SANITETSSTØTTE TIL FORSVARETS INTERNATIONALE …...gennemføres dels en analyse af...

UKLASSIFICERET

UKLASSIFICERET Side 1 af 67

OLG Birthe Trier Henriksen VUT II/L-STK 2008/2009

SANITETSSTØTTE TIL FORSVARETS INTERNATIONALE MISSIONER

Kilde: HOK Medie galleri

UKLASSIFICERET


VUT II/L-STK 2008/2009 OLG Birthe Trier Henriksen

14. april 2009

Specialets titel: Sanitetsstøtte til forsvarets internationale missioner

På baggrund af en redegørelse for hvorledes det ændrede trusselsbillede med deraf ændrede operationsmiljøer efter 2001 har skabt behov at ændre sanitetsstøttens kapabiliteter og indsættelsemåder på taktisk niveau og sanitetsstøtens grundelementer gennemføres dels en analyse af operationsmiljø, AJP 4.10(A), lovgivning og bestemmelser, dels formulering af et koncept for tilvejebringelse af værnsfælles Role 1 sanitetsstøtte til forsvarets internationale missioner. Specialets problemformulering: Hvorledes tilsikres, at Role 1 sanitetsstøtte til danske landstyrker indsat i COIN operationer udenfor NATO alliancens territorium imødekommer såvel de operative behov som de sundhedsfaglige krav? Vejleder: MJ Steen Egesø Institut for Militære Operationer

Opgave: Specialet indeholder samlet xx sider, inklusive forside, titelblad, bilag, tillæg etc. Heraf udgør specialets brødtekst xx sider. Speciale: brødtekst indeholder 14858 ord/106816 tegn, optalt jf. Direktiv for Stabskursus 2008 – 2009, bilag 8, pkt. 6. Abstract indeholder 199 ord. Resumé indeholder 695 ord. Bilag indeholder 1557 ord.

UKLASSIFICERET


RESUMÉ 1. KAPITEL: OPGAVEDISKUSSION OG PROBLEMFORMULERING Irak og Afghanistan missionernes operationsformer og operationsforhold skaber udfordringer for sanitetstjenesten indsat i disse missioner. Imødekommelse af de operative krav, som de nye operationsformer og operationsforhold skaber, medfører behov for på taktisk niveau at ændre sanitetsstøttens kapabiliteter og indsættelsemåder, således at sanitetsstøtten forbliver en kampstyrkende faktor. Dette har foranlediget igangsættelse af udvikling af et nyt koncept for Role 1 sanitetsstøtte. Irak og Afghanistan er High Intensity konflikter, hvor den militære indsats er baseret på kampagnetemaet Counter Insurgency (COIN). Med henblik på at bidrage til udviklingen af et nyt koncept, som imødekommer de operative behov i sådanne scenarier, anvendes formuleres problemstillingen således:

”Hvorledes tilsikres, at Role 1 sanitetsstøtte til danske landstyrker indsat i COIN operationer udenfor NATO alliancens territorium imødekommer såvel de operative behov

som de sundhedsfaglige krav?” Metoden til besvarelse af problemstillingen er analyse af operationsmiljø, AJP 4.10(A), lovgivning og bestemmelser med udgangspunkt i den operative analysemodel for derigennem at udlede krav til sanitetsstøtten. Krav, som et Role 1 koncept skal imødekomme.

2. KAPITEL: ANALYSE AF OPERATIONSMILJØ Operationsmiljøets krav til sanitetsstøtten defineres af 5 faktorer:

1. fysiske miljø 2. konfliktintensitet 3. kampagnetema 4. operationsformer 5. enhedernes værnstype

Danmark hovedindsatsområder er Balkan, Mellemøsten/Sydvest Asien og Afrika, hvor de betydende faktorer for sanitetsstøtten er; terræn, klima og smitsomme sygdomme. Høj konfliktintensitet medfører personeltab på grund af sygdom og kampskader med et kompliceret skadesmønster. Kampagnetemaet COIN er karakteriseret af uforudsigelige komplekse og omskiftelige vilkår, som kræver omstillingsparathed, planlægningsevne og fleksibilitet. Coin omfatter det fulde spektrum af militære operationer: støtte- ,stabiliserings- og kampoperationer. Indsættelse af Flyvevåben- og søværns enheder stiller krav om flyve- og navalmedicinsk sanitetsstøtte.

3. KAPITEL: ANALYSE AF AJP 4.10(A), SAN DIR ISAF 7 OG SUNDHEDSLOVGIVNING SAMT PARTNERLANDES KONCEPTER FOR ROLE 1 SANITETSSTØTTE De sundhedsfaglige krav er:

- Medicinsk Force Protection - Akut medicin 24/7 - Daglig lægejeneste - Lille indlæggelses- og plejekapabilitet

UKLASSIFICERET


- Evakuation fra skadested 24/7 - behandlingsteknikker og – protokoller standardiseret i henhold til principper i

Clinical Governance og Evidens-based Medicine - velfungerende patientjournalsystem - mobil støtte indsatte enheder - afsiddet støtte indsatte enheder - Role 1 skal kunne forstærke SANGRP behandlekapabilitet - Role 1 funktion skal være i overensstemmelse med gælder sundhedsfaglig

lovgivning og bestemmelser

4. KAPITEL: OPSTILLING AF MULIGE LØSNINGER Sanitetsstøtte til danske enheder i form af støtte fra udenlandske sanitetsenheder skaber utryghed, som følge af sprogvanskeligheder, hvilket har medført at dansk Role 1 sanitetsstøtte i missionområderer er højt prioriteret i den militære chefgruppe. På basis af udledte krav udledes sanitetsstøttens hovedkomponenter og delkomponenter:

1. Administration - generel - sundhedsfaglig

2. Behandling - almen - akut - senge/pleje - støtte

3. Fremskudt behandling - mobil - afsiddet

4. Evakuation - ground - air

På basis af udledte krav opstilles og beskrives to koncepter for etablering af Role 1:

• ”Single Unit” • ”Multi Unit”

og to koncepter til forstærkning af sanitetsstøtte ved fremskudte enheder: • Fremskudt sanitetsstøtte fra Role 1 (FSR1) • Sanitetsstøtte indlejret i enhed (SIE)

5. KAPITEL: KOMPARATIV ANALYSE AF LØSNINGER De udledte krav stratificeres i forhold til indvirkning på enhedens opgaveløsning:

• Ubetingede • Betingede • Neutrale

Missionernes rammefastsatte økonomi og normloft tilfører analysen to parametre og et betinget krav:

1. ”Netop tilstrækkelig” 2. ”Økonomisering med ressourcerne” 3. tilpasning af sanitetsstøtten må ikke påvirke anden enheds opgaveløsning

Analyseresultat i forkold til stratificerede krav: • ”Single Unit”:

- ubetingede: imødekommer 10/16 - betingede: imødekommer 5/11 - neutrale: imødekommer: 3/8 - parametre: imødekommer 0/2

UKLASSIFICERET


• ”Multi Unit”: - ubetingede: imødekommer 16/16 - betingede: imødekommer 7/11 - neutral: imødekommer 6/8 - parametre: imødekommer 2/2

• FSR1: - ubetingede: imødekommer 13/13 - betingede: imødekommer 9/10 - neutrale: imødekommer 7/7 - parametre:: imødekommer 2/2

• SIE: - ubetingede: imødekommer 8/13 - betingede: imødekommer 9/10 - neutrale: imødekommer 7/7 - parametre: imødekommer 2/2

6. KAPITEL: VALG AF BEDSTE LØSNING OG FORSLAG TIL DANSK KONCEPT FOR VÆRNSFÆLLES ROLE 1 SANITETSSTØTTE TIL ENHEDER INDSAT I ASYMMETRISK KRIGSFØRELSE I HIGH INTENSITY KONFLIKT

Kriterier for bedste løsning: • Alle ubetingede krav fuldt imødekommet • Flest betingede krav fuldt eller delvist imødekommet

Kvalificering baseret på imødekommelse af neutrale krav Bedste løsning: ”Multi Unit” koncept kombineret med FSR1 koncept. 7. KAPITEL: PERSPEKTIVERING Forsvarets rekruttering problem med hensyn til læger til udsendelse i missionsområder med højt trusselsniveau.

UKLASSIFICERET


ABSTRACT Through analysis of:

• the operational environment • NATO medical doctrine • the Danish concept for Role 1 MTF for ISAF forces in force • the Danish health and medical legislation • the Norwegian, Dutch and British concepts for Role 1 MTF

the requirements to the Role 1 medical support capabilities are deducted and qualified by Lesson Learned reports from previous deployments. Based on the deduced requirements two proposals are made for Role 1 concept:

• Single Unit • Multiunit

and two proposals for reinforcement of the medical support to advanced forces: • Forwarding of medical support from Role 1 (FMSR1) • Medical support combat unit embedded (MSE)

The requirements are stratified in three categories based on operational impact:

• Absolute • Conditional • Neutral

From economical and personnel restraints two parameters are deduced: • Just sufficient • Economising with resources

The proposals are by comparative analysis bases on the absolute and conditional requirements and the parameters evaluated in order to select the best ones. Criteria’s for selection:

• All absolute requirements fulfilled • Most conditional requirements fulfilled or partly fulfilled

Qualification based on degree of fulfilment of the neutral requirements Selected concept: Multi Unit combined with FMSR1

UKLASSIFICERET


INDHOLDSFORTEGNELSE 1.1. INDLEDNING..............................................................................................................9 1.1.1. Baggrund ............................................................................................................9 1.1.2. Motivation .........................................................................................................10 1.1.3. specialets titel ...................................................................................................11 1.1.4. Specialets problemformulering..........................................................................11 1.1.5. Relevans...........................................................................................................11 1.2. BAGGRUND .............................................................................................................12 1.3. DEFINITION AF NØGLEBEGREBER ......................................................................15 1.3.1. Doktrin ..............................................................................................................15 1.3.2. Koncept.............................................................................................................15 1.3.3. Sanitetsstøtte ....................................................................................................15 1.3.4. Role of Medical Support....................................................................................15 1.3.5. Multinational Medical Unit (MMU) – Multinational Integrated Medical Unit

(MIMU)..............................................................................................................16 1.3.6. Counter Insurgency (COIN) ..............................................................................16 1.3.7. Insurgency ........................................................................................................16

1.4. OPERATIONALISERING AF TEORI OG NØGLEBEGREBER I FORHOLD TIL PROBLEMSTILLINGEN ...................................................................................................16 1.4.1. Operationalisering af Krigsførelsens Kredsløb i forhold til problemstillingen.....16 1.4.2. Operationalisering af kredsløbets elementer i forhold til problemstillingen .......18 1.4.3. Operationalisering af Best Medical Practise i forhold til problemstillingen ........19 1.5. SPECIALETS TEORETISKE GRUNDLAG ..............................................................19 1.6. VALG AF EMPIRI .....................................................................................................20 1.6.1. Specialets empiriske grundlag ..........................................................................20 1.6.2. Øvrige kilder......................................................................................................20 1.7. METODE...................................................................................................................20 1.7.1. Metodevalg .......................................................................................................20 1.7.2. Metode..............................................................................................................21 1.7.3. Grafisk fremstilling af specialets struktur:..........................................................22 1.8. OPGAVENS RAMMER.............................................................................................22 1.8.1. Forudsætninger.................................................................................................22 1.8.2. Afgrænsninger ..................................................................................................22 1.9. FORMALIA ...............................................................................................................22 1.9.1. Generelt ............................................................................................................22 1.9.2. Noteapparat. .....................................................................................................23 1.9.3. Klassifikationsgrad. ...........................................................................................23 1.9.4. Forkortelser.......................................................................................................23 1.9.5. Kilder.................................................................................................................23

2. KAPITEL...................................................................................................................24 2.1. generelt ....................................................................................................................24 2.2. konfliktområder .......................................................................................................24 2.3. konfliktintensitet......................................................................................................26 2.4. kampagnetema ........................................................................................................27 2.5. operationsformer.....................................................................................................28 2.6. Værnsspecifikke behov ..........................................................................................29 2.7. konklusion ...............................................................................................................29

3. KAPITEL:ANALYSE AF AJP 4.10(A), SAN DIR ISAF 7 OG SUNDHEDSLOVGIVNING SAMT PARTNERLANDES KONCEPTER FOR ROLE 1 SANITETSSTØTTE...........................................................................................................30 3.1. Analyse af AJP 4.10(A) ...........................................................................................30 3.1.1. generelt .............................................................................................................30

UKLASSIFICERET


3.1.2. Role 1 ...............................................................................................................32 3.2. analyse af SAN DIR ISAF 7 .....................................................................................33 3.2.1. generelt .............................................................................................................33 3.2.2. Role 1 ...............................................................................................................33 3.3. Analyse af sundhedslovgivning.............................................................................35 3.3.1. sundhedsloven..................................................................................................35 3.3.2. autorisationsloven .............................................................................................35 3.3.3. Lægeloven ........................................................................................................36 3.4. Analyse af partnerlandes koncept for Role 1 til støtte for enheder indsat i COIN operationer .......................................................................................................................37 3.4.1. Analyse af Norges (NOR) koncept....................................................................37 3.4.2. Analyse af Hollands (NLD) koncept ..................................................................38 3.4.3. Analyse af Englands (GBR) koncept.................................................................39 3.5. konklusion ...............................................................................................................40

4. KAPITEL: OPSTILLING AF MULIGE LØSNINGER ................................................42 4.1. generelt ....................................................................................................................42

4.2. Mulige løsninger for tilvejebringelse af sanietsstøtte til enheder indsat i COIN operationetr......................................................................................................................44 4.2.1. ”Single Unit” koncept.........................................................................................44 4.2.2. ”Multi Unit” koncept ...........................................................................................45 4.3. Mulige løsninger for tilvejebringelse af sanitetsstøtte til forstærkning af enhder indsat udnefor baseområde i COIN operationer ...........................................................45 4.3.1. ”Fremskudt sanitetsstøtte fra Role 1” koncept ..................................................45 4.3.2. ”Sanitetsstøtte indlejret i enhed” koncept..........................................................46

5. KAPITEL: KOMPARATIV ANALYSE AF MULIGE LØSNINGER............................47 5.1. Stratificering af krav................................................................................................47 5.2. Øvrige parametre.....................................................................................................48 5.3. analyse af mulige løsninger i forhold til de stratificerede krav og parametrene

”netop tilstrækkelig” og ”økonomisering med ressourcerne”....................................49 5.3.1. Analyse af ” Single Unit” koncept ......................................................................49 5.3.2. Analyse af ”Multi Unit” koncept .........................................................................49 5.3.3. Analyse af FSR1 koncept .................................................................................50 5.3.4. Analyse af SIE koncept.....................................................................................50 5.4. konklusion ...............................................................................................................50

6. KAPITEL: VALG AF BEDSTE LØSNING OG FORSLAG TIL DANSK KONCEPT FOR VÆRNSFÆLLES ROLE 1 SANITETSSTØTTE TIL ENHEDER INSDSAT I ASYMMETRISK KRIGSFØRELSE I HIGH INTENSITY KONFLIKT ................................52 6.1. Valg af bedste løsning ............................................................................................52 6.2. Koncept for værnsfælles Role 1 sanitetsstøtte til enheder indsat i asymmetrisk krigsførelse i high intensity konflikt ..............................................................................52 6.3. Koncept for værnsfælles sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde i asymmetrisk krigsførelse i high intensity konflikt......................................................55

7. KAPITEL: PERSPEKTIVERING...............................................................................56

UKLASSIFICERET


Kapitel: OPGAVEDISKUSSION OG PROBLEMFORMULERING

1.1. INDLEDNING

1.1.1. Baggrund Terrorangrebet mod World Trade Center 11. september 2001 ændrede for Danmark såvel som resten af den vestlige verden opfattelsen af begrebet sikkerhed. Danmark skiftede til en aktiv sikkerhedspolitik, hvilket medførte, at der skete ændringer i de missionstyper, som danske militære enheder blev indsat i, baseret på beslutning taget på NATO topmøde i Prag, november 2002: ”….to strengthen our ability to meet the challenges to the security of our

forces, populations and territory, from wherever they may come.1” Beslutningen betød, at NATO, og dermed Danmark, fremover ikke alene skulle forsvare sig mod statslige aktørers aggressioner med konventionelle styrker, men også mod ikke-statslige aktører og asymmetriske trusler – overalt på kloden.

KILDE: internetCollage egen produktion

Det ændrede trusselsbillede og modstandernes nye karakteristika stillede nye krav til medlemslandenes og dermed også Danmarks operative kapaciteter. Danmarks tilpasning til NATO beslutningen blev udmøntet i Aftale om Forsvarets ordning (AFO 05-09) på basis af forsvarsforliget for 2005-2009, med en omstilling af Forsvaret til ekspeditionary forces. 1 Prague Summit Declaration,Issued by the Heads of State and Government participating in the meeting of the North Atlantic Council in Prague on 21. November 2002, pkt. 3. Tilgængelig på adressen: http://www.nato.int/docu/pr/2002/p02-127e.htm, (hentet ned 13. oktober 2008).

UKLASSIFICERET


Som led i denne omstilling blev Forsvarets Sundhedstjeneste(FSU) per 1. januar 2006 oprettet som en værnsfælles tjeneste direkte underlagt Forsvarskommandoen. Forsvarets Sundhedstjeneste opgave- og ansvarsområde2 omfatter blandt andet:

• sundhedsfaglig rådgivning af Forsvarets myndigheder og operative enheder. • direktivgivning og koordination vedr. sundhedsfaglig virksomhed i Forsvaret • fastlæggelse af forsvarets medicinsk-faglige behandlingsniveau, hvad angår den

militære sundhedstjeneste i Danmark såvel som sundhedstjenesten ved alle typer af internationale operationer (INTOPS)

• organisation og drift af den militære nationale sundhedstjeneste • rekruttering af sundhedsfagligt personale i samarbejde med Forsvarets

Personeltjeneste til nationale såvel som INTOPS struktur

1.1.2. Motivation Under min tjeneste som Chef for International Sektion ved FSU i perioden april 2006 til juni 2008 samt min tjeneste som overlæge/Senior Medical Officer ved DANCON/IRAK/hold 8 i perioden september 2006 til december 2006 stiftede jeg på nærmeste hold bekendtskab med de udfordringer, som de ændrede operationstyper og operationsforhold skabte for den danske sanitetstjenestens virke i Irak og Afghanistan. Trods det ændrede trusselsbillede med deraf ændrede operationsmiljøer efter 2001 forblev konceptet for og organiseringen af sanitetsstøtten til missionerne i værnene næsten uændret, hvilket i særlig grad i Counter Insurgency operationer både i Irak og især i Afghanistan viste sig at være uhensigtsmæssigt. Derfor blev der i missionsområderne iværksat af de på stedet værende operative militære chefer ad hoc tilpasninger både af sanitetsstøttens koncept og organisation baseret på de tilstedeværende ressourcer. Dette betød et snævert perspektiv: alene operative behov var afgørende. Det var belastende for sanitetstjenesten ressource- og kapacitetsmæssigt pga. uhensigtsmæssig allokering af materiel og personel i forhold til disses kapabiliter i relation til at fungere i operationsmiljøet. Dette medførte fluktuerende behandlingskapacitet og – kapabilitet, hygiejne problematikker samt gav rekrutterings- og uddannelsesproblemer for især sundhedsfagligt personel. Den sanitetsfaglige standard, som skal opfylde ikke bare militære krav men også være i overensstemmelse med civil dansk sundhedslovgivning, viste sig vanskeligt at balancere med de operative behov med det daværende koncept for støtte til landoperationer. Samtidig blev de begrænsede militære kompetencer hos læger (LG) og sygeplejersker (SYPL) en betydende faktor. Det var og er fortsat forårsaget af flere faktorer eks.:

• terrænfaktorer, som ikke tillader anvendelse af ambulance (AMB) som behandleplatform

• høj-risiko operationsmiljøer, som LG og SYPL ikke har tilstrækkelig militær uddannelse til at fungere i

• feltforhold, som ikke opfylder minimumskravene til sanitetshygiene f. eks. manglende eller begrænset adgang til rindende sikkert vand, manglende mulighed for temperaturkontrol af medicin og behandlemateriel

• medicinsk teknologisk apparatur, som er sensitivt overfor støv, stød og temperatursvingninger samt kræver elektricitet

Med baggrund i dette synes jeg, at det kunne være interessant på baggrund af mine erfaringer at bruge bl. a. Lessons Learned til at udvikle et koncept for sanitetsstøtte på Role 1 niveau3, som kan håndtere de nye udfordringer for sanitetsstøtte til enheder 2 Ref. VF 120: Projektskema oprettelse af Forsvarets Sundhedstjeneste, 8. september 2005 3 Se bilag 1: NATO definition af Role 1-4

UKLASSIFICERET


udsendt i internationale missioner. Et koncept, som kan implementeres til glæde for – i sidste ende – soldaten på jorden. Sanitetsstøtte handler grundlæggende om det samme uanset hvilket værn, der støttes, nemlig at tage hånd om soldaten på bedst mulige måde. Samtidig er sanitetsstøtte en kostbar ressource både personelmæssigt og økonomisk, hvorfor den mest hensigtsmæssige anvendelse af de begrænsede ressourcer indenfor begge områder vil være i et koncept med bredest mulige anvendelighed. Konceptet bør derfor være værnsfælles. Ved at analysere operationsmiljøet samt det nuværende danske DIR for sanitetstjenesten ved INTOPS, NATO doktrin og dansk lovgivning kan opstilles mulige forslag til koncept. Gennem kvalificering på basis af erfaringer afspejlet i internationale sammarbejdspartneres koncepter og beskrevet i End-of-Tour rapporter fra tidligere og nuværende missionsområderne skabes bredest mulige og mest aktuelle basis for at udvikle et koncept for sanitetsstøtte. Derved sikres tillige, at fundamentet for konceptet baseres på det operative behov såvel som på internationalt anerkendte militære standarder og er i overensstemmelse med dansk civil sundhedslovgivning. De ændrede operationstyper og operationsforhold har skabt udfordringer for alle niveauer af sanitetsstøtte, men danske og egne erfaringer omfatter alene Role 1 sanitetsstøtte, idet Danmark ikke har eller har haft sanitetsenheder over dette niveau deployeret til internationale missioner4. Derfor vil specialet alene omhandle Role 1 niveauet.

