SIAARTI guidelines for safety in locoregional anaesthesia … · · 2013-05-26posed technique....

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SIAARTI guidelinesfor safety in locoregional anaesthesia

L. BERTINI 1, G. SAVOIA 2, A. DE NICOLA 3, G. IVANI 4, E. GRAVINO 5, A. ALBANI 6, F. ALEMANNO 7A. BARBATI 8, B. BORGHI 9, F. BORROMETI 10, A. CASATI 11, D. CELLENO 12, A. CIASCHI 1

A. CORCIONE 13, P. DE NEGRI 14, P. DI BENEDETTO 15, M. EVANGELISTA 16, G. FANELLI 11, P. GROSSI 17

M. LORETO 8, E. MARGARIA 18, P. MASTRONARDI 5, C. MATTIA 19, F. NICOSIA 20, M. NOLLI 21

A. RUTILI 22, E. SANTANGELO 23, J. SUCRE 3, V. TAGARIELLO 24, G. VARRASSI 25, F. PAOLETTI 26

R. TUFANO 5

13Monaldi HospitalNaples, Italy

14Service of AnaesthesiologyIntensive Care and Pain Therapy, IRCCS Hospital

Rionero in Vulture, Potenza, Italy15Service of Anaesthesiology and Intensive Care

S.Andrea University HospitalRome, Italy

16Service of Anaesthesiology and Intensive CareA. Gemelli Hospital, Cattolica University

Rome, Italy17Service of Locoregional Anaesthesiology

S. Donato HospitalMilan, Italy

18SIAARTI Representative of the Piedmont Region, Italy

19Department of AnaesthesiologyLa Sapienza University

Rome, Italy 20Service of Anaesthesiology and Intensive Care

Gallieri HospitalGenoa, Italy

21AnaesthesiologyPain Therapy and Perioperative Unit

Cremona HospitalCremona, Italy

22Service of Anaesthesiology and Intensive CareS. Giacomo e Cristoforo Hospital

ASL 1, Massa, Italy23Department of Anaesthesiology and Intensive

Care, Magna Grecia UniversityCatanzaro, Italy

24Service of AnaesthesiologyIntensive Care and Pain Therapy

Fatebenefratelli Hospital, Villa S. PietroRome, Italy

25Service of Anaesthesiology and Intensive CareL’Aquila University, L’Aquila, Italy

26Service of Anaesthesiology and Intensive Care,Perugia Hospital, Perugia, Italy

1Anaesthesiology in Trauma Surgeryand Pain Therapy Unit

CTO Hospital, ASL RMC, Rome, Italy2Service of Anaesthesiology

and Paediatric Intensive CareA. Cardarelli Hospital, Naples, Italy

3Service of Anaesthesiology and Intensive CareASL Na5, Castellammare di Stabia

Naples, Italy4Service of Anaesthesiology and Intensive Care

Regina Margherita Children’s HospitalTurin, Italy

5Department of Surgery, Anaesthesiology andIntensive Care, Federico II University

Naples, Italy6Anaesthesiology, Intensive Care and Pain

Therapy Unit, Valle d’Aosta Regional Hospital,Aosta, Italy

7Department of Anaesthesiology and PainTherapy, Moro-Girelli Hospital

Don Carlo Gnocchi FoundationBrescia, Italy

8Anaesthesiology and Intensive Care UnitASL Sa1, Salerno, Italy

9Service of Anaesthesiology and Intensive CareIstituti Ortopedici Rizzoli

Bologna, Italy10Service of Anaesthesiology and Intensive Care,

Santobono HospitalNaples, Italy

11Department of Anaesthesiology, ParmaUniversity, Parma, Italy

12Service of Anaesthesiology and Intensive Care,Fatebenefratelli Hospital, Isola Tiberina

Rome, Italy

Vol. 72, N. 9 MINERVA ANESTESIOLOGICA 689

Address reprint requests to: R. Tufano, Dipartimento diScienze Chirurgiche, Anestesiologiche e Rianimatorie,Università degli Studi Federico II, Via Pansini 5, 80131 Napoli.E-mail: [email protected]

LINEE GUIDA SIAARTIMINERVA ANESTESIOL 2006;72:689-722

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BERTINI SIAARTI GUIDELINES FOR SAFETY IN LOCOREGIONAL ANAESTHESIA

The aim of this document is to offer to theItalian anaesthetists a number of indica-

tions, based on the scientific evidence, onthe effective and safe practice of local-region-al anaesthetic techniques.

In this document, the working group utilisedthe standard graduation scale of the evidencead derived from the existing scientific literature:grade 1, evidence from meta-analyses of allcontrolled and randomised trials, grade 2, evi-dence from controlled and randomised trials,grade 3, evidence from observational studiesand nonrandomised trials. Where scientificevidence is not demonstrable, expert judg-ments are referred (grade 4).

The guidelines are not protocols, whichsuppose a rigid, invariable application; theyare recommendations intended to improvethe quality, the effectiveness and the safety ofthe local-regional anaesthesia among themembers of the Society. These guidelines arestrong enough to influence the standards ofthe clinical practice, but the same time theyallow a sufficient flexibility to be introducedin the clinical practice of the different pro-fessional spheres of the individual members.The guidelines should encourage the devel-opment of local guidelines to suit the partic-ular requirements of each hospital, of themembers of operative units of anaesthesiaas a function of the type of organisation andof the patients to be handled. The regionalanaesthesia cannot be interpreted as an exactscience and it is not possible to establish rigidprotocols covering every detail of a regionalanaesthetic technique. Guidelines in the clin-ical use are more practical and useful thanprotocols for the improvement of standards,as they leave the clinical liberty of selectingthe most appropriate treatment for eachpatient.

Preparation of the patient andinformed consent

In our days, patients are more conscious oftheir own clinical situation and show anincreasing desire to be involved in the decisionsregarding the treatment scheme. The clinicalrisk management and the decision based on the

evidence medicine are the most relevant fac-tors in the process of improving and main-taining high therapeutic standards, particular-ly in the field of anaesthesia, where differentpossibilities of treatment may exist. The bestpractice for each patient will vary accordinghis specific necessities, and the use of anyregional anaesthesia technique, as a part of atreatment scheme, will require an adequatepreparation of the patient as well as an evalu-ation of the potential risks and benefits.

Preparation of the patient

The regional anaesthesia is not necessari-ly a better alternative to the general anaes-thesia; if the patients fully satisfies the nec-essary conditions, both anaesthesias shall beconsidered applicable to a given patient. Thepreoperative preparation for a regional anaes-thesia should follow the same therapeuticstandards of the general anaesthesia. Somesituations may require a particular manage-ment and the formulation of specific guide-lines within the operating unit.

— Guidelines for the preoperative fasting:- the regional anaesthesia may be effec-

tive not in all cases, and it may be necessaryto resort to the general anaesthesia;

- adverse reactions to the used region-al anaesthesia technique may require resus-citation manoeuvres; in such case, it is prefer-able to have an empty stomach.

Therefore, with exception of minor (moreperipheral) blocks, it should be better to havethe patient fasting as in the case of a gener-al anaesthesia.

— All preoperative medicaments shall bespecified.

— Patients and nurses shall be informed onthe medicaments which may be preopera-tively administered.

— The preoperative treatment of pre-exist-ing pathological situations should be con-sidered as for a general anaesthesia.

— Every effort should be made to improvethe general preoperative condition of thepatient, and, where possible, the pathologi-cal conditions should be corrected.

— Particular care shall be exerted whenusing regional anaesthesia in patients at risk.

690 MINERVA ANESTESIOLOGICA Settembre 2006

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SIAARTI GUIDELINES FOR SAFETY IN LOCOREGIONAL ANAESTHESIA BERTINI

It is important to optimise, in addition tothe physical, also the psychological condi-tions, in order that the patient may fullyunderstand the information given to him andgive a really conscious consent.

Besides, many patients have some preju-dices about peripheral blocks, which makethem anxious:

— fear of the unknown;— precedent negative surgical experiences;— incorrect information from relatives,

friends, other patients, surgeons, nurses.These anxieties should be soothed through

an adequate preoperative talk with the anaes-thetist.

Informed consent

The informed consent involves a writtencontract between the physician who will car-ry out the procedure and the patient whowill undergo the proposed treatment or pro-cedure. This presupposes some commitmentsbay both parties.

“... the obligation to explain to the patientrisks and benefits of a given anaesthesiascheme with respect to another scheme...

... obviously, the anaesthetist should him-self be personally convinced that the rec-ommended technique is the best choice, oth-erwise it will be difficult to give to the patientthe necessary assurances.”

The anaesthetist:— shall give the explanations with a sim-

ple language;— should give information with sincerity

and confidence;— should persuade, but not insist on the

preferred technique, if not essential;— should give the patient the time to put

questions;— should enter a written note on the case

file.The patient:— shall be in such a condition as to under-

stand and cooperate;— should be able to put questions and to

express his anxieties and fears;— may not desire to know all details, and

prefer to rely on the physician.

The explanation

The explanation given to the patient shallinclude a summary of what he will undergo,feel and see during:

— the implementation of the block;— the surgical operation;— the recovery from the block.The explanation should include general

information about the benefits of the pro-posed block and the possible risks connect-ed with it. Some information are of a gener-al character and are applicable to all tech-niques of regional anaesthesia, whereas oth-er information will be specific of the pro-posed technique. The choice, whether to usethe regional anaesthesia alone or in con-junction with a light general anaesthesia orwith an intravenous sedation shall be appro-priate to the surgical and anaesthesiologicalrequirements, as well as to the personal pref-erences of the patient.

Risk evaluation

Any risk connected with the proposedtechnique shall be discussed with the patientand shall be exposed in a clear and scientif-ically valid language, considering the sever-ity of the correlated risks and their statisticalincidence. For instance:

— postspinal cephalea: <1:100;— paralysis or death: 1: 100-110 000;— failure of the block: up to 10-15%;— temporary paraesthesia: variable and

difficult to be quantified;— permanent lesion of the nerves:

1:10.000.It is necessary to balance the risks of the

regional anaesthesia connected with the pos-sible lesion of the nerves, against the risksof hypoxic cerebral damage and death causedby the general anaesthesia, which the patientmay consider as nonexisting.

Instrumental requirements for majorregional blocks

The instrumental requirements for eachperipheral block may vary according to the


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used technique, but there are some basicrequirements which are essentials whereverthe anaesthesia is practiced:

— sure access to the vein;— intensive care equipment and medica-

ments at immediate disposal and capacity ofusing them. In particular, it is advisable tohave directly available such medicaments asatropine and ephedrine, for the immediatetreatment of the first symptoms of hemody-namic instability;

— adequate monitoring;— immediate availability of the necessary

equipment for a general anaesthesia;— a sterile area of adequate width, to car-

ry out the block;— all sterility precautions for major blocks;— surgical washing of the hand, then ster-

ile hut, mask, gloves and coat if necessary;— sterile cloths around the injection site;— availability of other sterile material;— needles, syringes and catheters.The environment of the patient while the

anaesthetical procedure is carried out shouldbe agreeable; it should provide an adequateprivacy and be heated and comfortable.

Perioperative conduct

When the block is stabilised, a test shallbe made of the depth of the motive and sen-sitive block of the area which is to be affect-ed by the surgical act, as well as of the entireextension of the block before the surgicalaction begins. During the operation it isimportant to make sure that:

— the comfort and the psychological well-being of the patient are not jeopardised;

— the discomfort connected to the envi-ronment is minimal;

— the noise is reduced as far as possible tocreate a relaxing environment;

— the position of the patient is correct;— protections are provided both for the

anaesthetised and nonanaesthetised areas;— stimulations outside the anaesthetised

area are prevented.In addition, the patient should be given

the choice between being or not being sedat-ed.

In case of patients undergoing a centralblock, particularly if elderly, it would beadvisable to administer oxygen with the maskthroughout the operation, with appropriateconcentrations.

The prime responsibility of the anaesthetistis to the patient who is the object of his care.The anaesthetist shall remain with the patientthroughout the conduct of the anaesthesia, ofmajor blocks and of deep sedations. Theanaesthetist should leave the patient onlywhen the latter has been transferred to thecare of the recovery room or to the appro-priate ward. In particular circumstances, suchas to give aid to a colleague in difficulty or toassist another patient in danger of life, theanaesthetist may delegate to another profes-sional figure the monitoring only of thepatient. In such situations the anaesthetistshould inform the surgeon.

Contemporary performing of general,spinal, epidural anaesthesias or other majorblocks by only one anaesthetist is not accept-able for both therapeutic and diagnostic pro-cedures. However, in an unit of obstetrics, itis possible that only one anaesthetist super-vises more than one patient under analgesiafor labour. Adequately trained persons shallbe present to carefully control each patient.When an anaesthetist is providing analgesiafor a delivery, a second person adequatelytrained shall be present and prepared to per-form intensive care to the newborn baby.

Contemporary administration of an anaes-thesia and performing of more than one diag-nostic or therapeutic procedure by a singlephysician is not acceptable, with exception ofprocedures involving an anaesthesia by infil-tration of local anaesthetic.

Postoperative treatment

The anaesthetist who has performed theblock remains responsible of the effects of theblock till its complete regression, unless theresponsibility is formally transferred to a col-league or to another member of the staff.

The patients and his relatives shall be reas-sured and be given information about:

— the anticipated duration of the block;


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— the manner of recovery of the function;— how to maintain the anaesthetised area;— possible motive, sensitive and proper-

ceptive alterations;— mobilisation;— particular information shall be given to

the relatives:- in a day-surgery regime;- with continuous blocks.

Documentation

It is essential that the case file contains alldata relative to the performance of the region-al block. Also, written guidelines should beavailable, giving information and advice onall peculiar aspects of every operative unit.Guidelines should be available for:

— Patients and relatives- preoperative information on anaes-

thesia and surgery;- at the discharge other prescription shall

be given for the pain, the care of the affect-ed area ad the mobilisation;

- how to contact the hospital in case ofother necessities.

— Paramedical attendants- prescriptions for the care of the patient;- prescriptions for the treatment of the

pain;- how to contact the medical staff in

case of necessity.

Anticoagulantsand local-regional anaesthesia

Many millions of central blocks are per-formed in Europe, mostly on hospitalisedpatients who receive an antiembolic throm-boprophylaxis, usually with unfractionatedheparin (calciparin/hepatin), or with lowmolecular weight (LMWH). Reported cases ofaccidents which produce bleeding with per-manent neurological damage are extremelyscarce; however, to reduce the risk, SIAARTIhas developed these guidelines on the hemo-stasis for central block, in association withanticoagulants. These guidelines may be dif-ferent from the non European guidelines for

the different regimes of antiembolic throm-boprophylaxis in use.

Incidence of the hemorrhagic riskduring an anticoagulant and

antithrombotic therapy

Bleeding constitutes the most severe com-plication during an anticoagulant andantithrombotic therapy. The hemorrhage isclassified as major if it takes place in intracra-nial, intraspinal, intraocular, mediastinal andretroperitoneal locations, if it brings the patientto death or causes the patient to be hospi-talised or to undergo a transfusion therapy.The risk factors of major hemorrhages duringan anticoagulant therapy include the intensi-ty of the anticoagulant effect itself, theadvanced age, the feminine sex, a positiveanamnesis for gastro-intestinal hemorrhages,a concomitant use of aspirin and the durationof the therapy.1, 2 During treatment withdicumarolics, an INR value between 2 and 3is associated with a low bleeding risk: <3% ina three-month therapy. More intense treat-ments with an INR value >4 are associatedwith a higher hemorrhagic risk (7%). The inci-dence of hemorrhagic complications with intra-venous sodium or calcium heparin and with aLMWH is lower than 3%.1 During a throm-bolitic therapy the hemorrhagic risk, which iscomprised between 6% and 30%,3 is higherin patients which undergo a treatment fordeep venous thrombosis. However, althoughthe thromboembolism remains a severe riskfactor for morbidity and mortality, its preven-tion and treatment are not themselves withoutrisk.

