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M a n u a l d e T c n i c a Q u i r r g i c a

J.F. Ballester

S E G U N D A F A S E Q U I R R G I C A

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SEGUNDA FASE QUIRRGICA - 1

La salud periimplantaria depende de factoresasociados a:

1. El Fabricante

Anillo Periodontal pulido espejo

La superficie del implante debe adaptarse a lostejidos con los que est destinado a relacionarse.

El cuerpo del implante que estar en contacto conel hueso debe ser rugoso.

El cuello debe presentar macroscpicamente unaconicidad de 8 y su superficie ser pulido espejoya que ello evitar la adhesin de placa y facilitarla formacin de un sulcus epitelializado.

2. El paciente

Ausencia de placa bacteriana

Una rigurosa higiene es fundamental para lasupervivencia de los implantes a largo plazo.

Sistema inmunolgico favorable

El cuerpo estrao que representa el implante nodebe desencadenar niguna reaccin antgeno-anticuerpo ya que ello provocara su rechazo.

No fumar

En los pacientes fumadores el ndice de fracasosse multiplica por cuatro.

3. El cirujano

Naturaleza de los tejidos periimplantarios

La periimplantitis, al igual que las parodontopatas,es una enfermedad bacteriana. Por lo que sloexiste en presencia de sta.

Ello no es bice para que el odonto-estomatlogodote al implante de su mejor sistema defensivo,

esto es: la enca queratinizada. sta presenta trescaractersticas fundamentales:

a. Descamacin

Descamacin significa renovacin.

b. Capacidad de segregar los mucopoli-sacridos y las Ig. necesarias para la defensadel sulcus.

c. Mayor densidad de las fibras de colgena yreticulina.

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Esto sin menospreciar su necesaria presencia sideseamos obtener un resultado esttico.

Valor esttico 0%

Implante en una sola fase

HIGIENE

CORRECTA DEFICIENTE

Enca Periimplantaria sana Gingivitis

IMPLANTE

Osteointegrado Fibrointegrado

Ostetis Abceso Periimplantario

Prdida diferida del Implante Prdida inmediata del Implante

Valor esttico 100%

Implante en dos fases

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Si la rehabilitacin odonto-estomatolgica slotomase en consideracin el parmetro funcional,el implante se insertara siempre en una sola fase.

El implante est dotado de un cuello pulidoespejo de altura comprendida entre 15 y 25 mmcoincidente con el espacio biolgico por lo que, alproceder de este modo, la higiene se verafavorecida debido al fcil acceso a la zona deconexin entre el implante y los componetesprotsicos.

Desgraciadamente, esto no es as. La accinteraputica se desarrolla en el equilibrio de labalanza HIGIENE-ESTTICA.

En las zonas posteroinferiores es evidente queprima la higiene.

Inversamente, en las zonas visibles ser la estticala que gue nuestro gesto.

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El resultado esttico estar en funcin de:

1. Posicin del Implante

2. Diseo del Cono Emergencia

3. Presencia de enca Queratinizada

4. Realizacin Protsica.

En este manual slo vamos a ocuparnos enrepasar las Tcnicas Quirrgicas existentes paradotar a la emergencia del implante de unacorrecta enca queratinizada.

A. Implantes en una sola fase

En las zonas sin impacto esttico o en los casosen que est programada la realizacin de unabarra es evidente que la posicin del implantedebe permitir la formacin del sulcus de manera aque la interfase implante-prtesis se realice porencima de ste facilitando de este modo laHigiene.

En estos casos no existe la segunda ciruga.

B. Implantes en dos fases

Clasificacin Ballester-Lpez

BL-I: EQ > 8mm

BL-II: 8 > EQ > 3mmBL-III: EQ < 3mm

BL-I

a. Bistur circular

Indicaciones: Escaso valor esttico

Enca muy espesaVentajas: muy poco traumtico

Inconvenientes: Ausencia de papila inter-implantaria

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Tcnica Quirrgica

El bistur circular debe sobrepasar en 05mm eldimetro del implante.

Anestesia local

Centrar el bistur y presionar con fuerza hastaalcanzar el hueso.

Resultado obtenido.

BL-II

a. Colgajo de desplazamiento apical

a.1. Implante unitario con enca espesa

Incisin crestal y dos pequeas incisiones peri-sulculares.

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Diseccin muco-peristica.

Sustituir el tornillo de hibernacin por el decicatrizacin y suturar las papilas con dos puntosen o.

a.2. Implante unitario en posicin vestibular

La convexidad de la enca vestibular es la correcta.

La incisin crestal tiene por objeto el obtenersuficiente enca para nivelar el alineamiento delcuello de la futura prtesis con su homnimo.

Se practican dos pequeas incisiones de descargapara evitar la tensin de los tejidos.

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El tornillo de cicatrizacin no debe sobrepasar,vestibularmente, el permetro formado por lascaras vestibulares, por lo que en estos casosdeber ser de un material fcil de tallar.

a.3. Implante unitario con una pequeaconvexidad vestibular.

Incisin crestal y dos pequeas incisiones dedescarga respetando los sulcus.

Tornillo de cicatrizacin anatmico.

