¨ Cada2semanas

¨ Dosvecesalmes¨Mensual¨ Anual





63. Infórmenoselmonto totalde ingresosqueplanea informarensudeclaraciónde impuestosqueaúnNOha incluidoenesta solicitudyen susHojasde trabajo. Incluya ingresos tales comoempleosanteriores,obeneficiosquerecibióenmesesanteriores.

64. Despuésdequepresenteestasolicitud,verificaremossuingreso.Infórmenossilehasucedidocualquieradelossiguientesenlosúltimosdosañosparaayudarnosconesteprocesodeverificación.Marquelacasillaeingreselafechaenlaqueocurrióestecambioparatodoslosmotivosquecorrespondanyquemuestrenporquésuingresocambió.

FinaldelPaso2,Persona1

DejódetrabajarenuntrabajoCambiaronlashorasenuntrabajoCambiodeempleoMatrimonio,separaciónlegalodivorcioOtro:

¿Fechaenlaqueocurrióelcambio?(mm/dd/aaaa)

7

Paso2: Persona2


2. Fechadenacimiento 3. Sexo: ¨Masculino ¨ Femenino

4. Direccióndelhogar(dejarenblancosinotiene) N.ºdeapartamento/suite


5. SilaPersona2tiene18añosdeedadomás,¿legustaríarecibirsupropiocorreosobresucoberturadesalud?Sirespondesí,completeladireccióndecorreoacontinuación.

Sí No

6. Direccióndecorreo(siesdistintaaladirecciónparticular) N.ºdeapartamento/suite




9. Teléfonoprincipal Extensión Tipodeteléfono: ¨ Celular ¨ Hogar ¨ Trabajo

10. Teléfonosecundario Extensión Tipodeteléfono: ¨ Celular ¨ Hogar ¨ Trabajo



Lainformaciónqueleenviamosporescrito,inclusivelascartasyloscorreoselectrónicos,solosepuedeenviareninglésyespañol.

13. ¿Lapersona2estáviviendotemporalmentefueradeColorado? Sí No

14. SilaPersona2estáviviendotemporalmentefueradeColorado,¿dóndevivirácuandoregreseaColorado?



CompleteelPaso2parasucónyuge/parejaehijosquevivenconustedy/ocualquierpersonaqueincluyaensudeclaracióndeimpuestosfederal.VeaelPaso1paraobtenermásinformaciónsobreaquiénincluir.

Sugerencia:silaPersona2desearecibirlosavisosenformatoelectrónico,visiteColorado.gov/PEAKparacrearunacuenta.

Hagacopiasdeestaspáginas

siesnecesario.


Paso2: Persona2(continúeconlaPersona2) 15. Númerodesegurosocial(oidentificacióndecontribuyente):

SilaPersona2estáhaciendolasolicitudparaHealthFirstColoradooChildHealthPlanPlus(CHP+)ytieneunnúmerodesegurosocial(SSN),necesitamosestainformación.SiestáhaciendolasolicitudpararecibirayudaparapagarloscostosdelsegurodesaludatravésdelMercado,darsuSSNnosayudaráaprocesarrápidamentesusolicitud.UtilizamoslosSSNparaverificarlosingresosyotrainformaciónparaverparaquétipodecoberturadesaludcalifica.SilaPersona2notieneunSSN,yestásolicitandocoberturadesalud,díganosporquénotieneunSSN.SinoeselegiblepararecibirunSSN,¿tieneunnúmerodeidentificacióndecontribuyente(TIN),talcomounnúmerodeidentificacióndelcontribuyenteindividual(ITIN)ounnúmerodeidentificacióndelcontribuyentedeadopción(ATIN)?Silarespuestaessí,escríbaloarriba.*Sinotieneunnúmerodesegurosocial,visitehttp://www.ssa.gov/ssnumber/paraobtenerinformaciónparasolicitarunnúmerodesegurosocialollamealaSocialSecurity Administration al1-800-772-1213(TTY1-800-3250778)paraobtenerayuda.

Respondalosiguiente:

HasolicitadounSSN*

SoloeselegiblepararecibirunSSNporunarazónválidanolaboral

NoeseligiblepararecibirunSSN

Seniegaaobtenerunodebidoaobjecionesreligiosasbienestablecidas

16. ¿LaPersona2tienepensadopresentarunadeclaracióndeimpuestofederalalarentaelpróximoaño? Sí No

Detodosmodos,puedesolicitarunseguroenHealthFirstColorado,CHP+uotrosegurodesalud,inclusosinopresentaunadeclaracióndeimpuestofederalalarenta.Sinembargo,debeplanificarpresentarimpuestosfederalestodoslosañosquerecibaPagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas(APTC)oReduccionesdecostoscompartidos(CSR)atravésdelMercado.

SiseleccionóSí,respondalaspreguntasa-f.SiseleccionóNo,pasealapreguntae.

a. ¿CuáleselestadoactualdedeclaracióndeimpuestofederalalarentadelaPersona2? Soltero Casado/aconpresentaciónconjunta

Jefe/adefamilia Casado/aconpresentaciónseparada Viudo/aquecalificaconhijodependiente

b. SilaPersona2seleccionó“Jefe/adefamilia”o“Casado/aconpresentaciónseparada”,¿aplicancircunstanciasexcepcionalesasucaso? Sí No

c. SilaPersona2es“Casado/aconpresentaciónconjunta”,indiqueelnombredesucónyuge:

d. ¿LaPersona2vaaindicardependientesensudeclaracióndeimpuestos? ¨ Sí ¨ No

SilarespuestaesSí,enumerelosnombreslegalesdesusdependientes:

e. SilaPersona2esundependientetributario,indiquedequiénesdependiente:

¿Estapersonaestáenumeradaenlasolicitud? ̈ Sí ¨ No

¿Estapersonaesunpadre/madresincustodia? ¨ Sí ¨ No

f. ¿LaPersona2viveconsusdospadres,perosuspadresnopretendenpresentarunadeclaracióndeimpuestoalarentaconjunta?

¨ Sí ¨ No



siesnecesario.

Atención:enlaspáginassiguientes,lasrespuestasalaspreguntasmarcadasconunasterisco(*)nosepuedenusarparadeterminarladisponibilidadoelcostodelasprimasparaningúnsegurodesaludcompradoatravésdelMercado.Estainformaciónesnecesariaparaasegurarqueustedysufamiliarecibanunadeterminacióncorrectaparaelprogramaparaelquepodríancalificar.


Paso2: Persona2(continúeconlaPersona2)17. *¿LaPersona2estáembarazada? ¨ Sí ¨ No

SirespondeSí,¿cuántosbebésestáesperando?

¿Fechaprobabledelparto(mm/dd/aaaa)?

18. ¿LaPersona2necesitacobertura?¨ Sí(SirespondióSí,respondatodaslaspreguntasquesiguen). ¨ No(SirespondióNo,pasealapregunta32).

19. ¿LaPersona2viveconalmenosunhijomenorde19años,ylaPersona2eslapersonaprincipalquecuidaaesteniño?¨ Sí ¨ No

20. ¿Lapersona2esunestudiantedetiempocompleto? ¨ Sí ¨ No

21. *¿LaPersona2tienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquehayadurado,oseesperaquedure,másde12meses,inclusiveceguera? ¨Sí ¨No22. *¿LaPersona2tienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquelehaganecesitarayudaregularmenteconalgunasdesusactividadesdecuidadopersonalocontodasellas(porejemplo,bañarse,vestirse,comer,usarelbaño)?

¨ Sí ¨ No23. *¿LaPersona2necesitamudarseauncentrodeatencióndeenfermería,decuidadosagudos,aunhospital,hogargrupal,institucióndesaludmentalocentrodecuidadosalargoplazoenlospróximos30días,onecesitaatenciónmédicaenelhogarparapermanecerensuhogar?

¨ Sí ¨ NoSilaPersona2respondió“Sí”acualquieradelaspreguntas21,22,23,osicalificaparaMedicare,tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.24. ¿LaPersona2esciudadanoonacionaldelosEE.UU.? ¨Sí ¨ No

25. SilaPersona2noesciudadananinacionaldelosEE.UU.¿tieneunestadoinmigratorioelegible?¨ Sí SirespondeSí,completelatablasiguiente:


NúmerodeextranjerooI-94: Númerodetarjeta/pasaporte:

Fechadevencimientodeldocumento:

Paísdeemisión:

¿LaPersona2havividoenlosEE.UU.desde1996? ¨ Sí ¨ No

¿LaPersona2,sucónyuge,padreomadresonveteranosconbajahonrosaomiembrosendeberactivodelejércitodelosEE.UU.?

¨ Sí ¨ No

Paramásinformaciónsobreelestadodenociudadanoylosdocumentosdeinmigración,consultelasPreguntasfrecuentes:SoliciteunacoberturaenColorado.gov/HCPF/ApplyyConnectforHealthCO.com/resources/the-basics/customer-resources/.Otracoberturadesalud

26. ¿LaPersona2deseaayudaparapagarsusfacturasmédicasdelosúltimos3meses? ¨ Sí ¨ No

SirespondeSí,enumerelosmesesparalosquedeseaayuda(mm/aaaa)

27. ¿LaPersona2estásiendotratadaporunalesiónporlacualhapresentadoopresentaráunreclamolegal? ¨ Sí ¨ No28. ¿LaPersona2calificaparaoestáinscritaenalgunodelossiguientestiposdecoberturadeatenciónmédica?SerespondeSí,completelaHojadetrabajoC (página25).

¨ TRICARE ¨PeaceCorps ¨ Otroprogramadebeneficiosdesaludestatalofederal

¨ COBRA ¨ BeneficiosdeatenciónmédicadeVA ¨ Plandesaludparajubilados ¨ Otro:



siesnecesario.



Paso2: Persona2(continúeconlaPersona2)29. ¿LaPersona2calificaparaoestáinscritaenMedicare? ¨Sí ¨ No

SirespondeSí,laPersona2tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.

30. ¿LaPersona2calificaparaunsegurodesaludatravésdeunempleadoractual? ¨ Sí ¨ No

SirespondeSí,completelaHojadetrabajoD (página26).31. ¿LaPersona2estáactualmenteencarcelada? ¨Sí ¨No

SirespondeSí,¿estáactualmenteesperandounadecisiónsobreloscargos? ¨Sí ¨ No

32. Raza(opcional,marquetodoloquecorresponda)

¨ IndígenaamericanoonativodeAlaska(completelaHojadetrabajoE) ¨ Indioasiático ¨ Negrooafroamericano¨ Chino ¨ Filipino ¨ Guameñoochamorro ¨ Japonés ¨ Coreano ¨ Hispano/Latino¨ NativodeHawái ¨ Otroasiático ¨ OtroisleñodelPacífico ¨ Samoano ¨ Vietnamita¨ Blancoocaucásico ¨ Otro:

33. Informaciónsobreempleoactualeingresos(marquetodoloquecorresponda)¨ Notieneun

empleo.Pasealapregunta62.

¨ Tieneunempleo.Siactualmenteestáempleado,infórmenossobresusingresos.Comienceconlapregunta34.

¨ Estrabajadorindependiente.Complete la Hoja detrabajo F (página 28)y regrese a la pregunta62.

¨ Tieneotroingreso(inclusiveingresoporrentas).CompletelaHojadetrabajoG (página29)yregresealapregunta62.

Empleoactual1:34. Nombredelempleador



41. Salario/propinas(antesdelosimpuestos)$

Períododepaga:

¨ Diario¨ Mensual

¨ Semanal¨ Dosvecesalmes

¨ Cadadossemanas¨ Anual


43. Infórmenoselpagototalenbruto quelaPersona2recibeorecibiráestemescomopagodeunasolavezdesuempleador(estopodríaserunbonouotropagoadicionalquerecibió).

44. ¿ElingresodelaPersona2porestetrabajocambiadeunmesaotro?¨Sí ¨NoSirespondeSí,completeelSalario/PropinasactualesYelIngresoanualesperadoparaestetrabajo.SirespondeNo,completeelSalario/Propinasactualesenelnúmero41anterior.NoesnecesarioquecompleteelIngresoanualesperado.45. Ingresoanualesperadodeestetrabajo:

46a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?Sirespondesí,pasealapregunta46.46b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?Sirespondesí,pasealapregunta46.47. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario?

¨ Sí ¨ No

¨ Sí ¨ No

¨ Sí ¨ No

Empleoactual2:(sisolotieneunempleopasealapregunta62).48. Nombredelempleador



SilaPersona2esindígenaamericanoonativodeAlaska,esposiblequenotengaquepagardeterminadoscopagosoprimas.CompletelaHojadetrabajoE(página27)paraversicalifica.

siesnecesario.Hagacopiasdeestaspáginas

Paso2: Persona2(continúeconlaPersona2)51. Teléfonodelempleador 52. Ciudad 53. Estado 54. Códigopostal


Períododepaga:

¨ Diario¨Mensual

¨ Semanal¨ Dosvecesalmes

¨ Cadadossemanas¨ Anual

56. Horaspromediotrabajadasporsemana:

57. InfórmenoselpagototalenbrutoquelaPersona2recibeorecibiráestemescomopagodeunasolavezdesuempleador(estopodríaserunbonouotropagoadicionalquerecibió).

58. ¿ElingresodelaPersona2porestetrabajocambiadeunmesaotro? ¨Sí ¨ NoSirespondeSí,completeelSalario/PropinasactualesYelIngresoanualesperadoparaestetrabajo.SirespondeNo,completeelSalario/Propinasactualesenelnúmero55anterior.NoesnecesarioquecompleteelIngresoanualesperado.59. Ingresoanualesperadodeestetrabajo:

60a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?60b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?

