Rubeola congenita AIEPI 2006

8/9/2019 Rubeola congenita AIEPI 2006

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RUBOLA

CONGNITADRAFT

Junio 2006

Salud del Nio y del AdolescenteSalud Familiar y Comunitaria

FCH/CA


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COLABORADORES

Dr. Carlos Castillo SolrzanoCoord. Materno Infantil, MS, PAN

Dr. Rolando CerezoPediatra, Neonatlogo, Consultor Regional de AIEPI

Dra. Jeanette VidaurrePediatra, Neonatloga, Bolivia.


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INTRODUCCIN

La rubola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupcin cutnea. Sinembargo, su importancia en salud pblica est relacionada con sus efectosteratognicos cuando es adquirida en los primeros meses del embarazo. La infeccinpor rubola en el feto puede resultar en muerte fetal o en el nacimiento de un bebcon defectos congnitos severos. El sndrome de rubola congnito (SRC) es causaimportante de ceguera, sordera, enfermedad cardiaca congnita y retraso mental.

Una revisin global reciente (Ref. y col. 2000) sobre secuelas del SRC, analizada dedatos de estudios prospectivos con casos confirmados por laboratorio, muestra que el

60% tenan deficiencia de la capacidad auditiva, el 45% enfermedad cardiacacongnita, el 27% microcefalia, el 25% catarata(s), el 23% bajo peso al nacer(


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formul una estrategia acelerada para el control de la rubola y la prevencin delSndrome de Rubola Congnita (SRC) en las Amricas. Para ello, se tom en cuentala experiencia adquirida en las campaas para la vacunacin antirrubeoltica masivaen el Caribe de habla inglesa y Cuba. Estas campaas se basaron fundamentalmenteen la vacunacin de hombres y mujeres adultos, complementada con la introduccinde la vacuna antirrubeoltica en los programas de vacunacin infantil.

Mediante esta estrategia combinada de vacunacin se pretende lograr la reduccinrpida de la circulacin del virus de rubola y evitar al mismo tiempo que la carga demorbilidad se desplace a los adultos jvenes susceptibles, en particular a las mujeresen edad frtil. De esta manera, se busca disminuir la incidencia de SRC (OPS, 2003).

Las estrategias para controlar y eliminar la rubola y el SRC incluyen: (1) lograr unaalta cobertura con la vacuna contra la rubola en el programa de vacunacin regular,(2) realizar actividades de inmunizacin suplementaria peridicas para aumentar lainmunidad de rubola en las poblaciones de lactantes, nios, adolescentes y adultos(especialmente mujeres en edad frtil), (3) implementar una vigilancia de alta calidadpara erupcin cutnea y enfermedad febril apoyando la confirmacin rpida delaboratorio, y (4) una respuesta rpida al aparecimiento de brotes (Andrs y Roses,2004).

Durante los debates de la 132 sesin en junio 2003, el Comit Ejecutivo de la OPSsolicit a los estados miembros que elaboraran en el plazo de un ao planes de accinnacionales orientados a eliminar la rubola y el SRC en el territorio americano para el2010. La factibilidad de erradicarlos est fundamentada en los buenos resultados quehan dado las campaas de vacunacin anteriores. El Programa Ampliado deInmunizaciones (PAI) de las Amricas es una de las intervenciones de salud que hadado mejores resultados en el terreno de la salud pblica.

Gracias a los programas nacionales de vacunacin se ha logrado erradicar lacirculacin del virus salvaje de la poliomielitis desde 1991. La interrupcin de la

transmisin autctona del sarampin est a punto de lograrse en todo el continenteamericano y la enfermedad por ttanos neonatal se limita a menos del 1% de losdistritos del territorio americano (OPS 2003).

Los objetivos de los programas de inmunizacin forman parte de las Metas deDesarrollo del Milenio y estn respaldados por todos los miembros de las NacionesUnidas y por las estrategias de reduccin de la pobreza fijadas por las institucionesfinancieras internacionales (Andrus y Roses, 2004).

El SRC se asocia con una gran morbilidad, mortalidad y costos elevados. Los costosdirectos corresponden a la atencin mdica y a los servicios hospitalarios necesariosen la etapa aguda, a la atencin a largo plazo y a la asistencia institucional yeducacin especial. La atencin que requiere durante toda la vida un caso de SRC

cuesta entre US$50.000 en Barbados y US$63.990 en Guyana, por poner un ejemplo.En pases del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y rehabilitar a los 1.500casos de SRC que se estima podran ocurrir en los prximos 15 aos si no se aplica lavacuna, ascenderan a US$60 millones. La estrategia de eliminacin costara, encambio, menos de US$5 millones (Castillo-Solrzano C y Quadros C, 2002). En otraspalabras, los costos de eliminacin se estiman en un 7% del costo total de la atenciny rehabilitacin de los casos del SRC.


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El control de la rubola y el SRC cuenta con la voluntad poltica, tiene viabilidadfinanciera, es racional desde el punto de vista tcnico y es aceptable y factible en unsentido social. Esto justifica la introduccin del tema como un componente nuevo delAIEPI. La estrategia ayudara a detectar sistemticamente casos sospechosos derubola congnita y lo que es ms importante, detecta nios y adultos sin vacunaantirrubeoltica.

BIBLIOGRAFIA

1. Andrs K, Roses M, Elimination of rubella and congenital rubella sndrome inthe Americas: another opportunity to address ineuities in health. Pam Am JPublic Health 2004; 15(3):145-6.

2. Castillo-Solorzano C, Quadros CA. Control acelerado de la rubola y prevencindel syndrome de rubola congnito en las Amricas. Rev Panam Salud Pblica2002; 11(4): 273-76.

3. Cutts FT, Robertson SE, Diaz-Ortega JL, Samuel R. Control of rubella ancongenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, part 1: burden ofdisease from CRS. Bull World Health Organ 1997; 75:55-68.

4. Irons B, Lewis MJ, Dahl-Regis M et al. Strategies to erradicate rubella in theEnglish-apeaking Caribbean. Am J Public Health 2000; 90(10):1545-1549.

5. Organizacin Panamericana de la Salud. Nueva meta de los programas devacunacin de la Regin de las Amricas: eliminar la rubola y el sndrome derubola congnita. Rev Panam Salud Pblica 2003; 14(5):359-363.

6. Reef OZ y cols. Summary of worshop on CRS elimination in the United States.Clin Infect Dis 2000; 31(1): 85-95.

7. Robertson S, Featherstone D, Gacic-Dobo M, Hersh B. Rubella and congenitalrubella syndrome: global update. Pan Am J Public Health 2003; 14(5): 306-315.


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Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPISalud del Nio y del Adolescente

Salud Familiar y Comunitaria

Cuadros de Procedi

RUBOLA CONG


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SNDROME DERUBOLA CONGNITA

EVALUAR CLASIFICAR

PREGUNTAR OBSERVAR La madre durante el

embarazo presentrubola, erupcin cutnea

y/o fiebre? Ha tenido contacto con

un caso de erupcin yfiebre?

Que edad tiene elnio(a)?

Respuesta a los sonidos Signos de enfermedad cardiaca

(agitacin al alimentarse,

cianosis) Presencia de opacidad(es) de la

crnea Manchas purpreas en piel,

petequias y/o equimosis

DETERMINAR Circunferencia ceflica Hepatoesplenomegalia en

menores de 2 meses de edad

Antecedentes osospecha de rubolaen la madreDeficiencia auditivaSignos de enfermedad

cardiacaOpacidad(es) de la

crneaCircunferencia ceflica

< 10 PHepatoesplenomegalia

en < 2 meses de edadManchas purpreas en

la piel, petequias y/oequimosis

Si el nio(a) tiene 0-11 meses de edad:

CLASIFICAR

CASOSOSPECHOSO

DE SRC

No hayantecedentes derubola en la

madre o posiblescontactos Anomalas

con nitas

OTRAENFERMEDAD

CONGNITA

Nota. Si el nio(a) no presenta ningn signo de caso sospechoso derubola pero la madre tuvo rubola durante el embarazo, algunaerupcin cutnea con fiebre o contacto con una persona con erupcin yfiebre, referirlo para diagnstico serolgico


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ERUPCIN CUTNEA GENERALIZADA

EVALUAR CLASIFICAR

OBSERVAR: Erupcin cutnea:

o Maculopapular generalizadao Granos, ampollas o pustulas

Signos de peligroo No puede bebero Vomita todoo Letargico o inconscienteo Convulsiones

Supuracin de ojos Ulceracin de la boca

Erupcinmaculopapulargeneralizada

CLASIFICAR

SOSPECHOSODE SARAMPIN O

RUBOLA

Erupcin cutneano maculopapular(granos, ampollas,pstulas)

OTRAENFERMEDAD

FEBRIL ERUPTIVA

Erupcin maculopapulargeneralizada y uno delos siguientes: Cualquier signo

general de peligro Supuracin de los

o os

SARAMPINGRAVE CON

COMPLICACIONES


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ManualAIEPI

RubolaCongnita


2006


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CONTENIDO

Pgina No.

1 . I n t r o d u c c i n 1

1.1 Implicaciones de mortalidad y morbilidad neonatal 2

2 . Rubo l a y s nd r om e de ru bo l a congn i t a 5

2.1 Antecedentes 52.2 Rubola y sndrome de rubola congnita 62.3 Anlisis de la literatura mdica acerca de las manifestaciones

clnicas del SRC 82.4 Problemas virolgicos 92.5 Respuesta humoral inmune 102.6 Laboratorio para el diagnstico de nios(as) con SRC 112.7 Conclusiones 122.8 Bibliografa 13

3. Eva luar y c las if i ca r e l sndrom e de rub o la congn i ta 14

3.1 Cmo evaluar el sndrome de rubola congnita 153.2 Clasificar el sndrome de rubola congnita 17Ejercicios 19

4. Eva luar y c las i f i ca r l a r ubo la 22

4.1 Clasificar fiebre 224.2 Cmo evaluar a un nio con fiebre 244.3 Cmo clasificar la fiebre 284.4 Cmo clasificar la erupcin cutnea generalizada 32Ejercicios 34


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1. INTRODUCCIN

Aproximadamente 500.000 nios y nias mueren anualmente en la Regin de lasAmricas antes de llegar a los cinco aos de edad. Una de cada cinco de estas

muertes se debe a enfermedades infecciosas y trastornos nutricionales. La mayora deestos decesos pueden ser evitados mediante medidas de prevencin o tratamiento,siempre que puedan ser aplicadas en forma precoz.