Incidence and risk factors of clinicallyrelevant spinal bleedings

The spinal haematoma, defined as a symp-tomatic bleeding internal to the neuraxis, is arare and potentially catastrophic complicationof the central anaesthetic block. The actualincidence of such a complication is unknown.From the available literature,4 the probableincidence of major bleedings after perform-ing a central block without specific risk factors


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has been approximately calculated as less than1:220,000 for the spinal anaesthesia and lessthan 1:150,000 for the epidural anaesthesia.4The highest bleeding risk is connected to posi-tioning and removing an epidural catheter,the lowest to the single-shoot spinal, whileanother variable is connected to the calibreof the needle used.5, 6 About 60-80% of allmajor bleedings is associated to haemostaticdisorders or bleedings from the needle.7 Theneurological damage appears as a progres-sion of sensitive or motive block (68%) or withmalfunctions of the alvus or of the bladder,often without intense lumbar pain. Althoughonly 38% of the patients obtain a partial ortotal neurological recovery, medullary ischemiatends to be reversible if the patient undergoesa decompressive laminectomy within 8 h fromthe appearance of the neurological signs.7 Forthis reason, it is important to keep a constantneurological monitoring in the patients at risk.

Although the insertion of a spinal orepidural catheter may produce significantbleeding, also the removal of a catheter shallbe considered as a risk factor for an impor-tant spinal bleeding; 30-60% of the clinicallyimportant haematomas have been observedafter the removal of a catheter.

The following clinically important risk fac-tors for bleedings have been identified and acareful examination and evaluation of theabnormalities of the coagulation is essentialbefore any central block (Table I).

Antiplatelet agents

Pharmacology of the antiplatelets

The antiplatelet agents include the NSAIDS,the derivatives of the tienopiridine (ticlopidine

and clopidogrel) and the antagonists of theGP IIb/IIIa receptives (abciximad, eptitiphy-batide and tyrifibran); such medicamentshave different pharmacological propertiesand different effects on the platelets.

The cyclo-oxygenases exist in 2 forms: theCOX-1 control the constitutive mechanisms,whereas the COX-2 moderate pain andinflammation. The NSAIDS inhibit the plateletcyclo-oxygenases and prevent the synthesisof A2 thromboxane; the platelets of the sub-ject who assume these substances have anormal adhesion to the subendothelium anda normal formation of the primary thrombus.With a dose-dependent effect, aspirin andother NSAIDS may produce different effectson coagulation. For instance, the plateletcyclo-oxygenases are inhibited by low dosesof aspirin (60-325 mg/die), while higher dos-es (1.5-2 g/die) inhibit also the productionof prostacyclines by the endothelial cells.

The bleeding time is considered as the bestcontrol method of the pharmacological activ-ity of these substances. However, no clinicalevidence indicates that the bleeding time mayactually show that the haemostasis is com-promised.8 The platelet functionality is com-promised throughout the life of a platelet bythe taking of aspirin, while other NSAIDSproduce a shorter alteration which disap-pears within 3 days.9

The new selective inhibitors of the COX-2act on an enzyme which is non present onthe platelets and, therefore, have no effects ontheir functionality.10 As a matter of fact, bothafter a single dose and after prolonged admin-istering, no significant alteration of the plateletaggregation has been noticed and, conse-quently, no significant bleeding has beenreported. The contemporary use of inhibitorsCOX-2 and dicumarolics may increase thehemorrhagic risk by increasing the PT.

The antiplatelet effect of the derivatives ofthe tieroperidine, ticlopidine and clopido-grel, is produced by the inhibition of theplatelet aggregation induced by the adenosis-diphosphate. Ticlopidine and clopidogrelinterfere also with the fibrinogen-plateletbond and with the consequent interactionbetween platelets.11 The derivative of thetieroperidine show also a dose- and time-


TABLE I.—Risk factors.

Risk factors relative Risk factors relativeto the patient to the anaesthetic tecnique

Spinal anomalies Technical problemsAge higher than 70 years Repeated puncturesFemale gender Traumatic puncturesAnticoagulants Catheters (epidural)Positive anamnesis Removal of the catheterfor coagulopathies

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dependent effect; the steady state is reachedin 7 days for clopidogel and in 14-21 day forticlopidine. Although these medicaments areoften administered in association with aspirin,the safety of this contemporary use has notbeen established and might be associatedwith an increase of the risk of bleeding. In thecourse of a therapy with these medicaments,there has been described the appearance ofadverse haematological events such as agran-ulocitosis, thrombotic thrombocytopenic pur-ple and aplastic anaemia. State recommen-dations prescribe to interrupt the adminis-tration of clopidogrel 7 days and of ticlopidine10-14 days before the operation.

The antagonists of the GP IIb/IIIa plateletreceptors, which include abciximab, eptiphi-batide and tyrofibran, inhibit the plateletaggregation by interfering with the fibrinogen-platelet and platelet-factor of von Willebrandbonds. Since the fibrinogen and the factorof von Willebrand have several bond sites,they may bind themselves with manyplatelets, producing a cross-bond and con-sequently the platelet aggregation. On thecontrary, the inhibition of the GP IIb/IIIablocks the final common way of the plateletaggregation. The majority of the clinical trialswhich involved the GP IIb/IIIa were effectedon patients with contemporary administra-tion of aspirin and heparin. The contraindi-cations include a positive anamnesis for sur-gical operations in the 4-6 preceding weeks.The time required to bring the platelet aggre-gation back to its normal conditions, afterinterrupting the administration of the medica-ment, goes from 8 h for eptiphibatide to 24-48 h for abciximab. In the course of a thera-py with GP IIb/IIIa antagonists, it is strong-ly recommended to avoid puncturing non-compressible vessels and central blocks.

Very rare cases of spinal bleeding associ-ated with antiplatelet therapy have beenreported, although these agents are com-monly associated with central blocks.Therefore, it can be said that, with the usualdoses, the antiplatelets (aspirin and/orNSAIDS) do not increase significantly the riskof bleeding after a central block, if other riskfactors can be excluded. The antiplateletshave been identified as a significant risk fac-

tor (surgical bleeding) in neurosurgery andplastic surgery. Certainly, the concomitantadministration of other medicaments whichhave the possibility of altering the coagulationmechanisms (e.g. heparin, oral anticoagu-lants, dextranes) may significantly increasethe risk of complications from bleeding andshall be considered in the decision to per-form a central block. Where there exists thealternative of a regional block for a givensurgical procedure, it is logical to use thetechnique with has the lowest risk of spinalbleeding (e.g. spinal with thin needle).

Incidence of epidural haematomas during atherapy with antiplatelets

At the First American Society of RegionalAnesthesia (ASRA) Consensus Conferenceon Anti-coagulation and Central Blocks it didnot appear that there existed a significantincrement of the bleeding risk for the patientsundergoing antiplatelet therapy.12 Successi-vely, Vandermeulen et al.7 reported 3 cases ofspinal haematoma in their review of 61 cas-es, and 4 additional cases were reported at alater date.13-17 Data are undoubtedly scarce,considering also the great number of patientswho take NSAIDS because of acute or chron-ic pain and eventually undergo invasive pro-cedures.

Numerous studies on a high number ofpatients have shown the relative safety ofperforming central blocks during anantiplatelet therapy, but the total number ofenrolled patients was only 4 714.12 To thisgroup is to be added the obstetrical popula-tion of 1 422 patients at high risk under ther-apy with 60 mg of aspirin, who underwent anepidural anaesthesia without any neurologi-cal consequence 18 and 1 214 patients whowere treated with epidural steroids.19 Aspirinshould not withdraw in patient to be sub-mitted to noncardiac surgery until otherthromboprophylactic drugs start.5, 20, 21

No controlled study have been carried outduring a therapy with derivatives of tienoperi-dine and antagonists of GP IIb/IIIa. Thoughwith a very limited number of available cas-es, it seems that a higher intraoperative bleed-ing was noted with these medicaments.22-24


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Three spinal haematomas during a therapywith ticlopidine or clopidogrel have beendescribed, including a patient undergoing anepidural therapy with steroids 15, 17, 24

Moreover, 2 cases have been reported ofsevere hemorrhages after a block of the lum-bar sympathetic in patients undergoing atherapy with ticlopidine and clopidogrel;25

all this should be a warning about the poten-tial bleeding risk for these patients.

The administration of NSAIDS alone doesnot increase the bleeding risk, but it has beenshown that the association with other medica-ments which interferes at various levels withthe coagulation mechanisms increases thefrequency of spontaneous hemorrhagic com-plications, bleeding at the injection sites andspinal haematomas.3, 5, 26 For instance, in theseries of 40 spinal haematomas associatedwith LMWH therapy, 10 patients had receiveda concomitant treatment with antithrombot-ic medicaments, and also in the seriesdescribed by Benzon et al. all patients hadreceived a contemporary administration ofantiplatelet medicaments.15

Anaesthesiological management of patientsundergoing an antiplatelet therapy

The pharmacological differences whichexist among the various medicaments makeit difficult to give different indications foreach of them.

There does not exist any universally accept-ed test, inclusive of the bleeding time, whichmay give a guidance in the platelet treatment.It is very important to perform an accuratepreparatory examination of the patients tothe aim of individuating associate patholo-gies which may further interfere with thecoagulation, keeping in mind the conditionswhich by themselves do increase the bleed-ing risk.

The NSAIDS alone seem not to increasethe bleeding risk.

Presently there do not exist specific rec-ommendations regarding the time intervalbetween administration of the NSAIDS andperformance of the technique or removal ofthe epidural catheter.

The real risk connected to the therapy with

ticlopidine, clopidogrel and antagonists ofthe platelet receptors GP IIb/IIIa is notknown. From the existing data the suggestedtime interval for the safe interruption of theticlopidine is 14 days and for the clopidogrel7 days.1

The antagonists of the platelet receptorsIIb/IIIa exert a deep effect on the plateletaggregation, which disappears after 4-48 hfrom the interruption of the therapy.Obviously, the central block is contraindi-cated till the resumption of the normal plateletactivity. According to the technical cards, thesurgical act is not advisable for at least 4weeks from the interruption of the therapy.

The concomitant use of more medicamentswhich interfere with coagulation increasesthe bleeding risk. The COX-2 inhibitors havea minimum interference with the plateletactivity and should be considered for thosepatients who require a treatment with anti-inflammatories.1, 10

Oral anticoagulants

The therapeutic anticoagulation with oraldicumarolic anticoagulants should be con-sidered as an absolute contraindication for acentral block. For patients undergoing achronic therapy with oral dicumarolic anti-coagulants, this therapy should be interrupt-ed at least 4 to 5 days before the operationand the PT/INR should also be checkedbefore the intervention. It is to be remem-bered that shortly after the interruption ofthe dicumarolics, the PT/INR reflects aboveall the plasmatic levels of VII factors, andalthough these values are acceptable, the lev-els of factors II and X may be inadequate fora normal haemostasis.

Presently, in Europe, the oral anticoagu-lants are not widely used to prevent throm-boembolic complications. There are not suf-ficient data in the literature to determine thereal risk connected to the performance ofsingle or continuous central blocks in patientsundergoing a prophylactic therapy withdicumarolics. There exist 2 cases in the liter-ature, which describe the appearance of aspinal haematoma in patients undergoing a


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thromboprophylactic therapy with continuousepidural analgesia.27

In patients who receive low doses ofdicumarolics before a surgical operation andat the same time undergo a continuous epidur-al analgesia, the PT/INR should be evaluatesand checked before the removal, if the anti-coagulant therapy has been initiated morethan 36 h before. In patients with epiduralcatheters having an INR >3, the dicumarolictherapy should be interrupted and the removalpostponed. There are no data in the literatureto define with certainty when epiduralcatheters may be removed in patients withtherapeutic levels of dicumarolics. On the basisof the pharmacologic knowledge, the cathetersshould be removed with values of INR <1.5. Aclinical appraisal shall be exerted to decidewhether to remove or to maintain in placethese catheters. Accurate neurological evalu-ations shall be made as a routine on thesepatients. The analgesic solution should indicatethe use of low doses and concentrations oflocal anaesthetic in order to simplify the mon-itoring of the motive function.

Unfractionated heparin

Risk factors for the appearance of spinalhaematoma in patients treated with unfrac-tionated heparin and subjected to a centralblock

The contemporary administration of unfrac-tionated heparin and performance of a spinal

or epidural anaesthesia may be associated withan increase of the risk that a spinal hematomaappears. The data from the literature 28 derivemostly from a study effected on 342 patientswho had received therapeutic doses of heparinthrough lumbar puncture to treat an acute cere-bral ischemia. Seven of these patients devel-oped a spinal hematoma. Three risk factorshave been identified: an interval shorter than60 min between the administration of heparinand the spinal puncture, a traumatic perfor-mance of the technique and the concomitantuse of other anticoagulants (aspirin). Theserisk factors have been checked in other reviewsof case reports of haematomas associated withspinal techniques during a therapy with non-fractionated heparin 6, 7, 29 (Table II).6

Interoperative systemic heparinisation

Particularly in the vascular surgery it is fre-quent to use 5,000 or 10,000 U of intravenousunfractioned heparin in order to preventcoagulative phenomena during the block ofthe local arterial circulation.30 With this kindof surgery, however, it has been establishedthat the epidural analgesia has a validity indecreasing morbidity and improving the con-trol of the postoperative pain,31 and in suchpatients the risk of epidural hematoma maybe enhanced.7, 29

Most of the data in the literature refer to sim-ilar guidelines, which include the performanceof the procedure at least 1 h before the admin-istration of heparin 32 and the exclusion of


TABLE II.—Risk factors and estimated incidence of spinal hematoma during central block.

Relative risk Estimated risk Estimated riskhaematoma haematoma for spinal

Without heparin therapyAtraumatic puncture 1 1:220,000 1:320,000Traumatic puncture 11.2 1:20,000 1:29,000With aspirine 2.54 1:150,000 1:220,000

Administration of unfractionated heparin after spinal proceduresAtraumatic 3.16 1:70,000 1:100,000Traumatic 112 1:2,000 1:2,900Administration of heparin >1 h after the puncture 2.18 1:100,000 1:150,000Administration of heparin <1 h after the puncture 25.2 1:8,700 1:13,000With aspirin 26 1:8,500 1:12,000

Modified from Stafford-Smith.6

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patient at high risk with pre-existent coagu-lopathies. There are still controversies about theaction in case of traumatic puncture (bleed-ing while the catheter is positioned). Precedentsurveys reported an incidence of 50% ofhaematomas in case of traumatic puncture fol-lowed by a therapy with unfractioned heparin.7For this reason, it was suggested to postponethe surgical act in such cases,29 but there are nodata which support this recommendation,33

and, therefore, a decision shall be made caseby case, evaluating costs and benefits.

The heparinisation may be continued alsoduring the postoperative period with a con-tinuous infusion such as to extend the aPTTby 1.5-2 times its basic value. Obviously, thebleeding risk in these patients is increased.4

In the survey reported by Vandermeulen etal.,7 50% of the haematomas appeared at theremoval of the catheter. In these patients, theheparin infusion shall be interrupted 2-4 hbefore the removal and an accurate moni-toring of the sensitivity and the mobility of thelower limbs shall be made every 2 h, for atleast 12 h after removal.34

At this time, from the published data andfrom the long clinical experience on a highnumber of patients, the use of local-region-al techniques during a systemic heparinisationdoes non appear to involve significant risks;32

however, in these cases it is advisable to per-form a particularly accurate neurologicalmonitoring, using reduced concentrationsand doses of local anaesthetic.

