Smärtbehandling Termin 4 skkprogrammet...– Ökad tonus och minskad peristaltik i tarmen -ger...
Transcript of Smärtbehandling Termin 4 skkprogrammet...– Ökad tonus och minskad peristaltik i tarmen -ger...
Smärtbehandling Termin 4 skkprogrammet
Smärtimpulsens väg
Sida 2
Bild: Hasse Nilsson
Sida 3
Smärtimpulsens väg
Sida 4
Referred Pain:
Sida 5
Mechanisms associated with peripheral sensitization to
pain
Sida 6
”Grind-kontroll-teorin”
Sida 7
Huvudgrupper av smärta
– Nociceptiv smärta
– Neuropatisk smärta
– Psykogen smärta
– Smärta av okänd orsak
Sida 8
– Smärta av okänd orsak
Nociceptiv smärta
•Ex. vid reumatiska sjukdomar, skelettmetastaser, ytliga sår eller liggsår Inflammatorisk smärta
– Kroppens varningssignal
– Behandlas med vanliga analgetika
Sida 9
– Behandlas med vanliga analgetika
Neuropatisk smärta
•Ex. trigeminusneuralgi, post-herpetisk neuralgi
– Beror på skada eller dysfunktion i nervsystemet
– Behandlas med t.ex. TENS, blockader, lokalanestetika, antidepressiva läkemedel eller
Sida 10
lokalanestetika, antidepressiva läkemedel eller epilepsiläkemedel
Psykogen smärta
•Ex. vid depression
– Smärta orsakad av psykisk sjukdom
– Den bakomliggande psykiska sjukdomen behandlas
Sida 11
behandlas
Smärta av okänd orsak
•Ingen bakomliggande orsak kan hittas
– Svårbehandlad
– Icke-farmakologisk terapi viktig
– Ibland hjälp av läkemedelsbehandling
Sida 12
– Ibland hjälp av läkemedelsbehandling
Fosfolipider
Arachidonsyra (AA)
FOSFOLIPAS A2FOSFOLIPAS A2
Arachidonsyrakaskaden
NSAID / ASANSAID / ASA
Sida 13
Prostaglandiner (PG)Tromboxaner
Leukotriener (LT)fria radikaler
ParacetamolParacetamol
CYKLOOXYGENAS (COX)CYKLOOXYGENAS (COX) LIPOOXYGENASLIPOOXYGENAS
NIVÅ 3 NIVÅ 1 + starka opioider
BEHANDLINGSTRAPPA
NIVÅ 1 paracetamol eller NSAID
NIVÅ 2 NIVÅ 1 + svaga opioider
Sida 14
Paracetamol
– Analgetisk och antipyretisk effekt
– Svag antiinflammatorisk effekt
– Få biverkningar vid terapeutiska doser
– Risker vid överdosering
– Doseras normalt 1 g x 4
Sida 15
– Doseras normalt 1 g x 4
Paracetamol
• Central verkan (mekanismen dock inte helt klarlagd)
• Vid normaldosering låg toxicitet
• Vid rektal adm. otillförlitlig biotillänglighet
• Dosering:
– 500 mg, 2 tabl var 4:e tim dagtid
16
– 500 mg, 2 tabl var 4:e tim dagtid
eller
– Panodil Extend 2 tabl x 3
Paracetamol 2
• Inled inte samtidigt med start av annan behandling! (Svårt att utvärdera effekten då)
• Om ingen effekt inom ett par dygn
– Sätt ut!
• Vid opioidbehandling
17
• Vid opioidbehandling
– Utsättning av paracetamol?
– Samtidig behandling med paracetamol och NSAID?
Paracetamol – myter 1
• Paracetamol saknar biverkningar– Nej, men det är få biverkningar. Att behöva ta 8 stora
tabletter dagligen kan för vissa patienter vara besvärligt.