1.1.3. Specialets titel Sanitetsstøtte til forsvarets internationale missioner.

1.1.4. Specialets problemformulering ”Hvorledes tilsikres, at Role 1 sanitetsstøtte til danske landstyrker indsat i COIN operationer udenfor NATO alliancens territorium imødekommer såvel de operative behov som de sundhedsfaglige krav?”

1.1.5. Relevans Sanitetsstøtte er både fra et NATO og et dansk synspunkt et afgørende element i enheders kampevne, hvor sanitetskapacitet og kapabilitet er en kampmodulerende faktor, som påvirker Forsvarets evne til at deltage i operationer fjernt fra Danmark, hvilket efter 9/11 er blevet et politisk krav. ”Det var kampafgørende for os, at alle havde tiltro til vores sanitetstjeneste. Havde

vi ikke haft den tiltro, ville vi ikke kunne have fortsat de offensive operationer – som var nødvendige.”

OB Kim Kristensen CO Danish Battlegroup, ISAF45

Det afgørende bliver derfor, hvordan sanitetstjenesten opnår denne tiltro, således at sanitetsstøtten bliver en kampstyrkende og ikke en kampbegrænsende faktor. Denne tiltro skabes gennem den tryghed, der opstår, når der ydes støtte i rette tid, på rette sted, i rette omfang og med den nødvendige kvalitet til at tage hånd om de sundhedsfaglige behov, som opstår, når enheder indsættes i internationale missioner med nye, uforudsigelige

4 Danmark har og har haft udsendt enkeltpersoner og mindre grupper med medicinsk ekspertise (læger og sygeplejersker), som dansk bidrag til multinationale Role 2 og 3 sanitetsenheder i missionsområder. 5 udtalelse efter ISAF 4 hjemkomst februar 2008

UKLASSIFICERET


direkte og indirekte trusler. En tryghed, som giver frihed for den ansvarlige fører og øget kampstyrke hos personellet6. At gøre det rigtige rigtigt, er et betydende målepunkt både nationalt og internationalt, hvad angår dansk forsvars indsats. Forsvarsministeren har udtrykt det således:

”Dansk forsvar bliver målt på hvad vi leverer – og hvordan vi gør det.” Søren Gade

Det gælder i særdeleshed for sanitetsstøtten. Personel er både i Danmark og hos vores allierede og andre samarbejdspartner militærets kostbareste ressource, hvorfor håndteringen af dette har stor bevågenhed fra folketing, befolkning, forsvarets ledelse, internationale aktører og ikke mindst medierne. Det militære sundhedssystems håndtering af personellet før, under og efter udsendelse til INTOPS er fundamental for befolkningens opbakning og dermed rekrutteringen til specielt INTOPS og personellets kampevne og kampmoral. Dette skaber grundlag for de udsendte danske enheder opgaveløsning, hvorved det internationale militære samarbejde styrkes og der skabes respekt om dansk forsvars indsats internationalt. Evnen til at udsende militære enheder er for regeringen en vigtig faktor i profileringen af Danmarks aktive udenrigspolitik iværksat som reaktion på det ændrede trusselbillede opstået efter 2001.

1.2. BAGGRUND Doktringrundlaget for NATO gennemførelse af logistisk støtte er:

• AJP-4 A (Joint Logistic Doctrine 2004), under denne er doktrinen for sanitetsstøtte • AJP-4.10(A) (Medical Support Doctrine 2006).

Danmark har ratificeret AJP-4.10(A) i 20067 gældende for alle 3 værn. Doktrinen er autoritativ for de lande, som har ratificeret den, hvilket Danmark har. Implementering vil derfor være i form af bestemmelser (BST) eller direktiver (DIR) for sanitetsstøttens gennemførelse under indsættelse. Efter implementeringen af AFO 05-09 er håndteringen af den militære sanitetstjeneste blevet tredelt:

• FSU har fagligt ansvar for den militære sanitetstjeneste såvel nationalt som internationalt samt driftsansvaret inkl. ansvar for opstilling af enheder for den nationale sanitetstjeneste

• De operative kommandoer har driftsansvar inkl. ansvar for opstilling af enheder for den internationale sanitetstjenesten dvs til støtte til enheder deployeret i internationale missioner(INTOPS)

• Forsvaret Personeltjeneste rekrutterer og ansætter militært såvel som civilt personel til sanitetstjenesten støttet af FSU.

FSU har med doktrinen som grundlag 1. januar 2006 udgivet DIR for den nationale sanitetstjeneste organisation og etableret service aftaler med flertalet af de militære myndigheder8. Der er ikke udarbejdet FSU DIR eller BST efter 2006 vedrørende de sundhedsfaglige standarder for sanitetstjenesten, det gælder både for den nationale sanitetstjeneste og den sanitetstjeneste som støtter INTOPS. Sidst udarbejdet af FSU er Delkoncept for Sanitetstjeneste fra 1995. Opdatering af dette er igangsat men meget forsinket.

6 Kilde:Specialets forfatter baseret på 24 års erfaring, som læge; 16 år som militærlæge inkl. SAR-læge samt 5 udsendelser i missioner bl.a. Kosovo 2000, Kirgisistan 2003 og Irak 2006. 7 FMT skrivelse nr. 0600199-002 af 2006-01-18 8 HRN, SVN, FLV, GLK og HJV, flere er under udarbejdelse jvf mailkorrespondance af 240309 med FSU

UKLASSIFICERET


HRN har med doktrinen som grundlag i 2007 udgivet DIR for sanitetstjenesten ved DANBN/RC(S)/ISAF, en high intensity conflict/COIN operation, og der var forventet et udkast til koncept for low conflict operations/Peace Support i marts 2009 men der er ved udarbejdelse af dette speciale ikke udfærdiget et sådant. Desuden har HRN i juni 2006 udarbejdet et forslag til koncept for Tactical Combat Care. FLV arbejder fortsat på en opdatering af FTKBST 920-1 (dateret februar 1995) med doktrinen som grundlag, der foreligger intet udkast endnu. SOK har ingen DIR/BST for krigssanitetstjenesten eller sanitetsstøtten til enheder deployeret i INTOPS. Der er ikke formuleret et værnsfælles DIR for sanitetsstøtte til deployerede enheder efter oprettelsen af den værnsfælles sundhedstjeneste 1. januar 2006, hvilket på baggrund af de missionserfaringer de enkelte værn har opnået de sidste 15-20 år heller ikke findes relevant. Dertil er de 3 værns operationsmiljøer og operationsmønstre for forskellige. Det er derimod nødvendigt pga de begrænsede sanitetsressourcer i alle 3 værn, at der udarbejdes et koncept, som respekterer fastlagte faglige standarder og er baseret på AJP4.10(A) for sanitetsstøttens kapabilitet og organisation. Et koncept, som skal danne grundlag for alle 3 værn, men som også skal være fleksibelt nok til at imødekomme de forskellige behov/krav, som opstår pga de operationsmiljøer og/eller -mønstre de 3 værn indsættes i. Medical Treatment Facilty (MTF) Role 2-3 er i de nutidige missioner baseret på jointness og ofte combined opstillet som Multinational Integrated Medical Unit (MIMU) eller Multinational Medical Unit (MMU)9, der støtter flere nationers indsatte enheder. MTF Role 1 vurderes stadig i Danmark af det udsendte personel inkl. førerne at skulle være et rent nationalt aktiv. MIMU Role 1 med dansk deltagelse og som støtte for dansk enhed har dog med succes været etableret en enkelt gang i forbindelse med flyvevåbnets F-16 bidrag til Operation Enduring Freedom placeret på Manas Air Base i Kirgisistan i 2002. En komplicerende faktor for sanitetsstøtten er de nye typer af operationer til håndtering af asymmetriske trusler, som beskrevet i AJP-3.2, der alle er placeret i den højre del af konfliktspektret karakteriseret ved høj intensitet.

Peacetime MilitaryEngagement (PME)

Major Combat (MC)

Counter Insurgency (COIN)

Peace Support (PSO)

CAMPAGNE THEME

Peaceful Crisis General interaction war

INTENSITY of CONFLICT

LOW MEDIUMHIGH

SPECTRUM of CONFLICT

Ref. HRN Feltreglement 1, figur 2

9 Se punkt 1.3.5

UKLASSIFICERET


Flyvevåbnets (FLV) og søværnets (SVN) koncept for indsættelse af enheder til støtte for landoperationer i medium -high intensity konfliktområder betyder, at deres Role 1 sanitetsenheder er placeret for FLV vedkommende på en NATO-certificeret flyvestation og for SVN vedkommende ombord på et dansk flådefartøj begge i områder karakteriseret ved at være low intensity konflikt/ peace område. HRN koncept for indsættelse af enheder i landoperationer i medium-high intensity konfliktområder indbefatter at deres Role 1 sanitetsenheder indsættes i samme områder, som de enheder de støtter dvs i medium-high konfliktområder. High Intensity konflikt er den mest krævende for sanitetsstøtten på grund af omfanget af tilskadekomne og sværhedsgraden af skaderne. Styrkeforholdet mellem parterne i konflikten er også en betydende faktor for sanitetsstøtten. Krigsførelsen i konflikter opdeles i to typer baseret på styrkeforholdet mellem de kæmpende parter:

• asymmetrisk10 • lineær (symmetrisk)11

Counter Insurgency er siden 2001 i high intensity konflikter blevet den betydende operationstype ved asymmetrisk krigsførelse og har, med baggrund i erfaringer fra danske enheders indsættelse i IRAQ og i Afghanistan12, for sanitetstjenesten vist sig at være meget krævende og kompliceret at støtte. Dette er forårsaget af uforudsigelighed og kompleksitet med hensyn til skadesårsager og antal sårede, som nødvendiggør et i forhold til størrelsen af indsatte enheder mere omfattende støttebehov og dermed en sanitetsenhed med større kapabilitet end den i doktrinen beskrevne. Hvilket er forårsaget af den variation og uforudsigelighed, der er i kampmønstret og intensiteten, som er kendetegnende for denne operationstype.13 Major Combat operationer har i moderne kampagner, som f.eks. ”Desert Storm” og ”Operation Iraqi Freedom”14, helt overvejende været lineære. Major combat er for sanitetstjenesten kendetegnet ved, at skadesårsager og antal sårede i høj grad er forudsigelige og med kendt kompleksitet, hvorfor behovet for sanitetsstøtte vil kunne imødekommes med doktrinært beskrevne kapabiliter i forhold til indsatte enheders størrelse. Baggrunden herfor er, at kampmønster er fastlagt og forventet intensitet er kendt forud for kampagnens iværksættelse samt, at kampmønstret har en kendt variation. Det er derfor min vurdering, at et sanitetskoncept, som er tilstrækkelig robust kapabilitetsmæssigt til at understøtte HRN COIN operationer, også kan understøtte øvrige

10 Definition: - Det anvendes, når der er stærk asymmetri (= stor forskel) i styrkeforholdet mellem to parter i en konflikt. Det er et meget omfattende begreb, der både dækker guerillakamp, spionage, voldelig modstand, ikke-voldelig modstand, sabotage og terrorisme. I starten af det 21. århundrede anvendes begrebet især ifbm. terrorisme, hvor den svage part i en konflikt anvender taktikker, der koster civile livet - terror. (http://www.leksikon.org/art.php?n=4871 (hentet 21-02-2009) - use of dissimilar means or methods to circumvent or negate an opponent’s strengths while exploiting his weaknesses to obtain a disproportionate result (AAP-6, 2006) - Asymmetrisk krigsførelse er udtryk for, at den ene part nyttiggør egne styrker overfor modstanderens svagheder og anvender ukonventionelle strategier og taktikker i bestræbelserne på at nå sit mål. (MJ M.J. Sparrested: ”Flyvevåbnet og COIN”, kap.2, p. 13, april 2007) http://forsvaret.dk/fak/documents/fak/fsmo/specialer/06-07/flyvevaabnet_og_coin.pdf hentet 21-02-2009) 11 Definition: Normalt vil stridende parter opstille styrker af nogenlunde ens karakter. Med styrker af ens karakter (= ingen eller kun ringe forskel i styrkeforholdet) kan kampens udfald bestemmes af hvilken part, der besidder en marginal kvantitativ, kvalitativ, doktrinær eller moralsk fordel. http://forsvaret.dk/fak/documents/fak/fsmo/specialer/06-07/flyvevaabnet_og_coin.pdf hentet 21-02-2009) 12 ref.: Lessons Learned IRAQ hold 1-9 og ISAF hold 1-6 13 ref. Oprørsbekæmpelse, notat af OFU HOLD 2007-08 (23. juni 2008) 14 Jvf. IMO-1,lek 11 (STK-08): Major Combat Campaign (Power Point, slide 55 og 56) udarbejdet af MJ Lars Mouritsen.

UKLASSIFICERET


operationstyper og dermed danne grundlag for et værnsfælles koncept. Specialet vil derfor fokusere på Role 1 sanitetsstøtte til HRN COIN operationer.

1.3. DEFINITION AF NØGLEBEGREBER Specialets militære og militærmedicinske nøglebegreber klarlægges gennem de officielle NATO definitioner.

1.3.1. Doktrin Doktrin er betegnelsen for de principper som militære enheder gennemfører deres operationer efter. Eftersom der er tale om principper, giver det mulighed for – og stiller krav om – til enhver tid at anvende doktrinen situationsbestemt. Doktrinen giver et fælles grundlag for den koordinerede indsats af de rådige midler med henblik på bedst at opnå operationens overordnede mål. NATO definition af doktrin er: “Fundamental principles by which the military forces guide their actions in support of objectives. It is authoritative but requires judgement in application (01 Mar 1973).” 15

1.3.2. Koncept Et koncept er en plan, som beskriver de grundlæggende træk ved et projekt el. produkt.16 Eftersom der er tale om grundlæggende træk, giver det mulighed for at konceptet kan skabe accept for tilvejebringelse af DIR for støtte der på bedste måde sikrer enheders evne til operere frit. NATO definition af koncept: “A notion or statement of an idea, expressing how something might be done or accomplished, that may lead to an accepted procedure. (01 Nov 1983”) 17

1.3.3. Sanitetsstøtte Sanitetsstøtte (eng.: medical support) er en funktion, som omfatter alle aspekter af planlægning og tilvejebringelse af sanitetsstøtte mhp at bibeholde/bevare troppernes styrke gennem sygdomsforebyggelse, evakuation, hurtig behandling af syge og sårede samt disses rekonvalescens og returnering til tjeneste. NATO definition af medical support er: ”A function encompassing the full range of medical planning and provision of medical and health services to maintain the forces strength through disease prevention, evacuation, rapid treatment of the diseased, injured and wounded, their recovery and return to duty” 18

1.3.4. Role of Medical Support Role of medical support er et begreb, som bruges til at beskrive behandlingskapabiltet (behandlingsevnen) for en sanitetsenhed dvs hvilken typer af behandling kan udføres og på hvilket medicinsk faglige niveau gennemføres behandling. Role begrebet beskriver ikke ydeevnen dvs hvor meget, der kan ydes, men alene hvad der kan ydes ved en sanitetsenhed. NATO definition af Role of Medical Support er: ”A numeric designation which identifies the functions and capability a medical unit or element can provide.” 19 15 AAP-6 NATO Glossary of terms and Definitions (2006) 16 Politikens store fremmedordbog 3.udgave 2.oplag (januar 2003) 17 AAP-6 NATO Glossary of terms and Definitions (2006) 18 AMedP-13 NATO Glossary of medical Terms and Definitions (november 2000) 19 AMedP-13 NATO Glossary of medical Terms and Definitions (november 2000)

UKLASSIFICERET


Role anvendes med en nummerering fra 1 til 4. Stigende nummer angiver en stigende kapabilitet.20

1.3.5. Multinational Medical Unit (MMU) – Multinational Integrated Medical Unit (MIMU).

MMU og MIMU er MTF, som er sammensat af materiel og personel fra flere nationer og som støtter flere nationer. Forskellen mellem de to typer er kendetegnet ved hvem, som har enheden og dermed har ansvar for og kommandoen over enheden. MMU er et nationalt aktiv, støttet logistisk og under kommando af den nation, som har opstillet den. Den er oftest, men ikke altid, sammensat af den opstillende nations materiel og med et multinationalt sammensat personel samt yder støtte iht den opstillende nations principper og standarder. MIMU er et joint asset, støttet logistisk af Joint Command (JC) logistik system og under kommando af Joint Forces Commander (JFC). Den fungerer i henhold til de af JFC definerede principper og standarder.

1.3.6. Counter Insurgency (COIN) NATO definition er: “Those military, paramilitary, political, economic, psychological,and civic actions taken to defeat insurgency.”21

1.3.7. Insurgency Oprør er en strategi, der tilegnes grupper eller bevægelser med det fælles mål at fremtvinge en politisk forandring. Strategien fokuseres mod befolkningens accept u nder anvendelse af vold, propaganda og undergravende virksomhed, og antager et sådant niveau, at den ikke kan håndteres af nationens egne sikkerhedsstyrker.22 NATO definition er: ” An organized movement aimed at the overthrow of a constituted government through use of subversion and armed conflict.”23

1.4. OPERATIONALISERING AF TEORI OG NØGLEBEGREBER I FORHOLD TIL PROBLEMSTILLINGEN

1.4.1. Operationalisering af Krigsførelsens Kredsløb i forhold til problemstillingen24 Problemformuleringen indbefatter forholdet mellem de to elementer, der indgår i sanitetsstøtte:

• Det operative behov, som sætter rammerne for sanitetsstøtten. • De sundhedsfaglige krav, som defineres af den gældende doktrin for

sundhedstjeneste, den nationale militære sundhedstjenestes bestemmelser og national sundhedslovgivning. De sundhedsfaglige krav er fundamentet for sanitetstjenesten organisationen.

