Shock en Emergencias. - reeme.arizona.edu Esquema Inicial de... · Drogas Vasoactivas en Shock...

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Esquema Inicial de Tratamiento Esquema Inicial de Tratamiento en Emergencias:en Emergencias:

ShockShock

Hugo A. Peralta, M.D.Sociedad Argentina de EmergenciasPresidenteBuenos Aires, [email protected]


Falla del sistema circulatorio

para proveer una adecuada

perfusión celular, resultando

una amplia reducción de la

entrega de oxígeno y otros

nutrientes vitales a los tejidos.

Sin corrección termina con la

muerte.


DisfunciDisfuncióón celular en n celular en ShockShock

Isquemia.Isquemia.AlteraciAlteracióón del metabolismo secundario a la n del metabolismo secundario a la presencia de mediadores inflamatorios.presencia de mediadores inflamatorios.Radicales libres de OxRadicales libres de Oxíígenogeno


El diagnEl diagnóóstico diferencial (tipo de Shock) y stico diferencial (tipo de Shock) y su fisiopatologsu fisiopatologíía permiten iniciar un a permiten iniciar un tratamiento racional y temprano.tratamiento racional y temprano.El componente El componente hemodinhemodináámicomico especespecíífico es fico es el foco de la resucitaciel foco de la resucitacióón.n.La Respuesta Inflamatoria SistLa Respuesta Inflamatoria Sistéémica es el mica es el camino a la FMO. camino a la FMO.

The evaluation and managment of shock: L. Cheryl.Clinics in chest medicine 2003


Diagnóstico DiferencialCuatro categorías de shock:1. Cardiogénico (inadequada función de bomba)2. Obstructivo (obstrucción al flujo de sangre

extracardíaco)3. Hipovolémico (inadecuado volumen circulante)4. Distributivo (inadecuado distribución del volumen

circulante).


Los cambios Los cambios fisiopatfisiopatóóllóógicosgicos que que ocurren en el estado de shock ocurren en el estado de shock

preceden a la Hipotensipreceden a la Hipotensióón Arterial.n Arterial.Medicina Clásica:

Sudoración.Taquicardia.Trastornos de Conciencia.Cianosis.Signos Vitales inestables.Pulso pequeñoYugulares.Relleno capilar.Coloración de piel.Skowronski GA. The pathophysiology of shock. Med J Aust 1988;148:576-583. (Review)


La TensiLa Tensióón arterial del n arterial del paciente es normal, paciente es normal, no estno estáá en Shock.en Shock.

PresentaciPresentacióón precoz del shock solo puede n precoz del shock solo puede ser reconocida por el ME.ser reconocida por el ME.Intervenciones tempranas en el DE reducen la FO 25% y Mortalidad 12.5%.

Rivers EO, et al. Physiologic assessment of the critically ill: An outcome evaluation of emergencydepartment intervention. Acad Emerg Med 1998;5:530. (Prospective, 84 patients)Rivers EP, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS): An outcome evaluation of emergency department intervention. Proceedings of theSAEM 5/00. Acad Emerg Med 2000; 7(5):427. (Prospective, 231 patients)


La evaluaciLa evaluacióón Hemodinn Hemodináámica precoz mica precoz fundamentada en datos convencionales fundamentada en datos convencionales ExExáámenmen ffíísico.sico.Signos VitalesSignos VitalesPresiPresióón Venosa Centraln Venosa CentralDiuresis horaria.Diuresis horaria.

falla en detectar la hipoxia tisular global falla en detectar la hipoxia tisular global persistente.persistente.

Rady MY, Rivers EP, Nowak RM. Resuscitation of the critically ill in the ED: responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate. Am J Emerg Med 1996;14:218-25.

Cortez A, Zito J, Lucas CE, Gerrick SJ. Mechanism of inappropriate polyuria in septic patients. Arch Surg1977;112:471-6.


American College of Surgeons describe 4 grados de pérdida de sangre:

Sólo el grado III describe hipotensión, que cursa con 30% del volumen de sangre total perdida

American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support Courses. Chicago: American College of Surgeons; 1993.