La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) esconsiderada la principal intervencin disponible para mejorar las condiciones de saludde la infancia en los pases en desarrollo. Adems de representar un instrumento tilpara la deteccin precoz y para el tratamiento efectivo de las principalesenfermedades que afectan la salud de los menores de 5 aos, contribuye a mejorarlos conocimientos y las prcticas de las familias para la prevencin de enfermedades yla promocin de la salud. De esta forma, su aplicacin en los servicios de salud y en lacomunidad puede producir un importante impacto en trminos de la reduccin delnmero de muertes en la infancia, en la disminucin del nmero y gravedad deenfermedades que afectan a este grupo de edad y en las condiciones nutricionales yde desarrollo de los menores de 5 aos.

Durante las dos ltimas dcadas, la mortalidad en la infancia disminuy en elcontinente americano principalmente debido al descenso de las defunciones porenfermedades infecciosas. Aunque stas todava representan el 28% de las muertesde menores de cinco aos, su peso ya es menor que el de las causas perinatales yneonatales, asociadas a la gestacin, nacimiento y las primeras cuatro semanas devida, que ocasionan el 38% de las muertes de menores de cinco aos. El descensoobservado en la mortalidad de este grupo no fue uniforme en los pases, por lo que seprofundizaron las brechas entre pases y grupos de poblacin, hecho que refleja lafalta de equidad para acceder a las medidas de prevencin y control disponibles.

En este contexto epidemiolgico de transicin, los esfuerzos dirigidos a lasupervivencia infantil para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio debenabordar simultneamente la prevencin y el tratamiento de las enfermedadesinfecciosas y de las afecciones perinatales y neonatales, que en conjunto causan el76% de la mortalidad de menores de cinco aos en el continente. Adicionalmente,para que estos esfuerzos contribuyan a la equidad, es necesario que se enfoquenprioritariamente hacia los pases y grupo de poblacin ms difciles de alcanzar, demanera de reducir las brechas existentes. Finalmente, para que la mayorsupervivencia de la infancia se complemente con mejores condiciones de salud paralos nios y nias, es necesario que los esfuerzos tambin contemplen la promocin deentornos saludables, fortaleciendo el enfoque en la familia y en la comunidad.

Los objetivos de los programas de inmunizacin forman parte de las Metas deDesarrollo del Milenio, respaldadas por todos los miembros de las Naciones Unidas yde las estrategias de reduccin de la pobreza fijadas por las instituciones financierasinternacionales. Durante los debates de su 44 sesin, en septiembre de 2003, elConsejo Directivo de la OPS aprob la resolucin de eliminacin de la rubola y elsndrome de rubola congnita (SRC) del territorio americano para el ao 2010.

La rubola es una enfermedad infecciosa que se presenta con fiebre y erupcin. Suimportancia en salud pblica est relacionada con los efectos teratognicos cuando es

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adquirida en los primeros meses del embarazo. La infeccin por rubola puederesultar en aborto, muerte fetal o el nacimiento de un nio(a) con serios defectoscongnitos.

Complementando los contenidos para la atencin ambulatoria, la estrategia AIEPI haincorporado procedimientos y prcticas para ser aplicados en los diferentes niveles de

referencia, en la enseanza de pre y posgrado de las facultades de medicina y en lasescuelas de enfermera y nutricin. Este manual para estudiantes de medicina no esun tratado para la enseanza de la pediatra, pero contiene los conocimientosprcticos bsicos que el estudiante debe emplear en los servicios ambulatorios uhospitalarios que reciben la referencia del primer nivel de atencin.

Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otrosniveles de atencin, permitir garantizar la mejor calidad en la evaluacin,clasificacin, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectanla salud de los menores de cinco aos. De este modo, contribuir a reducir lamortalidad en la infancia y la niez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitarsu agravamiento. Tambin ayudar a disminuir la ocurrencia de secuelas ocomplicaciones, mejorando las prcticas de tratamiento y atencin.

1.1 IMPLICACIONES DE MORTALIDAD Y MORBILIDADNEONATAL

Anualmente nacen 140 millones de nios(as) en el mundo. De ellos, 19 millones lohacen en los pases desarrollados y 14 millones en los pases con un desarrollomnimo. De stos, 7.6 millones fallecen en el perodo perinatal, lo que significa que4.3 millones de fetos mueren despus de las 22 semanas de gestacin y 3.3 millonesde recin nacidos en la primera semana de vida. El 98% de los bitos perinatalesocurren en pases con un desarrollo mnimo o subdesarrollados (figura 1).

Figura 1. Nmero de muertes neonatales en Latinoamrica y el Caribe

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20,000

40,000

60,000

80,000

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120,000

140,000

160,000

180,000

200,000

TOTAL AREA

ANDINA

CENTRO

AMER.

CARIBE

LATINO

CONO

SUR

Fuente. Organizacin Panamericana de la Salud, 2005

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En Amrica Latina, la medida de mortalidad est por arriba de 50 por 1000 nacidosvivos, y alrededor del 50% de estas muertes suceden en el periodo neonatal. De lasmuertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida.

Ms de la mitad de los fallecimientos de los nios(as) menores de un ao se registranen el periodo entre el parto y los primeros 2 meses de vida. Esto representa un gran

desafo tanto para los servicios de salud como para la sociedad.

Muchas veces intervienen no solamente las condiciones de salud o nutricionales de lamadre sino la falta de informacin, de acceso a un control prenatal, parto y pospartode calidad as como la falta de cuidados inmediatos del recin nacido. Todo estotransforma un acontecimiento normal y privilegiado en un momento de angustia,temor e inclusive de muerte.

A diferencia de los nios mayores, que mas del 70% fallece de neumona, diarrea ydesnutricin, los menores de 2 meses de edad mueren principalmente de problemasrespiratorios, prematurez, bajo peso, infecciones y asfixia. Esos decesos pueden serevitados con polticas simples de promocin y atencin de la salud (figura 2)

Figura 2

C a u s a s D i r e c t a s d e M o r t a l i d a dN e o n a t a l e n P a s e s e n D e s a r r o l l o

I N F E C C I O N E S ( s e p s i s , n e u m o n i a ,d i a r r e a y t e t a n o s )

3 2 %

C O M P L I C A C I O N E S D E L AP R E M A T U R E Z

2 4 %

A S F I X I A Y L E S I O N E S

2 9 %

O T R A S 1 0 %

F u e n t e : W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n s , 2 0 0 1

A N O M A L A SC O N G N I T A S

5 %

En base a hallazgos tcnicos actualizados, se ha elaborado una descripcin de la formade atender a los nios(as) desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida medianteuna serie de normas especificas para cada enfermedad. Ello es complementado conmateriales de capacitacin para ensearle al personal de salud el proceso de atencinintegrada.

El personal de salud tiene experiencia en el tratamiento de las enfermedades quepresentan los nios(as) desde su nacimiento hasta los 2 meses de edad pero confrecuencia, la capacitacin que recibe utiliza normas especificas para cada enfermedad(por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglucemia o ictericia). Esta situacin hace

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que tenga dificultades cuando es necesario combinar diferentes normas para tratar aun nio(a) que tiene varios problemas.

Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el personal puede verseen apuros para diagnosticar o tratar todos los problemas del nio(a). Para ello, hayque tener en cuenta las relaciones entre las enfermedades. Por ejemplo, la asfixia al

nacimiento puede producir hipoglucemia y sta ser agravada por periodos dehipotermia. Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz esnecesario considerar todos los sntomas y signos.

Las normas de atencin de casos incluyen pautas actuales de la OrganizacinPanamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) relativasal tratamiento de cada una de ellas y las referentes a la vacunacin. Las normas deatencin describen adems, la forma de tratar los nios(as) que acuden al servicio desalud por enfermedad, ya sea la primera consulta o una reevaluacin para su mejora.Dichas normas abarcan casi todas las razones principales para la atencin del nio(a)desde el nacimiento, o por las que podra llevrsele hasta los 2 meses de edad a unservicio de salud.

La atencin de salud del menor de 2 meses puede ser eficaz nicamente si la atencininmediata al parto es adecuada y la familia lleva al nio(a) enfermo en forma oportunaa consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera a que este grave o lolleva a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera.

Por ello, un aspecto importante del proceso de atencin del menor de 2 meses esensear a la familia cundo debe buscar atencin oportuna y con el personaladecuado.

2. RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA

2.1 ANTECEDENTES

En ocasin de la reunin de 1999 del Grupo Tcnico Asesor de la OrganizacinPanamericana de la Salud (OPS) sobre enfermedades prevenibles por vacunacin, seformul una estrategia acelerada para el control de la rubola y la prevencin desndrome de rubola congnita (SCR) en las Amricas. Para ello, se tom cuenta laexperiencia adquirida en las campaas para la vacunacin antirrubolica masiva en elCaribe de habla inglesa y Cuba. El elemento fundamental era la vacunacin dehombres y mujeres adultos, complementada por la introduccin de la vacunaantirrubolica en los programas de vacunacin infantil.

Mediante esta estrategia combinada de vacunacin se pretenda lograr la reduccin

rpida de la circulacin del virus de la rubola y evitar, al mismo tiempo, que la cargade morbilidad se desplazara a los adultos jvenes susceptibles, en particular a lasmujeres en edad frtil. De esta manera, se buscaba disminuir la incidencia de SRC(OPS, 2003)

El objetivo de la estrategia acelerada de vacunacin antirrubolica es interrumpir laevolucin del virus de la rubola y la aparicin del SRC. Las estrategias paracontrolarlos y eliminarlos incluyen:

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(1) lograr una alta cobertura en el programa de vacunacin regular, (2) realizaractividades de inmunizacin suplementaria peridicas para aumentar la inmunidad enlas poblaciones de lactantes, nios, adolescentes y adultos (especialmente mujeres enedad frtil), (3) implementar una vigilancia de alta calidad para erupciones cutneas yenfermedades febriles, apoyada con confirmaciones rpidas de laboratorio, y (4) tener

una respuesta rpida al aparecimiento de brotes (Andrus y Roses, 2004).

