Sinkopės diferencinė diagnostika

Parengė: gyd. rez. D. Sedlickaitė

Vadovė: gyd. V. Barauskienė

2008 10 13

Sinkopė - laikinas, savaime praeinantis sąmonės netekimas, kurio metu pacientas dažniausiai nukrinta

Sinkopės patofiziologija – laikina, bendra galvos smegenų hipoperfuzija

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopė turi būti diferencijuojama nuo kitų "ne sinkopės" būklių, kurių metu laikinai prarandama sąmonė

Patofiziologinė klasifikacija yra paremta priežastimi, dėl kurios laikinai prarandama sąmonė

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sutrikimai, primenantys sinkopę dažnai sumaišomi su sinkope

Be sąmonės netekimo:

• Kritimai

• Katapleksija

• Psichogeninės pseudosinkopės

• Staigių kritimų priepuoliai

• Praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP)

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537. S. Adam Strickberger et all. AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47; 473-

484 doi:10.1016/j.jacc .2005.12.019

Sutrikimai, primenantys sinkopę (2)dažnai sumaišomi su sinkope

Lydimi sąmonės sutrikimo arba netekimo:

• Metaboliniai sutrikimai (hipoglikemija, hipoksija, hiperventiliacija ir t.t.)

• Epilepsija

• Intoksikacija

• Vertebro-baziliarinio baseino trumpalaikė išemija

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537. S. Adam Strickberger et all. AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47; 473-

484 doi:10.1016/j.jacc .2005.12.019

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology.

Europace (2004) 6, 467-537.

Laikinas sąmonės netekimas

Priežastis aiški

Sinkopė

Pirminis ištyrimas (anamnezė, objektyvus ištyrimas, AKS, EKG)

Kitos kilmės sąmonės netekimas

Neurovegetacinė ar ortostatinė sinkopė

Priežastis įtariama

Kardiogeninė sinkopė

• Vazovagalinė

• Situacinė

• Sinkopė dėl ortosta-tinės hipotenzijos

• Sinkopė dėl išemijos

• Sinkopė dėl aritmijos

Specialistų konsultacijos ir

tyrimai

Kardiologinis ištyrimas

Vienas ar reti epizodai

Neurovegetacinis ištyrimas

Priežastis neaiški

Neurovegetacinis ir ortostatinis ištyrimas

Nereikia tirti

+ - + -

Gydymas

Papildomas ištyrimas

+ -

Papildomas ištyrimas

Gydymas Gydymas Gydymas Gydymas

Dažni epizodai

• Sinkopė ar kitos kilmės sąmonės netekimas?

• Ar pacientas serga struktūrine širdies liga?

• Kokia gali būti sinkopės eiga ir prognozė?

Pirminis ištyrimas

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

• Situacija prieš priepuolį:

– Kūno padėtis

– Aktyvumas

– Situacija

– Predisponuojantys veiksniai

– Provokuojantys veiksniai

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope 2006

Pirminis ištyrimas: anamnezė

• Priepuolio pradžia

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope 2006

Pirminis ištyrimas: anamnezė (2)

• Priepuolis (liudininkų duomenys)

– Odos spalva

– Sąmonės netekimo trukmė

– Judesiai

– Liežuvio prikandimas

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope 2006

Pirminis ištyrimas: anamnezė (3)

• Priepuolio pabaiga

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope 2006

Pirminis ištyrimas: anamnezė (4)

– Sąmonės netekimo epizodų skaičius ir trukmė

– Šeimyninė aritmogeninė liga

– Struktūrinė širdies liga

– Neurologinės ligos

– Kitos ligos

– Galvos trauma

– Vartojami medikamentai

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope 2006

Pirminis ištyrimas: gyvenimo anamnezė

Būtina:

• auskultuoti širdį ir miego arterijas

• matuoti arterinį kraujo spaudimą

• įvertinti širdies susitraukimų dažnį

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47; 473-484

Pirminis ištyrimas: objektyviai

• Sinusinė bradikardija

• Prailgėjęs PR intervalas

• Trumpas PR intervalas, Delta banga

• Hiso pluošto kojytės blokada

• Ilgas QT intervalas

• ST segmento dislokacijos

• Skilvelinės ekstrasistolės

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47; 473-484

Pirminis ištyrimas: elektrokardiograma

Priežastis

NEAIŠKI Priežastis

ĮTARIAMA

Priežastis

AIŠKI

SINKOPĖ

Situacija po pirminis ištyrimo:

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo AIŠKI

Vazovagalinė sinkopė

• provokuojantys veiksniai (baimė, stiprus skausmas, emocinis stresas, instrumentiniai tyrimai ar ilgas stovėjimas)

• lydimi būdingų prodrominių simptomų

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo AIŠKI

Situacinė sinkopė

• atsiranda šlapinimosi, tuštinimosi, kosulio ar rijimo metu arba tuojau po jų

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo AIŠKI (2)

Sinkopė dėl ortostatinės hipotenzijos

• dokumentuota ortostatinė hipotenzija, susijusi su sinkope ar presinkope

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo AIŠKI (3)

Sinkopė dėl išemijos

• atsiranda, esant ūminės išemijos požymiams EKG, su miokardo infarktu ar be jo

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo AIŠKI (4)

Sinkopė dėl aritmijos

• EKG stebima:– sinusinė bradikardija (ŠSD < 40 k./min.), ar

pasikartojantys sinoatrialinės blokados ar sinusinio mazgo stabtelėjimo epizodai > 3 sek.