Multiples estudios han demostrado que la TA y FC aisladas tienen un pobre valor predictivo negativo en pacientes con Shock debido a la respuesta compensatoria global.

Esperar diagnosticar Shock a través de Hipotensión y Taquicardia puede hacer que los pacientes aumenten su

mobilidad (posible FMO) o muerte.

Wo CJ, Shoemaker WC, Appel PL, et al. Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiacoutput in emergency resuscitation and critical illness. Crit Care Med 1993;21(2):218-223. (Prospective,

61 high-risk trauma patients)

Luna GK, Eddy C, Copass M. The sensitivity of vital signs in identifying major thoracoabdominalhemorrhage. Am J Surg 1989;157:512-515. Retrospective, 116 patients)

Medicina: Medicina: exexáámenmen ffíísicosico


El El exexáámenmen FFíísico Racional:sico Racional:¿¿Este paciente estEste paciente estáá hipovolhipovoléémicomico??

Signos vitales tradicionales son considerados de baja Signos vitales tradicionales son considerados de baja sensibilidad para detectar sensibilidad para detectar hipovolemiahipovolemia. Posturales y . Posturales y estestááticos son normales en la mayorticos son normales en la mayoríía de los estudios a de los estudios de pacientes de pacientes hipovolhipovoléémicosmicos y deshidratados. y deshidratados. Hipotensión supina es positiva cuando hay pérdida de más de 1 litro. Likelihood Ratio= 11.DeshidrataciDeshidratacióón. Signos cln. Signos cláásicos son sicos son úútiles cuando tiles cuando mmúúltiples hallazgos estltiples hallazgos estáán presentes (mucosas secas, n presentes (mucosas secas, ojos hundidos)ojos hundidos)Juicio Clínico es el mejor marcador para determinar el estado de volemia.

Revision Sistematizada: Annals of Emergency Medicine March 2005 Richert Sinert DO


No hay un dato clínico o de laboratorio que pueda confirmar la presencia o ausencia de shock con 100% sensibibilidad y especificidad. El médico de emergencias debe tener un bajo umbral para detectarlo.


Clase I : Clase I : Definitivamente Recomendada, Definitivamente Recomendada, Adecuado nivel de Evidencia Adecuado nivel de Evidencia

Clase Clase IIaIIa: : aceptable y aceptable y úútil, muy buen nivel de til, muy buen nivel de evidenciaevidencia..Clase Clase IibIib Aceptable y Aceptable y úútiltil

Clase III: Clase III: no aceptable, peligrosono aceptable, peligroso

Indeterminado: Indeterminado: investigaciinvestigacióónn


Variables DiagnVariables Diagnóósticos en sticos en Shock: LactatoShock: Lactato

ParámetroValores

normales en Adultos

En Shock Ventajas Limitaciones

pHpH 7.47.4 <7.4<7.4 ObjetivoObjetivoRequiere Requiere disponibilidad de disponibilidad de laboratoriolaboratorio

ÁÁcido cido LLáácticoctico 0.70.7 2.12.1

FFáácil de medir, cil de medir, generalmente generalmente factiblefactible

Falsos positivosFalsos positivos

O2 VenosoO2 VenosoMixtoMixto

6060--80%80% <50%<50%Utilizado como Utilizado como medida del balance medida del balance de la DO y VOde la DO y VO

DifDifíícil de obtener, cil de obtener, caro, caro, invasivoinvasivo

OximetrOximetríía a de Pulsode Pulso >90%>90% <90%<90%

Identifica Identifica hipoxemiahipoxemiaen pacientes en pacientes perfundidosperfundidos

Falla en shock Falla en shock profundo con mala profundo con mala perfusiperfusióón perifn perifééricarica

Shock: rápido reconocimiento e intervenciones adecuadas en DE. Agosto 2000 . An Evidence-Based Approch to Emergency Medicine


ÍÍndice de Shockndice de Shock

Evaluar pacientes crEvaluar pacientes crííticos y monitoreo ticos y monitoreo de resucitacide resucitacióón.n.VN : 0.5VN : 0.5--0.70.7FalibleFalible> S para detectar > S para detectar HipoperfusiHipoperfusióónn global global que FC y TAque FC y TA

Rady MY, Rivers EP, Martin GB, et al. Continuous central venous oximetry and shock index in theemergency department: Use in the evaluation of clinical shock. Am J Emerg Med 1992;10(6):538-541.

