RMJ 21 BOP september Layout 1 - kovostok.ru · № 21, 2015 РМЖ 1249 МЕТОДИЧЕСКИЕ...

®

№ 21, 2015

НЕЗАВИСИМОЕ ИЗДАНИЕ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

www.rmj.ru

Содержание:

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Изжога: современные принципы обследования и лечения пациентов 1249И.Г. Пахомова

АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Новые возможности патогенетической терапиисиндрома раздраженного кишечника 1253Е.В. Балукова

Применение бактериофагов в клинической практике: эпоха Возрождения 1258О.И. Костюкевич

Функциональные расстройства желудочно-кишечноготракта у детей: диагностика и возможностиспазмолитической терапии 1263Е.А. Яблокова, А.В. Горелов

Синдром раздраженного кишечника, ассоциированныйс синдромом избыточного бактериального роста: особенности диагностики и лечения 1268Е.Ю. Плотникова, Ю.В. Захарова, Е.Н. Баранова, Т.Ю. Грачева

Опыт применения препарата Эслидин® у пациентовс неалкогольной жировой болезнью печени в практикеврача амбулаторного звена (Global Observation of Liver Disease treatment with Eslidin®, «GOLD») 1272В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Е.Н. Широкова, М.А. Морозова

Коррекция основных клинических проявленийгастроэзофагеальной рефлюксной болезни 1278Е.В. Балукова, Ю.П. Успенский

Трудности диагностики аутоиммунного панкреатита.Современные подходы к лечению 1281А.В. Охлобыстин

Использование препарата Лавакол длякачественной подготовки кишечникак колоноскопическому исследованию 1287Т.С. Шиндина, М.Л. Максимов

СМЕЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Клиническое течение и подходы к терапии хроническогопанкреатита у пациентов с сочетанной патологией 1290Т.А. Руженцова

Особенности гепатокардиальных взаимоотношенийу пациентов с хронической сердечной недостаточностьюи нарушениями углеводного обмена: возможностидополнительной терапии 1293М.Е. Стаценко, С.В.Туркина, Н.Н. Шилина, М.А. Косивцова

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Острый гепатит смешанного генеза (фульминантноетечение) у пациента с подострым миокардитоми хроническим гломерулонефритом

1298Г.Г. Карнута, Л.А. Панченкова, Т.Е. Юркова

Клинические тесты и задачи 1303

РМЖ№ 21, 2015

105066, г. Москва, Спартаковская ул., д. 16, стр. 1

Телефон: (495) 545–09–80, факс: (499) 267–31–55Электронная почта:

[email protected] адрес: http://www.rmj.ru

для корреспонденции: п/о 105064, а/я 399

директорК.Н. Понкратова

директор по развитиюЕ.В. Семенова

редакционная коллегияи.о. главного редактора

Ж.Г. Оганезоваредакторы–корректоры

Н.А. ВиленкинаТ.В. Дека

медицинские редакторыЕ.В. Каннер

А.С. Симбирцеванаучные обозреватели

Проф. А.С. АметовПроф. А.А. БарановПроф. Б.Р. Гельфанд

Проф. Л.И. ДворецкийПроф. Е.А. Егоров

Проф. В.Т. ИвашкинПроф. А.Д. КапринПроф. Ю.А. КарповПроф. В.Н. Краснов

Проф. А.Д. МакацарияПроф. Е.Л. Насонов

Проф. М.А. ПирадовПроф. В.Н. ПрилепскаяПроф. В.М. Свистушкин

Проф. В.Ю. СельчукПроф. В.Н. Серов

Проф. C.М. Федоров Проф. А.Г. Чучалин

Проф. Л.А. Щеплягина Проф. Н.Н. Яхно

коммерческий директорА.М. Шутая

директор по рекламеЕ.Л. Соснина

отдел рекламыС.А. Борткевича

Ю.В. Будыльникова

дизайнВ.П. Смирнов

Е.В. Тестова

отдел распространенияМ.В. КазаковП.А. Пучкова

Е.А. Шинтяпинатехническая поддержка

и версия в ИнтернетК.В. Богомазов

Отпечатано: ООО ПО «Периодика»Адрес: 105005, Москва, Гарднеровский пер., д. 3, стр. 4

Тираж 50000 экз. Заказ № 20579

Распространяется по подписке

Cвидетельство о регистрации средства массовой информацииПИ № ФС77-41718 выдано Федеральной службой по надзору

в сфере связи и массовых коммуникаций

За содержание рекламных материалов редакция

ответственности не несет

Опубликованные статьи не возвращаются

и являются собственностью редакции

Мнение редакции не всегда совпадает с мнениями авторов

Полная или частичная перепечатка материалов

без письменного разрешения редакции не допускается

Бесплатно для медицинских учреждений с условиемобязательного ознакомления с размещенной рекламой

s – на правах рекламы

1249РМЖ№ 21, 2015


Изжога — одна из наиболее часто встречающихся жа-лоб в клинической практике, что подтверждается

отечественными популяционными исследованиями.Так, согласно результатам исследования МЭГРЕ (Мно-гоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзо-фагеальной РЕфлюксной болезни в России», 2006), из-жога эпизодически возникает у 47,5% взрослых рос-сиян, 1 р./нед. и чаще — у 9% опрошенных [1]. Согласноопределению изжоги (принято и одобрено на VII съездеНаучного общества гастроэнтерологов России в 2007 г.с учетом Генвальских и Монреальских рекомендаций),под данным симптомом подразумевают чувство жженияза грудиной и/или под ложечкой, распространяющеесяснизу вверх, индивидуально возникающее в положениисидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед,иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/илигоречи в глотке и во рту, нередко связанное с чувствомпереполнения в эпигастрии, возникающее натощак илипосле употребления какого-либо вида твердых или жид-ких пищевых продуктов, алкогольных или неалкоголь-ных напитков или акта табакокурения.

Важно отметить, что и практические врачи, и самипациенты порой недооценивают значение изжоги. Дан-ный симптом либо игнорируется, либо нередко лечитсясамостоятельно, независимо от выраженности про-явления изжоги. Врачи, в свою очередь, недостаточноосведомлены об изжоге и заболеваниях, симптомом ко-торых она является, недооценивают ее последствия инерационально проводят лечение [2].

В основе патогенеза изжоги лежит патологическийгастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) (патологическивысокая частота и/или длительность эпизодов забросасодержимого желудка в пищевод), которому способ-ствует несостоятельность запирательного механизмакардии (в первую очередь низкое давление нижнего пи-щеводного сфинктера и грыжа пищеводного отверстиядиафрагмы) [3]. Результат его воздействия на слизи-стую оболочку пищевода (формирование симптомов,повреждений) определяется:

– составом рефлюктата (соляная кислота, пепсин,желчные кислоты, лизолецитин, панкреатические фер-менты и т. д.);

– длительностью воздействия (неадекватность ме-ханизмов клиренса пищевода);

– собственной резистентностью слизистой. Способствует возникновению ГЭР повышение внут-

рибрюшного (например, при ожирении, беременности,запоре) и внутрижелудочного давления (желудочныйстаз, дуоденостаз функциональной или органическойприроды).

Важно отметить, что у части пациентов вследствиенарушений моторной функции желудка пища плохо пе-ремешивается с его содержимым и формируется «озер-цо» кислоты вблизи кардии (так называемый «кислот-ный карман»). Этот механизм играет роль в возникнове-нии постпрандиальных рефлюксов и изжоги.

Как правило, изжогу считают одним из наиболее ха-рактерных симптомов гастроэзофагеальной рефлюкснойболезни (ГЭРБ). Эпидемиологические исследования по-

следних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции кболее широкому распространению ГЭРБ как в европей-ских странах, так и странах Азии [4]. Однако истинныйуровень заболеваемости, по-видимому, еще выше, еслиучесть, что значительная часть больных длительно на-блюдается другими специалистами по поводу внепище-водных проявлений ГЭРБ. Изжога как ведущий симптомГЭРБ выявляется у 20–40% населения развитых стран.

ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболе-вание, обусловленное нарушением моторно-эвакуатор-ной функции органов гастроэзофагеальной зоны и ха-рактеризующееся спонтанным или регулярно повто-ряющимся забрасыванием в пищевод желудочного илидуоденального содержимого, что приводит к поврежде-нию дистального отдела пищевода с развитием в немфункциональных нарушений и/или дистрофических из-менений неороговевающего многослойного плоскогоэпителия, простого (катарального), эрозивного или яз-венного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у частибольных со временем – цилиндроклеточной (желези-стой) метаплазии (пищевода Баррета) [5].

ГЭРБ подразделяют на неэрозивную (эндоскопиче-ски негативную ГЭРБ (НЭРБ) при наличии соответ-ствующих симптомов без выявления эрозий при эндо-скопическом исследовании) и эрозивную (эндоскопиче-ски позитивную (ЭРБ) при наличии признаков ГЭРБ свыявлением эрозий в пищеводе). Патогенез этих формразличен, а именно: при эрозивной форме ГЭРБ наблю-даются высокая кислотная экспозиция пищевода и на-рушение противорефлюксных механизмов; для больныхНЭРБ необязательна высокая кислотная экспозиция пи-щевода, т. к. заболевание может возникнуть даже принизкой желудочной секреции. Нередко у пациентов от-мечается желчный компонент рефлюктата (желчныекислоты, лизолицетин и др.) в рамках дуоденогастроэ-зофагеального рефлюкса (ДГЭР).

НЭРБ следует дифференцировать с функциональ-ной изжогой, которая подразумевает отсутствие пато-логического ГЭР. Диагностическими критериями функ-циональной изжоги являются: загрудинный дискомфортили возникновение боли как минимум в течение 1 дня внеделю; отсутствие гистопатологической базы наруше-ния моторики пищевода. Эти критерии должны присут-ствовать в течение последних 3 мес. и начинать реги-стрироваться как минимум за 6 мес. до установлениядиагноза. Необходимо учитывать тот факт, что при функ-циональной изжоге (по данным суточной рН-метрии) ненаблюдается классических признаков ГЭРБ: изжогавозникает при отсутствии кислого рефлюкса, что можетбыть связано с преобладанием щелочного компонента всодержимом рефлюкcата, нарушениями перифериче-ских механизмов нервной регуляции и висцеральноговосприятия в пищеводе, повышенной чувствитель-ностью слизистой оболочки пищевода к кислоте (висце-ральная чувствительность) [6].

Функциональную изжогу сложно дифференцироватьс изжогой, являющейся проявлением соматоформногорасстройства, – психогенным заболеванием с симпто-мами, которые ассоциируются с соматическим заболе-

Изжога: современные принципыобследования и лечения пациентовСЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

К.м.н. И.Г. Пахомова

Для цитирования. И.Г.Пахомова. Изжога: современные принципы обследования и лечения пациентов // РМЖ. 2015. № 21. С. 1249–1252.

№ 21, 20151250 РМЖ


ванием при отсутствии соответствующих органическихрасстройств. Согласно МКБ-10, варианты соматоформ-ного расстройства у больных с симптомом изжоги вклю-чают соматизированное расстройство и соматоформ-ную вегетативную дисфункцию верхних отделов желу-дочно-кишечного тракта (ЖКТ). Функциональную изжогуили изжогу как проявление соматоформного заболева-ния можно предполагать у больного с множественнымижалобами. Если речь идет о соматоформной вегетатив-ной дисфункции, жалобы вариабельны, они меняются,что приводит к многократным консультированиям. Такиебольные являются «регулярными жалобщиками» и отка-зываются принимать заключение об отсутствии у них ор-ганической патологии по данным объективных методовисследования. Наконец, проявление изжоги и иных экви-валентов ГЭРБ у таких больных сочетается с системны-ми проявлениями вегетативного дисбаланса.

Типичным для изжоги при ГЭРБ считается усиление еепри погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированныхнапитков, физическом напряжении, наклонах и в горизон-тальном положении. Важно отметить, что интенсивность ичастота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависят отпоказателей индекса массы тела (ИМТ), что соответствуетпредрасположенности людей с избыточным весом к ГЭР. Вряде популяционных европейских исследований продемон-стрирована корреляционная связь между избыточной мас-сой тела и появлением симптомов ГЭРБ. В метаанализе 9эпидемиологических исследований выявлена прямая зави-симость между выраженностью клинической симптоматикиГЭРБ и значением ИМТ, особенно для ИMT >30 кг/м2 [7]. Приэтом в 6-ти из них зафиксирована достоверная связь междузначением ИМТ и развитием эрозивного эзофагита.

Наряду с изжогой наиболее характерным и диагно-стически значимым симптомом ГЭРБ является регургита-ция (попадание содержимого желудка вследствие реф-люкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки). Вы-явление изжоги и регургитации, беспокоящих больноговне зависимости от их частоты и длительности, являетсядостаточным основанием для постановки диагноза ГЭРБ.Вместе с тем выраженность и частота изжоги не отражаютни наличия, ни степени тяжести рефлюкс-эзофагита идругих поражений пищевода. Поэтому каждому вновь об-ратившемуся больному с изжогой следует провести эндо-скопическое исследование. Известно, что у большей ча-сти больных при этом слизистая пищевода макроскопиче-ски не изменена (эндоскопически негативная формаГЭРБ). Тем не менее это исследование необходимо про-вести, поскольку эндоскопическая картина во многомопределяет форму заболевания, тактику и продолжитель-ность лечения. Необходимо также подчеркнуть, что нали-чие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (смеще-ние через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее

средостение какого-либо органа брюшной полости (абдо-минальный отдел пищевода, желудок, петли кишечника ит. д.) может усиливать (изжогу, регургитацию) или допол-нять (боли за грудиной) клинические проявления ГЭРБ.

Наличие изжоги у лиц, перенесших субтотальнуюили тотальную резекцию желудка, объясняется забро-сом тонкокишечного содержимого в пищевод. Либо вэтих случаях исключается воздействие соляной кисло-ты, т. е. кислотного компонента изжоги, усиливающейсяпри наклонах вперед и в положении лежа и являющейсяосновным симптомом ГЭРБ.

Тем не менее следует помнить, что наряду с ГЭРБизжога может быть симптомом как первичных, так и вто-ричных поражений пищевода (табл. 1).

Среди первичных причин важно верифицироватьонкологический процесс, среди вторичных – системныезаболевания, сахарный диабет и др. Изжога и дисфагияявляются ведущими симптомами поражения пищеводасклеродермией, что встречается при этом заболеваниив разной степени выраженности у большинства боль-ных. Мучительная изжога у таких больных часто сопро-вождается срыгиванием.

Нельзя не отметить и тот факт, что в последние годырастет число работ, посвященных поражениям пищеводана фоне приема лекарственных средств, в частности не-стероидных противовоспалительных препаратов (НПВП),являющихся нередкой и серьезной лекарственной патоло-гией. Так, согласно данным ряда исследователей, приемНПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты)способен существенно (примерно в 2 раза) увеличиватьвероятность развития пептического эзофагита с рискомобразования язв, кровотечения или формированиемстриктуры [8]. При этом повреждающее действие НПВП вбольшей мере обусловлено опосредованным снижениемэффективности защитных антирефлюксных механизмов иустойчивости слизистой пищевода к повреждающему дей-ствию данного класса препаратов. НПВП могут оказыватьвлияние на моторику ЖКТ, вызывая застой содержимогожелудка и тем самым провоцируя рефлюкс. Но даже еслисущественного влияния на неизмененную слизистую пи-щевода НПВП не оказывают, при исходном наличии ГЭРили предпосылок к его появлению они способны потенци-ровать развитие тяжелого пептического эзофагита. Клини-чески НПВП-ассоциированные повреждения пищеводапроявляются симптоматикой ГЭРБ (в первую очередь из-жогой и регургитацией), нередко выраженной, особеннораспространены у пациентов пожилого возраста и вызы-вают существенное беспокойство [9].

В случае подозрения на ГЭРБ ведущим методом об-следования является эндоскопический, что позволяетнепосредственно проводить оценку состояния слизистойоболочки пищевода и осуществлять ее биопсию. Вместе

Таблица 1. Дифференциальная диагностикапоражений пищевода

(собственная систематизация)Первичные пораженияпищевода

Вторичные пораженияпищевода

ГЭРБ СклеродермияАхалазия кардии Ревматоидный артрит Диффузный эзофагоспазм Системная красная волчанка Дивертикулез ДерматомиозитСтриктуры пищевода Амилоидоз Пищевод Баррета Сахарный диабет Рак пищевода Хронический алкоголизм Ревматоидный артрит Микседема

Рис. 1. Применение ИПП в диагностике ГЭРБ [10]

Больной с изжогой

Эзофагогастродуоденосколия

Рефлюкс-эзофагит Изменений нет

Изжога купирована Изжога не купирована

Тест с ИППСтандартная доза, 7 дней

Рефлюкс-мониторингДиагноз ГЭРБ

Чувствительность 80% (95% ДИ 66,7–93,3); специфичность 57,1% (95% ДИ 20,5–93,8)

Консультация гастроэнтеролога

1251РМЖ№ 21, 2015


с тем врач может уже на начальном этапе диагностикипредположить данный диагноз, используя эмпирическийтерапевтический тест препаратами ингибиторов протон-ной помпы (ИПП) (ИПП-тест; положительный терапевти-ческий эффект после назначения ИПП указывает на нали-чие ГЭРБ). Данный подход в некоторых случаях являетсяинформативным и недорогим (рис. 1), однако недоста-точно объективным и специфичным методом, посколькуврач не имеет при этом сведений о макроскопическойкартине слизистой оболочки, данных гистологических ис-следований, а также величине рН.

Важно отметить, что первый прием ИПП не можетпривести к полному купированию изжоги, что обуслов-лено коротким периодом полураспада препаратов (60–90 мин): в 1-й день приема блокируются те протонныепомпы обкладочных клеток, которые активны в данныймомент, во 2-й – те, которые стали активными послеприема первой дозы, и только на 3-й день заблокиро-ванными оказываются примерно 70% протонных помп[11]. В целом прием ИПП должен к 5–7 дню полностьюкупировать изжогу и регургитацию.

Наиболее чувствительным методом диагностикиГЭРБ является суточный рН-мониторинг, который при-меняется при эндоскопической верификации рефлюк-са, эндоскопически отрицательном рефлюксе, в случаяхсомнительной этиологической роли рефлюкса относи-тельно симптомов (атипичная боль в груди, подозренияна осложнения со стороны дыхательных путей), т. е. привнепищеводных проявлениях ГЭРБ.

У больных с пептическими язвами двенадцати-перстной кишки или желудка изжога является типичнымклиническим проявлением на фоне болевого синдромаи носит сезонный характер.

Основное терапевтическое направление леченияГЭРБ – использование антисекреторной терапии, «зо-лотым стандартом» которой, согласно Генвальскомуконсенсусу, являются ИПП, которые назначаются в стан-дартных дозах. Если же к 7-му дню терапии нет должно-го эффекта (купирование изжоги, регургитации), не-обходимо провести дополнительное исследование при-чин неэффективности терапии, среди которых могутбыть недостаточная суточная доза ИПП либо низкаякомплаентность больного. В этой связи пациенту не-обходимо разъяснить правила лечения и сообщить оразвитии возможных осложнений заболевания. Если жепациент соблюдает режим и правила назначенной тера-пии, но эффект недостаточен, установить причину не-эффективности позволяет суточный рН-мониторинг. Ес-ли он демонстрирует, что ИПП не обеспечил достаточ-ного подавления кислотопродукции желудка, необходи-мо увеличить дозу препарата или заменить его.

При лечении ГЭРБ (в первую очередь ЭРБ) использо-вание ИПП в стандартных терапевтических или, если этонеобходимо, удвоенных дозах позволяет добиваться за-живления эрозий и язв в пищеводе практически у всех па-циентов в течение 4–8 нед. При этом поддерживающаятерапия в дальнейшем с ежедневным приемом стандарт-ной (или половинной) дозы ИПП обеспечивает ремиссиюу более чем 80% пациентов в течение 1 года независимоот исходной тяжести эзофагита [12]. Сложнее обстоит си-туация с эндоскопически негативной ГЭРБ, превалирова-ние которой в структуре ГЭРБ достигает 60–70% и кото-рая у определенной части пациентов не отвечает долж-ным образом на терапию стандартными или даже удвоен-ными дозами ИПП. Данное обстоятельство часто связанос отсутствием кислых рефлюксов, наличием нормальныхпоказателей закисления дистального отдела пищевода узначительной части пациентов с НЭРБ. Кроме того, ИППне способны купировать изжогу или регургитацию быстро(механизм данного феномена описан выше).

Средствами скорой помощи при изжоге являются ан-тациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты). Приэтом важно отметить, что их фармакокинетика принципи-ально отличается. В основе действия антацидов лежат хи-мическая нейтрализация соляной кислоты, участие в ад-сорбции пепсина и желчных кислот, цитопротективноедействие, которое связано с повышением содержанияпростагландинов в слизистой оболочке желудка, стимуля-цией секреции бикарбонатов, увеличением выработкигликопротеинов желудочной слизи. Они способны предо-хранять эндотелий капилляров подслизистого слоя от по-вреждения ульцерогенными веществами, улучшать про-цессы регенерации эпителиальных клеток. Разнообразиеантацидов создает определенные трудности при выбореоптимального антацидного препарата в клиническойпрактике. Наилучшими свойствами обладают катионные,невсасывающиеся антациды местного действия: алюми-ний- и магнийсодержащие антациды. Важно отметить, чтоантацидные препараты принимаются через 30–40 минпосле еды.

Вместе с тем необходимо помнить о том, что, как ивсе препараты, невсасывающиеся антациды при дли-тельном применении способны обусловливать ряд неже-лательных эффектов. Наиболее частым побочным эф-фектом алюминийсодержащих антацидов является за-пор, связанный с угнетением моторики кишечника, режеотмечаются нарушение минерального костного обмена,развитие нефро- и энцефалопатии, недомогание и мы-шечная слабость, остеомаляция, остеопороз и др.

Альгинаты при приеме внутрь быстро реагируют с кис-лотой в просвете желудка, образуя альгинатный гелевыйбарьер на поверхности содержимого желудка, физически

Таблица. 1. Сравнительная характеристика основных эффектов альгинатов, антацидов и антисекреторных препаратов

Лекарственныесредства

Стойкое влияниена интра-

гастральный рН

Сорбционныесвойства

Обволакивающиесвойства

Антирефлюксноедействие

Гемостатическоедействие

Цитопротекторноедействие

Антациды,содержащиеAl(ОН)3, Mg(OH)2

↑ ↑ ↑ ↑ — ↑

Антагонисты Н2-гистаминовыхрецепторов

↑↑ — — — — —

ИПП ↑↑↑ — — — — —

Альгинаты ↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑ ↑↑

Примечание ↑↑↑ – очень сильно выражено: ↑↑ – сильно выражено; ↑ – выражено; «—» нет влияния

№ 21, 20151252 РМЖ


препятствующий возникновению ГЭР. По сути, они являют-ся в первую очередь антирефлюксными препаратами(табл. 2) (как известно, к основным патогенетическимаспектам развития ГЭРБ относится не только роль кислот-но-пептического фактора, но и двигательная дисфункцияпищевода, что проявляется частыми и длительными ГЭР),применение которых приводит к значительному ослабле-нию диспептических (изжоги, регургитации) и болевыхощущений.

Одновременно альгинатам присущи также сорб-ционные свойства в отношении желчных кислот и лизо-лецитина, что уменьшает риск развития и прогрессиро-вания антрального рефлюкс-гастрита и обеспечиваетпротекцию щелочного рефлюкса желудочного содержи-мого в пищевод. Быстрое наступление эффекта и выра-женный антирефлюксный эффект позволили отече-ственным ученым предложить с целью верификациипричин изжоги (и в первую очередь ГЭРБ) применениеальгинатного теста (использования острой фармаколо-гической пробы с альгинатом в качестве скрининговоготеста в диагностике ГЭРБ) (рис. 2). Альгинатный тест,обладая высокой чувствительностью (96,7%) и специ-фичностью (87,7%), значительно сокращает время ди-агностического поиска, уменьшает затраты на диагно-стику этого широко распространенного заболевания.Высокая прогностическая ценность положительного ре-зультата альгинатного теста (95,5%) позволяет с боль-шой достоверностью поставить диагноз ГЭРБ без до-полнительного обследования, за исключением эндоско-пии [13].

В свете вышесказанного можно рассмотреть ис-пользование альгинатов как в качестве монотерапии,так и в комбинации с ИПП (у больных с эрозивным эзо-фагитом, при совместном течении ГЭРБ и язвенной бо-лезни, а также хронического панкреатита) для достиже-ния аддитивного эффекта. Особенно важно подчерк-нуть, что одновременный прием альгинатов и ИПП невлияет на фармакокинетику последних, а также на фор-мирование и длительность альгинатного барьера.

С учетом вышесказанного тактика ведения пациентов сГЭРБ и эпизодической изжогой должна базироваться надифференцированном подходе (рис. 3). Так, у пациентов сэпизодической изжогой (как правило, реже 1 р./нед.), недоставляющей беспокойства, возможно проведение эмпи-рической антирефлюксной терапии альгинатами. Больнымс НЭРБ также показана антирефлюксная терапия, при не-достаточной эффективности которой необходима детали-зация психосоматического компонента данного страданияс последующим назначением препаратов анксиолитиче-ского или антидепрессивного действия. При наличии эро-зивно-язвенных поражений пищевода терапией первой ли-нии являются ИПП. Для достижения аддитивного эффектавозможно совместное применение ИПП и антирефлюксныхпрепаратов.

В случае ДГЭР могут быть назначены в различныхкомбинациях ИПП, адсорбенты, антациды, прокинетики,урсодезоксихолевая кислота, алгиновая кислота. При на-личии билиарного рефлюкса целями назначения адсор-бентов и антацидов служат не только нейтрализация соля-ной кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолеци-тина, а также повышение устойчивости слизистой оболоч-ки к действию повреждающих агрессивных факторов [5].Основанием для применения урсодезоксихолевой кисло-ты является ее цитопротективный эффект.

И в заключение особо хотелось обратить вниманиена ведение пациентов с изжогой и/или регургитациейпри НПВП-индуцированных поражениях пищевода, по-скольку НПВП являются широко применяемыми в кли-нической практике лекарственными средствами. Под-ход к терапии НПВП-ассоциированного эзофагитадолжен учитывать наличие факторов риска поврежде-ния слизистой пищевода (мужской пол, возраст, язвен-ные поражения желудка, прием глюкокортикоидов идр.). Алгоритм лечения НПВП-индуцированного пора-жения пищевода можно представить в виде схемы(рис. 4).

Как видно из данной схемы, в случае эпизодическойизжоги и при лечении катарального эзофагита возмож-но применение только альгинатов. При наличии 2 и бо-лее факторов риска развития НПВП-индуцированногоэзофагита, а также эндоскопически позитивной формыГЭРБ необходимо применение ИПП длительно в стан-дартных или, при необходимости, удвоенных дозах. Приэтом для достижения аддитивного эффекта возможно (аиногда просто необходимо) использование комбиниро-ванной терапии: ИПП и альгинатов.

Таким образом, понимание основных причин и ме-ханизмов развития изжоги предопределяет для врачавозможность дифференцированного подхода к диагно-стике и лечению данного страдания.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Больной с изжогой

Эзофагогастродуоденоскопия Альгинатный тестОднократный прием альгината

(20 мл) при изжогеРефлюкс-эзофагит Изменений нет

Диагноз ГЭРБ Изжога купирована Изжога не купирована

Лечение ИПП Лечение альгинатамиили ИПП

Рефлюкс-мониторинг

Консультация гастроэнтеролога

Рис. 2. Применение альгинатов в диагностике ГЭРБ [10]

Градация больных с изжогой и алгоритм ведения:

Больные с эпизодической изжогой (как правило, реже 1-го раза в неделю), не доставляющей беспокойство.Показаний для срочной эндоскопии нет возможно проведение эмпирической антирефлюксной терапии (альгинаты, антациды и др).

Больные с изжогой, как правило, чаще 1-го раза в неделю доставляющей беспокойство (ГЭРБ или др.).Показания для эндоскопии.

При отсутствии (по данным эндоскопии) эрозии в пищеводе – НЭРБ. Терапия ИПП (4 нед.) показана, если в анамнезе ЭРБ. Лечение – альгинаты (2-4 нед.) и др. В дальнейшем - терапия по требованию (ИПП или альгинаты)При неэффективности антирефлюксной терапии –уточнение диагноза (функциональная изжога, соматоформное расстройство и т.п.) назначение

При наличии эрозий в пищеводе - ЭРБ. Показана терапия ИПП (6- 8 нед). Возможна комбинация ИПП+альгинаты. В дальнейшем, поддерживающая терапия ИПП в 1/2 дозе, затем - по требованию

Рис. 3. Тактика ведения пациента с изжогой

Прием НПВП Жалобы, связанные с патологией пищевода (ГЭРБ)

НЭРБ

• Умеренно выраженные симптомы, катаральный эзофагит - антацидные или антирефлюксные средства

• Имеется 2 и более факторовриска повреждения слизистойоболочки верхних отделов ЖКТ: - селективные НПВП

• ИПП (эзомепразол)Для достижения аддитивногоэффекта:ИПП+антирефлюксныесредства

• При необходимости-эрадикационная терапия HP

• Отмена НПВП(если возможно)

• ИПП (6-8 недель)Для достижения аддитивного эффектакомбинация: ИПП+антирефлюксные средства

• При необходимости - эрадикация HP

ЭРБ

Рис. 4. Принципы дифференцированной фармакотерапии из-жоги при НПВП-индуцированных поражениях пищевода

1253РМЖ№ 21, 2015


Сегодня актуальность функциональных расстройствпищеварительного тракта, в первую очередь син-

дрома раздраженного кишечника (СРК), не вызываетсомнения. СРК представляет собой широко распро-страненное функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующееся абдоми-нальной болью или дискомфортом, уменьшающимисяпосле дефекации и связанными с изменением частоты иконсистенции стула, и является одной из наиболее ча-стых причин обращения к интернистам. Обращаемостьпо поводу данной патологии составляет от 25 до 50%структуры гастроэнтерологического приема. Кроме то-го, актуальность СРК в структуре заболеваний гастроэн-терологического профиля подчеркивается отчетливымснижением качества жизни больных, а также прямыми икосвенными экономическими затратами на диагности-ческие мероприятия, направленные на исключение при-чин органической патологии [1, 2].