• Paracetamol är farligt om patienten har levermetastaser
18
levermetastaser– Nej, det är vid tecken till leversvikt som
paracetamol skall undvikas. De flesta patienter med
levermetastaser har inte leversvikt.
Paracetamol - myter 2• Paracetamol har dålig effekt
Fel! Vid vissa smärtor hos vissa individer kan paracetamol vara effektivt. Det är viktigt att prova
paracetamol!
• Paracetamol skall ges kontinuerligt som tabletter– Ja, men behöver utvärderas. De som inte har effekt av
underhållsbehandling kan ha effekt vid genombrottssmärta, eller sådan smärta som inte
relaterar till cancer.
Acetylsalicylsyra – ASA
– Analgetisk och antipyretisk effekt
– Antiinflammatorisk effekt
– Förlänger blödningstiden (aktiv ulcus, antikoagulantiabeh, blödarsjuka, förlossning)
– Biverkningar/överkänslighet (astma, bronkkonstriktion)
– Minskad diures ( hjärtsvikt, njursjd )
Sida 20
– Minskad diures ( hjärtsvikt, njursjd )
– Minskar och förlänger värkarbetet vid förlossning
– Sluter ductus arteriosus för tidigt
– Minskar möjligheten till graviditet
– ( huvudvärk, epigastralgier, yrsel, öronsusning)
Effekter och biverkningar av COX-hämmare
– Minskad inflammatorisk smärta
– Vätskeretention
– Magbiverkningar
– Ökad blödningstid
– Bronksammandragning
Sida 21
– Bronksammandragning
– Förvirring hos äldre
– Påverkan på livmoder
Generella effekterNSAID:
• 1. Antipyretisk:• Hämmar syntes av PGE2, PGI2 i hypothalamus.• 2. Analgetisk:
a. Minskad syntes av PGE2, PGI2 som sensitiserar nociceptorer perifert och centralt vid inflammation eller vävnadsskada vävnadsskada b. Vid huvudvärk hämmas vasodilatationen i de cerebrala kärlen genom hämning av PG.
• 3. Antiinflammatorisk: Minskad svullnad genom minskad syntes av PGE2, PGI2 som är vasodilaterande.
Sida 22
NSAID
• Kortverkande NSAID med snabbt insättande effekt• Ibuprofen Brufen, Ipren, Ibumetin Diklofenak-kalium
Diclofenac T, Voltaren T↔• Kort-medellångverkande• Diklofenak-natrium Diklofenak, Voltaren Ketoprofen
Ketoprofen ↔Ketoprofen ↔• Kort-medellångverkande med gastroprotektiv effekt• Diklofenak + misoprostol Arthrotec• Medellångverkande• Naproxen Naproxen↔• Långverkande med långsamt insättande effekt• Nabumeton Relifex Ketoprofen Ketoprofen retard↔
Sida 23
GI biverkningar
• Dyspepsi, illamående, reflux, gastrit
• Erosion, blödning. Vanligt! Beror på hämning av konstitutivt uttryckt COX-1 ==> inhibition av lokalt producerad PGE2/PGI2 i magsäcken ==> ↑bildning HCl + ↓ blodflöde. Dessutom är många NSAID, speciellt ASA, sura.
