Avances en Oncología RadioterápicaJosé López TorrecillaServicio Oncología Radioterápica-ERESA

Hospital General Universitario Valenica

The Role of Radiotherapy in Cancer Treatment.

Estimating Optimal Utilization from a Review of

Evidence-Based Clinical Guidelines

G. Delaney. Cancer 2005;104: 1129–37.

Proporción de pacientes diagnosticados

de cáncer con indicación de RT externa:

Estimación de los expertos:

• 50%De acuerdo a la Evidencia disponible:

• 52%.

60%

Modalidades de tratamiento con radiaciones

según la instrumentación

•Radioterapia externa: 85-90%

•Braquiterapia: 15-10%

Radioterapia externa• Técnica de tratamiento con radiaciones

procedentes de equipos externos al paciente.

• Elementos básicos del equipo:

– Fuente o emisor de radiaciones

– Brazo, cabezal (multiláminas)

– Mesa de tratamiento

– Sistemas de verificación

– Consola de control

18 canales

Braquiterapia

Semillas I-125

5 mm longitud

0,34 mm Ø

4,5 mm longitud

0,08 mm Ø

Evolución del equipamiento tecnológico en Oncología Radioterápica

Estándar de tratamiento en los 70

Braquiterapia manual

Aceleradores Lineales de los 80-90

Evolución de la colimación del haz

Equipos actuales de Radioterapia

Logros de la evolución tecnológica

• Conformación:

• De la RTC-3D a la IMRT

• Radioterapia Guiada por la Imagen

• Mejor definición del volumen blanco

Evolución de las técnicas de tratamiento

4 Fields

RTC- 3D

RT Conformada 3D

3D Conformed RT

Radioterapia de Modulación Intensidad (IMRT)

• Mejora de la RT conformada 3D

• IMRT: La fluencia en el frente de haz varía.

• Utiliza haces de radiación con fluencia o intensidad no-uniforme calculada mediante técnicas de optimización computarizada.

IMRT

Non-uniform fluency or intensity

95% 88%

IMRT isodose

3D-CRT

Verificación del tratamiento en el maniquí

Tratamientos con Modulación de Intensidad

Indicaciones de IMRT

• Tumores en proximidad de estructuras de riesgo, cuya dosis de control este comprometida con el riesgo de complicaciones.

• Volúmenes de irradiación complejos

• Re-irradiaciones

• Ejemplos:

– Tumores de Cabeza y cuello

– Tumores de próstata

– Tumores de canal anal

RT Guiada por la Imagen (IGRT)

ExacTrac X-Ray

Cone Beam CT

¿Por qué necesitamos la IGRT?

• Tratamos seres vivos– Respiran

– Movimientos peristálticos

• Fraccionamos el tratamiento– Riesgo de imprecisión en la recolocación del paciente

– Localización diaria del blanco• A menor precisión mayores márgenes de seguridad.

• A Mayor volumen de irradiación implica:– Peor tolerancia y mayor riesgo de toxicidad crónica.

– Necesidad de reducir la dosis total y la dosis por fracción.• Riesgo de menor control local

Seguimiento del movimiento, en tiempo real, durante el tratamiento

Calypso

IGRT

Radioterapia Guiada por la imagen (IGRT)

• Verificación de la posición del blanco antes de cada fracción.

• Objetivo:

– Precisión. No error en la sesión de tratamiento

– Disminuir los márgenes de seguridad

• Logros

– Mejor control loco-regional

– Menor tasa de complicaciones

– Mayor posibilidad de escalar la dosis en el tumor

Indicaciones de IGRT

• Irradiaciones con alta precisión.

• Márgenes reducidos.

• Altas dosis por fracción con intención curativa.

• Tumores con movimientos interfracción.

• La IMRT obliga a combinarla con la IGRT.

Mejora en la definición del Volumen BlancoSistemas de imagen

• CT es el simulador actual en S. ORT

• Resonancia Magnética complemento en la planificación

• Cáncer de próstata

• Tumores cerebrales (malignos y benignos)

• Cáncer de cérvix (RT externa y braquiterapia)

• Tumores de cabeza y cuello

• PET-CT necesario

• Cáncer de pulmón (definición áreas ganglionares)

• Cáncer de esófago

• Cáncer de cérvix

• PET-colina: recidivas próstata

RM de Próstata

RM de cervix

PET-CT en pulmón

PET-CT colina en cáncer de próstata

Protones – Iones de carbono

Equipos de alto coste

Equipos single room- Mevion

Ca. Adeno-quístico glándula lacrimal, tu. paranasal, cordoma base de cráneo, cordoma médula lumbar y hepatoma

IMRT Protones IMPT

Ependimoma

SM. MacDonald. IJROBPh 2008

Protones – Iones de carbono

• Centros en funcionamiento: 42

–Antes de 1990: 5

–1990-2000: 13

–2000-2008: 11

• Nº ptes tratados: 108.238

• Centros en construcción en USA: 12

http://ptcog.web.psi.ch

Aplicaciones Clínicas de

Iones de Carbono

Aplicaciones Clínicas de Protones

Intención y modalidades de combinación de la radioterapia

¿Cuándo indicamos la radioterapia?

