SCLEROZA SISTEMICA

download SCLEROZA SISTEMICA

of 71

Embed Size (px)

Transcript of SCLEROZA SISTEMICA

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    1/71

    SCLERODERMIA- scleroza sistemic -

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    2/71

    DEFINIIE

    BOAL A ESUTULUI CONJUNCTIV FIBROZ ARTERIOLAR PIELE I

    VISCEREACUMULARE EXTRACELULAR DE

    COLAGEN

    PREZENA DE AUTOANTICORPI FORME CLINICE VARIATE afectare

    variabil piele i viscere

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    3/71

    SCLERODERMIA - variante

    ScS DIFUZ membre, trunchi, fa,viscere

    Sc LIMITAT extremiti, fa, viscere

    CREST C (calcinoz)R ( Raynaud)E (esofag)S (sclerodactilie)

    T (telangiectazii) n general - progresie lent

    - forme severe, tardiv plmn

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    4/71

    SCLERODERMIA - variante

    LOCALIZAT:- MORFEA plci fibroase unice sau multiple

    (trunchi, membre)

    - LINEAR copii, adolesceni, liliachie- membre, rar fa- en coup de sabre, fa, scalp

    - spontan 2-5 ani, pronostic vital bun

    FASCIITA CU EOZINOFILE SCLEREDEMUL ( ex. diabet juvenil,

    BUSCHKE)

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    5/71

    SCLERODERMIA - variante

    Sine scleroderma viscere, serologie

    Forme overlap alte colagenoze

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    6/71

    ETIOPATOGENIE

    Genetic exist unele anomalii cromozomiale,dar nu se pot stabili relaii cauzale stricte, HLAnecorelat strict

    Nu este boal ereditar Factori de mediu substane chimice :silicoza, policlorura de vinil, hidrocarburiaromatice, uleiuri minerale, bleomicina,pentazocin, vitamina K, anorexigene

    - vibraii, iradiere Virusuri, vaccinuri (BCG, tetanus) Cauza nu este cunoscut

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    7/71

    ETIOPATOGENIE

    FIBROZA DIFUZ - extracelular

    - intimal OBSTRUCIA

    MICROVASCULARIZAIEI

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    8/71

    ACTIVAREA SISTEMULUI IMUN :

    - IMUNITATEA UMORAL : autoanticorpi

    antinucleari, antitopoizomeraza, anticentromer etc.- IMUNITATEA CELULAR :

    TH - TS raport B/T normal

    - MACROFAGELE - citokine FIBROZ- MASTOCITELE - peptidaze, histamina

    leziune endotelial, fibroz

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    9/71

    FIBROZA :

    colagen tip I i tip III, fibronectin

    glicozoaminoglicani- sintez crescut a tuturor acestora

    - degradarea este nemodificat

    - fibroz adeseori perivascular (muchi, rinichi,cord)

    Fibroblatii au capacitate de sintez crescut iperpetu !!!

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    10/71

    LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE

    - normal = 1.- separarea de mediul perivascular

    2.- prevenirea agregrii plachetare

    secreie prostaciclina (PGI2)

    vasodilatator i antiagregant

    3.- inhibarea cascadei coagulrii

    4.- modularea tonusului vascular

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    11/71

    LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE

    -Scade secreie de prostaciclin

    -Crete concentraia seric a factorului VIII von Willebrand( semn al activrii endoteliale)

    -Crete exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu i n

    snge( selectine, VCAM, ICAM )

