Síndrome Cardiorenal

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Síndrome Síndrome Cardiorenal Cardiorenal Servicios de Nefrología y Cardiología Servicios de Nefrología y Cardiología

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Síndrome Cardiorenal. Servicios de Nefrología y Cardiología. Estado de desregulación cardiorenal avanzado. Falla Cardiorenal. Falla renal en paciente con IC Frecuente Factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad CHARM: - PowerPoint PPT Presentation

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Síndrome CardiorenalSíndrome Cardiorenal

Servicios de Nefrología y CardiologíaServicios de Nefrología y Cardiología

Page 2: Síndrome Cardiorenal

Estado de desregulación cardiorenal Estado de desregulación cardiorenal avanzadoavanzado

Page 3: Síndrome Cardiorenal

Falla CardiorenalFalla CardiorenalFalla renal en paciente con ICFalla renal en paciente con IC

FrecuenteFrecuente Factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidadFactor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad

CHARM:CHARM: Grado de disfunción renal potente predictor independiente de muerteGrado de disfunción renal potente predictor independiente de muerte

ADHERE:ADHERE: Base de datos 105388 – ICADBase de datos 105388 – ICAD 30 % 30 % IRC IRC

20 % 20 % creatinina > 2 mg/dL creatinina > 2 mg/dL9 % 9 % creatinina > 3 mg/dL creatinina > 3 mg/dL5 % 5 % TRR TRR

Revisión sistemática – metaanálisis Revisión sistemática – metaanálisis Asociación e/ IR y mortalidadAsociación e/ IR y mortalidad IR: creatinina > 1 mg/dl, IFG < 90 ml/min o cistatina C > 1,03IR: creatinina > 1 mg/dl, IFG < 90 ml/min o cistatina C > 1,03

Moderada a severa: creatinina > 1,5 mg/dl, IFG < 53 ml/min o Moderada a severa: creatinina > 1,5 mg/dl, IFG < 53 ml/min o cistatina C > 1,56 mg/dlcistatina C > 1,56 mg/dl

80098 IC (internados – ambulatorios)80098 IC (internados – ambulatorios)63 %63 % algún estadio de IRC; 29 % algún estadio de IRC; 29 % IR moderada-severa IR moderada-severaAumentoAumento significativo de significativo de mortalidad mortalidad por cualquier causa con cualquier por cualquier causa con cualquier estadio de IRC. Mayor cuanto mas profundo deterioro de la función estadio de IRC. Mayor cuanto mas profundo deterioro de la función renal:renal:

Incrementa al riesgo 15 % x c/ 0,5 mg/dl de aumento de Incrementa al riesgo 15 % x c/ 0,5 mg/dl de aumento de creatinina; 7 % por c/ 10 ml/min de descenso del IFGcreatinina; 7 % por c/ 10 ml/min de descenso del IFG

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ESCAPE trialESCAPE trial Rol de disfunción renal sobre la ICCRol de disfunción renal sobre la ICC Episodios de IC descompensada asociados:Episodios de IC descompensada asociados:

Disfunción renal que requiere altas dosis diuréticosDisfunción renal que requiere altas dosis diuréticos

Trastorno en vasoconstricción Trastorno en vasoconstricción

Aumento severidad del SCR en Aumento severidad del SCR en hospitalizados por ICChospitalizados por ICC

IC Sistólica o Diastólica??IC Sistólica o Diastólica??Igual prevalencia Igual prevalencia

Severidad de la disfunción en ICAD se incrementa Severidad de la disfunción en ICAD se incrementa con la evolucióncon la evolución

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Deterioro de función renalDeterioro de función renal> 70 % hospitalizados por IC > 70 % hospitalizados por IC incremento de incremento de creatinina creatinina

20 – 30 % incremento > 0,3 mg/dL 20 – 30 % incremento > 0,3 mg/dL Precoz Precoz

Cualquier incremento se asocia:Cualquier incremento se asocia: > estadía> estadía > costos> costos > mortalidad a corto y largo plazo> mortalidad a corto y largo plazo

Asociación e/deterioro de función renal y mal pronóstico Asociación e/deterioro de función renal y mal pronóstico es es independiente independiente de grado de disfunción basalde grado de disfunción basal

No claro si deterioro de la función renalNo claro si deterioro de la función renal perse: perse: incrementa mortalidad?incrementa mortalidad? marcador de falla cardíaca y/o renal más severa??marcador de falla cardíaca y/o renal más severa??

