SHK 1SHK 1®

Diagnosis and Management of Shock

شاک برای منجمنت و تشخیص

Diagnosis and Managementof Shock

شاک برای منجمنت و تشخیص

SHK 1SHK 1®

SHK 2SHK 2®

ObjectivesObjectives

• Identify the major types of shock and principles of management

• Review fluid resuscitation and use of vasopressor and inotropic agents

• Understand concepts of O2 supply and demand

• Discuss the differential diagnosis of oliguria

• Identify the major types of shock and principles of management

• Review fluid resuscitation and use of vasopressor and inotropic agents

• Understand concepts of O2 supply and demand

• Discuss the differential diagnosis of oliguria

SHK 2SHK 2®

DefinitionDefinition

Circulatory system failure to supply

oxygen and nutrients to meet cellular

metabolic demands

Circulatory system failure to supply

oxygen and nutrients to meet cellular

metabolic demands

Instructor BMcleanInstructor BMclean

It is all about tissue oxygen!!!!It is all about tissue oxygen!!!!

انساج اوکسیجن مورد در همه این!!!!!!میباشد

انساج اوکسیجن مورد در همه این!!!!!!میباشد

SHK 5SHK 5®

ShockShock• Always a symptom of primary cause

• Inadequate blood flow to meet tissue oxygen demand

• May be associated with hypotension

• Associated with signs of hypoperfusion: mental status change, oliguria, acidosis

شاک•. میباشد ابتدایی عالیم از یکی همیشه•. نسج اکسیجن تقاضایی جهت خون کافی نا جریانباشد • همراه خون فشار تفریط یا هایپوتنشن با ممکنشدن : • کم روانی، حالت تغیرات پروفیوژن تفریط عالیم با

. میباشد همراه اسیدوزس ادرار،

• Always a symptom of primary cause

• Inadequate blood flow to meet tissue oxygen demand

• Maybe associated with hypotension

• Associated with signs of hypoperfusion: mental statuschange, oliguria, acidosis

شاک•. میباشد ابتدایی عالیم از یکی همیشه•. نسج اکسیجن تقاضایی جهت خون کافی نا جریانباشد • همراه خون فشار تفریط یا هایپوتنشن با ممکنشدن : • کم روانی، حالت تغیرات پروفیوژن تفریط عالیم با

. میباشد همراه اسیدوزس ادرار،

SHK 5SHK 5®

Focusing Onباالی تمرکز

Focusing Onباالی Blood Flow Dynamicsتمرکز

Oxygenation– CO/CI– HgB– Sa02– Cardiac output response relating to

• Volume load• Pressure load

– Tissue demand for oxygen– Tissue extraction of oxygen

خون • جریان حرکت یا های دینامیکاکسینجنیشن•-CO/CI-HgB-Sa02-Out put به میشود مربوط قلبیحجم • افزایشفشار • افزایشاکسیجن - برای نسج تقاضاینسج - داخل از اکسیجن کشیدن

Blood Flow DynamicsOxygenation

– CO/CI– HgB– Sa02– Cardiac output response relating to

• Volume load• Pressure load

– Tissue demand for oxygen– Tissue extraction of oxygen

خون • جریان حرکت یا های دینامیکاکسینجنیشن•-CO/CI-HgB-Sa02-Out put به میشود مربوط قلبیحجم • افزایشفشار • افزایشاکسیجن - برای نسج تقاضاینسج - داخل از اکسیجن کشیدن

Focusing OnFocusing OnDoes the patient have volumeWhere is itAre they tachycardicAre they hypoxic at the cellsASSUME tissue hypoxia

– Tachypnea or hyperventilation– Metabolic acidosis in absence of renal failure or ketosis– + lactic acid

دارد؟ • حجم مریض ایااست؟ • کجااست؟ • کاردی تکی ایااست؟ • هایپوکسیک حجرات ایا•. است مواجع اکسیجن کمبود یا هایپوکسی نسج که کنید فرضهایپروینتیلیشن • یا پنیا تکیکیتوزس • ویا کلیه کفایه عدم نبودن موجود در اسیدوزس میتابولیکاسیدوزس+ • لکتیک

Does the patient have volumeWhere is itAre they tachycardicAre they hypoxic at the cellsASSUME tissue hypoxia

– Tachypnea or hyperventilation– Metabolic acidosis in absence of renal failure or ketosis– lactic acid +

دارد؟ • حجم مریض ایااست؟ • کجااست؟ • کاردی تکی ایااست؟ • هایپوکسیک حجرات ایا•. است مواجع اکسیجن کمبود یا هایپوکسی نسج که کنید فرضهایپروینتیلیشن • یا پنیا تکیکیتوزس • ویا کلیه کفایه عدم نبودن موجود در اسیدوزس میتابولیکاسیدوزس+ • لکتیک