Heraf kan udledes, at sanitetstjenestens opgaveløsning, som udgøres af sanitetsstøtten, er defineret af ikke to, men tre elementer:

• Det operative behov

20 Se bilag 1: NATO definition af Role 1 - 4 21 AAP-6 NATO Glossary of terms and Definitions (2006) 22 Notat af OFU Hold 2007-08: Oprørsbekæmpelse (23. juni 2008): pkt. 1.2: Samskrivning af definitioner fra hhv. NATO Land Operations Working Group og UK Army Field Manual vol.1 combined arms operations, part 10 “counter insurgency operations” 23 AAP-6 NATO Glossary of terms and Definitions (2006) 24 M.S. Jensen, ”Krigsførelsens kredsløb”, Militært tidsskrift nr. 1, april 2004

UKLASSIFICERET


• De sundhedsfaglige krav • Sundhedsfaglig lovgivning og bestemmelser

Til en analyse af dette findes teorien om krigsførelsen kredsløb25 anvendelig, idet den formår til enhver tid og i ethvert operationsmiljø ud fra kendskab til alle eller dele af de elementer, der indgår, at forklare, hvorfor elementerne har eller kommer til at have den indflydelse og/eller påvirkning, som de har. Teorien om Krigsførelsens Kredsløb anskueliggør den sammenhæng, der er mellem grundelementerne for en militær enheds opgaveløsning (figur 1): doktrin: sundhedsfaglig lovgivning og bestemmelser – organisation: sundhedsfaglige krav – teknologi: operative behov. Elementer er gensidigt afhængige af hinanden og skal, for at opnå den optimale kapabilitet med henblik på at yde den optimale opgaveløsning, være i balance, hvorfor de vil befinde sig i en konstant tilpasningsproces. Rationalitet, som fundament for tilpasningsprocessen, er forudsætning for teoriens evne til at forklare. Fokus i dette speciale vil primært være på organisationen og på teknologien, idet Danmark ikke vil udvikle egen doktrin, men vil anvende den ratificerede NATO Medical Doctrine: AJP 4.10(A). Teknologien sætter rammer for opgaveløsningen. Operationsmiljøet og de værnsspecifikke behov definerer sanitetsstøttens rammer gennem en fastlæggelse af de operationelle behov. De operationelle behov er indenfor sanitetsområdet en betydende faktor for sanitetsstøtten, men ligeså betydende en faktor er organisationen. Det essentielle for organisationen er den sundhedsfaglige kvalitet af sanitetsstøtten, som den kan genere. Denne kvalitet defineres af de tilstedeværende sundhedsfaglige kapabiliteter. Disse kapabiliteter skabes af personel og materiel i organisationen. Personellet kompetencer er det afgørende, men det til rådighed værende materiel er en væsentlig faktor for nyttiggørelsen af disse og dermed for etablering af sanitetsstøtte iht. principperne i NATO doktrin AJP 4.10(A). Det er de sundhedsfaglige krav, som er grundlaget for organisationen, som tilsikrer personer med de rette kompetencer samt det rette materiel er til rådighed for opgaveløsningen i rette tid på rette sted.

TEKNOLOGIOperationelle krav

DOKTRINNATO doktrin ,SAN DIR ISAF/HOK.DNK lovgivning

ORGANISATIONSundhedsfaglige krav

At vedligeholde og fremmetroppernes styrke gennem:• forebyggelse af sygdom• evakuation• behandling af syge, såredeog tilskadekomne

Figur 1: Krigsførelsens Kredsløb(egen produktion)

OPGAVE

25 Forsvarsakademiets ”Carl von Clausewitz – Om krig”, bind III side 959

UKLASSIFICERET


1.4.2. Operationalisering af kredsløbets elementer i forhold til problemstillingen • Doktrin: Formålet med AJP-4.10(A) er at beskrive grundlæggende elememter for

gennemførelsen af sanitetsstøtte af joint operationer på operativt niveau. AJP-4.10(A) er gældende for det fulde spektrum af operationer. Danmark har vedtaget at anvende NATO doktriner nationalt, hvorfor AJP-4.10(A) er det doktrinære grundlag for danske DIR og BST for sanitetsstøtte uanset om disse er værnsspecifikke eller værnsfælles. For at kunne opstille koncept for værnsfælles Role 1 sanitetstøtte bør AJP-4.10(A) analyseres for at udlede doktrinært betingede krav til MTF Role 1.

• Operationelle behov defineres af ⇒ operationsform ⇒ intensitet af konflikt og deraf medfølgende risiko ⇒ det fysiske miljø, hvori enheder er indsat ⇒ værnspecifikke behov

Notat af OFU hold 2007-08: ”Oprørsbekæmpelse” (23. juni 2008) beskriver operationstypen COIN, som grundlag for indsættelse af danske styrker. Lessons Learned og End-of-Tour rapporter fra ISAF og IRAQ missionerne beskriver erfaringer opnået gennem dansk indsættelse i COIN operationer i konflikter med høj intensitet. Det fysiske miljø er sammensat af terræn, infrastruktur og klima samt evt. tilstedeværende miljøtrusler. Betydende faktorer for sanitetsstøtten er terrænhøjde og type, adgang til vand, transportsystem, lokale sundhedssystem, klimatype samt lokale flora og fauna. Miljøtrusler af særlig betydning udgøres af smitsomme sygdomme, affaldshåndtering, lokal industriproduktion, luft-, vand- og jordkvalitet samt evt. risici skabt af selve konflikten. Det fysiske miljø, hvori flyvevåbnet og søværnet opererer, er domineret af luftrummet og havet. Betydende faktorer for sanitetsstøtten er højden i luftrummet og dybde af havet, som manifesterer sig gennem atmosfæriske trykændringer og iltmængde til rådighed. For at kunne opstille koncept for værnsfælles Role 1 sanitetstøtte bør operations- miljøet analyseres for at udlede operationelt betingede krav til MTF Role 1.

• Sundhedsfaglige krav: Direktiv for sanitetstjenesten ved DANBN/RC(S)/ISAF, hold 7 (DIR for SANTJ/ISAF) er udfærdiget og autoriseret af Hærens Operative Kommando (HOK) for sanitetstjenesten ved ISAF. DIR danner grundstammen i udviklingen af DIR for sanitetstjeneste ved hærens enheder udsendt til internationale missioner, som igangværende i HOK, men endnu ikke afsluttet.

Formålet med DIR for SANTJ ved DANBN/RC(S)/ISAF er at beskrive den strukturelle sammensætning af sanitetsstøttens ressourcer både med hensyn til kapacitet og kapabilitet til støtte for HRN enheder indsat i High Intensity konfliktområde i Afghanistan med COIN, som dominerende operationstype. Kapaciteten af organisationen kan beskrives entydigt ved hjælp af organisationsskemaer og antal af enheder, hvorimod kapabiliteten vurderes på grundlag af sammensætningen af personelgruppen og det til rådighed værende behandlingsmateriel kombineret med summen af kompetencer indenfor personelgruppen og kvalitet af behandlingsmateriel. Kapacitetskrav stilles ved beregning af forventede belastning i form af Casualty Rate Estimated (CRE)26 på

26 ACE DIR nr. 85-8 (26. oktober 1993)

UKLASSIFICERET


basis af typen og varigheden af samt antal involverede enheder i den operation, der skal støttes. Krav stillet af varighed og antal enheder kan imødekommes ved at øge antal af sanitetsenheder. Krav udledt af operationstype og intensitet af konflikt kan imødekommes ved hjælp af kapabilitet, idet kapabilitet definerer den sanitetsfaglige støtteevne. Kapabilitet defineres i dette speciale af følgende parametre og den synergieffekt, der kan generes af disse: behandlingskvalitets- og materiel- standarder, sanitetspersonellets sundhedsfaglige og militære færdigheder, fleksibilitet og mobilitet af personel og materiel. Den nationale sundhedslovgivning sætter rammerne for og autoriserer sundhedspersonel virke indenfor det nationale sundhedssystem, hvilket indbefatter det militære område tillige. Forsvarets Sundhedstjeneste har ikke udgivet direktiver eller bestemmelser for sanitetstjenesten i internationale operationer. Varighed, antal enheder samt opstilling af enheder er udenfor den militære sundhedstjenestes ansvarsområde, hvorfor specialet alene vil omhandle kapabilitet. For at kunne opstille koncept for værnsfælles Role 1 sanitetsstøtte bør AJP 4.10(A), DIR for SANTJ ved DANBN/RC(S)/ISAF og dansk sundhedslovgivning analyseres for at udlede sanitetsfagligt betingede krav til MTF Role 1.

1.4.3. Operationalisering af Best Medical Practise i forhold til problemstillingen MC 326/2 angiver, at formålet med militær sanitetsstøtte til igangværende operationer er at opnå et resultat for behandling og omsorg svarende til Best Medical Practise samt at fastlæggelse af denne standard skal være styret af principperne indeholdt i Clinical Governance og Evidens-based Medicine. Formålet med Clinical Governance er at beskrive grundlæggende elementer for, hvorledes en høj og tidssvarende kvalitet i den sundhedsfaglige behandling af og omsorg for militært personel såvel raske som syge og sårede tilsikres. Formålet med Evidence-based Medicine er at skabe forudsætning for at fastlæggelse af behandlingsstandarder og behandlingsprocedurer samt i særlig grad at fundamentet for de beslutningsprocesser, som er grundlaget for den individuelle patientbehandling baseres på dokumenteret viden. Med henblik på dette klassificeres behandlingsregimer efter et system baseret på, at dokumentationsniveauet er stratificeret i henhold til et anerkendt system27 samt at der er foretaget en afvejning i forhold til den accepterede risk – benefit profil for det aktuelle behandlingssystem eks den militære sundhedstjeneste. For at kunne opstille koncept for værnsfælles Role 1 sanitetsstøtte bør Clinical Governance og Evidens-based Medicine analyseres for at udlede krav til etablering af Best Medical Practise standard for MTF Role 1.

1.5. SPECIALETS TEORETISKE GRUNDLAG • Krigsførelsens Kredsløb • Allied Joint Publication Medical Support, AJP-4.10(A) (marts 2006) • HOK DIR for SANTJ ved DANBN/RC(S)/ISAF hold 7 (november 2007) • Dansk sundhedsfaglig lovgivning

27 Se bilag 2: Parametre i standarden: Best Medical Practise

UKLASSIFICERET


1.6. VALG AF EMPIRI I forbindelse med analysen af mulige løsninger for udarbejdelse af et dansk koncept for sanitetsstøtte bør den fortsatte vægt på NATO samarbejdet28 tages i betragtning. En fremtidig kapacitet på dette område vil skulle indsættes i relation til vores allierede, der er indsat i samme mission eller i samme område. NATO udgav i marts 2003 Allied Joint Publication AJP 4.10 omhandlende “ Medical support”. Denne angiver alliancens doktrin vedrørende håndtering og planlægning af sanitetsstøtte. Danmark har ratificeret publikationen 18. januar 2006. NATO udsendte en opdaterede version AJP4.10(A) marts 2006. AJP 4.10(A) forholder sig til hele opgavespektret, som alliancen forventer indsættelse i. Danmark har besluttet ikke at udgive egne doktriner, idet Danmark ikke har ressourcer til at opbygge og vedligeholde et nationalt doktrin hierarki. Samtidig forventes at fremtidige operationer, hvori dansk deltagelse kan blive aktuel, vil være funderet i NATO samarbejdet og således vil anvende NATO doktriner. Dette taler for at benytte NATO dokumentet, som en af de væsentligste kilder i analysen. Selvom grundlaget for analysen således er NATO doktrin på området findes det relevant at se på, hvilke løsninger vores primære samarbejdspartnere anvender mhp den senere opstilling af mulige danske løsninger. Danmark har siden 2001 valgt at fokusere sit samarbejde mod USA og Storbritannien29. Da de amerikanske væbnede styrker både ressourcemæssigt og teknologisk er så forskellige fra de danske muligheder vælges der i forbindelse med specialet at se på de britiske løsninger. Da de engelske væbnede styrkers kapacitet på det sanitetsmæssige område er væsentligt større end den danske mulighed findes det tillige relevant at se på løsninger, som andre nationer, hvis sanitetsmæssige kapacitet er næsten svarende til den danske, anvender. Holland og Norge er to sådanne nationer, hvorfor der i forbindelse med specialet vælges at se på deres løsninger.

1.6.1. Specialets empiriske grundlag • GBR koncept medical • NLD koncept medical • NOR koncept medical • End-of-Tour rapporter, FSU inspektionsrapporter samt Kommandolæge/HRN

inspektionsrapporter vedrørende Irak og Afghanistan missionerne fra 2003 – 2008 • Notat af OFU Hold 2007-08: Oprørbekæmpelse (23.juni 2008)

1.6.2. Øvrige kilder Øvrige kilder anvendes til at supplere, underbygge eller udfordre specialets teoretiske og empiriske grundlag, eller til at fremhæve eller perspektivere diskussioner, analyser og konklusioner.

1.7. METODE

1.7.1. Metodevalg Udgangspunktet for valg af metode er den operative analysemodel30, der er opbygget med en opgaveanalyse, analyse af de situationsdannende faktorer og opstilling af mulige løsninger. Ved at analysere af de situationsdannende faktorer i forhold til den samme teori opnås en lighed i resultaterne, som efterfølgende kan sammenlignes som ligeværdige faktorer. Derefter foretages en komparativ analyse af de mulige løsninger mhp at identificere den bedst egnede dvs den løsning, som opfylder ubetingende krav og 28 Forligstekst til forsvarsforliget 2005-2009 29 Beskrevet i folketings beslutning vedr. dansk militær deltagelse i en international sikkerhedsstyrke i Afghanistan (B 45 af 11 JAN 2002) og vedr. dansk militær deltagelse i en multinational indsats i Irak (B 118 af 18 MAR 2003) 30 Feltreglement III, bilag 11: Metode for individuel operative overvejelser

UKLASSIFICERET


imødekommer flest betingede og ønskelige krav. Den bedst egnede løsning formuleres som anbefaling i en konklusion. Kvalificering baseret på etablerede samarbejdspartneres koncepter, End-of-Tour (EoT) rapporter og Lessons Learned(LL) udfærdiget af enheder udsendt til Iraq og Afghanistan indgår i analysearbejdet mhp udvælgelse af den bedst mulige løsning. Specialet er opbygget efter et deduktivt princip, således at delkonklusioner videreføres i specialet og danner grundlag for det senere analysearbejde.

1.7.2. Metode På baggrund af analyse af operationsmiljøet samt det nuværende danske DIR for sanitetstjenesten ved INTOPS, NATO doktrin og dansk lovgivning kvalificeret gennem erfaringer udtrykt i internationale sammarbejdspartneres koncepter og End-of-Tour rapporter fra tidligere og nuværende missionsområderne udledes krav til Role 1 sanitetsstøtte til HRN enheder indsat i COIN operationer og opstilles forslag til dansk koncept for løsning af opgaven. Kapitel 1: Baggrund, og motivation for valg af emne samt problemformulering. Teori- og empirivalg tillige med specialets struktur og metode. Kapitel 2: Analyse af COIN miljøet og de værnsspecifikke behov med henblik på at udlede operative krav til dansk Role 1 opgaveløsning. Kapitel 3: Analyse at NATO AJP-4.10(A) for behandlingsniveau/standarder, SAN DIR ISAF 7 og sundhedslovgivningen med henblik på at udlede sanitetsfaglige krav til dansk Role 1 opgaveløsning. Kapitel 4: Opstilling af mulige løsninger baseret på delkonklusioner opstillet i kap.2 og 3 Kapitel 5: Stratificering af de i kap. 2 og 3 udledte krav baseret på hvilke krav, der er ubetingede, betingede eller ønskelige i forhold til opgaveløsningen. Analyse af de opstillede løsninger i forhold til de stratificerede krav mhp valg af bedst mulige løsning. Kapitel 6: Valg af bedste løsning. Konklusion formuleret som forslag til et dansk koncept for værnsfælles sanitetsstøtte til deployerede enheder indsat i asymmetrisk krigsførelse i high intensity konflikter. Kapitel 7: Perspektivering af specialets konklusion i forhold til rekrutteringsproblematikken for sanitets- og sundhedsfagligt personale.

UKLASSIFICERET


1.7.3. Grafisk fremstilling af specialets struktur:

KAP 1Introduktion

KAP 2Analyse af

operationsmiljøet:mhp at udlede operative krav

KAP 3Analyse af

AJP 4.10(A), SAN DIR ISAF 7og sundhedslovgivning:

mhp at udlede doktrinære, organisatoriskeog legale krav

KAP 6: KONKLUSIONValg og formulering af anbefaling

KAP 7: PERSPEKTIVERINGift rekrutteringsproblematikken for sanitets- og sundhedsfagligt personale

KAP 4Opstilling af mulige løsninger

.KAP 5

Analyse: komparativ

.

Kvalificering:UK, NL, N

doktrin/koncept

Kvalificering:Lessons Learned

+ rapporter fraISAF og IRAQ

Figur 2: Grafisk frenstilling af specialets struktur

(egen produktion)

1.8. OPGAVENS RAMMER

1.8.1. Forudsætninger - specialet henvender sig til fagpersoner, eksempelvis militære læger med samme generelle baggrund som specialets forfatter. Specialet er ikke skrevet til almenheden, men til læsere med militær baggrund eller tilknytning. - det forudsættes at specialets teoretiske og empiriske grundlag er gældende i den tilgængelige version.

1.8.2. Afgrænsninger - specialet afgrænses til alene at behandle sanitetsstøtte til landstyrker under asymmetrisk krigsførelse, idet dette kræver en type sanitetsstøtte, der med minimale justeringer kan understøtte alle øvrige militære operationstyper med behov for Role 1 kapacitet - specialet afgrænses til at behandle Role 1 sanitetsstøtte, hvilket er det doktroinære niveau til operationer på det operative niveau med enheder af BTN-størrelse og derunder

1.9. FORMALIA

1.9.1. Generelt − Formalia er baseret på Fakultet for Strategi og Militære Operationer direktiv for

Stabskursus 2008 - 2009, bilag 10 Formalia for skriftlige arbejder på Stabskursus − Der udarbejdes ikke stikordsregister. − Der anvendes grammatisk kommatering jf. dansk sprognævn. − Engelske ord og termer anvendes.

UKLASSIFICERET


− Engelske forkortelser anføres.

1.9.2. Noteapparat. − Der anvendes fodnoter, som indikeres med et hævet tal, der henviser til

noteforklaringen nederst på den aktuelle side. Noteforklaringer indeholder kildehenvisninger eller supplerende oplysninger.

− Der er anvendes fortløbende nummerering af notehenvisninger. − Noter i bilag er selvstændigt fortløbende nummereret.

1.9.3. Klassifikationsgrad. Specialet er i primært baseret på åbne kilder og reglementer samt NATO dokumenter. DIR SANTJ ISAF hold 7 er klassificeret TIL TJENESTEBRUG, men anvendes kun i begrænset omfang, hvorfor specialet klassificeres til UKLASSIFICERET.

1.9.4. Forkortelser. Almindeligt anerkendte civile og militære forkortelser anvendes i overensstemmelse med FKOBST 305-1. Øvrige forkortelser anføres i parentes, første gang de anvendes

1.9.5. Kilder. − Det anvendte kildemateriale fremgår af bibliografien. − Kildeindhentningen er afsluttet 13. april 2009. − Tilgængeligheden af internetbaserede kilder er kontrolleret 13. april 2009.

UKLASSIFICERET


2. KAPITEL

2.1. Generelt Role 1 sanitetsstøtte ydes på troppeenhedsniveau til styrker placeret på baser i missionsområdet, hvorfra de indsættes til opgaveløsning. Dette medfører at Role 1 sanitetsstøtte omfatter 2 typer: støtte til enheder på basen og støtte til enheder indsat udenfor baseområde31. Primæropgaven er at vedligeholde og fremme styrkernes kampevne32. Krav til sanitetsstøtten defineres af:

den geografiske placering af konfliktområdet33 • terræn • infrastruktur • klima • miljøtrusler

konfliktens intensitet34 kampagnetemaet for missionen35 hvilke operationstyper enheder planlægges indsat i36 enhedernes værn

Disse faktorers kompleksitet var indtil 2001 begrænset henset til at der på politisk niveau alene kunne skabes enighed om at indsætte egentlige danske enheder indenfor eller i umiddelbar nærhed af NATO ansvarsområde37 i Peace Support missioner i lav intensitetskonflikter. Efter den kolde krigs afslutning medførte det ændrede trusselsbillede, at dansk politisk niveau ændrede opfattelse af hvor og hvorledes danske enheder kunne indsættes til støtte for dansk udenrigspolitik. Derved blev kompleksiteten øget ,og uforudsigelighed blev en betydende faktor tillige. NATO er nu global aktør med hensyn til konfliktløsning og danske enheder er indsat langt udenfor Europa i operationer til løsning af high intensity konflikter. Komplekse konflikter, som kræver det fulde spektrum af militære operationer og et Comprehensive Approach. Det Comprehensive Approach er en konfliktløsning, som ikke alene baseres på en militær opgaveløsning, men hvor militære enheder støtter eller støttes Govermental Organisations, non-Govermental Organisations og Internationale Organisation. Den omfatter politiske såvel som civile og økonomiske tiltag.