Complete anticoagulation during a car-diopulmonary by-pass

Already in 1998, in the ASRA guidelines,12

there was a discussion of the risk/benefit ofthe epidural analgesic anaesthesia in patientsundergoing a cardio-pulmonary by-pass. Sofar, there are no data about haematoma asso-ciated with this technique in such patients. Itis, however, certainly necessary to followsome recommendations:35

— the central block should be avoided inpatients with concomitant coagulopathiesfrom any cause;

— the surgical act should be postponedby 24 h in case of traumatic puncture;

— there shall be an interval of 60 minbetween central block and administration ofheparin;

— the heparinic effect shall be controlledfrequently with the aim of administering theminimum doses compatible with the thera-peutic objective;

— the epidural catheter should be removedwhen the coagulation times are back again tonormal and the patient should be accuratelymonitored for at least 12 h after the removal.

So far, from the data of the literature it is notpossible to evaluate the specific risk associ-ated with this technique.36-39 According to acomplex mathematical calculation of theprobability of appearance of a rare event,effected by Ho et al.,40 based on a total of4.583 epidural and 10.840 spinal anaesthe-sias without complications, the incidence ofthe event might be 1:1.528 for the epiduraland 1: 3.610 for the spinal anaesthesia. Thereare controversial data on the risk/benefit ratioof such techniques, referred to the surgicaloutcome of these patients.41

Low doses of unfractioned heparin heparin bysubcutaneous injection

Low doses of unfractioned heparin heparinare a widely used method of anti-throm-boembolic prophylaxis in general, orthope-dic, and urologic surgery.42 Subcutaneousadministration of 5 000 UI every 12 h hasbeen widely used for many years, andalthough about 2-4% of the patients under-going this therapy may show a therapeuticanticoagulation or a reduction of theplatelets,30 the complications connected withthis therapy are few.32

Three wide-range audits carried out inDenmark,43 in the United Kingdom and inScotland 44 and in New Zealand 45 haveshown that the therapy with calcium heparinis not considered normally as a contraindi-cation to the performance of a central block.There have been published only 4 cases ofhaematoma during the therapy with unfrac-tioned heparin, 3 epidural 7 and 1 subarach-noidal,46 consequent to a central block.

Precedent recommendations suggested toperform the block 2 h after the administration


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of unfractioned heparin; however, thatmoment may coincide with the action peak,33

and, therefore, it is suggested to delay theperformance of the block.

Anaesthesiological management of a patientunder therapy with subcutaneous unfrac-tioned heparin

During a therapy with subcutaneous cal-cium heparin there are no contraindicationsto the performance of central blocks. It issuggested, if possible, to delay the injectiontill after the block. It is also recommended tocontrol the count of the platelets in thepatients under therapy since more than 4days before performing the block and remov-ing the catheter.

If the central block is to be associated withan intraoperative anticoagulation, some pre-cautions should be taken:

1. Avoid this technique in patients pre-senting other coagulopathies.

2. The unfractioned heparin should be notadministered more than 1 h before the per-formance of the central block.

3. The epidural catheters should beremoved 2-4 h after the last dose of heparinand after controlling the state of coagulationof the patient, and the heparinisation shouldnot be resumed within 1 h from the removal.

4. Accurately monitor the patient every 2 hand, if possible, use low doses and concen-trations of local anaesthetic, to be capableof adequately controlling the state of themotive block during infusion.

5. Although the traumatic block or theappearance of bleeding may increase therisk, there are not presently data which maysupport the necessity to postpone the surgi-cal act. In such cases the proper decision,considering the actual costs/benefits, shouldbe agreed with the surgeon before furtheractions are performed.

The contemporary use of other medica-ments which interfere with coagulation mayincrease the risk of hemorrhagic complicationin patients undergoing a therapy with calci-um heparin. These medicaments includeantiplatelets medicaments, LMWHs, oral anti-coagulants.

Low molecular weight heparines

Spinal and epidural anaesthesia in patientsundergoing a therapy with low molecularweight heparines

The introduction of the use of the LMWHsin the United States in 1993, accompaniedby an underestimation of their anticoagulantactivity with respect to the calcium heparine,was associated to the appearance of morethan 40 case of spinal haematomas, whichwere reported by MedWatch in 5 years. Thisexperience was completely different fromthe experience in Europe, where only 10spinal haematomas have been reported in10 years of extensive clinical use.5

In Europe, the study of the consequences ofthe administration of LMWH in central blockshas been carried out by Bergqvist et al. in 2reviews, published in 1992 and 1993, whenthe LMWHs had not yet been introduced inthe United States.47, 48 In these studies, theauthors concluded, on the basis of the evalu-ated scientific evidence, that the incidence ofspinal haematoma was extremely rare and thatconsequently the central blocks could be safe-ly performed. However, as early as 1993-95 inEurope the various Scientific Societies had pub-lished guidelines which recommended an ade-quate time interval between the administra-tion of LMWH and the performance of theblock, and an adequate neurological monitor-ing.49 These recommendation have apparent-ly been effective in reducing the incidence ofspinal haematomas, for only 13 cases havebeen described in the period 1989-1998;5 theepidural analgesia had not been consideredas a contraindication in these cases.50, 51 It is,however, important to note that the dosage ofLMWH for the thromboprophylaxis used inEurope was always lower and in a single dai-ly administration, beginning the therapy 10-12 h before the operation. In the United States,on the contrary, the therapy had beenapproved for a higher dose in 2 daily admin-istrations, starting as soon as possible after theoperation. During the first year 2 cases of spinalhaematoma were reported and in March 1995new recommendations appeared, to postponethe first dose till 12-14 h after the operation. In


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spite of this, many other cases of spinalhaematoma were observed.

In 1997 a review of the existing literaturewas made, to determine the incidence andthe risk factors associated to the techniqueand the differences between Europe andNorth America.52 The evaluation covered 39studies involving many series with a total of15,151 central blocks carried out during atherapy with LMWH. In these series ofpatients 30 cases of spinal haematoma wereobserved. About half of the patients hadreceived a continuous epidural block andhad shown the first neurological symptomsmore than 12 h after the removal of thecatheter. The average time interval betweenthe beginning of the LMWH therapy and theappearance of the neurological symptomshad been of 3 days, and the average timeinterval between this appearance and thesurgical decompression of more than 24 h,and only 1/3 of the patients had a moderateneurological recovery.5 On the basis of thepublished cases, of the reports of MedWatchand of the clinical experience in Europe andin North America, specific risk factors havebeen proposed, even if it has not been pos-sible to quantify each one of them, nor todetermine their interactions (Table III).

The biologic action of the LMWHs differssignificantly from that of the calcium heparin.Experiences in the United States with higherLMWH dosages (for instance 60 mg enoxa-parin/die = 6 000 U) have shown a signifi-cant increase of clinically important spinalhaematomas. However, not only the totaldose, but also the daily variations may influ-ence the bleeding risk. The doses which areused in Europe for the prophylaxis (up to 40mg enoxaparin/die = 4 000 U) seem not toincrease the risk of spinal haematoma morethan the use of low doses of calcium heparin.

Other concomitant risk factors and thera-pies with medicaments which interfere withthe coagulative cascade may increase the riskof appearance of spinal haematoma.

It should be left e minimum time intervalof 10-12 h between the administration of theLMWH and the performance of the centralblock. The next dose should be administered6-8 h after the puncture, thus observing a

time interval of about 10-12 h from the peakof the plasmatic concentration.

The catheters should be removed at least10-12 h after the last dose of LMWH and atleast 6-8 h before the next dose. In patientswith epidural catheter, it is recommended toadminister LMWH at a rate of one time a day.

In patients on whom a central block isanticipated, the prophylaxis should be start-ed the evening before surgery e continued theevening of the day of surgery. This type ofdosing offers a prophylactic effectivenesssimilar to the regimen which begins in themorning of surgery.

Patients who receive the highest doses ofLMWH (i.e. 1 mg/kg enoxaparin) requirelonger time intervals between the last dose ofLMWH and the puncture (24 h). Central ner-vous catheters should be avoided in patientswho will continue with this type of very highdosages.

There is no evidence that the LMWHs differsignificantly from each other in the risk of spinalhaematoma. However, the interactions of theLMWHs with other medicaments which alterthe coagulative cascade (antiplatelets, dextranes,oral anti-coagulants) may significantly increasethe risk of spinal haematoma. The risk increasemay be higher than with calcium heparin, andthe risk of haematoma shall be accurately eval-uated with respect to the possible benefits of thecentral block. It is recommended to use theanaesthetic technique which presents the low-est risk of spinal bleeding (spinal with smallneedle), whenever possible.

Although the bleeding or the difficulty with


TABLE III.—Variables associated to the appearance of spi-nal haematoma.

Factors connected to the patientFemminine sexAdvanced age

Anaesthesiological factorsTraumatic puncture (needle or catheter)Continuous epidural anaestrhesia vs spinal single

Factors connected with the LMWH administrationAdministration immediately before the operationAdministration immediately after surgeryContemporary administration of antiplatelet or anti-coa-gulant medicamentsAdministration of LMWH twice a day 53

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the puncture during the central block mayincrease the risk of spinal haematoma, there areno data which support the obligation to post-pone a case. A clinical judgment is required. Ifthe decision to go ahead is taken, a clear dis-cussion with the surgeon and a careful post-operative monitoring are required.

Presently there are available no laborato-ry tests which can accurately predict the riskof spinal bleeding due to the LMWHs.Therefore, the dosing of the level of the anti-Xa factor is not recommended.

Fibrinolitic and thromboliticmedicaments

There does not presently exist in the litera-ture any study which correlates haematomasand regional anaesthesia in patients undergo-ing a treatment with fibrinolitic or thromboliticagents. Most data refer to spontaneous spinalor epidural haematomas which appeared aftera thrombolitic therapy.54-57 Presently 5 casesof spinal haematoma have been published inthe literature: 3 patients with epidural anaes-thesia, 1 with continuous spinal, 1 with injec-tion of peridural steroids. In the 3 patients withepidural anaesthesia, the technique had beenperformed for an operation of revascularisationof a lower limb, during which a fibrinoliticagent was used. The other patients were hit bya myocardic infarction within 24 h from theblock and were subjected to a thrombolitictherapy for this reason.58

Anaesthesiological management of thepatients under thrombolitic therapy

Patients undergoing a thrombolitic therapyare at risk of hemorrhagic complications, par-ticularly in case of invasive procedures. Therisk is based of the profound effects of suchmedicaments on the hemostasis and on theconcomitant use of other medicaments such asheparin and antiplatelets (which furtherenhance the hemorrhagic risk) and on the pos-sibility of spontaneous neuroaxial bleedings.

The use of such medicaments shows a con-stant increase for the treatment of ischemicphenomena in various districts. The initialguidelines indicated the contraindication to

their use in patients who had been subjectedto puncture of noncompressible vessels inthe last 10 days.

The preoperative evaluation should con-sider whether such medicaments were usedin the precedent days and whether it is antic-ipated to use them intra or postoperatively.Patients under treatment with fibrinolitic orthrombolitic agents should be warned non toundergo spinal or epidural anaesthesias exceptin selected cases. No data are presently avail-able about the safe wash-out time of thesemedicaments and, therefore, it is not clear howlong the spinal puncture is to be avoided.

In patients who for other reasons undergo atherapy with fibrinolitic agents after a spinalpuncture (within 10 days), a neurological mon-itoring shall be made every 2 h for an appro-priate length of time. If the therapy is beingapplied while an epidural infusion is in course,the concentration of the anaesthetic medica-ments shall be reduced to the minimum, toallow the neurological monitoring to be made.

No specific recommendations existwhether to remove the catheter in patientswho are unexpectedly subjected to a fibri-nolitic or thrombolitic therapy. The dosage ofthe fibrinogen (or at least one of the last fac-tors of the coagulation) may be useful toreach a decision.

New anticoagulants

New antithrombotic drugs, which act atvarious levels of the coagulation, are contin-uously introduced in the clinical practice.The most relevant studies have been con-ducted on the specific antagonists of theplatelet receptors and on the direct inhibitorsof the platelets. Some of these have very longhalf-lives and are difficult to antagonise withspecific factors or with plasmatic compo-nents. Performing a central block in a patientundergoing a treatment with these medica-ments shall be carefully evaluated.

Thrombin inhibitors

These medicaments are indicated in thetreatment and in the prevention of thrombo-


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sis in patients with heparin-induced throm-bocytopenia and as adjuvants of angioplasticprocedures.59, 60 Desirudin has also been usedin the prevention of the deep venous throm-bosis after an artroprosthesis of the hip.61

The anticoagulant effect may be controlledwith the aPTT and is present for 1 to 3 h afterthe intravenous administration. The hemor-rhagic complications, particularly if the ther-apy is associated with thrombolitic orantiplatelet medicaments, may also be dan-gerous for the life of the patient. No antidoteexists and the antithrombinic effect cannotbe pharmacologically removed. No spinalhaematoma are reported with relation to cen-tral blocks, while spontaneous cerebral haem-orrhages have been reported. Because of thelack of information no evaluation of thebleeding risk in these patients is available.1

Fondaparinus

Fondaparinus is a pentasaccharide whichproduces an antithrombotic effect through theinhibition of the Xa factor. The plasmatic half-life is about 21 h and allows a single dailyadministration, beginning 6 h after the end ofthe operation.62 A case of spinal haematomahas been reported in the course of the firststudies, with a dose which resulted to be dou-ble of the dose which did later show to beactually useful for the thromboprophylaxis.63,

64 Successively, no other cases have beendescribed in the series of more than 3 600patients who underwent spinal or epiduralanaesthesia in the course of a thrombopro-phylaxis with fondaparinus. In these cases thepatients were accurately monitored and strictprocedural rules were observed.65

Anaesthesiological management of patientsundergoing a therapy with fondaparinus

So far, the risk of appearance of a spinalhaematoma with this therapy is unknown.The described considerations are based onthe extended and irreversible antithrombot-ic effect and on the postoperative adminis-tration. For this therapy it is recommended toexamine the studies which will published in

the near future, in order to evaluate the bleed-ing risk.

Until other clinical experiences are avail-able, it is advisable to follow the recom-mendations which were observed in the clin-ic trials (single puncture, without position-ing an epidural catheter).1

Postoperative monitoring

An accurate postoperative control is com-pulsory for all patients who receive a cen-tral block. Anaesthetists, surgeons and atten-dants shall be alerted about the risk of spinalbleeding in the postoperative period; clinicalphenomena may develop even many daysafter the removal of the catheter. Regular dai-ly visits and neurological tests of the sensitiveand motive function should be effected whilethe catheter is still in situ and for at least 24h. Low doses of local anaesthetics, possiblyin combination with opioids, should beadministered to patients at risk of bleeding.Any suspected case of spinal haematomashould be treated as an emergency. The diag-nosis (magnetic resonance, computed tomog-raphy) should be immediately made, withprompt treatment if there is a spinal com-pression. The examination of many clinicalcases has shown that the neurological recov-ery of clinically significant spinal haematomadecreases dramatically of the time intervalbetween the paraplegia and the surgical oper-ation is more than 8 h.

Recommended doses of localanaesthetics

Lidocaine: 200 mg without epinephrine,500 mg if epinephrine is used (5 µg/mL).

Mepivacaine: 300 mg without epinephrine,500 mg with epinephrine.

Bupivacaine: 150-175 mg.Ropivacaine: 225 mg.Levobupivacaine: 150 mg.The maximum dose shall always be ade-

quate to the clinical condition of the patient.Consider the pharmacokinetic characteristics

of the molecule: absorption from the injec-


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tion site (vascularisation of the area and bondof the local anaesthetic to the tissue), distrib-ution (distribution at bodily level on the basisof the liposolubility and of the molecular bondof the molecule) and elimination (metabolismand excretion), as well as the clinical condi-tions of the patient (age, pathology, pregnan-cy, other therapies in course).

Age: reduce by 10-20% the dosage of thelocal anaesthetic in elderly persons (>70years) because of the morphological deteri-oration of the nervous fibre, of the increasedsensitivity of the axon and of the reducedrenal clearance; reduce the dosage in thenewborn babies (<4 months) because theconcentration of alpha 1 glycoproteins is lowand the risk of toxicity high.

