SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE...

SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY

Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista SrbijeGodište 36; Oktobar - Decembar 2014; Broj 7-8

SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJAOfficial Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists

Volume 36; October - December 2014; Issue 7-8

Glavni i odgovorni urednikEditor in ChiefNevena Kalezić

Zamenik urednikaAccessory Chief Editor

Radmilo Janković

SekretarSecretary

Miodrag Milenović

Adresa uredništva/Editorial OfficeCentar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,

Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,Tel/ + 381 11 366 37 91 Fax + 381 11 361 79 87 e-mail: [email protected]

Uređivački odbor/Editorial Board

Dragan Vučović Predrag RomićZoran SlavkovićLjiljana GvozdenovićAleksandar PavlovićBranko MilakovićMilić Veljović

Dušica Simić Nebojša Lađević Jasna JevđićVesna MalenkovićVojislava NeškovićIvana BudićIvan Palibrk

Gabriel Gurman, IzraelNeil Soni, EngleskaEhrenfried Schindler, NemačkaMassimiliano Sorbelo, ItalijaPeter Biro, ŠvajcarskaDorel Sandesc, Rumunija

Lektor za srpski jezikSerbian language editor

Ivana Živić

Lektor za engleski jezikEnglish language editor

Nikola Slijepčević

Tehnički urednikTehnical Editor

Ksenija Stevanović

Izvršni izdavač/Executive Publisher“La pressing“, Cara Dušana 17, 14224 Lajkovactel. 014/72069 e-mail: [email protected]

Tiraž 500

SADRŽAJ CONTENTSGodište: 36 X-XII 2014. Broj: 7-8 Volume: 36 X-XII 2014. Issue: 7-8

Originalna klinička studija

8. Učestalost i faktori rizika za pojavu intraoperativnebradikardije tokom tireoidne hirurgijeMarina Stojanović, Nada Popović, Dejan Marković, Vera Sabljak,Dragana Unić-Stojanović, Nevena Kalezić. . . . . . . . . . . . . . . . . 453

Revijačni članak

9. Primena oksigenoterapije u vanbolničkim i bolničkimuslovimaSlađana Trpković, Aleksandar Pavlović, Nebojša Videnović, Marijana Karišik, Vera Sabljak, Ksenija Stevanović. . . . . . . . . .459

Original Article

8. Incidence and risk factors for intraoperative bradycardiaduring thyroid surgeryMarina Stojanović, Nada Popović, Dejan Marković, Vera Sabljak,Dragana Unić-Stojanović, Nevena Kalezić. . . . . . . . . . . . . . . . . 453

Critical Review

9. The use of oxygen therapy in the outpatient and inpatientsettingSlađana Trpković, Aleksandar Pavlović, Nebojša Videnović, Marijana Karišik, Vera Sabljak, Ksenija Stevanović. . . . . . . . . .459

Specifičnosti u preoperativnoj pripremi i izvođenju anestezije(Radovi prezentovani na seminaru CEEA 6, Beograd, oktobar 2014. god.)1. Anesteziološka evaluacija bolesnika sa dijabetesom melitusomNevena Kalezić, Vera Sabljak, Marina Stojanović, Dragana Unić-Stojanović, Ksenija Stevanović, Vesna Malenković . . . . . . . . . . 405

2. Preoperativna priprema i izvođenje anestezije kodbolesnika sa bubrežnom insuficijencijomNebojša Lađević, Ana Mimić, Otaš Durutović,Dušica Stamenković, Nada Popović, Ivana Likić Lađević. . . . . .415

3. Specifičnosti anestezije kod gerijatrijskih bolesnikaDejan Marković, Vera Sabljak, Marina Stojanović,Ana Mimić, Branka Terzić, Biljana Kukić. . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

4. Anestezija u dnevnoj hirurgijiDušica Stamenković, Nebojša Lađević, VladimirBančević, Ivan Marjanović, Aleksandar Tomić . . . . . . . . . . . . . 425

5. Sedacija i anestezija za dijagnostičke procedure –kolonoskopija, gastroskopija, cistoskopija, radiološkeprocedureBiljana Miličić, Nebojša Lađević, Ana Mandraš, Marijana Karišik, Anka Tošković, Biljana Kukić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

6. Preoperativna procena, priprema i izvođenje anestezijekod bolesnika sa preležanim akutnim infarktom miokarda,aortnom stenozom, anginom pectoris i sniženom ejekcionomfrakcijom leve komore srcaAna Mimić, Nebojša Lađević, Dejan Marković,Jelena Jovičić, Branka Terzić, Branko Mimić . . . . . . . . . . . . . . . 441

7. Doziranje neanestetičkih lekova kod bolesnika sahroničnom bubrežnom insuficijencijomBranka Terzić, Nebojša Lađević, Branka Gvozdić, Ana Mimić,Danijela Stojmirović, Vesna Antonijević. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

Specifics in preoperative preparation and anesthesia(Articles presented at the CEEA 6 course, Belgrade, october 2014)1. Anaesthesiological evaluation of patients with diabetes mellitusNevena Kalezić, Vera Sabljak, Marina Stojanović, Dragana Unić-Stojanović, Ksenija Stevanović, Vesna Malenković . . . . . . . . . . 405

2. Preoperative preparation and anaesthesia in patientswith renal insufficiencyNebojša Lađević, Ana Mimić, Otaš Durutović,Dušica Stamenković, Nada Popović, Ivana Likić Lađević. . . . . .415

3. Specificity of anesthesia for geriatric patientsDejan Marković, Vera Sabljak, Marina Stojanović,Ana Mimić, Branka Terzić, Biljana Kukić. . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

4. Anesthesia for day-case surgeryDušica Stamenković, Nebojša Lađević, VladimirBančević, Ivan Marjanović, Aleksandar Tomić . . . . . . . . . . . . . 425

5. Sedation and anesthesia for diagnostic procedures -colonoscopy, gastroscopy, cystoscopy, radiologyproceduresBiljana Miličić, Nebojša Lađević, Ana Mandraš, Marijana Karišik, Anka Tošković, Biljana Kukić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

6. Pre-operative cardiac risk assessment and anaestheticmanagement of patients with unstable cardiac conditionsAna Mimić, Nebojša Lađević, Dejan Marković,Jelena Jovičić, Branka Terzić, Branko Mimić . . . . . . . . . . . . . . . 441

7. Dosage of non-anesthetic drugs in patients with chronicrenal failureBranka Terzić, Nebojša Lađević, Branka Gvozdić, Ana Mimić,Danijela Stojmirović, Vesna Antonijević. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

Slobodne teme Free topics

Vodič za autore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Guide to Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509

Pismo Presednika Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola Srpskog lekarskog društva - Rezime rada za 2014. godinu i kalendar planiranih stručnih sastanaka za 2015. godinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499

Letter from the President of the Section of Anesthesiology, Intensive Care and Pain Therapy of Serbian Medical Society - Activities summary for 2014 and schedule of planned expert meetings for 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499

10. Primena etomidata u anestezijiDragana Unić-Stojanović. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

11. Prisustvo svijesti za vrijeme anestezijeMarijana Karišik, Dušanka Janjević, Dušica Simić,Ana Mandraš, Vesna Antonijević, Radmilo Janković . . . . . . . . .475

12. Transfuziona terapija i opekotinska bolestDanijela Stojmirović, Nada Popović, Marina Stojanović, Milan Stojčić, Branka Terzić, Gordana Aćimović . . . . . . . . . . . .481

13. Značaj procene rizika i prevencije venskog tromboembolizmaNeda Avramović, Marina Stojanović, Danijela Stojmirović, Milan Stojičić, Ksenija Stevanović, Nada Popović . . . . . . . . . . . 485

Prikaz slučaja

14. Sindrom transuretralne resekcije prostate kodpacijenta u opštoj anesteziji – prikaz slučajaJelena Jovičić, Ana Mimić, Ljubiša Volaš, Tatjana Brkić, Otaš Durutović, Boris Kajmaković, Nebojša Lađević. . . . . . . . . 491

15. Nedijagnostikovani feohromocitom kod bolesnice podvrgnute hitnom Carskom rezu – prikaz slučajaKsenija Stevanović, Vera Sabljak, Ivan Paunović, Vladan Živaljević, Anka Tošković, Nevena Kalezić. . . . . . . . . . .495

10. Usage of etomidate in anesthesiaDragana Unić-Stojanović. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

11. Awareness during anaesthesiaMarijana Karišik, Dušanka Janjević, Dušica Simić,Ana Mandraš, Vesna Antonijević, Radmilo Janković . . . . . . . . .475

12. Blood transfusion and burnsDanijela Stojmirović, Nada Popović, Marina Stojanović, Milan Stojčić, Branka Terzić, Gordana Aćimović . . . . . . . . . . . .481

13. The significance of risk assessment and prevention ofvenous thromboembolismNeda Avramović, Marina Stojanović, Danijela Stojmirović, Milan Stojičić, Ksenija Stevanović, Nada Popović . . . . . . . . . . . 485

Case report

14. Transuretral resection of the prostate syndrome in patientunder general anaesthesia – a case reportJelena Jovičić, Ana Mimić, Ljubiša Volaš, Tatjana Brkić, Otaš Durutović, Boris Kajmaković, Nebojša Lađević. . . . . . . . . 491

15. Undiagnosed pheochromocytoma in a patient who underwent an emergency Cesarean Section – a case reportKsenija Stevanović, Vera Sabljak, Ivan Paunović, Vladan Živaljević, Anka Tošković, Nevena Kalezić. . . . . . . . . . .495

ANESTEZIOLOŠKA EVALUACIJA BOLESNIKA SA DIJABETESOM MELITUSOM

ANAESTHESIOLOGICAL EVALUATION OF PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS

Sažetak. U radu su iznete karakteristike dijabetesa melitusa (DM) koje su od posebnog značaja sa stanovišta preoperativne pripreme i izvođenje ane-stezije. Režimi lečenja, dugoročna metabolička kon-trola, prisustvo hroničnih komplikacija, naročito dija-betične autonomne neuropatije, apostrofirani su kao najvažniji aspekti ove bolesti sa anesteziološke tačke gledišta. Ukazano je na ciljeve preoperativne pripreme i ciljne vrednosti glikemije i glikoliziranog hemoglobina, kao i na značaj pažljive evaluacije disajnog puta zbog mogućnosti otežane intubacije traheje.

Summary. The paper presents the characteristics of diabetes mellitus (DM), which are of particular impor-tance from the standpoint preoperative preparation and anaesthesia. Treatment regimens, long-term metabolic control, presence of chronic complications, particularly diabetic autonomic neuropathy, have been singled out as the most important aspects of this disease, looking form the anaesthesiologic point of view. The article-points to the goals of preoperative preparation and tar-get values of blood glucose and glycosylated hemoglo-bin, as well as the importance of a careful evaluation of the airway, due to the possibility of difficult intubation of the trachea.

616-089.5:616.379-008.64-056.24PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA SA DIJABETESOM MELITUSOM

Nevena Kalezić1,2, Vera Sabljak1,2, Marina Stojanović2, Dragana Unić-Stojanović1,3, Ksenija Stevanović2, Vesna Malenković4

1 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu2 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd3 Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd4 Kliničko bolnički centar „Bežanijska kosa“, Beograd

1 School of Medicine, University of Belgrade2 Center for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Center of Serbia, Belgrade3 Institute for cardiovascular diseases Dedinje, Belgrade 4 Clinical Hospital Center Bežanijska kosa, Belgrade

Ključne reči: dijabetes melitus, preoperativna priprema, anestezija

Key words: diabetes mellitus, preoperative preparation, anaesthesia

Adresa autora: Nevena Kalezić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, Srbija, tel: +381 66 8300 988, e-mail: [email protected]

Nevena Kalezić1,2, Vera Sabljak1,2, Marina Stojanović2, Dragana Unić-Stojanović1,3, Ksenija Stevanović2, Vesna Malenković4

Uvod

Bolesnici sa dijabetesom melitusom (DM) planirani za operativno lečenje, u bilo

kojoj grani hirurgije, imaju povišen rizik za razvoj perioperativnih komplikacija i lošiji ishod hirurškog lečenja, naročito ako je u pitanju loše regulisan ili novo-otkriveni DM. Takvi bolesnici svakako predstavljaju izazov za anesteziologa do te mere da ima anesteziologa koji se zalažu za posebnu subspecijalizaciju iz ove oblasti, koja bi se

zvala dijabeto-anestezija.1

Američko udruženja za dijabetes (ADA), dalo je 2014.g., nove kriterijume za dijagnozu dijabetesa melitusa koji, pored prethodnih kriterijuma, iz 2009.g. (glikemija našte ≥ 7,0 mmol/L ili hiperglikemija u nasumično uzetom uzorku > 11,1 mmol/L ili vrednost glikemije veća od 11,1 mmol/L tokom 2 sata u toku OGTTa), sadrže i novi kriterijum, a to je vrednost glikoliziranog hemoglobina HbA1C>6,5%.2

Rad saopšten na seminaru CEEA (Evropski komitet za edukaciju u anesteziji) 6, pod nazivom: „Preoperativna priprema bolesnika i izvođenje anestezije“ (Beograd, oktobar 2014. god.)

406 SJAIT 2014/7-8

Internacionalna dijabetična federacija (The International Diabetes Federation) je saopštila da 2008.g. 246 miliona odraslih osoba boluje od DM, sa trendom povećanja broja obolelih, pa se predviđa da će 2025.g. od DM bolovati 380 miliona ljudi, što je objavljeno u „Lansetu“ 2008.g.3

Istraživanje Šoa (Shaw, 2010.) pokazuju da je prevalenca DM oko 6,4 % u razvijenim zemljama sa tendencijom porasta na 7,7% do 2030.g. 4 Sinh (Sinha, 2002.) da je među gojaznim adolescentima incidenca DM oko 4%, dok 25% gojaznih adolescenata ima poremećenu toleranciju glukoze.,5

Analogno porastu broja obolelih od DM, raste i broj bolesnika koji se podvrgavaju različitim hirurškim intervencijama, a imaju DM kao komorbiditet, sa jedne strane, ili se podvrgavaju hirurškim intervencijama upravo zbog komplikacija DM, sa druge strane. Smatra se da čak 15-20% hirurkih bolesnika ima DM kao komorbiditet, a među bolesnicima u vaskularnoj hirurgiji, sve je veći broj dijabetičara - po nekim saopštenjima, taj broj je preko 50%6

Sama hirurška intervencija kod ovih bolesnika predstavlja faktor rizika za egzacerbaciju DM ili razvoj komplikacija DM, kao što su bolest koronarnih arterija, periferna vaskularna bolest ili bubrežna insuficijencija. Prema velikom broju literaturnih podataka, dužina hospitalizacije je veća kod dijabetičnih bolesnika u odnosu na ne-dijabetičare, zbog veće učestalosti postoperativnih

komplikacija, posebno infekcije rane i sporijeg zarastanja rane.7

Opšte je poznato, i dobro dokumentovano studijama iz oblasti kardiovaskularne hirurgije, da dijabetični bolesnici imaju veći morbiditet i morrtalitet, mada se to odnosi i na druge grane hirurgije (ortopedska, plastična idr. hirurške grane). Takođe je pokazano da dobra kontrola glikemije značajno smanjuje postoperativnu infekciju rane i doprinosi uspešnijem ishodu hirurškog lečenja.8

Preoperativna evaluacija bolesnika sa DM

Preoperativna evaluacija i priprema dijabetičnih bolesnika moraju biti veoma pažljive i rukovođene kriterijumima prikazanim na Tabeli 1.6

Evaluacija dugoročne metaboličke kontrole DMKvalitet dugoročne preoperativne metaboličke kon-

trole dijabetesa (2-3 meseca) meri se vrednostima HbA1C (koncentracija glikoliziranog hemoglobina). Vredosti veće od 8% (po nekim autorima >7%) ukazuju da je aktuelna terapija neadekvatna, ili da se bolesnik ne pridržava terapijskog režima (neuredno uzima terapiju) , odnosno da će perioperativno biti potrebne veće doza insulina od one koju trenutno prima, a povećava se i rizik od postoperativnih komplikacija. Vrednosti HbA1C>9% su apsolutna kontraindikacija za elektivne operacije.9

Tabela 1. Neophodni elementi u preoperativnoj evaluaciji dijabetičnih bolesnika

Elementi preoperativne evaluacije: Obratiti pažnju na:

Karakteristike DMTip DM (1,2)Dužina trajanja DMRežim lečenja DM

Osnovne laboratorijske analize

Glikemija (našte i 2h postprandijalno, ako je moguće)Urin-analiza (albumin i ketoni)Ureja, kreatinin i elektroliti u plazmiHemoglobin (+ Hb A1C)

Prisustvo kardiovaskularnih oboljenja

u sklopu DM

Bolest koronarnih arterijaPeriferno vaskularno oboljenjeHipertenzijaCerebrovaskularno oboljenje

Prisustvo drugih komplikacija DMBubrežno oboljenjePeriferna polineuropatija Retinopatija

Dijabetična autonomna neuropatija Tiha („silent“) miokardna ishemija, ortostatska hipotenzija, gastropareza, urinarna retencija

Prisustvo drugog komorbiditeta Primena drugih medikamenata (osim hipoglikemika)

Evaluacija disajnog puta Mogućnost otežane intubacije (Sindrom ukočenih zglobova, SJS sy., eng. stiff joint sy)

PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA SA DIJABETESOM MELITUSOM 407

Evaluacija terapijskih režima u lečenju DMRežimi primene insulina, kod bolesnika sa DM

tip 1, informacija o ukupnoj dnevnoj dozi insulina daje dobru predikciju perioperativnih potreba bolesnika. Ukolika je dnevna doza insulina manja od 30 U, može se očekivati dobra perioperativna

kontrola uobičajenim dozama insulina. Međutim, ukoliko je totalna doza veća od 80U, to ukazuje na moguću insulinsku rezistenciju i veoma tešku perioperativnu kontrolu glikemije.6 Na Tabeli 2. prikazani su najčešće korišćeni insulini i dužina njihovog dejstva.

Tabela 2. Brzina nastanka, pik i dužina trajanja dejstva insulina

Vrsta insulina Nastanak dejstva Pik dejstva (h) Trajanje dejstva (h)

BRZO-DELUJUĆI (sintetski analozi)Lispro, Aspart,Glulisine 5-15 min 1 4-5KRATKO DELUJUĆIRegular 30-60 min 2-4 6-8INTERMEDIJARNIIsophane 2-4 h 4-6 12-16Insulin cink suspenzija 2-4 h 6-12 12-20BAZALNIGlargine 2 h Ravnomerno (bez pika) ~ 24Detemir 2 h Ravnomerno (bez pika) ~ 24

Terapijski režimi kod bolesnika sa DM tip 2 mogu uticati na izbor anestezioloških tehnika. Od velikog je značaja upoznavanje sa vrstom, dozom, načinom (monoterapija ili kombinacije) lečenja DM tip 2, imajući u vidu da ti medikamenti imaju različit metabolizam, poluživot i druge karakteristike koje mogu biti u interreakciji sa anesteziološkim agen-sima ili uticati na postoperativnu glikoregulaciju, pre svega u smislu pojave prolongirane i perzistentne postoperativne hipoglikemije, što može značajno doprineti nepovoljnom ishodu hirurškog lečenja. (Cefaly, 2007.)10 Na Tabeli 3. prikazani su najčešće korišćeni režimi lečenja DM tip 2.

Evaluacija komplikacija dijabtesaPrisustvo komplikacija dijabetesa mora biti

pažljivo evaluirano jer to povećava rizik od morbiditeta i mortaliteta u periperativnom periodu. Kada su u pitanju akutne komplikacije DM (dijabetična ketoacidoza, hiperglikemijsko hiperosmolalno stanje ili kombinacija ova dva poremećaja) elektivne operacije su kontraindikovane.11 (Kalezić, 2013). Hronične komlikacije su relativno česte i kompleksne kod dugogodišnjih dijabetičara, pa njihovo prisustvo ponekad zahteva multidisciplinarni pristup u preoperativnoj pripremi ovih bolesnika.

Kardiovaskularne bolesti su česte kod dija-betičnih bolesnika: bolest koronarnih arterija, periferne vaskularne bolesti, hipertenzija i

cerebrovaskularne bolesti. Zbog toga je kod ovih bolesnika povišen rizik za nastanak miokardne ishemije u perioperativnom periodu. Često je potrebno uraditi dodatna kardiološka ispitivanju u toku preoperativne pripreme, uključujući i testove opterećenja, stres-eho idr.6

Dijabetična nefropatija ima poseban značaj sa anesteziološkog stanovišta imajući u vidu renalnu ekskreciju većine medikamenata koji se primenjuju u toku anestezije. Prisustvo (i veličina) albuminurije u 24-časovnom urinu potvrđuje prisustvo teške dijabetične nefropatije. Zato je, pored određivanja albumina u urinu, neophodno meriti i nivo cirkulišućeg kreatinina preoperativno, kod svih dijabetičnih bolesnika.12 (Duke, 2011)

Periferna neuropatija takođe mora biti pažljivo evaluirana jer njeno prisustvo (i težina) imaju određene anesteziološke implikacije, naročito kada se primenjuje regionalna anestezija. Novija istraživanja pokazuju da su periferni nervi mnogo osetljiviji na traumu i toksičnost lokalnih anestetika kod dijabetičnih bolesnika.13 (Slover, 2011)

Dijabetična autonomna neuropatija (DAN) je prisutna kod >50% bolesnika sa DM tip 1 i oko 20% bolesnika sa DM tip 2. Ona može biti asimptomatska ili praćena dajarejom, znojenjem i posturalnom hipotenzijom. DAN ima za posledicu gastroparezu i usporeno gastričko pražnjenje što uvećava rizik od regurgitacije i aspiracije želudačnog sadržaja u toku intubacije traheje. Testiranja u pravcu

408 SJAIT 2014/7-8

Tabela 3. Najčešće korišćeni režimi lečenja DM tip 2

PREPARAT PUT DAVANJA / DUŽINA DEJSTVA

MEHANIZAMDEJSTVA EFEKAT NA DM NEŽELJENA DEJSTVA /

KONTRAINDIKACIJE

Derivati sulfonil-ureje (I,II gen.)(hlorpropamid, glibenklamid)

Oralno(hlorpromamid p.ž.

36h, ima aktivne metabol. (dejstvo do

50h)

-stimulišu oslobađanje insulina iz β ćel. i

poboljšavaju dejstvo insulina na periferiji (insulin-sekretogog)

HbA16 za 1-2% i glikemiju za 3,3-3,9

mmol/l

Hipoglikemija, povećanje apetita (i telesne težine), KVS

događaji?

Meglitinidi (repaglinide)

Oralno(brz nastanak i kratko

trajanje dejstva)

-stimulišu brzinu insulinske produkcije u

pankreasu

↓Hb A16 za 0,5-2%; ↓postprandijalnu

glikemiju

Izbegavati kod bolesti jetre, ali su pogodni kod renalnih

bolesti (komppletan metabol. i eliminacija preko jetre)

Bigvanidi(metformin)

Oralno, monoth. ili komb.sa SU

-↓hep.glukoneogenezu-inhib. glukogenolizu

-↑insulinsku senzitivnost na perifer.

↓LDL holesterol↓trigliceride

Laktatna acidozaGIT(muka,povraćanja)Izbegavati: kod bolesti

srca, pluća,jetre,bubrega, u trudnoći, u infekciji, kod

alkoholičara

Tijazolidini(TZD) (rosiglitazone, pioglitazone)

Oralno, monoth kod umerenog DM; II-III linja (zbog KVS

komplikacija)

-↑insulinsku senzitivnost na perifer.-poboljšava transport

glukoze-↓masne kiseline u

cirkulaciji za 20-40%

↓HbA16 za 1-2% ↓ŠUK našte i postprandij.

KI: NYHA III i IVOprez: NYHA II (izazivaju ili pogoršavaju periferne edeme)

Inhibitori alfa-glukozidaze (acarbose,miglitol)

Oralno; u komb. sa drugim OH;

slabije dejstvo- kod umerenog DM

-inhibiraju enzim α-glukozidazu;

-odlažu absorpciju glukoze

-↑transaminaze-pogoršanje renalne f-jeKI: bol. jetre i bubrega;

inflamatorne i obstruktivne bol. creva

Agonisti inkretina(Inkretin GLP1-mimetici)(exenatide)

Injekcije 2X dnevno; komb. sa SU i bigvanidima

-↑oslobađanje insulina-↓konc. glukagona

-↓gastričko pražnjenje

↓HbA16 za 1-2% ↓ TT(1-2kg)

-mučnina, povrraćanje-pankreatitis

DPP 4 inhibitori(sitagliptin, vildagliptin)

mono-th. 1X dnevno (dug p.ž.)

-poboljšavaju f-ju β-ćelija pankreasa

-inhibišu DPP4, pa se nagomilava GLP1, (ali i drugi peptidi koje taj

enzim razgrađuje)

↓HbA16 za 1%

↑konc. peptida (hemokini, supstanca P, neuropeptid γ, gastrin-rilizing peptid) →HTA, imunološke r-je, neurogena inflamacija)

Sintetički analozi amilina (pramlintude)

s.c. 2-3 X pre obroka (za

uznapredovali DM tip 2 i tip 1

-↑oslobađanje insulina

-↓konc. glukagona-↓gastričko pražnjenje

↓HbA16 za 0,3-0,6%

-mučnina,- hipoglikemija-↓ TT(1-2kg)


detekcije DAN su relativno jednostavna i poželjno ih je izvesti preoperativno (Tabela 4), jer je DAN značajan faktor rizika za pojavu ventrikularnih

aritmija, iznenadne bradikardije, duboke hipo-tenzije i drugih komplikacija, pa i iznenadne smrti perioperativno.13

Tabela 4. Testovi za utvrđivanje DAN

TEST ZA SIMPATIKUS

Merenje arterijskog pritiska pri promeni položaja (iz ležećeg u sedeći)

(to dovodi do smanjenja pritiska, ali su veće razlike kod DAN nego kod zdravih)

a) Dijastolni pritisak

Normalno smanjenje <10mmHg Kod DAN razlika: do 16mmHg

b) Sistolni pritisak Normalno < 10mmHg

DAN: može biti do 30mmHg

TESTOVI ZA PARASIMPATIKUS

1.Test ubrzanog disanjaNaloži se bolesniku dadiše ubrzano i duboko

(to dovodi do ubrzanja F pulsa)Normalno: ↑ F za 15/min

DAN: ↑ oko 10 ili manje (do 5/min) neznatno ubrzanje pulsa

2. Merenje R-R odnosa na EKG-u vrši se tokom izvođenja

Valsavinog manevra Normalan odnos: >1,2 Kod bol. sa DAN: <1,1

Evaluacija disajnog putaMogućnost otežane intubacije kod dijabetičnih

bolesnika je poznati rizik zbog smanjene mobilnosti gornjih delova cervikalne kičme i smanjene pokretljivosti atlanto-okcipitalnog zgloba, pa je neophodna pažljiva evaluacija disajnog puta. (george, 2003)14 Bolesnici sa DM tip 1 mogu razviti tzv. „stiff joint syndrome“ (SJS) ili sindrom ukočenih zglobova, što ograničava ekstenziju vrata pri laringoskopiji, pa je rezultat loša (ili nemoguća) vizuelizacija glotisa i teška intubacija.15,16

Pored standardnih testova koji se koriste za procenu disajnog puta kod drugih subpopulacija bolesnika (među kojima posebnu pažnju treba obratiti na pokretljivost vrata), poželjno je izvesti i neke specifične testove koji su pokazali dobru prediktivnu vrednost kod dijabetičara.17,18,19,20

Znak molitve (prayer sign, engl.) je test koji se izvodi tako što se bolesniku naloži da sakupi ruke kao za molitvu, tj. da pritisne palmarne površine obe ruke jednu na drugu. Ukoliko ukočenost interfalangealnih zglobova onemogućuje da se dlanovi približe (a pogotovu da se prsti ukrste), to je pozitivan znak molitve i prediktor otežane intubacije.15,16

Otisak dlana („palm print,“ engl) je test koji se izvodi tako što se dlan pacijenta umoči u mastilo ili neku boju, a zatim se napravi otisak na belom papiru. Posmatra se vidljivost falangi i među-falangealnih prostora. Skor je kvantitativan, pa je zato validniji, jer nema varijacija među različitim

posmatračima (izvođačima testa). Skoruje se od 0 do 3:svi falangealni prostori vidljivi (skor 0);deficit interfalangealnog prostora 4 i/ili 5-og prsta (skor 1); deficit interfalangealnog prostora od drugog do petog prsta (skor 2) i ne vide se interfalangealni prostori, već samo tip prstiju (skor 3).18,19,20,21

Otežavajuće okolnosti u kontroli DM hirurških bolesnika

Održavanje dobre metaboličke kontrole dijabetičnih bolesnika koji se podvrgavaju hirurškim intervencijama otežano je iz nekoliko razloga. Gladovanje (pre i postoperativno), endokrini i metabolički odgovor organizma na stres (hiruršku intervenciju), anestetičke tehnike i postoperativna imobilizacija otežavaju održavanje glikemije u normalnim granicama.6,9

Preoperativno gladovanje i njegovi negativni efekti mogu se minimizirati ukoliko se operacija izvodi u ranim jutarnjim časovima. Međutim, postoperativno gladovanje predstavlja mnogo veći problem jer prolongira potrebu za infuzijom glukoze, insulina i kalijuma.

Endokrini i metabolički odgovor na hiruršku intervenciju dalje komplikuje kontrolu glikemije dijabetičnih bolesnika. Kod ne-dijabetičara stres provocira pojačano lučenje kataboličkih hormona (kateholamini, kortizol, hormon rasta), a smanjuje lučenje anaboličkih hormona (insulin). Katabolički hormoni stimulišu hepatičku glukogenolizu i

410 SJAIT 2014/7-8

glukoneogenezu što rezultira povećanjem nivoa glikemije. U postoperativnom periodu, sekrecija insulina se restaurira, ali je finkcionalno relativno neefektivna, pa se javlja insulinska rezistencija. Dakle, kod ne-dijabetičara i u intra- i post-operativnom periodu postoji funkcionalna deficijencija insulina. Kod dijabetičara tipa 1 nema uopšte endogene sekrecije insulina, a i kod tipa 2 postoji insulinska rezistencija i oštećena funkcija beta-ćelija, tako da su hiperglikemijski efekti kataboličkih hormona mnogo izraženiji (jer nema insulinske sekrecije da ih ograniči, tj. smanji).13

Anestetičke tehnike i medikamenti modifikuju endkrini i metabolički odgovor. Na primer, regionalna anestezija smanjuje sekreciju kataboličkih hormona, čime se redukuje hiperglikemijski odgovor kod ne-dijabetičnih bolesnika. Visoke doze opioida i benzodiazepina inhibiraju sekreciju hormona hipotalamusa i hipofize i time se postiže benefit u metaboličkoj kontroli.

Ciljevi preoperativne pripreme dijabetičara

Ciljevi preoperativne pripreme dijabetičnih bolesnika su sledeći:22

1. Izbeći hipoglikemiju2. Izbeći ekscesivnu hiperglikemiju3. Minimizirati lipolizu i proteolizu

(primenom egzogene glukoze i insulina)Dugo godina unazad postojao je kod anestezi-

ologa strah da hipoglikemija (nedetektovana) u toku opšte anestezije predstavlja glavni negativni faktor u postoperativnoj regulaciji glikemije kod dijabetičara. Zato su se tolerisale više vrednosti glikemije na konceptu „permisivne hiperglikemije“ (dozvoljene, dopuštene hiperglikemije). Smatralo se da je umerena hiperglikemija bezbednija kod dijabetičnih bolesnika nego strikna normoglikemija, odnosno da bi rigorozna kontrola glikemije ovih bolesnika doprinela postoperativnoj hipoglikemiji, sa svim negativnim posledicama koje ona nosi. Tolerisale su se vrednosti od 12 mmol/l (pa čak i do 14 mmol/l, kod loše regulisanih dijabetičara). Sa druge strane, dobro su dokumentovani efekti hiperglikemije dijabetičnih (i nedijabetičnih) bolesnika na perioperativni morbiditet i mortalitet u kardiovaskularnoj i ne-kardijalnoj hirurgiji.23 Ti efekti su sledeći:1. Poremećena je reaktivnost azot-oksida i njegova produkcija (od strane endotela krvnih sudova)

2. Smanjena je aktivnost komplementa3. Povećana je ekspresija leukocita i endotelnih adhezionih molekula4. Povećana je sinteza citokina5. Oštećena je hemotaksa neutrofila i fagocitoza6. Povećana je vulnerabilnost za infekciju i inflamaciju7. Otežano je (i produženo) zarastanje rana

Zbog napred navedenog, od značaja je odrediti granicu glikemije za izbegavanje i minimiziranje ovih štetnih efekata. Nažalost, nema dovoljno kliničkih studija na osnovu kojih bi mogle biti donete strikne preporuke. Neke studije sugerišu na značaj striktnog održavanja normoglikemije (4,4-5,6 mmol/L), dok druge kao granicu postavljaju vrednosti 6,1-11,1 mmol/L. Sa druge strane, in vitro studije daju prilično uniformne i pouzdane podatke da se negativni efekti hiperglikemije (napred navedeni), ispoljavaju pri vrednostima glikemije 9-10 mmol/L.24,25,26 (Gandhi I 2007; Vriesendorp TM 2004; Billota E. 2007;)

Takođe je pokazano da se kod traumatizovanih dijabetičnih bolesnika (DM tip 1) ketoacidoza može ispoljiti pri vrednostima glikemije > 10 mmol/L (već pri vrednosti 10,1 mmol/L !), a bez vidljivih kliničkih znakova ! Na prisustvo ketoacidoze ukazuje nalaz ketonskih tela u urinu.11 (Acute medicine, 2007)

Iz svega napred navedenog, prihvaćeno je da je potrebno težiti što bližoj granici referentnih vrednost (6,1 mmol/L), a svakako ispod 10 mmol/L u perioperativnom periodu.22,27 Američki koledž endokrinologa (American College of Endocrinology) je još 2004.g. predložio ovu granicu u cilju izbegavanja i hipo- i hiperglikemije, koja je i usvojena 2008.g. U svakom slučaju, mnogo su štetnije velike varijacije u vrednostima glikemije od absolutnih vrednosti, što se znatno češće viđa kod nastojanja da se održi striktna normoglikemija.28

Takođe, od velikog je značaja istovremena evaluacija vrednosti HbA1c. Kod ne-dijabitičara, potrebno je da ta vrednost bude manja ot 6%, a kod dijabetičara manja od 7%. Kao što je napred rečeno, vrednost HbA1c >9% je apsolutna kontraindikacija za elektivne operacije. Budući da vrednost preoperativne jutarnje glikemije može biti povećana na bazi stresa (lučenje kateholamina koji inhibiraju lučenje insulina), zbog „fenomena zore“(povišeno noćno lučenje hormona rasta koji ima kontra-regulatorno dejstvo), važno je da se,


osim apsolutnih vrednosti glikemije, uzme u obzir i njihova korelacija sa HbA1c.6 (Tabela 5)

Perioperativna kontrola glikemije

Postoji saglasnost da kod svih bolesnika sa DM tip 1 koji se podvrgavaju hirurškim intervencijama, mora biti primenjena intravenska infuzija GIK (glukoza, insulin, kalijum). Neki autori sugerišu da bolesnici koji su na režimu bazalne bolus-doze mogu nastaviti sa svojim dugo-delujućim insulinom, a glukoza sa insulinom se dodaje po potrebi, ako je neophodno. Međutim, kod ovakvog pristupa je očigledan rizik od nastanka hipoglikemije, odnosno kod ovakvog režima postoji nedostatak fleksibilnosti koji imamo kod GIK-režima. Sa GIK-režimom se počinje ujutru na dan operacije (što je moguće pre) i nastavlja se najmanje 2 sata posle prvog obroka. 22,27,28

Bolesnici sa DM tip 2 koji se podvrgavaju velikim hirurškim intervencijama takođe dobijaju GIK-režim, dok oni koji se podvrgavaju malim hirurškim intervencijama izostavljaju svoj oralni hipoglikemik samo ujutru, na dan operacije. U postoperativnom periodu nekada je potrebno dodati insulin subkutano u kraćem vremenskom periodu radi održavanja normoglikemije. Najdelikatniji je režim kod bolesnika sa tipom 2 DM koji se podvrgavaju srednje teškim hirurškim operacijama (umeren hirurški stres). Zapaženo je da GIK-režim kod ovih bolesnika izaziva značajne metaboličke poremećaje i da je bolji pristup pažljiv monitoring vrednosti glikemije i dodavanje insulina sa glukozom, po potrebi.6,28 Najveći problem je zapravo definisati „srednje tešku hiruršku intervenciju“ jer to veoma varira između bolnica i između hirurga.

Tabela 5. Korelacija između vrednosti glikemije i glikoliziranog hemoglobina

Prvi GIK režim za dijabetičare predstavili su Alberti i Tomas pre 30 godina. (Alberti, Thomas, 1979.) Oni su primenjivali 500 ml 10% glukoze u koji su dodati insulin i kalijum, brzinom od 100 ml/h. Bolesnici sa vrednostima glikemije oko 10 mmol/L dobijali su 15 U solubilnog insulina i 10 mmol K. Albertijev režim je bio zamenjen režimom kliznih skala (infuzione pumpe sa 50U insulina u 50 ml u 5% illi 10% glukozi sa kalijumom) jer je ovaj režim fleksibilniji (brzina infuzije varira, tj. prilagođava se do postizanja zadatih vrednosti glikemije). Međutim, to suštinski nije povećalo bezbednost primene, a greške u primeni infuzionih pumpi davale su katastrofalne posledice. Alberti je predložio najmanje 180 grama glukoze za 24 sata u infuziji 10% rastvora glukoze. Većina bolnica ima vodiče za klizne skale sa preporukama za brzinu infuzije za određeni nivo glikemije. Praktično, razlika između prvobitnog GIK-režima

i savremenih je u tome što se ranije primenjivala samo jedna boca infuzije, koja je sadržala sve tri komponente, a kasnije je to zamenjeno sa dve odvojene infuzije: u prvoj je glukoza sa kalijumom, a u drugoj fiziološki rastvor sa insulinom.6,27

Izbor infuzionih rastvora perioperativno

Uobičajena je praksa da se administrira infuzija glukoze (GIK-režim) 100-125 ml/h u perioperativnom periodu. Međutim, prolon-girana primena GIK-režima može dovesti do hiponatremije. Ranija preporuka (od pre 30 godina) bila je i da se izbegnu rastvori koji sadrže laktate (Ringer laktat, Hartmanov rastvor) jer bi oni mogli dovesti do egzacerbacije hiperglikemije. Iako ovaj stav nije dokumentovan reziltatima kliničkih studija, već je, naprotiv, in vitro uslovima (na pacovima) pokazano da laktati imaju veoma mali

Srednja vrednost glikemijeHbA1C (%) mg/dL mmol/L

6 126 7.07 154 8.68 183 10.29 212 11.8

10 240 13.411 269 14.912 298 16.5

412 SJAIT 2014/7-8

uticaj na koncentraciju glukoze, ova prepuruka se dugo zadržala, praktično do danas.28

Pored GIK-režima, dodatni infuzioni rastvor može biti ili 0,9% NaCl ili Hartmanov rastvor. Kod starijih osoba, zbog mogućnosti predoziranja tečnostima, preporučuje se radije 50% glukoza nego 10% ili 5%, kako bi se dao manji volumen i to, naravno veoma sporo i preko CVK (sporo -radi sprečavanja efekta osmotske diureze; na CVK- radi sprečavanja trombofflebitisa).6,29

Trenutno ne postoji idealan „singl“ (pojedinačni) kristaloidni rastvor za intraoperativnu primenu kod dijabetičnih bolesnika koji se podvrgavaju hirurškim intervencijama. U Americi se primenjuje 5% glukoza sa 0,45% NaCl i 20 mmol KCl (ovaj rastvor je preporučen, ali njegovi sastojci su insuficijentan supstrat ako se infunduju u uobičajenim dozama, a naročito mogu varirati koncetracije kalijuma).27,29

Koncentrovani eritrociti za transfuziju se čuvaju u SAGM (saline-adenine-glucosae-manitol) sa koncentracijom od 0,9% glukoze (50 mmol/L). Ako se primeni više doza ovih eritrocita mora se razmotriti (uzeti u obzir) taj dodatni priliv glukoze, pa je često potrebna dodatna infuzija insulina za održavanje ciljnog nivoa glikemije.6,13

Algoritmi za primenu insulinskih infuzija

Postoje različiti algoritmi za primenu insulinskih infuzija koji se koriste u perioperativnom periodu. Slični algoritmi primenjuju se i u Jedinicama intenzivnog lečenja (JIL) u postoperativnom periodu.Doza insulina, odnosno brzina insulinske infuzije zavisi ne samo od aktuelno izmerene glikemije, već i od niza faktora kao što su: opšte stanje bolesnika (infekcija/sepsa/kritična bolest),vrste hirurške intervencije (CABG), lekova koje bolesnik trenutno prima (glukokortikoidi, vazoaktivna potpora, od ishrane (ugljeni hidrati) idr. 6,22,29 Startna doza za većinu operacija oko 0,02 U/kg/h, što je oko 1,4 U/h za osobu od 70 kg. Za složenije operacije, startna doza je duplo veća ( 0,04 U/kg/h), kao i za bolesnike sa teškom infekcijom i bolesnike na kortikosteroidima. Kod najsloženijih operacija (CABG), startna doza može biti i trostruko veća od uobičajene (0,06 U/kg/h).Iz napred navedenog, proizilazi da će se primeniti različite brzine insulinskih infuzija (tj. različiti algoritmi) pri istim vrednostima glikemije kod različitih subpopulacija bolesnika. (Tabela 6)

Tabela 6. Algoritmi za primenu insulinskih infuzija u perioperativnom periodu

Glikemijamg/dL Algoritam 1 (U/h) Algoritam 2 (U/h) Algoritam 3 (U/h) Algoritam 4 (U/h)

<70 off off off off

70-109 0,2 0,5 1 1,5

110-119 0,5 1 2 3

120-149 1 1,5 3 5

150-179 1,5 2 4 7

180-209 2 3 5 9

210-239 2 4 6 12

240-269 3 5 8 16

270-299 3 6 10 20

300-329 4 7 12 24

330-359 4 8 14 28

>360 6 12 16 Napomena: „pretvaranje“ iz jedinica mg/dL u mmol/L vrši se deljenjem sa brojem 18


Hipoglikemija

Hipoglikemija je najčešća i najvažnija komplikacija kod dijabetičnih bolesnika, naročito kod onih na insulinskim infuzijama u perioperativnom periodu. Kratkoročno gledano, hipoglikemija je teža i „opasnija“ komplikacija od hiperglikemije, budući da je glukoza jedini nutricijent za nekoliko vitalnih organa.6,11,30 Zbog toga je i napuštena praksa primene intenzivnih insulinskih infuzija i težnja za održavanjem striktne normoglikemije kod kritično obolelih. Ovaj režim lečenja bio je promovisan početkom dvehiljaditih godina, od strane VanDenBergeove i naišao je na inicijalno oduševljenje i široku primenu,31,32 ali je svega nekoliko godina kasnije potpuno napušten kada su rezultati multicentričnih studija (VISEP, NICE SUGER) pokazali štetne efekte ovakvog pristupa,33,34,35 pre svega zbog pojave čestih hipoglikemija.

Ukoliko se hipoglikemija javi, potrebno ju je promptno kupirati. U toku primene insulinskih infuzija, već pri vrednosti glikemije od 60 mg/dL, obustavlja se insulinska infuzij i primenjuje 50% dekstroza IV, i to-ukoliko je u pitanju svestan bolesnik 25 ml (1/2 amp.) , a kod bolesnika bez svesti (ili u anesteziji) 50 ml (1 amp.) Proverava se glikemija svakih 20 min. Može se ponoviti 50% dekstroza za 25 min, ako je glikemija i dalje <60 mg/dL. Insulinska infuzija se ponovo uključuje kada je glikemija>70 mg/dL.30

Monitoring dijabetičnih bolesnika

U perioperativnom periodu veoma je važno često merenje glikemije i administriranje insulina ili glukoze preme rezultatima tih merenja (podešavanje brzine infuzija, dodavanje frakcioniranih bolus-doza insulina). 36,37 U toku velikih operacija i neposredno posle njih, glikemija se meri na svakih sat vremena. Kada se dobiju stabilne vrednosti glikemije (u zadatim granicama, bez velikih oscilacija), merenje se može vršiti na 2 sata, a zatim na 4 sata. Preporučuje se merenje iz venske krvi, a ne iz kapilarne. Potrebno je uzeti u obzir i činjenicu da na vrednsti glikemije u toku operacije utiču različiti faktori: hipoperfuzija, anemija, povišen cirkulišući bilirubin i mokraćna kiselina, primena manitola, dopamina, dekstrana i paracetamola. (Desachy, 2008.)30

Osim glikemije, potrebno je meriti vrednosti kalijuma, parametara acido-baznog statusa (pH, bikarbonati) i nivo laktata, kako bi se detektovala i prevenirala acidoza. Vrednosti laktata su obično povišene uporedo sa povećanjem glikemije. Prisustvo acidoze sa normalnim ili visoko normalnim vrednostima laktata, ukazuje na mogući razvoj ketoacidoze.11 Ako je moguće, potrebno je već intraoperativno uraditi analizu urina na prisustvo ketonskih tela. Iz krvi se može odrediti beta-hidroksi buterat, što predstavlja vodič za lečenje ketoacidoze.6,11

Zaključak

Perioperativni tretman dijabetičnih bolesnika nije baziran na dovoljnom broju studija i istraživanja koje bi rezultirale jasnim smernicama, preporukama i standardima. Umesto toga, pristup ovim bolesnicma baziran je na razumevanju patofiziologije dijabetesa, fiziološkim efektima insulina i monitoringu glikemije. Anesteziološko nastojanje da sve bude u fiziološkim granicama kod bolesnika u anesteziji, može biti teško ostvarivo kada su u pitanju dijabetični bolesnici.

Literatura

1. Bajwa SJS, Kalra S. Diabeto-anaesthesia: A subspecialty needing endocrine introspection. Indian J Anaesth, 2012;56(6):513-7.

2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014.

3. Editorial. The global challenge of diabetes. Lancet 2008; 371: 1723.

4. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract.2010;87(1):4-14.

5. Sinha R, Fish G, Teague B, et al. Prevalence of impared glucosae tolerance among children and young adolescentes with marked obesity. N Eng J Med 2002; 346:802-10

6. Hall GM, Hunter JM, Cooper MS. Core Topics in Endocrinology in Anaesthesia and Critical Care, New York, Cambrige University Press, 2010.

7. NHS Institute for Innovation and Improvement. Focus on: inpatient care for people with diabetes.http:www.institute.nhs.uk/quality_and_value/high_volume_care/focus_on:_diabetes.html, 2008.

8. Thourani VH, Weintraub WS, Stein B. Et al. Influence of diabetes on early and late outcome after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1045-52

9. Dronge AS, Perkal MF, Kancir S, Concato J, Aslan M, Rosenthal RA. Long.term Glycemic control and postoperative infectious complications. Arch

414 SJAIT 2014/7-8

Surg.2006;141:375-80. 10. Cefaly WT. Pharmacotherapy for the treatment of

patients with type 2 diabetes mellitus: rationale and specific agents. Clin Pharmacol Ther 2007; 81:636-49.

11. Kalezić N, Marković D, Vučetić Č, Stefanović B, Živaljević V, Lalić K. Akutne komplikacije dijabetesa melitusa (hiper- i hipoglikemijske krize i kome). U: Kalezić N: Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini, Medicinski fakultet, Beograd, 2013; 19:421-40.

12. Duke J. Anesthesia secrets, 4th ed. Mosby Elsevier, USA, 2011.

13. Slover RH, Slover R. Diabetes mellitus, in: Duke J. Anesthesia secrets, 4th ed., 2011; 49:343-50.

14. George SP, Jacob R. Predictibility of airway evaluation indices in diabetic patients, Indian J Anaesth. 2003; 47:476-8

15. Salzarulo HH, Taylor LA. Diabetic “Stiff joint syndrome” as a cause of difficult endotracheal intubation. Anesthesiology 1986;64.3:366-7.

16. Hashim KV, Thomas M. Sensitivity of palm print sign in prediction of difficult laryngoscopy in diabetes: A comparison with other airway indices. Indian J Anaesth, 2014; 58(3):298-302.

17. Hogan K, Rusy D, Springman SR. Difficult laryngoscopy and diabetes mellitus. Anesth Analg 1988;67(12)1162-5.

18. Nadal JL, Fernandez BG, Escobar IC. The palm print as a sensitive predictor of difficult laryngoscopy in diabetics. Acta Anaesthsiol Scand 1998; 42:199-203.

19. Vani V, Kamath SK, Naik LD. The palm print as a sensitive predictor of difficult laryngoscopy in diabetics: A comparation with other airway evaluation indices. J Postgrad Med. 2000; 46:75-9.

20. Sachdeva KP, Singh A, Kathuria S, Kaul TK, Rupinder M, Bajwa N, Singh P. Prediction of difficult laryngoscopy in diabetics by palm print and interphalangeal gap. J Anaesth Clin Pharmacol 2005; 21:261-4.

21. Warner ME, Contreras MG, Warner MA, et al. Diabetes mellitus and difficult laryngoscopy in renal and pancreatic transplant patients. Anesth Analg 1998;86.3:516-9.

22. Kalezić N, Veličković J, Janković R, Sabljak V, Živaljević V, Vučetić Č. Preoperative preparation of patients with diabetes mellitus, Acta Chir Iugoslav, 2011; 58:97-102.

23. Meinert CL, Knatterud GL, Prout TE, Klimt CR. A study of the effect of hypoglicaemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes. II. Mortality results. Diabetes 1970; 19:789-830.

24. Gandhi GY, Nuttal GA, Abel MD, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucosae management during cardiac surgery. Ann Intern Med 2007; 146: 233-43

25. Vriesendorp TM, Morelis QJ, Devries JH, Legemate DA, Hoekstra JB. Early postoperative glucosae levels are an independet risk factor for infection after peripheral vascular surgery. A retrospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 520-5

26. Billota F, Spinelli A, Giovannini F, Doronzio A, Delfini R, Rosa G. The effects of insulin therapy on infection rate, vasosasm, neurologic outcome and mortality in neurointensive care unit after intracranial aneurism clipping in patients with subarachnoid hemorrhage. A

randomized prospect pilot trial. J Neurosurg Anesthesiol 2007; 19: 156-60.

27. Veličković J, Kalezić N, Sabljak V, Živaljević V, Antonijević V, Šumarac-Dumanović M. Diabetes mellitus i perioperativni period, Anestezija i intenzivna terapija, 2011; 33(1-2):79-84

28. Alberti KEEM, Thomas DJB. The management of diabetes during surgery. Br J Anesth 1979; 51: 693-710.

29. Kalezić N, Veličković J, Živaljević V, Sabljak V, Marković D, Šumarac-Dumanović M. Disturbances of glucoregulation in the critically ill. Advances in critical care management, Proceeding Scientific Symposium, Niš, 2011; p-44-8

30. Desachy A, Vuagnat AC, Ghazali AD., et al. Accuracy of bedside glucometry in critically ill patients: Influence of clinical characteristics and perfusion index. Mayo Clin Proc 2008; 83: 400-5

31. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

32. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-461.

33. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: 2545-2559.

34. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97 .

35. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R, Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821-7.

36. Dungan, K., Chapman, J., Braithwaite, S. S. & Buse, J. Glucose measurement: confounding issues in setting targets for inpatient management. Diabetes Care 2007; 30, 403–9.

37. International Organization for Standardization. ISO 15197:2003. In vitro diagnostic test systems—requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus (International Organization for Standardization, Geneva, 2003).

PREOPERATIVNA PRIPREMA I IZVOĐENJE ANESTEZIJE KOD BOLESNIKA SA BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM

PREOPERATIVE PREPARATION AND ANAESTHESIA IN PATIENTS WITH RENAL INSUFFICIENCY

Sažetak. Bolesnici u završnom stadijumu bubrežne bolesti (ESRD) i u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji (CRF) nose sa sobom niz izazova za anesteziologa pri iz-vođenju anestezije. Bolesnici sa primarnom bubrežnom bolesti (na primer IgA nefropatija) su obično mlađe os-obe sa dobrom kardiovaskularnom rezervom. Stariji bolesnici kod kojih je do bubrežne insuficijencije došlo kao posledica Diabetes mellitusa ili hipertenzije mogu imati difuznu arteriosklerozu i srčanu bolest. CRF zbog srpaste anemije, sistemskog lupus erythematosu-sa ili vaskulitisa uključuje multisistemsku disfunkciju. Bolesnici u ESRD imaju veliki rizik od razvoja akutne bubrežne insuficijencije (ARF) do koje može doći i posle minimalnih hemodinamskih poremećaja. Oni često primaju terapiju za osnovnu bolest (hipertenzi-ja, diabetes, itd) i nalaze se na režimu hipoproteinske dijetetske ishrane sa nadoknadom kalcijuma i vitam-ina D. Osnovni anesteziološki problemi kod bubrežne slabosti se ogledaju u problemima vezanim za osnovno oboljenje, patofiziološkim efektima CRF, uticaju CRF na farmakokinetiku i metabolizam lekova i anestetika i uticaju anestezije na bubrežnu funkciju.

Summary. Patients in the end stage renal disease (ESRD) and chronic renal failure (CRF) carry with them a number of challenges for the anesthesiologist during the performance of anesthesia. Patients with primary renal disease (eg. IgA nephropathy) are usu-ally younger people with good cardiovascular reserve. Elderly patients in which the renal failure is occurred as a consequence of hypertension or diabetes mellitus can have diffuse atherosclerosis and heart disease. CRF due to sickle-cell anemia, systemic lupus erythematosus and vasculitis produce multisystemic dysfunction. In ESRD patients have a high risk of developing acute renal fail-ure (ARF) that may occur after minimal hemodynamic changes. They are often receive treatment for the under-lying disease (hypertension, diabetes, etc.) and they are using hipoproteinemic dietetic food with calcium and vitamin D supstitution. The main anesthetic problems in patients with renal failure are reflected in problems related to the underlying disease, the pathophysiologi-cal effects of CRF, the impact of CRF on the pharmaco-kinetics and metabolism of drugs and anesthetics and the impact of anesthesia on renal function.

616-089.5:616.61-008.6-056.24ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM

Nebojša Lađević1,2, Ana Mimić1, Otaš Durutović2,3, Dušica Stamenković4, Nada Popović1,2, Ivana Likić Lađević2, 5

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd3 Klinika za urologiju, Klinički centar Srbije, Beograd4 Vojnomedicinska akademija, Beograd5Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar Srbije, Beograd

1 Center for anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade2School of Medicine, University of Belgrade,Belgrade3Clinic of urology, Clinical Center of Serbia, Belgrade4 Military Medical Academy, Belgrade, Serbia5Clinic of Gynecology and Obstetrics, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Ključne reči: bubrežna insuficijencija, preopreativ-na priprema, anestezija, dijaliza

Key words: renal failure, preopreative preparation, anesthesia, dialysis

Adresa autora: Nebojša Lađević, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, Srbija, tel: :+381 11 3621 157, e-mail: [email protected]

Nebojša Lađević1,2, Ana Mimić1, Otaš Durutović2,3, Dušica Stamenković4, Nada Popović1,2, Ivana Likić Lađević2, 5


416 SJAIT 2014/7-8

Uvod

Bolesnici u završnom stadijumu bubrežne bolesti (ESRD) i u hroničnoj bubrežnoj in-

suficijenciji (CRF, chronic renal failure, engl.) nose sa sobom niz izazova za anesteziologa pri izvođen-ju anestezije. Bolesnici sa primarnom bubrežnom bolesti (na primer IgA nefropatija) su obično mlađe osobe sa dobrom kardiovaskularnom rezervom. Stariji bolesnici kod kojih je do bubrežne insufici-jencije došlo kao posledica Diabetes mellitusa ili hipertenzije mogu imati difuznu arteriosklerozu i srčanu bolest. CRF zbog srpaste anemije, sistemsk-og lupus erythematosusa ili vaskulitisa uključuje multisistemsku disfunkciju. Bolesnici u ESRD ima-ju veliki rizik od razvoja akutne bubrežne insufici-jencije (ARF) do koje može doći i posle minimalnih hemodinamskih poremećaja. Oni često primaju terapiju za osnovnu bolest (hipertenzija, diabetes, itd) i nalaze se na režimu hipoproteinske dijetetske ishrane sa nadoknadom kalcijuma i vitamina D1.

Osnovni anesteziološki problemi kod bubrežne slabosti se ogledaju u:1. problemima vezanim za osnovno oboljenje2. patofiziološkim efektima CRF3. uticaju CRF na farmakokinetiku i metabolizam

lekova i anestetika4. uticaju anestezije na bubrežnu funkciju.

U osnovi CRF može ležati neko od oboljenja kao što su Diabetes mellitus, hipertenzija, srpasta ane-mija, sistemski lupus erythematosus ili vaskulitis. Ova oboljenja mogu biti praćena svojim komplik-acijama2.

Patofiziološki efekti hronične bubrežne insuficijencije

Hronična bubrežna insuficijencija dovodi do niza patofizioloških promena koje su od značaja za preoeprativnu pripremu i anesteziju3. Potrebno je sagledati:

Balans tečnosti – balans tečnosti je poremećen jer bolesnici mogu biti anurični ili oligoanurični (kada je diureza manja od 500 ml/24h). Mnogi bolesnici imaju diurezu između 500 i 1000 ml/24h ili više ali bubrezi nemaju sposobnost koncentracije urina.

Metabolička acidoza – bolesnici sa CRF imaju hronično povećan anjonski zjap i metaboličku aci-dozu zbog retencije fosfata i sulfata koji se normal-

no izlučuju bubrezima. Kod bolesnika na hroničnoj dijalizi ona je slaba do umerena ali su smanjene pufer baze.

Balans kalijuma – nivo kalijuma može varirati od hipo do hiperkalijemije. Normalan odnos in-tracelularnog i ekstracelularnog kalijuma je 35:1 (tj. 140:4 mmol/l). Taj odnos se održava zahvaljujući na-trijum–kalijum ATP-aznoj pumpi koja pumpa kali-jum u ćeliju nasuprot koncentracionog gradijenta. Pumpa može biti stimulisana beta agonistima (što može dovesti do ekstracelularne hipokalijemije) ili biti blokirana sa beta blokerima (što može dovesti do ekstracelularne hiperkalijemije). U akutnoj aci-dozi, serumski kalijum raste za oko 0.5 mmol/l za svako smanjenje PH od 0.1. Nalaz kalijuma od 3.5 mmol/l kod bolesnika sa PH od 7.20 govori o ve-likom gubitku kalijuma u celom telu. Ukoliko ko-rigujemo PH na 7.40 serumski kalijum može pasti i na 2.5 mmol/l. Stanja koja mogu dovesti do hip-erkalijemije opasne po život kod bolesnika sa CRF ili ESRD su katabolički stres (velika trauma, velika hirurgija, sepsa), akutna acidoza, lekovi (nesteroid-ni antiinflamatorni lekovi-NSAID, ACE inhibitori, spirinolakton, beta blokatori, nefrotoksični lekovi: ciklosporin A, aminoglikozidi, amfotericin B).

Balans magnezijuma – mnoga od razmišljanja u vezi kalijuma mogu se primeniti i na magnezijum. Hipermagnezemija izazvana neadekvatnom dijal-izom ili ingestijom magnezijuma, najčešće putem antacida, može dovesti do slabosti skeletne musku-lature i potencirati dejstvo mišićnih relaksanata.

Balans kalcijuma i fosfata – je poremećen jer eliminacija fosfata zavisi od renalne ekskrecije. Vit D3 (1,25–dihydroxycholecalciferol) koji se proiz-vodi u bubrezima postaje u manjku i kao posledi-cu vidimo hiperfosfatemiju sa hipokalcemijom a dolazi i do hiperparatireoidizma. Kod nekih bole-snika usled agresivne dijalize i terapije antacidima može doći i do hipofosfatemije (fosfat manji od 1.5 mg/dl) što rezultuje mišćnom slabosti, tremorom, ventilatornom insuficijencijom, osteoporozom, hemolitičkom anemijom.

Kardiovaskularne bolesti – Hipertenzija (HTA) je najčešći problem kod

bolesnika sa CRF. Kod trećine slučajeva je posledica povećane aktivnosti renina i kod ovih bolesnika ne-frektomija pokazuje izvrsne rezultate. HTA nastaje i kao posledica hipervolemije zbog retencije soli i vode i uglavnom se dobro koriguje dijalizom. HTA

ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM 417

nastaje i kao posledica povećane simpatičke aktiv-nosti. Pored dijalize u terapiji se koriste i kombi-nacije raznih antihipertenzivnih lekova kao što su beta blokatori, ACE inhibitori, blokatori kalciju-movih kanala.

– Ateroskleroza se ubrzano razvija kod bole-snika sa CRF. Posledica je hipertenzije i poremećaja u metabolizmu glukoze i hiperlipidemije.

– HTA, ateroskleroza i hiperlipidemija zajed-no sa anemijom vode kao ishemijskoj bolesti srca, koja je posle hipertenzije drugo najčešće koegzisti-rajuće oboljenje srca kod bolesnika sa CRF, i dovode do kongestivne srčane slabosti a viđa se i uremični perikarditis.

Hemolitičke promene - Anemija je najčešće normohromna, nor-

mocitna sa hematokritom od 25 do 28% a razlo-zi su prvenstveno poremećena eritropoeza zbog smanjene sinteze i otpuštanja eritropoetina, ali i skraćen poluživot eritrocita, aktivacija hemolize i krvarenje, ponavljani gubici krvi u toku hemodi-jalize, supresija koštane srži uremijom, toksičnost aluminijuma i deficit gvožđa, folata, vitamina B6 i B12. Pri niskim vrednostima hemoglobina i hema-tokrita dolazi do redukcije kiseoničkog kapaciteta krvi i za 50% a kompenzatorno se povećava minut-ni volumen srca i produkcija 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima koji uzrokuje pomeranje krive disoci-jacije kiseonika u desno. Problem anemije je znatno redukovan upotrebom biosintetskog eritropoetina, koji vraća hemoglobin do normalnih vrednosti.

- Uremična koagulopatija – standardni ko-agulacioni testovi kao sto su protrombinsko vreme (PT), parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) i trombinsko vreme (TT) kao i broj trombocita su obično normalni u CRF. Vreme krvarenja je obično produženo na 15 pa i više minuta a to nam uka-zuje na abnormalnu funkciju trombocita. Najčešće je ona posledica slabog otpuštanja von Willebran-dovog faktora (VWF) i faktora VIII iz endotela kapilara. Kompleks VWF-VIII aktivira trombocite i odgovoran je za normalnu agregaciju. Funkciona-lna trombocitopatija povećava rizik od hirurškog krvarenja, intracerebralnih krvarenja i perikard-nog hemoragičnog izliva. Trombocitopatija se ko-riguje dijalizom, transfuzijom trombocita, krio-precipitatom, 8-deamino-D-arginin vazopresinom (DDAVP) i konjugovanim estrogenima.

Plućna funkcija kod bolesnika sa CRF je kom-pomitovana. Hipoalbuminemija i nizak onkots-ki pritisak smanjuju prag za razvoj edema pluća. Smanjena produkcija surfaktanta kompromituje forsirani vitalni kapacitet i povećava rizik pojave postoperativnih atelektaza. Abdominalna distenzi-ja i pritisak na dijafragmu mogu dodatno kompro-mitovati ventilaciju kod bolesnika na peritonealnoj dializi. Pneumonije i pleuralni izliv su mnogo češći kod bolesnika sa CRF.

Gastrointestinalni trakt (GIT) kod bolesnika sa CRF je iritiran od strane uree i razvija se uremijska enteropatija. Ceo GIT može biti inflamiran i irita-bilan. Uobičajena simptomatologija su: anoreksija, muka, povraćanje, krvarenje iz GITa, dijareja i štu-canje. Bolesnici sa CRF imaju i usporenu pasažu creva uz porast aciditeta i gastričnog volumena.

Nervni sistem je takođe oštećen delovanjem ure-mije a disfunkcije u okviru uremijske encefalopatije su raznovrsne i idu od pospanosti, redukcije mental-nih sposobnosti, mioklonusa pa sve do epi napada. Sindrom disekvilibrijuma karakteriše dehidratacija, slabost, muka i povraćanje, hipotenzija a moguće su i konvulzije i koma. Posledica je naglih promena ekstracelularnog volumena i koncentracije elektro-lita kao i cerebralnog edema. Demencija je težak, životno ugrožavajući poremećaj koji se viđa kod bolesnika na hroničnom programu dijalize i vero-vatni uzrok je aluminijumska toksičnost. Javlja se i periferna neuropatija, posebno donjih ekstremiteta a moguća je i i afekcija autonomnog nervnog siste-ma. Konsekvence uključuju razvoj bezbolne ishem-ične bolesti srca, smanjeno gastrično pražnjenje i pojavu posturalne hipotenzije.

Nutricioni i metabolički problemi – uremični bolesnici su podložni hiperglikemiji i hipertri-gliceridemiji zbog povećanje periferne rezistencije na insulin i smanjene aktivnosti lipoprotein lipaze. Sve ovo utiče na povećanu incidencu koronarne bolesti. Malnutricija se vidi kod bolesnika na peri-tonealnoj dijalizi sa gubitkom proteina. Malnutrici-ja udružena sa uremijom i anemijom vodi ka sman-jenoj otpornosti na infekcije.

418 SJAIT 2014/7-8

Uticaj CRF na farmakokinetiku i metabolizam lekova i anestetika

Farmakokinetika mnogih anestetika i lekova koji se primenjuju u perioperativnom periodu je promenjena u CRF. Eliminacija liposolubilnih, vi-soko jonizovanih lekova delimično ili kompletno zavisi od renalne ekskrecije i može biti značajno smanjena. Vreme delovanja lekova koji se daju u bolusu ili brzoj infuziji zavisi od redistribucije a ne od eliminacije. Znači da početnu dozu nije po-trebno smanjivati (ukoliko slobodna frakcija leka nije povišena). Kod ponovljenih doza eliminacija igra glavnu ulogu a ne redistribucija. Znači, doze za održavanje kod lekova koji se predominantno izlučuju putem bubrega treba drastično smanjiti (za 30-50%). To su pre svega mišićni relaksanti: galamin i demethyltubokurarin, koji su kontraindikovani u CRF i danas se praktično i ne koriste, antibiotici: penicilin, cefalosporini, aminoglikozidi, vankomi-cin, kardiovaskularni lekovi: digoksin. Lekovi koji delimično zavise od renalne ekskrecije su antiho-linergici: atropin, glikopirolat, holinergici: neostig-min, piridostigmin, edrofonijum, mišićni relaksan-ti: pancuronijum, pipecuronijum, d-tubokurarin, vecuronijum, doxacurium, kardiovaskularni lekovi: milrinone, amrinone, amfetamin, i barbiturati: fenobarbital. Lekovi koji imaju aktivne ili toksične metabolite zavisne od renalne ekskrecije treba izbe-gavati kod bolesnika sa CRF. To su pre svih morfin (metabolit je antianalgezik), meperidin (metabolit je neuroekscitatoran), diazepam (metabolit oksaz-epam je sedativ), enfluran (stvara nefrotoksične fluoride), vecuronijum i pancuronijum (metaboliti imaju relaksantnu aktivnost), procainamid (metab-olit NAPA je neurotoksičan). Postoje i lekovi koji kod CRF povećavaju svoju slobodnu frakciju, onu koja nije vezana za proteine, jer kod CRF postoji hipoalbuminemija i acidoza. Dozu treba smanjiti za 30 do 50%. To su pre svih barbiturati: tiopental i metoheksital i benzodijazepini: diazepam.

Uticaj anestezije na bubrežnu funkciju

Samo izvođenje anestezije može dovesti do raz-voja hipotenzije a time i hipoperfuzije bubrega što dovodi bubrege do hipoksije i celularnog oštećenja. Sekrecija bubrežnih hormona ostaje očuvana sve dok srednji arterijski pritisak ne padne ispod 60 mmHg. Pad srednjeg arterijskog pritiska za 50% u

trajanju od 3 sata tokom anestezije dovodi u 80% slučajeva do akutne bubrežne insuficijencije4.

Režim ventilacije - pre svega hiperventilacija smanjuje srednji arterijski pritisak preko povećanja intratorakalnog pritiska i direktnom vazodilatacijom zbog hipokapnije. Hipoventilacija utiče na vazokonstrikciju renalnih arterija i smanjuje protok krvi kroz bubrege.

Položaj bolesnika na operacionom stolu - postavljanjem bolesnika pre svega u antitren-deleburgov, bočni prelomljeni ili sedeći položaj može doći do velikog pada arterijskog pritiska i hipoperfuzije bubrega.

Stres dovodi do pojačanog lučenja ADH zbog fiziološkog hipertonusa hipofize.

Krvarenje u toku operacije - ukoliko se ne na-doknadi sa dovoljnom količinom krvi i rastvora može dovesti do smanjenja perfuzije bubrega, jer se oni fiziološki prvi isljučuju iz cirkulacije u stanjima hipovolemije.

Toksičnost lekova - halogeni inhalacioni anesteti-ci, aminoglikozidi, citostatici, kontrastna sredstva; - i cefalosporini utiču toksično pre svega na distalne tubule odnosno sabirne kanale. Deluju tako što vrše inhibiciju mehanizama prenosnih sistema natri-jum-kalijum ATP-aze i kalcijum ATP-aze i dovode do nagomilavanje kalcijuma u ćeliji koji štetno de-luje na mitohondrije. Pojedini halogeni anestetici oslobađaju fluoride koji su jako toksični. Lekovi mogu delovati i na membrane lizozoma a lezije bubrega mogu nastati i aktiviranjem imunoloških mehanizama.

Funkcionalne nefropatije u bubregu - mogu se javiti i izazvane su delovanjem lekova. One nasta-ju inhibicijom renin angiotenzin aldosteron (RAA) sistema i inhibicijom prostoglandina. ACE inhibi-tori, NSAID i većina anestetičkih sredstava izuzev ketamina, lokalnih anestetika i relaksantnih sup-stanci deluje inhibitorno na RAA sistem.

Preoperativna evaluacija bolesnika

Anamneza bi trebalo da bude upravljena na saznavanje uzroka CRF, manifestacija sistemskih bolesti (angina) i komplikacija CRF (krvarenje, encefalopatija, neuropatija), dnevne diureze, tipa dijalize i njene učestalosti, tolerancije, sporednim efektima. Treba uzeti i podatke o skorijim tretm-anima i prethodnim anestezijama kao i trenutnoj terapiji4,5.

ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM 419

Klinički pregled bi trebalo da obuhvati i potragu za znacima krvarenja (modrice, petehije), anemije (hiperdinamska cirkulacija, sistolini šum, bledilo), preterane hidracije ili dehidratacije, inflamacije, perikardnog izliva, pneumonije, encefalopatije, neuropatije. Pregledati i arteriovensku fistulu ili peritonealni kateter.

Laboratorijske analize uključuju: hematokrit (zbog anemije), ukupan broj krvnih ćelija (vrsta anemije, leukocitoza), pregled urina (krv, proteini, infekcija), elektrolite (natrijum, kalijum, kalcijum, fosfate), ureu, kreatinin, koagulacioni pregled (PT, PTT, TT, broj trombocita, vreme krvarenja).

Ostala evaluacija podrazumeva: EKG (zbog moguće ishemije miokarda, hipertrofije leve ko-more, aritmija i nivoa kalijuma), rentgen pluća (zbog mogućnosti pleuralnog ili perikardnog izliva, pneumonije i uvećanja srca) i utrazvuk srca (zbog hipertrofije leve komore, srčane kontraktilnosti, perikardnog izliva).

Preoperativna priprema bolesnika

Preoperativna priprema bolesnika podrazume-va sledeće elemente5:

Preoperativna dijaliza bolesnika je esencijalna u kontroli plućnog edema, hiperkalijemije i acidoze dok ne garantuje normalnu funkciju trombocita, brzo zarastanje rane ili izbegavanje sepse. Dijalizu je najbolje izvesti 12 do 36 sati pred operaciju. Tada bi trebao da bude optimalan status tečnosti i elekrtoli-ta, niska vrednost serumske uree, uspostavljen nor-malan koagulacioni status i zadovoljavajuća plućna funkcija. Jaka dijaliza može izazvati intravaskularnu hipovolemiju (čak iako postoje periferni edemi) i deficit elektrolita (hipokalijemiju, hipomagnezemi-ju, hipofosfatemiju). Može dovesti do smanjenja ejekcione frakcije leve komore srca i perfuzionih defekata u srčanom mišiću bez vidljivih EKG prom-ena i kod osoba bez prethodne pozitivne anamneze za koronarnu bolest. Urea je brzo odstranjena iz in-travaskularnog prostora ali ne i iz mozga jer krvno moždana barijera to ne dozvoljava i moždane ćelije postaju relativno hipertone. Tečnost difunduje ka moždanim ćelijama zbog osmotskog gradijenta i dolazi do moždanog edema i pojave disekvilibrijum sindroma.

Preoperativna transfuzija nije indikovana kod bolesnika sa hroničnom, stabilnom anemijom i he-matokritom većim od 25%. Nepotrebna transfuz-

ija povećava mogućnost infekcije, prepunjavanja vaskularnog korita i pojavu edema. Ukoliko je po-trebna treba je dati tokom dijalize kako bi se održao balans tečnosti, kalijuma i PH krvi.

Korekcija koagulopatije – u stanjim tromboci-topatije koje se odlikuje difiznim petehijama i vre-menom krvarenja većim od 15 minuta treba dati transfuziju trombocita iako su veći od 100000/mm3. Oporavak funkcije trombocita u roku od 1-2 sata postiže se i davanjem 8-deamino-D-arginin vazopresina (DDAVP) u dozi od 0.3 µg/kg i.v. i traje oko 6 do 12 sati. Najbolje ga je zato primeniti 1 sat pred operaciju u laganoj (20-30 min.) infuziji kako bi se izbegla hipotenzija. Možemo dati i infuziju krioprecipitata, posebno ukoliko je već prethodnih dana primenjen DDAVP.

Kontrola hipertenzije sprovodi se kombinacijom antihipertenzivnih lekova kao što su beta blokatori, ACE inhibitori, blokatori kalcijumovih kanala ali i dijalizom.

Kontrola hiperkalijemije je od krucijalnog znača-ja u prevenciji intraoperativnih poremećaja srčanog ritma. Možemo antagonizovati efekat kalijuma na ćelijskoj membrani (upotrebom kalcijum hlorida), prebaciti kalijum iz ekstracelularnog u intracelular-ni prostor (mehaničkom hiperventilacijom, natri-jum bikarbonatima ili infuzijom glukoze sa insuli-nom) ili odstraniti kalijum iz tela (pomoću dijalize).

Premedikacija i izbor anesteziološke tehnike

U premedikaciji se koriste sledeći medikamenti6: -Antiholinergici - atropin i glikopirolat se

izlučuju preko bubrega (20-50%) ali nema opasno-sti od kumulativnog efekta jer su doze jednokratne.

-Antacidi i prokinetici – njihov metabolizam nije povezan sa funkcijom bubrega tako da se za smanjenje muke i povraćanja kao i kiselosti želuca mogu primeniti i ranitidin (H2 blokator) i metok-lopramid. Natrijum bicitrat se može dati u hitnim stanjima.

-Benzodijazepini – najčešće se primenjuje mid-zolam, kratkodelujući hidrofilni benzodijazepin. Kod bolesnika sa CRF postoji veća frakcija slobod-nog leka ali je njegova kinetika ista.

Za indukciju u anesteziju kao lek izbora koristi se tiopental i njegova doza za uvod u anesteziju se može smanjiti u stanjima izražene hipoalbumin-emije jer se povećava slobodna frakcija leka. Pov-ećanje slobodne frakcije leka rezultira povećanjem

420 SJAIT 2014/7-8

koncentracije leka u mozgu. Eliminacija leka je neizmenjena. Potrebno je smanjti brzinu davanja leka i vršiti pažljivu titraciju do kliničkog efekta. Kod bolesnika sa oštećenom kardiovaskularnom funkcijom korisna je primena etomidata za uvod u anesteziju u uobičajenim dozama. Propofol izaziva značajnu vazodilataciju kod bolesnika sa CRF iako ne pokazuje značajnu promenu poluživota i kliren-sa.

Fentanil je opioid izbora jer vrednosti uree, kreatinina i klirens ne utiču na njegov eliminacioni poluživot. Uremija nema uticaj na metabolizam sufentanila i remifentanila.

Mišićni relaksanti – sukcinilholin treba izbeći zbog moguće hiperkalijemije i smanjene aktivnosti holinesteraze u CRF. Kao lek izbora koristi se atra-kurijum koji se degradira Hofmanovom reakcijom. Kao pogodne alternative za atrakurijum navodimo cisatrakurijum i rokuronijum7.

Održavanje anestezije se izvodi primenom azot oksidula a od volatilnih anestetika preporučuje se primena izoflurana i halotana jer oni nemaju uticaja na postoperativnu bubrežnu funkciju i ne dovode do pojave nefrotoksičnih fluorida.

Reverzija neuromišićnog bloka može se izvrši-ti holinergičkim lekovima. Najčešće se primenjuje neostigmin. Početna doza je nepromenjena, a pon-ovljene doze treba smanjiti za 50%.

Regionalna anestezija kod bolesnika sa bubrežnom insufiijencijom se preporučuje uz određeni oprez. Ona malo utiče direktno na bubrežni protok ali postoji velika opasnost od raz-voja sistemske hipotenzije koja će onda uticati na protok krvi kroz bubrege. Analgezija je odlična i na taj način smanjuje se faktor stresa a izbegava se i intubacija i primena mišićnih relaksanata. Posebnu pažnju obratiti da li postoji poremećen koagula-cioni status.

Nadoknada tečnosti tokom anestezije može biti kod bolesnika bez diureze. Tada nadoknađujemo gubitak zbog operacije pomoću krvi i kristaloida (fiziološki rastvor i glukoza), gubitak perspiracijom (500-800 ml/24h) i gubitak u treći prostor (zavisi od operacije). Možemo imati bolesnika sa diurezom i CRF. Tada nadoknađujemo tečnosti kao kod bole-snika bez diureze ali plus nadoknadimo i ostvarenu diurezu. Ukoliko je potrebno forsirati diurezu onda primenjujemo Manitol i furosemid8.

Zaključak

Preoperativna priprema i anestezija bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom mora biti rukovođena patofiziološkim specifičnostima ove boelesti. Potrebno je da izbor medikamenata koji se koriste perioperativno bude usklađen sa pato-fiziološkim promenama, a doziranje je, generalno, redukovano.

Literatura

1. Lađević N. Anestezija u urologiji, Medicinski fakultet, Beograd, 2013.

2. Sladen NR: Anesthetic considerations for the patient with renal failure. Anesthesiology Clinics of North Ameri-ca 2000;18(4):120-139.

3. Linke CL: Anesthesia considerations for renal trans-plantation. Contemp Anesth Prac 1987;10:183-231.

4. McCarthy JT: A practical approach to the manage-ment of patients with chronic renal failure. Mayo Clin Proc 1999;74:269-273.

5. Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Testing for chronic kidney disease: A position tatement from the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 50: 169–180.

6. Vučović D, Gačić N. Bubreg i anestezija. Medicinska knjiga, Beograd, 1995.

7. Hunter JM: Muscule relaxants in renal disease. Acta Anaesthesiol Scand 1994;102(Suppl):2-5.

8. Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Amer-ican Journal of Transplantation 2009; 9(Suppl 3): S1–S157.

SPECIFIČNOSTI ANESTEZIJE KOD GERIJATRIJSKIH BOLESNIKA

SPECIFICITY OF ANESTHESIA FOR GERIATRIC PATIENTS

Sažetak. Proces starenja organskih sistema i pri-sutan komorbiditet čine populaciju gerijatrijskih bole-snika specifičnim za izvođenje anestezije. U ovom radu biće prikazane fiziološke promene organskih sistema udružene sa starenjem kao i preoperativni, intraoper-ativni i postoperativni pristup gerijatrijskim bolesnici-ma.

Summary. The process of organ systems aging and comorbidities make the geriatric population specific to anesthesia assessment. In this paper it will show the physiological changes of organ systems associated with aging as well as preoperative, intraoperative and post-operative approach to geriatric patients.

616-089.5-053.9ANESTEZIJA KOD GERIJATRIJSKIH BOLESNIKA

Dejan Marković1,2, Vera Sabljak1,2, Marina Stojanović,1

Ana Mimić1, Branka Terzić,1 Biljana Kukić1

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd

1 Center for anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade2School of Medicine, University of Belgrade,Belgrade

Ključne reči: anestezija, gerijatrijski bolesnici, perioperativni pristup

Key words: anesthesia, geriatric patients, perioper-ative assessment

Adresa autora: Dejan Marković, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, Srbija, tel: :+381 66 8300 903, e-mail: [email protected]

Dejan Marković1,2, Vera Sabljak1,2, Marina Stojanović,1

Ana Mimić1, Branka Terzić,1 Biljana Kukić1


Uvod

Populaciju gerijatrijskih bolesnika čine osobe starije od 65 godina. Poboljšanjem

životnog standarda i zdravstvene zaštite životni vek ljudi se značajno produžio, tako da osobe starije od 65 godina čine 17,2%, ukupnog stanovništva Republike Srbije, a do 2050. godine predvidja se da će izmedju 18,7% i 27,5% populacije u Srbiji biti starije od 65 godina.1 Pred anesteziolozima je velika odgovornost i izazov da omoguće efikasno hirurško lečenje i perioperativno praćenje ove veoma specifične i sve brojnije populacije bolesnika. Njihova specifičnost se ogleda u tome što su svi organi izmenjeni uobičajenim procesom starenja, pa su funkcionalne rezerve organizma manje, ali i u tome što je kod ovih bolesnika gotovo uvek prisutan i značajan komorbiditet.

Centralni i periferni nervni sistem

Proces starenja nervnog sistema uključuje promene motornih, senzitivnih i autonomnih funkcija uzrokovanih smanjenjem broja nervnih ćelija, cerebrovaskularnim bolestima i oštećenjima nastalim oksidativnim stresom. Smanjenje broja neurona prati povećanje broja astrocita i mikroglijalnih ćelija, a preostali neuroni gube neke od svojih kompleksnih dendritičnih nastavaka i sinapsi. Smanjena je i sinteza neurotransmitera (dopamin, serotonin, GABA) kao i broj njihovih receptora. Oštećenje kognitivnih funkcija se često sreće kod starijih bolesnika, a njihova učestalost se povećava sa godinama starosti. U bolničkim uslovima kod ovih bolesnika lako može da nastane konfuzno stanje nakon stresnih situacija kao što su infekcija ili dehidratacija, a incidenca postoperativne

422 SJAIT 2014/7-8

kognitivne disfunkcije značajno se povećava sa godinama starosti nezavisno od tehnike anestezije.2 Promene usled starenja se viđaju i na perifernom nervnom sistemu. Zbog degeneracije perifernih nervnih ćelija vreme provodjenja impulsa je produženo, smanjuje se mišićna masa i nastaje muskuloskeletna atrofija. Disfunkcija autonomnog nervnog sistema u hladnoj operacionoj sali lako može da dovede do hipotermije ovih bolesnika zbog poremećene funkcije termoregulacije.

U praktičnom radu od značaja je povećana osetljivost centralnog nervnog sistema na anestetike što se ogleda u smanjenju potreba kako za inhalacionim tako i za intravenskim anesteticima. Potrebe za lokalnim anesteticima su takodje smanjene. Epiduralno primenjeni lokalni anestetici kod starijih bolesnika ekstenzivnije se šire kranijalno, ali je trajanje analgezije i motornog bloka kraće. Nasuprot tome nakon spinalne administracije lokalnih anestetika anestezija i motorni blok kod starijih bolesnika traju duže nego kod mladjih osoba.

Kardiovaskularni i respiratorni sistem

Starenjem broj miocita se smanjuje i zamenjuje masnim tkivom i kolagenom što čini zidove srčanih šupljina čvršćim i smanjuje komplijansu zidova komora. Depoziti amiloida i kalcifikati mogu da remete rad provodnog sistema srca i dovode do nastanka aritmija (najčešće atrijalna fibrilacija i atrijalni flater). Promene zahvataju i zidove krvnih sudova, oni postaju manje elastični zbog smanjenja broja glatkih mišićnih ćelija i zamene elastina kolagenom. Nakon administracije opšte ili regionalne anestezije (spinalna i epiduralna) kod gerijatrijskih bolesnika može da nastane značajna hipotenzija jer odgovor na hipotenziju nije tako dobar kao što je to slučaj sa mlađim odraslim osobama. Mlađa odrasla osoba može lako da poveća minutni volumen srca bilo povećanjem udarnog volumena bilo povećanjem srčane frekvence. Kod starijih osoba promene u strukturi srčanog mišića limitiraju mogućnost povećanja udarnog volumena, a zbog smanjenja broja pretkomorskih pejsmejker ćelija povećanje srčane frekvence kod starijih osoba je redukovano.3 Svaka epizoda hipotenzije može da dovede do ozbiljnih komplikacija zbog redukovane perfuzije vitalnih organa kao što su mozak, srce i bubrezi gde je protok ionako kompromitovan u zavisnosti od stepena ateroskleroze koja se redovno sreće u određenom stepenu kod ovih bolesnika.

Ukoliko je prisutno više faktora rizika za koronarnu bolest stres ehokardiografija ili koronarografija mogu biti indikovani u proceni srčanog rizika od predstojeće operacije. Pored koronarne bolesti kod starijih osoba su česte i degenerativne promene valvularnog aparata srca. Posebnu populaciju starijih bolesnika čine oni bolesnici sa prethodno ugrađenim koronarnim stentovima. Anesteziolog treba da bude informisan o tome koja vrsta stenta je ugradjena, kada je ugradjen stent i u kojoj koronarnoj arteriji kako bi zajedno sa kardiologom i transfuziologom odredio adekvatnu perioperativnu antiagregacionu terapiju.4 Proces starenja ostavlja posledice i na respiratorni sistem u vidu povećanja rigidnosti grudnog koša, slabljenja respiratorne muskulature zbog smanjenja mišićne mase, smanjenja alveolarne površine za razmenu gasova i smanjenja centralnog ventilatornog odgovora na hipoksemiju i hiperkapniju. Smanjenje elastičnosti pluća ima za posledicu povećanje rezidualnog kapaciteta pluća (volumen na kraju ekspirijuma) što dovodi do manje efikasnog mešanja gasova u alveolama. Pored izmenjene ventilacije alveola redukovana je i perfuzija zbog povećanog plućnog vaskularnog otpora. Zbog toga se povećava ventilaciono-perfuzioni odnos što može da objasni smanjenje parcijalnog pritiska kiseonika u krvi kod starijih bolesnika (smanjenje od 4 mmHg po dekadi posle 20 godine života).2 U postoperativnom periodu zbog slabosti interkostalnih i pomoćnih respiratornih mišića smanjena je mogućnost adekvatnog iskašljavanja sekreta. Uz to zbog smanjenog mukocilijarnog klirensa i izmenjenog respiratornog epitela češće nastaju atelektaze i postoperativna pneumonija.

Bubrežna i hepatična funkcija

Bubrežna masa i protok krvi kroz kod bubrege starijih bolesnika su smanjeni. Brzina glomerularne filtracije i klirens kreatinina su takođe smanjeni što kod starijih bolesnika povećava rizik za nastanak akutne bubrežne insuficijencije. Smanjena bubrežna funkcija dovodi do sporije eliminacije lekova iz organizma, a smanjena je i osetljivost bubrega na dejstvo antidiuretskog hormona i aldosterona.5 Sa starenjem smanjuje se i masa jetre i hepatički krvni protok. To dovodi do smanjene mogućnosti biotransformacije i eliminacije lekova i smanjene produkcije albumina.

ANESTEZIJA KOD GERIJATRIJSKIH BOLESNIKA 423

Farmakološke promene

Starenje uzrokuje farmakokinetske i farmako-dinamske promene u organizmu. Farmakokinetika lekova zavisi od njihove distribucije i eliminacije, a i jedno i drugo se menjaju sa godinama starosti. Distribucija je izmenjena zbog smanjene ukupne količine vode u organizmu i povećanja masnog tkiva što dovodi do povećanja volumena distribucije lipofilnih lekova (propofol, benzodijazepini, opioidi) i produžavanja njihovog dejstva. Smanjenje nivoa plazma proteina dovodi do povećanja nevezane – aktivne frakcije lekova koji se inače vezuju za albumine (propofol, lidokain, fentanil). Doze lekova za uvod i održavanje anestezije trebalo bi smanjiti zbog povećane osetljivosti na anestetike i smanjenog klirensa. Lekove za uvod u anesteziju treba administrirati polako pošto je produženo vreme cirkulacije izmedju ruke i mozga, tako da nakon intravenske administracije lekova efekat nastaje posle nešto dužeg vremenskog perioda nego kod mladjih bolesnika. Zbog toga treba sačekati dovoljno dugo nakon administracije leka za uvod u anesteziju kako ne bi došlo do predoziranja i neželjenih efekata na kardiovaskularni sistem. Zbog svih ovih fizioloških promena od velike koristi može da bude upotreba sofisticiranih uredjaja – pumpi za dostizanje ciljanih koncentracija hipnotika i opioida u plazmi (TCI – target concentration infusion) zato što one uzimaju u obzir i godine starosti bolesnika.6 Osetljivost na volatilne anestetike je povećana tako da je minimalna alveolarna koncentracija redukovana u zavisnosti od godina starosti. Minimalna alveolarna koncentracija se smanjuje 4-5% za svaku dekadu nakon četrdesete godine, a početak dejstva inhalacionih anestetika je brži što je minutni volumen srca manji. Oporavak od inhalacionih anestetika može biti produžen zbog povećanog volumena distribucije (povećana količina masnog tkiva) i smanjene plućne izmene gasova. Slabo rastvorljivi inhalacioni anestetici sevofluran i desfluran zbog veoma brze eliminacije u nepromenjenom obliku preko pluća mogu biti lekovi izbora za ove bolesnike. Dakle, pažljivom titracijom doza anestetika i pravilnim izborom lekova sa kratkim trajanjem dejstva (propofol, desfluran, sevofluran), kao i lekovima čiji metabolizam i izlučivanje ne zavise od funkcije bubrega i jetre (atrakurijum, cisatrakurijum, remifentanil) izbegavaju se neželjeni kardiovaskularni efekti i prolongirana sedacija i mišićna relaksacija starijih bolesnika.

Preoperativna priprema

Preoperativna priprema započinje pregledom istorije bolesti i fizikalnim pregledom bolesnika. Stariji bolesnici imaju često oštećen sluh pa je komunikacija sa njima nekada otežana. Od laboratorijskih analiza treba preoperativno uzeti kompletnu krvnu sliku, elektrolite, glikemiju, ureu, kreatinin i koagulacioni status (aPTT, INR). Potrebno je uraditi EKG kao i teleradiografiju srca i pluća ako ne postoji učinjen snimak u proteklih 6 meseci. Druge testove i analize treba uraditi u zavisnosti od prisutnog komorbiditeta (npr. spirometrija kod bolesnika sa hroničnom obstruktivnom bolešću pluća).7

Pozicioniranje bolesnika na operacionom stolu i uspostavljanje disajnog puta

Pozicioniranje bolesnika na operacionom stolu može biti otežano zbog smanjene pokretljivosti u zglobovima. Kod ovih bolesnika je važno prevenirati kompresivne povrede nerava (naročito onih vulnerabilnih kao što je ulnarni nerv) kao i nastanak dekubitusa. Delove tela bolesnika na koje se vrši pritisak nakon pozicioniranja trebalo bi adekvatno zaštititi („tapacirati“) sunđerima/kompresama kako bi se smanjio rizik od nastanka dekubita jer je koža starih tanka i fragilna, a nastanak dekubita je povezan sa produženim bolničkim lečenjem, nastankom sepse i nastankom smrtnog ishoda.

Iako je endotrahealna intubacija kod starijih obično laka nakon uklanjanja zubnih proteza, ventilacija na masku može biti otežana i zahtevati angažman još jedne osobe. Stariji bolesnici su pod povećanim rizikom za aspiraciju želudačnog sadržaja u toku uvoda u anesteziju zbog smanjenog ezofagealnog tonusa tako da bi intubaciju trebalo učiniti što je brže moguće. Artritične promene smanjuju pokretljivost vrata, dok osteoporoza vratnih ptšljenova može povećati rizik za nastanak njihove frakture prilikom ekstenzije vrata.8

Postoperativna terapija bola

Percepcija bola se ne smanjuje sa godinama starosti, ali kognitivni poremećaji ili afazija mogu dovesti do otežane interpretacije bola. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAID) su relativno kontraindikovani kod starijih bolesnika zato što

424 SJAIT 2014/7-8

povećavaju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, a kod hipovolemičnih bolesnika mogu da dovedu i do akutne bubrežne insuficijencije, naročito ako se koriste zajedno sa ACE inhibitorima.5 Ne bi trebalo da se koriste ako su urea i kreatinin u porastu ili ako je bolesnik hipovolemičan. Acetaminofen (Paracetamol) ima manje neželjenih efekata i uspešno se koristi zajedno sa slabim opioidima u kontroli bola kod starijih bolesnika. Tramadol je efikasan analgetik i dobro se toleriše za slučajeve srednje jakog do jakog bola, mada kod starijih osoba može da dovede do nastanka konfuznog stanje nakon njegove primene.7,9

Zaključak

Proces starenja utiče na smanjenje funkcionalne rezerve bolesnika što se ogleda u smanjenju sposobnosti da adekvatno odgovori na stres kakav nosi hirurška procedura. Poznavanje osnovnih procesa starenja i njihovog uticaja na funkciju vitalnih organa je od presudnog značaja za preoperativnu pripremu, intraoperativni izbor tehnike anestezije i lekova kao i postoperativno lečenje gerijatrijskih bolesnika.

Literatura

1. Demografska statistika Srbije 2009. Republički zavod za statistiku, Beograd 2010.

2. Hevesi Z. Geriatric disorders in: Hines R, Marschall K. Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease 5th

edition: Churchill Livingstone New York, 2008; 639-51.3. Deiner S, Silverstein H. Anesthesia for geriatric

patients. Minerva Anesthesiol. 2011; 77:180-9.4. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/

AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol 2007; 50:e159–241.

5. Lađević N. Anestezija u urologiji, Medicinski fakultet, Beograd, 2013.

6. Singh A, Antognini J. Perioperative pharmacology in elderly patients. Current Opinion in Anaesthesiology.

2010; 23:449-54.7. Bettelli G. Anaesthesia for the elderly outpatient:

preoperative assessment and evaluation, anaesthetic technique and postoperative pain management. Current Opinion in Anaesthesiology. 2010;23:726-31.

8. Kalezić N, Palibrk I, Videnović N, Sabljak V, Janjević D, Simić D. Disajni put i arteficijalna ventilacija pluća. U: Kalezić N: Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini, Medicinski fakultet, Beograd, 2013; 1:21-84.

9. Silverstein J, Alec Rooke G, Reves G, McLeskey C. Geriatric Anesthesiology, 2nd edition. Springer Science+Business Media, 2008.

http://www.anesthesia-analgesia.org/search?author1=R+Hines&sortspec=date&submit=Submit

http://www.anesthesia-analgesia.org/search?author1=K+Marschall&sortspec=date&submit=Submit

anestezija u dnevnoj hirurgiji anesthesia For daY-Case surgeY

Sažetak. Dnevna hirurgija (DH) podrazumeva prijem odabranih pacijenata u bolnicu za planirani hi-rurški zahvat nakon koga se pacijent istog dana vraća kući. DH je popularna zahvaljujući razvoju minimalno invanzivnih hirurških tehnika, ekonomskim fakorima, rasterećenja smeštajnih kapaciteta zdravstvenih usta-nova i medicinskog osoblja kao i zahtevima pacijenata da se što pre vrate svakodnevnim aktivnostima.Preo-perativna procena pacijenata, savremeni anasteziološki preparati i oprema, perioperativni kardiovaskularni, hormonski tretman, nadoknada tečnosti, postopera-tivna analgezija i regionalna anestezija uz kontinui-ranu edukaciju omogućili su bezbednost pacijenata za izvođenje procedura u DH.

Summary. Day-case surgery is term used for sur-gical procedures preformed in the hospital on selected patients, after which patient is discharged home on the same day bases. Today, day-case surgery is very popu-lar among patients due to minimally invasive surgical techniques, economical factors, hospital and medical stuff efficiencyand possibility to return toeveryday acti-vities in the short period of time.Anesthesia regimen is of great values, as the effect of anaesthesia may be a reason fordelayed recovery and late discharge.Several important issues make day-case surgery safe, above all that is proper preoperative patient assessment and se-lection, sophisticated anesthesia equipment and medi-cations, effective postoperative analgesia, regional anes-thesia implamentation, cardiovascular, hormonal and fluid therapy and continuos medical stuff education.

616-089.5617-089ANESTEZIJA U DNEVNOJ HIRURGIJI

Dušica Stamenković1, Nebojša Lađevic2,3, Vladimir Bančević4, Ivan Marjanović5, Aleksandar Tomić5

1Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd2Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd3Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd4Klinika za urologiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd5Klinika za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju, Vojnomedi-cinska akademija, Beograd

1Department of anesthesiology and intensive care, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia2Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia,Belgrade3School of Medicine, University of Belgrade,Belgrade4Department of urology, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia5Department of vascular and endovascular surgery , Military-Medical Academy, Belgrade, Serbia

Ključne reči: hirurgija, dnevna;anestezija, vođenje, inhalaciona, intravenska, nervni blok, bol, postopera-tivni, terapija

Key words: surgeries, outpatient;anesthesia, con-duction,inhalation, intravenous,nerve block, pain post-operative, therapy

Adresa autora: Dušica Stamenković, Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska Akademija, 11000 Beograd, Srbija, tel: :+381 63 8452 107, e-mail: [email protected]

Dušica Stamenković1, Nebojša Lađevic2,3, Vladimir Bančević4, Ivan Marjanović5, Aleksandar Tomić5

rad saopšten na seminaru Ceea (evropski komitet za edukaciju u anesteziji) 6, pod nazivom: „Preoperativna priprema bolesnika i izvođenje anestezije“ (Beograd, oktobar 2014. god.)

426 SJAIT 2014/7-8

Uvod

Dnevna hirurgija (DH) podrazumeva prijem odabranih pacijenata u bolnicu za plan-

irani hirurški zahvat nakon koga se pacijent istog dana vraća kući. DH je popularna zahvaljujući razvoju minimalno invazivnih hirurških tehnika, ekonomskim fakorima, rasterećenja smeštajnih kapaciteta zdravstvenih ustanova i medicinskog os-oblja kao i zahtevima pacijenata da se ranije vrate svakodnevnim aktivnostima 1,2. Ekonomske pred-nosti DH su snižena cena bolničkog lečenja, manja zauzetost bolničkih kapaciteta, snižena incidenca intrahospitalnih infekcija i brz povratak pacijenta na posao3.

Razvoj anesteziologije kao medicinske specijal-nosti je najznačajniji faktor razvoja moderne hiru-rgije i današnje popularnosti i zastupljenosti DH. Sigurnost anestezije DH se bazira na evaluaciji pacijenata, anesteziološkim preparatima, terapiji perioperativnog i postoperativnog bola i evoluciji perioperatvnog tretmana. Savremeni monitoring, oprema i edukacija su omogućili bezbedno iz-vođenje u okviru DH većih hirurških zahvata, paci-jenata sa ASA (American Society of Anesthesiolo-gist) klasifikacijom do 4, procedure u regionalnoj i opštoj anesteziji sa spontanim disanjem ili primen-om mehaničke ventilacije 4, 5, 6.

Značajan momenat za DH koja omogućava brz oporavak pacijenta predstavlja adevatna preop-erativna procena i priprema pacijenata, efikasna perioperativna procedura u izboru premedikaci-je, analgetika i antiemetika. U ovom preglednom članku ćemo prikazati savremene stavove vezane za anesteziju u DH.

Preoperativna priprema pacijenata

Osnovni cilj preoperativne pripreme pacijena-ta za DH je sprečiti postoperativnu egzacerabaci-ju hroničnih komorbiditeta što podrazumeva vi-soke standarde u sigurnosti i kvalitetu primenjene anestezije i hirurgije za DH. Ukoliko se primenjuju principi savremene perioperativne nege, u DH se mogu operisati pacijenti ASA I, II, III i IV sa stabil-nim komorbiditetima, izuzetak su uznapredovale faze hroničnih bolesti. Bitno je nastaviti sa preop-erativno primenjivanom terapijom što sprečava eg-zarcebaciju hroničnog komorbiditeta.

Starenje populacije na globalnom nivou, postav-lja zadatak razvoja preporuka za anesteziju u DH kod gerijatrijske populacije. Cilj je sniziti učestalost komplikacija kao što su postoperativni delirijum, kognitivna disfunkcija, zamor, bol, osećaj malaksa-losti i gastrointestinalni problemi7.

U savremenom svetu, gojaznost je postala značajan medicinski problem. Za sada ne postoje podaci koji bi ukazali da kod pacijenata sa BMI >50 kg/ m2 postoji povišena učestalost perioperativnih komplikacija, ukoliko su prisutni minimalni ko-morbiditeti i opšte stanje pacijenta optimizirano pre operacije, oni se mogu operisati u opštoj anes-teziji u DH 8.

Preoperativna kardiološka procena podrazume-va procenu i snižavanje rizika. Dijagnostički testovi se sprovode ukoliko postoji visok rizik neželjenih efekata 9.Dilema oko prestanka uzimanja inhibito-ra angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACEI) i an-tagonista angiotenzin II podtip I receptora (ARB) u perioperativnom periodu je delimično razrešena nalazom studije da nije zabeležena povećana inci-denca neželjenih hemodinamskih promena kod pacijenata u DH 10.

Sistemski pristup pacijentu sa dijabetes melitu-som podrazumeva davanje preporuka za preoper-ativnu pripremu i prilagođavanje terapije 11. Zbog ranog otpuštanja pacijenta kući DH je idealna za ovu grupu pacijenata ukoliko se obezbedi stabilan perioperativni period 12 .