(Prospective, 16 patients)


Shock HemorrShock Hemorráágico.gico.

Restaurar la Restaurar la persusipersusióónn tisular de O2 y detener tisular de O2 y detener la hemorragia, generalmente a travla hemorragia, generalmente a travéés de s de cirugcirugíía.a.

ControversiaControversiaTipo de reposiciTipo de reposicióón y forma.n y forma.

Trauma Penetrante TAS < 90 (598 Trauma Penetrante TAS < 90 (598 pacientes) prospectivo comparativo.pacientes) prospectivo comparativo.Demora en resucitaciDemora en resucitacióón agresiva con ln agresiva con lííquidos:quidos:OutcomeOutcome: mejor : mejor sobrevidasobrevida, menos , menos

complicaciones, estadcomplicaciones, estadíía hospitalaria ma hospitalaria máás corta. s corta. Bickell:Inmediate vs dealyed fluid resuscitaton for hypotensive patients with penetrating torso injuries. NEJM 1994


El nivel de evidencia es insuficiente para El nivel de evidencia es insuficiente para sostener que la resucitacisostener que la resucitacióón adecuada n adecuada es tan efectiva como no alcanzarla si es tan efectiva como no alcanzarla si no retarda la intervencino retarda la intervencióón quirn quirúúrgica.rgica.

Shock HemorrShock Hemorráágico.gico.

Siegel: Inmediate vs delayed fluid resuscitation in patients with trauma:NEJM 1995:320

Cuál es la consecuencia a largo plazo de un limitada resucitación en pacientes hipotensos?

Estamos mejorando la sobrevida inmediata a expensas del desarrollo de FMO y una pobre evolución neurológica?


Shock Hipovolemia

Control de LControl de Lííquidos quidos ReevaluaciReevaluacióón continua de hidratacin continua de hidratacióón.n.ResucitaciResucitacióón ln lííquidos/sangrequidos/sangre

C IC IC IC IC C IIbIIb


Tiempo es Tejido:Tiempo es Tejido:la Evidenciala Evidencia

Terapia dirigida por objetivos Terapia dirigida por objetivos hemodinhemodináámicosmicos en pacientes cren pacientes crííticosticos

7 estudios: < Mortalidad 20% cuando la 7 estudios: < Mortalidad 20% cuando la terapia se iniciterapia se inicióó antes de la FO.antes de la FO.Objetivos: Alcanzar valores Objetivos: Alcanzar valores supranormalessupranormales: : ↑↑ICIC, DO: 18 PPC , DO: 18 PPC

23% Reducci23% Reduccióón RR mortalidadn RR mortalidadKerm JW, Shoemaker WC Meta análisis de optimización hemodinámica en pacientes de alto riesgo.

Crit Care Med 2002;30 (8)1686-92


FisiopatologFisiopatologíía.a.EstEstáá presente el componente de presente el componente de hipovolemiahipovolemia??

Reponer Reponer VolemiaVolemia (velocidad(velocidad--composicicomposicióón) n) –– HemorrHemorráágico:gico:

–– Hemostasia InmediataHemostasia Inmediata–– InfusiInfusióón de sangre y hemoderivados a temperatura corporal n de sangre y hemoderivados a temperatura corporal

–– DeshidrataciDeshidratacióón:n:Bolo de cristaloides ( 1L)Bolo de cristaloides ( 1L)

–– CardiogCardiogéénico: (sin evidencias de sobrecarga)nico: (sin evidencias de sobrecarga)Bolo de cristaloides (250 ml)Bolo de cristaloides (250 ml)

–– VasogVasogééniconico::Grandes volGrandes volúúmenes (6 a 10 L)menes (6 a 10 L)

–– CristaloidesCristaloides–– ColoidesColoides

Coloides vs Cristaloides durante la resucitación en pacientes críticos Alderson P.Cochrane Database Syst Rev 2000


¿¿EstEstáá presente el componente de presente el componente de hipovolemiahipovolemia??Respuesta Temprana en la reposiciRespuesta Temprana en la reposicióón de ln de lííquidos.quidos.0.50.5--1 1 LtLt Cristaloides o 0.3Cristaloides o 0.3--0.5 0.5 LtLt ColoidesColoides/30 minutos /30 minutos

pudipudiééndose repetir.ndose repetir.

