Sinusite (Rinossinusite): o que o pneumologista precisa saber?
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Sinusite (Rinossinusite): o que o Sinusite (Rinossinusite): o que o pneumologista precisa saber?pneumologista precisa saber?
Dr. Leandro Fritscher
ObjetivosObjetivos
Esclarecer dúvidas sobre diagnóstico– Diferenças entre rinossinusite viral e bacteriana
– Definir investigação apropriada na rinossinusite aguda e crônica
– Reduzir uso indiscriminado de testes radiológicos
– Indicar apropriadamente outros testes
Estabelecer critérios para uso racional de antibióticos
RinRinoossinusitessinusite
Afeta 1 em cada 7 adultos nos EUA por ano– 31 milhões de casos ao ano
1 em cada 5 ATBs prescritos para adultos são para sinusite
A maior parte das rinossinusites agudas começam com IVAS– Estende-se para os seios paranasais...
– ...pode então ser seguida por uma infecção bacteriana
1) Com relação a rinussinusite aguda pode-se dizer que:
a) A rinussinusite bacteriana é considerada apenas se sintomas presentes por mais de 10 dias.
b) A rinussinusite bacteriana pode ser considerada antes de 10 dias se houver piora dos sintomas após melhora inicial.
c) Cultura de secreção nasal ajuda a diferenciar quadro viral de bacteriano.
d) Cultura de meato médio é o padrão ouro e deve sempre ser realizada. e) Cor da secreção sendo purulenta representa o padrão ouro para
rinussinusite bacteriana.
Transição de infecção viral para Transição de infecção viral para bacterianabacteriana
Apenas 0.5% a 2.0% das IVAS são complicadas por infecção bacteriana Rinossinusite viral
•Sintomas chegam ao pico ao
2-3 dias•Podem persistir por até 14
dias•Febre pode estar presente
•não é indicativo de
infecção bacteriana
DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda
Fundamental diferenciar RSB de quadro viral e de quadro não infeccioso
•Sinais e sintomas por mais de 10 dias
•Sinais e sintomas, após melhora inicial, voltam a piorar nos primeiros 10 dias
DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda
Secreção purulenta nasal anterior ou posterior (gota pós nasal)
Bloqueio/obstrução/congestão nasal
Dor ou pressão facial
Redução ou perda de olfato
Presença de 2 ou mais dos abaixo:
DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda
Secreção purulenta nasal anterior ou posterior (gota pós nasal)
Bloqueio/obstrução/congestão nasal
Dor ou pressão facial
Redução ou perda de olfato
Presença de 2 ou mais dos abaixo:
DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda
Febre
Tosse
Fadiga
Dor dental maxilar
Pressão no ouvido
“Ouvido Cheio”
Observação
– Cor da secreção não é patognomônico
– Purulência quer dizer que há neutrófilos
Pode ocorrer em infecções virais ou bacterianas
Outros Sintomas
DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda
Exame físico Fala anasalada Gota pós nasal purulenta Atenção
– Edema ou eritema em região malar e periorbital
– Rigidez em região malar
Verificar sinais de envolvimento extrassinusal
– celulite facial ou orbital– protrusão orbital – dificuldade de movimento ocular– rigidez de nuca
DiagnDiagnóóstico de rinstico de rinoossinusite ssinusite bacteriana agudabacteriana aguda
Culturas
• Cultura de secreção nasal ou nasofaringea•Não se presta para diferenciar quadro viral de
bacteriano
•se correlaciona pobremente com a obtida a partir de
aspirados diretos da cavidade sinusal
• Cultura do meato médio por via endoscópica•correlaciona-se melhor porém sua utilidade é
discutível
2) Com relação a exames de imagem para a rinussinusite bacteriana aguda:
a) Devem sempre ser realizados. b) Permitem diferenciar adequadamente quadros virais de
bacterianos. c) Não devem ser solicitados pelo alto custo, apesar de terem maior
acurácia do que critérios clínicos. d) Rx é exame bastante sensível, mas pouco específico. e) Devem ser solicitados apenas quando se suspeitar de
complicações.
RadiologiaRadiologia
Exames radiológicos não devem ser solicitados Exceções:
– Suspeite-se de complicações
– Esteja-se considerando um diagnóstico alternativo
Rinossinusite viral pode mostrar achados semelhantes Acurácia radiológica não é superior aos critérios
clínicos Quando suspeita-se de complicação, CT é preferível
sobre RX (RNM pode ser uma alternativa)
3) No tratamento da rinussinusite bacteriana aguda pode-se dizer que:
a) Corticoide tópico pode ter ação aditiva ao antibiótico. b) Corticoide oral deve ser sempre utilizado junto com
antibiótico. c) Anti-histamínicos devem ser utilizados se queixas de
congestão nasal d) Antibióticos são mandatários, independente da severidade
dos sintomas. e) O antibiótico de escolha pertence à classe das quinolonas.
