SCREENING DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Convegno medico UniSalute

“Appropriatezza ed Efficacia degli Screening”

Bologna, 12 Ottobre 2012

Giuseppe Di Pasquale

Direttore Dipartimento Medico ASL Bologna

Direttore UO Cardiologia

Ospedale Maggiore, Bologna

Annals of Internal Medicine

Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to

Foster High-Value, Cost-Conscious Care

Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2012; 156:147-9

1. Non usare test diagnostici che non portano a modificazioni del

comportamento clinico

2. Tanto minore è la probabilità di malattia pre-test, tanto

maggiore sarà il rischio di falsi positivi (TT in giovani sani asintomatici)

3. Calcolare nel costo di un test diagnostico di screening anche i

test di secondo livello conseguenza dei falsi positivi (coronarografia dopo TT falsamente positivo)

Donna 49 anni

Familiarità negativa

Preclimaterio; fumo 20 sigarette / giorno

Ipertensione arteriosa in terapia con ACE-

inibitori; lieve ipercolesterolemia

Consigliato test da sforzo per screening

Caso Clinico

PRETEST LIKELIHOOD OF CAD IN SYMPTOMATIC

PATIENTS ACCORDING TO AGE AND SEX

Age Men Women Men Women Men Women

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

Nonanginal

Chest Pain

Atypical

Angina

Typical

Angina

Data from 1) Diamond GA, Forrester JS, N Engl J Med 1979; 300: 1350-1358 2) Chatman BR et al. (CASS), Circulation

1981; 64: 360-367

DIAGNOSI DI MALATTIA CORONARICA

A

B

C

Test

negativo

Test

positivo

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Probabilità pre-test

Pro

bab

ilit

à post

-tes

t

Bansal S. et al. Diabetes Care 2011;34(1):204-9

Il rate di eventi/anno è risultato basso e non modificato dall’uso routinario di indagini

di screening per la ricerca di ischemia inducibile.

25% population

Event rate: 1,4%

75% population

Event rate: 3,3%

Event rate (p=0,71) : 3,6% vs. 3.1%

Five –Year Outcome in High Risk Participants in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Study

Test di Screening

Screening

universale

Screening

mirato

PRO:

Azione precoce su stile vita e

fattori predisponenti

Inizio precoce terapia

CONTRO:

screening molto ampio

test ripetuti

rischio di falsi positivi

costi sanitari elevati

PRO:

Favorevole rapporto

costo/beneficio

Elevata probabilità di individuare

soggetti a rischio

Basso rischio di falsi positivi

CONTRO:

Interventi correttivi tardivi

Gilman MW, Daniels SR. JAMA 2012; 307:259-60

“Contrastare precocemente l’ipercolesterolemia si può tradurre in

rallentamento dell’aterosclerosi”

Psaty BM, Rivara FP. JAMA 2012; 307:257-8

“Rilievo di ipercolesterolemia porterebbe ad inizio di terapia

farmacologica ingiustificata sulla base delle evidenze scientifiche”

EVITARE:

1. stress test nella valutazione iniziale di soggetti asintomatici

2. stress test di imaging nel follow-up routinario di pz asintomatici

3. stress test di imaging nella valutazione preoperatoria di pz

indirizzati a chirurgia non cardiaca a basso rischio

4. ecocardiogramma nel follow-up routinario di valvulopatie lievi

in adulti asintomatici

5. PCI con stent di lesione non colpevole e non complicata in

corso di PCI 1a in pz con STEMI emodinamicamente stabili

• Conoscere il proprio rischio cardiovascolare (età, sesso, colesterolo, pressione arteriosa, fumo, diabete mellito)

• Abbassare il proprio rischio cardiovascolare (calo ponderale, cessazione fumo, limitare il sale, ridurre il consumo

di grassi, attività fisica regolare)

• Misurare la pressione ogni anno dal medico

• Dosare assetto lipidico almeno ogni 5 anni (in presenza di altri fattori di rischio)

• Misurare la glicemia ogni 3-5 anni (in presenza di rischio di diabete)

Consumer Report’s Advice

How should you protect your heart?

• Conoscere il proprio rischio cardiovascolare (età, sesso, colesterolo, pressione arteriosa, fumo, diabete mellito)

• Abbassare il proprio rischio cardiovascolare (calo ponderale, cessazione fumo, limitare il sale, ridurre il consumo

di grassi, attività fisica regolare)

• Misurare la pressione ogni anno dal medico

• Dosare assetto lipidico almeno ogni 5 anni (in presenza di altri fattori di rischio)

• Misurare la glicemia ogni 3-5 anni (in presenza di rischio di diabete)

Consumer Report’s Advice

How should you protect your heart?