In the uremic patient it is advisable toreduce by 10-20% the used anaesthetic dose,because of the hyperdynamic circulation,which accelerates the absorption of the anaes-thetic from the site of deposition and thereaching of a high plasmatic peak.

In patients with hepatic insufficiency thelocal anaesthetics can be safely used in a sin-gle administration with the recommended dos-es, but the doses of local anaesthetic throughcontinuous infusion shall be reduces by 10% to50%, to avoid their accumulation; it shall alsobe considered that the hepatic insufficiency isoften associated to the renal insufficiency.

In cases of light or moderate cardiac insuf-ficiency it is not necessary to reduce the useddose of local anaesthetic, in patients withcardiac insufficiency and hypokalemia theepinephrine shall be avoided and the dosesof local anaesthetic in continuous infusionshall be reduced by 10-20%.

In the first 3 months of pregnancy, highdosages of local anaesthetic shall be avoided(therefore the spinal anaesthesia is prefer-able to a peripheral block or to an epiduralanaesthesia). Special precautions: avoid acci-dental intravascular injection, do not use epi-nephrine.

Ad the end of the pregnancy reduced dos-es of local anaesthetic for the spinal or epidur-al anaesthesia are necessary because of theanatomical (reduced intervertebral spaces)and physiological changes (increased pres-sure at the injection site and increased sen-

sitivity of the nervous fibres) which developin the woman.

Pharmacological injections: reduce by 10-20% the dose of local anaesthetic either inbolus or through continuous infusion inpatients under therapy with fluvoxamine oritraconazol.66

Safety measures during theperformance of peripheral blocks

A study by Auroy et al.67 has evaluated thatout of 10,000 peripheral blocks performed,the most fearful complications show the fol-lowing incidence.

Systemic toxicity from reabsorption of thelocal anaesthetic: the safety margin appearsto vary with the used block technique (e.g.:low incidence when the block of the sciaticnerve is performed at the popliteal fossa,high incidence when the block of the lumbarplexus or of the sciatic nerve is effected atproximal level), because it can be correlatedto the different vascularisation of the select-ed anatomical location. The most frequentphysiopathological mechanism is the acci-dental intravascular injection, whereas highhaematic levels of toxicity of the drug arevery seldom produced by reabsorbing.

Safety measures: use of epinephrine, slowinjection with frequent aspirations, constantevaluation of the patient and of the vital para-meters, careful selection of the type of localanaesthetics to be used, as well as of its con-centration and volume.

Haemorrhagic complications: the forma-tion of haematomas may entail risks, as itproduces neuropathies, generally transient, ofsensitive-motive type; the nervous damageoccurs through compression of nerve fibresby the haematoma.

Safety measures: select anatomical approa-ches where the vessels are compressible.

Infective complications: they are very rarewith the single-injection techniques, but aremore frequent when continuous cathetersare used; generally the symptoms of the bac-teriaemia disappear without complicationwhen the catheter is removed, in rare casesit may be necessary to drain the abscess anduse an antibiotic therapy.


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Neurological complications: they are veryrare and correlated to a number of factors:direct trauma by the needle, intraneural injec-tion (through high injection pressure), andneural ischemia (generally secondary to theintraneural injection).

Safety measures: prefer short-bevel (45°)needles and perform slow injection at lowpressure.

There are also factors which are correlatedto the surgical act (example: damage to thefemoral nerve when setting an acetabularfracture), positioning of the patient, use oftourniquets, duration of surgery.

Safety measures: a very accurate monitor-ing of the patient both during his positioningon the operating table and in the postoper-ative stage (also to promptly detect a com-partmental syndrome); when the tourniquetis used, ensure that the insufflation pressureexceeds by more than 100 mmHg the sys-tolic pressure of the patient, allow decom-pressions every 90-120 min.68

Paediatric regional anaesthesia:guidelines

Most of the contents of the guidelines rel-ative to grown-up persons may be appliedalso to children, however considering theiranatomical, physiological differences andtheir psychological development.69

This is the reason why, in the recommen-dations issued by the European Federation ofthe Associations of Paediatric Anaesthesia, itis suggested that the performance of ananaesthesia in children of an age of 3 yearsor less shall be made by anaesthetists withexperience in paediatrics and in paediatrichospitals or in specially dedicated areas, inde-pendently from the type of surgery to beapplied.70

Only a team with sufficient experience inthis field is capable to recognise, to diagnoseand to treat the complications which mayintervene during an anaesthesia.

Preoperative preparation

The preoperative evaluation requires anaccurate clinical and anamnestic visit. Thestandards for the preoperative fasting valid forthe general anaesthesia shall be followed:solid food or artificial milk till 6 h before,mother milk till 4 h, clear liquids till 2 h.

Informed consent

The same rules as for grown-up personsare valid. It is important to obtain the consentboth for the regional and for the generalanaesthesia, which are often combined inpaediatrics.

It is important to obtain the maximum col-laboration of the parents an wherever possi-ble, of the interested children.


TABLE IV.—Peripheral blocks and complications. The data have been modified by Auroy et al.67

Critical event Spinal anesthesia Epidural anesthesia Periph.Blocks Bier Block Total(40 640) (30 413) (11 229) (103 730)

Cardiac arrest 26 3 3 0 326.4/10 000 1/10 000 1.4/10 000 3.1/10 000

Death 6 0 1 0 71.5/10 000 0.5/10 000 0.9/10 000

Convulsions 0 4 16 3 231.3/10 000 7.5/10 000 2.7/10 000 2.2/10 000

Neurological 24 6 4 0 34damages 5.9/10 000 2/10 000 1.9/10 000 3.3/10 000Radiculopathies 19 5 5 0 28

4.7/10 000 1.6/10 000 1.9/10 000 2.7/10 000Cauda equina 5 0 0 0 5Syndrome 1.2/10 000 0.5/10 000Paraplegia 0 1 0 0 3

0.2/10 000 0.1/10 000

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Generic contraindications

The rules are the same as for the grown-uppersons.

Rules for performing the paediatric regionalanaesthesia

For a safe performing of the local-region-al anaesthesia in the paediatric field it is oftenrequired that the patient receives before theblock a light sedation/anaesthesia.71

The use of muscle relaxants, where nec-essary, shall intervene successively to theperformance of the block, in order to be ableto control any response connected to thestimulation of nerve roots, periphericalnerves, and accidental intravenous or intrathe-cal administration of medicaments.

In any case it is recommended to:— guarantee an adequate venous access

before performing the block;— ensure the availability of equipment

and medicaments for paediatric cardiopul-monary resuscitation;

— supply an adequate monitoring for theentire duration of the surgical operation;

— ensure the presence of qualified per-sonnel capable to assist the anaesthetist;

— perform the block in conditions of com-plete asepsis.

Necessary material

It important to use dedicated material: thereare presently available needles and cathetersdesigned for paediatric use.72

CENTRAL BLOCKS

Lumbar and thoracic epidural block: size ofthe Tuohy needle as a function of the ageand of the weight of the patient (18-19-20G); catheters 20-24 G.

Caudal block: short-bevel needles, not toosharp, with 20-22 G mandrel.

Spinal block: short-bevel needles, length2.5 to 3.5 cm, with mandrel.

PERIPHERAL BLOCKS

Short-bevel needles, not too sharp, for themajority of the fascial blocks.

Isolated short, short-bevel needles for the

blocks which require the use of the electro-neuro-stimulator (plexic blocks).73-75

Medicaments

LOCAL ANAESTHETICS

It is convenient to use the lowest possibleconcentration compatible with the analgesiceffectiveness in every patient and in everyclinical situation. It is, however, recom-mended non to exceed the maximum dosesrecommended in the textbooks and in thespecialised reviews, for istance bupivacaine2.5 mg/kg or ropivacaine 2-3 mg/kg, lev-obupivacaine 2-3 mg/kg, mepivacaine 5-7mg/kg.76 In children aged less than 6-7 yearsit is advisable to use low concentrations oflocal anaesthetic (e.g. ropivacaine 0.2%, lev-obupivacaine 0.2-0.25%).77 Moreover, the lev-oisomers local anaesthetics show also in thepaediatric field 78 e greater safety margin withrespect to the racemic formulae.79-85

Newborn and unweaned babies, particu-larly aged less than 6 months, require specialcare because of the immaturity of the centralnervous system and of the draining organs, aswell as of the reduced medicinal proteic bondand consequently of the increased risk ofsystemic toxicity.

ADJUVANTS

Other medicaments may be used to extendan to improve the quality of the analgesiceffect of the local anaesthetics.

Clonidine,85 ketamine 86 and opioids shouldbe used keeping into consideration possiblecollateral effects connected with them, forinstance respiratory depression from opioids,which requires a control of the patient for atleast 12/24 h after the last administration.

Suggested dosages: clonidine 1-2 µg/kg;ketamine 0.25-0.5 mg/kg; fentanyl 1-2 µg/kg,morphine 30-50 µg/kg.

Continuous infusion by central and periph-eral administration

Continuous infusions of local anaestheticsand adjuvants are used to control the post-operative pain.87-91

It is to be remembered that it is conve-nient to use the minimum possible concen-


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tration and dosage in every clinical situation,mostly in newborn and unweaned babiesaged less than 6 months.

Suggested dosages for epidural and periph-eral continuous infusion.

LOCAL ANAESTHETICS

Newborn and unwewaned babies ropiva-caine, levobupivacaine and bupivacaine 0.2mg/kg/h; children of higher age 0.3-0.4mg/kg/h.

ADJUVANTS

Epidural: fentanyl 0.5-1 µg/kg/h; clonidine3 µg/kg/24h.

Peripheral: clonidine 3 µg/kg/24h.

Complications

The study published by the Society ofPaediatric Anaesthesia of French languagehas shown that the incidence of severe com-plications associated with the regional anaes-thesia in paediatrics is relatively low.92 Forthe central blocks it appears not to exceed1.5:1.000 regional anaesthesias without severewithout severe developments or death, whilein the peripheral blocks it has been practicallyabsent.93, 94

About 50% of the complications has beenconnected to the use of inappropriate mate-rials. Also excessive absorption of local anaes-thetics has been reported.

The use of test appears not to be totally reli-able in the paediatric region anaesthesia, con-sidering that the majority of the blocks is per-formed while the patient is sedated/ asleep.Extreme importance is attributed to a slow andfractionated administration of the medicaments,with a careful monitoring of the possible vari-ation of the ECG curve: extrasystoles, changesin the T and QRS wave, etc.

The golden rules

1. Adequately evaluate the patient.2. Have theoretic knowledge of anatomy,

physiology and pharmacology in the paedi-atric age.

3. Know the possible complications.4. Know how to treat them.5. Use dedicated paediatric instruments.

6. Adopt rigorous measures of asepsis.7. For the lumbar or thoracic epidural

block, use always the technique of the loss ofresistance.

8. For the peripheral block use the electro-neuro-stimulator.

9. Use always the aspiration test bothbefore injecting the medicament and repeat-edly during the administration of the medica-ment itself.

10. Inject slowly, fractioning the total dose.

References

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Lo scopo di questo documento è offrire agli ane-stesisti italiani indicazioni basate sull’evidenza

scientifica, su come praticare le tecniche di anestesialocoregionale in modo efficace e sicuro.

In questo documento il gruppo di lavoro ha uti-lizzato la scala standard di graduazione dell’eviden-za derivabile dalla letteratura scientifica esistente:grado 1, evidenza derivata da meta-analisi di tutti i trialcontrollati e randomizzati; grado 2, evidenza da trialrandomizzati e controllati, grado 3, evidenza deriva-ta da studi osservazionali o da trial non randomizza-ti. Dove l’evidenza scientifica non è dimostrabile, vie-ne riferito il parere di esperti (grado 4).

Le linee guida non sono protocolli, che prevedo-no un’applicazione rigida e inflessibile, sono racco-mandazioni finalizzate a migliorare la qualità, l’effi-cacia e la sicurezza dell’anestesia locoregionale tra imembri della società. Queste linee guida sono suffi-cientemente forti da influenzare lo standard dellapratica clinica, ma anche abbastanza flessibili da poteressere introdotte nella pratica clinica delle diverserealtà professionali di ciascuno. Le linee guida devo-no incoraggiare lo sviluppo di linee guida locali, adat-tate alle particolari esigenze di ciascun ospedale, deimembri di unità operative di anestesia, in funzionedalla tipologia dell’organizzazione e dei pazienti datrattare. L’anestesia regionale non può essere inter-pretata come una scienza esatta e non è possibileapplicare rigidi protocolli che riguardino ogni detta-glio di una tecnica di anestesia regionale. Le lineeguida nell’uso clinico sono più pratiche e utili deiprotocolli nel migliorare gli standard, lasciando lalibertà clinica di scelta del migliore trattamento per cia-scun paziente.

Preparazione del pazientee consenso informato

Oggi i pazienti hanno una maggiore consape-volezza della propria situazione clinica e semprepiù vogliono essere coinvolti nelle decisioni cheriguardano il piano di trattamento. Il “clinical riskmanagement” e la decisione basata sulla medicinadelle evidenze sono i 2 fattori più importanti coin-volti nel miglioramento e nel mantenimento di ele-vati standard di cura, particolarmente in campoanestesiologico in cui possono esistere diverse pos-sibilità di trattamento. La migliore pratica per cia-scun paziente varierà a seconda delle sue specifi-che necessità e l’utilizzazione di una tecnica dianestesia regionale, quale parte di un piano di trat-tamento, richiederà un’adeguata preparazione delpaziente e la comprensione dei potenziali rischi ebenefici.

Preparazione del paziente

L’anestesia regionale non è necessariamente un’al-ternativa migliore dell’anestesia generale, se il pazien-te soddisfa a pieno le condizioni necessarie, entram-be le tecniche devono essere considerate applicabi-li per un dato paziente. La preparazione preoperato-ria per un’anestesia regionale dovrebbe seguire glistessi standard di cura dell’anestesia generale. Alcunesituazioni richiedono una gestione particolare e laformulazione di linee guida specifiche all’interno del-l’unità operativa:

— Linee guida per il digiuno preoperatorio:- l’anestesia regionale può non essere efficace nel

100% dei casi e può essere necessario ricorrere all’a-nestesia generale;

- reazioni avverse alla tecnica di anestesia regio-nale utilizzata possono richiedere manovre di riani-mazione; in tali casi è preferibile avere lo stomacovuoto.

Dunque, tranne che per i blocchi minori (più peri-ferici), sarebbe meglio mantenere il paziente digiunocome per un’anestesia generale.

— Tutti i farmaci preoperatori devono essere spe-cificati.

— I pazienti e le infermiere devono essere chia-ramente informati sui farmaci che possono esseresomministrati preoperatoriamente.

— Le condizioni preoperatorie dovrebbero essereottimizzate.

— Il trattamento preoperatorio delle situazionipatologiche pre-esistenti dovrebbe essere conside-rato come per un’anestesia generale.

— Deve essere fatto ogni sforzo per migliorare lostato di salute preoperatorio del paziente; ove possi-bile, le condizioni patologiche devono essere cor-rette.

— Particolare cura deve essere posta nell’utilizzodell’anestesia regionale nei pazienti a rischio.

Oltre allo stato di salute fisico è importante otti-mizzare lo stato psicologico, così che il paziente pos-sa comprendere a pieno le informazione fornite edare un consenso informato realmente consapevole.

Molti pazienti, inoltre, hanno preconcetti riguardoai blocchi periferici che li rendono ansiosi:

— paura dell’ignoto;— precedenti esperienze chirurgiche negative;— informazioni non corrette fornite da: familiari,

amici, altri pazienti, chirurghi, infermieri.Queste ansie dovrebbero essere sedate da un col-

loquio preoperatorio adeguato con il medico ane-stesista.

Consenso informato

Il consenso informato implica un contratto scrittotra il medico che effettuerà la procedura e il pazien-


Linee guida SIAARTI per la sicurezza in anestesia locoregionale

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te che subirà il trattamento o la procedura proposta.Ciò presuppone degli impegni da entrambe le parti.

