ROOT CAUSE FAILURE ANALYSIS (RCFA)

آنالیز ریشه ای خرابی ها

:استاد راهنماجناب آقای دکتر معینی

:تهیه کنندگانرسول ممیخانیحسین خادمی

RCFAچيست؟ تئوري دومينواجرای موفق هايگام RCFAزمان اقدام جهت آنالیز ریشه ای خرابی ها تكنيك هايRCFAWhy-Why AnalysisCause and Effect or Fishbone Technique

ه بیشQتند کQایی هسQرابی هQد خQه رخ می دهنQایی کQرابی هQیاری از خQبساز یQک بQار بQه علت هQای مشQابه اتفQاق می افتنQد. این دسQته از خQرابی هQا

اگرچQه از کQل 20بنQام خQرابی هQای مQزمن شQناخته می شQوند کQه %بQاعث ولکن هسQتند هQا بQدان 80خQرابی این و گردنQد می زیQان %

معناسQت کQه رفQع این خQرابی هQا بQاعث ایجQاد سQود کالن در کوتQاه مQدت را مشهود می نماید.RCFAمی گردد و اهمیت

اقQداماتی اسQت کQه بQه منظQور پیQدا کQردن علQل بوجQود آوردنQده خQرابی و اصQالح آن علQل بQه منظQور جلوگQیری

از تکرار صورت می گیرد.

RCFAچيست؟

THE DOMINO THEORY

آقای C.Robert Nelms عنوان با ای مقاله Root Cause"در Analysis-NOT What You Might Think " ه یکیQه بحث در زمینQب

.( پرداخته استRCAاز قویترین روشهای آنالیز خرابی )

:چهار اليه علل وقوع خرابي( علل فیزیکی مانند شکست شافتphysical cause. ) ( علل انسانی مانند عدم تنظیم به موقعhuman cause .) علل پنهان مانند عدم در دسترس بودن زمان کافی جهت تنظیم

(. latent causeصحیح )( علت اصلیroot cause . )

عوامل موثر بر بروز خرابیهای اضطراری و کاهش م یزان عمر اجزاء ماشین

بی توجهی به شرایط اساسی ماشین عدم رعایت استانداردهای بهره برداری از ماشین آالت عدم مهارت کافی در بهره برداری ، تنظیم و راه اندازی

ماشین آالت عدم رفع کامل علل بروز فرسایش اشکاالت در طرح تجهیزات

RCFA هفت گام جهت اجرای موفق( تشریح دقیق خرابی :1

يادداشت كليه نشانه ها و عالئم

مQورد نظQر تعریQف صQحیح اتفQاق یQا خQرابیدر آنQالیز ریشQه و دالیQل بQروز خرابیهQا ، میباشQد. این موضQوع بسQیار بQااهمیت بQوده و ادامQه رونQد دقیQق تحلیQل بQه آن

وابسته است .

بQه عنQوان مثQال ، فQرض نمائیQد کQه مرغQك یQک ماشQين تQراش دچQار اشQکال شQده باشQد. اپراتQور دسQتگاه ممکن اسQت این خQرابی را بQا یکی از عبQارات زیQر بQه

بخش تعمیرات گزارش نماید:

.       مرغك دستگاه مشکل دارد. 1

.       مرغك بد کار میکند.2

.       سروصدای غیرعادی از مرغك شنیده میشود. 3

.       مرغك لق شده است. 4كدام عبارت بهتر

است؟

روش نظام مند تشريح خرابي

What : )چه چیزی(

مرغك Where : )کجا(

3دستگاه تراش شماره When: )از چه وقت(

كQاري خQراب آغQاز شQيفت از امQا نيسQت لQق شQدن مشQخص دقيQق زمQان است.

Extent : )به چه میزان(

 

 

تعاریف فوق معموال برای آغاز تحلیل کافی میباشد...

 

( تعیین رخداد فیزیکی خرابی 2

برای مثQال اگQر المپ خQاموش میباشQد ، بهQتر اسQت رخQداد خQرابی را " خاموشQی المپ " عنQوان نمQائیم . اگQر نبQود الکتریسQیته در مQدار المپ را بQرای رخQداد خاموشQی المپ تعریQف نمQائیم رخQداد گردیQده تعریQف دقیقQتری بصQورت المپ خاموشQی فQیزیکی

است .

چ: 5( تعیین جزئیات خرابی با استفاده از 3

اQروز خرابیهQبیعت بQه و طQه ریشQت کQا آنسQی خرابیهQائز اهمیت در بررسQه حQنکتشQبیه هم نمیباشQد. در بررسQی هرخQرابی ذهنیQات مربQوط بQه خرابیهQای مشQابه را فرامQوش نمائیQد . ممکن اسQت رخQداد دو خQرابی شQبیه هم باشQد امQا احتمQال

اینکه ریشه بروز خرابیها متفاوت باشد بسیار زیاد است .

3چ و یا همان 5 به همین خاطر پیشنهاد میگردد که با کمکW2H: (what(چه چیزی )1(when(چه وقت )2(where(چه مکانی )3(how(چگونه)4(how much(چه میزان)5

جزئیات خرابی را تعیین نمائید .

یIا تغیIیر کننIد 4 (تشIخیص بدهیIد کIدام علت هIا اگIر حIذف شIوند و گيرند. جلوی تکرار مجدد را می

(راه حIل هIای مIوثری را کIه از تکIرار مجIدد مشIکل پیشIگیری می 5بQه این منظQور اهQداف کننIد و در کنIترل شIما هسIتند تشIخیص دهیIد.

سازمان خود را بخاطر آورید تا مشکالت دیگری بوجود نیاورید.