EvaluaciEvaluacióón Aumento TA y Diuresis y tolerancia n Aumento TA y Diuresis y tolerancia (EAP).(EAP).

Monitoreo Continuo y EvaluaciMonitoreo Continuo y Evaluacióón de la respuestan de la respuestaGrado E Grado E

FisiopatologFisiopatologíía.a.

Dellinger. Surviving Sepsis Campaign guidelines for managment of severe sepsis and septic shock. CritCare Med 2004.


FisiopatologFisiopatologííaaObjetivo de la reposiciObjetivo de la reposicióónnBeneficios o Complicaciones?Beneficios o Complicaciones?

ResucitaciResucitacióón con n con coloidescoloides naturales o naturales o artificiales . artificiales .

No hay evidencia que demuestre el No hay evidencia que demuestre el beneficio de uno sobre el otro.beneficio de uno sobre el otro.

Grado C.Grado C.

Dellinger. Surviving Sepsis Campaign guidelines for managment of severesepsis and septic shock. Crit Care Med 2004.


Determinar si hay evidencia de Determinar si hay evidencia de Bajo VM CardBajo VM Cardííaco con Alto Precarga aco con Alto Precarga que requiera inotrque requiera inotróópicos.picos.Alto VM que requiera Alto VM que requiera VasopresoresVasopresores..Adecuado VM es mAdecuado VM es máás importante que la s importante que la

TA: Entrega tisular de oxTA: Entrega tisular de oxíígeno es el geno es el objetivo objetivo

AgonistasAgonistas B B AdrenAdrenéérgicosrgicos: : InotropismoInotropismo

FisiopatologFisiopatologííaaTerapia DV con objetivos Terapia DV con objetivos


Drogas Drogas VasoactivasVasoactivas

Fenilefrina αα

Noradrenalina

Adrenalina

Dobutamina

ββ Isoproterenol

VasopresinaVasopresina

MilrinonaMilrinona


Drogas Drogas VasoactivasVasoactivas en Shocken Shock

AgenteAgente Efecto Efecto HemodinHemodináámicomico Dosis habitualDosis habitual

DopaminaDopamina ↑↑ Contractilidad Contractilidad CardCardííacaaca↑↑ PresiPresióón Sistn Sistéémicamica↑↑ Frecuencia Frecuencia CardCardííacaaca

55--10 10 ugug/kg//kg/minmin

FenilefrinaFenilefrina ↑↑ PresiPresióón Sistn Sistéémicamica 4040--180 180 ugug/kg//kg/minmin

NoradrenalinaNoradrenalina ↑↑ PresiPresióón Sistn Sistéémicamica 11--30 30 ugug/kg//kg/minmin

AdrenalinaAdrenalina ↑↑ PresiPresióón Sistn Sistéémicamica↑↑ Contractilidad Contractilidad CardCardííacaaca

11--10 10 ugug/kg//kg/minmin

DobutaminaDobutamina ↑↑ Contractilidad Contractilidad CardCardííacaaca↓↓ PresiPresióón Sistn Sistéémicamica

2,52,5--10 10 ugug/kg//kg/minmin

MilrinonaMilrinona ↑↑ Contractilidad Contractilidad CardCardííacaaca↓↓ PresiPresióón Sistn Sistéémicamica

0.250.25--1.0 1.0 ugug/kg//kg/minmin

VasopresinaVasopresina ↑↑ PresiPresióón Sistn Sistéémicamica


↓↓ VM y Adecuada ResucitaciVM y Adecuada Resucitacióón Ln Lííquidos quidos DobutaminaDobutamina puede ser utilizada para puede ser utilizada para ↑↑VMVM..En presencia de En presencia de ↓↓TATA, deber, deberíía a combinarse con DVP.combinarse con DVP.

