º·ÊÃØ»¼ÙŒºÃÔËÒà »˜¨ ÑÂÊѧ¤Á·Õè¡Ó˹´ÊØ¢ÀÒ¾

ºÃÃÅؤÇÒÁ໚¹¸ÃÃÁ·Ò§ÊØ¢ÀÒ¾ ŒÇ»¨ ÑÂÊѧ¤Á·Õè¡Ó˹´ÊØ¢ÀÒ¾

ͧ¤ �¡ÒÃ͹ÒÁÑÂâÅ¡ ¤³Ð¡ÃÃÁÒ Ô¡Òà »˜¨ ÑÂÊѧ¤Á·Õè¡Ó˹´ÊØ¢ÀÒ¾

© World Health Organization 2008

All rights reserved. Publications of the World Health Organization can be obtained from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for noncommercial distribution – should be addressed to WHO Press at the above address (fax: +41 22 791 4806; e-mail: permissions@who.int).

Disclaimer

This publication contains the collective views of the Commission on Social Determinants of Health and does not necessarily represent the decisions or the stated policy of the World Health Organization. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city, or area or of its authorities, or concerning the delimitation

of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters.

All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use.

WHO/IER/CSDH/08.1

Photos

WHO/Marko Kokic; Rotary Images/Alyce Henson; WHO/Christopher Black; WHO/Chris De Bode; WHO/Jonathan Perugia; WHO/EURO Specific photo-credits can be obtained from WHO.

ºÃÃÅؤÇÒÁ໚¹¸ÃÃÁ·Ò§ÊØ¢ÀÒ¾ ŒÇ»˜¨ ÑÂÊѧ¤Á·Õè¡Ó˹´ÊØ¢ÀÒ¾

พมพโดยองคการอนามยโลก คศ. ๒๐๐๘ ภายใตชอ Closing the gap in a generation Health equity through action on the social determinants of health Executive Summary of Final Report of the Commission on Social Determinants of Health

ผอำนวยการองคการอนามยโลกไดมอบลขสทธในการแปลเปนภาษาไทยใหแก สำนกงานคณะกรรมการสขภาพแหงชาต ซงเปนผรบผดชอบในการจดทำเอกสารแปลภาษาไทย

แปลและเรยบเรยงโดย สพจน เดนดวง คณะสงคมศาสตรและมนษยศาสตร มหาวทยาลยมหดล

บรรณาธการ ศภสทธ พรรณารโณทย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

ISBN 978-616-11-0185-5 พมพครงท ๑ ธนวาคม ๒๕๕๒

พมพท บรษท คณาไทย จำกด (วนดาการพมพ) โทร. ๐๘๑ ๗๘๓๘๕๖๙

ปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ หมายถง ปจจยสงคมดานตางๆ ทมผลกระทบตอสขภาวะของบคคล ครอบครว ชมชน ถมชองวาง หมายถง การทำใหชองวางลดลง ดวยกลไก กระบวนการตางๆ ชองวางทางสขภาพ หมายถง ความแตกตางของระดบสขภาวะทพบระหวางกลมบคคลตางๆ ชวงชวตเรา หมายถง ชวงเวลาทเปลยนรนประชากร เปนคนรนใหมอกรนหนง ใชเวลาประมาณ ๒๐-๓๐ ป

¤Ó͸ԺÒ¨ҡºÃóҸԡÒÃ

ความเปนธรรมทางสงคม (Social justice) เปนเรองความเปน ความตายของมนษย ความเปนธรรมทางสงคมมผลตอวถการดำรงชวต ตอโอกาสการเจบปวยและโอกาสเสยชวตทงๆ ทยงไมสมควร เสยชวต นาประหลาดใจทพบวา ประชากรในบางประเทศหรอบางสงคมมสขภาพดและอายยนเพมขนอยางตอเนอง ในขณะทประชากรอกกลมประเทศหรอกลมสงคมมสถานะสขภาพและความยนยาวของชวตเพมขนนอยมากจนนาตกใจหรอไมเพมเลย เรายอมรบไดหรอไมวา ทารกหญงคนหนงทเกดวนนในประเทศหนงหรอสงคมหนงจะมอายยนยาวถง ๘๐ ป หากเธอเกดในอกประเทศหรอ อกสงคมหนง เธอจะมอายนอยกวา ๔๕ ป ความยนยาวของชวตและสถานะสขภาพทแตกตางกนนเกยวของกบความดอยโอกาสทางสงคมซงมอยในทกสงคม ดงนนความแตกตางทางสขภาพและความยนยาวของชวตจงเกดขนทงระหวางประเทศและภายในประเทศ ความแตกตางทงสองนไมควรเกดขนเลยไมวาจะเปนทได ความแตกตางในระดบของสขภาพและความยนยาวของชวตดงกลาวนเปนประเดนของความไมเปนธรรมทางสขภาพ (Health inequity) ซงไมควรเกดขน และสามารถหลกเลยงไมใหเกดขนหรอดำรงอยได ความไมเปนธรรมทางสขภาพเหลานเกดขนและแทรกตวอยทวไปในสงแวดลอมทเราเกด เตบโต อยอาศยและใชชวตตงแตเกด จนแกเฒา รวมทงอยในระบบสขภาพทสรางขนมาเพอดแลรบผดชอบความเจบปวยทเกดขน สงแวดลอมและระบบทไมเปนธรรมน มระบบการเมอง สงคมและเศรษฐกจทไมเปนธรรมกำหนดอก ชนหนง ระบบการเมอง สงคม และเศรษฐกจเปนปจจยกำหนดใหเดกคนหนงจะสามารถเตบโต พฒนาศกยภาพไดเตมท และมชวตทสมบรณหรอไม หรอกำหนดวา ชวตนนจะมดมน สนหวง ประเทศรำรวยและประเทศยากจนมลกษณะหนงทเหมอนกนมากขนเรอยๆ คอ มความไมเปนธรรมทางสขภาพภายในประเทศทมากขน การดวาสงคมพฒนาหรอไม ดไดจากคณภาพของสขภาวะของประชากร

ดวาสขภาวะดงกลาวกระจายตวอยางเปนธรรมตามกลมสงคม หรอไม และดทระดบของการปกปองคมครองสขภาพทสงคมจดใหกบกลมคนทเสยเปรยบ ทเจบปวยวาเปนธรรมหรอไม ดวยการยดหลกของความเปนธรรมทางสงคม องคการอนามยโลกไดแตงตงคณะกรรมาธการปจจยสงคมทกำหนดสขภาพขนในป พ.ศ. ๒๕๔๘ เพอดำเนนการศกษา หาหลกฐานและแนวทางวา ทำอยางไรจงจะสามารถสงเสรมความเปนธรรมทางสขภาพและขบเคลอนขบวนการเคลอนไหวทางสงคมระดบโลกเพอบรรลเปาหมายความเปนธรรมทางสขภาพ ระหวางการดำเนนงานของคณะกรรมาธการปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ มหลายประเทศและหลายองคกรไดเขามาเปนหนสวน มสวนรวมในการวางกรอบนโยบาย ไดนำเสนอหลกฐานตวอยางความสำเรจของการพฒนาความเปนธรรมทางสขภาพ ประเทศ และองคกรเหลานลวนเปนประเทศและองคกรทมบทบาทเปนผนำ การเคลอนไหวสขภาพระดบโลก คณะกรรมาธการปจจยสงคมทกำหนดสขภาพเรยกรองใหองคการอนามยโลกและรฐบาลทกประเทศเปนผนำในการเคลอนไหว ดำเนนการทเกยวกบปจจยสงคมทกำหนดสขภาพในระดบโลก เพอบรรลเปาหมายความเปนธรรมทางสขภาพ รฐบาล ประชาสงคม องคการอนามยโลก และองคการระดบโลกจะตองรวมมอกนอยางเรงดวนในการพฒนาคณภาพชวตของประชาชนทกคนบนโลกน การบรรลเปาหมาย ความเปนธรรมทางสขภาพในชวงชวตเราเปนสงทเปนไปได และเปนสงทตองทำและตองทำทนท

๖¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã

¤ÇÒÁ໚¹¸ÃÃÁ·Ò§ÊØ¢ÀÒ¾: ÇÒÃÐãËÁ‹ÃРѺâÅ¡

เดกทวโลกมโอกาสชวตทแตกตางกนสงมาก ขนกบวาเกดทไหน ถาเกดในญปนหรอสวเดน ทารกแรกเกดมโอกาสทจะมชวตยนยาวมากกวา ๘๐ ป ถาเกดในบราซลหรออนเดย จะมอายยนยาวประมาณ ๗๒ ปและ ๖๓ ปตามลำดบ และถาเปลยนเปนเกดในอฟรกาหลายๆ ประเทศ ทารกคนนนจะมอายยนยาวนอยกวา ๕๐ ป ในทำนองเดยวกน ภายในแตละประเทศกมความแตกตางดานนสง เดกทเกดในครอบครวทยากจนทสดจะมระดบของความเจบปวยสง และมการเสยชวตทยงไมควรเสยชวตสง แตภาวะสขภาพทตำหรอไมดนนไมไดจำกดอยเฉพาะในกลมประเทศทยากจนหรอแยทสดเทานน ทกประเทศไมวารวยหรอจน สขภาวะและความเจบปวยผนแปรไปตามลำดบชนทางสงคม ผทอยในสถานภาพทางเศรษฐกจและสงคมชนลางจะมแนวโนมทจะมสขภาพทตำหรอไมดดวย สถานะสขภาพไมควรขนอยกบสถานภาพทางสงคม เพราะเปนเรองไมเปนธรรมหรอไมถกตอง อยางยงทปลอยใหสขภาพผนแปรไปตามสถานภาพทางสงคม กลาวอยางงายๆ กคอ หากปลอยใหความแตกตางทางสขภาพเกดขนอยางเปนระบบและเหนชดขน ทงๆ ทความแตกตางนเปนสงทหลกเลยง หรอจดการปองกนไมใหเกดขนได ภาวะนเรยกวา ความไมเปนธรรมทางสขภาพ (Health inequity) การแกไขความไมเปนธรรมทางสขภาพน เปนเรองของความเปนธรรมทางสงคม (Social justice) ในสายตาของคณะกรรมาธการปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ การลดหรอขจดความไมเปนธรรมทางสขภาพนเปนหนาทและเปนประเดนจรยธรรมททกคนจะตองชวยกนใสใจแกไขเพราะวา ความไมเปนธรรมทางสงคมนนกำลงฆาประชาชนจำนวนมหาศาล

¤³Ð¡ÃÃÁÒ¸Ô¡Òû˜¨¨ÑÂÊѧ¤Áμ ‹ÍÊØ¢ÀÒ¾àÃÕ¡ÌͧãËŒª‹Ç¡ѹ¶Áª‹Í§Ç‹Ò§·Ò§ÊØ¢ÀÒ¾ãËŒÊÓàÃç¨ º·ÊÃØ»¼ÙŒºÃÔËÒÃ

๑

ปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ และความไมเปนธรรมทางสงคม คณะกรรมาธการปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ (ตอไปนจะเรยกสนๆ วา คณะกรรมาธการฯ) ไดรบการแตงตงใหดำเนนการศกษาหาขอมลเพอสรางความเปนธรรมทางสขภาพและสรางการขบเคลอนทางสงคมระดบโลกเพอบรรลเปาหมายความเปนธรรมทางสขภาพ การทำงานของคณะกรรมาธการฯ เปนความรวมมอในระดบโลกของผกำหนดนโยบาย นกวจยและประชาสงคม เปนการผสมผสานของนกการเมอง นกวชาการและผทมประสบการณในการขบเคลอนสงคมและเปนการรวมเอาประสบการณของประเทศในทกระดบ รายไดและการพฒนาไมวาประเทศพฒนาหรอกำลงพฒนา ความไมเปนธรรมทางสงคมนเปนประเดนของทกประเทศและเปนเรอง ทมผลมาจากระบบเศรษฐกจและการเมองโลก คณะกรรมาธการฯ มมมมองทเปนองครวมในเรองปจจยสงคม ทกำหนดสขภาพ สขภาวะทแยของคนทยากจน ความไมเปนธรรมทางสขภาพระหวางลำดบชนทางสงคมภายในประเทศ และความ ไมเปนธรรมทางสขภาพทสงระหวางประเทศลวนมสาเหตมาจากการกระจายอำนาจ รายได สนคาและบรการทไมเปนธรรมทงระหวางประเทศและในประเทศ ผลกระทบของการกระจายปจจยสงคมทกำหนดสขภาพทไมเปนธรรมทมตอชวตความเปนอยของประชาชนทสามารถเหนไดทนทกคอ การเขาไมถงบรการสขภาพ โรงเรยน การศกษา งานอาชพ นนทนาการ บาน ชมชน เมอง ตลอดจนโอกาสทจะมชวตทสขสมบรณ ความไมเปนธรรมทางสขภาพททำลาย สขภาพนไมใชเรองธรรมชาตหรอปกตธรรมดา แตเปนผลรวมของนโยบายทางสงคมและโครงการตางๆ การจดการทางเศรษฐกจทไมยตธรรม และการเมองทไมโปรงใส รวมถงความไมรบผดชอบตอประชาชน เงอนไขเชงโครงสรางและเงอนไขของการดำรงชวตประจำวนผนวกรวมกนเปนปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและทำใหเกดความ ไมเปนธรรมทางสขภาพทงระหวางประเทศและภายในประเทศ ปญหาความไมเปนธรรมเหลาน สามารถแกไขไดดวยการรบลงมอกระทำอยางเรงดวนและตอเนองไมหยดยงในทกระดบ ทงระดบโลกระดบประเทศและระดบทองถน การกระจายตวของอำนาจและระบบเศรษฐกจในระดบโลกทไมเปนธรรมทสงและกนลกมากเปนหวใจสำคญของความไมเปนธรรมทางสขภาพ การแกไขปญหาจงตองกระทำทกระดบเทาทรฐบาลและการปกครองในระดบทรองลงมาสามารถทำได คณะกรรมาธการฯ ประทบใจในพลงของกลม ประชาสงคมและองคกรทองถนทใหการชวยเหลอแกไขปญหา ทเกดขนเฉพาะหนาและพยายามผลกดนรฐบาลทงหลายใหมการเปลยนแปลงอยางตอเนอง การเปลยนแปลงของสภาวะอากาศหรอภาวะโลกรอนมนยทสำคญสำหรบระบบโลกอยางมาก การนำเรองความไมเปนธรรมทางสขภาพและการเปลยนแปลงภมอากาศโลกเขามาพจารณาดวย ทำใหตดสนใจไดวา การแกไขความไมเปนธรรมทางสขภาพ เปนสวนหนงของปญหาของชมชนโลก โดยตองสรางสมดลระหวางความตองการพฒนาเศรษฐกจและสงคม ความเปนธรรมทางสขภาพและความเรงดวน ในการจดการกบปญหาของการเปลยนแปลงทางภมอากาศ