Focusing OnFocusing OnProblems with delivery

– Cardiac output– Volume – Contractility– Valves – Rhythm

Proportional Use– Capillary flow– Oxyhemoglobin disassociation– Tissue demand

دهی تحویل با همرها مشکالت-Output قلبیحجم-پذیر - انقباز

-Valves

ریتم- همزمان استفاده

ها - کپلیری جریانهیموگلوبین - اوکسی همکاری عدمانساج - تقاضایی

Problems with delivery– Cardiac output

– Volume– Contractility– Valves– Rhythm

Proportional Use– Capillary flow– Oxyhemoglobin disassociation– Tissue demand

دهی تحویل با همرها مشکالت-Output قلبیحجم-پذیر - انقباز

-Valves

ریتم- همزمان استفاده

ها - کپلیری جریانهیموگلوبین - اوکسی همکاری عدمانساج - تقاضایی

Diagnosing SHOCKشاک کردن تشخیص

Diagnosing SHOCKشاک کردن تشخیص

Blood Pressure– BP = CO x SVR

SVR= (MAP-CVP)80/CO – N: 800-1200 dynes

Cardiac Output– CO = SV X HR – N: 4-6

MAP, CVP, PaOP Vascular Tone (SVR)– N: 2-8, 2-12

خون • فشار -BP = CO x SVR

• SVR= (MAP- CVP)80/CO-N: 800-1200 dynes•Output قلبی-co=sv x HR•MAP,CVP,PaOp Vascular tone- N: 2-8, 2-12

Blood Pressure– BP = CO x SVR

SVR= (MAP-CVP)80/CO– N: 800-1200 dynes

Cardiac Output– CO = SV X HR– N: 4-6

MAP, CVP, PaOP Vascular Tone (SVR)– N: 2-8, 2-12

خون • فشار -BP = CO x SVR

• SVR= (MAP- CVP)80/CO-N: 800-1200 dynes•Output قلبی-co=sv x HR•MAP,CVP,PaOp Vascular tone- N: 2-8, 2-12

Hemo measuresHemo measures

RAP: 2-8 mm Hg

RVP: Systolic 20-30 mmHg/Diastolic < RAP

PAP: Systole 20-30 mmHg/Diastolic 5-15

PaOP: < PAD, 2-12

CO 4-6 L/min

Sv02: 65-75%

RAP: 2-8 mm Hg

RVP: Systolic 20-30 mmHg/Diastolic < RAP

PAP: Systole 20-30 mmHg/Diastolic 5-15

PaOP: < PAD, 2-12

CO 4-6 L/min

Sv02: 65-75%

Always read and perform on EXPIRATION!!!!!!!!!

باالی گردد اجرا و خوانده همیشهانقضآ

Stroke Volume

تکان حجم

StrokeVolume

تکان حجم

Contractilityقابل انقباض

Rhythmریتم

Afterloadافترلود

Cardiac outputOutputقلبی

Cardiac outputOutputقلبی

Preloadپری لود

Heart Rateسرعت قلبی

CVP:2-8 VOLUME

CVP: 2-8 حجم

CVP:2-8 VOLUME

CVP2-8 : حجمPCW: LV Function

2-12 book, THINK 8-12

PCW: LV Function

2-12 book, THINK 8-12

Sv02: 65-75%Sv02: 65-75%

Sa02: 95-100%Sa02: 95-100%CO: 4-6 EJECTIONCO: 4-6 EJECTION

SVR 800-1200

RESISTANCE

SVR 800-1200

RESISTANCE

SHK 13SHK 13®

Shock Categoriesشاک های کتگوری

Shock Categoriesشاک های کتگوری

SHK 13SHK 13

• Cardiogenic

• Hypovolemic

• Distributive

• Obstructive

• Cardiogenic

• Hypovolemic

• Distributive

• Obstructive

®

SHK 14SHK 14®

Cardiogenic Shock: A noncompliant heart cannot increase SV

: یک کاردیوجنیک شاک

Cardiogenic Shock: A noncompliantheart cannot increase SV

: یک کاردیوجنیک شاک• Decreased contractility

• Increased filling pressures, decreased LV stroke work, decreased cardiac output