¨ Sí ¨ No¨ Sí ¨ No

61. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualo ¨ Sí ¨ Nomenorqueeldelpróximoañocalendario?

62. DEDUCCIONES:Marquetodoloquecorresponda,yproporcioneelmontoyconquéfrecuencialopagalaPersona2.Informarnossobreestasdeduccionespodríahacerqueelcostodesusegurodesaludseamásbajo.LaPersona2nodeberíaincluiruncostoqueyatomóencuentaensurespuestaparaingresosdeempleoeingresosnetoscomotrabajadorindependiente.

a. ¿Susdeduccionescambianmesames? ¨Sí ¨NoSirespondeSí,paracadadeducciónquecambia,completelascolumnasdeMontoactualYMontoanualesperado.SilaPersona2noestápagandoladeducciónenestemomento,peroesperareclamarlaensudeclaracióndeimpuestos,complete$0paraelMontoactualyescribaelmontoquelaPersona2incluiráensudeclaracióndeimpuestosparaelMontoanualesperado.SirespondeNo,completesololacolumnadeMontoactual.NoesnecesarioquelaPersona2completelacolumnadeIngresoanualesperado.Tiposdededucciones:• Pagodepensiónalimenticia• Interesesdepréstamosestudiantiles• Pérdidasdecapital• Determinadosgastosempresarialesdereservistas,artistasescénicosofuncionariosgubernamentalesbasadosenhonorarios








63. InfórmenoselmontototaldeingresosquelaPersona2planeainformarensudeclaraciónde impuestos que aún NO ha incluido en esta solicitud y en sus Hojas de trabajo. Incluyaingresostalescomoempleosanteriores,obeneficiosquerecibióenmesesanteriores.

64. Despuésdequesepresenteestasolicitud,verificaremoslosingresosdelaPersona2.InfórmenossialaPersona2lehasucedidocualquieradelossiguientesenlosúltimosdosañosparaayudarnosconesteprocesodeverificación.Marquelacasillaeingreselafechaenlaqueocurrióestecambioparatodoslosmotivosquecorrespondanyquemuestrenporquésuingresocambió.

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¨ Dejódetrabajarenuntrabajo¨ Cambiaronlashorasenuntrabajo¨ Cambiodeempleo¨Matrimonio,separaciónlegalodivorcio¨ Otro:


FinaldelPaso2,Persona2


siesnecesario.

Paso3: Loquedebosaber

1. SéqueesposiblequeotrosolicitanteoyopodamosinscribirnosautomáticamenteaHealthFirstColorado(ProgramadeMedicaiddeColorado)oChildHealthPlanPlus(CHP+)sisomoselegibles.PuedovisitarelsitiowebdeHealthFirstColoradoenColorado.gov/PEAKparaobtenermásinformación.Notificarédeinmediatoalestadoencasodequetengareclamosmédicosodemandasjudiciales.Cooperarécon elestadorecolectandolasfacturasmédicasqueelestadohayapagado.Elestadopuederecolectarlasfacturasmédicasdecualquiercompañíadesegurosodictamenjudicialqueel estadohayapagado.SiyoestoyafiliadoaHealthFirstColorado yrecibodineroporlasmismasfacturasmédicasqueelestado yahapagado,ledaréeldineroalestado.Lecedoalestado todoslosderechospararecibirlospagosporgastoso tratamientosmédicos.Tambiénlecedomiderechoaapelar encaso dequelaparteresponsabledelpagodelosbeneficios seniegueapagarlelosbeneficiosalestado.Siunodelospadres estáausenteenmihogar,yestoyhaciendounasolicituda HealthFirstColorado,debointentarobtenerapoyomédicodel padreausente.PuedocomunicarmeconChild Support Enforcementparaobtenerayuda.

2. LaleyestataldeColoradoylaleyfederalexigenalDepartment of Health Care Policy and Financingquerecuperetodoslosbeneficiosdeasistencia médica,inclusivelospagosdecapitación,pagadosennombre delosclientesdeHealthFirstColorado,delospatrimoniosde losclientesfallecidosdeHealthFirstColoradoquefueron institucionalizadospermanentemente.Paralosclientesde HealthFirstColoradoqueeranmayoresde55añosdeedadal momentoderecibirlosbeneficios,elDepartamentorecupera lospagosporlosserviciosdecentrosdeenfermería especializada,losserviciosbasadosenelhogarylacomunidad,y losserviciosdemedicamentosdeventaconrecetaydel hospital.Haydeterminadasexcepcionesparaqueelestadopuedarecuperarlospagos.Paraobtenermásinformación,comuníqueseconsucondadoysoliciteelfolletode"MedicalAssistance Estate Recovery Program".

3. Sisoyelegibleparalospagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas(“APTC”),estospagosseharándirectamentealacompañíadesegurosqueyohayaelegido.LaaceptacióndelosAPTCpuedeafectarmiresponsabilidadimpositivaanual.Medaránlaopcióndesolicitartodos,parteonadadelosAPTCparalosqueseaelegibleparamiprimamensual.

4. Siestoyrecibiendoayudafinanciera,séquedeboinformarle alaorganizaciónquemebrindalaasistenciasicambialainformaciónqueindiquéenlasolicitud.Séquetengo10díascalendarioparainformarloscambiossiestoyinscritoen HealthFirstColoradooChildHealthPlanPlus(CHP+).

Paso3continúaenlapáginasiguiente

DeboinformarloscambiosenlaoficinalocaldemicondadoparaHealthFirstColoradooCHP+.Soyresponsabledepagarlastarifas,primasycopagosmifamiliayparamímismo,siesnecesariopararecibirlosbeneficiosdeAsistenciamédica.Séquetengo30díascalendarioparainformarloscambiosaConnectforHealthColoradosiestoyrecibiendopagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas,copagosodeduciblesreducidos,osiestoyinscritoenunPlandesaludcalificado.Simifamiliaestáinscritaenprogramasmúltiplesparapoderpagarlosseguros ,deboinformarloscambiosacadaorganizaciónenelplazoadecuado.Entiendoqueuncambioenlainformaciónpodríaafectarmielegibilidadylaelegibilidaddelosmiembrosdemihogar.

5. Entiendoquemisrespuestasyloscomplementosopáginasadicionalessonlabasedelapólizadesegurodesaludqueseemite.Aceptoqueningúnseguroniprogramadeasistenciafinancieraestarávigentehastalafechaespecificadaporlacompañíadesegurosuorganizaciónqueproporcionaelcertificado,pólizaonotificación.EntiendoquepuedosolicitarunacopiadelaSolicitud.Aceptoqueunacopiafotográficadeestasolicitudserátanválidacomoeloriginal.Unafirmadeunacopialegibletendrálosmismosefectosyvalidezqueeloriginal.Estedocumento,olainformacióncontenidaaquí,serápartedelcontratocuandoseapruebeoemitalacobertura.

6. Parafacilitarladeterminacióndemielegibilidadpararecibirayudaparapagarlacoberturadesaludenlospróximosaños,siestoyinscritoenunPlandesaludcalificado,aceptoqueConnectforHealthColoradouselosdatosdeingresos,inclusivelainformacióndeladeclaracióndeimpuestosparaelpróximoañodecobertura.

ConnectforHealthColoradomeenviaráunaviso,mepermitiráhacercambiosypuedooptarporsalirdelprogramaencualquiermomento.PuedovisitarelsitiowebdeConnectforHealthColoradoenConnectforHealthCO.comparaobtenermásinformación.

7. Entiendoquesisoyelegiblepararecibirpagosanticipadosdelcrédito tributario de primas (APTC) y/o copagos y deduciblesreducidos,estospagosseharándirectamentealacompañíadesegurosqueyohayaelegido.SiaceptolosAPTCy/oloscopagosy deducibles reducidos, esto afectará mi responsabilidadtributaria de los años de la cobertura.Me darán la opción desolicitar todos, parte o nada de los APTC para los que seaelegibleparamiprimamensual.

13

NotadelPaso2(página12):sihaymásdedospersonasensuhogarparaincluir,pasealaHojadetrabajoI (páginas31-34),hagacopiasadicionalessegúnseanecesarioycomplételas.

Paso3: Loquedebosaber(continuación)8. ¢ƘŜ 5ŜǇŀǊǘƳŜƴǘ ŦƻǊ IŜŀƭǘƘ /ŀǊŜ tƻƭƛŎȅ ŀƴŘ CƛƴŀƴŎƛƴƎyConnectforHealthColoradonodiscriminanpor motivosderaza,color,etniauorigennacional,ascendencia, edad,sexo,género,orientaciónsexual,identidadyexpresiónde género,religión,credo,creenciaspolíticas,discapacidado estadocivilenningunodesusprogramas,serviciosy actividades.Paraobtenermásinformaciónacercadelapolítica delDepartamento,parasolicitarayudagratuitapordiscapacidad y/oservicioslingüísticosyserviciosengeneral,oparapresentar unreclamopordiscriminación,comuníquesecon:504/ADA Coordinator(coordinador),1570GrantSt,Denver,CO80203, Teléfono:303-866-6010,Fax:303-866-2828,Retransmisióndel estado:711,Correoelectrónico:[email protected] obtenerinformaciónacercadelapolítica,ayudayserviciosde ConnectforHealthColoradooparapresentarunreclamopordiscriminación,comuníquesecon:GeneralCounsel(asesorgeneral),3773CherryCreekN.Dr.,Suite1005,Teléfono:303-590-9640,Fax:303-322-4217.Tambiénpuedepresentarreclamosenla¦Φ{Φ 5ŜǇŀǊǘƳŜƴǘ ƻŦ IŜŀƭǘƘ ŀƴŘ IǳƳŀƴ {ŜǊǾƛŎŜǎ hŦŦƛŎŜ ŦƻǊ /ƛǾƛƭ wƛƎƘǘǎ enhttp://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr/index.html.

9. SéqueesilegalrecibirAPTCyCSRdeMercadosdedos estadosalmismotiempo.Aceptopresentarestasolicitudpara míy/oparamifamilia.Alfirmarestasolicitud,certificoquehe revisadoestasolicitud;queentiendoyaceptolosDerechos,ResponsabilidadesySanciones;yque,bajopenadeperjurio,certificoquelainformaciónquebrindoesauténtica,inclusivelainformaciónrelacionadaconlaciudadaníayelestadolegaldeextranjero.Estosignificaqueherespondidoconlaverdadtodaslasrespuestasdeesteformularioamilealsaberyentender. EstecertificadoseextiendealosProductoresuotraspersonas quecompletenunasolicitudennombredeunsolicitante.Estoy altantodequesimiento,puedehabersanciones.Lassancionespuedenincluirprisión,multas,rechazodeseguros,ydañosyperjuiciosciviles.Lascompañíasdesegurooagentesdecompañíasdeseguroque,intencionadamente,deninformaciónfalsa,incompletaoengañosaauntitulardepólizaoreclamanteconelfindecometerfraudeointentarcometerfraudecontraeltitulardelapólizaoreclamanteconrespectoaunacuerdooindemnizaciónpagaderadelasgananciasdelseguro,debenserdenunciadasala/ƻƭƻǊŀŘƻ 5ƛǾƛǎƛƻƴ ƻŦ LƴǎǳǊŀƴŎŜ anteelDepartament ƻŦ wŜƎǳƭŀǘƻǊȅ !ƎŜƴŎƛŜǎ.Herecibido informaciónacercadecómohacerlasolicitud,lainformación disponibleyloqueesposiblequedebaentregaralsitiodela solicitudparaayudarmearecibirbeneficios.

Miderechoaapelar:10. SicreoqueHealthFirstColorado/ChildHealthPlanPlus(CHP+)oConnectforHealthColoradosehanequivocado, puedoapelarladecisión.

14

ApelarsignificadecirleaalguienenHealthFirstColorado/CHP+o ConnectforHealthColoradoqueconsideroquelasmedidassonequivocadasypedirleunarevisiónjustadeladecisión.SéquepuedoaveriguarcómoapelarcomunicándomeconHealthFirstColoradoal1-800-221-3943,oquepuedocomunicarmeconelMercadoal1-855-PLANS-4-YOUovisitandosusitiowebenConnectforHealthCO.com.Séquepuedotenerunrepresentanteduranteelproceso.Meexplicaránacercademielegibilidadyotrainformaciónimportante.

InformaciónadicionalTengoamidisposiciónservicioseinformaciónsobreviolenciadoméstica.Sialgunavezsientoqueestoyenpeligroinmediato,llamaréal911.SideseorecibirinformaciónrelacionadaconlaseguridadylosserviciosenColorado,llamaréala/ƻƭƻǊŀŘƻ /ƻŀƭƛǘƛƻƴ !Ǝŀƛƴǎǘ 5ƻƳŜǎǘƛŎ ±ƛƻƭŜƴŎŜal303-831-9632oalnúmerogratuito1-888-778-7091.Tambiénpuedoencontrarlaubicacióndelosserviciosquemequedencercavisitandohttp://www.colorado.gov/cdhs/dvp.LalíneaTelefónicaNacionalcontralaViolenciaDomésticaal1-800-799-SAFE(7233)oTTY1-800-787-3224ohttp://www.thehotline.org/tambiénpuede proporcionarinformación.Sisoyunsobrevivientedeviolencia doméstica,ataquesexualoacoso,elAddress Confidentiality Program(ACP)puededarmeuna direcciónlegalsustitutaen vezdemidirecciónrealparausar conlasagencias gubernamentaleslocalesyestatales.Puedo encontrarmás informaciónacercadeACPen acp.colorado.gov.Sinecesitoo reciboalgunodeestos servicios,informaréamitrabajadordel departamento.