Durante los debates de su 132 sesin, en junio de 2003, el Comit Ejecutivo de la OPSsolicit a los estados miembros que elaboraran en el plazo de un ao planes de accinnacionales orientado a eliminar la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC)del territorio americano para el ao 2010. La factibilidad de lograrlo estfundamentada en los buenos resultados que han tenido las campaas de vacunacinanteriores. En primer lugar, el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) de lasAmricas es una de las intervenciones de salud que ha dado mejores resultados en elterreno de salud pblica. Su xito se ha atribuido principalmente al compromiso de losestados miembros con el establecimiento de programas nacionales de vacunacin ycon la prestacin del apoyo tcnico y poltico necesario para lograr el mejorrendimiento posible.

A travs de los programas nacionales de vacunacin se ha logrado erradicar lacirculacin del virus salvaje de la poliomielitis desde 1991, la interrupcin de latransmisin autctona del sarampin est a punto de lograrse en todo el continenteamericano y la enfermedad por ttanos neonatal se limita al 1% de los distritos delterritorio americano (OPS, 2003).

Reducir la inequidad en los servicios de salud ha sido una fuerza impulsora en elenfoque de la OPS para proporcionar cooperacin tcnica de inmunizaciones a losestados miembros de la OPS. El Fondo Rotatorio de la OPS establecido en 1979 parala adquisicin de vacunas es un esfuerzo para hacer que los mecanismos de comprade las vacunas, jeringas, agujas y el equipo de cadena de fro sean adquiridos a

precios asequibles. El fondo ayuda a asegurar que los pases elaboren programassostenibles para beneficiar a las poblaciones menos atendidas y ms necesitadas deservicios de inmunizacin.

Los objetivos de los programas de inmunizacin forman parte de la Metas deDesarrollo del Milenio, respaldadas por todos los miembros de las Naciones Unidas yde las estrategias de reduccin de la pobreza fijadas por las instituciones financierasinternacionales (Andrus y Roses, 2004).

El SRC se asocia con una gran morbilidad, mortalidad y costos elevados. Los costosdirectos corresponden a la atencin mdica y a los servicios hospitalarios necesariosen la etapa aguda, a la atencin de largo plazo y a la asistencia institucional y

educacin especial. La atencin que requiere durante toda la vida un caso de SRCcuesta entre US$50.000 en Barbados y US$63.990 en Guyana, por poner algnejemplo. En pases del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y de rehabilitar alos 1.500 casos de SRC que se estiman podran ocurrir en los prximos 15 aos si nose aplica la vacuna ascenderan a US$60 millones. La estrategia de eliminacin, encambio, costara menos de US$5 millones (Castillo-Solrzano C y Quadros C, 2002).En otras palabras los costos del programa de eliminacin se estiman en un 7% delcosto total de la atencin y rehabilitacin de los casos de SRC. La razn de los

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beneficios al costo de la estrategia para interrumpir la transmisin de la rubola yprevenir el SRC es de 13,3:1 (Irons B y cols, 2000).

Una revisin global de estudios econmicos (anlisis costo-beneficio o costo-efectividad) de rubola y vacuna de rubola identifica 22 estudios, 19 de ellosconducidos en pases en desarrollo. Todos los anlisis costo-beneficio han tenido una

relacin beneficio-costo superior a 1 (rango 1.1 a 38.8) y todos los estudios indicanque la inmunizacin contra la rubola es costo-efectiva para reducir el impacto de SRC(Hinman AR y cols 2002).

2.2 RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA

La rubola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupcin cutnea. Sinembargo, la importancia en salud pblica de la rubola est relacionada con losefectos teratognicos cuando es adquirida en los primeros meses de embarazo. Lainfeccin por rubola en el feto puede resultar en muerte fetal o el nacimiento de unbeb con defectos congnitos severos. El sndrome de rubola congnita (SRC) es

causa importante de ceguera, sordera, enfermedad cardiaca congnita y retrasomental.

La pandemia de rubola en los Estados Unidos de Amrica, que se registr entre 1964y 1965, fue la causa de 11.000 muertes fetales y 20.000 nacidos con SRC. Elloestimul el desarrollo de la vacuna contra la rubola, cuyo primer producto fuelicenciado en 1969. Sin embargo, esta situacin recibi atencin como un problemaglobal de salud pblica hasta mediados de 1990 (Robertson y col, 2003).La rubola y el SRC estn casi eliminados de los Estados Unidos como resultado de lavacunacin contra rubola y las estrategias instituidas de control y erradicacin hacems de 30 aos. Despus de la pandemia de los aos 1964-1965 a 1998, el nmerode casos reportados de rubola disminuy en un 99%; el nmero de casos de SRCtambin disminuy en >99%. Desde los aos 90, la epidemiologa de la rubola ha

cambiado en los Estados Unidos: de una enfermedad de los nios ahora se reportaprincipalmente en adultos. A pesar que la incidencia de rubola ha disminuido, laproporcin de casos en personas mayores de 19 aos se increment en un 29% decasos reportados en 1991 a 79% en 1998.

En una revisin conducida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1966 serevel que en 50 pases en desarrollo haba estudios para evaluar la carga demorbilidad por SRC, documentando una incidencia de 0.4 a 4.3 por 1000 nacidosvivos.Estudios de 45 pases en desarrollo muestran un alto rango de susceptibilidad:proporcin de mujeres seronegativas 25% o superior en 12 pases, 10-24% en 20pases y por debajo de 10% en 13 pases. Estos estudios documentaron que muchasmujeres en edad frtil que viven en stos pases tienen un alto riesgo de tener nioscon SRC (Cutts y cols, 1997).La figura 3 muestra el porcentaje de personas con anticuerpos para rubola enalgunos pases de las Amricas. Barbados, Surinam y Estados Unidos no tienen datosdel rea rural.

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Figura 3. Porcentaje de personas con anticuerpos para rubola enpases de las Amricas 1962-1991 (Hincan A y col, 1998)

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ARG BARB B RA CHI COR JAM MEX PAN PER S URN TRIN USA URU

Urbana

Rural

Se estima que en 1966 hubo 110.000 nios(as) afectados por el SRC en pases endesarrollo (excluyendo la regin europea de OMS), que no haban introducido lavacuna contra la rubola (Cutts y Vynnychy, 1999). Una revisin global reciente (Ref.y col 2000) sobre secuelas de SRC analizada de datos de estudios prospectivos concasos confirmados por laboratorio muestra que 60% tenan deficiencia de la capacidadauditiva, 45% enfermedad cardiaca congnita, 27% microcefalia, 25% catarata(s),23% bajo peso al nacer (< 2.500 g), 17% prpura, 19% hepatoesplenomegalia, 13%retraso mental y 10% meningoencefalitis.

Los esfuerzos de la OPS en los programas de eliminacin de sarampin han dadocomo resultado una mayor atencin en la epidemiologa de la rubola en la regin.Actualmente, un mayor nmero de pases efectan pruebas de sarampin ydocumentan tambin un nmero elevado de casos de rubola (PAHO 1994, Shirley J ycol 1987).En 1997, aproximadamente 95.000 casos de rubola fueron reportados en 28ciudades de Latinoamrica y el Caribe. En Mxico, los laboratorios de investigacinpara detectar casos de sarampin revelan que 46.7% de los casos fueron positivospara anticuerpos IgM contra rubola. En los pases de habla inglesa del Caribe en1996 y 1997 se muestran los mismos resultados con 30% de casos que fueronpositivos para infeccin por rubola.

En 1998 el Departamento de Vacunas y Biolgicos de la OMS en colaboracin con la

oficina regional de OMS y especialistas del Programa para la Prevencin de Ceguera ySordera de OMS desarrollaron la definicin de casos estndar para la vigencia de SRC:(1) caso sospechoso de SRC, (2) caso de SRC confirmado por la clnica y (3) caso deSRC confirmado por laboratorio (Cutts y cols, 1999).

Un caso sospechoso es cualquier nio o nia menor de un ao de edad en que eltrabajador de salud sospecha SRC. ste debe sospechar SRC cuando un nio(a) entre0-11 meses de edad se presenta con enfermedad cardiaca y/o sospecha de sorderay/o uno o ms de los siguientes signos oftalmolgicos: pupila blanca (catarata), visin

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disminuida, movimientos pendulares de los ojos (nistagmus), ojos entrecerrados,bolas de los ojos pequeas (microftalmia) o bolas de los ojos grandes (glaucomacongnito). Tambin debe sospechar SRC cuando la madre refiere historia de rubolasospechada o confirmada durante el embarazo, aunque el nio(a) no presente signosde SRC.

Un caso clnicamente confirmado de SRC es cuando un profesional calificado detectados o ms de las complicaciones de la lista a o detecta uno de la lista a y uno de lalista b.

Lista a Lista b

Cataratas Prpura

Glaucoma Congnito Esplenomegalia

Enfermedad cardiaca cong. Microcefalia

Prdida de audicin Retardo Mental

Retinopata pigmentaria Enfermedad Radiolucente de huesos

Ictericia antes de 24 horas de vida

Un caso de SRC confirmado por laboratorio es un nio(a) clnicamente confirmado deSRC que tiene una prueba positiva para inmunoglobulina M (IgM) especfica pararubola.

2.3 ANLISIS DE LA LITERATURA MDICA ACERCA DE LASMANIFESTACIONES CLNICAS DE SRC

En una revisin de la literatura fueron identificados 158 artculos (Ref. S y col, 2000).El anlisis se bas slo en aquellos casos reportados que incluan pruebas delaboratorio del nio(a). De los 74 artculos que evalan las manifestaciones clnicas,28 incluyeron confirmacin de laboratorio y de ellos, 11 eran estudios prospectivos y 9retrospectivos.Los datos de los 11 artculos prospectivos fueron utilizados para calcular la frecuenciade la ocurrencia de defectos individuales de los casos de SRC. Para determinar la

proporcin de casos de SRC con un solo defecto o con mltiples defectos, se utilizaron17 artculos (9 retrospectivos y 8 prospectivos). De los nios confirmados para SRC,13% tuvieron solo un defecto, 24% tuvieron 2 defectos y 63% tuvieron 3 o msdefectos. La tabla compara los porcentajes con los reportados en la literatura porCooper y colaboradores en 1969.