Perioperativni period

Opšta anestezija podrazumeva kombinaci-ju anksiolitika, intravenskog anestetika za uvod u anesteziju, anestetika za održavanje anestezi-je, metodu obezbeđivanja disajnog puta, mišićni relaksant i analgetik. Efekti anestezije se mogu održavati nakon završetka hirurškog zahvata i pro-dužiti boravak pacijenta u bolnici. Osnovne zahtevi anestezije u DH su brz uvod, održavanje anestezije, brzo buđenje pacijenta, adekvatna terapija bola i odsustvo muke, povraćanja i drhtavice.

Zahvaljujući novim preparatima kratke hirurške procedure su postale komfornije i bezbednije za pacijenta. Propofol je zbog profila prijatnog opora-vka pacijenta praktično zamenio barbiturate i ben-zodiazepine za uvod u anesteziju.

ANESTEZIJA U DNEVNOJ HIRURGIJI 427

Kada je u pitanju izbor anestetika za održavanje anestezije, sistemska analiza literature koja je pore-dila oporavak od propofola, izoflurana, sevoflurana i dezflurana je pokazala da dezfluran i sevofluran obezbeđuju najbrži oporavak Gupta A13. Sevoflurane i dezfluran, noviji inhalacioni anetetici imaju far-makokinetički model koji je odličan za slučajeve u DH. Trenutni oporavak od anestezije je brži nakon upotrebe dezfluarana u odnosu na izofluran, ali se intermedijarni i kasni oporavak ne razlikuju bitno. Nakon primene dezflurana zbog niske solubilnosti, dolazi do brzog oporavka kognitivnih i psihomo-tornih funkcija.Češća pojava agitacije i simpatičke stimulacije se viđa nakon primene većih doza dez-flurana, pa se pored ekonomskog momenta to čes-to navodi kao razlog za njegovo ređe korišćenje u praksi. Primena propofola snižava učestalost post-operativne mučnine i povraćanja (PMIP) u odnosu na sevofluran i dezfluran kod pacijenata operisan-ih u DH 14. Azot oksidul sa niskim stepenom rast-vorljivosti kao dodatak inhalacionim anesteticima omogućava brz uvod i buđenje iz anestezije, ali se ređe koristi zbog veće učestalosti PMIP. Sevoflu-ran ima relativno nisku rastvorljivost i impresivnu neiritabilnost na disajne puteve, tako da se u većim koncetracijama koristi za uvod u anesteziju. Opo-ravak kognitivne funkcije je brži nakon sevofluran-ske anestezije nego nakon primene propofola, ali ta razlika ne utiče značajno na vreme otpuštanja pacijenta kući 15.

Totalna intravenska anestezija (TIVA) u kombi-naciji hipnotika propofola i analgetika remifentan-ila je popularna u DH zbog jednostavnosti metode, brzog buđenja pacijenta i snižene učestalosti PMIP16. TIVA se može sprovoditi primenom kon-vencionalnih pumpi ili kao ciljno kontrolisana in-fuzija (target controlled infusion-TCI). Primena elektroencelografskog praćenja dubine anestezije po tipu BIS-a ili entropije omogućava promenu doze propofola i prilagođavanja doze remifentanila u zavisnosti od hirurške stimulacije.

Deksmetedomidine, alfa 2 agonista poseduje sedativno, analgetsko i anksiolitičko dejstvo, sa us-pehom se primenjuje u DH 17. Osnovne prednosti su redukcija doze opioida, snižavanje učestalosti PMIP, a neželjeni efekat kod primene visokih doza je duže trajanje sedacije 18.

Alfentanil ima brz početak dejstva i kratko tra-janje efekta. Iako alfentanil nije pokazao prednost u odnosu na vreme buđenja u poređenju sa fent-

anilom, njegova prednost je brži oporavak psiho-motornih funkcija. Remifentanil je kratko-delujući opioid, koji metabolišu nespecifične esteraze sa poluvremenom 8 do 10 minuta i kontekst senzi-tivnim poluvremenom od 4 minuta. Kontekst-sen-zitivno poluvreme je vreme za koje se za 50% snizi koncetracija na mestu dejstva leka nezavisno od dužine trajanja infuzije. Remifentanil je u sklopu TIVA obezebedio efektivnu supresiju intraopera-tivnog odgovora, snižava dozu potrebnog aneste-tika, ali produžava period buđenja boravka u sobi za oporavak. Doza 1 mg/kg remifentanila u bolusu je efektivna u supresiji akutnog hemodinamskog odgovora na laringoskopiju i trahealnu intubaciju.

Farmakološki antagonisti pojedinih lekova sa kompetativnim efektom na receptor sa agonistom, mogu ubrzati period oporavka u DH. Međutim antagonisti imaju neželjene efekte. Dodatno efekat farmakoloških antagonista je kraći nego agonista, pa uvek postoji mogućnost da dođe do povratka efekta agoniste. Nalokson vrši reverziju neželjenih efekata opioida, ali se zbog niza neželjenih efekata kao što su aritmije, muka i povraćanje i plućni edem ne preporučuje za rutinsku upotrebu da bi se ubrza-lo buđenje. Flumazenil poništava centralne efekete benzodiazepina (eksecivna sedacija, amnezija, dis-forija), ali nema ekonomsku opravdanost za rutin-sku primenu u DH radi bržeg oporavka pacijenta.

Upotreba mišićnih relaksanata (MR) olakšava intubaciju i hirurški pristup prilikom izvođenja abdominalnih procedura. Iako su opisani sluča-jevi povrede glasnih žica pri intubaciji bez MR, u kliničkim studijama to nije dokazano 16. Kada se ne koriste MR za intubaciju neophodno je prilagodi-ti tip i povećati dozu lekova za uvod u anesteziju19. Remifentanil u ovoj situaciji ima prednost zbog bržeg buđenja pacijenta u odnosu na alfentanil20. Jedna od retkih studija koja je poredila uslove za intubaciju kod primene remifentanila (2 µg/kg), alfentanila (50 µg/kg), i sukcinilholina (1 mg/kg) pokazala je odlične uslove za intubaciju 35%, 85%, 100% pacijenata u zavisnosti od primenjenog leka21.

Neželjeni efekti sukcinilholina, kao što su hiper-kalijemija, aritmija i mialgija, su značajno ograničili upotrebu.Od perioda kada je sa tržišta povučen mi-vakurijum, za DH se najčešće koriste rokuronijum i atrakurijum. Pojedini autori preporučuju obavezan monitoring neuromišićnog bloka u DH, i reverzi-ju bloka neostigminom22. Primena sugammadexa koji inkapsulira MR steroidne strukture, a naročito

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gupta%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14980911

428 SJAIT 2014/7-8

rokuronijum čak i kod dubokih nivoa bloka je vrlo siguran način reverzije neuromišićnog bloka 23,24.

Obezbeđivanje sredstava za težak disajni put i postojanje plana za težak disajni put je neophodno u uslovima sprovođenja DH 25, 26.

Laringoskopija i endotrahealna anestezija pred-stavljaju osnovni način obezbeđivaja disajnog puta. Međutim u toku intubacije kao posledice simpatičke stimulacije dolazi do hipertenzije, ta-hikardije, intrakranijalne hipertenzije, ventrikalne aritmije, miokardijalne ishemije i depresije mio-kardne kontraktilnosti. Primena supraglotičnih sredstava, na primer laringealne maske (LMA) je široko prihvaćena u anesteziološkoj praksi za obez-beđivanje disajnog puta u DH. I-gelTM (Intersurgi-cal Ltd, Wokingham, Berkshire, UK) je jedinstveno supraglotično sredstvo čiji se kaf ne naduvava jer je napravljeno od termoplastičnog elastomera 27, 28. U poređenju sa ventilacijom pacijenta na masku i oralni “airway”, podaci ukazuju na prednost LMA u pogledu niže učestalosti epizoda desaturacije, po-treba za manipulaciju na disajnom putu i proble-ma vezanih za održavanje disajnog puta 29.U nekim studijama i-Gel, se pokazala kao relativno jeftiniji i jednostavniji način obezbeđivanja disajnog puta u odnosu na LMA-ProSeal30.

Procedure u DH su najčešće kratke, pojedine studije ukazuju na pozitivne efekte grejanja paci-jenta i tečnosti u perioperativnom period jer se snižava učestalost pojave hipotermije i drhtavice, ali se postavlja pitanje ekonomske isplativosti kod procedura kraćih od dva sata 31.

Iako se DH, široko primenjuje u svetu, još uvek ne postoje standardi za određene procedure, čak ni za laparoskopska holcistektomija kao jednu od najčešćih procedura u DH 32.

Da bi se ukazalo na bezbednost ustanova u koji-ma se obavlja DH, prave se preporuke za opremu i lekove. Maligna hipertermija (MH) je redak hiper-metabolički sindrom koji obuhvata skeletne mišiće i predstavlja potencijalno fatalnu komplikaciju opšte anestezije. U Sjedinjenim Američkim Drža-vama (SAD) je Udruženje za malignu hipertermiju (The Malignant Hyperthermia Association of the United States) zahtevalo da ukoliko se u bolnici iz-vode procedure u opštoj anesteziji, obavezno mora posedovati dantrolen 33 .

Regionalna anestezija

Ukoliko je hiruršku procedure moguće izvesti u regionalnoj anesteziji, to bi predstavljalo anesteziju izbora DH.Regionalna anestezija snižava postop-erativni bol, upotrebu opioida, incidencu PMIP i skraćuje hospitalizaciju34. U tabeli 1. su prikazani blokovi preporučeni za određene vrste hirurških zahvata.

Kada je u pitanju hirurgija šake, distalni per-iferni nervni blokovi kao što je blokada n.ulnarisa i n.medianusa obezbeđuju adekatnu anesteziju uz očuvanje motorne funkcije što rezultuje zadovoljst-vom pacijenata 35, 36. Primena ultrazvuka obezbeđu-je veću preciznost izvođenja blokada perifernih nerava 37.

U DH, naročito kod gerijatrijske populacije pre-poručuje se primena paravertebralne blokade. Para-vertebralna blokada obezbeđuje perioperativnu i postoperativnu analgeziju sa minimalno neželjenih efekata, i uspešno se primenjuje za mastektomiju 38 .

Lokalni anestetici starije generacije, kratkodelu-jući hloroprokain i artikain i srednje delujući prilo-kain i mepivakain su postali predmet ispitivanja kada je u pitanju spinalna anestezija zbog manje učestalosti tranzitnog neurološkog simptoma u poređenju sa lidokainom 39, 40. Preostaje dodatno ispitivanje ovih lokalnih anestetika u kombinaciji sa opioidima i neopioidnim adjuvantima.2-hloproka-in se sve češće koristi u anesteziološkoj praksi. Neu-roaksijalna anestezija obezbeđuje odličnu analgezi-ju. Epiduralna anestezija sa 2-hloprokainom traje preko 90 minuta i sa niskim je rizikom pojave tran-zitnih neuroloških simptoma 41.Spinalna anestrezi-ja sa 50 mg , 1% 2-chloroprocaine je obezbeđivala podjednako brz nastanak, ali i brži oporavak bloka kao 10 mg 0.5% bupivacaine42.

Analgetici

Postoperativna analgezija je poseban izazov u DH jer se smatra da 40% pacijenata ima snažan bol nakon DH intervencije 43. Postoperativna terapija bola nakon procedura u DH treba da bude efekas-na, sigurna sa minimalno neželjenih efekata i jed-nostavna za primenu kod kuće.


Terapija bola u DH je najefikasnija ukoliko se izvodi u tri koraka 44. Otkrivanje pacijenata sa rizi-kom, multimodalna analgezija i adekvatna primena analgetika u pravo vreme poboljšavaju oporavak pacijenta, redukuju troškove i obezbeđuju za-dovoljstvo kvalitetom pružene brige.Multimodalna analgezija podrazumeva kombinaciju opioidnih i neopioidnih analgetika, koja se primenjuje pre-, peri- i postoperativno. Potencijalni efekti lokalnih anesteika, NSAIL, gabapentoida, ketamina kao i nefarmakoloških sredstava (transkutana električna stimulacija) na bol u postoperativnom periodu su predmet istraživanja brojnih studija45.

Cilj postoperativne terapije bola nakon DH je komforan, pokretan pacijent koji može normalno da spava. Paracetamol i nesteroidni antiinflamator-ni lekovi (NSAIL) su se pokazali kao lekovi izbora u postoperativnoj analgeziji nakon procedura kao što su ginekološke procedure, dilatacija, kiretaža i histerektomija u DH 46.Pored NSAIL koji delu-ju kod blagog i osrednjeg bola, ukoliko se javi jači bol preporučuje se njihova kombinacija sa slabim opioidima (kodein,dekstropropoksifen). Primena lokalnih anestetika kroz intraoperativno plasirane katetere u predelu hirurške incizije pokazala se efi-kasnom analgetskom metodom47.

Nakon hirurških procedura u DH u okviru zdravstvenih sistema razvijenih zemalja, pacijenti prilikom otpusta kući dobijaju analgetike sa up-utsvom za njihovu primenu.

Komplikacije

Postoperativna mučnina i povraćanje (PMIP) su 0.17% slučajeva razlog hospitalizacije nakon DH 48 . Kod pacijenta nakon DH primenjivani su antimeti-ci kao što su antiholinergici, antihistaminici, pro-metazine, butirofenoni (haloperidol) i droperidol49,

50, 51, 52, 53. Problem su brojni neželjeni efekti ovih le-kova kao što su sedacija, hipotenzija, halucinacije, ekstrapiramidalni simptomi, suva usta i disforija. 5-HT3 antagonisti sprečavaju vezivanje serotonina za 5-HT3 receptore na završecima aferentne grane vagalnog nerva i direktno blokiraju prenošenje signala u centar za povraćanje u meduli oblongati i hemoreceptorskoj zoni mozga54. Ondansetron, je najčešeće korišćen antiemetik koji je efikasniji u sniženju učestalosti PMIP od droperidola i me-toklopramida55. Ramosetron je novi antagonista 5-HT3 receptor antagonista, sa većom potencijom i produženom aktivnošću kao antiemetik nakon ginekoloških procedura, laparoskopske hirurgije, hirurgije srednjeg uva u DH 56,57,58.

Prema važećoj preporuci Udruženja za am-bulantnu anesteziju (Society of Ambulatory An-esthesia (SAMBA)) profilaktički se primenjuje monoterapija, a kod pacijenata sa osrednjim do visokim rizikom za pojavu PMIP, kombinacija an-tiemetika 59. Drugi antiemetic koji se koristi ako je to neophodno, mora biti iz različite grupe i drugog načina davanja. Preporuka je primena deksameta-

tabela 1. vrsta blokade perifernog nerva i hirurški zahvat za koji se dati blok primenjuje

Periferni blok hirurški zahvatBrahijalni pleksus Infraklavikularni pristup Supraklavikularni pristup Hirurgija šake, podlaktice, distalne 2/3 ruke

Femoralni blok Artroskopija kolena,Artroplastika kolenaInterskalenski pristup brahijalnom pleksusu Artroskopija ramena, artroplastika ramenaSupraskapularni nervni blok Hirurgija ramenaBlokada lumbalnog pleksusa Artroskopija kuka, Artroplastika kukaParavertebralni blok Hirurgija grudnog koša i abdominalnog zidaBlok n. saphenus-a Artroskopija kolena

Blok n. sciaticus-aHirurgija potkolenice, Kombinacija sa blokadom n. femoralis-a za artroplastiku i artroskopiju kolena

TAP blok* Donji abdomen*TAP (transverses abdominis plane block) -Blokada regiona transvenzalnih abdominalnih mišića

430 SJAIT 2014/7-8

zona, transdermalnog skopolamina, aprepitanta, i palonosetrona, šest sati nakon hirurškog zahvata 59. U cilju sigurne terapije PMIP koji će pomoći i na-kon otpuštanja kući u prevenciji PMIP, kao prvi vid monoterapije moguća je primena transdermalnog skopolamina60. Transdermalni skopolamin, u peri-odu od 72 sata postepeno oslobađa 1.5 mg skopol-amina i od 2001. godine se u SAD primenjuje u terapiji PMIP 61.

Akreditacija centara za DH

U period od 1996. do 2006. godine u SAD je za-beležen porast od 67% izvođenja procedura u DH62. Zbog sve veće potrebe za DH, vrlo je značajno postavljanje standarda pod kojima ustanova dobija akreditaciju za izvođenje procedura63.Akreditacija ima za cilj spoljašnju procenu kvaliteta rada usta-nove koja se bavi DH i garancija je posvećenosti ustanove oblasti za koju se opredelila.

Zaključak

Anestezija u DH predstavlja izuzetno znača-jan segment anesteziološke prakse zbog sve veće zastupljenosti. Specifičnost da pacijent odlazi kući nakon procedura u DH, predstavlja stalni izazov za anesteziologa i zahteva veliko angažovanje u cilju obezbeđivanja maksimalne sigurnosti pacijenta u neposrednom postoperativnom periodu.

Literatura

1.Sturniolo G, Bonanno Lo, Schiavo Lo, Tonante A, Tranto F, Gagliano E. Day-surgery as a factor in reducing hospital stay. Chirurgia Italiana. 2007;59:41–52.

2.Rhodes L, Miles G, Pearson A. Patient subjective ex-perience and satisfaction during the perioperative period in the day surgery setting: A systematic review. Int J Nurs Pract. 2006;12:178–92.

3.Eger EI, White PF, Bogetz MS. Clinical and economic factors important to anaesthetic choice for day-case sur-gery. Pharmacoeconomics. 2000;17:245–62.

4.Dubois L, Vogt KN, Davis W, Schlachta CM. Im-pact of an outpatient appendectomy protocol on clinical outcomes and cost: a case-control study. J Am Coll Surg. 2010;211:731–7.

5.Kambouris A. Physical, psychological, and economic advantages of accelerated discharge after surgical treatment for breast cancer. Am Surg. 1996;62:123–7.

6.Ahmad NZ,Byrnes G, Naqvi SA. A meta-analysis of ambulatory versus inpatient laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2008;22:1928–34.

7.White PF, White LM, Monk T, Jakobsson J, Raeder J, Mulroy MF, Bertini L, Torri G, Solca M, Pittoni G, Bettelli G. Perioperative care for the older outpatient undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg. 2012;114:1190-215.

8.Joshi GP, Ahmad S, Riad W, Eckert S, Chung F. Se-lection of obese patients undergoing ambulatory sur-gery: a systematic review of the literature. Anesth Analg. 2013;117:1082-91.

9.Roberts JD, Sweitzer B. Perioperative evaluation and management of cardiac disease in the ambulatory surgery setting. Anesthesiol Clin. 2014;32:309-20.

10.Twersky RS, Goel V, Narayan P, Weedon J. The risk of hypertension after preoperative discontinuation of an-giotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin re-ceptor antagonists in ambulatory and same-day admission patients.Anesth Analg. 2014;118:938-44.

11.DiNardo M1, Donihi AC, Forte P, Gieraltowski L, Korytkowski M. Standardized glycemic management and perioperative glycemic outcomes in patients with diabetes mellitus who undergo same-day surgery. Endocr Pract. 2011;17:404-11.

12.Vann MA. Management of diabetes medications for patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesiol Clin. 2014;32:329-39.

13.Gupta A, Stierer T, Zuckerman R, Sakima N, Par-ker SD, Fleisher LA. Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia with propofol, isoflurane, sevoflu-rane and desflurane: a systematic review. Anesth Analg. 2004;98:632-41.

14.Kumar G, Stendall C, Mistry R, Gurusamy K, Walk-er D. A comparison of total intravenous anaesthesia using propofol with sevoflurane or desflurane in ambulatory sur-gery: systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2014 May 22. doi: 10.1111/anae.12713. (u štampi)

15.Parida S, Badhe AS. Comparison of cognitive, am-bulatory, and psychomotor recovery profiles after day care anesthesia with propofol and sevoflurane. J Anesth. 2014 Apr 19. (u štampi)

16.Eikaas H1, Raeder J. Total intravenous anaesthesia techniques for ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthe-siol. 2009;22:725-9.

17.Salman N, Uzun S, Coskun F, Salman MA, Sal-man AE, Aypar U. Dexmedetomidine as a substitute for remifentanil in ambulatory gynecologic laparoscopic sur-gery. Saudi Med J. 2009;30:77-81.

18.Makary L, Vornik V, Finn R, Lenkovsky F, McClel-land AL, Thurmon J, Robertson B. Prolonged recovery as-sociated with dexmedetomidine when used as a sole sed-ative agent in office-based oral and maxillofacial surgery procedures. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:386-91.

19.Hanci V. Tracheal intubation without use of mus-cle relaxants: comparison of remifentanil and alfentanil. Anesth Pain Med. 2012 Winter;1:210-1.

20.Imani F, Alebouyeh MR, Taghipour-Anvari Z, Faiz SHR. Use of Remifentanil and Alfentanil in Endotracheal Intubation: A Comparative Study. Anesth Pain. 2011;1:61–5.

21.Alexander R, Booth J, Olufolabi AJ, El-Moalem HE,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=White%20PF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=White%20LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Monk%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jakobsson%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Raeder%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mulroy%20MF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bertini%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Torri%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Solca%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pittoni%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bettelli%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bettelli%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22467899

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Joshi%20GP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24108263

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ahmad%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24108263

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Riad%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24108263

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eckert%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24108263

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chung%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24108263










http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=DiNardo%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21247843

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Donihi%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21247843

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Forte%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21247843

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gieraltowski%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21247843

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Korytkowski%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21247843





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stierer%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14980911

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zuckerman%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14980911

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sakima%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14980911

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Parker%20SD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14980911

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Parker%20SD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14980911

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fleisher%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14980911








http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eikaas%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19680121

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Raeder%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19680121

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eikaas+H%2C+Raeder+J

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eikaas+H%2C+Raeder+J








http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hanci%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24904800



Glass PS. Comparison of remifentanil with alfentanil or suxamethonium following propofol anaesthesia for trache-al intubation. Anaesthesia. 1999;54:1032–6.

22.Alfille PH, Merritt C, Chamberlin NL, Eikermann M. Control of perioperative muscle strength during ambu-latory surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:730-7.

23.Stair C, Fernandez-Bustamante A. Sugammadex, the first selective relaxant binding agent for neuromuscular block reversal. Drugs Today (Barc). 2012;48:405-13.

24.Cammu G, De Kam PJ, Demeyer I, Decoopman M, Peeters PA, Smeets JM, Foubert L. Safety and tolerability of single intravenous doses of sugammadex administered simultaneously with rocuronium or vecuronium in healthy volunteers. Br J Anaesth 2008;100:373-9.

25.Greenland KB. Difficult airway management in an ambulatory surgical center? Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25:659-64.

26.Anderson J, Klock PA Jr. Airway Management. Anesthesiol Clin. 2014; 32:445-461.

27.Uppal V, Fletcher G, Kinsella J. Comparison of the i-gel with the cuffed tracheal tube during pressure-control-led ventilation. Br J Anaesth. 2009;102:264–8.

28.Janakiraman C, Chethan DB, Wilkes AR, Stacey MR, Goodwin N. A randomised crossover trial comparing the i-gel supraglottic airway and classic laryngeal mask airway. Anaesthesia.2009;64:674–8.

29.Lim Y, Goel S, Brimacombe JR. The ProSeal laryn-geal mask airway is an effective alternative to laryngo-scope-guided tracheal intubation for gynaecological lapa-roscopy. Anaesth Intensive Care 2007;35:52.

30.Das A, Majumdar S, Mukherjee A, Mitra T, Kundu R, Hajra BK, Mukherjee D, Das B. i-gel™ in Ambulatory Surgery: A Comparison with LMA-ProSeal™ in Paralyzed Anaesthetized Patients.J Clin Diagn Res. 2014;8:80-4.

31.Kim G, Kim MH, Lee SM, Choi SJ, Shin YH, Jeong HJ. Effect of pre-warmed intravenous fluids on periopera-tive hypothermia and shivering after ambulatory surgery under monitored anesthesia care. J Anesth. 2014 Apr 1. (u štampi)

32.Vaughan J, Nagendran M, Cooper J, Davidson BR, Gurusamy KS. Anaesthetic regimens for day-procedure laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;1:CD009784. doi: 10.1002/14651858.CD009784.pub2.

33.Aderibigbe T, Lang BH, Rosenberg H, Chen Q, Li G. Cost-effectiveness analysis of stocking dantrolene in ambulatory surgery centers for the treatment of malignant hyperthermia.Anesthesiology. 2014 ;120:1333-8.

34.Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of regional versus general anesthesia for ambu-latory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2005 Dec;101(6):1634-42.

35.Mariano ER, Lehr MK, Loland VJ, Bishop ML. Choice of loco-regional anesthetic technique affects oper-ating room efficiency for carpal tunnel release. Journal of Anesthesia. 2013;27:611–614.

36.Macaire P, Singelyn F, Narchi P, Paqueron X. Ul-trasound- or nerve stimulation-guided wrist blocks for

carpal tunnel release: a randomized prospective com-parative study. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2008;33:363–368.

37.Lam NC, Charles M, Mercer D, Soneru C, Dillow J, Jaime F, Petersen TR, Mariano ER. A triple-masked, ran-domized controlled trial comparing ultrasound-guided brachial plexus and distal peripheral nerve block anes-thesia for outpatient hand surgery. Anesthesiol Res Pract. 2014;2014:324083.

38.Compagnone C, Schiappa E, Bellantonio D, Ghirar-di G, Rossini E, Tagliaferri F, Fanelli G. Paravertebral block for patients older than 80 years in one day surgery elective mastectomy.Acta Biomed. 2014;84:234-6.

39.Förster JG, Rosenberg PH. Revival of old local an-esthetics for spinal anesthesia in ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24:633-7.

40.Pawlowski J, Orr K, Kim KM, Pappas AL, Sukhani R, Jellish WS. Anesthetic and recovery profiles of lidocaine versus mepivacaine for spinal anesthesia in patients un-dergoing outpatient orthopedic arthroscopic procedures. J Clin Anesth. 2012;24:109-15.

41.Alley EA, Mulory MF. Neuraxial Anesthesia for Out-patients.Anesthesiol Clin. 2014;32:357-369.

42.Camponovo C, Wulf H, Ghisi D, Fanelli A, Riva T, Cristina D, Vassiliou T, Leschka K, Fanelli G. Intrathecal 1% 2-chloroprocaine vs. 0.5% bupivacaine in ambulatory surgery: a prospective, observer-blinded, randomised, con-trolled trial.Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58:560-6.

43.Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambu-latory surgery. Anesth Analg. 1997;85:808-16.

44.Dickerson DM. Acute Pain Management. Anesthesi-ol Clin. 2014;32:495-504.

45.Elvir-Lazo OL, White PF. Postoperative pain man-agement after ambulatory surgery: role of multimodal an-algesia. Anesthesiol Clin. 2010;28:217-24.

46.Mohamad AH, McDonnell NJ, Bloor M, Nathan EA, Paech MJ. Parecoxib and paracetamol for pain relief following minor day-stay gynaecological surgery.Anaesth Intensive Care. 2014;42:43-50.

47.Gupta A. Wound infiltration with local anaesthet-ics in ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 ;23:708-13.

48.Gold BS, Kitz DS, Lecky JH, Neuhaus JM. Unantici-pated admission to the hospital following ambulatory sur-gery. JAMA 1989;262:3008-10

49.Bailey PL, Streisand JB, Pace NL, Bubbers SJ, East KA, Mulder S, Stanley TH. Transdermal scopolamine re-duces nausea and vomiting after outpatient laparoscopy. Anesthesiology 2002;72:977-80

50.Kranke P, Morin AM, Roewer N, Eberhart LH. Di-menhydrinate for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: A meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:238-44.

51.Parlow JL, Meikle AT, Vlymen Jvan, Avery N. Post-discharge nausea and vomiting after ambulatory laparos-copy is not reduced by promethazine prophylaxis. Can J Anaesth 1999;46:719-24.

52.Büttner M, Walder B, von Elm E, Tramèr MR. Is

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alfille%20PH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19752726

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Merritt%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19752726

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chamberlin%20NL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19752726

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eikermann%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19752726

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eikermann%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19752726


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stair%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22745926

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fernandez-Bustamante%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22745926


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Decoopman%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18238834

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Peeters%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18238834

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Smeets%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18238834

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Foubert%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18238834

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Greenland%20KB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23026806


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Anderson%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24882130

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Klock%20PA%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24882130










http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Liu%20SS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16301234

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Strodtbeck%20WM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16301234

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Richman%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16301234

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wu%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16301234

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Liu+SS%2C+Strodtbeck+WM.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lam%20NC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24839439

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Charles%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24839439

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mercer%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24839439

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Soneru%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24839439

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dillow%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24839439

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jaime%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24839439

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Petersen%20TR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24839439

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mariano%20ER%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24839439





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=F%C3%B6rster%20JG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21841475

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rosenberg%20PH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21841475



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pawlowski%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22342508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Orr%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22342508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kim%20KM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22342508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pappas%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22342508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sukhani%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22342508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sukhani%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22342508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jellish%20WS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22342508










http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ritchie%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9322460

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Su%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9322460

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chung+F.Anesth+Analg+1997%3B85%3A808-816.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dickerson%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24882133



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Elvir-Lazo%20OL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20488391

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=White%20PF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20488391






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stanley%20TH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2140929

432 SJAIT 2014/7-8

low-dose haloperidol a useful antiemetic?: A meta-analysis of published and unpublished randomized trials. Anesthe-siology 2004;101:1454-63.

53.Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety of ondansetron, dro-peridol, and metoclopramide for preventing postopera-tive nausea and vomiting: A meta-analysis. Anesth Analg 1999;88:1370-9.

54.Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ. A quantitative systematic review of ondansetron in the treatment established postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1997;87:1277-89.

55.Paxton DL, Mckay CA, Mirakin KR. Prevention of nausea and vomiting after day case gynaecological laparos-copy. A comparison of ondansetron, droperidol, metoclo-pramide and placebo. Anesthesia 1995;50:403-6.

56.Fujii Y, Saitoh Y, Tanaka H, Toyooka H. Ramose-tron for Preventing Postoperative Nausea and Vomiting in Women Undergoing Gynecological Surgery. Anesth Analg 2000;90:472-5.

57.Fujii Y, Uemura A, Tanaka H. Prophylaxis of nau-sea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy with ramosetron: Randomised controlled trial. Eur J Surg 2002;168:583-6.

58.Fujii Y. Clinical Strategies for Preventing Postoper-ative Nausea and Vomiting After Middle Ear Surgery in Adult Patients. Curr Drug Safe 2008;3:230-9.

59.Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kran-ke P, Meyer TA, Watcha M, Chung F, Angus S, Apfel CC, Bergese SD, Candiotti KA, Chan MT, Davis PJ, Hooper VD, Lagoo-Deenadayalan S, Myles P, Nezat G, Philip BK, Tramèr MR; Society for Ambulatory Anesthesia. Consen-sus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118:85-113.

60.Antor MA, Uribe AA, Erminy-Falcon N, Werner JG, Candiotti KA, Pergolizzi JV, Bergese SD. The effect of trans-dermal scopolamine for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Front Pharmacol. 2014 Apr 9;5:55.

61.Pergolizzi JV Jr, Philip BK, Leslie JB, Taylor R Jr, Raffa RB. Perspectives on transdermal scopolamine for the treatment of postoperative nausea and vomiting. J Clin Anesth. 2012;24:334-45.

62. Ambulatory Surgery in the United States, 2006. Centers for Disease Control and Prevention.www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr011.pdf

63.Urman RD, Philip BK. Accreditation of Ambulatory Facilities. Anesthesiol Clin. 2014;32:551-557.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gan%20TJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Diemunsch%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Habib%20AS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kovac%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kranke%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kranke%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Meyer%20TA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Watcha%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Angus%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Apfel%20CC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bergese%20SD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Candiotti%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chan%20MT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Davis%20PJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hooper%20VD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hooper%20VD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lagoo-Deenadayalan%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Myles%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nezat%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Philip%20BK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tram%C3%A8r%20MR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24356162

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Society%20for%20Ambulatory%20Anesthesia%5BCorporate%20Author%5D





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pergolizzi%20JV%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22608591

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Philip%20BK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22608591

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leslie%20JB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22608591

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Taylor%20R%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22608591

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Raffa%20RB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22608591





SEDACIJA I ANESTEZIJA ZA DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE – KOLONOSKOPIJA, GASTROSKOPIJA, CISTOSKOPIJA, RADIOLOŠKE PROCEDURE

SEDATION AND ANESTHESIA FOR DIAGNOSTIC PROCEDURES - COLONOSCOPY, GASTROSCOPY, CYSTOSCOPY, RADIOLOGY PROCEDURES

Sažetak. Broj neinvazivnih i minimalno invaziv-nih procedura koje se izvode van operacione sale, u ambulantnim uslovima, pokazuje eksponencijalni rast tokom poslednjih decenija. Za izvođenje nekih terapij-skih intervencija ili dijagnostičkih procedura, dovoljna je samo sedacija ili samo analgezija, a u nekim sluča-jevima postoji potreba za obe ove komponente. Proce-duralnom sedacijom i analgezijom (PSA) kod pacijenta smanjuje se nelagodnost i bol pri izvođenju intervencije i postižu se optimalni uslovi rada doktora. Nivo seda-cije treba da omogući bezbednu, komfornu i tehnički uspešno izvedenu dijagnostičku proceduru. Poznavanje farmakokinetčkog profila korišćenih lekova tokom PSA neophodno je za postizanja željenog stepena sedacije Način izvođenja PSA za svakog pacijenta je indivdu-alan. Pacijenti imaju različit odgovor na sedaciju, in-dividualna je potreba za različitim nivom sedacije pri izvođenju istih procedura, a kod jednog pacijent nivo sedacije može da varira u različitim etapama izvođenja procedure. PSA obično podrazumeva kombinaciju više različitih lekova kako bi se postigla željeni stepen anal-gezije i anksiolize.

Opisana su četiri stadijuma sedacije, sa gradacija-ma od minimalne, umerene, duboke sedacije i opšte anestezije. Kod radioloških snimanja, osnovno je da pacijent bude miran bez pokreta, kako bi izvođenje same procedure bilo uspešno. Imobilizaciju pacijen-

Summary. Number of non-invasive and minimally invasive procedures to be performed outside the opera-ting room, in the outpatient setting, showing exponen-tial growth over the last decade. Sedation, analgesia, or both may be needed to perform some therapeutic interventions or diagnostic procedure. Procedural se-dation and analgesia (PSA) in the patient reduces the discomfort and pain when performing interventions and achieve optimal working conditions of doctors. The level of sedation should provide a safe, comfortable and technically successfully performed diagnostic pro-cedure. Knowledge of the pharmacologic profiles of the applied drugs, it is necessary to achieve the desired level of sedation PSA. Modes for each patient is individual. Individuals differ in their response to sedation, so pati-ent may require different levels of sedation for the same procedure and patients may attain varying levels of se-dation during single procedures. PSA typically includes a combination of different drugs in order to achieve a desired level of analgesia and anxiolysis.

Four stages of sedation are described, ranging from minimal through moderate and deep sedation and gen-eral anesthesia. In radiological procedure, it is essential to achieve a peaceful patient without movement, in order to perform the procedure was successful. Immo-bilization of the patient often can be achieved by deep sedation or minimal anesthesia. The most endoscopic

616-089.5-072ANESTEZIJA ZA DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE

Biljana Miličić1,2, Nebojša Lađević1,3, Ana Mandraš4, Marijana Karišik5, Anka Tošković1, Biljana Kukić1

1 Centar za Anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Sr-bije, Beograd2 Stomatološki fakultet Univerziteta u Beogradu3 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu4 Univerzitetska dečja klinika, Beograd5 Odjeljenje anestezije, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Podgorica

1 Center for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Center Serbia, Belgrade2 Faculty of Dental Medicine University of Belgrade3 School of Medicine, University of Belgrade4 University Children’s Hospital, Belgrade5 Department of Anesthesiology, Institute of Children Deseases, Clinical Center of Montenegro, Podgorica

Adresa autora: Biljana Miličić, Centar za Anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija, tel: :+381 66 8300 883, e-mail: [email protected]

Biljana Miličić1,2, Nebojša Lađević1,3, Ana Mandraš4, Marijana Karišik5, Anka Tošković1, Biljana Kukić1


434 SJAIT 2014/7-8

Uvod

Broj neinvazivnih i minimalno invazivnih procedura koje se izvode van operacione

sale, u ambulantnim uslovima, pokazuje eksponencijalni rast tokom poslednjih decenija. Za izvođenje nekih terapijskih intervencija ili dijagnostičkih procedura, dovoljna je samo sedacija ili samo analgezija, a u nekim slučajevima postoji potreba za obe ove komponente. Sa uvođenjem kratko delujućih sedativa, opijatnih analgetika, kao i antagonista za obe napred navedene grupe lekova, upotrebom anestetika sa brzim početkom i kratkim periodom delovanja, a uz primenu neinvazivnog monitoringa, analgosedaciju je moguće bezbedno izvoditi u različitim bolničkim uslovima1.

Definicija

Mnoge anesteziološke profesionalne organi-zacije, definisali su sedaciju na različite načine uz davanje pratećih vodiča za njeno izvođenje. U poslednje vreme naziv analgosedacija se sve više zamenjuje terminom proceduralna sedacija i analgezija (PSA). Ovaj termin je uveden od strane The American College of Emergency Physicians (ACEP). PSA se definiše kao tehnika davanja sedativa ili disocijativnih anestetika, sa ili bez analgezije, kako bi pacijent bio u stanju da toleriše neprijatne procedure, sa održavanjem nepromenjene kardio-respiratorne funkcije2. Ona dovodi do smanjenja nivoa stanja svesti kod pacijenta uz adekvatnu oksigenaciju i protekciju vazdušnih puteva3. Razumevanje različitih dubina sedecije osnovno je u izvođenju PSA.

Cilj izvođenja PSA

U zavisnosti od potreba same procedure, (načini izvođenja PSA su različiti ali sa istim ciljem) zahtevi koji treba da se zadovolje davanjem PSA mogu biti različiti a najčešće su4, 5:

° Bezbednost pacijenta.° Smanjenje bola i uznemirenosti kod

pacijenta koje su posledica izvođenja same procedure.

° Miran pacijent, bez pokreta tokom izvo-đenja procedure.

° Maksimalno obezbeđivanje uslova za uspešno izvođenje procedure.

° Što brži oporavak pacijenata i povratak u stanje pre sedacije.

Indikacije za izvođenje PSA menjaju se od pacijenta do pacijenta u zavisnosti od prisutne uznemirenosti i bola koji je uzrokovan datom procedurom6. Pacijenti mogu imati potrebu samo za smanjenjem uznemirenosti, ili samo za anlgezijom, za imobilizacijom ili za kombinacijom svega napred navedenog. Intervencije mogu biti bolne ili bezbolne što postavlja različite ciljeve u smislu postizanja analgezije, tokom izvođenja PSA7. Potrebe za sedacijom takođe mogu biti različite i kreću se od minimalne sedacije do minimalne anestezije, tabela 1. Obzirom na sve napred navedeno, ciljevi izvođenja PSA mogu imati širok raspon variranja8.

Ključne reči: proceduralna sedacija, duboka sedaci-ja, endoskopija, radiološke procedure

Key words: procedural sedation, deep sedation, en-doscopy, radiology procedure

ta često je nemoguće postići bez uvođenja pacijenta u duboku sedaciju ili minimalnu anesteziju. Najveći broj endoskopskih procedura izvode se u uslovima umerene sedacije, koja je ranije bila poznata pod nazivom ,,svesna’’ sedacija.

Sa uvođenjem kratko delujućih sedativa, opijatnih analgetika, kao i antagonista za obe napred navedene grupe lekova, upotrebom anestetika sa brzim početkom i kratkim periodom delovanja, a uz primenu neinvaziv-nog monitoringa, analgosedaciju je moguće bezbedno izvoditi u različitim bolničkim uslovima.

procedures are performed under conditions of moder-ate sedation, which was previously known as the ‘’con-scious sedation”.

With the introduction of a short-acting sedative, opioids for pain control and specific reversal agents for both of these classes of drugs, the use of an anes-thetic with a fast onset of action and a short period of duration, by applying a non-invasive monitoring analgosedation can be safely performed in different hospital settings.

ANESTEZIJA ZA DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE 435

Lekovi koji se koriste: Sedativi vs anestetici

Lekovi za sedaciju imaju širok dozni interval bezbednog davanja ali su obično ,,slabi”i nedovoljni za postizanje zadovoljavajućeg stepena sedacije9. Mogu da dovedu do produženog stanja neadekvatne budnosti, moguće obstrukcije vazdušnog puta, depresije disanja, pogotovo kod gornje endoskopije (gastroskopije, endoskopske retrogradne holangiopankreatografija (ERCP), endoehosonografije, enteroskopije-gornji pristup), kao i moguće postproceduralne mučnine i povraćanja, obično zbog datih prevelikih doza radi postizanja željenog nivoa sedacije. Propofol je kratkodelujući anestetik, koji sa svojim brzim početkom delovanja, kratkim poluživotom eliminacije, antiemetičkim osobinama, i adekvatnim amnestičkim efektima tokom izvođenja različitih intervencija, čini se pogodnijim lekom za izvođenje PSA od sedativa10.

Najbolji anesteziološki pristup postizanja analgezije i sedacije tokom različitih endoskopskih i radioloških dijagnostičkih i terapijskih procedura još uvek je tema mnogih aktuelnih kliničkih istraživanja. Način izvođenja PSA treba da omogući brz i predvidljiv oporavak pacijenta, hemodinamsku stabilnost, minamalnu verovatnoću pojave neželjenih događaja i postproceduralne pojave mučnine i povraćanja. Propofol po svojim osobinama najoptimalniji je za izvođenje sedacija11. Bolus doze od 1,5-2,5mg/kg propofola brzo uvode u san pacijenta, a kasnije ponovljene doze od 10-30mg dovoljne su za postizanje potrebne sedacije sa očekivanim amnestičkim efektom. Međutim kod ovakve sedacije, samo sa

Propofolom, česti su efekti predoziranja, kao što su hipoksija, hipoksemija i hipotenzija. Dodavanjem opijatnih analgetika, povećavamo hipnotički efekat Propofola i smanjujemo njegovu potrebnu dozu. PSA se najčešće izvodi upotrebom više lekova. Kratkodelujući benzodiazepini (najčešće midazolam) sami ili u kombinaciji sa opijatnim analgeticima (fentanil, remifentanil, alfentanil, morfijum) najviše se upotrebljavaju za PSA. Napred navedenim lekovima, dodaje se propofol u subanestetičkim dozama kako bi se postigao željeni nivo depresije svesti. Potrebne doze lekova tokom izvođenja PSA u kombinaciji napred navedenih lekova je: midazolam u dozi od 1-2 mg, fentanyl u dozi od 0,5-2μg/kg i propofol u početnoj bolus dozi od 250-500 μg/kg sa dozom održavanja od 25-75μg/kg.

Kod korišćenja više lekova mora se voditi računa o njihovom sinergističkom dejstvu, koje smanjuje potrebnu dozu svakog upotrebljenog leka ponaosob uz postizanje željenog nivoa sedacije i analgezije. Takođe se mora obratiti pažnja i na mogućnost pojave neželjenih događaja zbog sinergizma lekova. Sam midazolom ne dovodi do značajne depresije disanja, kao ni sam fentanil. U jednoj studiji je pokazano da je davanjem midazolama u dozi od 0,05mg/kg i fentanyla u dozi od 2μg/kg, kod 11 od 12 ispitanika došlo do pojave hipoksije a kod 6 od 12 ispitanika došlo je i do prestanka disanja12.

Na postizanje željenog nivoa sedacije od značaja je i način davanja lekova tokom sedacije13. U poslednjih pet godina, veliki broj studija imao je za cilj ocenu efekta primene manuelno (u bolusu) datih lekova tokom sedacije i ciljno kontrolisane infuzije (Target controlled infusion)14. Rezultati

Tabela 1. Nivo sedacije prema American Society of Anesthesiologists

Minimalna sedacija

Umerena sedacija/analgezija (svesna

sedacija)

Duboka sedacija/analgezija

Opšta anestezija

OdgovorNormalan odgovor na

verbalni stimulus

Svrsishodan odgovor na verbalnu i taktilnu

stimulaciju

Adekvatan odgovor posle ponovljenih ili

bolnih stimulusa

Nepostoji, čak ni kod bolnih

stimulusa

Vazdušni put Nepromenjen Nije potrebna intervencija

Može biti potrebna

intervencija

Intervencija u zavisnosti od

potrebe

Spontano disanje Nepromenjeno Adekvatno Može biti promenjeno

Često neadekvatno

Kardiovaskularna funkcija Nepromenjena Obično se održava Obično se

održavaMože biti narušena

436 SJAIT 2014/7-8

većine studija ukazuju na prednosti korišćenja ciljno kontrolisane infuzije lekova, u smislu postizanja željenog stepena sedacije upotrebom manje količine lekova, kao i manje učestalost neželjenih događaja15.

Preproceduralna priprema pacijenta

Pacijent treba da je informisan i saglasan sa izvođenjem PSA. U preanestetičkoj viziti, pacijenta upoznajemo sa koristima, rizicima i ograničenjima ovakvog načina rada planiranih procedura. Takođe, pri ovom susretu sa pacijentom, uzima se detaljna anmneza koja bi imala za cilj procenu mogućih rizika od planirane PSA, kao i sagledavanje opšteg zdravstvenog stanja pacijenta (potreba za izmenama u stepenu sedacije kao posledice postojećeg komorbiditeta)16.

Zdravlje pacijenta, pridružena stanja i bolesti

Najčešće se koristi ASA klasifikacija za podelu pacijenta na rizične grupe za izvođenje PSA. Pacijenti iz grupe ASA I i II, ne zahtevaju nikakvu korekciju u izvođenju same procedure PSA, sem ako ne navode alergiju na lekove koje će se koristiti ili nepredviđene reakcije na prethodno izvođene procedure.

Kod pacijenata iz grupe ASA III i IV, samu PSA treba prilagoditi njihovom zdravstvenom stanju, uz detaljniju preoperativnu evaluaciju i monitoring tokom izvođenja same procedure. Preoperativno, pored napred navedenih pregleda, često su potrebni dodatni pregledi vezano za prisutna oboljenja pacijenta17.

Monitoring tokom izvođenja PSA

Kontinuirani monitoring saturacije i pulsa pulsnim oksimetrom i automatsko neinvazivno merenje krvnog pritiska tokom celog perioda izvođenja procedura, od perioda pre davanja lekova do perioda potpunog oporavka, preporučuje se za svakog pacijenta. Kontinuirani EKG monitoring neophodno je primeniti kod pacijenta sa pozitivnom anamnezom o postojanju kardiološkog i plućnog komorbiditeta. Iako, nije jasno pokazana korist od rutinske profilaktičke oksigenacije, uobičajeno je respiratorna potpora kiseoničnom maskom obzirom na čestu pojavu pada saturacije tokom endoskopskih procedura18.

Vizuelna procena respiratorne aktivnosti, često nije dovoljna da se dektetuju periodi apneje tokom sedacije, pa se preporučuje upotreba kapnografa tokom izvođenja dužih endoskopskih procedura19.

Vrsta procedure i PSA

PSA se primenjuje kod izvođenja neinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih i terapijskih procedura. Radiološka snimanja, sa i bez kontrasta (skener, multislajsni skener, magnetna rezonanca, pozitron emisiona tomografija) spadaju u neinvazivne dijagnostičke procedure koje su bezbolne i gde PSA ima za cilj da se pacijnet dovede u mirno stanje bez pokreta koji bi mogli da umanje uspešnost izvođenja dijagnostičkih procedura. Kako bi se postigla željena imobilizacija pacijenta, ponekad je neophodna duboka sedacija ili minimalna anestezija20.

Jednostavne endoskopske procedure mogu se izvesti u umerenoj sedacije dok često dugotrajne i komplikovane endoskopske procedure nemogu se uspešno realizovati bez uvođenja pacijenta u duboku sedaciju21.

Ocena nivoa sedacije

Nivo sedacije može se oceniti korišćenjem različitih skala. Napred navedena ocena nivoa sedacije prema American Society of Anesthesiologists, Ramsay skala sedacije i Modifikovana skala ocene budnosti/sedacije (ModifiedObserver’s assessment of alertness/sedation (MOAA/S) scale) se najčešće koriste22. (Tabela 2) Ramsay skala sedacije prevashodno je formirana za ocenu promene stanja svesti kod pacijenata u Jedinici intezivnog lečenja, ima ocene od 1 do 6, pri čemu sa 1 ocenjujemo budnog pacijenta, anksioznog ili blago uznemirenog dok sa 6 ocenjujemo pacijenta koji spava i ne reguje na svetlo i glasnu buku.

Upotreba MOAA/S je često u anesteziloškoj literaturi, gde se koristi za kvantifikaciju hipnotičkih efekat primenjenih lekova tokom izvođenja sedacije. Ocene kod ove skale kreću se u rasponu od 0 do 6. Osnovna razlika između ove dve skale, je u pristupu pacijentu. Kod Ramsay skale pasivan je pristupa pacijentu, i osmešljena je da detektuje i najmanju promenu u stanju svesti pacijenta i bez davanja lekova za sedaciju, MOAA/S je osmišljena za ocenu promene stanja svesti kao posledice primene sedacije.


Neželjeni događaji tokom sedacije

Najčešći neželjeni događaji tokom sedacije u endoskopiji su hipoksemija i hipotenzija. Hipoksemija i hipotenzija se obično definišu kao saturacija O2<90% i sistolni pritisak<90mmHg. Najveći broj kardiopulmonalnih komplikacija može se prevenirati pažljivim monitoringom nivoa sedacije i preproceduralnom procenom rizika za njihovom pojavom kod pacijenta23. Primenom antagonista za sedative i opijatne analgetike, neželjeni događaji izazvani ovim lekovima, mogu se prevazići. Iako su hipoksemija i hipotenzija najčešći neželjeni događaji kod upotrebe propofola, rezultati poslednjih meta-analiza pokazuju da je učestolast njihovog pojavljivanja relativno mala: hipoksije tokom sedacije propofolom 11% (95%CI 7%-16%) a hipotenzije 5% (95% CI 2%-10%)24.

Oporavak posle sedacije

Oporavak pacijenta posle sedacije, treba da je u izdvojenoj prostoriji u odnosu na mesto izvođenja sedacije i pod stručnim nadzorom.

Velike kliničke studije pokazale su, da se ozbiljni neželjeni događaji mogu desiti i 30 minuta posle davanja benzodiazepina i opijata, ali njihova učestalost pojavljivanja je mala i iznosi svega 10% od svih periproceduralnih neželjenih događaja. Neželjeni događaji u ovom periodu značajno su ređi kod upotrebe propofola. Uobičajeno se koristi Aldret-ov skor, kao skor za ocenu oporavka pacijenta posle sedacije. Najveća vrednost skora na ovoj skali je 10, Tabela 3. Pacijent sa skorom većim ili jednakim 8, može da napusti sobu za oporavak25.

