sindrome escrotal

7/25/2019 sindrome escrotal

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Arch.argent.pediatr 2001; 99(6) / 554

Escroto agudo

Dr. Fernando Heinen*

Pediatría práctica

INTRODUCCIÓNLa torsión testicular (TT), la torsión

de una hidátide de Morgagni (TH) o deotros apéndices paratesticulares y la or-quiepididimitis (OE) son las causas másfrecuentes de escroto agudo (EA).1-5 LaTT compromete la perfusión sanguíneatesticular, por lo que se debe diferen-

ciar de las otras causas de EA y tratarantes de las 12 horas de producida. Lapresentación clínica y la semiologíaescrotal permiten el diagnóstico correc-to en la mayoría de los casos.1,4-10 Enmuchos casos de TT se realiza la go-nadectomía por necrosis porque el diag-nóstico, la cirugía o ambos fueron tar-díos.5,6,11 La exploración quirúrgica “in-discriminada“ en todo paciente con EAcausa un elevado número de operacio-nes innecesarias.10 Se ha argumentado

que éste sería “el precio a pagar por larecuperación de un alto porcentaje detestículos con TT”.11 Esto no es válido sipretendemos adecuar la terapéutica a

la patología de cada paciente.3,7,10

Presentamos aquí información útilpara el diagnóstico diferencial y el ma-nejo oportuno del EA.

TORSIÓN TESTICULAR (TT)Es una de las pocas emergencias ge-

nitourinarias y la causa más relevante

de EA. El giro testicular sobre el eje delcordón espermático interrumpe la cir-culación venosa y arterial del testículo.Luego de 6 horas se produce la necrosisdel epitelio germinal y a las 12 horas, lade las células intersticiales (Gráfico 1).5,6

Con la sospecha clínica de TT, la herra-mienta diagnóstica más importante,12 laexploración quirúrgica debe ser inme-diata.7,11 Ante la duda, podremos estu-diar la perfusión testicular con una eco-grafía Doppler o un centellograma.2,8 Si

se sospecha una TT y no hay acceso aestos estudios antes de 2 horas desde laconsulta inicial, es preferible la cirugíainmediata.5-7,11,12

ESCROTOAGUDO

Impresión

clínica

Torsióntesticular

Duda Sin torsión

Ecografía Doppler(centellograma)

Cirugía PerfusiónTratamiento

médico

Detorsión Exéresis

GRÁFICO 1. Escroto agudo

* Servic io deCirugía Pediátrica.Hospital Alemán.Buenos Aires.

Correspondencia:Servicio de CirugíaPediátrica.

Hospital Alemán.Av. Pueyrredón 1640.(1118) Ciudad deBuenos [email protected]



Escroto agudo / 555

Tipos de torsión testicularTorsión intravaginal: es el tipo más común

de TT. La inserción normal de la vaginal en eltestículo debe ser amplia y ecuatorial (Gráfi-

co 2A). Tanto el epidídimo como el testículose fijan a la pared posterolateral de la cavi-dad vaginal. Hay predisponentes anatómi-cos que permiten el giro de una o variasvueltas del testículo sobre el eje del cordónespermático. La inserción alta y angosta de lavaginal en el cordón espermático hace que eltestículo penda dentro de la cavidad vaginalescrotal como el badajo de una campana(“bell clapper”)1 (Gráfico 2B) y pueda pivotear

sobre la porción intravaginal del cordón (Fo-tografía 1). Esta condición anatómica sería

bilateral y justificaría la orquidopexia pre-ventiva contralateral ante una TT. La activi-

dad deportiva intensa, el trauma testicular oescrotal y la excitación sexual pueden prece-der inmediatamente a un episodio de TT.

Torsión extravaginal: en este tipo de TT,el testículo y su cubierta vaginal giran enconjunto sobre el eje del cordón espermá-tico. La torsión se produce por fuera de lavaginal escrotal, a nivel del orificio inguinalexterno.1 En el feto y el neonato, la superfi-cie exterior de la túnica vaginal no estáadherida a la pared escrotal y esto permitela rotación extravaginal (Fotografía 2A). Este

tipo de TT ocurriría durante el períodofetal en niños nacidos con ausencia tes-ticular unilateral o bilateral (“vanishingtesticle”) y que consultan por criptorqui-dia.1 Cuando la TT ocurre cerca del térmi-no o inmediatamente luego del parto, elneonato presenta necrosis testicular.

Torsión entre epidídimo y testículo: es muyrara y sólo puede producirse cuando hay sepa-ración entre el epidídimo y el testículo (diso-ciación epidídimo-testicular) (Fotografía 3).

