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NEW MEXICO BRAIN INJURY SERVICES FUND PROGRAM Medical Assistance Division

Human Services Department Phone: 1-505-827-7218

SOLICITUD

Servicios a Corto Plazo por Lesiones Traumáticas al Cerebro (TBI)

A. INFORMACIÓN GENERAL Fecha de la Solicitud:

1. Nombre y Apellidos:

2. Número de Seguro Social: - -

3. Fecha de Nacimiento:

4. Sexo: F M 5. Estado Civil: Casado Soltero Divorciado Viudo

6. Ethnicidad:

Hispánico Caucásico Nativo Americano Asiático Afro Americano Otro (especifique)

7. Idioma Preferente: inglés español navajo otro (especifique)

8. Estatus de Veterano: A. ¿Es Ud. veterano/a de la Fuerzas Armadas ? Si No (Si responde afirmativo conteste “B” y ”C”.)

PASOS PARA SOLICITAR SERVICIOS POR LESIONES TRAUMÁTICAS AL CEREBRO (siglas en inglés “TBI”) a través del PROGRAMA DE FONDOS PARA SERVICIOS POR LESIONES AL CEREBRO.

1. Por favor, revise la hoja con Proveedores de Coordinación de Servicios (“Tip Sheet” en inglés), sobre el

Programa TBI, que se adjunta. 2. Decida si Ud. califica para recibir servicios a través del Programa TBI. 3. Complete las preguntas en las páginas 1 y 2 de esta solicitud y fírmela. NO COMPLETE ninguna de las

preguntas de la página 3 que dice:” PARA SER COMPLETADO POR EL COORDINADOR DEL SERVICIO SOLAMENTE.” Complete y firme la Autorización para hacer Pública su Información en las páginas 4 y 5. Complete y firme la página 6 Garantías. Complete y firme la Declaración Jurada de Residencia en la página 7, solamente si Ud. es residente del estado de Nuevo México.

4. En la página 8 escriba su nombre y el apellido del médico o el siquiatra que comprende mejor su lesión cerebral.

5. Llévele esta solicitud a su médico o siquiatra que comprende mejor su lesión cerebral. Pídale al médico o siquiatra que revise estas páginas. Su médico debe completar la página 9. El doctor debe devolvérsela o enviarla directamente por correo a la agencia Coordinación de Servicios en su región, como se señala en las páginas 4 y 5 para Hacer Pública su Información. Asegúrese de firmar la hoja para Hacer Pública la Información al pie de la página 5, ya que esto le ayudará con este proceso.

6. Busque el nombre y el número de teléfono de la Agencia de Coordinación de Servicios en su condado y región en la página 11. Cuando llame pregunte por el Programa TBI. Si Ud. no puede averiguar cuál es la agencia de Coordinación de Servicios en su condado, Ud. debe llamar al Jefe del Programa de Lesiones Cerebrales al 505 827-7218.

7. Envíe por correo o lleve todas las páginas completadas de esta solicitud a la agencia de Coordinación de Servicios para su región. La Agencia de Coordinación de Servicios de su región le ayudará con los otros pasos que necesita para recibir servicios.

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B. Si responde afirmativo haga una lista de las fechas de su servicio y describa su estatus de veterano/a, o proporcione una copia de su DD214 con esta aplicación. Fechas de Servicios: Estatus de Veterano: C. ¿Tiene Ud. un documento de describa su discapacidad por motivos de servicio? Si No

9. Domicilio donde reside: (Dirección, Ciudad, Estado y Código Postal) Condado:

10. Dirección Postal: (Dirección, Ciudad, Estado y Código Postal) Condado:

11. Número de Teléfono: - - Otro número de teléfono: - -

12. Es Ud. residente del estado de Nuevo México? Si No Para calificar para el Programa TBI del estado de Nuevo México, Ud. debe residir en el Estado de Nuevo México.