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Resistencia a DiuréticosResistencia a Diuréticos

ICAD + sobrecarga de volumen:ICAD + sobrecarga de volumen:

Tratamiento

Diuréticos

Restricción H2O

Restricción Na

Resistencia a Diuréticos:Persistencia de congestión pulmonar con o sin deterioro de la función renal a pesar del uso de diuréticosPrevalencia depende parcialmente de la dosis utilizada•RD y deterioro de función renal más común en pacientes con disfunción renal previa

FCR + RD + DFR + sobrecarga de volumen significativa y persistente ‘ manifestación mas extrema del SCR

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Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Factores de riesgoFactores de riesgo en común explican la alta prevalencia de en común explican la alta prevalencia de coexistencia e/ falla renal y cardíaca :coexistencia e/ falla renal y cardíaca :

HTA AteroesclerosisDBT

Pacientes que deterioran función renal:

• ancianos

• mayor prevalencia de IC previa

• disfunción renal

• DBT

• HTA

Score Riesgo – Predecir pacientes con ICAD mayor probabilidad de desarrollar deterioro de función renal.

1 punto: Historia IC – DBT / TAS > 160 mmHg al ingreso

2 puntos: Creatinina 1.5 – 2.4 mg/dL

3 puntos: Creatinina 2.5 mg/dL

35 % >= 3 con 43 % de probabilidad de desarrollar DFR

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FisiopatologíaFisiopatología

Falla CardiorenalFalla Cardiorenal

IC FSVI

Disfunción Diastólica

TrastornosHemodinámicos

1. Caída GC

2. Caída VS

3. Mala perfusión periférica

Descenso Volumen Sanguíneo Arterial Efectivo

Sensado BR arteriales

Liberación cascada de neurohormonas: mec compensatorios corregir – restaurar perfusión tisular

SRAA

SNS

Arginina vasopresina

endotelinas

Sistemas VC retenedores de Na

Sist VD, citoquinas, hmnas natriuréticas (pept natriuréticos, Pgs, bradiquidinas, NO)

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ICICTrastornos hemodinámicosTrastornos hemodinámicos

Hipoxia renal crónica

Inflamación

Stres oxidativo

Deterioro función - estructura renal - cardíaca

Independientemente de cambios relacionado a

DBT - ATC - HTA

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Deterioro de función renal durante tratamiento de ICAD

Estado pre renal:Estado pre renal: Caída del GC ( a pesar de hipervolemia)Caída del GC ( a pesar de hipervolemia) hipoperfusión hipoperfusión

renalrenal Depleción de volumenDepleción de volumen aumento urea/creatininaaumento urea/creatinina

““Ni el mecanismo ni la solución al problema queda clarificado” Ni el mecanismo ni la solución al problema queda clarificado” Pacientes con IC Pacientes con IC

´--> desarrollar DFR ´--> desarrollar DFR

´--> con presiones de llenado bajas o normales´--> con presiones de llenado bajas o normales

´--> +++ precoz durante el tratamiento de la ´--> +++ precoz durante el tratamiento de la descompensación cuando aún presentan descompensación cuando aún presentan

sobrecarga de sobrecarga de volumen volumen Trastorno cardiorenal leve Trastorno cardiorenal leve tto VD + diuréticos normaliza presiones de tto VD + diuréticos normaliza presiones de

llenado sin modificar GC llenado sin modificar GC Flujo sanguíneo renal preservado hasta IC 1.5 L/min/m2Flujo sanguíneo renal preservado hasta IC 1.5 L/min/m2