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Tabla 1. Frecuencia de defectos de nios(as) con sndrome de rubolacongnita

MANI FESTACIN CLNICA No. deEstudios

No. deCasos

% Cooper y cols 1969(% )

Deficiencia auditiva 10 68/113 60 67Signos de defecto cardaco 9 45/100 45 48

Microcefalia 3 13/49 27 -

Cataratas 3 16/65 25 29

Bajo peso al nacer (


20/60

Figura 4. Porcentaje de excrecin del virus en infantes y nios coninfeccin por rubola congnita.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

0 a 1 1 a 4 5 a 8 9 a 12 13 a 20

MESES DE EDAD

2.5 RESPUESTA HUMORAL INMUNE

La respuesta inmune a la infeccin intrauterina depende de dos mecanismos: lahabilidad de la placenta para transportar los anticuerpos derivados de la madre y delfeto para activar los anticuerpos producidos (Alford CA Jr, 1971). En rubola congnitaambos mecanismos pueden ser importantes ya que tanto la placenta como el fetoestn infectados. Sin embargo, est claro que la infeccin placentaria no previene latransferencia pasiva del anticuerpo materno y que el feto infectado puede montar unarespuesta inmunitaria. Por lo mismo, el desarrollo y funcin de otros componentes dela respuesta inmune del feto son importantes. Los factores crticos que permiten lainfeccin fetal en presencia del anticuerpo puede ser el momento en que el anticuerpoest presente en la circulacin fetal y/o la calidad del anticuerpo que el feto produce.

Aunque la transferencia placentaria del anticuerpo ocurre a pesar de la infeccinpersistente, los niveles del anticuerpo de la sangre fetal durante la primera mitad dela gestacin son solo 5 a 10 por ciento de los del suero materno (Alford CA Jr., 1965).Los mecanismos de transferencia placentaria maduran en la mitad de la gestacin (16a 20 semanas) pero los mayores niveles de anticuerpos IgG maternos son transferidostardamente al feto.

El desarrollo del sistema inmunitario humoral fetal tambin parece ser tardo para

limitar los efectos del virus. De todas las clulas con inmunoglobulinas unidas a lamembrana, tres IgM, IgG e IgA aparecen en el feto tan temprano como a las 9 a 11semanas de gestacin. Sin embargo, los niveles de anticuerpos fetales circulantespermanecen bajos hasta la mitad de la gestacin a pesar de la presencia de niveleselevados del virus y del desarrollo de antgenos receptores en la superficie celular. Eneste momento, los niveles de anticuerpos fetales se incrementan con predominio deIgM. Las IgA, IgD e IgG tambin son producidos pero en menores cantidades. Ascomo en otras infecciones intrauterinas crnicas, la infeccin por la rubola congnitapuede conducir a un incremento en los niveles totales de anticuerpos IgM. Los niveles


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totales de IgA tambin estn ocasionalmente elevados y los niveles de IgG rara vezexceden los de los lactantes no infectados.

El patrn de elevacin de inmunoglobulinas en sangre del cordn refleja el patrn deproduccin de anticuerpos fetales. Al momento del parto de los nios infectados, losniveles de anticuerpos IgG contra rubola en sangre del cordn son iguales a los del

suero materno, aunque el nio haya nacido prematuramente. La IgG es el anticuerpodominante al nacimiento en los nios infectados por rubola y son siempre de origenmaterno. En contraste, los niveles de IgM son menores pero son totalmente derivadosdel feto.

2.6 LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO DE NIOS(AS) CONSRC

La disponibilidad de mtodos de laboratorio para el diagnostico y confirmacin de larubola es esencial para la eliminacin de la enfermedad y el SRC en los pases de las

Amricas.

Con el xito de la eliminacin del sarampin en el continente americano, ha cobradoms importancia la deteccin y el control de la rubola. Desde noviembre de 1998 hayun esfuerzo concertado para mejorar los laboratorios para la prueba de la enfermedaden el CDC. Los anlisis actualmente disponibles incluyen pruebas para IgG-especificade rubola y la IgM-especifica (Laboratorio de Rubola, CDC) y RCP-especifica derubola (Universidad estatal de Georgia, Atlanta).

La prueba inicial de preferencia para el diagnostico de SRC es la determinacin deIgM. Para lograr una buena sensibilidad, la prueba debe realizarse dentro de los dosprimeros meses despus del nacimiento sin embargo, la IgM especfica de rubola

puede detectarse hasta al ao de edad. Durante el primer ao de vida, la persistenciade los anticuerpos de IgG ms all del deterioro normal del anticuerpo materno es unindicador bastante fiable de la infeccin congnita y es un buen indicador entre 6 y 12meses de edad. La comprobacin de avidez de los anticuerpos de IgG est siendo msutilizada pero su valor para confirmar un SRC no se conoce y necesita evaluarse anms.

Las pruebas de IgG e IgM pueden ser utilizadas para monitoreo de SRC y elaislamiento del virus como prueba confirmatoria. Sin embargo, el aislamiento viral y laprueba linfoproliferativa pueden ser utilizados pero son muy laboriosos. PCR es mssensible pero en pases en desarrollo no es prctico. Por muchas razones, incluyendola capacidad de los laboratorios y los costos, las pruebas de IgM e IgG para infeccinpor rubola estn ms disponibles en estos pases.

2.7 CONCLUSIONES

El control acelerado de la rubola y el SRC cuenta con la voluntad poltica, tieneviabilidad financiera, es racional desde el punto de vista tcnico y es aceptable yfactible en un sentido social. En la 43 Reunin del Consejo Directivo de la OPS, losestados miembros aprobaron la resolucin CD43.R1 (2001) que resuelve, entre otros

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puntos, fortalecer los esfuerzos para reducir el nmero de mujeres en edad frtilsusceptibles a la rubola y prevenir los casos de SRC mediante la implementacin deestrategias de vacunacin acelerada y acrecentar la vigilancia de la enfermedad y elSRC. Los Cuerpos Directivos tambin dieron a la OPS el mandato de participaractivamente en esta iniciativa, que se ha convertido en una de las prioridades de laorganizacin (Castillo-Solrzano C, Quadros C, 2002).

La experiencia y lecciones aprendidas en lo referente a las dificultades de vacunar enmasa a la poblacin adulta han aportado conocimientos que servirn de base parahacer modificaciones necesarias, reducir la disparidad, adquirir bases slidas yfomentar la capacidad promover y poner en practica en un futuro iniciativas de estetipo en otros pases de la regin. Para que las campaas surtan buenos resultados escrucial contar con: (1) el compromiso, la motivacin y el apoyo poltico, (2) lainformacin epidemiolgica y el anlisis de costo-efectividad que respalden la decisiny el compromiso, (3) la participacin decidida de las sociedades medicas y cientficas,(4) una campaa cuya organizacin est claramente definida, (5) la implementacinde estrategias adecuadas de movilizacin social y (6) una campaa que se lleve acabo en un perodo corto. Asimismo, tener en cuenta los aspectos tcnicos y unsistema de vigilancia epidemiolgica eficaz que pueda detectar la circulacin del virusde la rubola.


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BIBLIOGRAFA

La rubola y SRC

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3. EVALUAR Y CLASIFICAR EL SNDROME DE RUBOLACONGNITA

En todos los casos de nios(as) de 0 a 11 meses de edad preguntar a la madre si tuvorubola durante el embarazo, alguna erupcin cutnea con fiebre o contacto con una

persona con erupcin o fiebre.

CLASIFICAR como sospecha del sndrome de rubola congnita al nacer, mediante elcuadro de clasificacin codificado por colores para procedimientos de atencininmediata del recin nacido.

La rubola es la tpica enfermedad exantemtica moderada con morbilidad ycomplicaciones leves a menos que sea adquirida por una mujer embarazada,principalmente en primer trimestre. En este caso, puede producir muerte fetal oanomalas congnitas severas incluyendo ceguera, sordera, defectos cardiovascularesy retraso mental, lo que se conoce como sndrome de rubola congnita (SRC).

EVALUAR SNDROME DERUBOLA CONGNITA

PREGUNTAR OBSERVAR- La madre durante el embarazo - Respuesta a los sonidos

present rubola, erupcin - Signos de enfermedad cardiacacutnea y/o fiebre? ( agitacin al alimentarse, cianosis )- Ha tenido contacto con un caso - Presencia de opacidad(es) de lade erupcin y fiebre? crnea

- Qu edad tiene el nio(a)? - Manchas purpreas en la piel, petequiasy/o equimosis

DETERMINAR- Circunferencia ceflica- Hepatoesplenomegalia

CLASIFICAR

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3.1 CMO EVALUAR EL SNDROME DE RUBOLA CONGNITA

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro de Sndrome de rubolacongnita, encontrar un recuadro para el nio(a) entre 0 y 11 meses de edad.Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos.

Para verificar si hay signos y sntomas de peligro, primero pregunte:

La madre durante el embarazo present rubola, erupcin cutnea y/ofiebre?

La infeccin congnita puede llegar a provocar el aborto. En pocos casos no presentamanifestaciones clnicas aparentes dando lugar a recin nacidos normales. Si lainfeccin ocurre en etapas muy tempranas del embarazo, los defectos al nacimientopueden ser mltiples.

Qu edad tiene el nio?

El virus de la rubola persiste tpicamente durante toda la gestacin y por variosmeses posnatales e infecta a varios o algunos rganos fetales. En los nios(as)infectados, el virus puede recobrarse de mltiples sitios (secreciones farngeas, orina,lquido conjuntival, heces) y es detectable en lquido cefalorraqudeo, mdula sea yclulas blancas. A travs de la faringe existe mayor expulsin, que es ms intensa enlos primeros meses despus del nacimiento. Al ao de edad, solo algunos continanexpulsando el virus. Esto significa que durante ese tiempo, el nio es un diseminadorconstante de la enfermedad y puede infectar a otra gestante.

Luego, observe:

Respuesta a los sonidos

La audicin es un mecanismo muy complejo que involucra no solo el odo y suscomponentes, sino tambin el cerebro medio, el tlamo, y la corteza cerebral. Por lomismo, su evaluacin es bastante complicada especialmente en el periodo neonatal.La identificacin temprana de nios(as) con deficiencia auditiva es muy importante ensalud pblica ya que las consecuencias de un diagnostico tardo produce efectosdevastadores en el lenguaje y en la habilidad para leer y escribir.