Согласно различным эпидемиологическим иссле-дованиям распространенность СРК в зависимости отрегиона мира варьирует от 10 до 25% [3]. В метаанали-зе R. Lovell et al. (2012) было показано, что СРК страдает11,2% популяции в мире [4]. При этом наибольшая рас-пространенность отмечается в развитых странах, чтообъясняется характером употребляемой пищи и уров-нем регулярных психоэмоциональных нагрузок. Женщи-ны в 1,5–3 раза чаще, чем мужчины, подвержены даннойпатологии. Следует отметить, что до 50% пациентов сСРК – это лица молодого трудоспособного возраста(младше 35 лет) [5].

Диагностика СРК осуществляется на основании на-личия клинических симптомов в соответствии с Римски-ми критериями III пересмотра. Боль или дискомфорт вживоте:

– уменьшаются после дефекации;– связаны с изменением частоты и консистенции

стула;– возникают не менее 3 дней в 1 мес. на протяжении

последних 3 мес. при общей продолжительности жалобне менее 6 мес.

Клиническая картина СРК варьирует в зависимостиот варианта заболевания. По характеру измененийстула выделяют 4 клинических варианта СРК:

1. СРК с запором – твердый или комковатый стул бо-лее 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водяни-стый стул менее 25% из числа опорожнений кишечника.

2. СРК с диареей – кашицеобразный или водяни-стый стул более 25% и твердый или комковатый стул ме-нее 25% из числа опорожнений кишечника.

3. СРК смешанный – твердый или комковатый стулболее 25% и кашицеобразный или водянистый стул ме-нее 25% из числа опорожнений кишечника.

4. Неклассифицированный СРК – недостаточная вы-раженность отклонений консистенции стула для сме-шанного варианта.

Несмотря на то, что клиническая картина СРК вомногом зависит от варианта заболевания, для любой изформ характерна абдоминальная боль разной интен-сивности, усиливающаяся после приема пищи, умень-шающаяся или купирующаяся после акта дефекацииили отхождения кишечных газов, а также на фоне упо-требления спазмолитиков. Нехарактерна боль в ночноевремя. У женщин боль может усиливаться как в пред-менструальный, так и в менструальный период.

Нарушение стула представлено в виде диареи илизапора и встречается практически у всех лиц с СРК.Диарея обычно возникает после приема пищи, преиму-щественно в утренние часы. Ночью, а часто и в вечернеевремя позывы к дефекации отсутствуют. Для большин-ства больных характерны императивные позывы к дефе-кации, препятствующие социальной активности пациен-тов, снижающие качество их жизни и приводящие к тя-желой невротизации.

Симптом неполного опорожнения кишки можетвстречаться и при диарейном варианте, но чаще – приСРК, ассоциированном с запором. В последнем случаебольные отмечают «овечий», лентовидный кал, а такжевыделение плотных оформленных каловых масс в нача-ле дефекации, а затем кашицеобразный или в ряде слу-чаев водянистый (пробкообразный) стул.

Важным компонентом клинической картины являет-ся метеоризм, усиливающийся к вечеру и уменьшаю-щийся после акта дефекации. Вне зависимости от фор-мы заболевания характерно слизеотделение, однако несвойственна примесь крови.

Необходимо отметить, что клинические проявленияСРК у конкретных пациентов довольно часто не вписы-ваются полностью в общепризнанные рамки критериевего основных форм. Пациенты с СРК могут предъявлятьжалобы на диспепсию, тяжесть в эпигастральной обла-сти после еды, тошноту, изжогу, отрыжку, обусловлен-ные наличием синдрома функционального перекреста,когда наблюдается одновременное формированиефункциональных сбоев в разных отделах ЖКТ.

По данным обзора Международной гастроэнтеро-логической ассоциации, функциональная диспепсия(ФД) отмечается у 42–87% пациентов с СРК, у 49%больных с СРК выявляются нарушения моторики били-арного тракта, что отражает генерализованный харак-тер двигательных нарушений пищеварительного трактапри функциональных заболеваниях [6]. Н. Suzuki и Т. Hibi(2011), проанализировав частоту синдрома перекрестав разных популяциях, обнаружили, что сочетание ФД сСРК выявляют в 11–27% случаев, при этом перекрест

Новые возможностипатогенетической терапии синдромараздраженного кишечника

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

К.м.н. Е.В. Балукова

Для цитирования. Балукова Е.В. Новые возможности патогенетической терапии синдрома раздраженного кишечника // РМЖ. 2015. № 21. С. 1253–1257.

№ 21, 20151254 РМЖ


ФД и СРК ассоциируется с более тяжелыми клинически-ми проявлениями. У больных с СРК в сочетании с били-арной дисфункцией более выражен абдоминальный бо-левой синдром, выше частота и выраженность вегета-тивной дисфункции, уровень тревожности, а также био-химические показатели, характеризующие холестаз;более значимо снижено качество жизни [7, 8].

Данные популяционного исследования, проведен-ного в Мексике, продемонстрировали, что наиболее ча-сто встречающимися функциональными заболеваниямибыли СРК (16%), функциональное вздутие (11%), неспе-цифические функциональные кишечные расстройства(11%), функциональные запоры (7%), неисследованнаяизжога (20%) [9]. Накоплены данные и о синдроме пере-креста СРК с эрозивной и неэрозивной рефлюксной бо-лезнями. Отмечено, что СРК более распространен у па-циентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (соответ-ственно 41 и 23,9%) [10, 11].

Все перечисленные заболевания объединяет общийпатогенез, который включает в себя нарушения висце-ральной чувствительности, регулирования вегетатив-ной нервной системы и чувствительности к гастроинте-стинальным гормонам.

Следует отметить, что клиническая картина СРК такжепредставлена симптомами неврологических и вегетатив-ных расстройств, такими как головная боль, ком в горле,ощущение внутреннего напряжения и беспокойства, нару-шение ночного сна и дневная сонливость, ощущение не-полного вдоха и учащенное сердцебиение, боли в по-ясничной области, мышцах, суставах, различные видыдизурии, дисменорея, диспареуния (появление боли приполовом акте) у женщин и импотенция у мужчин.

Ведущим звеном в генезе клинических проявленийСРК является снижение порога болевой чувствительностив ответ на растяжение стенки кишки, т. е. феномен гипер-алгезии, имеющий большое диагностическое значение. Визменении болевой чувствительности участвуют такиефакторы, как снижение ингибирующего влияния эндоген-ных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на вос-приятие входящих болевых стимулов в ЦНС, отсутствиеобезболивающего эффекта опиатов и изменение продук-ции и метаболизма серотонина, определяющего чувстви-тельность нейрорецепторов автономной нервной систе-мы, и восприятие боли в ЦНС. Кроме того, нарушение мо-торики и секреции развивается на фоне повышенной чув-ствительности к воздействию гастроинтестинальных гор-монов (вазоактивный интестинальный пептид, холецисто-кинин, мотилин) и нейромедиаторов, а также гиперпро-дукции в кишечнике биологически активных нейротроп-ных веществ [7]. Следует подчеркнуть, что гиперсенси-тивность характерна для всех функциональных заболева-ний ЖКТ, но при СРК встречается в 90% случаев.

Характерно, что при СРК наблюдается диффузныйхарактер нарушения восприятия боли на всем протяже-нии кишечника. Условием формирования висцеральнойгиперчувствительности является воздействие «сенси-билизирующих факторов» – это компоненты пищи: рас-тительная клетчатка, избыточное количество жира, уг-леводы, не поддающиеся ферментативному гидролизу(бобовые, кукуруза, ксилит, сорбит, лактулоза и др.), атакже невсосавшиеся деконъюгированные желчные ижирные кислоты, моно- и дисахариды.

Важную роль играют продукты жизнедеятельностикишечных бактерий (органические кислоты, бактери-альные токсины и др.). Постинфекционный СРК(ПИ–СРК) развивается у 4–32% пациентов после пере-несенного бактериального гастроэнтерита как ответ нанеспецифические инфекции, вызванные различными

кишечными возбудителями, такими как, например,Campylobacter, Salmonella, диарейные штаммы Es-cherichia coli, Shigella, Entamoeba histolytica, Yersinia,Cryptosporidium, Legionella [12–14]. После перенесен-ного лямблиоза ПИ–СРК развивается в 46% случаев, вконтрольной группе – в 14% [15]. Воспаление слизистойоболочки кишки при острой кишечной инфекции изме-няет висцеральную сенсорику и часто предшествует по-явлению симптомов у пациентов с ПИ-СРК. Даже легкийбессимптомный острый колит может вызывать длитель-ную висцеральную гипералгезию при наличии дополни-тельных стимулов [16].

Таким образом, отличительными особенностями СРКявляются многообразие, красочность и необычность жа-лоб гастроэнтерологических и негастроэнтерологиче-ских, а также наличие психоневрологических рас-стройств. При этом жалобы больных реальны, а не приду-маны, обусловлены жизненными ситуациями, нарушени-ем питания и психогенными факторами. Характерны улуч-шение симптоматики в вечернее время и практически от-сутствие жалоб ночью. Отсутствует эффект от «стандарт-ной» терапии, при этом зачастую ремиссия наступаетспонтанно. Объективное состояние больных с СРК обычноне соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оносоотносится с их личностными особенностями и психопа-тологическими расстройствами невротического, аффек-тивного и неврозоподобного регистров.

В связи с этим больных с СРК принято подразделятьна 2 группы: «не-пациенты» и «пациенты» с СРК в зави-симости от выраженности симптомов, характера разви-тия заболевания, особенностей личности, вегетативно-го и психического статуса, а также по обращаемости кврачам и поведению [17].

К «не-пациентам» (70–75% больных) относятся ли-ца, которые либо никогда не обращались к врачу по по-воду симптомов СРК, либо, обратившись и пройдя об-следование, получив рекомендации по лечению, более кврачам не обращаются. Они хорошо приспосабливают-ся к своему заболеванию, быстро учатся сосущество-вать с ним и самостоятельно справляться с симптомамиболезни при ее обострении. У таких лиц болезнь суще-ственно не влияет на качество жизни, они ведут себя какпрактически здоровые люди.

«Пациенты» с СРК – это, как правило, лица длитель-но и тяжело болеющие, которые часто обращаются кврачам разных специальностей, трудно поддаютсялечению, неоднократно подвергаются инвазивным ди-агностическим процедурам и даже оперативным вме-шательствам. Именно эти пациенты входят в контингенттак называемых «трудных больных». Качество жизниэтих лиц снижается, трудоспособность ограничена, аведут они себя как больные с тяжелым органическим за-болеванием при явно удовлетворительном общем со-стоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии призна-ков прогрессирования болезни.

Если ранее СРК рассматривался как диагноз исклю-чения, то сегодня, по мнению ряда исследователей, ондолжен ставиться с помощью определенного дифферен-циального ряда: на основании соответствия симптомовпациента Римским критериям, отсутствия симптомовтревоги, а также данных семейного анамнеза, лаборатор-ных и инструментальных методов исследования [18].

Дифференциальная диагностика заболеванияпроводится с такими заболеваниями, как:

– целиакия (глютеновая энтеропатия);– лактазная и дисахаридазная недостаточность;– внешнесекреторная недостаточность поджелу-

дочной железы;

Рекл

ама

№ 21, 20151256 РМЖ


– эндокринные расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ);

– воспалительные заболевания кишечника (болезньКрона и язвенный колит);

– лимфоцитарный или коллагеновый колит (микро-скопические колиты);

– радиационный (постлучевой) колит;– колит, ассоциированный с приемом нестероидных

противовоспалительных препаратов;– ишемическая болезнь органов пищеварения;– рак толстой кишки;– острая инфекционная диарея, антибиотико-ассо-

циированная диарея и псевдомембранозный колит;– лямблиоз;– синдром избыточного бактериального роста;– дивертикулит;– гинекологические заболевания (эндометриоз,

воспалительные заболевания, опухоли яичника).В редких случаях СРК-подобные симптомы, в пер-

вую очередь диарея, могут развиваться на фоне болез-ни Уиппла, амилоидоза с поражением кишечника, ви-русных поражений толстой кишки (цитомегаловирус,вирус простого герпеса) [19].

С целью исключения других патологий, которые мо-гут имитировать клиническую картину СРК, необходи-мыми исследованиями становятся: клинический и био-химический анализ крови, исследование уровня гормо-нов щитовидной железы, анализ кала на скрытую кровь,бактерии кишечной группы (Shigella spp., Salmonellaspp., Yersinia spp. и др.), токсины А и В, Clostridium diffi-cile, исследование суточной потери жира, определениеуровня кальпротектина в кале, УЗИ органов брюшнойполости, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией две-надцатиперстной кишки, колоноскопия с биопсией [19].

В терапии пациентов с функциональными расстрой-ствами ЖКТ используют широкий спектр как немедика-ментозных методов, так и фармакологических средств.Однако достичь пролонгированного клинического эф-фекта у таких больных – сложная задача при любом ва-

рианте течения заболевания. Общепринятой практикойведения пациентов с СРК является использованиесредств, направленных на нейтрализацию основногокишечного симптома: антидиарейных препаратов, спаз-молитиков, прокинетиков, пробиотиков, слабительных ипсихотропных средств. Между тем многие пациентыостаются резистентными к лечению даже при назначе-нии нескольких препаратов одновременно [20].

К настоящему времени получены фармакологиче-ские доказательства того, что рецепторы 5-НТ3 и 5-НТ4чувствительных нейронов подслизистого слоя, так жекак и мускариновые М-рецепторы гладкомышечныхклеток, представляют собой многообещающие мишенидля лечения функциональных заболеваний ЖКТ[21, 22]. Связывание серотонина с 5-NТ3 способствуетрасслаблению, а с 5-NТ4 – сокращению мышечного во-локна. Однако недавно разработанные препараты, та-кие как антагонист 5-НТ3-рецепторов алосетрон и аго-нисты 5–НТ4-рецепторов цизаприд и тегасерод былиотозваны с рынка из-за серьезных побочных явлений (ивызывали развитие ишемического колита и нарушениясердечного ритма [23, 24]). Применение тегасеродадостоверно приводило к увеличению частоты стула и, вцелом, к уменьшению выраженности клинических про-явлений заболевания, однако и этот препарат, хотя и вменьшей степени, обладает потенциальными побочны-ми кардиоваскулярными эффектами [25]. Последую-щие исследования привели к появлению препаратапрукалоприд, характеризующегося достаточно высо-кой эффективностью и значительно меньшей частотойпобочных эффектов в виде болей в области сердца идиареи [26].

Определенную роль в регуляции моторной функцииорганов ЖКТ играют эндогенные опиаты. При связыва-нии их с μ- и δ-опиатными рецепторами миоцитов про-исходит стимуляция, а с κ-рецепторами – замедлениемоторики. Кроме того, блокаторы опиоидных рецепто-ров рассматриваются как новый класс в лечении ФД[27, 28].

Таблица 1. Состав и фармакологические свойства компонентов препарата Иберогаст®

Название растенияИспользуемаячасть растения

Основные химические компоненты Фармакологические свойства

Иберийка горькая Все частиФлавоноиды и гликозиды горчичногомасла (глюкозинолат)

Прокинетические, повышает тонус гладкоймускулатуры ЖКТ

Дягиль КореньЭфирные масла, кумарин, дубильныевещества и флавоноиды

Успокаивающее, стимулирующее пищеварение,спазмолитическое

Ромашка ЦветкиЭфирные масла (азулен),ароматические карбоновые кислоты,кумарин и флавоноиды

Противовоспалительное, антибактериальное,спазмолитическое, ранозаживляющее,противоаллергическое

Тмин ПлодыЭфирные масла, кумарин,флавонолгликозиды и флавоноиды

Бактерицидное, спазмолитическое, улучшаетпереносимость пищи, вызывающейгазообразование (капуста, бобы)

Расторопша ПлодыФлавонолигнаны (силимарин,силибинин), неолигнан и флавоноиды

Цитопротекторное действие в желудке,гепатопротективное

Мелисса ЛистьяЭфирные масла, дубильные веществагубоцветных, тритионовые кислоты,горечи и флавоноиды

Успокаивающее и ветрогонное,спазмолитическое

Мята перечная ЛистьяЭфирные масла и дубильные веществагубоцветных

Ветрогонное, спазмолитическое, стимуляциявыработки желчи, противовоспалительноеи антимикробное действие в желудке

Чистотел Трава Алкалоиды и растительные кислотыСпазмолитическое действие на желчные путии ЖКТ, содействует моторной функции желудка

Солодка КорниГлициризиновая кислота, флавоноиды,фитостеролы и кумарин

Спазмолитическое действие, ускоряетзаживление язвы желудка

1257РМЖ№ 21, 2015


Следует отметить, что использование большого ко-личества лекарственных препаратов приводит к низкойприверженности терапии, что, в свою очередь, снижаетее эффективность. В этой связи многочисленные дан-ные свидетельствуют о целесообразности примененияв лечении функциональных расстройств комбинирован-ных растительных препаратов, содержащих активныеингредиенты с множественным действием. Одним изтаких препаратов является Иберогаст® (Германия), ко-торый успешно используется около 50 лет.

Иберогаст® – торговая марка препарата STW5 – фик-сированной комбинации экстрактов иберийки горькой(Iberis amara), дягиля лекарственного (Angelica аrchan-gelica), ромашки аптечной (Matricaria chamomilla), тминаобыкновенного (Carum carvi), расторопши пятнистой(Silybum marianum), мелиссы лекарственной (Melissa of-ficinalis), мяты перечной (Mentha piperita), чистотеламайского (Chelidonium majus), солодки голой (Glycyrrhizaglabra). Фармакологические свойства препарата Иберо-гаст® обусловлены особенностями действий лекарст-венных растений, входящих в его состав (табл. 1).

Подобное сочетание различных фармакологическиактивных компонентов обеспечивает комплексное мно-гоцелевое действие и позволяет эффективно купиро-вать проявления различных функциональных заболева-ний органов пищеварения.

Иберогаст® имеет серьезную доказательную базудля использования в качестве препарата патогенетиче-ской терапии СРК. В ряде клинических испытаний STW5продемонстрировал эффективность в устранениисимптомов ФД и СРК за счет влияния на моторную, сек-реторную функции ЖКТ и коррекции висцеральной ги-перчувствительности [29].

Важным механизмом устранения диспептических икишечных симптомов является изменение активностичувствительных нервных окончаний кишечной стенки кмеханическому растяжению, серотонину и брадикини-ну. Такие компоненты препарата, как мята и тмин спо-собны связываться с рецепторами TPRV3 и TPRМ8, от-вечающими за восприятие боли в органах ЖКТ, устраняятаким образом явления висцеральной гиперчувстви-тельности [30]. Совокупность этих эффектов на мотори-ку кишки позволяет характеризовать Иберогаст® какпрепарат, нормализующий тонус кишечной стенки, ока-зывая избирательный спазмолитический и прокинети-ческий эффект без влияния на участки ЖКТ с нормаль-ной сократительной активностью.

Иберогаст® обладает доказанным противовоспали-тельным эффектом, заключающимся в снижении экс-прессии фактора некроза опухоли-α, стимуляции ин-терлейкина-10, антиоксидантной активности, которая, всвою очередь, может потенцировать противовоспали-тельные эффекты [31].

Дополнение стандартной терапии СРК фитопрепа-ратом Иберогаст® способствует более быстрому купи-рованию клинических проявлений заболевания – ниве-лированию абдоминального болевого и диспепсическо-го синдромов, нормализации опорожнения кишечника.Важно отметить, что назначение препарата Иберогаст®

сопровождается улучшением качества жизни больныхСРК, редукцией тревожно-депрессивной симптомати-ки. При этом эффект достигается в достаточно быстрыесроки – уже с 3-го дня терапии [32].

Таким образом, препарат Иберогаст® обладает ши-роким спектром действия, отвечающим современнойконцепции многоцелевой терапии, и является целесо-образным для лечения функциональных гастроинтести-нальных расстройств, в первую очередь ФД и СРК. Кли-

ническая эффективность, хорошая переносимость ибезопасность препарата подтверждены в многочислен-ных исследованиях, проведенных в соответствии с кри-териями доказательной медицины. Эти результаты поз-воляют рекомендовать Иберогаст® в качестве препара-та первого выбора при лечении функциональных забо-леваний ЖКТ и отдельных симптомов.

Литература1. Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Синдром раздраженного кишечника с позиций со-временной гастроэнтерологии // Фарматека. 2014. № 18. С. 7–14. 2. Canavan C., West J., Card T. Review article: the economic impact of the irritable bowel syndrome// Aliment Pharmacol Ther. 2014. Vol. 40 (9). P. 1023–34.3. Canavan C., West J., Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome // Clin Epidemiol.2014. Vol. 6. P. 71–80.4. Lovell R.M., Ford A.C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2012. Vol. 10 (7). P. 712–721.5. Husain N., Chaudhry I.B., Jafri F. et al. A population-based study of irritable bowel syndrome in anon-Western population // Neurogastroenterol Motil. 2008. Vol. 20 (9). P. 1022–1029.6. Kazutoshi H., Takayuki M., Hiroto M. Analysis of the Gastrointestinal Symptoms of UninvestigatedDyspepsia and Irritable Bowel Syndrome // Gut and Liver. 2009. Vol. 3 (3). Р. 192–196.7. Осипенко М.Ф., Бут–Гусаим В.И., Волошина Н.Б., Бикбулатова Е.А. Синдром «перекреста»:синдром раздраженного кишечника и функциональные расстройства билиарного тракта // Си-бирский медицинский журнал. 2008. № 5. С. 21–26. 8. Ford A.C., Marwaha A., Lim A., Moayyedi P. Systematic review and meta-analysis of the prevalen-ce of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol.8 (5). P. 401–409.9. Lopez-Colombo A., Morgan D., Dravo-Gonzalez D. et al. The epidemiology of functional gastroin-testinal disorders in Mexico: a population-based study // Gastroenterol. Res. Pract. 2012. P. 6061–6074.10. Fujiwara Y., Kubo M., Kohata Y. et al. Cigarette smoking and its association with overlapping ga-stroesophageal reflux disease, functional dyspepsia, or irritable bowel syndrome // Intern. Med.2011. № 50. P. 2443–2447. 11. Yarandi S.S., Nasseri-Moghaddam S., Mostajabi S. et al. Overlapping gastroesophageal refluxdisease and irritable bowel syndrome: increased dysfunctional symptoms // World J. Gastroenterol.2010. № 16. P. 1232–1238.12. Spiller R.C., Campbell E. Post-infectious irritable bowel syndrome // Curr Opin Gastroenterol.2006. Vol. 22. Р. 13–17.13. Wang L.H., Fang X.C., Pan G.Z. Bacillary dysentery as a causative factor of irritable bowel synd-rome and its pathogenesis // Gut. 2004. Vol. 53. Р. 1096–1101. 14. Triantafillidis J.K., Peros G. Post-infectious Irritable bowel syndrome // Annals of Gastroentero-logy. 2007. Vol. 20 (4). Р. 243–245.15. Douglas K. Rex. Add Parasites to the Causes of Postinfectious Irritable Bowel Syndrome // Gut.2012. Vol. 61. Р. 214.16. Adam B., Liebregts T., Gschossmann J.M. et al. Severity of mucosal inflammation as a predictorfor alterations of visceral sensory function in a rat model // Pain. 2006. Vol. 123. Р. 179–186.17. Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В., Шептак Н.Н. Синдром раздраженного кишечника– коморбидное соматопсихическое заболевание // Лечащий врач. 2014. № 8. C. 28–32.18. Spiegel B. M., Farid M., Esrailian E., Talley J., Chang L. Is irritable bowel syndrome a diagnosisof exclusion: a survey of primary care providers, gastroenterologists, and IBS experts // Am J Ga-stroenterol. 2010. Apr. Vol. 105 (4). Р. 848–858.19. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российскойгастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике илечению больных с синдромом раздраженного кишечника // РЖГГК. 2014. № 2. С. 92–101.20. Brierly S.M., Kelber O. Use of natural products in gastrointestinal therapies // Current Opinion inPharmacology. 2011. Vol. 11. P. 604–611.21. Berman S.M., Chang L., Suyenobu B., Derbyshire S.W., Stains J., Fitzgerald L., Mandelkern M.,Hamm L., Vogt B., Naliboff B.D., Mayer E.A. Conditionspecific deactivation of brain regions by 5–HT3 receptor antagonist Alosetron // Gastroenterology. 2002. Vol. 123. P. 969–977. 22. Prins N.H., Van Haselen J.F., Lefebvre R.A., Briejer M.R., Akkermans L.M., Schuurkes J.A. Phar-macological characterization of 5–HT4 receptors mediating relaxation of canine isolated rectum cir-cular smooth muscle // Br. J. Pharmacol. 1999. Vol. 127. P. 1431–1437. 23. Callahan M.J. Irritable bowel syndrome neuropharmacology. A review of approved and investiga-tional compounds // J. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 35 (Suppl.). P. 58–67.24. Kamm M.A. The complexity of drug development for irritable bowel syndrome // Aliment Phar-macol. Ther. 2002. Vol. 16. P. 343–351.25. Evans B.W., Clark W.K., Moore D.J., Whorwell P.J. Tegaserod for the treatment of irritable bowelsyndrome and chronic constipation // Cochrane Database Syst Rev. 2007. Oct 17 (4): CD003960.

Полный список литературы Вы можете найти на сайтеhttp://www.rmj.ru

Взгляд гастроэнтеролога

История изучения бактериофагов – «вирусов, пожи-рающих бактерии» – началась почти столетие назад.

Однако с появлением антибиотиков бактериофаги былинезаслуженно забыты на Западе. На фоне возникнове-ния угрозы инфекций, вызванных антибиотикорези-стентными бактериями, и скудных перспектив новых ан-тибиотиков фаги в настоящее время рассматриваются вкачестве альтернативных методов лечения.

Предпосылки к применению бактериофаговНа сегодняшний день бактериальные инфекции

представляют собой крайне актуальную проблему здра-воохранения. И причинами этого являются не тольковозрастающая антибиотикорезистентность, но и крайненегативные последствия для здоровья нерациональнойантибиотикотерапии.

Антибиотикорезистентность За последние годы практически не появилось новых

антибактериальных препаратов (АБП), в то время какустойчивость к «старым» АБП неуклонно растет и вомногих случаях уже достигла критической отметки.

ВОЗ обращает внимание на то, что многие откры-тия в области медикаментозного лечения, сделанныев XX в., могут потерять свою значимость из-за устой-чивости к АБП. В результате этого большинство ин-фекционных болезней могут просто выйти из-подконтроля [1]. Наибольшую опасность представляютгоспитальные инфекции, ныне обозначаемые как ин-фекции, связанные с оказанием медицинской помо-щи (ИСМП), распространенность которых уже дости-гает 5–10% от числа пациентов в стационарах, асмертность занимает десятую строку в ряду причинсмертности населения [2]. Вместе с тем лечение дан-ных заболеваний крайне затруднено из-за высокойчастоты антибиотикорезистентности (50–99%).

Сложности лечения хронических инфекций традиционнымиАБП

«Хронические инфекции... очень сложно, если во-обще возможно, лечить с помощью антибиотиков» [3].

Одной из значимых причин низкой эффективно-сти терапии хронических инфекций является образо-вание ими биопленок, которые препятствуют проник-новению антибиотиков. В этой связи возлагаютсябольшие надежды именно на бактериофаги, которыеработают в данной ситуации по принципу «троянскогоконя»: поражая одну бактериальную клетку, прони-кают вместе с ней под биопленку, и после гибели

клетки-носителя в колонию выходит большое количе-ство вновь синтезированных фагов, поражая осталь-ные бактерии [3].

Кроме того, бактериофаги стимулируют активиза-цию факторов специфического и неспецифического им-мунитета [4, 5], что усиливает их эффективность в тера-пии хронических инфекций.

Побочные эффекты антибиотикотерапииКроме того, клиницисты в своей практике все ча-

ще сталкиваются с неудовлетворительной переноси-мостью АБП. Так, частота антибиотико-ассоциирован-ной диареи за последние годы существенно возрослаи составляет от 2 до 30% в зависимости от применяе-мого антибиотика [6]. Все больше пациентов отказы-ваются от приема АБП в связи с развитием побочныхэффектов или вследствие боязни (порой вполнеобоснованной) кишечных дисбиозов. И все чаще, к со-жалению, мы сталкиваемся с нарушением принциповрациональной антибиотикотерапии со стороны самихврачей, что, безусловно, усугубляет ситуацию и с ре-зистентностью к АБП, и с безопасностью антибиоти-котерапии.

В этой связи ключевыми задачами являются разра-ботка и внедрение в клиническую практику дополни-тельных средств борьбы с инфекционными заболева-ниями, в качестве которых, несомненно, можно рас-сматривать бактериофаги.

Бактериофаг (бактерии + греч. phagos – пожираю-щий; синоним: фаг, бактериальный вирус) – вирус, из-бирательно поражающий бактерии. Бактериофагишироко распространены в природе, каждый граммпочвы, каждый кубический сантиметр воды и воздуха,продукты питания, растения и животные содержатмиллионы фаговых частиц (от 10 до 100 млн). Этодревнейшие обитатели планеты, являющиеся есте-ственными ограничителями распространения бакте-рий.

История создания и применения бактериофагов История открытия бактериофагов ведет свое на-

чало с 1896 г., когда британский химик Э. Ханкин, из-учая антибактериальное действие вод индийских рекГанга и Джамны, впервые описал некие агенты, легкопроходящие через непроницаемые для бактериймембранные фильтры и вызывающие гибель микро-бов.

В 1917 г. сотрудник института Пастера в Париже Ф.Д'Эрелль предложил название «бактериофаги» – по-жиратели бактерий, он же в дальнейшем определил,

Применение бактериофагов в клинической практике: эпоха Возрождения

ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава РоссииК.м.н. О.И. Костюкевич

Для цитирования. Костюкевич О.И. Применение бактериофагов в клинической практике: эпоха Возрождения // РМЖ. 2015. № 21. С. 1258–1262.

№ 21, 20151258 РМЖ


1259РМЖ№ 21, 2015


что они представляют собой бактериальные вирусы,способные вызывать специфический лизис бактерий[7].

В 1921 г. Д. Мэйсин и Р. Брайонг впервые описалиуспешный способ лечения стафилококковых инфекцийкожи с помощью стафилококкового фага. До серединыХХ в. на Западе бактериофаги широко изучались и эф-фективно использовались в качестве лечебного сред-ства против ряда заболеваний, включая дизентерию,тиф, паратиф, холеру и гнойно-септические инфекции.

Однако с момента открытия А. Флемингом в 1928 г.пенициллина началась новая эра борьбы с инфекцион-ными заболеваниями – эра антибиотиков. И бактерио-фаги, на тот период оказавшиеся менее эффективными,были преданы забвению в западном мире. В СССР жеразработки и исследования препаратов бактериофаговне прекращались и активно поддерживались на самомвысоком уровне. В 1930-е гг. был создан Институт ис-следования бактериофагов в Тбилиси, который в 1951 г.вошел в состав группы институтов вакцин и сывороток.