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DFR:DFR: respuesta a depleción de volumen respuesta a depleción de volumen

intravascularintravascularúnico mecanismo - presunción simplistaúnico mecanismo - presunción simplista

inadecuada, no permite establecer una estrategia inadecuada, no permite establecer una estrategia óptima y satisfactoria de tratamiento en IC óptima y satisfactoria de tratamiento en IC congestiva persistentecongestiva persistente

Diferentes factores:Diferentes factores: vasoconstricción persistentevasoconstricción persistente

VD pueden mejorar GC y perfusión renalVD pueden mejorar GC y perfusión renal

congestión + alta PVCcongestión + alta PVC Perfusión renal depende: Perfusión renal depende: Presión Perfusión TransrenalPresión Perfusión Transrenal

TAM – PVCTAM – PVC

Reducción: Reducción: -HTP - IT

-Disfción VD

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PVC alta PVC alta (25)(25)

efectos efectos adversosadversos

hemodinamia renalhemodinamia renal

excreción de Naexcreción de Na

reducción PVCreducción PVC

Tratamiento ICTratamiento IC

aumenta perfusión aumenta perfusión renalrenal

NO

DFRDFR

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Adenosina - feedback tubuloglomerularAdenosina - feedback tubuloglomerular U de adenosina receptor A1U de adenosina receptor A1

VC arteriola aferente. Reducción FSRVC arteriola aferente. Reducción FSR

Reabsorción Na TCP/TCD retención Na y H2OReabsorción Na TCP/TCD retención Na y H2O Feedback tubuloglomerular (FTG) Feedback tubuloglomerular (FTG)

Diureticos sobrecarga Na al TCD aumento Diureticos sobrecarga Na al TCD aumento

adenosina adenosina

reducción IFG reducción IFG

Uso de antagonista A1 NO previene desarrollo de DFR en IC Uso de antagonista A1 NO previene desarrollo de DFR en IC mediante remoción mecánica de sobrecarga de volumen mediante remoción mecánica de sobrecarga de volumen sinsin uso uso diuréticosdiuréticos

La sobrecarga de Na al TCD no sería en único mecanismo!!La sobrecarga de Na al TCD no sería en único mecanismo!!

IECA – ARAIECA – ARA IC reciente comienzo: < incremento de creatinina. Mantienen IC reciente comienzo: < incremento de creatinina. Mantienen

IFGIFG IC tto larga dataIC tto larga data descompensación aguda > DFR descompensación aguda > DFR

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AteroesclerosisAteroesclerosis Uni o bliateralUni o bliateral Contribuir con ICADContribuir con ICAD

Compromiso flujo sguineo renalCompromiso flujo sguineo renalSevera.Severa.

Estenosis arteria renalEstenosis arteria renalPredispone embolia renal x colesterolPredispone embolia renal x colesterol

CCG PTCA CCG PTCA Angiografía. Cx vascularAngiografía. Cx vascularCRM. IABPCRM. IABP

Cambios isquémicosCambios isquémicosHTAHTAProgresión de falla renal x injuria glomerular o peritubularProgresión de falla renal x injuria glomerular o peritubularCambios inflamatorios agudos Cambios inflamatorios agudos

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Drogas que alteran hemodinamia intrarrenalDrogas que alteran hemodinamia intrarrenal AINEsAINEs ContrasteContraste

InfeccionesInfecciones

ObstrucciónObstrucción

SIEMPRE DESCARTAR en IC con DFR

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Resistencia a los DiuréticosResistencia a los Diuréticos

Tratamiento de IC + AKITratamiento de IC + AKI Diuréticos de asa +++Diuréticos de asa +++ Tiazidas: inefectivas con clearence < 25 – 30 ml/min )Tiazidas: inefectivas con clearence < 25 – 30 ml/min )

Por que? Implicancias farmacocinéticas – Por que? Implicancias farmacocinéticas – fisiopatológicasfisiopatológicas Furosemida oral vs Furosemida oral vs IV IV ?????? Unión a proteínas (albúmina):Unión a proteínas (albúmina):

Alta afinidadAlta afinidadActivamente secretada en TCP Activamente secretada en TCP Hipoalbuminemia severa:Hipoalbuminemia severa:

Aumento volumen distribuciónAumento volumen distribución Reducción disponibilidad renalReducción disponibilidad renal Co administración: furosemida + albúmina ????Co administración: furosemida + albúmina ????