En el sndrome de rubola congnita la prdida auditiva est presente en diferentesgrados de severidad y en casi todos los pacientes. La sordera ocurre en el 60% de loscasos como uno de los varios defectos o en forma aislada. Todos los nios(as) con

rubola congnita requieren evaluacin auditiva de emisiones otoacsticas en losprimeros seis meses de vida y posteriormente con respuesta a potenciales evocadoscerebrales.

Signos de enfermedad cardiaca

El 45% de nios(as) con rubola congnita presentan signos de enfermedad odefectos cardacos, entre los cuales sobresalen el ductus arterioso, la estenosis de lavlvula pulmonar y la estenosis de la arteria pulmonar. En ocasiones puede ocurrir

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estenosis artica y tetraloga de Fallot. Los signos clnicos ms importantes son:agitacin al alimentarse, ganancia de peso inadecuada, soplos cardacos y/o cianosis.

Presencia de opacidades en la crnea

Las cataratas, que se manifiestan con opacidades de la crnea, pueden estarpresentes en el 25% de los nios(as) con rubola congnita. Esta opacificacin dellente puede ser unilateral o bilateral y es detectable con el uso del oftalmoscopio ouna lupa. La presencia de cataratas bilaterales puede representar un impedimentosignificativo en el desarrollo de la visin.

La visin se desarrolla rpidamente en la vida temprana y, si este proceso se impidems all de un perodo crtico de aproximadamente 4 meses despus del nacimiento,el potencial para el desarrollo de una visin de alto nivel se pierde para siempre.

Manchas prpuras en la piel, petequias y/ o equimosis

La trombocitopenia, que se manifiesta con manchas prpuras en la piel, petequias oequimosis, se presenta en un 17% de los casos de rubola congnita. Latrombocitopenia puede ocurrir durante la infeccin activa o como una manifestacinde enfermedad postinfeccin. En rubola congnita, puede persistir por meses, pero

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en la mayora de los pacientes la prpura se resuelve y el conteo de plaquetas regresaa la normalidad en 15 das.

La mortalidad en los pacientes con trombocitopenia puede ser elevada, puescontribuyen a eso factores asociados como prematurez y cardiopatas. El mecanismode la trombocitopenia no est todava muy claro, pero en el caso de la rubola y el

citomegalovirus, puede ser cultivado de la mdula sea.

Luego determine:

Circunferencia ceflica

La microcefalia o crecimiento alterado de la circunferencia ceflica medido alnacimiento (< 10 P) est presente en el 27% de los nios(as) con rubola congnita.La microcefalia secundaria se refiere a la circunferencia pequea de la cabeza y por lotanto, cerebro pequeo como resultado de alguna agresin ocurrida durante elembarazo o en el perodo perinatal. Se encuentra asociada a la ingestin materna dedrogas, sndrome de alcohol fetal, radiacin antes de las 20 semanas de gestacin einfecciones congnitas incluyendo la rubola.

Hepatoesplenomegalia

El tamao y localizacin del hgado y el bazo son manifestaciones transitorias como unreflejo de la infeccin viral persistente o asociado a enfermedad cardiaca. El 19% delos nios(as) con rubola congnita puede presentar hepatoesplenomegalia.

3.2 CLASIFICAR EL SNDROME DE RUBOLA CONGNITA

Clasificar significa tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para cadauno de los sntomas principales evaluados en el nio(a), seleccionar una categora oclasificacin, la cual corresponde a la gravedad o mayor riesgo. Las clasificacionesno son diagnsticos precisos de enfermedades sino categoras que se emplean en ladeterminacin de la accin o el tratamiento apropiado.

Cada cuadro de clasificar en el grfico Evaluar y clasificar enumera signos clnicos deenfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnasdenominadas: evaluar signos, clasificar como y tratamiento. Los cuadros declasificacin tambin comprenden dos hileras amarilla (superior) y verde (inferior), siel grfico es en colores. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad.

Al emplear el cuadro de procedimientos Evaluar sndrome de rubola congnita,comience en la parte superior de la columna de Evaluar en el extremo izquierdo.Lea hacia abajo la columna y determine si el nio(a) presenta o no el signo. Cuandollegue a uno que presente, detngase y clasifquelo segn esa hilera. De esta forma,usted siempre asignar primero, la clasificacin ms grave.

Nota: si el nio(a) no presenta ningn signo de caso sospechoso de rubola pero si lamadre la tuvo durante el embarazo, present alguna erupcin cutnea con fiebre otuvo contacto con una persona con erupcin o fiebre, refiralo para diagnsticoserolgico.

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Hay dos maneras posibles de clasificar el riesgo de un nio(a) con sndrome derubola congnita: Caso sospechoso de sndrome de rubola congnita y Otraenfermedad congnita.

CASO SOSPECHOSO DE SRC ( color amarillo )Primero observe los signos en la hilera amarilla (o superior). Tiene el nio(a) uno delos siguientes signos?: deficiencia auditiva, signos de enfermedad cardiaca,opacidades de la crnea, etc.

Un nio(a) clasificado en la columna amarilla se considera un caso sospechoso desndrome de rubola congnita por lo tanto, necesita ser referido a un especialistapero no en forma urgente y realizar investigaciones epidemiolgicas para detectarposibles casos y contagios.

OTRA ENFERMEDAD CONGNITA ( co lor verde )

Segundo, si el nio no tiene antecedentes de madre con rubola congnita o concontacto con personas con erupcin o fiebre, pero presenta otra anomala no descritaen Caso sospechoso de rubola congnita, clasifquelo como Otra enfermedadcongnita. En ese caso, necesita ser investigado.

Si la anomala congnita amerita traslado a un especialista, manjelo como tal en laseccin de otros problemas.

Ejemplo. Cuadro de clasificacin de sndrome de rubola congn ita

Uno de los siguientes:

Antecedentes de probable rubola en lamadreDeficiencia auditivaSignos de enfermedad cardiacaOpacidad(es) de la crneaCircunferencia ceflica < 10 PHepatoesplenomegaliaManchas purpreas en la piel,

petequias y/o equmosis

CASOSOSPECHO

SODE SRC

4 Referir a consulta por un pediatra4 Toma de muestra para

diagnstico serolgico yaislamiento viral

4 Investigacin de casos dentro delas 48 horas que siguen alcomienzo de la notificacin

4 Investigacin de contactos4 Investigacin de gestantes en

riesgo de contagio4 Aislamiento prevencin de

contagio y/o generacin de brote

No hay antecedentes de rubola en

la madre o posibles contactosOtras anomalas congnitas no

descritas en la clasificacin amarilla

OTRAENFERMEDADCONGNITA

4 Investigar la causa de la o las

anomalas congnitas4 Indicar a la madre signos de

peligro4 Aconsejar a la madre que siga

dando lactancia materna4 Indicar a la madre cundo debe

volver de inmediato

18

19


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Nota. El uso de la historia clnica perinatal ayuda a proveer antecedentes parael diagnstico de sndrome de rubola congnita.

EJERCICIOS

En el formulario de registros que se encuentra despus de cada ejercicio, registre lainformacin sobre el caso y clasifique la posibilidad de sndrome de rubola congnita.Luego, en el espacio a continuacin registre el plan de tratamiento a seguir.

1 Claudia tiene 2 meses y 20 das. Su madre tiene 18 aos y no tuvo controlesdurante el embarazo. Naci prematura de 35 semanas y pes 1.800 grs. El parto fuenormal y llor luego de nacer. Fue hospitalizada por 10 das. Ahora est solo alcuidado de sus abuelos. Ellos la notan muy quieta y creen que no responde cuandohay ruidos fuertes. Fue llevada a un servicio de salud por la abuela. El profesional quela atendi, luego de preguntar sobre sus condiciones de gestacin, parto y nacimiento,encontr que la madre tuvo un cuadro de brote a los 3 meses de embarazo. Tambinobserv que presentaba un PC por debajo del P10 para la edad, no reaccionaba a losestmulos sonoros y no presentaba alteraciones fenotpicas. Evale, clasifique yoriente a la abuela de Claudia.

VERIFICAR SNDROME DE RUBOLA CONGNITA

Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg. Temperatura: _______ CPREGUNTAR:Qu problemas tiene el nio? _____________________________________________________________________Primera consulta____ Consulta de control____

EVALUAR(Encierre en un crculo el signo presente)

CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE

Existe antecedente de rubola o contactodurante el embarazo? ______

Presencia de dficit auditivo


Opacidad en crnea



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2 Juan tiene 15 das y estuvo hospitalizado desde su nacimiento hasta hace 5 das.Fue un recin nacido de trmino pero de bajo peso. Present cianosis al nacimiento yse encuentra dependiente de oxgeno y en estudio por cardiopata congnita y hepato-esplenomegalia asociadas. No presenta otras alteraciones. La madre, de 20 aos, no

sufri problemas durante el embarazo. Juan es su tercer hijo y al investigar si durantela gestacin estuvo alguno de sus hijos enfermos, ella responde que sufrieron muchoscuadros de gripa y diarrea y que el menor, de 18 meses, tuvo un cuadro de brote de 2das con poca fiebre pero no recuerda cunto tena de embarazo en ese momento. Seinvestigo si los hermanos estaban con esquema de vacunacin completo y se encontrque ambos lo tenan hasta los 6 meses de edad, sin otras vacunas. Evalu, clasifiquey defina el plan de tratamiento de Juan.


Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ CPREGUNTAR:Qu problemas tiene el nio? _____________________________________________________________________Primera consulta____ Consulta de control____


CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE




Opacidad en crnea



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Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ CPREGUNTAR:Qu problemas tiene el nio? _____________________________________________________________________Primera consulta____ Consulta de control____


CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE




Opacidad en crnea



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Un nio(a) con fiebre puede tener malaria, sarampin u otra enfermedad grave. De locontrario, tal vez tenga tos, resfriado simple u otra infeccin vrica.

MALARIA

La malaria es causada por parsitos en la sangre denominados plasmodios, los que setrasmiten a travs de la picadura de mosquitos anfeles. Hay cuatro especies deplasmodios que pueden causar malaria, pero la ms peligrosa es por plasmodiumfalciparum.