13. Persona de Contacto: (Miembro de la familia, Guardián Legal, o amigo/a que le ayuda a completar esta Solicitud) Escriba su nombre: Relación que tiene con Ud.: Número de Teléfono: - - -

B. SITUACIÓN ACTUAL

14. Razón de esta solicitud A. ¿Dónde, Cómo y Cuándo sufrió la Lesión Traumática al Cerebro? B. Explique por qué está solicitando los servicios del Programa de Lesión Traumática al Cerebro. C. ¿ Cómo supo de la existencia del Programa TBI ? 15. Escriba el nombre de la persona que completó esta solicitud, si es otra a la persona con TBI o miembro de la familia. ____________________________________________________________ Teléfono, de la persona indicada más arriba, si no está indicada en el # 13: - - 16. Información del Contacto de Emergencia: Escriba su nombre: Número de Teléfono: - - Dirección: Relación: 17. Firma del Solicitante, Padre o Madre o Guardián Legal _____________________ Fecha____/____/____

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NEW MEXICO BRAIN INJURY SERVICES FUND PROGRAM

HUMAN SERVICES DEPARTMENT Medical Assistance Division

POR FAVOR, NO COMPLETE LA INFORMACIÓN DE ESTA PÁGINA.

SOLAMENTE PARA SER COMPLETADA POR LA AGENCIA DE COORDINACION DEL SERVICIO.

Service Coordination Agency:

Date Referred:

Service Coordinator: ICD-9 Code (s):

Date of Injury:

Applicant Qualifies / Approved: Date Approved:

Applicant Qualifies / Approval Pending Allocation:

Date Allocation Opened:

Applicant Does Not Qualify / Denied: (Appeal Procedures Mailed)

Date Denial Mailed:

Service Coordination Staff Signature: Start of Service Date: Inactivation Date: REFERRED TO: Life Skills Coaching: Date: Crisis Interim Services: Date:

If denied, state reason(s) below:

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NEW MEXICO BRAIN INJURY SERVICES FUND PROGRAM HUMAN SERVICES DEPARTMENT

Medical Assistance Division / Brain Injury Program / 505-827-7218

AUTORIZACIÓN PARA HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD

Fecha: / /

Nombres y Apellidos del Solicitante de TBI:

Número de Seguro Social: - -

Fecha de Nacimiento: / /

Dirección:

Número de Teléfono:

Ciudad, Estado, Código Postal:

Condado:

“Yo, el suscrito, por la presente doy al siguiente proveedor en Sección A la autorización para hacer pública relevante información de salud protegida (PHI) sobre mi condición de TBI a la División de Asistencia Médica del Departamento de Servicios Humanos del Estado de Nuevo México (New México Human Services Departament , siglas en inglés HSD).y su contratista regional de la agencia de Coordinación de Servicios de TBI, seleccionada en la Sección B. Comprendo que esta información es necesaria para el HSD y su proveedor designado para establecer la elegibilidad para el programa TBI y proporcionar los servicios apropiados para mí”.

“También autorizo que la agencia de Coordinación de Servicios de TBI contratada en mi región, como se señala en la Sección B, para que reciba, use y/ o haga pública la información protegida de salud (PHI) que yo he seleccionado. Si es necesario que la información sea enviada a otro especialista de Servicios TBI, mi agencia de Coordinación de Servicios está autorizada para hacer pública de información PHI a otro proveedor de servicios TBI en mi región, señalada en la Sección C. Comprendo que un intercambio de PHI entre Proveedores de Servicios TBI está relacionada con mi TBI y los servicios que yo recibo a través del Programa de TBI.”

La autorización de la Sección A solo puede hacer pública de información identificada. Por favor, indique exactamente qué información está designada para hacerse pública (Sección A), a quién (sección B y C) y dentro de qué período de tiempo (o debe indicarse todas las fechas de servicio). Se comprende que la información adquirida debe ser tratada como información confidencial.

Sección A

Marque Tipo de Información Requerida: Nombre y Dirección del Proveedor y/ o Médico

Fecha de Servicio (De/A)

Informes (ICD-9 Code) Verificación de TBI

Declaración del Médico

Informe de Apoyo

Otros Diagnósticos

Evaluación Neurosicológica

Informes Médicos Completos

Informes de Admisión / Dado de alta en el Hospital

Salud Mental/ Informes de Abuso de Substancias

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Sección B (Haga una marca solamente los Proveedores de Coordinación de Servicios donde reside. Vea las regiones djuntas.)

Por favor, Marque UNO

Región de Servicio de Solicitante

Proveedor de Coordinación de Servicios de TBI Autorizado para uso y publicación de PHI

Dirección de la Agencia de Coordinación de Servicios Autorizados de TBI Regional

Metro Goodwill Industries of NM 5000 San Mateo NE, ABQ, NM 87109 NW Goodwill Industries of NM 1820 E. Highway 66, Gallup, NM 87301 NE Goodwill Industries of NM 3060 Cerrillos Road, Santa Fe, NM 87507 SE Goodwill Industries of NM 2005 N. Prince, Clovis, NM 88101 SW Sun Country Care Management Services 133 Wyatt Drive #4, Las Cruces, NM 88005

Sección C (Haga una marca solamente los Habilidades de Vida Diaria donde reside. Vea las regiones djuntas.)