Presentación clínica de la TTOcurre en todas las edades, pero es más

común alrededor de los 14 años. La torsiónde la hidátide de Morgagnitiene más incidencia alrede-dor de los 10 años de edad.6

La orquiepididimitis es mu-cho menos frecuente en laedad prepuberal que en eladulto.1,13 Si la sospecha deTT es firme, la edad no debeinfluir en la decisión terapéu-tica. Hay descripciones detorsión intrauterina bilateralen fetos y en varones de 70años de edad.14 Los testículosderecho o izquierdo se afec-tan con igual frecuencia. LaTT bilateral representa me-nos del 3% de los casos.

El dolor testicular es inten-so y abrupto e irradia a la in-gle y al abdomen inferior. La

TT suele acompañarse de náu-seas, vómitos y estos síntomastienen un valor predictivo

GRÁFICO 2. Predisponente anatómico de torsión testicular intravaginal

A B

A) La inserción normal de la vaginal es amplia y ecuatorial en el testículo.

B) La inserción polar y estrecha permite que el testículo en “badajo decampana” pueda rotar sobre el eje del cordón en su porción intravaginal.

FOTOGRAFÍA 1. Torsión intravaginal

Abierta la vaginal se expone el testículo y el epidídimonecróticos. (La flecha indica el sitio de la torsión delcordón espermático).



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para TT de 96% y 98%, respectivamente, entodo paciente mayor de 12 años con EA.6 Elniño con TT está agudamente comprometi-do, pálido, no deambula y difícilmente tole-

re la palpación del testículo. El dolor seintensifica con la compresión digital delparénquima testicular. El hemiescroto estáaumentado de tamaño, con flogosis progre-siva en la piel y tejido subcutáneo. La ausen-cia de flogosis local no descarta una TT ensu período inicial. El testículo puede estarascendido, ubicarse en forma transversal enel escroto o con la cabeza del epidídimoorientada hacia adelante. El reflejo cre-masteriano, que es la ascensión testicularpor estimulación cutánea en la cara interna

del muslo, está ausente. Su presencia per-mite descartar una TT aunque su ausenciano la asegura.2 El signo de Prehn es positivosi calma el dolor con la ascensión manual

del testículo pero es muy difícil de realizaren niños y no se lo utiliza.

Raramente el dolor de la TT es “progre-sivo y tolerable” y más excepcional aún es

que la TT sea indolora.1

Luego de variosdías de producida la TT, el escroto puedeestar indurado y menos doloroso, pero laanamnesis será característica.

Criterio terapéutico (Gráfico 1)La presentación clínica compatible con

TT obliga a la cirugía inmediata, sin nece-sidad de ningún estudio de perfusión tes-ticular.1 La posibilidad de detorsión y re-perfusión testicular depende de que el tiem-po transcurrido sea menor de 12 horas,

aunque las mayores probabilidades de re-cuperar el testículo están en las primeras 6horas.1 El retraso del tratamiento en la TTen general no se debe a falta de consultatemprana sino al desconocimiento del cua-dro o a la adopción de tácticas diagnósticaserróneas.7,11 Una de éstas sería la espera devarias horas para la confirmación ecográficao centellográfica de una TT clínicamenteevidente. Los estudios complementariosno pueden reemplazar a una buena anam-nesis y examen clínico.1

En un paciente con TT después de va-rios días de evolución, la cirugía permiteconfirmar el diagnóstico, realizar la orqui-dectomía y fijar el testículo contralateral.La exéresis del testículo necrótico permiteuna rápida recuperación del paciente yaque la reabsorción del tejido necrótico pue-

A

B

FOTOGRAFÍA 2. Torsión testicular extravaginal

A)Expuesto el testículo del neonato, cubierto por lavaginal testicular. La flecha muestra el área de torsióndel cordón espermático fuera de la cavidad vaginal.B) Abierta la vaginal se exponen el testículo y elepidídimo necróticos.

A

B

FOTOGRAFÍA 3. Disociación epidídimo-testicular(flecha)

Frecuente en la criptorquidia.



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de tardar semanas. Es controvertida la po-sibilidad de una orquitis contralateral sim-pática por autoinmunidad en caso de dejarun testículo necrótico.1

Torsión testicularde resolución espontánea

Un intenso dolor testicular que cedeespontáneamente en minutos, puede co-rresponder a una TT de resolución espon-tánea si no hay antecedentes de trauma.1,9

La reiteración de este episodio justifica unaorquidopexia bilateral preventiva.