– II laipsnio antro tipo arba III laipsnio AV blokada

– intermisinė DHKB ar KHKB

– didelio dažnio skilvelinė ar supraventrikulinė tachikardija

– EKS veiklos sutrikimai

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo AIŠKI (5)

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo ĮTARIAMA

Kardialinė sinkopė(būdingi klinikiniai požymiai)

• Struktūrinė širdies liga

• Sinkopė krūvio metu ar gulint

• Išreikštas širdies plakimas sinkopės metu

• Staigios mirtys šeimoje

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo ĮTARIAMA

Kardialinė sinkopė (2) (būdingi EKG požymiai)

• Įtariama skilvelinė tachikardija

• Hiso pluošto kojyčių blokada (bifascikulinė blokada)

• II laipsnio pirmo tipo AV blokada

• Sinusinė bradikardija (ŠSD < 50 k./min.)

• WPW, ilgo QT, Brugada sindromas

• DS aritmogeninės displazijos požymiaiGuidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology.

Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo ĮTARIAMA (2)

Neurovegetacinė sinkopė(būdingi klinikiniai požymiai)

• Nėra širdies ligų

• Ilga ligos anamnezė (sinkopės retos, bet kartojasi seniai)

• Po staigaus netikėto ir nemalonaus vaizdo, garso ar kvapo

• Ilgo stovėjimo žmonių susibūrimo, šiltose vietose

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo ĮTARIAMA (3)

• Pykinimas, vėmimas ir kt. prodrominiai požymiai

• Valgant ar per pirmąją valandą pavalgius

• Po įsitempimo (keliant sunkų svorį)

• Sinkopė su gerklės ar veido skausmu

• Susijusi su galvos pasukimu, karotidinio sinuso paspaudimu

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo ĮTARIAMA (4)

Neurovegetacinė sinkopė (2) (būdingi klinikiniai požymiai)

Sinkopė dėl ortostatinės hipotenzijos(būdingi klinikiniai požymiai)

• Įvyksta atsistojus

• Antihipertenziniai medikamentai

• Ilgas stovėjimas karštoje patalpoje

• Esant autonominėms neuropatijoms ar Parkinsono ligai

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo ĮTARIAMA (5)

ĮTARIAMA sinkopės priežastis - turi būti patvirtinta arba atmesta specializuotais

tyrimais

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Įtariama ar žinoma struktūrine širdies liga

Kardiologinis ištyrimas:

• Dvimatė širdies echoskopija• Krūvio mėginys • EKG monitoravimas• Intrakardinis

elektrofiziologinis tyrimas• Implantuojamas įvykių

registratorius

Neurovegetacinis ir ortostatinis ištyrimas:

• Karotidinio sinuso masažas• Ortostatinis mėginys• ATF mėginys• Implantuojamas įvykių

registratorius

TAIP NE

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Neinvazinis EKG monitoravimas

• Holter monitorius

• Įvykių registratorius

• Implantuojamas įvykių registratorius

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 2006

Kardiologinis ištyrimas

Intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas

• Sinusinio mazgo funkcija

• AV laidumas

• Jautrumas tachiaritmijoms

• Implantuojamo kardioverterio defibriliatoriaus indikacijos

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 2006

Kardiologinis ištyrimas (2)

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo NEAIŠKI

• Jeigu sinkopės kartojasi retai, ar įvyko pirmą kartą, o po pirminio ištyrimo priežastis liko neaiški – toliau netiriama

• Jeigu sinkopės kartojasi dažnai, būtina atlikti papildomą ištyrimą

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

Sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo NEAIŠKI

• anamnezės patikslinimas

• neurovegetacinių tyrimų (karotidinio sinuso masažo ir ortostatinio mėginio) atlikimas pacientams sergantiems širdies ligomis

• kardiologinių tyrimų atlikimas pacientams be širdies ligos

• neuropsichiatrinis ištyrimas

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537.

`Papildomas ištyrimas

Laikinas sąmonės netekimas

Priežastis aiški

Sinkopė

Pirminis ištyrimas (anamnezė, objektyvus ištyrimas, AKS, EKG)

Kitos kilmės sąmonės netekimas

Neurovegetacinė ar ortostatinė sinkopė

Priežastis įtariama

Kardiogeninė sinkopė

• Vazovagalinė

• Situacinė

• Sinkopė dėl ortosta-tinės hipotenzijos

• Sinkopė dėl išemijos

• Sinkopė dėl aritmijos

Specialistų konsultacijos ir

tyrimai

Kardiologinis ištyrimas

Vienas ar reti epizodai

Neurovegetacinis ištyrimas

Priežastis neaiški

Neurovegetacinis ir ortostatinis ištyrimas

Nereikia tirti

+ - + -

Gydymas

Papildomas ištyrimas

+ -

Papildomas ištyrimas

Gydymas Gydymas Gydymas Gydymas

Dažni epizodai

Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace (2004) 6, 467-537

• Sinkopė gali būti staigios mirties pranašas, ypač pacientams sergantiems struktūrine širdies liga.

• Svarbausias sinkopės ištyrimo strategijos tikslas - struktūrinės širdies ligos ir išemijos paieška ir suradimas.

• Taip pat turi būti apsvarstytos ir atmestos mažiau tikėtinos, bet gyvybei pavojingos sinkopės priežastys.

AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 2006

Apibendrinimas

Dėkoju už dėmesį