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

Piano Nazionale di prevenzione attiva 2005-2007

(Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005)

Ambiti

• Programma di prevenzione CV

• Screening dei tumori

• Incidenti domestici

• Vaccinazioni

• Diffusione della carta del rischio cardiovascolare

• Prevenzione dell’obesità nelle donne in età fertile e nel bambino

• Prevenzione attiva delle complicanze del diabete

• Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

Piano Nazionale di prevenzione attiva 2005-2007

(Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005)

Ambiti

• Programma di prevenzione CV

• Screening dei tumori

• Incidenti domestici

• Vaccinazioni

• Diffusione della carta del rischio cardiovascolare

• Prevenzione dell’obesità nelle donne in età fertile e nel bambino

• Prevenzione attiva delle complicanze del diabete

• Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari

The Italian Cardiovascular

Risk Chart

www.cuore.iss.it

Eur Heart J;2012:33;1635-1701

Screening della Cardiopatia Ischemica

L’INCIDENZA DELLE PATOLOGIE CV NON SI RIDUCE ATTUANDO

STRATEGIE DI SCREENING MA CON PROGRAMMI DI

PREVENZIONE :

1. Indirizzati alla popolazione generale

2. Rivolti a categorie ad alto rischio

Eur Heart J 2012;33:1635-1701

Valutazione del rischio CV

Eur Heart J 2012;33:1635-1701

La Valutazione del Rischio Cardiovascolare

nella Pratica Clinica

Fattori di rischio

“tradizionali”

Fattori di rischio “nuovi”

vs

Categories of Risk Factors for CHD

Kullo IJ, Ballantyne CM, Mayo Clin Proc 2005

US Preventive Services Task Force, Ann Intern Med 2009 – ACCF / AHA 2010 CV Risk Guideline, JACC 2010

TRADITIONAL RF

• Cigarette smoking

• Elevated blood pressure

• Elevated serum cholesterol

• Low HDL cholesterol

• Diabetes mellitus

CONDITIONAL RF

• Homocysteine

• Fibrinogen

• Lipoprotein(a)

• Small LDL particle size

• C-reactive protein

PREDISPOSING RF

• Overweight / obesity

• Physical inactivity

• Male sex

• Family history of early-onset CHD

• Socioeconomic factors

• Behavioral factors

• Insulin resistance

“EMERGING” RF

• C-reactive protein

• Coronary artery calcium score on EBCT

• Lipoprotein(a) level

• Homocysteine level

• Leukocyte count

• Fasting blood glucose

• Periodontal disease

• Ankle-branchial index

• Carotid intima-media thickness

• Data from 52 prospective studies that included 246.669 participants

• No prior history of cardiovascular disease, intermediate risk

• Aim: to investigate the value of adding CRP or fibrinogen levels to conventional risk

factor in the prediction of CV risk using C-index (measure of risk discrimination)

• Prognostic model including age, sex, smoking status, BP, diabetes, TC:

The addition of information on HDL increased C-index

Further addiction of CRP increased C-index (p<0.001)

Further addiction of fibrinogen increased C-index (p<0.001)

N Engl J Med 2012; 367(14):1310-1320 October 4, 2012

C-index: quantifica il grado con cui un modello riesce a predire gli eventi clinici

In a study of people without known cardiovascular disease, we

estimated that (under current treatment guidelines)

assessment of RCP or fibrinogen level in people at

intermediate risk for CV events could help prevent one

additional event over a period of 10 years for every 400 to

500 people screened.

Conclusioni degli Autori :

Kaptoge S., N Engl J Med 2012; 367(14):1310-1320 October 4, 2012

Eur Heart J 2012;33:1635-1701

SCREENING

Biomarkers

The INTERHEART Paradigm

Studio INTERHEART

Studio osservazionale multicentrico caso-controllo:

15.000 pz con infarto miocardico e 15.000 soggetti sani

9 fattori di rischio potenzialmente modificabili:

1. Fumo attivo

2. Dislipidemia

3. Ipertensione arteriosa

4. Diabete mellito

5. Obesità addominale

6. Stress

7. Mancata assunzione giornaliera frutta – verdura

8. Mancata assunzione giornaliera modiche quantità alcool

9. Vita sedentaria

“Spiegano” oltre il 90% degli infarti miocardici

Yusuf S et al, Lancet 2004;364:937-52

Population Attributable Risks (PARs) Associated

With Nine Risk Factors in INTERHEART

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Yusuf S et al, Lancet 2004;364:937-52

%

35.7

6.7 12.2 13.7

17.9

9.9

20.1

32.5

49.2

90.4

LIFESTYLE FACTORS

OTHER RISK FACTORS

Insufficienza renale cronica

Apnee ostruttive notturne (OSAS)

Disfunzione erettile (ED)