2.2. Konfliktområder Efter afslutningen af 2. verdenskrig i 1945 har Danmark deltaget aktivt i konfliktløsning udenfor eget territorium i mange områder38:

• Asien (fjernøsten) 1950 – 2005 • Mellemøsten 1956 – • Balkan 1992 – • Syd-Asien 1949 – • Central Afrika 1960 – • Nord og Vest Afrika 1991 –

31 Ref. EoT RAP, ST-&LOGKMP/DANBN/DANCON/IRAK 7 af 2006-08-06m pkt. 4.4 og EoT RAP DANBN/IRAK, hold 8, bilag 1, pkt 3.3 32 jvf. AJP 4.10(A), para 1016: Medical Mission in NATO operations 33 Ref. EoT RAP, DANCON/IRAK 2003-2007 og EoT RAP, DANCON/RC(S)/ISAF 2006-2009 34 Ref. EoT RAP, DANCON/IRAK 2003-2007 og EoT RAP, DANCON/RC(S)/ISAF 2006-2009 35 Ref. EoT RAP, DANCON/IRAK 2003-2007 og EoT RAP, DANCON/RC(S)/ISAF 2006-2009 36 Ref. EoT RAP, DANCON/IRAK 2003-2007 og EoT RAP, DANCON/RC(S)/ISAF 2006-2009 37 Undtagelse er deployeringen af hospitalskibet ”Jutlandia” til støtte for FN missionen i Korea 1951-1953. 38 Ref.: HOK hjemmeside, tilgængelig på http://www.forsvaret.dk/HOK/International%20Info/FN%20Missioner/Pages/default.aspx

UKLASSIFICERET


• Øst Afrika 2001 – • Kaukasus 1993 – • Central Asien 1994 –

Siden 1990’erne har Danmark haft sin hovedindsats i 3 områder affødt af det ændrede trusselsbillede opstået især efter 2001:

Dansk deltagelse udsendt af HOK er i FN-missioner, NATO ledede missioner, OSCE missioner og US ledede missioner. Missionerne er placeret i 3 hovedområder:

1. Balkan 2. Mellemøsten og Sydvest Asien 3. Afrika

Balkan Mellemøsten og

Sydvest Asien Afrika

FN og OSCE missioner

UNMIK (Kosovo 1 PSN)

UNOMIG (Georgien 5 PSN) UNAMA (Afghanistan 1 PSN) UNMOGIP (Indien og Pakistan 4 PSN) UNAMI (Irak 3 PSN) UNTSO (Israel 10 PSN)

UNMIS (Sudan 14 PSN) MONUC (Congo 2 PSN) UNMIL (Liberia 2 PSN)

NATO ledede KFOR* (Kosovo 279 PSN)

ISAF* (Afghanistan ca 700 PSN)

US ledede OIF (Irak 50 PSN)

* har dansk Role 1 MTF

Konflikter med dansk deltagelse udsendt af HOK (december 2008)

12

3

UKLASSIFICERET


Terræn, infrastruktur, klima og miljøtrusler39 Område 1: betydende faktorer i dette område er

• det bjergrige terræn, som nedsætter mobiliteten • den lave standard i sundhedssystemet, som medfører, at sanitetsstøtte på alle

niveauer skal medbringes til deployerede styrker • miljøforureningen, som nødvendiggør vandrensning og monitorering af personellet.

Område 2: betydende faktorer i dette område er

• det varme og tørre klima, som kræver akklimatisering og giver heat stress, hvorfor klimakontrol er nødvendig for personel og materiel

• marsk-, våd- og bjergområder, som nedsætter mobilitet og nødvendiggør bevægelse til fods

• sand- og støv, som belaster personel og materiel • den lave standard i sundhedssystemet, som medfører, at sanitetsstøtte på alle

niveauer skal medbringes til deployerede styrker • middel-høj risiko for smitsomme sygdomme, der fordrer et udvidet

vaccinationsprogram, malariaprofylakse og monitorering af personellet • miljøforureningen, som nødvendiggør vandrensning

Område 3: betydende faktorer i dette område er

• det varme og fugtige klima, som kræver akklimatisering og giver heat stress, hvorfor klimakontrol er nødvendig for personel og materiel

• meget høje risiko for smitsomme sygdomme, hvoraf flere ikke kan forebygges eller behandles og som fordrer et udvidet vaccinationsprogram, malariaprofylakse og monitorering af personellet

• den lave standard i sundhedssystemet, som medfører, at sanitetsstøtte på alle niveauer skal medbringes til deployerede styrker

• svært nedsat transportmulighed, som nedsætter mobilitet • svært nedsat mobilitet i tætte regnskovsområder og vådområder, som

nødvendiggør bevægelse til fods • megen regn og høj luftfugtigt, som belaster personel og materiel • miljøforureningen, som nødvendiggør vandrensning

2.3. Konfliktintensitet Konfliktintensiteten påvirker sygdomsmønster, tilskadekomst, typen af skader samt behovet for at fremskyde sanitetsstøtte40. Ved lav intensitet dominerer sygdomsbehandling og –forebyggelse. Antallet af tilskadekomne er lavt med et relativ enkelt skadesmønster, der udgøres overvejende af belastningsskader, tilskadekomst ved trafikuheld og almindelige arbejdsskader. Behovet for at støtte indsatte enheder udenfor baseområdet er lavt, begrænset til Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS) og ukompliceret MEDEVAC. Vurderet daglig personaltab i Peace Support Operationer41

• Illness: 1.35 % of the total force per day • Non-battle injuries (NBI): 0.03 % of the total force per day • Combat losses: 0.06 % of the total force per day • Shock/stress: 1.4 % of the total force per day

39 Se bilag 3 for detaljeret beskrivelse 40 Ref. EoT RAP DANCON/RC(S)/ISAF, hold 3, pkt. 4.5 og EoT RAP DANBN/IRAK 8, pkt.3.2 41 Shape, Medical Current Operations, CDR T. Dimarco 13. November 2003

UKLASSIFICERET


Ved høj intensitet dominerer kamprelaterede skader: battle stress og sårede. Antallet af skader varierer fra lavt til højt med et kompliceret skadesmønster og udgøres overvejende af højenergitraumer, så som skudsår og blastinjury. Battle stress bliver en betydende og ressourcekrævende faktor. Behovet for støtte til enheder indsat udenfor basen vil være højt og omfattende: PHTLS kombineret med Advanced Trauma Life Support samt fremskudt sygdomsbehandlekapacitet. MEDEVAC vil være kompliceret pga ricisi fra kamphandlinger givende forlængede responstider og komplicerede skader med behov for lægebehandling én route. Vurderet daglig personeltab i Art. 5 operationer42:

• Illness: 1.35 % of the total force per day. • Non-battle injuries (NBI): 0.05 % of the total force per day. • Operational losses: 1.7 % of a corps’ strength per day and 3.6% of a Div strength per day, which breaks down as follows: - Captured/missing in action: 8 %

- Killed in action: 17 % - Wounded in action: 58 %

- Shock/stress: 17 %

2.4. Kampagnetema I den øvre ende af konfliktspektret er der 2 kampagnetemaer43:

Major combat (MC, kamp mellem regulære styrker) Counter Insurgency (COIN, oprørsbekæmpelse)

I de konfliktområder, hvor dansk forsvar de seneste år har været og er indsat udgøres den primære trussel mod egne styrker, såvel som mod løsning af den pålagte opgave, af oprør. Det har medført at COIN er blevet det dominerende kampagnetema, og også forventes at fortsætte med at være det i den nærmeste fremtid, hvorfor specialet ikke vil omhandle MC. Et oprør er kendetegnet ved irregulære aktiviter og terrorhandlinger skabende et uforudsigeligt og asymmetrisk operationsmønster, hvor moral og etik kan og vil blive tilsidesat af oprørerne. Både militære såvel som ikke militære virkemidler finder anvendelse. Vold er et af oprørernes vigtigste virkemidler i kombination med andre ikke militære midler så som propaganda, undertrykkelse o.lign. Taktikken er som regel at påføre modstander tab ved brug af få ressourcer kombineret med overraskelsesmomentet eksempelvis i form af IED angreb, beskydning af lejre med raketter og morterer og baghold mod eks. patruljer44. COIN er karakteriseret ved, at vilkårene herfor er komplekse, omskiftelige og vanskelige at forudsige. Det skaber udfordringer, som er diffuse risici snarere end klare trusler til forskel fra MC, hvor forudsigeligheden er større og med klare trusler og PS, hvor udfordringerne er klarlagte og risici mindre. Dette medfører, at operationsmiljøet bliver omskifteligt og dynamisk med udviskede skel mellem operationsformerne, hvilket kræver omstillingsparathed, evne til at planlægge45 og fleksibilitet for alle involverede enheder også sanitetsenhederne. Terræn, infrastruktur, fauna og klima i operationsområdet forstærker disse krav i særdeleshed for miljøsensitive og højteknologisk støtteenheder så som sanitet. Funktion under disse forhold og på disse betingelser stiller krav om en C3 (command, control og communication), der nødvendiggør

42 NATO ACE DIR 85-8 (1993). 43 Ref. Feltreglement I, figur 2 44 EoT RAP DANBN/DANCON/IRAK, hold 7, underbg. 2 til bg. 1: oversigt over angreb på MNF i DANBN AO 45 Kilde: Oprørsbekæmpelse, notat af OFU HOLD 2007-08

UKLASSIFICERET


betydelige såvel militære som sundhedsfaglige ledelseskompetancerer hos førere af Role 1 sanitetsenheder samt robuste kommunikationsmidler. Disse karakteristika kombineret med det faktum, at sanitetsstøtte til berørt civilbefolkning ofte vil være et vigtigt element i troppeenhedens bestræbelser på at vinde befolkningens accept og sympati medfører, at gennemførelse af sanitetsstøtte i et COIN scenario må vurderes at være den mest krævende og komplekse opgave, en sanitetsenhed kan pålægges. Dette skyldes blandt andet:

• Skadesmønstret vil være uforudsigeligt, varierende, omfattende og komplekst. Det vil indbefatte for eksempel højenergitraumer så som skudskader og blast-skader, lavenergiskader så som belastningsskader ofte i kombination og kompliceret at heatstress og Battle stress.

• Støttebehovet vil være stort til enheder indsat udenfor lejr ofte under vanskelige forhold. Støv, varme, vådområder, ingen adgang til rent vand og ringe infrastruktur er faktorer, som gør sanitetsstøtte vanskelig.

• Trusselsniveauet vil vanskeliggøre og øge krav til kompetencer ift sanitetsstøtten, da sanitetspersonel i Danmark, især det sundhedsfaglige, har meget begrænsede militære færdigheder.

• Evnen til at støtte civilbefolkningen vil være svingende, idet dette er en sekundær opgave i forhold til støtte til styrkerne. På grund af de begrænsede ressourcer er sanitetsenheder opstillet med ringe reservekapacitet. Det er denne kapacitet, der danner basis for støtte for civilbefolkningen, hvis ikke det operative behov kræver den.

2.5. Operationsformer Kampagnetemaet COIN omfatter det fulde spektrum af militære operationer:

- Militær hjælp- Støtte til GO, NGO, IO m.v.

- Sikkerheds- og kontroloperationer- Reformering af sikkerhedsstruk- turen- Støtte til det civile magtapparat- Støtte til civil be- folkningen

- Angrebskamp- Forsvarskamp- Henholdende kamp

Støtte-operationer

Stabiliserings-operationer Kampoperationer

Stabiliserings-operationer

Støtteoperationer

Kampoperationer

Stabiliserings-operationer

Støtteoperationer

Fuldspektrumoperationer

Figur 3: grafisk model for Fuldspektrumoperationer (Kilde: Feltreglement I, figur 2)

Støtteoperationer gennemføres normalt i fredelige områder og stiller på sanitetsområdet krav om etablering af samarbejde med og evt. støtte det til lokale sundhedssystem og de nødhjælpsorganisationer (NGO, IO m.v.), som arbejder i missionsområdet. Det skal ydes ud over den almindelige sanitetstjeneste. Stabiliseringsoperationer gennemføres normalt i fredelige områder, men kan også foregå i kriseområder. De stiller på sanitetsområdet krav om etablering af støtte direkte til civilbefolkningen. Samtidig medfører et øget behov for støtte til enheder indsat udenfor

operationsformer

indsættelsesformer

UKLASSIFICERET


baseområde i operationer med lav intensitet, men egentlige kampoperationer kan forekomme. Kampoperationer gennemføres i områder med svær krise eller egentligt krig og er operationer med høj intensitet. De stiller på sanitetsområdet krav om at kapabiliteten skal kunne imødekomme det operative behov. Kampoperationer medfører stort behov for støtte til enheder udenfor baseområde indsat i operationer med høj intensitet.

2.6. Værnsspecifikke behov FLV og SVN opererer ud over på land også i luftrummet og på såvel som i havet. Dette medfører behov for flyve- og navalmedicinsk sanitetsstøtte, som stiller krav til sanitetspersonellets kompetencer såvel som behov for specielt sanitetsmateriel og behov for adgang til luftbåren MEDEVAC. Læger skal besidde flyve-navalmedicinsk uddannelse samt erfaring indenfor området og øvrige behandlepersonel skal besidde uddannelse tillige med erfaring i anvendelse af det specifikke flyve-navalmedicinske sanitetsmateriel

2.7. Konklusion De operative krav til Role 1 sanitetsstøtte til COIN operationer er:

Primær opgave er at vedligeholde og fremme personellets kampevne (herunder kampmoral) mhp opretholdelse af indsættelsesevnen

Heraf udledes at sanitetsenheden skal kunne gennemføre: - støtte tilpasset det fysiske operationsmiljø - støtte tilpasset konfliktintensitet og kamprisiko - støtte under alle operationsformer - støtte til alle enheder på base uanset værn - støtte til alle enheder indsat udenfor baseområde med operativt

behov herfor uanset værn Sekundær opgave er • at bidrage til at vinde befolkningens accept og sympati • samarbejde med lokale sundhedssystem og nødhjælpsorganisationer

Heraf udledes at sanitetsenheden skal kunne: - yde støtte til civilbefolkning - samarbejde med og yde støtte til nødhjælpsorganisationer

UKLASSIFICERET


3. KAPITEL:ANALYSE AF AJP 4.10(A), SAN DIR ISAF 7 OG SUNDHEDSLOVGIVNING SAMT PARTNERLANDES KONCEPTER FOR ROLE 1 SANITETSSTØTTE

3.1. Analyse af AJP 4.10(A)

3.1.1. Generelt

3.1.1.1. Mission Definition af sanitetsstøttens opgave:

”at støtte opgaveløsningen gennem fastholdelse af kampkraft, bevarelse af liv og minimering af blivende fysiske og mentale handicap”46

Sanitetsstøtte til operationer indeholder følgende hovedkomponenter:

• Medicinsk Force Protection, som er medicinske foranstaltninger til at modvirke helbredssvækkelse som følge påvirkninger forårsaget af miljøfaktor, sygdom og særlige våbensystemer. Foranstaltningerne er forebyggende så som helbredsvurdering og -overvågning, vaccinationer, malaria medicin mv.

• Akut medicin, som omfatter traume- og skadehåndtering såvel som sygdomsbehandling

• Medicinsk behandling47: - Primær, som omfatter rådgivning, undersøgelse og initial

behandling af sygdom og skader - Sekundær, som omfatter opfølgende behandling,

specialistundersøgelse og –behandling af sygdom og skader og hospitalisering

• Evacuation Krav til sanitetsstøtten:

• Kapabilitet skal svare til/stå i et rimeligt forhold til enhedens styrke og den vurderede risiko for de udsendte styrker

• Skal være involveret i missionsforberedelsen • Skal deployeres ved opstart af Reception, Staging, Onward Movement og

Integration processen mhp at støtte deployeringsprocessen • Skal deployeres med de styrker, som skal støttes og oppebære samme

beredsskabsgrad som disse • Skal kunne tilpasse sig ændringer i enhedernes styrke og i risikovurdering samt

have kapabilitet til håndtering af spidsbelastning

3.1.1.2. Standard for sanitetsstøtte Militær medicin er højt specialiseret på grund af de omgivelser/miljø hvori og de forhold hvorunder den skal praktiseres. Disse omstændigheder medfører tillige, at behandlingsniveauet ikke altid kan være svarende til det, som praktiseres i fredstid eks. i hjemlandet. Målsætning for sanitetsstøtte til styrker indsat i krise eller konflikthåndtering: ”skal tilstræbe at have en standard/kvalitet, der sikrer behandlingsresultat svarende til Best

Medical Practise”48

46 Egen oversættelse af AJP 4.10 (A), para 1016 47 Eng.: Health Care 48 Egen oversættelse af AJP 4.10(A), para 1020

UKLASSIFICERET


Fastlæggelse af denne standard skal styres af principperne indeholdt i Clinical Governance og Evidens-based Medicine49. Deres hovedprincipper er:

• Anerkendte høje standarder som fundament for behandling • Viden, som er baseret på forskningsresultater og erfaringer samt som er

dokumenteret og kvalitetsvurderet som fundament for standarder og behandling • Gennemskuelighed hvad angår ansvar og ejerskab af disse standarder • En konstant stræben efter faglig forbedring

Der er 4 hovedfaktorer, som påvirker behandlingskvalitet:

1. organisation: personelkategorier, deres kompetencer og sammensætning samt hvorledes de anvendes

2. træning: af den enkelte person såvel som af enhed 3. behandlingsomgivelser/-miljø: faktorer som sikkerhed, klima, hygiejne mv. 4. behandlingsmateriel: kapabiliteter og funktionsevne

Håndtering af påvirkning af behandlingskvaliteten iht. principperne i Clinical Governance og Evidens.based Medicine stiller krav om standardiserede behandlingstekniker og protokoller. Følgende faktorer har fundamental indflydelse på sanitetsstøtten:

• Tid er grundlæggende faktor for patients overlevelse og helbredelse50: Krav: - livreddende førstehjælp og stabilisering skal påbegyndes hurtigst muligt dvs. indenfor 10 min efter tilskadekomst. Livreddende førstehjælp er:

o Etablering og sikring af frie luftveje o Etablering og sikring af vejrtrækning o Etablering og sikring af blodgennemstrømning

- primær kirurgi skal iværksættes senest 1 time efter tilskadekomst. Hvis operative omstændigheder nødvendiggør det, kan tidsgrænsen forlænges til 2 timer for Damage Control Surgery (DCS) og 4 timer for primær kirurgi. Primær kirurgi er kirurgisk behandling med henblik på at reparere den lokaliserede skade forårsaget af tilskadekomsten med henblik på at hindre udvikling af skadesomfang. DCS er akut kirurgisk behandling baseret på specielle akutte kirurgiske procedurer og behandlingsprotekoller med henblik på at redde liv,lemmer og funktion. Dette er ensbetydende med, at tidsfaktoren dikterer typen og placeringen af MTF/sanitetsenheder ved operationer og konflikter. Afgørende er rettidighed mht. at iværksætte behørig behandling. Rettidighed afhænger af:

- passende organisation - passende træning - passende behandlingsmateriel - passende behandlingsomgivelser/-miljø

49 Se bilag 2: Parametre i standarden: Best Medical Practise 50 Ref. SHAPE DOK SHJ4L /09 – 206091:Medical Timelines in Operations

UKLASSIFICERET


- til rådighed værende evakuationsmidler • Sammenhængende og relevant behandlingsforløb Krav: - tilskadekomne skal kunne behandles og plejes under hele forløbet indtil de er ankommet til endelige behandlingssted - behandling og pleje skal være til rådighed under transport/evakuation - tilskadekomnes kliniske tilstand er nøglefaktor for tidspunkt for, midler hvormed og hvortil patienten evakueres

• Skadesbehandling Sanitetsstøtte systemet for militære operationer er afhængig af en velorganiseret præ-hospitals behandling og MEDEVAC samt niveauspecifikke standardiserede behandlingsteknikker og –protokoller med henblik på at øge mobiliteten ved de forreste sanitetsenheder, hvilket sikrer:

- evnen til at forskyde ved ændringer i den taktiske situation - evnen til støtte combined operationer - sikrer ensartet og acceptabel behandlingskvalitet af

sanitetsstøtten i combined operationer trods multinationalitet af sanitetspersonellet

Samtidig skaber det også behov for et omfattende patientjournalsystem med en fælles information base inklusiv behandlingsinformationer, hvor registrering af informationer er baseret på et standardiseret NATO format.

• Sundhedsfaglige kapabiliteter NATO anvender et numerisk niveau system til at kategorisere MTF sanitetsstøtte: Role 1-4 baseret på minimum til rådighed værende klinisk kapabilitet (ikke kapacitet eller mobilitet) og hvor stigende nummer angiver stigende klinisk kapabilitet51. Systemet er et organisationmønster og ikke et fastsat forløb for patientbehandlingen. En eller flere Roles kan springes over på basis af patientbehov og/eller MTF ydeevne.

3.1.2. Role 1 NATO definition af Role 1 funktion:

“The Role 1 MTF provides primary health care, specialised first aid, triage, resuscitation and stabilisation.”