В литературе указывается, что в СССР в 1930–1940 гг. фаготерапия активно использовалась длялечения широкого спектра бактериальных инфекций вобласти дерматологии (Беридзе, 1938), офтальмоло-гии (Родигина, 1938), урологии (Цулукидзе, 1938),стоматологии (Ручко и Третьяк, 1936), педиатрии(Александрова, 1935; Лурье, 1938), отоларингологии(Ермолиева, 1939) и хирургии (Цулукидзе, 1940,1941). Эти статьи были опубликованы на русском язы-ке и не были доступны западным ученым. Тем не ме-нее прошлый опыт указывает на высокую эффектив-ность фаготерапии и профилактики.

С гордостью можно признать, что Россия всегда за-нимала лидирующие позиции в области производства иприменения лечебно-профилактических бактериофа-гов. Производство не прекращалось и в эпоху «всемир-ного охлаждения» к фаготерапии и активно развивалось

даже в период Великой Отечественной войны. Так, вНПО «Микроген» бактериофаги производятся с 1940-хгг. В России и на территории некоторых бывших совет-ских республик терапия бактериофагами активно при-меняется и по сей день.

Пенициллин оказался первым лекарством, на при-мере которого было замечено возникновение устойчи-вости бактерий к антибиотикам, возрастающей теперь вгеометрической прогрессии. Скептицизм на Западе поотношению к фаготерапии сменился повышенным инте-ресом к ней, началась новая волна исследований [8].Помимо России, имеющей самый богатый опыт приме-нения бактериофагов, изучением возможностей фаго-терапии активно занялись исследователи и в другихстранах [9–12].

Клиническое применение препаратов бакте-риофагов в настоящее время

Фаготерапия с позиций доказательной медициныЗа последние 10 лет количество публикаций в ве-

дущих мировых медицинских изданиях, затрагиваю-щих вопросы лечебного и профилактического приме-нения бактериофагов, возросло в несколько раз ипревысило уже 3000 (в базе данных PubMed). Коли-чество опубликованных в последнее время работсвидетельствует о возрождении интереса к фаготе-рапии. Недавно завершившиеся клинические иссле-дования предоставляют убедительные доказатель-ства в отношении безопасности и эффективностифаготерапии у животных и человека [13–15]. Двой-ная терапия с использованием фагов и антибиотиковприводила к значимо лучшим результатам, чем моно-терапия антибиотиками [16]. Показано, что бакте-риофаги могут быть более эффективными, чем тра-диционные антибиотики для разрушения бактери-альных биопленок [17].

Таблица 1. Лечебно-профилактические бактериофаги

№ п/п Наименование препарата Спектр антибактериальной активности

1 Бактериофаг дизентерийный Shigella sonnae; Sh. flexneri 1, 2, 3, 4, 6 серотипы

2 Бактериофаг сальмонеллезный ABCDE

Salmonella серогруппы A (S. paratyphi A); серогруппы В (S. paratyphi B, S. ty-phimurium, S. heidelberg); серогруппы С (S. cholerasuis, S.newport, S.oranienburg, S. infants); серогруппы D (S. enteriditis,S. dublin, S. pullorum);серогруппы E (S. newlands, S. anatum)

3 Бактериофаг брюшнотифозный Salmonellae typhi

4 Бактериофаг стафилококковыйStaphylococcus aureus и ряд других видов коагулазоотрицательныхстафилококков

5 Бактериофаг стрептококковый Streptococcus, Enterococcus6 Бактериофаг протейный Proteus vulgaris, P. mirabilis7 Бактериофаг коли Энтеропатогенная E. coli8 Бактериофаг синегнойный Pseudomonas aeruginosa

9Бактериофаг клебсиелл пневмонииочищенный

Klebsiella pneumoniae

10Бактериофаг клебсиелл поливалентныйочищенный

Klebsiella rhinoscleromatis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae

11 Бактериофаг колипротейный Энтеропатогенная E. coli, Proteus vulgaris, mirabilis

12 Пиобактериофаг поливалентный Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella pneumoniae,Staphylococcus, Enterococcus, энтеропатогенная E. coli

13 Пиобактериофаг комплексныйPseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella pneumoniae,K. oxytoca, Staphylococcus, Enterococcus, энтеропатогенная E. coli

14 Интести-бактериофагSh. sonnae; Sh. flexneri 1, 2, 3, 4, 6, Salmonella ABCDE, энтеропатогеннаяE. coli, Proteus vulgaris, P. mirabilis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Ente-rococcus

№ 21, 20151260 РМЖ


Бактериофаги сегодня называют «светлой надеждой вэпоху антибиотикорезистентности». По инициативе веду-щей организации по контролю за продуктами и лекарст-вами США – Food and Drug Administration (FDA) с 2007 г. ве-дутся активные клинические испытания препаратов бак-териофагов [18, 19]. В последние годы FDA одобрила ис-пользование фаговых препаратов в качестве пищевых до-бавок (например, Listex, EcoShield) [20]. Европейские ре-гулирующие органы в настоящее время рассматриваютфаги как биологические агенты, требующие проведениядополнительных рандомизированных исследований.Имеющиеся на сегодня данные хотя и обнадеживают, носчитаются недостаточными для создания международныхклинических рекомендаций по фаготерапии.

Механизм действия бактериофагов Антибактериальный эффект бактериофагов об-

условлен внедрением генома фага в бактериальнуюклетку с последующим его размножением и лизисом ин-фицированной клетки. Вышедшие во внешнюю среду врезультате лизиса бактериофаги повторно инфицируюти лизируют уже другие бактериальные клетки, действуядо полного уничтожения патогенных бактерий в очагевоспаления.

Достоинства фаготерапииТаким образом, на основании накопленных данных

можно сформулировать следующие предпосылки к ши-рокому применению препаратов бактериофагов в ле-чебных и профилактических целях:

1. Эффективность в терапии инфекций, вызванныхантибиотикорезистентными бактериями, в т. ч. ИСМП.

2. Возможность применения при аллергических ре-акциях на АБП.

3. Низкая токсичность, позволяющая считать их са-мыми безопасными препаратами, что определяет воз-можность их широкого применения у детей, беремен-ных и кормящих женщин.

4. Высокая специфичность (отсутствие влияния нанормальную микрофлору человека) дает существенноепреимущество в лечении любых инфекционных заболе-ваний у пациентов с различными нарушениями кишеч-ной микрофлоры (в т. ч. с синдромом избыточного бак-териального роста (СИБР) и другими дисбиозами), рас-пространенность которых в последние годы значимовозросла.

5. Высокая эффективность в терапии хроническихинфекций, особенно ассоциированных с образованиембактериальных биопленок.

6. Возможность применения в виде различныхформ: местных аппликаций, жидких и таблетированных;парентеральных.

Ограничения фаготерапииВ то же время бактериофаги в настоящее время в

реальной практике применяются намного реже, чемможно было бы ожидать, учитывая большой объем пози-тивной информации.

Можно выделить следующие причины, ограничи-вающие применение бактериофагов:

1. Прежде всего это отсутствие нормативно-право-вых документов и недостаточная информированностьспециалистов [21].

2. Есть еще некоторые патогенные для человекабактерии (согласно утвержденному перечню биологиче-ских агентов [22]), для которых до сих пор не найденылитические фаги, в т. ч. представители 3-го уровня био-безопасности, такие как Rickettsia, Ehrlichia и Coxiella

(возбудители эрлихиоза, эпидемического сыпного ти-фа, лихорадки Скалистых гор).

3. Выработка антифаговых антител. Проблема им-мунного взаимодействия организма человека и фаговпока находится на стадии изучения. Наименьшее коли-чество антител к бактериофагам вырабатывается у но-ворожденных и грудных детей, что определяет наиболь-шую эффективность фаготерапии именно в этой группе.

4. Довольно редко, но все же встречаются побочныеэффекты употребления фагов, которые обычно связаныс массивным распадом бактериальных клеток с выделе-нием эндотоксина. Справедливости ради надо отме-тить, что подобные эффекты гораздо более значимыпри антибиотикотерапии. Нивелировать данные неже-лательные явления в большинстве случаев можно припомощи энтеросорбентов.

Принципы рациональной фаготерапииНеобходимо отметить, что применение бактерио-

фагов, как и любых АБП, должно основываться на ра-циональных принципах.

1. Предварительное определение чувствительностибактерий к препарату и литической активности бакте-риофагов в лаборатории.

Все бактериофаги можно разделить на умеренные ивирулентные (или литические).

А. Умеренные бактериофаги включают свой генети-ческий материал в хромосомы бактерий и размножают-ся синхронно с клеткой хозяина, долгое время не вызы-вая лизиса. Умеренные бактериофаги играют суще-ственную роль в эволюции бактерий, способствуя при-обретению возбудителями дополнительных фактороввирулентности и антибиотикорезистентности. В настоя-щее время доказано, что множество факторов виру-лентности у патогенных бактерий закодировано именнос помощью профаговых генов.

Б. Вирулентные фаги всегда приводят к разруше-нию бактерий (литический эффект) и высвобождениюзрелых фаговых частиц, поражающих новые бактери-альные клетки.

В связи с этим бактериофаги, применяемые длялечения инфекционных заболеваний, должны быть ис-ключительно вирулентными, т. е. приводить к гибелибактерий. Литическая активность назначаемых длялечения препаратов бактериофагов обязательно долж-на быть предварительно проверена в лаборатории.

2. Выбор системы доставки играет ключевую роль вуспешной фаготерапии.

Последние достижения в области фаготерапии по-казывают, что местная (адресная) доставка была болееуспешной для локализованной инфекции, в то время какдля системных инфекций рекомендован парентераль-ный путь введения [23]. При использовании перораль-ных форм препаратов необходимо учитывать чувстви-тельность фагов к действию соляной кислоты желудка ив этом случае отдавать предпочтение доставке в кисло-тоустойчивой оболочке.

Препараты бактериофагов и их применение в клини-ческой практике

Сегодня существует обширный перечень фаговыхпрепаратов, применяемых в лечении широкого спектрабактериальных инфекций. На территории РФ един-ственными препаратами, зарегистрированными как ле-карственные средства, являются бактериофаги НПО«Микроген». Основные препараты и спектр их антимик-робного действия представлены в таблице 1 [24].

Применение бактериофагов при заболеваниях ЖКТЛечение бактериофагами инфекций ЖКТ обладает

существенным преимуществом по сравнению с анти-биотиками в отношении влияния на нормальную кишеч-ную микрофлору. Показана эффективность фаготера-пии в отношении таких возбудителей инфекций ЖКТ, какэнтеропатогенные E. coli [25], S. sonnae, flexneri, Salmo-nella E, P.vulgaris, mirabilis, S. aureus, P. aeruginosa, Ente-rococcus и др.

В практике гастроэнтеролога можно выделить 2 ос-новные группы пациентов, которым может быть показа-на терапия бактериофагами:

1) с острыми бактериальными инфекциями (острыйгастроэнтерит, гастроэнтероколит);

2) с различными нарушениями нормальной кишеч-ной микрофлоры (СИБР в тонкой кишке, дисбиоз тол-стой кишки), встречающимися в той или иной степени убольшинства пациентов с заболеваниями ЖКТ.

Фаготерапия острых бактериальных диарейЛечение острых бактериальных диарей представ-

ляет порой значительные сложности из-за низкой эф-фективности АБП и развития побочных эффектов. По-казано, что вследствие влияния антибиотиков на нор-мальную кишечную микрофлору угнетается механизмприродной колонизационной резистентности. Крометого, известен прямой механизм иммуносупрессив-ного действия антибиотиков. Все это может привестик длительной персистенции возбудителя острой ки-шечной инфекции (ОКИ) на фоне антибиотикотерапии[26, 27]. Так, по данным некоторых исследований, упациентов, получавших АБП в острую фазу сальмо-неллеза, достоверно чаще впоследствии встречалосьбактериовыделение сальмонелл в сравнении с лица-ми, получавшими только патогенетическую терапию[28].

Показания к использованию бактериофагов приОКИ на сегодняшний день можно сформулировать сле-дующим образом:

– в качестве монотерапии – при легких формах ОКИ;– в сочетании с антибактериальной терапией или

последовательно – при среднетяжелых и тяжелых фор-мах ОКИ;

– при бактериовыделении (у реконвалесцентныхили транзиторных бактерионосителей);

– в комплексе терапии энтероколитов условно-па-тогенной и стафилококковой этиологии;

– для коррекции нарушений микробиоценоза ки-шечника [29].

Обязательным условием фаготерапии является по-сев кала с определением фаговой чувствительности. Вслучае неверифицированного возбудителя предпочте-ние следует отдавать комплексным препаратам бакте-риофагов (интести-бактериофаг), обладающим широ-ким спектром действия в отношении возбудителей ос-новных кишечных инфекций.

Фаготерапия при СИБРОдним из перспективных, но пока малоизученных

направлений является коррекция нарушений нормаль-ной кишечной микрофлоры препаратами бактериофа-гов.

Как известно, СИБР четко ассоциирован с приме-нением АБП. В то же время при наличии признаков из-быточного роста бактерий в кишке единственно реко-мендуемой тактикой сегодня является назначение ан-тибиотиков или кишечных антисептиков. Это, без-условно, вызывает недоумение и пациентов, и порой

Рекл

ама

№ 21, 20151262 РМЖ


самих врачей. Получается, мы «лечим осложнения ан-тибиотикотерапии антибиотиками»… И в этом случаефаготерапия может иметь значительные преимуще-ства, прицельно действуя на «вышедшие из-под конт-роля» условно-патогенные микроорганизмы. Обяза-тельным условием перед началом терапии являетсяпосев кала с определением чувствительности к фаго-вым препаратам. Преимущество следует отдаватькомплексным препаратам, воздействующим на пато-генную и условно-патогенную кишечную микрофлору(интести-бактериофаг).

Перспективы применения бактериофаговМы стоим на пороге "Эпохи Возрождения" бакте-

риофаготерапии, которая открывает новые перспекти-вы в лечении антибиотикорезистентной микрофлоры, атакже имеет хороший профиль безопасности. В Россииуже сегодня фаготерапия с успехом применяется пришироком спектре заболеваний, и, безусловно, оправ-дывает себя при различных нарушениях кишечной мик-рофлоры. Прицельное действие препаратов позволяетсохранить тонкую грань баланса нормофлоры, что край-не важно для наших пациентов.

Литература1. Информационный бюллетень № 194. Март 2012 г. Всемирная организация здравоохране-

ния: [Электронный ресурс] URL:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/ru.

2. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской по-

мощи (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 6.11.2011) // Справочно-право-

вая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс].

3. Bjarnsholt T. The role of bacterial biofilms in chronic infections // APMIS Suppl. 2013. Vol. 121.

Р. 1–51. doi: 10.1111/apm.12099.

4. Бактериофаги – антибактериальные препараты будущего: сб. статей. М., 2009. 66 с.

5. Weber-Dabrowska В., Zimecki M., Kruzel M. et al. Alternative therapies in antibiotic-resistant in-

fection // Advances in Medical Sciences. 2006. Vol. 51. P. 242–244.

6. Пилиев Д.В., Ачкасов С.И., Корнева Т.К., Сушков О.И. Антибиотико-ассоциированная диа-

рея: современное состояние проблемы // РЖГГК. 2014. Т. 24. № 5. С. 54–62.

7. Акимкин В.Г., Дарбеева О.С., Колков В.Ф. Бактериофаги: исторические и современные

аспекты их применения: опыт и клинические перспективы // Клиническая практика. 2010. №

4. С. 48–54.

8. Chanishvili N. Phage therapy – history from Twort and d'Herelle through Soviet experience to cur-

rent approaches // Adv Virus Res. 2012. Vol. 83. Р. 3–40. doi: 10.1016/B978-0-12-394438-

2.00001-3.

9. Лазарева Е.Б., Смирнов С.В., Хватов В.Б. и соавт. Эффективность применения бактериофа-

гов в комплексном лечении больных с ожоговыми травмами // Антибиотики и химиотерапия.

2001. № 1. С. 10–14.

10. Kucharewicz-Krukowska A., Slopek S. Immunogenic effect of bacteriophage in patients subjec-

ted to phage therapy // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). 1987. Vol. 35. No 5. P. 553–561.

11. Акимкин В.Г., Ефименко Н.А. Использование бактериофагов в практике лечения различных

патологий хирургического и терапевтического профиля. Методические рекомендации. М.:

НМЦ ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 1998. 45 с.

12. Захарова Ю.А., Падруль М.М., Николаева А.М. и соавт. Микробиологическая диагностика

инфекций мочевых путей у женщин при беременности и использование препаратов бактерио-

фагов при данной патологии. Методические рекомендации. Пермь, 2007.

13. Sulakvelidze A., Alavidze Z., Morris J.G.Jr. Bacteriophage therapy // Antimicrobal Agents and

Chemotherapy. 2001. Vol. 45. No. 3. P. 649–659.

14. Sillankorva S.M., Oliveira H., Azeredo J. Bacteriophages and their role in food safety // Int. J.

Microbiol. 2012. 863945. 10.1155/2012/863945.

15. Housby J.N., Mann N.H Phage therapy // Drug Discov. Today. 2009. Vol. 14. Р. 536–540.

10.1016/j.drudis.2009.03.006.

16. Viertel T.M., Ritter K., Horz H.P. Viruses versus bacteria-novel approaches to phage therapy as

a tool against multidrug-resistant pathogens // J Antimicrob Chemother. 2014 Sep. Vol. 69 (9). Р.

2326-36. doi: 10.1093/jac/dku173. Epub 2014 May 28.

17. Stephen T. Abedon Ecology of Anti-Biofilm Agents I // Antibiotics versus Bacteriophages Phar-

maceuticals (Basel). 2015 Sep. Vol. 8 (3). Р. 525–558.

18. Wright C.H. Hawkins et al. A controlled clinical trial of a therapeutic bacteriophage preparation in

chronic otitis due to antibiotic-resistant Pseudomonas aeruginosa; a preliminary report of efficacy y

// Clinical Otolaryngology. 2009. Vol. 34. Issue 4. Р. 349–357.

19. U.S. Food and Drug Administration [Электронный ресурс]. URL: http://www.fda.gov/Food/Fo-

odIngredientsPackaging/GenerallyRecognizedasSafeGRAS/GRASListings/ucm154675.htm.

20. FDA (2006). Federal Register 47729 - Approval of Listeria-specific Bacteriophage Preparation on

Ready-to-Eat (RTE) Meat and Poultry Products. Rockville, MD. Available online at:

http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/98fr/E6-13621.pdf.

21. Oliveira H., Sillankorva S., Merabishvili M. et al. Unexploited opportunities for phage therapy //

Front Pharmacol. 2015. Vol. 6. Р. 180.

22. Health Safety Executive. The Advisory Committee on Dangerous Pathogens. The Approved List of

Biological Agents. London, 2013. Available online at: http://www.hse.gov.uk/pubns/misc208.pdf.

23. Ryan E.M., Gorman S.P., Donnelly R.F., Gilmore B.F. Recent advances in bacteriophage therapy:

how delivery routes, formulation, concentration and timing influence the success of phage therapy //

J. Pharm. Pharmacol. 2011. Vol. 63. Р. 1253–1264. 10.1111/j.2042-7158.2011.01324.

24. Красильников И.В., Лыско К.А., Отрашевская Е.В., Лобастова А.К. Препараты бактериофа-

гов: краткий обзор современного состояния и перспектив развития. ФГУП «НПО “Микроген”»

Минздравсоцразвития России, Москва // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26. № 2.

Вып. 2. С. 33–37.

25. Callaway T.R., Edrington T.S., Brabban A.D., Anderson R.C., Rossman M.L., Engler M.J. et al.

Bacteriophage isolated from feedlot cattle can reduce Escherichia coli O157:H7 populations in rumi-

nant gastrointestinal tracts // Foodborne Pathog. Dis. 2008. Vol. 5. Р. 183–191.

10.1089/fpd.2007.0057.

26. Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Сепсис. СПб: Эскулап, 2003.

27. Захаренко С.М. Терапия кишечных инфекций в России: рациональная или эмпирическая?

// Журнал инфектологии. 2011. № 3 (2). С. 81–96.

28. Милютина Л.Н., Гурьева О.В., Голубев А.О. и др. Актуальные проблемы и тенденции эво-

люции современных сальмонеллезов у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни.

2011. № 1. С. 43–48.

29. Бехтерева М.К., Иванова В.В. Место бактериофагов в терапии инфекционных заболеваний

желудочно-кишечного тракта // Сonsilium medicum. Педиатрия. 2014. № 2. С. 24–29.

1263РМЖ№ 21, 2015


ВведениеФункциональные нарушения (ФН) желудочно-ки-

шечного тракта (ЖКТ) – одна из самых распространен-ных проблем в детской гастроэнтерологии. По даннымразличных авторов, ФН ЖКТ встречаются у 55–75% де-тей первых месяцев жизни [1]. По мере взросления ре-бенка частота функциональных расстройств нарастает,формы их становятся более разнообразными. У многихдетей c возрастом наблюдается эволюция симптомовФН, к примеру: срыгивания у детей до 1 года, цикличе-ская рвота у детей 3–8 лет и абдоминальные боли, дис-пепсия у детей старше 8 лет [2]. Этому способствуютанатомо-физиологические возрастные особенностиразвития ЖКТ у детей, нарушения режима и техникивскармливания у младенцев, режима и характера пита-ния – у старших детей, а также нарастающие физиче-ские и психоэмоциональные нагрузки, частая сочетан-ная патология ЦНС. Особенностями детского возрастаявляются неспецифичность жалоб, которые можетпредъявить маленький пациент, невозможность локали-зации боли у детей младшего возраста. Многочислен-ные жалобы ребенка вызывают значительную тревогу уродителей. На их простые вопросы «Что не так с моимребенком? Почему такое происходит? Как долго это бу-дет продолжаться? Можно ли это вылечить?» должен от-ветить педиатр.

Терминология и классификацияСогласно Римским критериям III пересмотра (РК III,

2006) [3] (табл. 1), гастроинтестинальные ФН у детей и

подростков включают разнообразную комбинацию хро-нических или рецидивирующих симптомов без струк-турных или биохимических нарушений.

Задача педиатра на первичном приеме при сбореанамнеза болезни и осмотре ребенка обратить внима-ние на возможные «симптомы тревоги» («красные фла-ги») (табл. 2) для исключения органической патологииЖКТ [4–5]. Такие изменения требуют углубленного, не-редко инвазивного обследования.

Преимущественный симптом ФН позволяет устано-вить диагноз и определить подходы к терапии. РК III яв-ляются важным диагностическим инструментом в еже-дневной работе педиатра.

Наиболее часто среди детей и подростков вы-являются следующие ФН ЖКТ: абдоминальная боль (25–40% случаев), функциональная диспепсия (ФД) (до 27%случаев), синдром раздраженного кишечника (СРК) (до45% детей) и функциональный запор (ФЗ) (до 25% слу-чаев). Остальные расстройства (рвота и аэрофагия, аб-доминальная мигрень, детская функциональная абдо-минальная боль, недержание стула) наблюдаютсязначительно реже [2, 3, 5, 14, 21].

H2. Функциональные расстройства ЖКТ, связанныес абдоминальной болью

Абдоминальная боль – самая частая, пугающая, нонеспецифичная из жалоб у детей при ФН ЖКТ. Она за-ставляет пациентов и их родителей обращаться за вра-чебной помощью. 10–15% детей и подростков, не имею-щих каких-либо органических заболеваний, предъ-

Функциональные расстройстважелудочно-кишечного трактау детей: диагностика и возможностиспазмолитической терапии

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава РоссииК.м.н. Е.А. Яблокова, профессор А.В. Горелов

Для цитирования. Яблокова Е.А., Горелов А.В. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей: диагностика и возможностиспазмолитической терапии // РМЖ. 2015. № 21. С. 1263–1267.

Таблица 1. Гастроинтестинальные ФН. РК III [3]

H. ФН у детей и подростковH1. Рвота и аэрофагияH1a. Руминационный синдром подростковH1b. Синдром циклической рвотыH1c. АэрофагияH2. ФН ЖКТ, ассоциированные с абдоминальной больюH2a. ФДH2b. СРКH2с. Абдоминальная мигреньH2d. Детская функциональная абдоминальная больH2d1. Синдром детской функциональной абдоминальной болиH3. Запор и недержание калаH3a. ФЗН3b. Недержание кала без его задержки

Таблица 2. Симптомы тревоги («красные флаги») у детей и подростков

с нециклическими гастроинтестинальнымиФН, связанными с абдоминальной болью [3–5]

Упорные боли в правомверхнем или нижнем

квадранте живота

Боли в животе,пробуждающие ребенка

Дисфагия АртритУпорная рвота Периректальные изменения

Гематохезия, гематомезисПрогрессирующая потеряв весе

Ночная диарея Отставание в линейном ростеСемейный анамнез отягощенпо: ВЗК, целиакии, язвеннойболезни

Отставание в половомразвитии

– Необъяснимая лихорадка

№ 21, 20151264 РМЖ


являют жалобы на боли в животе [6], т. е. имеют ФН. Сдругой стороны, боли в животе у ребенка в 90% случаевявляются функциональными.

Диагностические РК III [3] позволяют установитьпреимущественную форму ФН.

H2a. Функциональная диспепсия (табл. 3)Диспепсия беспокоит от 3,5 до 27% детей и подро-

стков в различных странах [2, 5]. Разграничение диспеп-сии на варианты – язвенноподобный и дискинетический– у младших детей не оправданно вследствие неспеци-фичности жалоб, невозможности разграничить чувстваболи и дискомфорта в животе [3].

Обязательная необходимость эндоскопического об-следования при постановке такого диагноза ставится подсомнение. Частота изменений слизистой оболочки верх-них отделов ЖКТ, объясняющих диспепсические жалобы,у детей значительно меньше, чем у взрослых [7]. При«симптомах тревоги» (табл. 2) проведениеэзофагогастродуоденоскопии, подтверждение ассоциа-ции с Helicobacter pylori (H. pylori) обязательно, особеннопри наличии дисфагии и сохранении или рецидиве упор-ной симптоматики на фоне антисекреторной терапии [8].Диспепсия может длительно сохраняться после перене-сенных кишечных и респираторных вирусных инфекций[9]. Поэтому наличие умеренных воспалительных изме-нений в биоптатах слизистой оболочки пищевода, желуд-ка, двенадцатиперстной кишки при морфологическомисследовании не противоречит диагнозу ФН [9]. У детейс ФД наблюдаются: расстройства миоэлектрической ак-тивности желудка, замедленная эвакуация пищи из же-лудка, изменение антродуоденальной моторики, сниже-ние ответа стенки желудка на нагрузку объемом пищи[10–12].

Принципы и подходы к терапии ФД у детей: отказ отприменения нестероидных противовоспалительныхпрепаратов, диета с исключением/ограничением про-воцирующих продуктов (таких как кофеин, специи, жир-ная пища). При преимущественно болевом синдромеприменяются антисекреторные препараты (ингибиторыпротонной помпы), прокинетики – при дискомфорте вверхней половине живота [3]. При подтверждении H. py-lori-этиологии функциональных расстройств показанаэрадикационная терапия [13].

H2b. Синдром раздраженного кишечника (табл. 4)Согласно данным западных исследователей, СРК

встречается у 22–45% детей 4–18 лет [14].Подтверждают диагноз СРК сочетание дискомфорта

или боли в животе с изменениями стула: частоты (4 и бо-лее раз в день или 2 и менее раз в неделю), формы (от«овечьего»/твердого стула до неоформленного/водяни-стого), нарушение пассажа стула (натуживание, внезап-ные позывы к дефекации или ощущение неполного опо-рожнения прямой кишки), пассаж слизи, метеоризм [3].

Основным патогенетическим компонентом СРК яв-ляется висцеральная гиперчувствительность [15], воз-никающая из-за ряда патологических процессов: ин-фекций, воспаления, травмы кишечника, аллергии, на-рушающих моторику кишечника [16]. Также имеютзначение генетическая предрасположенность, стрессо-вые ситуации, наличие схожих нарушений у родителей.Часто симптомам СРК сопутствуют тревожность, де-прессия и спектр различных соматических жалоб.

В зависимости от ведущего клинического синдромавыделяют 3 варианта течения СРК: с преобладанием бо-лей и метеоризма, с запорами, с диареей. Хотя нередкикомбинации и чередование основных симптомов СРК.

Внимательное изучение анамнеза заболевания,возможных триггерных факторов возникновения СРК упациента, отсутствие «симптомов тревоги», нормаль-ные данные физикального обследования, неизменен-ные ростовые кривые ребенка позволяют избежать ин-вазивных процедур в большинстве случаев [17].

Принципы и подходы к терапии разнообразны: бе-седа с родителями и самим пациентом (снижение тре-вожности, объяснение причин и механизмов развитияданных нарушений), психологическая коррекция, дие-тотерапия, фармакотерапия (в зависимости от вариантатечения СРК – спазмолитики, слабительные или анти-диарейные, седативные препараты, пре- и пробиотики),лечебная физкультура и физиотерапия, в т. ч. иглореф-лексотерапия.

ЛечениеЛечение СРК начинается с изменения стиля жизни,

выработки определенного стереотипного поведения вотношении туалета: регулярное посещение туалета иведение дневника стула, поощрение продуктивного по-сещения туалета.

Диетотерапия при преобладающих запорах обога-щена пищевыми волокнами, включает достаточный объ-ем жидкости, продукты, стимулирующие моторику тол-стой кишки (фрукты и овощи, молочнокислые продук-ты). При преобладании диареи включаются продукты сзакрепляющим действием. При преобладании метео-ризма исключают газообразующие продукты.

Фармакотерапия СРК зависит от варианта его тече-ния [18–20, 30], общим является обязательное под-ключение седативных средств, адаптогенов, которыеможет назначить педиатр или невролог. Предпочтитель-ны в педиатрии растительные седативные средства сдоказанной эффективностью на основе мяты перечной,мяты лимонной, валерианы. Полезен их дополнитель-ный спазмолитический эффект. Также дополнительныйтерапевтический эффект при любом варианте СРК даетприсоединение к терапии ферментов (при запорах –желчесодержащих), пре- и пробиотиков.

Таблица 3. H2a. ФД у детей и подростков, РК III [3]

Должны присутствовать все следующие симптомы минимум 1 р./нед. в течение 2 мес.

