Scanned Document - minsalud.gov.co · Title: Scanned Document Created Date: 2/27/2014 5:08:33 PM

I PROSPERIDAD PARA TODOS

MEMORANDO

1 1 1111111111111111111111111 1 11111 11111111 Radicado No.: 201433200014303

Bogotá D.C., Fecha: 21-01-2014

PARA:

DE:

ASUNTO:

NOTA EXTERNA

ENTIDADES RECOBRANTES

DIRECTOR DE ADMINISTRACiÓN DE FONDOS DE LA PROTECCiÓN SOCIAL

RESOLUCiÓN 5395 DE 2013 - FORMATOS Y ANEXOS TÉCNICOS PARA EL PROCESO DE VERIFICACiÓN, CONTROL Y PAGO DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO

La Honorable Corte Constitucional mediante la Sentencia T-760 de 2008, impartió una serie de órdenes, entre otras, la adopción de las medidas necesarias para la aprobación de los servicios de salud no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud (POS), distintos a medicamentos y las relacionadas con el derecho a su recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), que garanticen que el procedimiento de recobro, sea ágil y asegure el flujo oportuno y suficiente de recursos para financiar los servicios de salud. Igualmente, que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera eficiente y que el FOSYGA desembolse prontamente los dineros concernientes a las solicitudes de recobro, lo que consecuencialmente, llevó a que el Alto Tribunal profiriera el Auto 263 de 2012.

Mediante dicho Auto, se ordenó el rediseño del sistema actual de verificación, control y pago de los servicios y prestaciones de salud no contenidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), mediante la unificación de la normativa vigente, razón por la cual este Ministerio expidió la Resolución 458 de 2013 mediante la cual se definieron los elementos esenciales que originan la solicitud del recobro y se unificó y ajustó el procedimiento de recobro ante el FOSYGA, para garantizar el adecuado, efectivo y oportuno flujo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Cabe precisar que en la operativización de la mencionada norma se evidenciaron necesidades de ajuste a la misma, las cuales fueron consolidadas con el fin de conservar la unicidad normativa, mediante la Resolución 53951 de 2013.