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    12/71

    TROMBOCITELE

    se activeaz secundar leziunilor endoteliele

    cresc agregatele circulante trombocitare se elibereaz coninutul granulaiilor

    trombocitare

    cresc factorul 4, factorul trombocitar de

    cretere, beta-tromboglobulina n ser din ser trec prin endoteliul lezat n interstitiu

    unde acioneaz asupra fibroblatilor

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    13/71

    CITOKINELE

    - produse de macrofage, limfocite T activate,fibroblati

    - interleukinele 1,2,4,6,8, TNF alfa

    ENDOTELINA

    - produs de celulele endoteliale- rol vasoconstrictor puternic

    - stimuleaz producerea de colagen

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    14/71

    IPOTEZ A PATOGENEZEI

    AGENT ETIOLOGIC

    LEZIUNEENDOTELIALA ACTIVARE IMUN

    LTB LTT

    AUTOANTICORPI CITOKINE

    TROMBOCITE

    FIBROBLATI MACROFAGE

    FIBROZ EXTRACELULAR, INTIMAL, PROL.M.NETED

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    15/71

    ASPECTE CLINICE

    20-100/ 1.000.000 feminin/masculin = 3-20/1 25-55 ani debut - frecvent fen. Raynaud

    edem degete, ngroare degete- poliartralgii (poliartrite ?)

    - polimiozit (sclerodermatomiozit)- f. rar debut visceral

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    16/71

    FENOMENUL RAYNAUD

    Vasoconstricie a arterelor digitale carspuns la frig (i/sau alte cauze)

    Modificri ale culorii pielii corespunztordiverselor faze ale vasospasmului Paloare i/sau cianoz strict demarcat

    Eritem prin hiperemie reactiv Leziuni trofice (gangrene, ulceraii,

    autoamputare)

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    17/71

    FENOMENUL RAYNAUD

    Primar 4-15% din populaie- fr leziuni ale vaselor, fr consecine

    - adolescente, 30% rude grad I- fr alte boli, VSH normal, antinucleari

    negativ

    - tulburare vasomotorie funcional

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    18/71

    FENOMENUL RAYNAUD

    Secundar arteriolospasm SS = 90%alte colagenoze

    trombangeita obliterant- hipervscozitate - policitemie- boli vasospastice, ASC,

    Takayasu

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    19/71

    FENOMEN RAYNAUD Paloare delimitat a degetelor

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    20/71

    Aspect cianotic al minilor

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    21/71

    Ulceraii digitale n sclerodermie sistemic

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    22/71

    Gangren binedelimitat n scleroz sistemic

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    23/71

    Autoamputare a degetelor n scleroz sistemic

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    24/71

    ASPECTUL CLINIC

    ORGANELE AFECTATE :- PIELEA

    - OSTEOARTICULAR- TUBUL DIGESTIV- PLMNUL

    - RINICHIUL- CORDUL

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    25/71

    AFECTAREA PIELII

    Faza edematoas edem nedurerossimetric, bilateral al minilor i degetelor

    (crnciori) i feei - ulterior antebrae,picioare, torace, abdomen (prurit !)- durata sptmni, luni

    - CREST nedefinit- progresiunea leziunilor pielii secoreleaz cu apariia leziunilor viscerale

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    26/71

    FAZA EDEMATOAS aspect al minii

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    27/71

    FAZA EDEMATOASA leziuni ale antebraului

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    28/71

    AFECTAREA PIELII

    Faza indurativ ngroare, indurare cencepe de la vrful degetelor, pieleadevine dur i neted (dispar pliurile !)- faa se modific : inexpresiv, buzesubiri, microstomie (oarece, bizantin !)- hiperpigmentare, depigmentare- telangiectazii

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    29/71

    SCLERODERMIE A FEEI

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    30/71

    SCLERO-

    DERMIETORACIC

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    31/71

    DEPIGMENTARE SARE I PIPER

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    32/71

    TELANGI -

    ECTAZII

    ALE

    FEEI

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    33/71

    TELANGIECTAZII DIGITALE

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    34/71

    AFECTAREA PIELII

    Calcinosis circumscripta CREST !!! Dispare prul

    Dispar glandele sudoripare Dispar foliculii sebacei Microscopic derm ngroat bogat n