“....l’obbligo di spiegare al paziente i rischi ed ibenefici di un determinato piano di anestesia rispet-to ad un altro........

.....chiaramente, l’anestesista per primo deve esse-re personalmente convinto che la tecnica raccoman-data sia la scelta migliore o sarà difficile fornire alpaziente le necessarie assicurazioni”.

L’anestesista:— deve fornire spiegazione con un linguaggio

semplice;— dovrebbe fornire informazioni con onestà e

sicurezza;— dovrebbe persuadere ma non insistere sulla

tecnica preferita, se non essenziale;— deve lasciare tempo per le domande;— deve lasciare una nota scritta sulla cartella.Il paziente:— deve essere in grado di comprendere e colla-

borare;— dovrebbe essere in grado di porre domande

ed esprimere le sue preoccupazioni e le sue paure;— può non voler conoscere ogni dettaglio, prefe-

rendo affidarsi al medico.

La spiegazione

La spiegazione al paziente deve includere un’ideadi ciò che lo aspetta, di ciò che sentirà, vedrà duran-te:

— l’esecuzione del blocco;— l’atto chirurgico;— il recupero dal blocco.La spiegazione dovrebbe includere informazioni

generali riguardo i benefici del blocco proposto e irischi eventuali connessi ad esso. Alcune informa-zioni sono di carattere generale, applicabili a tutte letecniche di anestesia regionale, mentre altre sarannospecifiche della tecnica proposta. La scelta se utiliz-zare l’anestesia regionale da sola o in combinazionecon l’anestesia generare leggera o con una sedazio-ne endovenosa deve essere adattata alle esigenzechirurgiche e anestesiologiche e alle preferenze indi-viduali del paziente.

Valutazione del rischio

Ogni rischio relativo alla tecnica proposta deveessere discusso con il paziente e deve essere pre-sentato in modo chiaro e scientificamente valido,tenendo conto della gravità dei rischi correlati e del-la loro incidenza statistica. Per esempio:

— cefalea postspinale: <1:100;— paralisi o morte: 1: 100-110 000;— fallimento del blocco: fino a 10-15%;— parestesia temporanea: incidenza variabile e

difficile da quantificare;— lesione nervosa permanente: 1: 10 000.È necessario bilanciare i rischi dell’anestesia regionale

legati all’eventuale lesione nervosa, con il danno ipos-sico cerebrale e la morte dovuta all’anestesia generaleche generalmente il paziente può considerare zero.

Requisiti strumentaliper i blocchi regionali maggiori

I requisiti strumentali per ciascun blocco periferi-co variano a seconda della tecnica utilizzata, ma esi-stono dei requisiti di base che sono essenziali ovun-que l’anestesia venga effettuata:

— accesso venoso sicuro;— apparecchiature per la rianimazione e farmaci

immediatamente disponibili e capacità di utilizzarli. Inparticolare, sarebbe consigliabile avere già disponibilein siringhe etichettate farmaci come atropina ed efe-drina, per trattare immediatamente i primi segni diinstabilità emodinamica;

— monitoraggio adeguato;— disponibilità immediata dell’apparecchiatura

necessaria per l’anestesia generale; — assistente dedicato per l’anestesista;— un’area sterile di ampiezza adeguata per ese-

guire il blocco;— tutte le precauzioni di sterilità per i blocchi

maggiori;— lavaggio chirurgico della mani più cappello e

maschera, guanti e camice sterili, se necessario;— telini sterili intorno al sito di iniezione;— disponibilità di altro materiale sterile;— aghi, siringhe e cateteri.L’ambiente per il paziente, mentre viene effettua-

ta la procedura anestetica, dovrebbe essere piacevo-le, dovrebbe offrire un’adeguata privacy ed esseredignitoso e, inoltre, riscaldato e confortevole.

Conduzione perioperatoria

Quando il blocco è ben stabilizzato, deve esseretestata la profondità del blocco motorio e sensitivo nel-l’area che verrà interessata dall’atto chirurgico, e l’in-tera estensione del blocco prima dell’inizio della chi-rurgia. Durante l’intervento è importante controllareche:

— il confort e il benessere psicologico del pazien-te non siano compromessi;

— il disconfort legato all’ambiente sia minimo;— il rumore sia ridotto al minimo per creare un

ambiente rilassante;— la posizione del paziente sia corretta; — siano utilizzate protezioni per le aree sia ane-

stetizzate sia non anestetizzate;— siano evitate stimolazioni al di fuori dell’area

anestetizzata.Inoltre il paziente dovrebbe poter scegliere se esse-

re sedato o meno.Ai pazienti sottoposti a blocco centrale, partico-


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larmente se anziani, sarebbe consigliabile sommini-strare ossigeno in maschera per l’intera durata del-l’intervento, a concentrazioni adeguate.

La principale responsabilità dell’anestesista è ver-so il paziente che è oggetto delle sue cure.L’anestesista deve rimanere con il paziente per tuttoil tempo della conduzione di tutta l’anestesia, blocchimaggiori e sedazioni profonde. L’anestesista dovreb-be lasciare il paziente soltanto quando questi viene tra-sferito alle cure della recovery room o nel reparto diappartenenza. In particolari circostanze, per esem-pio per dare aiuto a un collega in difficoltà o perassistere un altro paziente in pericolo di vita, l’ane-stesista può delegare un’altra figura professionalesolo per il monitoraggio del paziente. In tali situa-zioni l’anestesista dovrebbe informare il chirurgo.

L’esecuzione in contemporanea di anestesie gene-rali, spinali, epidurali o altri blocchi maggiori da par-te di un solo anestesista è inaccettabile per le proce-dure sia terapeutiche sia diagnostiche. Tuttavia, inun’unità di ostetricia, è possibile che un unico ane-stesista supervisioni più di una paziente in analgesiaper travaglio di parto. Deve essere presente del per-sonale adeguatamente formato che controlli accura-tamente ciascuna paziente. Quando un anestesistasta fornendo un’analgesia per il parto, deve essere pre-sente una seconda persona adeguatamente formataper poter eseguire la rianimazione neonatale.

La contemporanea somministrazione di un’ane-stesia e l’esecuzione di più procedure diagnostiche oterapeutiche da parte di un singolo medico è inac-cettabile tranne che per le procedure eseguite conanestesia per infiltrazione di anestetico locale.

Trattamento postoperatorio

L’anestesista che ha eseguito il blocco rimaneresponsabile degli effetti del blocco fino alla sua com-pleta regressione, a meno che la responsabilità nonvenga formalmente trasferita a un collega o a un altromembro dello staff.

Il paziente e i parenti devono essere rassicurati edevono essere fornite informazioni riguardo:

— la prevista durata del blocco;— le modalità di recupero della funzione;— come gestire l’area anestetizzata;— eventuali alterazioni motorie, sensitive e pro-

priocettive;— la mobilizzazione;— particolari informazioni dovranno essere for-

nite ai pazienti:- in regime di day-surgery;- con blocchi continui.

Documentazione

È fondamentale che in cartella risultino tutti i datirelativi all’esecuzione del blocco regionale. Dovreb-

bero, inoltre, essere disponibili linee guida scritte cheforniscano informazioni e avvisi su tutti gli aspettipeculiari di ogni unità operativa. Dovrebbero esseredisponibili linee guida per:

— Pazienti e parenti- informazioni preoperatorie riguardanti l’ane-

stesia e la chirurgia;- alla dimissione dovrebbero essere fornite altre

prescrizioni per il dolore, per la cura della zona lesae per la mobilizzazione;

- informazioni per contattare l’ospedale in casodi altre necessità alla dimissione.

— Infermieri- prescrizioni per la cura del paziente;- prescrizioni per il trattamento del dolore;- come contattare lo staff medico in caso di

necessità.

Anticoagulanti e anestesia locoregionale

Ogni anno vengono attuati vari milioni di blocchicentrali in Europa, la maggioranza in pazienti rico-verati che ricevono tromboprofilassi antiembolica(TPAE), di solito con eparina non frazionata (calci-parine/eparina) o a basso peso molecolare (EBPM).Sono riportati pochissimi casi di incidenti che pro-vocano sanguinamento con lesioni neurologiche per-manenti, ma, per ridurre ulteriormente il rischio, laSIAARTI ha sviluppato queste linee guida sull’emostasiper i blocchi centrali in associazione con anticoagu-lanti. Queste possono essere differenti da quelle noneuropee per i differenti regimi di TPAE in uso.

Incidenza del rischio emorragico in corso diterapia anticoagulante e antitrombotica

Il sanguinamento costituisce la maggiore compli-canza in corso di terapia anticoagulante e antitrom-botica. L’emorragia è classificata come maggiore, sesi verifica in sede intracranica, intraspinale, intrao-culare, mediastinica e retroperitoneale, se porta amorte il paziente o causa ospedalizzazione e terapiatrasfusionale. I fattori di rischio di emorragie mag-giori in corso di terapia anticoagulante includonol’intensità dell’effetto anticoagulante stesso, l’età avan-zata, il sesso femminile, l’anamnesi positiva per emor-ragie gastrointestinali, l’uso concomitante di aspirinae lunghezza della terapia 1, 2. In corso di trattamen-to con dicumarolici un INR compreso tra 2 e 3 è asso-ciato a un basso rischio di sanguinamento <3% inuna terapia della durata di 3 mesi. Regimi di tratta-mento più intensi con un INR >4 sono associati a unrischio emorragico maggiore (7%). L’incidenza dicomplicazioni emorragiche in corso di terapie coneparina sodica endovena o calcica sottocutanea, e diEBPM è <3% 1. In corso di terapia trombolitica è mag-


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giore il rischio emorragico che è compreso fra 6% e30%3 in pazienti sottoposti a trattamento per trombosivenosa profonda (TVP). Tuttavia, sebbene il trom-boembolismo rimanga un grave fattore di rischio dimorbilità e mortalità, la sua prevenzione e il suo trat-tamento non sono privi di rischio.

Incidenza e fattori di rischiodei sanguinamenti spinali clinicamente

rilevanti

L’ematoma spinale, definito come un sanguina-mento sintomatico all’interno del nevrasse, è unacomplicanza rara e potenzialmente catastrofica delblocco anestetico centrale. La reale incidenza di talecomplicanza è sconosciuta. Dall’esame della lettera-tura disponibile 4, la probabile incidenza di sangui-namenti importanti dopo esecuzione di un bloccocentrale senza fattori di rischio specifico, è stata cal-colata approssimativamente meno di 1: 220.000 perl’anestesia spinale e di 1:150.000 per l’epidurale 4. Ilrischio più alto di sanguinamento importante è lega-to al posizionamento o alla rimozione di un catetereepidurale, il più basso alla spinale single-shot, un’al-tra variabile è costituita dal calibro dell’ago utilizza-to 5, 6. Circa il 60-80% di tutti i sanguinamenti impor-tanti è associato a disordini emostatici o a sanguina-mento (dall’ago) 7. La compromissione neurologica sipresenta come una progressione di blocco sensitivoo motorio (68%) o con disfunzioni dell’alvo o dellavescica (8%), spesso senza dolore lombare intenso.Sebbene solo il 38% dei pazienti ottenga un recupe-ro neurologico parziale o totale, il danno midollaretende a essere reversibile se il paziente viene sotto-posto a laminectomia decompressiva entro 8 h dal-l’esordio della sintomatologia neurologica 7. Per talemotivo è importante eseguire un monitoraggio neu-rologico costante nei pazienti a rischio.

Sebbene l’inserzione di un ago/catetere spinale oepidurale possa causare un sanguinamento signifi-cativo, anche la rimozione di un catetere deve esse-re considerata come un fattore di rischio di sangui-namento spinale importante.

Il 30-60% degli ematomi clinicamente importanti èstato osservato dopo la rimozione di un catetere.

Sono stati identificati i seguenti fattori di rischio

di sanguinamento clinicamente importanti e l’attentoesame e valutazione delle anormalità della coagula-zione sono essenziali prima di ogni blocco centrale(Tabella I).

Agenti antiaggreganti piastrinici

Farmacologia degli antiaggreganti piastrinici

Gli agenti antipiastrinici includono i FANS, i deri-vati della tienoperidina (ticlopdina e clopidogrel) e gliantagonisti dei recettori GP IIb/IIIa (abciximab, epti-fibatide e tirofibran), tali sostanze hanno differentiproprietà farmacologiche e differenti effetti sulle pia-strine.

Le ciclo-osssigenasi esistono in 2 forme: le COX-1 regolano i meccanismi costitutivi, mentre le COX-2 mediano il dolore e l’infiammazione. I FANS inibi-scono le ciclo-ossigenasi piastriniche e prevengono lasintesi di trombossano A2; le piastrine dei soggettiche assumono queste sostanze hanno una normaleaderenza al subendotelio e normale formazione deltrombo primario. Con un effetto dose dipendente,l’aspirina e gli altri FANS possono produrre effettidiversi sulla coagulazione. Ad esempio, le ciclo-ossi-genasi piastriniche vengono inibite da basse dosi diaspirina (60-325 mg/die) mentre dosi maggiori (1,5-2 g/die) inibiscono anche la produzione di prostaci-cline da parte delle cellule endoteliali.

Il tempo di sanguinamento viene considerato ilmetodo di controllo migliore dell’attività farmacolo-gica di queste sostanze. Tuttavia non esistono evi-denze cliniche che il tempo di sanguinamento possaeffettivamente rilevare una compromissione dell’e-mostasi 8. La funzionalità piastrinica è compromessaper tutta la vita della piastrina all’assunzione di aspi-rina, mentre altri FANS producono un’alterazione dipiù breve durata che si normalizza entro 3 giorni 9.

I nuovi inibitori selettivi delle COX-2 agiscono suun enzima che non è presente sulle piastrine e, per-ciò, non hanno effetti sulla loro funzionalità 10. Infatti,sia dopo dose singola sia dopo assunzione protratta,non sono state rilevate significative alterazioni del-l’aggregazione piastrinica e, conseguentemente, san-guinamenti importanti. L’uso contemporaneo di COX-2 inibitori e dicumarolici può aumentare il rischioemorragico allungando il PT.

L’effetto antipiastrinico dei derivati della tienope-ridina, ticlopidina e clopidogrel, è provocato dall’i-nibizione dell’aggregazione piastrinica indotta dal-l’adenosin-difosfato. La ticlopidina e il clopidogrelinterferiscono anche con il legame fibrinogeno-pia-strine e con la conseguente interazione tra piastrine11. I derivati della tienoperidina mostrano un effettodose e tempo dipendente, lo steady state viene rag-giunto in 7 giorni per il clopidogrel e in 14-21 giorniper la ticlopidina. Sebbene spesso vengano sommi-


TABELLA I. — Fattori di rischio.

Fattori di rischio relativi Fattori di rischio legati al paziente alle tecniche anestetiche

Anomalie spinali Problemi tecniciEtà >70 anni Punture ripetuteSesso femminile Punture traumaticheAnticoagulanti Cateteri (epidurali) Anamnesi positiva Rimozione del catetere

per coagulopatie

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nistrati in associazione all’aspirina, la sicurezza dell’usocontemporaneo di questi farmaci non è stata stabili-ta, e potrebbe essere associata a un aumento delrischio di sanguinamento. In corso di terapia conquesti farmaci è stata descritta la comparsa di eventiavversi ematologici severi quali agranulocitosi, por-pora trombotica trombocitopenica e anemia aplasti-ca. Nelle raccomandazioni ministeriali è prescritta lasospensione del clopidogrel 7 giorni prima dell’in-tervento e della ticlopidina 10-14 giorni prima.