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Activamente secretada en TCP Activamente secretada en TCP

luz tubular luz tubular AH/ Na-K-2ClAH/ Na-K-2Cl

IRC: IRC: acumulación ácidos competición directaacumulación ácidos competición directa

ICIC Reducción FSRReducción FSR < disponibilidad < disponibilidad

Mecanismos responsables de la escasa respuesta a pesar de dosis adecuada

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EnfoqueEnfoque

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1- 1- Reconocer SCR y anticiparse a RD – Reconocer SCR y anticiparse a RD – DFRDFR

SCR en el marco de ICADSCR en el marco de ICADGralmente en IC crónica + episodio de Gralmente en IC crónica + episodio de descompensación a pesar de tto adecuado, altas descompensación a pesar de tto adecuado, altas dosis de diuréticos en forma crónicadosis de diuréticos en forma crónica

Factores de alto riesgo:Factores de alto riesgo:

- Disfunción diastólica severa (indptemente de Fey)- HTP secundaria- Disfunción VD

-IT o IM S-Hospitalización previa x IC-Historia de DFR con episodios de ICAD- Antecedente diálisis transitoria

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- Transición a IC estadio terminal- Fundamental su determinación porimplicancias pronósticas-Valorar:

-Diálisis-Soporte cardíaco

-Asistencia VI-Trasplante

-Gran mayoría ya no son candidatos a asistencia VI ni trasplante x edad y comorbilidades

-Fundamental detección precoz – anticipación-estrategias:

-Remoción gradual de volumen ??-Renoprotección

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Page 22: Síndrome Cardiorenal

Antes de iniciar tto remoción de volumen valorar:Antes de iniciar tto remoción de volumen valorar: Estrategias de tto asociadas:Estrategias de tto asociadas:

VasodilatadoresVasodilatadores

Control de TAControl de TA

Otros: digoxina, nitratos, resicronización cardíaca Otros: digoxina, nitratos, resicronización cardíaca Factores que puedan:Factores que puedan:

aliviar síntomasaliviar síntomas ToracocentesisToracocentesis PericardiocentesisPericardiocentesis

optimizar función cardíacaoptimizar función cardíaca CRMCRM Corrección enfermedad valvularCorrección enfermedad valvular

Uso de monitoreo hemodinámico invasivo (S Ganz)Uso de monitoreo hemodinámico invasivo (S Ganz)Estrategia agresiva vs conservadora (ESCAPE)Estrategia agresiva vs conservadora (ESCAPE)

Uso de inotrópicosUso de inotrópicosNo estandarizadoNo estandarizado

No mejora pronóstico No mejora pronóstico

Page 23: Síndrome Cardiorenal

Manejo conjunto nefrólogo – cardiólogo:Manejo conjunto nefrólogo – cardiólogo: Medidas para mejorar función cardíacaMedidas para mejorar función cardíaca Medidas para mejorar perfusión renalMedidas para mejorar perfusión renal Facilitar la decisiones:Facilitar la decisiones:

Cuándo iniciar TRRCuándo iniciar TRR

Tipo tto ICTipo tto IC

Ttt paliativoTtt paliativo

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Factores que exacerben disfnción renal relacionada a Factores que exacerben disfnción renal relacionada a IC:IC:

InfecciónInfección Agentes nefrotóxicosAgentes nefrotóxicos Factores de riesgo para estenosis arteria renalFactores de riesgo para estenosis arteria renal

Solicitar:Solicitar: Análisis orina completoAnálisis orina completo

Eosinófilos: aumentados en NTI y embolia colesterolEosinófilos: aumentados en NTI y embolia colesterol Ecografía con DopplerEcografía con Doppler