Hay poca evidencia clínica que demues-tre mayor riesgo de TT en niños con movi-lidad testicular por un reflejo cremasteria-

no muy activo (por ejemplo: testículos “re-tráctiles” o “en ascensor”). Esta es una con-dición normal y no requiere tratamiento.1

Torsión testicularen un testículo ectópico

El testículo ectópico por falta de des-censo o descenso erróneo, tiene variospredisponentes anatómicos para una tor-sión. Carece de la fijación intravaginal nor-mal, suele presentar disociación epidídi-motesticular y la cavidad vaginal que lo

contiene está fuera del escroto y puedepivotear en conjunto (Fotografía 2). Un do-lor inguinal agudo y la ausencia del testí-culo en el hemiescroto ipsilateral, debensugerir la torsión de un testículo ectópico y

justifican la exploración inguinal. En casode TT intrabdominal, se plantearán otrascausas de abdomen agudo y la video-laparoscopia permitirá el diagnóstico.

Torsión testicular prenatalLa TT fetal es generalmente extravaginal

y ocurre en el final del tercer trimestre. Elneonato presentará un hemiescroto indu-rado, aumentado de tamaño y en generalindoloro. Raramente será bilateral11 y el tes-tículo suele estar necrótico en la gran mayo-ría de los casos.1 El diagnóstico diferencial sedebe establecer con una hernia inguinal atas-cada. La clave diagnóstica será el engrosa-miento del trayecto inguinal en la hernia,que se confirmará en la exploración quirúr-gica. Un hemiescroto indurado e indoloro

también puede verse en neonatos con restosintraescrotales de peritonitis fetal (“vagi-nalitis fetal”) (Fotografía 2)15 o con restos de

un hematoma adrenal que haya drenadohacia la cavidad escrotal a través del conduc-to peritoneovaginal permeable.1 La ecografíapuede demostrar calcificaciones y un hidro-

cele acompañante (Fotografía 4). La fusiónesplenogonadal y los tumores testicularesson causas menos frecuentes de una masaintraescrotal neonatal.1 La orquidectomíaquirúrgica podrá realizarse por un abordajeinguinal o escrotal. La vía inguinal ofrece laposibilidad de tratar la persistencia del con-ducto peritoneovaginal. La fijación contrala-teral se realiza por vía escrotal.

Si la TT fetal ocurrió cuando el testículoestaba aún en su posición intrabdominal, elRN presentará criptorquidia unilateral o bila-

FOTOGRAFÍA 4

A) Neonato con el hemiescroto derecho indurado.B) “Vaginalitis fetal”. Se encuentra tejido inflamato-

rio y calcificado en la cavidad vaginal; el testículo y elepidídimo están indemnes.

A

B




teral. En este caso, se planteará la duda sobrela ausencia (“vanishing testes”) o la falta dedescenso (testículo intrabdominal). El diag-nóstico se establecerá alrededor del segundo

año de vida por medio de una videolapa-roscopia, buscando el testículo no palpable.La TT intrauterina es la causa más co-

mún de anorquia unilateral o bilateral. Encasos de ausencia unilateral por atrofia, laindicación de fijar la gónada remanente escontrovertida, ya que se supone que la TTocurrió antes de que el testículo llegara alescroto y el testículo contralateral puedehaber descendido y fijado normalmente.Sin embargo, la torsión de un único testícu-lo remanente es dramática y hay consenso

en realizar su fijación preventiva para dis-minuir esa posibilidad.1

El diagnóstico diferencial de la TT seplantea con las patologías que se resumenen la Tabla 1.

Torsión de apéndices paratesticularesHay cuatro tipos de apéndices parates-

ticulares (Gráfico 3). Estas pequeñas forma-ciones quísticas, de 0,3 a 1 cm, penden de laalbugínea testicular o en la proximidad delepidídimo, pueden girar sobre su eje y

necrosarse, motivando dolor e inflamaciónlocal. El tejido necrótico se reabsorbe en 7 a12 días pero si la necrosis fue incompleta ypermanece un resto del apéndice, puedeproducirse un segundo episodio.

