Robert M. Bojar, MDJefe de Cirugía CardiotorácicaSaint Vincent Hospital,Worcester, Massachusetts, Estados Unidos.

Bojar, Robert M. Manual de cuidados perioperatorios en cirugía cardíaca - 1a ed. Buenos Aires: Journal, 2013. 818 p.; 15x21 cm. ISBN 978-987-1259-80-91. Medicina. 2. Cardiología, Cuidados Perioperatorios. I. TítuloCDD 616.12

Este libro es una traducción de la quinta edición en idioma inglés de: Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, de Robert M. Bojar. ISBN 978-1-4443-3143-1.

Copyright © MMXI, Blackwell Publishing Limited. Traducción autorizada de la edición en inglés publicada por Blackwell Publishing Limited.

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Traducción: Dra. Karina TzalRevisión científica: Prof. Dr. Francisco Klein, Jefe del Departamento de Áreas Críticas;Dr. Pablo Klin, Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Telemétricos.Hospital Universitario de la Fundación Favaloro, C.A.B.A, Argentina.

Departamento de arte: Verónica LemosDiagramación: Estudio RiberoDiseño de tapa: Le Voyer

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Importante: se ha puesto especial cuidado en confirmar la exactitud de la información brin dada y en describir las prácticas aceptadas por la mayoría de la comunidad médica. No obstante, los autores, traductores, correctores y editores no son responsables por errores u omisiones ni por las consecuencias que puedan derivar de poner en práctica la información contenida en esta obra y, por lo tanto, no garantizan de ningún modo, ni expresa ni tácitamente, que esta sea vigente, íntegra o exacta. La puesta en práctica de dicha información en situaciones particulares queda bajo la responsabilidad profesional de cada médico.

Los autores, traductores, correctores y editores han hecho todo lo que está a su alcance para asegurarse de que los fármacos recomendados en esta obra, al igual que la pauta posológica de cada uno de ellos, coinciden con las recomendaciones y prácticas vigentes al momento de publicación. Sin embargo, puesto que la investiga-ción sigue en constante avance, las normas gubernamentales cambian y hay un constante flujo de información respecto de tratamientos far macológicos y reacciones adversas, se insta al lector a verificar el prospecto que acompaña a cada fármaco a fin de cotejar cambios en las indicaciones y la pauta posológica y nuevas advertencias y precauciones. Esta precaución es particularmente importante en los casos de fármacos que se utilizan con muy poca frecuencia o de aquellos de reciente lanzamiento al mercado.

Quedan reservados todos los derechos. No se permite la reproducción parcial o total, el almacenamiento, el alquiler, la transmisión o la transformación de este libro, en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico o mecánico, mediante fotocopias, digitalización u otros métodos, sin el permiso previo y escrito de Ediciones Journal S.A. Su infracción está penada por las leyes 11.723 y 25.446.

Libro de edición argentinaImpreso en Argentina - Printed in ArgentinaArtes Gráficas Neiga S.R.L.Queda hecho el depósito que establece la Ley 11.723Se imprimieron 1 000 ejemplares

Dedicatoria

A mis padres, Leah y Samuel Bojar, que infundieron en mí el deseo de aprender toda la vida,

la importancia de compartir el conocimiento y la dedicación para proporcionarles a todos los pacientes

la mejor atención posible.

Índice ......................................................................................................................................................................................................................................... VII

Prefacio ...................................................................................................................................................................................................................................... IX

Agradecimientos .................................................................................................................................................................................................................. XI

1. Sinopsis de las enfermedades cardíacas quirúrgicas del adulto ...................................................................................................... 1

2. Técnicas de diagnóstico en cirugía cardíaca ............................................................................................................................................ 85

3. Consideraciones preoperatorias generales y preparación del paciente para la cirugía ................................................ 129

4. Anestesia cardíaca .............................................................................................................................................................................................. 173

5. Bomba de circulación extracorpórea ....................................................................................................................................................... 227

6. Protección miocárdica ...................................................................................................................................................................................... 263

7. Internación en la unidad de cuidados intensivos y técnicas de monitoreo ........................................................................ 279

8. Cuidado posoperatorio temprano ............................................................................................................................................................. 301

9. Hemorragia mediastínica ............................................................................................................................................................................... 345

10. Tratamiento respiratorio ................................................................................................................................................................................. 383

11. Tratamiento cardiovascular ........................................................................................................................................................................... 437

12. Manejo hídrico y problemas renales, metabólicos y endocrinológicos ................................................................................ 581

13. Cuidados posteriores al alta de la unidad de cuidados intensivos y otras complicaciones ....................................... 641

Apéndices

Apéndice 1A Clases de recomendaciones y niveles de evidencias del American College of Cardiology .................................................................................................................................................................... 729

Apéndice 1B Clasificación funcional de la New York Heart Association ........................................................................ 729

Apéndice 2 Indicaciones preoperatorias típicas ..................................................................................................................... 730

Apéndice 3 Indicaciones típicas para la internación en la UCI ........................................................................................ 731

Apéndice 4 Indicaciones típicas para el traslado de la UCI ............................................................................................... 734

Apéndice 5 Algoritmo típico en la UCI ......................................................................................................................................... 737

Apéndice 6 Protocolo para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca ............................................................................................................................................................ 738

Apéndice 7 Protocolo de heparinización para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca ............................ 739

Índice

VIII Manual de cuidados perioperatorios en cirugía cardíaca

Apéndice 8 Protocolo para el inicio de la warfarina .............................................................................................................. 740

Apéndice 9 Protocolo de reversión del valor de RIN ............................................................................................................. 741