Paso3continúaenlapáginasiguiente

Reconocimiento(marquelacasilladeabajo)Simarcoestacasilla,aceptoquemiinformaciónseuseyseobtengadefuentesdedatosparaestasolicitud,inclusiveinformacióndedeclaracionesdeimpuestosfederales.Heobtenidoelconsentimientodetodaslaspersonasqueenumeroenlasolicitudparaqueseobtengainformaciónacercadeellosdefuentesdedatosparaestasolicitud.(VealaDeclaracióndeprivacidadcompletaenlapágina17).

mailto:[email protected]

http://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr/index.html

http://www.colorado.gov/cdhs/dvp

http://www.colorado.gov/cdhs/dvp

http://www.thehotline.org/

www.acp.colorado.gov

Paso3: Loquedebosaber(continuación)Comopartedelprocesodeelegibilidad,debemosverificarlainformaciónquenoshadadoparaestasolicitud.Simarcalacasillaacontinuación,indicaqueConnectforHealthColoradonotienepermisoparaverificarlainformacióndelosingresosdelasdeclaracionesdeimpuestos.Sinopermiteelusodeestosdatos,entiendequeConnectforHealthColoradoleenviaráunacartasolicitandoqueproporcionecomprobantesdelainformacióndesuhogar,inclusivesusingresosanuales.Sinoproporcionalaspruebassolicitadasdelainformacióndeladeclaracióndeimpuestoalarentadesuhogarantesdelos90días,loconsideraráninelegibleparaobtenerpagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas/reduccionesdecostoscompartidos(APTC/CSR).

NoledoypermisoaConnectforHealthColoradoparavalidarlosdatosdemisingresoscontralasfuentesfederales.

FirmeaquíFirmelasolicitud.LapersonaquecompleteelPASO1debefirmarestasolicitud.Siustedesunrepresentanteautorizado,puedefirmaraquísihacompletadolainformaciónrequeridaenlaHojadetrabajoA (páginas18-19).

FirmadelaPersona1odelrepresentanteautorizado Fecha(mm/dd/aaaa)

SiestáfirmandoestasolicitudfueradelaInscripciónabierta,asegúresederevisarlaHojadetrabajoH (página30).LaInscripciónabiertaempiezael1denoviembreyterminael31deenero.

Laspróximasdos(2)preguntasseusanparasabersicalificaparalosserviciosdelHealthy Communities Program deHealthFirstColorado(Programadea través de los disposiciones de Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment(EPSDT)Medicaid de Colorado).Estaspreguntassonopcionales.1. Puedehaberserviciosespecialesdisponiblesparaniñosymujeresembarazadas.Marquelosserviciosdesaludquerecibenousanlasmujeresembarazadasolosniñosdesuhogar:

ServiciosmédicosServiciosdesaludmentalodelcomportamientoOtro(describa):

RecetasdemedicamentosServiciosdesaludoescolares

2. ¿Algúnniñoensuhogarhaestadoenlasaladeemergenciaspararecibirtratamientodesdesuúltimavisitaalmédico?¨ Sí ¨ No

Atención:esposiblequenohayaterminado• ¿Recibióayudaparacompletarestasolicitud?CompletelaHojadetrabajoA (páginas18-19).• ¿Algunadelassituacionesquesiguenaplicanaalgunadelaspersonasdelasolicitud?Silarespuestaessí,completelaHojadetrabajoB parasabersicalificapararecibirserviciosadicionales(páginas20-24).◦Unapersonaenlasolicitudtieneunaafecciónmédicaodedesarrolloquehayadurado,oseesperaquedure,másde12meses,inclusiveceguera.◦Unapersonaenlasolicitudnecesitaayudaconalgunaotodaslasactividadesdecuidadopersonal(bañarse,vestirse,comerousarelbaño).◦Unapersonaenlasolicitudestá,ohaestado,enuncentromédico(talcomouncentrodeatencióndeenfermería,hospital,institucióndesaludmentaluhogargrupal)enlosúltimos90días.◦CalificaoestáinscritoenMedicare.

• Calificaoestáinscritoen:Medicare,TRICARE, PeaceCorp,otroProgramadebeneficiosdesaludfederaloestatal,BeneficiosdeatenciónmédicadeVA, uotracobertura,completelaHojadetrabajoC (página25).

• Calificaoestáinscritoenunsegurodeunempleador:completelaHojadetrabajoD (página26).• ¿Indígenaamericano/NativodeAlaska?CompletelaHojadetrabajoE (página27).• ¿Estrabajadorindependiente?CompletelaHojadetrabajoF (página28).• ¿Tieneotrosingresosquenosonporempleootrabajoindependiente?CompletelaHojadetrabajoG (página29).• ¿HacelasolicitudfueradelperíododeInscripciónabiertaytuvouneventoquelehayacambiadolavidaenlosúltimos60días?CompletelaHojadetrabajoH(página30)

• ¿Másdedospersonasenelhogar?CompletelaHojadetrabajoI (páginas31-34)paracadapersonaindividual.

FindelPaso3 15

SusolicitudsepuedeprocesarenlaDepartmentƻŦ IǳƳŀƴ ŀƴŘ {ƻŎƛŀƭ {ŜǊǾƛŎŜǎ hŦŦƛŎŜdesucondadooenConnectforHealthColorado.

16 FindelPaso4

Paso4: Envíesusolicitudylashojasdetrabajocompletadas

SicreequepuedecalificarparaHealthFirstColoradooCHP+,osicompletólaHojadetrabajoB (páginas20-24),esposiblequedeseeenviarsusolicitudfirmadaalaDepartment of Human and Social Services Officedesucondado.

Sicreequecalificaparacréditosfiscalesoreduccionesdecostoscompartidos,esposiblequedeseeenviarsusolicitudfirmadaaConnectforHealthColorado.

Correo:puedeencontrarlasdireccionesdecorrespondenciaynúmerosdefaxdesuoficinalocalenelAnexoA.

PorInternet:paraencontrarsuoficinalocal,visiteColorado.gov/HCPF/Counties

Llame:paraencontrarsuoficinalocal,llameal:1-800-221-3943

TDD:1-800-659-2656

Nota:sinecesitaayudaenunidiomaquenoseainglés,llameyhableconelrepresentantedeservicioalclienteparainformarleelidiomaquenecesita.

Enespañol:llameanuestrocentrodeserviciogratuito para obtener ayuda o recibir unacopiadeeste formularioenespañolal1-800-221-3943.

Correo:puedeencontrarladireccióndecorrespondenciaylosnúmerosdefaxparaConnectforHealthColoradoenelAnexoA.

PorInternet:visiteConnectforHealthCO.comparacrearsucuentadeusuarioycargarlasolicitud.

Llame:ConnectforHealthColorado:1-855-PLANS-4-YOU(1-855-752-6749)

TTY:1-855-346-3432

Nota:sinecesitaayudaenunidiomaquenoseainglés,llameyhableconelrepresentantedeservicioalclienteparainformarleelidiomaquenecesita.

Enespañol:Llameanuestrocentrodeserviciogratuito para obtener ayuda o para obteneruna copia de este formulario en español, al1-855-PLANS-4-YOU(1-855-752-6749).


www.colorado.gov/HCPF/Counties

DeclaracióndeprivacidadConnectforHealthColorado(“elMercado”)yelDepartment of Health Care Policy and Financing mantendránsuinformaciónprivada,comoloexigelaley.Sinembargo,sidecidesolicitarayuda,elMercadoyelDepartment of Health Care Policy and Financingpuedenusarocompartirlainformacióndesuhogarconotrosprogramas.Lainformaciónsolosepuedeusarconfinesdecoberturadeseguro,tratamientos,pagos,determinacióndeelegibilidadyotrosprogramasyoperacionesadministrativas,uotrosfinespermitidosporlaley.Losprogramasdeasistenciaverificaránsusrespuestasusandolainformaciónennuestrasbasesdedatoselectrónicasylasbasesdedatosdenuestrasagenciassocias.Silainformaciónnocoincide,esposiblequelepidamoscomprobantes.

Lepediránquesolodélamínimainformaciónnecesariaparadeterminarlaelegibilidadparaobtenerayudaylasopcionesdeplanesdesaludrelevantes,segúncorresponda.Comopartedelproceso,noscomunicaremosconustedoconsurepresentanteautorizado,yluegoledaremoslainformaciónalplandesaludquehayaelegidoparaquepuedaninscribiralosquesonelegiblesenunplandesaludcalificadoounprogramaparapagarunseguro.

ElMercadocompartirálainformacióndemográficaderazayetniaconlascompañíasdesegurosdesaludsoloconelfindedeterminarsuelegibilidadparalosbeneficiosquesonaplicablesadeterminadosgruposétnicos.

Lascompañíasdesegurodesaludyanopuedennegarlacoberturabasándoseensuestadodesalud.Siestásolicitandoasistencia,podemoshacerlepreguntasacercadesusantecedentesmédicosparaayudarnosadeterminarparaquéprogramasdeasistenciaeselegible.Estainformaciónnoseutilizaráparadeterminarlastarifasdeseguro.Losmiembrosdelhogarquenodeseenseguronotendránqueresponderpreguntassobreciudadaníayestadoinmigratorio.

Importante:elMercadoyelDepartment of Health Care Policy and Financingestánautorizadosaobtenerinformaciónsobrelasolicitud,inclusivelosnúmerosdesegurosocial,yconfirmaránlainformaciónquepuedeafectarsuelegibilidadinicialoactualparatodaslaspersonasnombradasensusolicitud.EstádandosupermisoparaqueelMercadoyelDepartment of Health Care Policy and Financingusenlosnúmerosdesegurosocialyotrainformacióndesusolicitudparasolicitaryrecibirinformacióno registros para

Porejemplo,elMercadoyelDepartment of Health Care Policy and Financingpuedenrecibiry/ocompartirsuinformaciónconcualquieradelassiguientesagencias:Social Secruity Administration;Internal Revenue Service;United States Customs and Immigration Services;Department of Homeland Security;centrosparaserviciosdeMedicareyMedicaid;DepartamentodeTrabajoyEmpleodeColorado;institucionesfinancieras(bancos,ahorrosypréstamos,cooperativasdecrédito,compañíasdeseguro,etc.);agenciasdecumplimientodemanutencióndemenores;empleadores;tribunales;yotrasagenciasestatalesofederales.Necesitamosestainformaciónparaverificarsuelegibilidadparaelsegurodesaludolaayudaparapagarelsegurodesalud,yparadarleelmejorservicioposiblesidecidehacerlasolicitud.

ElMercadoyelDepartment of Health Care Policy and Financingtambiénusaránlainformaciónqueproporcionecomopartedelfuncionamientocontinuodeambasagencias,inclusiveactividadestalescomolaredaccióndeinformesacercadelosprogramasdeasequibilidaddeseguros ycómogestionarlos,paralaspersonaselegibles,realizarsupervisionesyactividadesdecontroldecalidad,combatirelfraude,yresponderalaspreocupacionesacercadelaseguridadylaconfidencialidaddelainformación.Usaremoslainformaciónqueproporcioneúnicamenteparanuestrasactividadescomercialesynolavenderemosnilacomercializaremos.Ustedtieneelderechodeverdeterminadainformaciónquetenemosacercadeusted.Tambiénpuedetenerelderechodequesecorrijaestainformaciónsilaquetenemosesincorrecta.

Proteccióndesusdatos:ConnectforHealthColoradoyelDepartment of Health Care Policy and Financinghanimplementadoproteccionessignificativasparaasegurarlaprivacidaddesuinformaciónpersonal.

PararevisarlapolíticadeprivacidadcompletadeConectforHealthColorado,visite:http://connectforhealthco.com/site-information/privacy-policy/

PararevisarlapolíticadeprivacidadcompletadelDepartment of Health Care Policy and Financing,visite:https://www.colorado.gov/pacific/hcpf/health-insurance-portability-and-accountability-act-hipaa-0

Lasolicitudcontinúaenlapáginasiguiente 17

confirmar la información en su solicitud; si solicita otros programas de asistencia públicos, el Department of Human Services también puede usar esta información. Usted exonera de toda responsabilidad al Mercado y el Department of Health Care Policy and Financing por compartir esta información con otras agencias para este fin.

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https://www.colorado.gov/pacific/hcpf/health-insurance-portability-and-accountability-act-hipaa-0



Nombredelapersona1: Fechadenacimiento:

DíganosquiénloestáayudandoacompletarlasolicitudHojade

trabajoA

SecciónA:Representanteautorizadouorganización

2. Nombredelrepresentanteautorizado: Segundonombre: Apellido:

3. Organización/Nombredelacompañía(sicorresponde) 4. Organización/Identificacióndelacompañía(sicorresponde)

5. ¿Dequéformaelrepresentanteautorizadoestáemparentadoconusted?(sicorresponde)


8. Ciudad 9. Estado 10. Códigopostal 11. Condado


13. Teléfono Extensión

14. ¿Deseaquesurepresentanteautorizadorecibacopiasdesusavisos/comunicaciones?

