Propuestas  de mejora a partir del análisis de los problemas del 

sistema de salud

SESIÓN TÉCNICA DEL CSC ‐MESA REDONDAEl momento actual, ¿una oportunidad para la 

reorientación del sistema de salud?Barcelona 19 de enero 2012

José-Manuel FreireDepartamento de Salud Internacional

Escuela Nacional de Sanidad-Instituto de Salud Carlos IIIjmfreire@isciii.es

Resumen inicial• Más allá del tópico, creo obligado convertir la crisis en oportunidad de 

abordar con ánimo reformista y regeneracionista reformas aplazadas desde décadas que refuercen y modernicen la sanidad pública. 

• La sanidad es muy compleja: no tiene “soluciones”, pero sí múltiples posibilidades de mejora continua. Es obligado explorarlas.

• ¿Por dónde empezar?: (1) clarificar los valores de partida, el modelo de sociedad, los objetivos y escenarios 

socialmente deseables para la sanidad pública;(2) partir de un diagnostico de la situación, público y razonablemente compartido, 

con sus problemas y nudos gordianos; (3) abordar los cambios con pragmatismo, implicando a las profesiones sanitarias, 

conectando con los valores del profesionalismo; (4) recordar que la sostenibilidad del sistema sanitario es más una cuestión política 

que financiero‐económica: por ello la participación democrática, la pedagogía social y la transparencia es esencial para el éxito de las reformas; 

(5) dar a las reformas un relato coherente, en torno a unos pocos grandes ejes que visualicen su potencial para fortalecer la sanidad pública, haciéndola más eficiente, de más calidad, y más equitativa. 

• Clarificar los valores de partida, el modelo de sociedad, los objetivos y escenarios socialmente deseables para la sanidad pública;

Source: André Sapir  Globalisation and the Reform of European Social Models. Background document for the presentation at ECOFIN Informal. Meeting in Manchester, 9 September 2005

The Four European Models: a Typology

¿Dónde estamos  realmente y dónde nos queremos situar? 

Perspectiva‐contexto de país …

• Democracia política, social y económica;– Democracia de calidad, inclusiva, que favorezca la cohesión social y el capital social 

• Institucionalidad e instituciones, que dan confianza a los ciudadanos; 

• Buena gobernanza pública, con todo lo que implica…– Ética pública– Transparencia y rendición de cuentas– Fiscalidad justa– Participación democrática

• Servicios públicos (educación, sanidad, cuidados), ¿universales, selectivos?

• Partir de un diagnostico de la situación, público y razonablemente compartido, con sus problemas y nudos gordianos;

Sistema Nacional de Salud: logros1. Cobertura de toda la población (de facto, aun no derecho cívico, igual para todos) , 2. Acceso razonablemente equitativo3. Servicios médicos de buena calidad, basados en la Atención Primaria4. Coste global razonable5. Ofrecer una gran seguridad ante la enfermedad y accidentes en todo el territorio, a toda la población, a todas horas, todos los días del año 6. Su gran contribución al bienestar y salud de toda la población y a la cohesión social del país. 7. Ser el mejor servicio público de España, a pesar de sus insuficiencias y problemas.

Mortality Amenable to Health CareDeaths per 100,000 population*

* Countries’ age‐standardized death rates before age 75; includes ischemic heart disease, diabetes, stroke, and bacterial infections.Source: Commonwealth Fund National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2008. Data: E. Nolte and C. M. McKee, Health Affairs,Jan./Feb. 2008 27(1):58–71.