Tabela 2. Modifikovana skala ocene budnosti/sedacije (MOAA/S)

Odgovor pacijenta Ocena Uznemiren 6Na pozov po imenu, odgovara normalnim tonom 5Pospanim (letargičnim tonom) odgovara na poziv po imenu 4Odgovara samo ako se pozove glasno ili se više puta pozove po imenu 3Odgovara samo ako se dodirne ili blago protrese 2Neodgovara na dodir ili blago pokretanje 1Bez odgovora na jači stimulus 0

Parametri Ocena

Aktivnost: mogućnost da pomeri, spontano ili na komandu Sva 4 ekstremiteta 2 ekstremiteta Nijedan ekstremitet

210

Disanje Mogućnost dubokog udaha i kašljanja Dispneja, plitko ili ograničeno disanje Apneja

210

Hemodinamika Sistolni pritisak za 20mmHg niži od vrednosti na pre anestezije Sistolni pritisak za 20-50mmHg niži od vrednosti na pre anestezije Sistolni pritisak za 50mmHg niži od vrednosti na pre anestezije

210

Stanje svesti Potpuno budan Odgovara no poziv Bez odgovora

210

Saturacija kiseonikom Može da održava O2 saturaciju >92% na sobnom vazduhu Potrebna je kiseonična potpora da bi se održala O2 saturacija >92% O2 saturacija <90% i uz kiseoničnu potporu

210

Tabela 3. Aldret-ov skor oporavka

438 SJAIT 2014/7-8

Zaključak

Korišćenjem PSA, bolne i neprijatne procedure mogu se učiniti komfornijim za pacijenta. Zadnjih godina zapažen je značajan porast dijagnostičkih intervencija, koje se izvode uz primenu PSA i van operacione sale. Zahvaljujići osobinama lekova koji se koriste, uz primenu neinvazivnog monitoringa, radiološke i endoskopske dijagnostičke procedure, mogu se bezbedno izvoditi uz primenu PSA u različitim bolničkim uslovima. Adekvatna pre proceduralna priprema pacijenta, omogućava primenu PSA i kod pacijenata sa ozbiljnim pridruženim bolestima.

Literatura

1. Sheta SA. Procedural sedation analgesia. Saudi Journal of Anaesthesia 2010; 4 (1): 11-6.

2. American College of Emergency Physicans. Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 1998; 31:663-77.

3. Goodwin SA, Caro DA, Wolf SJ; American College of Emergency Physicans. Clinical policy: Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005; 45: 177-96.

4. Patatas K, Koukkoulli A. The use of sedation in the radiology department. Clinical Radiology 2009; 64 (7): 655-63.

5. Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH, Anderson MA, Banerjee S, Dominitz JA, Fanelli RD, Gan SI, Harrison ME, Ikenberry SO, Shen B, Stewart L, Khan K, Vargo JJ. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 68 (5): 815-26.

6. Andrew T, Andrew G and Jones BD. Optimal sedation for Gastrointestinal endoscopy: Review an recommendations. Journal of Gastroenterology and hepatology 2010; 25: 469-478.

7. Vargo JJ. Procedural sedation. Current opinion in Gastroenterology 2010; 26: 421-24.

8. McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Endoscopy 2008; 67: 910-23.

9. Qadeer MA, Vargo JJ, Khandwala F, at all. Propofol versus traditional sedative agents for gastrointestinal endosopy: a meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005; 3: 1049-56.

10. Hohl CM, Sedatsafavi M, Nosyk B, Anis AH. Safety and Clinical Effectiveness of Midazolam versus Propofol for Procedural Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review 2008; 15: 1-8.

11. Rahman NH, Hashim A. Is it safe to use propofol in the emergency department? A randomized controlled trial

to compare propofol and midazolam. International Journal of Emergency Medicine 2010; 3 (2): 105-13.

12. Reader J.Pharmacology in Clinical Ambulatory Anesthesia, first ed. Cambridge University Press, New York, 2010; 18-29.

13. Atkins JH, Mandel JE. Recent advances in patient-controlled sedation. Current Opinion in Anaesthesiology 2008; 21 (6): 759-65.

14. Rossi G, Fanti L, Gemma M, et al. Could target controlled infusion technology (TCI) facilitate access to propofol sedation by gastroenterologyst? Preliminary results of randomized double blind controlled trial. Gastrointestinal Endoscopy 2013; 77: 5S

15. Min-Hsien C, Shao-Chun W, Chia-Hsun Y, Keng-Liang W, Yi-Chun C, Chao-Wei M, Chin-Wei K, Kun-Chen L, Kuan-Hung C, Peng-Chih W, An-Kuo C. Target-controlled infusion vs. manually controlled infusion of propofol with alfentanil for bidirectional endoscopy: a randomized controlled trial. Endoscopy 2013; 45: 907-914.

16. Parlak M, Parlak I, Bulent E, Ahmet E, Emel S. Age Effect on Efficacy and Side Effects of Two Sedation and Analgesia Protocols on Patients Going through Cardioversion: A Randomized Clinical Trial. Academic Emergency Medicine 2006; 13 (5): 493-499.

17. Che K, Muckova N, Olafsson S and Srikureja W. Safety of same-day endoscopic ultrasound and endoscopic retrograde cholangiopancreatography under conscious sedation. World Journal of Gastroenterology 2010; 16 (26): 3287-91.

18. Kulling D, Orlandi M, Inauen W. Propofol sedation during endoscopic procedures: how much staff and monitoring are necessary? Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66: 443-449

19. Bahn EL, Holt KR. Procedural Sedation and Analgesia: A Review and New Concepts. Emergency Medicine Clinics of North America 2005; 23 (2): 503-517.

20. Sury M, Jonathan SH. Deep sedation and minimal anesthesia: Review article. Pediatric Anesthesia 2008; 18: 18-24.

21. Morani G, Bergamini C, Angheben C, Pozzani L, Cicoira M, Tomasi L, Lanza D, Vassanelli C. General anaesthesia for external electrical cardioversion of atrial fibrillation: experience of an exclusively cardiological procedural management. Europace 2010; Avgust 16.

22. Green SM. Research Advances in Procedural Sedation and Analgesia. Annals of Emergency Medicine 2007; 49: 31-6.

23. Dumonceau JM, Riphaus A, Beilenhoff U, et al. European curriculum for sedation training in gastrointestinal endoscopy: position statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA). Endoscopy 2013;45:496-504.

24. McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008;67:910-923.


25. Tae Hoon Lee and Chang Kyun Lee. Endoscopic sedation: From Training to Performance. Clinical Endoscopy 2014; 47: 141-150.

440 SJAIT 2014/7-8

PREOPERATIVNA PROCENA, PRIPREMA I IZVOĐENJE ANESTEZIJE KOD BOLESNIKA SA PRELEŽANIM AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA, AORTNOM STENOZOM, ANGINOM PECTORIS I SNIŽENOM EJEKCIONOM FRAKCIJOM LEVE KOMORE SRCA

PRE-OPERATIVE CARDIAC RISK ASSESSMENT AND ANAESTHETIC MANAGEMENT OF PATIENTS WITH UNSTABLE CARDIAC CONDITIONS

Sažetak. Kardiovaskularne komplikacije pred-stavljaju najčešći uzrok perioperativnog mortaliteta kod ne-kardiohirurških operacija. Detaljan preopera-tivni pregled, procena rizika i pažljivo osmišljen plan anestezije predstavljaju ključne korake u periopera-tivnom zbrinjavanju pacijenata sa nestabilnim kardi-ološkim stanjima kao što su nestabilna angina pectoris, skorašnji infarkt miokarda, teška aortna stenoza i srča-na insuficijencija.

Summary. Cardiovascular complications are the most frequent cause of perioperative mortality in non-cardiac surgery. Detailed preoperative examina-tions, risk assessment and carefully designed anesthetics plan are the most important steps in managing patients with unstable cardiac conditions, such as recent myo-cardial infarction, unstable angina pectoris, severe aor-tic stenosis and heart failure, undergoing non-cardiac surgery.

616-089.5:616.1-056.24ANESTEZIJA KOD KARDIOLOŠKIH BOLESNIKA ZA NEKARDIOHIRURŠKE PROCEDURE

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd3Univerzitetska dečja klinika, Belgrade

1 Center for anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia,Belgrade2 School of Medicine, University of Belgrade,Belgrade3 University children’s Clinic, Belgrade

Ključne reči: procena rizika, skorašnji infarkt, nestabilna angina pectoris, srčana insuficijencija, anes-tezija, ne-kardiohirurške operacije

Key words: risk assessment, myocardial infarction, unstable angina, aortic stenosis, heart failure, anaes-thesia, non-cardiac surgery

Adresa autora: Ana Mimić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, Srbija, tel: :+381 11 3621 157, e-mail: [email protected]

Ana Mimić,1 Nebojša Lađević,1,2 Dejan Marković,1,2 Jelena Jovičić,1 Branka Terzić,1 Branko Mimić3


Ana Mimić,1 Nebojša Lađević,1,2 Dejan Marković,1,2 Jelena Jovičić,1 Branka Terzić,1 Branko Mimić3

Uvod

Pacijenti sa kardiovaskularnim oboljenjima čine sve veću subpopulaciju pacijenata koji

podležu hirurškim intervencijama. Perioperativne kardiovaskularne komplikacije su među najčešćim, ali nažalost i najozbiljnim. Prema nalazima novijih kohortnih studija, tridesetodnevni mortalitet nakon ne-kardiohirurških operacija srednjeg i visokog rizika, prevazilazi ranije utvrđenih 2% i kreće se čak do 5% kod pacijenata sa visokim preoperativnim rizikom od strane kardiovaskularnog sistema

(KVS)1. Kardiovaskularne komplikacije su u 25 do čak 50% slučajeva glavni uzroci letalnog ishoda u postoperativnom periodu. Prevalenca kardiovaskularnim bolesti raste sa godinama starosti, a poznato je da se broj pacijenata preko 65 godina koji se podvrgavaju hirurskim intervencijama, povećava iz dekade u dekadu2.

U ovom revijalnom članku biće prikazana procena rizika, preoperativna priprema i specifičnosti anestezije kod pacijenta sa anginom pectoris, preležanim akutnim infaktom miokarda, aortnom stenozom i srčanom slabošću.

442 SJAIT 2014/7-8

Procena rizika

Rizik od perioperativnih komplikacija zavisi od preoperativnog stanja pacijenta, postojanja komorbiditeta ali i od opsežnosti i vrste hirurške procedure3.

Same hirurške procedure u odnosu na verovatnoću neželjenog kardiovaskularnog događaja, definisanog kao rizik od akutnog infarkta miokarda (AIM) u toku 30 dana nakon operacije, dele se na operacije visokog, srednjeg i niskog rizika4. (Tabela 1)

Funkcionalni kapacitet

Određivanje funkcionalnog kapaciteta predstavlja najznačajniji korak u preoperativnoj proceni KVS rizika. Funkcionalni kapacitet se određuje i izražava preko metaboličkog ekvivalenta MET-a. Vrednost 1 MET-a odgovara bazalnim metaboličkim potrebama. Penjanje na prvi sprat odgovara funkcionalnom kapacitet od 4 MET-a, a teži sportovi kao što je trčanje > 10 MET-a. Slab funkcionalni kapacitet < 4 MET-a je usko povezan sa povećanom incidencijom neželjenih

Tabela 1. Operativni rizik, prema verovatnoći nastanka AIM u 30 dana nakon operacije

NIVO RIZIKA VRSTE OPERACIJA

Visok rizik Hirurgija aorte, vaskularna hirurgija

Srednji rizikAbdominalna hirurgija, neurohirurgija,

operacije karotidnih arterija, transplantacija jetre, pluća, bubrega

Nizak rizik Hirurgija dojke, hernioplastika, manje ortopedske i urološke procedure

KVS događaja. S druge strane kad je funkcionalni kapacitet visok, prognoza je odlična, čak i u slučaju postojanja ishemijske bolesti srca i drugih faktora rizika5.

Skoring sistemi za procenu rizika

U poslednjih 40 godina razvijeno je nekoliko skoring sistema, koji povezuju kliničke karakteristike sa neželjenim KVS događajima u perioperativnom periodu. Dobro su poznati skoring sistemi koje su razvili Goldman (Goldman) 1977., Detski (Detsky) 1986. i Li (Lee) 1999. godine. Mnogi kliničari smatraju da je Lijev indeks (modifikacija Goldmanovog skora) trenutno najbolji postojeći skoring sistem za procenu KVS rizika kod nekardiohirurskih procedura. Glavni nedostatak je identifikacija pacijenata sa multiplim faktorima rizika.6 (Tabela 2)

Tabela 2. Lijev indeksKlinička stanja SkorIshemijska bolest srca ( AIM i/ili Angina Pectoris) 0/1Hirurški rizik ( intraperitonealne, intratorakalne ili vaskularne operacije) 0/1Srčana insuficijencija 0/1CVI ili TIA 0/1DM sa insulinskom terapijom 0/1HBI (kreatinin > 177µmol/ L ili Hemodijaliza 0/1

Preporuke i vodiči

Prema preporukama (Guidelines) Američkog udruženja kardiologa (ACC/AHA) iz 2007. godine, u cilju procene operativnog rizika, pacijente bi trebalo stratifikovati prema kliničkim faktorima rizika, vrsti hirurške procedure i rezultatima preoperativnih testova KVS7.

Pacijentima sa nestabilnim kardiološkim stanjima (Tabela 3) neophodna je preoperativna kardiološka evaluacija, osim ukoliko se radi o urgentnoj operaciji7.

Pacijenti sa nestabilnom anginom pectoris

Prema ovim preporukama, nestabilna angina predstavlja jedan od vodećih faktora rizika za nastanak neželjenog KVS događaja u periope-rativnom periodu. Međutim, treba imati u vidu

ANESTEZIJA KOD KARDIOLOŠKIH BOLESNIKA ZA NEKARDIOHIRURŠKE PROCEDURE 443

da i pacijenti sa stabilnom anginom, mogu veoma često imati tihe (“silent”) ishemije, čak iako nisu dijabetičari.

Pacijenti sa skorašnjim infarktom miokarda

Kardiolozi definišu skorašnji infarkt miokarda kao onaj koji se dogodio u poslednjih mesec dana. Anesteziolozi uobičajeno kvalifikuju kao skorašnji infarkt onaj koji se dogodio pre 6 nedelja do 6 meseci. Bez obzira na vremenski okvir, prelažani akutni infarkt povezan je sa povećanim rizikom od perioperativnih komplikacija (reinfarkta). Treba imati u vidu da su težina kliničke slike i postojanje komplikacija mnogo značajniji faktori rizika u odnosu na sam vremenski period od infarkta do operacije.

Pacijenti sa srčanom insuficijencijom

Pacijenti sa srčanom insuficijencijom imaju generalno lošu prognozu. Jednogodišnji mortalitet u opštoj populaciji kod pacijenata sa ejekcionom frakcijom (EF) nižom od 30% iznosi oko 30 %.

Pacijenti sa aortnom stenozom

U slučaju teške simptomatske aortne stenoze, elekivnu operaciju treba odložiti da bi se operativno korigovala aortna stenoza, ukoliko je moguće. Pacijenti sa teškom aortnom stenozom koji se podvrgavaju nekardiohirurškim operacijama imaju mortalitet od 10%2.

Preoperativna priprema

Detaljna istorija bolesti je ključna u određivanju potrebe za podrobnijom kardiološkom evalua-cijom. Fizikalni pregled je neizostavan u preoperativnoj pripremi. Važno je identifikovati i druge komorbiditete koji su veoma često udruženi sa kardiovaskularnim bolestima kao što

su cerebrovaskularne bolesti, diabetes mellitus, hronična bubrežna insuficijencija.

Preoperativna elektrokardiografija EKG

Preoperativni EKG je rutinska dijagnostička metoda kod ovih pacijenata. Značajan je prediktor dugoročnog ishoda nezavisno od kliničke slike i prisustva ishemije8. Iako normalan EKG ne isključuje prisustvo ishemije, nalazi mnogih studija govore u prilog činjenici da pacijenti sa abnormalnim EKG-om imaju veću incidenciju kardiovaskularnog mortaliteta nego oni sa normalnim EKG-om (1.8 vs 0.3%) kod srednje rizičnih i visoko-rizičnih operacija9.

Ehokardiografska procena funkcije leve komore u miru

Preoperativni ultrazvuk srca ne treba rutinski raditi svim pacijentima u cilju evaluacije funkcije leve komore. Prema novijoj meta analizi EF manja od 35%, iako loš prognostički znak, ima malu senzitivnost (50%) i specifičnost 91%, u predikciji perioperativnog ne-fatalnog IM10.

Test opterećenja i stres ehokardiografija

Test opterećenja je metod izbora u detektovanju ishemije. Međutim, sam test ima veoma nisku pozitivnu prediktivnu vrednost (10%) ali veliku negativnu prediktivnu vrednost (98%). Ne koristi se rutinski u preoperativnoj pripremi pacijenata.

Stres ehokardiografija (u naporu ili izazvanu lekovima ) se često koristi u preoperativnoj proceni rizika od KVS komplikacija. Novija meta-analiza pokazuje da je senzitivnost i specifičnost DSE (dobutamin stress ehokardiografije) u predikciji AIM i smrti usled KVS komplikacija, prilično visoka (85 i 70% respektivno)10. Sama metoda ima određena ograničenja kod pacijenata sa teškim aritmijama, značajnom hipotenzijom, velikim

Nestabilna kardiološka klinička stanjaNestabilna angina pectorisAkutno srčano popuštanjeZnačajni poremećaji ritmaSimptomatske valvularne maneSkorašnji AIM i rezidualna ishemija

Tabela 3. Nestabilna kardiološka stanja

444 SJAIT 2014/7-8

aortnim aneurizmama ispunjenim trombnim masama. Negativni DSE test govori u prilog veoma maloj verovatnoći KVS komplikacija (visoka negativna prediktivna vrednost), dok je pozitivna prediktivna vrednost prilično niska (25-45%), što znači da iako je detektovana abnormalnost u kinetici srčanih zidova tokom testa, postoji i dalje mala verovatnoća KVS komplikacija.

U novije vreme nuklearna magnetna rezonanca (NMR) ima svoje mesto u detekciji preoperativne ishemije. Međutim nema dovoljno podataka iz studija o mogućnosti procene rizika na osnovu NMR nalaza6.

Prema preporukama ESA-e stres testovi se preporučuju kod pacijenata sa 3 ili više vaktora rizika, a koji se izlaže operacijama srednjeg ili visokog rizika (Tabela 1), (klasa I, nivo preporuke C)6. Prema preporukama američkog udruzenja kardiologa korist od preoperativnog testa opterećenja imali bi i pacijenti sa više od tri klinčka faktora rizika, a koji imaju i slab funkcionalni kapacitet (MET<4) (nivo dokaza IIa). Sa druge strane, uvek treba imati u vidu da test opterećenja odlaže operaciju za minimum 3 nedelje.

Koronarna angiografija

Koronarna angiografija predstavlja zlatni standard u dijagnostikovanju koronarne atero-skleroze. Sama metoda praćena je malim procentom komplikacija (manje od 1%). Fiksne stenoze koronarnih arterija veće od 50-75 % smatraju se klinički značajnim. Težina koronarne bolesti se procenjuje prema broju zahvaćenih koronarnih arterija (jedno, dvo, trosudovna bolest). Međutim, postojanje značajne stenoze na glavnom stablu leve koronarne arterie uvek ukazuje na težu formu koronarne bolesti, bez obzira na zahvaćenost drugih koronarnih sudova.

U toku koronarografije dobijaju se i drugi podaci važni za procenu funkcije miokarda. Indikatori teške komorske disfunkcije su: EF< 50%, LVEDP >18 mmHg, CI < 2,2 L / min/m2, značajne i/ili multiple abnormalnosti u kinetici zida leve komore.

Preoperativna koronarografija ima smisla samo u slučajevima kada treba odrediti da li će se pacijentu plasirati koronarni stent ili uraditi hirurška revaskularizaciona operacija pre nekardiohirurške operacije.

Prema preporukama Američkog udruženja, revaskularizacija pre nekardiohirurške intervencije predlaže se (nivo preporuke I a) u sledećim slučajevima:

• Stabilna angina pectoris sa značajnom stenozom leve koronarne arterije

• Stabilna angina pectoris na terenu trosudovne bolesti

• Stabilna angina na terenu dvosudovne bolesti uz EF < 50%

• Nestabilna angina pectoris• AIM bez ST elevacije ( non STEMI )• AIM sa prisutnom ST elevacijomNakon plasiranja stenta nije preporučljivo

izvoditi bilo koju nekardiohiruršku operaciju zbog koje je potrebno ukidanje antiagregacione terapije u periodu:

• 4 do 6 nedelja nakon plasiranja metalnog stenta

• 12 meseci nakon plasiranja “drug –eluting” stenta

Preoperativna priprema pacijenata sa valvularnim oboljenjima

U prošlosti su valvularne bolesti bile najčešće posledica preležane reumatske groznice, dok se u poslednjih nekoliko decenija uglavnom radi o degenerativnim ostećenjima valvularnog aparata. Smatra se da čak jedan od osam pacijenata starijih od 75 godina ima jednu, ili više formi srednjeg ili čak teškog valvularnog oštećenja. Ehokardiografija je zlatni standard u preoperativnoj evaluaciji pacijenata sa valvularnim oštećenjem. Prema preporukama američkog udruženja kardiologa, kod svakog pacijenta kod koga čujemo šum na srcu, osim ako nije klinički neznačajni midsistolni 2/6, neophodna je preoperativna ehokardiografija2.

Značaj biomarkera u preoperativnoj pripremi i proceni rizika

Kardiospecifični enzimi troponin T i troponin I (cTnT I cTnI) su superiorni u dijagnozi infarkta miokarda. Takođe u novije vreme pokazana je i njihova prognostička vrednost6.

Brain natriuretc peptid -BNP i N-terminal pro-BNP predstavljaju biomarkere koje oslobađaju miociti kao odgovor na porast opterećenja zida

ANESTEZIJA KOD KARDIOLOŠKIH BOLESNIKA ZA NEKARDIOHIRURŠKE PROCEDURE 445

miokarda. Nivoi ovih biomarkera predstavljaju važan prognostički indikator kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom11. Njihova rutinska upotreba u perioperativnom periodu se još uvek rutinski ne preporučuje vodičima i smernicama evropskih i američkih udruženja kardiologa i anesteziologa6.

Specifičnosti anestezije kod pacijenta sa nestabilnom anginom pectoris i preležanim infarktom miokarda

Suština balansirane anestezije kod pacijenata sa ishemijskom bolešću srca je održavanje povoljnog odnosa između snabdevanja miokarda kiseonikom i njegovih potreba za kiseonikom. Snabdevanje miokarda kiseonikom u uslovima već narušenog koronarnog protoka, nastalog usled postojanja aterosklerotičnih plakova je inače nedovoljno. Koronarna perfuzija, naročito u zoni irigacije leve koronarne arterije zavisi od perfuzionog pritiska i dužine trajanja dijastole. Zbog toga je od velikog značaja omogućiti kako optimalno trajanje dijastole (sprečiti tahikardiju), tako i adekvatan koronarni perfuzioni pritisak. Nema jasnih dokaza da rutinsko davanje nitrata u perioperativnom periodu smanjuje incidenciju ishemičnih epizoda. Naglo ukidanje beta blokatora može precipitirati pogoršanje anginoznih tegoba2.

Direktno merenje arterijskog pritiska i kontinuirani EKG predstavljaju osnove intraoperativnog monitoringa kod pacijenata sa ishemijskom bolešću srca. Rane ishemične promene relativno se teško uočavaju, pošto su uglavnom suptilne i obuhvataju promene na T talasu. Izraženije ishemijske promene uglavnom se manifestuju progresivnom depresijom ST segmenta. Nishodna i horizontalna ST depresija su specifičniji pokazatelji ishemije nego ST depresija ushodnog tipa. Nekada ishemija može klinički da se manifestuje i kao de novo atrijalna ili ventrikularna aritmija. Najčesći hemodinamski poremećaji koji se mogu uočiti tokom ishemijskih epizoda su hipertenzija i tahikardija. Međutim, one su mnogo češće uzroci nego posledice ishemije. Sa druge strane, hipotenzija je kasni i loš prognostički znak teške ventrikularne disfunkcije2. Glavni cilj tokom anestezije je održavanje stabilne intraoperativne hemodinamike u okviru 20% od perioperativnih vrednosti.

Transezofagealna ehokardiografija (TEE) je veoma dragocena u detektovanju kako globalne, tako i regionalne srčane disfunkcije, ali i valvularne funkcije tokom hirurškog zahvata. Studije pokazuju da su regionalne diskinezije koje se mogu detektovati TEE-om senzitivniji indikator ishemije miokarda nego EKG2.

Specifičnostti anestezije kod pacijenata sa aortnom stenozom

Održavanje normalnog sinusnog ritma, frekvence od 60 do 90 u minutu, intravaskularnog volumena i vaskularne rezistencije je od kritičkog značaja u anesteziji ovih pacijenata. Ritam koji nije sinusni, naročito ako je udružen sa tahikardijom, dovodi do naglog pogoršanja kliničkog stanja. Ovi pacijenti se ponašaju kao da imaju fiksirani udarni volumen, bez obzira na adekvatnu hidriranost, zbog toga im udarni volumen uglavnom zavisi od srčane frekvence.

Standardan monitoring obuhvarta EKG i invazivno merenje arterijskog pritiska. Izbor anestetika i anesteziološke tehnike zavisi od težine stenoze. Spinalna i epiduralna anestezija mogu se primeniti kod pacijenata sa blagom do umerenom stenozom, mada je potreban veći oprez. U tim slučajevima epiduralna ima prednost u odnosu na spinalnu anestezija zbog sporijeg nastanka hipotenzije. Izražena aortna stenoza predstavlja relativnu kontraindikaciju za neuroaksijalnu anesteziju.

Specifičnosti anestezije kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom

Suština anestezije, ali i celokupnog peri-operativnog pristupa pacijentu sa srčanom insuficijencijom podrazumeva pažljivo balansiranje tokom nadoknade intravaskularnog volumena. Pacijenti sa izraženom dijastolnom disfunkcijom posebno su osetljivi na opterećenje volumenom.

U izboru anestetičkih lekova treba biti oprezan i izbeći one koji dovode do depresije kontraktilnosti miokarda. Stoga je preporučljiv oprez u doziranju volatilnih anestetika. Propofol i tiopental su relativno kontraindikovani, dok su etomidat i ketamin uglavnom indukcioni agensi izbora. Sintetski opioidi kao što su fentanyl, sufentanyl i

446 SJAIT 2014/7-8

remifentanyl korisni su, jer ne dovode do depresije miokarda.12

Zaključak

Kardiovaskularne bolesti su najčešći komorbiditeti kod pacijenata koji se podležu nekardiohirurškim procedurama. Dobro pozna-vanje KVS fiziologije i individualizovani pristup pacijentima, baziran na najnovijim smernicama i vodičima američkih i evropskih udruženja, omogućavaju veću bezbednost za pacijente i bolji ishod lečenja.

Literatura

1. Landesberg G.,Beattie S.W,Mosseri M.,Jaffe S.A.,Alpert J.S. Perioperative Myocardial Infarction. Circulation 2009; 119:2936-44

2. Butterwort J,Mackey D, Wasnick J. Morgan and Mikhail’s Textbook of Clinical Anesthesia. McGraw-Hill education, United States 2013, p375-434.

3. Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery. J Am Coll Cardiol 2008; 51:1913–24

4. Boersma et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index.Am J Med 2005; 118(10):1134-41.

5. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia 2005; 60:588–93.

6. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E et al. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769-812.

7. Fleisher L, Beckman J, Brown K, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation 2007;116:e418.

8. Jeger RV, Probst C, Arsenic R, Lippuner T, Pfisterer ME, Seeberger MD, Filipovic M. Long-term prognostic value of the preoperative 12-lead electrocardiogram before major noncardiac surgery in coronary artery disease. Am Heart J 2006; 151:508–13.

9. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HH, Schreiner F, Schouten O,Kertai MD, Klein J, van Urk H, Elhendy A, Poldermans D. Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006; 97:1103–6.

10. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal

MH, Hunink MG, L’Talien GJ, Roelandt JR, van Urk H, Poldermans D. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89:1327–34

11. Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, Rice MM, Hsia J, Wergeland R, Landaas S, Rouleau JL, Domanski MJ, Hall C, Pfeffer MA, Braunwald E. Prognostic value of B-type natriuretic peptides in patients with stable coronary artery disease: the PEACE Trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50:205–14.

12. Davies MR, Cousins J. Cardiomyopathy and anaesthesia. Cont Edu in Anesth, Crit Care and Pain 2009; 6:189-93.

DOZIRANJE NEANESTETIČKIH LEKOVA KOD BOLESNIKA SA HRONIČNOM BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM

DOSAGE OF NON-ANESTHETIC DRUGS IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE

Sažetak. Bubrežna insuficijencija (HBI) značaj-no utiče na farmakokinetiku i farmakodinamiku svih lekova, pa i onih koji se primarno ne izlučuju preko bubrega. Promene u farmakokinetici se ogledaju pre svega u akumulaciji aktivnih metabolita, poremećenoj enterohepatičnoj cirkulaciji i akumulaciji uremičnih toksina. Značajne su i promene u farmakodinamici usled smanjene apsorpcije lekova usled povećanja pH želuca, gastropareze, edema creva, povećanja slobodne frakcije leka zbog smanjenog vezivanja za proteine pla-zme. Izmenjen je i volumen distribucije zbog retencije tečnosti. Dejstvom lekova mogu biti oštećeni svi delovi nefrona: glomeruli, tubulointersticijum i krvni sudovi, pa je neophodno doziranje lekova prilagoditi bubrežnoj funkciji, odnosno stepenu bubrežne insuficijencije na osnovu vrednosti klirensa kreatinina. Faktor prilagođa-vanja predstavlja odnos poluživota leka kod bolesnika sa insuficijencijom bubrega i vremena poluživota leka kod osobe sa očuvanom bubrežnom funkcijom. Neo-phodna je korekcija doze lekova (aminoglikozida čak i kod blažeg stepena HBI) dok je dozu , tuberkulosta-tika neophodno ponoviti posle dijalize. Najbolji način provere kavaliteta doziranja lekova kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom je određivanje nivoa leka u serumu.

Summary. Renal failure (RF) significantly affects the pharmacokinetics and pharmacodynamics of drugs, even those that are not primarily excreted by the kid-neys. Pharmacokineticchanges are reflected primarily in the accumulation of the active metabolite, disturbed enetrohepatic circulation and the accumulation of ure-mic toxins. Significant changes in the pharmacodynam-ics are caused by reduced absorption of drugs due to the increase gastric pH, gastro paresis, intestinal oe-dema and an increase in the free fraction of the drug due to reduced binding to plasma proteins. Because of fluid retention there are changes in the volume of dis-tribution. Drugs can be damaging to all parts of the nephron: glomeruli, tubular interstitium, and blood vessels and it is necessary to adjust the dosage of drugs to renal function and the degree of renal insufficiency through the values of creatinine clearance. Adjustment factor is the ratio of the half-life of the drug in patients with impaired renal function and half-life of the drug in people with preserved renal function. It is necessary to correct doses of drugs (aminoglycosides, even in the case of mild degree of RF), while the dose of tuberculo-statics are bound to be repeated after dialysis. The best way to check the drugs dosing quality in patients with renal failureis through the determination of drug levels in serum.

615.2.03:616.61-056.24DOZIRANJE NEANESTETIČKIH LEKOVA KOD BOLESNIKA SA HBI

Branka Terzić1, Nebojša Lađević1,2, Branka Gvozdić1, Ana Mimić1, Danijela Stojmirović1, Vesna Antonijević1

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd

1 Center for anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade2School of Medicine, University of Belgrade,Belgrade

Ključne reči: bubrežna insuficijencija, lekovi, doz-iranje

Key words: renal failure, drugs, dosing

Adresa autora: Branka Terzić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, Srbija, tel: :+381 11 3621 157, e-mail: [email protected]

Branka Terzić1, Nebojša Lađević1,2, Branka Gvozdić1, Ana Mimić1, Danijela Stojmirović1, Vesna Antonijević1


448 SJAIT 2014/7-8

Uvod

Bolesnici sa bubrežnom insuficijencijom na-jčešće imaju promenjene farmakokinetičke

parametre i kod njih se registruje promenjena ap-sorpcija, distribucija, vezivanje za proteine, bio-transformacija i ekskrecija lekova1. Eliminacija mnogih lekova je zavisna odbubrežne filtracije, sekrecije i reapsorpcije. Glomerularna filtracija (GF) je smanjena kod bolesnika sa bubrežnom in-suficijencijom, tako da je klirens lekova koji se eli-minišu dominantno tim putem smanjen. Zbog toga je doziranje lekova različito u odnosu na bolesnike sa zdravim bubrezima.

Farmakokinetika lekova kod bubrežne insuficijencije

Farmakokinetika lekova kod bolesnika sa bubrežnom insufiicjencijom ima sledeće karakter-istike:

1) Aktivni metaboliti izraženog polariteta se mogu akumulirati, što posledično može dovesti do nepredvidivih neželjenih efekata. Na primer: nastanak prekomerne sedacije morfinom ili raz-voj fatalnog toksičnog sindroma u slučaju primene alopurinola, koji nastaju zbog nakupljanja aktivnih metabolita tih lekova.

2) Iako je renalna ekskrecija acetaminofena manja od 5%, akumulacija njegovog glukuronskog konjugata u slučaju višekratne upotrebe kod bole-snika sa bubrežnom insuficijencijom dovodi do nastanka visokih serumskih koncentracija acetami-nofena zbog enterohepatične cirkulacije.

3) I pored toga što je kod nekih lekova renalna ekskrecija zanemarljiva, registrovana su izrazita-povećanja serumskog nivoa tih lekova kod bolesni-ka sa terminalnim stadijumom bubrežene insufici-jencije, što ukazuje na značajnu redukciju klirensa lekova nevezanog za bubreg, koja najverovatnije nastaje zbog akumulacije uremičnih toksina2.

Farmakodinamika lekova kod bubrežne insuficijencije

Bolesnici takođe mogu imati promenjen far-makodinamski odgovor primenjenog leka zbog fizioloških i biohemijskih promena koje se razvijaju u bubrežnoj insuficijenciji3,4. Smanjena apsorpcija nekih lekova nastajiz više razloga. Dejstvom enzi-

ma-ureazena ureu pljuvačnog poreklanastaje hip-erprodukcija amonijaka u želucu koji dovodi do povećanja pH u želucu, pa može doći do smanjenja bioraspoloživosti lekova koji se najbolje apsorbu-ju u kiseloj sredini npr. furosemid, ketokonazol i preparati gvožđa. Pored toga često ti bolesnici imaju tegobe u vidu gastropareze koja dovodi do sporijeg gastričnog pražnjenja, a to za posledicu ima produžavanje vremena postizanja maksimalne koncentracije leka. Takođe, edem creva koji je često prisutan kod bolesnika u hipervolemiji, potencijal-ni je uzrok smanjene oralne apsorpcije kod bole-snika sa hroničnom bibrežnom insuficijencijom (HBI)5. Izmenjeno vezivanje lekova za proteine plazme nastaje zbog nakupljanja kiselih produka-ta metabolizma u krvi koji su u kompetitivnom odnosu sa lekovima za vezivanje sa albuminima i drugim proteinima plazme, sto za posledicu ima povećanje slobodne frakcije leka i veće fluktuacije nivoa leka u plazmi posle svake pojedinačne doze. Izmenjen je i volumen distribucije zbog retencije tečnosti.Uremija nepovoljno utiče i na ekstrarenal-ni metabolizam lekova, jer inhibitornim dejstvom uremičnih toksina smanjuje se aktivnost citohroma P450, zbog čega postoji povećan rizik ispoljavanja toksičnog dejstva lekova.

Renalni klirens lekova zavisi od slobodne frakci-je leka (f), stepena glomerularne filtracije (glomer-ular filtration rate-GFR), sekrecije (S) i reapsorpcije (R).

Cl = (f x GFR) + S–RLiposolubilni molekuli slobodno difunduju kroz

tubulske ćelije, za razliku od hidrosolubilnih koji uglavnom ostaju u tubulskoj tečnosti, a liposolubil-ni difunduju u pravcu koncentracionog gradijen-ta. Koncentracija nekih hidrosolubilnih molekula lekova u tubulskoj tečnosti, povećava se aktivnom tubulskom sekrecijom (penicilini, cefalosporini, salicilati, furosemid, tiazidi).

Osnovni principi doziranja lekova kod bubrežne insuficijencije

Doziranje lekova treba prilagoditi bubrežnoj funkciji6. Nekoliko studija je pokazalo da su greške u doziranjučešće i rizik od razvoja toksičnog de-jstva lekova veći kod bolesnika sa bubrežnom in-suficijencijom7,8,9.Za određivanje doze leka kod tih bolesnika potrebno je odrediti stepen bubrežne in-susicijencije. Ukoliko je klirens kreatinina većiod 50

DOZIRANJE NEANESTETIČKIH LEKOVA KOD BOLESNIKA SA HBI 449

ml/min kod većine lekova nije potrebno prilagođa-vati dozu,a izuzetak čine aminoglikozidi, vankomi-cin, digoksin, procainamid. Pravilo je da pri izboru leka kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom treba primeniti one lekove koji nemaju, ili imaju minimalno nefrotoksično dejstvo. Inicijalna doza leka je obično jednaka dozi koja bi se primenila kod osoba saočuvanom bubrežnom funkcijom, ukoliko je volumen ekstracelularne tečnosti normalan. Kod bolesnika sa edemima potrebno je primeniti veću inicijalnu dozu leka,a kod dehidriranih bolesnika doza se smanjuje. Terapijska širina leka je značajan faktor koji utiče na način prilagođavanja doze leka. Faktor prilagođavanja predstavlja odnos poluživo-ta leka kod bolesnika sainsuficijencijom bubrega i vremena poluživota leka kod osobe sa očuvanom bubrežnom funkcijom. Faktor prilagođavanja doze je moguće primeniti na jedan od tri načina:

1. Podeliti dozu koja je predviđena za očuvanu bubrežnu funkciju sa korekcionim faktorom i zadržati isti interval davanja

2. Zadržati istu dozu kao za osobu sa očuvanom bubrežnom funkcijom, a interval davanja pomnožiti sa korekcionim faktorom

3. Primeniti režim koji podrazumeva kombinaciju smanjenja pojedinačne doze i produženja intervala između doza (daje stabilnije koncentracije leka u odnosu na predhodna dva)

Najbolji način provere kavaliteta doziranja le-kova kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom je određivanje nivoa leka u serumu. Doze nekih le-kova je moguće titrirati u zavisnosti od farmakodi-namskog odgovora (npr. antihipertenzive)10.

Pri izboru lekatreba razmotriti i njegov nefro-toksični potencijal. Lekovima izazvane lezije bubre-ga nastaju na dva načina: toksičnim i imunološkim mehanizmom. Imunološki izazvane lezije bubrega ne mogu se predvideti i obavezuju na trajni prekid primene leka, pošto je eventualna naredna epizoda obično težeg toka. Kod toksičnih oštećenja pozna-ti su predisponirajući faktori i moguće je prime-niti preventivne mere. Dejstvom lekova mogu biti oštećeni svi delovi nefrona: glomeruli, tubulointer-sticijum i krvni sudovi. Akutnu tubulsku nekrozu najčešće izazivaju antibiotici, aaminoglikozidi su najčešće okrivljena grupa antibiotika. Svi aminog-likozidi su u određenom stepenu nefrotoksični, a oštećenje bubrega se klinički manifestuje najčešće kao akutna neoligurijska bubrežna slabost11. ACE inhibitori i NSAIL dovode do promena u tonusu

aferentne i eferentne arteriole glomerula. Na nivou tubula toksično dejstvo ispoljavaju mnogi antibioti-ci i citostatici.

Doziraje pojedinih lekova kod bubrežne insuficijencije

Niskomolekularni heparini (LMWH-Low-molecular-weight heparin)Niskomolekularni heparini se primarno eli-

minišu preko bubrega, pa zato kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom postoji rizik od nji-hove akumulacije i krvarenja. Taj rizik zavisi od nekoliko faktora, gde spadaju: stepen bubrežne in-suficijencije, doza i vrsta LMWH. Bolesnici sa kli-rensom kreatinina ispod 30 ml/min imaju povećan rizik od razvoja tih komplikacija12. Kod bolesnika sa HBI ne treba koristiti LMWH ukoliko nema mo-gućnosti merenja nivoa anti-Xa13.Nije dokazano da LMWH primenjeni u profilaktičkoj dozi poveća-vaju rizik od krvarenja. Preporučuje se smanjenje profilaktičke doze Enoxaparina za 50% kod bole-snika sa HBI. Kada je kod bolesnika sa HBI većeg stepena potrebno postići terapijski antikoagulantni opseg, preporučuje se primena nefrakcioniranog heparina. Ukoliko se primenjuju LMWH, može se dati Enoxaparin 1mg/kg jednom dnevno, uz obav-ezan monitoring anti-Xa14.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi - NSAILKod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insu-

ficijencijom održavanje renalnog krvnog protoka i glomerularne filtracije je zavisno od prostanglan-dina. Neželjena dejstva nesteroidnih antiinflama-tornih lekova (NSAIL) su dozno zavisna, tako da se kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom pre-poručuje obazriva primena NSAIL, uz stalni moni-toring bubrežene funkcije i primena njihove najniže efektivne doze. Primena NSAIL, kako neselektivnih COX-inhibitora, tako i selektivnih COX-2 inhibi-tora, kod starijih bolesnika sa HBI, mora biti sa velikim oprezom, a dugotrajnu primenu treba iz-beći15,16,17.

AntibioticiPeniciliniKada je inikovana primena penicilinskih prepa-

rata kod bolesnika sa HBI čija je GF <20 ml/min dozu treba smanjiti za 50%, adozu piperacilina smanjiti za 50% ako je GF od 20 do 50 ml/min, a na

450 SJAIT 2014/7-8

trećinu ako je GF<20ml/min.

CefalosporiniBrzina eliminacije većine cefalosporina je pro-

porcionalna bubrežnoj funkciji.Preporučuje se primena u dužim doznim intervalima kod bolesni-ka lečenih intermitentnim hemodijalizama (IHD).Ceftriakson se izrazito vezuje za proteine plazmei ima dominantno hepatično-bilijarnu ekskreciju, tako da nije potrebno prilagođavanje doze18.

VankomicinEliminacija vankomicina se dominantno odvija

putem bubrega (90-100%) u nepromenjenom obli-ku tako da je kod bolesnika sa bubrežnom insufi-cijencijom eliminacija znatno produžena. Doza za bolesnike sa klirensom kreatinina od 10 do50 ml/min je 1gr na 24-96h, a za bolesnike sa klirensom manjim od 10 ml/h 1 gr na 4-7 dana ili 500 mg na 3 dan.

KarbapenemiSavetuje se produženje vremenskog intervala

davanja uobičajne doze meropenema na 12h, kod bolesnika sa klirensom kreatinina 10-50 ml/min, a ako je klirens kreatinina <10 ml/min, punu dozu treba dati na 24h. Međutim, potrebno je smanjiti dozu imipenema za 50% kod bolesnika čiji je kli-rens kreatinina 10-50 ml/min, a kod bolesnika sa klirensom kreatinina <10 ml/min doza se smanjuje na 25% od uobičajne19.

FluorohinoloniDoza ciproflokscina se kod bolesnika sa kliren-

som kreatinina 10-50 ml/min redukuje za 25%, a ako je klirens kratinina <10 ml/min za 50%20. Doza levofloksacina je 250-500mg na 24-48h, ako je kli-rens kreatinina 10-50 ml/min, a kod bolesnika sa klirensom kratinina <10 ml/min doza je 250-500 mg na 48h.

AminoglikozidiZbog izrazite nefrotoksičnosti potrebno je

prilagođavanje doze i kod pacijenata sa blagim stepenom oštećenja bubrežne funkcije. Na stepen njihove nefrotoksičnosti mogu uticati dehidrataci-ja, istovremena primena diuretika, hiperbilirubin-emija, hipokalemija, itd. Ako se primenjuju ami-noglikozidi kod bolesnika sa HBI treba produžiti vremenski interval davanja leka uz praćenje kon-

centracije aminoglikozida, što je najznačajnije za određivanje odgovarajuće doze.

TuberkulostaticiZa primenu Rifampicina savetuje se smanjen-

je doze za 50% kada je klirens kreatinina <50 ml/min kao i za bolesnike na hemodijalizi. Zbog man-jeg vezivanja za proteine plazme, posle svake he-modijalize potrebna je dodatna dozaIzonijazida21. Uobičajena doza Etambutola se daje na 24-36h kod bolesnika čiji je klirens kreatinina 10-50 ml/min, a sa klirensom kreatinina < 20 ml/min lek se ordinira na 48h.Dodatna doza Etambutolasavetuje seposle hemodijalize. Potrebno je redukovati dozu Pirazin-amida kod bolesnika sa klirensom kreatinina < 10ml/min za 50%i ponaviti dozu posle hemodijal-ize.

AntihipertenziviPostoji veoma izražena individualna osetljivost

na dejstvo antihipertenziva kod bubrežnih bolesni-ka, tako da je dozu potrebno titrirati u zaisnosti od farmakodinamskog odgovora. Metaboliti nekih an-tihipertenziva se akumuliraju kod bubrežnih bole-snika, a može doći i do povećanja slobodne frakcije leka zbog smanjenog vezivanja za proteine plazme.

DiureticiDiuretici Henleove petlje su najčešće korišće-

ni kod bolesnika sa HBI. Tiazidni diuretici se ne preporučuju kod bolesnika čiji je klirens kreatini-na manji od 30 ml/min. Dozu diuretika koji štede kalijum treba smanjiti za 50% kod bolesnika sa klirensom kreatinina manjim od 50 ml/min, a nji-hova primena se ne preporučuje u poodmakloj fazi bubrežene insuficijencije, jer mogu pogoršati hip-erkalijemiju. Poznavanje farmakologije diuretika je od velikog značaja za njihovu racionalnu primenu kod bolesnika sa HBI. Dozu treba titrirati uz stalni monitoring bubrežne funkcije radi određivanja op-timalne doze i vremenskog intervala davanja u cilju smanjenja neželjenih efekata22.

Inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima i blokatori receptora angiotenzina

Primena tih lekova potencijalno može izazvati smanjenje glomerularne filtracije sa povećanjem serumskog kreatinina tokom prve nedelje terapije. Posebno su osetljivi bolesnici koji udruženo sa HBI imaju i kongestivnu srčanu slabost i diuretike u ter-

DOZIRANJE NEANESTETIČKIH LEKOVA KOD BOLESNIKA SA HBI 451

apiji ili NSAIL. Njihova primena se može nastaviti ako porast kreatinina nije veći od 30%.

Beta-blokatoriAtenolol i bisoprolol se eliminišu putem bubre-

ga, pa je kod bolesnika sa bubrežnom insuficijenci-jom potrebno prilagoditi dozu. Metoprolol, pro-pranolol i labetalol se metabolišu u jetri, tako da inicijalno prilagođavanje doze nije potrebno.

Oralni antidijabeticiPrimena oralnih antidijabetika mora biti pod

strogim monitoringom kod bolesnika sa di-jabetičnom nefropatijom, jer pad glomerularne filtracije ispod 60ml/min može prouzrokovati višestruke farmakokinetičke promene23,24. Primena metformina je kontraindikovana kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom zbog mogućnosti nas-tanka laktoacidoze usled smanjene eliminacije leka. Noviji oralni antidijabetici imaju povoljniji farma-kokinetički profil kod bolesnika sa HBI. Dozu in-hibitora dipeptidil peptidaze 4 (DPP-4 ) treba redu-kovati (osim za linagliptin)25.

Zaključak

Oštećenje bubrežne funkcije utiče na farmakoki-netiku i farmakodinamiku, tako da su neželjene reakcije na lekove česte, čak i kada se primenjuju doze prilagođene bubrežnoj insuficijenciji.Najbolji način za kontrolu adekvatne doze kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom je određivanje nivoa leka u serumu.

Literatura

1. Kappel J, Calissi P. Safe drug prescribing for patients with renal insufficiency. CMAJ 2002;166:473-7.

2. Yakugaku Z. Approprate pharmacotherapy in patients with chronic kidney disease-new approach. Journal of the Pharmaceutical Society of Japan 2012; 132(4):461-70.

3. Gabardi S,Abramson S. Drug dosing in chronic kidney disease. Med Clin North Am 2005;89:649-87.

4. Perazella MA, Parikh C. Pharmacology. Am J Kidney Dis 2005;46:1129-39.

5. Nolin TD, Frye RF, Matzke GR. Hepatic drug metabolism and transport in patients with kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42:906-25.

6. Long CL, Raebel MA, Price DW, Magid DJ. Compliance with dosing guidelines in patients with chronic kidney disease. Ann Pharmacother 2004;38:853-8.

7. Verbeeck RK, Musuamba FT. Pharmacokinetics and

dosage adjustment in patients with renal dysfunction. Eur J Clin Pharmaco 2009; 65(8):757-73.

8. Pillans PI, Landsberg PG, Fleming AM, Fanning M, Sturtevant JM. Evaluation of dosage adjustment in patients with renal impairment. Intern Med J 2003;33:10-3.

9. Yap C, Dunham D, Thompson J, Baker D. Medication dosing errors for patients with renal insufficiency in ambulatory care. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:514-21.

10. Pharmacotherapy Self-assessment Program, Nephrology. Book 2. 6th edition. American College of Clinical Pharmacy, 2007.

11. Lađević N. Anestezija u urologiji. Medicinski fakultet u Beogradu, 2013.

12. Wendy L. Low-molecular-weight heparin in patients with chronic renal insufficiency. Internal and and Emergency Medicine. 2008; 3(4):319-23.

13. Schmid P, Fischer AG, Wuillemin WA. Low-molecular-weight heparin in patients with renal insufficiency. Swiss Med Wkly 2009; 139(31-32):438-52.

14. Manny S. Dosing Low Molecular WeightHeparins in Kidney Disease. Journal of Pharmacy Practice 2010; 23(3):205-9.

15. Nderitu P, Doos L, Jones PW, Davies SJ, Kadam UT.Non-steroidal anti-inflammatory drugs and chronic kidney disease progression: a systematic review. Fam Pract 2013; 30(3):247-55.

16. Gooch K, Culleton BF, Manns BJ, Zhang J, et al. NSAID use and progression of chronic kidney disease. Am J Med 2007; 120(3):280.

17. Kuo HW, Tsai SS, Tiao MM, et al. Analgesic use and the risk for progression of chronic kidney disease. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19(7):745-51.

18. Matzke GR, Frye RF, Joy MS, Palevsky PM. Determinants of ceftriaxone clearance by continous venovenous hemofiltration and hemodialysis. Pharmacotherapy 2000; 20:635-43.

19. Fish DN, Teitelbaum I, Abraham E. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of Imipenem during continuous renal replacement therapy in critical ill patients. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:2421-8.

20. Wallis SC, Mullany DV, Lipman J, et al. Pharmacokinetics of Ciprofloxacin in ICU patients on continous veno-venous haemodialfiltration. Intensive Care Med 2001; 27:665-72.

21. El Kabbaj D, Aatif M, Moussa LA, et al. Measurement of plasma levels of isoniazid for dose adjusment in the hemodialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009; 20:666-7.