Grado EGrado EDobutaminaDobutamina es el es el inotrinotróópicopico de 1de 1°° LineaLinea. . ↓↓VMVM,,↔↔ PPC,PPC,↔↔TAMTAM

FisiopatologFisiopatologííaaTerapia Terapia InotrInotróópicapica

Dellinger. Surviving Sepsis Campaign guidelines for managment of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004.


Aumentar el IC a valores Aumentar el IC a valores supranormalessupranormalesno es recomendado.no es recomendado.

Grado AGrado ADos Trabajos Prospectivos que Dos Trabajos Prospectivos que

demuestran el no beneficio con el uso demuestran el no beneficio con el uso de de DobutaminaDobutamina..

Objetivo: Adecuar la DO2 o evitar la Objetivo: Adecuar la DO2 o evitar la hipoxia tisular flujo dependiente.hipoxia tisular flujo dependiente.


FisiopatologFisiopatologííaaTerapia Terapia InotrInotróópicapica


DistribuciDistribucióón del flujo mantiene la Perfusin del flujo mantiene la Perfusióón n tisular adecuada.tisular adecuada.

AutorregulaciAutorregulacióón del flujo: Cabeza de Presin del flujo: Cabeza de PresióónnMecanismo Intacto:Mecanismo Intacto:Mecanismo Alterado: Mal distribuciMecanismo Alterado: Mal distribucióón del n del

Flujo (Distributivo)Flujo (Distributivo)

Alfa Alfa AgonistasAgonistas: PP y Distribuci: PP y Distribucióón del Flujo n del Flujo TisularTisular

FisiopatologFisiopatologííaaTerapia DV con objetivos Terapia DV con objetivos


ResucitaciResucitacióón Inicial con ln Inicial con lííquidos que quidos que no revierte la hipotensino revierte la hipotensióón.n.

Control TAM y Global PerfusiControl TAM y Global Perfusióón: Lactato n: Lactato

HipotensiHipotensióón Crn Críítica atica aúún sin administrar n sin administrar llííquidos.quidos.Grado EGrado E

FisiopatologFisiopatologííaaTerapia DP con objetivos Terapia DP con objetivos



NA o Dopamina son los agentes de primera NA o Dopamina son los agentes de primera linealinea para corregir la hipotensipara corregir la hipotensióón en el shock n en el shock ssééptico.ptico.(v(víía central tan pronto fuera posible)a central tan pronto fuera posible)Grado D Grado D Dopamina no deberDopamina no deberíía ser utilizado como a ser utilizado como protector renal Grado B.protector renal Grado B.ColocaciColocacióón de una vn de una víía central.a central.Grado E Grado E




Vasopresina: Shock refractarioVasopresina: Shock refractario–– FluidoterapiaFluidoterapia, DVP a altas dosis., DVP a altas dosis.–– InfusiInfusióón: 0.01n: 0.01--0.04 unidad/0.04 unidad/minmin–– Puede disminuir el VS. Flujo Puede disminuir el VS. Flujo esplespláácnicocnicoGrado EGrado E


Dellinger. Surviving Sepsis Campaign guidelines for managment of severesepsis and septic shock. Crit Care Med 2004.


Shock DistributivoShock Distributivo

Medicamentosa Shock NeurogénicoSepsisAnafilaxiaIntoxicación no medicamentosa


Tiempo es tejido:Tiempo es tejido:la Evidenciala Evidencia

Terapia dirigida por objetivos Terapia dirigida por objetivos hemodinhemodináámicosmicos en pacientes cren pacientes crííticosticos

7 estudios: < Mortalidad 20% cuando la 7 estudios: < Mortalidad 20% cuando la terapia se iniciterapia se inicióó antes de la FO.antes de la FO.Objetivos: Alcanzar valores Objetivos: Alcanzar valores supranormalessupranormales: : ↑↑ICIC, DO: 18 PPC , DO: 18 PPC

23% Reducci23% Reduccióón RR mortalidadn RR mortalidadKerm JW, Shoemaker WC Meta análisis de optimización hemodinámica en pacientes de alto riesgo. Crit Care Med 2002;30 (8)1686-92