( تشIکیل تیم کIاری جهت بررسIی خIرابی و جمIع آوری پیشIنهادات 6دریQافت ورودیهQای مختلQف بQرای یQک خQرابی بسQیار مفیQد خواهQد بQود. آنهIا.

هرشQخص ممکن اسQت نگQاه جدیQدی بQه خQرابی مQورد نظQر داشQته باشQد . در این رابطQه بQا تشQکیل جلسQه ، نظQرات پرسQنل تولیQد و نت ) در رشQته هQای

کاری مختلف ( را جمع آوری نمائید .

(راه حIل هIای پیشIنهادی را بIا اسIتفاده از ابزارهIای آنIالیز ریشIه 7ای خرابی ها بررسی کنید تا از تاثیر آنها اطمینان حاصل نمایید.

اگQر در هنگQام بررسQی علQل بQروز خQرابی مشQخص شQود کQه عامQل انسQانی در بQروز مشQکل نقش داشQته اسQت ، آنگQاه الزمسQت کQه فQاکتور انسQانی را از فاکتورهQای فQیزیکی جQدا نمائیQد. در این حQالت بهQتر اسQت کQه بQه ادامQه بررسQی علQل بQروز خQرابی پرداختQه و عامQل انسQانی را بعنQوان یکی از پارامترهQا در کنQار سQایر علQل

باشQQQQQQQQQQQQید. داشQQQQQQQQQQQQته نظQQQQQQQQQQQQر در

توجه

اگر مشخص گردید که علت بروز خرابی ، عامل انسانی

میباشد ، آنرا از علل فیزیکی

جدا نمائید

خطاي غير عمد نيروي انساني:عدم آگاهي 1.فقدان مهارت 2.محيط كار آشفته 3.حضور افراد نامرتبط در هنگام انجام كار 4.سQاعت 5. از )قبQل نامناسQب كQار سQاعت 6زمQان از بعQد و صQبح

شب ( 12تعدد وظايف كاري 6.فقدان انگيزه 7.استرس8.مسQائل شخصQي بQيرون از كارخانQه و حQواس پQرتي ناشي از آن 9.

عدم دسترسQي بQه ابQزار و تجهQيزات الزم جهت انجQام صQحيح كارهQا 10.

آموزش

5S

HRM

كارسنجي، گردش ... شغلي و

جسن

ارك

ي

؟؟

(2)Failure starts&Root Cause can be detected

(3)Failure can be detected

(4)Failed

(5)Breakdown

Time

(1)Reference

Performance

Stable

زمان اقدام جهت آنالیز ریشه :ای خرابی ها

BRAIN STORMING:

Parameter L0 L1 L2 L3 Frequency

1) Max. speed 140 120 100 80 Monthly

2) Temperature oC 85 90 100 110 Daily3) Tire pressure 28 25 20 17 Weekly4) Eng. oil pressure Kg/cm2 1 2 3 4 Weekly5) Engine oil level N M L VL Weekly6) Water level N M L VL Daily7) Battery level N M L VL Monthly8) Break oil N M L VL Monthly9) Break G W VW B Monthly10) Safety belt G W VW B Monthly11) Noise N M H VH Daily

12) Signals G W VW B Weekly

Equipment: Car

N: Normal M: Medium L: Low VL: Very low H: High VH: Very HighG: Good W: Weak VW: Very weak B: Bad

RCFA TECHNIQUES

5 Whys Barrier analysis Change analysis Ishikawa diagram, also known as the fishbone

diagram or cause and effect diagram Causal factor tree analysis Failure mode and effects analysis Fault tree analysis

5 WHYS

”For problems with clear and assignable causes ”: سوختن فیوز در یک ماشین شرح خرابی

تحلیل خرابی به روش آنالیز چرا- چرا :

.       چرا فیوز سوخت ؟ براثربار زیاد 1

.       چQرا بارماشQین بیش از انQدازه بQوده اسQت ؟ بعلت کQافی نبQودن روغن 2یاتاقان

.       چQرا روغن یاتاقQان کQافی نبQود ؟ بعلت کQارکرد نامناسQب پمپ روغن 3

.       چQرا پمپ روغن درسQت کQار نمیکنQد ؟ بعلت فرسQودگی محQور پمپ 4

.       چQرا محQور پمپ فرسQوده اسQت؟ بعلت نفQوذ گردوغبQار بQه داخQل روغن 5)علت اصلی (

: نصب فیلتر برروی پمپ روغنراه حل

بQاتکرار " چQرا " در پنج نQوبت ، علت اصQلی از کارافتQادن ماشQین و راه حQل بQار QتکQرار را Qپنج سQئواQل کQارگQران Qاین .Q QاگQر QدQگردیQ QخصQمش عQملی Qآن نمQیکردنQد ممکنQ بQود بQه QیQک رQاه QحQل متQداQول هQمچQون "تعQویض فیQوز " قنQاعت

کنند

THE CAUSE AND EFFECT DIAGRAM )FISHBONE DIAGRAM(

Critical Failures

Root Causes

EFFECT:Staff not performing

well

People

Policies

ENVIRONMENT

Process & procedure

Lack of motivation system

Lack of equipment Poor quality

Not properly

selected

Incorrect

collection

time

No supervision system

No feedback

No job descriptions

No written guidelines

Damaged equipmentPoor maintenance

Unskilled

personnel

No pro

cedure

s

for r

eportin

g

CAUSE AND EFFECT OR FISHBONE TECHNIQUE

Using Fishbone Technique in

Root-Cause Analysis

امام علی )ع( :هر چه برای خود می پسندی برای دیگران هم بپسند و هر

چه برای خود نمی پسندی برای دیگران هم مپسند.