• Skyddande
• PGE1 analog, t ex misoprostol som ökar blodgenomströmningen, ↓ HCl
• Protonpumpshämmare
Sida 24
Glukokortikoider
•Peroralt som komplement vid smärtbehandling av vissa patienter, t.ex. cancerbehandling
•Lokalt för injektion direkt i led
•Biverkningar
Sida 25
•Biverkningar
-Hyperglykemi
--Atrofi av muskler, hud,
--Infektionsrisk
--Fettackumulering, buk,ansikte
--Osteoporos
-Försämrad läkning
Kortikosteroider
• Antiinflammatoriskt
• Använd vid
– Skelettmetastaser
– Levermetastaser (kapselsmärta)
– Hjärnmetastaser
26
– Hjärnmetastaser
– Annan inflammation, ödem
• I Sverige oftast T Betapred 0,5 mg
– Startdos 4 mgx1
– Nedtrappning med ledning av effekt
Centralt verkande analgetika
Svaga opioider:Takeffekt
Exempel:
Svaga opioider:Takeffekt
Exempel:
Starka opioider
Exempel:
Starka opioider
Exempel:
Sida 27
Exempel:
Dexofen –
dextropropoxifen
Citodon – kodein
Tiparol – tramadol
Exempel:
Dexofen –
dextropropoxifen
Citodon – kodein
Tiparol – tramadol
Exempel:
Morfin – morfin
Durogesic – fentanyl
OxyContin – oxykodon
Exempel:
Morfin – morfin
Durogesic – fentanyl
OxyContin – oxykodon
Effekter av opioider
– Analgesi
– Eufori / Dysfori
– Sedation
– Förvirring
– Andningsdepression
– Illamående/kräkning
– Pupillkonstriktion (Mios)
– Förstoppning
– HistaminfrisättningTolerans, beroende
Sida 28
– Andningsdepression
– Minskad hostreflex
Tolerans, beroende
– Ödem
– Hallucinationer
– Hypotension
Dextropropoxifen
•Ex. Dexofen, Doloxene
Biverkningar:
– Yrsel
– Sedation
Sida 29
– Sedation
– Illamående
•Observera!
– Extrem halveringstid – lång och varierande
– Risk för andningsdepression
– Kombinera inte med alkohol, hypnotika och sedativa
Dextropropoxifen– Interindividuella skillnader i effekt
– Smalt terapeutiskt intervall
– Risk för oavsiktlig överdosering
– Allvarliga och snabbt insättande symtom vid överdos
– Potentiering av sedering och andningsdepression med sedativa, hypnotika och alkohol
Sida 30
sedativa, hypnotika och alkohol
• Metabolism: Till nor-propoxifen i levern och sedan renal
utsöndring.
• Metaboliten nor-propoxifen har en halveringstid på ca 30 timmar och anses bidra till CNS toxicitet, speciellt farlig i kombination med alkohol. Denna metabolit ansamlas vid njursvikt
Kodein
•Ex Citodon, Treo Comp, Ardinex
•Biverkningar
– Förstoppning
– Dåsighet
Sida 31
– Dåsighet
– Illamående
– Gallvägsdyskinesi
– Beroende och tolerans
Tramadol
•Ex. Tiparol, Nobligan
– Svag opioideffekt
– Effekt på noradrenalin och serotonin
– Dosberoende
Sida 32
– Dosberoende
– Kombination med paracetamol ger bättre effekt
Tramadol
•Biverkningar
– Illamående och yrsel (>10%)
– Pyskiska och neurologiska
•Interaktioner
– Läkemedel som påverkar serotoninnivån, ex. SSRI
– Läkemedel som sänker kramptröskeln, ex. SSRI,
Sida 33
neurologiska biverkningar rapporterade
– Dosberoende
kramptröskeln, ex. SSRI, TCA
– Centralt dämpande medel/alkohol
– Warfarin
Morfin är fortfarande ”Golden standard”
• Morfin - bäst vetenskapligt studerad opioid
• Morfin finns i många beredningsformer
• Morfin kan administreras på många sätt
• Patienten känner till morfin
• Morfin är gynnsamt ur kostnadssynpunkt
34
• Morfin är gynnsamt ur kostnadssynpunkt
• Stor skillnad mellan individer vad beträffar biotillgänglighet och biverkningsrisk
Centrala opioid effekter:
– Analgesi -både en effekt på smärtkänseln och upplevelsen av smärtan (ev via eff i limbiska systemet)
– Eufori - i vissa fall dysfori
– Sedering- minskad koncentrationsförmåga, minskad fysisk och psykisk prestationsförmåga
Doc. Carl-Olav Stiller, klin farm KS
– Andningsdepression (blockering av CO2 driven) (Smärtan kan ses som en fysiologisk antagonist till morfinets CNS dämpande effekt.)
– Hostdämpning - mer uttalat för kodein
– Mios - pga stim av kärnan till N. occulomotorius
– Kräkningar illamående - pga stim av kemoreceptorer i area postrema -
Sida 35
Perifera och endokrina opioid effekter
• Perifera effekter– Ökad tonus och minskad peristaltik i tarmen -ger obstipation - kan
utnyttjas kliniskt vid dysenteri
– Ökad tonus i gallgångar - försiktighet vid gallsten
– Ökad tonus i urinvägar - kan ge urinretention samt ökade besvär vid njursten (dock ej lika uttalat som vid gallsten)
Doc. Carl-Olav Stiller, klin farm KS
njursten (dock ej lika uttalat som vid gallsten)
– Histaminfrisättning - kan ge urtikaria, klåda, bronkokonstriktion och hypotension pga perifer vasodilatation
• Endokrina effekter– ADH frisättning (vätskeretention), Prolaktin, Somatotropin frisättnig
– LH minskad frisättning (menstruationsrubbningar)
36
Exempel på starka opioider
•Morfin Morfin Meda, Dolcontin, Spasmofen
•Ketobemidon Ketogan Novum, Ketogan
•Fentanyl Durogesic, Actiq
•Oxykodon OxyNorm, OxyContin
•Hydromorfon Palladon
Sida 37
•Hydromorfon Palladon
Opioidbehandling
• Inled med morfin eller oxykodon i låg dos av långverkande preparat. Alternativt fentanylplåster
• Välj gärna en dos som förväntas vara något i underkant
• Komplettera med kortverkande medel vid behov
• T Morfin eller T Oxynorm 15-20% av dygnsdos
38
• T Morfin eller T Oxynorm 15-20% av dygnsdos
• Anpassa underhållsdosen med ledning av hur många extradoser som behövts
Oxykodon ( Oxynorm)
• Bättre biotillgänglighet än morfin
• Visad effekt på postherpetisk neuralgi
• Säkrare än morfin vid nedsatt njurfunktion
• Dubbelt så potent som morfin peroralt
• Lika potent som morfin parenteralt
39
• Lika potent som morfin parenteralt
• Slow-release preparat har effekt 45 min – 12 h
Hydromorfon ( Palladon)
• Kliniskt i stort sett jämförbart med morfin
• Används när man önskar stor effekt med liten volym
• Säkrare än morfin vid nedsatt njurfunktion
• 10 mg hydromorfon ger samma effekt som 50 mg morfin
• Finns i 10, 20 och 40 mg/ml
40
• Finns i 10, 20 och 40 mg/ml
Fentanyl transdermalt ( Durogesic, Actiq)
• Inga aktiva metaboliter
• 25μg plåster jämförbart med 40-60 mg Morfin per os
• I första hand vid stabil smärta
• Förstahandsval till patienter som inte kan ta tabletter (t ex kräkningar)
41
kräkningar)
• Kan svårt att hantera vid höga doser och i livets slutskede
Metadon
• Metadon:– Agonistisk effekt på u-receptorn (som morfin)
– NMDA-receptor blockad
– Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden
– Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar
42
– Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar
– Enstaka doser Metadon ekvipotent med Morfin, vid kontinuerlig behandling upp till 10 ggr mer potent än Morfin
– Kan ha god effekt vid blandsmärta med både nociceptiva och neurogena inslag
– Specialistpreparat
Petidin
• Full µ-receptor agonist:
• 1/10 så potent som morfin -
• antikolinerg effekt: som ger muntorrhet och synstörningar och mindre spasm i gall- och
Doc. Carl-Olav Stiller, klin farm KS
synstörningar och mindre spasm i gall- och urinvägar än av morfin
• Metabolism: N-demetylering till nor-petidin, som vid ansamling kan ge upphov till epiletiska kramper. (Långtidsbehandling bör därför undvikas).