AJP 4.10(A), para 1037

3.1.2.1. Krav til Role 1 kapabilitet • primær sundhedstjeneste bestående af:

- basal arbejdsmiljø og profylaktisk medicinsk rådgivning til kommandovejen

- daglig lægetjeneste - behandling af lette sygdomme og skader

• avanceret livreddende førstehjælp, det vil sige lægelige livreddende førstehjælp

• triage • genoplivning og stabilisation • evakuation fra skadested • klargøring af tilskadekomne til evakuation til højere niveau MTF

51 Se bilag 1 for detaljeret beskrivelse af Role 2-4 krav

UKLASSIFICERET


3.1.2.2. Missionsafhængige kapabiliteter • minimal liggende patient kapacitet • primær tandbehandling • basal laboratorietestning • initial stress behandling

3.2. Analyse af SAN DIR ISAF 7

3.2.1. Generelt Dansk sanitetsstøtte omfatter alene Role 1, Role 2 støtte ydes af GBR Role 2E. Danske evakuationsmidler består af panserede ambulancer (PIR AMB), GBR støtter med helikopter, som har traumebehandlekapabilitet én route. Sanitetsstøtten udøves fra følgende platforme:

• Faste installationer: MTF lokaliseret i PREFAB (container), telt eller eksisterende bygning på baser i relativt sikkert miljø

• Mobile behandlingsplatforme: PIR AMB og rygsæk Sanitetsstøtte ydes til danske og udenlandske enheder under dansk kommando (OPCON). Danske enheder under udenlandsk kommando (OPCON) støttes af denne. Sanitetsstøtte til udenlandske enheder under TACON ydes, såfremt disse indsættes direkte sammen med danske enheder.

3.2.2. Role 1

3.2.2.1. Mission DIR fastlægger at sanitetsstøtte skal ydes i henhold til NATO doktrin AJP 4.10(A): ”at sikre, at alvorligt tilskadekomne under normale omstændigheder kan modtages på en

kirurgisk facilitet inden for en time og senest to timer efter tilskadekomst” SAN DIR ISAF 7, pkt. 4.1

”At sikre, at minimum 95% af styrken fysisk og mentalt er rede til indsættelse”

SAN DIR ISAF 7, pkt. 4.1

3.2.2.2. Sanitetsenhdens opgaver Sanitetsstøtten udføres med udgangspunkt fra hovedlejren. Role 1 MTF støttes af forbindepladsgrupper (FBPGRP) og sanitetsgrupper (SANGRP), når disse ikke er indsat som støtte for enheder udenfor hovedlejr. Sanitetsopgaven er defineret således:

• Lægefaglig rådgivning til CH og ST/DANCON • Daglig lægetjeneste fra permanente installationer • Daglig lægetjeneste efter behov i midlertidige lejre • Støtte til indsatte enheder, 1 SANGRP per 1-2 delinger • Forstærkning af SANGRP med læge eller sygeplejerske, når særlige forhold tilsiger

dette iht O-BEF: - lægeopgaver ved indsættelse udenfor lejr:

o Triage o Avanceret livreddende førstehjælp o Faglig føring af indsatte SANGRP o Lægefaglige meldinger til TOC52

52 TOC: Tactical Operation Center

UKLASSIFICERET


• Behandling af civile • Evakuation fra skadested til Role 2

DIR fastslår, at hverken læge eller sygeplejerske indgår i SANGRP samt definerer begrebet ”særlige forhold” for fremskydning af behandlekapabiltet. DIR fastlægger at fremskudt lægebehandling foregår fra PIR AMB platform. DIR beskriver afsiddet sanitetsstøtte til fodpatruljer og dens konsekvens for behandlingskvaliteten: ” en afsiddet SANGRP bidrager ikke til styrkelsen af behandlingskapaciteten ved den frie sygehjælper i et omfang, der står mål med en central holdt, opsiddet SANGRP muligheder”

DIR SAN ISAF, hold 7, pkt. 4.5.1 DIR angiver retningslinjer for behandling og omfanget af behandling af civile.

3.2.2.3. Kapabilitet Den danske enhed (DABG), som støttes sanitetsmæssigt, består af:

• Ca 620 mand • 11 underenheder: 1 ST, 1 ST& LOG KMP, 1 ARTELM, 1 IGENH, 1 OPKENH, 1

TGENH, 2 INFKMP, 1 KVGDET, 1 MPENH og 1 CIMICENH • Fysiske placering: 2 baser (1 hovedlejr og en fremskudt operations base(FOB))

samt et antal patruljebaser • AO størrelse ca 130 km fra øst til vest og ca 75 km fra nord til syd

DIR fastsætter følgende med hensyn til sanitetskapabilteter: • 2 Role 1 MTF • Lille indlæggelseskapacitet/sengeafdeling • 4 panserede SANGRP, mobile • 2 panserede FBPGRP, mobile • 4 (6) evakuationsmidler: PIR AMB

Støtte fra GBR helikopter vurderes at tilsikre overholdelse af NATO evakuationstidslinier53. DIR fastsætter følgende med hensyn til personelkompetencer:

• 1 overlæge • 3 reservelæger • 3 sygeplejersker • 2 sanitetsbefalingsmænd • 7 sygepassere • 3 civilt uddannede ambulanceassistenter eller –behandlere • 4 SANGRP: 1 GF,1 kører begge uden sanitetsuddannelse samt 1 behandler og 1

sygehjælper Kompetenceniveau er fastlagt militært gennem uddannelsesdirektiver for sanitetsbefalingsmænd, sygepassere og civilt uddannet ambulancepersonel. DIR beskriver ikke krav om yderligere kompetencer hos læger og sygeplejersker ud over de for udsendelse til internationale missioner med forsvaret fastlagte54 bortset fra krav om ikke nærmere specificeret kvalifikation til stabsfunktion for overlægen, som skal indgå i staben.

53 Jvf. SHAPE DOK SHJ4L /09 – 206091:Medical Timelines in Operations 54 Sundhedsfaglige kompetencekrav for læger og sygeplejersker, se bilag 4

UKLASSIFICERET


DIR definerer ikke, hvad funktionerne ”Daglig Lægetjeneste”, ”FBPGRP”, ”sengeafdeling” og ”SANGRP” skal omfatte og beskriver dermed ikke, hvilke kapabilitet funktionerne skal besidde.

3.3. Analyse af sundhedslovgivning De tre hovedelementer i civil sundhedslovgivning er Sundhedsloven (lov nr.546 af 24. juni 2005, sidste revision 07. februar 2008), Autorisationsloven (lov nr. 451 af 22. juni 2006) og Lægeloven (lov nr. 272 af 19.april 2001).

3.3.1. Sundhedsloven55 Sundhedsloven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet og fastlægger, hvilke behov disse krav skal opfylde for det enkelte individ:

”… at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og opfylde behovet for

1) let og lige adgang til sundhedsvæsenet 2) behandling af høj kvalitet 3) sammenhæng mellem ydelserne 4) valgfrihed 5) let adgang til information 6) et gennemsigtigt sundhedsvæsen 7) kort ventetid på behandling ”

Sundhedsloven, kap.1 § 2

Det militære sundhedssystem er en del af det danske sundhedsvæsen jf. kap.1 § 2 stk.2:

”Sundhedsvæsenets opgaver udføres af………praktiserende sundhedspersoner……og øvrige offentlige og……institutioner m.v.”

Der er ikke vedtaget særlig lovgivning for det militær medicinske område, hvorfor det militære sundhedssystem er omfattet af den civile lovgivning. Definitionen af sundhedspersoner jf. kap.1 §6:

”…..personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses vegne.”

Behandling omfattet af sundhedsloven jf. kap.1 § 5 er:

….undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte

patient.”

Sundhedslovens kap. 4 -11 beskriver patienters retsstilling og understreger retten til selvbestemmelse og kravet om sundhedspersoners tavshedspligt. Sundhedslovens kap. 66 § 215 fastlægger, at sundhedsstyrelsen skal føre tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed, der udføres af personer indenfor sundhedsvæsenet. Dette medfører, at det militære sundhedssystem er forpligtiget til at overholde bestemmelser, direktiver m.v. som udarbejdes af Sundhedsstyrelsen, som tilsynsmyndighed.

3.3.2. Autorisationsloven56 Autorisationslovens formål er:

55 Kilde: ’Lov nr. 546: Sundhedsloven’ (07. februar 2008) 56 Kilde: Lov nr. 451: Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed’(24. maj 2006)

UKLASSIFICERET


”….at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser…” Loven fastlægger, hvilke sundhedspersoner, som skal autoriseres for at kunne varetage sundhedsfaglige opgaver jf. Sundhedsloven. Loven fastlægger tillige krav for at kunne meddeles autorisation samt under hvilke omstændigheder, den kan fratages. Derudover fastlægger loven i kap. 5, hvilke pligter autorisationen medfører. Loven sikrer, at kun sundhedspersoner, som har gennemgået et fastlagt godkendt uddannelsesforløb må betegne sig eks. som læge eller sygeplejerske og udøve sundhedsvirksomhed som sådan. Administrationen af autorisationsloven er Sundhedsstyrelsens ansvar og autoriserede sundhedspersoner er undergivet Sundhedsstyrelsen tilsyn efter § 215 i Sundhedsloven. Der er i loven særlige bestemmelser for læger, som ud over at have bestået et godkendt uddannelsesforløb tillige skal aflægge lægeløftet for at blive autoriseret. Lægeløftet er en etisk og moralsk ed, som ikke har juridisk gyldighed i sig selv:

”Efter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede kundskaber, aflægger jeg herved det løfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved

håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn, at jeg stedse

vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret, at

jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser.”57

Lægeløftet, Autorisationsloven, lægeloven og Sundhedsloven er fundamentet for det etiske regelsæt, som er udarbejdet for udøvelse af lægegerning i Danmark også i militæret. Overtrædelse af det etiske regelsæt gør en læge hjemfalden til sanktioner og/eller straf, idet en overtrædelse samtidig kan være en overtrædelse af lovgivningen. Det etiske regelsæt og den militære virkelighed især i missionsområder skaber behov for fastlagte procedurer og bestemmelser for sundhedstjenesten således, at lægetjenesten kan imødekomme de operative behov samtidig med at det sikres, at det civile faglige bestemmelseskompleks efterleves.

3.3.3. Lægeloven58 Lægeloven fastsætter, hvem der må udøve lægegerning samt hvilke pligter og ansvar, der påhviler en læge. Loven fastslår, at overtrædelse af lægelovens bestemmelser er strafbart. Lovens § 3 fastslår, at en læge, som ikke har opnået den i § 2, stk. 4 nævnte tilladelse til selvstændigt virke, kun kan virke i underordnet stilling eller som midlertidig stedfortræder for en alment praktiserende læge. Dette stiller krav om, at læger, som udsendes af forsvaret til enheder, hvori de skal kunne fungere selvstændigt, skal have opnået tilladelse til selvstændigt virke inden udsendelsen.

57 Kilde: : ‘Lægeløftet’ http://www.ugeskriftet.dk/portal hentet 060409 58 Kilde: ’LBK nr. 272: Bekendtgørelse af lov om udøvelse af lægegerning’ (19. april 2001)

UKLASSIFICERET


3.4. Analyse af partnerlandes koncept for Role 1 til støtte for enheder indsat i COIN operationer

3.4.1. Analyse af Norges (NOR) koncept59

3.4.1.1. Generelt NOR har igangværende implementation af NATO medical doktrin AJP 4.10(A). Den norske forsvarschef har udarbejdet udkast til DIR for operativ sanitetstjeneste til implementeringen, men dette er endnu ikke iværksat. På basis af dette udkast har Forsvarets Sanitet60 udarbejdet ”Logopplegg sanitetsmateriell for NRF 4”, som beskriver koncept for Role 1 sanitetsstøtte til enhed med 3 kamp UAFD, ialt bestående af ca 600 personer i alle klimazoner. Et koncept, som kan håndtere belastning ved støtte til højintensitetsoperationer af kort varighed (max 4 dage).

3.4.1.2. Role 1 Mission er beskrevet i forsvarchefens udkast til DIR, pkt. 1.1:

”at fremme kampevnen og udholdenheden af militære enheder”61 Opgave:

• Basesanitet: Daglig lægetjeneste og sygepleje • Sanitetsstøtte til indsatte enheder, 1 hjælpeplads per kamp UAFD • Evakuation fra skadested til hjælpeplads eller Role 2

Sanitetskapabilteter: • Basesanitet med sengeafsnit, plejekapabilitet etableres ved oprettelse af

basesanitet i fast installation i sikkert miljø • 3 panserede mobile hjælpepladser, hvoraf en anvendes til oprettelse af basesanitet • 3 panserede bælteambulancer • Tropledelse i pansret bæltekøretøj • 3 hjul ambulancer, pansret

Bemanding af ambulancer er ikke beskrevet, men der er anført at sundhedsfaglig kapabilitet i ambulancer ikke kan dække behov ved evakuation af kritisk skadede. Evakuation af kritisk skadede patienter, der skal imødekomme NATO timelines forudsætter helikopterevakuering med behørig behandlekapabilitet én route. Funktionen ”Basesanitet” er beskrevet detaljeret i oplægget inkl. de fysiske rammer og omfatter daglig lægetjeneste og sygepleje, akut medicinsk behandling inkl. klargøring af traumepatienter til transport, mindre kirurgi, behandling af akutte Battle Stress symptomer samt profylaktisk virke og behandling. Hjælpeplads besidder følgende sundhedsfaglige kapabiliteter:

• Triage • Kvalificeret livreddende førstehjælp • Understøttende behandling af alvorlig skade og sygdom • Endelig behandling af let skade og enkle sygdomstilfælde • Klargøring til evakuation

59 Ref. udkast til DIR for operativ sanitetstjeneste udarbejdet af den norske forsvarschef og udkast til Logoplegg sanitetsmateriell for NRF 4 (dateret marts 2005) udarbejdet af Forsvarets Sanitet, Norge 60 Det norske forsvars hovedkvarter for den militære sundhedstjeneste 61 Egen oversættelse fra norsk

UKLASSIFICERET


Kvalificeret førstehjælp/akutmedicinsk behandling er detaljeret beskrevet i oplægget og omfatter mindre kirurgi inkl. invasive procedure under enkel anæstesi og behandling i begrænset omfang af psyko-somatisk lidelser. Personelkompetencer:

• I alt 35 personer, heraf: - 3 læger - 3 sygeplejersker

Fremskudt sanitetsstøtte til afdelinger eller batallion indsat i kamp med behov herfor ydes fra Nationalt støtteelements Role 1 MTF, ikke fra batallionens egen Role 1 MTF. Støtten omfatter sanitetspersonel og behandling/plejekapacitet efter behov med behandleplatform afhængig af støttebehovets omfang. Krav til sundhedsfaglige kompetencer for sanitetspersonalet er ikke beskrevet

3.4.2. Analyse af Hollands (NLD) koncept62

3.4.2.1. Generelt Der foreligger ikke oplysninger vedrørende doktrinære baggrund for NLD sanitetsstøtte, men NLD er NATO medlem og har ratificeret NATO Medical doktrin AJP 4.10(A), hvorfor det vurderes, at denne er NLD doktrinære grundlag. NLD doktrin63. fastlægger at behandling ved læge/sygeplejerske skal startes indenfor 15 min efter tilskadekomst samt at evakuation skal effektueres i henhold til NATO timelines.

3.4.2.2. Role 1 Opgave:

• First line medical care • Sanitetsstøtte til indsatte enheder, 1 sygeplejerske med basic life support

behandlekapabilitet per enhed samt ad hoc ambulancestøtte Evakuation til Role 2 Der foreligger ikke oplysninger vedrørende ad hoc ambulancestøtte: om denne iværksættes, som afgivelse af ambulance til enhed eller om den iværksættes, som respons på behov ved indsættelse fra Role 1. Målsætning for ambulancestøtte defineret som at være primær respons ved tilskadekomst. Sanitetskapabilteter:

• Role 1 MTF i fast installation • Pansrede patienttransport, antal behovsbestemt • Blød patienttransport, antal behovsbestemt

Antal af ambulancer både pansret og bløde indsat som Role 1 støtte for NLD enheder i ISAF er oplyst, som ”adskillige”. Personelkompetencer:

• 1 læge • 2 sygeplejersker • 2 sygehjælpere • 1 transportgruppe per ambulance: 1 sygeplejerske, 1 sygehjælper og 1 kører

62 Ref. MJ Jan Pieterse, sagbehandler/J4 MED, Direktoratet for Militær Sundhedstjeneste, Holland (mailkorrespondance februar 2009) 63 De hollandske militære formelle skrivelser så som doktriner etc for Role 1er kun udfærdiget på hollandsk. Specialets forfatter behersker ikke det hollandske sprog, hvorfor alle oplysninger er fremskaffet via mailkorrespondance, som angivet i fodnote 60.

UKLASSIFICERET


Fremskudt sanitetsstøtte ydes ved tilgang af 1 sygeplejerske/ deling eller patrulje fra Role med mandbåren behandleplatform. 1

Krav til sundhedsfaglige kompetencer for læger og sygeplejerske er detaljeret beskrevet. Ud over den civile lægeuddannelse gennemgår lægerne et 2-årigt militær medicinsk efteruddannelsesforløb bestående af teori samt 3 x 6 ugers kliniske træningsmoduler ved enheder. Sygeplejerske med civilt diplomuddannelse gennemgår 9 måneders militær medicinsk efteruddannelse, sygeplejerske uden diplomuddannelse får en 4-årig uddannelse bestående af både civil og militær medicinske moduler. Der er ikke beskrevet krav om særlige kompetencer for sygeplejerske til fremskudt ssanitetsstøtte.

3.4.3. Analyse af Englands (GBR) koncept64

3.4.3.1. Generelt Basis for GBR sanitetsstøtte er Surgeon General´s Policy and Standard Document (1999), som tillige med AJP 4.10(A) NATO Medical Doktrin(2006) er basis for JDP 4-03 Medical Support for Joint Operations(2007). Af JDP 4-03 fremgår, at GBR sanitetsstøtte’s kapabiliteten og standarder er i overensstemmelse med NATO doktrin65. Mission:

”at fremme styrkernes kampkraft gennem opretholdelse af troppernes styrke, opretholdelse af den menneskelige ydeevne og tilsikring af rettidig evakuation af

tilskadekomne fra kampområde”66 JDP 4-03, para 105, pkt. c.

3.4.3.2. Role 1 Opgave:

• Basal arbejdsmedicinsk og forbyggende sundhedsfaglig rådgivning til kommandovejen

• Health Maintenance (daglig lægetjeneste, basal tandlægetjeneste og forebyggende sundhedsfagligt virke)

• Modtagelse og klargøring af tilskadekomne med henblik på evakuation • Evakuation fra skadested til MTF

Sanitetskapabiliteter:

• Role 1 MTF i telte evt. fast installation • Pansret ambulancer, antal behovsbestemt • Bløde ambulancer, antal behovsbestemt

Kamp UAFD kan få tildelt fast ambulancestøtte eks. pansret, bæltedreven fra selvstændig ambulanceenhed, som også er den, som tilfører Role 1 ambulancekapabilitet. Bemanding ikke oplyst. Fremskudt sanitetsstøtte tilgår enheden som forstærkning inden deployering til missionsområdet fra centralt placeret sanitetsenhed i GBR.

• 1 læge/KMP • 1 Paramedic/ gruppe

64 Ref. UK Minister of Defence: Joint Doctrine Publication (JDP) 4-03: Medical Support to Joint Operations, 2.edition (January 2007) 65 Ref. JDP table 2.2: Description of UK tri-Service medical capabilities across the Roles and comparison with those described in NATO medical doctrine 66 Egen oversættelse fra eng.

UKLASSIFICERET


Paramedickompetence67 omfatter avanceret livreddende førstehjælp inkl. invasive procedurer så som intubering, cricotyrectomi, pleuradrænage og intravenøse medicingivning samt almindelig medicinering. Personelkompetencer:

• 2 læger • Ca. 20 fra Medical Corps, antallet af sygeplejersker, sygepassere mv. er ikke oplyst

Krav til lægekompetencer er: almen medicin, BATLS, BARTS68.

3.5. Konklusion De sundhedsfaglige krav er:

Role 1 sanitetsstøtte skal omfatte følgende kapabiliteter : - Medicinsk Force Protection.