7681

88 84 89 8999 97

8897

109 106116 115 113

130 134128

115

65 71 71 74 77 80 82 82 84 84 90 93 96 104103103101 110

74

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50

100

150

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Stat

es

1997–98 2002–03

SNS español: problemas de tres tipos  

1. Problema agudo no.1:  una deuda reconocida de unos 14.000 mill. € (más la deuda oculta),  en el contexto de gran crisis económica y fiscal; 

2. Problemas comunes con otros sistemas de salud de países desarrollados; 

3. Problemas crónicos específicos, propios del SNS español, por su trayectoria y contexto político. 

Clínicas concertadas

Cantidad €miles

31mar2011 %Total PMP Días

Cantidad €miles

30may2011 %Total PMP Días PMP DíasAndalucía 1245,4 24,0% 659 1150,3 25,3% 624Aragón 122,3 2,4% 269 140,8 3,1% 260 129Asturias 118,7 2,3% 356 90,3 2,0% 253 105Baleares 146,3 2,8% 503 109,0 2,4% 488 116Canarias 105,0 2,0% 200 91,2 2,0% 195 101Cantabria 148,0 2,9% 623 97,4 2,1% 599 83C.La Mancha 268,0 5,2% 451 311,6 6,9% 468 263Castilla León 500,2 9,6% 725 430,6 9,5% 594 227Cataluña 234,0 4,5% 217 192,1 4,2% 216 93Extremadura 53,5 1,0% 159 55,7 1,2% 159 292Galicia 236,7 4,6% 272 139,4 3,1% 155 109Madrid 700,0 13,5% 329 536,9 11,8% 304 271Murcia 252,9 4,9% 605 270,6 6,0% 667 135Navarra 9,4 0,2% 42 11,7 0,3% 53País Vasco 51,5 1,0% 87 66,2 1,5% 103 53Rioja 41,8 0,8% 413 23,5 0,5% 348 163Valencia 957,5 18,4% 633 820,4 18,1% 645 267Ceuta Melilla 0,9 0,0% 35 2,3 0,1% 45

Total 5192,1 100,0% 365 4540,0 100,0% 343 160Fuente: Fenin, Farmaindustria, Fed.Nal.Clínicas Privadas (FNCP). 

Farmacia Hospitalaria Material Sanitario

DEUDA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. SOLVENCIA EN LOS PAGOS

Problema agudo no. 1: deuda y crisis fiscal

• Finanzas públicas: – Programa de Estabilización 2011‐14: pasar de un déficit del 9.24% al 6% en 2011, 4% en 2012…

– PGE: ‐6% en 2011 respecto a 2010

– Caída 6.5% ingresos fiscales, aumento  gastos 6.6% (desempleo, deuda)

– Novedad clave: pie en pared en el gasto

• Sanidad:– Sanidad: 33‐40% del 

presupuesto de las CCAA; 

– Caída del presupuesto de las CCAA en 2011: ‐5% (media); las que más  11.1%, 10%,8.1%, 7.7%

– Deuda acumulada reconocida: 10‐15.000 M€

– Deuda oculta ??

– Cultura previa expansiva 

Problemas comunes a otros países

1. Prevalencia de enfermedades crónicas, con multicronicidad, comorbilidad, fragilidad y dependencia

2. Problemas de calidad, efectividad, adecuación, y variabilidad en la practica clínica;

3. Productividad decreciente de las innovaciones sanitarias

4. Gran margen para mejorar eficiencia y productividad

5. Tendencia al alza de los costes sanitarios; 6. Reto de la sostenibilidad.

Problemas crónicos del SNS1. Estructurales:

– Naturaleza: no es todavía universal como derecho cívico, ni es igual para todos;

– Institucionales: diseño, gobierno-coordinación y encaje político en un país federal;

2. Económicos: de financiación, de presupuestación suficiente (¡de siempre!) y de disciplina presupuestaria;

3. De gobierno y gestión operativa;4. De contenido y organización de los servicios

sanitarios (At. Primaria, Farmacia, etc.).