Sí No

18 HojadetrabajoAcontinúaenlapáginasiguiente

ParalaHojadetrabajoA,díganosquiénloestáayudandoacompletarlasolicitud.• CompletelaSecciónAparaelrepresentanteautorizado• CompletelaSecciónBparaelasesordesolicitudcertificado,guíadecoberturadesalud,agente/corredor,representantedeagenciaoespecialistacomunitario

Puedeelegirunrepresentanteautorizado.Unrepresentanteautorizadoesunapersonauorganizaciónconfiablequeustedeligeparaqueloayudeconsusolicitud.Necesitamossuautorizaciónparaquesurepresentanteautorizadopuedahablarconnosotrossobreestasolicitud,veasuinformación,yactúeensunombreentodoslosasuntosrelacionadosconlacoberturadesalud.Sialgunavezquierecambiarsurepresentanteautorizadooyanoquieretenerunrepresentanteautorizado,comuníqueseconHealthFirstColorado&CHP+oConnectforHealthColorado.

1. Surepresentanteautorizadoesuna: Persona Organización

Consufirma,permitequesurepresentanteautorizadofirmesusolicitud,recibainformaciónacercadeestasolicitud,yactúeensunombreentodoslosasuntosfuturosconestaagenciay/oConnectforHealthColorado.

6. Direccióndelrepresentanteautorizado(dejarenblancosinotiene) N.°deapartamento/suite

Firmadelsolicitante Fecha(mm/dd/aaaa)

HojadeTrabajoA


Díganosquiénloestáayudandoacompletarlasolicitud(cont.)Hojade

trabajoAConmifirma,aceptocumplircontodaslasresponsabilidades,dentrodelalcancedelarepresentaciónautorizada,quedebecumplirlapersonaquerepresento.AceptomantenerlaconfidencialidaddetodalainformaciónrelacionadaconelsolicitanteoclienteproporcionadaporlaagenciaoConnectforHealthColoradoencumplimientoconlasleyesestatales,federalesydemásleyesaplicables.Siunrepresentanteautorizadoesunaorganización,esnecesarialafirmadeunapersonadelaorganización,yaseaunproveedor,miembrodelpersonalovoluntariodelaorganización.Comoproveedor,miembrodelpersonalovoluntariodeunaorganizaciónqueactúacomorepresentanteautorizado,yodeclaroquecumpliréconlosreglamentosestablecidosen42CFR§431,SubparteFy45CFR§155.260(f),y42CFR§447.10,ytambiénconlasdemásleyesestatalesyfederalespertinentesrelacionadasconlosconflictosdeinteresesyconfidencialidaddelainformación.

SilehandadolaautorizaciónlegalparaactuarcomounrepresentanteautorizadoennombredelsolicitanteoclienteatravésdeotromediodiferentealadesignaciónenestaHojadetrabajo,deberádeclararquetienelaautorizaciónydeberáentregarlosdocumentosadecuadosparaverificarquetienelaautoridad.

Declaro que tengo la autoridad legal de actuar en nombre del solicitante o cliente. (Entregue una copia de los siguientesdocumentosconestasolicitudcuandosepresente:unpoderderepresentación,unasentencia judicialqueestablezca la tutoríalegaluotrodocumentolegalqueindiqueexplícitamentequepuedeactuarlegalmenteennombredelsolicitanteocliente).

SecciónB:Únicamenteparaasesoresdesolicitudcertificados,guíasdecoberturadesalud,agentes,corredores,representantesdeagenciasoespecialistascomunitarios.

15. Fecha(mm/dd/aaaa) 16. Seleccioneuna: ¨Asesordesolicitudcertificado ¨ Guíadecoberturadesalud¨ Agente/Corredor ¨Representantedeagencia ¨Especialistacomunitario

17. Primernombre: Segundonombre: Apellido:

18. Nombredelaorganización/sitio 19. Númerodeidentificación(Identificacióndeguíaonúmerodelicenciadelestado,segúncorresponda)

FindelaHojadetrabajoA 19

Completeestasecciónúnicamentesiesunasesordesolicitudcertificado,guíadecoberturadesalud,agente,corredor,representantedeagenciaoespecialistacomunitarioquecompletaestasolicitudennombredeotrapersona.NOTA:lostiposdeayudantesenumeradosaquínoseconsideranrepresentantesautorizados,peropuedenayudarloacompletarsusolicitud.Sinotieneaalguienqueloayudeconestasolicitud,puededejarestaparteenblanco.

Firmadelrepresentanteautorizado/contactodelaorganización Fecha(mm/dd/aaaa)

HojadeTrabajoA


HojadeTrabajoB

Personasmayores,ciegas,discapacitadasycuidadoalargoplazo

Ingresosadicionales

2. Declarelosingresosadicionalesquerecibióustedosucónyugeestemesoelmespasado.Norepitalosingresosqueyahayaindicadoenlaspáginasdeingresosanteriores.¨ Siningresosadicionales.Losejemplosdeingresosadicionalesincluyen:• Ayudapúblicaenefectivo• Jubilaciónparaferroviarios• Ingresosporarrendamiento

• Beneficiosdesobreviviente• Retiro/Pensión

• Beneficiosdelsegurosocial• Seguridaddeingresosuplementario

• Segurodediscapacidaddelsegurosocial

• Beneficiosparaveteranos

• Beneficioparaviudosdeveteranos

• Manutencióndemenores• Dividendos/intereses• PensiónAlimenticia• Desempleo

• Compensaciónlaboral• Beneficiospordiscapacidad• Ayudafinanciera• Otroefectivorecibidomensual• Ingresosprovenientesdeltrabajo

Tipodeingreso Mesrecibido ¿Paraquiénes? Montomensualantesdelosimpuestosydeducciones

3. Declarelosgastosquetuvieronustedosucónyugeestemesoelmespasado.Norepitalosgastosqueyahayaindicadoenlaspáginasdegastosanteriores.

¨ Singastos.Losejemplosdegastosincluyen:• CuidadoInfantil• Cuidadodeladultomayordependiente

• Gastosmédicos• Primasdeseguromédico

• Hipotecas(1.a,2.a,3.a)

• Calefacción• Cocinar• Manutencióndemenores• PensiónAlimenticia• Centro

• Médicos• TarifasHOA• Teléfono/Celular• Recetasdemedicamentos• Renta

• Agua• Alcantarillado• Basura• Electricidad• Proveedordeatenciónmédica

Tipodegasto ¿Quiénpagaestegasto? ¿Paraquiénes? Mes Monto

20 HojadetrabajoBcontinúaenlapáginasiguiente

LainformaciónenlaHojadetrabajoBesnecesariaparasabersilaspersonasmayoresa65añosdeedadocondiscapacidadescalificanpararecibirasistenciamédicaoayudaparapagarlasprimasdeMedicare.Estotambiénesnecesarioparalaspersonasqueestán,ohanestado,enuncentromédicoonecesitanayudaconlasactividadesdecuidadopersonalenelhogar(ServiciosdecuidadosalargoplazoyApoyos).PuedecompletarlaHojadetrabajoBparasabersicalificaparalacoberturadesaludparapersonasquetienendiscapacidades, sonmayoresde65añosy/osonciegas.SicompletaestaHojadetrabajo,envíeestasolicitudasuDepartment of Human and Social Servicesdesucondadolocal(veaunalistaenelAnexoA).Completetodoslosdatos.Sinecesitaagregarmásinformación,hagaunacopiadeestahojadetrabajo.

1. Sunombre(nombre,segundonombre,apellido): Fechadenacimiento:


HojadeTrabajoB

Personasmayores,ciegas,discapacitadasycuidadoalargoplazo(cont.)

4. DeclarelosRecursosqueustedosucónyugehayanrecibidoestemesoelmespasado,inclusosiustedosucónyugenoestánsolicitandoasistencia.¨ Sinrecursos.Losejemplosderecursosincluyen:• Dineroenefectivo• Cuentasdeahorrosycuentascorrientes• Certificadosdedepósitos• Anualidades• Fondosmutuos• Herencia

• CuentadePASS• Cuentasdedesarrolloindividual• Cuentasdejubilación• Acciones• Bonos• Fideicomisos

• Pagarés• Fondosuniversitarios• Cuentasdeeducación• Propiedad(terrenos,casas)• Gananciasdeventasdecasas• CuentadeABLE

Tipoderecurso ¿Nombresdelosdueños?

Númerodecuenta Monto Nombredelainstituciónfinanciera:

¿Propiedadconjunta?

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

5. Declarelaspropiedadesqueustedosucónyugetenganoesténcomprando,inclusosisucónyugenoestásolicitandoasistencia.¨ Sinpropiedades.Losejemplosdepropiedadesincluyen:• Casa• Depósito• Propiedadparaalquilar

• Terrenovacío• Tiempocompartido• Terreno

¿Nombresdelosdueños?

¿Propiedadconjunta?

Direccióncompletadelapropiedad Tipodepropiedad

Valor ¿Montoadeudado?

Sí No

Sí No

Sí No

6. Declarelosvehículosqueustedosucónyugetenganoesténcomprando,inclusosisucónyugenoestásolicitandoasistencia.

¨ Sinvehículos.Losejemplosdevehículosincluyen:• Automóvil• Camioneta• Tráiler

• Camión• ATV• RV

• SUV• Barco

¿Nombresdelosdueños?

Propiedadconjunta

Tipodevehículo Año Marca/modelo Valor ¿Montoadeudado?

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

LaHojadetrabajoBcontinúaenlapáginasiguiente 21


HojadeTrabajoB


7. Declarelaspólizasdesegurodevidaqueustedosucónyugetengan,inclusosisucónyugenoestásolicitandoasistencia.

Sinpólizadesegurodevida.

Nombresdelosdueños

Númerodepóliza Personascubiertas Compañíadeseguro

Valornominal Valorenefectivo

8. Declarelaspólizasparaentierrosqueustedosucónyugetengan,inclusosisucónyugenoestásolicitandoasistencia.

¨ Sinpólizasdeentierro.

Nombredelsolicitanteocónyuge

Monto ¿Esirrevocable? Nombredelainstituciónopersonaquetieneeldinero

Sí No

Sí No

Sí No

9. Declaresiusted,sucónyugeocualquierotrapersonaennombredeustedosucónyugehanregaladocualquiercosadevalorlosúltimos5años,inclusosisucónyugenoestásolicitandoasistencia.

¨ Nohemosregaladonadadevalorlosúltimos5años.

Losejemplosincluyen:• Casa• Terreno• Dineroenefectivo• Vehículos

Personaqueloregaló Artículoqueseregaló Fechaenqueseregaló Valordelartículo MontoAdeudado

22 HojadetrabajoBcontinúaenlapáginasiguiente


siesnecesario.


HojadeTrabajoB


Preguntasdediscapacidad10. ¿AlguiendesuhogarcondiscapacidadhasolicitadoSeguridaddeingresosuplementario(SSI)?

Sí NoSilarespuestaessí,nombredelapersona(primernombre,apellido):

FechadelasolicituddeSSI(mm/dd/aaaa):

¿Cuáleselestadodelasolicitud?¨ Pendiente ¨Aprobada ¨Denegada

11. ¿EstapersonarecibeSeguridaddeingresosuplementariooSegurodediscapacidaddelsegurosocial?Sí No

Silarespuestaesno,¿estapersonaharecibidoalgunavezSeguridaddeingresosuplementario/Segurodediscapacidaddelsegurosocial?

Sí No

MotivoporelcualdejóderecibirSeguridaddeingresosuplementario/Segurodediscapacidaddelsegurosocial:

12. ¿CuálessunúmerodeMedicare?PuedeencontrarestenúmeroenelfrentedesutarjetadeMedicare:

MEDICAREPARTEA MEDICAREPARTEB MEDICAREPARTEC MEDICAREPARTED

13. ¿Tienederechoarecibiro recibeMedicareParteA?¨Sí ¨No

14. ¿SuprimadeMedicareParteAesgratuita?¨Sí ¨No

15. ¿Estáinscritoactualmente?¨Sí ¨No

16. ¿CuándocomenzósuMedicareParteA(mm/aaaa)?

¨Nosé.

17.¿QuiénpagasuprimadeMedicareParteA?

18. ¿TienederechoarecibirorecibeMedicareParteB?¨Sí ¨No

19. ¿CuándocomenzósuMedicareParteB(mm/aaaa)?

¨Nosé

20. ¿CuántocuestasuprimadeMedicareParteB?

¨Nosé.

21. ¿QuiénpagasuprimadeMedicareParteB?

22. ¿Tienederechoarecibiro recibeMedicareParteC(MedicareAdvantage)otendráderechooestaráinscritoenelmesenelquedeseacomprarunsegurodesaludprivado?¨Sí ¨No

23. ¿CuándocomenzósuMedicareParteC(mm/aaaa)?

¨Nosé.

24. ¿Tienederechoarecibiro recibeMedicareParteD?¨Sí ¨No

25. ¿CuándocomenzósuMedicareParteD(mm/aaaa)?

¨Nosé.

26. ¿CuántocuestasuprimadeMedicareParteD?

¨Nosé.

27. ¿QuiénpagasuprimadeMedicareParteD?

LaHojadetrabajoBcontinúaenlapáginasiguiente 23

Silarespuestaessí,¿cuándodejóderecibirSeguridaddeingresosuplementario/ Fechadefinalización(mm/dd/aaaa):Segurodediscapacidaddelsegurosocial?

CompleteestasecciónsicalificaoestáinscritoenMedicare.SisolotieneuntipodeMedicare,dejelasotraspreguntasenblanco.


siesnecesario.


HojadeTrabajoB


Firmaycertificación

(Nombreenimprenta)Primero Segundo Apellido Sufijo


Representanteautorizado,curador,tutoruotrocontacto:



24 FindelaHojadetrabajoB

Alfirmaresteformulario,doymipermisoalestadodeColoradoyasusdesignadosparaquesecomuniquenconmigoparaverificarlainformaciónindicadaenesteformulario.Bajopenadeperjurio,tambiéncertificoquelainformaciónindicadaesverdaderaycorrecta.Tambiéndebofirmarlapágina15deestasolicitud.