TamañoTamañoIRIREstenosis art renalEstenosis art renalObstrucciónObstrucción

RMI con angiografía renalRMI con angiografía renalAlta sospecha de estenosisAlta sospecha de estenosis

TAC con cteTAC con cteAlto riesgo nefrotoxicidadAlto riesgo nefrotoxicidad

BiopsiaBiopsiaRol no definido. Riesgo beneficio individualRol no definido. Riesgo beneficio individualSi AKI de causa no aclaradaSi AKI de causa no aclarada diagnóstico definitivodiagnóstico definitivo

guía ttoguía ttopronósticopronóstico

Valorar Riesgo Beneficio xriesgo de DFR (contraste)

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Furosemida: infusión continua vs bolosFurosemida: infusión continua vs bolos MetanalisisMetanalisis

256 pacientes. ICAD256 pacientes. ICADMayor diuresisMayor diuresisMejor manejo:Mejor manejo:

Trastornos electrolíticos (hipoK, hipoMg): no diferencias Trastornos electrolíticos (hipoK, hipoMg): no diferencias significativassignificativas

Menos efectos adversos (tinitus, pérdida audición)Menos efectos adversos (tinitus, pérdida audición) Menor tiempo de internaciónMenor tiempo de internación Menor mortalidad de causa cardíaca y globalMenor mortalidad de causa cardíaca y global

No recomendación x evidencia insuficiente.No recomendación x evidencia insuficiente.

Tiazidas Tiazidas Adición a diuréticos de asa en IC severa refractaria Adición a diuréticos de asa en IC severa refractaria

mejorando la respuesta diuréticamejorando la respuesta diurética NYHA CF III o IV edema y resistencia a diuréticosNYHA CF III o IV edema y resistencia a diuréticos

Furosemida + HCTZ Furosemida + HCTZ > perdida de peso> perdida de peso > diuresis y natriuresis> diuresis y natriuresis Efectos adversos potencialmente gravesEfectos adversos potencialmente graves: : hipokalemia, hipokalemia,

alcalosis metabólica, deshidrataciónalcalosis metabólica, deshidratación

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Dopamina dosis renalDopamina dosis renal < 5 mcg/kg/min: propuesta prevención y tto AKI y para < 5 mcg/kg/min: propuesta prevención y tto AKI y para

aumentar la diuresis en IC refractaria a diuréticos de aumentar la diuresis en IC refractaria a diuréticos de asaasa

Respuesta fisiológica:Respuesta fisiológica:Aumento FSR y diuresis (DA-1 DA-2, alfa y beta)Aumento FSR y diuresis (DA-1 DA-2, alfa y beta)

Receptores dopaminérgicos: aumento FSR x VDReceptores dopaminérgicos: aumento FSR x VD Beta: aumenta GCBeta: aumenta GC Alfa: mejora presión perfusiónAlfa: mejora presión perfusión

aumenta natriuresis aumenta natriuresis Reduce liberación aldosteronaReduce liberación aldosterona Inhibe Na/K ATPasa célula TCP Inhibe Na/K ATPasa célula TCP

Consenso en que no hay evidencia científica Consenso en que no hay evidencia científica suficiente respecto a efecto benéficosuficiente respecto a efecto benéfico

Efectos adversos potenciales !! Efectos adversos potenciales !! Metaanalisis Kellum y Decker:Metaanalisis Kellum y Decker:

“ “ el uso de DA en bajas dosis para el tto o prevención de la el uso de DA en bajas dosis para el tto o prevención de la AKI no esta justificado en base a la evidencia disponible y AKI no esta justificado en base a la evidencia disponible y debe ser eliminado del uso clínico de rutina”debe ser eliminado del uso clínico de rutina”