Regímenes especiales de Seguridad Social para Funcionarios del Estado 

(Administración Civil, A. Judicial, Fuerzas Armadas)Atención Sanitaria

Titulares y asimilados

Benefi‐ciarios Total

% ASSS (INSS)

% Privada

MUFACEF. Civiles 893.838 632.088 1.525.926 14,01% 85,64%

ISFASF. Militares  380.512 249.527 630.039 11,68% 88,00%

MUGEJU F.Judiciales 48.455 36.697 85.152 11,47% 88,53%

2.241.117

FUENTE: Memorias de ISFAS (2008), MUFACE (2007) y MUGEJU (2007)

Fuente: Umsatzwachstum bereinigt um Wechselkursänderungen: Umsatz in Deutschland ab 2003 berinigt um Herstellerabschläge Quelle.IMS Health.vfa

Tendencia de crecimiento del gasto farmacéutico en países desarrolladosTendencia de crecimiento del gasto farmacéutico en países desarrollados

Sanidad publica española (SNS) vs Suecia y Reino Unido

Cultura política administrativa; improvisación política, con escaso input de expertos.

Cultura política con peso importante de los expertos; Cultura organizativa y de evaluación

NO órganos colegiados en el gobierno del SNS (organizaciones y centros); gestores políticos;

Gobierno: órganos colegiados de gestión a todos los niveles; Gestores profesionales

Profesiones sanitarias poco vertebradas; Competencia entre sindicatos; cultura laboral de confrontación en el sector público

Profesiones sanitarias vertebradas (“contrato social”; sindicatos unitarios, con cultura laboral cooperativa;

Democracia reciente, muy mejorable; SNS bajo en la agenda política; baja presión política de reformas y evaluación.

Larga tradición democrática; la sanidad alta en la agenda política; reformas activas;

Sistema sanitario publico integrado, que es de hecho parte no diferenciada de la Administración Pública

Sistema sanitario publico integrado, pero diferenciado de la Administración Pública británica (civil service)

Cobertura universal sólo de facto: Elites con cobertura diferente

Cobertura universal de derecho: igualdad de acceso de todos los ciudadanos;

ESPAÑASuecia / Reino Unido

Gobierno y gestión del SNS: tensiones en  su cultura político‐organizativa 

Cultura administrativa

(FRANCIA)

New Public Management

Gerencialismo

(R. Unido)

SNS: coordenadas del debate sanitario 

España

CCAA

DerechaIzquierda Eje Dcha‐Izda 

Eje Estado

‐CCA

A

Territorializacion autonómica de la política sanitaria; diversidad y diferencias; 

Financiación y provisión privada, libre elección (mercado, paciente‐

consumidor), competencia, público para los que no tengan 

medios…

SNS común para todo el país; Gob.Central con poder, papel rector y coordinador; elementos de financiación estatal; existencia de una política sanitaria 

nacional

Sanidad servicio público, equidad, Estado rector, asegurador y proveedor

Fuente: Adaptado de Greer 

• Abordar los cambios con pragmatismo, implicando a las profesiones sanitarias, conectando con los valores del profesionalismo;

La sanidad es un sector de actividad profesional 

La participación e implicación efectiva de los médicos,  en el diseño y aplicación de las estrategias es imprescindible para legitimar las reformas y prevenir el deterioro del sistema. 

La buena practica médica y la profesionalidad sanitaria son los mejores aliados con la sostenibilidad del sistema La legitimidad social y profesional de los cambios que son precisos requieren partir de un rearme ético: valores de la profesionalidad: regulación radical de los conflictos de interés con la industria, la práctica privada y los políticos:

• Recordar que la sostenibilidad del sistema sanitario es más una cuestión política que financiero‐económica: por ello la participación democrática, la pedagogía social y la transparencia es esencial para el éxito de las reformas;

Sostenibilidad: dos dimensiones

• ¿Qué queremos decir con sostenibilidad de los sistemas públicos de salud? 

• La sostenibilidad de los sistemas sanitarios tiene dos dimensiones:– Sostenibilidad  externa, que a su vez tiene dos componentes: 

• Económica – fiscal (recursos): Un sistema sanitario es fiscalmente sostenible si genera un flujo de recursos  capaz de financiar adecuadamente el nivel de gasto sanitario deseado.  