Постоянная или приступообразная боль, или дискомфортв верхних отделах живота (надпупочная область)Нет облегчения после дефекации или ассоциации болис изменением частоты и характера стула (не СРК)Нет признаков воспалительных, метаболических изменений,анатомических нарушений, неопластических процессов,объясняющих данные симптомы

Таблица 4. H2b. СРК у детей и подростков,РК III [3]

Должны присутствовать все следующие симптомы минимум 1 раз в нед. в течение 2 мес.

Дискомфорт или боль в животе в сочетании с 2-мя и болееиз следующих симптомов как минимум в 25% случаев:

– облегчение после дефекации– начало сопровождается изменениями частоты стула– начало сопровождается изменениями формы стула

Нет признаков воспалительных, метаболических изменений,анатомических нарушений, неопластических процессов,объясняющих данные симптомы

При преимущественно болевом синдроме применяются спазмолитикиразличных групп и средства, уменьшающие метеоризм (симетикон).

При запорах показаны слабительные, увеличивающие объем каловыхмасс (лактулоза, макрогол и др.), короткие курсы стимулирующих слабитель-ных, спазмолитики. При диарее применяются антидиарейные средства (лопе-рамид), сорбенты, спазмолитики. Интересно применение комплексного пре-парата, содержащего релиз-активные антитела к гистамину, фактору некрозаопухоли-α, белку S-100, применяемого при различных вариантах СРК [20]. Те-рапия направлена не только на купирование основных симптомов СРК, но и нанормализацию моторных нарушений кишки, снижение висцеральной гипер-чувствительности, коррекцию механизмов восприятия болей.

H3. Функциональный запор (табл. 5)Каждый четвертый ребенок страдает запорами [21], более чем у 1/3 детей

с этой проблемой заболевание принимает хроническое течение. Истинная ча-стота запоров неизвестна, т. к. не все родители понимают серьезность про-блемы и не обращаются за медицинской помощью, занимаясь самолечением.Кроме того, имеется множество возрастных и индивидуальных детских осо-бенностей строения и развития толстой кишки, что обусловливает значитель-ную вариабельность частоты стула у ребенка.

Запор (от лат. constipatio) (по W.G. Thommpson, 1999 [22]) – нарушениефункции кишечника, выражающееся увеличением интервалов между актамидефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, за-труднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника,отхождением малого количества кала повышенной плотности (табл. 6).

Запоры принято подразделять на первичные (функциональные, идиопати-ческие) либо вторичные, связанные с множеством патогенетических механиз-мов. Вторичные запоры чаще связаны с органическими и неврологическимипричинами и очень редко – с эндокринными [23]. Хронические запоры вслед-ствие органических причин, как правило, развиваются постепенно, утяжеляют-ся с ростом ребенка и отражают декомпенсацию функции кишки. Большая частьдетей (до 95%) страдают ФЗ [24].

При сборе анамнеза болезни и осмотре следует обратить внимание навозможные «симптомы тревоги» [25, 26], подозрительные в отношении врож-денной органической патологии толстой кишки, аномалии развития спинногомозга и метаболических расстройств: возникновение запора с рождения,позднее (более 48 ч) отхождение мекония; отставание в развитии ребенка;выраженный метеоризм и рвота; нарушения раннего моторного развития.

Оценка комплекса данных анамнеза и специализированного физикально-го обследования ребенка с запором, включающего осмотр перианальнойобласти, ягодиц, спины, оценку мышечного тонуса, силы и рефлексов в ниж-них конечностях, в некоторых случаях – пальцевое ректальное исследование,позволяет решить вопрос о необходимости дальнейших диагностических ме-роприятий. Если запор носит функциональный характер, назначается старто-вая терапия. В большинстве случаев не требуется дальнейших инструмен-тальных исследований. Обнаружение «симптомов тревоги» является показа-нием к дообследованию ребенка [26].

Для успешного лечения запора необходим индивидуальный подход к каж-дому ребенку. Нужно учитывать все возможные факторы: возраст ребенка,этиологию и длительность запора, наличие сочетанной патологии, эффектив-ность ранее проведенного лечения. Комплексное лечение запоров включаетизменение образа жизни, коррекцию питания, медикаментозные и немедика-ментозные методы лечения (лечебная физкультура, физиотерапевтическиепроцедуры, санаторно-курортное лечение, методика биологической обрат-ной связи).

Для ребенка старшего возраста крайне важна «информационная под-держка»: в беседе с ребенком и родителями обсуждаются вопросы о частотеи качестве стула, запорах, на руки даются материал о содержании диеты, ле-чебной физкультуре, памятка о приеме лекарств, информация о наблюдениидля участкового педиатра. В рационе ребенка старше 1 года, страдающего за-пором, должна быть пища с высоким содержанием пищевых волокон (отруби,овощи, фрукты), лакто- и ацидофильными бактериями.

Для профилактики запоров у детей старшего возраста необходимымусловием является постоянная физическая нагрузка. Лечебная физкульту-ра должна быть направлена на повышение давления в брюшной полости,стимуляцию кишечной моторики, укрепление мышц тазового дна. Необхо-димы соблюдение режима дня, профилактика острых инфекционных забо-леваний.

Рекл

ама

№ 21, 20151266 РМЖ


Согласно данным большинства исследователей, да-же стартовая терапия запоров не должна ограничивать-ся рекомендациями относительно режима и диеты (до-статочный прием жидкости и пищевых волокон) [26].Имеющиеся в арсенале педиатра слабительные сред-ства разделяются на группы по механизму действия(табл. 7) [23].

Лекарственная терапия запоров для детей до1 года: в качестве смягчителей показаны лактулоза,сорбит, кукурузный сироп, изредка стимулирующие сла-бительные, не показаны минеральные масла. Детистарше 1 года: возможна диетическая коррекция(фрукты, овощи, зерна), из лекарственных средств при-меняются минеральные масла, магния сульфат, лактуло-за, сорбитол, короткие курсы стимулирующих слаби-тельных(возможно использование пикосульфата натрия(Гуттулакс®) у детей младше 4-х лет в дозировке 1 капляна 2 кг массы тела), длительный прием полиэтиленглико-ля (макрогол) в низких дозах у детей с упорным запором[3, 23–28].

Дополнительное назначение препаратов опреде-ляется преимущественным механизмом развития запо-ра и спектром сочетанной патологии, применяютсяспазмолитики, прокинетики, желчегонные препараты,ферменты с желчными кислотами, пре- и пробиотики.

Правильное формирование туалетных навыков, ме-тод биологической обратной связи высокоэффективныпри аноректальной дисфункции [27, 28].

Гладкомышечный спазм часто является патогенети-чески последним звеном и основной причиной многихФН ЖКТ у детей, прежде всего синдрома абдоминаль-ной боли, СРК, большинства случаев ФЗ.

В арсенале педиатра имеется большой спектрспазмолитических препаратов, список их постояннопополняется [29].

Регуляция активности гладкомышечных клеток осу-ществляется центральной и вегетативной нервными си-стемами, а также воздействием на опиоидные и серото-ниновые рецепторы с помощью нейропептидов. Спаз-молитические препараты можно разделить на 2 группы:нейротропные и миотропные.

Нейротропные препараты влияют на проведениеимпульса в вегетативной нервной системе путем дей-ствия на холино- и адренорецепторы. Наиболее изве-стен и активно применяется в педиатрии препарат три-мебутин, действующий на энкефалиновые рецепторынервных сплетений Мейсснера и Ауэрбаха, обладаю-щий прокинетическим и спазмолитическим действием.Показания к применению анксиолитиков и антидепрес-сантов, также обладающих нейротропным спазмолити-ческим действием, в педиатрии ограничены.

В практической педиатрии наиболее широко приме-няются миоспазмолитики. Возбуждение М-холинорецеп-

торов вызывает открытие натриевых каналов, поступлениеионов натрия в клетку приводит к деполяризации мембра-ны, открытию потенциал-зависимых кальциевых каналов ипоступлению ионов кальция в клетку. Далее следует каскадбиохимических реакций, приводящий к образованию ак-тин-миозинового комплекса, сокращению миоцита. Рас-слабление миоцита происходит за счет накопления в клет-ке циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и цикли-ческого гуанозинмонофосфата.

В настоящее время известно несколько групп мио-тропных спазмолитиков, отличающихся по механизмудействия.

Дротаверин и папаверин давно используются в пе-диатрии и доказали свою эффективность. Препаратыингибируют фосфодиэстеразу 4-го типа, что ведет к на-коплению цАМФ и расслаблению миоцита. Однако си-стемность их действия на гладкомышечные органы, на-личие постспазмовой гипотонии ограничивают курсо-вое применение, препараты чаще применяются по тре-бованию.

Необходимость селективного действия спазмоли-тиков привела к созданию новых препаратов.

Мебеверин – миотропный спазмолитик, блокирую-щий натриевые каналы. Эффективность препарата вы-ше, чем у традиционных спазмолитиков, он хорошо пе-реносится, действует длительно (до 12 ч), включен всхемы лечения заболеваний кишечника, билиарных пу-тей, поджелудочной железы, но имеет возрастныеограничения – применяется только с 18 лет.

Сочетанное действие пинаверия бромида связано сблокадой кальциевых каналов, подавлением спазма, вы-званного холецистокинином и субстанцией Р, умерен-ным М-холиноблокирующим эффектом. Препарат широ-ко используется в гастроэнтерологии при многих ФНЖКТ у взрослых больных. Опыт применения его в педиат-рии ограничен, препарат не рекомендован до 18 лет.

К спазмолитикам первой ступени применяется рядтребований: высокий уровень безопасности, высокаяспазмолитическая активность, длительный спазмолити-ческий эффект, большой международный опыт приме-нения, доступность (невысокая стоимость), возмож-ность самолечения (безрецептурный отпуск), наличиепероральных форм.

Гиосцина бутилбромид (Бускопан®, «Берингер Ин-гельхайм Фарма», Германия) как медицинский препаратизвестен с 1950-х гг., впервые получен и применен в Гер-мании и неоднократно доказал свою эффективность и

Таблица 5. H3а. ФЗ у детей и подростков, РК III [3]

Должны присутствовать не менее 2 из следующих симптомовминимум 1 р./нед. в течение 2 мес. для ребенка старше 4-х летДве и менее дефекаций в туалете в неделюМинимум один эпизод недержания кала в неделю«Удерживающая» поза ребенка, задержка стула большогообъемаОщущение болезненной перистальтики толстой кишкиНаличие большого количества фекалий в прямой кишкеЭпизод стула большого диаметра, который может засоритьтуалет

Таблица 6. Американские диетическиерекомендации по потреблению жидкости

[25, 26] (Институт медицины (2005),относительные нормы потребления воды,

калия, натрия хлоридов и сульфатов)

ВозрастОбщий суточный объем

жидкости (включаяжидкую пищу) (мл)

Водав напитках(мл/сут)

0–6 мес.700 – с учетом грудного

молока–

7–12 мес.800 – с учетом молока

и прикорма600

1–3 года 1300 900 4–8 лет 1700 1200 Мальчики 9–13 лет 2400 1800 Девочки 9–13 лет 2100 1600 Мальчики 14–18 лет 3300 2600 Девочки 14–18 лет 2300 1800

1267РМЖ№ 21, 2015

безопасность во многих странах при различных заболе-ваниях, сопровождающихся болевым синдромом [30].Гиосцина бутибромид – М-холиноблокатор на натураль-ной основе (получен из листа растения Datura stramoni-um) и является уникальным спазмолитиком направлен-ного действия, тропным к гладкомышечным клеткамстенок внутренних органов: ЖКТ, желчевыводящих имочевыводящих путей [31]. Бускопан® обладает такжеантисекреторным эффектом, снижая секрецию пищева-рительных желез. Быстрый клинический эффект (через15 мин) объясняется прямым М-холиноблокирующимдействием. Действие холинолитических препаратовтем сильнее, чем выше начальный тонус блуждающегонерва, что важно при вегетативной дисфункции, являю-щейся фоном ФН ЖКТ.

Гиосцина бутилбромид является четвертичным ам-мониевым производным и не проникает через гема-тоэнцефалический барьер [31], поэтому не оказываетантихолинэргического влияния на ЦНС, что важно дляболее свободного и безопасного применения препара-та Бускопан® в педиатрии. Большим преимуществомданного лекарственного средства является избиратель-ность его спазмолитического действия – только в местевозникновения спазмов. Сохранение перистальтиче-ской активности ЖКТ при ФН способствует нормализа-ции моторной функции толстой кишки.

Бускопан® имеет широкий спектр показаний к при-менению: различные спастические состояния – желч-ные, кишечные и почечные колики, спастическая диски-незия желчевыводящих путей, пилороспазм, комплекс-ная терапия обострений язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки, холецистита. Однозначнымпреимуществом для применения в педиатрии являетсяналичие различных форм препарата: Бускопан® выпус-кается в виде таблеток, покрытых сахарной оболочкой, иректальных суппозиториев по 10 мг; назначается детямстарше 6 лет по 1–2 таблетке (10 мг) 3 р./сут или по1 суппозиторию (10 мг) 3 р./сут per rectum [31].

Множество исследований [33–36] показало без-опасность и эффективность применения препаратаБускопан® в педиатрии для купирования абдоминально-го болевого сидрома, различных диспепсических рас-стройств, симптомов СРК, улучшения качества жизнитаких пациентов. Интересно применение различныхформ препарата в комплексной терапии хроническихФЗ у детей в зависимости от преимущественного меха-

низма их возникновения [36]. Подчеркивается дополни-тельное преимущество ректальной формы препарата(прямое спазмолитическое на сфинктеры прямой кишкии местнораздражающее действие) при дисфункциианального сфинктера.

Таким образом, ФН ЖКТ – распространенная про-блема среди детей различного возраста. ПроявленияФН ЖКТ разнообразны, имеются определенная дина-мика и эволюция симптомов с возрастом. ФН любой ло-кализации свойственны рецидивирующее течение, по-вышенная тревожность пациента, сочетанные наруше-ния со стороны других систем органов, что значительноснижает качество жизни ребенка.

Учитывая необходимость уменьшения инвазивностипроцедур в детском возрасте диагностика функцио-нальных состояний ЖКТ педиатром возможна на основеРК III, но следует осуществлять обязательный динами-ческий контроль «симптомов тревоги».

Патогенетическая терапия ФН ЖКТ может бытьтолько комплексной с обязательной коррекцией сопут-ствующих нейрогенных расстройств, сочетанным при-менением медикаментозной и различных методов не-медикаментозной терапии.

Гиосцина бутилбромид (Бускопан®) является высо-коэффективным безопасным спазмолитиком для купи-рования спастических состояний при различных ФНЖКТ у детей, особенно при ФН с диспепсией, абдоми-нальной болью, СРК, ФЗ. Наличие оральных и ректаль-ных форм препарата удобно в педиатрии, в т. ч. при за-порах с аноректальной дисфункцией.

Литература1. Iacono G., Merolla R., D’Amico D., Bonci E., Cavataio F., Di Prima L., Scalici C., Indinnimeo L.,Averna M. R., Carroccio A. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective stu-dy // Dig Liver Dis. 2005 Jun. Vol. 37 (6). Р. 432–438.2. Печкуров Д.В., Горелов А.В. Синдром диспепсии у детей, дифференциальный диагноз, диф-ференцированный подход к лечению // РМЖ. 2012. № 17.3. Rasquin A., Di Lorenzo C., Fobbes D., Guiraldes E., Hyams J.S., Staiano A., Walker L.S. ChildhoodFunctional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. Р.1519–1526.4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.5. Di Lorenzo C., Colletti R.B., Lehmann H.P., Boyle J.T., Gerson W.T., Hyams J.S. et al. Chronicabdominal pain in children: a clinical report of the American Academy of Pediatrics and the NorthAmerican society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J Pediatric Gastroente-rol Nutr. 2005. Vol. 40. Р. 245–248.Полный список литературы Вы можете найти на сайтеhttp://www.rmj.ru

Таблица 7. Классификация слабительных средств [23]Класс* Пример Механизм действия

Пищевые волокна Отруби, семена подорожника, льнаСпособствуют увеличению объемакишечного содержимого

Соли (солевые слабительные)Глауберова соль, карловарская соль,гидроксид/цитрат/сульфат магния

Осмотическое связывание воды

Растворимые макромолекулы Полиэтиленгликоль Осмотическое связывание воды

Сахара Лактулоза, сорбитол, глицеролОсмотическое связывание воды, свойствапребиотика для лактулозы

Стимулирующие средстваНатрия пикосульфат, бисакодил, антрахиноны(листья сенны, кора крушины, корень ревеня, алоэ,плоды жостера), жирные кислоты (касторовое масло)

Стимуляция моторики толстой кишки,задержка воды

Мягчительные средства

Вазелиновое масло, синтетические дисахаридыРазмягчение твердых каловых масс,облегчение их продвижения по кишечнику

Комбинированный ректальный препаратУвеличение количества воды за счетпептизации и разжижения способствуетразмягчению каловых масс

Примечание: * – представители каждого из классов слабительных доказали свою эффективность в ходе рандомизированных контролируемыхисследований

№ 21, 20151268 РМЖ


ВведениеСимптомы синдрома раздраженной кишки (СРК) пе-

рекликаются с симптомами синдрома избыточного бак-териального роста (СИБР), поэтому рядом авторов былавыдвинута гипотеза, что при СРК у многих пациентов су-ществует коморбидность с СИБР [1–5]. Эта теория под-тверждается последними исследованиями, которые об-наружили, что СИБР, диагностируемый при помощи ды-хательного водородного теста (ДВТ) с лактулозой илиглюкозой, более распространен у пациентов с СРК, чему пациентов с другой соматической патологией, неимеющих симптомов СРК.

В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека внорме проживают от 300 до 500 различных видов бакте-рий. Микробный пейзаж значительно различается впроксимальных и дистальных отделах тонкой кишки. Ес-ли в верхних отделах тонкой кишки обитают примерно102 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл), то ближек толстой кишке их уже насчитывается 109 КОЕ/мл. Впроксимальных отделах тонкой кишки грамположитель-ные аэробные виды бактерий являются наиболее рас-пространенными, в то время как грамотрицательныеанаэробные бактерии чаще локализуются в дистальныхотделах. У здоровых людей нормальная микрофлора ки-шечника поддерживается такими основными физиоло-гическими механизмами, как уровень рН соляной кисло-ты в желудке, активность секреторной функции подже-лудочной железы и холерез, моторика тонкой кишки иструктурная целостность ЖКТ. Нарушение любого изэтих защитных механизмов может привести к развитиюСИБР в тонкой кишке.

Если допустить, что наличие СИБР может объяснитьразвитие симптомов СРК, то возникает вопрос: являет-ся ли СИБР одним из ведущих патогенетических аспек-тов развития СРК или это набор симптомов, частовстречающихся у больных с СРК [3, 8]?

СРК чрезвычайно распространен в популяции ивстречается с частотой от 5 до 20% [8] в зависимости откритериев, используемых для дефиниции этого диагно-за. Изученные патогенетические механизмы СРК опре-деляют наличие выраженного болевого абдоминально-го синдрома [9], минимальные признаки воспаления[10], ненормальную моторику ЖКТ [11] и изменения всоставе микрофлоры кишки [12]. Несмотря на рекомен-дации национальных и международных руководств, ко-торые рекомендуют ставить диагноз СРК у пациентов на

основании диагностических критериев, важным услови-ем диагностики остается принцип: без необходимостине прибегать к инвазивным исследованиям. Однаконельзя игнорировать тот факт, что существует ряд дру-гих распространенных органических желудочно-кишеч-ных заболеваний, в т. ч. целиакия [13], мальабсорбцияпри повышении холереза [14] и экзокринная панкреати-ческая недостаточность [15], клиника которых соответ-ствует клинике СРК. Вздутие живота является одним изведущих симптомов у больных СРК [16]. Ряд исследова-телей описывают увеличение количества выдыхаемоговодорода после приема субстратов, вызывающих ки-шечное брожение, у пациентов с СРК по сравнению создоровыми исследуемыми [17]. Этот симптом объ-ясняется тем, что больные, у которых выявляются диаг-ностические признаки СРК, возможно, имеют избыточ-ный тонкокишечный бактериальный рост, обусловлен-ный колонизацией проксимальных отделов тонкого ки-шечника бактериями, вызывающими процессы броже-ния.

ДВТ с применением углеводов (глюкозы, лактулозы,фруктозы, лактозы и др.) проводится с 1970-х гг. В од-ном из исследований J.M. Rhodes, Р. Middleton, D.P. Jew-ell изучали дыхательный водородный тест с лактулозой(ЛВДТ) в качестве диагностического теста для выявле-ния СИБР, а для сравнения использовали С14-glyco-cholate дыхательный тест. Результат ЛВДТ был положи-тельным у 8 из 9 больных, у этих же пациентов был поло-жительным результат С14-glycocholate теста. Однакоеще у 6 пациентов при положительном С14-glycocholateтесте ЛВДТ был отрицательным. Последующее бакте-риологическое исследование дуоденального сока на из-быточный бактериальный рост у этих пациентов такжепоказало отрицательный результат. Отрицательные ре-зультаты ЛВДТ были получены у 12 пациентов, ни у од-ного из которых впоследствии не было выявлено избы-точного бактериального роста. ЛВДТ был определенпростым и перспективным диагностическим тестом длявыявления избыточного бактериального роста в тонкойкишке. В отличие от С14-glycocholate теста ЛВДТ имеетпреимущество, т. к. дает возможность выявлять избы-точный бактериальный рост в различных отделах тонкойкишки [20].

Неинвазивная методика для определения избыточ-ной бактериальной контаминации тонкой кишки с ис-пользованием ДВТ была исследована еще несколькими

Синдром раздраженногокишечника, ассоциированныйс синдромом избыточногобактериального роста: особенностидиагностики и лечения

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России

Профессор Е.Ю. Плотникова, к.м.н. Ю.В. Захарова,к.м.н. Е.Н. Баранова, профессор Т.Ю. Грачева

Для цитирования. Плотникова Е.Ю., Захарова Ю.В., Баранова Е.Н., Грачева Т.Ю. Синдром раздраженного кишечника, ассоциированный с синдромом из-быточного бактериального роста: особенности диагностики и лечения // РМЖ. 2015. № 21. С. 1268–1271.

1269РМЖ№ 21, 2015


группами исследователей. Но, к сожалению, результатытаких исследований неоднозначны, при этом некоторыеисследователи сообщают, что положительный результатДВТ чаще встречается у людей с СРК чаще, чем у здоро-вых [21], а другие сообщают, что не существует значи-мых различий в использовании ДВТ при СРК [22]. В си-стематических обзорах и метаанализах, опубликован-ных недавно, этот вопрос рассматривался подробно[23–26]. В одном из обзоров, опубликованном в конце2009 г., сообщается, что положительный результат придиагностике с помощью ДВТ с использованием лактуло-зы, глюкозы или сахарозы, как правило, встречается ча-ще у пациентов с СРК, но значимость различий этого на-блюдения варьирует в зависимости от гетерогенностимежду исследованиями. Авторы другого исследования[27] сообщили, что вероятность положительного ре-зультата ДВТ у лиц с подозрением на СРК более чем в4 раза выше, чем у здоровых.

На сегодняшний день только в одном исследованиииспользовали эту технику [28] и выявили статистическизначимое различие в распространенности СИБР в слу-чаях с подозрением на СРК по сравнению с контролем.Утверждение «следует ли рассматривать бактериологи-ческий посев аспирата тощей кишки как «золотой стан-дарт» во всех случаях СИБР» тоже является спорным.Известно, что получение аспирата для бактериологиче-ского исследования из дистальных отделов тонкой киш-ки является весьма сложной задачей. Существуют видыбактерий, которые пока не могут культивироваться с ис-пользованием обычных методов посевов культуры. На-конец, группа исследователей предположила, что объ-яснением увеличения числа положительных результатовДВТ у пациентов с СРК может быть частое и длительноеприменение ингибиторов протонной помпы [29], кото-рые назначаются эмпирически врачами многим пациен-там с желудочно-кишечными симптомами. К сожале-нию, некоторые из этих исследований, включая и мета-анализы, сообщают о распространенности примененияэтих препаратов, но не уточняют, является ли этот фак-тор значимым для развития СИБР. Таким образом, естьнекоторые основания полагать, что бактериальная кон-таминация тонкой кишки, диагностированная при помо-щи ДВТ у взрослых с симптомами, которые отвечаютдиагностическим критериям СРК, весьма информатив-на [30].

Таким образом, в первоначальных исследованияхвыявлялась высокая степень распространенности СИБРу лиц с СРК, при этом последующие изыскания проде-монстрировали гораздо более низкую степень распро-страненности этого синдрома, как правило, в зависимо-сти от используемых диагностических тестов [2, 31]. На-рушение моторики тонкой кишки было предложено в ка-честве одного из ведущих предикторов формированияСРК. Краткий курс антибактериальной терапии можетпривести к улучшению симптомов, хотя продолжитель-ность этого эффекта остается неопределенной [18].

За последние несколько лет был достигнут опреде-ленный прогресс в изучении СРК. Исследования пока-зали выраженные нарушения моторики кишечника [32],периферические [33] и центральные [34] сенсорныедисфункции, а также выраженную патологическую реак-цию на стресс [35] при этом синдроме. Однако до сихпор не существует единого диагностического теста,определяющего СРК. В результате исследователи соз-дали комплекс диагностических схем, таких как Рим-ские критерии, чтобы помочь диагностировать и класси-фицировать синдром [36, 37]. Одним из убедительныхклинических признаков СРК является вздутие живота

[38, 39]. А. Koide et al. обнаружили наличие газа в тонкойкишке, количество которого значительно увеличено упациентов с СРК по сравнению с контрольной группой[40], независимо от того, что преобладает в клинике –диарея или болевой синдром. Чрезмерное газообразо-вание в тонкой кишке происходит в результате увеличе-ния производства газа в кишке путем бактериальнойферментации. 78% пациентов с СРК имеют положитель-ные результаты ЛВДТ, что свидетельствует о наличии уних СИБР [2].

Еще одно исследование показало, что у 20% паци-ентов СРК возникает как следствие острого бактериаль-ного гастроэнтерита – так называемый постинфекцион-ный СРК. Нарушение бактериальной ферментации убольных с СРК объясняет такой симптом, как вздутиеживота и является одним из факторов, вызывающих по-вышение висцеральной гиперчувствительности. Нали-чие избыточной бактериальной контаминации тонкойкишки позволяет изыскивать новые терапевтическиевозможности, главным образом по применению пре- ипробиотиков и, возможно, антибиотиков у пациентов сСРК [41].

Исследование Reddymasu et al. выявило, что 36%пациентов с СРК имели положительные результаты ДВТ,указывающие на СИБР. Преобладание выдыхаемого во-дорода чаще было обнаружено у пациентов с диареей,наблюдающейся в клинике СРК, а преобладание выды-хаемого метана – у пациентов с запорами при СРК. Пре-дикторы СИБР при СРК были установлены: возраст бо-лее 50 лет и женский пол. Определение возможных пре-дикторов СИБР у пациентов с СРК может помочь в выбо-ре тактики успешного лечения [42].

Исследование S. Kumar et al. также определило, чтоположительный результат ДВТ у пациентов с СРК встре-чался чаще, чем у здоровых людей. Количество дефека-ций в неделю коррелировало с уровнем выдыхаемоговодорода у пациентов с СРК [43].

Клинической проблемой является определеннаягруппа пациентов с СРК с наиболее вероятным СИБР.Симптомы у этих больных относительно многих другихфакторов (таких как ненормальная моторика, висце-ральная гиперчувствительность и психосоциальныефакторы, дистресс) определяются еще и повышеннойбактериальной тонкокишечной контаминацией, котораявлияет на клиническое течение синдрома. К сожалению,нет данных, чтобы помочь врачу в выборе диагностиче-ского и лечебного алгоритмов, поэтому можно придер-живаться следующих принципов:

– определить, соответствует ли у пациента клиниче-ский профиль избыточного тонкокишечного бактери-ального роста постпрандиальному дискомфорту в живо-те, его вздутию и, возможно, жидкому стулу;

– если клинические признаки присутствуют, прове-сти исследование с помощью ЛВДТ (если оно доступ-но);

– если результат ЛВДТ положительный, назначитьантибиотик или энтеросептик широкого спектра дей-ствия;

– после этого лечения назначить пациенту пробио-тик с целью восстановления дефицита «хороших» бакте-рий;

– если стул нормализуется или сформируетсясклонность к запору, рассмотреть вопрос о включениипрокинетиков для ускорения тонкокишечного транзита;

– если симптомы повторяются, а предыдущий ре-зультат ЛВДТ был положительным, повторить исследо-вание и курс антибиотиков (энтеросептиков) если ре-зультат ЛВДТ снова положительный;

№ 21, 20151270 РМЖ


– если ЛВДТ недоступен, врач не должен повторятьлечение, если эффект от проведенного курса антибио-тиков (энтеросептиков) сохраняется по крайней меренесколько месяцев [6].

Материал и методыМы обследовали 56 пациентов с СРК. Диагноз был

подтвержден путем исключения органических заболева-ний кишечника при помощи стандартных методов иссле-дования. Все больные прошли углубленное клиническоеисследование, которое включало, кроме общеклиниче-ских методов, комплекс методик на выявление целиакии,исследование кала на антиген к лямблиям, КТ-колоно-скопию или ирригоскопию, фиброколоноскопию (по по-казаниям), психологическое тестирование. Также каждыйпациент заполнял опросник IBS Quality of Life (IBS-QOL)[44]. Всем пациентам проводился ЛВДТ (Gastrolyzer 2,Великобритания). Различия между параметрами сравне-ния считались статистически различными при р≤0,05.Исследование проведено в соответствии с принципамиХельсинкской декларации Всемирной медицинской ас-социации (ВМА) (в ред. 2000 г. с разъяснениями, данны-ми на Генеральной ассамблее ВМА (Токио, 2004)), с пра-вилами качественной клинической практики Междуна-родной конференции по гармонизации (ICH GCP), этиче-скими принципами, изложенными в директиве Европей-ского союза 2001/20/ЕС, и требованиями российскогозаконодательства. Протокол исследования одобрен ко-митетом по этике ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ; процедурырассмотрения и одобрения исследования соответство-вали требованиям национального законодательства.Каждый больной подписал информированное согласиена участие в исследованиях.