Monitorering og overvågning af styrkernes helbredstilstand Basal arbejdsmedicinsk og forebyggende sundhedsfaglig

rådgivning til kommandolinien - Akut medicin 24/7:

Triage Avanceret lægelig livreddende førstehjælp Genoplivning og stabilisation Modtagelse og klargøring af svært tilskadekomne mhp

evakuering til højere Roles Modtagelse og klargøring af alvorligt syge mhp evakuering

til højere Role - Daglig lægetjeneste:

”sick call” Patientundersøgelse og behandling af lette sygdomme og

skader - Lille indlæggelses- og plejekapabilitet:

Op til 2-3 dage - Evakuation fra skadested 24/7:

Gennemføres som angivet i NATO timelines Én route behandle- og plejekapabilitet, der svarer til

patientens tilstand Behandlestandard/kvalitet skal svare til Best Medical Practise

- standardiserede behandlingsteknikker og – protokoller baseret på Best Medical Practise adgang til fælles informations base som indbefatter

behandlingsinformationer - velfungerende patientjournalsystem

Role 1 skal kunne støtte indsatte enheder: - mobilt - afsiddet

Role 1 skal kunne forstærke SANGRP behandlekapabilitet risikosbestemt: - med læge - med sygeplejerske

Role 1 funktion skal udføres i overensstemmelse med lovgivning og bestemmelser:

- Sundhedsloven 67 I GBR kræver paramedic en autorisation baseret på en flerårig uddannelse og godkendelse af Health Professions Council 68 BATLS: Battlefield Advanced Trauma Life Support BARTS: Battlefield Advanced Resuscitation Techniques and Skills

UKLASSIFICERET


- Autorisationsloven - Lægeloven - Lægeforeningens etiske regler

UKLASSIFICERET


4. KAPITEL: OPSTILLING AF MULIGE LØSNINGER

4.1. Generelt Sanitetsstøtte til enheder på base kan etableres enten som national støtte eller ved støtte fra andre landes sanitetsenheder. Dette er for danske enheder problematisk på grund af sprogbarrieren. Engelsk er hovedsproget i NATO. Hovedparten af de danske soldater i konstabel og befalingsmandsgruppen behersker engelsk på enkelt samtale niveau. En begrænset del af disse samt officersgruppen kan kommunikere mere komplekse problemstillinger så som helbredsproblemer på engelsk. Desuden er der flere NATO lande, deriblandt Holland, hvor engelskfærdigheder hos hovedparten af det militære personel, selv hos sundhedspersonel som læger, er enkelt samtaleniveau. Sprogbarrieren har medført at danske soldater finder det vanskeligt at søge støtte ved udenlandske enheder og føler sig utrygge herved. Det har medført, at det, især for hærens vedkommende, er blevet højt prioriteret at have dansk Role 1 sanitetsstøtte til rådighed i missionsområderne. Det nuværende princip for etablering af sanitetsstøtte er ”Single Unit”, men et alternativt princip er ”Multi Unit” baseret på en sammensætning af forskellige og/eller ens moduler. Hermed er skabt grundlag for formulering af to væsensforskellige koncepter etablering af for Role 1 sanitetsstøtte:

Single unit koncept Multi unit koncept

Sanitetsstøtte til indsatte enheder er blevet et stadig større behov på grund af operationsformer og høj kampintensitet. Indsættelse med enheder i operationer udenfor baseområde stiller særlige krav til sanitetsstøtten:

• Sanitetspersonellet skal besidde militære kompetencer, der sætter dem i stand til at kunne forsvare sig selv og evt. tilskadekomne under ildkamp. Dette fordrer egentlig kampuddannelse eks. som Enkeltkæmper.

• Mandbåren behandlemateriel skal være tilpasset til operationsmiljøet.

Sanitetsstøtte til indsatte enheder kan iværksættes enten som fremskudt støtte fra Role 1 (den dansk model) eller som tilføjelse af sanitetskapabilitet til enheden (den engelske model), som forstærkning forud for udsendelsen.

• Fremskudt sanitetsstøtte fra Role 1 iht. SAN DIR ISAF iværksættes som mobil støtte: 1 SANGRP med PIR AMB, som behandllingsplatform, som behovsbestemt kan omkonfigureres til afsiddet støtte: GF/SANGRP og 1 behandler med SAN-rygsæk, som behandleplatform, som følger enhed under fremrykning til fods med PIR AMB og den resterende SANGRP placeret så langt fremme, som terræn tillader.

• Sanitetsstøtte som tilføjet kapabiltet til engelske enheder iværksættes ved forstærkning af enheden med 1 læge per KMP og 1 Paramedic69 per gruppe med mandbåren behandleplatform.

Der er således grundlag for to væsensforskellige koncepter for Sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde:

Fremskudt sanitetsstøtte fra Role 1 Sanitetsstøtte indlejret i enhed

Analyse af de i kap. 2 og 3 opstillede krav for Role 1 sanitetsstøtte kvalificeret af de erfaringer, som er beskrevet i EoT rapporter og Lessons Learned fra i alt 14 udsendte

69 Se bilag 5

UKLASSIFICERET


enheder til Irak og Afghanistan, identificerer yderligere krav til hvilke kapabiliteter, der bør være tilstede i en Role 1 enhed for, at denne kan løse sin opgave :

• De i kap.2 udledte krav fordrer for Role 1 enheden: adaptabilitet og fleksibilitet og for sanitetspersonel, som skal støtte enheder indsat udenfor basen: militære færdigheder svarende til trusselniveau samt fysisk træningstilstand svarende til en kampsoldat.

• De i kap. 3 udledte sanitetsfaglige krav til Role 1 sanitetsstøtte kan samles i 4 hovedkomponenter opbygget af delkomponenter, som samlet set skaber grundlag for Role 1 enhedens opgaveløsning. Kvalitet i patientbehandling fordrer personelhåndtering, kommunikation og hygiejnehåndtering, som skaber 2 ekstra delkomponenter: én til hovedkomponenten Administration og én til hovedkomponenten Behandling.

Hoved komponent

1. Administration

Del komponent

generel sundhedsfaglig

Krav Ledelse med militær fører kompetence og sundhedsfaglig lederkompetence

standardiserede behandlingsteknikker og -protokoller

Kommunikationsmidler, der svarer til operative behov

patientjournalsystem

Hoved komponent

2. Behandling

Del komponent

almen akut senge/pleje støtte

Krav medicinsk Force protection

triage

indlæggelse pleje

materiel hygiejne

daglig lægetjeneste traumemodtagelse person hygiejne

Hoved komponent

3. Fremskudt behandling

Del komponent

mobil afsiddet

Krav behandlekapabilitet behandlekapabilitet

Hoved komponent

4. Evakuation

Del komponent

ground air

Krav behandlekapabilitet én route behandlekapabilitet én route Komponenternes kapabilitet er bestemt af 3 parametre:

• personelgruppens kompetencer • funktionsmateriel • funktionsrammer

Funktionsrammer, funktionsmateriel og personellets sundhedsfaglige kompetencer er forudsætningsskabende for kvalitet og kvantitet af den støtte, som personellet kan yde.

UKLASSIFICERET


Uhensigtsmæssige rammer påvirker kvalitet og kvantitet i negativ retning. Role 1 kapabiliteten påvirkes tillige af forholdet mellem funktionsmateriellets kapabiltet og personellets faglige kompetencer, idet en ubalance i dette forhold vil påvirke den samlede kapabilitet i negativ retning, da de er forudsætningsskabende for hverandre. Personelgruppens sundhedsfaglige kompetencer er afgørende for behandlingsniveau og –kvalitet.

4.2. Mulige løsninger for tilvejebringelse af sanietsstøtte til enheder indsat i COIN operationetr

4.2.1. ”Single Unit” koncept ”Single Unit” koncept for etablering af sanitetsstøtte er baseret på det princip, at sanitetsenheden samlede kapabilitet tilvejebringes af ét modul. Modulet er opbygget af de 2 grundelementer: personel og materiel med henblik på at tilvejebringe et antal hovedkapabiliteter sammensat af et antal funktionskapabiliteter. En funktionskapabilitet definerer et funktionselement. Ændring af kapabilitet (og kapacitet) gennemføres således:

• Udvidelse ved tilgang af et identisk modul • Udvidelse eller reduktion ved omkonfigurering af tilstedeværende

funktionselementerne evt. kombineret med tilgang/afgang af personel og/eller materiel70

Grafisk fremstilling af konceptet med udgangspunkt i de i pkt. 4.1 identificerede komponenter, som tilsammen besidder 4 hovedkapabiliteter og 10 funktionsspecifikke kapabiliteter:

Figur 3: Grafisk model af Single Unit koncept (egen produktion)

70 ”Single Unit” koncept er anvendt ved etableringen af SANDEL/ISAF, hvilket iht. EoT rapporter har medført: at kapabilitetsmangel er blevet kompenseret ved at omkonfigurere FBPGRP til SANGRP, ved at tilføje enkeltdele i form af mere personel ved tilførsel af en ny personelkategori: civilt behandlepersonel til ambulancebemanding og ved at tilføre materiel enkeltgenstande, så som lægerygsække70 til anvendelse for afsiddet sanitetsstøtte.

Administration: generel og sundhedsfaglig Behandling: Almen, akut, senge/pleje og støtte Fremskudt behandling: mobil og afsiddet Evakuation: ground og air

SANITETSENHED

UKLASSIFICERET


4.2.2. ”Multi Unit” koncept ”Multi Unit” koncept for etablering af sanitetsstøtte er baseret på det princip, at sanitetsenheden samlede kapabilitet tilvejebringes ved sammensætning af et antal hovedmoduler, som hver besidder 1 hovedkapabilitet. Et hovedmodul er sammensat af et antal funktionsmoduler. Funktionsmodulet er basismodulet og opbygget af de 2 grundelementer: personel og materiel med henblik på at besidde 1 funktionskapabilitet. Ændring af kapabilitet (og kapacitet) gennemføres ved:

• Udvidelse eller reduktion ved tilgang eller fjernelse af hovedmodul • Udvidelse eller reduktion ved tilgang eller fjernelse af funktionsmodul

Grafisk fremstilling af konceptet med udgangspunkt i de i pkt. 4.1 identificerede komponenter, som tilsammen besidder 4 hovedkapabiliteter og 10 funktionsspecifikke kapabiliteter:

Generel Sundheds-faglig

Almen Akut

Støtte Senge/pleje

Mobil Afsiddet Ground Air

Administration Behandling

Fremskudt behandling Evakuation

SANITETSENHED

Figur 4: grafisk model af Multi Unit koncept

(egen produktion)

4.3. Mulige løsninger for tilvejebringelse af sanitetsstøtte til forstærkning af enhder indsat udnefor baseområde i COIN operationer

4.3.1. ”Fremskudt sanitetsstøtte fra Role 1” koncept ”Fremskudt sanitetsstøtte fra Role 1” (FSR1) koncept for etablering af sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde er baseret på det princip, at der afgives en af Role 1 MTF’s mobile SANGRP behovsbestemt til hver indsat deling. Den mobile SANGRP kan ved behov forstærkes med læge. SANGRP kan yde støtte enten mobilt med PIR AMB, som platform eller, hvis operationsmiljø tilsiger det, som afsiddet, hvor PIR AMB, SANGRP kører og sygehjælperen (samt lægen, hvis en sådan er tilgået SANGRP) placeres så tæt på operationsområdet som muligt. GF/SANGRP og ambulancebehandleren følger enheden til fods med SAN-rygsæk og evt. behandleudstyr fra AMB, som behandleplatform. Tilskadekomne bringes på båre mandbåren fra skadested til AMB eller evakueres med helikopter, hvis dette er muligt. Kapabiliten for et sådant SANELM bliver derved nedsat i forhold til den kapabilitet, som den mobile SANGRP normalt besidder.

UKLASSIFICERET


4.3.2. ”Sanitetsstøtte indlejret i enhed” koncept ”Sanitetsstøtte indlejret i enhed” (SIE) koncept for etablering af sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde er baseret på det princip, at der fra en centralt placeret sanitetsenhed tilføjes en SANGRP til hver kampenhed forud for den missionsorienterede uddannelse inden deployering til missionsområdet. SANGRP til britiske enheder består af 1 læge (combat trained) per kampkompagni med mandbåren behandleplatform og 1 Paramedic (combat trained og advanced paramedicinsk niveau) med mandbåren behandleplatform per kampgruppe. En advanced Paramedic har sundhedsfaglig kapabilitet, der næsten modsvarer en læges71 og arbejder selvstændigt. Tilskadekomne evakueres enten med AMB fra baseområde eller med helikopter.

71 British Paramedic Association: ’ A Curriculum Framework for Ambulance Education’ (februar 2006) (hentet 10. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://www.britishparamedic.org/downloads/Consultation_Version_June_2005.pdf

UKLASSIFICERET


5. KAPITEL: KOMPARATIV ANALYSE AF MULIGE LØSNINGER

5.1. Stratificering af krav De udledte krav stratificeres i tre kategorier i henhold til deres indvirkning på sanitetsenhedens opgaveløsning:

• Ubetingede: hindrer opgaveløsningen eller påvirker den i så svær grad:

- at risiko for tab af liv, førlighed, lemmer eller mental evne eller risiko for sygdom ved de indsatte enheder er forøget i en grad, som vurderes ikke acceptabel

eller - at konsekvenserne heraf medfører at indsatte enheders

opgaveløsning hindres eller svært begrænses72 • Betingede:

Påvirker opgaveløsningen i en sådan grad: - at risikoen for tab af liv, førlighed, lemmer eller mental evne

eller risiko for sygdom ved de indsatte enheder er forøget i en grad, som vurderes acceptabel

og - at konsekvenserne heraf medfører at indsatte enheders

opgaveløsning begrænses • Neutrale:

Ingen eller påvirkning af opgaveløsningen i så ringe grad: - - at risikoen for tab af liv, førlighed, lemmer eller mental evne

ved de indsatte enheder er upåvirket og

- at de operative behov imødekommes i fuldt omfang

UBETINGEDE KRAV

BETINGEDE KRAV

NEUTRALE KRAV

Operative Støtte tilpasset det fysiske operationsmiljø Støtte tilpasset konfliktintensitet og kamprisiko Støtte til alle enheder på base uanset værn Støtte til alle enheder indsat udenfor baseområde med operativt behov herfor uanset værn

Støtte under alle operationsformer Fleksibilitet Adaptabilitet

Yde støtte til civilbefolkningen Yde støtte til nødhjælpsorganisationer

Sundhedsfaglige Triage Avanceret lægelig livreddende førstehjælp Genoplivning og stabilisation Modtagelse og klargøring af svært tilskadekomne mhp evakuation til højere Roles

Monitorering og overvågning af styrkernes helbredstilstand ”Sick call” funktion Patientundersøgelse og behandling af lette sygdomme og skader

Basal arbejdsmedicinsk og forebyggende sundhedsfaglig rådgivning til kommandovejen Indlæggelses- og pleje i op til 2-3 dage Standardiserede behandlingstekniker og -protokoller baseret på Best Medical Practise

72 Operative konsekvenser er baseret på forfatterens vurdering

UKLASSIFICERET


UBETINGEDE KRAV

BETINGEDE KRAV

NEUTRALE KRAV

Modtagelse og klargøring af alvorligt syge mhp evakuation til højere Roles Evakuation med én route behandle- og plejekapabilitet, der svarer til patientens tilstand Mobil støtte til indsatte enheder Role 1 funktion i overensstemmelse med Sundhedsloven Role 1 funktion i overensstemmelse med Autorisationsloven Role 1 funktion i overensstemmelse med Lægeloven Role 1 funktion i overensstemmelse med Den Danske Lægeforenings etiske regler

Evakuation iht NATO timelines Afsiddet støtte til indsatte enheder Kommunikationsmidler, der svarer til operative behov Ledelse med militær fører kompetence og sundhedsfaglig lederkompetence

Velfungerende patientjournalsystem Forstærkning af SANGRP med læge Forstærkning af SANGRP med sygeplejerske

Støtte til enheder indsat udenfor baseområde

Sanitetspersonel skal besidde kampuddannelse eks. som Enkeltkæmper

Mandbåren behandle-materiel skal være tilpasset til operationsmiljøet.

5.2. Øvrige parametre De økonomiske ressourcer til udsendelse af styrker i internationale operationer er begrænsede og rammen fastlagt i finansloven. Derfor er økonomisering med ressourcer et hovedprincip. Dette medfører, at alle enheder opstilles og tilpasses i missionsområdet efter netop tilstrækkelig princippet i forhold til løsning af den pålagte opgave dvs. med minimal reservekapacitet, idet der for alle missioner vil være fastlagt såvel maksimale antal personnormer, der kan indgå som økonomiske ramme. Øget ressourcebehov dækkes primært gennem tilpasning af enheder og kapabiliteter i missionsområdet, hvilket er omkostningsneutralt, men kan påvirke de berørte enheders ydeevne eller ved tilgang af ressourcer til missionsområdet, hvilket kræver tildeling af flere økonomiske ressourcer enten fra forsvarets samlede budget eller ved ekstrabevilling til forsvaret fra politisk niveau(Folketinget). En ændring af den fastsatte personelnorm for missionen kræver ekstrabevilling af disse fra politisk niveau (Folketinget). Sanitetsmateriel er meget dyrt at indkøbe, vedligeholde og transportere og lønudgiften til sundhedsfagligt personel især læger er meget stor, hvilket betyder, at tilgang af disse to sanitetsressourcer er meget dyrt og evt. kræver personelreduktion i sanitetsenheden, i anden enhed i missionsområdet eller opnormering af missionen samlede personelnormering. Personelreduktion vil påvirke enhedens ydeevne og kan dermed påvirke opgaveløsningen, hvilket vurderes at kræve nøje vurdering i hvert tilfælde af påvirknings operative konsekvens.

UKLASSIFICERET


Konklusion: - Parameteren ”Økonomisering med ressourcerne” bør indgå i

den komparative analyse - parameteren ”Netop tilstrækkelig” i forhold til løsning af den

pålagte opgave bør indgå i den komparative analyse. - tilpasning af sanitetsstøtten må ikke medføre påvirkning af

opgaveløsning i anden enhed bør indgå som betinget krav i den komparativ analyse

5.3. Analyse af mulige løsninger i forhold til de stratificerede krav og parametrene ”netop tilstrækkelig” og ”økonomisering med ressourcerne”

5.3.1. Analyse af ” Single Unit” koncept En sanitetsenhed efter ”Single Unit” konceptet kan opstilles således, at alle 3 typer af krav og parametrene ”Netop tilstrækkelig” og ”Økonomisering med ressourcerne” kan imødekommes. Kravene vil være defineret af de vurderinger og de planer, som fremkommer ved den operative planlægningsproces forud for deployering til et nyt missionsområde. Vurderinger især af operationsmiljø, konfliktintensitet og risiko samt operationsformer og kombination af værn til opgaveløsningen. En kapacitetsforøgelse af de eksisterende kapabiliteter samt en etablering af nye kapabiliteter imødekommet ved tilførsel af et identisk modul imødekommer ikke de to parametre, da der herved etableres en stor reservekapacitet. Et kapacitetsforøgelse af de eksisterende kapabiliteter eller etablering af nye kapabiliteter imødekommet ved omkonfigurering af tilstedeværende funktionselementer reducerer eller fjerner andre kapabiliteter, hvilket medfører, at andre krav ikke eller kun delvist imødekommes. En kapabilitetsforøgelse på beskrevne måde imødekommer de to parametre. Tilgang af nye kapabiliteter ved tilførsel af yderligere personelressourcer uden opnormering af missionens samlede personelnormering vil ikke imødekomme kravet om at tilpasning af sanitetsstøtten ikke må påvirke andre enheders opgaveløsning, da det nødvendiggør reduktion i anden enhed, men vil imødekomme de to parametre. Reduktion af kapabiliteter, personel og materiel nedsætter sanitetsstøtten fleksibiltet og adaptabilitet. Tilvejebringelse og udsendelse af personel og materiel med nye kapabiliteter er ressourcekrævende og meget dyrt, da det ikke er ”hyldevarer”, men skal nyetableres i det militære system.

5.3.2. Analyse af ”Multi Unit” koncept En sanitetsenhed efter ”Multi Unit” konceptet kan opstilles således, at alle 3 typer af krav og parametrene ”Netop tilstrækkelig” og ”Økonomisering med ressourcerne” kan imødekommes. Kravene vil være defineret af de vurderinger og de planer, som fremkommer ved den operative planlægningsproces forud for deployering til et nyt missionsområde. Vurderinger især af operationsmiljø, konfliktintensitet og risiko samt operationsformer og kombination af værn til opgaveløsningen. Et kapacitetsforøgelse af de eksisterende kapabiliteter samt etablering af nye kapabiliteter imødekommet ved tilførsel af et specifikt modul imødekommer begge parametre, da reservekapaciteten ikke øges. Et kapacitetsforøgelse af de eksisterende kapabiliteter samt etablering af nye kapabiliteter imødekommet ved tilførsel af et specifikt modul medfører tilførsel af yderligere

UKLASSIFICERET


personelressourcer. Tilførsel af yderligere personelressourcer uden opnormering af missionen samlede personelnormering vil ikke imødekomme kravet om at tilpasning af sanitetsstøtten ikke må påvirke andre enheders opgaveløsning, da det nødvendiggør reduktion i anden enhed. Reduktion af kapabiliteter ved fjernelse af specifikt modul medfører tillige reduktion af personel og materiel, hvilket nedsætter sanitetsstøtten fleksibiltet og adaptabilitet. Tilvejebringelse og udsendelse af personel og materiel med nye kapabiliteter i form af udsendelse af specifikke moduler kræver kun få ressourcer og relativt billigt, da det er ”hyldevarer”, som er etableret i det militære system.