263 pacientes, 263 pacientes, randomizadorandomizado controladocontroladoShock SShock Sééptico o Sepsis ptico o Sepsis ServeraServera..Tratamiento 1Tratamiento 1°° 6hs en el DE. 6hs en el DE. CateterCateter (SVC).(SVC).ARM, SedaciARM, Sedacióón n ReposiciReposicióón n VolVol: PVC 8: PVC 8--12 12 cmcm H2O Cristaloides, H2O Cristaloides, ColoidesColoidesDVA: TAM 65 DVA: TAM 65 mmHgmmHgSVCO2 (VM) 70%SVCO2 (VM) 70%GR: <SVCO2 70% GR: <SVCO2 70% HtoHto 30 %30 %DobutaminaDobutamina <SVCO2 alcanzar el m<SVCO2 alcanzar el míínimo.nimo.AdministrAdministróó >>VolVol, GR , SI (, GR , SI (P<0.001)P<0.001)Mortalidad Hospitalaria: P= 0.009, 28 dMortalidad Hospitalaria: P= 0.009, 28 díías P= 0:01, 60 das P= 0:01, 60 díías P=0.03as P=0.03

Tiempo es tejidoTiempo es tejidola Evidenciala Evidencia

Rivers E: Early goal-directed therapy in the tratment of sever sepsis and septic shock: N Engl J Med 2001: 34 (19).; Rivers E: Central Venus Oxygen saturation monitoring in thecritically ill patient. Curr Opin Crit Care 2001: 7 (3); Dellinger. Surviving Sepsis Campaignguidelines for managment of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004.


Shock Neurogénico

BBúúsqueda de causa: squeda de causa: Trauma con sospecha de.. Siempre realizar Trauma con sospecha de.. Siempre realizar procedimientos diagnprocedimientos diagnóósticos (LPD, US, TAC)sticos (LPD, US, TAC)InfusionInfusion de Corticoidesde CorticoidesInfusionInfusion de de VasopresoresVasopresores: s/n: s/nVagolVagolííticosticos: Atropina : Atropina

CICI

C C IIaIIaC C IIbIIbC C IIbIIbC C IIbIIb

Toxinas Ocultas

CianCianíídricodrico: : kitkit LillyLilly. Nitro de amilo, Nitro de . Nitro de amilo, Nitro de NaNa, , TiosulfatoTiosulfato NaNa . En Investigaci. En Investigacióón B12n B12MonMonóóxido.xido.BloqueantesBloqueantes B (B (VasopresoresVasopresores--GlucagonGlucagon))BloqueantesBloqueantes CaCa ((vasopresoresvasopresores--CaCa) ) Antidepresivos Antidepresivos TricTricííclicos:Bicarbonatoclicos:Bicarbonato--LLííquidosquidosDrogas de AbusoDrogas de Abuso-- no intencional: no intencional: DecontaminaciDecontaminacióónn

C IC IC C IIaIIaC C IIbIIb

C C IIbIIbC C IIbIIb

AnafilaxiaC IC ICIIbCIIbC C IIaIIaCIIbCIIb

Remover agente causalRemover agente causalAdrenalina IMAdrenalina IMAntihistamAntihistamíínicosnicosCorticoides IVCorticoides IV


Sepsis: Manejo inicial en el Sepsis: Manejo inicial en el Departamento de Departamento de EmengenciasEmengencias..

Reconocimiento tempranoReconocimiento tempranoInvestigaciInvestigacióón de la causa.n de la causa.Tratamiento: ResucitaciTratamiento: Resucitacióónn–– LLííquidos. C quidos. C IIaIIa–– VasopresoresVasopresores o Inotro Inotróópicos. C picos. C IIaIIa–– AntibiAntibióóticos. C Iticos. C I–– Soporte RespiratorioSoporte Respiratorio..–– ProteinaProteina C activadaC activada..–– PancultivosPancultivos CIIaCIIa–– PL PL CIIaCIIa–– Remover el foco C Remover el foco C IIaIIa


Problema grave en DE.Problema grave en DE.Sepsis Severa: 3/000 habitantes.Sepsis Severa: 3/000 habitantes.EstadEstadíía UTIA: 10%a UTIA: 10%

