Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit

Reade MC, Finfer SN Eng J Med 2014;370:444-54

Aline Ribas

Introdução

UTI

• Dor e agitação

• Uso de analgésicos e sedativos

• Dor, supersedação e delirium: aumento da morbidade emortalidade

• “Tríade da UTI”: dor, agitação e delirium

• Sedativos devem ser utilizados somente após abordagem da dor edo delirium

Dor, Analgesia e Sedaçãona UTI

• Dor– Maioria dos pacientes– Consequências– Avaliação:

• O próprio paciente• Indicadores fisiológicos (hipertensão, taquicardia)• Behavioral Pain Scale• Critical Care Pain Observation Tool

• Indicação de sedação profunda contínua: HIC,Insuficiência Respiratória Aguda, Mal epilépticorefratário

Dor, Analgesia e Sedaçãona UTI

• SedaçãoInterrupção diária de

sedativoInterrupção de

sedativo a critério do médico assistente

Dose total de sedativo Dias em Ventilação MecânicaDias na UTI

Interrupção diária de sedativo + VE

Interrupção de sedativo a critério

do médico assistente

BenzodiazepínicoDias em Dias na UTI

Sobrevida

Interrupção diária de sedativo

Sem sedação

Dias em Ventilação MecânicaDias na UTI/hospital

Grau de sedação: associado àduração da ventilação mecânica,mortalidade intra-hospitalar emorte em 180dSedação leve: mais dias semventilação mecânica e fora da UTI

Dor, Analgesia e Sedaçãona UTI

• Agentes sedativos:– Midazolam– Lorazepam– Diazepam– Propofol– Dexmedetomidina ( analgesia, menos depressão respiratória, menor grau de

sedação, menos delirium e menos dias em ventilação mecânica)– Remifentanil– Fentanil

• Propofol: menos dias na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos

• Dexmedetomida ~ Propofol – permanência na faixa-alvo , duração daventilação mecânica, duração na UTI

Delirium

• DSM –IV ( consciência, cognição, flutuação)

• Mais comum: comprometer atenção

• Manifestação inespecífica de doença aguda

• Diversas causas

• Fisiopatologia :

– Agonistas GABA A e drogas anticolinérgicas

– Excessiva atividade dopaminérgica e efeitosneurotóxicos diretos por citocinas inflamatórias

Delirium• RM: Associação entre duração do delirium na UTI e atrofia cerebral

e lesão de substância branca cerebral

• Evento frequente e grave em pacientes críticos (16-89%)• Diagnóstico clínico• RR de morte: 10%/dia com delirium• Diminuição da função cognitiva

Lesão Delirium

Delirium Lesão

Delirium

• Hipoativo

• Hiperativo

• Misto

• Apesar da clara relação entre delirium e piordesfecho, não há relação causal estabelecida.

Sedação e DeliriumAvaliação e Monitoramento

• Sedação

– Mal monitorada

– Riker Sedation-Agitation Scale

( faixa-alvo:3 – 4)

– Richmond Agitation-Sedation Scale

(faixa-alvo:-2 – 0 )

Sedação e DeliriumAvaliação e Monitoramento

• Delirium– Subdiagnosticado

– Confusion Assessment Method ( CAM- ICU)

– Intensive Care Delirium Screening Checklist ( ICDSC) –mais de uma avaliação

– Desvantagens:• Escalas não diferenciam hipo e hiper

• Não quantificam a importância relativa de elementosindividuais (tratamentos específicos podem diminuir aduração de uns e aumentar de outros)

• Dicotomia: Não há graduação

DeliriumPrevenção e Tratamento

• Fora da UTI:– medidas– Profilaxia com haloperidol( duração e gravidade) - cx de quadril

• Na UTI:– Duração reduzida a metade com mobilização precoce durante

interrupções na sedação.

• Profilaxia:– haloperidol e risperidona– Quetamina durante indução anestésica

• Sedação com dexmedetomidina parece reduzir incidência, dedelirium na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos

DeliriumPrevenção e Tratamento

• Manejo não é bem estabelecido- estudos-piloto

• Quetiapina?

• Dexmedetomidina x haloperidol: extubação maisrápida e menos dias na UTI comdexmedetomidina

• Dexmedetomidina x Midazolan: resolução maisrápida com dexmedetomidina

Guidelines

• Pain, Agitation and Delirium ( PAD) guidelines

• ABCDE (spontaneous awakening and breathingcoordination, attention to the choice of sedation,delirium monitoring and early mobility and exercise)

• Melhora na comunicação da equipe, padronizandoatendimento

• Priorização de métodos que reduzam sedação efacilitem mobilização precoce e extubação.

Conclusões

• O manejo da sedação e do delirium pode ter umpapel importante no desfecho de pacientesassistidos nas UTIs.

• Melhores resultados são alcançados com umprotocolo em que o grau de sedação e a presençade dor e delirium são monitorados, a dor étratada de forma efetiva, a administração desedativos é a mínima necessária para o conforto esegurança do paciente e a mobilização precoce érealizada sempre que possível.