22. Heramb L, Hallan S, Aasarod K. The use of diuretics in kidney disease. Tidsskr Nor Laegeforen 2014; 134(8):840-4.

23. Granata A, Insalaco M, et al. Oral hypoglycemic drugs in chronic kidney disease: which limitations in the clinical setting. G Ital Nefrol 2014; 31(1):15-17.

24. Scheen AJ. Pharmacokinetic considerations for the treatment of diabetes in patients with chronic kidney

http://link.springer.com/journal/11739

http://link.springer.com/journal/11739

452 SJAIT 2014/7-8

disease. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2013; 9(5):529-50.

25. Graefe-Mody U, Friedrich C, et al. Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor linagliptin. Diabetes Obes Metabol 2011;13(10):939-46.

UČESTALOST I FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU INTRAOPERATIVNE BRADIKARDIJE TOKOM TIREOIDNE HIRURGIJE

INCIDENCE AND RISK FACTORS FOR INTRAOPERATIVE BRADYCARDIA DURING THYROID SURGERY

Sažetak. Intraoperativno registrovana bradikardi-ja može biti posledica brojnih uzoraka i može se javi-ti tokom svih faza anestezije. Učestalost je različita u pojedinim granama hirurgije. U tireoidnoj hirurgiji je česta pojava zbog anatomske lokalizacije štitaste žlezde i blizine nervusa vagusa.

Cilj studije: odrediti učestalost i najznačajnijefak-tore rizika za nastanak intraoperativne bradikardije tokom tireoidne hirurgije.

Metodologija: u studiju su uključeni eutireoidni bolesnici podvrgnuti hirurškom lečenju oboljenja šti-taste žlezde. Ispitivan je uticaj sledećih faktora rizika na pojavu intraoperativne bradikardije: godine staro-sti, pol, indeks telesne mase (BMI, Body Mass Index), ASA skor, prijemna dijagnoza, vrsta hirurške inter-vencije, dužina trajanja operacije u minutima, vreme provedeno pod opštom anestezijom u minutima, oteža-na intubacija traheje (definisana kao nemogućnost vizualizacijeglotisa tokom laringoskopije Cormack-Le-hane gradus 3 i 4) i komorbiditeti (hipertenzija, kar-diomiopatija, srčanearitmije, ishemijska srčanabolest, dijabetes melitus, bubrežna insuficijencija, anemija).

Rezultati: intraoperativna bradikardija je regis-trovana kod 82 bolesnika (6.5 %). Češće je registrova-na kod bolesnika koji su imali neki oblik poremećaja bubrežne funkcije u anamnezi u odnosu na bolesnike bez bubrežnih bolesti. U odnosu na fazu operacije, na-jčešće je intraoperativna bradikardija registrovana na uvodu, zatim prilikom preparisanja štitne žlezde, a na-

Summary. Intraoperative bradycardia is usually multifactorial and can occurduring all phasesof anes-thesia. The frequency is different in different types of-surgery. In thyroid surgery is a common occurrence due to the anatomical localization of the thyroid gland and the proximity of the vagus nerve.

The aim of study was to determine the prevalence and major risk factors for the occurrence of intraopera-tive bradycardia during thyroid surgery.

Methodology: The study included euthyroid pa-tients who underwent thyroid gland surgery. The in-fluence of the following risk factors on the incidence of intraoperative bradycardia were investigated: age, gender, body mass index (BMI, Body Mass Index), ASA score, admission diagnosis, type of surgery, duration of surgery in minutes, time under general anesthesia in minutes, difficult intubation of trachea (defined as the inability to visualize the glottis during laryngosco-py Cormack-Lehane gradus 3 and 4) and comorbidities (hypertension, cardiomyopathy, cardiac arrhythmias, ischemic heart disease, diabetes mellitus, renal insuffi-ciency, anemia).

Results: Intraoperative bradycardia was found in 82 patients (6.5%), more often in patients with renal fail-ure than in patients without kidney disease. In relation to the stage of the operation, intraoperative bradycar-dia was usually registered at the introduction, then whe preparing thethyroid gland, and rarely occurred at the end of surgery and resulted in an increased hemody-

616.441-089.168-06616.12-008.314INTRAOPERATIVNA BRADIKARDIJA TOKOM TIREOIDNE HIRURGIJE

Marina Stojanović1, Nada Popović1,2, Dejan Marković1,2, Vera Sabljak1,2, Dragana Unić-Stojanović2,3, Nevena Kalezić1,2

Marina Stojanović1, Nada Popović1,2, Dejan Marković1,2, Vera Sabljak1,2, Dragana Unić-Stojanović2,3, Nevena Kalezić1,2

1 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Kliničkog centra Srbije, Beograd2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu3 Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Beograd

1 Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of Serbia, Beolgrade2 School of Medicine, University of Belgrade3 Institute for cardiovascular diseases Dedinje, Belgrade

Originalna klinička studija Original Article

Adresa autora: Marina Stojanović, Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju, Zvečanska 9, tel: 066/8302624, e-mail: [email protected]

454 SJAIT 2014/7-8

Uvod

Bradikardija se definiše najčešće kao srčana frekvencija manja od 60 otkucaja

u minuti. Intraoperativno nastala bradikardija može biti posledica brojnih uzoraka: problema sa ventilacijom i održavanjem disajnog puta, alergije, hipovolemije, dejstva lokalnih anestetika-regionalne anestezije, neželjenih dejstava anestetika, ali može biti i kardiopulnomalnog porekla. Zatim, može biti refleksna, usled određeneog položaja bolesnika u određenim granama hirurgije. Hirurške manipulacije, kao što su povlačenje oka, peritoneuma, dilatacija cerviksa mogu povećati tonus vagusa, dovodeći do bradikardije, a ponekad i do srčanog zastoja.

Intraoperativna bradikardija se može registrovati tokom svih faza anestezije: tokom uvoda u anesteziju (kao posledica laringoskopije ili neželjenog dejstva anestetika), intraoperativno, kao i na buđenju iz anestezije, najčešće kao posledica medikamentozne reverzije neuromišićnog bloka pomoću inhibitora acetilholin esterase.

U zavisnosti od operativnog zahvata u različitim granama hirurgije, učestalost nastanka bradikardije je različita. Roring i saradnici su pokazali da je bradikardija pristutna kod 3.9% bolesnika podvrgnutih nesrčanoj hirurgiji1, dok je u studiji Jun i saradnika bradikardija registrovana kod 26.9% laparaskopskih bolesnika2. Najznačajniji faktori rizika za nastanak bardikardije i drugih intraoperativnih hemodinamskih poremećaja su pre svega godine starosti, ASA skor, komorbiditeti3-5.

Materijal i metod

Studija je sprovedena kao kohortna studija praćenja konsekutivnih bolesnika hospitalizovanih u Centru za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije u Beogradu, u period od januara 2008. g. do januara 2012. g. radi hirurškog lečenja oboljenja

štitne žlezde. U studiju su uključeni eutireoidni bolesnici stariji od 18 godina. Cilj studije je bio da se odredi učestalost i najznačajniji faktori rizika za nastanak intraoperativne bradikardije tokom tireoidne hirurgije.

Od ukupno 2559 bolesnika koji su hospitalizovani tokom gore navedenog perioda, u cilju hirurškog lečenja oboljenja štitaste žlezde, isključeno je 7 bolesnika sa dijgnozom hipotireoidizma, 264 bolesnika sa dijagnozom hipertireoidizma i 278 bolesnika sa autoimunim bolestima štitaste žlezde. Iz studije su takođe isključeni bolesnici bez komorbiditeta-758 bolesnika, odnosno bolesnici ASA 1 skora (American Society of Anesthesiologists - physical status classification).

U studiju je uključeno 1252 eutireoidna bolesnika sa komorbiditetima, ASA 2 i ASA 3. Uključeni su bolesnici sa preoperativnim dijagnozama: struma nodosa, struma polynodosa, cista tieroidne žlezde, recidivantna struma, papilarni karcinom, medularni karcinom, anaplastični karcinom, karcinom hurtlovih ćelija, oksifilna lezija.

Svim bolesnicima je obezbeđeni intraoperativni neinvazivni monitoring vitalnih parametara koji je podrazumeva neinvazivno merenje krvnog pritiska, srčane frekvence, elektrokardiografski (EKG) monitoring, saturaciju arterijske krvi kiseonikom, kapnografiju. Vrednosti krvnog pritiska i srčane frekvence registrovan je svakih 5 minuta i beležen u kartu anestezije. Intraoperativna bradikardija je definisana na sledeci način: srčana frekvenca ≤ 60/minuti u trajanju od 5 minuta.

U odnosu na pojavu intraoperativne bradikardije (IOB) bolesnici su podeljeni u dve grupe: bolesnici sa IOB i bolesnici bez IOB.

Ispitivan je uticaj sledećih varijabli na pojavu IOB: • Godine starosti, pol, indeks telesne mase (BMI, Body Mass Index), ASA skor, prijemna dijagnoza, vrsta hirurške intervencije, dužina trajanja operacije u minutima, vreme provedeno pod opštom

Ključne reči: bradikardija, faktori rizika, komorbiditeti

Key words: bradycardia, risk factors, comorbidities

jređe se javljala pri kraju operacije i uticala je na veću hemodinamsku nestabilnost bolesnika u postoperativ-nom toku.

Zaključak: Kako su tokom anestezije brojni homeo-statski mehanizmi poremećeni, neophodno je promptno i adekvatno lečiti svaku bradikardiju.

namic instability of patients in the postoperative period.Conclusion: Because during anesthesia numerous

homeostatic mechanisms are disrupted, it is necessary to treatedeach bradycardia promptly and adequately.

INTRAOPERATIVNA BRADIKARDIJA TOKOM TIREOIDNE HIRURGIJE 455

anestezijom u minutima, otežana intubacija traheje (definisana kao nemogućnost vizualizacije glotisa tokom laringoskopije Cormack-Lehane gradus 3 i 4) • Komorbiditet (hipertenzija, kardiomiopatija, srčane aritmije, ishemijska srčana bolest, dijabetes melitus, bubrežna insuficijencija, anemija)

Svi bolesnici su operisani u opštoj endotraheal-noj anestezji. Premedikacija (Midazolam 0.1mg/kg i Atropine 0.5mg i.m.) je ordinirana svim bolesnicima 20 minuta pre planirane hirurške intervencije. Za uvod u anestezuju korišćen je fentanil (Fentanyl) 0.05-0.1mg i Propofol 1.5mg/kg. Za olakšanje intubacije dat je Sukcinilholin (Succinylcholine) 1.5 mg/kg, dok je relaksacija održavana rokuronijumom (Rocuronium) 0.5mg/kg. Anestezija je održavna fentanilom i smešom gasova vazduh (2L/min), kiseonik (2L/min), i sevofluran (Sevoflurane) u odgovarajućoj koncentraciji.

Postoperativno je započeta odgovarajuća supstituciona terapija tireoidnim hormonima, u zavisnosti od vrste učinjene operacije (hetireoidektomija/tireoidektomija), telesne težine bolesnika i izmerene postoperativne koncentracije tireoidnih hormona.

Statistička obrada podataka

Podaci prikupljeni u preanestetičkoj viziti bolesnika, intraoperativni i postoperativni podaci, uneti su u elektronsku bazu podataka. Korišćen je statistički programski paket SPSS for Windows (17.0). Izbor testova za analizu numeričkih obeležja posmatranja zavisio je od prirode njihove raspodele koja je ispitivana korišćenjem Koglomorov–Smirnov-og testa. Za testiranje razlike između ispitanika sa i bez intraoperativne bradikardije, kod neparametarskih podataka korišćeni su Mann Whitney U test i Studentov t-test. Za poređenje atributivnih obeležja posmatranja između analiziranih grupa ispitanika, korišćen je Pirson-ov c2 test (tablice kontingencije).

Fišerova parametarska analiza varijanse (ANOVA) korišćena radi poređenja tri ili više grupa

parametarskih podataka, dok je za neparametasrke podatke korišćena neparametarska analiza vari-janse. Primenom logističke regresije, određeni su prediktori razlike između analiziranih grupa bolesnika: sa i bez intraoperativnih hemodinamskih poremećaja. Senzitivnost i specifičnost prediktornih testova u određivanju učestalosti IOHP procenjen je na osnovu receiver operating curves (ROC) krive. Granična vrednost za prihvatanje hipoteze o postojanju razlike između testiranih grupa u analiziranim varijablama postavljena je na p< 0,05.

Rezultati

Intraoperativna bradikardija je registrovana kod 82 bolesnika (6.5 %). Nije registrovana statistički značajna razlika u učestalosti IOB u odnosu na pol bolesnika. Registrovana je kod 71 (86.6%) žena i 11 (88%) muškaraca, p=0.730. Intraoperativna bradikardija je češće registrovana kod bolesnika koji su imali neki oblik poremećaja bubrežne funkcije u anamnezi u odnosu na bolesnike bez bubrežnih bolesti. Nije regsitrovana značajna razlika učestalosti u odnosu na druge komorbiditete. (Tabela 1) Bolesnici kod kojih je registrovana intraoperativna bradikardija su češće imali postoperativnu hipotenziju (8.5% vs 2.5%), što je bilo statistički značajno. Nije regsitrovana značajna razlika u učestalosti ostalih komplikacija. (Tabela 2) U odnosu na fazu operacije, najčešće je intraoperativna bradikardija registrovana na uvodu, zatim prilikom preparisanja štitne žlezde, a najređe se javljala pri kraju operacije (nakon ekstirpacije žlezde i prilikom kontrole hemostaze hiperpresijom. (Tabela 3)

U Tabeli 4 je prikazana učestalost intra-operativne bradikardije u odnosu na prosečne doze intravenskih anestetika i mišićnih relaksanata. Statistički značajna razlika je registrovana jedino u primenjenoj dozi propofola po kilogramu telesne težine. Bolesnici kod kojih nije registrovana intraoperativna bradikardija su primili značajno veće doze propofola u odnosu na bolesnika sa bradikardijom (p=0.015).

456 SJAIT 2014/7-8

Tabela 1. Karakteristike bolesnika sa i bez intraoperativne bradikardije

Obeležje

Bradikardija

Da 85 (6.5%) Ne 1176(93.5) p

Starost (prosek ± SD) 58.77 ± 10.16 56.73 ± 11.49 0.176

ASA

ASA II

ASA III

63 (76.8%)

19 (23.2%)

208 (77.9%)

59 (22.1%) 0.838

BMI kg/m² 27.61±3.98 26.80±4.45 0.144

Hipertenzija 56 (68.3%) 776 (66.3%) 0.715

Kardiomiopatija 10 (12.2%) 88 (7.5%) 0.128

Poremećaji srčanog ritma 9 (11%) 76 (6.5%) 0.119

Angina pectoris 4 (4.9%) 58 (5%) 0.975

Dijabetes mellitus 5 (6.1%) 144 (12.3%) 0.093

Bubrežne bolesti 4 (4.9%) 28 (1.5%) 0.026

Anemija 4 (4.9 %) 39 (3.3%) 0.458

Tabela 2. Komplikacije tokom i posle anestezije

BradikardijaObeležje Da - 85 Ne- 1167 p

Otežana intubacija 7 (8.5%) 128 (10.9%) 0.405

Tip operacije (tireoidektomija) 57 (69.5%) 902 (77.1%) 0.460

Trajanje operacije (min) 67.68 ± 21.75 69.63 ± 24.25 0.491

Trajanje anestezije(min) 77.80 ± 21.69 79.51 ± 24.89 0.561

Komplikacije na buđenju (produženo) 3 (3.7%) 25 (2.1%) 0.368

Postoperativna hipertenzija 18 (22%) 259 (22.1 %) 0.969

Postoperativna hipotenzija 7 (8.5%) 29 (2.5%) 0.002

Poremećaj ritma postoperativno

Postoperativna mučnina i povraćanje

1 (1.2%)

12 (15.6%)

21 (1.8%)

130 (12%)

0.701

0.356

Tabela 3. Učestalost intraoperativne bradikardije u odnosu na fazu operacije

Faza operacije N

Inicijalno 0

Na uvodu 52

Posle incizije 6

Preparisanje 16

Ekstirpacija 2

Hiperpresija 1

Buđenje 5

INTRAOPERATIVNA BRADIKARDIJA TOKOM TIREOIDNE HIRURGIJE 457

Diskusija

Tokom anestezije i hirurške intervencije uzroci bradikardije mogu biti različiti i brojni. Najčešće nastaje zbog dejstva anestetičkih lekova, ali moženasati i usled hipoksije i hipoventilacije. Takođe, bradikardija može nastati refleksno, zbog nadražaja vagusa-obično trakcija od strane hirurga (taj mehanizam je posebno izražen u tireoidnoj hirurgiji, gde je usled anatomske lokalizacije štitaste žlezde i blizine nervnih stuktura česta pojava). Javlja se i u slučajevima pneumoperitoneuma, pneumotoraksa, srčane tamponade, itd.

Bradikardija se može registrovati tokom svih faza anestezije, ali je Votersonova studija (Watterson)6 pokazala da je najčešća tokom anestezije (61%), zatim tokom uvoda (15%) i prilokom buđenja iz anestezije (8%). U našoj studiji je bradikardija registrovana kod 82 (6.5%) bolesnika i to kod 63% bolesnika tokom uvoda u anesteziju, zatim kod 19.5% bolesnika prilikom preparisanja štitaste žlezde, a kod 6% bolesnika nakon incizije i tokom buđenja iz anestezije. Studija Votersona je pokazala da intraoperativna bradikardija je sa skoro podjednakom učestalošću registrovana

kod bolesnika ASA I (26%), ASA II (24%) i ASA III skora (22%), dok je kod ASA IV (6%) znatno manje6. U našim rezultatima takođe nije zabeležena statistički značajna razlika u učestalosti intraoperativne bradikardije u odnosu na ASA skor. Najčešći uzrok bradikardije u studiji Votersona su bila neželjena dejstva lekova (kod 28% bolesnika), problemi sa ventilacijom (16%), autonomni refleksi kod 14% bolesnika i regionalna anestezija kod 9%. Od primenjenih lekova, najčešće je bradikardija bila posledica primene inhalacionih agenasa (40%), opijata (23.8%), intravenskih anestetika (21.4%) i mišićnih relaksanata-sikcinil holina (14.3%)6 . U našoj studiji je registrovana statistički značajna razlika jedino u primenjenoj dozi propofola po kilogramu telesne težine. Bolesnici kod kojih nije registrovana intraoperativna bradikardija su primili značajno veće doze propofola u odnosu na bolesnika sa bradikardijom (p=0.015).

Studija Luana (Luan) je pokazala da primena dexmedetomidina zajedno sa etomidatom u cilju prevencije pojave mioklonusa tokom uvoda u anesteziju, povećava učestalost intraoperativne bradikardije7. Znatno češća pojava bradikardije, bez prateće hipotenzije, tokom primene

Tabela 4. Učestalost IOB u odnosu na dozu intravenskog anestetika i mišićnih relaksanata

Medkament(mg/kg) IOB N Prosek

(mg/kg)SD

(mg/kg) SE t df p

Propofol Da 71 1.534 .218 .026 -2.477 322 0.015Ne 253 1.634 .324 .020

Tiopenton Da 1 3.896 . .Ne 1 3.963 . .

Etomidat Da 3 .190 .014 .008 -1.536 9 0.159Ne 8 .239 .052 .018

Midazolam Da 10 .022 .009 .003 -0.941 48 0.351Ne 40 .029 .023 .004

Sukcinil holin Da 60 1.109 .117 .015 -2.966 278 0.003Ne 220 1.180 .176 .012

Rokuronijum Da 69 .617 .192 .023 -1.060 245 0.290Ne 178 .651 .231 .017

Atrakurijum Da 3 .385 .250 .144 -0.169 28 0.867Ne 27 .406 .201 .038

Pankuronijum Da 12 .057 .012 .003 0.130 88 0.897Ne 78 .057 .011 .001

Opioid Da 81 .180 .159 .017 -0.212 337 0.832Ne 258 .183 .127 .008

458 SJAIT 2014/7-8

dexmedetomidina, primećena je i u studiji VanderVajda (VanderWeide)8. Pokazano je da se bradikardija, sa malomu čestalošću, registruje i tokom bronhoskopije i bronhoalveolarne lavaže kod kritično obolelih bolensika9.

Zdrave osobe obično tolerišu smanjenje srčanog ritma do 40 otkucaja u minuti. Bradikardija postaje klinički značajna ukoliko je udružena sa nepravilnim ritmom ili smanjenjem srčanog volumena. Posebno je značajna činjenica da bradikardija može biti prva manifestacija srčanog zastoja. U studiji Vatersona (Watterson) je kod 24% bolesnika bradikardija registrovana bez promena krvnog pritiska, a kod 76% bolesnika udružena sa promenama pritiska i to: 25% sa srčanim zastojem, 50% sa hipotenzijom i 1% sa hipertenzijom. Ta studija je takođe pokazala da je bradikardija najčešće multifaktorijalnog porekla, samo kod 5% bolesnika je bila izazvana jednim uzorkom6. Dobijenim rezultatima u našem istraživanju pokazano je da intraoperativna bradikardija utiče i na postoperativnu hemodinamsku nestabilnost. Naime, bolesnici kod kojih je registrovana intraoperativna bradikardija su u znatno većem procentu ispoljavali epizode postoperativne hipotenzije (8.5% vs 2.5%, p=0.002). Kod svih bolesnika je bradikardija uspešno kupirana atropinom IV, tako da nije bilo potrebe za invazivnim lečenjem (pejs mejker). Do sličnih rezultata je došao i Makita (Makita) u svojoj studiji ukazujući na uticaj bradikardije na pojavu novih kardiovaskularnih događaja10 .

Zaključak

Kako su tokom anestezije brojni homeostatski mehanizmi izmenjeni, neophodno veoma brzo i adekvatno lečiti svaku bradikardiju, naročito kod starijih bolesnika. Neophodno je odmah proveriti da li su ventilacija i oksigenacija adekvatne i obavestiti hirurga. Ukoliko je bolesnik hipotenzivan, potrebno je isključiti inhalacioni anestetik, dati kristaloidni rastvor u dozi od 10 ml/kg i ponavljati ukoliko je neophodno, dati atropin 0,01 mg/kg (0,6 mg za odraslog bolesnika). Takođe se može razmotriti primena adrenalina u dozi od 0,001 mg/kg IV bolus, pa nastaviti sa infuzijom adrenalina 0,00015 mg/kg/min. Potrebno je postaviti invazivni monitoring, ukoliko ima uslova (centralni venski kateter, aretrijska linija) i, eventualno, razmotriti postavljanje pejsmejkera (transkutani ili intravenski).

Literatura

1. Röhrig R, Junger A, Hartmann B, et al. The Incidence and Prediction of Automatically Detected Intraoperative Cardiovascular Events in Noncardiac Surgery. AnesthAnalg 2004; 98:569-577.

2. Jun GW, Kim MS, Yang HJ, et al. Laparoscopic appendectomy under spinal anesthesia with dexmedetomidine infusion. Korean J Anesthesiol 2014; 67(4):246-251.

3. Boruk M, Chernobilsky B, Rosenfeld RM, et al. Age as a Prognostic Factor for Complications of Major Head and Neck Surgery Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131:605-609.

4. Monk TG, Saini V, Weldon BC, et al.Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery. Anesth Analg 2005; 100:4-10.

5. POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2008; 371:1839–1847.

6. Watterson ML, Morris RW, Westhorpe RN, et al. Crisis management during anaesthesia: bradycardia. QualSaf Health Care 2005; 14:e9.

7. Luan HF, Zhao ZB, Feng JY, et al. Prevention of etomidate-induced myoclonus during anesthetic induction by pretreatment with dexmedetomidine. Braz J Med Biol Res 2014;

8. VanderWeide LA, Foster CJ, MacLaren R, et al. Evaluation of Early Dexmedetomidine Addition to the Standard of Care for Severe Alcohol Withdrawal in the ICU: A Retrospective Controlled Cohort Study. J Intensive Care Med 2014: 0885066614554908.

9. Prebil SE, Andrews J, Cribbs SK, et al. Safety of research bronchoscopy in critically ill patients. J Crit Care 2014; 29(6):961-964.

10. Makita S, Onoda T, Ohsawa Met, et al. Bradycardia is associated with future cardiovascular diseases and death in men from the general population. Atherosclerosis 2014; 236(1):116-120.

http://www.anesthesia-analgesia.org/search?author1=Terri+G.+Monk&sortspec=date&submit=Submit

http://www.anesthesia-analgesia.org/search?author1=Vikas+Saini&sortspec=date&submit=Submit

http://www.anesthesia-analgesia.org/search?author1=B.+Craig+Weldon&sortspec=date&submit=Submit

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Luan HF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25351237

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zhao ZB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25351237

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Feng JY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25351237

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=VanderWeide LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25326428

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Foster CJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25326428

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=MacLaren R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25326428



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Prebil SE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25092617

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Andrews J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25092617

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cribbs SK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25092617


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Makita S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25020106

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Onoda T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25020106

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ohsawa M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25020106


PRIMENA OKSIGENOTERAPIJE U VANBOLNIČKIM I BOLNIČKIM USLOVIMA

THE USE OF OXYGEN THERAPY IN THE OUTPATIENT AND INPATIENT SETTING

Sažetak. Kiseonik je najčešće korišćen lek u urgent-noj medicini. Obzirom da se koristi u lečenju potenci-jalno štetne hipoksemije on je od krucijalne važnosti u reanimaciji kritično obolelih bolesnika. Međutim, ukoliko se nepravilno koristi, oksigenoterapija može biti nekorisna ili imati štetne posledice. Britansko Tor-akalno Udruženje (British Thoracic Society-BTS) je objavilo savremene, na dokazima bazirane vodiče za oksigenoterapiju u hitnim stanjima sa ciljem da ukaže na indikacije za bezbednu primenu kiseonika i poboljša kvalitet kliničke prakse. Cilj rada je da upozna anes-teziologe, lekare urgentne medicine i ostale zdravstvene radnike sa novim preporukama, kako u urgentnim situacijama ne bi imali dilemu da li treba primeniti kis-eonik, na koji način i u kojoj koncentraciji.

Summary. Oxygen is the most commonly used drug in emergency medicine. Treating potentially harmful hypoxaemia is a key element in successful resuscitation for many critically ill patients. If supplemental oxygen is used inappropriately it can be useless and it can have significant detrimental effects.The British Thoracic So-ciety has published up-to-date, evidence-based guide-lines for emergency oxygen use in order to encourage the safe use of oxygen in emergency situations and improve quality of clinical practice. The purpose of this article is to familiarize anesthesiologists, emergency medicine physicians, and other health care professionals with new recommendations, so that in cases of urgency they would not have the dilemma whether to apply oxygen, in what way and in which concentration.

615.835.3616-083.98OKSIGENOTERAPIJA U VANBOLNIČKIM I BOLNIČKIM USLOVIMA

Slađana Trpković 1,2, Aleksandar Pavlović1,2, Nebojša Videnović1,2, Marijana Karišik3, Vera Sabljak,4,5 Ksenija Stevanović4

1Medicinski fakultet, Univerzitet u Prištini, K. Mitrovica2Hirurška klinika, Kliničko-bolnički centar Priština, Gračanica3 Odjeljenje anestezije, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Podgorica4 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd5 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

1School of Medicine, University of Priština, K. Mitrovica2Surgical clinic, Clinical Center Pristina, Gracanica3 Department of Anesthesiology, Institute of Children Deseases, Clinical Center of Montenegro, Podgorica4 Center for Anesthesiology and Reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade5 School of Medicine University of Belgrade

Ključne reči: kiseonik, hipoksia, hiperoksija, respi-ratorna insuficijencija

Key words: oxygen, hypoxia, hyperoxia, respiratory failure

Adresa autora: Slađana Trpković, Medicinski fakultet, Univerzitet u Prištini, K. Mitrovica, tel: :+381 63 302 715, e-mail: [email protected]

Slađana Trpković 1,2, Aleksandar Pavlović1,2, Nebojša Videnović1,2, Marijana Karišik3, Vera Sabljak,4,5 Ksenija Stevanović4

Revijalni članak Critical Review

Uvod

Oksigenoterapija ima široku primenu u ur-gentnoj medicini, kako u vanbolničkim

uslovima - u hitnoj medicinskoj pomoći (HMP), tako i u bolničkim uslovima. Prema podacima iz literature, kod 34% bolesnika lečenih u prehospi-talnim uslovima i kod 15-17% bolesnika lečenih u bolničkim uslovima u Velikoj Britaniji kiseonik se primenjuje u nekoj fazi lečenja1,2. Ekipe HMP na terenu i timovi za reanimaciju u bolnicama primen-

juju oksigenoterapiju kod svih bolesnika koji imaju respiratorne probleme, ali i kod drugih oboljenja kao što su ishemijska bolest srca, sepsa ili trauma. Međutim, istraživanja su pokazala da je primena oksigenoterapije opravdana isključivo ukoliko pos-toji klinički i laboratorijski dokazana hipoksemija. U svim drugim situacijama, primena oksigenoter-apije je neefikasna i često ima za cilj da medicins-kom osoblju i bolesnicima u hitnim medicinskim stanjima stvori osećaj sigurnosti.

mailto:[email protected]

460 SJAIT 2014/7-8

Osnovni principi primene oksigenoterapije

U cilju jasnog definisanja pojmova i nedvosmis-lenog postavljanja indikacija za terapijsku primenu kiseonika Britansko Torakalno Udruženje (British Thoracic Society) je 2008. godine dalo smernice za primenu oksigenoterapije kod odraslih bolesnika u hitnim stanjima2.

Prema tim smernicama, saturaciju hemoglobi-na kiseonikom (SaO2) treba održavati u granicama fizioloških vrednosti ili blizu njih - u rasponu od 94-98% kod svih akutno obolelih bolesnika, osim kod onih koji su u riziku da razviju hiperkapnij-sku respiratornu slabost (respiratorna slabost tipa 2) ili onih koji su na terminalnoj palijativnoj nezi. Vrednosti SaO2 blago opadaju sa starenjem3 tako da bolesnici koji su stariji od 70 godina, mogu imati vrednost SaO2 94%, ali njima nije potrebna oksige-noterapija ukoliko su klinički stabilni.

Kod bolesnika sa rizikom od hiperkapnije, cil-jno zasićenje hemoglobina kiseonikom je u nižem opsegu, od 88-92%4. Donja granica je postavljena na 88 %, a ne 85% kako bi bile uračunate i even-tualne netačnosti u očitavanju vrednosti SaO2 sa pulsnog oksimetra koje mogu biti i do 3%. Takav stav se zasniva na osnovu iskustava prikupljenih prvenstveno kod bolesnika sa hroničnom obstruk-tivnom bolešću pluća (HOBP). Prvo, kod akut-nih pogoršanja HOBP održavanje vrednosti SaO2 iznad 85% sprečava smrtni ishod5. Drugo, polovina bolesnika sa pogoršanjem HOBP ima hiperkapni-ju i većina tih bolesnika sa SaO2 od 92-93% ima i acidozu6. Neadekvatna primena kiseonika kod bolesnika sa respiratornom slabošću tipa 2 može da dovede do životno ugrožavajuće hiperkapni-je, respiratorne acidoze, disfunkcije organa, kome i smrti. Kod bolesnika sa HOBP, teškom astmom, cističnom fibrozom, poremećenom funkcijom zida grudnog koša, bronhiektazijama, neuromišićnim oboljenjima, patološkom gojaznošću, udisanje visokih koncentracija kiseonika u toku akutnog pogoršanja dovodi do povećanja mortaliteta5,7,8. Zbog toga svi bolesnici sa povećanim rizikom da razviju hiperkapniju moraju biti identifikovani pri-likom ordiniranja oksigenoterapije. Kontrolisana, pažljivo titrirana primena kiseonika može smanjiti mortalitet bolesnika sa HOBP sa 7.5% na 2-4%9.

Neki bolesnici sa HOBP ili drugim poremećaji-ma respiratorne funkcije imaju ponovljene epizode hiperkapnijske respiratorne slabosti. Kod njih se

preporučuje da terapija bude bazira na vrednosti-ma dobijenim gasnim analizama arterijske krvi u toku prethodnih epizoda egzarcerbacije bolesti. Kod bolesnika koji su ranije imali hiperkapnijsku respiratornu slabost (koji su zahtevali neinvazivnu ventilaciju - NIV ili ventilaciju intermitentnim pozitivnim pritiskom - IPPV) preporučuje se da tretman treba započeti pomoću Venturi maske sa 28% kiseonika i protokom od 4 L/min u prehos-pitalnim uslovima, ili pomoću Venturi maske sa 24% kiseonika i protokom od 2-4 L/min u hospi-talnim uslovima. Ciljna vrednost SaO2 treba da bude 88-92% prema gasnim analizama arterijske krvi. Ti bolesnici moraju biti lečeni kao bolesnici sa visokim rizikom, a koncentraciju kiseonika treba smanjiti ukoliko se postigne vrednost SaO2 iznad 92%. Hipoksija može biti korigovana oksigenoter-apijom samo ukoliko su ventilacija i prefuzija tkiva adekvatne.

Primena kiseonika može da poboljša stanje kod teško hipoksičnih bolesnika, ali nema dokaza da poboljšava stanje bolesnika koji imaju respira-torne probleme kada su normoksemični ili blago hipoksemični10,11. Neadekvatna upotreba kiseonika može biti beskorisna, ali može imati i štetne posle-dice: potencijalni razvoj hiperkapnije i štetne efek-te hiperoksemije. Hiperoksemija može da dovede do koronarne vazokonstrikcije12. To znači da uko-liko primenimo visoke koncentracije kiseonika za vreme akutnog infarkta miokarda to može pogorša-ti isporuku kiseonika srčanom mišiću. Primena visokog protoka kiseonika može dovesti do pov-ećanja zone infarkta i povećanja mortaliteta13.14. Te-oretski, hiperoksemija može imati slične efekte i na cerebralnu cirkulaciju. Jedna kontrolisana random-izirana studija je utvrdila da kod manjih moždanih udara primena terapije kiseonikom dovodi do pov-ećane smrtnosti u poređenju sa primenom običnog vazduha15.

Visoke koncentracije kiseonika se uobičaje-no koriste u jedinicama intenzivnog lečenja (JIL) i studije pokazuju da je u prvih 24 sata boravka bolesnika u JIL povećana smrtnost kod bolesnika sa hiperoksemijom u odnosu na normoksemične ili blago hipoksemične bolesnike16,17. Kiseonik se i danas rutinski primenjuje u neposrednom post-operativnom periodu, ali za većinu bolesnika on nije od značajne koristi. Prethodna verovanja da će ordiniranje visokih koncentracija kiseonika (80%) smanjiti učestalost postoperativne mučnine i

OKSIGENOTERAPIJA U VANBOLNIČKIM I BOLNIČKIM USLOVIMA 461

povraćanja su klinički ispitivana i negirana18,19.Nema dokaza u kliničkoj praksi da hiperoksemi-

ja može da utiče na sprečavanje infekcije operativ-nog polja. Randomizovane studije koje su rađene na tu temu došle su do kontroverznih rezultata20. Najnovija meta-analiza je imala negativne rezul-tate iako se došlo da zaključka da primena visoke inspiratorne frakcije kiseonika može biti korisna za neke podgrupe bolesnika, kao što su bolesnici koji se podvrgavaju kolorektalnoj operaciji21. Na žalost oksigenoterapija nije dovoljno proučavana u specifičnim okolnostima i u uslovima hitnosti 1 i neophodno je nastaviti sa istraživanjima na tom polju.

Pedersen i saradnici su proučili pet random-izovanih kontrolisanih studija koje su se bavile peri-operativnom pulsnom oksimetrijom22. Pri-mena pulsne oksimetrije omogućava da se hipok-semija češće registruje pa samim tim češća je pri-mena oksigenoterapije u ranom postoperativnom periodu22. Ukoliko je pulsna oksimetrija dostupna, hipoksemija nastaje 1.5 do 3 puta ređe u poređen-ju sa bolesnicima kod kojih ona nije deo monito-ringa. Međutim, uprkos ranom prepoznavanju i korekciji hipoksemije, nije bilo razlike u komplik-acijama, postoperativnim kognitivnim funkcijama, dužini boravka u bolnici ili smrtnosti. Taj zakl-jučak je u suprotnosti sa subjektivnim mišljenjem mnogih anesteziologa koji su učestvovali u studija-ma. Naime, 18% anesteziologa smatra da upotreba pulsne oksimetrije sprečava pojavu potencijalnih neželjenih događaja, ali objektivni dokazi ne pot-krepljuju ta klinička zapažanja. Autori smatraju da je popravljanje umerene hipoksemije povećanjem vrednosti SaO2 (od granične do zadovoljavajuće), od male koristi za bolesnike. Međutim, još uvek je na tu temu urađen mali broj studija i neophodna su dodatna istraživanja u toj oblasti22.

Neke publikacije su pokazale da je kod kritično obolelih bolesnika bezbedno da donja granica SaO2 bude 90% a kod septičnih 88%23.

Prema podacima iz literature, upotreba kiseon-ika je u velikom broju slučajeva nasumična i loše dokumentovana. Samo 32% bolesnika u Velikoj Britaniji kod kojih je primenjen kiseonik u toku lečenja u 2008. godini je imalo pravilnu indikaci-ju za oksigenoterapiju i ispravno vođenu doku-mentaciju vezanu za upotrebu kiseonika2.

Klinička i laboratorijska procena hipoksemije i hiperkapnije

Stepen oksigenacije možemo pratiti na dva nači-na:

• merenjem zasićenosti hemoglobina kiseo-nikom (SaO2) pomoću pulsnog oksimetra

• merenjem parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi (PaO2) pomoću gasnog analizatora

Svakom akutno obolelom bolesniku treba pro-veriti vitalne znake: izmeriti puls, krvni pritisak, broj respiracija/minuti, proceniti cirkulišući volu-men krvi i eventualno prisustvo anemije. Ukoliko se bolesnik nalazi u životno ugrožavajućem stanju mora biti pregledan od strane najiskusnijeg lekara u prehospitalnim uslovima ili od strane tima za re-animaciju u bolnici. Timovi za reanimaciju treba da prate stanje bolesnika pomoću Modifikovane Skale Ranih Znakova Upozorenja (Modified Early Warn-ing Score System - mEWS). Saturacija hemoglobi-na, „peti vitalni znak“, treba da bude proveravana pulsnom oksimetrijom (uz gasne analize arterijske krvi) od strane iskusnog zdravstvenog osoblja kod svih bolesnika koji imaju respiratorne probleme i kod svih akutno obolelih bolesnika. Inspiratorna koncentracija kiseonika (FiO2) treba da bude za-beležena na temperaturnoj listi uz SaO2 vrednos-ti dobijene pulsnom oksimetrijom. Kod bolesnika koji imaju respiratorne probleme, ali nisu hipok-semični, oksigenoterapija ne dovodi do poboljšan-ja. Međutim, iznenadni pad vrednosti SaO2 za više od 3% u odnosu na ciljne vrednosti zahtevaju hitnu procenu stanja bolesnika jer to može biti prvi znak pogoršanja stanja bolesnika.

Ukoliko su vrednosti SaO2 dobijene pulsnom oksimetrijom u granicama referentnih vrednosti to ne znači uvek da nema potrebe da se urade i gasne analize arterijske krvi. Naime, vrednosti dobijene pulsnom oksimetrijom mogu biti u granicama ref-erentnih vrednosti kod bolesnika sa zadovoljava-jućim vrednostima parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi (PaO2) koji uz to imaju niske vred-nosti pH, visoke vrednosti PaCO2 ili nizak sadržaj kiseonika u krvi koji je posledica anemije.

Prema preporukama BTS-a, gasne analize ar-terijske krvi treba uraditi:

• kod svih kritično obolelih bolesnika• kod neočekivane ili neadekvatne hipo-

ksemije (SaO2<94%) ili kada je neophodna oksige-noterapija da bi saturacija hemoglobina kiseonikom

462 SJAIT 2014/7-8

mogla da održi u granicama referentnih vrednosti• kod pogoršanja SaO2 ili ukoliko bolesnik

koji je prethodno imao stabilnu hipoksemiju sve teže diše (npr. teška HOBP)

• kod prethodno stabilnog bolesnika čije se stanje pogoršava i koji zahteva povećanje inspiratorne frakcije kiseonika (FiO2) kako bi se održale konstantne vrednosti SaO2

• kod bolesnika koji otežano dišu, a postoji sumnja da su u metaboličkom disbalansu kao npr. u dijabetičnoj ketoacidozi ili u metaboličkoj acidozi zbog renalne insuficijencije

• kod bolesnika koji imaju napad dispneje ili kod bolesnika sa lošom perifernom cirkulacijom kod kojih se ne može dobiti pouzdan signal na pulsnom oksimetru

• kod bilo kog stanja bolesnika kod koga bi urađene gasne analize arterijske krvi mogle biti korisne za njegovo lečenje (npr. neočekivane

promene kliničkih „znakova ili okidača“ kao što je iznenadni porast modifikovanog skora ranih znakova upozorenja - mEWS ili neočekivani pad vrednosti SaO2 za 3% ili više, čak i u okviru ciljnih vrednosti).

Indikacije za primenu oksigenoterapije su:1. Kritične bolesti koje zahtevaju primenu

visokih koncentracija kiseonika. (Tabela 1)2. Teške bolesti koje zahtevaju primenu

umerenih koncentracija kiseonika ukoliko je bolesnik hipoksemičan. (Tabela 2)

3. HOBP i druga stanja koja zahtevaju kontrolisane, pažljivo titrirane, koncentracije kiseonika. (Tabela 3)

4. Stanja u kojima bolesnici moraju biti pažljivo praćeni, ali oksigenoterapija nije neophodna ukoliko bolesnici nisu hipoksemični. (Tabela 4)

Tabela 1. Kritične bolesti koje zahtevaju primenu visokih koncentracija kiseonika kod odraslih

Ciljna saturacija94-98%

Primeniti inicijalne koncentracije kiseonika do normalizacije vitalnih znaka, za-tim smanjiti isporuku kiseonika tako da ciljna vrednost saturacije bude u rasponu od 94-98%

Indikacije Inicijalna koncentracija Način primene• Cardiac arrest

o Osnovno održavanje životao Uznapredovalo održavanje

životao Obstrukcija disajnog puta

stranim telomo Traumatski cardiac arresto Reanimacija porodiljao Trovanje ugljen-mo-

noksidom

Maksimalne koncentracije kiseonika do normalizacije

vitalnih znakaMaska sa balonom (ambu-balon)

• Velika traumao Abdominalna traumao Opekotineo Udarstrujeo Trauma glaveo Trauma ekstremitetao Trauma vrataikičmeo Trauma karliceo Utapanjeo Trauma grudnogkošao Trauma u trudnoći

• Anafilaksa• Velika krvarenja u plućima• Sepsa i meningokokna • Šok

15 L/min Maska sa rezervoarom (maska bez rebritinga)

• Aktivne konvulzuje• Hipotermija

Primeniti 15 L/min kis-eonika do postizanja ciljne saturacije, posle prilagoditi protok kiseonika tako da ciljna saturacija bude u rasponu od 94-98%

Maska sa rezervoarom (maska bez rebritinga)


Tabela 2. Primena umerenih koncentracija kiseonika kod odraslih, kritično obolelih, ukoliko je pacijent hipoksemičan


Primeniti inicijalne koncentracije kiseonika do nor-malizacije vitalnih znaka, onda smanjiti isporuku kiseonika tako da ciljna saturacija kiseonikom bude u rasponu od 94-98%

Indikacije Inicijalna koncentracija Način primene

• Akutna hipoksemija ili centralna cijanoza (uzrok nije dijagnostikovan)

• Pogoršanje plućne fibroze ili drugih intersticijelnih plućnih bolesti

SaO2<85%10-15 L/min


• Akutna hipoksemija (uzrok nije dijagnostikovan)• Pogoršanje plućne fibroze ili drugih intersticijelnih

plućnih bolesti• Akutna astma• Akutna srčana slabost• Pneumonija• Karcinom pluća• Postoperativna nemogućnost disanja• Plućna embolija• Pleuralne efuzije• Pneumotoraks• Teška anemija• Kriza srpastih ćelija

SaO2>85-93%2-6 L/min Nazalna kanila

SaO2>85-93%5-10 L/min Jednostavna maska za lice

Tabela 3. Primena pažljivo titriranih, malih koncentracija kiseonika kod odraslih sa HOBP i drugim stanjima kod kojih su potrebne kontrolisane male koncentracije kiseonika


Primeniti strogo kontrolisane, pažljivo tirtrirane koncentracije kis-eonika kod odraslih sa HOBP do postizanja željenih vrednosti SaO2, a onda prilagoditi protok kiseonika tako da ciljna saturacija bude u rasponu od 88-92% ili propisanom rasponu u kartonu pacijenta


• Hronična obstruktivna bolest pluća

• Egzarcerbacija plućne fibroze

4 L/minNapomena: ukoliko je broj respiracija >30

udisaja/min koristiti Venturi masku sa protokom do 50% iznad minimuma koji je

propisan za datu masku

28% Venturi maska ili sopstvena maska

bolesnika

• Hronični neuromuskularni poremećaji

• Poremećaji funkcije zida grudnog koša

• Patološka gojaznost

4 L/min28% Venturi maska ili sopstvena maska

bolesnika

Napomena: Ukoliko vrednost saturacije kis-eonikom ostaje ispod 88% upotrebiti jednos-tavnu masku za kiseonik

5-10 L/min Jednostavna maska za kiseonik

Napomena: Kritične bolesti i HOBP/ili drugi rizični faktori za hiperkapniju

Ukoliko bolesnik sa HOBP ili drugim rizičnim faktorima za hiperkapniju imaju ili razviju kritično obeljenje/povredu osigurajte da ciljna saturacija bude kao što je indikova-

no u tabeli 1-kritične bolesti

464 SJAIT 2014/7-8

Tabela 4. Stanja u kojima pacijenti moraju biti pažljivo praćeni ali oksigenoterapija nije neophodna ukoliko paci-jenti nisu hipoksemični


Ukoliko postoji hipoksemija (SaO2<85%) primeniti inicijalnu koncentraciju kiseonika, a onda prilagoditi protok O2 tako da ciljna saturacija bude u rasponu od 94-98%


• Infarkt miokarda i akutni koronarni sindrom

• Moždani udar

• Poromećaji srčanog ritma

• Ne-traumatski bol u grudima

• Trudnoća i hitna stanja vezana za trudnoću:

o Porođaj

o Krvarenje u toku porođaja

o Hipertenzija izazvana trudnoćom

o Vaginalno krvarenje

• Abdominalni bol

• Glavobolja

• Hiperventilacioni sindrom ili disfunkcionalno disanje

• Mnoga trovanja i predoziranja lekovima (pogledajte tabelu 1 za trovanje ugljen monoksidom i specijalne uslove za trovanje parak-vatom)

• Metabolički i bubrežni poremećaji

• Akutna i sub-akutna neurološka stanja koja dovode do mišićne sla-bosti (potrebna je asistirana ventilacija ukoliko je SaO2<94%)

• Stanje posle konvulzija

• Gastrointestinalna krvarenja

• Hitna stanja vezana za hipo ili hipreglikemiju

• Toplotni udar

• Trovanje parakvatom (oksigenoterapiju primeniti samo ako postoji hipoksija, ciljna SaO2 je 88-92%)

SaO2<85%

15 L/min


SaO2>85-93%

2-6 L/minNazalna kanila

SaO2>85-93%

5-10 L/min

Jednostavna maska za lice

Oprema za oksigenoterapiju

Prema preporukama BTS-a, u prehospitalnim uslovima treba da bude dostupna sledeća oprema za hitnu primenu oksigenoterapije:

• maska sa rezervoarom (bez rebritinga) za doziranje visokih koncentracija kiseonika

• nazalni kateter ili jednostavna maska za lice za doziranje srednje koncentracije kiseonika

• Venturi maska 28% (4L/min) za pacijente sa HOBP (bolesnici koji imaju sa sobom listu za oksigenoterapiju mogu imati i sopstvene 28% ili 24% Venturi maske)

• traheostomska maska za bolesnike koji imaju traheostomu ili im je urađena laringektomija

U bolničkim uslovima bolesnici mogu biti zbrinuti pomoću iste opreme, ali tu mora biti dos-tupna 24% Venturi maska (2 L/min). Kod mnogih bolesnika Venturi maska može biti zamenjena nazalnim kateterom sa niskim protokom kiseonika (1-2 L/min) čime se postiže isti ciljni nivo zasićeno-sti hemoglobina pri kome je bolesnik stabilan.

Ukoliko je kiseonik potreban bolesniku sa tra-heostomom ili bolesniku kome je urađena laringek-tomija, treba koristiti traheostomsku masku (sa ra-zličitim protocima) za postizanje željene vrednosti


SaO2. Ovlaživač nije neophodan za isporuku malih

koncentracija kiseonika kao ni za kratkotrajnu up-otrebu visokih koncentracija kiseonika. Zbog toga ovlaživač nije obavezan deo opreme za oksigentera-piju u prehospitalnim uslovima. Ovlaživač se mora koristiti pri isporuci visokih koncentracija kiseon-ika u periodu dužem od 24 sata ili ukoliko se bole-snik neprijatno oseća zbog sušenja sluznice gorn-jih disajnih puteva. U hitnim situacijama ovlaživač treba primeniti kod bolesnika sa traheostomom ili arteficijalnim disajnim putem, mada i ti bolesnici mogu biti zbrinuti bez ovlaživača u kratkom vre-menskom periodu (npr. za vreme transporta koli-ma hitne pomoći).

Maska sa rezervoarom (maska bez rebritinga)24

Maska sa rezervoarom (Slika 1) omogućava is-poruku kiseonika u koncentraciji od 60-90% uko-liko se koristi protok od 10-15 L/min. Upotreba te maske se preporučuje kod bolesnika sa traumom i u hitnim stanja kada se ne očekuje retencija ugljen dioksida.

Nazalni kateter

Nazalnim kateterom možemo isporučiti od 25 do 45% kiseonika u zavisnosti od protoka. Prema potrebi primenjuje se protok od 1 do 6 L/min. Prib-ližna koncentracija kiseonika koju isporučujemo određuje se prema formuli: protok O2 (L/min) x 4 + 20. Znači da se protokom od 6 L/min dobije približ-na koncentracija kiseonika u udahnutom vazduhu od 45%. (Tabela 5) Prilikom upotrebe nazalnog ka-tetera treba voditi računa da protok kiseonika ne sme biti veći od 6 L/min zato što duža aplikacija kiseonika u koncentraciji već od 4 L/min može kod osetljivijeg bolesnika da iritira nazofarinks, što se manifestuje kijanjem i laganim kašljem. Koncen-tracija kiseonika u udahnutom vazduhu zavisi i od intenziteta disanja na usta i nos. Ako bolesnik ima manju frekvencu disanja, a diše plitko, između izdaha i sledećeg udaha proći će duže vreme i više kiseonika će se sakupiti u nosnoj šupljini. Kod bole-snika koji udiše pretežno na nos, mešanje će biti manje, a koncentracija kiseonika veća. Istovremeno će veća frekvenca disanja i dublje disanje na usta, a neznatno na nos, smanjiti koncentraciju udahnutog kiseonika.