Apéndice 10 Interacciones de fármacos, alimentos y suplementos dietéticos con warfarina ......................... 742

Apéndice 11 Dosis de medicamentos administrados con frecuencia en la UCI por vía parenteral y su modificación en la insuficiencia renal ....................................................................................................... 743

Apéndice 12 Dosis de fármacos administrados con frecuencia por vía no parenteral después de la cirugía cardíaca y sus modificaciones en la insuficiencia renal ................................................. 747

Apéndice 13 Definiciones de las especificaciones de datos de la STS (versión 2.7 2011) ................................... 753

Apéndice 14 Nomograma de la superficie corporal ................................................................................................................ 756

Apéndice 15 Tabla de índice de masa corporal .......................................................................................................................... 757

Apéndice 16 Técnica de toracocentesis .......................................................................................................................................... 758

Apéndice 17 Técnica de toracostomía con tubo ........................................................................................................................ 759

Apéndice 18 Técnica de inserción de un tubo de traqueostomía por vía percutánea .......................................... 761

Índice de términos ......................................................................................................................................................................................................... 765

Prefacio

El futuro de la cirugía cardíaca enfrenta desafíos significativos con la aplicación diseminada de las tecnologías transcatéter, como la colocación de endoprótesis vasculares (stents) coronarias y válvulas por vía percutánea, los abordajes intravasculares para la enfermedad de la aorta torácica y la ablación de arritmias en el laboratorio de electrofisiología. La mayor parte de estas tecnologías evolucionó a partir del concepto de que se prefiere un abordaje menos invasivo para la cardiopatía estructural con el fin de reducir los traumatismos, minimizar las complicaciones, acelerar la recuperación y mejorar la calidad de vida.

Si bien estos abordajes podrían aplicarse a pacientes que se encuentren en ambos extremos del espectro clínico, la cirugía aún sigue siendo el mejor tratamiento para muchos enfermos, en especial para los que tienen cardiopatía avanzada y trastornos no cardíacos significativos. Aunque la cirugía menos invasiva encuentra cada vez mayor aplicabilidad, la mayoría de los procedimientos quirúrgi-cos requiere el empleo de cirugía de revascularización miocárdica con su morbilidad asociada. Sin lugar a dudas la excelencia quirúrgica es creciente y los cuidados perioperatorios siguen siendo fun-damentales para optimizar los resultados quirúrgicos, en forma independiente de la técnica utiliza-da. Su importancia aumentó, en particular, con la mayor demanda de transparencia y la percepción de que los resultados están relacionados en forma directa con la calidad de la atención. Por lo tanto, resulta crucial que los programas quirúrgicos mantengan el nivel máximo de atención para mantener la competitividad.

Esta edición se actualizó en forma completa para ofrecer los abordajes actuales para el cuidado del paciente. Los listados de referencias también se actualizaron con el fin de dirigir al lector a al-gunos de los recursos más valiosos en la mayoría de los temas. Espero que esta edición ofrezca una revisión actualizada y completa que ayude a los profesionales de la salud a desarrollar la mejor aten-ción posible para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Robert M. BojarWorcester, Massachussets

Agradecimientos

La cirugía cardíaca requiere atención a los detalles para asegurar los mejores resultados posibles. La toma de decisiones durante el período perioperatorio requiere cooperación cercana y comu-nicación entre los miembros del equipo de salud, que incluye cirujanos cardíacos, anestesiólogos, médicos ayudantes, instrumentadores y enfermeros de cuidados críticos y de atención general. La identificación de los problemas y la solicitud de interconsultas con expertos en otros campos son importantes para asegurar resultados óptimos. Agradezco enormemente los esfuerzos de muchos profesionales que ofrecieron tiempo valioso para revisar secciones del manuscrito en sus áreas cor-respondientes. Deseo agradecer la colaboración de David Liu, Gary Noroian, Timothy Hastings, Bettina Alpert, Kathi O’Leary y Wanda Reynolds, por su revisión y sus comentarios. En especial, estoy en deuda con George Gordon, cuyo vasto conocimiento sobre anestesiología, ecocardiografía, farmacología y fisiología, le permitieron proporcionar conocimientos y sugerencias acerca de múlti-ples áreas del tratamiento clínico. Por último, deseo agradecer a la Jefa adjunta de médicos Theresa Phillips, que contribuye a coordinar la atención que reciben mis pacientes y revisó varias secciones del manuscrito para asegurar su precisión.

XII Manual de cuidados perioperatorios en cirugía cardíaca

Nota: las indicaciones y las dosis de todos los fármacos presentados en este libro se recomiendan en la bibliografía médica y coinciden con la práctica de la comunidad general. No todos los fár-macos prescritos fueron aprobados por la Food and Drug Administration para su aplicación en las enfermedades y en las dosis recomendadas. Se deben consultar los prospectos adjuntos a cada medicamento para conocer sus aplicaciones y las dosis aprobadas por la FDA. Dado que los criterios estándar para el uso se modifican, se recomienda mantenerse actualizado sobre las recomendaciones revisadas, en particular las relacionadas con fármacos nuevos. Aunque el autor se esforzó para ofre-cer información precisa sobre las dosis de los fármacos, el lector está obligado a confirmar estas dosis antes de prescribir cada medicamento.

Las abreviaturas utilizadas en este libro son sencillas de leer. No obstante, muchos hospitales cuentan con un listado de abreviaturas aprobadas destinado a evitar errores, que muchas veces se presentan ante la incapacidad de interpretar la letra manuscrita. En consecuencia, se recomienda escribir las órdenes de acuerdo con las normas individuales del hospital para asegurar que se pres-criben las dosis precisas de los medicamentos y los intervalos de administración correctos para cada paciente.