• Social–política: apoyo y aceptación popular (y de las elites). ¿Lo queremos  pagar? ¿Lo podemos pagar? (Affordability)

– Sostenibilidad  interna,  propio sistema sanitario (servicios que ofrece, con qué eficiencia, de qué valor) 

Canada’s publicly funded health care system, as it is currently organized and operated, is not fiscally sustainable given current funding levels. (Kirby 2002)

SOURCE OF QUOTES: Prof. Alan Shiell, Markin Institute, UniversitSOURCE OF QUOTES: Prof. Alan Shiell, Markin Institute, University of Calgaryy of Calgary

Medicare … is as sustainable as Canadians want it to be.

(Romanow 2002)

La sostenibilidad fiscal es política…

“At its core, then, the debate over health care, in the United States as elsewhere, is less a pure macroeconomic issue than an exercise in the political economy of sharing.”

Uwe E Reinhardt (Health Affairs, 23, no. 3 (2004): 10‐25

Sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud

• Reto permanente: la calidad de la practica médica y un modelo adecuado de atención a las enfermedades crónicas:  

“The health care model in the developed world is not sustainable with the rising tide of chronic disease”. 

(Sir Liam Donaldson, CMO UK, May 2004)

• Hay un gran campo para mejorar la eficiencia(calidad y productividad) de los sistemas de salud– IOM, 2008: Knowing What Works in Health Care. – IOM 1999: Roadmap for the Nation; To err is Human); 

• Dar a las reformas un relato coherente, en torno a unos pocos grandes ejes que visualicen su potencial para fortalecer la sanidad pública, haciéndola más eficiente, de más calidad, y más equitativa.

Opciones para mejorar

• Los problemas complejos no tienes soluciones sencillas; 

• Antes de la crisis: – Ya había problemas: parte plana de la curva de rendimientos

– Propuestas y avisos en el vacío

• Desatada la crisis: – Plétora de informes, con un amplio espectro de propuestas…

• Gobierno y gestión de la sanidad en época de crisis fiscal y económica

• Cómo hacer frente a la deuda sanitaria y evitar que reproduzca

• ¿Será posible hacer de la crisis económica y fiscal una oportunidad de reforma?

Muchos informes…

• Gran variedad de propuestas… NINGUNA ENCARGADAS POR EL GOBIERNO CENTRAL 

• Origen: muchas financiadas por la industria farmacéutica, de equipos o consultorías

• Valor muy desigual, pero todas merecen atención y estudio. 

• Punto importante: diagnóstico de partida… e intereses‐valores a los que responden.

Medidas propuestas y , por orden1. Controlar la  corrupción y  la partitocracia2. Reorganizac ión del terciarismo según vo lumen, resultados y 

costes3. Replantear las ac tiv idades preventivas que no  aportan valor4. Priorizac ión en urgencias, exploraciones, visitas, 

in tervenciones, listas de espera. 5. Implicar pacientes en autocuidados 6. Defin ir  la  cartera de servicios en función de evidencias 7. Reforzar el papel de filtro  de la  atenc ión primaria  8. No  abr ir  más hospitales, sobre todo pequeños 9. Concentración/reducción de guardias, tecno logías, terciarismo;  

facultades, escuelas de enfermería y centros de investigación10.Reducción márgenes farmacia en medicamentos de  mayor 

precio

La sanidad que queremos: decálogo para el buen gobierno de la sanidad 

1. Ciudadanos y pacientes: sanidad de calidad para todos y para cada uno

2. Órganos colegiados de gobierno3. Gestión profesional4. Planificación y racionalidad5. Políticas justificadas y explicadas (PSBE)6. Transparencia: ventanas abiertas 7. Códigos de buenas prácticas 8. Asesoramiento y participación profesional9. Coordinación servicios sociales10.Salud Pública: salud en todas las políticas