Por lo anterior, la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, por medio de la presente Nota Externa, en ejercicio de las facultades establecidas en el Decreto Ley 4107 de 2011 y lo dispuesto en el artículo 52 de la Resolución 5395 de 2013, define los formatos y anexos técnicos para el proceso de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro, los cuales se adjuntan y hacen parte de la misma.

~~~~~-Lh Y JOS E O'swfLDO BONILLA RINCÓN

Director

R",só: ~as.J p.!a.~;.~, H J~iIlO. Andrea H, cla~. c~a F

1 Por la cual se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Sofidaridad y Garantia (Fosyga) y se dictan otras disposiciones.

Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá D. C Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.gov.co

MinSalud 'i' ~'--______ -----1

Minislerio de Salud y Prolección Social

l. PROSPERIDAD PARA TODOS

ANEXO NOTA EXTERNA

CONTENIDO

1. COMITÉS TÉCNICOS CIENTíFICOS ................................................................................................................................... 3

1.1 FORMATO ACTA DE COMITÉ TÉCNICO CIENTíFICO - PRECISIONES GENERALES ................................................... 3

1.1.1 FORMATO E INSTRUCTIVO DE DILlGENCIAMIENTO ....................................................................................................... 3

2. REQUISITOS PARA LA PRESENTACiÓN, RADICACiÓN, VERIFICACiÓN Y CONTROL DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO ............................................................................................................................................................................. 6

2.1 FORMATO MYT - PRECISIONES GENERALES ................................................................................................................. 6

2.1.1 FORMATO ............................................................................................................................................................................ 6

2.2 FORMATO DE TECNOLOGíAS EN SALUD NO POS ORDENADOS POR FALLOS DE TUTELA - COMPARADOR ADMINISTRATIVO - PRECISIONES GENERALES ............................................................................................................. 7

2.2.1 FORMATO E INSTRUCTIVO DE DILlGENCIAMIENTO ....................................................................................................... 7

2.3 FORMATO DE JUSTIFICACION MÉDICA DE SERVICIOS PRESTADOS POR FALLOS DE TUTELA QUE ORDENAN TRATAMIENTO INTEGRAL - PRECISIONES GENERALES ............................................................................................. 10

2.3.1 FORMATO E INSTRUCTIVO DE DILlGENCIAMIENTO ..................................................................................................... 10

2.4 FORMATO MYT -R - PRECISIONES GENERALES .......................................................................................................... 13

2.4.1 FORMATO ........................................................................................................................................................................... 13

3. TíTULO VI PAGO SOLICITUDES DE RECOBRO .............................................................................................................. 14

3.1 FORMATO SOLICITUD DE GIRO PREVIO AL PROCESO DE AUDITORíA INTEGRAL DE TECNOLOGíAS EN SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD -POS- PRECISIONES GENERALES .................................... 14

3.1.1 FORMATO ........................................................................................................................................................................... 14

3.2 FORMATO RELACiÓN DE PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADAS PARA GIRO PREVIO ......... 14

3.2.1 FORMATO E INSTRUCTIVO .............................................................................................................................................. 15

3.3 FORMATO RELACiÓN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADAS PARA GIRO PREVIO ............................................................................................................................................................................... 16


3.4 FORMATO DE AUTORIZACiÓN PARA GIRO DIRECTO A PROVEEDORES DE TECNOLOGíAS EN SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD -POS - PRECISIONES GENERALES ......................................... 18

3.4.1 FORMATO ........................................................................................................................................................................... 18

3.5 FORMATO RELACiÓN DE PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADAS PARA GIRO DIRECTO ....... 19


4. ANEXOS TÉCNICOS - ARCHIVOS TXT ............................................................................................................................ 20

Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.gov.co

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MinSalud Ministerio de Salud y Protección Sociol


1. COMITÉS TÉCNICOS CIENTíFICOS

1.1 FORMATO ACTA DE COMITÉ TÉCNICO CIENTíFICO - PRECISIONES GENERALES

La Resolución 5395 establece en el artículo 8 "El Comité Técnico Científico -CTC se reunirá las veces que sea necesario con el fin de garantizar que el trámite de las solicitudes de tecnologias en salud NO POS no supere los 2 (dos) días hábiles, contados a partir del día siguiente a la fecha de la radicación de la solicitud. Las decisiones del Comité se registrarán en el formato de acta que adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, el cual deberá ser suscrito por sus miembros, anexando los soportes utilizados como base de la decisión. Las actas deberán contener la Justificación técnica del uso de la tecnología en salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud"

Por lo anterior, esta Dirección define el formato de Acta de Comité Técnico Científico -CTC.

De igual manera se precisa que este formato será exigible para las Actas o las sesiones del Comité Técnico Científico que se deriven de los servicios generados a partir del 01 de Mayo de 2014.

1.1.1 FORMATO E INSTRUCTIVO DE DILlGENCIAMIENTO

El formato se debe diligenciar teniendo en cuenta lo siguiente:

Campo Descripción Ciudad Ciudad en la que se llevó a cabo el CTC Fecha de Elaboración Fecha en la que se elabora el CTC. Deberá especificarse (dd/mm/aaaa) Número de Acta Número consecutivo del acta PARTE 1: Datos de identificación del usuario Nombres y apellidos Nombres y apellidos completos del usuario

Tipo Documento Seleccionar el tipo de identificación del usuario Registro Civil (RC), Tarjeta de identidad (TI), Cédula de ciudadania (CC), Cédula de extranjeria (CE), Pasaporte o Taríeta Diplomática

Número: Número de identificación del usuario

PARTE 11: Solicitud del médico tratante

Nombres y apellidos del Nombres y apellidos del profesional tratante I profesional tratante Registro médico Número de registro médico del profesional tratante

Especialidad Especialidad del Médico Tratante

Fecha solicitud Fecha en que el profesional ordena la Tecnologia en Salud (dd/mm/aaaa)

Fecha radicación de la Fecha de la radicación de la solicitud para estudio del CTC (dd/mm/aaaa) solicitud al CTC PARTE 111: Diagnóstico y Justificación Técnica del caso objeto del estudio

Diagnóstico CIE 10 que CODIGODX NOMBRE DEL DIAGNOSTICO motiva la solicitud Código internacional de enfermedades Diagnóstico con la codificación internacional de

(CIE 10) enfermedades (CIE 10) Justificación técnica del caso Análisis del caso objeto de estudio objeto de estudio PARTE IV: Solicitud de la tecnologia en salud no POS

a. Medicamentos no incluidos en el POS: Nombre (s) del medicamento(s) no incluido(s) en el POS en su denominación común internacional o principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s), ATC (Clasificación Anatómico Terapéutico, Quimico), Forma Farmacéutica, Dias de tratamiento, número de dosis dia v cantidad autorizada

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@~.'" .~ MinSalud Minislerio de Salud y Prolección Social

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I PROSPERIDAD I PARA TODOS

b. Medicamentos incluidos en el POS del mismo grupo farmacéutico que lo reemplazan o sustituyen o su correspondiente Comparador Administrativo si lo tiene: Nombre(s) del Medicamento(s) incluido(s) en el POS del mismo grupo farmacéutico que lo reemplazan o sustituyen o su correspondiente comparador administrativo en su denominación común internacional o principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s), ATC (Clasificación Anatómico Terapéutico, Quimico), Forma Farmacéutica, Dias de tratamiento, número de dosis dia y cantidad equivalente

c. Procedimiento NO incluido en el POS que se lleva a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Médico recobrado: Nombre del procedimiento de acuerdo con la descripción de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud- CUPS, objetivo (prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), frecuencia de uso (si es único o sucesivo), cantidad autorizada, tiempo total y motivo de recurrencia (complicación, recurrencia de la afección o presunta mala praxis):

d. Procedimientos incluidos en el POS que lo reemplazan o sustituyen o su correspondiente Comparador Administrativo si lo tiene: Nombre del procedimiento de acuerdo con la descripción de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud-CUPS incluido en el POS, objetivo (prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), frecuencia de uso (si es único o sucesivo), cantidad autorizada, tiempo total y motivo de recurrencia (complicación, recurrencia de la afección o presunta mala praxis).

PARTE V: Soporte de la evidencia y justificación del uso de la tecnología no incluida en el POS, cuando su utilización se presente en casos diferentes a los condicionamientos especificas del Plan Obligatorio de Salud Explicación concreta y de la mejor evidencia disponible, que sustenta la elección de la Tecnologia en Salud

VI. Verificación de criterios de evaluación y autorización

Lista de chequeo de los criterios enunciados en la resolución 5395 de 2013

VII. Decisión del Comité: Manifestación de la decisión adoptada por el Comité Técnico Científico.

VIII. Responsables del Comité: Nombres y apellidos, firmas, tipo y número de identificación de los representantes de las EPS, IPS y de los usuarios.

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Il! PROSPERIDAD • PARA TODOS

FORMATO DE ACTA DEL COMITt: TÉCNICO CIENTIFICO

CIUdad:¡; .. ~ .. ~====== ____________ __ Fecha de Elaboración: Nllmero del Acta: ____________ _

l. Datos de Identlncacl6n del Usuario:

"" TIpo Documonto

11. Solicitud del medico tratante •. Nomb",. y .po!lld:oa d~1 plOloolona! , .. tanlo:

tt. Ro 1.1r<> m6areo!

d. Fecha aollcltud: E. Focha !{.odle.cICl" d.l. Solicitud .1 eTC:

111 Dlagnóstlco yJustlflcaclOn t6cnlcII del callO objeto del estudio

DI_gnO,ullo elE 10 que MoUval. SolicitUd:

Ju.tlrle.cIOn 16cnlc. elol eUo Objeto do ... Iudlo

CODIGODX

I

IV. Solicitud de la tecnologla On salud no POS

" Medre.menloa NO Incluldoo en el POS

Nomb", en DCI " Prlncl lo aCllvo

NOMBRE DEL DIAGNOSTICO

No. Do DI .. T .. tamlonto

No. oe goalo C'nUdad Obo Aulo~ .. a.

b. Medlca"",nloolncluldo. en el POS del mlomo grupo ra""ac~ull,,o quo lo ..... mpl ... an "auaUluyon" a .. "".roopondlento Comp .. ad!>. Admlnlol.aUvo .olio Uone Nombro en OCio P~n,,1 lo 1'<:11110

N". Do Oln Tralamlonlo

No. Do 0001" CanUdad DI. E ulva'onle

Nombl1l CUPS ObJellvo Fl1Icu.ncla ~~;~.:~" llompoToUol M"llvo do .... " .. ' .... n"la

V. Soporte dela evidencia y Justlncaclon del uso dela tecnologla no Incluida en el pos, cuando su utlllzacl6n su

resente en casos diferentes a los condicionamientos especlncos del Plan Oblg;rtono de Salud

VI. Venncacl6n de cntenos de evaluacl6n yautonzacl6n

B. El U"". a¡e<:uCl6n o ,o"¡lUCIÓn d"l .. ",,,"elOgloon aulud ne !na"lda enel pi,," do bonoflc>:>. oolé o,,"',lado po, 1 ... onbd""o$ u órllonO$ C<l~ISnlS$ on 01 poI!

b. ~o p'o .... "'<>On do ",,,,,"elOgloon OBIud. oaconsocuoncwda hbo,so ogellldeo do:ICII'lodo 11'$ pe''''IId''''o, 1ó,,">C8Sy ";,,n_pa,a 1.0 p,omocOn. p,evonCl6n. d"'IJ"o..~. ~ol, .. "",n'" y ro~ablllao/ln do la onlo,mo<lDd. <lo 1 ... IScnclDgla:occn"nlda. en 01 POS. oo. OblSnft' ,,,sullodoa'rl,,, oparedl,"co 18_'" en <>lló",.no p''''''''''' do:su" !ndc&oonao o luogo d .. p,ovo, u ebsorvOf ,oocoon ... Ddvo' .... o .. "'loronClll po,olpoclonlo., porquo axlSlan .. dc&oones o con~a.,d'::.,,'ono. wcpr .... <>$. lo ",,,,, con.'" on la ~lSt",o a'rllCB

c. ~ .. lxnclDgloon .... u<l NO POS NO lana un In "'amollO!>. "UOtIJO,,,. so enCIJonU on tlJso do oxpo",nonloClOn o lano quo sor p,eSlada 00 010'''3'O:''?

d El<_ un '''0ge ,n .... non'" pa,,, levr:jao I8lud delpBClOnlS dorroatllblo y con.loon lo h .. b"aal"lIco 'DOPO""'''

VII. 0ec:1$16n del Comité

"

SI NO

Tecnologla en Salud pprobeda Toc:nolc:glo en Selud us .. da on Urgenclo ManlfiosÚl

Toc:nc:loglaon Salud po,o Vlc:limo dolo Vlolonc:lo (Loy144BI2011)

VIII. Rc&ponsablas del Comlt/!:

Nomb... a ellldoa del ..... enhlnle de la eps FIImII del R .... enlanle de ,. eps Tipo y nOmelO de dOcUmento de Id.nUllcaelOn y/o .e 10lro mIIdleo

Nomb... ".UldOO d.l .......... nuonl. d .. lao uouarloo Re .... nhlnl. de loo u.ua~oo TI o no"",ro de documento de Jd .. nmlcaclbn

NO

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@ ~.smud '~ Mln;sler;o de Salud

" y Protección Socio! •• ' '--______ -----1


2. REQUISITOS PARA LA PRESENTACiÓN, RADICACiÓN, VERIFICACiÓN Y CONTROL DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO

2.1 FORMATO MYT - PRECISIONES GENERALES

El formato de solicitud de recobro, denominado Formato MYT, contiene [os datos básicos de [a entidad recobrante, del afiliado y e[ número de identificación de cada recobro, e[ cual se genera de manera automática por e[ sistema de radicación Web. Dicho formato debe anexarse (medio físico I magnético) a cada solicitud de recobro presentada por este mecanismo para e[ proceso de verificación control y pago.

2.1.1 FORMATO

Min5c[ud M~"4QeSc\4 yP,,,,,,,,,,,,*,~ @

'--____ --J

eTe

COOIGO ENTIDAD

RAZON SOCIAL:

NÚMERO DE RADICACiÓN ANTERIOR

CONSECUTIVO INTERNO ENTIDAD:

TIPO IDENTlFlCACION USUARIO:

NÚMERO DE IDENTIFICACiÓN:

PRIMER NOMBRE:

SEGUNDO NOMBRE:

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

Número Interno de la Entidad asignado al recobro presentado

----------

100064180

0000291874

Número único de Identificación del Recobro Asignado por el Sistema Radicación WEB

'Este formato es generado de manera automática por el sistema de radicación Web. una vez el recobro presentado supera las validaciones de estructura y de negocio que permiten la asignación del número único de identificación.

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@ MinSalud ,~, 9 Mini,'.rio de Salud

. -'. y Proiección Social ,.. '--______ ---.J


2.2 FORMATO DE TECNOLOGíAS EN SALUD NO POS ORDENADOS POR FALLOS DE TUTELA -COMPARADOR ADMINISTRATIVO - PRECISIONES GENERALES

Para los casos en los cuales mediante fallo de tutela se ordene una tecnologia en salud NO POS Y ésta tenga un comparador administrativo de acuerdo con el listado de comparadores administrativos que defina esta Dirección, las entidades recobrantes deberán implementar el presente formato y anexarlo a la solicitud de recobro ante el FOSYGA, en los casos que aplique.

2.2.1 FORMATO E INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO

I hubiere (dd/mm/aaaa)

en donde se evidencie I

I

Tutela si Nombre del diagnóstico con la codificación i I

no incluido(s) en en su común internacional o principio(s) activo(s) " o combinado(s) internacional o principio(s) activo(s), ATC (Clasificación Anatómico Terapéutico, Químico), Forma Farmacéutica, Dias de tratamiento, número de dosis dia y

en I grupo que o su correspondiente Comparador Administrativo si lo tiene: Nombre (s) del medicamento(s) i en el POS en su denominación común internacional o principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s) I o principio(s) activo(s), ATC (Clasificación Anatómico Terapéutico, Quimico), Forma Farmacéutica, Dias de tratamiento, número de

I C. I , incluido en I que se loen cual se emplea

Nombre del procedimiento de acuerdo con la descripción de la Clasificación Única de Procedimientos en SaludCUPS, objetivo (prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), frecuencia de uso (si es único o sucesivo), cantidad autorizada, tiempo total y motivo de recurrencia (complicación, recurrencia de la afección o presunta mala

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d. Procedimientos incluidos en e[ POS que [o reemplazan o sustituyen o su correspondiente Comparador Administrativo si [o tiene: Nombre del procedimiento de acuerdo con [a descripción de [a Clasificación Única de Procedimientos en Sa[ud- CUPS, objetivo (prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), frecuencia de uso (si es único o sucesivo), cantidad s~utorizada, tiempo total y motivo de recurrencia (complicación. recurrencia de [a afección o oresunta mata praxis .

Nombres y apellidos del médico de [a entidad: Nombres y apellidos del médico que diligencia e[ formato

Registro Médico: Número del Registro del Médico que diligencia e[ formato

Firma del Médico de la Entidad: Firma del Médico que diligencia el formato

Entidad Recobrante: Nombre de [a entidad recobrante

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FORMATO DE TECNOLOGIAS EN SALUD NO POS ORDENADOS POR FALLOS DE TUTELA QUE TENGAN COMPARADOR ADMINISTRATIVO

1. Datos del Usuario:

Nombres y Apellidos: RC TI CC

TIpo Documento TARJETA Número: CE PASAPORTE

DI PLOMATI CA

Fecha del Fallo Tutela: El Servicio Solicitado se Relaciona con: I Fallo No.:

Fecha Fallos Adicionales (si aplica): Fecha Desacato (si aplica):

Resuelve del Fallo de tutela Diagnósticos en el Fallo de Tutela si la misma los menciona Código DX Nombre del Diagnóstico

1. 1. 2. 2. 3. 3.

Aclaraciones del Fallo de tutela si las tiene y se relacionan con el servicio a recobrar:

111. lecnol09ia en salud a recobrar a Medicamentos NO incluidos en el POS Nombre en OCio

ATC Concentración Principio activo

Forma Farmacéutica

No. De Olas No. De Dosis Cantidad Tratamiento DI. Autorizada

b. Medicamentos incluidos en el POS del mismo grupo farmacéutico que lo reemplazan o sustituyen o su correspondiente Comparador Administrativo si lo tiene Nombre en OCio

ATC Concentración Forma No. De Días No. De Dosis Cantidad

Principio Activo Farmacéutica Tratamiento Día Equivalente

c. Procedimiento NO incluido en el POS Que se lleva a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo Médico recobrado

Nombre CUPS Objetivo Frecuencia Cantidad Tiempo Total Motivo de uso Autorizada recurrencia

d Procedimientos incluidos en el POS que lo reemplazan o sustituyen o su correspondiente Comparador Administrativo si lo tiene

Nombre CUPS

Nombres y apellidos del Médico de la Entidad:

Registro Médico: Firma del Médico de la Entidad Entidad Recobrante:

Objetivo Frecuencia uso Cantidad Tiempo Total Autorizada



i!I PROSPERIDAD I PARA TODOS @

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2.3 FORMATO DE JUSTIFICACION MÉDICA DE SERVICIOS PRESTADOS POR FALLOS DE TUTELA QUE ORDENAN TRATAMIENTO INTEGRAL - PRECISIONES GENERALES

Cuando la orden del fallo de tutela no sea expresa en identificar la tecnología en salud NO POS recobrada, las entidades recobrantes deberán implementar el presente formato y anexarlo a la solicitud de recobro ante el FOSYGA, en los casos que aplique.

2.3.1 FORMATO E INSTRUCTIVO DE DILlGENCIAMIENTO

Campo I Descripción PARTE 1: Datos de identificación del usuario Nombres y apellidos Nombres y apellidos del usuario