• Increased systemic vascular resistance – compensatory

تقبض • کاهش

چپ، • بطین وظیفه کاهش فشار، کردن پر افزایش قلبیoutputکاهش

کاهش سیستمیک•

مقاومت وعایی- جبری

• Decreased contractility

• ,Increased filling pressures, decreased LV stroke workdecreased cardiac output

• Increased systemicvascular resistance – compensatory

تقبض • کاهش

چپ، • بطین وظیفه کاهش فشار، کردن پر افزایش قلبیoutputکاهش

کاهش سیستمیک•

مقاومت وعایی- جبری

SHK 15SHK 15®

Hypovolemic Shock: An empty heart cannot eject well

: خالی قلب یک شاک هایپولمیکخون خوب بشکل که نمیتواند

نماید تخلیه را

Hypovolemic Shock: Anempty heart cannot eject well

: خالی قلب یک شاک هایپولمیکخون خوب بشکل که نمیتواند

نماید تخلیه •را Decreased cardiac output

• Decreased filling pressures

• Compensatory increase in systemic vascular resistance

قلبیoutputکاهش •

کاهش فشار دورانی•

ازدیاد اجباری مقاومت سیستم وعایی•

• Decreased cardiac output

• Decreased filling pressures

• Compensatory increase in systemicvascular resistance

قلبیoutputکاهش •

کاهش فشار دورانی•

ازدیاد اجباری مقاومت سیستم وعایی•

SHK 15SHK 15®

SHK 16SHK 16®

Distributive Shockتوزیعی شاک

Distributive Shockتوزیعی شاک

• Normal or increased cardiac output

• Low systemic vascular resistance

• Low to normal filling pressures

• Sepsis, anaphylaxis, neurogenic, and acute adrenal insufficiency

افزایش • ویا قلبیoutputنارمل

مقاومت وعایی سیستمیک کم•

نارمل • به شدن کم از دورانی فشار

حاد • کفایه عدم و عصبی، انافلکسیس، خون، شدن عفونیادیرنل

• Normal or increased cardiac output

• Low systemic vascular resistance

• Low to normal filling pressures

• ,Sepsis, anaphylaxis, neurogenicand acute adrenal insufficiency

افزایش • ویا قلبیoutputنارمل

مقاومت وعایی سیستمیک کم•

نارمل • به شدن کم از دورانی فشار

حاد • کفایه عدم و عصبی، انافلکسیس، خون، شدن عفونیادیرنل

SHK 16SHK 16®

Severe Sepsis and Septic Shockشاک سپتیک و خون شدید شدن عفونی

Severe Sepsis and Septic Shockشاک سپتیک و خون شدید شدن عفونی

Increased cardiac output

Decreased systemic vascular resistance

Hypotension: refractory to volume

Sv02

Consumption of clotting components due to hyperinflammation, hypercoagulation

قلبیoutputافزایش کاهش مقاومت وعایی سیستمیک

هایپوتنشن: مقاوم در برابر حجمSv02

اجزای لخته شدن خون بعلت التهاب بلند، هایپرکواگولیشن

!!!!!!PLATELETS

Increased cardiac output

Decreased systemic vascular resistance

Hypotension: refractory to volume

Sv02

Consumption of clotting components due tohyperinflammation, hypercoagulation

قلبیoutputافزایش کاهش مقاومت وعایی سیستمیک

هایپوتنشن: مقاوم در برابر حجمSv02

اجزای لخته شدن خون بعلت التهاب بلند، هایپرکواگولیشن

PLATELETS!!!!!!

Severe Sepsis Pathophysiologyعفونی پتوفزیولوژی

Severe Sepsis Pathophysiologyعفونی پتوفزیولوژی

Microvascular dysfunction

Inflammation Coagulation Fibrinolysis

کوچک وعایی فعالیت عدمالتهاب

کواگولیشنفایبرونیالیزس

Hypoperfusion/hypoxiaMicrovascular thrombosis

Endothelial dysfunctionهایپوکسیا/ هایپوپریفیوژن

کوچک وعایی ترمبوزساندوتلیل فعالیت عدم

Organ dysfunctionGlobal tissue hypoxiaDirect tissue damage

ها اورگان فعالیت عدمنسج هایپوکسیا

نسج مستقیم تخریب

SHK 19SHK 19®

Obstructive Shock: Block the outflow : جریان قطع انسدادی شاک

Obstructive Shock: Block the outflow : جریان قطع انسدادی شاک

• Decreased cardiac output• Increased systemic vascular resistance• Variable filling pressures dependent on

etiology• Cardiac tamponade, tension

pneumothorax, massive pulmonary embolus

قلبی out putکاهش •سیستمیک • وعایی مقاومت افزایشاسباب • به مربوط فشار شدن کمامبولی • پنموتراکس، تنشین، قلبی، تمپوناد

بزرگ ریوی

• Decreased cardiac output• Increased systemic vascular resistance• Variable filling pressures dependent on

etiology• Cardiac tamponade, tension

pneumothorax, massive pulmonaryembolus

قلبی out putکاهش •سیستمیک • وعایی مقاومت افزایشاسباب • به مربوط فشار شدن کمامبولی • پنموتراکس، تنشین، قلبی، تمپوناد

بزرگ ریوی

Shock statesشاک حاالت

Shock statesشاک حاالت

variable Hemorrhage Cardiac Hypo Distribute Comp Sepsis

Decomp Sepsis

CI

Hgb

Sv02

LAN OR N OR

BD N OR N OR

Shock statesShock states

variable Hemorrhage Cardiac Hypo Distribute Comp Sepsis

Decomp Sepsis

CI

BP

FP

HR

UO

SHK 22SHK 22®

Shock Therapiesشاک تداوی

Shock Therapiesشاک تداوی

SHK 22SHK 22

• Lots of concepts in a short time!