sanida

d solid

aria, eficiente y de

 calidad

LA SANIDAD PÚBLICA ANTE LA CRISIS RECOMENDACIONES PARA UNA ACTUACIÓN PÚBLICA SENSATA Y RESPONSABLE 

1. Efectividad y costes como criterios de legitimación2. Prioridad clínica y transparencia en la gestión de las listas de espera3. Reformar el inequitativo y obsoleto sistema de copagos4. Retribuir según resultados y esfuerzos es justo y motivador5. Asignación que facilite la efectividad y la integración clínica.6. Necesitamos más y mejor salud pública7. Una atención primaria emprendedora para la sostenibilidad8. Cambio de foco hacia pacientes crónicos, frágiles y terminales9. Permeabilizar las especialidades médicas para colaborar10. Reformar el gobierno del SNS11. Desfuncionarizar para profesionalizar12. Profesionalizar la gestión para movilizar recursos13. Desvelar la información para comparar y mejorar desempeños14. Evaluar experimentos de colaboración público‐privada de moda15. Ejemplaridad, honestidad y manejo de conflictos de interés.

Fuente: AES. Documento de Debate. Nov. 2011. http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf

• Hay cosas que se pueden/deben aprender de otros sistemas sanitarios 

Sistemas sanitarios más similares al SNS español

• Reino Unido: National Health Service‐NHS: – NHS‐Inglaterra (50 millones)– NHS‐ Escocia (5 millones), NHS‐Gales, NHS‐Irlanda del 

Norte

• Países Nórdicos: Dinamarca, Finlandia, Noruega, Suecia (21 Condados, Consejo de Condado –Landstig) 

• Italia: Servizio Sanitario Nazionale‐SSN – 20 regiones responsables de la sanidad

• Portugal: Serviço Nacional de Saúde‐SNS• Francia:  La red de Hospitales Públicos 

(“fonction public hospitaliere”,  gestión pública)

• Canadá• Nueva Zelanda

Ocho características de buen gobierno y desempeño en sistemas de salud públicos integrados

Reino. Unido

Países Nórdicos

Nueva Zelanda Italia España Portugal

Servicios públicos de salud con personalidad jurídica propia, diferenciada de la Administración pública.

Si Si Si Si Si Si

Organización territorial descentralizada (Áreas/Distritos/hospitales).

Si Si Si Si Si Si Órganos colegiados de gobierno (Consejos) ante los que rinden cuentas los gestores. Si Si Si No No NoGestores profesional, no nombramientos discrecionales (políticos). Si Si Si No No NoAlto nivel de autonomía, a nivel central respecto a la administración general, y local (incluye contratación del personal propio).

Si Si Si Si No Si

Atención Primaria fuerte: Médico General/de Familia (puerta de entrada, lista de población a cargo)

Si No (Suecia) Si Si Si Si

Regulación y organización de la profesión médica (regulación, aspectos sindicales y conocimiento-competencias).

Si Si Si No No Si

Desarrollo de la gestión contractual en cascada (intraorganizativa, o entre financiadores y proveedores) hasta el nivel de unidades clínicas.

Si Si Si Si Si ¿?

FUENTE: Freire J, Repullo JR. El buen gobierno de los servicios de salud de producción pública: ideas para avanzar. Ciênc. saúde coletiva. 2011 Jun;16(6):2733‐2742. 

La calidad, eficiencia y equidad de los sistemas sanitarios públicos integrados europeos estáestrechamente relacionada con la eficiencia y calidad y rendición de cuentas democrática de su respectivo sector público…

http://www.cihi.ca/

HolandaEl DHCPR compara a el sistema de 

salud de Holanda con el de otros países 

• Informe anual (2011 el 5º) )• 110 indicadores para medir:

– Calidad– Accesibilidad– Eficiencia– Tambien:

• Satisfacción de la población • Reforma 2006

• El Informe es posible por – Voluntad política– La gran cantidad de fuentes de 

información disponibles– Capacidad técnica del RIVM

http://www.rivm.nl/vtv/root/o33.html

Canada: crisis años 90, dos modelos

Saskachewan Ontario

Canada: crisis años 90

“…it was critical to remain optimistic and clearly lay out the vision for the future. Communicating to the public was important along with using relevant evidence and offering viable solutions. “

“The process itself was fundamental….”

