2018

Informe final

Situación de la supervisión programática de la prestación de servicios de planificación familiar en la República Dominicana

Instituto Nacional de la Salud Champions of Global Reproductive Rights (PAI)

Junio 2018

Santo Domingo, República Dominicana.

GIS Grupo Consultor

1

Cláusula de exención de

responsabilidad

Las opiniones de los autores

expresadas en esta publicación no

reflejan necesariamente las opiniones

de la agencia o institución financiadora.

Cláusula de exención de

responsabilidad

Las opiniones de los autores

expresadas en esta publicación no

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Informe final

Situación de la supervisión programática de la prestación de servicios de planificación familiar en la República Dominicana

Gestión e Innovación en Salud (GIS) Grupo Consultor

RNC: 1-31-44870-4

Presentado a: INSALUD

Champions of Global Reproductive Rights (PAI)

Junio del 2018

Santo Domingo, República Dominicana.

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Autores:

Dra. Claudia Valdez, Consultora Líder. QF. Henrry Espinoza, Experto en Gestión de Suministro Dr. Edgar Barillas, Experto en Salud Pública. Dra. Giselle Scanlon, Directora de INSALUD Cita recomendada Espinoza, E; Valdez, C; Barillas E; Scanlon, G. (2018). Informe final: Situación de la supervisión programática de la prestación de servicios de planificación familiar en la República Dominicana. Presentado por GIS Grupo Consultor al INSALUD y proyecto Champions of Global Reproductive Rights (PAI) en Santo Domingo, República Dominicana.

Palabras claves Planificación Familiar, Direcciones Provinciales y de Área, Rectoría, Supervisión. Gestión e Innovación en Salud – GIS- Grupo Consultor Calle Plaza La Trinitaria #10. Apto. 301. El Millón Santo Domingo, República Dominicana Teléfono: +809.616.1773 E-mail:info@grupogis.com Web: www.grupogis.com

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ABREVIATURAS ............................................................................................................................. 5

COLABORADORES ......................................................................................................................... 6

1. Antecedentes ........................................................................................................................ 7

2. Objetivos ............................................................................................................................... 8

3. Metodología ......................................................................................................................... 8

Tipo de estudio: ......................................................................................................................... 8

Muestra: .................................................................................................................................... 8

Recolección y procesamiento de la información ...................................................................... 8

4. Resultados ........................................................................................................................... 10

Nivel central ............................................................................................................................ 10

Nivel provincial ........................................................................................................................ 10

5. Análisis ................................................................................................................................ 13

6. Conclusión ........................................................................................................................... 13

7. Recomendaciones ............................................................................................................... 13

8. Anexos .....................................................................................Error! Bookmark not defined.

CONTENIDO

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ABREVIATURAS

CEAS Centros Especializados de Atención en Salud

CPN Centro de Primer Nivel

DIMIA División Materna Infantil y Adolescentes

DMS Direcciones Municipales de Salud

DPS Direcciones Provinciales de Salud

GIS Gestión e Innovación en Salud INSALUD Instituto Nacional de Salud MSP Ministerio de Salud Pública

ONG Organizaciones No Gubernamentales

PAI Champions of Global Reproductive Rights

SNS Servicio Nacional de Salud

SRS Servicio Regional de Salud

SUGEMI Sistema Único de Gestión de Medicamentos e Insumos

UNAP Unidades de Atención Primaria

DAS

UNAP

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Colaboradores

La elaboración de este documento fue posible gracias al apoyo y aportes de información de la Dirección de Materno Infantil (DIMIA) y del Programa de Planificación Familiar del MSP, así como de funcionarios de las Direcciones Provinciales de Salud (DPS) San Francisco de Macorís, Barahona, San Juan de la Maguana y La Vega.

El equipo de profesionales para el desarrollo del trabajo de campo estuvo constituido por: Dra. Edna Nadal, Lic. Rosa Mayra Rodríguez, Lic. Orquídea Ramírez, Lic. Magaly González, Lic. Yoleyda Marte, Ing. Alejandro Quintero, Lic. Paula Peralta y Dra. Silvana Caritat, bajo la coordinación de la Lic. Leidy Ledesma.