Early goal-directed therapy–– Sepsis Severa: 30% de mortalidad.Sepsis Severa: 30% de mortalidad.–– Shock SShock Sééptico: 50ptico: 50--60%60%

Rol del DE en Sepsis.Rol del DE en Sepsis.Hora DoradaHora Dorada

TransiciTransicióón hacia una enfermedad grave, donde n hacia una enfermedad grave, donde las intervenciones tienen el mlas intervenciones tienen el mááximo beneficioximo beneficio

Rivers E. et al, for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapyin the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345:1368-1377


SIRSSIRS

Temperatura >= 38CTemperatura >= 38C°°FC > 90/FC > 90/minmin--FR> 20/min.FR> 20/min.pCO2pCO2 <32 <32 mmHgmmHg..RtoRto de de BcosBcos–– >12.000>12.000–– < 4.000< 4.000–– >10% formas inmaduras en banda>10% formas inmaduras en banda


Defectos de OxigenaciDefectos de Oxigenacióón.n.

Cuando la DO es menor que el Cuando la DO es menor que el consumo de Oxconsumo de Oxíígeno Venoso VO2. geno Venoso VO2. ExtracciExtraccióón habitual es 25%.n habitual es 25%.

VN: SVO2 70VN: SVO2 70--75%75%Isquemia: SVO2 <50% Isquemia: SVO2 <50%


¿¿Corticoides mejora el Corticoides mejora el PronPronóóstico en sepsis?stico en sepsis?RevisiRevisióón n CochraneCochrane & meta& meta--ananáálisis lisis

(mortalidad a 28 d(mortalidad a 28 díías).as).Antes 1992: RR >1.Antes 1992: RR >1.

DespuDespuéés 1992: RR<1s 1992: RR<1–– Definiciones de Sepsis & Falla OrgDefiniciones de Sepsis & Falla Orgáánica y Gunica y Guíías as

de uso de nuevas terapias en sepsis. de uso de nuevas terapias en sepsis. –– Insuficiencia Suprarrenal en Shock.Insuficiencia Suprarrenal en Shock.–– Pulsos > 5 dPulsos > 5 díías y < 300 as y < 300 mgmg Hidrocortisona o Hidrocortisona o equivequiv/ /

ddíía. a. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Critical Care Medicine. 1992; 20:864-874


Shock SShock Séépticoptico

Pulsos prolongados de Corticoides a bajas dosis Pulsos prolongados de Corticoides a bajas dosis

reduce la mortalidad a 28 dreduce la mortalidad a 28 díías en UTIA y hospital.as en UTIA y hospital.

Mejora la Mejora la hemodinamiahemodinamia (TAM, RVS, FC (TAM, RVS, FC

Requerimiento de NA): Requerimiento de NA):

Reduce el tiempo de uso de Reduce el tiempo de uso de VasopresoresVasopresores sin sin

aumentar significativamente el riesgo de Sangrado aumentar significativamente el riesgo de Sangrado

Digestivo, Digestivo, superinfeccionessuperinfecciones o o hiperglucemiahiperglucemia. . Crit Care Med 2001: Annane. Corticosteroides for septic shock


RevisiRevisióón n CochraneCochrane desde 1998desde 1998TrialsTrials son mson máás homogs homogééneosneos..

–– Corticoides en Sepsis Severa y Shock SCorticoides en Sepsis Severa y Shock Sééptico: ptico: revisirevisióón n sistemsistemáática y metatica y meta--ananáálisis (5. 426 pacientes) lisis (5. 426 pacientes)

AnnaneAnnane BMJ.2004:329:480BMJ.2004:329:480Mortalidad a los 28 dMortalidad a los 28 díías. RR 0.8 (IC 95%, 0.65as. RR 0.8 (IC 95%, 0.65--0.95).0.95).Mortalidad al alta hospitalaria. RR 0.83 (IC 95%, 0.71Mortalidad al alta hospitalaria. RR 0.83 (IC 95%, 0.71--0.95)0.95)

–– Corticoides: El efecto en Shock y Corticoides: El efecto en Shock y SobrevidaSobrevida durante durante sepsis depende de la dosis. sepsis depende de la dosis.