HojadeTrabajoC

Cuéntenosacercadelosmiembrosdesuhogarconotrascoberturasdesalud

Parte1Siustedoalguiendesuhogaractualmentetienenderechoarecibiroestáninscritosencualquieradelossiguientestiposdecobertura,completelatablaquesigue.Sihaymásdecuatropersonasensuhogarqueestáninscritosenestacobertura,hagaunacopiadeestaHojadetrabajo.

Nombredelapersonainscrita Tipodecoberturadelalistaanterior

Nombredelacompañíadeseguros

Númerodepóliza

Parte2Siustedoalguiendesuhogaractualmenteestáninscritosencualquieradelossiguientestiposdecobertura,completelatablaquesigue.Sihaymásdecuatropersonasensuhogarqueestáninscritosenestacobertura,hagaunacopiadeestaHojadetrabajo.

Nombredelapersonainscrita Tipodecoberturadelalistaanterior

Nombredelacompañíadeseguros

Númerodepóliza

FindelaHojadetrabajoC 25

• TRICARE• PeaceCorps• Otroprogramadebeneficiosdesaludestatalofederal

• BeneficiosdeatenciónmédicadeVA• COBRA• Plandesaludparajubilados


HojadeTrabajoD

Cuéntenossobrelosmiembrosdesuhogarquepuedenrecibirsegurodesaluddeunempleador

¿Quiénmásensuhogartieneaccesoaestacobertura?Sihaymásdecuatropersonasensuhogarquetienenaccesoacobertura,hagaunacopiadeestaHojadetrabajo.

¿Quiénmásensuhogartieneaccesoaestacobertura?Sihaymásdecuatropersonasensuhogarquetienenaccesoacobertura,hagaunacopiadeestaHojadetrabajo.Nombredelmiembrodelhogar

¿Estapersonaeselegibleperonoestáinscrita,oestápersonaestáinscrita?Marquetodaslascasillasquecorrespondan.

Fechaenquepodríahaberempezadosuseguro(mm/aaaa)

¨ Elegibleperonoinscrito ¨ Inscrito

¨ Elegibleperonoinscrito ¨ Inscrito

Elegibleperonoinscrito Inscrito

Elegibleperonoinscrito Inscrito

Nombredelempleador

Teléfonodelempleador Númerodeidentificacióndelempleador(EID)

Direccióndelempleador Ciudad Estado Códigopostal

Unplandesaludsatisfaceelestándardevalormínimo sipagaalmenosel60%delcostototaldelosserviciosmédicosparaunapoblaciónestándaryofreceunacoberturasustancialdelosserviciosmédicosydelhospital.Enotraspalabras,enlamayoríadeloscasosunplanquecumpleconelvalormínimocubriráel60%deloscostosmédicoscubiertos.Ustedpagael40%.Lamayoríadelosplanesbasadosenelempleosatisfacenlosestándaresdevalormínimo.¿Tieneaccesoaunplandesaludsoloparaempleadosquesatisfaceelplandesaluddeestándardevalormínimo? ¨Sí ¨NoSilarespuestaessí,¿cuáleselnombredelplandemenorcostoofrecidosoloalempleado(noincluyaplanesfamiliares)?

Nosé.

¿Cuántopagaríadeprimasporesteplan?

¿Conquéfrecuenciapagaestaprima?¨Semanal¨ Cada2semanas¨ Dosvecesalmes

¨Mensual¨ Anual¨ Nosé

¨ Otro:

¿Suempleadorofreceprogramasdebienestaralempleado(noincluyaplanesfamiliares)?

Si larespuestaessí, indique laprimaqueelempleadopagaríasi recibieraeldescuentomáximo para programas para dejar de fumar, y si no recibiera ningún otro descuentobasadoenelprogramadebienestar:

¨ Sí ¨No

¿Quécambio,silohubiera,haráelempleadorparaelplandelpróximoaño?

Elempleadornoofrecerácoberturadesalud

Elempleadorempezaráaofrecercoberturaalosempleadosocambiarálaprimaparaelplandemenorcostoquesatisfaceelestándardelvalormínimoyestádisponiblesoloparaelempleado.(Laprimadebereflejareldescuentoparaelprogramadebienestar).

¿Cuántotendráquepagarelempleadoenprimasporeseplan?$

Frecuencia: ¨Semanal¨ Anual

¨ Cada2semanas¨ Dosvecesalmes

¨Mensual¨ Nosé

Fechadecambio(mm/dd/aaaa):

26 FindelaHojadetrabajoD

$

Lainformaciónproporcionadadebeestarbasadaenelañodecobertura paraelquehacelasolicitud.SitieneCOBRAounPlandesaludparajubilados,completelaHojadetrabajoC.

Nombreyapellidodelempleadoalqueseleofreciócobertura Fechadenacimiento(mm/dd/aaaa)


HojadeTrabajoE

Díganossihaymiembrosdesuhogarqueseanindígenasamericanos/nativosdeAlaska

EsposiblequeunapartedeldineroquerecibenocuentecomoingresoparadeterminarsicalificaparaHealthFirstColoradooCHP+.Enumerelosingresos(tipo,montoyfrecuencia)reportadosensusolicitudqueincluyendinerodeestasfuentes:• PagosporpersonadeunaTribuquevienederecursosnaturales,derechosdeuso,arrendamientosoregalías.• Pagosderecursosnaturales,agricultura,ganadería,pesca,arrendamientosoregalíasdetierradesignadacomotierradefideicomisosindígenasporelDepartamentodelInterior(inclusivereservasyreservasanteriores).

• Dineroporvendercosasquetienensignificadocultural.


Tipodeingreso: Monto ¿Conquéfrecuencia?

¿Miembrodeunatribureconocidaporelgobiernofederal? ¨Sí ¨No

Silarespuestaessí,nombredelatribu: ¿Latribuestatalestáubicadaen?

NombreeingresosdelasfuentesanterioresdelaPersonaAI/ANB:(Nombreenimprenta)Primero Segundo Apellido Sufijo


¿Miembrodeunatribureconocidaporelgobiernofederal?

¨ Sí ¨ No


NombreeingresosdelasfuentesanterioresdelaPersonaAI/ANC:(Nombreenimprenta)Primero Segundo Apellido Sufijo



¨ Sí ¨ No


NombreeingresosdelasfuentesanterioresdelaPersonaAI/AND:(Nombreenimprenta)Primero Segundo Apellido Sufijo



¨ Sí ¨ No


Serviciosdesaludparaindígenas Marquetodoslosquecorrespondan1. ¿QuiénesenelhogarhanrecibidoserviciosdelosServiciosdesaludparaindígenas,Programasdesaludtribales,Programasurbanosdesaludparaindígenasoatravésdeunaremisióndeunodeestosprogramas?2. Sinadierecibió,¿quiénenelhogareselegibleparalosServiciosdesaludparaindígenas,Programasdesaludtribales,Programasurbanosdesaludparaindígenasoatravésdeunaremisióndeunodeestosprogramas?

FindelaHojadetrabajoE

¨ PersonaA

¨ PersonaB

¨ PersonaA

¨ PersonaB

¨ PersonaC

¨ PersonaD

¨ PersonaC

¨ PersonaD

27

CompleteestaHojadetrabajosiustedounmiembrodesuhogaresindígenaamericano/nativodeAlaska(AI/AN).Presenteestoconsusolicitud.Sicalificapararecibircréditofiscaluotraayudaconloscostos,elMercadoleexigiráuncomprobantedesuestado.LosindígenasamericanosynativosdeAlaskapuedenrecibirserviciosdelosServiciosdesaludparaindígenas,Programasdesaludtribales,Programasurbanosdesaludparaindígenas,oatravésdeunaremisióndeunodeestosprogramas.Esposiblequetampocodebanpagarloscostoscompartidosyquetenganperíodosdeinscripciónespecialesmensualmente.Respondalassiguientespreguntasparaasegurarsedequesufamiliarecibelamayorayudaposible.

NombreeingresosdelasfuentesanterioresdelaPersonaAI/ANA:


HojadeTrabajoF

Cuéntenosacercadelosmiembrosdelhogarquesontrabajadoresindependientes

1. Nombreyapellido 2. Fechadenacimiento(mm/dd/aaaa)

3. ¿Quétipodetrabajoindependientetiene?

¨ Guardería ¨ Agriculturadetrabajoindependiente ¨ Ventadecultivos¨ Ventadeganado/avesdecorral ¨ Otro:

4. ¿Cuáleselnombredelaempresaquetienecomotrabajadorindependiente?

¿Ustedeselúnicodueñodelaempresa? ¨Sí ¨No

Silarespuestaesno,respondalaspreguntasdeladerecha.Sirespondiósí,pasealapregunta6.

¿Cuántosdueñosson(incluidousted)?

¿Dequéporcentajedelnegocioesdueño?

6. ¿Cuántasgananciasgeneralaempresaquetienecomotrabajadorindependiente?Díganoselmontodelasgananciasdelaempresaantesdedescontarlosimpuestos,deduccionesogastos.Sisusingresosvaríanmesames,díganossumontobrutomensualactual(6a)Ysumontoanualesperado(6b)Ysiesperaquesumontoanualesperadoseaelmismoomenorelpróximoañocalendario(6c).Sisuingresoesigualtodoslosmeses,entoncessolodíganossumontobrutomensualactual(6a).

6a.Montobrutomensualactual:6b.Montoanualesperado:6c.¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoindependienteseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario? ¨Sí ¨No

7. ¿Tienegastosmensualesporlosgastoscomotrabajadorindependiente?̈ Sí ¨ No

Silarespuestaessí,indiquetodoslosgastosquetienecomotrabajadorindependienteacontinuación.Sinecesitamásespacioparadeclarartodossusgastos,hagaunacopiadeestapágina.ParaobtenerunalistamásextensaconsultePreguntasfrecuentes:SoliciteunacoberturaenColorado.gov/HCPF/ApplyyConnectforHealthCO.com/resources/the-basics/customer-resources/.Sisusgastoscomotrabajadorindependientevaríanmesames,completeelmontoactualYelmontoanualesperado.Sisusgastoscomotrabajadorindependientenovaríanmesames,solonecesitacompletarelmontoactual.

Tipodegasto Montoactual Montoanualesperado

Frecuencia ¨ Unasolavez¨ Semanal¨ Cadadossemanas

¨ Dosvecesalmes¨ Mensual¨ Anual





Frecuencia ¨ Unasolavez

¨ Semanal¨ Cadadossemanas

¨ Dosvecesalmes

¨ Mensual¨ Anual




¨ Dosvecesalmes

¨ Mensual¨ Anual




28 FindelahojadetrabajoF


Lostiposdegastospuedenincluir,entreotros:• Arrendamientodelaempresa• Salariosdelosempleados/laborales• Determinadosimpuestosempresarialespagados

• Interesesempresarialespagados• Costodelosbienesvendidos• Costosdeserviciospúblicosporsuempresa

• Costosdelosequiposdelaempresa• Otroscostosdelaempresa

siesnecesario.




HojadeTrabajoG

Cuéntenosacercadelosmiembrosdelhogarquetienenotrosingresos

SecciónA:Subvenciones,becasobecasdetrabajoyestudio2. ¿Estapersonatieneingresosporsubvenciones,becasobecasdetrabajoyestudio?¨ Sí ¨ No Silarespuestaessí,respondalaspreguntas3y4acontinuación.

Silarespuestaesno,pasealaSecciónB.

3. ¿Cuáleselmonto($)delassubvenciones,becasy/obecasdetrabajoyestudioqueusóestapersonaparalosgastosdesubsistenciaestemes?

4. ¿Cuáleselmontoimponible($)delassubvenciones,becasy/obecasdetrabajoyestudioquerecibióestapersonaporelaño?

SecciónB:OtrosIngresosIndiquetodossusdemásingresos.

5. ¿Losotrostiposdeingresosquetienencambianmesames? ¨ Sí ¨No

Silarespuestaessí,completelascolumnasdelMontoactualYelMontoanualesperadoparacadatipodeingresoqueapliqueausted.Silarespuestaesno,noesnecesarioquecompleteelIngresoanualesperado.

Nonecesitadeclararlossiguientestiposdeingresosporquenoseconsideraningresos:Seguridaddeingresosuplementario(SSI),beneficiosdeveteranos,pagosdemanutencióndemenores,programadeasistenciaparalaadopción,compensacióndetrabajadoresuobsequios.