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Nesiritide (PN humano sintético tipo B)Nesiritide (PN humano sintético tipo B) Potente VDPotente VD Usado para reducir rapidamente presiones de Usado para reducir rapidamente presiones de

llenado cardíaco y mejorar disnea en ICAD llenado cardíaco y mejorar disnea en ICAD Uso seguro como terapéutica a corto plazo Uso seguro como terapéutica a corto plazo Contradicción efectos sobre función renal, Contradicción efectos sobre función renal,

natriuresis y diuresisnatriuresis y diuresis

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En contra:En contra: Wang y col Wang y col

Placebo control, doble ciego Placebo control, doble ciego

15 pacientes hospitalizados15 pacientes hospitalizados

NYHA CF III o IVNYHA CF III o IV

creatinina 1.5 /1.8 mg/dLcreatinina 1.5 /1.8 mg/dL

Sobrecarga de volumenSobrecarga de volumen

Nesiritide ( 2 mcg/kg bolo + 0.01 mcg/min x 24 hs) Nesiritide ( 2 mcg/kg bolo + 0.01 mcg/min x 24 hs) vs placebovs placebo

No diferencias significativas en: IGF, flujo No diferencias significativas en: IGF, flujo plasmatico renal efectivo, diuresis ni excreción plasmatico renal efectivo, diuresis ni excreción de Na de Na

Metaanalisis trials grupos paralelos controlados, doble Metaanalisis trials grupos paralelos controlados, doble ciegos, randomizadosciegos, randomizados

ICADICAD

Impacto adverso sobre la función renal. Riesgo Impacto adverso sobre la función renal. Riesgo de DFRde DFR

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FDAFDA

Análisis 1269 pacientes, 5 trials randomizadosAnálisis 1269 pacientes, 5 trials randomizados

Dosis <= 0.03 mcg/kg/min aumentan Dosis <= 0.03 mcg/kg/min aumentan significativamente el riesgo de DFRsignificativamente el riesgo de DFR

A favor A favor – tratamiento reno protector en IC – tratamiento reno protector en IC avanzada usando dosis adecuadasavanzada usando dosis adecuadas

FUSION I FUSION I

138 pacientes ambulatorio138 pacientes ambulatorio

IC avanzada + IR (Cl Creat <60 ml/min)IC avanzada + IR (Cl Creat <60 ml/min)

3 brazos abiertos de tratamiento una vez por 3 brazos abiertos de tratamiento una vez por semana por 12 semanas: semana por 12 semanas:

- tratamiento estandar- tratamiento estandar- - Nesiritide Nesiritide

0.0050.005 + cuidados estandar + cuidados estandar - - Nesiritide Nesiritide 0.0100.010 + cuidados estandar + cuidados estandar

Ambas dosis Ambas dosis bien toleradas, sin aumentar bien toleradas, sin aumentar incidencia de DFRincidencia de DFR

Menor mortalidad e internaciones a las 12 Menor mortalidad e internaciones a las 12 semanassemanas

Podría ser beneficiosoPodría ser beneficioso

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Riter y col Riter y col

Retrospectivo, caso controlRetrospectivo, caso control

Seguridad del nesiritide dosis bajas no hipotensoras Seguridad del nesiritide dosis bajas no hipotensoras (0.005 o 0.0025 mcg/kg/min sin bolo). (0.005 o 0.0025 mcg/kg/min sin bolo).

- - Bien tolerada sin Bien tolerada sin descenso significativodescenso significativo de TA de TA

- Mejoría - Mejoría diuresisdiuresis

Opuesto a recomendación de FDA: bolo 2 mcg/kg + Opuesto a recomendación de FDA: bolo 2 mcg/kg + infusion 0.01 mcg/kg/min en ICADinfusion 0.01 mcg/kg/min en ICAD

Owan y col Owan y col

Dosis estandar, a pesar de reducir TA, Dosis estandar, a pesar de reducir TA, mejoría mejoría índices de función renal a las 24 hsíndices de función renal a las 24 hs

Rol prometedor como tratamiento Rol prometedor como tratamiento renoprotector y promotor de diuresis en ICAD. renoprotector y promotor de diuresis en ICAD.