Tipo Documento Seleccionar el tipo de identificación del usuario Registro Civil (RC), Tarjeta de identidad (TI), Cédula de ciudadania (CC), Cédula de extranjeria (CE), Pasaporte o Tarjeta Diplomática

Número: Número de identificación del usuario

PARTE 11: Datos de la Tutela

Fecha Fallo de Tutela Fecha del fallo (dd/mm/aaaa)

El servicio solicitado se Descripción de la tecnologia NO POS solicitada, indique el No del fallo, o fechas de relaciona con desacato o fallos adicionales si aplica. Fallo No Número del fallo

Fecha de desacato (si Fecha del desacato (dd/mm/aaaa) aplica) Fecha Fallos Adicionales (si Incluir las fechas de fallos adicionales si los hubiere (dd/mm/aaaa) aplica): Resuelve del Fallo de tutela Descripción del resuelve del fallo de tutela

Diagnósticos en el Fallo de CODIGODX NOMBRE DEL DIAGNOSTICO Tutela si la misma los Código internacional de enfermedades Nombre del diagnóstico con la codificación menciona (CIE10) internacional de enfermedades (CIE10L Aclaraciones del Fallo de Incluir las aclaraciones del fallo de tutela si las tiene y se relacionan con el servicio a tutela si las tiene y se recobrar. relacionan con el servicio a recobrar: PARTE 111: Tecnología en salud a recobrar

e. Medicamentos no incluidos en el POS: Nombre (s) del Medicamento (s) no incluido (s) en el POS Medicamentos no incluidos en el POS: Nombre (s) del Medicamento(s) no incluido(s) en el POS en su denominación común internacional o principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s) internacional o principio(s) activo(s), ATC (Clasificación Anatómico Terapéutico, Químico), Forma Farmacéutica, Días de tratamiento, número de dosis día y cantidad autorizada

f. Medicamentos incluidos en el POS del mismo grupo farmacéutico que lo reemplazan o sustituyen o su correspondiente Comparador Administrativo si lo tiene: Nombre (s) del medicamento(s) incluido(s) en el POS en su denominación común internacional o principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s) internacional o principio(s) activo(s), ATC (Clasificación Anatómico Terapéutico, Quimico), Forma Farmacéutica, Dias de tratamiento, número de dosis dia y cantidad equivalente.

g. Procedimiento No incluido en el POS que se lleva a cabo o en el cual se emplea el dispositivo médico recobrado: Nombre del procedimiento de acuerdo con la descripción de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud-CUPS, objetivo (prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), frecuencia de uso (si es único o sucesivo), cantidad autorizada, tiempo total y motivo de recurrencia (complicación, recurrencia de la afección o presunta mala praxis).

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MinSalud Minislerio de Salud y Protección Socia!

I PROSPERIDAD PARA TODOS Iii\

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h. Procedimientos incluidos en el POS que lo reemplazan o sustituyen o su correspondiente Comparador Administrativo si lo tiene: Nombre del procedimiento de acuerdo con la descripción de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud· CUPS, objetivo (prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), frecuencia de uso (si es único o sucesivo), cantidad autorizada, tiempo total y motivo de recurrencia (complicación, recurrencia de la afección o presunta mala praxis).

PARTE IV: Relación entre el servicio a recobrar y su conexidad con el fallo tutela

Diagnóstico CIE 10 que Motiva la Solicitud: Nombre del diagnóstico de acuerdo Código internacional de enfermedades

Justificación Médica que demuestra la conexidad de la solicitud recobrada con el Fallo de Tutela, desacato o aclaraciones: Justificación de la necesidad médica de la tecnologia en salud no incluida en el Plan de Beneficios -POS,

I que corresponderá, siempre y en cualquier caso a la condición clinico patológica del paciente Nombres y apellidos del médico de la entidad: Nombre completo del médico que diligencia el formato

Registro Médico: Número del Registro del Médico que diligencia el formato

Firma del Médico de la Entidad: Firma del Médico que diligencia el formato

Entidad Recobrante: Nombre de la entidad recobrante


@ MinSalud Ministerio de Salud y Protección Sociol

L-____________ -J


I!! PROSPERIDAD I PARA TODOS

FORMATO DE JUSTIFICACION MEDICA DE SERVICIOS PRESTADOS POR FALLOS DE TUTELA QUE ORDENAN TRATAMIENTO INTEGRAL

[ Datos da Identificación del Usuario'

Nombre:

RC TI CC

TIpo TARJETA

Documento CE PASAPORTE DIPl.OMATIC Ntímero:

A

1I Datos de la Tulela

Fechade! Fallo Tutela: El Servicio SolicItado se Relaciona con: (indique el No del fallo, o fechas de desacato o fallos adIcionales 51 aplica) Fallo No.:

Fecha Fallos ,Adicionales (sI aplica): Fecha Desacab (51 ap1Jca):

DiagnóstIcos en el Fallo de Tutela si la misma 105 ResuelvedeJ Falfo delulela menciona

Código DX Nombrada! Diagn6st1co

2. 2. 3. 3. Ac:laraciones del Fallo detutela sI las tlene y se relacIonan con el servicio a recobrar:

111. Tecnologla en salud a recobrar

a MedIcamentos NO incluidos en el POS

Nombre en DCI o ATC Concentración

Forma No. Dias No. Dosis Cantidad

Principio activo Farmacéutica Tratamiento DI.

b. MettlcamenlOS nClu".os en e , ... ;;>ue! mismo grupo lannac Uuco que o reemp azan o susuluyen

o su correspondiente Comparador Administrativo silo tiene

Nombre en OCio Forma No. Dfas No. Dosis Cantidad

ATC Concentración Equivalent Principio Activo Farmacéutica Tratamiento DI.

o

c. Procedimiento NO incluido en el POS que se lleva a cabo o en el cual se emplea el Dispositivo

Médico recobrado

Nombre

d. Procedimientos Incluidos en el POS quelo reemplazan o sustituyen

Nombre CUPS Si existe Ob etivo Frecuencia uso

IV: Relacl6n entre el servicio a recobrar y su conexidad con el fallo tutela

Dlagn6stico CIE 10 que Motiva la Solicitud:

Justificación MédIca que demuestra la

conexidad de la solicitud recobrada con el Fallo de Tutela, desacato o aclaraciones

Nombres y apellidos del Médico de la Entidad:

Registro Médico: Firma del Médico de la Entidad

Entidad Recobrante:

1. 2.

3.

Cantidad Tlem o Total

Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1 )3305000 - Linea gratuita: 018000.952525 Fax: (57-1 )3305050 - www.minsalud.gov.co

@ MinSalud Minislerio de Salud y Protección Socia!

~------------~


2.4 FORMATO MYT-R- PRECISIONES GENERALES

El Formato MYT -R corresponde al Formato Resumen de Radicación, el cual contiene los datos de los valores y cantidades totales de los recobros presentados, por tipo de radicación, así como la manifestación que la información suministrada es veraz y podrá ser verificada. Este formato se genera de manera automática por el sistema de radicación Web y debe presentarse con firma autógrafa del representante legal de la entidad recobrante y el contador público, en medio físico ante la firma auditora de los recobros contratada por el Ministerio de Salud y Protección Social.

2.4.1 FORMATO

RESUMEN RADICACiÓN MYT - R ~ PROSPERIDAD I PARA lODOS

CTC

CColGOEPS2

RAZÓU socw. EPS

NIT

I,~,

IIIIIIII~IIIIII 0000000000

YIlTQTAl.

C6tItO ~fdl .. nUMá t.~1 a.~idOde Ia~ ~llk' matil!kl_!Ob.:Ito L\ ~ dd,iUBdlcnr.o

l} C'JC' tt>::lIl:I "f"oormK~ ~¡jQ M ~r~, ~ i1.J,1m ~i!?illr.;Q I!:SlJl~. ~I cie<tJI ypcr.r6 5ef ... ~;:t,s¡«d"'fI!lM'" dt 'S1I\.l:I Y PrWe~ S~O{f.\lt:flIu.C",,;I$~W\ll~"lCIt"'~l'!e~'1'Ó\!WII~S~liiU¡ib~rsIl.Y IIOC~!llXUSb$~~Ie9!Ie:" ~<'\'o"~¡j. 0+ _ ~U~Ot. fM¡.""IlI.

2J Cue IK.(~'~ ~s. e!\~WI r-tol.::406n.,UI sel\b rff.t:<-:t~~~ Ci)& C4l'QO 11 (tcUfK<5 ~FOSYGA.

)j lJ!.Ie Icts: ... a!«es do I'J$ rlt:«ltftlt Ir!.cbó:!s. e<\Ma r.t<k:.lC<<1l:,>Je nt! ~M_r.¡;.;)}, PIta ?ni diteru ya l'utf«l ~~i!oJ: aI~~~ de ti, ~t '>;110 $ot~ )<~~t~é!e • .wOOPOS.

RRM./.,OElREPRESEUTl..tnE lEQ.!oJ..

NOU9R.e. lDE'Nnfl~="C---------

flRUJ.. DECONTAOOR -O REV.FIsc:..t..

HOMBRE

TPN",

Nota: La firma de contador público certifica lo contenido en el numeral 3 del formato MYT-R respecto al pago de los recobros que se reportan como cancelados al respectivo proveedor.

Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 11 0311, Bogotá O.C Teléfono:(57 -1 )3305000 - Línea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1 )3305050 - www.minsalud.gov.co

~!.~m.;._ ..... ·,.!),M.~.: ,-M_in_Sa_IU_d __ ----' ,,-:y'IJ Minislerio de Salud y Protección Social


3. TíTULO VI PAGO SOLICITUDES DE RECOBRO

3.1 FORMATO SOLICITUD DE GIRO PREVIO AL PROCESO DE AUDITORíA INTEGRAL DE TECNOLOGíAS EN SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD -POSPRECISIONES GENERALES

Las Entidades Recobrantes deben remitir al Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA con copia a la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, durante los dos (2) días hábiles siguientes a la terminación del período de radicación de conformidad con la Resolución 5395 de 2013, la "Solicitud de giro previo al proceso de auditoría integral de tecnologías en salud no incluidas en el plan obligatorio .de salud - POS", mediante el cual la entidad se acoge a la medida de giro previo al proceso de auditoria integral.

3.1.1 FORMATO

~ PROSPERIDAD .PARATODOS

SOLICITUD DE GIRO PREVIO Al PROCESO DE AUDITomA INTEGRAL DE TECNOLOGíAS EN SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - pos.

En mi calidad de tepresenwnte le:gsl de Razón Social entidad recobran!e 1 identlfee.da oon el NIT

NiJmero IdentificaclOn tributaria 2 !TI8llif.esto la voluntad de s(Ogerme lit la ~didll de giro previo. por lo OIIal autorizo que en elcaso de solicitudes excepeíDnadss de pl'l!sentllr 19 conslllncia de pago de fa facWllI o documento eqLlNsll!nle, elmonto resultsnte de la liquidaoon del giro previo a fswro'e 105 proVi!edOI'l!S de tecnologias en S!llud No POS, SI! efectúe direC$mente,9 Iosm"ismas conrorroe 19 dostribueiól'l q\ll! !estire la en!icl9d. medi!l(lUo, giro o !rg(lsferenc19 eleettÚnic:l !I hl cuenÍ!l bSnCllri!l registl3da ante el sdministmdor fiduciario de los recursos del Fondo de Solidsooi!ld y GSrB(lüa _ FOSYGA o quien hsga sus veces. En este senl.'ido. certifico Que la inform!lción I3dic9da en medio físico guarda consGtenci!l con lo reportado en el medio msgnétioo.

En el mismo s.enlido. autor1z:o que en el caso de so\ieitudes cuya faetul'!il o documel'lto ec¡ulv$llente hey!! sido pagsdo. ~I saldo de 13 liquidación del giro previo. se realice mínimo el 50% a Instituciones Prestsdollls de Salud (IPS). oonforme la distnlluoon reallzads por la entidad. medísnle giro o transferencia electrónica a la cuenta bancari!l registrada ante el administrador fiducisrio de los recursos del FO<1do de SoTw;!sOd¡¡d y Gsrantía - FOSYGA o quien hllg¡¡ sus veces

Igui!llmeme. aulol'iuJ los descuentos de los pi!lgos que debi!l efectuar el Fosyga por concepto de compensación. recobros de medicamentos. '5ervicios med;oos y prestaciones de salud no incluidas en el PI¡¡n Ob~¡¡torio de S!ltud (POS). referentes a futuros periodos o p!lgos de cul'llquier OI1ll índole. los !TIQntoscorrespol'ldiente:s C'.lsl'ldoel",lor aprobi!ldo 'en b suditDrii!l de los reoobros. tesufie i.,ferior si pego que se realice confonne a las reglas establecidas. respecto de las IlIdic:lciones c:mes)Jondientes al paquete de so1iciludes de recobro f:9dic:ldas segun lo establecido.

Así mismo renuncio de manem eXprese al oobro de íntereses. en cualqulef:9 de sus modalidades. así como de otro!. gllstos. independientemente de su modalidad y denominación frente a 105 recobros IlIdic9dos en virtud de lo previsto en 13 Reso!uoon 5355 de 2013.

Dado en_...:C::iud=,:..' _3 a 105 __ dia {s) del mes de ___ " __ o

Con::líslmenle.

Nombre Repre5~ntante LelJill14

~~.

Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57,1)3305000 - Línea gratuita: 018000952525 Fax: (57,1 )3305050, www.minsalud.gov.co

@~» MinSalud ~ , . .,,¡¡ . Minislerio de Salud

. ' y Protección Social ... I PROSPERIDAD

PARA TODOS

3.2 FORMATO RELACiÓN DE PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADAS PARA GIRO PREVIO

Este formato aplica para las solicitudes excepcionadas de [a presentación del comprobante de pago de [a factura o documento equivalente. Las entidades recobrantes deben remiUr [a distribución de [os valores resultantes de [a liquidación del giro previo informados por e[ Administrador Fiduciario de [os recursos del FOSYGA, a favor de [os proveedores de tecno[ogias en salud No POS. E[ giro o transferencia electrónica se realizará a [a cuenta bancaria registrada por e[ proveedor de tecnologías en salud no incluidas en e[ Plan Obligatorio de Salud POS ante el administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA.

El monto resultante de la liquidación del giro previo a favor de los proveedores de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud - POS, será distribuido por las entidades recobrantes, de manera proporcional al valor de las solicitudes radicadas mensualmente de cada proveedor.

3.2.1 FORMATO E INSTRUCTIVO

Campo Descripción Mes de Radicación Mes de radicación de las solicitudes de recobro correspondiente al cálculo de giro

: previo (mm/aaaa) Nombre de la entidad recobrante NIT Nombre del proveedor tecnologias en salud N IT Proveedor

Tipo de Régimen

Tipo de Recobro

Valor a girar a proveedor

MinSalud tAnimlri:'l00 Sollid y ¡:",-'<;r;\6n So:'(ll

de

@ '--------~

A B

MESDERADlCACION NOMBRECEI.A ENTIDAD RECOBRANTE

Nombre de la entidad recobran te

Número de identificación tributaria de la entidad recobrante Nombre del proveedor de tecnologias en salud a distribuir por concepto giro previo y con cuenta bancaria creada en el Administrador Fiduciario del FOSYGA Número de identificación tributaria del proveedor de servicios de salud. El NIT debe ser consistente con la razón social Teniendo el resultado entregado por el administrador fiduciario del valor a distribuir, indicar si es RéQimen Contributivo o RéQimen Subsidiado. Teniendo el resultado entregado por el administrador fiduciario del valor a distribuir indicar si es por eTe (Mio por Fallo de Tutela (T) Valor a girar al proveedor

FORMATO RELACiÓN DE PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD

AUTORIZADAS PARA GIRO PREVIO

Ministerio de Salud y Proteccion Social Republica de Colombia

Direccion de Mminislraci6n de Fondos de la Proteccion Social

e o • NT ENTIDAD NOMBREtEL PROVB3JORDE

MT PROVEBXlR RECOBRANTE SERVICIOS DESAlUD


F G H nPO re r¡PODE VALOR{$) A GIRAR

RB3IMeJ ""'OBRO Al PROVEEDOR

REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD RECOBRANTE

C.C.


-~ ~ -.t "",~

MinSalud Ministerio de Salud y Protección Social

1 PROSPERIDAD I PARA TODOS

--3.3 FORMATO RELACiÓN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

AUTORIZADAS PARA GIRO PREVIO

@

A

Este formato aplica para las solicitudes cuya factura o documento equivalente haya sido pagado. Las entidades recobrantes remiten la distribución como mínimo del 50% de los valores resultantes de la liquidación del giro previo informados por el Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA, a favor de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS. El giro o transferencia electrónica se realizará a la cuenta bancaria registrada por la IPS ante el administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA.

3.3.1 FORMATO E INSTRUCTIVO

Campo Mes de Radicación

Nombre de la entidad recobrante NIT

Nombre de la institución prestadora de servicios de salud N IT Proveedor

Tipo de Régimen

Tipo de Recobro

Valor a girar a la IPS

MinSalud Mi",,'<r<~ .;.) S<,,1,xJ Y Pn>,w:.'(Óo SoooI

'------------'

B

PARTE A Descripción

Mes de radicación de las solicitudes de recobro correspondiente al cálculo de giro previo (mm/aaaa) Nombre de la entidad recobrante

Número de identificación tributaria de la entidad recobrante

Nombre de la institución prestadora de servicios de salud (IPS) debidamente habilitada y con cuenta bancaria creada en el Administrador Fiduciario del FOSYGA

Número de identificación tributaria de la IPS. El NIT debe ser consistente con la razón social Teniendo el resultado entregado por el administrador fiduciario del valor a distribuir, indicar si es Régimen Contributivo o Régimen Subsidiado Teniendo el resultado entregado por el administrador fiduciario del valor a distribuir indicar si es por CTC (M) o por Fallo de Tutela (T) Valor a girar a la IPS

FORMATO RELACiÓN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE

SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADAS PARA GIRO PRE'IlO PARTE A

Ministerio de Salud y Proleccion Social Republica de ColombIa

Direcclon de .AdminIstración de Fondos de la Proleccion Social

e D E

NITeffiDAD NOMBREDELA lNSTIT~I~~

F


G H

TIPO DE MTIPS

TIPO DE VALOR($)A MES OERAOICACION NOM BRE ce LA ENTIDAD RfeOBRANTE

RB:OBRANTE PRESTADORA ceSBWICIOS CE

REG1Me.I ""'OBRO GIRARA LA IPS

REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD RECOBRANTE

C.C.

SALUD

Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 11 0311, Bogotá o.c Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - wwvv.minsalud.gov.co

~~.~. MinSalud i't~"U Ministerio de Salud

.~~ " -,p.- . y Protección Social " .

Campo Mes de Radicación

Tipo de Régimen

Tipo de Recobro

Nombre de la entidad recobrante NIT

Valor certificado pago I previo Valor descuento (si aplica)


Valor a girar a la EPS

Valor Neto a girar

A B e

MES DE RADlCACJON TIPO DE REGIMEN llPO DE RECOBRO


PARTEB Descripción

Mes de radicación de las solicitudes de recobro correspondiente al cálculo de giro previo (mm/aaaa) Indicar si es Régimen Contributivo o Régimen Subsidiado

Indicar si es por CTC (M) o por Fallo de Tutela (T)

Nombre de la entidad recobrante

Número de identificación tributaria de la entidad recobrante

Valor notificado por el Administrador Fiduciario de los recobros del FOSYGA

Valor de los descuentos informados por el Administrador Fiduciario de los recobros del FOSYGA Valor a girar a la IPS, que debe corresponder como minimo al 50% del valor aprobado v notificado por el Administrador Fiduciario de los recobros del FOSYGA Valor a girar a la EPS

Corresponde a la sumatoria del valor a girar a la IPS más el valor a girar a la EPS

FORMATO RELACION DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADAS PARA GIRO PREV10

PARTES

Ministerio de Salud yPro!eccion Social Republica de Colombia

Direccion deMminislración de Fondos de la Proleccion Social

D E , G

NOMBRftELA I:NTl00D HlTENTlDAD VALOR ($) VALOR (S)

RS;OBRANTE RECOBRARTE CERTIFICADO POR DEscueNTOS (SI

PAGO PREVIO APLICA)


H I , VALOR ($) A

VALOR ($) A GIRAR VALOR ($J NETOA GIRARA LAS

A LAEPS.EOC GIRAR" IPS'

REPRESENTANTE LEGAL DE LA ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS C.C.

Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O,C Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - wvvvv,minsalud,gov,co

MinSalud Ministerio de Salud y Protección Socia!

I PROSPERIDAD PARA TODOS @

~----------------~

3.4 FORMATO DE AUTORIZACiÓN PARA GIRO DIRECTO A PROVEEDORES DE TECNOLOGíAS EN SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD -POS - PRECISIONES GENERALES

Las entidades recobrantes deben remitir al Administrador Fiduciario de [os recursos del FOSYGA con copia a [a Dirección de Administración de Fondos de [a Protección Social, dentro de [os primeros 15 días de cada semestre (enero y julio), autorización suscrita por e[ representante legal para que e[ FOSYGA realice e[ pago directo de [o que resulte a su favor después de efectuada [a auditoría y previo descuento del pago previo a [os proveedores de tecnologías en salud no incluidas en e[ Plan Obligatorio de Salud -POS, autorizados por Comité Técnico Científico - CTC u ordenados por fallos de tutela, mediante giro o transferencia electrónica a [a cuenta bancaria registrada por e[ proveedor de [as tecno[ogias en salud NO POS ante e[ administrador fiduciario o quien haga sus veces

3.4.1 FORMATO

... 1

~ PROSPERIDAD • PARA TODOS

AUTORIZACiÓN PARA GIRO DIRECTO APROVEEDORES DE TECNOlOGiAS EN SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBUGATORIO DE SALUD- POS

Señores Ministerio de Salud y Protección Social FOSYGA

En caridad de represent9nte legsl de