Tipodeingreso Montoactual Montoanualesperado















¨ Dosvecesalmes

¨Mensual¨ Anual

FindelaHojadetrabajoG 29

Losotrostiposdeingresospuedenincluir,entreotros:• Desempleo• Segurosocial• Manutenciónconyugal/pensiónalimenticia• Gananciasdecapitalneto• Jubilación/Pensiones• Dividendos/intereses• Agricultura/pescaneta• Renta/Regalíasnetas• Otro

1. Nombreyapellido 2. Fechadenacimiento(mm/dd/aaaa)


HojadeTrabajoH

Cuéntenosacercadelosmiembrosdelhogarquehayantenidouneventoqueleshayacambiadolavida

1. Alguienperdióelsegurodesaludenlosúltimos60días,osuponequeperderáelsegurodesaludenlospróximos60días.

Nombres Fechaenlaqueterminóoterminarálacobertura(dd/mm/aaaa)

2. Alguiensecasóenlosúltimos60días.

Nombres Fechadelmatrimonio(mm/dd/aaaa):

3. Alguienfueexcarcelado,yanoestádetenidoofueliberadodelapresiónenloúltimos60días.

Nombres Fechadelliberación(mm/dd/aaaa)

4. Alguienconsiguióunestadoinmigratorioelegibleenlosúltimos60días.

Nombres Fechadecambiodelestado(mm/dd/aaaa)

5. Hubounnacimiento,unaadopción,alguiensedioenadopciónoalguienpasóacuidadostutelaresenlosúltimos60días.

Nombres Fecha(mm/dd/aaaa)

6. Alguiensemudóenlosúltimos60días.

Nombres Fechadelamudanza(mm/dd/aaaa):

Códigopostaldeladirecciónanterior

7. AlguienseconvirtióenmiembrodeunatribudeindígenasamericanosonativodeAlaskareconocidaporelgobiernofederal.

Nombres Fechaenquesedeclarómiembro(mm/dd/aaaa):

30 FindelaHojadetrabajoH

Siustedoalguienensuhogarhanexperimentadouneventoqueleshayacambiadolavida,cuéntenosesoaquí.Silascircunstanciasdesuvidanohancambiadoenlosúltimos60días,puededejarlasrespuestasenblanco.EstaspreguntassonopcionalesamenosqueintenteinscribirseenunplandesaluddeConnectforHealthColoradofueradelPeríododeinscripciónabierto.AlgunoscambiosensuhogarpuedenpermitirlecomprarunplannuevoohacercambiosasuplanexistenteatravésdeConnectforHealthColorado.Sinecesitamásespacioparaescribirlosnombresdelosmiembrosdesuhogarquehanexperimentadoloseventosdecambiodevidaqueustedestácontando,hagaunacopiadeestaHojadetrabajoantesdecompletarestapágina.Nota:lapérdidadeotrosegurodesaludsepuedeinformarhasta60díasantesdeperderelotroseguro.LosmiembrosdelastribusreconocidasporelgobiernofederalylosnativosdeAlaskapuedeninscribirseenlacoberturadeConnectforHealthColoradoencualquiermomentodelaño.


HojadeTrabajoI

Cuéntenosacercadelosmiembrosdesuhogar


2. Fechadenacimiento(mm/dd/aaaa) 3. Sexo ¨Masculino ¨ Femenino

4. Direccióndelhogar(dejarenblancosinotiene) N.°deapartamento/suite


5. Siestapersonatiene18añosdeedadomás,¿legustaríarecibirsupropiocorreosobresucoberturadesalud?Sirespondesí,completeladireccióndecorreoacontinuación.6. Direccióndecorreo(siesdistintaaladireccióndelhogar)

¨ Sí ¨ No





9. Teléfonoprincipal Extensión Tipodeteléfono: Celular Hogar Trabajo

10. Teléfonosecundario Extensión Tipodeteléfono: Celular Hogar Trabajo



13. ¿EstapersonaestáviviendotemporalmentefueradeColorado? ¨ Sí ¨ No

14. SiestaestáviviendotemporalmentefueradeColorado,¿dóndevivirácuandoregreseaColorado?


15. Númerodesegurosocial(SSN)

LaHojadetrabajoIcontinúaenlapáginasiguiente 31

UseestaHojadetrabajoparalosmiembrosdesuhogaradicionalescolocandoelnúmerodelapersonaalaquecorrespondecadapágina(ejemplo,PERSONA3,PERSONA4,etc.).Hagalascopiasadicionalesnecesariasyadjúntelas.

N.°depersona


siesnecesario.

SiESTAPERSONAestáhaciendolasolicitudparaHealthFirstColoradooChildHealthPlanPlus(CHP+),ytieneunnúmerodesegurosocial(SSN),necesitamosestainformación.SiestáhaciendolasolicitudpararecibirayudaparapagarloscostosdelsegurodesaluddelMercado,darsuSSNnosayudaráaprocesarrápidamentelasolicitudDEESTAPERSONA.


HojadeTrabajoI

Cuéntenosacercadelosmiembrosdesuhogar(cont.)

SiESTAPERSONAnotieneunSSNyestásolicitandocoberturadesalud,díganosporquéESTAPERSONAnotieneunSSN.

HasolicitadounSSN* NoeselegibleparaunSSN SoloeselegiblepararecibirunSSNporrazonesválidasnolaboralesSeniegaaobtenerunodebidoaobjecionesreligiosasbienestablecidas

*Sialguiennotieneunnúmerodesegurosocial,puedevisitarhttp://www.ssa.gov/ssnumber/paraobtenerinformaciónacercadecómosolicitarunnúmerodesegurosocial.TambiénpuedellamaralaSocial Security Administrational1-800-772-1213(TTY1-800-325-0778).

16. ¿ESTAPERSONAtienepensadopresentarunadeclaracióndeimpuestofederalalarentaelañosiguiente? ¨Sí ¨NoDetodosmodos,puedesolicitarunseguroenHealthFirstColorado,CHP+uotrosegurodesalud,inclusosinopresentaunadeclaracióndeimpuestofederalalarenta.Sinembargo,debeplanificarpresentarimpuestosfederalestodoslosañosquerecibaPagosanticipadosdelcréditotributariodeprimas(APTC)oReduccionesdecostoscompartidos(CSR)atravésdelMercado.Silarespuestaessí,respondalaspreguntasA-F.Sirespondeno,pasealapreguntaE.

A. ¿CuáleselestadoactualdedeclaracióndeimpuestofederalalarentadeESTAPERSONA?¨ Soltero/a ¨ Casado/aconpresentaciónconjunta ¨ Jefedefamilia¨ Casado/aconpresentaciónseparada ¨ Viudo/aquecalificaconhijodependiente

B. Siestapersonaseleccionó“Jefe/adefamilia”o“Casado/aconpresentaciónseparada”,¿aplicancircunstanciasexcepcionalesasucaso?C. SiESTAPERSONAhaceunapresentaciónconjunta,nombresucónyuge.

D. ¿ESTAPERSONAvaaindicardependientesensudeclaracióndeimpuestos?

• Silarespuestaessí,enumerelosnombreslegalesdelosdependientes:

¨ Sí ¨No

¨ Sí ¨No

¨ Sí ¨No

E. SiESTAPERSONAesundependientetributario,indiquedequiéndepende:

• ¿Estapersonaestáenumeradaenlasolicitud?Sí No

• ¿Estapersonaesunpadre/madresincustodia?Sí No

F. ¿ESTAPERSONAviveconsusdospadres,perosuspadresnopretendenpresentarunadeclaracióndeimpuestofederalalarentaconjunta? Sí No

17. ¿ESTAPERSONAestáembarazada?Sí No

Sirespondesí,¿cuántosbebésestáesperando? ¿Fechaprobabledelparto(mm/dd/aaaa)?

18. ¿ESTAPERSONAnecesitacoberturadesalud?Sí.(Respondatodaslaspreguntasacontinuación). No.(PasealaPregunta32).

19. ¿ESTAPERSONAviveconalmenosunmenorde19añosdeedad,yESTAPERSONAeslapersonaprincipalquecuidadeestemenor? Sí No

20. ¿ESTAPERSONAesunestudianteatiempocompleto? Sí No

21. *¿ESTAPERSONAtienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquehayadurado,oseesperaquedure,másde12meses,inclusiveceguera?

22. *¿ESTAPERSONAtienealgunaafecciónmédica,física,mentalodedesarrolloquehagaqueESTAPERSONAnecesiteayudaregularmenteconalgunasotodassusactividadesdecuidadopersonalocontodasellas(porejemplo,bañarse,vestirse,comer,usarelbaño)?

Sí No

Sí No

Lasrespuestasalaspreguntasconun(*)nosepuedenusarparadeterminarladisponibilidadoelcostodelasprimasparaningúnsegurodesaludcompradoatravésdelMercado.Estainformaciónesnecesariaparaasegurarqueustedysufamiliarecibanunadeterminacióncorrectaparaelprogramaparaelquepodríancalificar.


siesnecesa rio.

LaHojadetrabajoIcontinúaenlapáginasiguiente32



HojadeTrabajoI


23. *¿ESTAPERSONAnecesitamudarseauncentrodeatencióndeenfermería,decuidadosagudos,aunhospital,hogargrupal,institucióndesaludmentalocentrodecuidadosalargoplazoenlospróximos30días,onecesitaatenciónmédicaenelhogarparapermanecerensuhogar?

Sí No

SiESTAPERSONArespondió“Sí”acualquieradelaspreguntas21,22,23,osicalificaparaMedicare,tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.

24. ¿ESTAPERSONAesciudadanadelosEE.UU.onacionaldelosEE.UU.?Sí No

25. SiESTAPERSONAnoesciudadananinacionaldelosEE.UU.¿tieneunestadoinmigratorioelegible?Sí(Completelatablasiguiente).


NúmerodeextranjerooI-94: Númerodetarjeta/pasaporte:

Fechadevencimientodeldocumento: Paísdeemisión:

¿ESTAPERSONAhavividoenlosEE.UU.desde1996?Sí No

¿ESTAPERSONA,sucónyuge,padreomadresonveteranosconbajahonrosaomiembrosendeberactivodelejércitodelosEE.UU.? Sí No

Paramásinformaciónsobreelestadodenociudadanoylosdocumentosdeinmigración,consultelasPreguntasfrecuentes:SoliciteunacoberturaenColorado.gov/HCPF/ApplyyConnectforHealthCO.com/resources/the-basics/customer-resources/.

26. ¿ESTAPERSONAdeseaayudaparapagarsusfacturasmédicasdelosúltimos3meses?Sí No

Sirespondesí,enumerelosmesesparalosquedeseaayuda(mm/aaaa)

Sí No

28. ¿ESTAPERSONAcalificaoestáinscritaparaalgunodelossiguientestiposdecoberturadeatenciónmédica?Silarespuestaessí,seleccioneloqueapliqueycompletelaHojadetrabajoC(página25).

TRICARE PeaceCorps Otroprogramadebeneficiosdesaludestatalofederal ¨BeneficiosdeatenciónmédicadeVA

COBRA Plandesaludparajubilados Otro:

29. ¿ESTAPERSONAcalificaoestáinscritaenMedicare? ¨ Sí ¨ No

SirespondeSí,laPersona2tienelaopcióndecompletarlaHojadetrabajoB (páginas20-24)paraaveriguarsicalificaparaunacoberturadesaludparapersonasquetienenunadiscapacidad,tienen65añosomásy/osonciegas.30. ¿ESTAPERSONAcalificaparaunsegurodesaludconunempleadoractual?Silarespuestaessí,completelaHojadetrabajoD (página26).

31. ¿ESTAPERSONAestáactualmenteenprisión?

¨ Sí ¨ No

Silarespuestaessí,¿ESTAPERSONAestáactualmenteesperandounasentencia? ¨Sí ¨ No32. Raza(opcional,marquetodoloquecorresponda)

¨ IndígenaamericanoonativodeAlaska(completelaHojadetrabajoE) ¨ Indioasiático ¨Negrooafroamericano¨ Chino ¨ Filipino ¨ Guameñoochamorro ¨ Japonés ¨ Coreano ¨ Hispano/Latino¨ NativodeHawái ¨ Deotropaísasiático ¨ DeotraisladelPacífico ¨ Samoano ¨ Vietnamita¨ Blancoocaucásico ¨ Otro:

LaHojadetrabajoIcontinúaenlapáginasiguiente 33

Sí No


siesnecesario.

27. ¿ESTAPERSONAestárecibiendotratamientoparaunalesiónparalaquehapresentadoopuedepresentarunreclamolegal?




HojadeTrabajoI


33. Informaciónsobreempleoactualeingresos(marquetodoloquecorresponda)

¨ NotieneunempleoPasealapregunta62.

¨ TieneunempleoSiactualmenteestáempleado,infórmenossobresusingresos.Comienceconlaspreguntas34.

¨ EstrabajadorindependienteCompletelaHojadetrabajoF(página28)yregresealapregunta62.

¨ Tieneotroingreso(inclusiveingresoporrentas).Completela

HojadetrabajoG (página29)yregresealapregunta62.

Empleoactual1:34. Nombredelempleador:

35. Direccióndelempleador(dejarenblancosinotiene) 36. N.°deapartamento/suite

37. Teléfonodelempleador 38. Ciudad 39. Estado 40. CódigoPostal


Períododepaga: ¨ Unasolavez¨Mensual

¨ Dosvecesalmes¨ Cada2semanas

¨ Semanal¨ Anual


43. Infórmenoselpagototalenbruto queESTAPERSONArecibeorecibiráestemescomopagodeunasolavezdesuempleador.(Estopodríaserunbonouotropagoúnicoquerecibió).

44. ¿ElingresodeESTAPERSONAporestetrabajocambiadeunmesaotro? ¨ Sí ¨ NoSi responde sí, complete el Salario/Propinas actuales Y el Ingreso anualesperado para este trabajo. Si responde no, complete el Salario/Propinasactuales en el número 42 anterior. No es necesario que complete el Ingresoanualesperado.

45. Ingresoanualesperadodeestetrabajo

46a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?Sirespondesí,pasealapregunta47.

¨ Sí ¨ No

46b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?47. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario?