Por favor, Marque UNO

Región de Servicio de Solicitante

Proveedor TBI de Entrenamiento de Habilidades de Vida Diaria Autorizado para Recibir o Usar PHI

Dirección de la Agencia del Proveedor TBI de Habilidades de Vida Diaria Regional Autorizado

Metro Community Options, Inc. 2720 San Pedro Drive NE, Albuquerque, New Mexico 87110

NW Community Options, Inc. 207 South 2nd Street, Gallup, NM 87301 NE Community Options, Inc. 811 St. Michael’s Drive, Suite 107, Santa Fe, NM 87 SE Community Options, Inc. 116 Torreon Drive, Clovis, NM 88101 SW Tresco, Inc. 1800 Copper Loop, P.O. Box 246, Las Cruces,

NM 88004 Por favor, Marque

Región de Servicio de Solicitante

Proveedor TBI de Crisis Interina Autorizado para Recibir o Usar PHI

Dirección de la Agencia de Proveedor Autorizada Regional de Crisis Interina

Las Regiones Djuntas

HelpNet, LLC PO Box 159, Espanola, NM 87532

Comprendo que revisaré y copiaré la información que se hará pública, al solicitar una copia de la Agencia de Coordinación de Servicios Identificados. Yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento, al hacer esto, debo notificar a la Agencia de Coordinación de Servicios por escrito. Tal revocación se extenderá a las acciones de ninguno de mis Proveedores de Servicios TBI que se haya tomado en relación con esta Autorización. También comprendo que respecto al PHI yo autorizo a cualquier persona o entidad relacionada con el programa de TBI pueda recibir la información y no está ya protegida por las regulaciones y leyes federales. Las partes que hacen pública la información, incluye doctores, afiliados, empleados y oficiales, que quedan por la presente, exentos de responsabilidad legal o responsabilidad civil por hacer pública la información que se detalla más arriba extendida por la autorización que se incluye.

Esta autorización es válida de ____/____/____ hasta ____/____/___ Fecha Fecha (Si no se especifica una fecha, esta autorización expirará en 12 meses desde la fecha de su firma.) Nombre del solicitante con letras de imprenta Nombre del padre o madre o guardián legal con letras de imprenta __________________________________________________________ ______/______/_____ Firma del Solicitante, Padre o Madre O Guardián legal Fecha

____________________________________________________________________________________

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Si la firma pertenece al Guardián Legal, proporcione la descripción de la autoridad legal para actuar en nombre del solicitante, incluya la documentación legal, si Ud. es el Guardián Legal o es la persona que tiene Poder Legal para tomar las decisiones de salud del solicitante.

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HUMAN SERVICES DEPARTMENT

Medical Assistance Division

GARANTÍAS

Yo, (escriba su nombre completo) _________________________________,estoy de acuerdo en proporcionar la información completa y precisa que sea necesaria para determinar mi elegibilidad o de la persona por quién la estoy solicitando. Comprendo que se tomaran las acciones legales correspondientes para recuperar cualquier cantidad de dinero que se haya pagado por concepto de asistencia a la que yo o la persona que solicita no tuviera derecho a ella. Además comprendo que cualquiera que participe falsamente en conexión con esta solicitud o con cualquier Coordinación de Servicios o Evaluación de Entrenamiento de Habilidades de Vida Diaria, estará sujeto a las penalidades criminales prescritas por la ley. Además aseguro que comprendo las preguntas de esta solicitud y confirmo que mis respuestas son correctas y completas de acuerdo a mi entender. Firma del Solicitante o Represente Legal Fecha Firma del Guardián Fecha (Se requiere si el solicitante es menor de 18 años o tiene un guardián legal designado por la Corte)

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NEW MEXICO BRAIN INJURY SERVICES FUND PROGRAM

HUMAN SERVICES DEPARTMENT Medical Assistance Division

DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA

Yo, (escriba su nombre completo) ___________________________________, soy residente del Estado de Nuevo México, como se describe más abajo. Oficialmente resido en el Estado de Nuevo México. Comprendo que si doy una declaración falsa, inmediatamente se dará término a los servicios del Programa de Fondos para Servicios por Lesiones al Cerebro.