~~~~~~~~' ~':~~lCsds con el N1T :::, autorizo sI Ministerio de Salud y Protección Social FOSYGA p-STS que se efectúe el pago directtl 9 Jos proveedores de tecnologiasen sslud no incluidas en el Plsn Obli{¡atorio de Salud - POS, autorizados porComile Tecnico CientífICO - CTC u ordenados por faDos de tutela, de- scuerdo con Jos mstlltsdos del proceso de auditoría integral que se marlOS" a las solicitudes respecto de 19S cuales no constituye requisito el pago de le factura o documento equivalente.

Esta 9utatiz.ación splica psrs Isssofcil:udesde recobros cuyosresuRadosse presenten en el O primero 10 5e9unda:O semestre del año __ .

Dado en ______ .4. 8105_ dia (s) del mes de ____ de 20_.

Cordialmente,

Representsnte Lega¡S e.c.

1 ¡::¡:=sOdeld .. t"erJ:t!.!d~-te :::~derc~~~~ '2-<!=ce-=tr.:."QU~""x.se:,""c=~e. 4Cl!:.:1!I!d

';Oe:>:os,=~~~c<;r.eL~cee-:~CCl'cC<II~::'f~I~Cl'eee-J:D'.:.e=~.

Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá D.C Teléfono:(57-1)3305000 - Línea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.gov.co

""'" (-\~'" ~ ..".:.4 ..,.".

t MinSalud Ministerio de Salud y Protección Social

!!!! PROSPERIDAD I PARA TODOS

3.5 FORMATO RELACiÓN DE PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADAS PARA GIRO DIRECTO

Una vez el Administrador Fiduciario del FOSYGA informe el valor aprobado de los resultados de la auditoría integral, las entidades recobrantes remitirán al Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA con copia a la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, dentro del día hábil siguiente, la distribución de los recursos aprobados entre los proveedores de tecnologias en salud NO POS, objeto de la medida de giro directo.

El valor informado por el Administrador Fiduciario, será distribuido por las entidades recobrantes, de manera proporcional de acuerdo con el valor aprobado de las solicitudes presentadas mensualmente de cada proveedor.