Standardna (jednostavna) maska za lice

Standardna maska ima na bočnim stranama ot-vore kroz koje prilikom udisaja ulazi atmosferski vazduh, a prilikom izdisaja izlazi ugljen-dioksid. Da bi pre sledećeg udaha sav izdahnuti ugljen dioksid koji se nakupio u masci bio eliminisan kroz bočne otvore neophodno je da protok kiseonika koji u masku dolazi preko konektora bude najmanje 5 L/min pri čemu bolesnik dobija oko 40% kiseonika. Ukoliko je protok manji od 5 L/min bolesnik će udisati sopstveni ugljen dioksid. Primena te maske preporučuje se kod hipoksemijske respiratorne sla-bosti (respiratorna slabost tipa 1), ali nije pogodna za upotrebu kod bolesnika sa hiperkapnijom (respi-ratorna slabost tipa 2). Tom maskom se mogu is-poručiti visoke koncentracije kiseonika (i do 50% pri protoku od oko 8-10 L/min) tako da je ne može-mo koristiti kod bolesnika kojima treba dati male koncentracije kiseonika zato što postoji rizik od re-tencije ugljen dioksida.

Slika 1. Maska sa rezervoarom (bez rebritinga)

466 SJAIT 2014/7-8

Venturi maska

Venturi maska (Slika 2) isporučuje preciznu koncentraciju kiseonika u zavisnosti od vrste (boje) nastavka (ventila). Minimalni protok kiseonika koji je preporučen od strane proizvođača je označen na svakoj masci. Ventili funkcionišu tako da kiseonik dolazi kroz klasičnu cev do uskog grla ventila, što ubrza protok kiseonika i stvara podpritisak koji usi-sava okolni vazduh, tako da u masku ulazi mešavi-na sa tačnom koncentracijom kiseonika. Kod Ven-turi sistema važi pravilo da što je manji port (mesto kroz koje ambijentalni vazduh ulazi) to je veći FiO2 i obrnuto. Tom maskom može se postići koncen-tracija od 24% (protok-2 L/min), 28% (protok-4 L/min), 31% (protok-6 L/min), 35% (protok-8 L/min), 40% (protok-10 L/min) i 60% (protok-15 L/min). Treba je koristiti kod bolesnika koji zahtevaju tačno određenu koncentraciju kiseonika, a venturi maska 24% i 28% se najviše preporučuje za bole-snike sa retencijom ugljen dioksida (npr. HOBP). Druga važna prednost je što protok gasa obično prevazilazi inspiratorne potrebe bolesnika. Paci-jenti koji imaju više od 30 udaha/min često imaju

inspiratorne potrebe koje su veće od minimalnog protoka koji je propisan za datu masku. Zato se pre-poručuje da se kod tih bolesnika protok poveća do 50% iznad onog koji je propisan za datu masku zato što povećani protok kiseonika u Venturi masci ne dovodi do povećane isporuke kiseonika bolesniku3.

Zaključak

Kada se koristi na odgovarajući način, kiseon-ik može biti od neprocenjive koristi. Međutim, upotreba oksigenoterapije kod nehipoksemičnih bolesnika, neprikladno korišćenje kiseonika ili nesposobnost da procenimo rizik od hiperkapni-je i nemogućnost da postignemo željeno zasićenje može dovesti do povećanja mortaliteta i morbid-iteta. Smernice Britanskog Torakalnog Udruženja predlažu da ciljna saturacija bude u rasponu od 94-98 % za većinu bolničkih pacijenata, s tim da kod bolesnika kod kojih postoji rizik od hiperkapnije ciljna saturacija treba da bude nešto niža- 88-92 %. Poštovanje tih smernica trebalo bi da dovede do toga da se kod svih intrahospitalnih pacijena-ta postigne optimalna vrednost SaO2 i da se na taj

Tabela br. 5. Procenat kiseonika u inspiratornom vazduhu pri različitim protocima kiseonika (L/min) ukoliko je kiseonik ordiniran preko nazalnog katetera

L/min %1 252 293 334 375 416 45

Slika 2. Venturi maska


način smanje ozbiljne štetne posledice koje su pov-ezane sa nedovoljnim ili prekomernim korišćenjem kiseonika.

Literatura

1. Hale KE, Gavin C, O’Driscoll BR. Audit of oxygen use in emergency ambulances and in a hospital emergency department. Emergency Medical Journal 2008; 25:773–6.

2. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. British Thoracic Society. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008; 63 Suppl 6:vi1-68.

3. Witting MD, Scharf SM. Diagnostic room-air pulse oximetry: effects of smoking, race, and sex. American Journal of Emergency Medicine 2008; 26:131–6.

4. O’Driscoll BR. Short burst oxygen therapy in patients with COPD. Monaldi Archives for Chest Disease 2008; 69:70–4.

5. Murphy R, Driscoll P, O’Driscoll R. Emergency oxygen therapy for the COPD patient. Emergency Medical Journal 2001; 18:333–9.

6. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. One year period prevalence study of respiratory acidosis in acute exacerbations of COPD: implications for the provision of non-invasive ventilation and oxygen administration. Thorax 2000; 55:550–4.

7. Roberts CM, Stone RA, Buckingham RJ, et al. Acidosis, non-invasive ventilation and mortality in hospitalised COPD exacerbations. Thorax 2011; 66:43–8.

8. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the management of asthma. Thorax 2008; 63: Suppl. 4, iv1–iv121.

9. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. British Medical Journal 2010; 18:341.

10. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 784–93.

11. Decalmer S. and O’Driscoll BR. Oxygen: friend or foe in peri-operative care? Anaesthesia 2013; 68:8–12. doi: 10.1111/anae.12088.

12. McNulty PH, King N, Scott S, et al. Effects of supplemental oxygen administration on coronary blood flow in patients undergoing cardiac catheterization. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; 288:1057–62.

13. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et al. Systematic review of studies of the effect of hyperoxia on coronary blood flow. Am Heart J 2009; 158:371–7.

14. Kaneda T, Ku K, Inoue T, et al. Postischemic reperfusion injury can be attenuated by oxygen tension control. Jpn Circ J 2001; 65:213–8.

15. Rønning OM, Guldvog B. Should stroke victims routinely receive supplemental oxygen? A quasi-randomized controlled trial. Stroke 1999; 30:2033–7.

16. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. Journal of the American Medical Association 2010; 303:2165–71.

17. de Jonge E, Peelen L, Keijzers PJ, et al. Association between administered oxygen, arterial partial oxygen pressure and mortality in mechanically ventilated intensive care unit patients. Critical Care 2008; 12:R156.

18. Downs JB. Has oxygen administration delayed appropriate respiratory care? Fallacies regarding oxygen therapy. Respiratory Care 2003; 48:611–20.

19. Orhan-Sungur M, Kranke P, Sessler D, Apfel CC. Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesia and Analgesia 2008; 106:1733–8.

20. Meyhoff CS, Wetterslev J, Jorgensen LN, et al. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: the PROXI randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association 2009; 302:1543–50.

21. Togioka B, Galvagno S, Sumida S, Murphy J, Ouanes JP, Wu C. The role of perioperative high inspired oxygen therapy in reducing surgical site infection: a meta-analysis. Anesthesia and Analgesia 2012; 114:334–42.

22. Pedersen T, Møller AM, Hovhannisyan K. Pulse oximetry for perioperative monitoring. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 4:CD002013.

23. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine 2004; 32:858–73

24. Trpković S, Kalezić N, Lađević N, Unić-Stojanović D, Ivošević T, Janković R. Oksigenoterapija. U: Kalezić N: Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini, Medicinski fakultet, Beograd, 2013; 2:87-122.

468 SJAIT 2014/7-8

PRIMENA ETOMIDATA U ANESTEZIJI

USAGE OF ETOMIDATE IN ANESTHESIA

Sažetak. Cilj ovog revijalnog prikaza je da se eval-uira primena etomidata u kritično obolelih septičnih i traumatizovanih pacijenta.Primena etomidata je praćena hemodinamskom stabilnošću pacijenta posle uvoda u anesteziju sa jedne strane, dok jesa druge strane praćena negativnim efektom na sintezu steroida. Medjutim, značaj oba efekta i uticaj na ishod lečenja pacijenata je kontroverzna tema. Nedavno su publiko-vane meta-analiza i manje studije koje su od značaja za obrazloženje primene etomidata u naših pacijenata. Medjutim i dalje nema randomizovane, kontrolisane, dovoljno velike studije.

Summary. The aim of thisreview is to evaluate the use of etomidate in critically ill septic and trauma pa-tients. Etomidate produce hemodynamic stability after induction of anesthesia on the one hand, and has neg-ative effect on steroid synthesis on the other. But, the importance of both action and their influence in the outcome of patients is a highly controversial issue. New meta-analyses and smaller studies have been published and might help us to explane the use etomidate in our patients. Sufficiently powered randomized controlled trials remain absent.

615.211PRIMENA ETOMIDATA U ANESTEZIJI

Dragana Unić-Stojanović1, 2 Dragana Unić-Stojanović1, 2

1 Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

1 Clinic for anesthesiology and intensive care,Institute for cardiovascular disease Dedinje, Belgrade2 School of Medicine, University of Belgrade


Ključne reči: anestezija, etomidat, kortikosteroidi Key words: anesthesia, etomidate, corticosteroids

Adresa autora: Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Milana Tepića 1, Beograd, tel: 064/843 11 03, e-mail: [email protected]

Uvod

Idealan anestetik koji se koristi za uvod u anes-teziju trebalo bi da ima brz početak i kratko tra-

janje dejstva, da selako primenjuje i da nema klinički značajne neželjene efekte. Ipak, takav anestetik još uvek ne postoji. Glavni nedostaci anestetika koji su danas u primeni su visoka incidencija hipotenzije i bol tokom injekcije propofola; disforija, halucinacije, tahikardija i pojačana sekrecija nakon primene ket-amina; hipotenzija i visoka incidencija bronhospaz-ma povezani sa primenom barbiturata. Etomidat je često korišćen anestetik posebno za indukciju anes-tezije kod pacijenata koji su hemodinamski nestabil-

ni, ali njegova primena je praćena inhibicijom ste-roidogeneze, zbog čega i dalje postoje nejasnoće oko primene etomidata u kritično obolelih1,2.

Primena etomidata je počela1972.godine i to zase-daciju pacijenata i uvod u anesteziju. Medjutim prvi izveštaji o etomidatom indukovanoj depresiji adre-nokortikalne funkcije i povišenom mortalitetu u jed-inici intenzivnog lečenja (JIL) doveli su do prestanka primene etomidata za dugotrajnu sedaciju. Medjutim, primena etomidata u jednoj pojedinačnoj dozi, se i dalje preporučujeu specifičnim indikacijama1,2.

Cilj ovog revijalnog rada je da opišemo razloge za i protiv primene etomidata sa posebnim osvrtom na primenu u urgentnim situacijama i kod kritično

470 SJAIT 2014/7-8

obolelih pacijenata.

Klinička farmakologija

Etomidat [(+)-etil-3-(1-fenil-etil) imidazol-4-kar-boxilat ili R-1-(1-etilfenil) imidazol-5-etilester ili (C14H16N2O2)] ima strukturu karboksiliranog im-idazolskog prstena koji je od značaja za njegovo anestetičko dejstvo, posredovano specifičnim tipom GABA receptora (gama- aminobuterna kiselina tip A receptori) u centralnom nervnom sistemu sa pos-ledičnim pojačanjem dejstva GABA-e. Koristi se kao brzo-delujući intravenski nebarbituratni hipnotik. Kao imidazolski derivat, strukturalno je sličan α2 ago-nistima, te se vezuje za periferne α2receptore, uzroku-jući perifernu vazokonstrikciju koja je odgovorna za stabilni hemodinamski profil anestetika3,4.Oko 75% etomidata se vezuje za proteine (uglavnom albumine).

Neželjena dejstva etomidata obuhvataju: bol to-kom intravenske primene (sve redje sa uvodjenjem lipidne emulzije), miokloničke pokrete i povraćanje.

Početak dejstva etomidata je 15-20s (jedno “ru-ka-mozak cirkulacijsko vreme”), maksimalni efekat postiže za oko 1 min i dejstvo traje 2-3min ili duže posle primene veće doze. Farmakokinetika jedne bo-lus doze etomidata se opisuje tro-kompartmantskim modelom. Redistribucija u periferna tkiva (uglavnom u mišiće) je glavni razlog za kratko trajanje dejstva etomidata.Metaboliše se u jetri (estarska hidroliza i N-dealkalacija). Metaboliti se izlučuju bilijarnim putevima ili preko bubrega. Poluživot je 2-5h.Kod starijih i kritično bolesnih pacijenata koristi se manja doza etomidata zbog smanjenog vezivanja za proteine i nižeg klirensa.

Imidazolska struktora etomidata je povezana sa suspektnom inhibicijom trombocitne funkcije i opisana je in vitro i in vivo. Medjutim, koncentracija etomidata koja dovodi do inhibicije produkcije trom-boksana je značajno viša od uobičajeno korišćene u kliničkoj praksi tako da klinički značaj tog nalaza nije jasan5.

Klinička efikasnost

Farmakodinamske i farmakokinetske karakter-istike etomidata čine ga idealnim anestetikom za bezbedan i brzuvod u anesteziju. Brzo se postižu do-bri uslovi za intubaciju a svest se vraća za 5-15 min. Uslovi za intubaciju posle primene etomidatau dozi 0.3mg/kg su uporedivi sauslovima nakon primene

propofola (2-3 mg/kg) ili moguće i bolji nego posle primene tiopentala (3-7 mg/kg). U poredjenju sa propofolom, etomidat ne utiče na bronhijalnu reak-tivnost a otpor u disajnim putevima je niži sa primen-om propofola nego etomidata.Etomidat ne blokira simpatički odgovor na laringoskopiju i prolazak tubu-sa kroz glasne žice, zbog čega je kod traumatizovanih bolesnika indukciona doza etomidata nedovoljna za intubaciju pacijenta. Medjutim uz istovremenu pri-menu neuromišićnih relaksanata, doza 0.3 mg/kg obezbedjuje adekvatno stanje za intubaciju.

Hemodinamska stabilnost

Etomidat ne deluje depresivno na kontraktilnost miokarda i ne utiče na aktivnost simpatičkog nerv-nog sistema tako da posle indukcije anestezije nastaju minimalne promene srčane frekvencije i arterijskog krvnog pritiska6.

Tokom indukcije anestezije od značaja je izbeći hipotenziju koja je udružena sa povećanim periop-erativnim morbiditetom i mortalitetom. Pacijenti u kojih nastane hipotenzija trajanja ≥ 15 minuta posle indukcije opšte anestezije imaju 13.3% produženo bolničko lečenje i 8.6% viši mortalitet7. Hipotenzi-ja je definisana kao pad srednjeg arterijskog pritiska (MAP) ispod 65mmHg ili smanjenje ≥40% od prein-dukcionih bazalnih vrednosti7. Poredjeni su različiti indukcioni lekovi i pokazano je da najveći rizik za nastanak hipotenzije postoji sa primenom propofola8. Medjutim, odvećeg značaja u indukciji anestezije je primenjena doza anestetika i način kombinovanja po-jedinačnih lekova nego izbor samog anestetika6. Pre-ma tome iako je primena etomidata u hemodinamski nestabilnih pacijenata prihvatljiva, do danas nema ni jedne studije koja ukazuje na superiornost etomidata u odnosu na druge indukcione lekove na ishod lečen-ja pacijenata sa teško poremećemom funkcijom leve srčane komore9.Naime, u kardiovaskularno kompro-mitovanihpacijenatavisok simpatičkitonus je neopho-dan za održavanje sistemske vaskularne rezistence, krvnog pritiska i minutnog srčanog volumena.U ti-hpacijenata, etomidat bi bio indukcioni lek izbora u poredjenju sa propofolom, tiopentalom, ketaminom ili midazolamom pojedinačno.U Tabeli 1 su prikazani hemodinamski parametri posle indukcije anestezije različitim anesteticima u pacijenata sa koronarnim arterijskim oboljenjem.

PRIMENA ETOMIDATA U ANESTEZIJI 471

Adrenokortikalna supresija

Etomidat inhibira konverziju holesterola u kortzol putem reverzibilne i od koncentracije zavisne blokade 11β-hidroksilaze i u manjem stepenu 17α-hidroksi-laze. Inhibicija sinteze steroida postoji pri nižoj kon-centraciji etomidata (manja od10 ng/ml) od one pri kojoj nastaje hipnotički efekat (koncentracija viša od200 ng/ml). Iz navedenog razloga sedativni efekat traje kratko, nasuprot relativno dugotrajnog efekta na kori nadbubrežne žlezde (od 24 do 72h posle jedne doze)10. Obzirom na taj efekat vrlo brzo posle uvod-jenja u primenu, zabranjeno je primenjivati etomidat za dugotrajnu sedaciju u JIL (1983 god). Takodje, eto-midat utiče na sintezu interleukina i na broj leukocita. Klinički značaj tih efekata je kontroverzan.

Primena etomidata kod traumatizovanih bolesnika

Kod traumatizovanih bolenika je često neophodna brza indukcija anestezije i intubacija (RSI). Različite vrste hipnotika se mogu koristiti u te svrhe zavisno od hemodinamske stabilnosti pacijenta, vrste povrede i ličnih afiniteta anesteziologa. Etomidat se u te svrhe koristi godinama, iako rezultati dosadašnjih studija o njegovoj primeni su kontradiktorni.

Pacijenti sa traumom, su izloženi značajnom fiziološkom stresu, i pokazuju povišen nivo korti-zola posle teške traume. Supresija porasta kortizola doprinosi sistemskom inflamatornom odgovoru, kao što je akutni respiratorni distres sindrom, i multior-ganska disfunkcija11.Pokazano je da u pacijenata sa

politraumom, kod kojih je za indukciju anestezije korišćen etomidat,neophodna značajno veća nadok-nada krvnih produkata i derivata kao i intravenske tečnosti, u poredjenju sa onima koji su dobili alter-nativne anestetike, i to je bilo u korelaciji sa trajanjem adrenalne supresije12.Takodje oni su imali produžen boravak u JIL i trajanje mehaničke ventilacije.Iz rezu-ltata nevedene studije proizilazi da bi etomidat mogao da ima štetne efekte u onih koji su izloženi visokom nivou fiziološkog stresa.

Jedna od skorašnjih studija ukazuje na smanjen adrenalni odgovor na stimulaciju adrenokortikotrop-nim hormonom (ACTH test) koji se održava i do 24 sata nakon indukcione doze etomidata, ali nisu pri-kazani rezultati o uticaju tog efekta na ishod lečen-ja13. Druga analiza je ukazala na značajno češću pov-ezanost primene etomidata i pneumonije udružene sa ventilatorom (VAP)14. U navedenoj studiji, u onih koji su dobili etomidat i koji su imali smanjen odgov-or na kortikotropni hormon, pokazalo se da dodatak hidrokortizona ima protektivni efekat i i povezan je sa kraćim trajanjem mehaničke ventilacije.

Nasuprot navedenim studijama, retrospektivne studije ne ukazuju na negativni efekat etomidata na ishod lečenja (mortalitet, dužinu lečenja u JIL i bol-nici)15.

Primena etomidata kod septičnih bolesnika

Nastanak adrenokortikalne insuficijencijeu kritič-no obolelih je čest, posebno u sepsi, i specifična uloga etomidata u takvim okolnostima je predmet sadašnjih istraživanja16. Kako je smanjen odgovor na kortikotro-

Tabela 1. Hemodinamski parametri posle indukcije anestezije u pacijenata sa koronarnim arterijskim oboljenjem

Legenda: *p < 0.0001, †p < 0.001, ‡p < 0.01, §p < 0.05, p < 0.1. ¶Zbirni efekti indukcionih anestetika iz literature; AP- arterijski pri-tisak, HR – srčana frekvencija (heart rate),PCW- plućni kapilarni okluzivni pritisak (pulmonary capillary wedge pressure), SVR(I) – sistemska vaskularna rezistenca.

472 SJAIT 2014/7-8

pni hormon povezan sa povećanim mortalitetom u kritično obolelih, otuda se može pretpostaviti da pos-toji direktna povezanost izmedju etomidata i mor-taliteta u septičnih pacijenta. Medjutim retrospek-tivne studije nisu potvrdile te pretpostavke.

Kohortna studija17, koja je obuhvatila oko 2000 pacijenata sa sepsom, teškom sepsom ili septičnim šo-kom, od kojih nešto više od 50% pacijenata,su dobili etomidat za indukciju anestezije, je pokazala damor-talitet u JIL, bolnički mortalitet, kao i dužina lečenja u JIL i bolnici su slični bez obzira da li je etomidat primenjen ili nije. U etomidat grupi, više pacijenata je intraoperativno primilo steroide, ali su primena vazo-presora i trajanje mehaničke ventilacije bili slični17.

Medjutim nedavno publikovana meta-analiza je pokazala značajno višu učestalost nastanka adrenalne insuficijencije kao i nastanka smrtnog ishoda kod pacijenata koji su primili etomidat18.Imajući u vidu višu incidenciju morbiditeta sekundarno na adrenal-nu supresiju, pretpostavilo se da egzogena primena steroida može da oslabi opservirani negativni ishod. Medjutim, CORTICUS studija, velika, multicentrič-na, randomizovana duplo slepa studija pokazala je da kortikosteroidi ne smanjuju mortalitet u kritično obolelih pacijenatasa adrenalnom insuficijencijom19. Nedavno, sprovedena je mala randomizovana studi-ja (n=97) koja je ispitivala značaj primene hidrokor-tizona kod pacijenata sa septičnim šokom kod kojih je za indukciju anestezije primenjen etomidat20. Hi-drokortizon je primenjivan u infuziji (200 mg/dan) tokom 42h posle intubacije i primene etomidata. Nije pokazano prisustvo razlike u 28-dnevnom mor-talitetu, dužini mehaničke ventilacijeili dužini lečenja u JIL. Potrebna doza noradrenalina je značajno niža, što se pre može objasniti pojačanim hemodinamskim odgovorom na norepinefrin nakon primene hi-drokortizona nego uticajem na inhibicijuaktivnosti 11β-hidroksilaze20,21.

Zaključak

Do danas nema ubedljivih dokaza ni za ni pro-tiv primene etomidata. Niti hemodinamska stabil-nost niti adrenokortikalna inhibicija nakon primene etomidata imaju značajniji utiaj na ishod lečenja tih pacijenata. Medutim obzirom na stav “primum non nocere” možemo zaključiti da je više argumenata pro-tiv primene etomidata bar kod pacijenata u sepsi ili septičnom šoku ili u onih koji su u riziku za nastanak komplikacija sepse (politraumatizovani pacijenti).

Literatura

1. Ray DC, McKeown DW. Etomidate for critically ill patients. Pro: yes we can use it. Eur J Anaesthesiol. 2012; 29:506-510.

2. de la Grandville B, Arroyo D, Walder B. Etomidate for critically ill patients. Con: do you really want to weaken the frail? Eur J Anaesthesiol. 2012; 29:511-514.

3. Creagh O, Torres H, Rodriguez N, et al: Alpha-2B adrenergicreceptor mediated hemodynamic profile of eto-midate. P R Health Sci J2010; 29:91-95.

4. Paris A, Philipp M, Tonner PH, et al: Activation of alpha 2Badrenoceptorsmediates the cardiovascular effects of etomidate. Anesthesiology2003; 99:889-895.

5. van den Heuvel I; Wurmb TE, Böttiger BW, Ber-nhard M. Pros and cons of etomidate – more discussion than evidence? Current Opinion in Anaesthesiology 2013; 26(4):404-408.

6. Budde AO, Mets B. Pro: Etomidate Is the Ideal Induc-tion Agent for a Cardiac Anesthetic

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013; 27(1): 180-183.

7. Reich DL, Hossain S, Krol M, et al: Predictors of hy-potension after induction of general anesthesia. Anesth Analg 2005; 101:622-628.

8. Moller Petrun A, Kamenik M. Bispectral index-guid-ed induction of general anaesthesia in patients undergoing major abdominal surgery using propofol or etomidate: a double-blind, randomized, clinical trial. Br J Anaesth. 2013; 110:388-396.

9. Malhotra AK. Con: Etomidate—The Ideal Induction Agent for a Cardiac Anesthetic?Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia2013; 27(1):178-179.

10. Forman SA. Clinical and molecular pharmacology of etomidate. Anesthesiology. 2011; 114:695-707.

11. Warner KJ, Cuschieri J, Jurkovich GJ, et al: Sin-gle-dose etomidate for rapid sequence intubation may im-pact outcome after severe injury. J Trauma 2009; 67:45-50.

12. Hildreth AN, Mejia VA, Maxwell RA, et al: Adrenal suppression following a single dose of etomidate for rap-id sequence induction: A prospective randomized study. J Trauma 2008; 65:573-579.

13. Archambault P, Dionne CE, Lortie G, et al. Adrenal inhibition following a single dose of etomidate in intubated traumatic brain injury victims. CJEM. 2012; 14:270-282.

14. Asehnoune K, Mahe PJ, Seguin P, et al. Etomidate increases susceptibility to pneumonia in trauma patients. Intensive Care Med. 2012; 38:1673-1682.

15. Banh KV, James S, Hendey GW, et al. Single-dose etomidate for intubation in the trauma patient. J Emerg Med. 2012; 43:e277-e282.

16. Molenaar N, Bijkerk RM, Beishuizen A, et al. Ste-roidogenesis in the adrenal dysfunction of critical illness: impact of etomidate. Crit Care. 2012; 16:R121

17. McPhee LC, Badawi O, Fraser GL, et al. Single-dose etomidate is not associated with increased mortality in ICU patients with sepsis: analysis of a large electronic ICU data-

PRIMENA ETOMIDATA U ANESTEZIJI 473

base. Crit Care Med. 2013; 41:774-783. 18. Chan CM, Mitchell AL, Shorr AF. Etomidate is as-

sociated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med. 2012; 40:2945-2953.

19. Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, et al. The effects of etomidate on adrenal responsiveness and mortal-ity in patients with septic shock. Intensive Care Med. 2009; 35:1868-1876.

20. Dmello D. Supplemental corticosteroids after intu-bation using etomidate in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2012; 40:2003-2004.

21. Lauzier F, Turgeon AF. Etomidate: buy now, pay lat-er? Crit Care Med. 2012; 40:3086-3087.

474 SJAIT 2014/7-8

PRISUSTVO SVIJESTI ZA VRIJEME ANESTEZIJE

AWARENESS DURING ANAESTHESIA

Sažetak. Prisustvo svesti (awareness) za vrijeme operacije u anestaziji je rijetka, ali potencijalno opas-na komplikacija opšte anestezije. Učestalost je mala i kreće se od 0,2 do 0,4% opštih anestezija. Ova kom-plikacija anestezije je veoma neugodna za bolesni-ka i poslije se može manifestovati poremećajima sna, noćnim morama i teškoćama u komunikaciji. Najčešće se događa kod operacija politrauma, carskih rezova i u kardiohirurgiji. Potpuna prevencija awareness-a je ne-moguća, ali je moguće identifikovati slučajeve visokog rizika i modifikovati anesteziološke tehnike i procedure prema njima. Za sve ostale slučajeve prevencija aware-ness-a zahtijeva precizno obraćanje pažnje na detalje u cilju izbjegavanja grešaka.

Summary. Awareness or awakeness of the patient during the surgery in anesthesia is a rare but potentially dangerous complication of general anesthesia. The fre-quency is low in the 0.2 to 0.4% of the general anesthe-sia. This complication of anesthesia is very unpleasant for the patient and later could manifest sleep distur-bances, nightmares and difficulty in communication. Most often occurs in polytrauma surgery, cardiac sur-gery and cesarean sections. Full-prevention awareness is impossible, but it is possible to identify high-risk cases and modify anesthesia techniques and procedures to them. For all other cases prevention awareness requires a precise attention to detail in order to avoid errors.

616-089.5-06PRISUSTVO SVIJESTI ZA VRIJEME ANESTEZIJE

Marijana Karišik1, Dušanka Janjević2, Dušica Simić,3,4 Ana Mandraš,3 Vesna Antonijević,5 Radmilo Janković6,7

1 Odjeljenje anestezije, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Podgorica2 Služba za anesteziju, Klinika za bolesti uva, grla i nosa, Klinički centar Vojvodine, Novi Sad3 Služba za anesteziju, Univerzitetska dečja bolnica, Beograd4 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu5 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd6 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš7 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu

1 Department of Anesthesiology, Institute of Children Deseases, Clinical Center of Montenegro, Podgorica2 Department of Anesthesiology, Clinic for Ear, Nose and Throat, Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad3 Department of Anesthesiology, University Children Hospital, Belgrade4 School of Medicine University of Belgrade5 Center for Anesthesiology and Reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade 6 Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Niš7 School of Medicine, Univesity of Niš

Ključne reči: prisustvo svesti, anestezija, bispektral-ni index

Key words: awareness, anesthesia, bispectral index

Adresa autora: Marijana Karišik, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Ljubljanska bb, Podgorica, tel: + 382 69 700 008, e-mail: [email protected]

Marijana Karišik1, Dušanka Janjević2, Dušica Simić,3,4 Ana Mandraš,3 Vesna Antonijević,5 Radmilo Janković6,7

Uvod

Mnogi pacijenti su više uplašeni anestezije nego operacije kojoj moraju biti

podvrgnuti i jedno od glavnih pitanja koje muči pacijenta je da li će se probuditi za vrijeme operacije. Iako je anesteziolozima ovaj problem dobro i davno poznat, poslije premijere holivudskog filma

„AWAKE“ („Budan“), 30. novembra 2007. godine, (MGM) poraslo je i interesovanje javnog mnjenja za awareness. U anesteziji, u kontinuitetu i postepeno dolazi do gubitka svijesti i refleksa, kako somatskih tako i autonomnih. Awareness se generalno javlja kada postoji disbalans između dubine anestezije i stimulusa kojem je pacijent izložen u operaciji. Budnost u anesteziji najčešće nastaje kod upotrebe

Rad je saopšten na Drugom internacionalnom simpozijumu o pedijatrijskom disajnom putu, Podgorica (maj, 2014. god.)

The paper was presented at the Second International Symposium on pediatric airway, Podgorica (May, 2014).

476 SJAIT 2014/7-8

nižih doza opioidnih analgetika, a bez inhalacijskih anestetika. Češće nastaje u mlađih bolesnika, pušača, u onih koji konzumiraju alkohol i koriste se stimulirajućim sredstvima. U kliničkoj praksi danas se koristi veći broj mjera dubine anestezija (kliničke mjere dubine anestezije, pokreti skeletnih mišića tehnikom izolovane podlaktice - IFT, pokreti glatkih mišiča kontraktilnošću jednjaka, pokreti facijalnih mišića facijalnom ekektromiografijom-FEMG, elektroencefalogram-EEG, bispektralni index-BIS, evocirani potencijali-EP).

Istorijat mjerenja dubine anestezije

Mjerenje dubine anestezije predstavljalo je zagonetku još od uvođenja etra u anesteziološku praksu 1846 godine. Plomli (Plomley)1 je 1847- godine prvi opisao tri stadijuma etarske anestezije: intoksikaciju, razdraženost i narkozu. Snou (Snow)2,3 i Gedel ( Guedel)4 su dali klasične opise stadijuma opšte anestezije koristeći kliničke znake kao što su mišićni tonus, način disanja i očni znaci. Ovi znaci su imali veliki značaj za procjenu dubine anestezije tokom administracije etra, hloroforma i ciklopropana.

Uvođenjem mišićnih relaksanata u kliničku praksu, sredinom 40-tih godina prošlog vijeka, isključilo je brojne kliničke znake Gedelovih stadijuma anestezije, a pojavili su se i prvi podaci o prisustvu svijesti tokom hirurških intetvencija5. Od tada pažnja anesteziologa je dugo vremena bila usmjerena ka autonomnim znacima kao indikatorima adekvatne anestezije. Evans6 je uveo bodovni sistem, zasnovan na arterijskom krvnom pritisku, srčanoj frekvenci, znojenju i suzenju (PRST-pressure, rate, sweating, tears).

Međutim, pojava potentnih inhalacionih anestetika, opioida i savremenih intravenskih anestetika, kao i njihova istovremena primjena, učinili su autonomne reflekse nepouzdanim pokazateljima dubine anestezije jer oni mogu da budu suprimirani ljekovima koji ne deprimiraju svijest.

Prajs-Roberts (Prys-Roberts),7 polazeći od pretpostavke da je bol svjesna percepcija štet-nog stimulusa, definiše opštu anesteziju kao stanje u kome, zbog gubitka svijesti izazvanog medikamentima, hirurški bolesnik ne zapaža štetni stimulus niti ga se kasnije sjeća. Gubitak svijesti je fenomen koji se odigrava po principu

„sve ili ništa“ i zbog toga, prema ovom konceptu, ne postoje varijacije u dubini anestezije odnosno stadijumi anestezije. Ukoliko se tokom opšte anestezije postigne samo gubitak svijesti (malim koncentracijama inhalacionih i intravenskih anestetika) štetni stimulus će svojim djelovanjem prouzrokovati klinički relevantni somatski i autonomni odgovor. Zato je, i pored hipnoze, neophodno spriječiti da bolni impulsi ascedentnim putevima dospijevaju do kortikalnih struktura (opijati).

Kisin (Kissin)8 dalje razvija ovaj koncept, smatrajući da je stanje opšte anestezije skup većeg broja farmakoloških dejstava različitih medikamenata (analgezija, anksioliza, amnezija, hipnoza, supresija somatskog i autonomnog odgovora na stimulus), čak i onda kada je izazvano davanjem samo jednog anestetika.

Vikers9 opisuje dva stepena neadekvatne dubine anestezije. Prvi podrazumijeva eksplicitno sjećanje, kada se bolesnik jasno sjeća intraoperativnih događaja. Drugi stepen je implicitna memorija, kada bolesnik poslije operacije odgovara na verbalnu komandu zadatu tokom operacije, ali se ne sjeća stimulusa.

Uticaj različitih tehnika anestezije na pojavu awernes-a

Istraživanja ukazuju da je awernes veći tokom totalne intravenske anestzije (TIVA) nego tokom inhalacione anestezije, a problem je posebno izražen kod anestezije visokim dozama opijata10,11. Uzrok ovoga jesu ne samo značajno veće varijacije koncentracije intravenskog anestetika u plazmi uslovljene njegovom farmakokinetikom, već i nemogućnost da se ta koncentracija odmah izmjeri. Osim toga, koncentracija anestetika u plazmi nije pouzdan pokazatelj njegove koncentracije na mjestu efekta jer je za redistribuciju i uspostavljenje ravnoteže između koncentracije u plazmi i biofazi potrebno da prođe izvjesno vrijeme. Ovo rezultira većom mogućnošću grešaka u doziranju, naročito ako se ono bazira isključivo na tjelesnoj masi bolesnika.

Inhalacioni anestetici se unose i eliminišu u organizam preko pluća, pa je ovaj oblik anestezije od svih oblika opšte anestezije najviše podložan kontroli. U ekvilibrijumu parcijalni pritisak inhalacionog anestetika u alveolama i mozgu je

PRISUSTVO SVIJESTI ZA VRIJEME ANESTEZIJE 477

jednak. Prema tome, MAC predstavlja anestetičku aktivnost na mjestu djelovanja anestetika. MAC je veličina koju često koristimo da odredimo dubinu anestezije. Prema definiciji MAC je minimalna alveolarna koncentracija anestetičkog sredstva potrebna da ukine refleksni odgovor (pokret) na hiruršku inciziju u 50% pacijenata pri pritisku od 1 atmosfere. Korisna je jer je dostupna u svakom trenutku efektorska koncentracija inhalacionog anestetika preko end-tidel volumena. MAC se ne mijenja trajanjem anestezije i promjenama PaCO2 i PaO2, ali ga mijenja životna dob. Niži je kod ekstremnih starosnih grupa (stari ljudi i djeca do godinu dana), za 10% opada sa svakom dekadom zivotnog doba12. Opada i u hipotermiji, hipokapniji i trudnoći, kao i u kombinaciji sa drugim lijekovima (sedativi, analgetici, reginalna anestezija). Shodno tome MAC raste u hipertermiji, hipertireozi, anksioznim stanjima, hroničnim zavisnicima od sedativa, narkotika, nikotina i alkohola.

Način utvrđivanja awernes-a i faktori koji na to utiču

Priznat i utemeljen metod otkrivanja awareness-a uključuje struktuirani Brajsov (Brice) intervju13 sa pitanjima slijedeće sadržine:

- Šta je bila posljednja stvar koje se sjećate da se dogodila prije nego što ste zaspali?

- Šta je prva stvar koje se sjećate na buđenju?- Da li ste sanjali ili ste imali neko drugo iskustvo

dok ste spavali?- Šta je najgora stvar u Vašoj operaciji?- Šta je slijedeća najgora stvar?Međutim, nije jednostavno utvrditi da li je

došlo da prisustva svesti za vreme operacije, kao ni uzroke te pojave. Ovo iz razloga što postoji individualni varijabilitet pacijenata za preporučene i dovoljne doze anestetika. Farmakogenetika može da promijeni zahtjeve za adekvatnom dozom lijeka u individue. Eksperimenti na životinjama i anlize humanog genoma pokazuju polimorfizam neurotransmitera i njihovih receptora14.

Osim toga, postoje i određeni problemi otkrivanja kliničkih znakova awareness-a ili plitke anestezije, vezani za odsustvo idealnog monitoringa dubine anestezije. Kardiovaskularni parametri su obično ti na kojima se oslanja mjerenje adekvatnosti anestezije. Pretpostavljemo da se plitka anestezija manifestuje hipertenzijom i tahikardijom, kao

i ostalim znakovima aktivacije simpatičkog nervnog sistema, na primjer plakanje, dilatacija pupila i znojenje. Važno je svrstati ove varijable u kontekst specifičnosti pacijenta, jer postoji puno faktora koji mogu maskirati ove odgovore, tako da je onemogućeno prepoznavanje neadekvatne anestezije. Mnogi od tih faktora su farmakološki, na primjer, antiholinergici mogu blokirati sekreciju pljuvačke, redukovati znojenje ili plakanje, kao i uzrokovati midrijazu. Opioidi uzrokuju miozu. Mnogi antihipertenzivi i lijekovi koji se koriste u liječenju angine pektoris mogu smanjiti odgovor pacijenta, kada su tahikardija i hipertenzija u pitanju, kao odgovori na intraoperativni stres, na primjer, beta blokatori, antagonisti kalcijumovih kanala i ACE inhibitori. Bolesti kao što su hipotireodizam, autonomne neuropatije ili bolesti sa ograničenom srčanom rezervom takođe mogu maskirati kardiovaskularni odgovor na stres.

Na pojavu awernes-a mogu uticati i problemi sa opremom i mehanizmima aplikacija anestetika. Ispuštanje gasnih anestetika može biti kompromitovano neispravnim vaporizerom, greškom u mehanizmu okretanja vaporizera ili diskonekcijom sistema za disanje. Slično se može dogoditi i kod TIVA-e, gdje isporuka anestetika može biti poremećena blokiranjem, tzv. knikovanjem infuzionih sistema, intravenskih kanila, diskonekcijama infuzionih linija ili kvarom na infuzomatu. Mnogi od ovih problema bi trebalo da budu detektovani od strane alarmnog sistema aparata. Ovo podvlači važnost detaljne provjere opreme i aparata, kao i kontinuirano praćenje istih tokom operacije15.

Preporučeni postupci kod riziko- bolesnika za pojavu awernes-a

Preoperativno

Detaljnim pregledom istorije bolesti pacijenta i kliničkim pregledom mogu se prepoznati potencijalni faktori rizika za awareness. To su: podaci već doživljenog awareness-a, pacijenti koji su zavisni od supstance (narkotici, sedativi, alkohol, nikotin), pacijenti sa hroničnim bolom i dugotrajnom terapijom opioidima, pacijenti sa ograničenom srčanom rezervom, pacijenti sa podatkom o teškoj intubaciji i pacijenti kod kojih se može očekivati otežana intubacija16. Operacije

478 SJAIT 2014/7-8

na srcu i velikim krvnim sudovima, carski rez i politraumatizam su već pomenuti kao rizik za nastanak awareness-a. Anesteziološke tehnike takođe mogu povećati rizik nastanka awareness-a, ako se koriste mišićni relaksanti ili TIVA, u nekim situacijama, kao što je primena rigidne bronhoskopije16. Kada raspolažemo sa saznanjem o mogućim faktorima rizika za nastanak awareness-a, trebalo bi razgovarati sa pacijentom o tome i kao dozu opreza uključiti premedikaciju pacijenta benzodiazepinima, zbog efekta anterogradne amnezije.

Intraoperativno

Benzodiazepini mogu biti upotrijebljeni za uvod u anesteziju, kao pomoć u smanjenju incidence awareness-a, naročito ukoliko se očekuje otežana intubacija. Vrijedno je razmotriti, ukoliko je to moguće, upotrebu monitoringa za procjenu dubine anestezije. Uprkos mjerama opreza i dobrim tehnikama, neki slučajevi awareness-a se dešavaju. Važno je da anesteziološka karta mora imati tačno, precizno i jasno zapisano koji lijek, u kojoj dozi i kada je dat, kako bi, u slučaju pojave awernes-a, moglo biti procenjeno da li je razlog ove pojave niska doza anestetičkih agenasa ili nešto drugo.

Postoperativno

Ako se pacijent žali na awareness, neophodno je utvrditi tačno šta se desilo i napraviti razliku između sna ili prisjećanja događaja i originalnog awareness-a, imajući u vidu da se tzv. „recol fenomen“ (prisjećanje) često identifikuje sa awernes-om, iako su to dva sasvim različita entiteta.

Opovrgavanje pacijentove verzije događaja može dovesti do pogoršanja psihološkog stanja pacijenta, te je važno izviniti im se za njihovo iskustvo i izraziti saosjećanje. Pacijent treba da dobije adekvatnu psihološku pomoć, a ne samo redovne posjete anesteziologa, a u slučaju potrebe i psihoterapiju.

Prevencija awernesa: monitoring dubine anestezije

Monitoring dubine anestezije koji bi trebalo tačno da izmjeri prelazak iz svjesnog u besvjesno stanje, gubitak eksplicitne i imlicitne memorije, gubitak motornog i autonomnog odgovora na hiriršku stimulaciju, kao i povratak stanja svijesti na kraju anestezije bio bi idealan u prevenciji pojave budnosti u toku anestezije. Osim toga, taj idealni monitoring bi trebalo da ima jedinstvenu skalu za praćenje dejstva različitih anestetika. Takav idealni monitoring još uvijek ne postoji.

Jedan od načina smanjenja incidencije awareness-a je monitoring dubine anestezije.Bispektralni indeks (BIS), kao jedan od monitoringa dubine anestezije je numerički pokazatelj hipnotičkog efekta anestetika čija se vrijednost kreće od 0 do 100 („bez aktivnosti“ do „potpuno budan“), 40 do 60 su prihvatljive vrijednosti koje odgovaraju zadovaljavajućoj dubini opšte anestezije. BIS otvara perspektivu za logično upravljanje hipnotičkom i analgetskom komponentom anestezije. Ovaj koncept podrazumijeva davanje intravenskog hipnotika i malih do umjerenih doza opijata sve dok se BIS ne smanji na vrijednosti od 40 do 60. Pokazano je da je u najvećem broju slučajeva ova vrijednost udružena sa odsustvom svijesti. BIS na taj način smanjuje količinu upotrijebljenih anestetika što vodi bržem i kvalitetnijem buđenju iz anestezije, a samim tim i smanjenju troškova u anesteziji17,18.

Nedavno završena studija, koja je obuhvatala 2000 randomizovanih visoko rizičnih pacijenata u opštoj anesteziji, monitorovanih BIS-om, u vrijednostima od 40 do 60 i end-tidel inhalacionim anestetikom sa MAC-om od 0,7 do 1,3 - pokazala je da je broj i oblik awareness-a koji se javio u obije grupe ispitanika, jednak19.

PRISUSTVO SVIJESTI ZA VRIJEME ANESTEZIJE 479

Zaključak

Adekvatna anestezija zasniva se na administriranju one doze anestetika koja će obezbijediti gubitak svijesti i uklanjanje refleksnog odgovora na stres.

Odabrati neku od tehnika mjerenja dubine anestezije, uz adekvatnu tehniku isporuke anestetika, dobro poznavanje farmakokinetike i farmakodinamike anestetika i ispravnost aparata je dobar način prevencije nastanka awareness-a.

Literatura

1. Plomley F. Operations Upon the Eye. Lancet. 1847; 1:134

2. Snow J. On the Inhalation Of the Vapors Of Ether in Surgical Operations. 1847; 1-15

3. Snow J. On Cloroform And Other Anesthetics. London, John Churchill, I-XLIV, 1858

4. Guedel AE. Inhalation anesthesia: A fundamental guide. 1937

5. Winterbottom EH. Insufficient anesthesia). Br Med J. 1950; 1:247.

6. Evans JM, Fraser A, Wise CC. Computer controlled anaesthesia. In Prakash O: Computering in Anesthesia and Intensive Care. 1983;279-91.

7. Prys-Roberts. Anesthsia: A practical os impossible costruct?. Br J Anesth, 1987; 59:134.

8. Kissin I. General anesthetic action: An obsolete notion? Anesth Analg 1993;76:215

9. Vikers MD. Detecting consciousness by clinical means. In Rosen M, Lunn NJ. Consciousness, Awareness, and Pain in General Anesthesia. 1987;12-17

10. Bonke B, Bovill Jg, Moermon N. Memory and Awareness in Anesthesia. Van, Gorcum, Assen, Netherlan., 1996;Vol 3

11. Ghoneim MM, Block RI. Lerning and memory during general anesthesia, an update. Anesthesiology 1997;87:387.

12. Maplson WW. Effect of age on MAC in humans: a meta analysis. British Journal of Anesthesia. 1996; 76: 179-85.

13. Brice DD, Hetherington RR, Utting JE. A simple study of awareness and dreaming during anesthesia. British Journal of Anesthesia 1970; 42:535-42.

14. Beverley A,Orser M,Mazer D, Andrew ,at all. CMAJ. 2008; 2-178

15. Osborne GA, AK Bacon AK, WB Runciman WB, Helps SC, Qual Saf Health Care2005 14: 16

16. Practice advisory for intra-operative awareness and brain function monitoring: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Intra-operative Awareness. Anesthesiology. 2006; 104: 847-64.

17. Song D, Joshi GP, White PF. Titration of volatile

anesthetics using bi-spectral index facilitates recovery after ambulatory anesthesia. Anesthesiology. 1997; 87: 842-8.

18. Technology overview: Bi-spectral Index. http://www.aspectmedical.com/assets/documents/pdf/whitepapers/bisindex.pdf

19. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Bi-spectral index monitoring to prevent awareness during anesthesia: the B-Aware randomized controlled trial. Lancet. 2004; 363:1757-63

http://www.aspectmedical.com/assets/documents/pdf/whitepapers/bisindex.pdf



480 SJAIT 2014/7-8

TRANSFUZIONA TERAPIJA I OPEKOTINSKA BOLEST

BLOOD TRANSFUSION AND BURNS

Sažetak. Izgubljenu količini krvi intraoperativno, kod opekotina, često je izuzetno teško precizno predvi-deti jer do gubitaka dolazi, kako sa opečenih površina, tako i sa površina sa kojih se uzimaju transplantati.I pored mnogobrojnih hirurških hemostatskih tehnika, kod bolesnika sa opečenom površinom (TBSA-total body surface area) većom od 10%, neophodna je nadok-nada krvi. Najnoviji transfuzioni protokoli koriste kao graničnu vrednost hemoglobina za započinjanje trans-fuzione terapije pojam “trigger”, koji ne podrazumeva tačnu vrednost, već opseg Hgb od 6-8 g/dl.Komplik-acije koje mogu nastati primenom transfuzije mogu biti: neposredne (akutne), odložene (kasne), a prema težini kliničke slike mogu biti: blage, umereno teške i životno-ugrožavajuće. Od akutnih komlikacija, naj-kompleksnije za rešavanje su transfuzijom uzrokovana oštećenje pluća (TRALI -transfusion- related acute lung injury), cirkulatorno opterećenje izazvano transfuzijom (TACO -transfusion-associated circulatory overload), a od kasnih komplikacija je transfuzijom uzrokovana imunomodulacija (TRIM-transfusion related immu-nomodulation). Zbog mogućih brojnih komplikacija transfuzione terapije, savetuje se restriktivna primena krvi i krvnih derivata, uz stalni monitoring kliničkog stanja i individualni pristup svakom bolesniku.

Summary. In burned patients,the amount of blood-lostduring surgery, is often extremelydifficultto pre-dictbecausethelossesare comingboth from burnedarea, as well as from theareasfrom whichgraftsare taken. Despite numeroussurgicalhemostatictechniques, in patients withbody surface area(TBSA) greater than 10%, blood transfusionis necessary.Latesttransfusion-protocolsuse,as athresholdfor initiatingtransfusion,ter-m”trigger” that does not presentthe exactvalue, buthe-moglobin rangeof Hgb 6-8g/dl. Complicationsthat may arise fromthe application oftransfusioncan be:imme-diate(acute), delayed(late), and according to the se-verityof the clinical picturemay be:mild, moderately severeand life-threatening complications. Acutecompli-cations, the most complexto solve are: TRALI -trans-fusionrelatedacutelunginjury, TACO –transfusion-associated circulatoryoverload, and ofthe late TRIM -transfusionrelatedimmunomodulation.Because of the potential seamlesstransfusioncomplications, it is advis-able toadoptrestrictiveuse ofblood andblood products together with constant monitoringof clinicalstatus and-individual approachto each patient.

616.5-001.17-089615.38TRANSFUZIONA TERAPIJA I OPEKOTINSKA BOLEST

Danijela Stojmirović1, Nada Popović1,2, Marina Stojanović1, Milan Stojčić1,2

Branka Terzić3, Gordana Aćimović1

1Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu3Klinika za urologiju, Klinički centar Srbije, Beograd

1 Clinic for Burns, Plastic and Reconstructive Surgery, Center for anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade2 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade3 Urology Clinic, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Ključne reči: transfuziona terapija, opekotine, komplikacije

Key words: blood transfusion, burns, complications

Adresa autora: Danijela Stojmirović, Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju, Zvečanska 9, Beograd, Srbija, tel: :+381 11 264 77 66, e-mail: [email protected]

Danijela Stojmirović1, Nada Popović1,2, Marina Stojanović1, Milan Stojčić1,2

Branka Terzić3, Gordana Aćimović1


482 SJAIT 2014/7-8

Uvod

Transfuziona terapija i očuvan proces koag-ulacije često su od vitalnog značaja za bole-

snike sa opekotinskom povredom. Ona ima veoma važnu ulogu tokom lečenja bolesnika sa opekoti-nom, međutim treba misliti o potencijalnim komp-likacijama i kliničkim strategijama da bi se smanjio broj komplikacija povezanih sa transfuzionom ter-apijom. Transfuziona terapija se smatra jednim od važnih prediktora razvoja multiorganske disfunk-cije, sistemskog inflamatornog odgovora, porasta učestalosti razvoja infekcije, kao i povećanog mor-taliteta1. Davanje više od pet jedinica krvi u toku 6 sati, odnosno više od deset jedinica deplazmati-sanih eritrocita u toku 24 sata odgovara masivnoj transfuziji. Za racionalan pristup nadoknade krvi i njenih derivata treba razmotriti sve faktore koji utiču na odluku o ordiniranju terapije, proceniti neposredne i odložene rizike i koristi, pa na osnovu toga napraviti izbor krvnih komponenti.