    colagen

    - atrofia apendicilor dermici, epidermsubiat, arteriole fibrozate, hialinizate

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    35/71

    CALCINOZ SUBCUTANAT

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    36/71

    Epiderm subiat

    Derm ngroat, colagen nexces

    Infiltrat inflamator perivascular

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    37/71

    CAPILAROSCOPIA- aspect normal -

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    38/71

    CAPILAROSCOPIA- sclerodermie -

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    39/71

    AFECTAREA OSTEOARTICULAR

    Poliartralgii, rigidizare rar artrite Contracturi severe n flexie - tardiv

    Cracmente la nivel de tendoane(rar n CREST) Eroziuni osoase vrf falanga terminal

    (frecvent n CREST) Rezorbii osoase terminale degete,

    radius, ulna, unghi mandibul

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    40/71

    ASPECT AL MINII N SS

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    41/71

    ACROATROFII FALANGE DISTALE

    ACROOSTEOLIZ I CALCIFICRI

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    42/71

    CALCIFICRI VRF DEGETE I SINOVIALA MCF

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    43/71

    REZORBII OSOASE COASTA I HUMERUS

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    44/71

    REZORBII OSOASE PERIALVEOLARE

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    45/71

    AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV

    Locul II ca prevalen (dup fen. R.) Inciden egal n forma difuz i cea

    localizat Sediul lezional principal m.netedAtrofie i fibroz muscular Cauza lez. s.n. autonom ?

    - afect. microvascularizaiei ?( nu exist ischemie evident !)

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    46/71

    ESOFAGUL

    Orofaringe tulb deglutiie, sdr. Sicca, dentar Esofagul aproape fiecare pacient SS Esofagul distal hipotonie, relaxare sfct. Boala de reflux gastroesofagian pHmetrie,

    esofagit, eroziuni, sngerri, esofag Barrett,rar adenocarcinom

    Sngerrile esofagit, gastrit, telangiectazii(stomac, int. Subire, colon)

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    47/71

    HIPOTONIE ESOFAG DISTAL, RELAXARE SFCT

    Esofag

    de sticl

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    48/71

    STOMACUL

    Atonie, tulb. golire (saietate)

    Ectazii vasculare antrale- stomac pepene rou (watermelon)

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    49/71

    WATERMELON STOMACH

    Aspect

    endoscopic

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    50/71

    INTESTIN

    Jejun-ileon dureri, distensie, vrsturidiaree, staza, disbacterie, malabsorbie,

    malnutriie, scdere ponderal, Colon - constipaie, diverticuli tipici ! Ficat hepatit autoimun

    - ciroz biliar primitiv- atenie la AT crescute din muchi !

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    51/71

    diverticuli cu baza larg

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    52/71

    AFECTAREA PULMONARA

    FOARTE FRECVENT deces ! Dou forme : fibroza interstiial difuz

    hipertensiunea pulmonar

    FID SS primii cinci ani

    HTP CREST dup cinci ani

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    53/71

    FIBROZA INTERSTIIAL DIFUZ

    Dispnee efort, tuse, inf. supraadugate Raluri bazale crackles ! Rx. , CT rezoluie nalt +++ (sticl

    mat) TCO , disfuncie restrictiv LBA celularitate bogat:

    - neutrofile, eozinofile

    - limfocite CD8+ Biopsie pulmonar ! Risc cancer pulmonar !

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    54/71

    FIBROZ INTERSTIIAL DIFUZ

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    55/71

    HIPERTENSIUNEA PULMONAR

    Asimptomatic mult timp !

    Dispnee efort, insuficien cardiac

    Rx, ecg, ecocardiografie

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    56/71

    HIPERTENSIUNE PULMONAR

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    57/71

    ALTE MANIFESTRI PULMONARE

    Pneumonii de aspiraie Hemoragii pulmonare telangiectazii !