5.3.3. Analyse af FSR1 koncept Sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde efter FSR1 konceptet kan opstilles, således, at alle 3 typer af krav og parameteren ”Økonomisering med ressourcerne” imødekommes. På baggrund af partnerlandes koncepter for fremskudt sanitetsstøtte vurderes at FSR1 konceptet ikke imødekommer parameterren ”Økonomisering med ressourcerne” Når helikopter evakuation med én route behandlekapabilitet er til rådighed, vil indsættelse af en SANGRP evt. forstærket med en læge være en stor kapabilitet i forhold til den Estimerede Casualty Rate for enheder af delingsstørrelse indsat i kortvarige kampoperationer, hvorfor parameteren ”Netop tilstrækkelig” ikke imødekommes. Uden mulighed for helikopter evakuation og med en evakuationstid på mere end 4 timer til en Role 2 facilitet vil indsættelse af en sådan kapabilitet imødekomme parameteren. Afgivelse af en SANGRP og evt. læge nedsætter Role 1 enhedens evakuationskapabilitet og påvirker derved Role 1 opgaveløsning. Tre neutrale krav er ikke relevante for sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde: Indlæggelses- og pleje i op til 2-3 dage, Forstærkning af SANGRP med læge og Forstærkning af SANGRP med sygeplejerske.

5.3.4. Analyse af SIE koncept Sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområdet efter SIE konceptet kan etableres, således at parametrene ”Netop tilstrækkelig” og ”Økonomisering med ressourcerne” imødekommes. Sanitetsstøtte efter SIE koncept etableres ikke med egen mobil kapabilitet. SIE konceptets kapabilitet og validitet er funderet på, at det etableres med blandt andet sanitets-specialister, Paramedics, som besidder lægefaglige akut behandlingskompetencer. Dansk lovgivning tillader ikke lægefaglig akutbehandling udført af ikke lægeautoriserede, hvilket medfører, at SIE ikke overholder dansk lovgivning med mindre sanitetsstøtten etableres med en læge. SIE forudsætter tilgang af evakuation, som imødekommer NATO timelines ved behov. Tre neutrale krav er ikke relevante ofr sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde: Indlæggelses- og pleje i op til 2-3 dage, Forstærkning af SANGRP med læge og Forstærkning af SANGRP med sygeplejerske.

5.4. Konklusion Analyseresultat for ”Single Unit” koncept er: Imødekommer

ubetingede Role 1 krav

(14 i alt)

Imødekommer betingede Role 1

krav (11 i alt)

Imødekommer neutrale

Role 1 krav (8 i alt)

Imødekommer parametre

(2 i alt)

opstilling ja ja ja ja tilpasning nej = 0

nej/delvist = 4 ja = 10

nej = 1 nej/delvist = 5

ja = 5


ja = 3

nej

UKLASSIFICERET


Analyseresultat af ”Multi Unit” koncept er: Imødekommer

ubetingede Role 1 krav

(14 i alt)

Imødekommer betingede Role 1

krav (11 i alt)

Imødekommer neutrale

Role 1 krav (8 i alt)


(2 i alt)

opstilling ja ja ja ja tilpasning ja nej = 1

nej/delvist = 3 ja = 7


ja = 6

ja

Analyseresultat af FSR1 koncept er: Imødekommer

relevante ubetingede krav

(13 i alt)

Imødekommer relevante

betingede krav (10 i alt)


neutrale krav (7 i alt)


(2 i alt)

ja

Nej = 1 Nej/delvist = 0

Ja = 9

ja nej = 1 nej/delvist = 0

ja = 1 Analyseresultat af SIE koncept er: Imødekommer

relevante ubetingede krav

(13 i alt)


betingede krav (10 i alt)


neutrale krav (7 i alt)


(2 i alt)


ja = 8


ja = 9

ja ja

4 af de 5 ubetingede krav, der ikke imødekommes, er krav stillet af dansk national sundhedslovgivning, hvorfor dette koncept ikke kan implementeres i det danske forsvar.

UKLASSIFICERET


6. KAPITEL: VALG AF BEDSTE LØSNING OG FORSLAG TIL DANSK KONCEPT FOR VÆRNSFÆLLES ROLE 1 SANITETSSTØTTE TIL ENHEDER INSDSAT I ASYMMETRISK KRIGSFØRELSE I HIGH INTENSITY KONFLIKT

6.1. Valg af bedste løsning Kriterierne for bedste løsning er:

• Alle ubetingede krav fuldt imødekommet • Flest betingede krav fuldt eller delvist imødekommet

Kvalificering af bedste løsning ved:

• Fuld eller delvis imødekommelse af neutrale krav Ubetingede krav: ”Multi Unit” koncept kan imødekomme alle krav fuldt ud, ”Single Unit” koncept kan ikke. FSR1 koncept kan imødekomme alle krav fuldt ud, SIE koncept kan ikke. Betingede krav: Begge Role 1 løsninger kan ikke imødekomme 1 krav. ”Single Unit” konceptet kan ikke/delvis imødekomme 5 krav og fuldt imødekomme 5 krav, ”Multi Unit” koncept kan ikke/delvis imødekomme 3 krav og fuldt imødekomme 7 krav. Begge sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde løsninger kan ikke imødekomme 1 krav og imødekommer fuldt 7 krav. Neutrale krav: ”Single Unit” koncept kan ikke imødekomme 2 krav, kan ikke/delvis imødekomme 3 krav og fuldt imødekomme 3 krav. ”Multi Unit” koncept kan ikke/delvis imødekomme 2 krav og fuldt imødekomme 6 krav. Begge sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde løsninger kan imødekomme alle krav fuldt ud. Parametre: ”Multi Unit” koncept kan imødekomme begge parametre fuldt ud, ”Single Unit” koncept imødekommer ingen, ej heller delvist. SIE koncept imødekommer begge parametre fuldt ud, FSR1 koncept kan ikke imødekomme 1 parameter og imødekommer 1 parameter fuldt ud. ”Multi Unit” koncept kombineret med FSR1 koncept vælges derfor som bedste løsning

6.2. Koncept for værnsfælles Role 1 sanitetsstøtte til enheder indsat i asymmetrisk krigsførelse i high intensity konflikt

”Multi Unit” koncept for etablering af sanitetsstøtte er baseret på det princip, at sanitetsenheden kapabilitet (og kapacitet) tilvejebringes ved sammensætning af hovedmoduler samt at reduktion eller øgning af kapabilitet (og kapacitet) tilvejebringes ved at tilføre eller fjerne hele hoved- eller basismoduler. Et hovedmodul besidder 1 hovedkapabilitet. Et hovedmodul er sammensat af et antal funktionsmoduler. Funktionsmodulet er basismodulet og opbygget af de 2 grundelementer: personel og/eller materiel med henblik på at besidde 1 funktionskapabilitet. Der er 4 hovedkapabiliteterne:

• Administration • Behandling • Fremskudt behandling • Evakuation

UKLASSIFICERET


Der er 15 funktionskapabiliterne : • Ledelse med militær førerkompetence og sundhedsfaglig lederkompetence • Standardiserede behandlingsteknikker og –protokoller • Kommunikationsmidler, der svarer til operative behov • Patientjournalsystem • Medicinsk Force Protection • Daglig lægetjeneste • Triage • Traume- og akutmodtagelse og transportklargøring • Indlæggelse/pleje • Materiel hygiejne • Person hygiejne • Fremskudt mobil behandlekapabilitet • Fremskudt afsiddet behandlekapabilitet • Behandlekapabilitet til forstærkning af SANGRP ved ground evakuation • Behandlekapabilitet til forstærkning af SANGRP ved air evakuation

Sammensætning af hovedmoduler: Administration Generel:

• Ledelse med militær førerkompetence og sundhedsfaglig lederkompetence

• Kommunikationsmidler, der svarer til operative behov Sundhedsfaglig: • Standardiserede behandlingsteknikker og –protokoller • Patientjournalsystem

Behandling Almen: • Medicinsk Force Protection • Daglig lægetjeneste Akut: • Triage • Traume- og akutmodtagelse og transportklargøring Sengeafsnit: • Indlæggelse/pleje Støtte: • Materiel hygiejne • Person hygiejne

Fremskudt behandling

• Fremskudt mobil behandlekapabilitet • Fremskudt afsiddet behandlekapabilitet

Evakuation Ambulance • Behandlekapabilitet til forstærkning af SANGRP ved ground

evakuation Helikopter • Behandlekapabilitet til forstærkning af SANGRP ved air

evakuation Ændring af kapabilitet (og kapacitet) gennemføres ved:

• Udvidelse eller reduktion ved tilgang eller fjernelse af hovedmodul • Udvidelse eller reduktion ved tilgang eller fjernelse af funktionsmodul

UKLASSIFICERET


Grafisk fremstilling af konceptet :

Generel Sundheds-faglig

Almen Akut

Støtte Senge/pleje

Mobil Afsiddet Ground Air

Administration Behandling

Fremskudt behandling Evakuation

SANITETSENHED

Figur 5: grafisk model af Multi Unit koncept

(egen produktion) Da modulerne er opbygget som kapabiliteter, kan de gennem krav til personel og materiel tilpasses, så de er anvendelige uanset, hvilke fysiske rammer det fysiske operationsmiljø, konfliktintensitet og risiko fordrer. Det medfører, at de kan anvendes til kapabilitetsopbygning i telte, containere, faste bygninger, Piranha, PMW og almindelige kassevogne eller på lastvogne samt i skibe. Da sanitetsstøtten hovedopgave er at drage omsorg for personel, og deres behov grundlæggende er det samme uanset værnstilhørsforhold, kan modulerne anvendes værnsfælles, Det værnsspecifikke behov kan imødekommes med en værnsspecifik kapabilitet, som kun kræver et værnsspecifikt tillægsmodul til hovedmodulet ”Behandling”. Anvendelser af moduler giver konceptet fleksibilitet og adaptabilitet. Det simplificerer reduktion og øgning af kapabilitet (og kapacitet) samt sikrer ensartethed i behandlingsstandard og -kvalitet. Anvendelse af konceptet værnsfælles med værnsfælles moduler medfører en hensigtsmæssig og ressourcebevidst udnyttelse af de i forsvarets værende begrænsede sanitetsressourcer samt sikrer samme behandlingsstandard og kvalitet i alle værn. Konceptets validitet er betinget af: 1. Tilsikring af konceptets fleksibilitet og adaptabilitet. Dette kan ske, ved at de enkelte

basismoduler er ”hyldevarer” dvs at indholdet af det enkelte modul er fastlagt, beskrevet i detaljer og til rådighed. Det fordrer tillige, at det nødvendige materiel er til stede og modulopdelt samt, at det nødvendige personel besidder de beskrevne kompetencer, sundhedsfaglige såvel som militære, og er godkendt til tjeneste i internationale missioner. Personel til rådighed for udsendelse nødvendiggør, at personellet er fastansat i forsvaret eller ansat på en reaktionsstyrkekontrakt, som indbefatter en kort varslingsfrist, således at det kan klargøres til udsendelse samt udsendes hurtigt.

2. Opstilling af de enkelte basismoduler dvs. identificering af det personel og/eller materiel, som er nødvendigt for at etablere modulets funktionskapabilitet, skal baseres på den standard, som er fastsat i gældende doktrin for området (AJP 4.10(A). Den doktrinære standard (april 2008) er ”Best Medical Practise”, hvilket forudsætter implementering principperne Evidens Based Medicine og Clinical Governance, som styrende for standarden. Derved sikres en høj og tidssvarende kvalitet for sanitetsstøtten.

UKLASSIFICERET


6.3. Koncept for værnsfælles sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde i asymmetrisk krigsførelse i high intensity konflikt

FSR1 konceptet for etablering af sanitetsstøtte til enheder indsat udenfor baseområde er baseret på af det princip, at sanitetsstøttens kapabilitet tilvejebringes ved indsættelse af en mobil SANGRP med tilgang af afsiddet behandleplatform etableret som SAN-rygsæk med behovsbestemt forstærkning ved tilgang af en læge og lægerygsæk per deling. SANGRP kan enten indsættes som mobil støtte, eller som afsiddet støtte ved udskillelse af et SANELM bestående af GF/SANGRP og behandler, som følger enheden og med AMB, kører, sygehjælper og evt. læge placeret så tæt på den indsatte enheds operationsområde, som muligt. Evakuation af tilskadekomne foregår med SANGRP’s AMB, hvis evakuationstid til nærmeste Role 2 facilitet er under 2 timer, Ved evakuationstid mellem længere end 2 timer men mindre end 4 timer anvendes SANGRP’s AMB, hvis helikopter evakuation ikke er til rådighed ellers anvendes denne. Ved evakuationstid mere end 4 timer anvendes alene evakuation med helikopter. Anvendelse af konceptet giver fleksibiltet og adaptabilitet. Konceptets kapabilitet og validitet er betinget af: 1. Role 1’s mobile SANGRP kapacitet er svarende til antal kampdelinger deployeret til

missionsområdet. 2. Behandlemateriel i såvel som SAN-rygsæk til afsiddet behandleplatform er

standardiseret og fastlagt, således at det er tilpasset med henblik på behandling i krævende operationsmiljø og under krævende operationsforhold samt tilpasset sanitetspersonellets kompetencer. Behandleplatformen skal kunne transporteres mandbåren.

3. Opbygningen og vartning af det enkelte modul er baseret på Best Medical Practise standarden og foretaget af personel med ekspertise på område, hvorved kvaliteten og dermed kapabiliteten bevares.

3. GF/SANGRP og behandler har enkeltkæmperuddannelse og fysisk træningstilstand svarende til en kampsoldat.

UKLASSIFICERET


7. KAPITEL: PERSPEKTIVERING Elementerne i teorien ”Krigsførelsens Kredsløb” ydre ring er de elementer i et omgivende samfund, som påvirker samfundets militære apparat73.

TEKNOLOGIOperationelle krav

DOKTRINNATO doktrin ,SAN DIR ISAF/HOK.DNK lovgivning

ORGANISATIONSundhedsfaglige krav

Figur 6: Krigsførelsens Kredsløb(egen produktion)

OPGAVE

Samfundetspolitiske struktur

Samfundetsudviklingsniveau

Samfundetsideologi

Samfundets udviklingsniveau har følgende variabler, der vurderes at have indflydelse på forsvarets kapabiliteter:

• Befolkningsforhold • Erhvervsstruktur • Nationalregnskab

Disse variabler giver rekrutteringsgrundlaget direkte og beskriver samtidig begrænsninger på specifikke områder i dette på basis af beskæftigelsesgrad, efterspørgsel af arbejdskraft, lønniveau, kapacitet indenfor forskning og potentiale til at fremstille teknologi inkl. uddannelse. Befolkningsforholdet giver gennem parametrene størrelse og uddannelsesniveau rekrutteringsgrundlaget for de specifikke personelgrupper, som indgår i en sanitetsenhed, og som er en afgørende faktor for sanitetsstøttens kapabilitet. Beskæftigelsesgraden, uddannelsesprofil, arbejdsbetingelser og lønniveau indenfor det sundhedsfaglige område er alle variable, som påvirker rekrutteringen af personel til sanitetstjenesten. På baggrund af ovenstående findes forsvarets rekruttering problem med hensyn til læger til udsendelse i missionsområder med højt trusselsniveau anvendelig til en perspektivering af det anbefalede koncept med henblik på at vurdere om det er muligt at identificere tiltag til supplering af de allerede igangsatte til imødegåelse af den påvirkning, som rekrutteringsproblemet har på sanitetsstøttens kapabilitet. Sanitetspersonel til udsendelse i internationale missioner tilvejebringes på to måder:

• Udsendelse af personel på reaktionsstyrkekontrakt.

73 Kilde: M.S. Jensen, ”Krigsførelsens kredsløb”, Militært tidsskrift nr. 1, april 2004

UKLASSIFICERET


• Fastansatte i driftsstrukturen afgives til midlertidig tjeneste i missionsområde Den primære måde er udsendelse af personel på reaktionsstyrkekontrakt. Afgivelse af fastansat personel anvendes kun, når dette ikke er muligt, idet bemandingen i driftsstrukturen er nøje tilpasset det støttebehov, som varetagelsen af den nationale sundhedstjeneste fordrer, hvorfor udsendelse af personel herfra vil påvirke den daglige drift. Lægemanglen har medført, at der til stadighed er vakante lægestillinger i driftsstrukturen, og at det er blevet stadig vanskeligere at rekruttere læger til ansættelse på reaktionsstyrkekontrakt med henblik på udsendelse til missionsområderne. Ifølge Sundhedsstyrelsens sidst offentliggjorte vakancetælling (februar 200874) var der mere end 4000 ledige lægestillinger i Danmark, et antal, der har været stadig stigende i flere år og ikke forventes at blive mindre de næste 10-15 år. Det har betydet, at det i perioder ikke har været muligt at bemande alle lægestillinger i missionsområderne og på basis af rekrutteringssituationen vil dette problem vurderes at tiltage. Tiltag til at bedre rekruttering af læger i form af højere løn, har ikke haft den givet det ønskede resultat, da lægerne på grund af lægemanglen har mulighed for samme indtjening og endda højere uden at skulle forlade familien, leve under primitive forhold og risikere liv og lemmer. Dertil kommer, at mange læger, som er interesserede i at blive udsendt oplever, at familien ikke vil acceptere det. Lægemangel er et problem i alle NATO lande, både militært og civilt. Håndteringen af de deraf opståede begrænsede militære ressourcer på området er forskelligt fra land til land. Afhængig af det enkelte lands sundhedssystem og -lovgivning og strukturen af landets militære styrker. Danmark er det eneste af de lande i NATO, som finder operativt behov for lægefaglig støtte, som forstærkning af sanitetsbehandlingskapabilitet ved ikke specialstyrke enheder indsat direkte i kampoperationer, der anvender læger dertil. Lande som eksempelvis Frankrig, Tyskland og Storbritannien anvender i militæret personel med paramedicinsk eller dermed sammenlignelig uddannelse. Tiltro til sanitetsstøtten er kampafgørende i højrisiko operationer som for eksempel i Afghanistan og for den almindelige soldat er denne tiltro baseret på lægefaglig støtte helt ude ved fronten, hvilket kravet om fremskydning af lægefaglig støtte til indsatte enheder understreger. Dette kan på grund af sundhedslovgivningen kun imødekommes ved fremskydning af læger, men den forøgede risiko dette medfører, har betydet, som tidligere anført, at rekrutteringen af læger er blevet endnu vanskeligere. Dertil kommer at de militære færdigheder, som lægerne besidder efter den militærlægelige uddannelse er meget begrænsede, hvilket er en belastning for den enhed, de skal støtte. For at imødegå dette er det nødvendigt at lægerne har en kampuddannelse, hvilket kun ganske få læger er motiveret for. De eneste læger i forsvaret, som besidder en sådan uddannelse, er de få læger, som er tilknyttet specialoperationsstyrkerne, hvilket ikke dækker det operative behov. Dette behov kunne imødekommes, hvis forsvaret kunne få tilladelse, på baggrund de speciale behov i missionsområderne, til implementering af paramedicinsk uddannelse og anvendelse af Paramedics, Sundhedsstyrelsen har hidtil sagt nej til autorisation af Paramedics til virke i Danmark på baggrund af lægefaglige argumenter fremført af civile læger. Indsættelse af læger ved fronten til behandling lige efter tilskadekomst har ingen videnskabelig dokumenteret forbedring af overlevelsesprocenten eller omfanget af blivende skader i forhold til anvendelse af veluddannede ambulancebehandlere, hvorfor 74 Tilgængelig på http://www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Download_sundhedsstatistik/Arbejdsmarked/DSN5.aspx?lang=da hentet 11. april 2009

UKLASSIFICERET


der ikke er sundhedsfaglige argumenter for at fremskyde læger og derigennem risikere at mangel på læger i et missionsområde bliver hindrende for den militære opgaveløsning. Manglen på læger nødvendiggør, at der hos de operative chefer skabes forståelse af og tiltro til at støtte af SANGRP under indsættelse udenfor baseområde dækker enhedens behov uanset kampform, således at de begrænsede lægeressourcer til rådighed for udsendelse anvendes mest hensigtsmæssigt dvs. hvor effekten af lægebehandling er størst i henhold til videnskabelig baseret dokumentation.