Izgubljenu količini krvi intraoperativno, kod opekotina, često je izuzetno teško precizno pred-videti jer do gubitaka dolazi, kako sa opečenih površina, tako i sa površina sa kojih se uzimaju transplantati.

Izbor derivata zavisi od osnovne indikacije za nadoknadu tako da će primena pune krvi biti ograničena samo za izuzetne situacije, kada su gubici cirkulatornog volumena životno ugrožava-jući. Eritrociti se ordiniraju najčešće za korekciju anemije, sveže smrznuta plazma za deficit faktora koagulacije, krioprecipitat kod bolesnika sa hipo-fibrinogenemijom i nedostatkom faktora VIII, a trombocite treba dati kada je narušena funkcija trombocita ili zbog trombocitopenije. I pored mno-gobrojnih hirurških hemostatskih tehnika, kod bolesnika sa opečenom površinom (TBSA-total body surface area) većom od 10%, neophodna je nadoknada krvi3. Kada se uspostavi kontrola krva-renja važan je racionalan pristup daljoj nadoknadi u cilju smanjenja komplikacija koje mogu nastati zbog upotrebe krvi i njenih derivate4. Svaki pro-tokol treba da bude tako dizajniran da održi volu-men, poveća kiseonički kapacitet krvi i stabilizuje koagulacioni sistem. Preporuka ranijih protokola bila je da se transfuzija kod opečenih bolesnika primenjuje kada je nivo hemoglobin ispod 10 g ili kada je hematokrit manji od 30%. Tada je primena transfuzije smatrana zlatnim standardom u lečenju

anemije5. Međutim, najnoviji transfuzioni protoko-li koriste kao graničnu vrednost hemoglobina za započinjanje transfuzione terapije pojam “trigger”, koji ne podrazumeva tačnu vrednost, već opseg od 6-8 g6. Treba istaći da pored restriktivnog pristupa davanju krvi u Sjedinjenim Američkim Državama se godišnje upotrebi 12 miliona jedinica eritrocita7.

Komplikacije transfuzione terapije

Komplikacije koje mogu nastati primenom trans-fuzije mogu biti: neposredne (akutne), odložene (kasne), a prema težini kliničke slike mogu biti: blage, umereno teške i životno-ugrožavajuće kom-plikacije. U akutne komplikacije spadaju: akutne hemolitičke transfuzione reakcije, febrilne nehemo-litičke transfuzione reakcije, akutno oštećenje pluća izazvano transfuzijom -TRALI (transfusion- relat-ed acute lung injury), cirkulatorno opterećenje iza-zvano transfuzijom- TACO (transfusion-associated circulatory overload), alergijske reakcije, infekcije, elektrolitni disbalans (hipkalcemija, hipokalemija i hiperkalemija), acidoza, hipotermija, diluciona ko-agulopatija i diluciona trombocitopenija. Acidoza, hipotermija i koagulopatija predstavljaju tzv. letal-nu tijadu (“lethal triad”). Kod bolesnika sa ope-kotinama, hipotermija nastaje zbog gubitka toplote sa velikih opečenih površina, poremećaja termo-legulacije, kao i zbog davanjem velike količine tečnosti i krvnih derivate neadekvatno zagrejanih. Hipotermija ima značajan uticaj na koagulacionu kaskadu produžavajući vreme koagulacije8. Koagu-lacioni poremećaji nastaju zbog udruženog dejstva veličine i dubine opečene površine, gubitka krvi, smanjenja broja trombocita, fibrinolize, acidoze, hipokalcemije, nedostatka faktora koagulacije, kao i individualnog biološkog odgovora tj. reakcije opečenog, kako na povredu, tako i na mere lečenja9. Acidoza dovodi do poremećaja aktivnosti enzima koji su važni u održavanju koagulacione kaskade10. Akutna povreda pluća izazvana transfuzijom je ret-ka komplikacija, ali kada nastane dovodi do razvoja teške respiratorne insuficijencije zbog koje može biti potrebna ventilatorna potpora. Akutno oštećen-je pluća izazvano transfuzijom može biti imuno (nastaje najčešće posle primene zamrznute sveže plazme) i neimuno (nastaje najčešće posle primene skladištenih eritrocita i trombocita). Za kliničare je veoma važno da uoče razliku između TRALI (nas-taje zbog povećane propustljivosti) i TACO koji je

TRANSFUZIONA TERAPIJA I OPEKOTINSKA BOLEST 483

fenomen plućnog edema nastao kao posledica pov-ećanja hidrostatskog pritiska11. I pored značajnih mera u prevenciji infekcije, ona još uvek predstavlja rizik kod davanja krvi i njenih derivate.

Kasne komplikacije uzrokovane davanjem trans-fuzije su: odložena hemolitička reakcija, transfuzi-jom izazvana imunomodulacija (TRIM-transfu-sion related immunomodulation), postransfuzijska purpura, mikrohimerizam i transfuzijom prenosive bolesti. Rizik za prenošenje hepatitis B transfuzi-jom je i dalje značajan u zapadnim zemljama, dok je rizik za hepatitis C i HIV infekciju smanjen12,13. Imunomodulacija putem alogene krvi je poznata odavno, a u skorije vreme je pokazano da je uz-ročnik komplikacija postojanje alogenih leukocita u produktima krvi, zbog oslobađanja značajne ko-ličine citokina. Imunomodulacija zavisi od broja transfundovanih jedinica (prag je 3-4 jedinice) i stepena leukoredukcije. Incidenca mikrohimeriz-ma (dugotrajno preživljavanje doniranih leukoc-ita u organizmu primaoca) je približno 30%, nije umanjena leukoredukcijom i značajnija je kada se transfunduju dugo skladišteni eritrociti. Novi stan-dardi podrazumevaju da jedinice eritrocita koje se ordiniraju budu oslobođene leukocita, najkasnije 5 dana posle doniranja i da sadrže manje od 5x106 leukocita po jedinici eritrocita. Time se smanju-je stopa infekcija i febrilnih reakcija. Treba misliti i na kumulativne rizike tokom davanja krvi, a koji podrazumevaju broj datih jedinica krvi, vremenski interval od uzimanja do davanja krvi, uz osvrt na vrednost leukocita davaoca krvi14,15.

Ne treba zanemariti ni činjenicu da i pored tehnološkog napretka i značajnih kontrola, faktor čovek ima veoma značajnu ulogu, jer više od pola smrtnih ishoda povezanih sa transfuzionom terapi-jom su posledica ljudske greške16.

Strategije za smanjenje mogućih komplikacija transfuzione terapije

Hirurško lečenje opekotinskih povreda uvek je praćeno značajnim gubitkom krvi tokom i posle operativnog zahvata. Pored brojnih pokušaja da se smanji gubitak krvi, još uvek bolesnici sa ope-kotinama zahtevaju davanje velikih količina er-itrocita, zamrznute sveže plazme, koncentrovanih trombocita, krioprecipitata i protrombinskog kompleksa17,18. Veoma je važno poznavati kliničke strategije čija primena dovodi do smanjenja kom-

plikacija povezanih sa ordiniranjem krvi i njenih derivate. Poslednjih godina, pored starih hemo-statskih tehnika kao što je primena turnikea, ko-riste se i hemostatska sredstva kao što su trombin, fibrinski lepak, traneksamična kiselina, epinefrin i ultrahidrofilni polisharid19. Takođe, jedna od strategija je smanjenje praga vrednosti hemoglobi-na i TBSA opečene površine preko 20%, kada je indikovano ordiniranje krvi i njenih derivate, ali individualan pristup svakom bolesniku pojedinač-no je i dalje neophodan uz što je moguće preciznije određivanje gubitaka krvi i aktuelnih perfuzionih zahteva20. Isto tako, prevencija koagulopatije po-drazumeva davanje eritrocita, zamrznute sveže plazme, trombocita u odnosu 1:1:1, davanje faktora VIIa kada postoji indikacija, kao i primena testo-va koagulacije tromboelastografijom radi davanja odgovarajućeg supstituenta21.

Preporučuje se primena eritrocita koji su kraće vreme skladišteni i zamrznute sveže plazme porek-lom od muške populacije i/ili žena koje nisu rađale, a u cilju smanjenja imunomodulatornih reakcija. Poznato je da davanje eritrocita skladištenih duže od 14 dana dovodi do povećane incidence nastan-ka komplikacija. U skladištenoj krvi i njenim deri-vatima već posle dva dana nastaju mikroagregati, smanjuje se vrednost 2,3 difosfoglicerata, povećava se nivo kalijuma, akumulira se fibrin, smanjuje se pH, pada nivo koagulacionih faktora V I VII, pri-sutni su oslobođeni proinflamatorni molekula, kao i prisustvo prekalikreina22, 23,24. Pokazano je da tran-fuzijom duže skladištenih eritrocita hemoglobin (slobodan ili u mikroagregatim) može povećano vezivati azot-moniksid kod primaoca i dovesti do vazokonstrikcije, citotoksičnosti i inflamacije25.

Ne treba zaboraviti ni uobičajene mere, kao što su: zagrevanje tečnosti, krvi i njenih derivata, odgovarajuća ambijentalna temperature i zagrevan-je bolesnika, korekcija acido-baznog i elektrolitnog disbalansa. Isto tako, važno je što pre zapečeti en-teralnu ishranu uz dodavanje suplemenata sa ciljem smanjenja izraženih kataboličkih efekata koji su iz-raženi kod bolesnika sa opekotinama i da se preve-nira razvoj anemije.

Zaključak

Neophodnost primene transfuzione terapije kod bolesnika sa opekotinama preko 20% TBSA je još uvek opšte prihvaćena, ali kliničari treba da imaju

484 SJAIT 2014/7-8

u vidu da to nije bezazlena terapija i moraju misliti, kako na prevenciju tako i na lečenje mogućih kom-plikacija koje transfuziona terapija može izazvati. Takođe, prema literaturnim podacima preporučuje se, uvek kada je to moguće, minimalizovati primenu krvi i njenih derivata. To se može postići primenom gore navedenih strategija, ali uz stalni monitoring kliničkog stanja svakog bolesnika pojedinačno.

Literatura

1. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of Massive Transfusion. Chest 2010; 137:209-220.

2. Popović N. Anestezija u trauma. Wind Press, Beograd 2010.

3. Sterling JP, Heimbach DM. Hemostasis in burn surgery—A review. Burns 2011; 37:559-565.

4. Marik P, Corwin H. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2008; 36:2667–2674.

5. Chohan SS, McArdle F, McClelland DB, Mackenzie SJ, Walsh TS. Red cell transfusion practice following the transfusion requirements in critical care (TRICC) study: prospective observational cohort study in a large UK intensive care unit. Vox Sang 2003; 84:211–218.

6. Curinga G, Jain A, Feldman M, Prosciak M, Phillips B, Milner S. Red blood cell transfusion following burn. Burns 2011; 37:742-752.

7. Comprehensive report on blood collection and transfusion in the United States in 2001. Bethesda, MD: National Blood Data Resources Center; 2002.

8. Wolberg AS , Meng ZH , Monroe DM III , Hoffman M . A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function. J Trauma 2004; 56(6):1221-1228.

9. Brohi K , Cohen MJ , Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13(6):680-685.

10. Engström M, Schött U, Romner B, Reinstrup P. Acidosis impairs the coagulation: a thromboelastographic study . J Trauma 2006; 61(3):624-628.

11. Gajic O, Gropper MA, Hubmayr RD. Pulmonary edema after transfusion: how to differentiate transfusion-associated circulatory overload from transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med 2006; 34(5):S109-S113.

12. Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine: looking to the future. Lancet 2003; 361:161–169.

13. Goodnough LT. Risks of Blood Transfusion. Anesthesiol Clin N Am 2005; 23:241–252.

14. Napolitano L. Cumulative risks of early red blood cell transfusion. J Trauma 2006; 60(suppl 6):S26-S34.

15. Gould S , Cimino MJ , Gerber DR . Packed red blood cell transfusion in the intensive care unit: limitations and consequences. Am J Crit Care 2007; 16(1):39-48.

16. Sazama K. Transfusion errors: scope of the problem, consequences, and solutions. Curr Hematol Rep 2003;

2:518–521.17. Schaden E, Kimberger O, Kraincuk P, Baron

D, Metnitz P. Perioperative treatment algorithm for bleeding burn patients reduces allogeneic blood product requirements. Br J Anaesth 2012; 109(3):376-381.

18. Criswell K, Gamelli R. Establishing transfusion needs in burn patients. Am J Surg 2005; 189:324–326.

19. O’Mara MS, Hayetian F, Slater H, Goldfarb W, Tolchin E, Caushaj P. Results of a protocol of transfusion threshold and surgical technique on transfusion requirements in burn patients. Burns 2005; 31:558–561.

20. Curinga G, Jain A, Feldman M, et al. Red blood cell transfusion following burn. Burns 2011; 37:742-752.

21. Scharbert G, Auer A, Kozek-Langenecker S. Evaluation of the platelet mapping assay on rotational thromboelastometry ROTEM. Platelets 2009; 20:125-130.

22. Hess JR. Red cell changes during storage. Transfus Apher Sci 2010; 43:51-59.

23. Bosman GJ, Lasonder E, Groenen-Dopp YA, Willekens FL, Werre JM, Novotny VM. Comparative proteomics of erythrocyte aging in vivo and in vitro. J Proteomics 2010; 73:396-402.

24. Lelubre C, Vincent JL. Relationship between red cell storage duration and outcomes in adults receiving red cell transfusions: a systematic review. Critical Care 2013; 17:R66.

25. Donadee C, Raat NJ, Kanias T, Tejero J, Lee JS, et all. Nitric oxide scavenging by red blood cell microparticles and cell-free hemoglobin as a mechanism for the red cell storage lesion. Circulation 2011; 124:465-476.

ZNAČAJ PROCENE RIZIKA I PREVENCIJE VENSKOG TROMBOEMBOLIZMA

THE SIGNIFICANCE OF RISK ASSESSMENT AND PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM

Sažetak. Venski tromboembolizam (VTE) je znača-jan uzrok morbiditeta i mortaliteta kod hirurških bolesnika. Čine ga dva klinička entiteta – tromboza dubokih vena tromboza (DVT) i plućna embolija (PE). Plućni tromboembolizam (PTE) se javlja češće nego što se misli i najčešći je uzrok neposredne postoperativne smrti. Mortalitet bolesnika sa nelečenom PE je visok i iznosi od 20 do 70%. Tri faktora, koja značajno do-prinose nastanku tromboze dubokih vena, pa samim tim predstavljaju i rizik za nastanak embolije, čine Virhovljevu trijadu - oštećenje zida krvnog suda,vens-ka staza, hiperkoagulabilnost. Najvažniji faktor rizika za VTE je stečena ili urođena hiperkoagulabilnost. Da bi se sprečila pojava venskog tromboembolizma, neo-phodna je procena kategorije rizika za svakog bolesnika i u skladu s tim primena odgovarajuće profilaktičke ter-apije. Profilaktičke metode mogu biti nefarmakološke (mehaničke) i farmakološke (medikamentne). Me-haničke metode profilakse treba da obezbede smanjenje venske staze dok farmakološka profilaksa podrazume-va antikoagulantnu terapiju. Trajanje profilakse zavisi od zdravstvenog stanja bolesnika, da li je pokretan ili nepokretan, vrste operacije, anamnestičkih podataka o ranijem postojanju venske tromboze, kao i od drugih oboljenja.

Summary. Venous thromboembolism (VTE) is a significant cause of morbidity and mortality in surgical patients. It consists of two clinical entities - deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). Pulmonary thromboembolism (PTE) occurs more fre-quently than previously thought, and present the most common cause of postoperative death. Mortality of pa-tients with untreated PE is high and ranges from 20 to 70 % . The three factors that significantly contribute to the occurrence of deep vein thrombosis, and therefore represent a risk for embolism, consist Virchow’s triad - damage to the vessel wall, venous thrombosis, hyper-coagulability. The most important risk factor for VTE is an acquired or congenital hypercoagulability. In order to prevent the occurrence of venous thromboembolism, it is necessary to estimate the risk category for each pa-tient in accordance with the application of appropriate prophylactic therapy. Prophylactic methods may be non-pharmacological (mechanical) and pharmacolog-ical (medications). Mechanical methods of prophylaxis should ensure a reduction of venous stasis while phar-macological prophylaxis represents anticoagulation therapy. Duration of anticoagulant prophylaxis de-pends on the health of the patient, whether movable or immovable, type of operation, histories of previous ex-istence of venous thrombosis, as well as other diseases.

616.14-005.6/.7:616-089.168ZNAČAJ PROCENE RIZIKA I PREVENCIJE VENSKOG TROMBOEMBOLIZMA

Neda Avramović1, Marina Stojanović2, Danijela Stojmirović2, Milan Stojičić3, Ksenija Stevanović2, Nada Popović2, 3

1 Ginekološko-akušerska Klinika “Narodni Front“2 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd3 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

1Gynecology and Obstetrics Clinic “Narodni Front”2 Center for Anesthesiology and Reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade3 School of Medicine University of Belgrade

Ključne reči: tromboza dubokih vena, plućna em-bolija, faktori rizika, prevencija

Key words: deep vein thrombosis, pulmonary em-bolism, risk factors, prevention

Adresa autora: Neda Avramović, Ginekološko-akušerska klinika, Narodni front, Kraljice Natalije 62, Beograd tel: +381 69 433 8 337, e-mail: [email protected]

Neda Avramović1, Marina Stojanović2, Danijela Stojmirović2, Milan Stojičić3, Ksenija Stevanović2, Nada Popović2, 3


486 SJAIT 2014/7-8

Uvod

Venski tromboembolizam (VTE) je znača-jan uzrok morbiditeta i mortalitetakod

hirurških bolesnika. Čine ga dva klinička entiteta – tromboza dubokih vena (DVT) i plućna embolija (PE). Kod većine bolesnika PE je posledica DVT, a kod 50% bolesnika sa proksimalnom dubokom venskom trombozom postoji i pridružena PE, čes-to klinički asimptomatska, dok kod 70% bolesnika sa plućnom embolijomje prisutna i duboka venska tomboza1. Zastupljenost VTE u ukupnoj populaciji je 1-2‰, alivarira u zavisnosti od starosti bolesnika, od 1/10 000 kod mlađih od 40 godina, do 1/100 kod starijih od 80 godina. U Sjedinjemim Američkim Državama 150 000 - 200 000 ljudi umire godišnje od tromboembolizma2.

Plućni tromboembolizam (PTE) se javlja češće nego što se misli i najčešći je uzrok neposredne postoperativne smrti. Velika učestalost PTE nađena obdukcijom u izrazitoj je suprotnosti s učestalošću postavljanja dijagnoze tokom života.Mortalitet bolesnika sa nelečenom PE je visok i iznosi od 20 do 70%. Međutim, ako se dijagnoza postavi na vreme, mortalitet je manji od 10%3. Plućna emboli-ja najčešće nastaje 3-7 dana od nastanka DVT. U prvom satu od pojave simptoma kod 10% bolesnika ishod je fatalan1. Mada postoji značajan napredak u dijagnostici i profilaksi, ne čini se da je učestalost embolije u padu, ali zato raste broj bolesnika sa visokim rizikom za vensku trombozu.Prema po-dacima iz literature više od 95% plućnih embolusa nastaje od tromba koji postoji u dubokim venama donjih ekstremiteta.

Uzroci venske tromboembolije

Tri faktora koja značajno doprinose nastanku tromboze dubokih vena, pa samim tim i rizik za nastanak embolije čine Virhovljevu trijadu, a to su:

1. Oštećenje zida krvnog suda (mehaničko oštećenje, bakterijski endotoksini, hipoksija i anoksija). Endotel krvnog suda ne mora biti ogol-jen ili fizički oštećen da bi došlo do stvaranja trom-ba već ga mogu aktivirati razni infektivni agensi, hemodinamski faktori, citokini koji se stvaraju tokom zapaljenskog procesa. Disfunkcionalan en-dotel tada u većoj meri sintetiše prokoagulacijske faktorekao što su TF (Tissue Factor), PAI (Plas-minogen Activator Inhibitor) ili sintetiše manje

antikoagulacijskih faktora i to trombomodulin, prostaciklin PGI2, t-PA(tissue Plasminogen Activa-tor) koji utiču na stvaranje tromba4,5.

2. Venska staza (imobilizacija, plegija, prolon-girano stajanje, intraoperativno i postoperativno mirovanje, smanjenje srčane funkcije). Mišićna pumpa potkolenice ne funkcioniše u vreme relak-sacije mišića tokom opšte anestezije. Redukcija venskog protoka se održava i prvih sedam dana postoperativno6.

3. Aktivacija koagulacije krvi – hiperkoagulabil-nost. Još uvek nema pouzdanog testa za dijagnosti-ku hiperkoagulabilnosti, odnosno testa koji bi upo-zorio na rizik od razvoja DVT.

Faktori rizika za razvoj venskog tromboembolizma

Najvažniji faktor rizika za VTE je stečena ili urođena hiperkoagulabilnost. Hiperkoagulabilna stanja su za sada prepoznata kod više od 25% bole-snika sa venskim tromboembolizmom. Učestalost je još veća kod bolesnika sa idiopatskom ili rekurent-nom VTE7.Međutim, sve je više stanja u kojima je povećan rizik od tromboze: deficit antitrombina III, proteina C, proteina S i sastojaka fibrinolitičk-og sistema, zatim postojanje lupus antikoagulansa, protrombina G-A 20210, faktora V-Leiden, pov-ećanih faktora XI i VIII, kao i hiperhomocistin-emija. Međutim, takvi diskretni poremećaji retka su pojava u populaciji gde se razvija DVT i obič-no se utvrđuju tek nakon njene manifestacije. Zato je rizik od DVT najlakše proceniti utvrđivanjem poznatih kliničkih rizičkih faktora. Stanja pov-ezana sa visokim rizikom za venski tromboembo-lizam su: svaki hirurški zahvat kada je bolesnik u opštoj anesteziji 30 minuta ili duže,trauma (povre-da kičmene moždine, karlice, donjih ekstremiteta, politrauma),imobilizacija, trudnoća ipostpartalni period, prethodni VTE, frakture, povrede ili hiru-rški zahvati na donjim ekstremitetima, hronična insuficijencija potkolenih dubokih vena, venska kompresija, varikoziteti vena, estrogena terapija, mijeloproliferativne bolesti, maligne bolesti, dugo-trajno mirovanje, prisustvo centralnog venskog ka-tetera, gojaznost, opekotine, srčana insuficijencija, svež infarkt miokarda, stečena ili urođena trombo-filija, sistemske infekcije, kao i godine života bole-snika jer rizik se povećava s godinama.

ZNAČAJ PROCENE RIZIKA I PREVENCIJE VENSKOG TROMBOEMBOLIZMA 487

Profilaksa venskog tromboembolizma

Da bi se sprečila pojava venskog tromboembo-lizma, neophodna je procena kategorije rizika za svakog bolesnika i u skladu s tim primena odgo-varajuće profilaktičke terapije. Izbor metode pro-filakse zavisi od procene rizika za pojavu tromboze i mogućeg rizika za pojavu krvarenja.

Za procenu rizika uzimaju se u obzir:- Faktori rizika od strane bolesnika i prateće bolesti- Faktori rizika vezani za hirurški zahvat podra-

zumevaju vrstu hirurške operacije u različitim granama hirurgije (Tabela 1), hiruršku tehniku, dužinu postoperativne imobilizacije, razvoj post-

operativne infekcije i trajanje operativnog zahvata (manji hirurški zahvati do 30 minuta - nizak rizik, a operacije kuka, kolena, operacije u maloj karlici ili zbog maligniteta - visok rizik)8.

Prema ACCP (American College of Chest Phy-sician) postoje dva pristupa za donošenje odluke o tromboprofilaksi. Jedan pristup uzima u obzir individualne predisponirajuće faktore za svakog bolesnika i rizik vezan za samu bolest ili operaciju. Postoje 4 kategorije rizika (Tabela 2) u zavisnosti od tipa operacije, godina (<40 god., 40-60 god., >60 god.) i prisustva dodatnih faktora rizika (malig-nitet, raniji VTE)9.

Tabela 1. Rizik za razvoj tromboze dubokih vena u različitim granama hirurgije bez tromboprofilakse

Hospitalizovani bolesnici 10-20%Opšta hirurgija 15-40%Velike operacije u ginekologiji 15-40%Velike operacije u urologiji 15-40%Operacije u neurohirurgiji 15-40%Ortopedska hirurgija 40-60%Politrauma 40-80%Povreda kičmene moždine 60-80%Pacijenti u JIL 10-80%

Tabela 2.Nivo rizika venskog tromboembolizma za hirurške bolesnike bez tromboprofilakse

Nivo rizika Distalna DVT (%)

Proksimalna DVT (%) PE (%) Fatalna PE

(%)Preventivne

mereNizak rizik- manje hirurške intervencije - bolesnici <40 godina, bez dodatnih faktora rizika 2 0.4 0.2 0.002

rana mobili-zacija

Umeren rizik- manje hirurške intervencije - bolesnici sa dodatnim faktorima rizika- manje hirurške intervencije - bolesnici 40-60 godina, bez dodatnih faktora rizika- velike hirurške intervencije - bolesnici<40 godina, bez dodatnih faktora rizika

10-20 2-4 1-2 0.1-0.4

LDUH na 12h,

LMWH, GES ili IPK

Visoki rizik- manje hirurške intervencije - bolesnici>60 godina ili sa dodatnim faktorima rizika- velike hirurške intervencije - bolesnici>40 godina ili sa dodatnim faktorima rizika 20-40 4-8 2-4 0.4-1

LDUH na 8h,

LMWH ili IPK

Najveći rizik- velike hirurške intervencije -bolesnici>40 godina sa epizodama VTE, malignitetom ili hiperkoagulabilnim stanjem- ortopedska hirurgija (kuk, koleno, prelom kuka), politrauma, povreda kičmene moždine

40-80 10-20 4-10 0.-5

LMWH, OAT,

IPK/GES +LDUH/ LMWH

Legenda: DVT – tromboza dubokih vena, PE – plućna embolija, LDUH- low dose unfractionated heparin, LMWH - low-molecular-weight heparin, IPK – intermitentna pneumatska kompresija, OAT – oralna antikoagulantna terapija, GES – graduirane elastične čarape

488 SJAIT 2014/7-8

Drugi pristup podrazumeva specifičnu trombo-profilaksu, rutinskiza sve pacijente koji pripadaju određenoj rizičnoj grupi, npr. velike hirurške op-eracije u opštojili ortopedskoj hirurgiji. Iako ras-te broj faktora rizika vezanih za bolesnika, glavni

faktor rizika je primarni razlog hospitalizacije, bilo da je to hirurška procedura ili akutna bolest8. Nivo rizika za nastanak VTE i preporučena profilaksa dati su u Tabeli 3.

Tabela 3. Nivo rizika za venski tromboembolizam i preporučena tromboprofilaksa

Nivo rizika Rizik DVT bez tromboprofilakse, % Preporuke

Nizak rizik

- manje hirurške intervencije kod pokretnih

bolesnika

- hospitalizovani, pokretni bolesnici

<10- bez specifične profilakse

- rana mobilizacija

Umeren rizik

- operacije u abdominalnoj, ginekološkoj i

urološkoj hirurgiji

- ležeći bolesnici

- bolesnici sa umerenim rizikom za VTE uz visok rizik za krvarenje

10-40- LMWH, LDUH na 8 ili 12 h,

Fondaparinux

- mehanička tromboprofilaksa

Visok rizik

- velike operacije u ortopedskoj hirurgiji

- politrauma, povrede kičmene moždine

- bolesnici sa visokim rizikom za VTE uz visok rizik za krvarenje

40-80- LMWH, Fondaparinux,

VKA (INR 2-3)

- mehanička tromboprofilaksaDVT – duboka venska tromboza, VTE – venski tromboembolizam, LMWH - low-molecular-weight heparin, LDUH- low dose unfractionated heparin, VKA - vitamin K antagonisti, INR - international normalized ratio

Metode profilakse

Svaka bolnica treba da ima protokol za trombo-profilaksu. Profilaktičke metode mogu biti nefar-makološke (mehaničke) i farmakološke (medika-mentne), a prikazane su u Tabeli 4.

Mehaničke metode profilakse– treba da obezbe-de smanjenje venske staze. U njih spadaju:- rana vertikalizacija pacijenta- pasivne vežbe u krevetu-elevacija donjih ekstremiteta do 30°- graduirane elastične čarape (GES) ili intermitent-na pneumatska kompresija (IPK) u kombinaciji sa farmakološkom profilaksom ili samostalno kod bolesnika sa visokim rizikom za krvarenje, gde se ne sme primeniti heparin- IVC filter (Inferior Vena Cava) - sprečava mi-graciju stvorenog tromba u pluća (kada je antiko-agulantna terapija kontraindikovana ili neefikasna)Farmakološka profilaksa- antikoagulantnaterapija

- nefrakcionirani heparin - UFH (unfractioned heparin)- niskomolekularni heparin - LMWH (low-molec-ular-weight heparin)- fondaparinux- oralni antikoagulans - tj. vitamin K antagonist (Warfarin)- novi oralni antikoagulansi - direktni inhibitori trombina (Dabigatran) i direktni inhibitori faktora Xa (Rivaroxaban, Apixaban)10,11,12

- antitrombotički lekovi – aspirin.13

Za doziranje svakog antitrombotičkog leka treba koristiti preporuke proizvođača2.

Dužina trajanja profilakse

Trajanje profilakse zavisi od zdravstvenog stanja bolesnika, da li je pokretan ili nepokretan, vrste op-eracije, anamnestičkih podataka o ranijem posto-janju venske tromboze, kao i drugih oboljenja.

ZNAČAJ PROCENE RIZIKA I PREVENCIJE VENSKOG TROMBOEMBOLIZMA 489

Terapija heparinima se najčešće nastavlja 7-10 dana posle operacije ili do potpune mobilizacije bolesnika. Učestalost nastanka VTE je najveća u prve dve nedelje nakon operacije, a smatra se da je rizik povećan naredna dva do tri meseca1.

Za visoko rizične bolesnike, kao i za bolesnike kojima je urađena velika hirurška intervencija npr. zbog maligniteta (abdomen, karlica), preporučuje se produžena farmakološka profilaksa četiri nedel-je sa nisko-molekularnim heparinom.Ortopedske hirurške intervencije, kao što je totalna proteza kuka, imaju povišeni i produženi rizik i smatra se da je potrebna profilaksa i do 35 dana2.

Preoperativno ili postoperativno uvođenje LMWH

U većini Evropskih zemalja sa tromboprofilak-som se počinje preoperativno (izuzetak su bolesni-ci na neurohirurgiji), zbog mogućnosti formiranja tromba intraoperativno13.U Severnoj Americi sa tromboprofilaksom se najčešće počinje 12-24 h postoperativno, da bi se smanjio rizik intraopera-tivnog i ranog postoperativnog krvarenja kao io-mogućio prijem u bolnicu na dan operacije.Studije su pokazale da LMWH dat 12 h preoperativno ne smanjuje rizik DVT u poređenju sa postopera-tivnim načinom davanja.

Postoje tendencije za uvođenje profilakse post-operativno (neki lekovi se i daju samo posle op-eracije - fondaparinux, novi oralni antikoagulansi),

i ako se LMWH daje jednom dnevno, počinje se 6 do 12 h po završetku operacije.

Za bolesnike sa visokim rizikom za krvaren-je inicijalnu dozu LMWH ili fondaparinuxa treba odložiti 12-24 h posle operacije (do uspostavljanja hemostaze).

Zaključak

Hirurške intervencije su značajan faktor rizika za nastanak venskog tromboembolizma, pa je zato neophodna procena rizika za razvoj VTE i primena odgovarajuće profilaktičke terapije. Treba prime-niti tehnike koje mogu pokazati koji su bolesnici sa visokim rizikom za nastanak tromboembolije. Prevencija tromboze dubokih vena je najefikas-niji način za smanjenje morbiditeta i mortaliteta od venske tromboembolije. Pravovremeno lečen-je tromboze dubokih vena može smanjiti rizik i učestalost nastanka plućne embolije.

Literatura

1. Torbicki A. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008; 29:2276-2315.

2. Gould MK et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Chest 2012; 141(2):e227S-e277S.

3. Jukić M. Pregled bolesnika prije anestezije, priprema i pemedikacija. Klinička anesteziologija, Medicinska naklada Zagreb, 2013.

4. Kumar V. Hemodinamski poremećaji, tromboza i

Tabela 4. Prevencija venskog tromboembolizma - metode i način primene

Metod Način primeneLDUH Heparin, 5000 IJ sc, na 8-12 h, početak 1-2 h pre operacije

LMWH

Opšta hirurgija, umeren rizikDalteparin (Fragmin), 2500 IJ sc, 1-2 h PO i 1x dnevno postoperativnoEnoxaparin (Clexane), 20 mg (0.2 ml) sc, 1-2 h PO i 1x dnevno postoperativnoNadroparin (Fraxiparine), 2850 IJ (0,3 ml) sc, 2-4 h PO i 1x dnevno postoperativnoOpšta hirurgija, visok rizikDalteparin (Fragmin), 5000 IJ sc, 8-12 h POi 1x dnevno postoperativnoEnoxaparin (Clexane), 40 mg sc, 1-2 h PO i 1x dnevno postoperativnoEnoxaparin (Clexane), 30 mg sc, na 12 h, početi 8-12 h postoperativnoVelika traumaEnoxaparin (Clexane), 30 mg sc, na 12 h, početi 12-36 h posle povrede (ako je rešena hemo-staza)Povreda kičmene moždineEnoxaparin (Clexane), 30mg sc, na 12 h

Warfarin Ordinirati 5-10 mg na dan operacijeili dan posle operacije, ciljni INR 2.5 (2-3)Fondaparinux 2.5 mg, 1x dnevno

IPK/GES Početi neposredno pre operacije, do potpune pokretnosti bolesnikaLegenda: PO – preoperativno

490 SJAIT 2014/7-8

šok; Robinsonove osnove patologije. Data Status, Beograd 2010.

5. Popović N. Anestezija u traumi. Wind Press, Beograd 2010.

6. Maksimović Ž. Tromboza dubokih vena. Profilaksa i lečenje. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd 1996.

7. Dalen JE. Pulmonary Embolism:What Have We Learned Since Virchow? Chest 2002; 122:1440-1456.

8. Geerts WH, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. American College of Chest Physicians, Evidence-Based Clinical Practice Guidelince (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-453S.

9. Geerts WH, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 2001; 119:132S-175S.

10. Kwong LM. Comparative safety and efficacy of antithrombotics in the management of venous thromboembolism after knee or hip replacement surgery: focus on rivaroxaban. Clin Pharmacol 2013; 5:143-148.

11. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE, Pineo G, Chen D, Ramirez LM. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med2010;363(26):2487-2498.

12. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369(9):799-808.

13. Warkentin TE. Aspirin for dual prevention of venous and arterial thrombosis. N Engl J Med2012;367(21):2039-2041.

14. Gogarten W, et al. . Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology, Eur J Anaesthesiol 2010; 27:999-1015.

15. Degirmenci SE, Steib A. New direct oral anticoagulants and venous thromboprophylaxis. Rev Prat 2013; 63(7):976-979.

SINDROM TRANSURETRALNE RESEKCIJE PROSTATE KOD PACIJENTA U OPŠTOJ ANESTEZIJI – PRIKAZ SLUČAJA

TRANSURETRAL RESECTION OF THE PROSTATE SYNDROME IN PATIENT UNDER GENERAL ANAESTHESIA – A CASE REPORT

Sažetak. Sindrom transuretralne resekcije pros-tate (TURP sindrom) može nastati kada se kod en-doskopskih procedura u urologiji koristi tečnost za irigaciju mokraćne bešike. U osnovi patofiziološkog mehanizma je hemodilucija i poremećaj elektrolita pla-zme, nastao usled apsorpcije hipoosmolalne irigacione tečnosti. Ova intervencija se može izvoditi u regional-noj ili opštoj anesteziji. Primenjena tehnika anestezije može uticati na izgled kliničke slike TURP sindroma. Prikazan je pacijent star 66 godina sa benignom hip-erplazijom prostate kod koga je učinjena TURP u opš-toj anesteziji. Posle 30 minuta od početka intervenci-je, dolazi do povećane frekvence disanja i pada SpO2, praćenim nastankom edema pluća. Posumnja se na razvoj TURP sindroma. Dijagnoza je potvrđena znača-jnom serumskom hiponatrijemijom od 102mmol/l. Pri-menjene terapijske mere sprečile su nastanak po život opasnih komplikacija. Rana detekcija i agresivna tera-pija su najznačajniji faktori u prevenciji ovog potenci-jalno fatalnog sindroma.

Summary. The transurethral resection of prostate syndrome (TURP syndrome) can occur during endo-scopic procedures in urology, when irrigating solutions has been used. The basic pathophysiologic principle of TURP syndrome is change of the plasma solution os-molarity due to apsorption of irrigation fluid. The pro-cedure can be performed in central neuroaxial block or general anaesthesia. We present the case of 66-years old patient diagnosed with benign prostatic hyperpla-sia, underwent TURP procedure in general anaesthe-sia. Thirty minutes after the surgery had begun, patient became tachypnoic and SpO2 values dramatically fell down, followed by pulmonary oedema. We suspected TURP syndrome development and the diagnosis has been confirmed by severe hyponatremia of 102 mmol/l. The agressive therapy has been applied, wich saved the patient,s life. Early detection and aggresive treatment are the most important factors in prevention of serious complications of this potentialy fatal syndrome.

616.65-071.8615.211.06TURP SINDROM KOD PACIJENTA U OPŠTOJ ANESTEZIJI

Jelena Jovičić1, Ana Mimić1, Ljubiša Volaš1, Tatjana Brkić1, Otaš Durutović²,³, Boris Kajmaković³, Nebojša Lađević1, 2

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd3 Klinika za urologiju, Klinički centar Srbije, Beograd

1 Center for anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade2School of Medicine, University of Belgrade,Belgrade3Clinic of urology, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Ključne reči: TURP sindrom, anestezija, prostatek-tomija, hiponatrijemija, acidoza

Key words: TURP syndrome, anaesthesia, prosta-tectomy, hyponatriemia, acidosis

Adresa autora: Jelena Jovičić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, Srbija, tel: :+381 11 362 11 57, e-mail: [email protected]

Jelena Jovičić1, Ana Mimić1, Ljubiša Volaš1, Tatjana Brkić1, Otaš Durutović²,³, Boris Kajmaković³, Nebojša Lađević1,2

Prikaz slučaja Case Report

492 SJAIT 2014/7-8

Uvod

Sindrom transuretralne resekcije prostate (TURP sindrom) je redak klinički sindrom,

ali može biti fatalan. Nastaje kao posledica ap-sorpcije veće količine irigacione tečnosti kroz ot-vorene venske sinuse tokom endoskopske resekcije prostate. Zahvaljujući napretku hirurške tehnike njegova učestalost se smanjila i prema podacima iz literature iznosi 0.78 - 1.4 %, sa mortalitetom 0.2 - 0.8% 1. Iako prvi put opisan nakon endoskopske resekcije prostate, takav klinički sindrom može se javiti i posle drugih endouroloških procedura, ali i nakon artroskopije, kao i tokom različitih endo-skopskih procedura u ginekologiji, tj. kod hirurških procedura kod kojih se koriste irigacioni hipoos-molalni rastvori1. Patofiziološki mehanizam nas-tanka TURP sindroma je multifaktorijalan, a u os-novi je jatrogena intoksikacija vodom, opterećenje volumenom i diluciona hiponatrijemija. Klinička slika zavisi od vrste i količine irigacionone tečnosti, stanja bolesnila, kao i tipa hirurške procedure. Rani simptomi i znaci najčešće su nemir, glavobolja i ta-hipneja, koji dalje mogu da progrediraju ka respi-ratornom distresu, plućnom edemu, konvulzijama i komi2.

Dijagnoza se potvrđuje nalazom niskog nivoa natrijuma u serumu (Na+<120 mmol/l). Lečenje je simptomatsko, bazirano na eliminaciji viška tečno-sti uz postepenu korekciju hiponatrijemije. Nema dokaza iz literature da regionalna anestezija ima prednosti u odnosu na opštu anesteziju za ovakvu vrstu intervencije u odnosu na učestalost kardiova-skularnih komplikacija u perioperativnom toku3. Međutim, pošto su promene stanja svesti najrani-ji znaci TURP sindroma, centralni neuroaksijalni blokovi mogu imati prednost jer omogućavaju ranu detekciju TURP sindroma.

Prikaz bolesnika

Bolesnik star 66 godina, primljen je na Kliniku za urologiju Kliničkog centra Srbije sa dijagnozom benigna hiperplazija prostate. On se lečio od es-encijalne hipertenzije (Enalapril, Amlodipin, Pro-pranolol), unazad 3 godine i lumbalne diskopatije u prethodnih 7 godina. Nakon standardne preop-erativne pripreme planiran je za operativno lečenje metodom TURP u opštoj anesteziji.

Nakon inhalacionog uvoda i korektnog plas-

mana laringealne maske, anestezija se održava Sevofluranom 1 MAC u smeši gasova O2/N2O uz spontano disanje pacijenta, dok se za analgeziju ordinira Fentanyl 0.05 mcg/kg. Primenjen je stan-dardni intraoperativni monitoring: neinvazivni arterijski pritisak, elektrokardiogram (EKG), pul-sna oksimetrija i kapnografija. Trideset minuta od početka intervencije operativni tok se komplikuje značajnim krvarenjem. Bolesnik ostaje hemodi-namski stabilan, procenjeni gubitak krvi je nadok-nađen rastvorom Ringer lactata. Dolazi do pov-ećane frekvence spontanog disanja, praćene padom saturacije na pulsnoj oksimetriji (SpO2) sa 99% na 96%. Produbljuje se anestezija i započinje manuel-na ventilacija, kada se detektuje i povećani otpor u disajnim putevima. Uprkos primenjenim merama vrednosti SpO2 i dalje pokazuju tendenciju sman-jivanja, dok su hemodinamski parametri sve vreme bez promena. Zbog progresivnog pogoršanja respi-ratornog statusa, kao i pojave oticanja glave i vrata posumnjano je na TURP sindrom.

Pacijent je odmah intubiran, uz primenu Suk-cinil-holina 100 mg iv, a iz tubusa je aspirirana obilna količina penušavog sadržaja. Primenjena je mehanička ventilacija 100% kiseonikom i relaksaci-ja cis-atracuriumom. Ordinira se furosemid 40 mg i morphine 10 mg. Operacija se konvertuje iz en-doskopske u otvorenu radi uspostavljanja korektne hemostaze. U nalazu gasnih analiza arterijske krvi dominira teška acidoza mešovitog tipa: pH =7.05; pCO2=8.5kPa; pO2=6.9kPa; HCO3 =13.3 mmol/l; BE=-14.5; SO2 =68%. Koriguje se režim ventilacije i ordinira 150 ml rastvora 8,4% NaHCO3. U bio-hemijskim analizama dominira izražena hipona-trijemija i hipohloremija (Na+ 102 mmol/l, Cl- 68 mmol/l ). Po završetku intervencije bolesnik se prevodi u Jedinicu Intenzivnog Lečenja (JIL). U JIL se uspostavlja mehanička ventilacija (IPPV=16/min, FiO2 =1.0, PEEP=5) uz kontinuiranu sedaci-ju Midazolamom. U ranom postoperativnom toku održava se hipoksija (SpO2= 80%), dok su stabil-ni hemodinamski parametri. U kontrolnim gas-nim analizama iz arterijske krvi i održava se teš-ka acidoza mešanog tripa i hipoksemija: pH=7.12; pCO2=7.6kPa; pO2=7.6kPa; HCO3=18.5mmol/l; BE=-10.8; SO2=84%. Ponovljene vrednosti elek-trolita iz uzorka venske krvi potvrđuju izraženu hiponatrijemiju i hipohloremiju (Na+=114mmol/l, K+=3.5mmol/l, Cl-=75mmol/l). Nastavlja se pri-mena furosemida i 8,4% NaHCO3

-, uz redovu

TURP SINDROM KOD PACIJENTA U OPŠTOJ ANESTEZIJI 493

kontrolu koncentracije elektrolita i gasnih analiza. Dvanaest sati nakon izlaska iz operacione sale ac-ido-bazni status bolesnika je u prihvatljivim ok-virima (pH=7.37; pCO2=4.8kPa; pO2=11.7kPa; HCO3=21mmol/l; BE= -4.5; SO2=96%), a vred-nosti elektrolita u poboljšanju (Na+=118mmol/l, K+=4.0mmol/l, Cl-=87mmol/l). Sedacija bolesni-ka je ukinuta i režim ventilacije korigovan (BIPAP fr=10/min, PEEP=7 , FiO2= 0,7). Auskultatorno su prisutni difuzni kasno-inspirijumski pukoti, a na radiografskom snimku srca i pluća dijagnostikuje se plućni edem. Drugog postoperativnog dana bolesnik je svestan, hemodinamski stabilan. Para-metri spontanog disanja uz asistiranu ventilaciju su zadovoljavajući, zbog čega je bolesnik prevoden na spontani mod ventilacije (CIPAP; FiO2=0.3, PEEP=3), a nakon dva sata ekstubiran. Kontrolne laboratorijske analize su pokazale korekciju elektro-litnih poremćaja (Na=131mmol/l, K=4.6mmol/l, Cl=96mmol/l). Na kontrolnom snimku pluća viđe-na kompletna rezolucija promena. Dalji postoper-ativni tok je komplikovan febrilnošću, porastom parametara infekcije i pozitivnom urinokulturom (Pseudomonas Aeruginosa). Započeta je antibiots-ka terapija prema antibiogramu ( Piperacilin-Ta-zobactam). Petog postoperativnog dana bolesnik je afebrilan, a parametri infekcije u regresiji, pa je naredni dan preveden na odeljenje.

Diskusija

Simptomi i znaci TURP sindroma mogu se javi-ti već 15 minuta od početka operativnog zahvata, ali i 24 sata od završetka intervencije. Simptomi su varijabilni, pa dijagnozu nije uvek lako postavi-ti. Izražena simptomatologija nastaje tek kad nivo Na+ bude ispod 120 mmol/l4. Prvi znaci TURP sindroma najčešće su vezani za poremećaje cen-tralnog nervnog sistema, pa se mogu otkriti samo kod budnih i svesnih bolesnika5. Kod našeg bole-snika najniži izmereni nivo Na+ u serumu iznosio je 102 mmol/l, što potvrđuje predpostavku da nije moguće kontinuirano praćenje stanja svesti kod bolesnika u opštoj anesteziji pa je teško prepoznati pojavu TURP sindroma u najranijoj fazi. Sa druge strane tahipneja i hiposaturacija koji prema po-dacima iz literature takođe predstavljaju rane znake TURP sindroma pobudili su sumnju na taj sindrom i kod našeg bolesnika.

Brzina nastanka i težina kliničke slike zavise od

volumena aspirirane irigacione tečnosti kroz ot-vorene prostatične venske sinuse. Normalna brzina aspiracije iznosi 20 ml/min, dok aspiracija preko 2L, uvek dovodi do klinički manifestnog TURP sindroma6. Zato napredak hirurške tehnike, tj. brzi-na i veština hirurga, kao i kraće trajanje procedure, predstavljaju jedan od ključnih faktora u prevenci-ji tog potencijalno fatalnog sindroma1.Kod našeg bolesnika, rano i obilno intraoperativno krvarenje, predstavljalo je još jedan značajan faktor koji je uz tahipneju i desaturaciju i nagli nastanak perifernih edema glave i vrata pobudio sumnju na TURP sin-drom i znatno pre dobijanja biohemijskih analiza koje su potvrdile izraženu hiponatrijemiju.

Izbor anesteziološke tehnike nema značaja u prevenciji nastanka TURP sindroma, ali je sindrom lakše detektovati ukoliko je primenjen neki od cen-tralnih neuroaksijalnih blokova, imajući u vidu da se rani simptomi lakše uočavaju kod budnih paci-jenata. Prema podacima iz literature u SAD se čak do 70% tih procedura izvodi u spinalnoj anestezi-ji1,7. Zato što je naš bolesnik imao dijagnostikovanu lumbalnu diskopatiju i hroničan bol u leđima, or-dinirajući anesteziolog odlučio se za opštu anestezi-ju uz plasiranje LMA i očuvanje spontanog disanja.

Lečenje TURP sindroma je simptomatsko, tako da je terapijaski pristup kod našeg bolesnika spro-veden u skladu sa postojećim protokolima7.

Zaključak

Konstantna sumnja na TURP sindrom predstavl-ja glavni faktor prevencije kako njegovog nastanka, tako i ozbiljnih komplikacija. Poremećaj svesti kod bolesnika u regionalnoj, ili desaturacija, tahipneja i hemodinamske promene kod bolesnika u opštoj anesteziji najčešće ukazuju na nastanak TURP sin-droma. Rana dijagnoza i primena odgovarajućih terapijskih postupaka sprečiće razvoj komplikacija koje mogu progredirati do smrtnog ishoda.

Literatura

1. Hawary A, Mukhtar M, Sinclair A, Pearce I. Transurethral Resection of the Prostate Syndrome: Almost Gone but Not Forgotten. Journal of Endourology 2009; 12:2013-2020.

2. Lađević N, et al. Ekstremno brz razvoj sindroma transuretralne resekcije prostate. Vojnosanit Pregl 2008; 65(7):569-571.

3. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E et al. Guidelines for

494 SJAIT 2014/7-8

preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery: The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in -Cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769-2812.

4. Kumkum G. Electrolite disturbances in TURP syndrome. Saudi J Anaesth 2010; 4(3):142-146.

5. Rodriguez S. Neurological disorders in TURP syndrome. Arch Esp Urol 2001; 54(4):378-380.

6. Habn RG. Fluid absorption in endoscopic surgery. BJA 2006; 96(1):8-20.

7. Gravenstein D. Transurethral resection of prostate (TURP) syndroma: a reveiw of the pathophysiology and management. Anaesth Analg 1997; 84(2):436-460.

NEDIJAGNOSTIKOVANI FEOHROMOCITOM KOD BOLESNICE PODVRGNUTE HITNOM CARSKOM REZU – PRIKAZ SLUČAJA

UNDIAGNOSED PHEOCHROMOCYTOMA IN A PATIENT WHO UNDERWENT AN EMERGENCY CESAREAN SECTION – A CASE REPORT

Sažetak. Feohromocitom je tumor hromafilnih ćelija koji je hormonski aktivan. Povećana količina sekretovanih kateholamina u cirkulaciji prouzrokuje niz hemodinamskih poremećaja, koji mogu biti i životno-ugrožavajući. Dijagnozu feohromocitoma u trudnoći je teško postaviti, obzirom da se prvi simptomi i znaci postojanja ovog tumora mogu prikazati tek prilikom porođaja ili Carskog reza. Čak i u slučajevima kada se dijagnostikuje na vreme, operacija feohromocitoma predstavlja veliki izazov za anesteziologa, zbog kom-pleksnosti preoperativne pripreme i održavanja hemo-dinamske stabilnosti bolesnika intraoperativno.