    BOOP bronchiolitis obliteransorganizing pneumonia Pleurezii

    Pneumotorax

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    58/71

    AFECTAREA RENAL

    CRIZA RENAL HTA malign + insuf.renal rapid progresiv

    Fatal n lipsa inhibitorilor ACE 10% - SS (n primii ani) Factori risc afectare tegumentar

    important, crepitaii tendoane, anemieinexplicabil, anti-RNA polimeraza III

    Criza normotensiv !Anemie hemolitic microangiopatic Trombocitopenie

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    59/71

    AFECTAREA CARDIAC

    Fibroz miocardic, miocardit rarAsimptomatic de obicei Dispnee efort, palpitaii, rar angor

    (vasospasm reversibil microcirculaie) Pericardit uzual, asimptomatic (eco !) Tulburri ritm, conducere prognostic

    mai sever Boala clinic evident - idem

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    60/71

    ALTE COMPLICAII

    natere prematur neuropatii periferice hipotiroidie ( fibroza tiroidei )

    impoten

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    61/71

    AUTOANTICORPII

    ANTICORPII ScS CREST

    Antinucleari (ptat) 90-95% 90-95%

    Antitopoizomeraza I(anti-Scl 70)

    20-30% 10-15%

    Anticentromer 5% 70-90

    Anti-ARN polimerazaIII

    50% 5%

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    62/71

    ALTE DATE PARACLINICE

    Semne inflamaie -VSH, PCR, fibrinogen Hipergamaglobulinemie Crioglobulinemie

    Anemie polietiologie :- anemie cronic simpl- hemoliza mecanic (microangiopatic)- hemoliza autoimun

    - hemoragic Examen urin

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    63/71

    DIAGNOSTIC POZITIV

    Criterii ARA de clasificare (1980)major - afectare cutanat proximal de

    articulaiile metacarpofalangiene

    minor - leziuni ischemice digitale- sclerodactilie- fibroza pulmonar difuz

    Criteriul major sau dou minore Imperfecte, subdiagnostic

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    64/71

    DIAGNOSTIC DIFERENIAL

    Boli cu sindrom Raynaud Sclerodermii localizate

    Fasciita cu eozinofile Expunere la toxice siliciuAlte colagenoze sindroame overlap

    - boala mixt de esut conjunctiv(LES + AR + SS) = Sindrom SHARP

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    65/71

    EVOLUIE I PROGNOSTIC

    Boal foarte sever prost ! Foarte variat rezervat n general !

    Posibile remisiuni spontane ! Prezena afectrilor viscerale agraveaz

    mult prognosticul

    Atenie ! leziuni viscerale la afectarecutanat minim !

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    66/71

    FASCIITA CU EOZINOFILE

    Debut acut,dup efort, edem extremiti- degete n crncior !

    Edem urmat de indurare a tegumentelor braesimetric ( trunchi, coapse, gt mai rar )

    Scleroza nu afecteaz mna, degetele Eozinofilie sanguin, rar tisular ! Paraneoplazic (hematologic) ? Parainfecios ? Biopsie util pentru diagnostic Rspuns bun la corticoterapie

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    67/71

    FASCIITA CU EOZINOFILE

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    68/71

    TRATAMENT

    Nu exist un tratament de fond eficient !

    Tratamentul de fond etape patogenice imunosupresie, vasodilataie,antifibrotic

    Tratamentul afectrii viscerale

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    69/71

    TRATAMENT

    SS - DIAGNOSTIC CONFIRMATSS DIAGNOSTIC CONFIRMAT

    DE FOND

    DIAGNOSTIC MANIFESTRI ALE SS

    TRATAMENT SPECIFIC

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    70/71

    TRATAMENT

    MODIFICATOR DE BOAL = de fond Imunosupresie corticoterapie

    - ciclofosfamid, metotrexat, ciclosporinaAntifibrotic d-penicilamina

    - interferon gamma, minociclina

    Vasodilatator blocani calciu- inhibitori ECA, prostaciclina, chirurgical

  • 8/6/2019 SCLEROZA SISTEMICA

    71/71

    TRATAMENT

    Reflux gastroesofagian lansoprazolAlveolita fibrozant corticoterapie,

    ciclofosfamida Hipertensiunea pulmonar dicumarine,

    iloprost, bosentan, sildenafil (viagra),

    Criza renal inhibitori ECA, iloprost, Miozita, artrita cortico, metotrexat