Values‐based Decision‐making and Public Engagement

http://www.chsrf.ca/PublicationsAndResources/EventPresentationsAndReports/HealthcareChallengesInAnEraOfFiscalRestraint/CanadasPastUKsFuture.aspx

Seminario mayo 2011: CSHRF‐Nuffield Trust

Nuevos referentes teóricos

• Revisar y repensar la “nueva gestión pública‐new public management”

• Valorar y estudiar la reflexión  “nuevo servicio público‐new public service”

Denhardt RB, Denhardt JV. The New Public Service: Serving Rather than Steering. Public Administration Review. 2000 11;60(6):549-559.

• Ejes para fortalecer la sanidad pública, haciéndola más eficiente, de más calidad, y más equitativa.

Condiciones de buen gobierno de los servicios sanitarios públicos

1. Contexto político general (nivel macro):cultura y práctica de Buen Gobierno en el entorno político‐social 

2.  Sistema sanitario público: esquema de gobierno, organizativo y de gestión adaptado a la misión de la sanidad publica. 

Reformismo y regeneracionismo en  tres ejes‐líneas estratégicas

1. Propuestas para el buen gobierno y buena gestión del sistema sanitario, en línea con los sistemas de los países más ejemplares; 

2. Impulsar una cultura de excelencia clínica y los valores del profesionalismo de los clínicos, especialmente de los médicos (buen gobierno clínico); 

3. Implicar a la población, al ciudadano/pacientes y dar a la sanidad la prioridad en la agenda política que posibilite reformas necesarias. 

1. Buen gobierno y buena gestión del sistema sanitario 

• Dos grandes niveles – Nivel del conjunto del SNS

• Nueva arquitectura institucional

• Actualización de la legislación existente

• Nivel Servicios Autonómicos de Salud• Nivel corporativo de Comunidad Autonoma

• Nivel de instituciones y centros sanitarios

Buen gobierno del conjunto del SNS

• SNS: Nuevo marco institucional actualizado, diseño de organizaciones eficaces para la cooperación y coordinación:

– Reglas de financiación – Agencia del SNS– Hispa Nice– Sistema información – Marco general de gobierno y gestión del SNS

• Políticas públicas de salud.

Propuesta: una Agencia del SNS

• Funciones que es necesario realizar– Sistema de Información del conjunto del SNS, incluida la gestión de 

las bases de datos comunes (CMBD, TIS, etc.) y de la disponibilidad pública y difusión de esta información;

– Compensaciones económicas entre CCAA por atención sanitaria a pacientes de otras Comunidades; 

– Servicios comunes al SNS: por ejemplo, servir de “patronal” de los Servicios Autonómicos de Salud para coordinación de las políticas de personal; 

• ¿Por qué un ente nuevo?  – En un estado compuesto (con rivalidades políticas inevitables) el 

Ministerio tiene grandes dificultades para ser gestor y árbitro del SNS;– Consejo Inter‐territorial órgano político del SNS (…

• Una organización con personalidad jurídica y personal propio, con muchas características de “cooperativa” de los Servicios Autonómicos de Salud 

• Varias opciones para su configuración;• Referentes en España en otros campos: 

– Banco de España, CNMV, Comisión de Telecomunicaciones, – RTVE (entidad autónoma, no subordinada al Gobierno central)– órganos de gobierno nombrados por el Parlamento (Senado)

• Experiencias internacionales. – Suecia: Socialstyrelsen de Suecia (www.sos.se)– Canadá: Canadian Institute of Health Information (www.cihi.ca)– Italia: Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Age.Na.S)