РезультатыУ 30 пациентов (53,6%) показатели ЛВДТ превышали

нормальные, что указывало на наличие СИБР. При по-строении общего (усредненного) графика результата те-стов у пациентов с СРК-СИБР наблюдаются 2 пика повы-

шения концентрации выдыхаемого водорода, что харак-терно для избыточной бактериальной контаминации тон-кой кишки. У исследуемых контрольной группы наблюда-ется только 1 пик. Известно, что в норме лактулоза не ме-таболизируется в тонкой кишке (у здоровых), а в толстойкишке лактулоза метаболизируется нормальной анаэ-робной толстокишечной микрофлорой до короткоцепо-чечных жирных кислот с выделением молекулярного во-дорода. Этот водород регистрируется при его выдыханиииз легких специальным прибором (в нашем исследова-нии – Gastrolyzer 2). У пациентов с СИБР в тонкой кишкенаблюдается избыточная контаминация толстокишечнойанаэробной (нефизиологичной) микрофлорой, поэтомуметаболизм лактулозы наблюдается значительно рань-ше, т. е. в тонкой кишке. Этот феномен регистрируетсяпри ЛВДТ, делая его положительным. Результаты обсле-дования представлены на рисунке 1.

Всем пациентам с СРК и положительным результа-том ЛВДТ в качестве энтеросептика назначался препа-рат нитрофуранового ряда – Макмирор по 400 мг3 р./сут в течение 1 нед.

Макмирор (нифурател) – противомикробное сред-ство из группы нитрофуранов, оказывает противопрото-зойное, противогрибковое и антибактериальное дей-ствие. Макмирор обладает высокой эффективностью инизкой токсичностью, что обусловливает широкий спектрего клинического применения. Высокоэффективен в от-ношении Papiliobacter и Helicobacter pylori, грамположи-тельных и грамотрицательных микроорганизмов: при ми-нимальной подавляющей концентрации (МПК)12,5–25 мкг/мл подавляет от 44,3 до 93,2% культур.Спектр действия включает: Enterococcus faecalis, Entero-coccus faecium, Staphylococcus aureus, Bacillus subtilis, Es-cherichia coli, Shigella flexneri 2a, Shigella flexneri 6, Shigellasonnei, Salmonella ryphi, Salmonella typhimurium, Salmonel-la enteridis, Klebsiella spp.,Enterobacter sph., Serratia spp.,Citrobacter spp., Morganella spp., Rettgerella spp., Pragiafontium, Budvicia aquatica, Rachnella aquatilis и Acinetobac-ter spp., прочие атипичные энтеробактерии, а также про-стейшие (амебы, лямблии); менее активен в отношенииProteus mirabilis, Proteus vulgaris, Prseudomonas aerugi-nosa. Является препаратом выбора для терапии сальмо-неллезов, шигеллезов и других кишечных бактериальныхинфекций. Активен в отношении Trichomonas vaginalis, вы-сокоактивен в отношении грибов рода Candida.

Макмирор при приеме внутрь быстро абсорбиру-ется из ЖКТ. Метаболизируется в печени и мышечнойткани. Полностью выводится из организма почками (30–50% в неизмененном виде), оказывая сильное антибак-териальное действие на мочевыводящий тракт. Клини-ческие испытания нифуратела показали его безвред-ность для организма человека, а также высокую профи-лактическую и лечебную активность при различных не-специфических дуоденитах и энтеритах.

Рис. 2. Результаты ЛВДТ в динамике. Верхняя кривая (зеленая) – пациенты с СРК – СИБР до лечения,

нижняя (красная) – после лечения Макмирором (р≤0,05)

Рис. 1. Результаты ЛВДТ. Верхняя кривая (зеленая) – пациенты с СРК и СИБР

Таблица 1. Распределение жалоб у пациентов с СРК-СИБР до и после лечения,

абс. (%) Показатель До лечения, n=30 После лечения, n=30

Тошнота 14 (46,7%) 3 (10%)*Непереносимостьклетчатки

19 (63,3%) 2 (6,7%)*

Метеоризм 27 (90%) 2 (6,7%)*Боли в животе 12 (40%) 1(3,3%)*Диарея 23 (76,7%) 2 (6,7%)*Запоры 3 (10%) –*Примечание: * р≤0,05 в сравнение с группой до лечения


После деконтаминации тонкой кишки с применениемМакмирора большинство пациентов (28 человек(93,3%))отмечали значительное уменьшение или полное купиро-вание метеоризма, нормализацию стула или уменьшениеего частоты, полное или значительное купирование боле-вого синдрома. Результаты наблюдений представлены втаблице 1. У оставшихся 9 человек симптомы кишечнойдиспепсии значительно уменьшились, но болевой син-дром сохранялся, т. е. психосоматический компонент СРКбыл весьма выражен. Этим пациентам были назначеныспазмолитики, психотропные препараты.

При выполнении ЛВДТ у всех пациентов была выявленазначительная статистически различная положительная ди-намика. Патологический пик над тонкой кишкой или пол-ностью нивелировался, или значительно уменьшился, пикнад толстой кишкой у некоторых пациентов (16–43,2%) то-же значительно снизился. Последний показатель, веро-ятно, косвенно указы-вал на дефицит нор-мальной микрофлоры втолстой кишке. Резуль-таты обследования вдинамике представле-ны на рисунке 2.

Всем пациентампосле лечения реко-мендовался Пробио-Лог по 1 капсуле2 р./сут в течение3–4 нед. ПробиоЛогсодержит 2 основныхштамма: Lactobacillusacidophilus (LA-5) и Bifi-dobacterium lactis (BB-12) по 109КОЕ в каждойкапсуле. Состав пре-парата является ре-зультатом процессапроизводства, обес-печивающего сохране-ние бактерий при ихпрохождении черезжелудок даже послерастворения желати-новой оболочки капсу-лы желудочным соком.

Таким образом,препарат ПробиоЛогхарактеризуется устой-чивостью к некоторымантибиотикам группыβ-лактамов (цефтриак-сон, цефтазидим, ме-ропенем, имипенем),аминогликозидам (ген-тамицину, амикацину),что позволяет назна-чать его во время прие-ма соответствующихантибиотиков.

ЗаключениеВ процессе про-

ведения исследова-ния мы смогли под-твердить положенияразличных исследо-вателей о том, что

СРК часто ассоциируется с СИБР – в нашем случае у53,4% пациентов. Отмечена хорошая переносимостьпрепарата пациентами, не выявлено каких-либо мест-ных или общих побочных реакций. Макмирор 200 мг це-лесообразно использовать по 2 таблетки 3 р./сут в тече-ние 7 сут при СИБР в тонкой кишке различной этиоло-гии. Результаты пострегистрационных клинических ис-следований Макмирора позволяют рекомендоватьпрепарат для широкого применения у пациентов сСИБР. С целью ускорения восстановления нормальногомикробного пейзажа кишечника целесообразно назна-чать пробиотик ПробиоЛог курсом 3–4 нед. После лече-ния пациентов с СРК – СИБР статистически значимоулучшились клиническая картина течения заболеванияи результаты ЛВДТ (р≤0,05).

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Рекл

ама

№ 21, 20151272 РМЖ


Согласно данным Всемирной организации здраво-охранения, в течение последних 20 лет во всем мире

имеется тенденция к росту числа заболеваний печени,обусловливающих высокую смертность населения. Се-годня в мире количество больных с различной гепатоби-лиарной патологией превышает 2 млрд человек. Однойиз наиболее распространенных нозологий является не-алкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – забо-левание с гистологическими признаками алкогольнойболезни печени у лиц, не употребляющих алкоголь в ге-патотоксичных дозах. Выделяют несколько формНАЖБП: стеатоз печени, стеатогепатит, цирроз печени.Основными факторами риска развития данного заболе-вания, как известно, являются: ожирение, сахарныйдиабет 2-го типа, дислипидемия, метаболический син-дром [5].

НАЖБП выявляется у 15–30% населения запад-ноевропейских стран и США и у 15% населения странАзии [3]. По данным популяционного исследования DI-REG_L_01903, включившего 30 754 человека, в Россий-ской Федерации частота НАЖБП составляет 27%, чтовыводит ее на 1-е место среди заболеваний печени –71,6%. Согласно результатам исследования, распро-страненность НАЖБП среди лиц, обращающихся за ам-булаторной терапевтической помощью, составляет27%, при этом лишь у 2,9% пациентов заболевание на-ходилось на цирротической стадии, у 80,3% был отме-чен стеатоз, у 16,8% – стеатогепатит. Чаще всегоНАЖБП выявлялась в следующих возрастных группах:50–59 лет (31,1%), 40–49 лет (23,6%), 60–69 лет(18,1%) [2].

В 2014 г. были опубликованы результаты проспек-тивного популяционного исследования с включением5 тыс. жителей г. Москвы (РФ) в возрасте от 18 до 75 лет,выбранных случайным образом в рамках проекта «Про-верь свою печень». Все пациенты были обследованы поединому плану, который включал осмотр, заполнениепищевого дневника, опросников CAGE, AUDIT, выясне-ние профессиональной занятости, антропометрическиеизмерения, УЗИ органов брюшной полости, клиниче-ский и биохимический анализы крови, определениеHCVAb, HBsAg. По результатам исследования отклоне-ния в печеночных функциональных тестах встречались в30,6% случаев. Среди диффузных заболеваний печениНАЖБП находилась на 1-м месте по распространенно-сти и выявлялась у 7,4% обследованных пациентов(n=352) [2]. По данным морфологических исследований

(2000–2010 гг.), проведенных в клинике пропедевтикивнутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологииим. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,диагноз НАЖБП подтвержден у 5% больных, которымпотребовалось проведение биопсии печени. Неалко-гольный стеатогепатит (НАСГ) дополнительно установ-лен у 70% поступивших в отделение гепатологии по по-воду хронического гепатита неуточненной этиологии[2].

В основе патогенеза НАЖБП лежит накопление из-быточного количества триглицеридов и других про-изводных холестерина в гепатоцитах, что являетсяследствием нарушения баланса между синтезом и ути-лизацией этих органических молекул. Патофизиологи-ческие механизмы развития НАЖБП включают следую-щие процессы: повреждение митохондрий продуктамипероксисомного β-окисления жирных кислот, повыше-ние синтеза эндогенных жирных кислот или уменьшениевысвобождения и утилизации их из печени, нарушениевысвобождения триглицеридов из клеток печени в фор-ме липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [2].

Главными звеньями патогенеза НАЖБП являютсяинсулинорезистентность и изменение профиля гормо-нов – регуляторов жирового обмена: лептина, адипо-нектина и др. Доказана также роль кишечной микрофло-ры, которая опосредованно, за счет попадания липопо-лисахаридов грамотрицательных бактерий в порталь-ный кровоток, активирует иннатный иммунный ответ иприводит к развитию воспаления и активации продук-ции фиброзного матрикса. В последние годы активноизучается проблема наследственной предрасположен-ности к развитию НАСГ у пациентов с НАЖБП, а такжебыстрым темпам прогрессирования фиброза печени[2].

Периферическая инсулинорезистентность (в мыш-цах и белой жировой ткани) сопровождается развитиемгипергликемии и/или гиперинсулинемии. Гиперинсули-немия и часто наблюдающаяся при ожирении активациясимпатоадреналовой системы приводят к усилению ли-полиза в жировой ткани с высвобождением повышенно-го количества свободных жирных кислот (СЖК), в то вре-мя как в печени снижается скорость их окисления. Повы-шенный приток СЖК к печени и недостаточное их окис-ление ведут к избыточному накоплению триглицеридов вгепатоцитах и секреции повышенного количества липо-протеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). В условияхповышенного притока СЖК к печени возрастает роль β-

Опыт применения препарата Эслидин®

у пациентов с неалкогольной жировойболезнью печени в практике врачаамбулаторного звена (Global Observationof Liver Disease treatment with Eslidin®, «GOLD»)

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Академик РАН, профессор В.Т. Ивашкин, профессор М.В. Маевская,профессор Е.Н. Широкова, к.м.н. М.А. Морозова

Для цитирования. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Широкова Е.Н., Морозова М.А. Опыт применения препарата Эслидин® у пациентов с неалкогольнойжировой болезнью печени в практике врача амбулаторного звена (Global Observation of Liver Disease treatment with Eslidin®, «GOLD») // РМЖ. 2015. № 21.С. 1272–1277.

1273РМЖ№ 21, 2015


пероксисомного и Ω-микросомального окисления, со-провождающегося накоплением активных форм кисло-рода. Роль митохондриального окисления снижается,что способствует дефициту аденозинтрифосфата (АТФ)в клетке. На фоне имеющегося стеатоза это создаетпредпосылки к перекисному окислению липидов, накоп-лению высокотоксичного малонового диальдегида иразвитию окислительного стресса. Существенный де-фицит АТФ, перекисное окисление, выработка Fas-ли-ганда, избыточная продукция фактора некрозаопухоли–α в печени и жировой ткани, высокая активностьтрансформирующего фактора роста-β и интерлейкина-8сопровождаются гибелью гепатоцитов по механизмуапоптоза или некроза, развитием нейтрофильной воспа-лительной инфильтрации и фиброза печени [2, 3].

Современные международные рекомендации полечению НАЖБП включают в первую очередь изменениеобраза жизни, снижение массы тела за счет уменьше-ния калорийности рациона и повышения уровня физи-ческой активности, применение витамина Е, метформи-на и пиоглитазона у ряда пациентов с гистологическиверифицированной НАЖБП, нормализацию липидногои углеводного обмена [5].

В то же время продолжается активное изучение воз-можностей применения других препаратов для леченияНАЖБП. В частности, сохраняется интерес к механиз-мам действия, эффективности и безопасности приме-нения эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ). Отноше-ние к применению данных препаратов неоднозначно иварьирует от полного неприятия до использования в ка-честве базисных препаратов.

С учетом патоморфологических изменений гепато-цитов при НАЖБП попытка воздействия на функцио-нальную активность биомембран представляется логич-ной. Известно, что ЭФЛ обладают антиоксидантным,противовоспалительным действием и способны восста-навливать целостность клеточных мембран.

Препараты ЭФЛ в течение многих лет широко при-меняются в России при различных заболеваниях пече-ни. С учетом высокой распространенности НАЖБП и не-однородности проявлений заболевания оправданнопроведение исследований по изучению эффективностии безопасности препаратов, содержащих ЭФЛ, у паци-ентов с разными формами НАЖБП.

Материалы и методыДанное исследование являлось неинтервенционной

наблюдательной программой. В исследование включа-лись пациенты с установленным диагнозом НАЖБП, на-блюдающиеся амбулаторно у терапевта или гастроэн-теролога.

В исследование не включались пациенты в возрастемладше 18 и старше 65 лет, с признаками тяжелой пече-ночной недостаточности, печеночной энцефалопатии,вирусными гепатитами в анамнезе; беременные, а так-же пациенты с тяжелыми сопутствующими заболева-ниями (сахарный диабет, онкологические заболевания,инсульт, инфаркт и/или нестабильная стенокардия ванамнезе).

Программа не предусматривала дополнительногоинструментального или лабораторного обследованияпациента, все необходимые с точки зрения врача обсле-дования выполнялись в рамках существующей практикиведения пациентов с данной патологией вне зависимо-сти от участия в программе.

Пациентам с установленным диагнозом НАЖБП, ко-торым лечащий врач назначил препарат Эслидин®, былопредложено участие в программе.

В ходе программы оценивались динамика самочув-ствия пациентов (наличие и выраженность боли и тяже-сти в правом подреберье), изменения ряда лаборатор-ных показателей (маркеры цитолиза и холестаза, отра-жающие активность заболевания печени, – аланинами-нотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза(АСТ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ), щелочная фос-фатаза (ЩФ), общий и прямой билирубин; показателилипидного обмена: общий холестерин, триглицериды,липопротеины высокой плотности (ЛПВП), ЛПНП; уро-вень глюкозы).

Оценка динамики изучаемых показателей осу-ществлялась 1 р./мес. в течение 3-х мес. – во время ви-зита 1 (0 нед.), визита 2 (4–5 нед.), визита 3 (8–9 нед.) ивизита 4 (12–13 нед.). В случае если пациент по каким-либо причинам прекращал терапию препаратом Эсли-дин®, изменения изучаемых показателей также оцени-вались через 1, 2 и 3 мес. после начала терапии.

Результаты исследованияВ исследование было включено 1732 пациента, ста-

тистической обработке подверглась 1001 карта: мужчины– 36,3%, женщины – 63,7%; средний возраст – 51,7±10,4года с установленным диагнозом НАЖБП, наблюдаю-щиеся амбулаторно у терапевта и гастроэнтеролога.

Пациенты принимали препарат Эслидин® по 2 капсу-лы 3 р./сут. Длительность терапии определялась леча-щим врачом и составляла от 1 до 4 мес. Большинство па-циентов принимали препарат в течение 3 мес. (табл. 1).

При первом посещении абсолютное количество па-циентов (более 90%) обращали внимание на наличиеболи и тяжести в правом подреберье разной степенивыраженности. Выраженность боли пациенты оценива-ли по 5-балльной шкале. 13% пациентов оценивали вы-

Таблица 1. Длительность приема препаратаЭслидин® пациентами с НАЖБП

Длительность курса лечения, мес.Количество пациентов

Абс. %1 5 0,502 73 7,293 922 92,114 1 0,10

Таблица 2. Выраженность боли и тяжестив правом подреберье у пациентов с НАЖБП

на фоне лечения препаратом Эслидин®

Боль/тяжесть Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4

0Абс. 75 173 392 639% 7,37 17,18 39,52 69,23

1Абс. 98 212 267 191% 9,64 21,05 26,92 20,69

2Абс. 187 298 230 75% 18,39 29,59 23,19 8,13

3Абс. 306 225 83 15% 30,09 22,34 8,37 1,63

4Абс. 210 74 13 3% 20,65 7,35 1,31 0,33

5Абс. 141 25 7 0% 13,86 2,48 0,71 0,00

Визит 1 Визит 4Симптом выявлен 283 68Симптом не выявлен 1 566Примечание: МакНемара χ2 A/D:P=0,0000; МакНемара χ2 B/C: P=0,0000

№ 21, 20151274 РМЖ


раженность данных симптомов на 5 баллов, у большейчасти пациентов выраженность данных симптомов быланесколько ниже (3–4 балла); 7% пациентов не предъ-являли подобных жалоб. В процессе лечения пациентыотмечали значимое улучшение самочувствия от визита квизиту: уменьшение выраженности боли и тяжести в

правом подреберье вплоть до полного исчезновенияжалоб (табл. 2, рис. 1).

В качестве основных показателей, отражающих ак-тивность заболевания печени, оценивался уровень сы-вороточных трансаминаз и маркеров холестаза (АЛТ,АСТ, ГГТ, ЩФ, общий и прямой билирубин) в начале ис-

Рис. 4. Динамика уровней общего и прямого билирубинау пациентов с НАЖБП на фоне лечения препаратом Эслидин®

Рис. 3. Динамика уровней маркеров холестаза (ГГТ и ЩФ) у пациентов с НАЖБП на фоне лечения препаратом Эслидин®

Таблица 3. Динамика уровня сывороточных трансаминаз и маркеров холестаза у пациентовс НАЖБП на фоне лечения препаратом Эслидин®

Показатель АСТ, МЕ/мл АЛТ, МЕ/мл ГГТ, МЕ/мл ЩФ, МЕ/млОбщий билирубин,

мкмоль/лПрямой билирубин,

мкмоль/лВизит 1

Медиана Мин. Макс.

48,00 8,80

922,40

53,90 6,20

630,00

49,00 8,00

660,00

125,00 15,00

600,00

18,00 2,50 56,00

5,00 0,50 35,10

Визит 2Медиана Мин. Макс.

41,00 6,20

700,00

45,00 6,40

312,00

43,00 5,80

645,00

117,00 15,00 360,00

17,00 2,00 71,60

4,40 0,50 54,20


36,00 7,00

289,00

38,00 8,00

180,00

40,00 4,40

602,00

109,00 15,00 335,00

126,00 2,80 50,80

4,10 0,50 34,00


31,00 5,00

130,00

32,00 7,00

168,00

37,00 5,00

600,00

100,73 12,00 308,00

15,30 2,80 41,00

4,00 0,50 31,20

Сравнение показателей на визитах 1 и 4Критерий Вилкоксона

p=0,000, Z=25,09579

p=0,000, Z=25,11852

p=0,000, Z=20,71086

p=0,000, Z=20,66325

p=0,000, Z=15,94324

p=0,00, Z=14,11205

160

140

120

100

80

60

40

20

0

ГГТ, ед/л

ЩФ, ед/л

Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4

20

15

10

5

0

Общий билирубин,мкмоль/л

Прямой билирубин,мкмоль/л


Рис. 1. Выраженность боли и тяжести в правом подреберьеу пациентов с НАЖБП на фоне лечения препаратом

Эслидин® (выраженность боли оценивалась пациентамипо 5-балльной шкале)

Рис. 2. Динамика уровней сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ) у пациентов с НАЖБП на фоне лечения

препаратом Эслидин®

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

5 баллов


Коли

чест

во п

ацие

нтов

, %

70

60

50

40

30

20

10

0

АЛТ, ед/л

АСТ, ед/л


67

148

57

136

48

125 118

43

64,8359,13

52,2848,21

40,87 39,0833,8 32,53

18

5,8

16 15

5,2 4,82

15

4,49

p<0,05 p<0,05

p<0,05 p<0,05


следования (визит 1) и при каждом последующем посе-щении (визиты 2–4).

В начале исследования у большинства пациентовфиксировалось повышение уровней указанных лабора-торных показателей. На фоне лечения отмечалась тен-денция к их нормализации. Для всех показателей к 4-мупосещению имело место статистически значимое сниже-ние по сравнению с исходным уровнем (табл. 3, рис. 2–4).

Изменение липидного спектра является одним изключевых факторов патогенеза НАЖБП. В ходе иссле-дования оценивалась динамика показателей липидногопрофиля – уровень общего холестерина, триглицери-дов, ЛПНП, ЛПВП.

На первом визите средние показатели уровня обще-го холестерина, триглицеридов, ЛПНП превышали нор-мальные значения. В процессе лечения были отмеченыстатистически значимое снижение уровней общего хо-лестерина, триглицеридов и ЛПНП, повышение уровняЛПВП (табл. 4, рис. 5).

Оценка безопасности применения препаратаЭслидин® у больных с НАЖБП в амбулаторной прак-тике. В ходе данного исследования нежелательных яв-лений выявлено не было.

Обсуждение результатовБиомембраны клеток организма представляют со-

бой сложную структуру, состоящую из 2-х слоев фосфо-липидов и расположенного между ними слоя белков.При этом жирно-кислотный состав биомембран, аименно соотношение в нем фосфолипидов и холестери-на, насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в фос-фолипидах, до определенной степени обусловливает

функциональную активность встроенных в плазматиче-скую мембрану белков (рецепторов) [1]. Фосфолипиды– это высокоспециализированные липиды, являющиесякомпонентами мембран клеток и клеточных структур. Ихглавная функция состоит в формировании двойного ли-пидного слоя в мембранах [4].

Препараты ЭФЛ обладают способностью конкурент-но замещать эндогенный фосфолипид фосфатидилхо-лин клеточных мембран. Помимо мембраностабилизи-рующего эффекта препараты ЭФЛ повышают текучестьбиологических мембран, что приводит к нормализацииих проницаемости и улучшению обменных процессов,функции рецепторов, в т. ч. инсулиновых. ЭФЛ снижаютстепень окислительного стресса, обладают антиокси-дантными свойствами, подавляют трансформацию кле-ток печени в фибробласты, что актуально при НАСГ. Так-же ЭФЛ предупреждают трансформацию звездчатыхклеток в коллагенпродуцирующие и повышают актив-ность коллагеназы, способствуют разрушению коллаге-на, тормозят фиброгенез, понижают синтез провоспали-тельных цитокинов. Кроме того, преимуществами пре-паратов ЭФЛ при назначении больным НАЖБП могутсчитаться улучшение функции рецепторов, в т. ч. инсули-новых, нормализация липидного обмена (снижают со-держание холестерина и триглицеридов, повышают уро-вень ЛПВП за счет увеличения активности липопротеин-липазы, усиливающей внутрисосудистое расщеплениехиломикронов и ЛПОНП, и увеличения активности леци-тинхолестеринацилтрансферазы, участвующей в эсте-рификации холестерина в составе ЛПВП) [3].

Для обеспечения терапевтического эффекта в ме-дицине применяется специально разработанная ле-

Рекл

ама

№ 21, 20151276 РМЖ


карственная субстанция ЭФЛ, очищенная от масел инежелательных примесей, активным началом которойявляется полиненасыщенный фосфадитилхолин. Вэтом состоит существенное отличие лекарственнойсубстанции ЭФЛ от фосфолипидов, содержащихся вживых организмах, где преобладают насыщенные илимононенасыщенные жирные кислоты (доля полинена-сыщенных фосфадитилхолинов в них не превышает1,3%). Именно полиненасыщенная форма фосфолипи-дов обеспечивает реализацию фармакотерапевтиче-ских эффектов [1].

Результаты проведенного исследования демон-стрируют положительное влияние приема препаратаЭслидин®, содержащего ЭФЛ и метионин, на самочув-ствие пациентов с НАЖБП, лабораторные показателицитолиза и холестаза и липидный профиль. Препаратхорошо переносится пациентами, вследствие чего мож-но ожидать высокую приверженность амбулаторных па-циентов к лечению данным препаратом в течение дли-тельного времени.

В целом результаты данного исследования соответ-ствуют опубликованным ранее результатам исследова-ний по изучению эффективности и безопасности препа-ратов ЭФЛ.

ВыводыПроведение 3-месячного курса лечения препаратом

Эслидин® улучшает самочувствие пациентов, что про-является в уменьшении выраженности боли и тяжести вправом подреберье.

При оценке динамики лабораторных показателейотмечено статистически значимое снижение уровнейАЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, общего и прямого билирубина, рас-сматриваемых как основные лабораторные маркеры ак-тивности заболевания печени. Отмечено статистическизначимое изменение липидного обмена – снижениеуровней общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП.

Лечение препаратом Эслидин® хорошо переноситсяпациентами. В ходе исследования нежелательных явле-ний не выявлено, что подтверждает безопасность при-менения препарата Эслидин® в амбулаторной практике.

Заключение ЭФЛ обладают антиоксидантным, противовоспали-

тельным действием и способны восстанавливать це-лостность клеточных мембран. Результаты проведенно-го исследования продемонстрировали, что у пациентовс НАЖБП на фоне применения препарата Эслидин® втечение 3-х мес. отмечаются снижение уровня сыворо-точных трансаминаз, нормализация показателей липид-ного обмена, что в целом соответствует результатамопубликованных ранее исследований об эффективно-сти применения ЭФЛ у пациентов с НАЖБП. С учетомнеоднородности групп пациентов с НАЖБП необходимыдальнейшие исследования в этой области.

Литература1. Гундерманн К. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эс-

сенциальных фосфолипидов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.

2002. № 2. С. 28–31.

2. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: Методические рекоменда-

ции для врачей / под ред. В.Т. Ивашкина. М., 2015.

3. Драпкина О.М. Применение эссенциальных фосфолипидов в комплексной терапии стеато-

гепатита смешанного генеза // Consilium medicum (Гастроэнтерология). 2009. № 2. С. 3–5.


Таблица 4. Динамика показателей липидного спектра у пациентов с НАЖБП на фоне лечения препаратом Эслидин®

Показатель Общий холестерин, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л ЛПНП, ммоль/лВизит 1

Медиана Мин. Макс.

6,30 2,95 12,10

2,00 0,15 8,00

1,30 0,15 9,00

3,63 0,10 8,40


6,00 1,00 10,40

1,90 0,15 6,70

1,34 0,20 9,80

3,40 0,30 8,30


5,70 1,30 10,90

1,80 0,15 6,00

1,40 0,20 10,00

3,11 0,20 9,20


5,40 1,60 12,00

1,70 0,15 5,83

1,400,11 11,00

3,00 0,14 6,60

Сравнение показателей на визитах 1 и 4Критерий Вилкоксона

p=0,000, Z=23,99089

p=0,000, Z=18,78667

p=0,000012, Z=4,376934

p=0,00, Z=18,18701

Рис. 5. Динамика показателей липидного профиляу пациентов с НАЖБП на фоне лечения препаратом Эслидин®

7

6

5

4

3

2

1

0

Общий холестерин,мкмоль/л

Триглицериды,мкмоль/л

ЛПНП, мкмоль/л

ЛПВП, мкмоль/л


6,34

5,96

5,66

2,24

2,07

1,91

2,91

1,79

3,54

3,3

3,11

1,54

1,53 1,55

1,58

5,44

p<0,05

Выражаем искреннюю благодарность коллегам,принявшим участие в программе:

Аветян Г.Г., Авраменко Г.П., Агеева Е.А., Акимова Л.З.,Акулина Е.Н., Александрова Л.И., Аношина И.Ю.,

Антонова Л.В., Антонова Т.Г., Бай С.А., Байкова О.А.,Барбышева И.Н., Батанина Г.Л., Батырбаева А.С., Белова Е.А.,

Белослудцева О.А., Белякова Т.В., Бердникова Л.В.,Бессонов А.Г., Божедомова Э.А., Бойко И.Н., Болдинова В.В.,

Болдычева Е.В., Борисова А.Л., Борисова В.А., Бородина А.А.,Борщ М.В., Борщева Е.В., Бровкина Е.А., Бронникова В.В.,

Буймова М.М., Бунькова Е.Б., Бурханов Р.Р., Веретенова А.С.,Виноградова О.А., Воробьева Е.Н., Воронина М.И.,

Воронова Г.Е., Гаврилова А.П., Гарипова А.М.,Гераськина И.В., Гигилева Н.Л., Гильманшина Д.Р.,

Гиляева Э.Ф., Голубева С.А., Гомозкова М.А., Гончарова Е.Ю.,Грекова Л.И., Грищенко И.А., Губайдулина Л.И., Гувва Т.Л.,

Гурикова И.А., Гурская О.И., Гусарова И.Б., Двадненко М.А.,Дворкина Н.В., Дёмина Е.И., Денисова Л.В., Добрецова С.В.,

Дубакова Т.В., Дударева Г.Ю., Евдокимова Н.А., Егорова Е.В.,Егорычева М.П., Елисеенко Е.В., Епифанцева Л.А.,

Еремеева О.И., Ефремов С.Г., Жилина Н.В., Жук Е.А.,Зверева Е.Е., Зуева Л.В., Иванова А.П., Иванцова П.А.,

Ивахненко С.И., Ильина Г.Ю., Илюшина О.И., Иохвидсон С.Л.,Казанбаева Н.А., Капустина В.М., Капустина Е.А.,

Карпенко Д.Г., Кинякина Е.Л., Клюкина Н.С., Князева Л.Р.,Козлова Н.А., Козлова Н.М., Коковина Ю.В., Колесова И.А.,

Кондратьева Т.Н., Коновалова Г.В., Копнина А.А.,Корнилова Н.В., Коробейникова Е.Р., Коробова И.В.,

Костарева О.А., Костина Н.В., Котельникова Е.Л.,Кравченко Т.И., Краева И.Я., Красноруцкая М.О.,

Кременевская Е.В., Кречмер М.Ю., Кружилина И.В.,Кручинина М.А., Кудрякова Н.А., Крюченко О.Э.,Кузнецова Г.Г., Курочицкая В.Ю., Леликова И.А.,

Леонова М.Л., Леонтьев В.В., Литвинова О.Н., Лосева М.Э.,Лосева Н.В., Лучина В.И., Людвиг Т.В., Майко О.Ю.,

Макарова Н.Н., Маклякова А.В., Мамедова С.Ш.,Мангушева Е.И., Мандрик И.А., Мармурова И.В.,

Мартынова Е.А., Мартынюк М.В., Меншикова Г.Н.,Меньшикова Л.И., Мертус Л.А., Мироманова Н.М.,

Моисеенко Е.Е., Моложавых Э.В., Монастырева Е.В.,Мордасова В.И., Морозова Н.Е., Московкин А.Н.,Музейник Н.М., Наумова Е.Л., Наумочкина Ж.Д.,

Несмелова И.В., Николаева Л.В., Никольская О.Ю.,Нифанова А.С., Нурлыгаянова А.М., Ольховская М.Ю.,

Осадчая Л.В., Ошмарина М.В., Ошмарина О.В.,Павленко О.А., Панина О.А., Панкова Л.Ю., Папонина Н.А.,

Парфентьева И.В., Патрикеева Н.М., Переславцева Е.М.,Перлова Ю.Ю., Петерсон И.В., Петрова Л.А., Петрова Ю.Н.,

Петросян Н.Р., Пирогова И.Ю., Подгорнова Е.С.,Помыткина Т.Е., Пошкайте И.А., Прохорчук М.Н.,Пушкарева О.Н., Райкина Н.Г., Рассыпнова Л.И.,

Ржавичева О.С., Ронжина О.А., Рублева Т.П., Руссу Е.И.,Руханова Л.В., Рябинина О.А., Рязанова Е.А.,

Самирханова Г.А., Сарашкова А.И., Сарсенбаева А.С.,Семченко Т.А., Серикова Н.Е., Сипягина А.Г., Ситдикова Л.М.,Склярова Е.С., Смирнова Е.Н., Смирнова О.В., Соболева Т.С.,

Спиридонова Е.А., Спирина В.В., Старицына Е.А.,Степанова Е.Б., Степченко А.А., Струкова О.И., Сущенко В.В.,

Тагрыт И.В., Тимченко Л.И., Тиховская И.А., Тихонова А.В.,Толмачёва О.Г., Тудакова В.Г., Турышева Г.В., Тынянкин О.Н.,Уфимцева И.В., Ушакова Е.В., Ушакова И.В., Филонова Ю.В.,Харченко О.А., Хаустова И.В., Хлынова О.В., Цветикова О.В.,

Цурган Г.В., Чепурных С.В., Чердынцева В.К.,Черемухина Л.В., Чермянинова Л.Т., Черняеева Н.Н.,

Чертова О.В., Чечеткина И.Д., Шамова З.Н., Шеин М.В.,Шелепова А.В., Шестопалова Г.А., Шуманова Т.В.,

Шлыкова Т.Е., Юрьева А.Е., Якоб И.В., Яковлева С.В.,Янковец Л.И., Ястребкова Л.А., Яшина А.В., Костыгова Т.В.