El sntoma principal de la malaria es la fiebre, la cual puede estar presente todo eltiempo o desaparecer y reincidir a intervalos regulares. Otros signos de malaria por P.falciparum incluyen escalofros, transpiracin y vmitos. Un nio(a) con malaria talvez sufra anemia crnica (sin fiebre) como nico signo de la enfermedad.

Los signos de la malaria pueden traslaparse con los signos de otras enfermedades.Por ejemplo, un nio(a) puede tener malaria y toser con respiracin rpida, lo cual esun signo de neumona, por lo que necesita tratamiento para la malaria por p.falciparum y para la neumona.

En las zonas de transmisin muy alta de malaria, esta es una causa importante demuerte en los nios(as). En un lapso de 24 horas despus de la aparicin de la fiebre,un caso de malaria sin complicaciones puede convertirse en grave. Esta afeccin tienecomplicaciones como malaria cerebral o anemia grave y puede ocasionar la muerte siel nio(a) no recibe tratamiento de urgencia.

SARAMPIN

Los signos principales del sarampin son fiebre y erupcin cutnea generalizada. Setrata de una infeccin sumamente infecciosa. Los anticuerpos maternos protegen a loslactantes pequeos durante aproximadamente 6 meses pero luego, esta proteccindesaparece gradualmente.

En su mayora, los casos corresponden a nios(as) de 6 meses a 2 aos de edad. Elhacinamiento y la mala nutricin contribuyen a aumentar el riesgo a una edadtemprana.

El sarampin es causado por un virus que infecta la piel y las capas de clulas que

revisten los pulmones, los intestinos, los ojos, la boca y la garganta. Este virus daa elsistema inmunitario incluso muchas semanas despus de su aparicin, por lo cual elnio(a) queda muy expuesto a otras infecciones.

En aproximadamente 30% de los casos se producen complicaciones derivadas delsarampin. Las ms importantes son:

- Diarrea (incluidas la disentera y la diarrea persistente)- Neumona- Estridor

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- lceras en la boca- Otitis supurativa y- Conjuntivitis

En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un nio(a) que lasufre puede presentar signos generales de peligro como convulsiones, letargia o

prdida del conocimiento.

El sarampin contribuye a la malnutricin porque causa diarrea, fiebre alta y lcerasen la boca, que dificultan la alimentacin. Los nios desnutridos tienen mayorprobabilidad de sufrir complicaciones graves, especialmente aquellos con deficienciade vitamina A. La probabilidad de muerte es de uno por cada diez nios conmalnutricin grave y sarampin. Por esta razn, es muy importante ayudar a la madrea continuar alimentando al nio(a) durante el curso del sarampin.

RUBOLA

La rubola es una enfermedad benigna exantemtica y autolimitada cuyo agenteinfeccioso es un virus RNA de la familia togaviridae y del gnero rubivirus. El perodode incubacin es entre 14 y 21 das y una infeccin subclnica puede ocurrir en el 25%o ms de los nios(as) infectados. Los sntomas prodrmicos aparecen generalmente1 a 5 das antes de la erupcin cutnea y consisten en fiebre leve, coriza, conjuntivitis,tos y linfoadenopata. La erupcin consiste en un eritema discreto que se inicia en lacabeza y rpidamente baja al tronco y las extremidades. La linfoadenopata asociadacon rubola puede aparecer tan temprano como siete das antes de la erupcin.

Encefalitis puede ocurrir en aproximadamente 1 de cada 6.000 nios (as), inicindosedespus del aparecimiento de la erupcin. Generalmente no es fatal y la mayora serecobra completamente. Otras complicaciones, tambin poco frecuentes, son hepatitisy trombocitopenia.

4.2 CMO EVALUAR A UN NIO CON FIEBRE

El recuadro de evaluacin para la fiebre consta de dos partes. En la parte superior(sobre la lnea punteada) se describe cmo evaluar al nio(a) para identificar signosde malaria, sarampin, meningitis y otras causas de fiebre. En la parte inferior sedescribe cmo evaluar al nio(a) para identificar signos de complicaciones delsarampin en el caso de que lo tenga o lo haya tenido en los ltimos 3 meses.

Pregunte sobre la fiebre (o determnela) en todos los casos de nios(as) enfermos.

PREGUNTE: Tiene el nio fiebre?

Verifique si el nio(a) tiene antecedentes de fiebre, el cuerpo caliente o unatemperatura de 37.5 C o ms.

El nio(a) tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Parareferirse a la fiebre utilice palabras que la madre comprenda. Cercirese de que la

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madre entienda qu es la fiebre. Por ejemplo, pregntele si el cuerpo del nio(a)estaba caliente.

Palpe con el dorso de la mano el estmago o axilas del nio(a) (bajo el brazo) ydetermine si se siente caliente al tacto. Verifique si se tom su temperatura en el da yse registr en la ficha clnica. Si su temperatura es de 37.5 C o ms, tiene fiebre. Si

no se ha tomado la temperatura y usted tiene termmetro, tmela.

Si el nio(a) NO tiene fiebre (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente altacto ni temperatura medida de 37.5 C o ms), pregunte sobre el prximo sntomaprincipal: problemas de odo. No evale al nio(a) por signos relacionados con lasfiebre.

En el caso de que le nio(a) SI tuviera fiebre, evale otros signos relacionados con lamisma.

DETERMINE el grado de riesgo de la malaria

A fin de clasificar y tratar nios(as) con fiebre, usted debe conocer el riesgo demalaria en su zona.

- Existe riesgo de malaria alto en zonas donde ms de 5% de los casos denios(as) con fiebre se deben a la malaria.

- Existe riesgo de malaria bajo en zonas donde el 5% o menos de los casos denios(as) con fiebre se deben a la malaria.

- No existe riesgo de malaria en zonas donde no hay transmisin.

El riesgo de malaria vara con las estaciones. Las condiciones para la reproduccin delos mosquitos son limitadas o inexistentes durante la estacin seca, en consecuencia,el riesgo de malaria suele ser bajo. Las zonas donde se registra malaria, peroraramente, tambin se considera como de bajo riesgo para esta afeccin.

Determine el riesgo de la malaria en su rea. Si el riesgo cambia de acuerdo con laestacin, establezca con certeza los perodos de alto y bajo riesgo. Si no poseeinformacin que indique que el riesgo de malaria es bajo en su rea, suponga siempreque los nios(as) menores de cinco aos de edad, con fiebre, estn expuestos a altoriesgo de contraer malaria.

Si un nio(a) reside en una zona de bajo riesgo o sin riesgo de malaria, tal veznecesite formular una pregunta adicional: Ha viajado el nio(a) fuera de esta zona enlas dos ltimas semanas? En caso afirmativo, Ha visitado el nio(a) una zona de altoo bajo riesgo de malaria? Si ha viajado a una zona de alto o bajo riesgo de malaria,

debe evaluarlo como si viviera en la zona a la cual viaj.

Determine si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. Trace un crculo alrededordel riesgo de malaria en el Formulario de registros. Utilizar esta informacinposteriormente cuando clasifique la fiebre del nio(a).

PREGUNTE: Cunto tiempo hace que tiene fiebre? Si son ms de 7 das,pregunte: Ha tenido fiebre todos los das?

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En la mayora de los casos, la fiebre por enfermedades vricas desaparece en pocosdas. Cuando la fiebre persiste todos los das durante ms de 7 das puede indicar queel nio(a) padece una enfermedad ms grave, como fiebre tifoidea.

PREGUNTE: Tuvo el nio(a) sarampin o rubola en los ltimos 3 meses?

El sarampin daa el sistema inmunitario del nio(a) y lo expone a otras infeccionesdurante muchas semanas. Un nio(a) con fiebre y antecedentes de sarampin en losltimos 3 meses tal vez padezca una infeccin por complicaciones del sarampin, porejemplo una infeccin ocular. En zonas donde la prevalencia del sarampin o rubolaes alta, las madres suelen reconocer la enfermedad.

OBSERVE Y PALPE para determinar si tiene rigidez de nuca

Un nio(a) con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y, en tal caso, requieretratamiento urgente con antibiticos inyectables y referencia a un hospital.

Mientras conversa con la madre durante la evaluacin, observe si el nio(a) mueve ydobla su cuello fcilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello,no tiene rigidez de nuca.

Si aun no lo ha observado doblar el cuello, pdale a la madre que le ayude a acostar alnio(a) boca arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros del nio(a) conuna mano. Con la otra mano, sostenga la cabeza y luego inclnesela cuidadosamentehacia delante en direccin al pecho. Si el cuello se dobla fcilmente, el nio(a) notiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido y se resiste a arquearse, tienerigidez de nuca. Generalmente un nio(a) con rigidez de nuca llorar cuando trate deinclinarle la cabeza hacia delante.

OBSERVE si tiene la nariz congestionada

En un nio(a) con fiebre, la nariz congestionada puede indicar resfriado comn. Sitiene la nariz congestionada, pregunte se esta condicin solo surgi con estaenfermedad. Si la madre no est segura, formule preguntas para determinar si setrata de rinorrea aguda o crnica.

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Nota: Cuando el riesgo de malaria es bajo o no existe, un nio(a) con fiebre yrinorrea no necesita un antimalrico. La fiebre probablemente se deba a un resfriadocomn.

OBSERVE los signos que indican SARAMPI N o RUBOLA

Erupcin cutnea generalizada

En casos de sarampin, una erupcin cutnea roja empieza detrs de las orejas y enel cuello. Se extiende a la cara y, al da siguiente, el resto del cuerpo, brazos ypiernas. Al cabo de 4 5 das, la erupcin comienza a desaparecer y se descama lapiel. En algunos nios(as) con infeccin grave la erupcin puede extenderse a unasuperficie mayor del cuerpo.

La erupcin cutnea se decolora ms (oscuro moreno a negruzco) y se descama msla piel.

En los nios(as) con rubola la erupcin cutnea mculopapular puede ser la primeramanifestacin de la enfermedad. Empieza en la cara y se mueve rpidamente hacia eltronco y las extremidades; dura generalmente 3 das, pero puede prologarse por 5das o desaparecer en el primer da. La erupcin es eritematosa, discreta ymaculopapular, generalmente no se une u obscurece como el sarampin.

El diagnostico diferencial se basa en los factores epidemiolgicos tales como edad delpaciente, historia de contactos recientes, estado de inmunizacin, estacin del ao yperodo de incubacin. Algunas manifestaciones de enfermedades como enterovirus,eritema infeccioso, mononucleosis, toxoplasmosis, infeccin por Micoplasmapneumonie e infeccin por parvovirus humano B19 pueden confundirse con eldiagnostico de rubola.