Sida 43
Opioidbiverkningar
• Illamående – vanligt - erbjud antiemetika (ex Postafen) vid behov
• Förstoppning– mycket vanligt - rekommendera alltid laxermedel (ex
Laxoberal, Movicol)
44
• Konfusion– bör ses som ett tecken på relativ överdosering
• Klåda, svettningar• Trötthet • Miktionsbesvär• Myoclonus
Morfin
•Peroralt
– Upptitrering av dos med tabletter
– Underhållsbehandling med depotpreparat
– Extradoser vid smärtgenombrott ca 1/6 av dygnsdosen
Sida 45
•Parenteralt
– Dosjustering vid övergång mellan peroral och parenteral behandling
Behandling av neuropatisk smärta
– TENS
– Lokalbehandling lidokain+prilokain – EMLAcapsaicin – Capsina
– Antidepressiva amitriptylin – Ex Tryptizolklomipramin – Ex Anafranil
Sida 46
klomipramin – Ex Anafranilduloxetin – Cymbalta
– Antiepileptika karbamazepin – Ex Tegretolgabapentin – Ex Neurontinpregabalin – Lyrica
Utvärdera behandlingen kontinuerligt!Utvärdera behandlingen kontinuerligt!
Behandling neurogen/neuropatisk smärta
• Lokalbedövningsmedel o likn– EMLA, Xylocain, Capsaicin
• Elektriska stimuleringsmetode
47
– TENS, ESES, intracerebral stimulering
• Farmakologiska metoder– TCA, antiepileptika, ketamin, metadon
• Övriga metoder– blockader, destruktiv kirurgi, opioider ( ex metadon),
beröring, akupunktur, värme/kyla
Antidepressiva läkemedel vid neuropatisk smärta
•Ex. Saroten, Klomipramin
– Lägre doser än vid behandling av depression
– Äldre särskilt känsliga för biverkningarex. förvirring, förstoppning, trötthet, hjärtpåverkan, muntorrhet, urinretention
Sida 48
• Saroten/Tryptizol eller Klomipramin/Anafranil
• Inled med låg dos - t ex 10mg tn
• Patientundervisning!
• Dosökning med ledning av muntorrhet. Alltid information om tandvård!
• Effektutvärdering inom några veckor.
Antiepileptika vid neuropatisk smärta
Läkemedel Smärtindikation Kommentar
karbamazepin TrigeminusneuralgiInteraktion med dextropropoxifen
Långsam dosupptrappning
gabapentin Postherpetisk Långsam
Sida 49
neuralgi Ev. dosreduktion hos äldre
Smärta vid diabetes-neuropati
dosupptrappning
Inte förstahandsmedel
pregabalin Neuropatisk smärta Dosjusering vid minskad njurfunktion
Dosupptrappning
Antiepileptika
• Gabapentin, Lyrica
– Börja med låg dos! (ex Lyrica 50 mg tn)
• Patientundervisning!
– Dosökning med ledning av graden av trötthet. Effektutvärdering inom några veckor.
50
Effektutvärdering inom några veckor.
• Dosbegränsande biverkan: trötthet, konfusion mm
• Lyrica även dokumenterat effektivt mot panikångest!
Strålbehandling
• Bör ges i få fraktioner– Extremiteter - en behandling kan räcka– Rygg - några få behandlingar för att minimera biverkningar
till buk/thorax
• Skelettmetastaser är vanligaste indikation vid smärta
51
– Smärtfrihet < VAS 0 i 60-70%– Viss effekt på smärtan i ca 20%
• Tid till effekt– Inom 2 veckor hos nästan alla som får effekt– Ibland senare vid njur- och prostatacancer
Övrigt
• Intratekal/intraspinal behandling
• Cordotomi
• Bisfosfonater
– Spridda skelettmetastaser
– Kan ta flera veckor till effekt
52
– Kan ta flera veckor till effekt
• Antikolinergica
– Koliksmärtor
– Ileus