¨ Sí ¨ No

¨ Sí ¨ No

Empleoactual2:(Sisolotieneunempleopasealapregunta62).a. Nombredelempleador:

49. Direccióndelempleador(dejarenblancosinotiene) 50. N.°deapartamento/suite



Períododepaga: ¨ Unasolavez¨Mensual

¨ Dosvecesalmes¨ Cada2semanas

¨ Semanal¨ Anual


57. InfórmenoselpagototalenbrutoqueESTAPERSONArecibeorecibiráestemescomopagodeunasolavezdesuempleador.(Estopodríaserunbonouotropagoúnicoquerecibió).

34 LaHojadetrabajoIcontinúaenlapáginasiguiente


siesnecesario.


HojadeTrabajoI


57. ¿ElingresodeESTAPERSONAporestetrabajocambiadeunmesaotro? ¨ Sí ¨ NoSi responde sí, complete el Salario/Propinas actuales Y el Ingreso anualesperado para este trabajo. Si responde no, complete el Salario/Propinasactualesenelnúmero42anterior.Noesnecesarioquecompleteel Ingresoanualesperado.

58. Ingresoanualesperadodeestetrabajo:

60a.¿Esteingresoprovienedeunempleodetemporada?Sirespondesí,pasealapregunta61.60b.¿Esteingresoprovienedeunempleobasadoencomisiones(inclusiveunempleobasadoenpropinas)?Sirespondesí,pasealapregunta61.

¨ Sí No¨ Sí No

61. ¿Elingresoanualesperadodeestetrabajoseráigualomenorqueeldelpróximoañocalendario?

¨ Sí¨No

62. DEDUCCIONES: Marquetodoloquecorresponda,yproporcioneelmontoyconquéfrecuencialopagaESTAPERSONA.Informarnossobreestasdeduccionespodríahacerqueelcostodesusegurodesaludseamásbajo.ESTAPERSONAnodeberíaincluiruncostoqueyatomóencuentaensurespuestaparalosingresosdeempleoeingresosnetoscomotrabajadorindependiente.63. ¿LasdeduccionesdeESTAPERSONAcambiandeunmesaotro? ¨Sí ¨NoSirespondeSí,paracadadeducciónquecambia,completelascolumnasdeMontoactualYMontoanualesperado.SiESTAPERSONAnoestápagandoladeducciónenestemomento,peroesperareclamarlaensudeclaracióndeimpuestos,complete$0paraelMontoactualyescribaelmontoqueincluiráensudeclaracióndeimpuestosparaelMontoanualesperado.SirespondeNo,completesololacolumnadeMontoactual.NoesnecesarioquecompletelacolumnadeIngresoanualesperado.Tiposdededucciones:• Pagodepensiónalimenticia• Interesesdepréstamosestudiantiles• Pérdidasdecapital• Determinadosgastosempresarialesdereservistas,artistasescénicosofuncionariosgubernamentalesbasadosenhonorarios








64. Infórmenos el monto total de ingresos que ESTA PERSONA planea informar en sudeclaracióndeimpuestosqueaúnNOhaincluidoenestasolicitudyensusHojasdetrabajo.Incluya ingresos tales como empleos anteriores, o beneficios que recibióESTA PERSONA enmesesanteriores.

65. Despuésdequepresenteestasolicitud,verificaremossuingreso.Infórmenossilehasucedidocualquieradelossiguientesenlosúltimosdosañosparaayudarnosconesteprocesodeverificación.Marquelacasillaeingreselafechaenlaqueocurrióestecambioparatodoslosmotivosquecorrespondanyquemuestrenporquésuingresocambió.

¨ Dejódetrabajarenuntrabajo¨ Cambiaronlashorasenuntrabajo¨ Cambiodeempleo¨Matrimonio,separaciónlegalodivorcio¨ Otro:


FindelaHojadetrabajoI 35


siesnecesario.

DireccionesdecorreodeloscondadosyConnectforHealthColorado

AnexoA

36

ConnectforHealthColorado-SolicitudesindividualesP.O.Box35681ColoradoSprings,CO80935Teléfono:1-855-752-6749;Fax:1-855-346-5175EscribasunúmerodecuentadelMercadoencadapágina,sitieneuno.

Broomfield-Department of Health and Human Services100 Spader WayBroomfield,CO80020Teléfono:720-887-2200;Fax:303-469-2110

Adams-Department of Human Services 11860 Pecos StreetWestminster,CO80234Teléfono:303-227-2800;Fax:303-227-2380

Chaffee-Department of Human Services448 East 1st St. Suite 166Salida,CO81201Teléfono:719-530-2500;Fax:719-539-6430

Alamosa-Department of Human ServicesP.O.Box1310Alamosa,CO81101Teléfono:719-589-2581;Fax:719-589-9794

Cheyenne-Department of Human Services560West6thNorthP.O.Box146CheyenneWells,CO80810Teléfono:719-767-5629;Fax:719-767-5101

Arapahoe-Department of Human Services14980EastAlamedaDriveAurora,CO80012Teléfono:303-636-1170;Fax:303-636-1426

ClearCreek-Department of Health and Human ServicesP.O.Box3669IdahoSprings,CO80453Teléfono:303-670-7541;Fax:303-567-2274

Archuleta-Department of Human ServicesP.O.Box240PagosaSprings,CO81147Teléfono:970-264-2182;Fax:303-636-1426

Baca-Department of Public Welfare772ColoradoStreetSpringfield,CO81073Teléfono:719-523-4131;Fax:719-523-4820

Costilla-Department of Social Services233MainStreet,SuiteASanLuis,CO81152Teléfono:719-672-4136;Fax:719-672-4141

Crowley-Department of Human Services631MainStreet,Suite100Ordway,CO81063Teléfono:719-267-3456;Fax:719-267-5296

Boulder-Department of Housing and Human ServicesP.O.Box471Boulder,CO80306Teléfono:303-441-1000;Fax:303-441-1523

Custer-Department of Human ServicesP.O.Box929Westcliffe,CO81252Teléfono:719-783-2371;Fax:719-783--0163

Conejos-Department of Social ServicesP.O.Box68Conejos,CO81129Teléfono:719-367-5455;Fax:719-376-2389

BentCounty -Department of Social Services 2152ndStreetLasAnimas,CO81054Teléfono:719-456-2620;Fax:719-456-2640

DireccionesdecorreodeloscondadosyConnectforHealthColorado(cont.)

AnexoA

37

Delta-Department of Health and Human Services560DodgeStreetDelta,CO81416Teléfono:970-874-2030;Fax:970-874-2068

Garfield-Department of Human Services195West14thStreetRifle,CO81650Teléfono:970-625-5282ext.3255;Fax:970-625-2876

Denver-Department of Human Services1200FederalBoulevardDenver,CO80204Teléfono:720-944-3666;Fax:720-944-3094

Gilpin-Department of Human Services2960DoryHillRoad,Suite100BlackHawk,CO80422Teléfono:303-582-5444;Fax:303-582-5798

Dolores-Department of Social ServicesP.O.Box485DoveCreek,CO81324Teléfono:970-677-2250;Fax:970677-2859

Grand-Department of Social ServicesP.O.Box204HotSulphurSprings,CO80451Teléfono:970-725-3331;Fax:970-725-3696

Gunnison-Department of Health and Human ServicesyHinsdale-Department of Public Health225NorthPineStreet,SuiteAGunnison,CO81230Teléfono:970-641-3224;Fax:970-641-3738

Eagle-Department of Health and Human ServicesP.O.Box660Eagle,CO81631Teléfono:970-328-8888(Eagle County,corredorI-70)Teléfono:970-704-2777(RoaringForkValley);Fax:855-846-0751

Huerfano-Department of Social Services121West6thStreetWalsenburg,CO81089Teléfono:719-738-2810ext.110;Fax:719-738-2549

Elbert-Department of Human ServicesP.O.Box924Kiowa,CO80117Teléfono:303-621-3149;Fax:303-621-0122

ElPaso-Department of Human Services1675WestGardenoftheGodsRoadColoradoSprings,CO80907Teléfono:719-444-5124y719-636-0000Fax:719-444-8353

Fremont-Department of Human Services172JusticeCenterRoadCanonCity,CO81212Teléfono:719-275-2318;Fax:719-275-5206

Kiowa-Department of Social ServicesP.O.Box187Eads,CO81036-0345Teléfono:719-438-5541;Fax:719-438-5370

Douglas-Department of Human Services4400CastletonCourtCastleRock,CO80109Teléfono:303-688-4825ext.5341;Fax:877-285-8988

Jackson-Department of Social ServicesP.O.Box338Walden,CO80480Teléfono:970-723-4950;Fax:970-723-4619

Jefferson-Department of Human Services900JeffersonCountyParkwayGolden,CO80401Teléfono:303-271-1388;Fax:303-271-4500


AnexoA

38

KitCarson-Department of Health ServicesP.O.Box160Burlington,CO80807Teléfono:719-346-8732ext.155;Fax:719-346-8066

Mineral-Department of Social ServicesP.O.Box40DelNorte,CO81132Teléfono:719-657-3381;Fax:719-657-2997

Moffat-Department of Social Services595BreezeStreetCraig,CO81625Teléfono:970-824-8282;Fax:970-824-9552

Lake-Department of Human ServicesP.O.Box884Leadville,CO80461Teléfono:719-486-2088;Fax:719-486-4164

Montezuma-Department of Social Services109WestMainStreet,Room203Cortez,CO81321Teléfono:970-565-3769;Fax:970-565-8526

Larimer-Department of Human Services1501BlueSpruceDriveFortCollins,CO80524Teléfono:970-498-6300;Fax:970-498-6304

Montrose-Department of Health and Human Services1845SouthTownsendAvenueMontrose,CO80701Teléfono:970-252-5000;Fax:970-252-5073

LasAnimas-Department of Human Services204SouthChestnutStreetTrinidad,CO81082Teléfono:719-846-2276;Fax:719-846-4269

Morgan-Department of Human Services800EastBeaverAvenueFortMorgan,CO80701Teléfono:970-542-3530;Fax:970-542-3415

Lincoln-Department of Human ServicesP.O.Box371033rdAvenueHugo,CO80821Teléfono:719-743-2404;Fax:719-743-2879

Logan-Department of Human ServicesP.O.Box1746Sterling,CO80751Teléfono:970-522-2194;Fax:970-521-0853

Ouray-Department of Social ServicesP.O.Box530Ridgway,CO81432Teléfono:970-626-2299;Fax:970-626-9911

Mesa-Department of Human Services PO Box 20000GrandJunction,CO81502Teléfono:970-241-8480;Fax:970-248-2849

Park-Department of Human ServicesP.O.Box1193Bailey,CO80421Teléfono:303-816-5939;Fax:303-816-5942

LaPlata-Department of Human Services1060East2ndAvenueDurango,CO81301Teléfono:970-382-6120;Fax:970-382-6151

Otero-Department of Human ServicesP.O.Box494LaJunta,CO81050Teléfono:719-383-3100;Fax:719-383-3102


AnexoA

39

Park-DepartƳŜƴǘ ƻŦ IǳƳŀƴ {ŜǊǾƛŎŜǎP.O.Box968Fairplay,CO80440Teléfono:719-836-4139;Fax:719-836-0508

Saguache-DepartƳŜƴǘ ƻŦ {ƻŎƛŀƭ {ŜǊǾƛŎŜǎP.O.Box215Saguache,CO81149Teléfono:719-655-2537;Fax:719-655-0206

Phillips-DepartƳŜƴǘ ƻŦ {ƻŎƛŀƭ {ŜǊǾƛŎŜǎ127EastDenverStreet,SuiteAHolyoke,CO80734Teléfono:970-854-2280;Fax:970-854-3637

SanJuan-Department of Social ServicesP.O.Box376Silverton,CO81433Teléfono:970-384-5631;Fax:970-387-5326

SanMiguel-Department of Social ServicesP.O.Box96Telluride,CO81435Teléfono:970-728-4411;Fax:970-728-4412

Prowers-Department of Human ServicesP.O.Box1157Lamar,CO81052Teléfono:719-336-7486;Fax:719-336-7198

Pueblo-Department of Human Services201West8thStreet,Suite120Pueblo,CO81003Teléfono:719-583-6160;Fax:719-583-6185

RioBlanco-Department of Human Services345MarketStreetMeeker,CO81641Teléfono:970-878-9640;Fax:970-878-4893

Washington-Department of Human ServicesP.O.Box395Akron,CO80720Teléfono:970-345-2238;Fax:970-345-2237

Routt-Department of Human ServicesP.O.Box772790SteamboatSprings,CO80477Teléfono:970-870-5533;Fax:970-870-5260

Weld-Department of Human ServicesP.O.BoxAGreeley,CO80631Teléfono:970-352-1151ext.6012;Fax:970-346-7661

Pitkin-Department of Health and Human Services0405 Castle Creek Rd. Suite 102Aspen,CO81611Teléfono:970-920-5244Fax:970-445-3032

Sedgwick-Department of Human ServiesP.O.Box27Julesburg,CO80737Teléfono:970-474-3397;Fax:970-474-9881

Summit-Department of Social ServicesP.O.Box869Frisco,CO80443Teléfono:970-668-9161;Fax:970-668-4114

Teller-Department of Social ServicesP.O.Box7245WoodlandPark,CO80863Teléfono:719-686-5518;Fax:719-686-5545

RioGrande-Department of Social ServicesP.O.Box40DelNorte,CO811325Teléfono:719-657-3381;Fax:719-657-2297


AnexoA

40

Yuma-Department of Human Services340SouthBirchStreetWray,CO80758Teléfono:970-332-4877;Fax:970-332-4978

Glosario Términosydefiniciones

41

Agente Un agente representa a un asegurador de salud y ofrece sus pólizas a los consumidores.Generalmentesonempleadosdirectamenteporunaseguradorocontratadosporellosparacomercializarsusplanes.Losagentesestánfamiliarizadosconlascaracterísticasdelosplanesquevendesucompañíaypuedendarlerespuestasespecializadasydetalladasasuspreguntassobreesaspólizas.

