Scott & White Health Plan Resumen de beneficios para TRS-ActiveCare

1Incluye otros servicios, tratamientos o procedimientos recibidos al momento de la visita médica.2$750 de copago máximo por admisión y el 20% después del deducible.3Si un medicamento de marca es despachado cuando un genérico se encuentra disponible, aplica un 50% de copago.

https://trs.swhp.org

Servicios de pacientes internados Copago

Hospitalización de una noche: incluye todos los servicios médicos, incluyendo habitación semiprivada o cuidado intensivo

$150 diarios2 y el 20% de los costos después

del deducible

Servicios de diagnóstico y terapéuticos Copago

Fisioterapia y terapia del habla $50 de copago

Equipo y suministros Copago

Equipo y suministros para diabéticosIgual a equipo médico

duradero o farmacia, según corresponda

Equipo médico duradero/prótesis 50% después del deducible

Servicios ambulatorios Copago

Cuidado de salud primario $20 de copago

Cuidado de salud especializado $50 de copago

Otros servicios ambulatorios 20% después del deducible1

Procedimientos de diagnóstico/radiología

20% después del deducible

Examen ocular (uno al año) Sin pago

Inyecciones y serum antialérgicos 20% después del deducible

Cirugía ambulatoria $150 de copago y el 20% de los costos después del deducible

Servicios de salud completamente cubiertos Copago

Servicios preventivos Sin pago........

Servicios estándares de laboratorio y radiografía Sin pago........

Programas VitalCare de guía de condiciones y bienestar

Sin pago........

Exámenes físicos anuales para bienestar de niños Sin pago........

Inmunizaciones (apropiadas para la edad) Sin pago........

Provisiones del plan Copago

Deducible anual $1,000 individuo/ $3,000 familia

Máximo de gastos de bolsillo anuales (incluye deducibles, copagos por servicios médicos y recetas médicas y coseguro)

$4,000 individuo/ $9,000 familia

Máximo de beneficio pagado por vida Ninguno

Servicios de atención médica a domicilio Copago

Visita de atención médica a domicilio $50 de copago

Atención de emergencia mundial Copago

Línea abierta de enfermería VitalCare 1-877-505-7947

Servicios VitalCare en línea Sin pago - visite www.swhp.org

Clínicas de cuidado primario fuera de horas de oficina $20 de copago

Ambulancia y helicóptero $40 de copago y el 20% de los costos después del deducible

Sala de emergencia $150 de copago y el 20% de los costos después del deducible

Centro de cuidado de urgencia $55 de copago

Medicamentos de especialidad Copago

Nivel 1 10% después del deducible

Nivel 2 (Preferido) 20% después del deducible

Nivel 3 (Preferido premium) 30% después del deducible

Nivel 4 (No preferido) 50% después del deducible

Medicamentos recetados

Máximo de beneficios anuales Sin límite

DeducibleNo aplica a medicamentos genéricos $100

Pregúntele a un representante de farmacia SWHP cómo ahorrar dinero en sus recetas.

Cantidad de venta al detalle

(Suministro de hasta 34 días)

Cantidad de mantenimiento

Solo farmacias SWHP(Suministro de hasta 90 días)

Genérico preferido3 $3 de copago $6 de copago

Marca preferida 30% después del deducible 30% después del deducible

No preferido 50% después del deducible 50% después del deducible

No del formulario Mayor entre $50 o el 50% después del deducible No disponible

Pedido por correo 1-800-707-3477

Recargas en línea https://trs.swhp.org

Cuidado de maternidad Copago

Cuidado prenatal Sin pago

Hospitalización de parto$150 diarios2 y el 20% de los costos después

del deducible

*Según la reciente evaluación por NCQA.

SAQUE LA CUENTA $20 por visitas al consultorio $3 por medicamentos genéricos 3,000 médicos

Llame al 1-855-216-9259 (lunes a viernes, 8 AM a 5 PM) o visite https://trs.swhp.org

¿Ya es miembro? Llame al 1-800-321-7947 si tiene preguntas acerca de su plan.

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