แนวทางใหมในการพฒนา แนวทางใหมในการพฒนาของคณะกรรมาธการฯ กคอ สขภาวะและความเปนธรรมทางสขภาพอาจไมใชเปนเปาหมายหลกของนโยบายทางสงคมทงหลาย แตจะตองเปนหนงในผลพวงของนโยบายสงคมหรอการพฒนาทงหลาย นโยบายหลกอาจใหความสำคญกบ การเตบโตทางเศรษฐกจ เนองจากการเตบโตทางเศรษฐกจนน สำคญมากโดยเฉพาะประเทศทยากจน เพราะวา การเตบโตทางเศรษฐกจทำใหประเทศมทรพยากรไปพฒนาชวตของประชาชน ใหดยงขน แตการเตบโตทางเศรษฐกจอยางเดยวโดยไมมนโยบายทำใหผลประโยชนกระจายตวอยางเปนธรรมนน มผลกระทบทางลบตอสขภาวะและความเปนธรรมทางสขภาพ เทาทผานมา สงคมมอบหมายใหสถาบนสขภาพรบผดชอบเรองสขภาพและการเจบปวยของประชาชน แนนอนวา การกระจายตว ทไมเปนธรรมของบรการสขภาพหรอการทไมใหบรการรกษาพยาบาลกบผทตองการบรการนนกจดวาเปนปจจยสงคมทกำหนดสขภาพดวย การเจบปวยหรอภาระของโรคทสงทมผลตอการตายในวยทไม สมควรนน สวนใหญแลวเปนผลมาจากเงอนไขทางสงคมและสงแวดลอมทประชาชนเกด เตบโต อาศย ดำรงชพ ทำงาน แกเฒาและตายนนนนเอง เงอนไขทางสงคมและสงแวดลอมทเลวราย ททำใหเกดการปวยและตายเรวนนเปนผลพวงของนโยบายและโครงการทางสงคม การจดการทางเศรษฐกจทไมเปนธรรมและการเมองทสกปรก ดงนนการแกไขปญหาจงตองนำทกสถาบนหรอภาคสวนของสงคมเขามาชวยกนแกไข ไมใชเฉพาะสถาบนสขภาพเทานน กระทรวงสาธารณสขและกระทรวงอนๆ ทเกยวของเปนองคกรสำคญของการเปลยนแปลงในระดบโลก และสามารถทำใหปจจยสงคมทกำหนดสขภาพเปนตวหลกหรอสระดบทสงสดของนโยบายสงคม กระทรวงสาธารณสขสามารถสนบสนนกระทรวงอนๆ ในการสรางนโยบายทางสงคมทสงเสรมความเปนธรรมทางสขภาพ องคการอนามยโลกในฐานะทเปนองคการสขภาพในระดบโลกกตองทำ เชนเดยวกนในระดบโลก การถมชองวางทางสขภาพในชวงชวตเรา คณะกรรมาธการฯ เรยกรองใหชวยกนถมชองวางหรอสรางความเปนธรรมทางสขภาพนใหไดภายในชวงชวตเรา เปาหมายนเปนสงททกคนปรารถนา เปนสงทเปนไปได ไมใชความเหนทเลอนลอย คณะกรรมาธการฯ ไมไดมองโลกเกนความเปนจรง เพราะการพฒนาสขภาพเกดขนมากมายในชวงสามสบปทผานมาในทกระดบทงในระดบโลกและในประเทศ เรามองคความรทจะพฒนาสขภาพใหด ขนได เรามความรทจะลดความไมเปนธรรมทางสขภาพได เพยงแตเรายงไมไดลงมอทำ ดงนนเราจงตองลงมอกระทำเดยวน คำตอบวาจะกระทำอะไรและอยางไร ตลอดจนเครองมอหรอองคความร ทจะใชในการแกไขปญหาความไมเปนธรรมทางสขภาพระหวางและภายในประเทศไดเตรยมใหไวในรายงานของคณะกรรมาธการฯ ฉบบนแลว

๒¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã

¢ŒÍàʹÍá¹Ðâ´ÂÃÇÁ ¢Í§¤³Ð¡ÃÃÁÒ¸Ô¡ÒÃÏ ñ. »ÃѺ»ÃاÊÀÒ¾áÇ´ÅŒÍÁ㹪ÕÇÔμ»ÃШÓÇѹ

ปรบปรงชวตความเปนอยของเดกผหญงและผหญงและสงแวดลอมทเดกเกดและเตบโตใหดขน การปรบปรงตองเนนหนกทการพฒนาเดกในปฐมวยและการศกษาของทงเดกหญงและเดกชาย การปรบปรงสภาพแวดลอมของการอยอาศยและสภาพแวดลอมของการทำงาน การสรางนโยบายการคมครองปองกนทางสงคมใหกบคนทกกลม และการสรางสภาพแวดลอมใหผสงอายมชวตอยางมความสข

นโยบายในการพฒนาเงอนไขของการดำรงชวตทสมบรณนตองมประชาสงคม รฐบาลและสถาบนระดบโลกเขามารวมคดและดำเนนการดวย

ò. ᡌ䢡ÒáÃШÒÂÍÓ¹Ò¨ à§Ô¹áÅзÃѾÂҡ÷ÕèäÁ‹à»š¹¸ÃÃÁ ในการพฒนาสขภาพและความไมเปนธรรมของเงอนไขของการดำเนนชวตทกลาวไวในขอหนงนนจำเปนทจะตองแกไขความไมเปนธรรมทางสงคมเชงโครงสรางทสงคมสรางขนมาดวย โครงสรางนมสวนกำหนดการกระจายอำนาจ เงนและทรพยากรทไมเปนธรรม เชน ความไมเปนธรรมเชงโครงสรางระหวางหญงและชาย

การแกไขปญหาความไมเปนธรรมเชงโครงสรางนตองการภาครฐทเขมแขงกลาวคอ มความรบผดชอบสง มศกยภาพในการทำงาน และมงบประมาณในการดำเนนการอยางเพยงพอ นอกจากรฐทเขมแขงแลว ยงตองการการปกครองหรอการบรหารบานเมองทดคอ สรางความชอบธรรม สรางพนทใหกบเรองน ใหการสนบสนนประชาสงคม ใหการสนบสนนภาคเอกชนทมรบผดชอบและใหการสนบสนนประชาชนทกภาคสวน ทงนเพอทำใหเกดความเหนพองในประโยชนสวนรวมรวมกนและเกดการลงทนใหมหรอความพยายามใหมขนอกครงในการทำงานรวมกน สวนในระดบโลกเรากตองการความรวมมอเชนกน เราตองการการกำกบดแล ทดและทมเทใหกบความเปนธรรมจากระดบชมชนถงระดบสถาบนโลก

ó. ÇÑ´ ࢌÒ㨻˜ÞËÒ áÅлÃÐàÁÔ¹¼Å¡Ãзº¢Í§ÀÒáԨ การยอมรบวามปญหาสขภาวะและการตองมตวชวดความไมเปนธรรมทางสขภาวะ (ทงระหวางประเทศและภายในประเทศ) เปนพนฐานสำคญของการแกไขปญหา

รฐบาลและองคกรระหวางประเทศโดยการสนบสนนขององคการอนามยโลกควรทจะจดตงระบบการเฝาระวงความไมเปนธรรมทางสขภาพเพอใชเปนเครองตดตามความไมเปนธรรมทางสขภาพและปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและผลกระทบของนโยบายทเกยวกบการกำจดความไมเปนธรรมทางสขภาพทงหลาย สรางพนทในการทำงานและศกยภาพเชงองคกรเพอทจะใชในดำเนนงานกบปญหาความไมเปนธรรมทางสขภาพ ในการนตองลงทนอบรมผนำ ผกำหนดนโยบาย บคลากรทางดานสาธารณสข ตลอดจนสาธารณชนในเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ และรวมทงการวจยทเนนหนกในเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ

เรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและสรางการตระหนกรของ สาธารณะเกยวกบปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ

หลกในการดำเนนงานสามประการเปนไปตามขอเสนอแนะของคณะกรรมาธการฯ ซงบทสรปผบรหารและรายงานฉบบสมบรณของคณะกรรมาธการฯ ขยายความรายละเอยดของหลกการ ทงสามน

ËÅѡ㹡ÒôÓà¹Ô¹§Ò¹ ó »ÃСÒä×Í ๑ ปรบปรงสภาพแวดลอมในชวตประจำวน ทคนเกด เตบโต

อาศย ทำงานและใชชวตตงแตเกดจนถงสงอายใหดขน ๒ จดการกบปญหาความไมเปนธรรมในการกระจายอำนาจ เงน

และทรพยากรซงเปนตวขบเคลอนเงอนไขของการดำรงชวต ทงในระดบโลก ระดบประเทศและระดบทองถน

๓ วด เขาใจปญหา และประเมนผลกระทบของภารกจแกไขปญหา ขยายฐานความร พฒนากำลงคนท ไดรบการอบรม

๓»ÃѺ»ÃاÊÀÒ¾áÇ´ÅŒÍÁ㹪ÕÇÔμ»ÃШÓÇѹ

การจดระเบยบสงคมอยางไมเปนธรรมนนหมายความวา อสรภาพในการดำรงชวตทสมบรณและมความสขกบสขภาพทดนนเกดขนไมเทาเทยมกนทงภายในประเทศและระหวางประเทศ เราสามารถเหนความไมเปนธรรมนไดทวไปไมวาจะเปนสภาพแวดลอมของเดกและการศกษาสำหรบเดก ธรรมชาตของการจางงาน การทำงานและสภาพแวดลอมของการทำงาน รวมถงสภาพสงแวดลอมทางกายภาพทวไปรอบๆ ตวทเราอาศยอย สขภาพขนอยกบสภาพแวดลอมเหลาน สภาพแวดลอมทแตกตางกนทำใหคนหรอกลมคนทอาศยอยในสภาพแวดลอมนน มวตถปจจยทใชในการดำรงชวต การสนบสนนทางดานจตใจ และทางเลอกในการประพฤตปฏบตทแตกตางกนไป ทงหมดนสงผลทำใหคนหรอกลมคนบางคนบางกลมมสขภาพทยำแยกวาคนอนหรอกลมอน การจดระเบยบทางสงคมหรอการแบงชวงชนทางสงคมนเปนตวกำหนด การเขาถงบรการและการใชบรการสขภาพซงมผลตอไปถงการดแลสงเสรมสขภาพใหด การปองกนโรค การเจบปวย การหายจากการเจบปวยและการมชวตทยนยาวหรอไม

๔¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó การมแนวคดและมาตรการทรอบดานหรอครบถวนสำหรบผทเยาววย ในรปของชดนโยบายสำหรบการพฒนาเดกในวย เรมตนทงโครงการดานการศกษาและบรการสำหรบเดกทกคน ในโลกน นโยบายของเราตองเปนนโยบายทรดกมเปนหนงเดยว มความมงมนรบผดชอบ และการเปนผนำทงในระดบนานาชาตและระดบชาต การมงมนรบผดชอบและปฏบตอยางครบถวนสมบรณ สำหรบเดกในวยเรมตน โดยเรมตนจากการสรางพนฐานโครงการสำหรบเดกทารก และขยายหรอเพมเตมโครงการทเกยวกบพฒนาการของเดกในเรองอารมณ สงคม ภาษาและปญญาเขาไปดวย • การดำเนนการพฒนาเดกอยางสมบรณจะตองทำในทก

หนวยงานทเกยวของกบเดกและมกลไกกลางทประสานงานและโครงการของทกหนวยงานเพอใหการดำเนนงานประสานสอดคลองกน

• จะตองมการบรการครอบคลมทกคน และไมยอมใหเดก แมและผทรบผดชอบดแลเดกคนใดหลดหายไปจากการไดรบบรการทสมบรณครบถวนและมคณภาพน และพวกเขา ไมตองรบผดชอบคาใชจายใดๆ ในการรบบรการ

การขยายขอบเขตของการจดบรการการศกษาและขยายเนอหาของการศกษาใหอยบนหลกการของการพฒนาเดกในวยเรมตน (ครอบคลมถงเรองการพฒนาทางรางกาย สงคม อารมณ ภาษา และการรบรหรอสตปญญา) • การสรางระบบประถมศกษาและมธยมศกษาภาคบงคบทม

คณภาพสำหรบเดกทงชายและหญง ไมวาเขาจะมเงนจายหรอไมกตาม สอบสวนหาปญหาอปสรรคททำใหเดกทงชายและหญงไมสามารถเขาเรยนและเรยนอยางตอเนองได ขจดคาใชจายตางๆ ของการเรยนในระดบประถมศกษาออกไป

การพฒนาเดกในชวงปฐมวยเปนการพฒนาเดกทรวมเอาเรองการพฒนาทางรางกาย สงคม อารมณ ภาษาและปญญาเขาไปดวย การพฒนาเดกปฐมวยเชนนสงผลดอยางมากตอสขภาพและ การสรางโอกาสของชวตดๆ ของเขาเมอเขาเตบโตตอไป เพราะวา การพฒนาเดกปฐมวยจะชวยใหเขามการพฒนาทกษะตางๆ ทด มความรทดและมโอกาสสงในการทำงานทด กลไกทงหลาย เหลานมบทบาทในการกำหนดปจจยเสยงของโรคอวน การขาดสารอาหาร ปญหาสขภาพจต โรคหวใจและการประกอบอาชญากรรม เดกอยางนอย 200 ลานคนในโลกนไมไดรบการพฒนาศกยภาพของเขาอยางเตมท ทำใหมผลเสยตอสขภาพของเขาและของสงคมโดยรวมอยางมาก หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ การลงทนพฒนาเดกในชวงปฐมวยเปนรปแบบหนงทดในหลาย รปแบบของการลดความไมเปนธรรมทางสขภาพ การลงทนพฒนาเดกในปฐมวยนสามารถลดความไมเปนธรรมไดในชวงเวลาอนสนคอ ภายในระยะเวลาแคหนงชวงชวตของคน ประสบการณในชวงวยเดกตงแตชวงของการเปนทารกในครรภจนถงอายแปดป และการศกษาทงปฐมวยและการศกษาทสงขนเปนพนฐานสำคญของชวต ทตามมาทงหมด

การศกษาวจยเรองการลงทนกบเดกในชวงปฐมวยแสดงใหเหนวา การพฒนาของสมองนนขนอยกบการกระตนจากสงแวดลอมภายนอกอยางมาก ภาวะโภชนาการทดเปนเงอนไขสำคญของเรองน และ จะตองเรมตนดแลตงแตการตงครรภทมารดาตองไดรบอาหารทพอเพยง แมและเดกทารกในครรภตองการการดแลอยางตอเนองตลอดจนเตบใหญ เดกตองการสงแวดลอมของการอยอาศยหรอเตบโตทปลอดภย ถกสขลกษณะ ไดรบการสนบสนน เลยงด ดแลเอาใจใสและตอบสนองกบความตองการของเดก โรงเรยนและการศกษาสำหรบเดกเลกในฐานะทเปนสวนหนงของสงแวดลอมทมผลตอพฒนาการของเดกมบทบาทอยางมากในการสรางความสามารถหรอศกยภาพใหกบเดก เราตองการแนวทางในการดแลเดกปฐมวยทสรางจากโครงการแมและเดกและขยายมาตรการออกไป ใหครอบคลมถงพฒนาการทางดานอารมณ สงคม ภาษาและการรบร

àÃÔèÁμ Œ¹à·‹Òà·ÕÂÁ¡Ñ¹

๕»ÃѺ»ÃاÊÀÒ¾áÇ´ÅŒÍÁ㹪ÕÇÔμ»ÃШÓÇѹ

90

95

100

105

110DQ

a คะแนนเฉลยของการพฒนาของกลมเดกทมความสงตำกวามาตรฐานปรบดวยอายและคะแนนเรมตนเปรยบเทยบกบ กลมเดกทมความสงปกตทปรบอายอยางเดยว ใช Griffiths Mental Development Scales ทปรบใชกบจาไมกา ตพมพโดยไดรบการอนญาตจากผพมพและจาก Grantham-McGregor et al. (1991)

ผลของการกระตนเดกทมความสงนอยกวามาตรฐานดวยอาหารเสรมและการสนบสนนทางสงคมและอารมณ ในระยะเวลาสองปในประเทศจาไมกาa

จดเรมตน 6 เดอน 12 เดอน 16 เดอน 24 เดอน

เดกปกต

ไดรบอาหารเสรม และการกระตน

ไดรบการกระตน

ไดรบอาหารเสรม

กลมควบคม

๖¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó การทำใหชมชนและเพอนบานทอยในชมชนสามารถเขาถงบรการสขภาพพนฐาน มความผกผนกนทางสงคม สงเสรมใหมความเปนอยทางรางกายและจตใจทสมบรณ และสามารถปองกนตวเองจากอนตรายจากสภาพแวดลอมไดถอวาเปนหวใจของความเปนธรรมทางสขภาพ จงทำใหเรองของสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพเปนหวใจของการบรหารจดการและการวางแผนของชมชน • การบรหารจดการพฒนาชมชนเมองเพอใหมบานทราคา