ЗАВТРАШНИЙНОМЕР

УЖЕ СЕГОДНЯ НА ВАШ

e-mail

http://www.rmj.ru/reg/

Рекл

ама

№ 21, 20151278 РМЖ


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) яв-ляется весьма распространенным в популяции забо-

леванием. В последнее время она привлекает к себевнимание ученых и практикующих врачей многих странмира, что связано с ростом частоты выявления даннойпатологии, разнообразием клинических проявлений,включающих в т. ч. экстраэзофагеальные проявления.Распространенность ГЭРБ среди взрослого населениясоставляет до 40% [1]. В странах Западной Европы иСША широкие эпидемиологические исследования сви-детельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различ-ной частотой) испытывают изжогу – основной симптомГЭРБ. Ежедневно в промышленно развитых странахсимптомы ГЭРБ отмечают 4–10% населения, ежене-дельно – 30%, ежемесячно – 50% [2]. В США и Бельгиитолько эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется у21–27% популяции, в Японии – у 16,5%, а в ряде странАзии – у 3–6% [3]. В некоторых регионах России изжогу,по данным выборочных исследований, периодическииспытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин [4].

Следует признать, что первое в России популяцион-ное эпидемиологическое исследование было иниции-ровано президентом Научного общества гастроэнтеро-логов России, директором ЦНИИ гастроэнтерологииЛ.Б. Лазебником в рамках реализации программыМЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиоло-гия Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в Рос-сии»). Были получены поистине поразительные резуль-таты: оказалось, что распространенность ГЭРБ (нали-чие изжоги и/или кислой отрыжки 1 р./нед. и чаще втечение последних 12 мес.) составила 23,6% [5]. Другоемногоцентровое исследование – АРИАДНА (анализ рас-пространенности изжоги: национальное эпидемиологи-ческое исследование взрослого городского населения)показало, что основной симптом ГЭРБ – изжога – вы-являлся у 59,7% опрошенных, частая изжога(2–3 р./нед. и чаще) – у 22,7% ответивших на вопросыанкеты [6].

ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболе-вание, обусловленное нарушением моторно-эвакуатор-ной функции органов гастроэзофагеальной зоны и ха-рактеризующееся спонтанным или регулярно повто-ряющимся забрасыванием в пищевод желудочного илидуоденального содержимого, что приводит к поврежде-нию дистального отдела пищевода с развитием в немфункциональных нарушений и/или дистрофических из-менений неороговевающего многослойного плоскогоэпителия, простого (катарального), эрозивного или яз-венного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части

больных со временем – цилиндроклеточной (желези-стой) метаплазии (пищевода Барретта) [1].

С патофизиологической точки зрения ГЭРБ – этокислотозависимое заболевание, развивающееся на фо-не первичного нарушения двигательной функции верх-них отделов пищеварительного тракта. В основе пато-генеза ГЭРБ лежит гастроэзофагеальный рефлюкс(ГЭР), возникновение которого обусловлено рядоммеханизмов:

– снижением давления и транзиторным расслабле-нием нижнего пищеводного сфинктера (ТР НПС);

– снижением пищеводного клиренса – объемного(нарушение вторичной перистальтики пищевода, обес-печивающей освобождение пищевода от рефлюктата) ихимического (снижение выработки слюны и содержаниябикарбонатов, присутствующих в слюне и пищеводномсекрете);

– уменьшением резистентности слизистой оболоч-ки (СО) пищевода (разрушение слизистого барьерапепсином, желчными кислотами, снижение внутрикле-точного рН, ухудшение пищеводного кровотока);

– нарушением моторно-эвакуационной функции же-лудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (по типу псев-достеноза выходного отдела желудка, хронической дуо-денальной непроходимости с гиперкинезией ДПК, гипо-кинезии ДПК и желудка);

– повышением внутрибрюшного давления;– грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.Определяющую роль в развитии и прогрессирова-

нии ГЭРБ играет состав рефлюктата. Кислое содержи-мое желудка вызывает менее выраженные воспалитель-но-деструктивные изменения СО нижней трети пищево-да по сравнению с желчным, имеющим щелочныезначения рН. Кроме того, присутствие в рефлюктатежелчи повышает риск развития пищевода Барретта ирака пищевода [7].

Следует отметить, что наибольшее число кислотныхрефлюксов отмечается после приема пищи, когда, каза-лось бы, ее буферные свойства должны снижать кислот-ность желудочного содержимого. Такой парадокс объ-ясняется теорией «кислотного кармана», который яв-ляется источником кислоты, поступающей в дистальныйотдел пищевода после приема пищи. Верхняя часть хи-муса в области дна желудка обладает повышенной кис-лотностью (рН 1,6–1,7), накапливая максимальное ко-личество соляной кислоты, в то время как само содер-жимое в дистальной части желудка обладает меньшейкислотностью [8]. Постпрандиальный «кислотный кар-ман» формируется через 20–30 мин после еды, достига-

Коррекция основных клиническихпроявлений гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

К.м.н. Е.В. Балукова, профессор Ю.П. Успенский

Для цитирования. Балукова Е.В., Успенский Ю.П. Коррекция основных клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. 2015.№ 21. С. 1278–1280.

ет максимальной выраженности через 40–60 мин после еды, имеет сред-ний объем 50–70 мл и практически полностью восстанавливается через20 мин после его аспирации через зонд [9, 10].

Согласно современным представлениям о патофизиологии ГЭРБ,именно сочетание максимальных размеров и проксимального положения«кислотного кармана» с патологическими ТР НПС лежит в основе форми-рования наиболее агрессивных кислотных рефлюксов, повреждающеедействие которых значительно потенцируется нарушением клиренса пи-щевода вплоть до формирования так называемой персистирующей кис-лотной выстилки в дистальных отделах пищевода [11]. У больных с грыжейпищеводного отверстия диафрагмы «кислотный карман» характеризуетсянаиболее проксимальным положением, чаще всего он располагается вы-ше диафрагмы и многократно увеличивает долю кислых рефлюксов [9].Следует отметить, что в «кислотном кармане» могут обнаруживаться икомпоненты дуоденального содержимого, в частности, желчные кислоты,которым, как указывалось выше, принадлежит важная роль в патогенезепищевода Барретта [12, 13].

Таким образом, при ГЭРБ происходит заброс в пищевод наиболее кис-лой части химуса, что провоцирует развитие эрозий и язв. Повышеннаякислотность желудочного содержимого и длительно существующий «кис-лотный карман» приводят не только к развитию изжоги, но и к появлениюсимптомов диспепсии.

Изжога является наиболее характерным симптомом ГЭРБ и встречает-ся у более 80% больных. В большинстве случаев причиной изжоги являет-ся ГЭР. Однако формирование этого ощущения может быть также связанос нарушениями моторики пищевода и гиперсенситивностью его СО. Этопациенты, у которых обнаруживается связь между временем появленияизжоги и кислотными рефлюксами, несмотря на то, что показатели кислот-ности в пищеводе не выходят за рамки физиологических. Эти больные чув-ствительны к физиологической концентрации кислоты, которую большин-ство людей не ощущают [14].

Кроме того, изжога может быть вариантом функционального рас-стройства – функциональной изжоги, которая, согласно Римским крите-риям III, может быть установлена при: 1) наличии жжения или боли за гру-диной; 2) отсутствии доказательств их связи с кислым ГЭР; 3) отсутствиирасстройств моторики пищевода; 4) наличии симптомов по крайней мерев течение 3-х мес. за последние 6 мес. до постановки диагноза [15].

В настоящее время активно обсуждается возможная связь ГЭРБ и дру-гих функциональных заболеваний ЖКТ, прежде всего функциональнойдиспепсии (ФД). Уже в Римских критериях III было подчеркнуто, что нали-чие ГЭРБ не исключает диагноз ФД, особенно если симптомы, свойствен-ные синдрому боли в эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синдро-му, сохраняются после курса антисекреторной терапии [16]. «Перекрест»ГЭРБ с ФД встречается в 7–20% случаев [17]. Характерная для ФД жалоба– тяжесть в эпигастрии после еды – встречается у больных ГЭРБ даже ча-ще, чем ее классический симптом – изжога. Кроме того, у больных ГЭРБнаблюдается высокая частота проявления других симптомов ФД: чувстватяжести в подложечной области, ощущения распирания в эпигастрии [16].

Наличие синдрома функционального перекреста обусловлено общ-ностью патогенетических механизмов – ролью «кислотного кармана», кис-лотно-пептическим фактором, нарушением моторики верхних отделовЖКТ, висцеральной гиперчувствительностью и психологическими факто-рами [18].

Основными целями терапии ГЭРБ являются купирование и контрольсимптомов, улучшение самочувствия и качества жизни, лечение и пред-отвращение осложнений. Эффективная медикаментозная терапия вклю-чает назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), антацидов, альги-натов, прокинетиков, а при выявлении инфекции Helicobacter pylori – про-ведение эрадикационной терапии. Несмотря на достаточно большое коли-чество исследований, посвященных разработке стратегии и тактики лече-ния ГЭРБ, данные вопросы еще далеки от своего окончательного решения,а результаты терапии нередко остаются неудовлетворительными [19].

Сегодня антисекреторная терапия с применением ИПП является «зо-лотым стандартом» лечения ГЭРБ [20]. Лечение ИПП в большинстве случа-ев оказывается высокоэффективным в купировании симптоматики забо-левания, заживлении эрозивных повреждений пищевода и предотвраще-нии осложнений. Тем не менее около 20–30% пациентов, в первую очередьс неэрозивной рефлюксной болезнью и/или внепищеводными проявле-

№ 21, 20151280 РМЖ


ниями, характеризуются плохим ответом на терапиюИПП [21, 22]. По данным R.C. Heading, H. Mönnikes(2011), недостаточный ответ отмечался у 40% из1928 пациентов через 4 нед. терапии ИПП. При этомстатистически значимым неблагоприятным факторомявлялась не более высокая степень эрозивного эзофа-гита, а наличие сопутствующей ФД, СРК и висцеральнойгиперчувствительности [23].

Наличие неконтролируемого постпрандиального«кислотного кармана» является одним из факторов,определяющих недостаточную эффективность ИПП, ккоторым также относят: низкую приверженность паци-ента к лечению, нарушение режима дозирования ИПП,снижение биодоступности и быстрый метаболизм ИПП,истинную резистентность к ИПП, выраженный ночнойкислотный прорыв, наличие сопутствующей патологиипсихологической сферы, гиперчувствительность пище-вода (функциональная изжога), эозинофильный эзофа-гит, нарушение моторики пищевода, дуоденогастраль-ный рефлюкс в сочетании со слабокислым или щелоч-ным ГЭР, замедленное опорожнение желудка и гастро-парез, сопутствующие функциональные заболеваниякишечника (ФД, СРК, пищевая непереносимость, син-дром избыточного бактериального роста и другие дис-биотические нарушения) [24, 25].

На фоне стандартных терапевтических доз ИПП«кислотный карман» у больных ГЭРБ сохраняется, хотястановится менее кислым, а между тем слабокислыеГЭР могут являться причиной сохраняющихся симпто-мов ГЭРБ [26].

Согласно концепции «кислотного кармана», лечениеГЭРБ должно быть направлено на его перемещение инейтрализацию. Оптимальным препаратом для старто-вой терапии ГЭРБ, особенно неэрозивной формы, яв-ляется комбинация альгината и антацида –Гевискон® Двойное Действие (Гевискон® ДД). Ис-пользование комбинированных препаратов альгината иантацида обеспечивает как антирефлюксное действиеза счет альгината, так и кислотонейтрализующее дей-ствие за счет антацида.

Альгинаты – группа препаратов на основе альгино-вой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей,в частности, из Laminaria hyperborea. Альгиновые кисло-ты (от лат. alga – морская трава, водоросль) – это поли-сахариды, молекулы которых построены из остатков α-D-маннуроновой и β-L-гулуроновой кислот, находящих-ся в пиранозной форме и связанных в линейные цепи1–>4-гликозидными связями. Блоки, построенные из по-лиманнуроновой кислоты, придают вязкость альгинат-ным растворам, блоки гулуроновой кислоты ответствен-ны за силу геля и специфическое связывание 2-валент-ных ионов металлов.

Основной антирефлюксный механизм действия аль-гинатов – это формирование механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимогожелудка в пищевод. При этом не нарушается механизмвыработки соляной кислоты в желудке, а следователь-но, и процесс пищеварения. Помимо антирефлюксногодействия альгинаты обладают рядом полезных эффек-тов, обеспечивающих их эффективность в леченииГЭРБ: прокинетическим, обволакивающим, легким сла-бительным, цитопротективным, гемостатическим.

Основное действие антацидов при ГЭРБ заключает-ся в нейтрализации «кислотного кармана» в месте егонепосредственной локализации. Это становится воз-можным только при использовании комбинации антаци-да с альгинатом, т. к. альгинат обеспечивает доставкуантацида в место расположения «кислотного кармана».

Следует заметить, что купирование «кислотного карма-на» является патогенетически обоснованной и опти-мальной терапией при ГЭРБ.

Препарат Гевискон® ДД содержит альгинат натрия икарбонат кальция, что обеспечивает его высокую эф-фективность, которая подтверждена in vitro и in vivo ре-зультатами рандомизированных плацебо-контролируе-мых исследований [27, 28]. В работе M. Kwiatek et al.(2011) показано, что применение комбинации антацидаи альгината способно приводить к смещению, а в от-дельных случаях – даже к исчезновению (нейтрализа-ции) «кислотного кармана» [29]. Следует отметить бы-строе наступление эффекта – через 1,5 мин [30] и егосохранение до 4 ч после приема препарата, отсутствиенеблагоприятных взаимодействий с ИПП, барьернуюизоляцию всех видов рефлюксантов (кислота, желчь,пепсин и др.), а также цитопротективный эффект вязко-го пленкообразующего альгинового геля, которые поз-воляют в настоящее время рассматривать альгинаты вкачестве эффективного патогенического средствабарьерной изоляции и элиминации «кислотного карма-на» [31].

В исследовании D.L. Williams, G.G. Haigh (1979) свключением 596 пациентов как с синдромом диспепсии,так и симптомами ГЭРБ на фоне приема препарата Ге-вискон® интенсивность и частота симптомов сократи-лись у 82% пациентов. Гевискон® признан эффективныму 75% пациентов, страдающих изжогой, и 72% пациен-тов, предъявлявших жалобы на диспепсию [32].

Таким образом, Гевискон® ДД – это уникальный (поданным компании IMS Health от 2015 г.) по составу идействию препарат для лечения ГЭРБ, который за счетнейтрализации «кислотного кармана» оптимален дляиспользования у больных, имеющих множественныесимптомы (изжога, кислая отрыжка, тошнота, вздутиеживота, ощущение переполнения живота и тяжести вэпигастральной области после еды, дискомфорта послеприема пищи и т. д.).

Высокая эффективность препарата Гевискон® ДД, атакже высокий профиль его безопасности, в т. ч. воз-можность использования препарата при беременностии лактации, открывают большие перспективы его ис-пользования в лечении ГЭРБ в широкой клиническойпрактике, а также в качестве монотерапии данного за-болевания. Кроме того, данный препарат рекоменду-ется назначать пожилым полиморбидным пациентам ссимптомами ГЭРБ, уже принимающим большое количе-ство лекарственных препаратов, т. к. Гевискон® ДД неоказывает влияния на фармакокинетику других лекарст-венных средств, в т. ч. используемых в кардиологии.

Литература1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и соавт. Гастроэзофагеальная рефлюксная бо-лезнь // Клинические рекомендации по диагностике и лечению. 2014. 30 с.2. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад // Экспериментальная и клиническая га-строэнтерология. Специальный выпуск. 2004. № 5. C. 2–6. 3. Allescher H.D. Diagnosis of gastroesophageal reflux // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2002. Vol.91. № 18. Р. 779–790.4. Цуканов В.В., Гаркун О.Л. Клинико-морфологические особенности H. pylory-ассоциирован-ных заболеваний у сельского населения Тывы // РЖГГК. 2002. № 5 (приложение № 17). С. 41.5. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Общество против изжоги // Экспериментальнаяи клиническая гастроэнтерология. 2007. № 4. С. 5–10.6. Исаков В.А. Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпиДемиологическое иссле-дование взрослого городского нАселения (АРИАДНА) // Журнал экспериментальной и клиниче-ской гастроэнтерологии. 2008. № 1. С. 20–30.7. Dixon M.F., Axon A.T.R. Bile reflux gastritis and Barrett’s esophagus: Further evidence of a rolefor duodenogastro-oesophageal reflux? // Gut. 2001. Vol. 49. P. 359–363.


1281РМЖ№ 21, 2015


За последние годы количество публикаций, посвя-щенных как клиническим, так и патогенетическим

аспектам аутоиммуного панкреатита (АИП), непрерывнорастет: если в 1995 г. в системе PubMed были лишь еди-ничные публикации по теме «аутоиммунный панкреа-тит», в 2002 г. их было 2 десятка, с 2008 г. счет идет насотни. Все больше специалистов-гастроэнтерологов,как терапевтов, так и хирургов, узнает об этом заболе-вании, и в некотором смысле можно сказать, что диаг-ноз АИП стал «модным».

Кроме того, дополнительный интерес вызываетсложность дифференциальной диагностики – у пациен-тов обычно отсутствуют типичные клинические призна-ки панкреатита. Согласно традиционным представле-ниям, считается, что АИП возникает у мужчин примернов 2–3 раза чаще, чем у женщин, причем преимуществен-но после 50 лет (рис. 1) [1]. В то же время опыт отече-ственных гастроэнтерологов, в первую очередь москов-ских клиник, показывает, что в большинстве случаевАИП диагностируют у женщин в возрасте 30–40 лет. Счем связано такое расхождение – с особенностями раз-ных популяций пациентов или разными подходами к ди-агностике, пока не вполне ясно.

Возможность существования панкреатита, вызван-ного аутоиммунным механизмом, впервые предполо-жил еще H.Sarles в 1961 г. называя заболевание «пер-вичный воспалительный склероз поджелудочной желе-зы» [16]. В Марсельско-Римской классификации(1988 г.) панкреатит, характеризующийся увеличениемразмеров железы, прогрессирующим фиброзом и мо-нонуклеарной инфильтрацией (что соответствует при-знакам аутоиммунного) был отнесен в группу хрониче-ского воспалительного панкреатита [17]. Сам термин«аутоиммунный панкреатит» (АИП) впервые использо-вал Kawaguchi [7] при описании случая холангита с по-

ражением поджелудочной железы. До сих пор наиболь-ший опыт изучения АИП имеют именно японские га-строэнтерологи.

При АИП в сыворотке крови выявляют различныеаутоантитела: антинуклеарный фактор, антилактофер-рин, антитела к карбоангидразе-2, ревматоидный фак-тор, антитела к гладкой мускулатуре [2]. Наличие ауто-антител против карбоангидразы, которая присутствуетне только в ЖКТ, но и в канальцах почек и бронхиальномдереве, может быть причиной сочетанного иммунногопоражения органов пищеварения, почек и легких [8, 19].Аналогично этому, лактоферрин определяется во мно-гих человеческих тканях, включая бронхиальные, слюн-ные, желудочные железы, панкреатические ацинусы.Лактоферрин также может выступать в роли антигена-мишени, вызывая клеточно-опосредованный иммунныйответ при этом заболевании.

Интересна взаимосвязь аутоиммунных и инфек-ционного факторов: при АИП выявлены антитела к бел-кам Helicobacter pylori [6], что позволяет предположитьвозможное участие хеликобактера в патогенезе и этогозаболевания.

Морфологически заболевание проявляется склеро-тическими изменениями ПЖ чаще всего без псевдокистили кальцификации/конкрементов, т. е. без признаковпредшествующего острого и/или алкогольного пан-креатита. В то же время почти у 20% пациентов с дока-занным АИП выявляют конкременты ПЖ [10]. Характер-ны лимфоплазмоцитарная инфильтрация стенок прото-ков, их сужение и разрушение, нередко наблюдаетсяфлебит. При АИП выделяют диффузные, сегментарныеи очаговые формы поражения ПЖ. В типичных случаяхвоспаление охватывает более 1/3 органа. Как и при дру-гих формах хронического панкреатита (ХП), возможновозникновение кальцификации ПЖ.

Таким образом, АИП определяют как системноевоспалительное заболевание с выраженным фиброзом,которое поражает не только ПЖ, но и ряд других орга-нов, включая желчные протоки, слюнные железы, за-брюшинную клетчатку, лимфатические узлы. В вовле-ченных органах наблюдается лимфоплазмацитарнаяинфильтрация (клетки дают положительную окраску наIgG4) при этом заболевание успешно поддается терапиистероидными препаратами [3].

Морфологически АИП проявляется лимфоплазмо-цитарной инфильтрацией и выраженным склерозирова-нием; обильная (более 10 клеток в поле зрения) ин-фильтрация ткани ПЖ лимфоцитами с 2-мя или более изследующих признаков: перидуктальная лимфоплазма-тическая инфильтрация, облитерирующий флебит, вих-ревидный фиброз. В 2009 г. были описаны 2 формыАИП: лимфоплазмацитарный склерозирующий пан-

Трудно ли диагностироватьаутоиммунный панкреатит?Современные представления,подходы к лечению и исходы

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава РоссииК.м.н. А.В. Охлобыстин

Для цитирования. Охлобыстин А.В. Трудно ли диагностировать аутоиммунный панкреатит? Современные представления, подходы к лечению и исходы //РМЖ. 2015. № 21. С. 1281–1286.

Рис. 1. Возраст пациентов (n=110) к началу появления симптоматики АИП

25

20

15

10

5

0До 20 21–30 31–40 41–50 51–60 61–70 более 70

Чи

сло

бо

льн

ых

Возраст, лет

№ 21, 20151282 РМЖ


креатит и идиопатический перипротоковый панкреа-тит [20]. Для обеих форм ключевым морфологическимпризнаком является не большое количество лимфоци-тов или плазматических клеток, дающих положительнуюокраску на IgG4, а преимущественное поражение прото-ков ПЖ: важна концентрация этих плазмоцитов вокругпротоков, тогда как равномерное распределение этихклеток по ткани ПЖ, даже в большом количестве (>10 вполе зрения), недостаточно для диагностики АИП.

I тип АИП – панкреатит с преобладанием склерозиро-вания при участии лимфоцитов и IgG4-позитивных плаз-моцитов; II тип – с преобладанием идиопатической де-струкции протоков. При I типе АИП (лимфоплазмацитар-ный склерозирующий панкреатит) протоковый эпителийсохранен, выражен облитерирующий флебит. При II типеАИП (идиопатический протоково-концентрический пан-креатит) определяется гранулоцитарная деструкция про-токового эпителия, характерны перидуктальная лимфо-плазматическая инфильтрация, а также инфильтрациястенки протоков нейтрофилами наподобие микроабсцес-сов, менее выражены флебит и фиброзирование. Обычноотмечаются потеря дольчатой структуры, минимальнаяреакция перипанкреатического жира, редко выявляетсяувеличение регионарных лимфатических узлов (рис. 2).

У большого количества пациентов возникает суще-ственное увеличение головки ПЖ, что приводит к сдав-лению общего желчного протока, очень часто боли в жи-воте отсутствуют вообще или носят стертый характер.Острый АИП и панкреатит тяжелого течения возникаютредко. При деструктивных формах становится сложнопровести морфологическую верификацию диагноза.

Типичные клинические признаки панкреатита у па-циентов, как уже отмечалось, отсутствуют, они обра-щаются к врачу по поводу незначительной боли в живо-те, общей слабости, желтухи, сухости во рту (рис. 3). Та-кие симптомы, впервые возникшие у пожилого человека(примерно у 1/3 заболевание начинается в возрастепосле 60 лет) в сочетании с признаками механическойжелтухи, сахарного диабета, требуют исключения диаг-ноза рака ПЖ (РПЖ) и желчных протоков. Пока в боль-шинстве случаев доказанного АИП заболевание вы-является при гистологическом исследовании опера-ционного материала, полученного при резекции ПЖ поповоду предполагаемой опухоли. При АИП повышение

уровня IgG4 обнаруживают далеко не всегда: по разнымданным, это происходит в 53–95% случаев.

Изначально убедительное предположение об АИПможно сделать без морфологической верификациилишь в том случае, когда у больного имеется тотальная(диффузная) форма АИП. В этом случае при компьютер-ной томографии (КТ) выявляют так называемую «колба-совидную ПЖ» с характерным гиподенсным ободком впаренхиматозную фазу контрастирования, что объ-ясняют преобладанием воспалительных и фибротиче-ских изменений по периферии ткани ПЖ и соответ-ствующим нарушением перфузии (рис. 4).

Наибольшие сложности в установлении диагнозавозникают у больных с очаговыми формами АИП, для ко-торых очень точно подходит другое название АИП – «вос-палительная псевдоопухоль». Начальная симптоматиказаболевания: желтуха, похудение, боли, не имеющиечеткой связи с приемом пищи и в целом нехарактерныедля ХП, также наводят на мысли скорее о новообразова-нии ПЖ. Сывороточные показатели при обоих заболева-ниях отличаются низкой специфичностью: повышениеуровня онкомаркера CA-19-9 выявляют у 40% больныхАИП; в то же время самый известный лабораторный по-казатель АИП IgG4 оказывается нормальным у 1/4 боль-ных с доказанным заболеванием и повышается у каждо-го десятого пациента с аденокарциномой ПЖ (табл. 1).

При очаговых формах обязательным является про-ведение пункции ПЖ – не столько для подтвержденияАИП, сколько для исключения злокачественной опухоли.

клиническая симптоматика

панкреатическиепроявления

внепанкреатическиепроявления

• механическая желтуха(80%);• объемное образованиеПЖ;• симптомы панкреатита(редко!);• слабые боли илибезболевое течение.

• стриктуры желчныхпротоков;• фиброз забрюшиннойклетчатки;• тубулоинтерстициальныйнефрит.

Рис. 2. Клинические проявления АИП

Рис. 3. Начальная симптоматика АИП

ОП Боль Желтуха Диабет Стеаторея Похудание

60

50

40

30

20

10

0

Чи

сло

бо

льн

ых

аутоиммунные показатели

терапия стероидами

эндоУЗИ, биопсия ПЖ

диффузное увеличение ПЖ очаговое увеличение ПЖ

контроль эффективности по данным КТ

морфологические признаки АИП

резекция ПЖ, морфология

другое заболевание

данет

да

э

нет

КТ / МРТ

Рис. 4. Диагностический алгоритм при подозрении на АИП (по Finkelberg D.L., Sahani D., Deshpande V., Brugge W.R., 2006)

Таблица 1. Уровень IgG4 при различных заболеваниях ПЖ

Показатель АИП Норма РПЖДоброкачественная

опухольХП

Число больных 45 62 135 64 79IgG4, сред. мг% 550±99 49±6 68±9 47±5 46±5%% >140, мг% 76% 4,8% 9,6% 4,7% 6,3%Диапазон, мг% 16–2890 3–263 3–1140 3–195 3–231

1283РМЖ№ 21, 2015


Чаще всего с учетом того, что в обоих случаях наиболеечасто поражается головка ПЖ, показано проведение эн-доУЗИ с пункцией ПЖ. В зависимости от особенностейпациента и опыта клиники забор гистологического илицитологического материала может быть выполнен прилапароскопии, трансабдоминально или интраопера-ционно. Важно принимать во внимание гетерогенныйхарактер поражения и при аутоиммунном, и при неопла-стическом процессах, поэтому нередко встречаютсяложноотрицательные или неопределенные результаты.Часто диагноз АИП устанавливается при исследованииоперационного материала после резекции ПЖ, выпол-ненной по поводу рака. Как в зарубежной, так и отече-ственной практике часты ситуации, когда очевидныйпредоперационный диагноз опухоли, причем иногда ме-тастатической, с вовлечением лимфатических узлов,печени и других паренхиматозных органов, не подтвер-ждается морфологически после выполнения резекции –вместо опухолевых клеток обнаруживают склероз слимфоплазмацитарной инфильтрацией (табл. 2).