La TH se produce a una edad promediode 10 años. El dolor escrotal es de instalaciónprogresiva en 12-24 horas, suele ser más leveque en la TT. El niño puede deambular, notiene compromiso general ni náuseas o vó-mitos.6 La semiología escrotal permitirá pal-

par una “munición” o “lenteja” dolorosa sobre el testículo, el cual en general es indoloroa la compresión digital en el ecuador testi-cular. A través de la piel escrotal podrá verse

el apéndice azulado (“blue dot”) característi-co de la TH (Fotografía 5). Con estas eviden-cias clínicas claras, no está indicado nin-gún estudio de perfusión testicular ni ciru-gía exploratoria (Tabla 1). Se indican repo-so y analgésicos hasta la desaparición del

TABLA 1. Diagnóstico diferencialde la torsión testicular

Torsión de apéndices paratesticulares

Orquiepididimitis

Trauma testicular/escrotal

Púrpura de Schönlein-Henoch

Edema agudo escrotal idiopático

Hernia inguinal/Hidrocele/Piocele

Apendicitis herniaria

Necrosis grasa intraescrotalTumores testiculares/paratesticulares

GRÁFICO 3. Apéndices paratesticulares

El más frecuente es la hidátide paratesticular de Morgagni (1) que es un resto del conducto de Müller.El conducto deferente aberrante de Haller superior einferior (2), la hidátide paraepididimaria (3) y el paradídimo (órgano de Giradles)(4), corresponden arestos del conducto de Wölff.

FOTOGRAFÍA 5. Torsión de la hidátide de Morgagni

Se observa una formación azulada a través de la pielescrotal (“blue dot”), del tamaño de una lenteja. Su palpación es muy dolorosa. El testículo es menosdoloroso.



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dolor en 2 a 7 días. Sólo en caso de dudadiagnóstica se debe confirmar la perfusióntesticular adecuada y, si la ecografía Do-ppler o el centellograma no son accesibles

en 2 horas desde la primera consulta, esaconsejable la cirugía por vía escrotal paraconfirmar el diagnóstico y resecar la hidá-tide.13 No es necesaria la fijación testicular.En casos infrecuentes de torsión de apén-dices de gran tamaño (2-3 cm) la reabsorcióndel tejido necrótico será lenta y la inflama-ción puede persistir durante semanas. En-tonces la cirugía electiva por vía escrotalacortará el proceso y el paciente retomarálas actividades habituales en pocos días(Fotografía 6).

ORQUIEPIDIDIMITIS (OE)La OE es infrecuente en niños,1,6,13,16 sal-

vo en algunas series publicadas dondepuede haber factores regionales específi-cos.2,11

El dolor es gradual y menos intenso queen la TT. Suele acompañarse de hiperter-mia, disuria y piuria y el reflejo cremas-teriano está presente.2 Si es posible palparel escroto, se podrá determinar que el do-lor se focaliza en el epidídimo engrosado y

que no se palpa ninguna formación com-patible con una TH.2 Ante la duda diagnós-tica con una TT, una ecografía Doppler

mostrará aumento de la perfusión en elepidídimo.13

En la mayoría de los pacientes con unasupuesta OE, no se tendrá confirmación de

esta patología. Podría pensarse que mu-chos pacientes con supuestas OE, tienenuna TH poco palpable, traumas testicularesinadvertidos o TT de resolución espontá-nea. La OE puede ser secundaria a unainfección urinaria, por lo que siempre soli-citamos un examen de la orina. En casos deOE reiterada, debe descartarse una uropatíapredisponente, como vejiga neurogénica,uréter ectópico, utrículo prostático (restomülleriano), válvulas en la uretra poste-rior y alteraciones en el tracto de salida

vesical. Las anomalías de la vía seminal,como un conducto deferente ectópico o elreflujo urinario-seminal a través del verummontanum, son más difíciles de determi-nar por cistouretrografía miccional y ure-trocistoscopia.1,16 La OE es más frecuenteen los pacientes con sondas vesicales per-manentes o cateterismo intermitente ure-trovesical.1

La orquitis urliana suele ser bilateral yafecta en general a pacientes en la edadpospuberal con parotiditis urliana.1 LaChla-

mydia trachomatis, el gonococo y otros gér-menes son causantes de OE en adultos.17

OTROS DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES DELESCROTO AGUDOHernia inguinal atascada

La semiología inguinoescrotal mostra-rá el engrosamiento en el trayecto inguinalpor el tumor herniario, que será volumino-so si el intestino está atascado y más fino siel contenido herniario es sólo epiplón ma-yor. En niños pequeños con estrangula-miento intestinal puede producirse necrosistesticular por compresión de los vasosespermáticos sobre la arcada inguinal.

Cuando se realiza la reducción manualde una hernia atascada en lactantes peque-ños, es importante regular la presión ejercidaen la maniobra, para no dañar el testículo.

