Dra. Lina Patricia Pradilla S.

MD internista – endocrinóloga

Bucaramanga, 23 de agosto de 2013

Conflictos de interés

• Conferencista:

• Novartis

• Novonordisk

• Sanofi- Aventis

• Investigación

• MSD

• Sanofi-Aventis

• Educación Médica Continuada• Abbot

• Elly – Lilly

• Boehringer

• Merck-Serono

• Novartis

• Novonordisk

• Sanofi Aventis

• Synthesis

• Tecnofarma

Empecemos por el comienzo…

La principal causa

por la que llegamos

a obesidad es

ingesta calórica

mayor que gasto

energético

Causas secundarias

de obesidad??? La

minoría

Recomendaciones postbariátrica

Coma despacio y mastique bien.

Pare de comer cuando se sienta lleno. Se sentirá lleno mucho más temprano por que suestómago es más pequeño.

Consuma comidas sanas, ricas en proteínas y bajas en grasa y calorías.

Evite comer y tomar líquido al tiempo. Espere30 minutos después de comer para tomaragua u otra bebida.

Evite alimentos azucarados.

Evite comidas líquidas que son ricas en calorías, como los helados.

UptoDate 2013. Recomendaciones a pacientes

Por qué es un problema?

Prevalencia de obesidad ha aumentado

24% en EEUU entre 1999 y 2004

Se han realizado 200.000 cirugías en

2009 con un costo de $5.000 millones

de dólares

LA CIRUGÍA NO ES GARANTIA DE

ÉXITO

Se espera una reganancia de peso 20-

25% del peso perdido a los 10 años.

JCEM 2010;95:4823

JAMA 2006;295:549

Reganancia de peso

Definición arbitraria= reganancia del

50% del peso perdido

Prevalencia del 7 al 50%

Pérdida del seguimiento dificulta

cuantificar la verdadera prevalencia

Reganancia significativa revierte o

reduce las mejorías en las

comorbilidades de la obesidad

Am J Surg 1996;171:74

Obes Surg 2008;18:648

Causas y prevención de

Reganancia de pesoCausas

No adherencia a recomendaciones dietarias y de estilo de vida

Factores psicosociales (variaciones en respuesta a la cirugía)

Falla quirúrgica

Prevención

Optimizar criterios de selección de pacientes***

Expectativas preoperatorias realistas

Consideración de beneficios de bypass vs. Procedimientos restrictivos

Adherencia a consultas agendadas

***A quién ofrecer cirugía

bariátrica?

IMC ≥40kg/m2 con o sin comorbilidades

IMC ≥35kg/m2 y meta de reducción de peso para mejorar los factores de riesgo CV (grado A, BEL 1)

IMC ≥30kg/m2 y meta de reducción de peso para mejorar factores de riesgo CV (grado B, BEL 2)

IMC ≥30kg/m2 y meta de control glucémico en DM2 con y mejorar marcadores de RCV (Grado C, BEL3)

Endocrine Practice 2013;19:536

Causas de reganancia

Diarios de comidas muestran que la ingesta calórica se reduce después de cirugía pero aumenta 1-2 años después, coincidiendo con la reganancia

Participación discutida de señalización de ghrelina, GLP-1, péptido YY 3-36 en relación apetito/saciedad

Disminución de peso lleva a disminución de gasto calórico, proporcional a reducción en masa magra

Influye el tipo de cirugía?

Problema mecánicos por ej. La

dilatación del estómago puede alterar la

señal de saciedad en los

procedimientos netamente restrictivos

Mecanismos adaptativos intestinales

Es mas frecuente la reganancia en los

procedimientos restrictivos que en los

que tienen algún componente

malabsortivo.

Prevención de reganancia

Equipo quirúrgico capacitado y certificado

Enfoque multidisciplinario postoperatorio que incluye nutrición, actividad física, terapia comportamental y terapia farmacológica

Determinar si la manipulación quirúrgica del TGI sigue anatómicamente intacta (ejausencia de fístula gastrogástrica post Y de Roux, integridad de banda ajustable, etc)

JCEM 2010;95:4823

Actividad física de al menos 150min a la

semana

Disminuir carga glúcemica

Mantener diarios de comidas y

monitorizar peso corporal

Se desaconseja Cx revisión en

pacientes con cx malabsortiva con

revisión de bolsa gástrica normal

JCEM 2010;95:4823

Obes Surg 2008;18:43

Surg Obes Relat Dic 2007;17:1492

Manejo Nutricional

postoperatorio

Incluir 60-120gm/día de proteína en

todos los pacientes para mantener

masa magra

Suplementación de vitaminas y

minerales para los sometidos a

procedimientos restrictivos

Monitorización clínica y paraclínica

períodica

Endoc Pract 2013;19:337

Endosociety Guidelines 2010

Ingesta de proteínas

Malnutrición= Albúmina menor de

3.5gm/dl

5-13% en Y-Roux y 3-18% en DBP

Tasa de hospitalización 1% por año

Generalmente 3-6 meses postCx

Proteína al desayuno es crítica para la

regulación del apetito y la ingesta diaria

de comida.

Obes Surg 2004;1:165

Surg Clin NA 2001;81:1181

Endocrinol Metab Clin NA 31995;32:437

Suplementación de proteínas

Concentrados derivados de proteína

entera: leche, soya, huevos

Concentrados derivados de colágeno

solos o en combinación con proteína

completa

Dosis de uno o mas a.á no esenciales

Híbridos de proteína entera o derivados

de colágeno y dosis de a.á

Nutr Clin Pract 2003;18:141

Vitaminas y minerales

Citrato de calcio, con comidas en dosis

de 1200 a 2000mg/d de calcio elemental

Vitamina D: se recomienda medición

prequirúrgica

Multivitamínico 1-2 v/día masticables. Si

no los prenatales funcionan bien

Vitamina B12 evidencia el déficit 30%

pacientes 1 año después de Cx

malabsortiva

B12

Suplementar desde los primeros 6m postqx

Oral: 350mcg/día

Presentaciones sublinguales, nasales no se han estudiado adecuadamente, pero se sugiere que 500mg logran suplir

Intramuscular 1000mg c/3 meses

Otros suplementos

Folato 400ug/día

Hierro especialmente en mujeres con menorragia Acompañado de vitamina C

Recordar: calcio disminuye hasta 60% absorción de hierro

Vitaminas liposolubles que se pierden por esteatorrea: rash eczematoso, alteraciones en INR

Tiamina en casos de manifestaciones neurológicas: endovenosa

Endosociety Guidelines 2010

Y además de buenos

consejos? Estudio

retrospectivo en Brasil: 15 pac con Liraglutide entre 1.8 y 3mg/d por 28 semanas

CX= 34 kg, RG=14kg LIRAGLUTIDE= peso promedio fue 100 ± 18 vs 93.5 ±17kg

Rev Coleg Brasil Ciruj 2013;40:191

http://es.slideshare.net/lpras33/