Seminario 94: Evaluación Ecográfica del Embarazo EctópicoEcográfica del Embarazo Ectópico

Dra. Isabel M. Saffie Vega, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Definición

� Implantación de un óvulo fertilizado fuera de la � Implantación de un óvulo fertilizado fuera de la cavidad endometrial

Epidemiología

� Ocurre aproximadamente en el 2% de los embarazos en EEUU.

� Entre 1970 y 1992 las cifras de embarazo ectópico (EE) en EEUU aumentaron 6 veces.

� Se cree principalmente debido a la mayor:� Se cree principalmente debido a la mayor:- Acuciosidad diagnóstica- Frecuencia de ETS y PIP- Utilización de técnicas de reproducción asistida(4,5%).

� Incidencia de emb. heterotópico: 1/4000

Seeber. Suspected Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006

Factores de Riesgo

� PIP (daño tubario)

� EE previo

� Cirugía tubaria (incluyendo esterilización)

Tabaquismo� Tabaquismo

� Edad materna avanzada

� Uso DIU

� Mecanismos moleculares??????????

Sitios de Implantación

� Embarazo Tubario

- Sitio más frecuente de implantación (98 %)

- > en la trompa derecha (relación 6 : 4).

�Ampular: 85% de todos los EE.

Istmico: 10% de todos los EE.�Istmico: 10% de todos los EE.

�Infundibular: 2 % de todos los EE.

�Intramural o cornual: 2% de todos los EE.

� Embarazo Ovárico

- 0,5 % de todos los EE.

� Embarazo Abdominal

- Es excepcional.

Sitios de Implantación

Fig. 1. Possible anatomic sitesin ectopic pregnancies. Illustration:John Yanson.Seeber. Suspected EctopicPregnancy. Obstet Gynecol 2006.

Clínica

� Síntomas

- Atraso menstrual

- Dolor hipogástrico y/o fosa ilíaca

- Sangrado vaginal

� Signos

- Metrorragia

- Dolor a la palpación uterina y/o anexial

- Blumberg +- Sangrado vaginal - Blumberg +

- Hipotensión

- Taquicardia

- Compromiso de conciencia

Exámenes Complementarios: BHCG

� Realizar una CURVA cuantitativa

� Aumento ≤ a 66% en 48 horas es sugerente de embarazo no viable. Kadar N, Romero R. Serial human chorionic gonadotropin measurements in ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1239–40.

Cuando los niveles son > de 2.400 mUI/ml debe verse saco gestacional � Cuando los niveles son > de 2.400 mUI/ml debe verse saco gestacional intrauterino prácticamente en el 100% de los casos.Fossum GT, Davajan V, Kletzky OA. Early detection of pregnancy with transvaginal ultrasound. Fertil Steril 1988;49:788–91.

� El valor de corte debe ser establecido por cada centro.

Exámenes Complementarios: BHCG

Seeber. Suspected EctopicPregnancy. Obstet Gynecol 2006.

Exámenes Complementarios: Progesterona

� Concentraciones séricas ≥ 25 ng/ml se asocian en un 97,5 % con embarazo intrauterino.

� Valores < 5 ng/ml sugieren gestación inviable.

Stovall TG, Ling FW, Cope BJ, Buster JE. Preventing ruptured ectopic

pregnancy with a single serum progesterone. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1425–8.

Ecografía TV

� Método diagnóstico más apropiado para evaluación inicial de EE.

� Su capacidad para diagnosticar EE como único examen es � Su capacidad para diagnosticar EE como único examen es de 90,9 %.Condous G, Okaro E, Khalid A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005;20:1404–1409.

� El diagnóstico debe basarse en la visualización de una masa anexial y no en la ausencia de saco intrauterino.Condous G. Seminars in reproductive medicine/volume 25, number 2 2007.

� Debe constatarse uno de estos hallazgos:

1) Masa heterogénea anexial adyacente e independiente de ovario (57,9%)

Ecografía TV

Figure 1 Tubal ectopic pregnancy; the solid arrow depicts an inhomogeneous mass or blob sign on transvaginal scan. (From CondousG, Okaro E, Bourne T. The conservative management of early pregnancy complications: a review of the literature. Ultrasound ObstetGynecol 2003;22:420–430.)