Categorie ad aumentato rischio CV

Eur Heart J 2012;33:1635-1701

Insufficienza renale cronica

Chronic Kidney Disease and the Risks of Death,

Cardiovascular Events, and Hospitalization

2,11 3,65

11,29

21,8

36,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 60 45-59 30-44 15-29 <15

Estimated GFR (ml/min/1.73 m2)

Age-Standardized Rate of Cardiovascular

Events (per 100 person-yr)

No. of Events 73,108 34,690 18,580 8809 3824

Go AS et al. NEJM 2004;351:1296-305

1.120.295 adults

follow-up 2.84 years

Coronary atherosclerosis detected by coronary CT angiography

in asymptomatic subjects with early chronic kidney disease

21,2

38,2

55,6

0

10

20

30

40

50

60

NRL IRC lieve IRC + proteinuria

Cho I et al. Atherosclerosis 2010; 208;406-11

4297 soggetti con VFG > 45 ml/min/1.75m2 sottoposti a coronaro-TC

• 3646 soggetti con normale funzione renale

• 651 soggetti con lieve insufficienza renale (VFG < 60 e > 45 ml/min/1.75m2)

Prevalenza

CAD

(%) %

%

% P < 0.001

Coronary atherosclerosis detected by coronary CT angiography

in asymptomatic subjects with early chronic kidney disease

2,9

8

16,7

0

5

10

15

20

NRL IRC lieve IRC + proteinuria

Prevalenza

lesioni

coronariche

ostruttive

(%) %

%

%

4297 soggetti con VFG > 45 ml/min/1.75m2 sottoposti a coronaro-TC

• 3646 soggetti con normale funzione renale

• 651 soggetti con lieve insufficienza renale (VFG < 60 e > 45 ml/min/1.75m2)

Cho I et al. Atherosclerosis 2010; 208;406-11

P < 0.001

Sindrome delle apnee ostruttive (OSAS)

JAMA. 2003;290:1906-1914.

Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 1910-1913

Semin Thromb Hemost. 2011 Apr;37(3):280-97.

Cumulative event-free survival in patients with and without

significant sleep-disorder breathing

Primary end-point: death of any cause, cerebrovascular events, myocardial infarction

ODI = oxygen desaturation index

Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 1910-1913

Disfunzione erettile

15,7

26,8

48,3

2,1 1,94,8

0

10

20

30

40

50

19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Prevalenza di DE in ITALIA

Parazzini et al. Eur Urol 2000;37: 43

%

età

• Pre-specified substudy

• Double blind randomization to treatments

Conclusion: ED is a potent predictor of all cause death and the

composite of cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, and

heart failure in men with CV disease.

Bohm M et al, Circ 2010; 121:1439-1446

CV Events in High Risk Patients With or Without Baseline ED

Bohm M et al, Circ 2010; 121:1439-1446

Chiurlia E et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1503-1506.

Prevalenza di Calcificazioni coronariche in pazienti con

e senza disfunzione erettile in funzione dell’età

DE

Controlli

SCREENING

Screening FA

…..% ??

20%

Epidemiologia della Fibrillazione Atriale

• ECHOES study: 2% di prevalenza di FA in campione di 3960 pz con età > 45aa (primary care), questa prevalenza è maggiore in sottogruppi con fattori di rischio clinici (anamnesi di SC, ipertensione , DM, CVD)

Screening della Fibrillazione Atriale

Davies RC, Europace 2012; [Epub ahead of print]

• SAFE study: “in term of a screening program for AF the only strategy

that improved on routine practice was opportunistic screening (pulse

taking) of subjects attending healthcare professionals for other reasons”

Screening della Fibrillazione Atriale

Fitzmaurice DA et al, BMJ. 2007; 335(7616): 383

Europace. 2012 Jul 11 [Epub ahead of print]

Screening negli sportivi

Incidenza di morte cardiaca improvvisa nei giovani atleti sottoposti a screening

pre-agonistico e nei non atleti non soggetti a screening (età 12-35 anni).

Dopo l’introduzione della visita medico sportiva nel 1982 la mortalità negli atleti è

diminuita dell’89% (p per il trend <0.001).

Corrado D. et al, G Ital Cardiol 2011; 12(11): 697-706

L’importanza dell’ECG nella visita medico-sportiva per ridurre il rischio di morte improvvisa

IMPATTO DELLO SCREENING SULLA MORTALITA’ NEGLI ATLETI

-45000

-30000

-15000

0

Explaining the fall in coronary heart disease deaths

in Italy 1980-2000

42,927 fewer deaths

Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) + 0.6 %

Diabetes (increase) + 2.2 %

Risk Factors better –58 % Smoking - 3.7 %

Cholesterol -23.4 % Population BP fall -25.0 % Physical activity (incr.) - 5.8 %

Treatments -40 % AMI treatments - 4.9 %

Secondary prevention - 6.1 % Heart failure -13.7 % Community Angina - 8.7 % CABG & PTCA - 1.1 % Unst.Angina: Aspirin etc- 1.0 % Hypertension therapies - 1.5 % Statins 1° prevention - 2.7 %