La Agencia del SNS 

El buen gobierno de los Servicios Autonómicos de Salud 

1. Nueva cultura de Buen Gobierno y Gestión:– Órganos Colegiados de Gobierno (Consejos de Gobierno‐

Patronatos) a todos los niveles– Profesionalización y despolitización de los gestores, responsables 

ante los órganos colegiados – Practicas de buen gobierno corporativo: racionalidad y 

transparencia (PSBE)2. Cultura de excelencia clínica que cuente con los clínicos: 

– Buen gobierno de las profesiones sanitarias– Regulación de conflictos de intereses– Participación profesional

3. Cultura de servicio a los pacientes– Buen gobierno de las profesiones sanitarias– Regulación de conflictos de intereses– Participación profesional

Formulas e instrumentos para el buen gobierno de la sanidad: 8 puntos     1/2

1. Política basada en la evidencia de lo que funciona y en el interés público: Libros blancos e informes públicos, en los que se analice los problemas, alternativas y políticas, para que su  lógica sea conocida y pueda recibir críticas y aportaciones de todos los ámbitos de la sociedad; 

2. Transparencia y rendición de cuentas. Indicadores comunes de desempeño con información de dominio público;   

3. Consejos de Gobierno /Administración o Patronatos a todos los niveles del sistema sanitario, que sean la máxima autoridad de los mismos, ante los que responderán los gestores ejecutivos; 

4. Selección de cargos ejecutivos basada en criterios de profesionalidad, con concurrencia pública e intervención de los órganos colegiados de gobierno correspondientes. 

Formulas e instrumentos para el buen gobierno de la sanidad: 8 puntos    2/2

5. Estructuras efectivas de participación de los médicos y otros profesionales en la elaboración de políticas sanitarias y toma de decisiones;

6. Instrumentos de gestión: autonomía de los centros e instituciones tanto para los  Servicios Autonómicos de Salud (respecto a la administración general), como para los Hospitales, Áreas, etc.; 

7. Desarrollo de servicios sociosanitarios. El bueno gobierno de la sanidad exige un esfuerzo de desarrollo de  los  servicios sociales y mecanismos eficaces de coordinación con éstos; 

8. Política de salud y  salud en todas las políticas: la salud es un bien de primer orden, sus determinantes principales están fuera del SNS…

¿ GESTIÓN EFICAZ DE LA CRISIS ?

PROTEGER AL CUIDADANO DE LA CRISIS ( SPAIN ?)

FORTALECER AL SECTOR PUBLICO ( Osakidetza y salud pública )

FORTALECER LA INNOVACIÓN/ INVESTIGACIÓN

BUSCAR LAS EFICIENCIAS: GESTIÓN INTERNA MUY EXIGENTE

Plan de Contención del Gasto de suministros en centros asistenciales

Potenciación de la compra y servici os centralizadamente.

Renegociación de precios con proveedores.

Mejoras en la gestión de stockajes.

Incremento del consumo de medicamentos genéricos.

Homogenei zación y maximización del valor precio en la contratación.

Plan de Mejora de costes de Osakidetza 2010

Mejora de productividad: reducción de concertaci ón y actividad extraordinaria.

Objetivos de gasto por centro.

Información del gasto a profesionales.

Reordenación de Atención Primaria en fines de semana

Anál isi s de procesos de mayor gasto.

Mejora en la gesti ón farmacoterapéuti ca.

Reducción 5% masa salari al (RD 8/2010)

Reducción de estructuras administrativas (15%)

Racionalización del gasto en formaci ón continuada.

Control absentismo y Optimizaci ón de sustituci ones.