Для АИП типично поражение других органов. В этойсвязи нередко АИП 1-го типа рассматривают как частьсистемного IgG4-ассоциированного заболевания, кото-рое включает в себя также поражение желчных протоков(как внутри-, так и внепеченочных), фиброз забрюшин-ной клетчатки, увеличение слюнных и слезных желез,лимфоаденопатию средостения, поражение плевры.АИП нередко сопровождается поражением желчных пу-тей в виде отдельных или множественных сужений, вы-званных на начальном этапе перипротоковыми лимфо-плазмоцитарными инфильтратами, которые чаще всегопоражают места слияния протоков, внепеченочные про-токи, желчный пузырь и терминальную часть холедоха. Вотличие от первичного склерозирующего холангита(ПСХ), для которого характерны лентовидные суженияпротоков, локальные четкообразные стриктуры или видпротоковой системы в виде «обгоревшего дерева», АИПнеобходимо подозревать при диффузном или протя-женном сегментарном сужении интрапанкреатическойчасти общего желчного протока.

Одной из проблем является частое сочетание АИП иПСХ, что затрудняет дифференциальный диагноз и вы-бор лечебной тактики. Наиболее характерным призна-ком АИП является быстрая регрессия изменений со сто-роны желчных путей и симптомов после назначения сте-роидов, что нехарактерно для ПСХ. Важно помнить, что2-кратное повышение уровня IgG4 в сыворотке, стиханиесимптоматики после начала стероидной терапии, так жекак и инфильтрация тканей IgG4-плазмоцитами не яв-ляются специфичными для АИП. Подобные изменениямогут возникать при различных аутоиммунных, воспали-тельных и опухолевых процессах в организме. В диффе-ренциальной диагностике важно полагаться на соотно-шение IgG4/IgG плазмоцитов (должно быть >40%) [5] ипреимущественную инфильтрацию вокруг протоков.

В настоящее время в мире существует большое ко-личество национальных критериев диагностики АИП:американские (критерии клиники Мэйо), японские, ко-

рейские, объединенные азиатские, немецкие (критерииМаннгейм) [18]. Наиболее тщательно разработаны ишироко используются критерии HiSORt, разработанныев клинике Мэйо под руководством С. Чари [4]. СистемаHISORt включает в себя следующие группы признаков:

– Histology – перидуктальный лимфоплазмацитар-ный инфильтрат с облитерирующим флебитом, фибро-зом в виде завихрений и/или лимфоплазмацитарный ин-фильтрат с фиброзом в виде завихрений и большим ко-личеством IgG4+ клеток (≥10 IgG4+ клеток в поле зрения);

– Imaging: диффузное увеличение ПЖ с запоздалымнакоплением контраста в виде «ободка», диффузная не-равномерность главного панкреатического протока(ГПП);

– Serology: повышение уровня IgG4 сыворотки(8–140 мг%);

– Other organ involvement: стриктуры желчных прото-ков, фиброзирование забрюшинной клетчатки, пораже-ние слюнных/слезных желез, лимфоаденопатия средо-стения;

– Response to steroid therapy: быстрый положитель-ный эффект от терапии стероидами per os.

Диагностические критерии дают следующие уровнивероятности диагностики АИП:

Уровень A: типичные гистологические признаки.Наличие 1 или более из следующих признаков:– участок ткани с характерными особенностями лим-

фоплазмацитарного склерозирующего панкреатита;– ≥10 IgG4+ клеток в поле зрения на фоне лимфо-

плазмацитарной инфильтрации.Уровень B: типичные лабораторно-инструменталь-

ные данные.Наличие всех признаков:– диффузное увеличение ПЖ по данным КТ / магнит-

но-резонансной томографии (МРТ) с отсроченнымконтрастным усилением и наличием ободка («капсула»);

– диффузная неравномерность просвета ГПП приэндоскопической ретроградной панкреатикографии;

– повышение уровня IgG4 сыворотки.Уровень C: положительный ответ на стероидные

гормоны.Наличие всех признаков:– исключение всех прочих причин поражения ПЖ;– повышение уровня IgG4 сыворотки или поражение

других органов, подтвержденное обнаружением боль-шого количества IgG4+ клеток;

– исчезновение / значительное улучшение панкреа-тических или внепанкреатических изменений на фонетерапии стероидами.

Важно, чтобы диагностика ex juvantibus с помощьюпробной терапии стероидами применялась только приуверенности в отсутствии опухоли. Тонкоигольная био-псия является недостаточной для определения типаАИП (чувствительность составляет 33%), равно как и длядифференциального диагноза АИП и аденокарциномыПЖ. «Золотым стандартом» является получение морфо-логического материала при толстоигольной биопсии,краевой биопсии или после резекции ПЖ.

Таблица 2. Типы АИППараметр Тип 1 Тип 2

Число больных n=78 n=19

Доминирующие изменения ПЖ Лимфоплазмацитарный склерозирующий панкреатитИдиопатический перидуктальныйпанкреатит

Морфологические особенности Преобладают фиброз, инфильтрация IgG4+ клетками Преобладает воспаление IgG4+Вовлечение других органов IgG4-асс. системное заболевание Сочетание с язвенным колитомТечение Частые рецидивы Нет рецидивов

№ 21, 20151284 РМЖ


ЛечениеОсновными целями терапии АИП являются, с одной

стороны, подавление воспалительной инфильтрации, сдругой – как и при панкреатите другой этиологии – купи-рование симптоматики и заместительная терапия экзо-кринной недостаточности ПЖ (ЭНПЖ). Вопрос о том,целесообразно ли лечить пациентов с бессимптомнымии неосложненными формами АИП, окончательно не ре-шен до сих пор. Назначение стероидов с лечебной це-лью обеспечивает купирование клинической симптома-тики панкреатита или внепанкреатических поражений,восстановление размеров и структуры ПЖ (при отсут-ствии выраженного фиброза). Минимально эффектив-ная доза преднизолона при АИП – 30–40 мг/сут. Клини-ческий эффект наступает обычно через 2–3 нед. от на-чала лечения, нормализация лабораторно-инструмен-тальных данных – через несколько недель – месяцев(рис. 5).

Длительность курса стероидной терапии зависит отклинического ответа, побочных эффектов, наличия со-путствующих аутоиммунных заболеваний, а также не-обходимости их лечения. Стероидная терапия обычноэффективна и при поражении желчных протоков, слюн-ных желез. Только в редких случаях состояние больныхспонтанно улучшается без применения каких-либо ле-карственных препаратов.

Необходимо отметить, что с того момента, как глю-кокортикостероиды (ГКС) начали успешно применятьдля лечения АИП, до сих пор мало что известно о после-дующем состоянии пациентов после достижения клини-ческой ремиссии. T. Nishino et al. провели исследованиеотдаленных результатов стероидной терапии [13]. Авто-ры наблюдали 12 пациентов на протяжении более 1 го-да. Исходно увеличение размеров ПЖ и неравномерное

сужение Вирсунгова протока отмечены у всех больных,сужение холедоха – у 10. Все больные получали предни-золон в начальной дозе 30–40 мг/сут с последующим ееснижением. Нормализация размеров ПЖ и разрешениестеноза Вирсунгова протока отмечены у всех больных.Стриктуры желчных протоков уменьшились в разнойстепени во всех случаях, однако у 4 из них стриктурытерминальной части холедоха сохранялись в течениедлительного времени (40%). В последующем не былоотмечено рецидивов АИП. Атрофия ПЖ развилась у4 (33%) пациентов из 12. Ухудшения экзокринной функ-ции ПЖ на фоне терапии ГКС, эпизодов лекарственногопанкреатита не отмечено ни у одного из пациентов. Этопозволяет предположить, что у большинства больныхАИП имеется благоприятный и долгосрочный эффектпри применении стероидов. При длительной терапиипреднизолоном необходим контроль течения заболева-ния, включающий оценку симптомов, диагностику нару-шений экзо- и эндокринной функции ПЖ, контроль уров-ня IgG4, размеров ПЖ и состояния протоков по даннымКТ/МРТ (рис. 6).

Предпринимаются попытки использовать для под-держания ремиссии азатиоприн [11], микофенолата мо-фетила [9] и метотрексат [14]. Однако эффективностьэтих препаратов, в отличие от преднизолона, не доказа-на в клинических исследованиях. У больных с рефрак-терным течением заболевания применяют ритуксимаб[15], который снижает число B-лимфоцитов, что обес-печивает быстрый клинический ответ и снижение уров-ня IgG4.

При морфологически верифицированном диагнозеАИП можно рекомендовать расширение терапии свключением в схему (в дополнение к преднизолону)ферментных препаратов, ингибиторов протонной пом-пы (ИПП). С симптоматической целью могут использо-ваться спазмолитики и нестероидные противовоспали-тельные препараты по показаниям. По данным K. Tsub-akio et al. (2002), получен клинический эффект от приме-нения препаратов урсодезоксихолевой кислоты приАИП, протекающем с синдромом холестаза на фоне сте-ноза терминального отдела холедоха [21]. Препарат вдозе 12–15 мг/кг может эффективно использоватьсяпри АИП, особенно при вовлечении в патологическийпроцесс билиарной системы.

При значительном увеличении ПЖ и нарушении от-тока панкреатического секрета показано назначениепанкреатических ферментов, антисекреторных препа-ратов и спазмолитиков по схеме, применяемой длялечения болевой формы ХП. Рекомендуется приниматькапсулированные препараты в виде микротаблеток.

В России на рынке представлен современный микро-таблетированный ферментный препарат – Эрмиталь®,который производится в Германии. Доступны следующиедозировки: 10 000 Ед. (10 000 Ед. липазы, 9000 Ед. амила-зы и 500 Ед. протеаз), 25 000 Ед. (25 000 Ед. липазы,22 500 Ед. амилазы и 1250 Ед. протеаз) и 36 000 Ед.(36 000 Ед. липазы, 18 000 Ед. амилазы и 1200 Ед. проте-аз). Эрмиталь имеет разные формы упаковки, в т.ч. эконо-мически выгодные №50. Высокое содержание протеазпозволяет более эффективно купировать боль по сравне-нию с другими ферментными препаратами, а также со-кратить число принимаемых капсул. Препарат Эрмитальсодержит микротаблетки, которые имеют низкий порого-вый уровень рН растворения энтеросолюбильной оболоч-ки, что обеспечивает раннюю активацию трипсина в их со-ставе и более эффективное купирование боли. Многолет-ний опыт применения препарата Эрмиталь показал, чтоон хорошо переносится больными и не вызывает серьез-

Рис. 5. Схема использования стероидов при АИП

Примечание: ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия; МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Рис. 6. Алгоритм действий при подтверждении диагноза АИП


ных побочных эффектов. Важным преимуществом препа-рата является и отсутствие в оболочке микротаблетокфталатов, которые опасны при беременности (вызываютнарушения в развитии нервной и половой систем плода).

С целью купирования боли, так же как и для заме-стительной терапии, Эрмиталь рекомендуется прини-мать по 25 000–40 000 Ед. (например, 25 000 или 36 000по 1 капсуле 4–5 р./сут) при основных приемах пищи (вначале приема пищи) и 10 000–25 000 Ед. (1 капсулаЭрмиталя 10 000) при приеме небольшого количествапищи. По наблюдениям в нашей клинике, монотерапияпрепаратом Эрмиталь у 73 больных ХП, в т. ч. ауто-иммунной этиологии, в течение 1 мес. вызвала досто-верное снижение интенсивности боли, у 30 пациентов(61%) боль исчезла полностью.

Поскольку острые формы с деструкцией ПЖ встре-чаются крайне редко, голод, антибактериальные препа-раты обычно не требуются. В том случае, если у пациен-та возникают симптомы обструктивной желтухи, можетпотребоваться наружное или эндоскопическое ретро-градное дренирование, особенно в случае присоедине-ния бактериальной инфекции. В случае безуспешностималоинвазивных подходов к разрешению желтухи боль-ному может быть проведена холецистоэнтеро- или ге-патикоэнтеростомия [1].

Несмотря на то, что АИП не имеет многих характер-ных клинических проявлений, присущих панкреатиту дру-гой этиологии, при этом варианте заболевания также на-блюдается исход в экзокринную панкреатическую недо-статочность. Это объясняют разрушением функциональ-но активной паренхимы ПЖ: обнаружены антитела к трип-синогенам 1 и 2, целому ряду других ацинарных антиге-

нов: амилазе α-2A, лактоферрину, панкреатическому сек-реторному ингибитору трипсина, лептину. У больных вы-явлено уменьшение количества трипсин-содержащихацинарных клеток. Свой вклад в развитие проблемы так-же может вносить выраженное фиброзирование ПЖ. Посуществующим данным, у 34% больных АИП через 3 годавозникает ЭНПЖ. Адекватная заместительная терапия(рис. 7) должна обеспечивать полное купирование симп-томов и нормализацию трофологического статуса. Дляэтого показано назначение микротаблетированных фер-ментов (таких как Эрмиталь) в дозе 36 000 Ед. с каждымприемом пищи, т. е. 5–6 р./сут. общая суточная доза180 000–216 000 Ед. В дальнейшем дозу ферментов кор-ректируют, добиваясь нормализации индекса массы телаи других трофологических показателей (например, уро-вень ретинол-связывающего белка). Продолжительностьприема ферментных препаратов не ограничена. Болеетого, следует помнить, что ПЖ не обладает способностьюк регенерации, и если купирование обострения требуеткурса терапии в течение 1–3 мес. (в тяжелых случаях – дополугода), то заместительная терапия ЭНПЖ назначает-ся пожизненно. При недостаточной эффективности заме-стительной терапии суточную дозу постепенно увеличи-вают в первую очередь за счет большей кратности прие-ма пищи и ферментов. Улучшает действие пищевари-тельных ферментов, как экзогенных, так и эндогенных,назначение препаратов, снижающих желудочную секре-цию. Обычно используют ИПП в половинной или стан-дартной дозе (омепразол по 10 или 20 мг 2 р./сут).

Большая эффективность микротаблетированныхферментов в отношении боли может быть связана сустранением дискинетических нарушений в пищевари-

22.07.14.

Реклама

№ 21, 20151286 РМЖ


тельной системе (тонкой и толстой кишках, желчном пу-зыре) и вторичных расстройств всасывания. Таким об-разом, коррекция панкреатической мальдигестии/мальабсорбции, устранение расстройств моторики мо-гут уменьшить боль (рис. 8).

ЗаключениеТаким образом, согласно современной классифика-

ции ХП, АИП выделен как самостоятельную нозологиче-скую форму, его патогенез обусловлен преимуществен-но аутоиммунными нарушениями наряду с генетически-ми и инфекционными факторами. Для этой формы ХПхарактерны повышение уровня сывороточного γ-глобу-лина или IgG, наличие аутоантител и диффузное уве-личение ПЖ, диффузное неравномерное сужение ГПП.Терапия с применением ГКС эффективна с цельюуменьшения воспаления в ПЖ, однако до сих пор малоизучены долгосрочные эффекты стероидов в отноше-нии АИП. При проведении заместительной ферментнойтерапии, а также купировании боли высокую эффектив-ность показал препарат Эрмиталь. Его отличает высо-кое содержание протеаз, что позволяет более эффек-тивно купировать боль по сравнению с другими фер-

ментными препаратами, а также сократить число при-нимаемых капсул.

Литература1. Егоров В.И., Кармазановский Г.Г., Щеголев А.И. Аутоиммунный панкреатит. Возможна ли

предоперационная диагностика? // Клин. и эксперим. гастроэнтерол. 2007. № 6. C. 13–20.

2. Asada M., Nishio A., Uchida K., Kido M., Ueno S., Uza N., Kiriya K., Inoue S., Kitamura H., Ohashi

S., Tamaki H., Fukui T., Matsuura M., Kawasaki K., Nishi T., Watanabe N., Nakase H., Chiba T., Oka-

zaki K. Identification of a novel autoantibody against pancreatic secretory trypsin inhibitor in patients

with autoimmune pancreatitis // Pancreas. 2006, Jul. Vol. 33. № 1. Р. 20–26.

3. Chari S.T., Smyrk T.C., Levy M.J., Topazian M.D., Takahashi N., Zhang L., Clain J. E., Pearson

R.K., Petersen B.T., Vege S.S., Farnell M.B. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic

experience // Clin Gastroenterol Hepatol. 2006, Aug. Vol. 4. № 8. Р. 1010–1016.

4. Chari S.T. Diagnosis of autoimmune pancreatitis using its five cardinal features: introducing the

Mayo Clinic's HISORt criteria // J Gastroenterol. 2007, May. Vol. 42. Suppl 18. Р. 39–41.

5. Deshpande V., Zen Y., Chan J. K., Yi E. E., Sato Y., Yoshino T., Kloppel G., Heathcote J.G., Khos-

roshahi A., Ferry J.A., Aalberse R.C., Bloch D.B., Brugge W.R., Bateman A.C., Carruthers M.N.,

Chari S.T., Cheuk W., Cornell L.D., Fernandez-Del Castillo C., Forcione D. G., Hamilos D.L., Kami-

sawa T., Kasashima S., Kawa S., Kawano M., Lauwers G.Y., Masaki Y., Nakanuma Y., Notohara K.,

Okazaki K., Ryu J. K., Saeki T., Sahani D.V., Smyrk T.C., Stone J.R., Takahira M., Webster G.J., Ya-

mamoto M., Zamboni G., Umehara H., Stone J.H. Consensus statement on the pathology of IgG4-

related disease // Mod Pathol. 2012, Sep. Vol. 25. № 9. Р. 1181–1192.

6. Frulloni L., Lunardi C., Simone R., Dolcino M., Scattolini C., Falconi M., Benini L., Vantini I., Cor-

rocher R., Puccetti A. Identification of a novel antibody associated with autoimmune pancreatitis // N

Engl J Med. 2009, Nov 26. Vol. 361. № 22. Р. 2135–2142.

7. Kawaguchi K., Koike M., Tsuruta K., Okamoto A., Tabata I., Fujita N. Lymphoplasmacytic sclero-

sing pancreatitis with cholangitis: a variant of primary sclerosing cholangitis extensively involving pan-

creas // Hum Pathol. 1991, Apr. Vol. 22. № 4. Р. 387–395.

8. Kwon S., Kim M. H., Choi E. K. The diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis: it is

time to make a consensus // Pancreas. 2007, Apr. Vol. 34. № 3. Р. 279–286.

9. Mannion M., Cron R. Q. Successful treatment of pediatric IgG4 related systemic disease with my-

cophenolate mofetil: case report and a review of the pediatric autoimmune pancreatitis literature //

Pediatr Rheumatol Online J. 2011. Vol. 9. № 1. Р. 1.

10. Maruyama M., Arakura N., Ozaki Y., Watanabe T., Ito T., Yoneda S., Maruyama M., Muraki T.,

Hamano H., Matsumoto A., Kawa S. Risk factors for pancreatic stone formation in autoimmune pan-

creatitis over a long-term course // J Gastroenterol. 2012, May. Vol. 47. № 5. Р. 553–560.

11. Matsushita M., Ikeura T., Fukui T., Uchida K., Okazaki K. Refractory autoimmune pancreatitis:

azathioprine or steroid pulse therapy? // Am J Gastroenterol. 2008, Jul. Vol. 103. № 7. Р. 1834.

12. Nishimori I., Tamakoshi A., Otsuki M., Research Committee on Intractable Diseases of the Pan-

creas M. o. H. L., Welfare of J. Prevalence of autoimmune pancreatitis in Japan from a nationwide

survey in 2002 // J Gastroenterol. 2007, May. Vol. 42. Suppl 18. Р. 6–8.

13. Nishino T., Toki F., Oyama H., Shimizu K., Shiratori K. Long-term outcome of autoimmune pan-

creatitis after oral prednisolone therapy // Intern Med. 2006. Vol. 45. № 8. Р. 497–501.

14. Raina A., Yadav D., Krasinskas A.M., McGrath K.M., Khalid A., Sanders M., Whitcomb D.C., Sliv-

ka A. Evaluation and management of autoimmune pancreatitis: experience at a large US center // Am

J Gastroenterol. 2009, Sep. Vol. 104. № 9. Р. 2295–2306.

15. Rueda J. C., Duarte-Rey C., Casas N. Successful treatment of relapsing autoimmune pancreatitis

in primary Sjogren's syndrome with rituximab: report of a case and review of the literature // Rheu-

matol Int. 2009, Oct. Vol. 29. № 12. Р. 1481–1485.

16. Sarles H., Muratore R., Sarles J. C. [Anatomical study of chronic pancreatitis of the adult] // Sem

Hop. 1961, May 2. Vol. 37. Р. 1507–1522.

17. Sarles H., Adler G., Dani R., Frey C., Gullo L., Harada H., Martin E., Norohna M., Scuro L. A.

The pancreatitis classification of Marseilles-Rome 1988 // Scand J Gastroenterol. 1989, Aug. Vol. 24.

№ 6. Р. 641–642.

18. Schneider A., Lohr J.M. Autoimmune pancreatitis // Internist (Berl). 2009, Mar. Vol. 50. № 3.

C. 318–330.

19. Sood S., Fossard D. P., Shorrock K. Chronic sclerosing pancreatitis in Sjogren's syndrome: a

case report // Pancreas. 1995, May. Vol. 10. № 4. Р. 419–421.

20. Sugumar A., Kloppel G., Chari S.T. Autoimmune pancreatitis: pathologic subtypes and their im-

plications for its diagnosis // Am J Gastroenterol. 2009, Sep. Vol. 104. № 9. Р. 2308–2310.

21. Tsubakio K., Kiriyama K., Matsushima N., Taniguchi M., Shizusawa T., Katoh T., Manabe N., Ya-

bu M., Kanayama Y., Himeno S. Autoimmune pancreatitis successfully treated with ursodeoxycholic

acid // Intern Med. 2002, Dec. Vol. 41. № 12. Р. 1142–1126.

22. Gan K.H., Geus W.P., Bakker W., Lamers C.B., Heijerman H.G. In vitro dissolution profiles of en-

teric-coated microsphere/microtablet pancreatin preparations at different pH values // Aliment Phar-

macol Ther. 1996, Oct. Vol. 10. № 5. Р. 771–775.

капсулы панкреатина (25-36 тыс. ед 5-6 р/день с каждым приемом пищи)

при неэффективности

увеличение дозы

при неэффективностиболее дробный прием пищи

(8-10 р/день)при неэффективности

назначение ИПП, напр.: омепразол 10—40 мг × 2 р/д

при неэффективности

снижение потребления жира до 50-75 г/сут

Рис. 7. Алгоритм проведения заместительной терапии при экзокринной панкреатической недостаточности,

согласно рекомендациям Российскойгастроэнтерологической ассоциации

Рис. 8. Кинетика панкреатина in vitro в зависимости от рН среды [22]

1287РМЖ№ 21, 2015


Своевременная диагностика предраковых заболева-ний толстой кишки является одной из актуальных

проблем современной медицины.С улучшением качества жизни в развитых странах все

большее количество людей перешагивает свой 60–80-, апорой даже и 100-летний рубеж. Так, например, в 2002 г. вмире было зарегистрировано более 80 тыс. человек в воз-расте старше 100 лет. Увеличение средней продолжитель-ности жизни неизбежно влечет за собой общее увеличениечисла выявляемой патологии с тенденцией к ее хронизациии, как следствие, рост числа онкологических заболеваний.

Большинство исследователей придерживаются мне-ния, что аденомы и рак прямой и ободочной кишки являют-ся этапом одного патоморфологического процесса, в свя-зи с чем аденомы рассматриваются как предраковые за-болевания. Частота выявляемых аденом в толстом кишеч-нике, по данным разных авторов, колеблется в широкихпределах (от 1 до 70%). Поэтому объективная оценка ча-стоты выявляемых новообразований в толстом кишечнике(в зависимости от метода исследования и возрастногоконтингента больных) связана с решением не только меди-цинских, но и ощутимых экономических проблем.

Раннему выявлению колоректального рака способ-ствуют анализ кала на скрытую кровь, сигмоскопия, коло-носкопия. Последняя является наиболее эффективнымметодом диагностики аденом и, как следствие, более эф-фективно содействует снижению риска развития рака,чем другие предлагаемые методы. Вместе с тем колоно-скопия является сложным инструментальным методомисследования. До сих пор показания к ее применениюокончательно не установлены. По мнению Г.А. Покровско-го и соавт. (1973) [1], В.Д. Федорова и соавт. (1978) [2],В.П. Стрекаловского (1979) [3, 4], Deyhhe, Demling (1971,1973), Williams, Teaque (1975) [5, 6], колоноскопия проти-вопоказана, в частности, лицам с диффузным полипозом,неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.В то же время Б.В. Киркин и соавт. (1988) [7], Т.А. Белоус(2002) [8], М.И. Секачева, В.Т. Ивашкин (2003) [9], Rosch(1975) [10], Schmidt, Wolke (1980) [11, 12], Allan et al. (1987)и др. [13] относят лиц с названной патологией к группе свысоким риском развития колоректального рака и поэто-му считают, что колоноскопическое обследование у нихнужно проводить чаще и более интенсивно, чем у пациен-тов из групп со средним и низким риском. Поэтому до сихпор не определен контингент пациентов, нуждающихся вколоноскопическом обследовании, и не установлена егопериодичность.

На сегодняшний день колоноскопия стала «золотымстандартом» диагностики заболеваний толстого кишеч-ника [14, 15]. Колоноскопия является одним из наиболееперспективных методов исследования, который позво-

ляет не только визуально отмечать патологические изме-нения в пораженной зоне, но и дает возможность забораматериала для его последующего морфологического ис-следования, является самым информативным методомранней диагностики доброкачественных (рис. 1, 2) и зло-качественных опухолей толстой кишки (рис. 3), неспеци-фического язвенного колита (рис. 4), болезни Крона (рис.5) и других заболеваний и позволяет в 80–90% случаевосмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во времяпроведения колоноскопии визуально оценивается со-стояние слизистой оболочки толстой кишки. При колоно-скопии возможно также выполнение различных лечебныхманипуляций: удаление доброкачественных опухолей(рис. 6), остановка кровотечения, извлечение инородныхтел, реканализация стеноза кишки и др.

Качественная подготовка толстой кишки являетсясущественным фактором, определяющим диагностиче-скую эффективность колоноскопии, ее длительность иуспех лечебных манипуляций, уменьшает риск развитияосложнений, исключает необходимость повторных ис-следований, что, помимо прочего, затрагивает и эконо-мический аспект вопроса [15–18]. Условием идеальнойподготовки толстого кишечника к колоноскопии являет-ся полное отсутствие содержимого в кишечнике илиумеренное количество остаточной прозрачной жидко-сти, иногда с примесью слизи, не мешающее полноцен-ному осмотру и свободно аспирируемое [15, 19, 20].

Несмотря на понимание важности адекватной под-готовки кишечника всеми заинтересованными лицами:врачами-гастроэнтерологами, направляющими боль-ных на исследование, медперсоналом отделений, паци-ентами, в ежедневной клинической практике эндоско-писты регулярно встречаются с плохой визуализациейво время колоноскопии [21].

Особенно важна адекватная очистка кишки при иссле-довании правых отделов ободочной кишки, где проводитьдиагностику ранних форм злокачественных новообразова-ний и/или плоских, зубчатых новообразований технически

Использование препарата Лаваколдля качественной подготовкикишечника к колоноскопическомуисследованию1 ФГБУ «Поликлиника № 5» УДП РФ, Москва 2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России

К.м.н. Т.С. Шиндина1, д.м.н. М.Л. Максимов2

Для цитирования. Шиндина Т.С., Максимов М.Л. Использование препарата Лавакол для качественной подготовки кишечника к колоноскопическомуисследованию // РМЖ. 2015. № 21. С. 1287–1289.

Рис. 1. Полип толстой кишки

Рис. 2. Дивертикул толстой кишки

№ 21, 20151288 РМЖ


сложнее [22–25]. Кроме того, недостаточное качество очи-стки кишечника зачастую приводит к вынужденному пре-рыванию уже начатой колоноскопии, что в свою очередьприводит к дополнительным затратам на повторную под-готовку пациента к колоноскопии и само проведение эндо-скопического исследования [26–28]. Повторное направле-ние пациента для проведения колоноскопии, дополнитель-ное время, затрачиваемое на подготовку кишечника, самовыполнение повторной колоноскопии могут нести в себенеоправданный риск, и, как следствие, патологическийпроцесс диагностируется с опозданием.

Недостаточная очистка кишечника может стать причи-ной «пропуска» новообразований. Так, по данным П.А. Ни-кифорова, у 28 из 377 пациентов через год после выполне-ния колоноскопии был выявлен рак II или III стадии, а у 34 –рак I стадии, что косвенно свидетельствует о пропускеэтой патологии при первичном осмотре из-за неадекват-ной подготовки [39]. Практически такие же результатыприводят Lebwohl et al. на основании анализа работы эндо-скопического отделения большой многофункциональнойклиники, где из 12 787 колоноскопий подготовка кишечни-ка была недостаточной у 24% пациентов [40]. Обращает насебя внимание тот факт, что только у 17% пациентов с пер-вичной неадекватной подготовкой кишки была проведенаповторная эндоскопия в следующие 3 года. Из 198 аденом,выявленных в ходе этого исследования, 42% были обнару-жены только при повторной колоноскопии.

В настоящее время на фармацевтическом рынке су-ществует достаточно большое количество разнообраз-ных средств, при использовании которых можно каче-ственно очистить кишечник для проведения полноцен-ного эндоскопического или любого другого инструмен-тального исследования или оперативного вмешатель-ства. Основные позиции, на которых основаны принци-пы очистки кишечника перед исследованием, тради-ционно базируются на диетических ограничениях, сти-муляции опорожнения кишечника с помощью слаби-тельных препаратов и эвакуации кишечного содержи-мого посредством воды, принимаемой внутрь (лаваж)или вводимой ретроградно посредством клизм [29–37].