Apendicitis herniariaLa presencia de un apéndice cecal infec-

tado dentro del saco herniario inguinal esexcepcional.1,18 Puede presentarse como unEA con intensa flogosis local acompañada

FOTOGRAFÍA 6. Torsión de un apéndice paratesticular

Ante la duda diagnóstica o en casos de hidátides grandes, está indicada la exploración quirúrgica.Vemos dos apéndices paraepididimarios; uno de ellos presenta torsión y necrosis. Por su tamaño causó

dolor y flogosis escrotal por más de 7 días y se decidióla resección quirúrgica, con alivio inmediato.




de abdomen agudo, vómitos, fiebre y leu-cocitosis.

Necrosis grasa intraescrotal

en niños obesosEs poco frecuente, de causa desconoci-da y ocurre durante la segunda infancia enniños obesos luego de un esfuerzo físico oun trauma escrotal menor.1

Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH)La afectación testicular se observa en 1/3

de los casos de PSH1 y es parte del cuadrogeneral de vasculitis.4,19 Se han informadocasos de trombosis en la vena espermáticaque respondieron a tratamiento con hepa-

rina.20 En general la conducta debe ser ex-pectante, aunque la TT asociada a PSH hasido descripta.

Trauma testicular o escrotalLa anamnesis permite el diagnóstico en

la mayoría de los casos. Esto puede ser másdificultoso en caso de maltrato infantil. Laconducta será no quirúrgica en la mayoríade los casos. De acuerdo con la magnituddel trauma y si se presume un estallidotesticular, un hematocele a tensión1 o una

TT asociada, estará indicada la exploraciónquirúrgica por vía escrotal (Fotografía 7).

Edema idiopático escrotal infantil. El ede-ma inflamatorio se localiza en la piel y eltejido subcutáneo escrotal. No hay rela-ción con infección urinaria, el testículo esindoloro y no participa del proceso. Se

presume un origen alérgico por contacto,por picadura de insectos o por celulitis aestreptococo, estafilococo u otros gérme-nes (Fotografía 8). Otros casos han sido ro-

tulados como “edema angioneurótico”. Laconducta es conservadora y con tratamien-to sintomático suele haber resolución es-pontánea.1

Otras causas de EA menos frecuentesson el piocele o el hidrocele infectado, lostumores testiculares y la infiltración leucé-mica.

ESTUDIOS DE LAPERFUSIÓN TESTICULAR

La mayoría de los pacientes con una TT

tienen evidencias clínicas que aconsejan suexploración quirúrgica, sin necesidad deestudios complementarios (Gráfico 1). Noestá justificado retrasar la cirugía para con-firmar la falta de perfusión testicular.7-9 Enla práctica, es frecuente que los estudios deperfusión sean normales por ser solicita-dos en pacientes en los que la TT es de bajaprioridad diagnóstica.1

La ecografía Doppler colorPuede localizarse la arteria espermática

en niños de segunda infancia y ver la per-fusión intratesticular en niños menores. Lasensibilidad y especificidad diagnósticasdependen del operador, de la resolucióndel equipo y del transductor utilizado. Lasensibilidad informada puede ser de sólo57%5 o cercana al 100%.8-10,13,21 Debería ser

FOTOGRAFÍA 7.Trauma escrotal por caída a horcajadassobre una baranda FOTOGRAFÍA 8. Edema agudo escrotal



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un recurso diagnóstico al alcance de todomédico de emergencias,21 pero nunca de-

berá reemplazar al criterio clínico y semio-lógico.1

La detorsión manual “externa” con guíaecográfica Doppler es posible, aunque pocoutilizada debido a que no es tratamientodefinitivo de la TT, existe el riesgo de lo-grar una detorsión parcial que calme eldolor pero no la isquemia1,7,12 y además, lamaniobra debe realizarse bajo anestesiageneral, que deberá reiterarse para laorquidopexia bilateral a las 48 horas.

Centellograma con pertecnetato detecnecio 99m con colimador puntiforme

Puede determinar la vascularizacióntesticular con una certeza diagnóstica de86-97%.8 La perfusión estará disminuida oausente en la TT. Luego de 6 horas deproducida la TT, puede observarse un halode perfusión aumentada rodeando el cen-tro de perfusión disminuida.

En un hidrocele a tensión o en un absce-so testicular se comprobará disminuciónde perfusión pero la presentación clínica esmuy diferente. La perfusión estará unifor-memente aumentada en la OE, el trauma

escrotal, la púrpura de Schölein-Henoch,en un absceso inicial o en tumores vascu-larizados. En la torsión de apéndices para-testiculares habrá aumento luego de 12-24horas. Luego de una torsión testicular deresolución espontánea puede haber hipere-mia transitoria.9,10 Los movimientos delpaciente y la inflamación de ganglios ilíacospueden interferir en las imágenes centello-gráficas. z

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