OPTIMIZACIÓN DE COMPRAS

MEJORAS DE GESTIÓN Y PROCESOS

GESTIÓN DE PERSONAL

Un referente a seguir: SVS‐Osakidetza

Recomendaciones: Consejo Asesor sobre el Código de Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca

1. Planteamientos estratégicos para el buen gobierno de la sanidad pública vasca

2. Concretar en diez compromisos los planteamientos estratégicos para avanzar en el buen gobierno de la sanidad pública vasca

3. Buenas prácticas de gestión para la sanidad pública vasca4. Órganos colegiados de gobierno (Consejos de Gobierno) en todas las

organizaciones de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud 5. Profesionalización de la gestión: directivos profesionales para el buen

gobierno y gestión de la sanidad pública vasca6. Instrumentos para garantizar comportamientos íntegros en la sanidad

pública vasca: Códigos de Conducta, Regulación de Conflictos de Interés, Prevención y Detección de Fraude y Corrupción y otras medidas para garantizar conductas éticas

7. Asesoramiento y participación de los profesionales en la sanidad pública vasca

8. Participación ciudadana para el buen gobierno de la sanidad pública vasca

9. Recomendaciones adicionales-finales

Disponible en: http://www.parlamento.euskadi.net/irud/09/00/019639.pdf

2. Buen gobierno clínico

• ¿Cómo favorecer e impulsar la cultura de excelencia clínica y los valores del profesionalismo de los clínicos, especialmente de los médicos? 

• Revisar para fortalecer la organización de la profesión medica

• Formación y cultura profesional: des‐funcionarizar para re‐profesionalizar. 

• Participación profesional en la toma de decisiones (PSBE).

Profesionalidad e importancia de la calidad en la practica medica

“La solución a los problemas de los servicios sanitarios está más en los métodos y en la filosofía de la calidad que en cualquier otra aproximación.”

John ÖvretveitHealth Service Quality 1992

3. Implicación de la población: Ciudadanía activa y ciudadanía sanitaria

• Un Estado de Bienestar de calidad y sostenible requiere una ciudadanía activa, comprometida con sus servicios públicos;

• Una mayor implicación ciudadana con los servicios públicos es condición necesaria para que la sanidad tenga mayor prioridad en la agenda política que posibilite reformas necesarias, cuando son necesarias;

• Ciudadanía sanitaria implica información y participación real, como paciente y como ciudadano. 

En resumen:  5 pilares del buen gobierno corporativo de las instituciones del SNS

1. Consejos de Administración (Órgano colegiado de gobierno), depositario de la autoridad de la Consejería‐Gobierno; 

2. Gestores profesionales, seleccionados por su  capacidad;  • Marco estable de desarrollo para la función directiva y la 

administración sanitaria‐hospitalaria (gestión general, clínica, enfermería, hostelería etc.) que profesionalice estas funciones claves;

3. Un buen sistema de normas de funcionamiento (reglamentos y códigos de conducta, regulación de conflictos de interés) basados en valores de servicio públicos (cultura de transparencia, rendición de cuentas); 

4. Mecanismos eficaces de participación de médicos y de otro profesionales en la organización y funcionamiento de la sanidad;

5. Implicación y participación de la ciudadanía.  

Reflexión final

• La racionalidad técnica y científica está del lado de la sostenibilidad, de ahí la necesidad de POLÍTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA

• Es necesario reformar lo que no funciona para mantener y fortalecer el Estado de Bienestar; 

• No olvidar el contexto neoliberal que induce la reducción del papel del Estado y tiende a convertir en actividad comercial lucrativa y a privatizar los servicios públicos.

…., si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado

González‐Páramo JL

Caveat final

• Las propuestas presentadas están basadas en lo que funciona, son necesarias pero en modo alguno suficientes; • Sirven para empezar a pensar, no para dejar de pensar; • No son la solución para todos los problemas, pero  solucionan 

muchos de los que ahora tenemos;• no es seguro que cambiando se mejore, es seguro que sin 

cambios de este tipo no hay mejora posible.• Es una responsabilidad profesional, social y política 

enumerar y resaltar los inconvenientes, riesgos, contratiempos y costes que tienen las propuestas, y no presentar sólo las virtudes potenciales de los cambios que se proponen.