3.5.1 FORMATO E INSTRUCTIVO Campo

Mes de Radicación

Nombre de la entidad recobrante NIT Nombre del proveedor de tecnologias en salud No POS NIT Proveedor

Tipo de Régimen

Tipo de Recobro


A •

Descripción Mes de radicación de las solicitudes de recobro correspondiente al cálculo de giro dJrecto (mm/aaaa) Nombre de la entidad recobrante Número de identificación tributaria de la entidad recobrante Nombre del proveedor de tecnologías en salud autorizada para giro directo y con cuenta bancaria creada ante el Administrador Fiduciario del FOSYGA Número de identificación tributaria de la IPS. El NIT debe ser consistente con la razón social Teniendo el resultado entregado por el administrador fiduciario del valor a distribuir, indicar si es Régimen Contributivo o Régimen Subsidiado Teniendo el resultado entregado por el administrador fiduciario del valor a distribuir indicar si es por CTC (M) o por Fallo de Tutela (T) Valor a girar a la IPS

FORMATO RELACION DE PROVEEDORES DE SERVICIOS DE

SALUD AUTORIZADAS PARA GIRO DIRECTO

MinIsterio de Salud yPrcleccion Social

Republica de ColombIa Dlraceron de Mmlnlslrac16n de Fondos de la Prolecclon SocIa!

e D • F

!!! PROSPERIDAD I PARA TODOS

• H

MESCERAClCACION NOMElREOELA B'IITICAC NTENTIDAC NOMSReoe.. PROVEB:IORlJEa¡¡ft\fICIOa

NT PROVEEDOR TIPO DE TlPOCE VAL.OR{S) A giRAR

RECeBRANTE RH:OSRANrE

REPRESENTANTE LEGAL DE ENTIDAD RECOBRANTE

C.C.

DESALUD RBilIMEN ~~ AL PROVEEDOR

Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57 -1 )3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1 )3305050 - wvvvv. minsalud.gov.co

-(~ ~ ~ . '..,j .....,..,.

MinSalud Minislerio de Salud y Prolección Social

11, PROSPERIDAD PARA TODOS

3.6 Las cuentas de los Proveedores de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS) a las cuales se realiza el correspondiente giro, deben encontrarse registradas ante el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, para lo cual se deberá remitir los siguientes documentos:

• Copia de Cámara de Comercio • Copia Registro Único Tributario • Certificación Bancaria Original no mayor a 30 días, con firma y sello original, expedida por la enti

dad financiera, donde se indique número de cuenta, tipo, estado, fecha de apertura, nombre de la sucursal y el titular de la cuenta con documento de identidad.

• Formato de actualización de Datos firmado por el Representante Legal, de conformidad con el archivo adjunto.

Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1)3305000 - Línea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1 )3305050 - www.minsalud.gov.co

I

I

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I

I

I

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@ MinSalud Minislerio de Salud y PrOlección Sociol ~ ________________ J

4. ANEXOS TÉCNICOS - ARCHIVOS TXT

ANEXO TÉCNICO MYT - 01

11!! PROSPERIDAD I PARA TODOS

Archivo donde se incluyen los registros asociados a los recobros autorizados por eTe para el trámite de verificación control y pago.

Los archivos deberán ser rotulados de la siguiente manera: EEEEEEMCCCCCCCCCCCCC01.TXT EEEEEE = código de la EPS, de acuerdo con la codificación de la SNS. M= Obligatorio, indica que el archivo corresponde a recobros por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS CCCCCCCCCCCCC = Número de consecutivo para radicaciones de entidad, 01: Obligatorio, indica que el archivo corresponde a recobros por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS

Campo 11

Descripción 11

Rango de Valor Tipo 1I Tamaño 11 Obligatoriedad

D:cN",ro",co=n=se=c",uti",Vo"",=;====ii.N""ú=m=ero==co=n",se=cu=ti,;,vo¡~c~o~rr~es~po~n~de~a~l=nu,;,.m=e=lT- 103

Di interno para interno de la entidad radicaciones de la administradora de planes entidad reclamante de beneficio diligenciado en

el formato MYT-R

D NroConsecutivoRecobro Número consecutivo del Corresponde al número INuménco 103 CJI recobro consecutivo del recobro

establecido por la entidad reclamante

CI

TR8dicación I Número de tipo de Corresponde al tipo de INuménco IDlsi I radIcación recobro: l. Nueva=1 11.

~~~7=,;,====~~,;,===;==~=;=~:R~e~in~g~~o~=2~=;==;=~

CI

NroRadicaciOnAnt I Número de radicación Corresponde al número INuménco 105 Si, 51 en el campo anterior inmediatamente anterio anterior se registra el

dado al recobro numero 2

11 Datos de la entIdad

111 Datos del afiliado

I Código de la entidad De acuerdo con administradora de codificaCión de la SNS planes de beneficio

rllTiPdocafiliado I Tipo de documento de De acuerdo con la ~DISI ~. Identidad del afiliado ~~~ación registrada en la ~

r-IlÑumdoca.filiado I Número de documento De acuerdo con la ~06 i;;ls';'i ======1 ~. de Identidad del afiliado ~~~ación registrada en la ~

i::;===~1

CI

PrimerAPellidO I Primer apellido del De acuerdo con la LJexto DO ¡Si afiliado información registrada en la

BDUA

C~Seg=un'Cd""oA;=p"'el;=lid'='o====:l;s;=eg:=u:=nd"'o==:a:=pe';;lIic;'do=d;=ejI~ D~e~=ac=u=erdc;'o==co:=n=5Ia LJexto 00 F.1N'='o=====il

afiliado información registrada en la BDUA

Do IPrimerNOmbre I Primer nombre del De acuerdo con la LJexto DO ISi afiliado información registrada en la

BDUA

111 IlsegundoNombre Isegundo nombre del ~e a~uerdo. con [alTexto 1130 liÑo . .. afiliado informaCIón regIstrada en [a . .. '.

Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1)3305000 - Línea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1 )3305050 - wvvvv.minsalud.gov.co



~------------~

'11 11 IIBDUA 11 11 11 ,

02 :"Ti;=PO"'A"'ft:"!ia;=ci;=on======ifT;;iP=o=d;=e=afi"¡[i=ad7'o===iI~Co~n:;di;'Ci"'ón=d;=el:==a;;fi'i=ad"'o=aili:=e=xt;=O==~111"'1 ====lIIII=SI:=======lI'

momento de la prestación del servicio C=Cotizante, B=Beneficiario

IV Detalle del recobro

04 ¡- "~~.,,~ >-~'·-r'~·oo ID· CI consecutivo dado por la entidad reclamante a cada ítem que conforma el recobro

116 IIFecActa Fecha del acta del Fecha del acta de CTC, IFecha 1110 IISI I . .. comité técnico científico formato DO/MM/AMA... ...

[J7 IFecSOIiCitud Fecha solicitud del Fecha de solicitud de! C]eCha c=J0 01 médico medicamento por parte del

médico tratante, formato DD/MM/AAAA

[J9 Messuministro Mes del periodo Los dos digilos del mes al Dexto CJ SI, si en el suministrado cual corresponde el campo

suministro, cuando es Periódico se penódico registra si

[Jo F.A"'ño"'s=umSiSni"'st"'ro=====jiA"ñ"'o==d"'e"'l ==pe=n"'·0"do~¡;;LO;:'s:;c;:;ua~tr=0"dl;=9ñcC=s"de"l;=añ"'0=cial Dexto CJ SI, Sí en el suministrado cual corresponde el campo

suministro, cuando es Periódico se penódicc registra si

[J1 i;;INC'umSE;o'nO'treg=:a======ili N"u;=·m"'e=ro"'d"'e"""enO'treg=:a=d"'e~li ~co;:;rre~sp~0=nd"'e=a"'l=nu;=.m=e5TuménCC ICJ SI, 51 en el Acta de CTC. para el correspondiente de entrega campo periodo informado autorizada por el Acta de Periódico se

eTC registra sI

D2 i;;NC'um=;F:=a=ct;=ura======~:NC'u;=·m=e=ro=d;=e"'la=;fa=ct"'u=ra=d"'e~li ~De~a=cu=er"'d=o=cc=n=;=la"'fa"'c"'tu=ira[exto 20 DI

prestador del del prestador del medicamento, seIVicio medicamento, seIVicio médico o prestación de médico o prestación de salud que comprende el salud item recobrado

LJ3 IFecprestaseIV 1 Fecha de la prestación De acuerelo con lo L]echa 110 IDI del seIVicio informado por la entidad'lI

formato: DDIMM/AAAA II

D4 FecRadFact Fecha de radicación de Fecha de entrega dellDeCha 10 DI

la factura por parte del medicamento· formato: 11 prestador del seIVicio DD/MM/AMA . ante la entidad administradora de los planes de beneficios

[]

5 ICOdDiag I Código de diagnóstico De acuerdo con lo Dexto CJOI según la clasificación informado en el acta del internacional de eTe enfermedades vigente.

D" -- -_.,~ ........ · '~"I"'~~ 1"""- ,. " · cotizadas están autorizando seIVicios POS por no cumplimiento

Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 11 0311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1 )3305050 - www.minsalud.gov.co



D CJI I CJII~elafiliadOde los periodos mínimos de

~~~~~~~~~i~~~~~~~i~~~~~~~7.=i~~~~i~~~~~~~i~a~fi~lia~ci~6n~~I 27 Nitproveedor Nit del proveedor del Número de identificación Texto 20 Si

28 NombreProveedor

29 CodMedSerPrest

30 NomMedSerPrest

medicamento tributaria del proveedor del servicio o número de aceptación de la declaración de importación del fannato de la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales, DJAN, cuando sea la EPS la que importe directamente los medicamentos.

Nombre del proveedo Nombre o razón social del Texto del medicamento proveedor del servicio, o

razón social, del decla~A~ autorizado que se regiSUl en la declaración de importación del formato de la Dirección de Impuestos Aduanas Nacionales, orAN, cuando sea la EPS la que importe directamente los medicamentos.

Código del medicamento Medicamentos: Código Texto servicios médicos o CUM=expediente-prestaciones de salud consecutivo-ATC suministrado Actividades, procedimientos

e intervenciones: Código CUPS Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUPS: según código enunciado en [a! _ factura del prestador de! servicio. Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: según código enunciado en la factura del prestador del servicio.

Nombre del Nombre del Medicamento: Texto medicamento, servicios correspondiente a la médicos o prestaciones variable Producto de la de salud suministrado tabla CUMS del INVIMA.

Actividades, procedimientos e intervenciones: Según la Resolución 1896 de 2001 y demas normas que la modifican, adicionen o sustituyan Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUP: según descripción enunciada en la factura del prestador del servicio. Insumas, dispositivos biomédicos, productos biológicos: según descripción enunciada en la factura del prestador del servicio.

200 Si

30 SI

300 Si

Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1 )3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1 )3305050 - www.minsalud.gov.co



~----------------~

31 Tipltem Sigla del tipo de servicio Medicamentos-MD, de salud prestado Medicamentos

suministrados po proveedores de forma ambulatoria = MDA Actividad=AC. Procedimiento=PD. Intervención=INT. Insumos=IN. Dispositivo y equipe Biomédicos=DBIO. Producto Biológico=PBIO.