• Focus on the MOST vital tools for resolution

• Treat the problem

کم • زمان یک در زیاد های مفکورهبرای • حیاتی اسباب بیشتر نمودن تمرکز

پذیری تفکیکمشکالت • نمودن تداوی

• !Lots of concepts in a short time

• Focus on the MOST vital tools forresolution

• Treat the problem

کم • زمان یک در زیاد های مفکورهبرای • حیاتی اسباب بیشتر نمودن تمرکز

پذیری تفکیکمشکالت • نمودن تداوی

®

SHK 23SHK 23®

Therapeutic Goals in Shockشاک در معالجه اهداف

Therapeutic Goals in Shockشاک در معالجه اهداف

• Increase O2 delivery

• Optimize O2 content of blood

• Improve cardiac output and blood pressure

• Match systemic O2 needs with O2 delivery

• Reverse/prevent organ hypoperfusionاکسیجن • دادن تحویل افزایشاکسیجندار • خون ساختن بهینهکردن • خون out putتقویت فشار و قلبیدادن • تحویل با همراه سیستمیک اکسیجن دادن وصلت های نیازمندی

اورگان/ • هایپرفیوژن جلوگیری برگشتن

• Increase O 2delivery

• Optimize O 2content of blood

• Improve cardiac output andblood pressure

• Match systemic O 2needs with O 2delivery

• Reverse/prevent organ hypoperfusionاکسیجن • دادن تحویل افزایشاکسیجندار • خون ساختن بهینهکردن • خون out putتقویت فشار و قلبیدادن • تحویل با همراه سیستمیک اکسیجن دادن وصلت های نیازمندی

اورگان/ • هایپرفیوژن جلوگیری برگشتن

SHK 24SHK 24®

Cardiogenic Shock Managementکاردیوجینیک شاک منجمنت

Cardiogenic Shock Managementکاردیوجینیک شاک منجمنت

• Treat arrhythmias

• Diastolic dysfunction may require increased filling pressures

• Vasodilators if not hypotensive

• Inotrope administration

قلبی • های نظمی بی نمودن تداوی

افزایش • به نیاز ممکن دیستولیک فعالیت عدم. باشد داشته فشار

نباشد • هایپوتنشن اگر وعایی توسع

انوتروپ • کردن اجرا

• Treat arrhythmias

• Diastolic dysfunction may require increased filling pressures

• Vasodilators if not hypotensive

• Inotrope administration

قلبی • های نظمی بی نمودن تداوی

افزایش • به نیاز ممکن دیستولیک فعالیت عدم. باشد داشته فشار

نباشد • هایپوتنشن اگر وعایی توسع

انوتروپ • کردن اجرا

SHK 25SHK 25®

Cardiogenic Shock Managementکاردیوجنیک شاک منجمنت

Cardiogenic Shock Managementکاردیوجنیک شاک منجمنت

• Vasopressor agent needed if hypotension present to raise aortic diastolic pressure

• Consultation for mechanical assist device

• Preload and afterload reduction to improve hypoxemia if blood pressure adequate

فشار • تفریط اگر اوعیه دهنده تقبض جات ادویهاورتا دیستولیک فشار منظور به باشد موجود

. است ضرورت

میخانیکی • کننده کمک افزار برای کردن مشورت

شدن afterload و Preloadکاهش • بهتر برایباشد مناسب خون فشار اگر هایپوکزیما

• Vasopressor agent needed if hypotension present to raise aortic diastolic pressure

• Consultation for mechanical assist device

• Preload and afterload reduction to improvehypoxemia if blood pressure adequate

فشار • تفریط اگر اوعیه دهنده تقبض جات ادویهاورتا دیستولیک فشار منظور به باشد موجود

. است ضرورت

میخانیکی • کننده کمک افزار برای کردن مشورت

شدن afterload و Preloadکاهش • بهتر برایباشد مناسب خون فشار اگر هایپوکزیما

SHK 26SHK 26®

Hypovolemic Shock Management

هیپووالیمک شاک منجمنت

Hypovolemic Shock Management

هیپووالیمک شاک منجمنت• Volume resuscitation – crystalloid, colloid• Initial crystalloid choices

– Lactated Ringer’s solution– Normal saline (high chloride may produce

hyperchloremic acidosis)• Match fluid given to fluid lost

– Blood, crystalloid, colloidکلویید – • کرستالویید، حجم مجدد احیاییابتدایی • کرستالویید انتخاباتLactated Ringerمحلول -

رفته • دست از با شده داده مایعات کردن مقایسهکلویید- کرستالویید، خون،

• Volume resuscitation – crystalloid, colloid• Initial crystalloid choices

– Lactated Ringer’s solution– Normal saline (high chloride may produce

(hyperchloremic acidosis• Match fluid given to fluid lost

– Blood, crystalloid, colloidکلویید – • کرستالویید، حجم مجدد احیاییابتدایی • کرستالویید انتخاباتLactated Ringerمحلول -