ไมแพง ปรบปรงชมชนแออดใหมนำสะอาด สขาภบาล ไฟฟาและทางเทาสำหรบทกบานเปนอนดบแรกโดยไมตองคำนงวาชาวบานจะจายเงนไดหรอไม

• การวางแผนชมชนเมองเพอใหมการสงเสรมสขภาพ พฤตกรรมสขภาพและความปลอดภยอยางเทาเทยมกนโดยการลงทนในการขนสงสาธารณะ การวางแผนจดการกบอาหารทไมถกสขลกษณะ การจดการและการควบคมสงแวดลอมใหดรวมทงการควบคมการเขาถงสราดวย

การสงเสรมความเปนธรรมทางสขภาพระหวางเมองและชนบทโดยการลงทนพฒนาชนบทจนชาวบานสามารถชวยตวเองได การคำนงถงนโยบายและกระบวนการทปองกนไมใหเกดปญหาการกดกนทางสงคมทจะนำไปสความยากจนในชนบท การไรทดนทำกนและการกลายเปนคนไรทอยอาศย • การตอสกบผลกระทบของความไมเปนธรรมจากการเตบโต

ของเมองผานภารกจตางๆ เชน การหยบยกเอาปญหาของสทธในทดนทำกนมานำเสนอ การสงเสรมการดำเนนชวตในชนบทซงมวถชวตทมคณภาพ การลงทนในโครงสรางพนฐานของชนบท และการมนโยบายทสนบสนนชวยเหลออำนวยความสะดวกใหกบผทยายถนจากชนบทสเมอง

การทำใหนโยบายทางเศรษฐกจและสงคมตอบสนองตอการเปลยนแปลงของสภาพภมอากาศและการทำลายสงแวดลอมนนมประเดนของความเปนธรรมทางสขภาพดวย

ทอยอาศยทคนอาศยอยนนมผลอยางมากตอสขภาพและโอกาสของการมชวตทประสบความสำเรจ ในป พ.ศ. ๒๕๕๐ เปนปแรกหรอครงแรกทประชากรมากกวาครงหนงของประชากรโลกอาศยอยในเมอง และในจำนวนนนมประชากรประมาณหนงพนลานคนอาศยอยในเขตชมชนแออด หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ โรคตดเชอและปญหาการขาดสารอาหารจะยงคงเปนปญหาตอเนองในบางพนทและคนบางกลมในโลกน อยางไรกดความเปนเมอง กกำลงมบทบาทในการเปลยนแปลงปญหาสขภาพของประชากรอยางมาก โดยเฉพาะอยางยงสำหรบคนจนในเมองจะมปญหาโรคไมตดเชอ อบตเหตและการบาดเจบจากความรนแรง และผลกระทบ และความตายจากภยธรรมชาตมากขน สภาพแวดลอมของชวตประจำวนทเราอาศยอยมผลตอความ เปนธรรมทางสขภาพมาก การเขาถงบานและทอยอาศยทมคณภาพ นำสะอาดและสขาภบาลเปนสทธมนษยชนและเปนความจำเปนพนฐานของการมชวตทมคณภาพ การพงพารถยนตมากขน สภาพพนทถกปรบเปลยนเพออำนวยความสะดวกในการใชรถยนต

มากขน และรปแบบของการเดนทางแบบอนทไมใชรถยนตถกลดบทบาทลง เงอนไขเหลานลวนแลวแตมผลตอคณภาพอากาศ การปลอยกาซเรอนกระจก และการไมออกกำลงกาย การวางแผนและการออกแบบสงแวดลอมของเมองจงมผลกระทบอยางมาก ตอความเปนธรรมทางสขภาพ เนองจากมอทธพลตอความปลอดภยและพฤตกรรมเสยงตางๆ ของคนเชน การดมเหลาและความรนแรงเปนตน ความสมดลระหวางการอยอาศยในชนบทและเมองผนแปรไปตามพนทตางๆ อยางมากเชน ประเทศทมประชากรอาศยอยในเมองนอยกวารอยละ ๑๐ เชน ประเทศบรนดและประเทศยกานดา ไปจนถงประเทศทมประชากรอาศยอยในเมองทงหมด เชน ในประเทศเบลเยยม เขตปกครองพเศษฮองกง คเวตและสงคโปร รปแบบของนโยบายและการลงทนสะทอนใหเหนถงกระบวนทศนการสนบสนนการเตบโตของเมองซงพบเหนไดทวโลก กระบวนทศนเนนเมองนทำใหคนชนบทโดยเฉพาะคนพนเมองไดรบความทกขยากจากการถกละเลยไมไดรบการใสใจในการพฒนาทำใหเกดปญหาความยากจนแผขยายอยางรวดเรว สภาพแวดลอมทอยอาศยยำแย กระตนใหเกดการยายถนจากชนบทเขาสเมองทเขาไมคนเคย

·ÕèÍÂÙ‹ÍÒÈѶ١ÊØ¢ÅѡɳÐáÅмٌÍÂÙ‹ÍÒÈÑ ÁÕÊØ¢ÀÒ¾ Õ

๗»ÃѺ»ÃاÊÀÒ¾áÇ´ÅŒÍÁ㹪ÕÇÔμ»ÃШÓÇѹ

รปแบบของการพฒนาเมองในปจจบนสรางปญหาสงแวดลอม ใหเกดขนโดยเฉพาะเรองการเปลยนแปลงของภมอากาศซงม ผลกระทบในสดสวนทสงมากตอกลมประชากรทมรายไดนอยและชนกลมเปราะบาง ปญหาการปลอยแกสทสงผลตอกรนเฮาส (Greenhouse gas emissions) นนมผลมาจากรปแบบของการบรโภคของเมองใหญทงหลายในโลกทพฒนาแลว การคมนาคมขนสงและ

การกอสรางมผลถงรอยละ ๒๑ ของการปลอยแกสคารบอนไดออกไซด กจกรรมทางดานการเกษตรกรรมมผลถงหนงในหา ในทางกลบกนผลผลตทางการเกษตรกขนอยกบสภาพภมอากาศ การตอสเพอ ลดการทำลายสภาพแวดลอมทางภมอากาศและการลดความ ไมเปนธรรมทางสขภาพนนตองทำไปดวยกน

๘¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó การทรฐบาล นายจางและผใชแรงงานสามารถชวยกนทำใหเกดการจางงานทเปนธรรมและสภาพการทำงานทดทปลอดภยนนสามารถกำจดความยากจน ลดความไมเปนธรรมทางสงคม ลดการสมผสกบสงแวดลอมทเปนอนตรายตอรางกายและจตใจและเสรมสรางโอกาสของการมสขภาวะทด และแนนอนวา สถานประกอบการทมสขภาวะยอมนำไปสผลตผลของการทำงานทสงดวย การทำใหทกคนมงานทำเตมเวลา มการจางงานทเปนธรรมและงานทดปลอดภยเปนเปาหมายหลกของนโยบายทางเศรษฐกจและสงคม • การจางงานเตมเวลา ไมมการวางงานและงานททำเปนงาน

ทดและงานปลอดภยควรเปนเปาหมายรวมกนของสถาบนและองคกรระหวางประเทศ และเปนเปาหมายหลกของนโยบายของประเทศ ตลอดจนยทธศาสตรของการพฒนาโดยการสนบสนนใหผใชแรงงานเขาไปมสวนรวมในการสรางนโยบาย ออกกฎหมายและโครงการทเกยวกบการจางงานและการทำงาน

การบรรลถงความเปนธรรมทางสขภาพ คอการมงาน ทปลอดภย มนคง คาจางทเปนธรรม โอกาสของการทำงานทงปและงานทมความสมดลระหวางชวตและงานสำหรบ ผใชแรงงานทกคน • การจดหางานทมคณภาพและคาจางทไดรบสามารถดำรงชวต

ทดไดโดยคำนงถงตนทนทแทจรงและตนทนปจจบนของผใชแรงงานชายและหญงทสามารถดำเนนชวตอยางมสขภาวะได

• ใหการคมครองแรงงานทกคน องคกรระหวางประเทศควร ทจะสนบสนนประเทศตางๆ ใหดำเนนการคมครองแรงงานตามมาตรฐานหลกใหกบทงแรงงานในระบบและแรงงานนอกระบบ สนบสนนนโยบายททำใหเกดความสมดลระหวางงานและชวตครอบครว และพยายามขจดผลเสยของความไมมนคงของการทำงานจากการจางงานแบบไมแนนอนและงานทไรความหมาย

ปรบปรงสภาพแวดลอมการทำงานทกดานใหกบผใชแรงงานทกคนเพอการลดการสมผสกบสงแวดลอมทเปนอนตรายและเปนพษ ความเครยดจากการทำงานและพฤตกรรมสขภาพแบบเสยง

การจางงานและสภาพแวดลอมของการทำงานมผลกระทบอยางมากตอความเปนธรรมทางสขภาพ เมอการจางงานและสภาพแวดลอมการทำงานด ผใชแรงงานกจะมความมนคงทางดานการเงน มสถานภาพทางสงคม มพฒนาการสวนบคคลในดานตางๆ มความสมพนธทางสงคมทด มความภาคภมใจในตวเองและความสามารถทจะปองกนตวเองจากอนตรายดานกายภาพและจตใจทเกดจากการทำงาน ปฏบตการเพอปรบปรงการจางงานและการทำงานตองเปนปฏบตการทกระดบทงระดบโลก ระดบประเทศและระดบทองถน หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ งานเปนพนทซงปจจยทสงผลตอสขภาพสามารถแสดงผลกระทบได เนองดวยเงอนไขของการจางงานและลกษณะของงานเอง การจางงานแบบยดหยนนนไดรบการยอมรบวาดตอการแขงขนทางดานเศรษฐกจแตกลบกลายเปนผลรายตอสขภาพของผใชแรงงาน มหลกฐาน งานวจยบงชใหเหนวา อตราการตายของแรงงานททำงานชวคราวนนสงกวาแรงงานทไดรบการจางงานแบบถาวร ปญหาสขภาพจตมสงในกลมของแรงงานทมการจางงานแบบไมแนนอนเชน งานทไมระบ

เวลาจางชดเจน หรองานทไมมสญญาจางหรองานบางเวลา ผใชแรงงานทรบรถงความไมมนคงของการทำงานจะมแนวโนม ในการมปญหาสขภาพกายและสขภาพจต สภาพแวดลอมการทำงานมผลตอสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพดวยเชนกน สภาพแวดลอมของการทำงานทไมปลอดภย มกทำใหแรงงานมปญหาสขภาพกาย และปญหาเหลานมกเกดกบแรงงานทมสถานภาพทางอาชพตำ การพฒนาสภาพแวดลอม การทำงานทเกดขนในประเทศทมรายไดสงทไดมาอยางยากลำบากนนมกไมคอยเกดขนในประเทศทมรายไดปานกลางและประเทศทมรายไดตำ ความเครยดจากการทำงานมความสมพนธกบปจจยเสยงของโรคหวใจสง และมตวอยางทแสดงใหเหนวา งานทเรยกรองสงหรอบงคบใหแรงงานทำงานใหมากเกนและงานทมการควบคมสงไมใหอสระกบแรงงานในการทำงานและการไดรบรายไดทไมไดสดสวนกบความพยายามทมเทในการทำงานนนเปนงานทเปนปจจยเสยงของปญหาสขภาพจตและปญหาสขภาพกาย

¡Òà ŒÒ§§Ò¹·Õè໚¹¸ÃÃÁáÅЧҹ·Õè Õ

๙»ÃѺ»ÃاÊÀÒ¾áÇ´ÅŒÍÁ㹪ÕÇÔμ»ÃШÓÇѹ

0

5

10

15

20

25

30

35

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 2002 2007

ทมา: Artazcoz et al., 2005

ตวเลขป ค.ศ. 2007 เปนตวเลขประมาณการ ตพมพโดยไดรบการอนญาตจากผเขยนและจาก ILO (2008)

ปญหาสขภาพจตของหญงและชายทใชกำลงแรงงานในสเปนจำแนกตามประเภทสญญาจาง

รอยละของคนทมรายไดสองเหรยญสหรฐตอวนหรอนอยกวาจำแนกตามภมภาค

งานถาวร

โลก

ยโรปกลางและยโรปตะวนออก เฉยงใต

เอเชยตะวนออก

เอเชยตะวนออกเฉยงใตและ แปซฟก

เอเชยใต

ลาตนอเมรกาและแครเบยน ตะวนออกกลาง

อฟรกาเหนอ

อฟรกาแถบซาฮารา

รอยล

ะ รอ

ยละ

งานชวคราวแต มระยะเวลาจาง แนนอน

งานชวคราวและ มระยะเวลาจาง ไมแนนอน

ไมมสญญาจาง

ชาย หญง

๑๐¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó การลดชองวางความไมเปนธรรมทางสขภาพใหไดในชวอายคนนน ตองการใหรฐบาลสรางระบบทจะทำใหประชาชนมมาตรฐานการดำรงชวตทด โดยเฉพาะประชาชนทตกอยในสภาพแวดลอมทชวยตวเองไมไดทสบเนองมาจากปญหาโครงสรางหรอการตกเปนเหยอของสงทอยนอกเหนอการควบคมของเขา โครงการคมครองทางสงคมอาจเปนเครองมออยางหนงในการทจะทำใหประเทศบรรลถงเปาหมายการพฒนา แทนท จะเปนผลพวงของการพฒนาทบรรลเปาหมาย โครงการน ยงเปนเครองมอในการลดความยากจนและขณะเดยวกนเศรษฐกจทองถนกไดประโยชนจากโครงการน

สรางและทำใหนโยบายประกนสงคมมลกษณะครอบคลม การสนบสนนระดบรายไดทจะทำใหมชวตมคณภาพได • เพมความครอบคลมโครงการประกนสงคมททำใหดำรงชวต

อยอยางมคณภาพอยางรวดเรว • ทำใหมนใจวาการคมครองทางสงคมนครอบคลมประชากร

ทกกลมโดยเฉพาะกลมทปกตมกจะถกละเลยเชน กลมททำงานชวคราว งานทไมเปนทางการและงานบานหรองานดแลทงหลายเชนดแลผปวยและเดก

ประชาชนทกคนตองการการคมครองทางสงคมตลอดชวต ไมวาจะเปนเดก แรงงานและคนชรา ทกคนยงตองการการคมครองเมอเผชญกบปญหาหนกเฉพาะหนาเชน ความเจบปวยหนกๆ การพการและการสญเสยงานและรายได หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ การดำรงชวตตำกวามาตรฐานเปนเงอนไขของความไมเปนธรรม ทางสขภาพ ทำใหเกดผลเสยตอเนองในระยะยาวโดยเฉพาะอยางยงเดกในชวงปฐมวย ความยากจนทเกดกบเดกและการสงตอความยากจนจากคนรนหนงไปยงคนอกรนหนงเปนอปสรรคสำคญของการพฒนาสขภาพของประชากรและการสรางความเปนธรรมทางสขภาพ ประชากรสในหาคนของโลกขาดการคมครองทางดานความมนคงทางสงคม ระบบสวสดการทางสงคมทกระจายความคมครองทางสงคมผนวกกบความสามารถของประชาชนในการทำงานหารายไดมผลอยางมาก ตอระดบความยากจน สวสดการและประกนสงคมทครอบคลมและใหการคมครองสงทำใหสขภาพของประชากรดขน ซงรวมทงทำใหมอตราการตายทตำกวาโดยเฉพาะในกลมผสงอายและกลมประชาชนทเปราะบาง ในประเทศทมระบบสวสดการทดและประกนสงคมแบบเบดเสรจมกไดรบงบประมาณเพอใชจายในการดำเนนงานสงและ

มแนวโนมทจะเปนงบประมาณทยงยน ผลทตามมาคอ ความยากจนและความไมเปนธรรมทางสขภาพของประเทศเหลานมแนวโนมทจะนอยกวาประเทศทยากจนหรอประเทศทมระบบไมครอบคลม การขยายขอบเขตของการประกนหรอคมครองทางสงคมใหกบคน ทกคนในสงคมทงในประเทศและระหวางประเทศเปนมาตรการ ทสำคญของการบรรลถงการลดชองวางของความไมเปนธรรมทางสขภาพในชวอายคน โดยตองคมครองกลมทำงานชวคราวไมแนนอน งานทไมเปนทางการและงานบาน การใหคมครองเชนนเปนเรองทสำคญมากสำหรบประเทศทยากจนซงคนสวนใหญทำงานในภาค ทไมเปนทางการ และสำคญสำหรบผหญงทมความรบผดชอบกบครอบครวสง ดงนนจงมกถกลมหรอไมนบรวมเอาไวในกลมทจะไดรบการคมครอง ขณะทโครงสรางพนฐานทจำกดและขดความสามารถอนจำกดทางดานการคลงเปนอปสรรคในการสรางการคมครองทางสงคมในประเทศจนหลายประเทศ แตจากประสบการณในโลก บอกวา เปนไปไดทจะสรางระบบการคมครองทางสงคมแมในประเทศ ทยากจน

¡Òä،Á¤Ãͧ·Ò§Êѧ¤ÁμÅÍ´ªÕÇÔμ

๑๑»ÃѺ»ÃاÊÀÒ¾áÇ´ÅŒÍÁ㹪ÕÇÔμ»ÃШÓÇѹ

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1100

5

10

15

20

25

รอยละของผลประโยชนทไดจากสวสดการรฐตอคาจางแรงงานสทธเฉลยของแรงงาน เสนความยากจนอยทรอยละ 50 ของรายไดทพออยได AUS=ออสเตรเลย AUT=ออสเตรย BEL=เบลเยยม CAN=แคนาดา FIN=ฟนแลนด FRA=ฝรงเศส GER=เยอรมน IRE=ไอรแลนด ITA=อตาล NET=เนเธอรแลนด NOR=นอรเวย SWE=สวเดน SWI=สวสเซอรแลนด UK=สหราชอาณาจกร USA=สหรฐอเมรกา ตพมพโดยไดรบอนญาตจากผพมพและ Lundberg et al. (2007).