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Aliviar sobrecarga de volumenAliviar sobrecarga de volumen Falla de tratamiento médicoFalla de tratamiento médico Resistencia a diuréticosResistencia a diuréticos

ACC/AHA: ACC/AHA: evidencia Cevidencia C

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UNLOAD UNLOAD Trial randomizado, controlado, gran magnitudTrial randomizado, controlado, gran magnitudICADICAD24 hs a 24 hs a grupo UFgrupo UF (500 ml/hr) vs diuréticos (500 ml/hr) vs diuréticos

> perdida de peso a las 48 hs> perdida de peso a las 48 hs Mayor remoción de volumenMayor remoción de volumen Menor tasa de re internación y tiempo de internaciónMenor tasa de re internación y tiempo de internación No incremento significativamente > de creatinina. No incremento significativamente > de creatinina. No No

demostró efecto renoprotector y hubo una tendencia demostró efecto renoprotector y hubo una tendencia a incrementar creatinina a incrementar creatinina (no correlacionada con el (no correlacionada con el volumen removido)volumen removido)

Mayor remoción Na y menor de K. Diferencia crítica Mayor remoción Na y menor de K. Diferencia crítica que permitiría mayor reducción de volumen y una que permitiría mayor reducción de volumen y una potencial mejoría del outcomepotencial mejoría del outcome

No diferencias significativas en disnea scoreNo diferencias significativas en disnea score

Limitación como primera línea de tto: costos, Limitación como primera línea de tto: costos, complejidad.Tratamiento de rescatecomplejidad.Tratamiento de rescate

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Solución salina hipertónica + furosemidaSolución salina hipertónica + furosemida IC refractaria IC refractaria

94 pacientes:94 pacientes: Fey < 35 %Fey < 35 % Cr < 2 mg/dlCr < 2 mg/dl Urea < 60 mg/dLUrea < 60 mg/dL Diuresis < 500 cc/díaDiuresis < 500 cc/día Na urinario < 60 mEq/díaNa urinario < 60 mEq/día

SSH + Furosemida (500 – 1000 mg) x 2, durante 4 SSH + Furosemida (500 – 1000 mg) x 2, durante 4 – 6 días– 6 días

Aumento significativo diuresis, natriuresisAumento significativo diuresis, natriuresis Menor tiempo de hospitalizaciónMenor tiempo de hospitalización

Page 38: Síndrome Cardiorenal

Antagonistas vasopresinaAntagonistas vasopresina Mejorarían acuaresis hiponatremia en Mejorarían acuaresis hiponatremia en

ICCrónica ICCrónica ADH:ADH:

Hexapeptido ciclicoHexapeptido ciclicoHipotalamo – hipofisis posteriorHipotalamo – hipofisis posteriorEstímulos:Estímulos:

HiperosmolaridadHiperosmolaridad Depleción de volumenDepleción de volumen Angiotensina IIAngiotensina II Actividad simpáticaActividad simpática

Acción: vasocontricción – retención renal de H2OAcción: vasocontricción – retención renal de H2O

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Receptores:Receptores: V1a:V1a:

Musculo liso vascular y riñónMusculo liso vascular y riñón Vasoconstricción. Producción de PgsVasoconstricción. Producción de Pgs

V2:V2: Túbulos colectores (Túbulos colectores (cels principalescels principales)) Reabsorción de agua mediada por la inserción de Reabsorción de agua mediada por la inserción de

aquaporina 2 en mb luminalaquaporina 2 en mb luminal Liberación de factor vW y factor VIII desde endotelio Liberación de factor vW y factor VIII desde endotelio

vascularvascular V3:V3:

HipofisisHipofisis Responsable secreción ACTHResponsable secreción ACTH

IC: aumento de ADHIC: aumento de ADH Baroreceptores seno carotideo: funcionan como Baroreceptores seno carotideo: funcionan como

receptores de volumen en rta al descenso del volumen receptores de volumen en rta al descenso del volumen sanguineo arterial circulante efectivo y del GCsanguineo arterial circulante efectivo y del GC

Depleción de volumen Falta de feedback negativo Depleción de volumen Falta de feedback negativo mediado por el descenso de la osmolaridad pl mediado por el descenso de la osmolaridad pl (hiponatremia). (hiponatremia).