D Cansuministro Cantidad suministrada Cantidad suministrada del

item medicamento, servicio médico o prestación de salud para el Item recobrado

Dr'~" I Valor unilario del Valor unitario del

medicamento, servicio médico o prestación de

, selVlClO suminIStrado

salud, según la factura del prestador del servicio

Dr~' I-'~~-Valor total del medicamento, servicio médico o prestación de

suministrado

salud, según la factura del prestador del servicio

D Vlrcuotcop Valor cuota moderadora Valor de la cuota

o copago moderadora o copago del medicamento, servicio médico o prestaciones de salud

CIVlrrecobrado I Valor final recobrado Valor del recobro presentado por la entidad reclamante

IV.a.DA TOS MEDICAMENTOS, SERVICIOS MEDICOS YIO PRESTACIONES DE SALUD NO POS

37 Nroitemll Número del ítem Corresponde con el número consecutivo dado por la entidad reclamante a cada [tem que conforma el recobro y que debe corresponder con el del numeral IV de este formato

38 NomMedSelPrestll Nombre del Nombre del Medicamento: medicamento, servicio correspondiente a la médico o prestación de variable o campo Producto salud suministrado de la tabla CUMS del

INVIMA. Actividades, procedimientos e intervenciones: Según la Resolución 1896 de 2001 demás normas que la modifiquen, adícionen o sustituyan Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUP: según descripción enunciada en el acta del CTC. Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: según descripción enunciada en el acta del CTC.

Texto 4 Si

DDO D

13 dlgitos, más 'O decimales

1-1 13 dlgitos, más 'O decimales

r~-13 digitos, más 'O dedmales

INUmériCO I 13 digitos, más

2D decimales

Numérico 4 SI

Texto 300 SI

Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 11 0311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1)3305000 - Línea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - wwvv.minsalud.gov.co

@ 39

MinSalud Minislerio de Salud y Protección Socio!


~----------------~

Presentacion Presentación del Presentación del Texto medicamento, servicios Medicamento (según la médicos o prestaciones variable o campo de salud suministrado Presentación de la tabla

CUMS del INVlMA), servicio médico o prestación de salud de acuerdo con lo presentado por la entidad reclamante

50 SI

O, 0_' 0- ;~.~mooo"-r'~~ IDOi suministrada del o campo Presentación de la medicamento, servicio tabla CUMS del INVIMA médico o prestación de salud

03 IV'rUnitrl 1- - ~,~ ... "r·· 1" ~'" ~ 'DI servicIo suministrado po medicamento, servicio decimales item médico o prestación de

salud, según la factura delll prestador del servicio 11

[J4 IVlfTOfall I·'''~ ,,-~ 'u w ''1'- 1" ~'" ~ 'Di suministrado por item medicamento, servicio decimales médico o prestación de salud. según la factura del prestador del servicio

45 CodMedSerPrestSimilar

46 NornMedSerPrestSimilar

Código del Medicamentos: Código Texto 30 medicamento, servicios CUM=expediente-médicos o prestaciones consecutivo-ATe de salud similar o que Actividades. procedimientos sustituye e intervenciones: Código

CUPS Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUP: según código enunciado en el acta del CTC. Insumas, dispositivos biomédicos, productos biológicos: según código enunciado en el acta del CTC

Nombre del Nombre del Medicamento: Texto medicamento, servicios correspondiente a la médicos o prestaciones variable o campo Producto de salud suministrado de la tabla CUMS del similar o que sustituye INVIMA. Actividades,

procedimientos e intervenciones: Según la Resolución 1896 de 2001 y demás normas que la modifican, adicionen o sustituyan Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUP: según descripción enunciada en el acta del CTC. Insumas, dispositivos biomédicos, productos

300

Si, sí existe sustituto en el Plan Obligatorio de Salud vigente

Si, si existe sustituto en el Plan Obligatorio de Salud vigente

Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1)3305000 - Unea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.gov.co

MinSalud Minis!erio de Salud y Protección Soc¡al

I PROSPERIDAD PARA TODOS @'l~.~t·: ~

. .. '--______ --.J

DII=========I11 1 ~;~~~~nunC"d::~Ú~ D::I =====~lil===.~I,

D' ... ~ _. ~~ ~~ .~~ ~ l~-I'~~"·~" ",,-medicamento, servicio enunciado en el acta del sustituto en el médico o prestación de eTC Plan salud que sustituye o Obligatorio de similar Salud vigente

D' ~- ~,. ~ ,-".. - ~ T~~ IDSI. 51 existe el servicio del numeral enunciado en el acta del sustituto en el 46 CTC Plan

Obligatorio de Salud vigente

D' -,.~, ,.~, ~, ~~ -~ ~ 'I-IDSI' 51 existe medicamento, servicio enunciado en el acta del . sustituto en el médico o prestación de eTC Plan salud que sustituye o Obligatorio de similar Salud vigente

D' ~~, - .... ~- -" "r-I" , ..... ,,,,,-servicio que sustituye o medicamento, servicio decimales sustituto en el similar médico o prestación de Plan

salud Obligatorio de Salud vigente

D' m~", -,~., _.u ~ T~"OO 1" .,,, ~, ,,,.,,-que sustituye o similar medicamento, servicio decimales sustituto en el

médico o prestación de Plan salud Obligatorio de

Salud vigente V Declaración de la entidad D CopiaActaCTC(No. Doe)

[] CopiaActaCTC (No. Folios)

D Facturaprovee<Jo«No. Doe)

D Facturaproveedo«No, Folios)

[] Formulamédica (No. Doc)

D Formulamédica (No. Folios)

D ...... _··O<l

D""-··""~ 160 IITotales (No. Doc)

Cantidad de Actas de Corresponde a la cantidad INumériCo 10 SI, si se está(n) CTC de actas de CTC que se anexando acta(s) del

adjuntan al recobro ~C~T~C=;,===;~, Cantidad de folios Corresponde a la cantidad [NumériCO [O Si, si se está(n) correspondientes al de folios de las actas de anexando acta(s) del número de Actas de eTC que se adjuntan al eTC eTC recobro .

Cantidad de facturas Corresponde a la cantidad INumériCO 10lSi I de facturas que se adjuntan al recobro

Cantidad de folios Corresponde a la cantidad INumériCO 10181 1 correspondientes a las de folios de las facturas que facturas se adjuntan al recobro

Cantidad de fórmulas Corresponde a la cantidad rumériCO [OCJi médicas de fórmulas médicas del

servicio que se adjuntan al recobro

Cantidad de folios Corresponde a la cantidad [NumériCO [OCJi correspondientes al de folios de las fórmulas número de fónnulas médicas del servicio que se médicas adjuntan al recobro

O"-"'~-'-""-"r-IDDi anexos al recobro de documentos que se adjunta en el recobro y son distintos del numeral 52, 54 Y 56 de este anexo

o_"-~o-"·-r-oo IOSi evidencien la entrega del de folios de los documentos medicamento que se adjuntan en el

recobro y son distintos del numeral 53, 55 Y 57 de este anexo

IICantidad total dellCorresponde a la suma dellNumérico 114 IIsl


MinSalud Ministerio de Salud y Protección Social @

L-____________ ~

=1 IIdocumentos


1 las cantidades ~:DCII documentos que adjuntan I

[] Totales (No. Folios) Cantidad total de folios Corresponde a la suma de DDCJ las cantidades de folios que se adjuntan a la solicitud de recobro

DATOS DE LA SOLICITUD EN LA QUE SE ANEX LA COPIA DEL ACTA DE CTC

D NoRadicaci6nrecobroanterior Número de radicación Corresponde al número de

DO SI, SI no se está(n)

(FormatoMYT -(1) del formato MYT-01 radicación asignado por el anexando acta{s) de Administrador Fiduciario de CTC los recursos del FOSYGA al recobro anterior donde reposa el Acta de CTC.

63 NitproveedorPrest Nit del proveedor del Número de identificación Texto 20 SI, si se están prestador del tributaria del proveedor del recobrando medicamento servicio o número de medicamentos

aceptación de la incluidos en la declaración de importación reglamentación del del formato de la Dirección Decreto 4474 de 2010 de Impuestos y Aduanas o norma que lo Nacionales, DIAN, cuando modifique, adicione o sea la EPS la que importe sustituya directamente los medicamentos.

64 NombreProveedorPrest Nombre del proveedo Nombre o razón social del Texto 200 Si, si se están del prestador del proveedor del servicio, o recobrando medicamento razón social del declarante medicamentos

autorizado que se registró incluidos en la en la declaración de reglamentación del importación del formato de Decreto 4474 de 2010 la Dirección de Impuestos y o norma que lo Aduanas Nacionales, modifique, adicione o DIAN, cuando sea la EPS sustituya la que importe directamente los medicamentos.

65 NumFacturaProveedorPrest Número de la factura del De acuerdo con la factura Texto 20 SI, si se están proveedor del prestado del proveedor del prestado recobrando que comprende el Item del medicamento medicamentos recobrado incluidos en la

reglamentación del Decreto 4474 de 2010 o norma que lo modifique, adicione o sustituya

66 CodMedProveedorPrest Código del medicamento Medicamentos: Código Texto 30 Si, si se están CUM=expediente- recobrando consecutivo-ATC medicamentos

incluidos en la reglamentación del Decreto 4474 de 2010 o norma que lo modifique, adicione o sustituya

67 NomMedProveedorPrest Nombre del Nombre del Medicamento: Texto 300 SI, si se están medicamento correspondiente a la recobrando

variable o campo Producto medicamentos de la tabla CUMS del incluidos en la INVIMA. reglamentación del

Decreto 4474 de 2010 o norma que lo modifique, adicione o sustituya


@ MinSalud Ministerio de Salud y Protección Sociol

~------------~


68 VlrUnitllProveedorPresl Valor unitario del Valor unitario del Numérico 13 dlgilos. más Si, si se están servicio suministrado po medicamento, servicio 2 decimales recobrando item médico o prestación de medicamentos

salud, según la factura de! incluidos en la proveedor del prestador del reglamentación del servicio Decreto 4474 de 2010

o norma que lo modifique, adicione o sustituya

69 VlrTotallProveedorPrest Valor Total del servicio Valor lotal del Numérico 13 dlgilos. más SI. si se están suministrado por item medicamento, servicio 2 decimales recobrando

médico o prestación de medicamentos salud, según la factura del incluidos en la proveedor del prestador de! reglamentación del servicio Decreto 4474 de 2010

o norma que lo modifique, adicione o sustituya

70 Factura tiene constancia de Según Resolución 2729 1-lndica si la factura o Numérico 2 Si Pago de 2013: Indica si la documento equivalente, si

factura o documento fue pagada al proveedor de equivalente: fue pagada la 1ecnologia en salud NO o no al proveedor de la POS 1ecnologla en salud no O=lndica si la factura o pos documento equivalente, no

fue pagada al proveedor de la tecnologla en salud NO POS 2=NoAplica

Nota:

./ Todos los archivos deben presentarse en formato texto, ASCII, con coma, como separador de campos .

./ Todos los campos deberán ser ajustados a la izquierda .

./ Todos los valores numéricos que presenten decimal no deben traer separador de miles. y el separador decimal debe ser punto (.).

Carrera 13 NO.32-76- Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.gov.co

...""

~iiJ MinSalud Ministerio de Salud ... ~ .... y Protección Sociol

~

ANEXO TÉCNICO MYT - 02

Il PROSPERIDAD I PARA TODOS

Archivo donde se incluyen los registros asociados a los recobros objeto de presentación por fallos de tutela para el trámite de verificación control y pago.

Los archivos deberán ser rotulados de la siguiente manera: EEEEEETCCCCCCCCCCCCC02.TXT

EEEEEE = código de la EPS, de acuerdo con la codificación de la SNS. T = Obligatorio, indica que el archivo corresponde a recobros por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS. CCCCCCCCCCCCC=Número de consecutivo para radicaciones de entidad. 02= Obligatorio, indica que el archivo corresponde a recobros por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS.

Consecutivo I campo .