รายไดรวมทครอบครวไดรบจากสวสดการรฐและความยากจนของเดกใน 20 ประเทศ ป 2543

สหรฐอเมรกา

ไอรแลนด สหราชอาณาจกร อตาล

เยอรมน ฝรงเศส

เบลเยยม

ฟนแลนด สวเดน นอรเวย

รอยละของรายได ครวเรอนทไดจาก สวสดการรฐ

แคนาดา ออสเตรเลย

สวสเซอรแลนด

เนเธอรแลนด

ออสเตรย

รอยล

ะของ

ความ

ยากจ

น

๑๒¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó สรางระบบดแลสขภาพทอยบนพนฐานของความเปนธรรม การปองกนโรคและการสงเสรมสขภาพ • สรางระบบบรการสขภาพทมคณภาพดวยการใหหลกประกน

ถวนหนาและเนนหนกการสาธารณสขมลฐาน • สรางสภาวะผนำทเขมแขงใหกบภาครฐในการสรางระบบ

การคลงสขภาพทเปนธรรม ททำใหทกคนสามารถเขาถงบรการสขภาพโดยทไมตองจาย

สรางบคลากรสาธารณสขทเขมแขงและขยายความสามารถของเขาใหสามารถดำเนนการในแนวทางปจจยสงคมทกำหนดสขภาพได • ลงทนในการสรางกำลงคนดานสขภาพของประเทศ สรางความ

สมดลระหวางบคลากรสขภาพระหวางเมองและชนบท • ลงมอแกไขปญหาสมองไหล เนนหนกการลงทนเพอเพม

ทรพยากรมนษยทางดานสขภาพและอบรม และการสรางขอตกลงรวมกนระหวางตนทางและปลายทางเพอการบรหารจดการกบการไดมาและสญเสยบคลากร

การเขาถงบรการและการใชบรการเปนเงอนไขสำคญของการมสขภาพทดและความเปนธรรมทางสขภาพ ระบบบรการสขภาพ ถอเปนปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ ระบบนไดรบอทธพลจากปจจยสงคมตวอน ขณะเดยวกนกมอทธพลตอปจจยทางสงคมอนเชนกน ความสมพนธหญงชาย การศกษา อาชพ รายได ชาตพนธและทอยอาศยลวนแลวแตมความเชอมโยงกบการเขาถงบรการ ประสบการณในการรบบรการและการไดรบประโยชนจากบรการ ผนำทางสขภาพ มบทบาทสำคญในการชนำสถาบนทางสงคมอนๆ เพอใหแนใจวา นโยบายและการทำงานของภาคสวนอนๆ นนจะเปนไปเพอพฒนาความเปนธรรมทางสขภาพ หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ การทไมมระบบบรการสขภาพทำใหโอกาสในการพฒนาสขภาพ กไมม ถามระบบบรการเพยงบางสวนหรอระบบบรการทไมเปนธรรม โอกาสในการทจะมบรการสขภาพถวนหนาอยางเปนธรรมทางสงคมกหายไป นเปนหวใจของทกประเทศ การเนนไปทประเทศ ทมรายไดนอยและทำใหประชาชนเขาถงระบบบรการสขภาพเปนการชวยใหบรรลถงเปาหมายของสหสวรรษ ถาประชาชนไมสามารถเขาถงระบบบรการได เปาหมายดงกลาวกแทบเปนไปไมได แตระบบบรการสขภาพของหลายประเทศยงออนแอ มความไมเทาเทยมกนในการจดบรการ การเขาถงและการใชบรการระหวางคนจนและคนรวยอยางมาก คณะกรรมาธการฯ มความเหนวา ระบบบรการสขภาพเปนทรพยสนสวนรวม เปนบรการสาธารณะเพอประโยชนสขของคนในสงคม บรการสขภาพไมใชสนคาทจะคาขายทำกำไรในตลาด โดยแทจรงแลวประเทศทมรายไดสงมแนวโนมทจะจดบรการตามหลกของความครอบคลมอยางถวนหนา (โดยการจดการทางดานการคลงเพอสขภาพและการจดบรการเขาดวยกน) ซงผรบบรการทกคนจะ

ไดรบบรการทมคณภาพไมตางกนเพอตอบสนองความจำเปนและทางเลอกของผรบบรการโดยไมคำนงวา ผรบบรการจะมรายไดมากนอยแคไหน มสถานภาพทางสงคมอยางไร หรอมบานเรอนทพกอยางไร ผรบบรการทกคนจะไดรบการสงเสรมสนบสนนใหมารบบรการ บรการสขภาพทใหประโยชนกบผรบบรการสงนมขอบเขตครอบคลมประชากรทกกลม ไมกดกนกลมใดกลมหนงออกไป ไมมเหตผลหรอหลกฐานทจะบอกวา ประเทศตางๆ รวมทงประเทศยากจนทสดไมอยากมระบบบรการสขภาพทครอบคลมเชนน คณะกรรมาธการฯ สนบสนนใหใชเงนรายไดจากระบบภาษในการ ใชจายสนบสนนระบบบรการสขภาพทครอบคลมเชนนและสนบสนนใหใชระบบการประกนสขภาพถวนหนาแบบบงคบ ไมใชแบบสมครใจ การใชจายสนบสนนระบบบรการสขภาพตองมแนวโนมทจะมลกษณะของการกระจายตวออกไปในทกดาน ไมกระจกตวอยในเมองหรอในบางบรการ การศกษายงพบตอไปอกวา ประเทศสวนใหญนยม ทจะใชระบบการสนบสนนคาใชจายทางดานสขภาพจากภาครฐ เพราะวามนเปนเงอนไขสำคญทจะทำใหประชาชนหรอผรบบรการไมตองจายเงนคารกษาพยาบาลเอง นโยบายของประเทศทม รายไดปานกลางและรายไดนอยทคดคาบรการรกษาพยาบาลจากผรบบรการนนมผลทำใหอตราการมารบบรการของประชาชนลดลงและนำไปสระดบสขภาพทลดลง ประชากรมากกวา 100 ลานคน ทอยในระบบบรการทตองจายเงนเองเชนนประสบกบปญหา ความยากจนอนเนองจากการเจบปวยทรนแรงและเรอรงและตองแบกรบคารกษาพยาบาลทสงและทำใหยากจนลง ปรากฏการณ เชนนเปนสงทรบไมไดหรอไมควรปลอยใหเกดขน ระบบบรการสขภาพจะมผลทำใหสขภาพของคนดขน เมอวางระบบนไวบนหลกของสาธารณสขมลฐาน ซงเปนระบบทการบรการหรอการดำเนนงานทเหมาะสมกบสภาพแวดลอมหรอทองถน ในการจดการกบปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและการสรางความสมดล

»ÃСѹÊØ¢ÀÒ¾¶ŒÇ¹Ë¹ŒÒ

๑๓»ÃѺ»ÃاÊÀÒ¾áÇ´ÅŒÍÁ㹪ÕÇÔμ»ÃШÓÇѹ

0

10

20

30

60

50

40

70

80

90

100

60.3

91.6

71.2

57.0

39.8

34.5

63.558.9

34.1

83.7

27.6

47.6 48.2

26.8

18.7

37.2

ระหวางการรกษาพยาบาลกบการปองกนโรคและการสงเสรมสขภาพ ระบบบรการจะตองเนนการรกษาทระดบชมชนกอนทจะสงตอไปรกษาในระดบทสงเฉพาะทางตอไป ในทกประเทศโดยเฉพาะอยางยงประเทศทยากจนจะมปญหาสมองไหล การมผใหบรการสขภาพทมความรความชำนาญในจำนวนทมากพอในระดบชมชนเปนพนฐานของการสรางระบบบรการทครอบคลมและการพฒนาคณภาพของบรการสขภาพ การลงทนในการสรางหรออบรมบคลากรเหลานและรกษาใหบคลากรเหลาน อยในระบบไมยายหนไปไหนเปนสงทจำเปนทสดของการมระบบ

บรการทมการพฒนาตลอด ดงนนการเอาใจใสกบเรองบคลากรกเปนสงทตองทำในระดบโลกใหเทาๆ กบการตดตามเอาใจใส ในเรองบคลากรในระดบประเทศหรอระดบทองถน บคลากร ทางดานการแพทยและสาธารณสขตงแตองคการอนามยโลกลงมาถงระดบคลนกในชมชนลวนแลวแตมอทธตอความคดและการตดสนใจในเรองของสขภาพของสงคม บคลากรทงหลายเหลานจงตอง ถกสรางใหมคานยมในเรองจรยธรรมของมนษยหรอสขภาพใหมากเทาๆ กบการมคานยมในการทำงานอยางมประสทธภาพและ ตองมงมนในการทำงานผานระบบบรการสขภาพทมงแกไขสาเหตของสขภาพเชงสงคม

ตพมพโดยไดรบอนญาตจากผพมพและจาก Gwatkin, Wagstaff & Yazbeck (2005)

การใชบรการพนฐานแมและเดกของประชากรเศรษฐสถานะตำสดและสงสด (ขอมลจากมากกวา 50 ประเทศ)

รอยล

ะของ

ประชา

กรทไดรบ

บรก

าร

การดแล กอนคลอด

การรกษา โดยนำตาล เกลอแร

ภมคมกน ครบ

คลอดโดย บคลากร การแพทย

รกษาอจจาระ รวงอยางแรง โดยแพทย

รกษาไข โดยแพทย

การใชการ วางแผนครอบครวสมยใหม (ผหญง)

กลมควนไตลทมเศรษฐสถานะ ตำสด

กลมควนไตลทมเศรษฐสถานะ สงสด

รกษาตดเชอ ทางเดนหายใจโดยแพทย

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๑๔

ภาวะการดำรงชวตประจำวนทไมเปนธรรม เกดจากโครงสรางและกระบวนการ ทางสงคมทอยเบองหลงทลกลงไป ความไมเปนธรรมนนเกดขนอยางเปนระบบโดยบรรทดฐานทางสงคม นโยบายและการปฏบตทเพกเฉยตอความไมเปนธรรม หรอทซำเตมใหเกดความไมเปนธรรมในการกระจายอำนาจ เงนและทรพยากรสงคม ทจำเปนกบชวต

á¡Œ 䢡ÒáÃШÒÂÍÓ¹Ò¨ à§Ô¹áÅзÃѾÂҡ÷Õè äÁ‹ ໚¹¸ÃÃÁ ๑๕

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๑๖

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó ทำใหเกดความรบผดชอบในการสรางสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพในระดบสงทสดของรฐบาล และทำใหนโยบายเกยวกบความเปนธรรมนเปนอนหนงอนเดยวกนในทกนโยบายของรฐบาล • ทำใหสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพเปนประเดน

สำคญของทกองคกรของรฐบาล นายกรฐมนตรหรอรฐบาลตองสนบสนนประเดนเรองสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพโดยการทำใหความเปนธรรมทางสขภาพเปนนโยบายหรอเครองวดความสำเรจของรฐบาล

• ประเมนผลกระทบจากนโยบายและโครงการทงหมดวาม ผลตอสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพหรอไม ทำใหการดำเนนงานของรฐบาลทงหมดเปนไปในทศทางเดยวกน

กระทรวงสาธารณสขตองนำกรอบความคดปจจยสงคมทกำหนดสขภาพไปปฏบตเชงนโยบายและโครงการทงหมดของกระทรวงสาธารณสข และกระทรวงสาธารณสขตองเปนผรเรมและดำเนนการใหรฐบาลใชแนวทางปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ • สถาบนสขภาพเปนกลไกทดทจะเรมตนสรางการสนบสนน

และโครงสรางททำใหเกดการดำเนนงานในแนวทางของ ปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพ การดำเนนงานนจะสำเรจไดจำเปนตองมกระทรวงสาธารณสขเปนผนำทเขมแขงและมองคการอนามยโลกสนบสนน

กลไกของรฐทกกลไกรวมทงระบบเศรษฐกจมศกยภาพททำใหเกดสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพได ในทนจะยกตวอยางเพยง หกกลไกเทานนคอ การเงนและการคลง การศกษา บานหรอ ทอยอาศย การทำงานหรอการจางงาน การขนสง และสขภาพ การดำเนนงานของรฐบาลทเปนทศทางเดยวกนในทกกลไกและ ทกระดบเปนหวใจของการทำใหเกดความเปนธรรมทางสขภาพได หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ นโยบายทงหลายของรฐบาลซงมความแตกตางและหลากหลายนนสามารถทำใหสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพดขนหรอ เลวลงได เชน การวางผงเมองททำใหชมชนมลกษณะกระจดกระจาย มจำนวนทพกอาศยในราคาพอจายไดไมพอเพยง สถานทพกผอนของชมชนนอยและระบบขนสงมวลชนทแพงและใหบรการทไมสมำเสมอนนทำใหประชาชนทอยอาศยมสขภาพดไดยาก นโยบายสาธารณะทดสามารถทำใหเกดผลดในเชงสขภาพไดทนทและ ไดในอนาคต ความสอดคลองกนของนโยบายทงหลายเปนเรองสำคญทสด นโยบายของกระทรวงและกรมตางๆ ของรฐบาลจะตองสนบสนนซงกน และกนในการสรางสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพ ไมใชเปนนโยบายทขดแยงกน เชน นโยบายการคาทสงเสรมการผลตอยาง ไมมขดจำกด การแลกเปลยนสนคาและการบรโภคอาหารทมไขมน และนำตาลสงและนำไปสการลดการผลตผกและผลไมนนเปน

นโยบายทขดแยงกบนโยบายสขภาพท เนนหนกเรองการลด การบรโภคอาหารทมนำตาลไขมนและสงเสรมใหบรโภคผกและ ผลไม การประสานงานกนระหวางภาคของสขภาพและภาคทไมใชสขภาพเปนหวใจของการททำใหเกดการบรณาการของนโยบาย การประสานงานกนระหวางหนวยภาครฐ การประสานงานกนของกลมประชาสงคม องคกรอาสาสมครและภาคเอกชนเปนหวใจของการทำงานเพอความเปนธรรมทางสขภาพ การมสวนรวมในกจกรรมของชมชนและการมสวนรวมในกระบวนการนโยบายของชมชน ชวยทำใหการตดสนใจในเรองสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพเกดขน และสขภาพเปนเสนชยทภาคสวนตางๆ และผทมสวนได สวนเสยทกคนตองแขงกนไปใหถง ไมวาจะเปนแบบทชมชนทองถนสรางแผนสขภาพของเขาเองขนมา (โครงการเมองสขภาพ ของเมองดาร เอส ซาลาม ประเทศแทนซาเนย) หรอการรวมกนขององคการบรหารสวนทองถนและคนทงเมองทเขามาชวยกนออกแบบและสรางพนทสำหรบการสงเสรมการเดนและการใชรถจกรยาน (สขภาพทออกแบบได รฐวคตอเรย ประเทศออสเตรเลย) การทำใหสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพกลายเปนคานยมรวมกนในทกภาคสวนเปนยทธศาสตรทางการเมองททาทายมากแตกเปนยทธศาสตรทโลกของเราตองการอยางยงเชนกน

ºÙóҡÒäÇÒÁ໚¹¸ÃÃÁ·Ò§ÊØ¢ÀÒ¾ ŧä»ã¹·Ø¡¹âºÒ ·Ø¡ÃкºáÅзءâ¤Ã§¡ÒÃ

á¡Œ 䢡ÒáÃШÒÂÍÓ¹Ò¨ à§Ô¹áÅзÃѾÂҡ÷Õè äÁ‹ ໚¹¸ÃÃÁ ๑๗

94-95 95-96 96-97 97-980

5

10

15

20

25

30

35

40

เรมใชกฎหมายในจงหวดตางๆ ระหวางป 1995-1997 ตพมพโดยไดรบอนญาตจากผพมพและจาก Macpherson et al. (2002).