2000 1980

L. Palmieri, et al Am J Public Health 2009

Prevenzione Cardiovascolare

Opportunità

• visita scolastica

• visita di leva

• visita medicina del lavoro

• visita medicina dello sport

• screening volontari

• consulenza cardiologica pre-operatoria

Prevenzione Cardiovascolare

Opportunità

• visita scolastica

• visita di leva

• visita medicina del lavoro

• visita medicina dello sport

• screening volontari

• consulenza cardiologica pre-operatoria

Consulenza cardiologica preoperatoria

come occasione di prevenzione cardiovascolare

Possibili Target

• soggetti ad alto rischio CV

• soggetti con CAD silente

• soggetti a rischio di scompenso

• soggetti con disfunzione renale

• soggetti con FA o a rischio di FA

Consulenza cardiologica preoperatoria

come occasione di prevenzione cardiovascolare

Possibili Target

• soggetti ad alto rischio CV

• soggetti con CAD silente

• soggetti a rischio di scompenso

• soggetti con disfunzione renale

• soggetti con FA o a rischio di FA

Italian cardiovascular mortality charts of the CUORE

Project: are they comparable with the SCORE charts ?

Chiara Donfrancesco, Luigi Palmieri, Marie-Therese Cooney,

Diego Vanuzzo, Salvatore Panico, Giancarlo Cesana, Marco

Ferrario, Lorenza Pilotto, Ian M Graham and Simona Giampaoli

Eur J Cardiov Prevention & Rehabil 2010 (in press)

Superiorità della modificazione dei fattori di rischio sulla riduzione di mortalità

(Treatments: -40% CV death rates) Eur Heart J 2012;33:1635-1701

Indicazioni delle linee guida ESC 2012

Eur Heart J 2012;33:1635-1701

RISCHIO ELEVATO • Malattia aterosclerotica documentata con test invasivi o non (coronarografia,

scintigrafia perfusionale, test provocativi, Doppler carotideo), pregresso IMA;

pregressa rivascolarizzazione coronarica, pregresso stroke ischemico; AOCP

• Diabete mellito tipo 1 o 2 + uno o più fattori di rischio e /o segni di danno

d’organo (es. microalbuminuria)

• IRC severa (VFG < 30 ml/min/1,73m2)

• Rischio calcolato SCORE > 10%

RISCHIO MEDIO-ALTO • Fattori di rischio difficilmente controllabili (es. ipercolesterolemia familiare)

• Diabete mellito tipo 1 o 2 senza fattori di rischio aggiuntivi o danno d’organo

• IRC moderata (VFG 30-59 ml/min/1,73 m2)

• Rischio calcolato SCORE tra 5% e 10% di eventi CV a 10 anni

Valutazione del rischio CV

Eur Heart J 2012;33:1635-1701

RISCHIO MODERATO

Soggetti con SCORE calcolato > 1% e <5% a 10 anni.

Tale rischio può essere meglio definito valutando anche fattori di rischio

aggiuntivi (IRC, fattori socio-economici, patologie psichiatriche quali i

disturbi ansiosi e la personalità tipo D)

CATEGORIE A RISCHIO CV AUMENTATO – Insufficienza renale cronica

– Apnee ostruttive notturne (OSAS)

– HIV +

– Disfunzione erettile

– Patologie autoimmuni (psoriasi, artrite reumatoide, LES)

Valutazione del rischio CV

Eur Heart J 2012;33:1635-1701

SCREENING

Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk in

Asymptomatic Adults. Circulation 2010;122:2748-2764

SCREENING

Circulation 2010;122:2748-2764

SCREENING

Circulation 2010;122:2748-2764

SCREENING

Circulation 2010;122:2748-2764

Coronaro-TC, Valutazione

Calcium Score:

elevato potere predittivo

negativo

SCREENING

Circulation 2010;122:2748-2764

Superiorità della riduzione dei fattori di rischio sulla riduzione di mortalità

(Treatments: -40% CV death rates) Eur Heart J 2012;33:1635-1701

Risk Assessment

Eur Heart J 2012;33:1635-1701

Categorie di rischio

(elenco puntato)

• Rischio intermedio

SCREENING

Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk in

Asymptomatic Adults. Circulation 2010;122:2748-2764

SCREENING

Circulation 2010;122:2748-2764

SCREENING

Circulation 2010;122:2748-2764

SCREENING

Circulation 2010;122:2748-2764

Angio TC: Valutazione

Calcium Score

SCREENING

Circulation 2010;122:2748-2764

SCREENING

Risk Assessment

Eur Heart J 2012;33:1635-1701