Campo I Descripción I Rango de Valor I~I

11. Datos del recobro

1 NroConsecutiv NOmero Corresponde al Nurnéri 13 o consecutivo número interno de la ca

interno para entidad radicaciones administradora de de la entidad planes de beneficio reclamante diligenciado en el

formato MYT-R

Tamaño 1I Obligatoriedad

SI

D"~-' -- """""'1'~·1113 ISI oRecobro consecutivo numero consecutivo ca

del recobro del recobro establecido por la

entidad reclamante i7============"i¡"'c=======~1

D~TRa5'dica=Ci6;:"'n ~F.N~úm=ero===O:del~co~rres~pon~de~al ~liPO INumén 111 IISi 1

tipo de de recobro: 1. ca radicación Nueva=1 11.

~~C=C=~~===7~¡R~e=in~gre=s=o==2==~ ~==========="i¡"'~=~==~=~l

D NroRadicacion Número de Corresponde aalllco"m !115 1 Si, si en el campo anterior se Ant radicación número registra el número 2

111. Datos de la entidad

anterior inmediatamente anterior dado recobro

DDodEPS Código de la De acuerdo con laoexlO 16 entidad codificación de la administradora SNS de planes de beneficio l'

1m. Datos del afiliado I

D Tipdocafiliado Tipo de De acuerdo con la CJeXIO 12 IISí 1 documento de información identidad del registrada en la

afiliado BDUA E===========~~c=======~l

D Numdocafiliado Número de De acuerdo con la ITexto 11 16 1 Sí documento de información identidad del registrada en la afiliado SOUA


....... r:~ ~ .• "::.4 ..........