رفته • دست از با شده داده مایعات کردن مقایسهکلویید- کرستالویید، خون،

SHK 26SHK 26®

SHK 27SHK 27®

Distributive Shock Therapyتوزیعی شاک تداوی

Distributive Shock Therapyتوزیعی شاک تداوی

• Restore intravascular volume

• Hypotension despite volume therapy

– Inotropes and/or vasopressors

• Vasopressors for MAP < 60 mm Hg

• Adjunctive interventions dependent on etiology

وعایی • داخل حجم نمودن اعاده

•. حجم تداوی وجود با هایپوتنشن

ها - اوعیه های دهنده تقبض یا و انتروپیس

برای • اوعیه های دهنده MAP < 60 mm Hgتقبض

•. میباشد سبب به مربوط که کمکی مداخالت

• Restore intravascular volume

• Hypotension despite volume therapy

– Inotropes and/or vasopressors

• Vasopressors for MAP < 60 mm Hg

• Adjunctive interventions dependent on etiology

وعایی • داخل حجم نمودن اعاده

•. حجم تداوی وجود با هایپوتنشن

ها - اوعیه های دهنده تقبض یا و انتروپیس

برای • اوعیه های دهنده MAP < 60 mm Hgتقبض

•. میباشد سبب به مربوط که کمکی مداخالت

SHK 27SHK 27®

SHK 28SHK 28®

Obstructive Shock Treatmentانسدادی شاک تداوی

Obstructive Shock Treatmentانسدادی شاک تداوی

• Relieve obstruction

– Pericardiocentesis

– Tube thoracostomy

– Treat pulmonary embolus

• Temporary benefit from fluid or inotrope administration

انسداد • کردن خالص

سنتیزس - پریکاردیو

تراخیستومی - تیوب

ریوی - امبولی تداوی

تطبیق- ویا مایعات از موقت استفادهانترتروپیون.

• Relieve obstruction

– Pericardiocentesis

– Tube thoracostomy

– Treat pulmonary embolus

• Temporary benefit from fluid or inotrope administration

انسداد • کردن خالص

سنتیزس - پریکاردیو

تراخیستومی - تیوب

ریوی - امبولی تداوی

تطبیق- ویا مایعات از موقت استفادهانترتروپیون.