TratamentoTratamentoManejo expectante na rinManejo expectante na rinoossinusite ssinusite
bacterianabacteriana Opção a ser considerada
– adultos saudáveis – bom estado geral – com quadro leve (sintomas leves e sem febre alta)
Faz tto com medicações sintomáticas e observa-se por até 7 dias– 50% de pacientes melhora completamente sem
atbs em estudos controlados por placebo + 15% de melhora adicional em pacientes
que usam atb (NNT 7)
TratamentoTratamentoadjuntoadjunto da rin da rinoossinusite bacterianassinusite bacteriana
Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com antibiótico
Não há ensaios clínicos com corticoide oral– Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou
quando há historia de polipose Irrigação com solução salina
– Melhora sintomas e qualidade de vida– A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do
muco e melhorar clearence mucociliar Descongestionantes tópicos e sistêmicos
– Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes
– a não ser que sejam atópicos
TratamentoTratamentoadjuntoadjunto da rin da rinoossinusite bacterianassinusite bacteriana
Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com antibiótico
Não há ensaios clínicos com corticoide oral– Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou
quando há historia de polipose Irrigação com solução salina
– Melhora sintomas e qualidade de vida– A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do
muco e melhorar clearence mucociliar Descongestionantes tópicos e sistêmicos
– Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes
– a não ser que sejam atópicos
TratamentoTratamentoadjuntoadjunto da rin da rinoossinusite bacterianassinusite bacteriana
Corticoide tópico pode ser usado em concomitância com antibiótico
Não há ensaios clínicos com corticoide oral– Cefaleia intensa, edema importante da mucosa nasal, ou
quando há historia de polipose Irrigação com solução salina
– Melhora sintomas e qualidade de vida– A solução hipertônica é superior por diminuir viscosidade do
muco e melhorar clearence mucociliar Descongestionantes tópicos e sistêmicos
– Alternativas mas não há estudos controlados com os mesmos Antihistamínicos não tem ação nesses pacientes
– a não ser que sejam atópicos
TratamentoTratamentoEscolha do aEscolha do antibintibióóticotico
Resistência local a antibióticos varia bastante– 15% tem resistência intermediaria– 25% tem resistência alta
Amoxicilina – Superior a placebo em
metaanálises Alternativas: amoxi/clav.
cefalosporinas, macrolideos– Semelhante a amoxicilina– Não parece haver diferença em
usar cursos mais curtos (ex. macrolideos 3 a 5 dias)
TratamentoTratamentoEscolha do aEscolha do antibintibióóticotico
Populações especiais Alérgicos Uso prévio de atb (ultimas 4-6 sem)
– usar dose alta de amoxi/clav ou quinolona
Ter em casa criança na escolinha aumenta risco de pneumococo resistente – Usar amoxi dose alta
Tratamento na falhaTratamento na falha Não melhorar apos 7d de diagnóstico confirmado:
– Revisar diagnóstico– Excluir outras causas de sinusite– Detectar complicações
alteração visual, cefaleia severa, movimento extra-ocular anormal, alteração no estado mental, edema,eritema ou inflamação periorbital
Se tto inicial expectante – Tratar com ATB
Se tto inicial com ATB– Trocar ATB
Dose alta de amoxi/clavulanato (4g ao dia); quinolona respiratoria
4) Qual dos fatores abaixo NÃO é fator agravante ou
modificador na rinussinusite crônica?
a) Rinite alérgica
b) Fibrose cística
c) Deficiência de IgE
d) Discinesia ciliar
e) Polipose nasal
Sinusite crSinusite crôônica e sinusite aguda nica e sinusite aguda recorrente - Diagnrecorrente - Diagnóósticostico
RINOSSINUSITE CRÔNICA 12 semanas ou mais com 2 dos 4 sinais/sintomas abaixo:
– Obstrução nasal; dor/congestao/pressão facial; secreção nasal purulenta; hiposmia
E documentação de inflamação por 1 ou mais dos abaixo:
– Secreção purulenta ou edema no meato médio ou região etimoidea– Pólipos na cavidade nasal ou meato médio– Exames de imagem mostrando inflamação em seios paranasais
Outros sintomas frequentemente presentes: cefaleia, tosse, febre, halitose, fadiga, dor dental
RINUSSINOSITE AGUDA RECORRENTE – 4 ou mais episódios de rinossinusite bacteriana ao ano– Ausência de sinais ou sintomas entre os episódios– Culturais ajudam ao confirmar etiologia infecciosa (não é pré-requisito)
Sinusite crSinusite crôônica e sinusite aguda nica e sinusite aguda recorrente – fatores predisponentes recorrente – fatores predisponentes
ou modificadoresou modificadores Rinite alérgica
– 57% dos pcts com RSC e RSR tem atopia Fibrose cística
– 43% dos pcts com FC tem polipose nasal– Prevalência de RSC 3 x maior do que na população geral
Imunodepressão– Diminuição de IgA, IgG ou subclasses
Discinesia ciliar Variações anatômicas
– Polipose nasal – Obstrução de seios paranasais
Endoscopia Nasal– Avaliar o status da mucosa– Avaliar a presença de massas ou lesões
intranasais– Coleta de secreção no meato médio pode ser
obtida– Pode detectar desvios de septo posteriores,
pólipos ou secreção na cavidade nasal posterior, meato médio ou recesso esfenoetmoidal
Sinusite crSinusite crôônica e sinusite aguda nica e sinusite aguda recorrente – Exames recorrente – Exames
complementarescomplementares
Avalição radiológica– CT é o padrão ouro
Avaliar a patência das passagens intercomunicantes entre os seios
– quanto que alterações anatômicas ou inflamatórias interferem
Excluir situações mais agressivas que mimetizam RSC– infecções invasivas ou neoplasias
Ajuda no planejamento cirúrgico
Sinusite crSinusite crôônica e Sinusite aguda nica e Sinusite aguda recorrente – Exames recorrente – Exames
complementarescomplementares
TratamentoTratamentoSinusite CrSinusite Crônônicaica
Antibióticos – 3 a 5 semanas– Amoxi/Acido clavulânico– Clindamicina– Metronidazol + cefalosporina 1a ou 2a
geraçãoPossível tratamento cirúrgico
Literatura RecomendadaLiteratura Recomendadahttp://www.rhinologyjournal.com/epos2007/epos.pdf
Literatura RecomendadaLiteratura Recomendada American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 2007
OBRIGADO!OBRIGADO!