Firma del Solicitante, Padre, o Madre o Guardián Legal Fecha

Si no está firmado por el Solicitante, especifique la relación que tiene con el Solicitante: __________________________________________________________________ Escriba la razón por qué el Solicitante no puede firmar (si es aplicable): _________________________________________________________________ __________________________________________________________________

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NEW MEXICO BRAIN INJURY SERVICES FUND PROGRAM

Human Services Department Medical Assistance Division

Phone: 1-505-827-7218

1. En la página 8 escriba su nombre y el apellido del médico o el siquiatra que comprende mejor su lesión cerebral.

2. Llévele esta solicitud a su médico o siquiatra que comprende mejor su lesión cerebral. Pídale al médico o siquiatra que revise estas páginas. Su médico debe completar la página 9. El doctor debe devolvérsela o enviarla directamente por correo a la agencia Coordinación de Servicios en su región, como se señala en las páginas 4 y 5 para Hacer Pública su Información. Asegúrese de firmar la hoja para Hacer Pública la Información al pie de la página 5, ya que esto le ayudará con este proceso.

Request for Documentation of Traumatic Brain Injury

(SOLICITA DOCUMENTACION DE LESIONES TRAUMÁTICAS AL CEREBRO)

Date: / / Dear Dr. : Your patient, (print name) , who resides in County, has applied for services from the NEW MEXICO BRAIN INJURY SERVICES FUND PROGRAM, which provides short-term services to individuals with TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI), who have crisis needs. Your patient has completed a RELEASE OF INFORMATION to allow his/her Service Coordinator to receive information from you about his/her brain injury (see page 3). Your assistance in qualifying your patient for TBI services is needed. Please supply this patient or your patient's Service Coordinator, documentation of his/her traumatic brain injury. Attached to this application are the Confirmation of ICD-9 Code Form and a list of ICD-9 codes and descriptions for Traumatic Brain Injury. Please fill out this form and return to the Service Coordination agency in the patient’s County, as specified on the map included in this application. Alternatively, a brief letter, signed by you, stating that this patient has a TBI diagnosis, including the specific ICD-9 code(s), and information about when and how the TBI was acquired, will suffice. If you have any questions about this matter, please refer to the information in this packet, which your patient received from the TBI Program. If you need further clarification, please feel free to call me at (505) 827-7218. We understand that your time is very important and thank you for your help in qualifying your patient for the TBI Program. Sincerely, Linda Gillet, Ph.D. Brain Injury Program Manager Medical Assistance Division Human Services Department

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Confirmation of ICD-9 Code

May be completed in conjunction with Service Coordinator and Applicant’s Physician and/or Licensed Psychologist.

I confirm that my patient, named below, has been diagnosed with a TRAUMATIC BRAIN INJURY and that the ICD-9 code data specified for this patient represents a true and accurate diagnosis.

Patient with TBI (Printed Name) Social Security # of Patient - -

ICD-9 Code ICD-9 Code ICD-9 Code Printed Name Physician/Psychologist Signature Physician/Psychologist Date

Signature Service Coordinator- verifying approved ICD-9 code As part of your patient’s application, you will find a list of ICD-9 codes that may be related to your patient's TBI. A confirmation of TBI ICD-9 code is required by the Human Services Department for all those receiving services from the TBI Program. Applicants, who do not have a confirmed and appropriate TBI ICD-9 code, are not eligible to receive TBI services. Those who are not able to acquire ICD-9 codes in a timely fashion may have their TBI services terminated by the Human Services Department or its contractor(s).

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Service Coordinators: Copy ICD-9 Code pages and service map to send to physician/psychologist.