Gli antagonisti dei recettori piastrinici GP IIb/IIIa,che comprendono abciximab, eptifibatide e tirofi-bran, inibicono l’aggregazione piastrinica, interfe-rendo con il legame piastrine-fibrinogeno e piastrine-fattore di von Willebrand. Poiché il fibrinogeno e il fat-tore di von Willebrand hanno molteplici siti di lega-me, possono legarsi a molte piastrine, provocando unlegame incrociato e conseguentemente l’aggregazio-ne piastrinica. Al contrario, l’inibizione dei recettori GPIIb/IIIa blocca la via finale comune dell’aggregazio-ne piastrinica. La maggioranza dei trial clinici checoinvolgono gli antagonisti GP IIb/IIIa è stata condottain pazienti con contemporanea somministrazione diaspirina ed eparina. Le controindicazioni includonoun’anamnesi positiva per interventi chirurgici nelle4-6 settimane precedenti. Il tempo necessario per fartornare normale l’aggregazione piastrinica, dopo lasospensione del farmaco, varia da 8 h per eptifibati-de a 24-48 h per abciximab. In corso di terapia conantagonisti GP IIb/IIIa, le avvertenze raccomandanodi evitare punture di vasi non comprimibili e blocchicentrali.

Sono stati riportati rarissimi casi di sanguinamen-to spinale associato con terapia antiaggregante, seb-bene questi agenti siano comunemente associati conblocchi centrali. Così, si può dire che, alle dosi usua-li, gli antiaggreganti (aspirina e/o FANS) non aumen-tano significativamente il rischio di sanguinamentodopo blocco centrale, se possono essere esclusi altrifattori di rischio. Gli antiaggreganti sono stati identi-ficati come significativo fattore di rischio (sanguina-mento chirurgico) in neurochirurgia e chirurgia pla-stica. Certamente la somministrazione concomitantedi altri farmaci che possono alterare i meccanismi dicoagulazione (ad esempio eparine, anticoagulantiorali, destrani) può aumentare in modo significativoil rischio di complicanze da sanguinamento e deveessere considerata nella decisione di attuare un bloc-co centrale. Dove esiste l’alternativa di un’anestesialocoregionale per una certa procedura chirurgica, èlogico usare la tecnica con la più bassa percentualedi rischio di sanguinamento spinale (ad esempio: spi-nale con ago sottile).

Incidenza di ematomi epidurali in corso di terapia conantiaggreganti

Secondo la prima Consensus Conferencedell’American Society of Regional Anesthesia (ASRA)su anticoagulazione e blocchi centrali non sembrava

che esistesse un significativo incremento del rischiodi sanguinamento per i pazienti sottoposti a terapiaantiaggregante 12. Sono stati riferiti 3 casi di ematomaspinale da Vandermeulen et al.7 nella loro review di61 casi e altri 4 casi sono stati riferiti successivamen-te 13-17. I dati sono sicuramente scarsi, considerandoanche la vastità di pazienti che assumono FANS perdolore acuto cronico o da cancro e che poi vengonosottoposti a procedure invasive.

Numerosi studi su un elevato numero di pazientihanno dimostrato la relativa sicurezza dell’esecuzio-ne di blocchi centrali in corso di terapia antiaggre-gante, ma il numero totale di pazienti arruolati era disolo 4 714.12 A questo gruppo va aggiunta la popo-lazione ostetrica di 1.422 pazienti ad alto rischio interapia con 60 mg di aspirina che sono state sottopostead anestesia epidurale senza alcuna sequela neuro-logica 18 e 1.214 pazienti trattati con steroidi epidu-rali 19. L’assunzione di aspirina non dovrebbe esse-re sospesa prima dell’intervento chirurgico, o finoall’inizio della tromboprofilassi con altri farmaci neipazienti che non hanno altri disturbi della coagula-zione 5, 20, 21.

Non sono stati effettuati studi controllati in corsodi terapia con derivati della tienoperidina e degliantagonisti dei recettori GP IIb/IIIa. Anche se conpochissimi dati a disposizione, sembra essere statonotato un maggior sanguinamento intraoperatoriocon questi farmaci 22-24. Sono stati descritti 3 emato-mi spinali in corso di terapia con ticlopidina o clopi-dogrel, compreso un paziente sottoposto a terapiaepidurale con steroidi 15, 17, 24. Inoltre, recentemen-te sono stati pubblicati 2 casi di emorragia severadopo blocco del simpatico lombare in pazienti interapia con ticlopidina e clopidogrel 25; tutto questodeve mettere in guardia sul potenziale rischio di san-guinamento in questi pazienti.

La somministrazione di FANS da soli non aumen-ta il rischio di sanguinamento, ma è stato dimostratoche l’associazione con altri farmaci, che interferisco-no a vario livello con i meccanismi della coagulazio-ne, aumenta la frequenza di complicanze emorragi-che spontanee, sanguinamento dai siti di iniezione edematoma spinale 3, 5, 26. Per esempio nella serie di 40ematomi spinali associati a terapia con EPBM, 10pazienti avevano ricevuto un trattamento concomi-tante con farmaci antitrombotici, e, anche nella seriedescritta da Benzon et al., tutti i pazienti avevanoricevuto una contemporanea somministrazione di far-maci antiaggreganti 15.

Gestione anestesiologica dei pazienti sottoposti a tera-pia antiaggregante

Le differenze farmacologiche esistenti tra i vari far-maci rendono difficile fornire indicazioni diverse perciascuno.

Non esistono test universalmente accettati, com-preso il tempo di sanguinamento, che possano fornireuna guida nel trattamento piastrinico. È molto impor-


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tante effettuare un accurato esame preoperatorio deipazienti rivolto a individuare patologie associate chepossano ulteriormente interferire con la coagulazio-ne, tenere presente le condizioni che, di per sé,aumentano il rischio di sanguinamento.

I FANS da soli non sembrano aumentare il rischiodi sanguinamento.

Attualmente non esistono specifiche raccomanda-zioni riguardanti la distanza tra somministrazione deiFANS ed esecuzione della tecnica o rimozione delcatetere epidurale.

Il rischio reale collegato alla terapia con ticlopidi-na, clopidogrel e antagonisti dei recettori piastriniciGP IIb/IIIa è sconosciuto. Dai dati esistenti l’inter-vallo di tempo suggerito per la sospensione sicura èdi 14 giorni per la ticlopidina e di 7 giorni per il clo-pidogrel 1.

Gli antagonisti dei recettori piastrinici GP IIb/IIIaesercitano un profondo effetto sull’aggregazione pia-strinica, che scompare entro 4-48 h dalla sospensio-ne della terapia. Ovviamente, il blocco centrale ècontroindicato fino alla ripresa della normale attivitàpiastrinica. Secondo le schede tecniche, l’atto chi-rurgico è sconsigliato per almento 4 settimane dallasospensione della terapia.

Il concomitante uso di più farmaci che interferi-scono con la coagulazione aumenta il rischio di san-guinamento. I COX-2 inibitori interferiscono in misu-ra minima con l’attività piastrinica e dovrebbero esse-re considerati per quei pazienti che richiedono untrattamento con anti-infiammatori 1, 10.

Anticoagulanti orali

L’anticolagulazione terapeutica con anticoagulan-ti orali dicumarolici dovrebbe essere considerata unacontroindicazione assoluta per l’esecuzione di unblocco centrale. Per i pazienti in terapia cronica conanticoagulanti orali dicumarolici dovrebbe esseresospesa almeno 4 o 5 giorni prima dell’intervento e,prima dell’intervento, dovrebbe essere controllatoanche il PT/INR. È bene ricordare che, poco dopo lasospensione dei dicumarolici, il PT/INR riflette soprat-tutto i livelli plasmatici di fattori VII e che, nonostantequesti valori siano accettabili, i livelli di fattori II e Xpossono non essere adeguati per un’emostasi nor-male. Quindi, anche in presenza di un PT/INR nellanorma, possono essere carenti i livelli di fattori II,VII e X.

Il contemporaneo uso di altri farmaci che interfe-riscono con la cascata emocoagulativa può aumentareil rischio di sanguinamento, senza che sia manifestaun’alterazione del PT. Tutti questi fattori dovrebberoessere tenuti in considerazione nella scelta di unatecnica continua.

Attualmente in Europa gli anticoagulanti orali nonvengono utilizzati estesamente come prevenzionedelle complicanze tromboemboliche. Non esistono

dati in letteratura sufficienti a determinare il realerischio legato all’esecuzione di blocchi centrali singolio continui in pazienti in terapia profilattica con dicu-marolici. Esistono 2 casi in letteratura che descrivonola comparsa di ematoma spinale in pazienti sottopo-sti a terapia tromboprofilattica con dicumarolici conanalgesia epidurale continua 27.

Nei pazienti che ricevono basse dosi di dicumarolicipreoperatoriamente e contemporaneamente vengo-no sottoposti ad analgesia continua epidurale ilPT/INR dovrebbe essere valutato giornalmente e con-trollato prima della rimozione, se la terapia anticoa-gulante è stata iniziata <36 h prima. Nei pazienti concateteri epidurali con un INR >3, la terapia dicuma-rolica dovrebbe essere interrotta e la rimozione rin-viata. Non vi sono dati in letteratura per definire concertezza quando rimuovere in sicurezza cateteri epi-durali nei pazienti con livelli terapeutici di dicuma-rolici. Considerando le conoscenze di farmacologia,i cateteri dovrebbero essere rimossi con valori di INR<1,5. Deve essere esercitato un giudizio clinico perdecidere se rimuovere o mantenere in sede questicateteri. Accurate valutazioni neurologiche devonoessere effettuate routinariamente in questi pazienti. Lasoluzione analgesica dovrebbe prevedere l’utilizza-zione di basse dosi e concentrazioni di anesteticolocale per rendere più semplice il monitoraggio del-la funzione motoria.

Eparina non frazionata

Fattori di rischio di comparsa di ematoma spinale inpazienti trattati con eparina non frazionata sot-toposti a blocco centrale

La contemporanea somministrazione di eparinanon frazionata e di anestesia spinale o epidurale puòessere associata a un aumento del rischio di com-parsa di ematoma spinale. I dati esistenti in letteratura28 derivano soprattutto da uno studio effettuato su342 pazienti che avevano ricevuto dosi terapeutichedi eparina dopo puntura lombare, per trattamento diischemia cerebrale acuta. Sette di questi pazienti svi-lupparono un ematoma spinale. Sono stati identificati3 fattori di rischio: un intervallo minore di 60 min trala somministrazione di eparina e la puntura spinale,un’esecuzione traumatica della tecnica e l’uso con-comitante di altri anticoagulanti (aspirina). Questi fat-tori di rischio sono stati verificati in altre review sucase report di ematomi associati a tecniche spinaliin corso di terapia con eparina non frazionata 6, 7, 29

(Tabella II).

Eparinizzazione sistemica intraoperatoria

Soprattutto in chirurgia vascolare è molto frequentel’uso di 5 000 o 10 000 U di eparina sodica endovenaper la prevenzione di fenomeni coagulativi durante ilblocco della circolazione arteriosa distrettuale 30. In


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questo tipo di chirurgia, però, è stata dimostrata lavalidità dell’analgesia peridurale nel ridurre la morbi-lità e nel migliorare il controllo del dolore postope-ratorio 31 e, in tali pazienti, può essere aumentato ilrischio di ematoma epidurale 7, 29.

La maggior parte dei dati pubblicati in letteraturasi riferiscono a linee guida simili, che comprendonol’esecuzione della procedura almeno 1 h prima del-la somministrazione di eparina 32 e l’esclusione dipazienti ad alto rischio con coagulopatie pre-esistenti.Esiste ancora controversia sul comportamento datenere in caso di puntura traumatica (sanguinamen-to nel posizionamento del catetere). Casistiche pre-cedenti riferivano di un’incidenza di 50% di ematomiin caso di puntura traumatica seguita da terapia coneparina sodica 7. Per tale motivo, si consigliava il rin-vio dell’atto chirurgico in questi casi 29; in realtà, nonesistono dati che supportino questa raccomandazio-ne 33, pertanto la decisione deve essere presa caso percaso, valutando costi e benefici.

L’eparinizzazzione può essere continuata anchenel periodo postoperatorio con un’infusione continuatale da allungare l’aPTT di 1,5-2 volte il valore basa-le. Il rischio di un sanguinamento in questi pazientiè ovviamente aumentato 4.

Nella casistica riportata da Vandermeulen et al.7 il50% degli ematomi avveniva all’atto della rimozionedel catetere. In questi pazienti, l’infusione di eparinadeve essere sospesa 2-4 h prima della rimozione edeve essere effettuato un accurato monitoraggio del-la sensibilità e della motilità degli arti inferiori ogni 2h per almeno 12 h dopo la rimozione 34.

Attualmente, dai dati pubblicati e dalla lunga espe-rienza clinica su un elevato numero di pazienti, l’u-so di tecniche locoregionali durante un’eparinizza-zione sistemica non sembra rappresentare un rischiosignificativo 32, tuttavia è consigliabile effettuare unmonitoraggio neurologico particolarmente accurato inquesti pazienti, utilizzando concentrazioni e dosiridotte di anestetico locale.

Completa anticoagulazione durante by-pass cardio-polmonare

Già nel 1998 nelle linee guida ASRA 12 si discute-va del rischio/beneficio dell’anestesia/analgesia epi-durale nei pazienti sottoposti a by-pass cardiopol-monare. Fino ad oggi non esistono dati relativi a ema-tomi associati a tale tecnica in questi pazienti. Tuttaviaè sicuramente necessario seguire alcune raccoman-dazioni 35:

— il blocco centrale dovrebbe essere evitato inpazienti con coagulopatie concomitanti da qualsiasicausa;

— l’atto chirurgico dovrebbe essere rimandato di24 h in caso di puntura traumatica;

— devono trascorrere almeno 60 min tra il bloccocentrale e la somministrazione di eparina;

— l’effetto eparinico deve essere controllato spes-so, al fine di somministrare le dosi minori compatibilicon l’obiettivo terapeutico;

— il catetere epidurale dovrebbe essere rimossoquando i tempi di coagulazione sono ritornati nellanorma e i pazienti dovrebbero essere accuratamen-te monitorizzati per almeno 12 h dopo la rimozione.

Fino ad oggi dai dati esistenti in letteratura non èpossibile valutare il rischio specifico associato a que-sta tecnica 36-39. Secondo un complesso calcolo mate-matico della probabilità di comparsa di un eventoraro effettuato da Ho et al.40 e basato su di un totaled 4.583 epidurali e 10 840 anestesie spinali riferitesenza complicanze, la comparsa dell’evento potreb-be avvenire con un frequenza di 1:1.528 per l’anestesiaepidurale e 1:3 610 per la tecnica spinale. Esistono daticontroversi sul rapporto rischio beneficio di tali tec-niche in relazione all’outcome chirurgico di questipazienti 41.

Basse dosi di eparina calcica per via sottocutanea

Le basse dosi di eparina calcica sono un diffusometodo di profilassi antitromboembolica in chirur-


TABELLA II.—Fattori di rischio e incidenza stimata di ematoma spinale in corso di blocco centrale.

Rischio relativo Rischio stimato Rischio stimato di ematoma per anestesia per anestesia

spinale epidurale spinale

Senza terapia eparinicaPuntura atraumatica 1 1:220 000 1:320 000Puntura traumatica 11,2 1:20 000 1:29 000Con aspirina 2,54 1:150 000 1:220 000

Somministrazione di eparina non frazionata dopo procedure spinaliAtraumatiche 3,16 1:70 000 1:100 000Traumatiche 112 1:2 000 1:2 900Somministrazione di eparina a >1 h dalla puntura 2,18 1:100 000 1:150 000Somministrazione di eparina a <1 h dalla puntura 25,2 1:8 700 1:13 000Con aspirina 26 1:8 500 1:12 000

Modificata da Stafford-Smith 6

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gia generale e urologia e ortopedia 42. La sommini-strazione sottocutanea di 5.000 UI ogni 12 h è statausata in maniera diffusa per molti anni e, sebbene cir-ca il 2-4% dei pazienti sottoposti a tale terapia possamanifestare un’anticoagulazione terapeutica o unariduzione delle piastrine 30, poche sono le compli-canze legate a questa terapia 32.