El tornillo de cicatrizacin anatmico permite elcorrecto posicionamiento de los tejidos blandos.

Tornillo de Cicatrizacin estandar Tornillo de Cicatrizacin JFB System

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a.4. Implante unitario con una medianaconvexidad vestibular.

Convexidad mediana de toda la cara vestibular.

Pulir el epitelio con una fresa diamantada en unasuperficie igual a la cara vestibular que queremosrellenar.

Incisin longitudinal respetando los sulcus ydiseccin a espesor parcial del colgajo.

Plicatura de la enca palatina.

Sustituir el tornillo de hibernacin por uno decicatrizacin y sutura del colgajo.

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a.5. Implante unitario con una granconvexidad vestibular.

Relleno de hueso autgeno

Gran convexidad vestibular inesttica.

Una vez insertado el implante, rellenamos laconvexidad con el hueso obtenido durante laperforacin del pozo implantario.

Si no fue suficiente durante la segunda cirugapodemos proceder a una plicadura de la encapalatina.

Sutura sobre un tornillo anatmico.

Relleno de H.A.

Gran convexidad inesttica con espesor seosuficiente para la insercin del implante.

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Relleno con H.A. no reabsorbible.

Resultado esttico.

a.6. Implante mltiple

Implantes Mandibulares

- Incisin crestal, dividiendo la encaqueratinizada en dos franjas.

- Dos incisiones de descarga que respetan elsulcus.

- Diseccin a espesor parcial.

- Sustitucin de los tornillos de hibernacinpor tornillos de cicatrizacin.

La cicatrizacin se realiza por segunda intencin.

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Implantes Maxilares

Incisin crestal con una incisin vestibular querespeta el sulcus.

El nivel de la incisin crestal depende deldesplazamiento a efectuar.

Diseccin a espesor parcial hasta la lneamucogingival y total hasta el fondo del vestbulo.

Sustituir los tornillos de hibernacin por los decicatrizacin.

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Sutura con puntos en o.

a.7. Colgajo a desplazamiento

1. Colgajo a desplazamiento apical conadelgazamiento

Se utiliza en los casos en los que el nicoparmetro a valorar es la higiene.

Incisin crestal con diseccin a espesortotal.

Diseccin de una cua de conjuntivo

vestibular.

Diseccin de una cua de conjuntivopalatino, con cuidado de no lesionar elpaquete vsculo-nervioso

Sutura

Su nica indicacin suelen ser los implantespterigoideos.

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2. Colgajo a desplazamiento lateral

Exposicin del implante durante el periodode hibernacin con ausencia de encaqueratinizada vestibular.

a. Preparacin del lecho receptor.

b. Liberar un colgajo en distal del implantede una anchura igual a la del lecho receptor.

Diseccin del colgajo a espesor parcial.

Sutura con puntos en o.

3. Colgajo Loco-regional

Preparacin del lecho receptor: Diseccinde la enca a espesor parcial y sutura en el

fondo del vestbulo.

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Dos incisiones paralelas en el cielo de laboca, respetando el paquete vsculo-nervioso.

Diseccin del colgajo a espesor parcialcuidando en no lesionar la arteria.

El colgajo se mantiene pediculado con lazona retromolar.

Sutura con puntos separados

Resultado: los implantes presentan encaqueratinizada en su emergencia vestibular.

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4. Injerto libre de enca

Tcnica clsica

Preparacin del lecho receptor

- Incisin crestal y dos incisiones dedescarga.

- Diseccin del colgajo de espesor parcial.

- Sutura de la enca marcando el permetrodel lecho receptor.

- Confeccin de una maqueta, sealandola emergencia de los implantes.

- Posicionamiento de la maqueta en elcielo de la boca.

- Con el bistur delimitamos el colgajo.

- Con el punch, dibujamos las emergenciasdel implante (debe llegar a hueso).

Diseccin con el bistur a espesor parcial.

Las pastillas de enca correspondientes a lasemergencias de los implantes debenrespetarse.

(El tiempo de cicatrizacin depende de la

distancia entre los bordes)

Posicionamiento de los injertos sirvindosede los tornillos de cicatrizacin.

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Confeccin de una frula de proteccin dellecho dador (El coe-pack proteje la herida).

Aspecto del injerto durante la primerasemana.

Aspecto a los 20 das.

Aspecto del cielo de la boca a los 10 das.

Tcnica Hibernada

- Incisin crestal y dos incisionesperpendiculares.

- Diseccin a espesor parcial.

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- Sutura del injerto libre con hiloreabsorvible.

- Una vez suturado el injerto, sobre ste sesutura el colgajo mucoso con puntosseparados de seda, que se retirarn antesde una semana.

El colgajo mucoso proteje el injerto en suprimera fase de cicatrizacin para despusdeslizarse recuperando el fondo devestbulo.

5. Colgajo micro-vascularizado

El ms utilizado es el colgajo del antebrazoo chino vascularizando la radial sobre latiroidea superior.

Impresin primaria a los dos meses de laintervencin.

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Vista del colgajo a los dos meses.

Vista del colgajo a los 5 aos.

Evidentemente esta tcnica queda limitadaa las reconstrucciones en ciruga oncolgica.

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