Code ICD 9 Code Description Comments 293.83 Mood disorder due to traumatic brain injury If related to TBI 293.84 Anxiety disorder due to traumatic brain injury If related to TBI 293.9 Mental disorder due traumatic brain injury If related to TBI 294.1 Dementia in conditions classified elsewhere If related to TBI 294.9 Cognitive disorder, unspecified If related to TBI 331. Other cerebral degeneration If related to TBI 331.3 Communicating hydrocephalus If related to TBI 331.9 Cerebral degeneration, unspecified If related to TBI 348 Other conditions of brain If related to TBI 348.5 Cerebral edema If related to TBI 348.8 Other conditions of the brain If related to TBI 348.9 Brain condition, unspecified If related to TBI 800. Fracture of vault of skull If related to TBI 800.0 Closed Fracture of vault of skull without mention of intracranial injury If related to TBI 801. Fracture of base of skull If related to TBI 801.0 Closed fracture of base of skull without mention of intracranial injury If related to TBI 801.2 Closed skull base fracture with subarachnoid, subdural, and extradural hemorrhage If related to TBI 802. Fracture of face bones If related to TBI 802.0 Closed fracture of nasal bones If related to TBI 802.1 Open fracture of nasal bones If related to TBI 802.2 Closed fracture of mandible If related to TBI 802.3 Open fracture of mandible If related to TBI 802.4 Closed fracture of malar & maxillary bones If related to TBI 802.6 Closed fracture of orbital floor (blow-out) If related to TBI 802.8 Closed fracture of other facial bones If related to TBI 803. Other and unqualified skull fractures If related to TBI 850. Concussion If traumatic 850.0 Concussion with no loss of consciousness If traumatic 850.1 Concussion with brief loss of consciousness If traumatic 850.5 Concussion with loss of consciousness of unspecified duration If traumatic 850.9 Concussion, unspecified If traumatic 851 Cerebral laceration and contusion If related to TBI 851. Cerebral laceration and contusion If related to TBI 851.8 Other and unspecified cerebral laceration and contusion If related to TBI 851.8 Other and unspecified cerebral laceration and contusion If related to TBI 852. Subarachnoid, subdural, and extradural hemorrhage following injury If traumatic

852.0 Subarachnoid hemorrhage following injury without mention of open intracranial wound

If traumatic

852.2 Subdural hemorrhage following injury without mention of open intracranial wound If traumatic

852.4 Subdural hemorrhage following injury with open intracranial wound If traumatic 853. Other and unspecified intracranial hemorrhaging following injury If traumatic

853.0 Other and unspecified intracranial hemorrhaging following injury If traumatic

854. Other brain injury (General comments: head injury or head trauma) Common Code for many TBIs

854.0 Intracranial injury of unspecified nature without mention of open intracranial wound If traumatic 854.1 Intracranial injury of other and unspecified nature with open intracranial wound If traumatic 907.0 Late effect of intracranial injury without skull fracture If related to TBI 959.8 Injury to other specified sites, including multiple trauma If related to TBI 959.81 Injury to other specified sites, including multiple trauma If related to TBI

959.82 Injury to other specified sites, including multiple trauma (General comments covering serious injury related to falling)

If related to TBI

994 Effects of lightning If related to TBI

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Agencias de Coordinación de Servicios por Condado y Región

Metro Region: Goodwill Industries of NM__________________505-881-6401 5000 San Mateo NE, Albuquerque, NM 87109

Northwest Region: Goodwill Industries of NM_______________505-863-6374 1820 E. Highway 66, Gallup, NM 87301

Northeast Region: Goodwill Industries of NM________________505-216-3306 3060 Cerrillos Road, Santa Fe, NM 87507

Southeast Region: Goodwill Industries of NM________________575-762-2631 2005 N. Prince, Clovis, NM 88101

Southwest Region: Sun Country Care Management Services___575-525-1969 133 Wyatt Drive #4, Las Cruces, NM 88005

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INFORMACIÓN DE OTROS CONTACTOS PARA EL PROGRAMA DE FONDOS PARA SERVICIOS DE LESIONES AL CEREBRO: TBI Program (Programa TBI) Human Services Department (Departamento de Servicios Humanos) Medical Assistance Division (División de Asistencia Médica) Long Term Services and Support Bureau (Oficina de Servicios y Apoyo a largo plazo) Ark Plaza PO Box 2348 2025 S. Pacheco Santa Fe, New Mexico 87504 http://www.hsd.state.nm.us/mad (“Brain Injury” ) (Lesiones al Cerebro) Brain Injury Program Manager: Linda Gillet (Directora del Programa de Lesiones al Cerebro) E-mail: LindaB.Gillet@state.nm.us Teléfono: 505-827-7218 Fax: 505-827-7277 OTROS NÚMEROS DE TELÉFONOS IMPORTANTES PARA LESIONES AL CEREBRO: Brain Injury Alliance of New Mexico: 505-292-7414 (Alianza de Lesiones al Cerebro en el Estado de Nuevo México) (Información/ Coordinación/ Referencias) :888-292-7415 www.braininjurynm.org Email: http://braininjurynm.org/index.php?id=30 (Contáctenos) Brain Injury Advisory Council: 505-476-7328 www.nmbiac.com Email: elizabeth.peterson@state.nm.us

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ISDB 720 Issued 3/5/2012