MetaMeta--ananáálisis 4. lisis 4. MinneciMinneci AnnAnn InnternInntern MedMed. 2004: 141:70. 2004: 141:70--7272Mortalidad en UTIA RR 0.83, (IC 95%. 0.70Mortalidad en UTIA RR 0.83, (IC 95%. 0.70--0.97).0.97).ReversiReversióón de Shock:n de Shock:

–– 7 d7 díías RR 1.60 (IC 95%. 1.27as RR 1.60 (IC 95%. 1.27--2.03)2.03)–– 28 d28 díías RR 1.26 (IC 95%. 1.04as RR 1.26 (IC 95%. 1.04--1.52)1.52)

Sin aumentar riesgo de sangrado, Sin aumentar riesgo de sangrado, superinfeccisuperinfeccióónn, , hiperglucemiahiperglucemia..

ProteProteíína C Reactiva: 8.800 na C Reactiva: 8.800 US$US$ vsvs 50 50 US$US$


Shock SShock Sééptico e Insuficiencia ptico e Insuficiencia Suprarrenal, 50%.Suprarrenal, 50%.

Optimizar Optimizar testtest diagndiagnóósticossticosAdministrar Corticoides: Insuficiencia Administrar Corticoides: Insuficiencia SuprarenalSuprarenal

–– CortisolCortisol <414 <414 nmolnmol/l (Absoluta)/l (Absoluta)

–– Respuesta a ACTH < 248 Respuesta a ACTH < 248 nmolnmol/l (Relativa)/l (Relativa)Primer dosis de Hidrocortisona (100 Primer dosis de Hidrocortisona (100 mgmg IV o IV o equivalente) mientras se espera los resultados equivalente) mientras se espera los resultados de otros estudiosde otros estudios..

Physicians should administer low-dose corticosteroides selectivaly to septic patients until an ongoingTrial is coompleted. Luce JM Ann Intern Med 2004: 141:70-2


Hidrocortisona 200Hidrocortisona 200--300 300 mgmg/d/díía/7 da/7 díías as recomendada en Shock Srecomendada en Shock Sééptico con ptico con adecuado reemplazo de ladecuado reemplazo de lííquidos que quidos que requieren DVP para mantener la TA requieren DVP para mantener la TA adecuadamente.adecuadamente.

Grado C Grado C

¿¿Corticoides mejora el Corticoides mejora el PronPronóóstico en sepsis?stico en sepsis?


GraciasGracias

Peralta Hugo A.Sociedad Argentina de [email protected]


CURSO DE ACTUALIZACION ENMEDICINA DE EMERGENCIAS

CURSO UNIVERSITARIOMODALIDAD VIRTUAL

Dirigido a:Profesionales de la salud que prestan servicios en Áreas de Emergencias: Sistemas de Ambulancias, Servicios de Emergencias Prehospitalarios, Servicios de Emergencias Hospitalarios y alumnos avanzados de la Carrera de Medicina

Metodologia:Se utilizará como herramienta internet, a través de este se intercambiará material bibliográfico, casos clínicos, con discusion de la resolución de problemas caso-paciente, estableciendo una comunicación fluída con seguimiento de tutores, emergentólogos, quienes apoyarán y guiarán este proyecto.Esta modalidad permite al alumno realizarlo a distancia y a su comodidad en cuanto a horarios.

Unidades Unidades tematicastematicas

IntroducciónManejo de la Vía Aérea NeumoníaEPOC en EmergenciasAsma Bronquial en Emergencias

Accidentes CerebrovascularesUrgencias alergológicas – Shock AnafilácticoManejo de shock en emergenciasSíndrome coronario agudo

Dirección: Dr Hugo A. Peralta, Dra. M. Cecilia Lucini, Dr Anibal D. FaríasInformes: http:/campus.hospitalitaliano.org.arcentraldeemergencias@hospitalitaliano.org.ar

Shock en Emergencias. - reeme.arizona.edu Esquema Inicial de... · Drogas Vasoactivas en Shock...

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