Page 40: Síndrome Cardiorenal

Beneficios del antagonismo V1a y V2Beneficios del antagonismo V1a y V2 Antag V1a:Antag V1a:

Aumento GCAumento GCReducción RVSReducción RVSReducción TAMReducción TAMInhibición de hipertrofia del miocardiocito mediado Inhibición de hipertrofia del miocardiocito mediado

por ADHpor ADH Antag V2Antag V2

AcuresisAcuresisAumento natremiaAumento natremiaReducción postcargaReducción postcarga

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ConivaptanConivaptan Antag V1a/V2Antag V1a/V2 VO – IVVO – IV Trial doble ciego, randomizado, corto plazoTrial doble ciego, randomizado, corto plazo

142 pacientes IC sintomático (CF III- IV)142 pacientes IC sintomático (CF III- IV)Eficacia aguda IVEficacia aguda IVRdo:Rdo:

Reducción precargaReducción precarga Aumento diuresisAumento diuresis Aumento natremiaAumento natremia

ADVANCE. Doble ciego, placebo controlADVANCE. Doble ciego, placebo controlEficacica – seguridadEficacica – seguridadIC crónica sintomática CF II – IV. 345 pacientesIC crónica sintomática CF II – IV. 345 pacientesVO crónico x 12 semanas en tres dosis vs placeboVO crónico x 12 semanas en tres dosis vs placeboCapacidad funcional durante ejercicio y síntomas de ICCapacidad funcional durante ejercicio y síntomas de ICEn USA solo aprobado IVEn USA solo aprobado IV

Page 42: Síndrome Cardiorenal

TolvaptanTolvaptan Antag V2Antag V2

Acuaresis (en modelos humanos y animales)Acuaresis (en modelos humanos y animales) VOVO Trial doble ciego randomizadoTrial doble ciego randomizado

254 pacientes IC CF I – III254 pacientes IC CF I – IIITolvaptan en dosis variables + furosemida dosis habituales x Tolvaptan en dosis variables + furosemida dosis habituales x

25 días25 díasRdo:Rdo:

Descenso significativo del pesoDescenso significativo del peso Aumento diuresisAumento diuresis Aumento perdida neta de líquidoAumento perdida neta de líquido Disminución osmolaridad urinariaDisminución osmolaridad urinaria Aumento excreción urinaria Na/ 24 hsAumento excreción urinaria Na/ 24 hs Mejoría de edemasMejoría de edemas

Efecto primariamente durante el primer día de tratamientoEfecto primariamente durante el primer día de tratamiento

Page 43: Síndrome Cardiorenal

ACTIVEACTIVEImpacto sobre IC aguda y crónicaImpacto sobre IC aguda y crónica319 pacientes con ICAD319 pacientes con ICADPlacebo vs tolvaptan (dosis variables + tratamiento rutina) Placebo vs tolvaptan (dosis variables + tratamiento rutina)

Seguimiento a 60 díasSeguimiento a 60 díasRdo. Luego de las 24 hsRdo. Luego de las 24 hs

Reducción significativa de peso (no dosis dep)Reducción significativa de peso (no dosis dep) Aumento diuresis Aumento diuresis Incremento leve de natremiaIncremento leve de natremia

EVERSTEVERSTEficacia en el outcome de la IC a largo plazo y seguridad de Eficacia en el outcome de la IC a largo plazo y seguridad de

monodosis diariamonodosis diariaOingoingOingoingInternacional, multicéntrico, doble ciego, randomizado, Internacional, multicéntrico, doble ciego, randomizado,

placebo controlplacebo controlImpacto sobre SCR???Impacto sobre SCR???

Antagonistas de la AdenosinaAntagonistas de la Adenosina

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