SHK 29SHK 29®

Fluid Therapyمعایعات با تداوی

Fluid Therapyمعایعات با تداوی

• Crystalloids– Lactated Ringer’s solution– Normal saline

• Colloids– Hetastarch– Albumin– Gelatins

• Packed red blood cells• Infuse to physiologic endpoints

کرستالویید• Lactated Ringer’sمحلول -سالین - نارملها • کلویید

-Hetastarchالبومین-

-Gelatins

خون* سرخ حجرات بستهInfuse to physiologic endpoints

• Crystalloids– Lactated Ringer’s solution– Normal saline

• Colloids– Hetastarch– Albumin– Gelatins

• Packed red blood cells• Infuse to physiologic endpoints

کرستالویید• Lactated Ringer’sمحلول -سالین - نارملها • کلویید

-Hetastarchالبومین-

-Gelatins

خون* سرخ حجرات بستهInfuse to physiologic endpoints

SHK 29SHK 29®

SHK 30SHK 30®

Fluid Therapyمایعات تداوی

Fluid Therapyمایعات تداوی

• Correct hypotension first

• Decrease heart rate

• Correct hypoperfusion abnormalities

• Monitor for deterioration of oxygenation

هایپوتنشن • کردن اصالح

قلب • ضربان کاهش

هایپوپیرفیوژن • های ابناملتی اصالح

اکسیجن • شدن بدتر برای ارزیابی

• Correct hypotension first

• Decrease heart rate

• Correct hypoperfusion abnormalities

• Monitor for deterioration of oxygenation

هایپوتنشن • کردن اصالح

قلب • ضربان کاهش

هایپوپیرفیوژن • های ابناملتی اصالح

اکسیجن • شدن بدتر برای ارزیابی

SHK 30SHK 30®

SHK 31SHK 31®

Inotropic / Vasopressor Agents / انتوروپیک دهنده تقبض عناصر

Inotropic / Vasopressor Agents / انتوروپیک دهنده تقبض عناصر

• Dopamine

– Low dose (2-3 g/kg/min) – mild inotrope plus renal effect

– Intermediate dose (4-10 g/kg/min) –inotropic effect

– High dose ( >10 g/kg/min) –vasoconstriction

– Chronotropic effect

• Dopamine

– Low dose (2-3 g/kg/min) – mild inotrope plus renal effect

– Intermediate dose (4-10 g/kg/min) –inotropic effect

– High dose ( >10 g/kg/min) –vasoconstriction

– Chronotropic effect

SHK 31SHK 31®

SHK 32SHK 32®

Inotropic Agentsانتروپیک عناصر

Inotropic Agentsانتروپیک عناصر

• Dobutamine

– 5-20 g/kg/min

– Inotropic and variable chronotropic effects

– Decrease in systemic vascular resistance

دوبیوتامین•

دقیقه 5-20- فی گرام ملی

مختلف - کنتروپیک تاثیرات و انتروپیک

وعایی - مقاومت سیستم در کاهش

• Dobutamine

– 5-20g/kg/min

– Inotropic and variable chronotropic effects

– Decrease in systemic vascular resistance

دوبیوتامین•

دقیقه 5-20- فی گرام ملی

مختلف - کنتروپیک تاثیرات و انتروپیک

وعایی - مقاومت سیستم در کاهش

SHK 32SHK 32®

SHK 33SHK 33®

Inotropic / Vasopressor Agents / انتوترپیک دهنده تقبض عناصر

Inotropic / Vasopressor Agents / انتوترپیک دهنده تقبض عناصر

• Norepinephrine

– 0.05 g/kg/min and titrate to effect

– Inotropic and vasopressor effects

– Potent vasopressor at high doses

نوراپنفرین•

-0.5 / تاثیر و دقیقه بدن وزن گرام کلیو فی گرام ملیتیترات

دهنده - تقبض وتاثیرات انتوترپیک

بلند - دوز به قوی دهنده تقبض

• Norepinephrine

– 0.05g/kg/min and titrate to effect

– Inotropic and vasopressor effects

– Potent vasopressor at high doses

نوراپنفرین•

-0.5 / تاثیر و دقیقه بدن وزن گرام کلیو فی گرام ملیتیترات

دهنده - تقبض وتاثیرات انتوترپیک

بلند - دوز به قوی دهنده تقبضSHK 33SHK 33

®

SHK 34SHK 34®

Inotropic / Vasopressor Agents / انتوتروپیک دهنده تقبض عناصر

Inotropic / Vasopressor Agents / انتوتروپیک دهنده تقبض عناصر

• Epinephrine– Both and actions for inotropic and vasopressor effects– 0.1 g/kg/min and titrate

– Increases myocardial O2 consumption

اپنفرین•های - عمل دو دهنده و هر تقبض وتاثیرات انتوتروپیک برای-0.1 g/kg/min and titrateاکسیجن - مصرف مایکاردیل افزایش

• Epinephrine– Both and actions for inotropic and vasopressor effects – 0.1g/kg/min and titrate

– Increases myocardial O2consumption

اپنفرین•های - عمل دو دهنده و هر تقبض وتاثیرات انتوتروپیک برای-0.1 g/kg/min and titrateاکسیجن - مصرف مایکاردیل افزایش

SHK 34SHK 34®

SHK 35SHK 35®

Oliguriaادرار شدن کم

Oliguriaادرار شدن کم

• Marker of hypoperfusion• Urine output in adults

<0.5 mL/kg/hr for >2 hrs• Etiologies

– Prerenal– Renal– Postrenal

هایپوپیرفیوژن های عالمهOut put جوانان در mL/kg/hr for >2 hrs 0.5 >ادرار

اسباب•الکلیوی - قبلکلیوی-الکلیوی - بعد

• Marker of hypoperfusion• Urine output in adults

mL/kg/hr for >2 hrs 0.5>• Etiologies

– Prerenal– Renal– Postrenal

هایپوپیرفیوژن های عالمهOut put جوانان در mL/kg/hr for >2 hrs 0.5 >ادرار

اسباب•الکلیوی - قبلکلیوی-الکلیوی - بعد

SHK 35SHK 35®

SHK 36SHK 36®

Evaluation of Oliguriaادرار شدن کم ارزیابی

Evaluation of Oliguriaادرار شدن کم ارزیابی

• History and physical examination

• Laboratory evaluation– Urine sodium– Urine osmolality or specific gravity

– BUN, creatinine

فزیکی • معاینات و تاریخچهالبراتواری • ارزیابیادرار - سودیممشخص - جاذبه ثقل یا و ادرار اسموالریتی-BUN, creatinine

• History and physical examination

• Laboratory evaluation– Urine sodium

– Urine osmolality or specific gravity

– BUN, creatinine

فزیکی • معاینات و تاریخچهالبراتواری • ارزیابیادرار - سودیممشخص - جاذبه ثقل یا و ادرار اسموالریتی-BUN, creatinine