t MinSalud Minislerio de Salud y Protección Sociol


D PrimerApellido Primer De acuerdo con la DeXlO 130 IISI I apellido del infannación afiliado registrada en la

~~~~~==~~§BD~U~A~~~ ~==================~p.~========~1

[] SegundoApelli Segundo De acuerdo con la ITeXlO 1130 liNo I do apelJido del información

afiliado registrada en la BDUA

Do PrimerNombre Primer nombre De acuerdo con la ITexl. o 1~13o;:============lII~s;=i ======~I' del afiliado información

registrada en la BDUA

D1 SegundoNomb Segundo De acuerdo con la DeXlO 130 liNo I re nombre del información

afiliado registrada en la BDUA

12 TipoAfiliacion Tipo de Condición del Texto 1 afiliado afiliado al momento

de la prestación del servicio C=Cotizante, B=Beneficiario, S=Subsidiado, Q=otro

Si

D3 Divcuota Ncuivoetal de la A, B, C, E-Exento ITeXlO 111 I SI, si en el campo de Tipo Afiliación, se registra e o B

moderadora o

~==~~co~p~eg~O~~:~~~~~ P.=============l:~~~==~~1

04 Nivrecuperacio Nivel de la 1,2,3, E-Exenlo rexlo 111 1 SI, si en el campo de Tipo n cuota Afiliación, se registra S

recuperación

IV. Detalle dell recobro .

e5 Droilem Número del C?ITesponde conelDuméri 14 Ir SI 11em numero consecutivo co

dado por la entidad reclamante a cada Item que conforma el recobro

06 INumFallo 1 Número del De acuerdo con lo ITexlo 11~3o;;==============lI~IS;=' =======~I fallo de tutela reportado por la

entidad

07 L]ecFallo Fecha del fallo Fecha del fallo'lFecha .1110 IISi de tutela formato

DDIMMJAAAA

1

18 1 Ñu.~autOridadj ~úmero del C?rrespond~ allTexto 11~20;;==============lII~S;=i =======~I . . udlclal uzgado numero del Juzgado . ..

1

19 1 :r~pautoridadjud ~ut?~dad Co~sponde al tipo ITexto 11100 IISi . . ICfal udlclal de Juzgado. ..

20 Ubautoridadjud Código del De acuerdo con la Texto 5 SI icial Municipio codificación del

donde se DANE: encuentra ubicada autoridad 'udicial

01 CodCausareco Código de bro causa de

tutela

02 FecSolicitud Fecha solicitud médico

departamento y la municipio

la De acuerdo con lo ITexlo 112 IISi 1 la establecido en el

formato MYT-R.

Fecha de solicitud reCha 111;1;;'0 ============:If.IS"I========iI' del del medicamento

por parte del médico

Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1 )3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.gov.co

@ MinSalud Minislerio de Salud y Prolección Social

~----------------~


1 11 11 Ib~~~~rrnatoD:=1 =====iI~I==~11 DlpenOdiCO 1 ~:~~r~~~r~/e IS=Si. N=No IITe~o l\;;r=============fll\;;S",1 '7'=======1

11

D' ,-;,~ ~ " ~ ~ '''b ~r-112 1 Sí, si en el campo Periódico penado mes al cual se registra SI suministrado corresponde el

suministro, cuando

~==~;==~~~==~~ie~s~p~en~'6~diC~0~~ P.=======================~\;;~~=;===~====~I

D' ._~ ~ ~ ~ .~ ~b r-114 1 Sí, si en el campo Periódico periodo del año al cual se registra SI

suministrado corresponde e~11 suministro, cuando

~~====~====~i~~p~en~6d~iCO~==~ \;;======================~~====7=======~1

D' -, ""- U .... ,.. ·1~·113 1 Si, si en el campo Periódico entrega de lo numero ca se registra SI ordenado po correspondiente de el fallo de entrega ordenado

tutela por el fallo de tutela ~============~i========~1

D' I-··I"'~· · , ~ ~" -· Dexto

1

20

1 SI factura que factura del prestado comprende el del medicamento, item servicio médico o

recobrado prestación de salud ~=============il==========il

OS FecPreslaServ Fecha de la De acuerdo con lo IFeCha 1110 IISi 1 prestación de! intonnado por la servicio entidad, fonnato:

DD/MM/AAAA 29 FecRadFact Fecha de Fecha de entrega Fecha 10

30 CodDiag

32 Nitproveedor

radicación de de medicamento la factura ante fonnato: la entidad DD/MM/AAAA administradora de los planes de beneficios

Código de De acuerdo con lo Texto 7 diagnóstico infonnado por la según la entidad clasificación internacional de enfennedades vigente.

semanas semanas cotizadas co --'"'- T~I"'b'_' Nit del Número de Texto 20 prestador del identificación medicamento, tributaria del servicio proveedor del médico o servicio o número prestación de de' aceptación de la salud declaración de

importación del fonnato de la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales, OIAN, cuando sea la EPS

Si

SI

SI, si el fallo ordenó presta servicios POS por no cumplimiento del afiliado de Jos periodos mínimos de afiliación

SI


~~ MinSalud Minislerio de Salud y Protección Social

I PROSPERIDAD PARA TODOS @:¡~.1Y"

•• ' '--______ ---...J

D la que importe DI directamente los medicamentos.

33 NombreProvee Nombre del Nombre o razón Texto 200 dor prestador del social del proveedor

medicamento, del servicio, o razón servicio social del médico o declarante prestación de autorizado que se salud registró en la

declaración de importación del formato de la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales, DIAN, cuando sea la EPS la que importe directamente los medicamentos.

34 CodMedSerPre Código del Medicamentos: Texto 30 st medicamento Código

servicios CUM=expediente-médicos o consecutivo-ATe prestaciones Actividades. de salud procedimientos e suministrado intervenciones:

Código CUPS Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUPS: según código enunciado en la factu," del presiado del servicio. Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: según código enunciado en la factura del prestador del servicio.

35 NomMedSerPr Nombre del Nombre del Texto 300 est medicamento, Medicamento:

servicios correspondiente a la médicos o variable o campo prestaciones Producto de la tabla de salud CUMS del INVIMA. suministrado Actividades,

procedimientos e intervenciones: Según la Resolución 1896 de 2001 y demás nonnas que la modifican, adicionen o sustituyan Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el

I Si

SI

SI


@

36

37

38

39

MinSalud Minislerio de Salud y Protección Sociol


~------------~

Tipltem

código CUP: según descripción enunciada en la factura del prestado del servicio. Insumos, dispositivos biomédicos, productos. biológicos: según descripción enunciada en la factura del prestado del servicio.

Sigla del tipo Medicamentos-MD. Texto 4 de servicio de Medicamentos salud prestado suministrados por

proveedores de forma ambulatoria = MOA Actividad=AC. Procedimienta=PD. Intervención=INT. Insumos=IN. Dispositivo y equipo Biomédioos=OBIO. Producto Biológioo=PBIO.

Can suministro Cantidad Cantidad Numéri 4

VlrUnit

VlrTola1

suministrada suministrada del co ltem medicamento,

Valor unitario del servicio suministrado

Valor Total del servicio suministrado

servicio médico o prestación de salud para el ltem recobrado

Valor unitario del medicamento, servicio médico o prestación de salud, segun la factura del prestador del servicio

Valor unitario del medicamento, servicio médico o prestación de salud, según la factura del prestador del servicio

Numéri ca

Numéri ca

13 dígitos, más 2 decimales

13 dígitos, más 2 decimales

40 Vlrcuotcoprecu Valor cuota Valor de la cuota Numéri 13 digitos, más 2 decimales p moderadora, moderadora, co

copago o copago o cuota de cuota de recuperación del recuperación medicamento,

servicio médico o prestación de salud

D

1 Vlrrecobrado Valor final Valor del recobro INumén 113 digitos. más 2 decimales recobrado presentado por la co

entidad reclamante

IV.a.DATOS MEDICAMENTOS, SERVICIOS MÉDICOS YIO PRESTACIONES DE SALUD NO POS

DNroitemll Número del C?rresponde con. ~IIIINumén 114 item numero consecutivo ca

dado por la entidad

Si

SI

SI

SI

SI


MinSalud Minislerio de Salud y Protección Social

I!I PROSPERIDAD I PARA TODOS ~. \&J ~------------~

DOC reclamante a cada

DI ltem que contonna el recobro y que debe corresponde con el del numeral IV de este formato

43 NornMedSerPr Nombre del Nombre del Texto 300 estll medicamento, Medicamento:

servicios correspondiente a la médicos o variable Producto de prestaciones la tabla CUMS del de salud INVIMA. suministrado Actividades,

intervenciones y procedimientos: Según la Resolución 1896 de 2001 y demas normas que la modifican, adicionen o sustituyan Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el código CUP: según descripción enunciada en la factura del prestado del servicio. Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: según descripción enunciada en la factura del prestado del servicio.

44 Presentacion Presentación Presentación del Texto 50 del Medicamento medicamento, (según la variable o servicios campo Presentación médicos o de la tabla CUMS prestaciones del INVIMA), de salud servicio médico o suministrado prestación de salud

de acuerdo con lo presentado por la entidad reclamante

45 DosisUso Unidades De acuerdo con 10 Numéri 3 dfgitos, 2 decimales diarias del reportado por la ca medicamento, entidad reclamante servicio médico o prestación de salud

D DiasAutorizado Cantidad Dlas De acuerdo con lo

t:J s que dura el reportado por la servicio entidad reclamante

D Cansuministror Cantidad Total De acuerdo con la

DI' I suministrada variable o campo

del Presentación de la medicamento, tabla CUMS del servicio INVIMA

I Si

SI

Si

IISI

l' Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C

Teléfono:(57-1)3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.gov.co

I

@ MinSalud Ministerio de Salud y Protección Social

~----------------~


DD médico d~ I IDI prestación salud

DD Valor unitario Valor unitario del lJ 13 dígitos, más 2 decimales del servicio medicamento, co suministrado servicio médico o poritem prestación de salud

DD Valor Total del Valor total del

lJ 13 dígitos, más 2 decimales

servicio medicamento, co suministrado servicio médico o poritem prestación de salud

50 CodMedSerPre Código del Medicamentos: Texto 30 stSimilar medicamento, Código

servicios CUM=expediente-médicos o consecutivo-ATe prestaciones Actividades, de salud procedimientos e similar o que intervenciones: sustituye Código CUPS

Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUP: según código enunciado en el acta del CTC. Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: segun código enunciado en el acta del eTC

Consecutivo Icampo 1 Descripción IRango de Valor IEJITamafio campo

51 NomMedSerPr Nombre del Nombre del Texto 300 estSimilar medicamento, Medicamento:

servicios correspondiente a la médicos o variable o campo prestaciones Producto de la tabla de salud CUMS del INVIMA. suministrado Actividades, similar o que procedimientos e sustituye intervenciones:

Según la Resolución 1896 de 2001 y demás normas Que la modifican, adicionen o sustituyan Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUP: según descripción enunciada en el acta del CTC. Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: según descripción enunciada en el

11 1

ISi

I

ISi

I Si, si existe sustituto en el Plan Obligatono de Salud vigente

IIObligatOriedad I

SI, si existe sustituto en el Plan Obligatono de Salud vigente

Carrera 13 NO.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá O.C Teléfono:(57-1 )3305000 - Lfnea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1)3305050 - www.minsalud.gov.co

MinSalud 'i' ~'----------' Minislerio de Salud y Protección Sociol


II 52 DosisUsolI

o TiempoDias

54 Cansuministrol 11

11 Ilacta del CTC. IC::=II Unidades De acuerdo con lo Numéri 3 dígitos, 2 decimales diarias de! reportado por la ca medicamento, entidad reclamante servicio médico o prestación de salud que sustituye o similar

Cantidad Dias De acueroo con lo INuméri 113 que dura el reportado por la co servicio del entidad reclamante numeral 46

Cantidad Total De acuerdo con lo Numéri 4 del reportado por la ca medicamento, entidad reclamante servicio médico o prestación de salud que sustituye o similar

del servicio medicamento, ca que sustituye servicio médico o

II SI, si existe sustituto en el Plan Obligarorio de Salud vigente

I Si, si existe sustituto en el Plan Obligatorio de Salud vigente

Sí, si existe sustituto en el Plan Obligatorio de Salud vigente

SI, si existe sustituto en el Plan Obligatorio de Salud vigente 05 VlrUnitlll Valor unitario Valor unitario dellNUméri 113 digitos, más 2 decimales

o similar prestación de salud

06 P.V~I~~0~ta~II~I==~F.V~a~lo~rT~07ta71~de~l~v~al~or~~ro~ta~l~d~eIINuméril~1~3~di~gi~ro=s,=m~á=S2~de=C~im=a~les==========~~S~I,=S7i=~~is~re==su=s~fit~ut=0=e=n=e~11

servicio que medicamento, ca Plan Obligatorio de Salud sustituye o servicio médico o vigente similar prestación de salud

¡v. Declaración de la entidad

07 CopiaFallo(No. Cantidad de Corresponde a la INuméri 113 1 Sí, si se está{n) anexando Doc) fallos de cantidad de fallos de ca fallo{s) de tutela{s)

tutelas tutelas

O, 0_- ~'" · - · r 11:"3==========================I:"SO'i'=SO'i =se==e~stá~(~n);==an=e=xa=n~do~1

Folios) folios cantidad de folios de ca fallo(s) de tutela(s) correspondíent los fallos de tutelas es al número que se adjuntan al de fallos de recobro tutela

09 Factura Cantidad de Corresponde a la INuméri 113 IISI 1 proveedor (No. facturas cantidad de facturas ca Doc) que se adjuntan al

recobro ~=====================~E==============I

D" _..- · -.,. · r~113 ISI proveedor (No. folios cantidad de folios de ca Folios) correspondíent las facturas que se

es a las adjuntan al recobro facturas

61 SoporteServici Cantidad de Corresponde a la Numéri 3 o(No.Doc) documentos cantídad de ca

02 SoporteServici

o(No.Folios)

anexos al documentos que se recobro adjunta en el

recobro y son distintos del numeral 57 y 59 de este anexo

Cantidad de Corresponde a la ruméri Ir folios que cantidad de folios de ca evidencien la los documentos que entrega del se adjuntan en el

Si

Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá o.c Teléfono:(57-1 )3305000 - Linea gratuita: 018000952525 Fax: (57-1 )3305050 - www.minsalud.gov.co

MinSalud Minislerio de Salud y Protección Socio!


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DO medicamento recobro y so~"D distintos del numeral 58 y 60 de este anexo

D Tolales (No. Cantidad tolal Corresponde a la [t Doc) de suma de las

documentos cantidades de documentos que se adjuntan

e Tolales (No. Cantidad tolal Corresponde a la

Dr Folios) de folios suma de las cantidades de folios que se adjuntan a la solicitud de recobro

DATOS DE LA SOLICITUD EN LA QUE SE ANEXO LA COPIA DEL FALLO DE TUTELA

65 No Radicación Número de Corresponde al Numéri 15 recobro radicación del número de co anterior fonnato MYT- radicación asignado (ForrnatoMYT- 02 por el Administrado 02) Fiduciario de los

recursos del FOSYGA al recobro anterior donde reposa la copia del fallo de tutela.

I I

l' 1"

Si, si no se está(n) anexando fallo(s) de tutela

VI. Datos de la factura del proveedor del prestador del medicamento, seNicio médico o prestación de salud

66 NitProveedorPrest Nit del proveedor del Número de idenfificac'ión Texto 20 SI, si se están prestador del tributaria del proveedor del recobrando medicamento se/Vicio o número de medicamentos

aceptación de la incluidos en la declaración de importación reglamentación del del formato de la Dirección Decreto 4474 de 2010 de Impuesto y Aduanas o norma que lo Nacionales, DIAN, cuando modifique, adicione o sea la EPS la que importe sustituya directamente los medicamentos.

67 NombreProveedorPrest Nombre del proveedo Nombre o razón social del Texto 200 Si, si se están del prestador del proveedor del se/Vicio, o recobrando medicamento razón social del declarante medicamentos

autorizado que se registró incluidos en la en la declaración de reglamentación del importación del formato de Decreto 4474 de 2010 la Dirección de Impuesto y o norma que lo Aduanas Nacionales, modifique, adicione o DIAN, cuando sea la EPS sustituya la que importe directamente los medicamentos.

68 NumFacturaProveedorPrest Número de la factura de! De acuerdo con la factura Texto 20 Si, si se están proveedor del prestado del proveedor del prestado recobrando que comprende el lIem del medicamento medicamentos recobrado incluidos en la

reglamentación del Decreto 4474 de 2010 o norma que lo modifique, adicione o sustituya

169 CodMedProveedorPrest Código del Medicamentos: Código DO'" están

medicamento, CUM=expediente- recobrando consecutivo-ATC medicamentos

incluidos en la II~eglamentación del


MinSalud Minislerio de Salud y Protección Social


DI ICJI IDO Decreto 4474 de 2010 o nonna que lo modifique, adicione o sustituya

70 NomMedProveeorPrest Nombre del Nombre del Medicamento: Texto 300 SI, si se están medicamento, correspondiente a la recobrando

variable o campo Producto medicamentos de la tabla CUMS del incluidos en la INVIMA. reglamentación del

Decreto 4474 de 2010 o norma que lo modifique, adicione o sustituya

71 VlrUnitllProveedorPrest Valor unitario del Valor unitario del Numérico 13 dígitos, Si, si se están servicio suministrado medicamento,

.. más 2 recobrando servicIo

poritem médico o prestación de decimales medicamentos salud, según la factura del incluidos en la proveedor del prestador del reglamentación del servicio Decreto 4474 de 2010

o norma que lo modifique, adicione a sustituya

72 VlrTotallProveedorPrest Valor Total del servicio Valor total del Numérico 13 dlgitns, SI, si se están suministrado por item medicamento,

.. más 2 recobrando servicIo

médico o prestación de decimales medicamentos salud, según la factura del incluidos en la proveedor del prestador del reglamentación del servicio Decreto 4474 de 2010

o nonna que lo modifique, adicione o sustituya

73 Factura tiene constancia de Según Resolución 2729 1 =Indica si la factura o Numérico 2 Si Pago de 2013: Indica si [a documento equivalente, si

tactura o documento fue pagada al proveedor de equivalente, fue. pagada la tecnologla en salud no o no a[ proveedor de la pos tecnologla en salud no O=lndica si la factura o pos documento equivalente, no

fue pagada al proveedor de la tecnologla en salud no pos 2=NoAplica

Nota:

.¡' Todos los archivos deben presentarse en formato texto, ASCII, con coma, como separador de campos .

.¡' Todos los campos deberán ser ajustados a la izquierda .

.¡' Todos los valores numéricos que presenten decimal no deben traer separador de miles, y el separador decimal debe ser punto (.j.


® MinSalud Ministerio de Salud y Protección Social

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• PROSPERIDAD I PARA TODOS

Medio magnético Encabezado

Se encuentra conformado por los siguientes campos: EEEEEEDDMMAAAACCCCCCCCCCCCC. TXT EEEEEE = código de la EPS, de acuerdo con la codificación de la SNS. DD=Dia MM=Mes AAAA=Año CCCCCCCCCCCCC=Número de consecutivo para radicaciones de entidad

Consecuti I Campo 11

Descripción 11

Rango de Valor vo campo

D NroConsecutivo Número consecutivo interno Corresponde al numero interno de la entidad para radicaciones de la administradora de planes de beneficio entidad reclamante diligenciado en el formato MYT-R

c=J NroConsecutivoRecob Número consecutivo del Corresponde al número consecutivo del ro recobro recobro establecido por la entidad reclamante

~lpnmerAPellido I Primer apellido del afiliado De acuerdo con la información registrada en la BOUA L:=JlsegundoApellido 1 Segundo apellido del afiliado De acuerdo con la información registrada en la BOUA . c=JlprimerNOmbre I Primer nombre del afiliado De acuerdo con la infonnación registrada en la BOUA c=J~egUndONOmbre 1 Segundo nombre del afiliado pe acuerdo con la infonnación registrada en la BOUA c=JITiPdocafiliado I Tipo de documento de De acuerdo con la infonnación registrada en la

. Identidad del afiliado BOUA ~INumdocafiliado I Número de documento de De acuerdo con la infonnación registrada en la

. Identidad del afiliado BOUA c=JITRadicación I Número de tipo de radicación Corresponde al tipo de recobro: 1. Nueva-1 11.

Rein.Qreso=2

10 CodigoCausaRecobro Codigo de la Causal del 01. Tutelas por periodos de carencia Recobro 02. Tutelas por servicios No POS

03. Tutelas por medicamentos No POS 04. Tutelas por servicios en el exterior 05. Tutelas por otras causas 06. Medicamentos No POS -CTC 07. Tutelas por Tratamiento Integral 08. Tutela por servicios no pos prestados a victimas del conflieto 09. Medicamentos, servicios médicos, y prestaciones de salud no pos-etc a vlctimas del conflicto annado

D ValorTotalRecobro Valor total de las prestaciones Valor total de las prestaciones que confonnan que confonnan el recobro el recobro

11

Tipo 1I Tamaño I Obligatoriedad

INumén~ IDD INUmériCO IDlsl ITexto IOISi ITexto lOINa lTexto IOISi ~exto lOINa ITexto IDISi I ITexto IDISI

1

INUmériCO IDI8I 1

Texto 2 Si

INumén~ I 13 dlgitos, D

más2 decimales

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