Tre ampi audit eseguiti tra anestesisti in Danimarca43, in Gran Bretagna e in Scozia 44 e in Nuova Zelanda45 hanno dimostrato che la terapia con eparina calcicanon viene normalmente considerata una controindi-cazione all’esecuzione di un blocco centrale. Esistonoattualmente pubblicati solo 4 casi di ematoma in cor-so di terapia con eparina calcica (3 epidurali e 1 suba-racnoideo) 46 conseguenti a blocco centrale.

Raccomandazioni precedenti consigliavano di ese-guire il blocco 2 h dopo la somministrazione di epa-rina calcica, tuttavia tale momento può coinciderecon il picco di azione 33, per tale motivo si consigliadi ritardare l’esecuzione del blocco.

Gestione anestesiologica di paziente in terapia coneparina calcica sottocutanea

In corso di terapia con eparina calcica sottocutaneanon esistono controindicazioni all’esecuzione di bloc-co centrali. Si consiglia, se possibile, di rimandare l’i-niezione a dopo il blocco. Si raccomanda, inoltre, dicontrollare la conta piastrinica nei pazienti in tera-pia da oltre 4 giorni prima dell’esecuzione del bloc-co e della rimozione del catetere.

Se il blocco centrale deve essere associato a un’an-ticoagulazione intraoperatoria dovrebbero essereseguite alcune precauzioni:

1. Evitare la tecnica nei pazienti con altre coagu-lopatie.

2. L’eparina sodica non dovrebbe essere sommi-nistrata prima di 1 h dall’esecuzione del blocco cen-trale.

3. I cateteri epidurali dovrebbero essere rimossi2-4 h dopo l’ultima dose di eparina e dopo aver con-trollato lo stato di coagulazione del paziente e l’epa-rinizzazione non dovrebbe essere ripresa prima di 1h dalla rimozione.

4. Monitorizzare accuratamente il paziente ogni 2h e, possibilmente, utilizzare basse dosi e concen-trazioni di anestetico locale per poter controllare ade-guatamente lo stato del blocco motorio durante l’in-fusione.

5. Sebbene il blocco traumatico o con comparsa disanguinamento possa aumentare il rischio, non visono dati allo stato che supportino l’obbligo di rinviarel’atto chirurgico. In tali casi, dovrebbe essere con-cordata con il chirurgo la decisione che tenga contodei reali costi-benefici e procedere di conseguenza.

L’uso contemporaneo di altri farmaci che interferi-scono con la coagulazione può aumentare il rischio dicomplicanze emorragiche di paziente sottoposti aterapia con eparina calcica. Questi farmaci includonofarmaci antipiastrinici, EBPM, anticoagulanti orali.

Eparine a basso peso molecolare

Anestesia spinale ed epidurale in pazienti sottopostia terapia con eparine a basso peso molecolare

L’introduzione dell’uso delle EBPM negli Stati Unitinel 1993, accompagnata da una sottovalutazione del-la loro attività anticoagulante rispetto all’eparina cal-cica, si è associata alla comparsa di oltre 40 casi diematomi spinali, riportati dal MedWatch in 5 anni.Quest’esperienza è stata completamene diversa daquella europea, dove sono stati riferiti solo 13 ema-tomi spinali nel corso di 10 anni di uso clinico esten-sivo 5.

In Europa, lo studio delle conseguenze della som-ministrazione di EBPM sui blocchi centrali è statocondotto da Bergqvist et al. in 2 review pubblicate nel1992 e nel 1993, quando ancora le EBPM non eranostate introdotte negli Stati Uniti 47, 48. In questi lavo-ri, gli Autori concludevano, sulla base delle eviden-ze scientifiche valutate, che l’incidenza di ematomaspinale era estremamente rara e che, quindi, i bloc-chi centrali potevano essere eseguiti in sicurezza. InEuropa, però, già nel periodo 1993-95, erano statepubblicate dalle varie Società Scientifiche delle lineeguida che stabilivano un adeguato intervallo di tem-po tra la somministrazione di EBPM e l’esecuzione dlblocco e l’adeguato monitoraggio neurologico 49.Queste raccomandazioni sono state evidentementeefficaci nel ridurre la frequenza di comparsa di ema-tomi spinali; infatti solo 13 casi sono stati descrittinel periodo compreso tra il 1989 e il 1998, l’analge-sia epidurale non è stata considerata controindicata inquesti pazienti 50, 51. È importante notare, però, cheil dosaggio di EBPM per la tromboprofilassi utilizza-to in Europa è sempre stato inferiore e in mono-somministrazione giornaliera, con inizio della terapia10-12 h prima dell’intervento. Negli Stati Uniti, inve-ce, la terapia era stata approvata per una dose mag-giore in 2 somministrazioni giornaliere da iniziareappena possibile dopo l’intervento. Nel corso del pri-mo anno sono stati pubblicati 2 casi di ematoma spi-nale e, nel marzo 1995, sono state edite le nuoveavvertenze che raccomandavano di posporre la pri-ma dose a 12-24 h dall’intervento. Nonostante questo,si sono verificati molti altri casi di ematoma spinale.

Nel 1997 la letteratura esistente è stata revisionataper determinare l’incidenza e i fattori di rischio asso-ciati alla tecnica e alle differenze esistenti tra Europae Nord America 52. Sono stati valutati 39 studi checoinvolgevano diverse serie con complessivi 15 151blocchi centrali effettuati in corso di terapia con EBPM.In questa serie di pazienti, si sono verificati 30 casi diematoma spinale. Circa la metà di questi pazientiavevano ricevuto un blocco epidurale continuo eavevano manifestato i primi sintomi neurologici oltre12 h dopo la rimozione del catetere. Il tempo mediointercorso tra l’inizio della terapia con EBPM e lacomparsa dei sintomi neurologici era stato di 3 gior-ni, e il periodo medio tra l’esordio sintomatologico e


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la decompressione chirurgica di oltre 24 h e solo 1/3dei pazienti ha avuto un discreto recupero neurolo-gico 5. Basandosi sui casi pubblicati, sui report dellaMedWatch e sull’esperienza clinica europea e nordamericana, sono stati proposti dei fattori di rischiospecifici, anche se non è stato possibile stratificare cia-scun fattore di rischio né determinare le loro intera-zioni (Tabella III).

L’azione biologica delle EBPM differisce in modosignificativo dall’eparina calcica. Esperienze negliUSA con dosaggi più alti di EBPM in profilassi (adesempio 60 mg enoxaparina/die = 6.000 U) hannodimostrato un significativo aumento di ematomi spi-nali clinicamente importanti. Tuttavia, non solo ladose totale, ma anche le variazioni giornaliere pos-sono influenzare il rischio di sanguinamento. Le dosiutilizzate in Europa per la profilassi (fino a 40 mgenoxaparina/die = 4.000 U) sembra che non aumen-tino il rischio di ematoma spinale più dell’uso dell’e-parina calcica a basse dosi.

Altri concomitanti fattori di rischio e terapie con far-maci che interferiscono con la cascata coagulativapossono aumentare il rischio di comparsa di emato-ma spinale.

Dovrebbe essere lasciato un intervallo minimo di10-12 h tra la somministrazione della EBPM e l’ese-cuzione del blocco centrale. La dose successivadovrebbe essere somministrata 6-8 h dopo la puntu-ra, rispettando, così, un intervallo di circa 10-12 hdal picco della concentrazione plasmatica.

I cateteri dovrebbero essere rimossi almeno 10-12h dopo l’ultima dose di EBPM e almeno 6-8 h primadella dose successiva. In pazienti con catetere epi-durale si raccomanda di somministrare EBPM al regi-me di una volta/die.

In pazienti messi in nota per blocco centrale, la pro-filassi dovrebbe essere iniziata la sera prima dellachirurgia e continuata la sera del giorno chirurgico.Questo tipo di dosaggio offre un’efficacia profilatticasimile a quella del regime che comincia la mattina del-la chirurgia.

I pazienti che ricevono le dosi più alte di EBPM (adesempio 1 mg/kg enoxaparina) richiedono interval-li più lunghi tra l’ultima dose di EBPM e la puntura (24h). Cateteri nervosi centrali dovrebbero essere evita-ti in pazienti che devono continuare con questo tipodi dosaggi molto alti.

Non c’è evidenza che le EBPM differiscano inmodo significativo tra loro nel rischio di ematomaspinale. Tuttavia, le interazioni delle EBPM con altrifarmaci che alterano la cascata coagulativa (antiag-greganti, destrani, anticoagulanti orali) possonoaumentare significativamente il rischio di ematomaspinale. Questo aumento di rischio può essere mag-giore di quello con eparina calcica, e il rischio diematoma deve essere attentamente pesato rispettoai possibili benefici da blocco centrale. Si raccoman-da di usare la tecnica anestetica con il più bassorischio di sanguinamento spinale (spinale con agopiccolo), quando possibile.

Sebbene il sanguinamento o la difficoltà con lapuntura durante il blocco centrale possano aumentareil rischio di ematoma spinale, non ci sono dati persupportare il rinvio obbligatorio di un caso. È richie-sto giudizio clinico. Se si prende la decisione di pro-cedere, sono obbligatori una chiara discussione conil chirurgo e un attento monitoraggio postoperato-rio.

Attualmente non ci sono test di laboratorio dispo-nibili che possano predire accuratamente il rischiodi sanguinamento spinale da EBPM. Quindi non èraccomandato il dosaggio del livello del fattore anti-Xa.

Farmaci fibrinolitici e trombolitici

Non esiste, attualmente, in letteratura alcuno stu-dio che metta in relazione ematomi e anestesie regio-nali in pazienti in trattamento con agenti fibrinoliticio trombolitici. La maggioranza dei dati si riferisce adematomi spinali o epidurali spontanei comparsi dopoterapia trombolitica 54-57. Attualmente, esistono pub-blicati in letteratura 5 casi di ematoma spinale: 3pazienti sottoposti ad anestesia epidurale, 1 sottopo-sto ad anestesia spinale continua, 1 sottoposto a inie-zione di steroidi peridurali. Nei 3 pazienti con ane-stesia epidurale la tecnica era stata eseguita per unintervento di rivascolarizzazione dell’arto inferiore,nel corso del quale è stato utilizzato un agente fibri-nolitico. Gli altri 2 pazienti sono stati colpiti da infar-to miocardico entro 24 h dal blocco e sono stati sot-toposti a terapia trombolitica per queto motivo 58.

Gestione anestesiologica del paziente sottoposto a tera-pia trombolitica

I pazienti che sono sottoposti a terapia tromboli-tica sono a rischio di complicanze emorragiche,soprattutto in caso di procedure invasive. Il rischio si


TABELLA III. — Variabili associate con comparsa diematoma spinale.

Fattori legati al pazienteSesso femminileEtà avanzata

Fattori anestesiologiciPuntura traumatica (ago o catetere)Anestesia epidurale continua vs spinale singolaEpidurale continua in corso di somministrazione di EBPM

Fattori legati alla somministrazione di EBPMSomministrazione immediatamente prima dell’interventoSomministrazione immediatamente dopo l’interventoContemporanea somministrazione di farmaci antiaggre-ganti o anticoagulantiSomministrazione della EBPM due volte al giorno 53

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fonda sui profondi effetti di tali farmaci sull’emosta-si e sull’eventuale uso concomitante di altri farmaci,quali l’eparina e gli antiaggreganti (che potenzianoulteriormente il rischio emorragico), e sulla possibi-lità di comparsa di sanguinamenti neurassiali spon-tanei.

L’uso di tali farmaci è in costante aumento per iltrattamento di fenomeni ischemici in vari distretti. Lelinee guida iniziali prevedevano la controindicazioneall’uso in pazienti che fossero stati sottoposti a pun-tura di vasi incomprimibili nei 10 giorni precedenti.

La valutazione preoperatoria dovrebbe conside-rare se tali farmaci sono stati utilizzati nei giorni pre-cedenti e se si prevede di utilizzarli intra o postope-ratoriamente. I pazienti in trattamento con agentifibrinolitici o trombolitici dovrebbero essere avverti-ti di non sottoporsi ad anestesie spinali o epiduralitranne in casi selezionati. Non esistono attualmentedati sul tempo di wash out di sicurezza di questi far-maci e, quindi, non è chiaro per quanto tempo deveessere evitata la puntura spinale.

Nei pazienti che, per altri motivi, ricevano una tera-pia con agenti fibrinolitici dopo una puntura spinale(entro 10 giorni), deve essere effettuato un monito-raggio neurologico ogni 2 h per un tempo appropria-to. Se la terapia viene praticata mentre è in corso un’in-fusione epidurale, la concentrazione del farmaco ane-stetico locale deve essere ridotta al minimo per per-mettere di effettuare il monitoraggio neurologico.

Non esistono raccomandazioni specifiche serimuovere il catetere in pazienti che inaspettatamen-te vengano sottoposti a terapia fibrinolitica o trom-bolitica. Il dosaggio del fibrinogeno (o almeno diuno degli ultimi fattori della coagulazione) può esse-re utile nella decisione.

Nuovi anticoagulanti

Nuovi farmaci antitrombotici, che agiscono a varilivelli della coagulazione, vengono introdotti in clinicacontinuamente. Gli studi più importanti sono staticondotti sugli antagonisti specifici dei recettori pia-strinici e sugli inibitori diretti delle piastrine. Alcuni diquesti hanno emivite molto lunge e sono difficili daantagonizzare con fattori specifici o con componen-ti plasmatici. L’esecuzione di un blocco centrale inpazienti in trattamento con questi farmaci va atten-tamente valutata.

Inibitori della trombina

Questi farmaci sono indicati nel trattamento e nellaprevenzione della trombosi in pazienti con tromboci-topenia indotta da eparina e come adiuvanti dele pro-cedure di angioplastica 59, 60. La desirudina è stataanche utilizzata nella prevenzione della TVP dopo

artroprotesi di anca 61. L’effetto anticoagulante puòessere controllato con l’aPTT ed è presente per 1 o 3 hdopo la somministrazione endovena. Le complicanzeemorragiche, particolarmente se la terapia viene asso-ciata a farmaci trombolitici o antipiastrinici, possonoessere anche pericolose per la vita. Non esiste un anti-doto e l’effetto antitrombinico non può essere annullatofarmacologicamente. Non sono stati riferiti ematomispinali in relazione a blocchi centrali, ma sono statiriferite emorragie cerebrali spontanee. A causa dellamancanza di informazioni, non esiste una valutazionedel rischio di sanguinamento in questi pazienti 1.

Fondaparinus

Il fondaparinus è un pentasaccaride che produceun effetto antitrombotico attraverso l’inibizione del fat-tore Xa. L’emivita plasmatica è di circa 21 h e permetteun’unica somministrazione giornaliera con inizio del-la terapia 6 h dalla fine dell’intervento 62. Un caso diematoma spinale è stato riferito nel corso dei primistudi a una dose che è risultata doppia di quella poidimostratasi effettivamente utile per la tromboprofi-lassi 63, 64; successivamente non sono stati descritti altricasi nelle serie di oltre 3.600 pazienti sottoposti aanestesia spinale o epidurale in corso di trombopro-filassi con fondaparinus. In questi casi, i pazienti sonostati accuratamente monitorizzati e sono state segui-te delle rigide linee guida di comportamento 65.

Gestione anestesiologica dei pazienti sottoposti a tera-pia con fondaparinus

Il rischio di comparsa di ematoma spinale conquesta terapia è attualmente sconosciuto. Le consi-derazioni descritte si basano sull’effetto antitrombo-tico prolungato e irreversibile e sulla somministra-zione postoperatoria. Per tale terapia si raccomandadi controllare gli studi che verranno pubblicati a bre-ve per valutare il reale rischio di sanguinamento.