• Radioterapia curativa

– Tratamiento exclusivo

– Tratamiento adyuvante

– Tratamiento neoadyuvante

– Tratamiento concomitante

• Radioterapia paliativa

–Antiálgica o sintomática

–Hemostática

Tipo de tratamiento

1999 2007

RT exclusiva 11,9% 12,8%

RT Adyuvante 33,1% 30,6%

RT Neoadyuvante 6,5% 6,8%

RT-QT concomitante 9,2% 11,1%

RT-HT concomitante 5,1% 9,6%

RT paliativa 23,4% 26,3%

Rechazos RT 9,7% 1,4%

Avances a destacar con las nuevas tecnologías

• Próstata:

• Escalada de dosis con IMRT+IGRT

• Combinación RT+HT

• Tumores de Cabeza y Cuello:

• Importancia de la IMRT

•Cáncer de mama:

• Meta-análisis

• RT hipofraccionada

• SBRT:

• Oligometástasis y primario pulmón

Escalada de dosis

Escalada de dosis

Escalada de dosis

Alta conformación

Toxicidad tardía con IMRT

• Genito-Urinaria

– G2 (frecuencia/urgencia): 15-20%

– G3 (estenosis uretral): 2%

• Gastro-Intestinal

– G2 (rectorragia/proctitis): 2%

– G3 (ulceración/rectorragia significativa): <1%

• Disfunción eréctil

– 30%-40% a 5 años

– Eyaculación seca en 90% pacientesZelefsky 2013

Pacientes Alto Riesgo con IGRT: Menor toxicidad GU y mejor control PSA

IGRT

RT con escalada dosis + HT corta duraciónPacientes de Riesgo Intermedio

Zumsteg. IJROBPh 2012

PSA DFS

RT con escalada dosis + HT corta duración

Pacientes de Riesgo Intermedio

Zumsteg. IJROBPh 2012

IMRT en tumores de Cabeza y Cuello

IMRT en Tumores de Cabeza y Cuello

• Objetivos

• Mejor conformación volumen blanco

• Dosis mas adecuada al tumor

• Limitación dosis a órganos riesgo

• Parótidas

• Menor riesgo de xerostomía

• Médula

• Oído interno

• Escalar dosis

• Dosis diferentes en cada volumen

• Re-irradiación

Pacientes Cáncer CyC SEER tratados con o sin IMRT

Comparación supervivencia causa específica

• 1999-2007.

• 3.172 pacientes. Seguimiento medio 40 meses.

• Resultados

• IMRT mejor Supervivencia Causa Específica

• 84.1% versus 66.0%; p<0.001.

• En todos las localizaciones

• En el análisis multivariante

• Mejor Supervivencia Causa Específica

• HR= 0.72, 95% CI =0.59 to 0.90

Cancer 2014;120:702-10

Supervivencia Causa Específica

84.1%

66,0%

p<0.001

Seguimiento medio 40 meses

Cancer 2014;120:702-10

Cáncer de Mama

Lancet Marzo 2014

pN+

pN+(1-3) pN+(>3)

Lancet Marzo 2014

pN+(1-3)

pN+(>3)

Lancet Marzo 2014

Radioterapia Precisa

•Localizar el lecho tumoral

•Administrar el tratamiento adecuadamente

•Conformación limitando dosis órganos riesgo

Marcado del lecho con clips vasculares

Marcado con clips del lecho tumoral

• 24%- 88% de los pacientes hay errores en la definición del lecho tumoral.

• Solución– Colocar clips vasculares en el lecho tumoral.

• Riesgo de migración clips

– Cavidad de tumorectomía

• Facilmente identificada en TAC después tumorectomía por el seroma

Precisión en la administración del tratamiento

IGRT en cáncer de mama

Cámaras

de video

Lente del

proyector

Flash

Monitor en

Bunker

Monitor en

Control

Luz estructuradaImagen de visión

estereoscópica

IGRT en cáncer de mama

Cámaras

de video

Lente del

proyector

Flash

Monitor en

Bunker

Monitor en

Control

Luz estructuradaImagen de visión

estereoscópica

Desplazamientos

Ángulos de rotación

El sistema compara, en tiempo real, el contorno

externo del paciente obtenido con las cámaras,

con el de las imágenes del TAC de planificación

Calcula los desplazamientos y rotaciones para

hacer coincidir los dos contornos.