Tos, rinorrea u ojos enrojecidosPara clasificar la enfermedad de un nio(a) como sarampin o rubola debe tener unaerupcin cutnea generalizada y uno de los siguientes signos: fiebre, tos, rinorrea uojos enrojecidos. Los ojos enrojecidos se caracterizan por el enrojecimiento de la parteblanca del ojo. En los ojos sanos la parte blanca es indiscutiblemente blanca y nopresenta decoloracin.

Linfoadenopatas

La adenitis es la inflamacin de uno o ms ndulos linfticos generalmente como unahiperplasia reactiva en respuesta a cualquier estmulo infeccioso. En sarampin, laadenopata no es un signo muy comn pero puede estar presente principalmente en

regin cervical. La linfoadenopata asociada con rubola puede aparecer tan tempranocomo 7 das despus del aparecimiento de la erupcin e involucra principalmente losndulos suboccipitales retroauriculares y cervicales.

SI EL NIO(A) TIENE SARAMPIN AHORA O SI LO TUVO EN LOS LTIMOS 3MESES: Observe y determine si tiene complicaciones que se manifiesten en la boca oen los ojos. Otras complicaciones del sarampin como estridor en reposos, neumona

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y diarrea se evalan previamente y la malnutricin y la infeccin del odo,posteriormente.

4.3 CMO CLASIFICAR LA FIEBRE

Si el nio(a) tiene fiebre pero no muestra signos de sarampin o rubola, clasifquelosegn la fiebre solamente. Si el nio(a) presenta signos de fiebre y sarampin orubola, clasifquelo por la fiebre y el sarampin o rubola.

El grfico Evaluar y clasificar incluye ms de un cuadro para clasificar la fiebre. Unose emplea para clasificarla cuando el riesgo de la malaria es alto y los otros se utilizanpara clasificarla cuando el riesgo es bajo o no existe. Para clasificar la fiebre, se debesaber si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. Tambin se debe determinar siel nio(a) ha viajado fuera de la zona en las ltimas 2 semanas. Luego, seleccione elcuadro apropiado de clasificacin.

4.3.1 Alto riesgo de malaria

Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto:Enfermedad febril muy grave y malaria (consulte ejemplo).

Ejemplo Cuadro de clasificacin para alto riesgo de malaria.

Cualquier signo general depeligro oRigidez de nuca

ENFERMEDAD

FEBRIL MUYGRAVE

4 Dar quinina para la malaria grave (primeradosis)

4 Dar la primera dosis de un antibiticoapropiado

4 Tratar al nio(a) para evitar que le baje la

concentracin de azcar en la sangre4 Dar en el Serv. de salud una dosis de

paracetamol para la fiebre alta ( 38.5 C oms)

Fiebre ( determinada porinterrogatorio si se sientecaliente al tacto o si tiene unatemperatura de 37.5C o ms)

MALARIA

4 Si no tiene tos y respiracin r pida, tratarcon un antimalrico oral O

4 Si tiene tos con respiracin rpida, tratarcon cotri moxazol durante 5 das

4 Dar en el serv. de salud una dosis deparacetamol para la fiebre alta ( 38.5 C oms)

4 Indicar a la madre cundo debe volver deinmediato4 Hacer el seguimiento 2 das despus si

persiste la fiebre4 Si ha tenido fiebre todos los das durante ms

de 7 das, referir al hospital

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ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE color ro oSi un nio(a) con fiebre presenta algn signo general de peligro o rigidez de nuca,clasifquelo bajo Enfermedad febril grave.

Un nio(a) con fiebre y algn signo general de peligro o rigidez de nuca puedepadecer meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No esposible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Unnio(a) cuyo estado se clasific como Enfermedad febril muy grave necesitatratamiento de urgencia y referencia al hospital. Antes de la referencia, usted leadministrar varios tratamientos para las enfermedades graves que padezca.

Si el nio(a) no presenta ningn signo general de peligro ni rigidez de nuca, observela hilera amarilla. Dado que el nio(a) tiene fiebre (por antecedentes, se siente

caliente al tacto o temperatura de 37.5C o ms) en zona de alto riesgo demalaria, clasifquelo como Malaria. Cuando el riesgo de malaria es alto, tambinhay gran probabilidad de que la fiebre sea causada por ella.

La mayora de las infecciones vricas duran menos de una semana. Una fiebre quepersiste todos los das durante ms de 7 das puede ser signo de fiebre tifoidea u otraenfermedad grave. En ese caso, refiralo para que reciba evaluacin adicional.

Trate a un nio(a) clasificado bajo Malaria con un antimalrico oral. Si tambin tienetos y respiracin rpida, tal vez padezca malaria y/o neumona. Se necesitan pruebasde laboratorio para determinarlo.

4.3.2 Bajo riesgo de malaria

Hay tres clasificaciones posibles para la fiebre en una zona con bajo riesgo demalaria:

Enfermedad febril muy grave, malaria y fiebre por malaria poco probable (consulteejemplo). En algunas zonas de bajo riesgo de malaria, tal vez haya familias que hanviajado a zonas de alto riesgo. Si la madre o la persona a cargo dice que el nio(a) haviajado a una zona donde usted sabe que existe alto riesgo de malaria, emplee elcuadro de clasificacin para alto riesgo.

Si el nio(a) en estado febril presenta algn signo general de peligro o rigidez denuca, clasifquelo como Enfermedad febril muy grave (consulte seccin 4.3.1anterior).

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE color ro o

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)

MALARIA color Amarillo

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Cuando el riesgo de malaria es bajo, un nio(a) con fiebre que NO tiene rinorrea, NO

tiene sarampin y NO presenta otra causa de fiebre se clasifica bajo Malaria.Son escasas las probabilidades de que la fiebre de un nio(a) se deba a la malaria.Esa posibilidad es incluso menor si el nio(a) tiene signos de otra infeccin que puedacausar la fiebre. Por ejemplo, puede deberse a un resfriado comn (dada la rinorrea),sarampin, rubola u otra causa obvia como celulitis, absceso o infeccin del odo. Sinembargo, cuando no hay signos de infeccin, clasifique y trate la enfermedad comoMalaria.

Trate al nio(a) como Malaria con un antimalrico de administracin oral. Si el niotambin tiene tos y respiracin rpida, quiz tenga malaria y/o neumona. En esecaso, trtelo adems con un antibitico recomendado. Si ha tenido fiebre todos losdas durante ms de 7 das, refiralo a un hospital para evaluacin.

Si el nio(a) no presenta signos de Enfermedad febril muy grave ni de Malaria,consulte la ltima hilera. Cuando el riesgo de malaria es bajo y el nio(a) tienesignos de rinorrea u otras causas de fiebre, clasifquelo como Fiebre por malaria pocoprobable. Es muy baja la probabilidad de que la fiebre se deba a la malaria. No hayriesgo en tratar al nio(a) con un antimalrico durante esta visita. Si la fiebre delnio(a) es alta, administre paracetamol.

Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das, refiralo a un hospital paraevaluacin.

El ejemplo muestra los cuadros de clasificar y tratar para la fiebre en zona con bajoriesgo de malaria.

MALARIA (color amarillo)

FIEBRE POR MALARI A POCO PROBABLE (color verde)

Cualquier signo generalde peligro oRigidez de nuca ENFERMEDAD

FEBRIL MUYGRAVE

4 Dar qui nina para la malaria grave ( primera dosis )4 Dar la primera dosis de un antibi tico apropiado4 Tratar al nio(a) para evitar que le baje la concentracin

de azcar en la sangre

4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol parala fiebr e alta (38.5C o ms)

NO tiene corizaNO tiene sarampin o

rubolaNO presenta ninguna

otra causa de fiebre

MALARIA

4 Si NO tiene tos y respiracin rpida, tratar con u nantimalrico oral O

4 Si tiene tos con respiracin rpida, tratar concotrimoxazol durante 5 das.

4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol parala fiebr e alta ( 38.5 C o ms)

4 Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato4 Hacer el seguimiento 2 das despus si persiste la fiebre4 Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das,

referir al hospital para un examenTIENE corizaTIENE sarampin o

rubola oPRESENTA otra causa

de fiebre

FIEBRE PORMALARIA POCO

PROBABLE

4 Dar en el servicio de salud una dosis de paracetamol para lafiebre alta ( 38.5 C o ms )

4 Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato4 Hacer el seguimiento 2 das despus si persiste la fiebre4 Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das,

referir al hospital para un examen4 Referir al hospital para un examen

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4.3.3 No existe riesgo de malaria

Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre en zona sin riesgo de malaria:

Enfermedad febril muy grave y Fiebre por malaria poco probable.Ejemplo: Cuadro de clasificacin para la fiebre cuando no existe riesgo demalaria

Si el nio(a) con fiebre presenta algn signo general de peligro o rigidez de nuca,clasifique el estado del nio como Enfermedad febril muy grave (consulte seccin

4.2.1 anterior).

Si se est en una zona sin riesgo de malaria, el nio(a) no ha viajado a una zonade bajo o alto riesgo en las ltimas dos semanas y no presenta ningn signo de Enfermedad febril grave, observe la ltima hilera. Clasifquelo Fiebre por malariapoco probable. Verifique si existen otras causas posibles de fiebre. Si la fiebre es alta,administre paracetamol. Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das,refiralo a un hospital para evaluacin.

4.4 CMO CLASIFI CAR LA ERUPCIN CUTNEA GENERALIZADA

Si un nio(a) tiene actualmente el sntoma principal erupcin maculopapulardiseminada y fiebre, primero debe clasificar la fiebre y luego el sarampin o rubola.