Finché ulteriori esperienze cliniche non sarannodisponibili, si consiglia di attenenersi alle raccoman-dazioni utilizzate nei trial clinici (puntura singola,non traumatica, senza posizionamento di catetereepidurale) 1.

Monitoraggio postoperatorio

È obbligatorio un controllo postoperatorio accura-to per i pazienti che ricevono un blocco centrale.Anestesisti, chirurghi e infermieri devono essere aller-tati sul rischio di sanguinamento spinale nel postope-ratorio; segni clinici possono svilupparsi fino a diver-si giorni dopo la rimozione del catetere. Visite regola-ri giornaliere e test neurologici della funzione senso-riale e motoria dovrebbero essere attuati mentre il


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catetere è in situ e per almeno altre 24 h. Ai pazientia rischio di sanguinamenti dovrebbero essere sommi-nistrate basse dosi di anestetici locali, magari in com-binazione con oppioidi. Ogni caso sospetto di ematomaspinale dovrebbe essere trattato come un’emergenza.Dovrebbe essere posta immediatamente la diagnosi(RMN, TC) ed eseguito subito il trattamento se si trat-ta di compressione spinale. L’esame di molti casi cliniciha dimostrato che il recupero neurologico di ematomispinali clinicamente significativi diminuisce dramma-ticamente se l’intervallo di tempo tra la paraplegia e l’in-tervento chirurgico supera le 8 h.

Dosi raccomandate di anestetici locali

Lidocaina: 200 mg senza epinefrina, 500 mg se siutilizza epinefrina (5 µg/ml).

Mepivacaina: 300 mg senza epinefrina, 500 mgcon epinefrina.

Bupivacaina: 150-175 mg. Ropivacaina: 225 mg.Levobupivacaina: 150-175 mg.La dose massima, in bolo unico, raccomandata va

sempre adeguata alle condizioni cliniche del pazien-te.

Occorre considerare le caratteristiche farmacoci-netiche della molecola: assorbimento dal sito di inie-zione (vascolarizzazione dell’area e legame dell’ane-stetico locale al tessuto), distribuzione (distribuzionea livello corporeo in base alla liposolubilità e al lega-me proteico della molecola), ed eliminazione (meta-bolismo ed escrezione) e le condizioni cliniche delpaziente (età, patologia, gravidanza, altre terapie incorso).

Età: ridurre il dosaggio dell’anestetico locale del 10-20% negli anziani (>70 anni) a causa del deteriora-mento morfologico della fibra nervosa, della mag-giore sensibilità dell’assone e della ridotta clearancerenale; ridurre il dosaggio nei neonati (<4 mesi) poi-ché la concentrazione di glicoproteine alfa 1 acide èbassa e il rischio di tossicità elevato.

Nel paziente uremico è consigliato ridurre del 10-20% la dose di anestetico utilizzata, a causa della cir-colazione iperdinamica che rende rapido l’assorbi-mento dell’anestetico dal sito di deposito e il rag-giungimento di un elevato picco plasmatico.

Nel paziente con insufficienza epatica, si possonoutilizzare con sicurezza gli anestetici locali, in som-ministrazione singola, alle dosi raccomandate, men-tre devono essere ridotte dal 10% al 50% le dosi dianestetico locale per infusione continua per evitarnel’accumulo, tenendo anche in considerazione chespesso l’insufficienza epatica è associata all’insuffi-cienza renale.

Nell’insufficienza cardiaca lieve o moderata non ènecessario ridurre la dose di anestetico locale utiliz-zata; nei pazienti con insufficienza cardiaca e ipoka-lemia deve essere evitata l’epinefrina e devono esse-

re ridotte del 10-20% le dosi di anestetico locale ininfusione continua.

Nel primo trimestre di gravidanza vanno evitatidosaggi elevati di anestetico locale (quindi, l’aneste-sia subaracnoidea è preferibile a un blocco periferi-co o all’anestesia peridurale); precauzioni specialisono evitare iniezione intravascolare accidentale enon utilizzare epinefrina.

Al termine della gravidanza sono necessarie dosiridotte di anestetico locale per l’anestesia subarac-noidea o peridurale a causa delle modifiche anato-miche (spazi intervertebrali ridotti) e fisiologiche(pressione aumentata al sito di iniezione e aumenta-ta sensibilità delle fibre nervose) che si verificanonella donna.

Interazioni farmacologiche: ridurre del 10-20% ladose di anestetico locale utilizzata sia in bolo sia ininfusione continua nei pazienti in terapia con flu-voxamina o itraconazolo 66.

Misure di sicurezza durante l’esecuzione diblocchi periferici

Uno studio di Auroy et al.67 ha stimato che, su10.000 blocchi periferici eseguiti, le complicanze piùtemibili presentano le incidenze riportate nella TabellaIV.

Tossicità sistemica da riassorbimento dell’anesteticolocale: il margine di sicurezza sembra variare in basealla tecnica di blocco utilizzata (ad esempio: inci-denza bassa quando si esegue il blocco del nervosciatico al poplite, incidenza alta quando si esegue ilblocco del plesso lombare o del nervo sciatico a livel-lo prossimale), poiché è correlabile alla differentevascolarizzazione della sede anatomica scelta; il mec-canismo fisiopatologico più frequente è l’iniezioneintravascolare accidentale, mentre per riassorbimen-to raramente si raggiungono livelli ematici di tossicitàdel farmaco.

Misure di sicurezza: utilizzo di epinefrina, iniezio-ne lenta e con frequenti aspirazioni, valutazionecostante del paziente e dei parametri vitali, selezioneattenta del tipo di anestetico locale utilizzato, nonchédella sua concentrazione e del suo volume.

Complicanze emorragiche: la formazione di ema-tomi può essere rischiosa poiché determina neuro-patie in genere transitorie di tipo sensitivo-motorio;il danno nervoso avviene per compressione dellefibre nervose da parte dell’ematoma.

Misure di sicurezza: preferire approcci anatomicidove i vasi siano compressibili.

Complicanze infettive: sono molto rare con le tec-niche single-injection, mentre sono più frequentiquando si utilizzano i cateteri continui; in genere isegni della batteriemia scompaiono alla rimozionedel catetere senza sequele, in rari casi si rende neces-sario drenare l’ascesso e utilizzare antibioticoterapiaendovena.


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Complicanze neurologiche: sono molto rare e cor-relate a diversi fattori: trauma diretto dell’ago, inie-zione intraneuronale (correlata ad alte pressioni all’i-niezione), e ischemia neuronale (in genere secon-daria all’iniezione intraneuronale).

Misure di sicurezza: preferire aghi short-bevel 45°,iniezione lenta e a basse pressioni.

Esistono, inoltre, fattori correlati all’atto chirurgico:tipo di intervento chirurgico (i.e.: danno al nervofemorale durante riduzione di frattura acetabolare),posizionamento del paziente, utilizzo di tourniquet,durata dell’intervento.

Norme di sicurezza: monitorare attentamente ilpaziente sia durante il posizionamento sul tavolooperatorio sia nel postoperatorio (anche per eviden-ziare prontamente una sindrome compartimentale),quando si utilizza il tourniquet assicurarsi che la pres-sione di insufflazione non superi di oltre 100 mmHgla pressione sistolica del paziente e favorire decom-pressioni ogni 90-120 min 68.

Anestesia regionale pediatrica: linee guida

Molti dei contenuti delle linee guida valide per gliadulti possono essere applicati anche per i bambini,tenendo, però, conto delle loro differenze anatomi-che, fisiologiche e di sviluppo psicologico 69.

Questo è il motivo per cui, nelle raccomandazio-ni emesse dalla Federazione Europea delleAssociazioni di Anestesia Pediatrica (FEAPA), si sug-gerisce che l’esecuzione della anestesia in pazientipediatrici di età uguale o inferiore a 3 anni deve esse-re affidata ad anestesisti esperti in pediatria e in ospe-dali pediatrici o con aree ad essi specialmente dedi-cate, indipendentemente dal tipo di chirurgia cuisono sottoposti 70.

Solo un’équipe sufficientemente esperta nel settoreè in grado di riconoscere, diagnosticare e trattare le

eventuali complicanze che possono sopravvenire incorso di anestesia.

Preparazione preoperatoria

La valutazione preoperatoria richiede un’adegua-ta visita clinica e anamnestica. Si seguono gli standardper il digiuno preoperatorio validi per l’anestesiagenerale: cibi solidi e latte artificiale fino a 6 h prima,latte materno fino a 4 h, liquidi chiari fino a 2 h.

Consenso informato

Valgono le stesse regole applicate per l’adulto. Sisottolinea l’importanza di ottenere il consenso sia perl’anestesia regionale sia per l’anestesia generale, spes-so combinate in campo pediatrico.

È importante ottenere la massima collaborazioneda parte dei genitori e, laddove è possibile, ancheda parte dei pazienti pediatrici stessi.

Controindicazioni generiche

Valgono le stesse regole stabilite per l’adulto.

Regole per l’esecuzione dell’anestesia regionale pedia-trica

L’esecuzione in sicurezza dell’anestesia locore-gionale in campo pediatrico prevede spesso che ilpaziente riceva prima del blocco una sedazione/ane-stesia leggera 71.

L’utilizzo di miorilassanti, ove è necessario, deveavvenire successivamente all’esecuzione del bloccoper potere controllare ogni eventuale risposta rifles-sa legata alla stimolazione di radici nervose, nerviperiferici e somministrazione accidentale endoveno-sa o intratecale di farmaci.

In ogni caso si raccomanda:


TABELLA IV.—Blocchi periferici e complicanze. Modificato da Auroy et al.67

Evento critico Anestesia spinale Anestesia epidurale Blocchi periferici Bier Block Totale(40 640) (30 413) (11 229) (103 730)

Arresto cardiaco 26 3 3 0 326,4/10 000 1/10 000 1,4/10 000 3,1/10 000

Morte 6 0 1 0 71,5/10 000 0,5/10 000 0,9/10 000

Convulsioni 0 4 16 3 231,3/10 000 7,5/10 000 2,7/10 000 2,2/10 000

Danni neurologici 24 6 4 0 345,9/10 000 2/10 000 1,9/10 000 3,3/10 000

Radicolopatie 19 5 5 0 284,7/10 000 1,6/10 000 1,9/10 000 2,7/10 000

Sindrome della 5 0 0 0 5cauda equina 1,2/10 000 0,5/10 000Paraplegia 0 1 0 0 3

0,2/10 000 0,1/10 000

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— garantire un adeguato accesso venoso primadell’esecuzione del blocco;

— assicurare la disponibilità di attrezzature e far-maci per la rianimazione cardiopolmonare pediatri-ca;

— fornire un adeguato monitoraggio per tutta ladurata dell’intervento chirurgico;

— assicurare la presenza di personale qualificatoin grado di assistere il medico anestesista;

— eseguire il blocco in condizioni di asepsi com-pleta.

Materiali necessari

È importante l’utilizzo di materiale dedicato: attual-mente sono disponibili aghi e cateteri disegnati per l’u-so pediatrico 72.

BLOCCHI CENTRALI

Blocco epidurale lombare e toracico: misura del-l’ago di Tuohy in funzione dell’età e del peso delpaziente (18-19-20 G) cateteri 20-24 G.

Blocco caudale: aghi a bisello corto, poco taglien-te, dotati di mandrino 20-22 G.

Blocco subaracnoideo: 22- 25 G da 2,5 cm a 3,5 cmdi lunghezza, con mandrino.

BLOCCHI PERIFERICI

Aghi a bisello corto, poco tagliente, per la maggiorparte dei blocchi fasciali.

Aghi corti, a bisello corto isolati per i blocchi cherichiedono l’uso dell’elettroneurostimolatore (bloc-chi plessici) 73-75.

Farmaci

ANESTETICI LOCALI

È conveniente utilizzare la minore concentrazionepossibile compatibile con l’efficacia analgesica inogni paziente e in ogni situazione clinica. Comunquesi raccomanda di non superare le dosi massime rac-comandate nei libri di testo e nelle riviste specialisti-che; a esempio bupivacaina 2,5 mg/kg o ropivacaina2-3 mg/kg Levobupivacaina 2-3 mg/kg, Mepivacaina5-7 mg/kg 76. Nei bambini di età inferiore ai 6-7 annisi consiglia l’utilizzo di basse concentrazioni di ane-stetico locale (ad esempio ropivacaina 0,2%, levobu-pivacaina 0,2-0,25%) 77. Inoltre gli anestetici localilevogiri dimostrano anche in campo pediatrico 78 unmaggiore margine di sicurezza rispetto alle formuleracemiche 79-85.

Neonati e lattanti specialmente sotto i 6 mesi di etàrichiedono particolari attenzioni per l’immaturità delsistema nervoso centrale e degli organi emuntoricome pure per il ridotto legame farmaco proteico e,di conseguenza, maggiore rischio di tossicità siste-mica.

ADIUVANTI

Si possono utilizzare per prolungare e migliorarela qualità dell’effetto analgesico degli anestetici loca-li altri farmaci.

Clonidina 85, ketamina 86 e oppiacei dovrebberoessere impiegati tenendo conto dei possibili effetticollaterali ad essi legati: ad esempio, depressionerespiratoria da oppiacei che prevede un controllodel paziente per almeno 12/24 h dall’ultima sommi-nistrazione.

Dosaggi consigliati: clonidina 1-2 µg/kg; ketamina0,25-0,5 mg/kg, fentanyl 1-2 µg/kg, morfina 30-50µg/kg.

Infusione continua per via centrale e periferica

Le infusioni continue di anestetici locali e adiu-vanti vengono utilizzate per il controllo del dolorepostoperatorio 87-91.

Si ricorda che conviene utilizzare la minore con-centrazione e dosaggio possibile in ogni situazione cli-nica, soprattutto in neonati e lattanti sotto i 6 mesi dietà.

Dosaggi consigliati per infusione continua epidu-rale e periferica.

ANESTETICI LOCALI

Neonati e lattanti ropivacaina, levobupivacaina ebupivacaina 0,2 mg/kg/h; bambini di età superiore0,3-0,4 mg/kg/h.

ADIUVANTI

Epidurale: fentanyl 0,5-1 µg/kg/h; clonidina 3µg/kg/24 h.

Periferico: clonidina 3 µg/kg/24 h.

Complicanze

Lo studio prodotto dalla Società di AnestesiaPediatrica di lingua Francese ha dimostrato che l’in-cidenza di complicanze gravi associate all’anestesiaregionale in pediatria è relativamente bassa 92. Suiblocchi centrali risulta non superiore a 1,5:1 000 ane-stesie regionali, senza sequele gravi o decessi, men-tre sui blocchi periferici è stata praticamente assente93, 94.

Circa il 50% delle complicanze è stato legato all’u-tilizzo di materiali inappropriati. Si segnala, inoltre,l’eccessivo assorbimento di anestetici locali.

L’impiego di test dose risulta non totalmente atten-dibile in anestesia regionale pediatrica, considerandoche la maggioranza dei blocchi viene eseguita apaziente sedato/addormentato. È estremamenteimportante una somministrazione lenta e frazionatadei farmaci, con attento monitoraggio delle possibi-li variazioni del tracciato ECG: extrasistoli, cambia-menti nell’onda T e QRS, ecc.


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Le regole d’oro

1. Valutare adeguatamente il paziente.2. Possedere conoscenze teoriche di anatomia,

fisiologia e farmacologia in età pediatrica.3. Conoscere le possibili complicanze.4. Saperle trattare.5. Utilizzare strumenti dedicati pediatrici.6. Adottare rigorose misure di asepsi.

7. Per i blocchi epidurali lombare o toracico uti-lizzare sempre la tecnica di perdita di resistenza.

8. Per i blocchi periferici maggiori utilizzare l’elet-troneurostimolatore.

9. Utilizzare sempre il test di aspirazione sia primad’iniettare il farmaco sia in maniera ripetuta durantela somministrazione del farmaco stesso.

10. Iniettare lentamente frazionando la dose tota-le.


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