อตราบาดเจบอวยวะอน จงหวดทไมมกฎหมาย

อตราบาดเจบอวยวะอน จงหวดทมกฎหมาย

อตราบาดเจบทศรษะ จงหวดทไมมกฎหมาย

อตราบาดเจบทศรษะ จงหวดทมกฎหมาย

ป

การบาดเจบของผใชจกรยานทศรษะและอวยวะอนในแคนาดาระหวางจงหวดทมและไมมกฎหมายหมวกกนนอค

อตรากา

รบาด

เจบตอ

ประชา

กร 1

00,0

00

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๑๘

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó จดการการคลงสาธารณะใหสนบสนนภารกจปจจยสงคมทกำหนดสขภาพใหเขมแขงขน • สรางศกยภาพของประเทศเพอใหมระบบการเกบภาษทเปน

ระบบภาษกาวหนาและหากลไกหรอแนวทางใหมในการหารายไดเพอการคลงสาธารณะ เชน ภาษบหร ภาษบตรโดยสารเครองบนหรอภาษการแลกเปลยนเงนตรา เปนตน

เพมเงนชวยเหลอตางประเทศเพอความเปนธรรมทางสขภาพและประสานใหใชเงนชวยเหลอดงกลาวทำภารกจเกยวกบปจจยสงคมทกำหนดสขภาพมากขน

• ยนยนความมงมนทจะทำใหเงนชวยเหลอจากตางประเทศเพมเปน 0.7% ของจดพตามทตกลงไว และขยายมาตรการพหภาคในการปลดหน สนบสนนใหใชจายเงนผานโครงการทมงความเปนธรรม ตามแนวทางสขภาพเรองปจจยสงคม ทกำหนดสขภาพ เชน ยทธศาสตรในการลดความยากจน

จดสรรงบประมาณรฐเพอปฏบตการปจจยสงคมทกำหนดสขภาพอยางเปนธรรม • สรางกลไกในการสนบสนนงบประมาณของรฐในการดำเนนการ

ปจจยสงคมทกำหนดสขภาพใหกบทกสวนทเกยวของ และจดสรรงบประมาณใหกบภมภาคตางๆ และกลมทางสงคมตางๆ อยางเปนธรรม

การคลงสาธารณะทสนบสนนการดำเนนงานปจจยสงคมทกำหนดสขภาพในทกเรองเปนพนฐานของสวสดการและความเปนธรรมทางสขภาพ หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ การเพมขนของการคลงสาธารณะทสนบสนนการดำเนนงานตามแนวคดปจจยสงคมทกำหนดสขภาพเชน การพฒนาเดก การพฒนา การศกษา ทอยอาศย ททำงานและบรการสาธารณสขลวนเปนพนฐานสำคญของสวสดการและความเปนธรรมทางสขภาพ หลกฐานทมอยชใหเหนวา การพฒนาทางเศรษฐกจและสงคมของประเทศทรวยลวนแลวแตไดรบการสนบสนนจากโครงสรางพนฐานทางดานการคลงสาธารณะและบรการสาธารณะของภาครฐทบรการกบทกคน การเนนทการคลงสาธารณะนนหมายถงวารฐตองเปนผนำและตองจดหางบประมาณเพอคาใชจายในกจกรรมสาธารณะอยางพอเพยง โดยเฉพาะอยางยงเมอกลไกของตลาดลมเหลว สำหรบประเทศ ทยากจนตองไดรบชวยเหลอจากตางประเทศเพมมากขน ประเทศทมรายไดนอยมกมสถาบนและกลไกทรบผดชอบการเกบภาษทางตรงทออนแอ คนสวนใหญกทำงานอยในภาคทไมเปนทางการ ทำใหรฐตองพงพาภาษทางออมเชน รายไดจากภาษศลกากรหรอภาษนำเขามากขน การตกลงทางการคาระหวางประเทศทรวยและประเทศทจนทเนนหนกไปทการลดภาษศลกากรหรอภาษนำเขามผลทำใหประเทศทยากจนมรายไดทใชในการสนบสนนการคลงสาธารณะลดลงโดยเฉพาะกอนทรฐจะสามารถสรางระบบภาษอนเขามาหารายไดทดแทนไดอยางเพยงพอ การสงเสรมใหมการใชระบบการเกบภาษทางตรงแบบกาวหนาเปนการคลงสาธารณะทสำคญและเปนความจำเปนพนฐานทเขามาทดแทนรายไดจากการลดภาษ

ศลกากรหรอภาษนำเขา ในขณะเดยวกนจดการเรองการหนภาษ เพอเพมรายไดใหกบการคลงสาธารณะ ซงอาจไดมากพอๆ กบการเกบภาษใหมๆ ขณะทกระบวนการโลกาภวตนทเพมขนทำให การพงพาอาศยกนมากขน ดงนนกมขอเสนอเกยวกบการเกบภาษ ในระดบโลกเพอการสนบสนนประเทศทยากจนเชน ภาษบหร ภาษการซอบตรโดยสารเครองบนและภาษจากการแลกเปลยนเงนตรา ความชวยเหลอดานตางๆ จากตางประเทศเปนเรองทจำเปน หลกฐานชใหเหนวา ความชวยเหลอดงกลาวทำใหเกดการเตบโตทางดานเศรษฐกจและยงทำใหสขภาพดขนดวย ในสายตาของคณะกรรมาธการฯ ความชวยเหลอจากตางประเทศมคณคาในฐานะทเปนกลไกทสำคญ ในการกระจายทรพยากรและสนบสนนการพฒนาสงคม อยางไรกตามมลคาของความชวยเหลอดงกลาวมคอนขางนอยทงจำนวนเงนทชวยเหลอทวไปและจำนวนเงนชวยเหลอทมงไปในเรองสขภาพเมอเปรยบเทยบกบขอตกลงททำไวในป 2512 วาความชวยเหลอหรอเงนบรจาคจะมสดสวนประมาณรอยละ 0.7 ของจดพของประเทศ ทบรจาคซงเปนสดสวนทจะทำใหการบรรลถงเปาหมายของการพฒนาของสหสวรรษ ดงนนการเพมขนของเงนชวยเหลอหรอเงนบรจาคเปนสงทจะตองทำใหเกดขน พรอมกนนนการปลดปลอยหนกเปนสงทจำเปนทจะตองทำควบคกน คณภาพของความชวยเหลอกเชนกนเปนสงทตองไดรบการปรบปรง ตามขอตกลงปารส การใหความชวยเหลอทางดานการเงนจำเปน ทจะตองมการปรบปรงในเรองของการประสานงานระหวางผใหความชวยเหลอและผรบการชวยเหลอ ผใหความชวยเหลอควรมงเนนการชวยเหลอผานกลไกทเปนพหภาคเพยงองคกรเดยว ในขณะเดยวกนผรบความชวยเหลอกจะตองมการวางแผนการใชเงนเพอ

¡ÒäÅѧÊÒ¸ÒóзÕè໚¹¸ÃÃÁ

á¡Œ 䢡ÒáÃШÒÂÍÓ¹Ò¨ à§Ô¹áÅзÃѾÂҡ÷Õè äÁ‹ ໚¹¸ÃÃÁ ๑๙

60

1961

1962

1963

1964

1965

1966

1967

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

80

70

110

130

160

170

180

210

260

230

2701961=100

GNI per capita in2002: $28,500

GNI per capita in1960: $11,303

Aid per capita in1960: $61

Aid per capita in2002: $67

ขจดความยากจนทมงไปตามแนวทางปจจยสงคมทกำหนดสขภาพในทกระดบตงแตระดบชาตจนถงระดบทองถน ทเปนแนวทางทประสานกนเปนหนงเดยวทงแผนงานจากการรบความชวยเหลอจากหลายแหลง กรอบและกลไกในการใหความชวยเหลอดงกลาวจะชวยเพมความรบผดชอบในการใชเงนและการดำเนนงานของ

ประเทศทรบความชวยเหลอ ทำใหทราบวา เงนดงกลาวจะถกนำไปใชในเรองอะไรบางและมผลกระทบอะไรตามมาบาง อกนยหนง กคอ ประเทศผรบบรการตองเพมความสามารถในการใชเงนและเพมความรบผดชอบในการใชเงนทมาจากการคลงสาธารณะ ใหกระจายอยางทวถงในทกภาคและทกกลมประชากร

ตพมพโดยไดรบอนญาตจากผพมพและจาก Randel, German & Ewing (2004)

การเตบโตทางเศรษฐกจของประเทศ เงนชวยเหลอตางประเทศ

ป

รอยล

ะ

ชองวางกวางขน: แนวโนมเงนชวยเหลอตางประเทศเทยบกบการเตบโตทางเศรษฐกจ ป 1960-2000

รายไดประชาชาตตอหว

รายไดประชาชาตตอหว

เงนชวยเหลอตอหว เงนชวยเหลอตอหว

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๒๐

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó ผนวกเรองสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพเขาไปในทกขอตกลงทางการคาและทกการตดสนใจเชงนโยบาย • ผนวกเรองการประเมนผลกระทบของความไมเปนธรรม

ทางสขภาพเขาไปในทกขอตกลงทางเศรษฐกจทงในระดบชาตและนานาชาต

• ผนวกตวแทนผทรบผดชอบดานสขภาพเขาไปในการเจรจาตอรองทางดานเศรษฐกจและการคาทกครง

เนนยำบทบาทรฐในการจดหาบรการพนฐานทจำเปนตอสขภาพ (เชน การจดหานำสะอาด การสขาภบาล) และควบคมสนคาและบรการทมผลตอสขภาพ (เชน ยาสบ เหลาและอาหาร)

ตลาดมผลดตอสขภาพในรปของการเสนอเทคโนโลยใหม สนคาและบรการทมสวนยกระดบคณภาพชวต แตตลาดกใหผลลบตอสขภาพไดเชนกน ในรปของความไมเปนธรรมทางเศรษฐกจ ทำใหทรพยากรหมด สรางมลภาวะ มสงแวดลอมในททำงานทไมปลอดภยและมสนคาอนตรายและไมมผลดตอสขภาพหมนเวยนในตลาด หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ สขภาพไมใชสนคาทซอขายกนในตลาด สขภาพเปนสทธของประชาชนและเปนหนาทของรฐทตองใหการคมครอง ดงนนทรพยากรสขภาพตองเปนสงททกคนสามารถเขาถงไดและกระจายอยางเปนธรรม มประเดนทเกยวโยงกนสามประเดนคอ หนง เมอทำใหการศกษาและบรการการแพทยและสาธารณสข เปนสนคาท ซอขายกน ในตลาด จะนำมาซงความไมเปนธรรมทางสขภาพ สอง รฐจำเปนตองเปนผนำทเขมแขงในการควบคมผลผลต กจกรรมและสงอนๆ ทมผลทำใหสขภาพแยลงและนำไปสความไมเปนธรรมทางสขภาพ สาม การประเมนผลกระทบความเปนธรรมทางสขภาพทด เปนประจำกบทกนโยบาย จะนำไปสการควบคมกำกบตลาดทงในระดบประเทศและระหวางประเทศ คณะกรรมาธการฯ พจารณาเหนวา สนคาและบรการบางอยางเปนความจำเปนพนฐานของมนษยและความตองการของสงคมเชน การเขาถงนำสะอาดและการเขาถงบรการในการรกษาพยาบาล สนคาเหลานควรทจะจดหาใหบรการใหกบคนทกคนโดยไมเลอก ชนวรรณะหรอความสามารถทจะจาย ในกรณเชนนคอเปนหนาทของรฐในการดำเนนการจดหาและใหบรการ ไมใชใหตลาดดำเนนการ

เพอใหแนใจวาจะมการจดหาสนคาและบรการทจำเปนตอการดำเนนชวตและสขภาพ เชน นำสะอาด บรการสขภาพและสภาพการทำงาน ทดและปลอดภย และการควบคมสนคาทเปนอนตรายตอสขภาพเชน ยาสบและเหลานน รฐจะตองเขามาเปนผนำและรบผดชอบ ในเรองเหลานเตมตว สภาพการทำงานและเงอนไขของการดำเนนชวตของแรงงานทงประเทศยากจนและรำรวยมลกษณะทไมเปนธรรม ขดรดเอาเปรยบ ไมสงผลดตอสขภาพและอนตรายดวยกนทงหมดแทบทงสน การจางงาน การทำงานและสภาพแวดลอมในการทำงานซงลวนแลวสำคญอยางยงตอสขภาวะของประชากรและระบบเศรษฐกจทดนนตองการความเปนผนำของรฐทจะทำใหสงเหลานเปนไปตามมาตรฐานของแรงงานในระดบโลก พรอมกบทรฐตองสนบสนนและทำใหผประกอบการทอยในระดบจลภาคยงสามารถ ทจะเตบโตได กลไกของการควบคมกำกบในระดบโลก เชน กรอบขอตกลงเรองการควบคมยาสบนนจำเปนทจะตองไดรบการนำไปปฏบตอยางจรงจงในขณะทการตกลงรวมตลาดเปนหนงเดยวทเกดขนอยางรวดเรวนำมาซงการนำเขาสนคาทเปนอนตรายตอสขภาพและการเขาถงสนคาทเปนอนตรายตอสขภาพ อาหารสำเรจรปและเหลาเปนสนคาพนฐานสองอยางทตองการการควบคมอยางเขมงวด ทงในระดบโลก ภมภาคและประเทศ ในสองสามทศวรรษทผานมา ภายใตโลกาภวตน การรวมตลาด เกดขนอยางมาก มการดำเนนการในวธการผลตสนคาแบบใหม รวมทงการเปลยนแปลงในแรงงาน ลกษณะการทำงาน การจางงานและสภาพแวดลอมของการทำงาน การเพมการตกลงทางดานเศรษฐกจและการคาและการทำใหสงตางๆ เปนเรองของการคาหรอเปนสนคาหรอบรการ บางเรองเปนผลดกบสขภาพ แตบางเรองกทำรายสขภาพ คณะกรรมาธการฯ เสนอใหประเทศทจะเขาไปม