Pensiónalimenticia(Manutenciónconyugal)

Unaasignaciónpararecibirapoyodeterminadaporunasentenciajudicialaunapersonadivorciadadepartedelcónyugeanterior.

Apelación Unasolicitudasucompañíadesegurosoplanparaquereconsidereunadecisiónoreclamo.Centrodeasistenciaparalasolicitud

UnaagenciauorganizaciónqueayudaalaspersonasacompletarsuSolicituddecoberturadesaludydeAyudaparapagarloscostos.

Representanteautorizado Unrepresentanteautorizadoesunapersonauorganizaciónenlaqueustedconfíaparaquecompletesusolicitud,hableacercadelasolicitudconnosotros,veasuinformación,obtengainformaciónacercadesusolicitudyfirmesusolicitudensunombre.Unrepresentanteautorizadotambiénasumelaresponsabilidadlegalporlainformaciónproporcionadaenestasolicitud.Siunrepresentanteautorizadoesunapersona,debesermayorde18años.UnrepresentanteautorizadoNOesunagente/corredor,unguíadecoberturadesalud,niunasesordesolicitudcertificado.

Ceguera Lacegueraeslaausenciatotaldevisiónounavisiónenelmejorojode20/200omenosconelusodeunlentecorrectivoy/ovisióndetúnelenlamedidaqueesecampodevisiónnoseamayorque20grados.

Corredor Uncorredorofrecepólizasdevariosaseguradoresquelocontratanparaquelosrepresenten.Loscorredorespuedenayudaracomparartarifasybeneficiosdeplanesdesaluddevariascompañías.Uncorredorconexperienciapuededarinformaciónespecializadaydetalladaacercadelascaracterísticasylimitacionesespecíficasdelosplanesdevariaspólizas.

Asesordesolicitudcertificado LosasesoresdesolicitudcertificadosestáncertificadosporConnectforHealthColoradoparaayudaralosclientesasolicitarcoberturadesaludyprogramasdeayudafinancieraparaayudarareducirloscostosdelsegurodesalud.Tambiénayudanalosclientesaentenderlasopcionesdecoberturayproporcionanayudaimparcialparacompraryelegirplanesdesalud.

ChildHealthPlanPlus(CHP+) CHP+esunsegurodesaludpúblicoparaniñosymujeresembarazadasquetieneningresosdemasiadoaltoscomoparacalificarparaHealthFirstColorado,peroquenopuedenpagarunsegurodesaludprivado.ParaobtenerinformaciónenCHP+visiteCHPPlus.org.

COBRA Unaleyfederalquepuedepermitirlemantenerlacoberturadesaludtemporalmentedespuésdequeterminesuempleo,pierdalacoberturacomodependientedeempleadocubierto,osiexperimentaotroeventoquecalifique.SiustedeligelacoberturadeCOBRA,pagael100%delasprimas,inclusivelapartequeelempleadorpagaba,másunatarifaadministrativa.

ConnectforHealthColorado TambiénconocidocomoelMercado.ConnectforHealthColorado™ofrecealaspersonas,familiasypequeñasempresasunmercadoenlíneaparaelsegurodesaludyaccesoexclusivoaayudafinancieradirecta,basadaenlosingresos,parareducircostos.Losclientespuedencompraratravésdelsitiowebyobtenerayudaespecializadaenpersonayporteléfonodeunareddeprofesionalesdeservicioalcliente,inclusiverepresentantesdelcentrodeservicioalcliente,guíasdecoberturadesaludycorredoresyagentesdesegurodesaludcertificados.ElMercadoesunaentidadsinfinesdelucroestablecidoporunaleyestatalde2011.

Añodelacobertura Elañodelacoberturaeselañocalendarioparaelquesolicitacréditosfiscalesoayudaparareducirloscostosdeatenciónmédica.Porejemplo,siestáhaciendolasolicitudennoviembrede2014paralacoberturadeatenciónmédicade2015,elañodecoberturasería2015.O,siestáhaciendolasolicitudenfebrerode2015paralacoberturadeatenciónmédicade2015,elañodecoberturasería2015.

Deducciones Unadeducciónesunmontoquesepuededescontardelmontototaldesusingresos(ingresosbrutos).Lasdeduccionescomunesincluyenlapensiónalimenticiaylosinteresesporpréstamosestudiantiles.Nonecesitamosquenosinformeacercadelosaportesdecaridadolosinteresesdelashipotecasdesuhogar.Paraobtenerinformaciónadicional,visiteelsitiowebdelaIRSenhttp://www.irs.gov/taxtopics/tc450.html.

DepartamentodePolíticayFinanciamientodeAtenciónMédica

ElDepartamentoadministraaHealthFirstColoradoylosprogramasChildHealthPlanPlus(CHP+),asícomounavariedaddeotrosprogramasparahabitantesdeColoradodebajosingresos.ParaobtenermásinformaciónacercadelDepartamento,visiteColorado.gov/hcpf.

http://www.irs.gov/taxtopics/tc450.html

www.CHPPlus.org

www.colorado.gov/hcpf

Glosario Términosydefiniciones(cont.)

Dependiente Unniñouotrapersonaparalacualunpadreomadre,unfamiliaruotrapersonapuedereclamarunadeduccióndeexencióndeimpuestospersonal.

Discapacidad Tenerunadiscapacidadsignificaquenopuedehacerningunaactividadremuneradaoactividad importante por la cual recibir un pago (o, en el caso de un niño, tenerlimitaciones funcionales marcadas y graves, o tener una discapacidad fácilmentereconocibleygravequenolepermitehacerlasactividadescotidianas).

Dividendo/interés Elcargoporelusodedineroprestado.Losinteresesquerecibedeunbancoolosdividendosdeunaacciónquetengasonejemplosdeingresosporinversiones,deloscualesnosdebeinformarsiestásolicitandoayudaparapagarlacoberturadesalud.

Divisióndeseguros LaDivisióndeSegurosdelDepartamentodeAgenciasReguladorascontrolalaindustriadelossegurosyayudaalosconsumidoresyalosaccionistasconlosproblemasrelacionadosconlosseguros.Paraobtenermásinformación,visiteColorado.gov/dora/division-insurance.

Exámenes,diagnósticosytratamientosprecocesyperiódicos(EPSDT)

ElbeneficiodeEPSDTledaundiagnósticointegralypreventivoyserviciosdeatenciónytratamientosparaniños(de0-20añosdeedad)quecalifiquenparaHealthFirstColorado.

Estadoinmigratorioelegible Unestadoinmigratorioqueseconsidereelegiblepararecibircoberturadesalud.Lasreglasdelestadoinmigratoriopuedenserdiferentesencadaprogramaparapagarunseguro.

Circunstanciasexcepcionales Sihasidounavíctimadeviolenciadomésticaysiguecasadoconelresponsableperonopodrápresentarunadeclaracióndeimpuestosconjunta,díganoscómoharálapresentación,yaseacomoJefedefamiliaoCasadoconpresentaciónseparada.TambiéndebemarcarlacasilladeCircunstanciasespecialesenlasolicitud.

Ingresoanualesperado Elingresoanualeselingresototalqueesperaobtenerdesuempleoenelañodelacobertura.Porejemplo,siestásolicitandocoberturapara2016en2016,debeproporcionarlosingresosporempleode2016.Siestásolicitandocoberturapara2017en2016,debeproporcionarlosingresosesperadosporempleode2017.

Declaracióndeimpuestofederalalarenta

LadeclaracióndeimpuestoalarentaesundocumentoquepresentaanteelServiciodeRecaudacióndeImpuestosolajuntafiscaldelestadoinformandolasingresos,gananciasopérdidasdesunegocioyotrasdeducciones,asícomolosdetallesdesudevolucióndeimpuestosoresponsabilidadporimpuestos.Elformulario1040esunejemplodedeclaracióndeimpuestoalarentafederal.

Tribureconocidaporelgobiernofederal

Cualquiertribu,banda,nación,pueblo,villaocomunidadindígenaonativadeAlaskaqueelDepartamentodelInteriorreconozcacomotribuindígena.LealalistaactualdetribusreconocidasporelgobiernofederalenelsitiowebdelaOficinadeAsuntosIndígenas:bia.gov.

Pago/ingresosbrutos Lasgananciasantesdepagarlosimpuestos,lasdeduccionesolosgastos.

Coberturadesalud Derecholegalalpagooreembolsodeloscostosdesuatenciónmédica,generalmentesegúnuncontratoconunacompañíadesegurosdesalud,unplandesaludgrupalofrecidoporunempleador,ounprogramagubernamentalcomoMedicare,HealthFirstColoradoTRICAREoChildHealthPlanPlus(CHP+).

Guíasdecoberturadesalud LosguíasdecoberturadesaludestáncertificadosporConnectforHealthColoradoparaayudaralosclientesasolicitarcoberturadesaludyprogramasdeayudafinancieraparaayudarareducirloscostosdelsegurodesalud.Tambiénayudanalosclientesaentenderlasopcionesdecoberturayproporcionanayudaimparcialparacompraryelegirplanesdesalud.

HealthFirstColorado HealthFirstColorado(elprogramadeMedicaiddeColorado)esunsegurodesaludpúblicoparahabitantesdeColoradodebajosingresosquecalifiquen

Segurodesalud Uncontratoqueleexigeasuaseguradorapagaralgunosotodosloscostosdesuatenciónmédicaacambiodeunaprima.

Programadecomunidadessaludables SecentraenlasactividadesnecesariasparaustedosuhijoparaobtenercoberturayaccesoaserviciosdeatenciónmédicacoordinadosenHogaresmédicos.

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www.colorado.gov/dora/division-insurance

www.bia.gov

Glosario Términosydefiniciones(cont.)

Programasdeasequibilidaddeseguros LosprogramasdeasequibilidaddesegurosincluyenHealthFirstColorado,ChildHealthPlanPlus(CHP+),ycréditosfiscalesycostosasucargoreducidosdisponiblesatravésdeConnectforHealthColorado.HealthFirstColorado:segurodesaludpúblicoparahabitantesdeColoradoquecalifiquen.PuedeobtenermásinformaciónenColorado.gov/hcpf.

Reclamolegal Unademandapordineroparapagarlosdañosyperjuiciosquehasufridoacausadeunalesión.Losdañosyperjuiciossonlasumadedineroqueexigelaleyparacompensaralapartelesionadaporsuspérdidasolesiones.Losreclamosdeseguros,expedientesjudicialesycargospenalescontralapersonaquesecreequecausólaslesionessonejemplosdereclamoslegales.

Medicare Unprogramadesegurodesaludfederalparapersonasmayoresde65añosdeedadydeterminadaspersonasmásjóvenescondiscapacidades.Tambiéncubrealaspersonasconenfermedadrenalenetapaterminal(insuficienciarenalpermanentequerequieradediálisisodeuntrasplante,avecesllamadoESRD).ParaobtenermásinformaciónacercadeMedicare,visiteMedicare.gov.

Estándardelvalormínimo Unplandesaludsatisfaceesteestándarsiestádiseñadoparapagaralmenosel60%delcostototaldelosserviciosmédicosparaunapoblaciónestándar.Desdeel2014,laspersonasalasqueleshayanofrecidounacoberturapatrocinadaporelempleadorqueofrezcaunvalormínimoyseaasequiblenoseránelegiblesparaobteneruncréditofiscalparalasprimas.

Especialistacomunitario UnespecialistacomunitarioesunapersonadeunCentrodeasistenciaparalassolicitudescertificado(CAAS),CentrodeAsistenciamédica(MA)ounCentrodeelegibilidadsupuesta(PE)quepuedaayudarloacompletarestasolicitud.

PEAK(KitparalasolicitudyelegibilidadparaelprogramadeColorado)

EsunportaldebeneficiosenlíneadondeloshabitantesdeColoradopuedensolicitarygestionarsusbeneficiospúblicosinclusivealimentos,efectivoyasistenciamédica.

Primas Elmontoquedebepagarporsuseguromédicooplan.Ustedy/osuempleadorusualmentelospaganpormes,portrimestreoanualmente.

Cónyuge Unaparejacasada,talcomounesposoounaesposa.

Interesesdepréstamosestudiantiles Siustedpidióunpréstamoparapagargastosdeeducaciónsuperiorcalificada,entoncespuedededucirelmontodelosinteresesquepagóporesepréstamoestudiantilOBIEN$2500desusingresos,elmontoqueseamenor.Losgastosdeeducaciónquecalificansonelcostototalporasistiraunainstitucióneducativaelegible,eincluyencosascomolamatrículaylastarifas,elalojamientoylacomida(segúnlodeterminelainstitucióneducativa),loslibros,suministros,equiposyotrosgastosnecesarios.

TRICARE Unprogramadeatenciónmédicaparamiembrosdeserviciosuniformadosenactividadojubiladosyparasusfamiliares.

Parejadehecho Unaparejaconlaquenoestácasadalegalmenteperoconquienvive.

BeneficiosdeatenciónmédicadeAsuntosdelosVeteranos(VA)

ProgramasdeatenciónmédicaoperadosporelDepartamentodeAsuntosdelosVeteranosdeEstadosUnidosparaveteranoselegibles.

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www.colorado.gov/hcpf

Solicitud para el Seguro de salud y Ayuda para pagar los ......Tagalog - PAUNAWA: Kung nagsasalita...

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