Ventajas del sistema

• Mejorar la precisión en el posicionamientodel paciente frente posicionamiento clásico(marcas cutáneas y laser de sala).

• El paciente no recibe irradiación extra desistemas de verificación.

–Verificación en tiempo real.

–Reduce el empleo de radiografías.

IMRT con boost integrado

Glándula 50,4 Gy (1,8Gy/fx)Lecho 60 Gy (2,14 Gy/fx)

28 fracciones

IMRT con boost integrado

1973-1979

1980-1984

1985-1989

Línea sólida mama izquierdaLínea puntos mama derecha

Seguimiento mínimo: 96 m.; 113 m. y 121 m.

S.H.Giordano. JNCI 2005

El riesgo de muerte por enfermedad isquémica cardiaca asociada con RT

de cáncer de mama, ha disminuido de forma estadísticamente

significativa a lo largo de los años.

Supervivencia libre de enfermedad isquémica cardiaca. SEER

Radioterapia estereotáxica fraccionada extracraneal

SBRT

Objetivos SBRT

• Administrar Dosis alta por fracción.

• Número limitado de fracciones.

• Alta precisión en la localización volumen blanco

antes de cada sesión de tratamiento.

• Ventaja: Dosis equivalente elevada.

Localización

Colocación de marcador fiducial Visicoil ™

Visicoil gold linear fiducial marker is (A) flexible and (B) has a coiled design.

Visicoil fiducial preloaded on needle-carrier delivery device

Protocolos Visicoil

Sistema de inmovilización:

• BODY PRO-LOK

• Wing-board

PET / TAC 4D

15%

15%

15%

15%

10%

En lesiones hepáticas / suprarrenales: PET /TAC 4D

En caso de lesiones pulmonares: TAC 4D

Tratamiento: EXACTRAC Visicoil

TRATAMIENTO

Principales indicaciones SBRT

• Cáncer de pulmón estadios iniciales

• Oligometástasis

• Metástasis pulmonares

• Metástasis hepáticas

• Metástasis suprarrenales

• Metástasis óseas

• Metástasis ganglionares

3.171 ptes, Estadio I con SBRT:

70% supervivencia a 2 años

91% control local a 2 años68%

Media 91%

70% SBRT

68% Cirugía

2.038 ptes estadio I (1999-2000) IASLC

3.201 ptes estadio I (2006-2012) Revisión Sistemática

Vol. 84; Nº 5, 1060-1070, 2012

Vol. 84; Nº 5, 1060-1070, 2012

Vol. 84; Nº 5, 1060-1070, 2012

Vol. 84; Nº 5, 1060-1070, 2012

Oligometástasis

• Oligometástasis:

• Termino introducido en 1995.

• Describe un estado metastásico intermedio de enfermedad

diseminada, entre localizada y ampliamente metastásica.

• Mayor probabilidad de identificar oligometástasis

• Por mejora de los sistemas de imagen.

• PET-CT en pulmón (estadios I-III) detecta metástasis ocultas

en el 19% de los pacientes.

• Implicación del concepto: • Enfermedad oligometastásica es aquella que puede ser curada

con tratamiento dirigido directamente a ella.

• Oligo-recurrencia:

• Pacientes con número de metástasis limitadas y primario controlado.

• Grupo con pronóstico mejor que los metastásicos sin primario controlado.

• Consolidación de respuesta a quimioterapia.

Series retrospectivas de pacientes tratados con Radioterapia

57-96% 24-84%

KS Corbin. JCO 2013

SS Lo. Nat-Rev.Clin Oncol 2011

Estudios prospectivos actuales con SBRT en Oligometástasis

KS Corbin. JCO 2013

Conclusiones• Uno de cada dos pacientes diagnosticados de cáncer

precisan tratamiento con radiaciones.

• El equipamiento adecuado contribuye a mejorar la tolerancia, disminuir las complicaciones tardías, mejorar el control local y la supervivencia.

• Los sistemas de imagen (RM, PET-CT) permiten definir mejor el volumen de irradiación.

• Los tratamientos oncológicos son multimodales en la mayor parte de los tumores y la colaboración contribuye a mejorar los resultados.

• Las nuevas tecnologías permiten nuevas indicaciones, con dosis por fracción impensables hace pocos años.