2) Masa con anillo hiperecogénico alrededor de saco gestacional. (Bagel sign) (20,4%)

Ecografía TV

Figure 2 Transvaginal scan image demonstrating bagel sign. The solid arrow shows ectopic pregnancy characterized by the bagelsign. (From Condous G, Okaro E, Bourne T. The conservative management of early pregnancy complications: a review of the literature.Ultrasound Obstet Gynecol

2003;22:420–430.)

3) Saco gestacional conteniendo polo fetal con LCF presentes (7,26%)

Ecografía TV

Figure 3 Viable tubal ectopic pregnancy; solid arrow points to fetal cardiac activity demonstrated with color Doppler. (From CondousG. The use of ultrasound to diagnose tubal ectopic pregnancy. In: Bourne T, Condous G, eds. Handbook of Early Pregnancy Care.London: Taylor and Francis; 2006:74.)

4) Saco gestacional conteniendo polo fetal sin LCF (5,94%)

Ecografía TV

Figure 4 Twin nonviable Figure 4 Twin nonviable tubal ectopic pregnancy. Solid arrows point to both fetal poles. (From Condous G. The use of ultrasound todiagnose tubal ectopic pregnancy. In: Bourne T, Condous G, eds. Handbook of Early Pregnancy Care. London: Taylor and Francis;2006:74.)

Ecografía TV

� Pseudosaco:� Parece un saco gestacional inicial,

pero constituye una colección de sangre.

� Habitualmente central, ovoideo y sin reacción decidual

� Habitualmente central, ovoideo y sin reacción decidual

� La forma más segura de diferenciarlos es la presencia de embrión y saco vitelino dentro del saco gestacional.

� Doppler: El “anillo de fuego” es más sugerente de cuerpo lúteo que de EE, aunque puede verse en ambos casos. Radiology: Volume 245: Number 2—

November 2007

Ecografía TV

Tubal ring of ectopic pregnancy. (a) Transvaginal transverse view of the left adnexa showsan echogenic ringlike mass (arrows) medial to the left ovary. Within the left ovary is a thick-walled corpusluteum cyst (arrowheads). Note that the wall of the ectopic pregnancy is more echogenic than thewall of the corpus luteum cyst. (b) Color Doppler image shows more blood flow (arrowheads) to the corpusluteum than to the ectopic pregnancy (arrow). Note that the “ring of fire” (hypervascular ring) appearancein the adnexa can be seen with both ectopic pregnancy and corpus luteum (as in this figure).

� Líquido libre:

- Imagen hipoecogénica rodeando cuerpo uterino.

- Sugiere rotura tubaria

Ecografía TV

Figure 3 Blood in cul-de-sac in patient withectopic pregnancy. Transvaginal sagittal view of thecul-de-sac shows fluid (F) with debris. Blood in thecul-de-sac in a patient with a positive pregnancy testresult increases the likelihood of ectopic pregnancy.Ectopic Pregnancy LevineRadiology: Volume 245: Number 2—November 2007 387

Manejo

� Expectante

� Médico

� Quirúrgico

Manejo Expectante

� Pacientes clínicamente estables

� Niveles BHCG estables o decrecientes

� Mejores resultados con BHCG < 200 mUI/ml

Masa anexial < 4 cms.� Masa anexial < 4 cms.

� Control exhaustivo de la paciente

� Puede requerir manejo activo

� Fertilidad futura en 86%

Radiology: Volume 245: Number 2—November 2007

Manejo Médico

� Metotrexate: 50 mg/m2 ó 1 mg/kg IM

� Criterios diferentes según centros

� Mejores resultados:

- Masa anexial < 3,5 cms- Masa anexial < 3,5 cms

- BHCG < 4000 mUI/ml

- LCF ausentes

� Contraindicaciones: inmunodeficiencia, insuf. hepática – renal - respiratoria, OH, etc.

� Fertilidad futura 27 – 80%

Radiology: Volume 245: Number 2—November 2007

Manejo Quirúrgico

� Laparotomía o laparoscopía

� Salpingostomia / Salpingectomía

� EE complicado (hipovolemia, shock, abdomen agudo, TV doloroso)doloroso)

� Masa anexial > 4 cms.

� BHCG > 4000 mUI/ml

� Invasivo

� Fertilidad futura 60 %

Radiology: Volume 245: Number 2—November 2007

Seguimiento

� En manejo expectante, control BHCG cada 48 hrs hasta negativización.

FIN!!!!!!!!!!!!!!!!!