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)

FIEBRE POR MALARI A POCO PROBABLE (color verde)

Fiebre (determinada porinterrogatorio, si se sientecaliente al tacto o si tiene

una temperatura de 38.5 Co ms)

FIEBRE PORMALARIA POCO

PROBABLE

4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamolpara la fiebre alta ( 38.5 C o ms)

4 Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato

4 Hacer el seguimiento 2 das despus si persiste la fiebre4 Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das,

referir al hos ital ara un examen

Cualquier signo general depeligro, oRigidez de nuca

ENFERMEDADFEBRIL MUY

GRAVE

4 Dar la primera dosis de un antibi tico apropiado4 Tratar al nio(a) para evitar que le baje la

concentracin de azcar en la sangre

4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamolpara la fiebre alta (38.5C o ms)


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Los nios(as) con sarampin pueden tener otras complicaciones graves. Entre ellas,estridor en estado de reposo, neumona, deshidratacin o malnutricin graves. Estossignos se evalan y se clasifican en otras secciones de la evaluacin. Los tratamientosson apropiados para el nio(a) con sarampin. Algunas complicaciones se deben ainfecciones bacterianas, mientras que otras al virus del sarampin, el cual causa daoa las vas respiratorias y el tracto intestinal. La deficiencia de vitamina A (que es

agravada por el virus del sarampin), contribuye a la aparicin de algunascomplicaciones como la lcera de la crnea. Las complicaciones derivadas delsarampin pueden ocasionar enfermedades graves y la muerte.

Hay tres clasificaciones posibles para erupcin cutnea generalizada: Sarampingrave con complicaciones, Sospechoso de sarampin o rubola y Otrasenfermedades febril eruptivas.

Ejemplo Cuadro de clasificacin para erupcin cutnea generalizada

Si el nio(a) tiene algn signo general de peligro, supuracin de los ojos o ulceras enla boca, clasifquelo bajo Sarampin grave con complicaciones porque necesitatratamiento urgente y referencia a un hospital.

Erupcin maculopapular generalizaday

Cualquier signo general de peligroSupuracin de ojos oUlceras en la boca

SARAMPINGRAVE CONCOMPLICACI

ONES

4 Dar vitamina A4 Dar la primera dosis de un antibit ico apropiado

4 Si se presenta opacidades de la crnea o supuracinde los ojos, aplicar pomada oftlmica de tetraciclina

4 Referir urgentemente al hospital

Erupcin maculopapulargeneralizada

SOSPECHOSO DE

SARAMPINO RUBELA

4 Toma de muestra sangunea4 Notifquelo por la va ms rpida al nivel correspondiente4 Investigacin inmediata:

llenar la ficha epidemiolgica realice medidas de control

4 Dar vitamina A si se trata de sarampin4 Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato4 Hacer el seguimiento 2 das despus

Erupcin cutnea no maculopapular(granos, ampollas, pstulas) OTRA

ENFERMEDAD FEBRILERUPTIVA

4 Dar tratamiento sintomtico4 Notifquelo por va ms rpida al nivel correspondiente4 Investigacin inmediata:

llenar ficha epidemiolgica realice medidas de control

4 Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato4 Hacer el seguimiento 2 das despus

SARAMPIN GRAVE CON COMPLICACIONES (color rojo)

SOSPECHOSO DE SARAMPIN O RUBOLA (color amarillo )


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Un nio(a) que padece sarampin o rubola ahora y sin las complicacionesenumeradas en las hileras roja (parte superior), se clasifica bajo Sospechoso desarampin o rubola.

Nota: Todos los nios con sarampin deben recibir vitamina A.

Un nio(a) que padece granos, ampollas o pstulas en la piel pero tiene unaenfermedad eruptiva diferente al sarampin o rubola, se clasifica bajo Otraenfermedad eruptiva.

EJERCICIO

Clara tiene 2 aos de edad y vive en el campo con su abuela. La madre trabaja en laciudad y las visita en vacaciones. Clara no ha recibido ninguna vacuna y estdesnutrida. Hoy es valorada por un equipo de salud que se encuentra de brigada enla vereda donde vive Clara. La abuela llev a la nia porque tiene fiebre hace 2 das yhoy presenta un brote en todo el cuerpo, no ha tenido gripa, tampoco diarrea ni tos.El brote es maculopapular eritematoso, no produce prurito y compromete cara, troncoy extremidades. Clara vive en el pramo y no existe posibilidad de malaria por laaltura.

A continuacin, se encuentra la parte del Formulario de registros que corresponde afiebre, utilcela para clasificar a Clara.

Tiene el nio fiebre?

Determine el riesgo de malaria: Alto Bajo Cunto tiempo hace? ______das Si hace ms de 7 das: ha tenido fiebre

todos los das? ______ El nio(a) tuvo sarampin en los ltimos 3

meses? ______ El nio ha estado en contacto con

personas con rash o fiebre?______

Si___No___

Observar para determinar si tiene rigidezde nuca Determinar si tiene corizaDeterminar si hay signos de SARAMPINO RUBOLA: Erupcin cutnea generalizada Uno de los signos siguientes: tos, coriza,

ojos enrojecidos.

CLASIFICAR

OTRA ENFERMEDAD ERUPTIVA (color verde)34


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1. INTRODUCCIN A LA GUA DEL FACILITADOR

Cul es la diferencia entre este curso y otros cursos de capacitacin?

Gua delFacilitadorAIEPIRubolaCongnita


2006


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No se dan conferencias para presentar el material. Por el contrario, cada participanterecibe un juego de cuadernillos de instrucciones llamados mdulos. Ellos contienen lainformacin bsica que van a aprender.

La finalidad de los mdulos es ayudar a los participantes a adquirir aptitudesespeciales que necesitan para reconocer y tratar los casos de los nios(as) enfermos.

Los participantes aprenden estas habilidades a medida que leen los mdulos, observandemostraciones en vivo y filmadas y practican las aptitudes haciendo ejerciciosescritos, con videos u orales, discuten en grupo y representan dramatizaciones.

Despus de ejercitar las aptitudes en los mdulos, los participantes las practican en unentorno clnico real pero con supervisin, para garantizar que el paciente reciba laatencin debida.

Qu es un FACILITADOR?

Un facilitador es una persona que ayuda a los participantes a aprender las aptitudesque se presentan en el curso. Para que los facilitadores presten suficiente atencin acada participante, es aconsejable que haya uno por cada 6 participantes. Al haberasignado la tarea de ensear este curso, se considera que usted es un facilitador.

Como facilitador, necesita estar muy familiarizado con el material que estenseando. Su trabajo consiste en dar explicaciones, realizar demostraciones,contestar preguntas, hablar con los participantes acerca de sus respuestas a losejercicios, dirigir dramatizaciones y discusiones de grupo, organizar y supervisar laprctica clnica en servicios de consulta externa y, en general, dar toda la ayudanecesaria para que se termine el curso satisfactoriamente.

Como facilitador, usted hace tres cosas bsicas:

1. Usted ENSEA

Cercirese de que cada uno de los participantes entienda cmo trabajar con elmaterial completo y lo que se le pide que haga en cada mdulo y en cadaejercicio.

Conteste las preguntas del participante cuando surjan.

Explquele al participante la informacin que le parezca confusa y aydelo acomprender el objetivo principal de cada ejercicio.

Dirija las actividades que se realicen en grupos como las discusiones, losejercicios orales, los ejercicios con videos y las dramatizaciones. Cercirese deque se cumplan los objetivos del aprendizaje.

Evale oportunamente el trabajo de cada participante y entrguele lasrespuestas correctas.

Analice con el participante cmo obtuvo sus respuestas. Eso le ayudar adeterminar cualquier debilidad en sus aptitudes o comprensin.

Proporcione explicaciones o prcticas adicionales para mejorar las aptitudes yla comprensin.


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Ayude al participante a comprender cmo aplicar las aptitudes que aprendien el curso en su propio servicio de salud.

Explique lo que hay que hacer en cada sesin prctica clnica.

Demuestre las aptitudes clnicas debidas, incluida la comunicacin, durantelas sesiones de prctica clnica.

De orientacin y haga comentarios cuando sea preciso durante las sesionesde prctica clnica.

2. Usted MOTIVA

Elogie al participante cuando sus respuestas sean correctas y cuando mejore oavance.

Cercirese de que no haya grandes obstculos al aprendizaje (ejemplo:demasiado ruido o falta de iluminacin)

3. Usted ADMINISTRA

Haga planes con antelacin y obtenga todos los suministros que necesite adiario para que estn en el aula o se tomen del servicio de salud cuando senecesiten.

Cercirese de que los desplazamientos del aula al servicio de salud y deregreso sean eficientes.

Supervise el progreso de cada participante.

Cmo se hacen estas cosas?

Demuestre entusiasmo por los temas que se tratan en el curso y el trabajo queestn haciendo los participantes.

Preste atencin a las preguntas y necesidades de cada participante. Anime alos participantes a que se acerquen a hacer preguntas o comentarios. Estdisponible durante las horas programadas.

Observe a los participantes mientras trabajan y ofrzcales ayuda individual sive que parecen tener problemas, estn mirando al vaco, no estn escribiendolas respuestas o no voltean las pginas. Estos son signos de que el participante

necesita ayuda.

Promueva una relacin amistosa y de colaboracin. Responda positivamente alas preguntas (diciendo, por ejemplo: si, ya entiendo lo que quiere decir oesa es una buena pregunta). Escuche las consultas y trate de resolver lasdudas del participante en lugar de darle rpidamente la respuesta correcta.


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Siempre tmese el tiempo suficiente con cada participante para contestar suspreguntas completamente (es decir, para que tanto usted como el participanteestn satisfechos).

Qu es lo que NO hay que hacer?

Durante las horas programadas para las actividades del curso, no trabaje enotros proyectos ni discuta asuntos que no estn relacionados con el curso.

En las discusiones con los participantes, evite usar expresiones faciales o hacercomentarios que puedan avergonzar a los participantes.

No invite a los participantes a intervenir uno por uno como en una clasetradicional ya que produce un silencio incmodo cuando el participante no sabela respuesta. Mejor haga preguntas durante las retroalimentaciones,individualmente o en grupo.

No d clases sobre la informacin que los participantes van a leer. D solo lasexplicaciones de introduccin que se sugieren en esta gua. Si les entregademasiada informacin y muy rpido, los participantes podran confundirse.Deje que ellos mismos lean la informacin en los mdulos.

No repase los textos prrafo por prrafo (esto es aburrido y da a entender quelos participantes no saben leer solos). Hgalo solo con la informacinsobresaliente cuando sea necesario y durante la retroalimentacin individual olas discusiones de grupo.

Evite ser demasiado dramtico y exagerado. El entusiasmo es fantstico (ymantiene despiertos a los p

Rubeola congenita AIEPI 2006

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