Summary. Pheochromocytoma is a chromaffin cells tumor, which is hormonally active. The increased amount of secreted catecholamines in the circulation causes a series of hemodynamic disturbances, which can be life-threatening. The diagnosis of pheochromo-cytoma in pregnancy is difficult to make, given that the first symptoms and signs of the existence of this tumor may be displayed only during delivery or Cesarean Sec-tion. Even when it is diagnosed on time, the operation of pheochromocytoma is a major challenge for the an-aesthesiologist, due to the complexity of preoperative preparation and maintenance of hemodynamic stabil-ity of the patient intraoperatively.

618.5-089.888.61-06616.45-006.44NEDIJAGNOSTIKOVANI FEOHROMOCITOM I HITAN CARSKI REZ

Ksenija Stevanović1, Vera Sabljak1,2, Ivan Paunović2,3, Vladan Živaljević2,3, Anka Tošković1, Nevena Kalezić1,2

1 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu3 Centar za endokrinu hirurgiju Klinički centar Srbije, Beograd

1 Center for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Center of Serbia, Belgrade2 School of Medicine, University of Belgrade3 Center for Endocrine Surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Ključne reči: feohromocitom, preoperativna priprema, Carski rez, anestezija

Key words: pheochromocytoma, preoperative preparation, Cesarean Section, anaesthesia

Adresa autora: Ksenija Stevanović, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, Srbija, tel: +381 66 8300 966, e-mail: [email protected]

Ksenija Stevanović1, Vera Sabljak1,2, Ivan Paunović2,3, Vladan Živaljević2,3, Anka Tošković1, Nevena Kalezić1,2

Prikaz slučaja Case Report

Uvod

Feohromocitom je tumor hromafilnih ćelija simpatičkog nervnog sistema, koji je hor-

monski aktivan, tj. sekretuje kateholamine.1 Luče-nje može biti intermitentno i pojačano u stresu, naporu ili prilikom mehaničke iritacije. Povećana količina sekretovanih kateholamina u cirkulaciji prouzrokuje niz hemodinamskih poremećaja, koji mogu biti i životno-ugrožavajući. Najdramatičnije

posledice dejstva enormno visokih nivoa katehol-amina podrazumevaju pojavu maligne hipertenzi-je, poremećaja srčanog ritma, infarkta miokarda, kardiomiopatije, akutnog plućnog edema i cere-brovaskularnog inzulta.2 Operacija feohromocito-ma zahteva odgovarajuću i pažljivu preoperativnu pripremu. Međutim, čak i u slučajevima kada je postignuta adekvatna peroperativna priprema bolesnika, intraoperativno ipak mogu nastati he-modinamski odgovori koje je teško kupirati.3 Iz tog

496 SJAIT 2014/7-8

razloga, bolesnici sa feohromocitomom uvek pred-stavaljaju veliki izazov za anesteziologa.

U radu je prikazan slučaj bolesnice koja je pod-vrgnuta hitnom Carskom rezu zbog hipertenzije i preteće eklampsije. Postpartalno, obzirom da je perzistirala paroksizmalna hipertenzija, postavlje-na je dijagnoza feohromocitoma i bolesnica je pon-ovo operisana, kada je učinjena ekstirpacija desne nadbubrežne žlezde, zajedno sa tumorom.

Prikaz slučaja

Bolesnici S.J., staroj 34 godine, koja prethodno nije imala prateća hronična, niti akutna oboljenja, u osmom mesecu trudnoće (u 34. nedelji gestaci-je) učinjen je hitan Carski rez usled pojave hip-ertenzije. Indikacija je postavljena zbog razvoja preeklampsije, sa pretećom eklampsijom i parci-jalne abrupcije placente. Rođena je zdrava beba, sa Apgar-skorom 9. Bolesnica je operisana u manjoj bolnici, u inostranstvu (bivša jugoslovenska repub-lika). Pet dana posle porođaja, beba i majka su ot-puštene kući, u dobrom opštem stanju.

Međutim, bolesnica je i dalje imala tegobe koje su se manifestovale u vidu svakodnevnih naglih skokova arterijskog pritiska, najčešće pri promeni položaja tela, praćeni bolovima u grudima, prezno-javanjem, pojavom crvenila kože, povraćanjem i malaksalošću. Bolesnica je bila upućena na brojna ispitivanja, uključujući i MR pregled abdomena, koji je pokazao uvećanje desne nadbubrežne žlezde, dijametra 37x32x30 mm. Ultrazvučnim pregledom abdomena primećena je hipo- do heteroehogena promena u loži desnog nadbubrega. Laboratori-jskim ispitivanjima je utvrđeno postojanje pove-ćanih vrednosti kateholamina, i to noradrenalina do 10 puta, a adrenalina 3,5 puta više od referent-nih vrednosti. Postavljena je dijagnoza Pheochro-mocytoma gl. suprarenalis l. dex in obs., i bolesnica je upućena u referentnu ustanovu u Beogradu, radi operacije tumora desne nadbubrežne žlezde.

Na prijemu u našu ustanovu bolesnica sa sobom nije donela nikakvu medicinsku dokumentaciju, osim otpusne liste, pa smo većinu podataka o samoj operaciji i anesteziji dobili anamnestički. Prema otpusnoj listi – jedinoj medicinskoj dokumentaci-ji koju je bolesnica kod sebe posedovala, najviša izmerena vrednost arterijskog pritiska u toku op-eracije Carskog reza iznosila je 230/120 mmHg. Prema njenim navodima, posle operacije, anestezi-

olog joj je objasnio da je tokom operacije postojao veliki problem sa povišenim arterijskim pritiskom i da su se visoke vrednosti pritiska održavale, uprkos primenjenoj uobičajenoj antihipertenzivnoj terapi-ji.

Obzirom da je bolesnica i dalje imala nagle vi-soke skokove arterijskog pritiska i pulsa, kontrolu ovih parametara vršili smo na svaka dva sata. Lab-oratorijske analize pokazivale su jedino umereno nižu vrednost hematokrita, dok su ostale vrednosti bile u referentnim granicama. Na elektrokardiograf-skom zapisu viđen je sinusni ritam, sa povremenim pojedinačnim ventrikularnim ekstrasistolama (< 5/min), bez promena ST segmenta i T talasa. Rent-gneski snimak pluća, u PA položaju i stojećem stavu nije bio patološki izmenjen. Fizikalnim pregledom nije utvrđeno postojanje simptoma i znakova oboljenja drugih organskih sistema. Bolesnica je negi-rala alergije, pušenje cigareta i korišćenje narkotika.

Započeta je preoperativna priprema bolesnice za operaciju, uvođenjem alfa-blokatora u terapiju. Bolesnici je svakodnevno ordiniran fenoksiben-zamin (10 mg dva puta dnevno) i propranolol (10 mg dva puta na dan), uz nadoknadu ciruklatornog volumena. Posle sedamnaest dana, postignuta je kontrola arterijskog pritiska, poremećaja srčanog ritma i restauracija volumena krvi, pa je bolesnica stavljena na operativni program.

Za premedikaciju je korišćen midazolam (3 mg i.m.), a za uvod u opštu endotrahealnu anes-teziju korišćeni su fentanil, propofol, 2% lidocain i rokuronijum. Po intubaciji, dodati su opioidi do submaksimalnih doza. Postavljen je urinarni ka-teter, plasirana arterijska kanila u a. radialis l. sin, centralni venski kateter u v. jugularis internu l. dex, i nazo-gastrična sonda. Tokom operacije praćene su vrednosti SpO2, EtCO2, arterijskog pritiska, srčane frekvence, centralnog venskog pritiska i diureze, a EKG je kontinuirano monitorovan. Anestezija je produbljena i održavana inhalacionim anestetikom, sevofluranom u smeši sa kiseonikom i vazduhom. Posle incizije i tokom pripreme operativnog polja, porast arterijske tenzije i srčane frekvence je kupi-ran vazodilatatorima (gliceril trinitrat) i beta blo-katorima (metoprolol), i nije bilo većih hemodi-namskih nestabilnosti.

Međutim, u momentu kada je hirurški tim započeo fazu preparacije tumora, došlo je do na-glog skoka arterijskog krvnog pritiska, sve do mak-simalno zabeleženih vrednosti od 292/142 mmHg.

NEDIJAGNOSTIKOVANI FEOHROMOCITOM I HITAN CARSKI REZ 497

Frakcionirana, ali ni kontinuirana primena gliceril trinitrata nije dovela do pada vrednosti arterijske tenzije, pa je primenjen natrijum nitroprusid, u početnoj dozi od 2 μ/kg/min, koji je posle kraćeg vremena doveo do sniženja vrednosti arterijskog pritiska. Tokom ekstirpacije tumora nije došlo do pojave hipotenzije, niti do veće hemodinamske nestabilnosti. Po završetku operacije, bolesnica je probuđena i ekstubirana prebačena u Jedinicu po-lu-intenzivnog lečenja.

Do potpunog regulisanja arterijske tenzije došlo je nakon četiri dana. Bolesnica je otpuštena iz bol-nice šestog postoperativnog dana u dobrom opštem stanju.

Diskusija Iako je jako redak tumor, sa incidencom javljanja

oko 1:1.000.000 novootkrivenih slučajeva godišnje, feohromocitom svakako predstavlja veliki izazov za anesteziologa, obzirom na velike hemodinamske promene koje se javljaju intraoperativno.4 Anestezi-ološka strategija za bolesnika sa feohromocitomom je jako zahtevna, posebno ukoliko tumor nije dijag-nostikovan, jer je kod ne-dijagnostikovanih feohro-mocitoma smrtnost još uvek visoka.4, 5

Feohromocitom tokom trudnoće je jako redak, sa incidencom od 0,007%.6 Iako se prognoza ovog tumora u trudnoći drastično poboljšala tokom pos-lednjih trideset godina, feohromocitom je i dalje potencijalno životno-ugrožavajuće stanje i za maj-ku i za plod.7

Dijagnozu u trudnoći je teško postaviti, obzirom da se prvi simptomi i znaci postojanja ovog tumora mogu prikazati tek prilikom porođaja ili Carskog reza, i mogu se manifestovati u obliku teških kar-dio-respiratornih kriza.8

Većina simptoma postojanja ovog tumora se može pripisati stanjima koja nisu neuobičajena u trudnoći, a obuhvataju tireotoksikozu, gestacioni dijabetes, missed-abortus ili preeklampsiju, kao što je bio slučaj sa našom bolesnicom. Nepravovreme-no postavljanje dijagnoze može imati katastrofalne posledice po majku i dete, obzirom da je efektivna kontrola hipertenzije majke od ključnog značaja za plod, i da hipertenzija može dovesti do uteropla-centarne insuficijencije ili abrupcije placente,9, 10 što je bio slučaj i sa našom bolesnicom.

Obzirom da je operativno lečenje bolesnika sa dijagnostikovanim feohromocitomom jedini vid

izlečenja, anesteziolog mora da napravi pravilnu strategiju perioperativne kontrole poremećaja hemodinamike ovakvih bolesnika. Literaturni podaci pokazuju da praktično svi bolesnici koji se podvrgavaju adrenalektomiji usled postojanja feohromocitoma imaju veliki skok sistolnog pri-tiska.1 Međutim, značajno sniženje incidence intra-operativne hemodinamske nestabilnosti (uklju-čujući pojavu veoma visokih vrednosti sistolnog krvnog pritiska, sve do nivoa maligne hipertenzivne krize), kao i perioperativnih komplikacija, iako ne u potpunosti, bar delimično se mogu postići pravilnom preoperativnom anesteziološkom pri-premom.11, 12, 13, 14

Zaključak

Osnovna karakterisitka hirurškog lečenja feohro-mocitoma jeste hemodinamska nestabilnost in-traoperativno. Ukoliko se dijagnoza ne postavi pravovremeno, može doći do katastrofalnih posle-dica, posebno u trudnoći. Pravovremena dijagnoza ovog tumora anesteziološkom timu daje dovoljno vremena za optimalnu preoperativnu pripremu bolesnika i intraoperativnu kontrolu hemodi-namskih poremećaja, što predstavlja suštinu us-pešnog tretmana ovih bolesnika.

Literatura

1. Kalezić N. Anestezija za operacije feohromocitoma. U: Kalezić N: Anesteziološki aspekti endokrinih i me-taboličkih poremećaja, Medicinski fakultet Beograd, 2009; p-493-510.

2. Kalezić N, Macut Đ, Paunović I, Terzić M, Dobraši-nović J, Ivanović B. Feohromocitom – karakteristike boles-ti. U: Kalezić N: Anesteziološki aspekti endokrinih i me-taboličkih poremećaja, Medicinski fakultet Beograd, 2009; p-457-68.

3. Kim KB, Chang CH, Shin CS, Lee JW, Nam SB. Uni-lateral pulmonary edema during an operation in patient with undiagnosed pheochromocytoma. Korean J Anesthe-siol 2008; 55:502-5.

4. Kim DD, Matsui C, Gozzani JL, Mathias LA. Pheo-chromocytoma Anesthetic Management. O J Anes 2013;3:152-5.

5. Myklejord DJ. Undiagnosed Pheochromocytoma: The Anesthesiologist Nightmare. J Clin Med Res 2004; 2(1):59-62.

6. Biggar MA, Lennard TWJ. Systematic review of phae-ochromocytoma in pregnancy. Br J Surg 2013; 100:182-90.

7. Plu I, Sec I, Barrès D, Lecomte D. Pregnancy, cesar-ean, and pheochromocytoma: a case report and literature

498 SJAIT 2014/7-8

review. J Forensic Sci 2013;58.4:1075-9.8. Haddad S, Al-Raily B, Madkhali A, Al-Qahtani

S. Cardiorespiratory crisis at the end of pregnancy: a case of pheochromocytoma. Middle East J Anesthesiol 2013;22:195-202.

9. Lau P, Premezel M, Dawson P, Chester S, Collier N, Forbes I. Phaeochromocytoma in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996; 36: 472–6.

10. Brunt LM. Phaeochromocytoma in pregnancy. Br J Surg 2001; 88: 481–3.

11. Goldstein RE, O’Neill JA, Holcomb GW et al. Clini-cal experience over 48 years with pheochromocytoma. Ann Surg 1999; 229:755–64.

12. Stenström G, Haljamäe H, Tisell LE. Influence of pre-operative treatment with phenoxybenzamine on the incidence of adverse cardiovascular reactions during anesthesia and surgery for pheochromocytoma. Acta An-aesth Scand 1985;29:797–803.

13. Plouin PF, Duclos JM, Soppelsa F, Boublil G, Chat-ellier G. Factors associated with perioperative morbidity and mortality in patients with pheochromocytoma: anal-ysis of 165 operations at a single center. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1480–6.

14. Bruynzeel H, Feelders RA, Groenland THN, et al. Risk factors for hemodynamic instability during surgery for pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(2): 678-85.

PISMO PREDSEDNIKA SEKCIJE 499

Domaći stručni sastanci održani u 2014. godini- rezime rada i kalendar planiranih aktivnosti za 2015. godinuPismo Predsednika sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola Srpskog lekarskog društva

Poštovane kolegenice i kolege,

Tekuća (i gotovo već protekla) 2014. godina bila je veoma bogata i uspešna u pogledu realizacije akreditovanih stručnih sastanaka. Vodeću ulogu u organizaciji stručnih skupova imale su Sekcija za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola SLD i Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbi-je (UAIS), uz odličnu saradnju sa Društvom lekara Vojvodine (DLV).

Nesumnjivo najveći i najznačajniji događaj bio je 12. Kongres anesteziologa i intenzivista Srbije, koji je bio praćen sa još pet posebno akreditovanih kurseva, održan krajem oktobra 2014. u Beogra-du. Svih petnaest sesija, kao i prateći kursevi, bili su posećeni u skladu sa očekivanjima organizato-ra. Preko 600 učesnika Kongresa moglo je da čuje najnovije stavove iz oblasti anestezije, intenzivnog lečenja, reanimatologije i terapije bola od vodećih stručnjaka iz ovih oblasti iz zemlje i sveta. Predsed-nik organizacionog odbora bio je prof. dr Predrag Romić (predsednik UAIS-a), a predsednik naučnog odbora prof. dr Zoran Slavković.

Osim Kongresa, zajedničkim naporima Sekcije SLD i UAIS, ali i uz pomoć DLV, održano je još pet zapaženih stručnih skupova sa međunarodnim učešćem:

1) Šesti prolećni simpozijum iz anestezije i in-tenzivne terapije (april, Niš) – rukovodilac: prof. dr Radmilo Janković (potpredsednik Sekcije i pred-sednik Aktiva za intenzivnu terapiju SLD);

2) Deveti BISOP (Beogradski internacionalni simpozijum o bolu) - maj, Beograd - rukovodilac: doc. dr Nebojša Lađević (potpredsednik Sekcije i predsednik Aktiva za terapiju bola SLD);

3) Šesta ISSPA (International Summer School of Pediatric Anaesthesia) - maj, Beograd – rukovodi-lac: prof. dr Dušica Simić (predsednik Aktiva pedi-jatrijskih anesteziologa SLD);

4) Treća škola akušerske anestezije - septembar, Novi Sad - rukovodilac: prim. dr sci. Borislava Pu-jić (predsednica Vojvođanske sekcije anesteziologa

i član predsedništva Aktiva akušerskih anesteziolo-ga SLD) i

5) Prvi regionalni simpozijum intenzivnog leče-nja, SOS -Tim - novembar, Subotica – rukovodilac: dr Bojan Bagi (predsednik DLV i član predsedništ-va Sekcije SLD).

Tradicionalno godišnje predstavljanje velik-ih anestezioloških kolektiva, sa dugom tradicijom u radu i organizaciji stručnih sastanaka Sekcije ni ove godine nije izostalo. Klinički centar Srbije je u martu “proslavio punoletstvo” – 18 godina u orga-nizaciji sastanaka Sekcije. To je obeleženo veoma uspelim stručnim sastankom pod nazivom “Anes-tezija i intenzivno lečenje u tercijarnoj zdravst-venoj ustanovi - iskustva Centra za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije.” Institut za majku i dete “Dr Vukan Čupić”, ustanova sa najdužom tradicijom (preko 30 godina) u organi-zaciji sastanaka Sekcije, i ove godine, u podmlađen-om sastavu, održala je u novembru simpozijum na zavidnom nivou, predstavljanjem rada u svom kolektivu, ali i sa gostima iz drugih pedijatrijskih ustanova u zemlji, a ove godine i sa gostom - pre-davačem iz Hrvatske. Klinički centar Vojvodine već treću godinu za redom nastavlja veoma dugu tradiciju organizacije stručnih sastanaka Sekcije SLD (koja je bila prekinuta gotovo čitavu deceniju). Vodeću ulogu u tome ima Urgentni centar KCV, ali su se od ove godine uključile i druge klinike KCV, pa je zajedničkim naporima održavan veoma zapažen sastanak u Andrevlju, kraj Novog Sada. Klinički centar Kragujevac je ove godine, u junu, bio domaćin stručnog sastanka Sekcije posle pauze od deset godina. Predsedništvo Sekcije je posebno ponosno na ovaj stručni sastanak jer Univerzitetski klinički centar, kakav je Kragujevac, svakako ima šta da ponudi anesteziološkoj stručnoj javnosti, što je ovim sastankom i pokazao.

Takođe tradicionalno, Sekcija je uvek podržava-la, ohrabrivala i pomagala manje kolektive i sredine da organizuju stručne skupove – bilo da predstave svoj rad (što je osnovna ideja), bilo da organizu-

500 SJAIT 2014/7-8

ju “na svom terenu”, prevashodno za svoje lekare, dolazak stručnjaka iz Univerzitetskih centara sa već akreditovanim programima. Posle Vranja, Pirota, Leskovca, Čačka, Užica, koji su u proteklih par go-dina bili domaćini ovakvih sastanaka (u zajedničkoj organizaciji svojih podružnica SLD i naše Sekcije), ove godine su organizatori skupova bili Ćuprija (april) i Šabac (maj). I u 2015.godini Sekcija plani-ra da nastavi sa tom praksom i organizuje najmanje dva takva sastanka.

Evropski komitet za edukaciju u anesteziji (CEEA) organizuje kurseve “za osveženje znanja” širom Evrope, sa striktno definisanim temama i programom. Regionalni direktor CEEA-e za Srbi-ju je doc. dr Nebojša Lađević, koji je, u saradnji sa našom Sekcijom, održao u toku 2014. godine dva takva kursa (peti i šesti) - u martu na Kopaoniku i u oktobru, u Beogradu, kao predkongresnu aktivnost. Poslednjem, šestom kursu, tradicionalno prisustvu-je predsednik CEEA i dodeljuje Evropske diplome učesnicima koji su završili svih šest kurseva. Pre četiri godine, to je bio Filip Šreperel (Francuska) osnivač i tadašnji predsednik CEEA-e, a ove godine prof. Lebedinski (Rusija), koji je veoma pohvalio srpski ogranak CEEA-e.

Novost u organizaciji stručnih sastanaka Sekcije predstavljaju tematski simpozijumi, sa aktuelnim temama koje su bile do sada zastupljene samo u okviru i kao deo većih stručnih skupova. Pored

tradicionalnih tematskih sastanaka posvećenih pedijatrijskoj, akušerskoj, regionalnoj anesteziji i terapiji bola, koji su se održavali pod okriljem pojedinih Aktiva, predsedništvo Sekcije je odlučilo da organizuje i sastanke/simpozijume sa drugim aktuelnim temama za koje postoji interesovanje stručne javnosti. U februaru su održana dva simpozijuma sa zajedničkom temom Mehanička ventilacija pluća („Osnovi mehaničke ventilacije pluća” i „Mehanička ventilacija pluća kod specifičnih subpopulacija bolesnika”). Metod rada je uključivao, osim predavanja, i radionice – demonstriranje rada na savremenim ventilatorima. Rukovodilac je bio ass. dr sci. Dejan Marković. Obzirom da je ova dva simpozijuma posetilo blizu 800 kolega i da je interesovanje nadmašilo naša očekivanja, odlučeno je da se svake godine održi bar jedan simpozijum na ovu, svakako, uvek atraktivnu temu za anesteziologe. Druga aktuelna tema, Ishrana hirurških bolesnika, osmišljena u saradnji naše Sekcije sa Nacionalnim Udruženjem za parenteralnu i enteralnu nutriciju Srbije (NUPENS), održana u novembru, takođe je, zbog velikog interesovanja, planirana za ponavlja-nje u sledećoj godini i narednim godinama. Na ovom simpozijumu, pored anesteziologa i članova NUPENS-a, predavači su i kolege iz Makedonije. Rukovodioci su prim. dr Marina Panišić (pred-sednica NUPENS-a) i prof. dr Nevena Kalezić (predsednica Sekcije SLD).

PISMO PREDSEDNIKA SEKCIJE 501

Okvirni kalendar/plan stručnih sastanaka Sekcije u 2015. godini

Nažalost, u ovom trenutku još ne raspolažemo preciznim datumima ni mestima održavanja stručnih sastanaka. Takođe još uvek nije poznat broj akreditacije Zdravstvenog saveta Srbije niti broj bodova, jer su neke akreditacije u toku, a za sastanke u drugoj polovini godine još nisu ni predate aplikacije, pa su ovaj kalendar i plan samo okvirni. U zagradama su imena rukovodilaca pojedinih programa, kojima se možete obratiti za bliže informacije.

Januar – nema planiranih sastanaka1. Februar - Mehanička ventilacija pluća (ass. dr sci. Dejan Marković) – VMA, Beograd2. Mart – Anestezija i intenzivno lečenje u tercijarnoj zdravstvenoj ustanovi – iskustva Centra za anestezio-logiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije (prof. dr Nevena Kalezić) – Narodna biblioteka, Beograd3. Mart – CEEA 1 (doc. dr Nebojša Lađević) - Beograd4. April – Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini (prof. dr Nevena Kalezić) - Kruševac (ili Ribarska banja)5. 17-19. april – Sedmi prolećni simpozijum iz anestezije i intenzivne terapije - prof. dr Radmilo Janković) – Hotel Tami, Niš6. April-maj- Aktiv za disajni put - Rešavanje otežanog disajnog puta – 5 -15 radionica za krikotirotomiju za 20-30 polaznika (prof. dr Nevena Kalezić, dr sci. Dušanka Janjević)- Beograd (KCS i/ili prostorije kom-panije „Dreger”) 7. Maj – Sedma ISSPA (prof. dr Dušica Simić) – UDK, Beograd8. 22-23. maj – Deseti BISOP (doc. dr Nebojša Lađević) – Beograd (Narodna biblioteka ili Dom kulture „Vuk Karadžić”)9. Jun - Klinički centar Kragujevac (doc. dr Tanja Vulović, prof. dr Jasna Jevđić) – Kragujevac (Šumarice ili Medicinski fakultet)Jul-avgust – nema planiranih sastanaka10. Septembar – Klinički centar Vojvodine (prof. dr Ljiljana Gvozdenović, ass. dr sci. Vesna Pajtić) – An-drevlje ili Novi Sad11. Septembar – Akušerski aktiv – promocija knjige „Akušerska anestezija” i odabrana poglavlja (preda-vanja) iz knjige (prof. dr Tatjana Ilić-Mostić) - GAK KCS, Beograd12. Oktobar – Ishrana hirurških bolesnika (prof. dr Nevena Kalezić i prim. dr Marina Panišić) – VMA, Beograd13. Oktobar – CEEA 2 (doc. dr Nebojša Lađević) – Beograd14. Oktobar – moguć sastanak u još jednom manjem gradu u Srbiji15. Novembar – Simpozijum Aktiva pedijatrijskih anesteziologa (dr Branislav Mojsić) – IMD „Dr Vukan Čupić”, Beograd16. Novembar – Drugi regionalni simpozijum intenzivnog lečenja – SOS Tim (dr Bojan Bagi) – Subotica (ili Osijek)17. Decembar – VMA, Beograd.

Beograd, decembar 2014.

Srdačno Vaša,

Prof. dr Nevena Kalezić,Predsednik Sekcije za anesteziologiju,intenzivno lečenje i terapiju bola SLD

502 SJAIT 2014/7-8

VODIČ ZA AUTORE 503

Vodič za autore

SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and In-tensive Therapy, Srpski časopis anestezija i inten-zivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije, kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine, sudske medicine, urgentne medicine i drugih obla-sti medicine koji se bave problemima vezanim za preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju, intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recen-ziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju u jednu od sledećih kategorija:

1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspe-kata anestezije i intenzivnog lečenja

2. revijalni članak3. originalno istraživanje4. originalna klinička studija (praćena analizom

i diskusijom)5. procena novog metoda ili kliničke procedure6. prikaz slučaja (sa diskusijom)7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sasta-

naka 8. radovi iz istorije medicineČasopis takođe objavljuje novosti na polju ane-

stezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje no-voizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnosti-ma domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu, jednom rečju izveštava o svim novostima među anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posveće-nih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.

Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude objavljen, pripremite ga prema uputstvima i poša-ljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beo-grad, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, za-menik glavnog i odgovornog urednika, Centar za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: [email protected] Tel: +381 66 83 00 877

Autori se obavezuju da svoje tekstove koji su primljeni za objavljivanje u našem časopisu (SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaci-ji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnje-ni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve autore obavesti o prijemu njihovog materijala. Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu au-tori predaju pravo na odobravanje preštampava-nja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.

Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju nepri-hvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju 3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi ured-ništva i potom uništavaju. Unutar tog vremen-skog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.

Članci koji opisuju klinička istraživanja mo-raju da poštuju etičke standarde postavljene u helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifika-cija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom materijalu. Neophodna je pismena saglasnost bolesnika za objavljivanje fotografskog materi-jala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje rezultate eksperimenta na životinjama, mora po-stojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa životinjama bili maksimalno bliski humanim.

Prispele rukopise najpre pregleda tehnički ured-nik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridrža-vanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis autoru za korespondenciju radi korekcija propusta. Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pre-gleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumlji-vi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriter-jume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) re-cenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.

Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon odluke dva anonimna recenzenta će procenji-vati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena

Uređivačka politika

504 SJAIT 2014/7-8

autora i institucija), tako da je recenziranje duplo anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i re-cenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tra-žićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost sta-tističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje odlučuje urednik.

Autori su dužni da jasno označe grafički mate-rijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti materijal neće biti objavljen bez prethodno pribav-ljene dozvole za preštampavanje od izvornog ured-nika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen ured-niku mora biti propraćen pismom, potpisanim od strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt interesa nekog od autora članka. Na primer, da li je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fa-bričkog naziva medikamenta) spominje u članku. Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i objavi odgovarajuću izjavu autora.

Broj autora, koautora i saradnika u članku je ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, mul-ticentrična studija, dozvoljen je i veći broj sarad-nika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora, potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože doprinos svakog autora. Opšta uputstva

Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm (1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravna-vanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red iz-među pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pa-susa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za pri-kaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine 3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči, uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafi-koni, fotografije i sl.).

Molimo Vas da lekove označavate njihovim ge-neričkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive le-kova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće. Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u ek-sperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete izvor od koga preparat potiče. Gde god je to mo-guće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu (videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbež-na, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde se prvi put koristi.

Prilozi

Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slu-čajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu, a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati re-dom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo mesto u tekstu.

Slike

Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu. Sve pripadajuće oznake/legende unesite na poseb-ni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/ilustracije u boji.

Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu

Tekst rukopisa

Potrebno je uredništvu poslati dve kopije ruko-pisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički ma-terijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedin-stvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na web-adresi Međunarodnog komiteta urednika medicin-skih asopisa: [The International Committee of Me-dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.

U formatiranju teksta potrebno je koristi-ti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.


ili fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo na poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (red-ni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo sa-vijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst, niti hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj po-leđini. Poželjno je da slike dodatno budu zaštiće-ne prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih između dva čvršća parčeta kartona i spakovati u posebnu, manju kovertu, unutar glavne, velike.

Svaka slika mora biti praćena legendom. Legen-da mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da zna-čenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćeni-ca (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve legende treba grupisati i numerisati na poslednjim listovima rukopisa.

Tabele

Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog mate-rijala. Naslov tabele treba da je centralno postav-ljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstav-ljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice, potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Tre-balo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih tabela.

Tekst rada

Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izja-ve zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustraci-ja. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom arapskim brojevima, počevši od naslovne strane, zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.

Naslovna strana

Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg ru-kopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVI-MA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih strana koje, u štampanom broju časopisa, pripa-daju Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, is-

pod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni naslov, tzv. running title, koji će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih strana rada. Na pri-mer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesni-ka podvrgnutih tireoidektomijama zbog hiper-tireoze u periodu od 2000-2010 godine: iskustva Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).

Ispod naslova, potrebno je odštampati puno ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi titule niti profesionalni status. Ispod imena autora navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove numerisati rednim brojevima, koje treba povezati sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvo-vao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastav-nici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog) fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmi-lo Janković4,5

1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,

Beograd3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje kli-

nike, Beograd4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu5. Centar za anesteziju Kliničkog centra NišNa kraju naslovne strane potrebno je odštampa-

ti: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki ru-kopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.

Sažetak

Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi treba-lo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštam-pati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete, metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka. Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upo-trebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim ba-zama podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sa-drži neophodne numeričke podatke (rezultate istraživanja), a ne samo statističku ocenu o njihovoj

506 SJAIT 2014/7-8

Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj, metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu (svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove je potrebno formirati na sledeći način:Naslov rada: VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine stra-nice

Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, ne-posredno iznad pasusa kojem prethodi;

Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu u kojoj je problem obrađivan.

Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem istraživanja.

Metod: opšte poznate metodološke postupke ne bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potenci-jalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko daje-te nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Po-sebno je poželjno istaći metod korišćen u statistič-koj analizi podataka.

Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, stati-stički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod re-zultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćeni-ca. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street, London W1M 8AE, England, U.K.

Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporedi-ti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih zaključaka.

Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.

Izjave zahvalnostiPotrebno je odštampati ih na sledećem numeri-

sanom listu papira.LiteraturaSpisak referentne literature trebalo bi započeti

na novom listu papira. Reference treba numerisati redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je iden-tifikovati reference u: tekstu rada, tabelama i legen-dama, pomoću arapskih brojeva, koristiti “supers-cript”. Reference koje se pojavljuju samo u tabelama ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati shodno mestu pojavljivanja tabele/ilustracije unu-

značajnosti. U sažetku ne bi trebalo koristiti skra-ćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na en-gleskom jeziku, potrebno je prevesti i naslov na en-gleski jezik. Ovu stranutreba označiti kao stranu 2.

Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papi-ra, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.

Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES], iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahi-jalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,) iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog pojma, razdvojite ih zapetama (,).

Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše termi-nologije, potražite web-adresu MedLine baze po-dataka: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/. Američka Nacionalna medicinska biblioteka (Na-tional Library of Medicine) formirala je MeSH, kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLi-ne. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja medicinskih baza podataka i nalaženje informacija koje koriste različitu terminologiju za iste naučne koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, po-tražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH pretraživač (browser) i unesite sporne termine: pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpri-bližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponu-đeno nekoliko mogućih alternativa.

Ostala uputstva koja se odnose na tekst

Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u proš-lom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Iz-begavati reči stranog porekla (napr. umesto reči en-gleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr. umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminolo-gija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).


tar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta spominje u tekstu rada, označava se istim brojem. Izbegavati korišćenje sažetaka kao referentnih izvo-ra. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu, reziltatima i zaključku, već samo u uvodu i diskusiji. Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjav-ljene studije i ličnu prepisku istraživača. U spisak referentne literature mogu se uključiti i radovi koji nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).

Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od strane američke Nacionalne medicinske biblioteke (U. S. National Library of Medicine), a koji se ko-risti u Index Medicus-u. Vankuverska pravila preci-zno utvrđuju redosled podataka i znake interpunk-cije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena autora navedite naslov članka, naslov časopisa (ita-likom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a, godinu štampanja, redni broj godišta (the volume number), broj prve i poslednje stranice referisanog članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je štampana, izdavača i godinu štampanja.

Primeri:1. Članak u časopisu:Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide-

lines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma-nagement in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769–812.

2. Poglavlje u knjizi:Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozde-

nović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatire-oidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbu-brežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fa-kultet, Beograd, 2009; 16:249-66

3. Knjiga:Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i

metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, parašti-taste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet, Beograd, 2009.

Propratno pismo

Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad prethodno nije publikovan i da nije istovremeno podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu i izjavu potpisanu od strane svih autora da su sa-glasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.

Kompjuterska priprema materijala

Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopi-sa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elek-tronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sle-deće:

• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i fajl u elektronskom obliku moraju biti identični. • Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar jedinstvenog fajla. • Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funk-ciju ‘style’ vašeg tekst-procesora. • Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’ (enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jed-nog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam odradi. • Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’. • Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1 (jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko esszett) umesto β(beta). • Da razdvojite podatke u tabelama, koristite ta-ster: ‘tab’, a ne ‘space’. • Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene će-lije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’ unutar ćelija. • Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, ope-rativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napi-šete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektron-skom poštom ili na disketi, napisati ime prvog au-tora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju naslov rada.

U propratnom pismu potrebno je naznačiti da li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (charac-ters).

508 SJAIT 2014/7-8

Izjave autora

Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAITMi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo da je rad pod nazivom: (navesti pun naziv rada)predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom da se štampa.(odštampati puno ime i prezime autora po redo-sledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis autora)Svojim potpisima garantujemo da smo dali dopri-nos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upoznati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo. Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo izdavaču časopisa SJAIT.

Korekture i autorski primerci

Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi isprav-ki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan be-splatan primerak autoru svakog članka. Preko tog broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti poznata u trenutku korekture prvog otiska.

Pretplata na časopis

Na sednici Predsedništva UAIS, osnivača i vlasnika časopisa SJAIT, odlučeno je da se formira maloprodajna cena časopisa. Ubuduće se časopis može nabaviti po ceni od 300 dinara, za pojedinačni dvobroj. Godišnja pretplata (za sva 4 dvobroja), po ceni od 1000 dinara, može se izvršiti na sledeći račun:

205-187081-87 Za bliže informacije u vezi pretplate na

časopis, možete se obratiti na adresu Uredništva (videti u „Impresum”-u) ili tehničkom uredniku (na telefon +381 65 507 508 1).

GUIDE TO AUTHORS 509

Instructions for authors

“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive The-rapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific and specialized articles on theoretical and clinical aspects of anaesthesiology, intensive care medicine, resuscitation and pain therapy. Furthermore, the journal publishes articles on scientific disciplines, such as: clinical pharmacology, clinical pathophysi-ology and/or forensic medicine, all of them related to the problems of anaesthesia, resuscitation, inten-sive care medicine and pain therapy. All manus-cripts are being reviewed, and after final acceptance being classified to the following categories:

1.analysis of philosophical, ethical, or social as-pects of the anaesthesia and intensive therapy prac-tice;

2.critical review;3.original research;4.original clinical observation (accompanied by

analysis and discussion);5.description of evaluation of methods or pro-

cedures;6.case report (with discussion).7.report from domestic and foreign congresses

and meetings8.research dealing with history of medicine There are also different reports and news, book

reviews, reports on activities of domestic and in-ternational associations of anaesthesiologists and other related organizations, letters to the editor, and informations about innovations in the field of anae-sthesia and intensive therapy.

Please prepare manuscripts for publication according to the following notes and sent to: Prof. dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Cen-ter for endocrine surgery, Clinical Center of Ser-bia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia, or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center Niš. E-mail: [email protected]. Tel: +381 66 83 00 877

Much editorial time will be saved (and your pa-per will get into print sooner) if you adher to this gu-ide, and prepare your manuscript according to what follows. From experience, we know there are some aspects of preparation that authors tend to overlook.

Papers will be refereed by two anonymous re-viewers. The first page of the manuscript which is consisted of the names of the authors and the in-stitutions should not be submitted to reviewers, so the assessment will be double blind. The reviewers will be decided by the editorial board. If there is a

All material submitted for publication is assu-med to be submitted exclusively to the SJAIT unle-ss otherwise stated. All material received will be acknowledged. It is a condition of acceptance for publication that copyright becomes vested in the journal and permission to republish must be obta-ined from the publishers. Manuscripts are not re-turned. If your paper is rejected it will not be retur-ned, too. We will keep it on file for 3 months and then destroy it. However, any original drawings and photographs will be returned only if you ask us within this time limit.Papers based on clinical investigation must conform to ethical standards as set out in the Declaration of Helsinki. Informa-tion or illustrations must not permit identification of patients, and the patients’ written consent must be sought for any photograph. Reports describing data obtained from experiments performed in ani-mals must clearly indicate that humane standards were adhered to. The manuscripts will be examined firstly by a technical editor. If there are some tech-nical errors (failure to comply with the instructions for authors) it will be send to correspondent back in order to correct the omissions. The editor in chief will examine the technically corrected manuscripts only if their topic is acceptable for editorial policy and theirs language and style are understandable. If the manuscript does not meet the basic criteria, it will be rejected before (without) being examined by reviewers. The editor retains the right to shorten material accepted for publication. This may include sub-editing the text for style.

Editorial policy

Manuscripts that do not satisfy the proposed crite-ria will be returned to the corresponding authors for adaptation according to reviewers’ suggestions. Final acceptance for publishing will be made by the Editorial Board.

510 SJAIT 2014/7-8

Manuscripts

General instructions

need the manuscripts may be assessed statistically before acceptance. Priority and time of publication of accepted material will be decided by the editor.

Illustrations and other material obtained from other sources must be acknowledged and permissi-on for reproduction must be obtained from the edi-tor and publisher. All submissions must be accom-panied by a letter, signed by all the authors which states that all the undersigned have contributed to the paper and are familiar with the contents of the final draft. The letter should also state whether any author has any conflict of interest, for example if an author is a paid consultant for a pharmaceutical company involved in the submission, or otherwise having an interest. If there is a conflict of interest, the Journal may need a statement to be made when the paper is published.

Number of authors, co-authors and associa-tes per article, has been limited to six (6). If it is a multi-centre study than number of authors may exceed six. The first author or a project leader sho-uld explain the contribution of each author if the article contains more than six authors.

should be avoided in the text whenever possible (but see illustrations, below). If abbreviations are unavoidable, they must be spelt out when first used in the text. • Attachments

Number of attachments (illustrations, tables and graphics) should not exceed 5, except in spe-cial occasions (for example: if it is a new tech-nique which is needed to be illustrated etc.). Each attachment should be numbered in order and con-tain a clear heading on the top and the legend (the explanation of abbreviation) or explanation of the contents of attachments on the bottom. • Illustrations

They should be numbered in order with arabic numerals (1, 2, 3…), and place in the text indica-ted. Most illustrations are prepared using computer graphics software. If you do this, ensure that the li-nes on the diagram are thick enough to bear reduc-tion for printing. If you do not use a computer, line drawings should be in black Indian ink on heavy white paper or card with any labelling on a separate sheet. Line drawings may also be presented as black and white photographic prints. “Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish colour figures.

If the illustration is on card or photographic paper, paste a label on the back of each illustration and write on it in pencil: a mark for the top of each illustration, its number in order of appearance, and the first author’s name. You should not staple, clip or write heavily on the back. If necessary, protect for mailing. It may be best to pack illustrations with a piece of card in a separate smaller envelope inside the main envelope. There must be a legend for each illustration. The legend must describe the illustration fully, giving the meaning of all symbols, error bars, and abbreviations. (Abbreviations are permitted on illustrations.) The legends should be grouped and numbered on pages at the end of the manuscript. Put all the legends on a separate sheet of paper.• Tables

Tables are numbered in order with Arabic nu-merals (1, 2, 3…) consecutively in order of appe-arance. Each must be on a separate sheet of paper and must have a caption above the tabular material. There should be a title centered above the table and explanatory note below. Use double-spacing throu-ghout. Do not number pages containing tables. Ta-

Send two copies of each manuscript, including enclosures. Manuscripts should be prepared in accordance with ‘Uniform Requirements for Ma-nuscripts (URM) Submitted to Biomedical Jour-nals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341; or web site of The International Committee of Me-dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.org). Paper size should be A4.

We recommend you to keep one copy for refe-rence and checking of proofs. You should type do-uble-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm (1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5 cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not right-align; leave a ragged right edge. You should leave a blank line between paragraphs, and should not indent the first line of paragraphs. Review ar-ticles and original papers should not exceed 5 000 words, case report 2 000 words, research dealing with history of medicine 3 000 and other articles 1000 words, including all enclosures.

Drugs should be given their official (not propri-etary) names and the source of any new or experi-mental preparation should be given. Abbreviations


bles should not be submitted as photographs. Place of tables in the text should be indicated.• Text

The manuscript should normally consist of the following sections in order: title page, summary, text, acknowledgements, references, tables, legends for figures. Number the pages consecutively, be-ginning with the title page, up to and including the pages for the references. You should put the page number in the upper right-hand corner of each page.• The title page

Paginate the title page as page 1 of the manus-cript. The title should be short and clear. You sho-uld type the main title in capitals across the centre of the page, and suggest a subsidiary running title which will appear on the upper margin of the odd pages of your article. For example: The incidence of difficult intubations in patients undergoing the thyroidectomy because of hypothyrosis in period of 2000-2010: experience of the Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intuba-tions in thyroidectomy).

Beneath the title, type IN CAPITALS the names and surnames of authors. You should not give de-grees or designations. Beneath the names of aut-hors you should type the names of theirs instituti-ons of origin. The institution should be numbered by ordinary numbers and referenced to the names of authors (in the superscript). Where authors’ pre-sent addresses differ from those at which their work was carried out, these should be given as a footnote and referenced to the appropriate place in the aut-hors’ list. If the authors are teachers or associates in the School of Medicine (or other faculty), please type the names of both institutions. For example: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Jan-ković4,5

1.School of Medicine, University in Belgrade2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of

Serbia, Belgrade3.Department of anaesthesiology in the Chil-

dren University Clinic, Belgrade4.School of Medicine, University in Nis5.Center for anaesthesiology, Clinical Center

NisYou should put the name and address, the e-mail

address, telephone and fax numbers of the corres-ponding author in the top left-hand corner of the title page. All proofs and other correspondence will

be sent to this author.• Summary

The summary in English, which will be prin-ted at the beginning of the paper, should normally not be more than 250 words. Type it on a separate sheet in the form of a single paragraph which gives a succinct account of the problem, , the methods, results and conclusions.

It should be usable as it stands by abstracting journals. Because of this it should contain some nu-merical data (if appropriate), not just statistical sta-tements, and it should not contain abbreviations or references. This page should be paginated as page 2.

Apart from the summary in English, you sho-uld print the summary in Serbian as well. A short summary in the Serbian language should be typed on the separate page 3, beginning with the Serbi-an title. If the whole manuscript is written in the English language, you should print the additional summary and the title above in the Serbian langua-ge.

Keywords are listed as a separate paragraph at the end of the summary. These must include up to five generic titles such as: ANAESTHETIC TECH-NIQUES, followed by the details such as ‘brachi-al plexus block’. Note punctuation: a comma (,) follows the generic title: a semicolon (;) follows the list of detail terms. If more than one detail, separate each with a comma (,).

If you do not know the correct keywords use the PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/). MeSH is the National Library of Medicine’s controlled vocabulary used for indexing articles in PubMed. MeSH terminology provides a consistent way to retrieve information that may use different terminology for the same concepts. In this browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH browser and enter likely words: a hierarchical tree of keywords will be displayed and you should use the relevant parts of it. If the word you entered is not a correct MeSH term you will be offered alter-natives to explore.

Remainder of textThe manuscript should be written in the third

person and passive tense avoided. We recommend to you that your manuscript be text proved for the En-glish language and the Serbian language. Introducti-on, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion and Literature (all headed as such) follow in sequen-ce. The headings should be printed on following way:

512 SJAIT 2014/7-8

journals covered by Index Medicus.Avoid using abstracts as references except those

published in a recognized journal. Unpublished observations and personal communications should not be used as references, although references to written (not verbal) communications may be inser-ted (in parentheses) in the text. Manuscripts that have been accepted but not yet published should be included in the list, followed by (in press). Infor-mation from manuscripts not yet accepted may be cited only in the text as (unpublished observations). Authors should verify references against the origi-nal documents before submitting the article.

Vancouver rules precisely determine the order of data and punctuation marks. In the full list of re-ferences give the names and initials of all authors (unless there are more than six, when only the first three are given followed by et al.). The authors’ na-mes are followed by the title of the article: the title of the journal (in italics) abbreviated according to the style of Index Medicus: the year of publication: the volume number (in bold type): the first and last page numbers. Titles of books should be followed by the place of publication, the publisher and the year.

Examples:

1. Journals:Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide-

lines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma-nagement in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769–812.

2. Book chapter:Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated car-

diomyopathies and congestive heart failure. In: Sin-gle PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS, editors. Cardiac Remodeling and Failure. Boston-Dordrecht-London: Kluwer Academic Publishers; 2003. p.35-65.

3. Book:Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,

Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardio-logy: Contemporary Answers to Continuing Chall-

Title: CAPITALS typed across the centre of the-page;

Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of the page above the paragraph which they precede;

Introduction: should be clear, pointing to the essence of the problem of the study. References re-lated to the problem discussed in manuscript sho-uld be cited.

Aim: should consist of clearly define problem of the study

Methods: widely known methods should not be described in detail, but only references indicated. If the article deals with a new or modified method, full description should follow. Methods used in sta-tistical analyses should be indicated.

Results: should be precise and clear, statisticaly processed. Scientific measurements should be gi-ven in SI units. Blood pressure, however, may be expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1 (note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect). Full stops should not be used after contractions or abbreviations. Abbreviations should conform to Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Bio-logical and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street, London W1M 8AE, England, U.K.

Discussion: Results should be discussed and compared to reference results. Conclusion should be drawn on the basis of these comparisons.

Conclusion: should be derived from the aim of the study. You should avoid conclusions which do not derive from the results of your study.

AcknowledgementsYou should type them on a separate, paginated, sheet.

ReferencesStart a new sheet. Number references consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in the text, tables and legen-ds by Arabic numerals, enclosed in square brackets on the line (not superscript). References cited only in tables or in legends to figures should be numbe-red in accordance with the sequence established by the first identification in the text of the particular table or illustration. If one reference is cited several times in the text, the same number is indicated in parentheses. Use the form of reference adopted by the U. S. National Library of Medicine and used in Index Medicus. If in doubt, look up the reference list of a recent paper published in any of recognized


enges. Beograd: Nauka; 2000.Following letterWith your manuscript you should attach the-

annoucment that your research is not to be publish in another journals and the annoucment signed by all autors that they agree with the study contents.

Electronic submissionWe need a word-processed file of your manus-

cript submitted with the paper copy. Please ensure the following.• The final version of the hard copy and the file

on disk must be exactly the same.• All text parts of the paper must be in a single

file.• Use as little formatting as possible within the

text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your word-processor.

• Do not use the carriage return (enter) at the end of lines within a paragraph.

• Turn the hyphenation option off.• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),

O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German esszett) for β (beta).

• To separate items in tables, use a tab, not spaces.• If you use a table editor function, ensure that

each item is contained within a unique cell, i.e. do not use carriage returns within cells.

• We need to know: the disk filename(s), the ope-rating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows 9x), and the word-processing software (inclu-ding version number). These should be written on the disk label, along with the first author’s name, and a couple of identifying words from the title of the paper.

In a covering note, specify any special characters used to represent non-keyboard characters.

AnnoucmentWith your manuscript you should attach the

annoucment signed by all authors and written on following way:

Annoucment of publishing in the SJAITWe give the annocment that the manuscript

untitled: (print the full title of the manuscript) is submmited to Editor Board of the SJAIT for review and with the intantion to be published.

(Print the full name and surname of each aut-hors in order of contributions and leave the space for signiture).

By our signiture we proove that we made con-tributions to this manuscript, that we read it,

that we agree with all facts, that there was no conflict of interest, that we are familiar with the publishconditions and that we accept it.Right to reprint the manuscript belong exclusively to publisher of the SJAIT.

Proofs and reprintsAfter acceptance of an article, the manuscript

will be prepared for press. The corresponding aut-hor will receive first proofs for correction. Proof corrections should be kept to a minimum. The pu-blisher will supply one (1) offprint of each paper, per author, free of charge. Further offprints may be ordered at extra cost at the time of proof correction on the order form supplied.

How to subscribe to the magazine?

At the session of the Presidency SAAI, founder and owner of the magazine SJAIT, it was decided to establish a retail price of the magazine. In the futu-re, the magazine can be purchased at the price of 300 RSD for a single double issue. Annual subscrip-tion (for all 4 double issues) at the price of 1,000 RSD, can be made to the following account:

205-187081-87For any further information, regarding subs-

cription to the magazine, contact the Editorial bo-ard (see “Legal”-note), or technical editor (at +381 65 507 508 1).

514 SJAIT 2014/7-8

CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд

616(497.11)

SERBIAN Journal of Anesthesia and Intensive Therapy : official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists = Srpski časopis Anestezija i intenzivna terapija : časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije / glavni i odgovorni urednik Nevena Kalezić. - God. 33, br. 3/4 (2011)- . - Beograd (Crnotravska 17) : Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije, 2011- (Lajkovac : La-pressing). - 30 cm

Tromesečno. - Je nastavak: Anestezija i intenzivna terapija = ISSN 1451-5253 ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy COBISS.SR-ID 187988748

SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE...

Documents

Transcript of SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE...