SHOCK SPTICO VS FARMACOLGICOClarithromycinNifedipine Interaction as Possible Cause ofVasodilatory ShockManuel Gernimo-Pardo, Ana B Cuartero-del-Pozo, Jos M Jimnez-Vizuete, Manuel Cortias-Sez, and Ramn Peyr-GarcaAnn Pharmacother 2005;39:538-42

CASO CLNICOANTECEDENTES PERSONALES IVarn, 77 aosExfumadorDM II mal controlBronquitis crnicaHipercolesterolemiaAteromatosisHTA difcil control (170-180/70-80)Amlodipino 10mg/d + lisinopril 20mg/d + hidroclorotiazida 125mg/dDoxazosina 8mg/d + quinapril 20mg/dDoxazosina 8mg/d + quinapril 20mg/d + amlodipino 10mg/dIRC

CASO CLNICOANTECEDENTES PERSONALES IIIngresos hospitalariosSept-03: ACV vertebrobasilar, sin secuelasOct-03: HTA y debilidadECG: RSEcocardiograma: alteracin de relajacinClcr: 28ml/minCreatinina 19mg/dlTto: doxazosina 8mg/12h + nifedipino liberacin lenta 60mg/12h + captoprilo 25mg/12hSituacin basalDisnea mnimos esfuerzosEdemas maleolares ocasionales

CASO CLNICOENFERMEDAD ACTUALDa 0 (Nov-03)Consulta Atencin PrimariaClnica: tos y ahogoTto: claritromicina 500mg/12h + mucolticoDa 2Consulta de nefrologaAsintomtico, TA 140/70Tto: doxazosina 8mg/d + valsartn 80mg/12h + nifedipino liberacin lenta 60mg/12hUrgenciasClnica: obnubilacin, disnea, dolor abdominalIngreso en Medicina Interna

CASO CLNICOENFERMEDAD ACTUALDa 2: Medicina InternaClnicaDisminucin de nivel de conscienciaHipotensin (80/40) y bradicardia (40)Taquipnea y cianosis (sat 87% VMK 6lpm)Extremidades fras, no edemas, no pulsosAfebril

CASO CLNICOENFERMEDAD ACTUALDa 2: Medicina InternaPruebas complementariasECG: ritmo idioventricular 48lpm, QRS estrechoRx trax: normalAcidosis metablica hiperpotasmicaPh 713, bic 18, lactato 157, K 75Insuficiencia renal (Crea 29, urea 116)Hiperglucemia (320), hiponatremia (128), hipocalcemia (089)No leucocitosis (8000, 85% PMN)No alt. coagulacin ni enzimas cardacas ni transaminasas, no cuerpos cetnicosActitud: IOT e ingreso en Reanimacin

ECG AL INGRESO

CASO CLNICOENFERMEDAD ACTUALDa 3: ReanimacinHipotensin (90/50) con fludosCatter de arteria pulmonarExclusin de shock cardiognicoCompatible con shock spticoDx presuncinshock sptico 2 foco respiratorioTtoSupresin antihipertensivosAntibioterapia: claritro y cefuroHemofiltracinNA 05 g/kg/min

CASO CLNICOREANIMACINDa 3 a 6En 2h-4hCorreccin de acidosis e hiperpotasemiaPersistencia de bloqueo e hipotensinAumento de NA 3 g/kg/minLectura hemodinmica 5h: RVS muy bajasEn 4-6hNormalizacin paulatina de FC y TARetirada en paralelo de NALectura hemodinmica 20h: tendencia normalizacinRpida mejora y alta a planta

CASO CLNICOMEDICINA INTERNADa 7 a 15TA controlada, afebril, hiperglucemiaResultados microbiolgicosHemocultivos negUrocultivo negLegionella negBAL: C.albicans

VA CLNICA COMN EN SHOCKObnubilacinInsuficiencia renalAcidosis metablica con hiperpotasemiaDolor abdominal

SHOCK SPTICO?Clnica compatible con infeccin: PSShock: SMicroorganismo causal: NOSIRSFR>20rpm: ST>38C 12000 90lpm: NOBloqueo cardacoHiperpotasemia: QRS ancho, T picudas: NOHiperglucemiaDM y estrs: SResolucin en das: NO

ECG EN HIPERPOTASEMIA

SHOCK FARMACOLGICO?INTERACCIN NIFEDIPINO-CLARITROMICINABase farmacolgicaNifedipino sustrato de CYP3A4 (Lip 1995)Claritromicina inhibe CYP3A4 (Tsuruta 1997)Soporte bibliogrficoModelo animalNifedipino y eritromicina/claritromicina/rokitamicina (Tsuruta 1997)Prctica clnicaFelodipino-eritromicina (Liedholm 1991)Verapamilo-claritromicina (Kaeser 1998)Verapamilo-eritromicina (Goldschmidt 2001)

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTASHIPOTENSINExtensin de efecto farmacolgicoInhibe flujo de Ca2+ musculatura lisa vascularPearigen 1991Vasodilatacin dosis dependiente (Donnelly 1994)Shock y muerte (Lip 1995)Sinergismo farmacodinmicoAlfa-1-bloqueantes, IECA (Pearigen 1991)Monitorizacin invasivaAusencia de datos

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTASHIPOTENSINMujer de 78 aos, shock (TA 80/40)AutolisisAmlodipino 430mgBenazeprilo 250mgMononitrato isosorbide 2gMirtazapina 600mgMonitorizacin invasiva (fluidos y NA)Bajas RVS (389 dyn.s.cm-5)Elevado GC (89 l/min)Weisgerber 2003

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTASBLOQUEO CARDACO

Extensin efecto farmacolgico (Pearigen 1991)Cronotropismo neg NADromotropismo neg NAVECG: BAV, QRS estrechoOcurre frec en intoxicaciones (Ramoska 1993)

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTASINSUFICIENCIA RESPIRATORIAVasodilatacin trasudacin disneaDescrito edema bilateral no cardiognico(Lip 1995)HIPERGLUCEMIA Secrecin de insulina Ca-dependienteFrec en toxicidad por dihidropiridinas(Lip 1995)

RECUPERACIN DE TOXICIDADLentaNifedipino liberacin lentaInhibicin metablica y t1/2Amplio Vd (Kelly 1992)RpidaHemofiltracin ruta aadida de eliminacinPoro 20000-5000Da / Pm frmacos