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1. Antecedentes República Dominicana inició las primeras acciones del proceso de Modernización y Reforma del Sector en 2001 cuando se promulgan la Ley General de Salud 42-01 y la Ley 87-01 que crea el Sistema de Seguridad Social. La reforma tiene como elementos centrales la separación de funciones básicas del sistema nacional de salud –rectoría, aseguramiento, provisión y financiamiento– y la reorganización del sistema a través de la descentralización funcional y desconcentración administrativa. Del Ministerio de Salud Pública (MSP) y sus entidades rectoras desconcentradas, Direcciones Provinciales y Área de Salud (DPS-DAS) se esperan las directrices de los programas de salud colectiva (incluyendo objetivos alcanzables y metas operativas) y la definición del Modelo de Atención que deberá ser implementado por los prestadores de salud. La prestación de servicios de atención a las personas en el nuevo modelo de provisión en red está bajo la responsabilidad del Servicio Nacional de Salud (SNS) y los Servicios Regionales de Salud (SRS)1,2. Con el apoyo de Champions of Global Reproductive Rights (PAI), el Instituto Nacional de Salud (INSALUD) de República Dominicana se encuentra implementando un proyecto denominado “Mejoramiento de la gestión del suministro de insumos anticonceptivos para un mayor acceso de las mujeres en República Dominicana”. Uno de los componentes del proyecto es fortalecer las capacidades de las instancias rectoras en el nivel nacional del MSP, específicamente en la División Materna Infantil (DIMIA), y las instancias desconcentradas -DPS/DAS- para implementar la inspección y evaluación de resultados programáticos del acceso a métodos de planificación familiar. De esta manera se espera asegurar que la provisión de servicios se efectúa de acuerdo con los procedimientos y guías nacionales y que contribuye al logro de las metas programáticas. Avanzando en la implementación de la reforma de salud, en el 2017 el MSP a través de la DIMIA realizó acciones en coordinación con el SNS y SRS para transferir los insumos anticonceptivos de las instancias rectoras (DPS/DMS) a los prestadores en los SRS Metropolitano, 3, 4, 6 y 8, para que sean gestionados bajo los lineamientos del Sistema Único de Gestión de Medicamentos e Insumos (SUGEMI). En este escenario la función de supervisión programática que le corresponde ejercer a las instancias rectoras adquiere mayor relevancia. Para desarrollar una propuesta de supervisión programática de las DPS/DAS a los proveedores de servicios de salud, se planteó este estudio que describe la situación actual de la supervisión programática en el marco de la reforma del sector salud y la capacidad institucional de los entes rectores para ejecutarla.

1 Decreto Presidencial N° 635-03. Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones Básicas del Sistema nacional de Salud. publicado el 08 de agosto 2003. Comisión Ejecutivo para la Reforma del sector Salud (CERSS). 2 Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). 2005. Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud: Una guía para el desarrollo de los servicios de salud para la atención a las personas. Disposición 00024; SESPAS, Santo Domingo, República Dominicana.

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2. Objetivos 1. Conocer el alcance de la supervisión programática en el marco de la reforma del sector salud

y la capacidad institucional de los entes rectores para implementarla. 2. Acordar con técnicos y autoridades nacionales los elementos para el desarrollo de

procedimientos operativos e instrumentos que permitan la supervisión programática de la provisión de servicios de planificación familiar.

3. Metodología

Tipo de estudio: Exploratorio, descriptivo y de corte transversal, en una muestra no probabilística que incluyó instancias del nivel central del MSP y DPS. La unidad de observación fue el proceso de supervisión programática de los entes rectores.

Muestra: La muestra incluyó entrevistas a funcionarios del nivel central de la DIMIA y de 4 DPS en el ámbito jurisdiccional de 4 SRS, los que se muestran en Tabla 1. No se pudieron realizar las entrevistas a técnicos de las áreas de salud en Santo Domingo ni a la directora de la Oficina de Coordinación de la Gestión Desconcentrada de la Rectoría. Tabla 1. Muestra del estudio

Nivel Institución Cargo del entrevistado

MSP DIMIA Técnica del programa

SRS 3 Nordeste DPS San Francisco de Macorís Encargada del Programa Materno Infantil

SRS 4 Enriquillo DPS Barahona Supervisora de atención a la familia

SRS 6 El Valle DPS San Juan de la Maguana Coordinadora de Programa Materno Infantil

SRS 8 Cibao Central DPS La Vega Encargada del departamento de salud de la familia

Fuente: Elaboración por los autores, 2018

Recolección y procesamiento de la información Para la recolección de la información se confeccionaron 2 guías de entrevista: una dirigida a autoridades y técnicos del nivel central y otra a técnicos y autoridades de las DPS. La información en el nivel central fue recolectada por la investigadora principal del estudio. Para la recolección de información en las DPS se contrataron profesionales de salud con experiencia en la recolección de información cualitativa, los cuales fueron capacitados antes del trabajo de campo y supervisados por la investigadora principal durante la ejecución de este.

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Para el procesamiento y análisis de la información se construyó una base de datos en MS Excel. Se realizaron análisis de consistencia y validación con los formularios físicos para asegurar la calidad de los datos. A partir de la base de datos se prepararon tablas de frecuencia simple con arreglo a los indicadores establecidos en el protocolo de estudio. Por el carácter descriptivo del estudio no se aplicó ningún otro procedimiento de análisis estadístico.

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4. Resultados Nivel central La técnica entrevistada en la DIMIA expresó conocer las funciones de rectoría que les corresponde y las describe correctamente. Reconoce que la supervisión a los prestadores de salud que implementan el programa de planificación familiar es una de sus funciones esenciales. A nivel central no existen normas nacionales que oficializan la supervisión programática, tampoco existen guías o procedimientos operativos. Las instancias que deben realizar rutinariamente supervisiones a los prestadores son el programa a nivel central y las DPS/DAS a nivel local. Al momento de la evaluación la DIMIA no realiza supervisiones sistemáticas a la red de prestadores. Solo se visitan los establecimientos si ha ocurrido una situación que amerita una intervención rápida por el programa. Los recursos humanos que deberían realizar las tareas de supervisión son un total de 4 técnicos en el nivel centra en la DIMIA y se deben incluir aspectos de apego a los protocolos de atención, demanda de las usuarias, calidad de los servicios, disponibilidad de insumos en áreas prioritarias de los establecimientos (incluyendo post parto), verificación de registro de la edad de las usuarias que tienen acceso a métodos, tipos de métodos entregados, entre otros. Nunca se ha medido la satisfacción de las usuarias. DIMIA coloca en el presupuesto del plan operativo anual (POA) los recursos cada año para supervisión programática, pero no se ejecutan. La entrevistada citó que no se recibe información desde los niveles de DPS/DAS y SRS, sobre el programa, incluyendo datos de usuarias y disponibilidad de insumos. Dentro de los principales problemas identificados para realizar supervisiones, el entrevistado citó: Falta de herramientas operativas y de identificación del paquete de indicadores programáticos, falta de un cronograma, limitada capacidades y recursos a nivel de las DPS/DAS. La DIMIA expresó que existe voluntad para transferir capacidades a las DPS/DAS; así como desarrollo de las herramientas estándares de supervisión. Se debe definir un solo flujo de información desde las DPS/DAS al nivel central; así como, intercambio de información con los SRS y SNS.

Nivel provincial En este nivel todos los entrevistados señalan conocer las funciones de rectoría que les corresponde. El 75% (3/4) coincide en que la supervisión a los servicios del programa de planificación familiar es una de sus funciones esenciales. Este mismo grupo indica que existen normas nacionales que oficializan esto, sin embargo, sólo dos entrevistados identifican las mencionadas normas, una se trata de la norma de supervisión a Unidades de Atención Primaria (UNAP) y otra hace referencia a las normas de supervisión de cada programa de salud. Sólo uno

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de los entrevistados menciona que existen normas provinciales que establecen la función de supervisión de las DPS y hace referencia al manual de funciones de la DPS. Dos de los cuatro entrevistados en las DPS señalan que su manual de organización y funciones especifica las áreas o personas que ejercen la función de monitoreo y supervisión a la red de servicios de salud. En la práctica se identifican hasta 11 áreas diferentes que realizan supervisiones, Epidemiología es el área común en las 4 DPS evaluadas (Tabla 2). Los recursos humanos que realizan las supervisiones son variables en cada DPS, van des de 3 a 5 personas y en su mayoría son médicos (7/16) y enfermeras (5/16). Todas (4/4) las DPS cuentan con recursos financieros para las actividades de supervisión. Sólo una menciona que estos recursos son insuficientes. En todos los casos se trata de recursos público. Sólo una DPS cuenta además con recursos donados por una agencia de cooperación.

Tabla 2. Áreas que realizan supervisión a red de servicios de salud

Área que supervisa DPS Barahona

DPS La Vega

DPS San Francisco

de Macorís

DPS San Juan

Total

Epidemiologia 1 1 1 1 4

Inmunizaciones (vacunas)

1

1 2

Habilitación

1 1

2

Odontología

1

1

Salud Ambiental

1 1

Componentes comunitarios

1 1

Materno Infantil

1

1

Laboratorio

1

1

Total 1 5 3 4 13 Fuente: Elaboración por los autores, 2018

Dos de cuatro entrevistados en las DPS señalan que cuentan con procedimientos para realizar

las supervisiones, una de ellas utiliza el procedimiento de un antiguo proyecto de la Agencia de

Cooperación Internacional del Japón (JICA). Los que no cuentan con procedimientos utilizan una

guía de supervisión a las UNAP o criterios propios basados en indicadores priorizados. Todos los

entrevistados (4/4) utilizan algún tipo de formulario que orienta sus visitas de supervisión. Los

formularios no están estandarizados: algunos incluyen visitas a los SRS, Centros Especializados

de Atención en Salud (CEAS), Centro de Primer Nivel (CPN) y Organizaciones No

Gubernamentales (ONG), otras sólo visitan a CPN.

La frecuencia con que actualmente se realizan las supervisiones no es uniforme. Esta puede ser

mensual (1/4), trimestral (2/4) o permanente (1/4). En el total de las DPS entrevistadas los

técnicos expresaron que preparan cronogramas de supervisión y no se cumplen de acuerdo con

lo programado. En la DPS La Vega este indicador llega a 95%. No se observa un criterio uniforme

para la selección de los lugares a supervisar. En el 50% de los casos se prioriza la visita a

establecimientos con deficiencias detectadas en la supervisión anterior.

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Todas las DPS visitadas (4/4) señalan que elaboran informes de las supervisiones realizadas y los envían al nivel central de la oficina desconcentrada de la rectoría de las DPS y de los Programas Nacionales en el MSP. Sólo una menciona que envía el informe a los supervisados. Los principales problemas identificados en las supervisiones realizadas por las DPS incluyen:

• Falta de disponibilidad de implante anticonceptivo conocido como Implanón.

• Deficientes condiciones de almacenamiento.

• Deficiente registro de datos de usuarios.

• Deficiencias en el seguimiento clínico de parte del personal de salud a los usuarios.

• Falta de adherencia a la normativa

Basado en sus experiencias de supervisión, todos (4/4) los entrevistados afirman que es necesario mejorar este proceso para que se ajuste mejor a la función rectora que le corresponde. El 50% (2/4) DPS tienen planificado mejorar su procedimiento de supervisión, pero deben recibir lineamientos del nivel central. Los aspectos más importantes que creen deben evaluarse en las visitas de supervisión incluyen:

• Capacidad del personal de salud.

• Infraestructura.

• Higiene del establecimiento.

• Cumplimiento de la normativa.

• Disponibilidad y accesibilidad de medicamentos e insumos.

• Satisfacción del usuario.

• Calidad de atención.

• Seguimiento de compromisos.

• Seguimiento de indicadores.