¤ÇÒÁÃѺ¼Ô´ªÍº¢Í§¡ÒäŒÒ

á¡Œ 䢡ÒáÃШÒÂÍÓ¹Ò¨ à§Ô¹áÅзÃѾÂҡ÷Õè äÁ‹ ໚¹¸ÃÃÁ ๒๑

0

1

3

2

4

6

5

7

8

9

10

1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101

สวนในขอตกลงทงในระดบโลก ภมภาคและทวภาค ไดระมดระวง ในการดำเนนการ และกอนทจะตดสนใจ ควรเขาใจเรองสขภาพ และผลกระทบของขอตกลงทตามมาในเรองความเปนธรรมทางสขภาพรวมทงแนวทางในการดำเนนงานตามกรอบของปจจยสงคมทกำหนดสขภาพวาเปนสงทสำคญ นอกจากน จากการประเมนผลกระทบทางสขภาพของขอตกลงมขอเสนอวา ขอตกลงนนควรมลกษณะยดหยน มเกณฑทชดเจนตงแตตนทสามารถขอแกไข ขอตกลงไดหากมผลกระทบในทางลบตอสขภาพหรอความไม เปนธรรมทางสขภาพเกดขน การเปนผนำของภาครฐมไดหมายความวาจะเขามาทดแทนหรอบดบงความรบผดชอบของผอนเชน ประชาสงคมและภาคเอกชน ภาคเอกชนมความสามารถ มอำนาจและอทธพลทำใหเกดความเปนธรรมทางสขภาพใหเกดขนได แมบรรษทยงไมไดรเรมสรางความรบผดชอบทางสงคมตอเรองสขภาพหรอความเปนธรรมทางสขภาพอยางชดเจน แตความรบผดชอบหรอความซอสตยตอสงคมของบรรษทเปนสงทมคณคา เปนพนฐานในการสรางความรวมมอระหวางภาคเอกชนและภาครฐ จงควรสนบสนนใหเกดขนและมการตดตามศกษาประเดนนอยางตอเนอง

ตพมพโดยไดรบอนญาตจากผเขยนและจาก GKN (2007)

ราคานำประปาของโจฮนเนสเบรก (เสนบาง) แสดงการอดหนนคานำทใหประโยชนกบผใชนำทเปนคนรวย (ทำใหใชนำมากเกนความจำเปน) เทยบกบโครงสรางราคานำในอดมคต (เสนทบ) อดหนนคานำทใหประโยชนกบผใชนำทเปนคนจน พรอมกบไมจงใจใหใชนำเกนความจำเปน

คานำป

ระปาต

อลตร

(แรน

ด)

การบรโภคนำประปาตอเดอน (ลตร)

ราคานำของโจฮนเนสเบรก

อดมคตของ การใชนำของครอบครวทมสมาชกไมเกนสบคน

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๒๒

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó ความไมเทาเทยมกนระหวางหญงและชายเปนสงทไมเปนธรรม ไมมประสทธภาพและไมมประสทธผล การสนบสนนใหมความเปนธรรมระหวางหญงและชายของรฐบาล องคกรพฒนาเอกชนทสนบสนนเงนทนตอสขภาพ องคกรระหวางประเทศและ ประชาสงคมสามารถชวยชวตของเดกหญงผหญงและครอบครวของพวกเธอเปนลานๆ คน แสดงอคตระหวางหญงและชายทอยในโครงสรางสงคมออกมาใหสงคมเหน ไมวาจะอยในกฎหมายและการบงคบใชกฎหมาย การดำเนนงานขององคกร ตลอดจนการวดความสำเรจทางเศรษฐกจของประเทศ • ออกกฎหมายและบงคบใชกฎหมายทส ง เสรมความ

เสมอภาคระหวางหญงและชายและทำใหการเลอกปฏบตซงอยบนพนฐานของความไมเทาเทยมกนระหวางหญงและชายเปนสงทผดกฎหมาย

• ทำใหเกดการบรณาการความเปนธรรมระหวางหญงและชายเกดขนในทกหนวยงานโดยการมงบประมาณและหนวยงาน

ทรบผดชอบเรองความเปนธรรมระหวางหญงและชายในหนวยงานระดบสงของรฐบาลและองคการระหวางประเทศ

• ใหคดมลคาของผลผลตทางเศรษฐกจทเกดขนจากการทำงานบาน งานดแลทงหลายเชน การดแลผปวยและการดแลเดก และงานอาสาสมครเขาไปไวในบญชรายไดประชาชาต

สรางและสนบสนนทางดานการเงนตอนโยบายและโครงการทปดชองวางทางการศกษา การพฒนาทกษะและการสนบสนนการมสวนรวมทางเศรษฐกจของผหญง • ลงทนในการศกษาพนฐาน การอาชวศกษาและการฝกอาชพ

ใหกบผหญงและเดก การมขอกฎหมายทรบรองการจายคาแรงทเทาเทยมกนสำหรบงานทเหมอนกน การเปดโอกาสในการเขาทำงานทเทาเทยมกนในทกระดบและการสนบสนนนโยบายใหงานและครอบครวสนบสนนซงกนและกน

เพมการลงทนในบรการและโครงการอนามยเจรญพนธและเพศสมพนธใหครอบคลมถวนหนาและคำนงถงสทธของผรบบรการ

การลดชองวางทางสขภาพในหนงชวงชวตหรอในชวตนจะเปนไปไดกตอเมอชวตของเดกผหญงและผหญงซงมถงครงหนงของมนษยชาตไดรบการปรบปรงใหดขน และปญหาความไมเปนธรรมระหวางหญงและชายไดรบการเอาใจใสแกไข การทำใหผหญงมอำนาจมากขนเปนหวใจของการบรรลถงการกระจายภาวะสขภาพทดทเปนธรรม หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ ความไมเปนธรรมระหวางหญงและชายนนแพรกระจายไปทกสวนของสงคมในทกสงคม ความมอคตทางเพศทปรากฏในโครงสรางอำนาจ ทรพยากร กรรมสทธ บรรทดฐาน คานยมและวถทาง ทองคกรและโครงการดำเนนอยไดทำลายสขภาพของเดกผหญงและผหญงนบลานคน สถานภาพหรอตำแหนงของผหญงในสงคมนนๆ มผลอยางมากตอสขภาพของเดกและการมชวตรอดของเดกหญงและเดกชายทงหลาย ความไมเปนธรรมทางสขภาพทกลาวมาน มผลตอสขภาพผานหลายชองทาง เชน รปแบบของการเลยงดหรอการใหนมทแตกตางกนระหวางเดกหญงและเดกชาย ความรนแรง ทกระทำตอผหญง การขาดอำนาจในการตดสนใจของผหญง การแบงงานกนทำทไมยตธรรมตอผหญง การไมไดรบการพกผอนเทาเทยมกบผอนและการจำกดโอกาสของการพฒนาปรบปรงชวตของผหญงใหดขน

ในเมอความไมเปนธรรมระหวางหญงและชายนเปนสงทถกสงคมสรางขนมา ดงนนมนกเปนสงทถกทำใหเปลยนแปลงได ขณะทสถานภาพของผหญงไดรบการพฒนาปรบปรงใหดขนอยางมากแลวในหลายประเทศในชวงศตวรรษทผานมา แตการเพมขนของสถานภาพของผหญงนกยงไมเทาเทยมกนหรอสมำเสมอทวไปสำหรบผหญงทกคนและทกสงคม สงททาทายหรอรอคอยการปรบปรงใหดขนกยงมอยอกมาก ผหญงยงมรายไดนอยกวาผชายแมในงานทเหมอนกน เดกผหญงและผหญงมการศกษาและโอกาสในการทำงานทตางกนมาก อตราปวยและตายของแมยงสงมากในหลายประเทศ บรการดานอนามยเจรญพนธยงกระจายไมเทาเทยมกนอยางมากทงภายในประเทศและระหวางประเทศ ผลกระทบของความไมเปนธรรมระหวางหญงและชายทมตอคนรนหลงทมากเชนน ทำใหยงจำเปนทจะตองสรางความเทาเทยมกนระหวางหญงและชายใหสงมากขน ลงมอปฏบตเดยวนโดยการสรางความเทาเทยมกนระหวางหญงและชาย และการเสรมอำนาจใหกบผหญงจะเปนจดสำคญของการลดชองวางของความไมเปนธรรมทางสขภาพในหนงชวอายคน

¤ÇÒÁ໚¹¸ÃÃÁÃÐËÇ‹Ò§ËÞÔ§áÅЪÒÂ

á¡Œ 䢡ÒáÃШÒÂÍÓ¹Ò¨ à§Ô¹áÅзÃѾÂҡ÷Õè äÁ‹ ໚¹¸ÃÃÁ ๒๓

0 20

81

80

80

76

73

70

40 60 80 100

ตพมพโดยไดรบอนญาตจากผเขยนและจาก UNICEF (2006)

สดสวนของรายไดของผหญงตอรายไดของผชาย นอกภาคเกษตร

4 ประเทศในเอเชยตะวน- ออกกลางและอฟรกาเหนอ

6 ประเทศในเอเชย ตะวนออกและแปซฟก

22 ประเทศ อตสาหกรรม

10 ประเทศทกำลง เปลยนผาน

8 ประเทศในลาตนอเมรกาและแครเบยน

4 ประเทศในอฟรกา แถบซาฮารา

ผหญงไดคาจางทนอยกวาความเปนจรงและนอยกวาคาจางของผชายอยางมนยสำคญ

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๒๔

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó เสรมสรางอำนาจใหกบคนทกกลมในสงคมโดยการให ทกกลมมตวแทนอยางเปนธรรมหรอเทาเทยมกนทกกลมในการตดสนใจวาสงคมจะดำเนนไปอยางไร โดยเฉพาะการตดสนใจในเรองตางๆ ทจะมผลตอความเทาเทยมกนในเรองสขภาพ และโดยการสรางและธำรงไวซงกรอบหรอกระบวนการของการกำหนดนโยบายทตองรวมเอาคนจากทกกลมสงคมเขาไวในกระบวนการตดสนใจ • การสรางความเขมแขงใหกบระบบการเมองและกฎหมายให

คมครองสทธมนษยชน ใหหลกประกนสถานภาพหรอ อตลกษณทางกฎหมาย และตอบสนองตอความตองการ

และการเรยกรองสทธตางๆ ของคนชายขอบโดยเฉพาะอยางยง คนหรอชนเผาพนเมอง

• ทำใหแนใจวา ในการตดสนใจเรองของสขภาพนนมตวแทนจากทกฝายอยางเทาเทยมกนและการมสวนรวมของคนและชมชนเขามารวมอยางยตธรรมและเปนธรรม ในฐานะทเปนสทธทางสขภาพรปหนง

ทำใหกลมประชาสงคมสามารถจดตงตวเองและสามารถลงมอทำงานในเรองการสงเสรมและบรรลถงสทธทาง การเมองและสงคมทมผลตอความเปนธรรมทางสขภาพได

การทไดเปนสวนหนงของสงคมทอาศยอยเปนเงอนไขสำคญของการมอำนาจทางเศรษฐกจ ขวญกำลงใจและอำนาจการเมอง และการมอำนาจในมตดงกลาวกเปนเงอนไขสำคญของการมสขภาพ ทเปนธรรมและความเปนอยทดทางสงคม หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ สทธทจะเขาถงเงอนไขหรอสงทจำเปนทจะดำรงชวตใหไดมาตรฐานของสขภาพเปนสทธมนษยชน ความเสยงของการทสทธเหลาน จะถกละเมดอยทความไมเปนธรรมเชงโครงสรางทอยเบองหลง ความไมเปนธรรมทางสงคมปรากฏใหเหนทวไปในหลากมตของการแบงกลมทางสงคม เชน ชนชน ระดบการศกษา หญงและชาย สถานภาพสงคมเชงอาย กลมชาตพนธ การเปนผพการและการอยในพนททางภมศาสตรในทตางๆ กลมตางๆ ทางสงคมเหลานไมไดบอกเพยงความแตกตางกนเทานน แตบงบอกถงลำดบชนทางสงคมและสะทอนใหเหนถงความไมเปนธรรมทางดานความมงคงรำรวย อำนาจและเกยรตยศทไมเทาเทยมกนของคนและชมชนทครอบครองสถานภาพนนๆดวย ผทถกพรากจากความมงคงรำรวยอำนาจและเกยรตยศมแนวโนมทจะมโอกาสในการมสขภาพทดนอยตามไปดวย การมสทธและเสรภาพในการเขาไปมสวนรวมทางดานเศรษฐกจ สงคม การเมองและวฒนธรรมมคณคาในตวเองสง การไมไดถกกดกนหรอถกปฏเสธ การมอำนาจในการตดสนใจของตนเอง และการ

มบทบาทเหนอในเรองนนๆ เปนสงสำคญสำหรบการพฒนาทางสงคม สขภาพและความเปนอยทด การถกจำกดการมสวนรวมทางสงคมมผลทำใหความสามารถของมนษยเราในเรองตางๆ ทเกยวของกบความเปนธรรมทางสงคมลดลง เชน การลดลงของการศกษาและการทำงาน การเขาถงความกาวหนาดานชวการแพทยและเทคโนโลยลดลงดวย ความพยายามอยางจรงจงในการลดความไมเปนธรรมทางสขภาพเกยวของกบการเปลยนแปลงการกระจายอำนาจในสงคมภายในประเทศและระหวางภมภาคของโลก การเสรมอำนาจใหกบคนและกลมสงคมทตองการแสดงออกถงความตองการและความจำเปนของเขา การกระทำดงกลาวซงเปนการทาทายและเปลยนแปลง การกระจายทรพยากรของสงคมทไมเปนธรรมทเปนพนฐานของสขภาพเปนการกระทำทประชาชนคนทกคนมสทธทจะทำได การเปลยนความสมพนธเชงอำนาจสามารถเกดขนไดในหลายระดบ จากระดบจลภาคตงแตบคคล ครอบครว ชมชน จนถงระดบมหภาคทเกยวของกบความสมพนธเชงโครงสรางของกลมคนและสถาบนทางเศรษฐกจ สงคมและการเมอง ขณะทการเสรมอำนาจของกลมสงคมผานการมตวแทนในการกำหนดนโยบายและการตดสนใจเปนเงอนไขสำคญของการไดมาซงสทธและการไดมาซงปจจยทางเศรษฐกจทจำเปนตอการดำรงชวตและบรการสงคมทจำเปนตอสขภาพของกลมประชากรเหลานน การเสรมสรางอำนาจของการกระทำการ

àÊÃÔÁ¾ÅѧÍÓ¹Ò¨·Ò§¡ÒÃàÁ×ͧ: Ö§¼ÙŒ¶Ù¡¡Õ ¡Ñ¹¡ÅѺÁÒáÅÐà» � ª‹Í§·Ò§

áÊ´§¤ÇÒÁ¤Ô àËç¹

á¡Œ 䢡ÒáÃШÒÂÍÓ¹Ò¨ à§Ô¹áÅзÃѾÂҡ÷Õè äÁ‹ ໚¹¸ÃÃÁ ๒๕

0

1

2

3

4

5

6

ทางสงคมจากดานลางขนสดานบนของสงคมหรอการมสวนรวมของกลมรากหญากเปนเงอนไขสำคญของการไดมาซงสทธและปจจยสำคญของการดำรงชวตและสขภาพเชนเดยวกน การตอสกบความไมเปนธรรมของกลมคนทดอยโอกาสทสดในสงคม และกระบวนการในการรวมกลมหรอจดตงองคกรของประชาชนสรางความเปนผนำของชมชนทองถน มนทำใหประชาชนมความรสกวาตนเองมอำนาจควบคมชวตความเปนอยและอนาคตของเขาได

การดำเนนการของชมชนหรอประชาสงคมในเรองทจะไดมาซงสทธทสมบรณนนไมสามารถแยกจากการกระทำหรอความรบผดชอบของรฐทจะใหหลกประกนกบสทธทสมบรณและเปนธรรมในการกระจายทรพยากร สนคาและบรการทจำเปนของประชาชนได การดำเนนการแบบบนลงลางและจากขางลางขนไปสขางบนนน มความสำคญเทาเทยมกนตอการไดมาซงสทธสขภาพทเปนธรรม

ทมา: Son et al., 2002

อตราตายปรบอายของชายและหญงชาวเกาหลใตจำแนกตามระดบการศกษา, 2536-2540

ชาย หญง

มหาวทยาลย

อตราสว

น

มธยมปลาย

มธยมตน

ประถมศกษา

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๒๖

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó กำหนดความเปนธรรมทางสขภาพเปนเปาหมายการ พฒนาโลก และนำกรอบแนวคดปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ ไปดำเนนการพฒนาพหภาคใหเขมแขงขน • ทำใหองคการสหประชาชาต ผานองคการอนามยโลกและ

สภาสงคมยอมรบวา ความเปนธรรมทางสขภาพเปนเปาหมายหลกของการพฒนาของโลก และใชกรอบความคดและ ตวชวดปจจยสงคมทกำหนดสขภาพเปนเครองมอในการตดตามความกาวหนา

• องคการสหประชาชาตตองสรางคณะทำงานทมลกษณะพหภาคตามกลมเนอหาของกรอบความคดปจจยสงคม ทกำหนดสขภาพเชน กลมพฒนาเดกปฐมวย กลมความเปนธรรมทางดานความสมพนธหญงชาย กลมการจางงานและสภาพแวดลอมในการทำงาน กลมระบบบรการสขภาพและกลมการมสวนรวมในการปกครอง

ใหองคการอนามยโลกเปนผนำระดบโลกในการทำภารกจเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพสถาปนาปจจยสงคมทกำหนดสขภาพใหเปนหลกในการดำเนนการของทกหนวยงาน ในองคการอนามยโลกและโครงการในระดบประเทศ

ความแตกตางอยางมากมายของสขภาพและโอกาสในการดำเนนชวตของประชาชนทวโลกสะทอนใหเหนถงความไมสมดลของอำนาจและความมงคงรำรวยของแตละประเทศ แทบไมตองสงสยเลยวา ผลประโยชนจากโลกาภวตนนนยงกระจายไมเทาเทยมกน หลกฐานทสนบสนนขอเสนอแนะ ชวงระยะเวลาหลงสงครามโลกครงทสอง เราไดเหนการเตบโตของความมงคงและความรเกดขนอยางมากมาย แตการเตบโตของความมงคงและความรในระดบโลกไมไดนำมาซงความเปนธรรมทางสขภาพในระดบโลกแตอยางไร แทนทเราจะไดเหนประเทศตางๆ มการพฒนาระหวางประเทศทรวยและประเทศทจนแคบเขาหากนมากขน เรากลบเหนประเทศทยากจนจำนวนมากพากนมาจบกลมอยในองคการเพอความรวมมอทางเศรษฐกจและการพฒนา (Organization for Economic Cooperation and Development) หลงการเกด โลกาภวตน (หลง พ.ศ. 2523) เราเหนแตประเทศผแพและประเทศผชนะ พรอมกบการชะงกงนทางดานเศรษฐกจ ตลอดจนการถดถอยของความยนยาวของชวตของคนในประเทศรอบๆ ทะเลทราย ซาฮารา ทวปอาฟรกาและบางประเทศทเคยอยในเครอของสหภาพโซเวยตรสเซย การเพมขนของการเตบโตทางเศรษฐกจและความเปนธรรมทเกดขนระหวางป พ.ศ. 2503 และ พ.ศ. 2523 กลบถกทำใหลดลงในชวงระยะเวลาป พ.ศ. 2523-2548 เพราะวาอทธพล

ของนโยบายทางเศรษฐกจระดบโลกมผลกระทบอยางรนแรงตอการใชจายภาคสงคมและการพฒนาสงคม นอกจากนท เกยวกบ ระยะทสองของโลกาภวตนหรอหลงพ.ศ. 2523 เรากไดเหนโลก ประสบกบปญหากบวกฤตการณทางดานการเงน ความขดแยง ทรนแรง และการยายถนทงทถกบงคบและสมครใจ ดวยการยอมรบในผลประโยชนรวมกนและการตองพงพาอาศยกนในอนาคตภายใตการตองอยรวมโลกเดยวกน จงจำเปนทชมชนระหวางประเทศจะตองหนกลบมายอมรบขอตกลงแบบพหภาค ททกประเทศทงรวยและจนเขามามสวนรวมมเสยงในการตดสนใจอยางเทาเทยมกน มนเปนทางเลอกเพยงทางเดยวทจะตองเดนไปในรปแบบของการอยรวมกนโดยมความเปนธรรมเปนศนยกลางของแนวทางในการพฒนาและความเปนธรรมอยางแทจรง เปนศนยกลางของการตดสนใจทจะทำใหความใสใจในความเปนธรรมของสขภาพในระดบโลกเปนสงทเปนไปได

¸ÃÃÁÒÀÔºÒÅÃдѺâÅ¡

á¡Œ 䢡ÒáÃШÒÂÍÓ¹Ò¨ à§Ô¹áÅзÃѾÂҡ÷Õè äÁ‹ ໚¹¸ÃÃÁ ๒๗

0

1

2

3

4

5

6

7

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995–55 –60 –65 –70 –75 –80 –85 –90 –95 –2000

DM

M (y

ears

)

ชวงป

แนวโนมของความตางของอายขยเมอแรกเกด, 1950-2000

ตพมพโดยไดรบอนญาตจากผพมพและจาก Moser, Shkolnikov & Leon (2005)

ความ

ตางข

องอา

ยขยเมอ

แรกเกด

(ป)

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๒๘

โลกมการเปลยนแปลงทรวดเรว และหลายครงพบวา ไมมขอสรปทชดเจนเรอง ผลกระทบตอสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพจากการเปลยนแปลงทางสงคม เศรษฐกจและการเมองทงในประเทศและระหวางประเทศ ภารกจในเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพจะมประสทธภาพมากขน ขนอยกบการมระบบขอมลพนฐานรวมทงสถตชพ การมระบบเฝาระวงและตดตามอยางตอเนองและสมำเสมอ มกลไกทจะนำขอมลเหลานไปสนบสนนการพฒนานโยบาย ระบบและโครงการใหมประสทธภาพมากยงขน รวมทงมการศกษาและการฝกอบรมเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ สงเหลานสงผลตอการลดชองวางของความไมเปนธรรมทางสขภาพ

ÇÑ´ ࢌÒ㨻ÞËÒáÅлÃÐàÁÔ¹¼Å¡Ãзº¢Í§»¯ÔºÑμ Ô¡Òà ๒๙

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๓๐

ÀÒáԨ·Õèμ ŒÍ§·Ó ปจจบนมหลกฐานเกยวกบปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ มากพอทจะเปนพนฐานในการดำเนนการเพอลดความไมเปนธรรมทางสขภาพ รฐบาลโดยการสนบสนนจากองคการระหวางประเทศสามารถลงมอทำภารกจทเกยวกบปจจยสงคมทกำหนดสขภาพใหมประสทธภาพมากยงขนโดยการปรบปรงระบบ การตดตามสถานการณ การวจยและการอบรมบคลากรททำงานพนฐานเหลาน ทำใหแนใจวามระบบตดตามเรองความเปนธรรมทางสขภาพและปจจยสงคมทกำหนดสขภาพอยางตอเนองและทำงานอยางมประสทธภาพทงในระดบทองถน ประเทศและระหวางประเทศ • ทำใหแนใจวาเดกทกคนจะไดรบการขนทะเบยนเมอเขา

กำเนดขนมาโดยไมตองใหครอบครวเสยคาใชจายในการแจงเกด

• สรางระบบเฝาระวงเรองความเปนธรรมทางสขภาพทงในระดบประเทศและระดบโลก มการเกบขอมลเกยวกบปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและความไมเปนธรรมทางสขภาพอยางตอเนอง

ลงทนในเรองการสรางและการแบงปนองคความรหรอ ขอคนพบใหมหรอหลกฐานใหมในเรองอทธพลหรอ ผลกระทบตอปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและความไมเปนธรรมทางสขภาพของประชากรและประสทธผลของมาตรการตางๆ ในการลดความไมเปนธรรมทางสขภาพผานภารกจทางปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ • จดสรรงบประมาณสำหรบการสรางและแลกเปลยนองคความร

เรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพ

ดำเนนการอบรมเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพใหกบ ผกำหนดนโยบาย ผมสวนไดสวนเสย และผปฏบต และลงทนในการสรางความตระหนกรทางสงคมในเรองน • ใหผนวกปจจยทางสงคมทกำหนดสขภาพเขาไปในการ

อบรมแพทยและสาธารณสข และทำใหเกดความเขาใจเรองนอยางกวางขวาง อบรมผกำหนดนโยบายและนกวางแผน ใหใชการประเมนผลกระทบของความเปนธรรมทางสขภาพ

• เสรมสรางศกยภาพภายในองคการอนามยโลกเพอใหเกดการสนบสนนการปฏบตการในเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ

การไมมขอมลหมายถงการไมรวามปญหา ขอมลทดสามารถแสดงระดบของสขภาพ และการกระจายตวของสขภาพและปจจยสงคม ทกำหนดสขภาพทำใหเขาใจระดบของปญหา ผลกระทบและความกาวหนาของการปฏบต หลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะ ประสบการณบอกกบเราวา ประเทศทไมมขอมลพนฐานเรองการตายและการเจบปวยจำแนกตามตวชวดทางสถานภาพทางเศรษฐกจ สงคม ประสบกบความยากลำบากในการขบเคลอนเพอความเปนธรรมดานสขภาพ ประเทศทมปญหาสขภาพมากทสดรวมทงประเทศทอยระหวางความขดแยงมขอมลทดนอยทสด หลายประเทศไมมแมกระทงระบบพนฐานทจะบนทกหรอลงทะเบยนการเกดและการตายทเกดขนทงหมด ระบบการแจงเกดทลมเหลวทำใหไมทราบผลกระทบของสขภาพเดกและผลกระทบของการพฒนา

เราตองทำใหระบบขอมลและหลกฐานทเกยวกบความไมเปนธรรมทางสขภาพ ปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ และเงอนไขทมผลตอความไมเปนธรรมทางสขภาพมประสทธภาพ โชครายทการวจยดานสขภาพสวนใหญทไดรบการสนบสนนดานทนวจยเปนการวจยทเนนหนกดานชวการแพทย และการวจยสวนใหญกยงมอคต ทางเพศ การจดลำดบชนของการวจยแบบเกา (การวจยแบบ การทดลองในหองทดลอง (Laboratory experiments) และการวจยแบบทดลองทมกลมควบคมพรอมกบการสมตวอยาง (Randomized controlled trials)) อยเหนอการวจยแบบอน การวจยแบบนน ไมตอบสนองตอการวจยในแนวทางของปจจยสงคมทกำหนดสขภาพสงคมซงประกอบดวยเงอนไขทางสงคมทหลากหลาย ขอมลหรอหลกฐานนนตองตอบเปาหมายหรอคำถามวจยได

»˜ ÑÂÊѧ¤Á·Õè¡Ó˹´ÊØ¢ÀÒ¾: ཇÒμ Ô μÒÁ ÇÔ ÑÂáÅÐͺÃÁ

ÇÑ´ ࢌÒ㨻ÞËÒáÅлÃÐàÁÔ¹¼Å¡Ãзº¢Í§»¯ÔºÑμ Ô¡Òà ๓๑

หลกฐานหรอขอมลนนเปนสวนหนงททำใหเกดการเปลยนแปลง ในการตดสนใจเชงนโยบาย แตเปาหมายทางการเมองและศกยภาพของสถาบนกเปนสงทสำคญในการตดสนใจเชงนโยบายดวย ผกำหนดนโยบายจำเปนทจะตองเขาใจวาอะไรทมผลตอสขภาพและการแบงชวงชนทางสงคมมผลตอสขภาพอยางไร ภารกจในเรองปจจยสงคม

ทกำหนดสขภาพตองการการสรางเสรมศกยภาพของผปฏบตการทงหลายดวย รวมทงผนวกเอาเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพเขาไปในหลกสตรการเรยนการสอนของบคลากรดานการแพทยและสาธารณสขดวย

ภมภาค การเกด เดกทเกดโดยทไมไดจดทะเบยน จำนวน รอยละ โลก 133 028 48 276 (36%)

อฟรกาแถบซาฮารา 26 879 14 751 (55%)

ตะวนออกกลางและอฟรกาเหนอ 9790 1543 (16%)

เอเชยใต 37 099 23 395 (63%)

เอเชยตะวนออกและแปซฟก 31 616 5901 (19%)

ลาตนอเมรกาและแครเบยน 11 567 1787 (15%)

ยโรปกลางและตะวนออก รฐอสระทอยในเครอจกรภพและบอลตก

5250 1218 (23%)

ประเทศอตสาหกรรม 10 827 218 (2%)

ประเทศกำลงพฒนา 119 973 48 147 (40%)

ประเทศพฒนานอย 27 819 19 682 (71%)

การเกดทไมไดแจงเกด (หนวย ๑,๐๐๐) ในป ๒๕๔๖ จำแนกตามภมภาคและระดบการพฒนา

ทมา UNICEF 2005

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๓๒

ã¤ÃºŒÒ§·Õè¨ÐࢌÒÁÒËÇÁ¶Áª‹Í§Ç‹Ò§

ความรวมมอของพหภาค กรอบใหญของขอเสนอแนะของคณะกรรมาธการฯ กคอ ความตองการทจะเหนการบรณาการประสานการกำหนดนโยบายและการดำเนนงานใหสอดคลองไปในทศทางเดยวกนของภาคสวนตางๆ เพอทำใหการปฏบตการของปจจยสงคมทกำหนดสขภาพมประสทธผลทสดและบรรลถงเปาหมายความเปนธรรมทางสขภาพ ดงนน เครอขายหรอองคกรทมลกษณะทเปนพหภาคทมความชำนาญพเศษหลายอยางรวมกน รวมทงมองคกรทสามารถสนบสนนทางดานการเงนเขามารวมดวยเทานนทจะสามารถทำใหเกดพลงกลมทจะทำใหมผลกระทบโดยรวมเกดกบปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและความเปนธรรมทางสงคม ภารกจนนประกอบดวย • การตดตามและการปฏบตการในระดบโลกทประสานสอดคลอง

เปนอนหนงอนเดยวกน การรบเอาความเปนธรรมทางสขภาพเปนเปาหมายพนฐานรวมกนและการใชกรอบความคดในการตดตามพฒนาการความกาวหนาระดบโลกรวมกน และความ

รวมมอกนระหวางกลมททำงานทหลากหลายองคกรและหลากหลายเรองใหไปดวยกนเพอความประสานสอดคลองกนของการปฏบตการปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ

• การสนบสนนทางดานการเงนและการคลงท ไปในทศทางเดยวกนและมความรบผดชอบกบการใชเงน เพมเงนชวยเหลอใหมากขนและชวยผอนผนและปลดเปลองหนทเปนไปเพอการสนบสนนนโยบายและการปฏบตการของรฐบาลเพอความ เปนธรรมทางสขภาพ ในดานรฐบาลทไดรบความชวยเหลอใหใชความเปนธรรมทางสขภาพและการปฏบตการของปจจยสงคม ทกำหนดสขภาพเปนตวชวดหลกของความสำเรจของการ ดำเนนการเพอแสดงความรบผดชอบตอการใชเงนทไดจากการชวยเหลอ

• ปรบปรงการมสวนรวมของประเทศสมาชกของสหประชาชาต ในเรองธรรมาภบาลระดบโลก สนบสนนการมสวนรวมท เทาเทยมกนของประเทศสมาชกและผมสวนไดสวนเสยในการกำหนดนโยบายระดบโลกในเวทโลก

องคการอนามยโลก องคการอนามยโลกเปนผนำทรบผดชอบของสขภาพระดบโลก ถงเวลาแลวทจะทำใหความเปนผนำขององคการอนามยโลก มประสทธภาพมากขนผานแผนงานหรอแนวทางปจจยสงคมทกำหนดสขภาพในเชงสงคมและความเปนธรรมทางสขภาพระดบโลก ในการนประกอบดวยภารกจ ดงน • การมนโยบายทเปนไปในทศทางเดยวกนทงระดบโลกและระดบ

ประเทศ เขาไปมบทบาทการนำในการสนบสนน การกำหนดนโยบายปจจยสงคมทกำหนดสขภาพโดยการสรางศกยภาพและนโยบายทสอดคลองกนระหวางองคกรตางๆ ในความรวมมอหลากหลายหนวยงาน การสรางศกยภาพทางเทคนคของประเทศสมาชกและองคกรในระดบโลกในทกวงการหรอเวท และการสนบสนนประเทศสมาชกในการสรางกลไกตางๆ ขนมาเพอใหเกดความรวมมอขามหนวยงานหรอขามภาคในทางทสอดคลองกนกบปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ

• การวดและการประเมนผล เปนการสนบสนนการตงเปาหมาย ในเรองความเปนธรรมทางสขภาพและตดตามความกาวหนา ในเรองของความเปนธรรมทางสขภาพระหวางประเทศและภายในประเทศในฐานะทเปนเปาหมายของการพฒนา การสนบสนนการสรางระบบเฝาตดตามความเปนธรรมทางสขภาพในแตละประเทศ การสรางศกยภาพทางเทคนคในแตละประเทศ การสนบสนนใหประเทศสมาชกแตละประเทศใชเครองมอการ ประเมนผลกระทบทางสขภาพและเครองมออนๆ ทเกยวของกบความเปนธรรมทางสขภาพเชน เครองวดความเปนธรรมระดบชาต และสนบสนนใหมการจดประชมระดบโลกเปนประจำเพอทจะทบทวนสถานการณของความเปนธรรมของสขภาพระดบโลก

• เพมศกยภาพขององคการอนามยโลก สรางศกยภาพเรองปจจยสงคมตอสขภาพในทกหนวยงานขององคการอนามยโลกตงแตสำนกงานใหญ สำนกงานในแตละภมภาคและสำนกงานขององคการอนามยโลกประจำประเทศ

ทงหมดทกลาวมาแลวนน เราไดวางรากฐานแนวทางภารกจทสำคญๆ ไวในสวนทเปน ขอเสนอแนะ สวนนเราจะพรรณนาใหเหนวา การดำเนนการทมประสทธภาพของเรองนนๆ ขนอยกบใครบาง บทบาทของรฐบาลผานการดำเนนงานของภาครฐถอเปนหลกในการสรางความเปนธรรมทางสขภาพ แตทงนไมไดผกขาดอยทภาครฐตามลำพงแตตองผนวกกระบวนการทางประชาธปไตยแบบมสวนรวมของประชาสงคม และการทำนโยบายสาธารณะทไดรบการสนบสนนจากทกระดบทงระดบภมภาคและโลก มงานวจยรองรบทชแนวทางการสรางความเปนธรรมทางสขภาพ และการรวมมอจากภาคเอกชน ทงหมดนลวนทำให ความเปนธรรมทางสขภาพเกดขนไดจรง

๓๓ã¤ÃºŒÒ§·Õè¨ÐࢌÒÁÒËÇÁ¶Áª‹Í§Ç‹Ò§

รฐบาลและการปกครองสวนทองถน การปฏบตทเนนลงไปทปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและความ เปนธรรมทางสขภาพถอเปนการเสรมสรางอำนาจภาครฐโดยอาศยหลกการพนฐานในเรองความเปนธรรมทางสงคม การมสวนรวมของประชาชน และความรวมมอระหวางภาคสวน ในการนจำเปน ทรฐจะตองไดรบการกระตนใหเหนถงหนาทพนฐานของรฐและ ภาครฐทงในระดบชาตและตำกวานน โดยเฉพาะอยางยงตองทำใหนโยบายมความเปนอนหนงอนเดยวกน การมสวนรวมในการปกครอง วางแผน กำกบ บงคบและสรางมาตรฐาน นอกจากนยงขนอยกบ การเปนผนำทเขมแขงของกระทรวงสาธารณสขทไดรบการสนบสนนจากองคการอนามยโลกดวย ภารกจของรฐบาลประกอบดวย • การทำใหนโยบายของรฐเปนอนหนงอนเดยว นโยบายนตอง

เปนนโยบายเกยวกบสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพและทำใหนโยบายนเปนนโยบายทสำคญทสดของรฐ ตองทำใหแนใจวาทกกระทรวงรบเอานโยบายนไปปฏบต กระทรวงสาธารณสขอาจชวยทำใหเกดการเปลยนแปลงระดบโลก โดยอาจเปนตวทชวยทำใหประเทศอนเกดการเปลยนใจมารบเอาเปาหมายสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพเปนเปาหมายหลก

• การทำใหเรองความเปนธรรมมการทำงานทเขมขนขน การเขาไปผกพนรบผดชอบเอาเรองการสรางระบบบรการสขภาพถวนหนา สรางศนยเพอสงเสรมความเทาเทยมกนทางเพศ ปรบปรงสภาพความเปนอยของคนในชนบท ปรบปรงความเปนอยในชมชนแออดใหดขน สงเสรมใหประชาชนเขามามสวนรวมในการวางแผนพฒนาเมอง ลงทนเพอใหเกดการจางงานอยเตมท ใหมงานทดทปลอดภยทำ ลงทนในการพฒนาเดกในปฐมวย สรางมาตรการในการปกปองคมครองทางสงคมและการสรางกรอบและกลไกในการควบคมสนคาทเปนอนตรายตอสขภาพ

• การคลง ทำใหความชวยเหลอหรอเงนชวยเหลอจากตางประเทศไหลเขาสปจจยสงคมทกำหนดสขภาพอยางเปนระบบและโปรงใส ทำใหมรายไดมากขนโดยการปรบปรงภาษทางตรงแบบกาวหนา และรวมมอกบประเทศสมาชกอนในการพฒนาโครงการเพอหาแหลงสนบสนนทางดานการเงนใหมๆ

• การวด การตดตามประเมนผลและการอบรม การสรางระบบการจดทะเบยนเกดใหครอบคลมกบเดกทเกดใหมทกคน สรางตวชวดในเรองความเปนธรรมทางสขภาพใหทวทกภาคสวนหรอทกกระทรวงกรมของรฐบาลเพอใชในการเฝาระวงและตดตาม ความกาวหนา สรางศกยภาพในการทำการประเมนผลกระทบทางสขภาพเพอเปนกรอบในการตดสนใจของผกำหนดนโยบาย และสรางการรบรและตระหนกในความสำคญของตวกำหนดสขภาพในเชงสงคมใหกบคนในสงคม

ประชาสงคม การเปนสวนหนงของสงคมทอาศยอยถอเปนเงอนไขสำคญททำใหรสกวามตวตนหรอมอำนาจไมวาจะเปนในดานวตถ จตใจ สงคมและทางการเมอง สงผลใหประชาชนมสขภาวะทดและเปนธรรม บทบาทของสมาชกในชมชนผผลกดนใหเกดการเปลยนแปลงในระดบรากหญา ผใหบรการ ผตดตามสงเกตการณ และประชาสงคม ในระดบโลกจนถงระดบทองถน มหนาทสำคญในการเชอมโยงนโยบายสแผนงาน และทำใหเกดการเปลยนแปลงและพฒนา อยางเปนรปธรรม ประชาสงคมเปนพระเอกทำใหเกดความ เปนธรรมทางสขภาพขนได หากมการทำงานรวมกนและเรยกรองใหชมชนตางๆ ไดแสดงความคดเหนทหลากหลายของเขาออกมา ความสำเรจในเรองนเปนจรงหรอไมขนอยกบการมสวนรวมของประชาสงคมอยางแทจรง ภารกจของประชาสงคมประกอบดวย • การมสวนรวมในการกำหนดนโยบาย การวางแผน การสราง

โครงการ และการประเมนผลการมสวนรวมในการกำหนด นโยบายตงแตการวางแผน กำหนดโครงการ ดำเนนงานตามโครงการ จนถงประเมนผลตามแนวทางเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพทงในระดบโลก ระดบภมภาคทตองประสานบรณาการกนจนถงระดบการประเมนความตองการในระดบทองถน ระบบบรการและการสนบสนน และการตดตามการใหบรการวามคณภาพ เทาเทยมและมผลกระทบหรอไมของโครงการเหลาน

• การตดตามการทำงาน การตดตาม การรายงาน และการรณรงคในเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ เชน การปรบปรงชมชนแออดการปรบปรงบรการ การปรบปรงสภาพแวดลอมในการทำงานและการจางงานทงภาคทเปนทางการและไมเปนทางการ การใชแรงงานเดก การคมครองสทธของชนเผาพนเมอง ความเทาเทยมกนระหวางเพศ บรการสขภาพ บรการการศกษา การดำเนนงานของบรรษทเอกชน การตกลงทางดานการคา และการคมครองสงแวดลอม

ภาคเอกชน ภาคเอกชนมบทบาททสำคญและลกซงตอเรองสขภาวะ ขณะทคณะกรรมาธการฯ พยายามทจะเพมบทบาทของการเปนผนำใหกบภาครฐอยางมากในการสรางความเปนธรรมทางสขภาพนนมไดหมายความวาจะละเลยความสำคญของภาคเอกชน แมวาจะใหความสำคญกบภาคเอกชน แตกยงมความจำเปนทจะตองตระหนกรถงศกยภาพในการสรางผลในทางลบของภาคเอกชนตอสขภาพและความเปนธรรมทางสขภาพ และความจำเปนทจะตองทำใหภาคเอกชนรบผดชอบหรอควบคมผลเสยนน ถงกระนน ภาคเอกชน กยงมศกยภาพสงมากทจะสรางเสรมสขภาพและความเปนธรรม ทางสขภาพใหเกดขน ภารกจของภาคเอกชนประกอบไปดวย

¶Áª‹Í§Ç‹ Ò§·Ò§ÊØ¢ÀҾ㹪‹Ç§ªÕÇÔμ àÃ Ò º · Ê ÃØ » ¼ÙŒ º ÃÔ Ë Ò Ã ๓๔

• การเพมความรบผดชอบใหมากขน ภาคเอกชนตองรบรและทำตามขอตกลงระหวางชาต มาตรฐาน และกฎเกยวกบการจางงาน ตองทำใหการจางงานและสภาพการทำงานทเปนธรรมเกดขน ในททำงานทงแรงงานหญงและแรงงานชาย ลดหรอเลกการใชแรงงานเดก และทำตามมาตรฐานอาชวอนามยและความปลอดภย การสนบสนนการศกษาและใหโอกาสการฝกอบรมทางอาชพ ใหกบผใชแรงงานในฐานะทเปนสวนหนงของการจางงาน โดยเนนไปทการใหโอกาสกบแรงงานหญงใหมากขน และทำใหมนใจวา กจกรรมของภาคเอกชน เชน การผลตและการครอบครอง สทธบตรยาทใชในการชวยชวตคน การจดหาหลกประกน ดานสขภาพใหคนงานเหลาน ทำใหเกดความเปนธรรมทางสขภาพ ดขน ไมใชเลวลง

• การลงทนในดานการวจย ภาคเอกชนควรทจะลงทนดานการวจยและพฒนาวธการรกษาโรคทถกละเลยและโรคอนเนอง มาจากความยากจน และแบงปนองคความรในเรองการรกษาชวตผปวย เชน ในเรองสทธบตรยา

สถาบนวจย ความรทเกยวกบสถานการณสขภาพ ในทกระดบ ตงแตระดบโลก ระดบภมภาค ระดบประเทศ และระดบทองถน แนวทางการแกปญหาตอสถานการณนนๆ รวมทง ขอเสนอแนะทชวยลดความ ไมเปนธรรมทางสขภาพไดอยางมประสทธภาพตามแนวทางปจจยสงคมทกำหนดสขภาพนนมความสำคญมาก และเปนไปตาม ขอเสนอของคณะกรรมาธการฯ งานวจยเปนสงจำเปน แตตองเปน การวจยทมากกวาแบบฝกหดทางการศกษา การวจยตองสรางความร ความเขาใจใหมและเผยแพรออกไปใหผมสวนไดสวนเสยไดรบรและใชไดอยางงาย ดงนน นอกจากนกวชาการและนกปฏบตแลว ระเบยบวธวจยใหมๆ มความสำคญอยางยง เชน มการใชหลกฐานหลากหลายรปแบบ การยอมรบในความอคตทมตอเพศหญงในกระบวนการวจย การใหคณคาของการขยายเครอขายและชมชนของความร ภารกจของสถาบนวจยมดงน • สรางความรใหมเกยวกบเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพ และ

เผยแพรความรนน เงนวจยควรจดสรรใหกบเรองปจจยสงคม ทกำหนดสขภาพ สนบสนนการตดตามเรองสขภาพแบบพหภาคทงในระดบโลก ระดบชาตและทองถน โดยพฒนาและทดสอบตวชวดเรองปจจยสงคมทกำหนดสขภาพและการประเมน ผลกระทบจากการดำเนนงานตางๆ สรางและขยายเครอขายและศนยขอมลขาวสารทเปนระบบเปดททกคนไมวาจากประเทศจนหรอรวยสามารถเขาถงได ทำการศกษาปองกนไมใหมปญหาสมองไหลหรอทำใหสมองไหลกลบ จดประเดนเรองความไม เปนธรรมระหวางเพศและหาทางขจดความไมเปนธรรมนน ออกไปจากทมนกวจย ในโครงรางการวจย ในแบบของการวจย ในการปฏบตการและในรายงานวจย

๓๕

¶Áª‹Í§Ç‹Ò§·Ò§ÊØ¢ÀÒ¾ ¨Ðä´Œ¼Å㹪‹Ç§ªÕÇÔμàÃÒËÃ×Í

คำถามวา “ถมชองวางทางสขภาพในชวงชวตเรานเปนไปไดหรอ?” คำตอบทชดเจนมสองทางคอ ถาทกอยางยงดำเนนไปแบบทเคยเปน เราจะไมมทางกาวไปถงเปาหมายความเปนธรรม แตถาเรามความตงใจจะเปลยนอยางจรงจง ถาเรามวสยทศนสรางโลกทดกวาและเปน ธรรมกวา เราสามารถกาวไปถงเปาหมายนนได อยาปลอยใหโอกาสในชวตและสขภาพของ คนเราตองมดมนเพราะบงเอญเกดมาในสงแวดลอม สผว หรอครอบครวทดอยโอกาส เราสามารถลงมอทำไดทนทตามทเสนอใหเหนในรายงานน และควรทำอยางประสานสอดคลอง เพอขดรากถอนโคนโครงสรางทไมเปนธรรมใหไดมากทสด เพอทำใหความเปนอยของคนดขน การทจะบรรลวตถประสงคนจะตองเปลยนแปลงตงแตแรกเกดไปจนถงบนปลายของชวต การเรยกรองใหถมชองวางในชวงชวตเราน คงไมสามารถขจดความเหลอมลำทางสขภาพระหวางกลมคนตางๆ ภายในประเทศ หรอระหวางประเทศทแตกตางกนอยางมากใหหมดไปภายในเวลา ๓๐ ป แตหลกฐานในรายงานนพสจนวา สขภาพสามารถฟนตวไดอยางรวดเรว และแนวทางทมอยอยางหลากหลายในการพฒนาสขภาพ ทำใหนาเชอวา เราสามารถถมชองวาง ทางสขภาพใหแคบลงในชวงชวตเรา นคอภารกจระยะยาวทตองลงทนตงแตวนน ดวยการเปลยนแปลงนโยบายทางสงคม การจดการทางดานเศรษฐกจ และการดำเนนงานทางการเมอง หวใจของภารกจนคอ การเสรมพลงอำนาจใหกบประชาชน ชมชนและประเทศตางๆ ทไมเคยไดรบสวนแบงท เปนธรรม ความรและแนวทางในการเปลยนแปลงนนนำเสนออยในรายงานนแลว สงทเรยกรอง คอ ความกลาทจะลงมอทำงานทยากแตเปนไปไดน การไมลงมอทำถอเปนการปฏเสธ หนาทความรบผดชอบอนยงใหญทอยบนบาของเรา

wwwww.nnattionnallheealth.or.thwwwww.wwhoo.int /soociial__determinants