SHK 36SHK 36®

SHK 37SHK 37®

Evaluation of OliguriaEvaluation of Oliguria

Laboratory Test Prerenal ATN

Blood Urea Nitrogen/ >20 10–20 Creatinine Ratio

Urine Specific Gravity >1.020 <1.010

Urine Osmolality (mOsm/L) >500 <350

Urinary Sodium (mEq/L) <20 >40

Fractional Excretion of Sodium (%) <1 >2

SHK 38SHK 38®

Therapy in Acute Renal Insufficiencyکلیه حاد کفایه عدم برای تداوی

Therapy in Acute Renal Insufficiencyکلیه حاد کفایه عدم برای تداوی

• Correct underlying cause

• Monitor urine output

• Assure euvolemia

• Diuretics not therapeutic

• Low-dose dopamine may urine flow

• Adjust dosages of other drugs

• Monitor electrolytes, BUN, creatinine

• Consider dialysis or hemofiltration

اساسی • اسباب کردن اصالح

ادرار out putارزیابی •

ایوالیمیا • دادن اطمینان

ها • دیوریتیک غیر تداوی

گردد • ادرار افزایش ممکن دوپامین کم دوز

•. ادویجات دیگر ساختن اعیار

ها، • الکترولیت کراتنین BUNارزیابی ،

• Correct underlying cause

• Monitor urine output

• Assure euvolemia

• Diuretics not therapeutic

• Low-dose dopamine mayurine flow

• Adjust dosages of other drugs

• Monitor electrolytes, BUN, creatinine

• Consider dialysis or hemofiltration

اساسی • اسباب کردن اصالح

ادرار out putارزیابی •

ایوالیمیا • دادن اطمینان

ها • دیوریتیک غیر تداوی

گردد • ادرار افزایش ممکن دوپامین کم دوز

•. ادویجات دیگر ساختن اعیار

ها، • الکترولیت کراتنین BUNارزیابی ،

SHK 38SHK 38®

Case 1Case 1

CO/ CI : 11.4/7.290/55MAP 62PAM 45FP: 28/26HR 158SVR

– (62-28/11.4 ) 80 =238

UO < 0.3 cc/kg

CO/ CI : 11.4/7.290/55MAP 62PAM 45FP: 28/26HR 158SVR

– (62-28/11.4 ) 80 =238

UO < 0.3 cc/kg

What are your concerns?

چیست؟ از شما نگرانی– ?CO– ?CI– ?SVR– ?BP– U/O

What are your?concerns

چیست؟ از شما نگرانی– CO?– CI?– SVR?– BP?– U/O

Case 2Case 2

CO/ CI : 3.1/1.8MAP 69PAM 35FP: 21/25HR 138SVR

– (69 -25/3.5) 80 = 1135

UO < 0.3 cc/kg

CO/ CI : 3.1/1.8MAP 69PAM 35FP: 21/25HR 138SVR

– (69 -25/3.5) 80 = 1135

UO < 0.3 cc/kg

What are your concerns?

چیست؟ از شما نگرانی– ?CO– ?CI– ?SVR– ?BP– U/O

What are your?concerns

چیست؟ از شما نگرانی– CO?– CI?– SVR?– BP?– U/O

Case 3Case 3

CO/ CI : 3.8/ 2.1

88/50

MAP 62

CVP: 4

HR 143

UO < 0.3 cc/kg

CO/ CI : 3.8/ 2.1

88/50

MAP 62

CVP: 4

HR 143

UO < 0.3 cc/kg

What are your concerns?

چیست؟ از شما نگرانی– ?CO– ?CI– ?BP– U/O

What are your?concerns

چیست؟ از شما نگرانی– CO?– CI?– BP?– U/O

Therapeutic Goals in Shockشاک در تداوی اهداف

Therapeutic Goals in Shockشاک در تداوی اهداف

Increase O2 delivery– Cardiac output

• Volume, Inotropes

Optimize O2 content of blood– HgB and Sa02

• PRBC and 02 therapy

Improve cardiac output and blood pressure

– Inotropes, Volume and Vasoactive therapies

Match systemic O2 needs with O2 delivery– Goal directed therapy

اکسیجن • افزایش-OUT PUT قلبیانتوروپوزس • حجم،خون • اکسیجن مرکب ساختن بهینه

-HgB and Sa02

•PRBC تداوی وخون OUT PUTتقویت • فشار و قلبیوعایی - تداوی و حجم انتروپوزس،•. میرسد اکسیجن با سیستمیک اکسیجن مقایسه

هدف- مستقیم تداوی

Increase O 2delivery– Cardiac output

• Volume, Inotropes

Optimize O 2content of blood– HgB and Sa02

• PRBC and 02therapy

Improve cardiac output andblood pressure

– Inotropes, Volume and Vasoactive therapies

Match systemic O 2needs with O 2delivery– Goal directed therapy

اکسیجن • افزایش-OUT PUT قلبیانتوروپوزس • حجم،خون • اکسیجن مرکب ساختن بهینه

-HgB and Sa02

•PRBC تداوی وخون OUT PUTتقویت • فشار و قلبیوعایی - تداوی و حجم انتروپوزس،•. میرسد اکسیجن با سیستمیک اکسیجن مقایسه