El 75% (3/4) de los entrevistados fueron supervisados en los pasados 12 meses por oficinas centrales del MSP, dos fueron supervisados por la oficina desconcentrada de la rectoría. En todas las visitas se supervisó el programa de Planificación Familiar. Sólo una DPS recibió el informe de supervisión, las restantes no recibieron ningún tipo de retroalimentación. No se identifica una metodología estandarizada para supervisrar el acceso de las personas a los métodos de planificación familiar. El 50% (2/4) de la entrevistados utiliza los informes de supervisión, el 25% (1/4) señala que realiza encuestas de satisfacción de usuarios y 25% (1/4) evalúa el acceso a través de la disponibilidad de los insumos en los establecimientos. El 75% (3/4) de los entrevistados contaba con información desagregada por municipio y establecimiento sobre el acceso de la población a métodos de planificación familiar. Los entrevistados señalan que evalúan la calidad del suministro de métodos de planificación familiar, pero no se identificó una metodología estandarizada. El 50% (2/4) utiliza datos obtenidos de las supervisiones y el 25% (1/4) utiliza datos de stock, pedidos y recepción de productos. El estudio identifica coordinaciones entre las DPS y los SRS para el intercambio de información en tres de las DPS evaluadas. Estas reciben información sobre el consumo y disponibilidad de métodos anticonceptivos en los establecimientos, además de datos epidemiológicos y de personas atendidas.

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5. Análisis La función de supervisión de los servicios de salud por parte de las instancias rectoras del sistema de salud dominicano está definida claramente en las normas que dan el marco para la reforma de salud3, incluso es reconocida por las instancias de nivel nacional y provincial como parte de las funciones que les corresponde ejecutar. El estudio identifica esfuerzos para cumplir con esta función, entre ellas, la existencia de recursos humanos, presupuestos, actividades de supervisión y coordinaciones con los proveedores de los servicios de salud (SRS), pero estos esfuerzos no son sistemáticos ni estandarizaos, por lo que su efectividad es reducida. Los flujos para la remisión de información desde los niveles locales de las DPS al MSP no están claros, no incluyen a la DIMIA y no son regulares. Se evidencia ausencia de un mecanismo por la que los SRS y el SNS intercambian información con los entes rectores. El análisis sugiere que el desarrollo de un procedimiento y guía estándar para la supervisión de la instancia rectora contribuiría a optimizar este proceso y, por tanto, a mejorar la calidad de los servicios de planificación familiar.

6. Conclusión A pesar de que las funciones de la rectoría se encuentran bien definidas, la supervisión programática que deben realizar las DPS y DAS a los prestadores de servicios que implementan las directrices de los programas de Salud Colectiva no se realiza bajo un lineamiento claro, estandarizado y preciso desde los niveles centrales. Situación que contribuye a la ausencia de información en los niveles provinciales y central para la toma de decisión oportunamente. Las condiciones de la prestación de servicios y aseguramiento de métodos de Planificación Familiar no son conocidas por el programa a nivel central, debido a la falta de información. Existen iniciativas locales de las DPS para cumplir con la función de supervisión de los servicios de salud que les corresponde, sin embargo, sus intervenciones no son sistemáticas ni estandarizadas.

7. Recomendaciones Se recomienda desarrollar un procedimiento estandarizado de supervisión que contenga:

• La descripción de las etapas de supervisión: planificación, ejecución, informe y seguimiento.

• Los criterios adecuados para la selección de establecimiento a supervisar.

• Una guía o instrumento de supervisión con variables enfocadas en la función rectora que midan el cumplimiento de las normas de salud, la calidad de atención y los resultados como producto de una adecuada ejecución del programa.

• Establecimiento de los mecanismos de remisión e intercambio de información entre los entes rectores y proveedores en los niveles locales y centrales.

3 Modelo de atención en salud para el sistema nacional de salud de la República Dominicana. Ministerio de Salud Pública. 2012.

http://www.msp.gob.do/oai/documentos/Proyectos/PROY_ModeloAtencionSNDSJulio2012_20120824.pdf