UKLASSIFICERET


BIBLIOGRAFI Artikler i tidsskrift Jensen, Mikkel Storm (2004), ’Krigsførelsens kredsløb’, Militært Tidsskrift, 133.årgang – nr.1-april 2004, s. 176-201 British Medical Journal: Atkins D, Best D, Briss PA, et al (2004). ‘Grading quality of evidence and strength of recommendations’. Vol. 328 (7454): 1490. (hentet 14-02-2009) Tilgængelig på adressen: http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/328/7454/1490

Oxford Centre for Evidence-based Medicine: ‘Levels of Evidence and Grades of Recommendation’ ( 2009) (hentet 14-02-2009) Tilgængelig på adressen: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 British Medical Journal: Gordon HG, et al (2008). ’GRADE: an emerging consesus on rating quality of evidence and strength of recommendations’. Vol. 336: 924-926(hentet 14-02-2009) Tilgængelig på adressen: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7650/924 Officielle dokumenter NATO: AJP 4.10(A): ‘Allied Joint Medical Support Doctrine’ (marts 2006) SHAPE: ‘Medical Timelines in Operations’ (23. januar 2009) NATO: MC 326/2: ‘NATO principles ans Policies of Operational Medical Support’

(april 2004) SHAPE: ACE DIR 85-8: ‘ACE Medical Support Principles, Policies and Planning Parameters’

(26. oktober 1993) DADL: ‘Lægeløftet’ (hentet 07. april 2009). Tilgængelig på adressen: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/LAEGER_DK/LAEGEFAGLIGT/RET_OG_ETIK/ETIK/LAEGELOEFTET Indenrigs- og Sundhedsministeriet: ’Lov nr. 546: Sundhedsloven’ (07. februar 2008)(hentet 07. april 2009). Tilgængelig på adressen: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=114054 Indenrigs- og Sundhedsministeriet: ’ Lov nr. 451: Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed’(24. maj 2006) (hentet 07. april 2009). Tilgængelig på adressen: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10269 Indenrigs- og Sundhedsministeriet: ’LBK nr. 272: Bekendtgørelse af lov om udøvelse af lægegerning’ (19. april 2001) (hentet 07. april 2009) Tilgængelig på adressen: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21675 DADL: ’Lægeforeningens etiske regler’ (24. september 1989, senest revideret 2005) (hentet 07. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/LAEGER_DK/LAEGEFAGLIGT/RET_OG_ETIK/ETIK/LAEGEFORENINGENS_ETISKE_REGLER Mnistry of Defence, GBR: ’JDP 4-03: Medical Support to Joint Operations’ 2. udgave (januar 2007) (hentet 04. april 2009) Tilgængelig på adressen:

http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/328/7454/1490�

http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels�

http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels�

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025�

http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7650/924�

http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/LAEGER_DK/LAEGEFAGLIGT/RET_OG_ETIK/ETIK/LAEGELOEFTET�

http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/LAEGER_DK/LAEGEFAGLIGT/RET_OG_ETIK/ETIK/LAEGELOEFTET�

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=114054�



http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/LAEGER_DK/LAEGEFAGLIGT/RET_OG_ETIK/ETIK/LAEGEFORENINGENS_ETISKE_REGLER�

http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/LAEGER_DK/LAEGEFAGLIGT/RET_OG_ETIK/ETIK/LAEGEFORENINGENS_ETISKE_REGLER�

UKLASSIFICERET


http://www.mod.uk/NR/rdonlyres/44FA5F10-6B49-4F41-BFFA-E4A8BBA835CF/0/20071218_jdp4_03_U_DCDCIMAPPS.pdf CIA: ’The World 2008 Factbook’ (hentet 04. april 2009) Tilgængelig på adressen: https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/countrylisting.html Sundhedstyrelsen: ’Stillinger og vakancer’ (hentet 09. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Download_sundhedsstatistik/Arbejdsmarked/DSN5.aspx?lang=da Forsvarskommissionen af 2008: ’ Beretning’ (26. marts 2009)(hentet 11. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://www.fmn.dk/Forsvarskommissionen/Documents/Kommissionsberetningen.pdf HOK: ’International Info’ (hentet 04. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://www.forsvaret.dk/HOK/INTERNATIONAL%20INFO/Pages/default.aspx WHO: ’Global Health Atlas’ (hentet 04. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://www.who.int/globalatlas/ WHO: ’WHO Statistical Information System’ (hentet 04. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://www.who.int/whosis/en/index.html WHO: ’Countries’ (hentet 04. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://www.who.int/whosis/en/index.html Microsoft® Encarta® Online Encyclopedia 2009: Rhodes W. Fairbridge, M.A., Ph.D.: ‘Climate’ (u.å.)(hentet 04. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://encarta.msn.com/text_761567994__1/climate.html British Paramedic Association: ’ A Curriculum Framework for Ambulance Education’ (februar 2006) (hentet 10. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://www.britishparamedic.org/downloads/Consultation_Version_June_2005.pdf Wikipedia: ’Paramedic’ (hentet 10. april 2009) Tilgængelig på adressen: http://en.wikipedia.org/wiki/Paramedic HOK (september 2007): ’Feltreglement III, bilag 11: Metode for individuel operative overvejelser’ HOK (u.å.): ’Feltreglement I: grundlæggende principper’ kap. 1 NATO (oktober 1997), ’NATO Logistics Handbook : Medical Support, kap.16 (hentet 10. november 2008) Tilgængelig på adressen: http://www.nato.int/docu/logi-en/1997/lo-1603.htm NATO: AMedp-13:’NATO Glossary of Medical Terms and Definitions (november 2000) Forsvarets Materieltjeneste: SKR. 06001999-022 af 2006-01-18: STANAG 2228 (edition 2) (Ratification Draft 1) – Allied Joint Medical Support Doctrine – AJP-4.10(A)

http://www.mod.uk/NR/rdonlyres/44FA5F10-6B49-4F41-BFFA-E4A8BBA835CF/0/20071218_jdp4_03_U_DCDCIMAPPS.pdf�

http://www.mod.uk/NR/rdonlyres/44FA5F10-6B49-4F41-BFFA-E4A8BBA835CF/0/20071218_jdp4_03_U_DCDCIMAPPS.pdf�

https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/countrylisting.html�

http://www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Download_sundhedsstatistik/Arbejdsmarked/DSN5.aspx?lang=da�

http://www.sst.dk/Informatik_og_sundhedsdata/Download_sundhedsstatistik/Arbejdsmarked/DSN5.aspx?lang=da�

http://www.fmn.dk/Forsvarskommissionen/Documents/Kommissionsberetningen.pdf�

http://www.fmn.dk/Forsvarskommissionen/Documents/Kommissionsberetningen.pdf�

http://www.forsvaret.dk/HOK/INTERNATIONAL INFO/Pages/default.aspx�

http://www.who.int/globalatlas/�

http://www.who.int/whosis/en/index.html�

http://www.who.int/whosis/en/index.html�

http://encarta.msn.com/text_761567994__1/climate.html�

http://www.britishparamedic.org/downloads/Consultation_Version_June_2005.pdf�

http://en.wikipedia.org/wiki/Paramedic�

http://www.nato.int/docu/logi-en/1997/lo-1603.htm�

http://www.nato.int/docu/logi-en/1997/lo-1603.htm�

UKLASSIFICERET


Phd Ringmose, Jens, MJ Pedersen, Kenneth, MJ Mouritsen, Lars og Thruelsen, Peter Dahl (oktober 2008): ’The Anatomy of Counterinsurgency Warfare’ , Fakultet for Strategi og Militære Operationer, Forsvarsakademiet. Wikipedia: ’ Evidens-based Medicine’ (hentet 08. februar 2009) Tilgængelig på adressen: http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine Wikipedia: ’Clinical governance’ (hentet 08 februar 2009) Tilgængelig på adressen: http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_governance NATO RTO-MP-HFM-109: Brig. Gen Dr. Med. Rödig, E (august 2004): ’NATO Joint Medical Support – Reality and Vision’ (hentet februar 2008)tilgængelig på adressen: ftp://ftp.rta.nato.int/Pubfulltext/RTO/MP/RTO-MP-HFM-109/MP-HFM-109-$KN2.pdf STLG-2 Hulgård, Steen (12. juni 2006): ’Førstehjælp på kamppladsen’ (upubliceret kompendium)

Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD: U.S. Preventive Services Task Force Ratings: ‘Grade Definitions. Guide to Clinical Preventive Services’ Third Edition: Periodic Updates, 2000-2003.(hentet 14. februar 2009) Tilgængelig på adressen: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ratings.htm

Korrespondance: MJ Pieterse, Jan, Directie Militaire Gezondheidszorg, Operationeel Gezondheidzorg Beleid/J4MED, Holland, tilgængelig på adressen: [email protected] : ’Medical structure in The Netherlands’ (emails) (modtaget februar 2009) Klassificerede documenter: Utviklingsavdelingen/Medisinsk avdeling, Forsvarets Sanitet: ‘ Logopplegg sanitetsmateriell for NRF 4’ (udkast marts 2005) (modtaget 18. februar 2009 fra OL Berg, Frank, Senior Staff Officer, Joint Medical Command, Norwegian Armed Forces Medical Services, N-2058 Sessvollmoen, Norge, tilgængelig på adressen: [email protected]) Forsvarssjefen, Norge:’ Direktiv for Operativ sanitetstjeneste’ utkast nr. 4(u.å.) (modtaget 18. februar 2009 fra OL Berg, Frank, Senior Staff Officer, Joint Medical Command, Norwegian Armed Forces Medical Services, N-2058 Sessvollmoen, Norge, tilgængelig på adressen: [email protected]) HOK (septembet 2007): ’Direktiv for sanitetstjenesten ved DANBN/RC(S)/ISAF, hold 7’. HOK: ’End of Tour rapport for DANCON/RC(S)/ISAF’ hold 1-6 (modtaget februar fra KLG/HOK Lars Nissen, tilgængelig på adressen: [email protected]) HOK: ’ End of Tour Rapport DANBN/DANCON/IRAK’ hold 1-9 (modtaget februar fra KLG/HOK Lars Nissen, tilgængelig på adressen: [email protected] ) Opgave: OFU Hold 2007-08: ’Oprørsbekæmoelse’, OFU, Forsvarsakademiet (upubliceret opgave)

http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine�

http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_governance�

ftp://ftp.rta.nato.int/Pubfulltext/RTO/MP/RTO-MP-HFM-109/MP-HFM-109-$KN2.pdf�

http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ratings.htm�

mailto:[email protected]�





UKLASSIFICERET


BILAG 1:

NATO definition af Role 1-475 Role 1. Role 1 medical support provides for routine primary health care, specialised first aid, triage, resuscitation and stabilisation. Role 2. Role 2 provides an intermediate capability for the reception and triage of casualties, as well as being able to perform resuscitation and treatment of shock to a higher technical level than Role 1. It will routinely include Damage Control Surgery (DCS) and may include a limited holding facility for the short term holding of casualties until they can be returned to duty or evacuated. Role 2 may also include Dentistry, Environmental Health and Psychiatry or Psychology. Role 2 Light Manoeuvre (2LM) Role 2LM MTFs are light, highly mobile MTFs to support component formations(normally brigade equivalent level). Normally these are only used for initial crisis or warfighting deployments. These MTFs act as a focal point for Role 1 MTFs in the formation, but may be bypassed if situation and resources allow. A Role 2LM MTF is able to conduct triage and advanced resuscitation procedures up to DCS. It will usually evacuate its post surgical cases to Role 3 (or Role 2E) for stabilisation and possible primary surgery before evacuation to Role 4. Role 2 Enhanced (2E) Role 2 Enhanced (2E) MTFs are effectively small field hospital. They provide basic secondary health care, built around primary surgery, ICU and nursed beds. A Role 2E MTF is able to stabilise post-surgical cases for evacuation to Role 4 without needing to put them through a Role 3 MTF first. Role 3. Role 3 is designed to provide secondary care within the restrictions of the Theatre Holding Policy. Role 3 medical support is deployed hospitalisation and the elements required to support it. This includes a mission-tailored variety of clinical specialities including primary surgery and diagnostic support. Role 4. Role 4 medical support provides the full spectrum of definitive medical care that cannot be deployed to theatre or is too time consuming to be conducted there.” 75 AMedP-13 NATO Glossary of medical Terms and Definitions (NOV 2000)

UKLASSIFICERET


BILAG 2: Parametre i standarden: Best Medical Practise

Clinical Governance Systemet består af 4 basale komponenter

En sammenhængende tilgang til at forbedre klinisk effektivitet Stadig brug af audits Vedvarende professionel udvikling Etablering af effektive processer til at identificere og styre risici samt håndtere dårlig

kvalitet i ydelser og behandling Metoden indeholder 3 nøglebegreber:

Anerkendte høje standarder som fundament for behandling Gennemskuelighed hvad angår ansvar for og ejerskab af disse standarder En konstant stræben efter faglig forbedring

Af dette fremgår, at metoden ikke forholder sig til, hvorledes implementeringen af metoden foregår eks. struktur, system eller proces bortset fra at fastlægge, at ansvaret for metoden skal ligge hos den øverste fagligt ansvarlige myndighed for patientbehandlingen og at alle underliggende sundhedsfaglige behandlingssystemer skal udfærdige en årlig rapport til ansvarlige myndighed om status på behandlingsområdet baseret på review af eget system til at praktisere Clinical Governance. Metoden indebærer i forbindelse med implementering en forpligtigelse til, at den øverste ansvarlige sundhedsfaglige myndighed og alle dens underlagte behandlingssystemer omsætter metodens principper til lokalt tilpassede strukturer, processer, roller og ansvarsområder. Evidens based medicine En viden, som er baseret på forskningsresultater og erfaringer og som er dokumenteret og kvalitetsvurderet ved brug af internationalt anerkendte videnskabelige metoder eks. risk-benefit analyser, metaanalyser af medicinsk litteratur, randomiserede kontrollerede forsøg. Anvendelsen og kvalitetsvurderingen af denne viden skal være underlagt kontinuerligt systematisk review af uafhængige og uvildige organisationer eks. Cochrane Collaboration Review Group76 Af dette fremgår, at konceptet beskriver, hvordan viden opstår, dokumenteres og især kvalificeres. Kvalificeringen er alene funderet i videnskab og derigennem på objektive parametre, hvorved subjektive parametre så som angst, tro og tryghed ikke rummes i konceptet. Anerkendte stratifikations systemer77 til kvalitetsvurdering af viden::

LEVEL OF EVIDENCE

SOURCE OF EVIDENCE

Level I Evidence obtained from at least one properly designed randomized controlled trial.

Level II-1 Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization.

Level II-2 Evidence obtained from well-designed cohort or case-control analytic studies, preferably from more than one center or research group

Level II-3 Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled trials might also be regarded as this type of evidence.

76 http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine 77 http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine (hentet 08-02-2009)

UKLASSIFICERET


Level III Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees.

U.S. Preventive Services Task Force system78

LEVEL OF EVIDENCE

STUDY DESIGN AND CRITICAL APPRAISAL

Level A Consistent Randomized Controlled Clinical Trial, cohort study, all or none*, clinical decision rule validated in different populations

Level B Consistent Retrospective Cohort, Exploratory Cohort, Ecological Study, Outcomes Research, case-control study; or extrapolations** from level A studies

Level C Case-series study or extrapolations from level B studies Level D Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology,

bench research or first principles * the all or none principle is met when all patients died before the Rx became available, but some now survive on it; or when some patients died before Rx became available, but none died on it ** “Extrapolations” are where data is used in a situation which has potentially clinically important differences than the original study situation. Thus, the quality of evidence to support a clinical decision is a combination of the quality of research data and the clinical ‘directness’ of the data79

Oxford centre for Evidence-based medicine80

QUALITY OF EVIDENCE DEFINITION High Further research is very unlikely to change our confidence in

the estimate of effect Moderate Further research is likely to have an important impact on our

confidence in the estimate of effect and may change the estimate

Low Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate

Very Low Any estimate of effect is very uncertain STRENGTH OF

RECOMMENDATION*** DEFINITION

Strong The desirable effects of an intervention clearly outweigh the undesirable effects, or clearly do not

Weak The desirable and undesirable effects are closely balanced ***Factors that affect the strength of a recommendation: quality of evidence, uncertainty about the balance between desirable an undesirable effects, uncertainty or variability in values and preferences, uncertainty about whether the intervention represents a wise use of resources

Grade Working Group81

78 http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ratings.htm (hentet 14-02-2009) 79 Atkins D, Best D, Briss PA, et al (2004). "Grading quality of evidence and strength of recommendations". BMJ 328 (7454): 1490. doi:10.1136/bmj.328.7454.1490. PMID 15205295. (hentet 14-02-2009) 80Oxford Centre for Evidence-based Medicine: Levels of Evidence and Grades of Recommendation http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 (hentet 14-02-2099) 81Gordon HG, et al (2008). ” GRADE: an emerging consesus on rating quality of evidence and strength of recommendations”. BMJ 336: 924-926 http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7650/924 (hentet 14-02-2009)

UKLASSIFICERET


BILAG 3:

Fysiske karakteristika af de 3 missionshovedområder med fokus på områder hvori danske enheder opererer:

Terræn Infrastruktur Klima Miljøtrusler Balkan (Kosovo)

Lavland 400-700 m over sea level (osl) med bjergområder op til 2500 m osl

Transport: - veludbygget vejnet, 86 % asfalteret (2006) - lufthavne med asfalterede baner - ingen havne Sundhedssystem: - ikke vest- europæisk standard - kan understøtte lokalbefolkning El-forsyning: begrænset og ustabil Vandforsyning: begrænset og ustabil

Tempereret, fastlandsklima

- smitsom sygdomsrisiko: lav - HIV ca 0,1 % - delvis - - affaldshåndtering => vandsforurening - industri: mineral og metal udvinding => miljøforurening - luftforurening

Mellemøsten og

Sydvest Asien (Irak og Afghanistan)

- brede sletter - marsk- områder i syd - store floder -bjergområder i nord op til 3600 m osl Mest bjerge op til 7500 m osl

Transport: - vejnet veludbygget i nord-øst, sparsomt i syd-vest, 84 % asfalteret - lufthavne med asfalterede baner - havne med adgang til hav Sundhedsssystem:- ikke vesteuropæisk standard - begrænset, kan ikke understøtte befolkning El-forsyning: Begrænset og ustabil, kun i tættere bebyggelser Vandforsyning: Begrænset, ikke sufficient og ustabil Transport: - få store veje, ca

Halvtørt tropisk (hot-dry) - ørken: milde til kolde vintre og varme og tørre somre > 40 C - bjerge: vintre med sne Tempereret, fastlands klima:

- smitsom sygdomsrisiko: middel - HIV 0,1% (2001 est.) - delvis affaldshåndtering => vandforurening - industri: petro-kemisk => miljøforurening - luftforurening - smitsom sygdomsrisiko:

UKLASSIFICERET


med sletter mod nord og i sydvest

30 % asfalteret - lufthavne med asfalterede baner - ingen havne med adgang til hav Sundhedssystem: - ikke vesteuropæisk standard - meget begrænset, kan ikke understøtte befolkning El-forsyning: Meget begrænset og ustabil, kun i tættere bebyggelser Vandforsyning: Begrænset, ikke sufficient

tørt til halvtørt (hot-dry) - kolde vintre og varme somre op til > 40 C

middel-høj - malaria (november-april) - HIV 0,1% (2001 est.) - ingen affaldshåndtering => vandforurening - ingen industri - luftforurening

Afrika (Sudan, Congo, Liberia)

Sletter med ørken i nord samt bjerge i syd, vest og nordøst, op til 3200 m osl Lavland og bjergområder op til 5100 m osl - store floder - tæt tropisk regnskov i store område - megen regn

Transport: - få store veje, ca 36 % asfalteret - lufthavne med asfalterede baner - ingen havne med adgang til havet, men flodhavne ved Nilen Sundhedssystem: - ikke vesteuropæisk standard - meget begrænset, kan ikke understøtte befolkning El-forsyning: Begrænset, kun i større byer Vandforsyning: Begrænset, ikke sufficient - vejnet: meget dårligt, meget få store veje, < 1 % asfalteret - vandveje: via floder - havne med adgang til havet Sundhedssystem:

Tropisk og halvtørt (hot-dry) i syd og ørken (hot-dry) i nord op til > 40 C Tropisk - fugtigt (hot-wet) med op til > 40 C i lavland - køligere og tørrere i højland

- smitsom sygdomsrisiko: høj- malaria (hele året) - HIV 1,4% (2007 est.) - ingen affaldshåndtering => vandforurening - industri: olie og mineraludvinding => miljøforurening -luftforurening - smitsom sygdomsrisiko: meget høj - malaria (hele året) - HIV 4,2 (2003 est.) - ingen affaldshåndtering

UKLASSIFICERET


- ikke vesteuropæisk standard - meget begrænset, kan ikke understøtte befolkning El-forsyning: Begrænset, kun i tættere bebyggelser Vandforsyning: begrænset

=> vandforurening - industri: vandkraft, olie og mineraludvinding => miljøforurening - luftforurening

Kilde: CIA: The World 2008 Factbook

SANITETSSTØTTE TIL FORSVARETS INTERNATIONALE …...gennemføres dels en analyse af...

Documents

Transcript of SANITETSSTØTTE TIL FORSVARETS INTERNATIONALE …...gennemføres dels en analyse af...