هدف- مستقیم تداوی

Reverse/prevent organ hypoperfusion

Case 1Case 1

CO/ CI : 11.4/7.290/55MAP 62PAM 45FP: 28/26HR 158SVR

– (62-28/11.4 ) 80 =238

UO < 0.3 cc/kg

CO/ CI : 11.4/7.290/55MAP 62PAM 45FP: 28/26HR 158SVR

– (62-28/11.4 ) 80 =238

UO < 0.3 cc/kg

Diagnosis– Severe Sepsis

Sepsis Guidelines

تشخیص شدید - سپسیس

سپسس* رهنمایی

Diagnosis– Severe Sepsis

Sepsis Guidelines

تشخیص شدید - سپسیس

سپسس* رهنمایی

Case 2Case 2

CO/ CI : 3.1/1.8MAP 69PAM 35FP: 21/25HR 138SVR– (69 -25/3.5) 80 = 1135

UO < 0.3 cc/kg

CO/ CI : 3.1/1.8MAP 69PAM 35FP: 21/25HR 138SVR– (69 -25/3.5) 80 = 1135

UO < 0.3 cc/kg

Diagnosis– Cardiogenic Shock

Inotropic

تشخیصکاردیوجنیک - شاکانتروپیک•

Diagnosis– Cardiogenic Shock

Inotropic

تشخیصکاردیوجنیک - شاکانتروپیک•

Case 3Case 3

CO/ CI : 3.8/ 2.1

88/50

MAP 62

CVP: 4

HR 143

UO < 0.3 cc/kg

CO/ CI : 3.8/ 2.1

88/50

MAP 62

CVP: 4

HR 143

UO < 0.3 cc/kg

Diagnosis: Hypovolemia

Volume loading

Assess for hemorrhage

هایپوالیمیا تشخیصحجم افزایشخونریزی ارزیابی

:DiagnosisHypovolemia

Volume loading

Assess for hemorrhage

هایپوالیمیا تشخیصحجم افزایشخونریزی ارزیابی

SHK 46SHK 46®

Pediatric Considerationsاطفال مالحظات

Pediatric Considerationsاطفال مالحظات

• BP not good indication of hypoperfusion

• Capillary refill, extremity temperature bettersigns of poor systemic perfusion

• Epinephrine preferable to norepinephrine due to more chronotropic benefit

• Fluid boluses of 20 mL/kg titrated to BP or total 60 mL/kg, before inotropes or vasopressors

•. ندارد پریفیوژن تفریط برای خوب اسطباب خون فشار

ضعیف • سیستم عالیم نهایت حرارت درجه شدن بهتر شعریه، عروق تعویضپریفوژن.

بیشتر • استفاده بعلت اپنفرین غیر به نسبت اپنفرین دادن .chronotropicترجیحmL/kg titrated to BP or total 60 mL/kg, before inotropes or 20مایعات •

vasopressors

• BP not good indication of hypoperfusion

• Capillary refill, extremity temperature better signs of poor systemic perfusion

• Epinephrine preferable to norepinephrine due to more chronotropic benefit

• Fluid boluses of 20 mL/kg titrated to BP or total 60 mL/kg, before inotropesor vasopressors

•. ندارد پریفیوژن تفریط برای خوب اسطباب خون فشار

ضعیف • سیستم عالیم نهایت حرارت درجه شدن بهتر شعریه، عروق تعویضپریفوژن.

بیشتر • استفاده بعلت اپنفرین غیر به نسبت اپنفرین دادن .chronotropicترجیح mL/kg titrated to BP or total 60 mL/kg, before inotropes or 20مایعات •

vasopressors

SHK 46SHK 46®

SHK 47SHK 47®

Pediatric Considerationsاطفال مالحظات

Pediatric Considerationsاطفال مالحظات

• Neonates – consider congenitalobstructive left heart syndrome as cause of obstructive shock

• Oliguria– <2 yrs old, urine volume <2 mL/kg/hr– Older children, urine volume

<1 mL/kg/hr

والدی – مالحظات نوزاد طفلانسدادی شاک بعنوان چپ قلب انسدادی سندروم

ادرار • شدن کم یا یوریا اولیگو-<2 yrs old, urine volume <2 mL/kg/hr

- Older children, urine volumemL/kg/hr 1>

• Neonates – consider congenitalobstructive left heart syndrome as cause of obstructive shock

• Oliguria– yrs old, urine volume <2 mL/kg/hr 2>– Older children, urine volume

mL/kg/hr 1>

والدی – مالحظات نوزاد طفلانسدادی شاک بعنوان چپ قلب انسدادی سندروم

ادرار • شدن کم یا یوریا اولیگو-<2 yrs old, urine volume <2 mL/kg/hr

-Older children, urine volume <1 mL/kg/hr

SHK 47SHK 47®

SHK 48SHK 48®

Key Pointsکلیدی نقاط

Key Pointsکلیدی نقاط