Классическая подготовка клизмой – длительная, тру-доемкая и недостаточно эффективная процедура, кото-рая часто сопряжена с нежелательными побочными эф-фектами [41], среди которых снижение показателей гоме-остаза больных, нарушение электролитного баланса иснижение содержания общего белка за счет фракции аль-буминов. При изучении эффективности традиционнойподготовки в условиях стационара было показано, чтополного отсутствия кишечного содержимого удается до-стигнуть только в 29–37% случаев [42–44]. При самостоя-тельной подготовке пациента в амбулаторных условияхрезультаты оказываются еще хуже [45]. Кроме того, у мно-гих пациентов отмечается негативная реакция на пред-стоящую подготовку, что нередко является поводом для

отказа от исследования. Поэтому, несмотря на широкоеприменение, традиционная методика не может удовле-творять современным требованиям к качеству подготовкитолстой кишки, ее быстроте и безвредности.

Наиболее распространенной модификацией лаваж-ного способа является прием изоосмотических или ги-перосмолярных слабительных в сочетании со сравни-тельно небольшими (3–4 л) объемами жидкости [29, 31,32, 36, 38], благодаря которому может быть достигнутаполная механическая очистка. В качестве гиперосмоляр-ного слабительного средства используется фосфат нат-рия – препарат Флит Фосфо-сода [48, 49]. Флит Фосфо-сода обладает тройным действием: осмотическим, смяг-чающим и стимулирующим перистальтику кишечника. Влитературе сообщается, что лекарственные формы фос-фата натрия обладают свойством усиливать перемеще-ние воды из внутрисосудистого пространства и, соответ-ственно, потенциальной способностью вызывать гипово-лемию. Явления гиповолемии, сопровождавшиеся изме-нениями систолического АД (>100 мм рт. ст. от исходныхзначений), отмечались у 16–28% пациентов [50]. Зару-бежные исследователи по-разному оценивают эффек-тивность слабительных препаратов: большинство счита-ет, что полиэтиленгликоль (ПЭГ) является более эффек-тивным для очищения кишечника, тогда как фосфатынатрия, как и препараты на его основе (Флит Фосфо-со-да и др.), являются небезопасными и от их использова-ния уже отказались во многих зарубежных странах [20].

В связи с этим в настоящее время широко исполь-зуются изоосмотические растворы, позволяющие до-стигнуть хороших результатов на фоне приема сравни-тельно небольшого количества жидкости, при этом не на-рушается водно-электролитный баланс и не возникаютместные осложнения. Одним из вариантов подобногораствора является препарат, представляющий собойизоосмотический раствор полиэтиленгликоля (макрогол4000) и электролитов (Фортранс, Beaufour Ipsen Interna-tional, Франция). Благодаря макроголу, который не мета-болизируется и не всасывается в кишечнике, достигаетсяэффективный лаваж при пероральном приеме препара-та, без развития электролитных нарушений и побочныхявлений. Упаковка предназначена для одного пациента,состоит из 4 пакетов, содержащих 64 г ПЭГ в сочетании с9,69 г электролитов – сульфата натрия, бикарбоната нат-рия, хлорида натрия и хлорида калия. Наличие сахарина-та натрия в составе препарата Фортранс придает раство-ру приторно-сладкий привкус, что значительно снижаеторганолептические свойства раствора и может вызыватьу некоторых пациентов легкую тошноту и неприятныеощущения, особенно при приеме большого объема жид-кости [21]. Согласно предложенной разработчиками про-грамме, опубликованной в доступном каждому специали-сту справочнике [Видаль, 2004], содержимое 1 пакетикарастворяется в 1 л воды. Доза препарата устанавливает-

Рис. 3. Рак толстой кишки Рис. 4. Неспецифическийязвенный колит

Рис. 6. Удаление полипа

Рис. 5. Болезнь Крона


ся из расчета один литр приготовленного раствора на15–20 кг массы тела пациента, что соответствует 3–4 лраствора препарата, необходимого для подготовки к ис-следованию. Раствор предлагается принимать по 200 млчерез каждые 20 мин вечером накануне исследования.

На сегодняшний день одним из наиболее востребо-ванных препаратов является Лавакол – единственныйроссийский препарат, в состав которого входит макро-гол, признанный специалистами «золотым стандартом»подготовки кишечника к обследованию.

Препарат Лавакол был разработан экспертами ГНЦколопроктологии МЗ РФ. Выпуск препарата компанией«МосФарма» начат в 2004 г. К настоящему времени накоп-лен обширный клинический опыт использования Лавако-ла, позволяющий оценивать перспективы его применения.

В рамках XIII съезда Научного общества гастроэн-терологов (Санкт-Петербург, март 2013) заведующийкафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО«Ростовский государственный медицинский универси-тет» д.м.н., профессор А.А. Яковлев представил ре-зультаты исследования, подтвердившие высокую эф-фективность и переносимость Лавакола (макрогола).Для изучения эффективности подготовки к колоноско-пии препаратами ПЭГ (Фортранс и Лавакол) в 2012 г. вг. Ростове-на-Дону (РФ) было проведено открытоемногоцентровое поперечное исследование в парал-лельных группах. Исследование проводилось на базе8 центров, использовался опыт 10 врачей-эндоскопи-стов. Исследование показало высокую эффективностьи переносимость Лавакола, а также высокий уровеньприверженности пациентов к данному методу очисткитолстой кишки.

Подготовка кишечника к проведению колоноскопииявляется сложным процессом, который как правило, на-рушает привычный ритм жизни пациентов. Однако, учиты-вая рост заболеваний кишечника в последнее время, вра-чам-эндоскопистам и гастроэнтерологам необходимомотивировать пациентов на проведение этого исследова-ния и, соответственно, на необходимость подготовки ки-шечника. Необходим индивидуальный подход к каждомупациенту для оптимального выбора препарата для него.

Методика перорального кишечного лаважа с ис-пользованием препарата Лавакол является методомвыбора по сочетанию безопасности, эффективности икомфортности для пациента при подготовке толстойкишки к обследованию и операциям. Прием раствора неприводит к нарушению физиологических констант орга-низма, показателей гемодинамики, не изменяет само-чувствия пациентов. В состав Лавакола не входят аро-матизаторы и вкусовые добавки, что облегчает его при-ем и улучшает комплаентность. Опыт использованияпрепарата Лавакол дает основание рекомендовать егодля широкого использования в клинической практике.

Кроме того, применение препарата Лавакол эконо-мически выгодно для пациентов: Лавакол стоит в апте-ках 170 руб., Фортранс – 550 руб. (оба препарата входятв списки ЖНВЛП), Эндофальк – от 500 руб., Флит фос-фо-сода – от 1500 руб. Безусловно, минимальную стои-мость имеет традиционная подготовка, но при этом спо-собе значительно возрастают трудозатраты, и класси-ческая схема гораздо менее комфортна для пациентов,чем прием современных средств, предназначенных длякачественной подготовки.Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

№ 21, 20151290 РМЖ


Вповседневной практике подбор схемы лечения паци-ентам с сочетанной патологией различных органов и

систем нередко представляет собой сложную задачу. Од-новременные назначения разных специалистов в соответ-ствии с имеющимися на сегодняшний день стандартамилечения того или другого заболевания могут приводить кполипрагмазии, что влечет за собой проявления побочныхдействий препаратов, антагонизм их воздействия и, в ре-зультате, прогрессирование симптоматики. Во многихслучаях это сопровождается отказом пациента от терапии.

Хронический панкреатит (ХП) – одно из частых заболе-ваний, которые диагностируют у пациентов с сочетаннойпатологией. В настоящее время в России отмечается суще-ственный рост числа больных с ХП [1]. Основными причина-ми этого становятся некачественное питание с избыточнымколичеством жареного, копченого, жиров, вредные при-вычки, побочные действия проводимой терапии. В то жевремя сохраняют свое значение в качестве пускового илиусугубляющего фактора желчнокаменная болезнь, заболе-вания печени и двенадцатиперстной кишки (ДПК), инфек-ционные болезни, фоновая хроническая патология [1, 2].

Неблагоприятное воздействие на поджелудочную же-лезу оказывают, что хорошо известно, избыточное употреб-ление алкоголя и курение, повышающие риск развитияпанкреатита в 8–17 раз [3, 4]. Среди часто употребляемыхпациентами (как самостоятельно, так и по назначению вра-ча) лекарственных препаратов, приводящих к поражениюподжелудочной железы, первые места занимают тиазид-ные диуретики, фуросемид, эстрогены, метронидазол,изониазид, ципрофлоксацин, сульфаниламиды, ингибито-ры ангиотензин-превращающего фермента, ацетилсали-циловая кислота, кодеин [5, 6]. В группу особого риска раз-вития лекарственного панкреатита попадают больные, по-лучающие терапию цитостатиками и кортикостероидами[7]. Вероятность осложнения повышается при передози-ровке препаратов, в т. ч. витамина D, кальция. Риск разви-тия панкреатита часто обусловлен наследственно детерми-нированным недостатком тех или иных ферментов, уча-ствующих в метаболизме соответствующих веществ.

Различные заболевания сердца и сосудов: инфарктмиокарда и постинфарктный кардиосклероз, фибрилля-ция предсердий, миокардит, кардиомиопатии, атеро-склероз, васкулиты приводят к недостаточному поступ-лению крови к поджелудочной железе, что также сопро-вождается дистрофическими и атрофическими ее изме-нениями с секреторной недостаточностью [8]. Различныефакторы, часто отмечаемые у пациентов с сочетаннойпатологией, оказывают взаимоусугубляющее действие.

В типичных случаях острого панкреатита (ОП) илиобострений ХП характерны интенсивные опоясываю-щие боли в животе, тошнота, рвота, неоформленный ча-стый липкий стул с сильным запахом. При хроническомтечении жалобы нечеткие, часто выражены головокру-жение, сердцебиение, усиливающиеся после еды. Втечение дня больных беспокоят быстрая утомляемость,

раздражительность, плохой аппетит, отвращение к жир-ной пище. Симптомы усиливаются при употреблениижирной пищи, жареного, спиртного.

Симптомы ХП часто носят неспецифичный характер,длительно расцениваются как проявления других заболе-ваний, вместе с тем без правильного своевременного лече-ния могут приводить к развитию сахарного диабета, мета-плазии поджелудочной железы и летальному исходу [6, 9].

При пальпации у некоторых больных может быть вы-явлена болезненность в левом подреберье, подложеч-ной области.

В копрологическом анализе отмечают стеаторею, ами-лорею, креаторею, повышение уровня эластазы-1. В ана-лизе крови могут быть признаки анемии, гипопротеинемии.Уровни α-амилазы и липазы в сыворотке крови повышают-ся только при ОП или выраженном обострении ХП.

Для оценки состояния поджелудочной железы насегодняшний день наиболее информативным из широ-кодоступных методов считается ультразвуковое иссле-дование (УЗИ).

Основу лечения ХП составляют диета и заместитель-ная ферментотерапия. Ферментные препараты улучшаютсостояние больных, снимая или значительно уменьшаяболевой синдром и другие проявления заболевания, спо-собствуют перевариванию пищи. При попадании в ДПКони инактивируют холецистокинин-рилизинг фактор, ко-торый повышает в крови уровень холецистокинина 2. Врезультате этого снижаются секреторная активность под-желудочной железы и внутрипротоковое давление, умень-шаются отечность и аутолиз клеток.

В настоящее время в клинической практике использу-ется большое число ферментных препаратов, характери-зующихся различной комбинацией компонентов, энзим-ной активностью, способом производства и формой вы-пуска. При выборе ферментного препарата в каждом кон-кретном случае врач должен обращать внимание на его со-став, активность компонентов и форму. Доказанной эф-фективностью с минимальным количеством побочныхдействий при лечении ХП обладают препараты на основепанкреатических ферментов животного происхождения.Они могут применяться как постоянно, в качестве замести-тельной терапии, так и однократно, при нарушениях диеты.Доза подбирается индивидуально. Отсутствие эффектаможет быть связано как с недостаточной действующей до-зой, так и с инактивацией действующих веществ в желуд-ке. С учетом этого препарат, назначаемый для замести-тельной ферментотерапии, должен иметь кислотоустойчи-вую защиту, вместе с тем легко и быстро распределяться вобъеме пищи. Этим требованиям соответствует панкреа-тин, который состоит из заключенных в желатиновую кап-сулу мини-микросфер, содержащих амилазу, липазу, про-теазы, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.

Цель исследования. Оценить влияние замести-тельной ферментотерапии на качество жизни у пациен-тов с ХП на фоне сочетанной патологии.

Клиническое течение и подходы к терапиихронического панкреатита у пациентовс сочетанной патологией

ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, МоскваК.м.н. Т.А. Руженцова

Для цитирования. Руженцова Т.А. Клиническое течение и подходы к терапии хронического панкреатита у пациентов с сочетанной патологией // РМЖ.2015. № 21. С. 1290–1292.

1291РМЖ№ 21, 2015


Пациенты и методы. В исследование быловключено 68 пациентов в возрасте от 48 до 99 лет, из нихженщин – 39, мужчин – 29, находящихся на амбулатор-ном наблюдении и лечении по поводу ХП в сочетании сдругой патологией. Диагноз был поставлен на основа-нии жалоб, анамнеза, клинического осмотра, результа-тов копрологического анализа и данных УЗИ, котороевыполняли с помощью сканера ACCUVIX XQ (производ-ства MEDISON, Корея). Пациентам проводили лабора-торное обследование с оценкой клинического и биохи-мического анализа крови, электрокардиографическоеисследование, при необходимости суточное монитори-рование электрокардиограммы.

Среди сопутствующих заболеваний сердечно-сосу-дистой системы отмечали: гипертоническую болезнь 1–йстепени у 8 пациентов (12%), 2-й степени – у 21 (31%),3–й степени – у 39 (57%); ишемическую болезнь сердца– у 66 (97%), в т. ч. постинфарктный кардиосклероз – у32 (47%), стенокардию напряжения – у 34 (50%); фиб-рилляцию предсердий – у 22 (32%), в т. ч. постояннойформы – у 15 (22%). Из патологии других органов реги-стрировали хроническую обструктивную болезнь легких– у 29 (43%), хронический гастрит – у 57 (84%), хрониче-ский дуоденит – у 35 (51%), хронический холецистит – у51 (75%), желчнокаменную болезнь – у 21 (31%), в т. ч.состояние после холецистэктомии – у 12 (18%), хрони-

ческую почечную недостаточность – у 22 (32%), остео-хондроз – у 66 (97%), в т. ч. с радикулитом – у 58 (85%).Сахарный диабет был выявлен у 28 больных (41%). Сре-ди пациентов курящих было 36 (53%), регулярно нару-шающих рекомендации по диетотерапии – 27 (40%). Всоответствии с имеющимися диагнозами пациенты по-лучали стандартное лечение и диетотерапию, согласнорекомендациям.

Для оценки эффективности ферментотерапиибольные были распределены на 2 группы. В основнуюгруппу включили 36 пациентов, которым был назначенпанкреатин в дозе 10 тыс. ед. 3 р./сут во время еды. Вгруппу сравнения вошло 32 пациента, которые не по-лучали ферментов (12 больных) или принимали другиеферментные препараты (20 больных). Сравниваемыегруппы были сопоставимы между собой по возрастно-му и гендерному составу, особенностям течения ХП идругой патологии, проводимой базисной терапии. Ре-зультаты лечения оценивали при повторном обследо-вании на 30-е ± 4 сут.

Статистическую обработку результатов проводили припомощи программы Statistica 6.1 с расчетом Z-критерия.Достоверными считали различия при значениях р<0,05.

Результаты. У большинства больных преоблада-ли жалобы неспецифического характера на общуюслабость, головокружения, сердцебиения и перебои

Таблица 1. Частота симптомов хронического панкреатита в зависимости от проводимой терапии

Симптомы

Основная группа (на фоне приема панкреатина),

n=36 (100%)

Группа сравнения (без ферментотерапии или на фоне

приема других препаратов), n=32 (100%)

До лечения, абс. (%)

После лечения,абс. (%)



Боли в эпигастрии после еды 8 (22) 0* 6 (19) 3 (9)Дискомфорт в животе, урчание, метеоризм 16 (44) 6 (17) 15 (47) 10 (31)Отрыжка 21 (58) 14 (39) 22 (69) 17 (53)Тошнота 11 (31) 2 (6)* 11 (34) 7 (22)Рвота 2 (6) 0 1 (3) 0Частый жидкий стул 13 (36) 2 (6) 10 (31) 3 (9)Слабость, усиливающаяся после еды 27 (75) 3 (8)* 25 (78) 14 (44)Головокружения, усиливающиеся после еды 21 (58) 4 (11)* 23 (72) 12 (38)Сердцебиения, перебои в работе сердца,усиливающиеся после еды

31 (86) 5 (14)* 26 (81) 20 (63)

Гипотония после еды 24 (67) 2 (6)* 18 (56) 13 (41)Улучшение самочувствия – 34 (94)* – 15 (47)Примечание: * – достоверные различия с группой сравнения при p<0,05

Таблица 2. Частота нарушений, выявляемых при лабораторном и ультразвуковомисследовании у больных хроническим панкреатитом в зависимости от проводимой терапии

Патологические изменения

Основная группа (на фоне приема панкреатина),

n=36 (100%)

Группа сравнения (без ферментотерапии или на фоне

приема других препаратов), n=32 (100%)





Клинический анализкрови

Гипохромная анемия 30 (83) 13 (36) 26 (81) 16 (50)

Копрологическийанализ

Стеаторея 36 (100) 28 (78) 32 (100) 27 (84)Амилорея 36 (100) 29 (81) 32 (100) 28 (88)Креаторея 29 (81) 26 (72) 30 (94) 27 (84)

УЗИДиффузные изменения 36 (100) 36 (100) 32 (100) 32 (100)Увеличение размеров 11 (31) 0* 8 (25) 4 (12)

Примечание: * – достоверные различия с группой сравнения при p<0,05

№ 21, 20151292 РМЖ


в работе сердца (табл. 1). Реже отмечали тошноту,боли в животе, частый неоформленный стул до4 р./сут. При объективном обследовании на электро-кардиограммах или по результатам суточного мони-торирования по Холтеру у 58 больных (86%) выявля-ли вентрикулярную или суправентрикулярную экс-трасистолию, эпизоды синусовой, а иногда и супра-вентрикулярной тахи- и брадикардии или аритмии. У18 (26%) больных проводимая терапия β-блокатора-ми и антиаритмиками была неэффективной. Через1 мес. после лечения в основной группе, получавшейпанкреатин, достоверно реже отмечали как характер-ные для панкреатита жалобы (боли в эпигастрии,тошноту), так и нехарактерные: слабость, головокру-жение, сердцебиение и перебои в работе сердца, ги-потонию. При сохранении симптомов большинствопациентов на фоне лечения панкреатином отмечалиулучшение самочувствия, в то время как в группесравнения положительное действие терапии наблю-далось менее чем в половине случаев.

По данным лабораторного исследования и УЗИ до-стоверно чаще в основной группе регистрировали нор-мализацию размеров поджелудочной железы (табл. 2).По результатам электрокардиографии и суточного мо-ниторирования по Холтеру в основной группе у 26 боль-ных (72%) была зарегистрирована выраженная положи-тельная динамика, тогда как в группе сравнения –у 6 (19%).

Обсуждение. В исследование были включены па-циенты с ХП в сочетании с разнообразной хроническойпатологией. Болевой синдром не носил интенсивногоопоясывающего характера, что соответствовало диаг-нозу. Чаще пациентов беспокоили локальная болезнен-ность в эпигастральной области, чувство тяжести илидискомфорта после еды, урчание в животе, метеоризм.Больные отмечали эпизоды отрыжки, тошноты, иногдарвоты, неустойчивый обильный липкий стул с выражен-ным запахом. Однако, по-видимому, при соблюдениирекомендованной диеты, небольшом объеме употреб-ляемой пищи у значительного числа больных типичныхсимптомов не отмечалось.

Часто основными жалобами больных становилисьслабость, усиливающаяся после еды, головокружение,сердцебиение и перебои в работе сердца. При измере-

нии артериального давления отмечалась гипотония. Сэтими жалобами больные, как правило, обращались ккардиологу и невропатологу. При этом стандартная ан-тиаритмическая терапия не давала устойчивого поло-жительного результата, но появлялись или усиливалисьжалобы на дискомфорт или боли в животе, тошноту, на-рушения стула. По-видимому, особенности состояниябольных были связаны с патологическими изменениямине только в поджелудочной железе, но и в желудке, ДПК,гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системах. Вы-раженный положительный эффект на фоне примененияпанкреатина был обусловлен действием комплекса ком-понентов на пищеварительный процесс с отсутствиемпобочных действий.

Таким образом, ферментотерапия ХП у пациентов ссочетанной патологией способствует улучшению каче-ства жизни путем устранения как типичных, так и неспе-цифических симптомов: слабости, головокружения,сердцебиения и перебоев в работе сердца. Положи-тельная динамика подтверждается результатами объ-ективных исследований. В качестве препарата выборадля пациентов с сочетанной патологией рекомендуетсяпанкреатин.

Литература1. Бондаренко О.А., Плотникова Е.Ю. Патогенетически обоснованная терапия хронического

панкреатита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением //

Лечащий врач. 2013. № 2. С. 45–49.

2. Горелов А.В., Плоскирева А.А., Руженцова Т.А. Острые кишечные инфекции в таблицах и

схемах. М.: Архивъ внутренней медицины, 2014. 37 с.

3. Talamini G., Bassi C., Falconi M. et al. Alcohol and smoking as risk factors in chronic pancreatitis

and pancreatic cancer // Dig Dis Sci. 1999. Vol. 44. Р. 1301–1311.

4. Lin Y., Tamakoshi A., Hayakawa T. et al. Cigarette smoking as a risk factor for chronic pancreatitis:

a case-control study in Japan. Research Committee on Intractable Pancreatic Diseases // Pancreas.

2000. Vol. 21. Р. 109–114.

5. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. М.: Медицина, 1985. С. 36.

6. The Pancreas. Ed. H.G. Beger et al. Oxford: Blackwell Science Ltd. 1998. Vol. 1. 885 p.

7. Зборовский А.Б., Тюренков И.Н. Осложнения фармакотерапии. М.: Медицина. 2003.

С. 368–371.

8. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Е.А. Хронический панкреатит. М.: Медицина. 2005. 504 с.

9. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агент-

ство, 2004. С. 313.

1293РМЖ№ 21, 2015


Поражение печени при хронической сердечной недо-статочности (ХСН) у пациентов с нарушениями угле-

водного обмена (НУО) развивается в достаточно боль-шом числе случаев. Показатели ремоделированиясердца и структурно-функциональные изменения пече-ни при этом тесно взаимосвязаны и взаимообусловле-ны, а тяжелое поражение печени ассоциируется с пло-хим прогнозом при ХСН [1]. При этом механизмы фор-мирования структурных и функциональных нарушенийпечени при ХСН ишемического генеза при ее сочетаниис НУО имеют определенные особенности, опосредуе-мые присутствием как ХСН, так и неалкогольной жиро-вой болезни печени (НАЖБП). НАЖБП наиболее распро-странена прежде всего в популяции пациентов с мета-болическим синдромом (МС) и сахарным диабетом (СД)2-го типа [2].

В основе формирования поражения печени у паци-ентов с ХСН ишемического генеза лежат прежде всегогемодинамические механизмы, что сопровождается по-вышением механического давления в печеночных сину-соидах и желчных канальцах, повышением уровня γ-глу-тамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы(ЩФ) в сыворотке крови даже при начальных проявле-ниях сердечной недостаточности, а выраженность холе-стаза коррелирует с классом ХСН [3]. По данным иссле-дования CHARM (2009) [4], повышенный уровень били-рубина был наиболее важным предиктором госпитали-заций по поводу декомпенсации ХСН и кардиоваскуляр-ной смертности. Венозный застой, ишемия за счет сни-жения сердечного выброса, артериальная гипоксемияприводят к формированию гипоксии печеночной ткани иее ишемическому повреждению. Клиническими форма-ми поражения печени при ХСН ишемического генеза яв-ляются: застойная гепатопатия, ишемический гепатит,кардиальный фиброз и цирроз печени [5].

В основе формирования поражения печени при МСи СД 2-го типа – НАЖБП (стеатоз, стеатогепатит, фиб-роз) лежат иные патогенетические механизмы и преждевсего феномен инсулинорезистентности (ИР). Отмече-но, что НАЖБП статистически значимо ассоциированакак с печеночной ИР, так и с ИР жировой и перифериче-ских тканей [6], в результате чего повышается перифе-рический липолиз и увеличивается количество свобод-ных жирных кислот (СЖК), доступных для захвата ипоследующего окисления гепатоцитами, формируется

каскад реакций, ведущих к интенсификации синтезаатерогенных фракций липопротеинов. Увеличение по-ступления СЖК в печень, снижение скорости b-окисле-ния СЖК в митохондриях печени, а также повышенныйсинтез жирных кислот в митохондриях печени, которыеявляются высокоактивным субстратом перекисногоокисления липидов (ПОЛ), по мнению D. Pessoyre et al.(2000) [7], способствуют запуску внутриклеточной выра-ботки митохондриями субстанций окислительногостресса, вызывающих индукцию цитокинов, FAS-лиган-дов и, в итоге, воспаление и некроз гепатоцитов, разви-тие фиброза и в дальнейшем цирроза печени. Кроме то-го, повышенное содержание СЖК и триглицеридов (ТГ)в гепатоците коррелирует с формированием феномена«липотоксичности» на уровне гепатоцита [8], что рас-сматривается как ключевой фактор активации фиброге-неза в клетках Ито [9].

Следует отметить и еще один неблагоприятный ре-зультат «печеночной липотоксичности» – нарастание вкрови содержания атерогенных форм липопротеиновнизкой и очень низкой плотности, способствующих раз-витию и прогрессированию атеросклеротического про-цесса. М. Ekstedt et al. (2006) показали, что риск смертиот сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациен-тов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) был вдвоевыше, чем в общей популяции [10]. Тяжесть кардиаль-ной патологии прямо коррелирует с сердечно-сосуди-стыми исходами [11].

Поэтому для оценки особенностей гепатокардиаль-ных взаимоотношений у пациентов с ХСН и НАЖБП врамках МС или СД в клинике внутренних болезней Вол-гоградского государственного медицинского универси-тета было проведено проспективное исследование в па-раллельных группах, в которое были включены 410 па-циентов в возрасте от 45 до 65 лет. Все больные прохо-дили стационарный этап реабилитации после перене-сенного инфаркта миокарда (ИМ).

В зависимости от наличия МС или СД пациенты бы-ли рандомизированы в группы. 1-я группа (n=50) былапредставлена пациентами с ХСН I–III функциональногокласса (ФК) по классификации ОССН (2002) на 22–30-есут после перенесенного ИМ с клинико-лабораторнымипроявлениями МС (ВНОК, 2009) без нарушений угле-водного обмена (33 мужчины, 17 женщин, средний воз-раст – 56,4±3,5 года).

Особенности гепатокардиальныхвзаимоотношений у пациентовс хронической сердечнойнедостаточностью и нарушениямиуглеводного обмена: возможностидополнительной терапии

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Профессор М.Е. Стаценко, профессор С.В.Туркина, к.м.н. Н.Н. Шилина, М.А. Косивцова

Для цитирования. Стаценко М.Е.,Туркина С.В., Шилина Н.Н., Косивцова М.А. Особенности гепатокардиальных взаимоотношений у пациентов с хрониче-ской сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена: возможности дополнительной терапии // РМЖ. 2015. № 21. С. 1293–1297.

№ 21, 20151294 РМЖ


2-я группа (n=50) включала пациентов с ХСН и МС снарушениями углеводного обмена (17 мужчин, 33 жен-щины, средний возраст – 57,4±3,6 года), из которых32% пациентов имели нарушение гликемии натощак,68% – нарушение толерантности к углеводам.

3-я группа включала 210 пациентов в возрасте от 45до 65 лет (средний возраст – 60,8±4,8 года) с ХСН I–IIIФК на 22–30-е сут после перенесенного ИМ и СД 2-готипа. На момент включения в исследование у пациентовимелась компенсация углеводного обмена, достигнутаяс помощью диеты и пероральных сахароснижающихсредств в соответствии с клиническими рекомендация-ми Российской ассоциации эндокринологов (2011).

4-я группа (n=100) была представлена пациентами ввозрасте от 45 до 65 лет (средний возраст – 58,6±4,2 го-да) с ХСН I–III ФК на 22–30-е сут после перенесенногоИМ без клинико-лабораторных проявлений МС или СД2-го типа (группа контроля).

Все пациенты получали базисную терапию сердеч-ной недостаточности (бисопролол, периндоприл, аце-тилсалициловая кислота, клопидогрел, симвастатин,диуретики (фуросемид или индапамид), спиронолактон,при необходимости – нитраты) и базисную сахаросни-жающую терапию (метформин и/или глибенкламид).Средние дозы базисных препаратов, применяемых длялечения ХСН и СД 2-го типа, статистически достоверноне различались между группами.

Всем пациентам проводили физикальное обследова-ние, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Пациентывыполняли нагрузку в виде теста 6-минутной ходьбы(ТШХ), у них определяли уровень N-терминального мозго-вого натрийуретического пептида (NT-proBNP) иммуно-ферментным методом (Biomedica, Slovakia). Оценкуструктурно-функционального состояния сердца проводи-ли с помощью эхокардиографии по общепринятой мето-дике на аппарате Siеmens Sonoline G50 (Германия) с доп-плеровским датчиком. Вариабельность ритма сердца(ВРС) проводили на приборе «Варикард-1.41» (Россия).Запись ЭКГ осуществляли в течение 5 мин утром в состоя-нии покоя в одном из стандартных отведений в положениилежа через 15 мин после адаптации больного к обстанов-ке и во время активной ортостатической пробы с расче-том основных показателей (Баевский Р.М. и др., 2001).Оценка структурного состояния печени проводилась наультразвуковом сканере My Lab-90 (Esaote, Италия). Из-учение функционального состояния печени включалоопределение активности аланиновой (АЛТ) и аспарагино-вой (АСТ) аминотрансфераз, ЩФ и ГГТП, общего белка иальбумина, общего билирубина, тимоловой пробы и про-тромбинового индекса в сыворотке крови по общеприня-тым методикам на биохимическом анализаторе Liasys-2(AMS, Италия). Рассчитывали индекс стеатоза печени поLee Jeong-Hoon et al. (2010) по формуле:

ИС = 8 × (AЛТ/AСT) + ИМТ (+2 у женщин; +2 при наличииСД),

где ALT – показатель активности АЛТ в Е/л, AST – по-казатель активности АСТ в Ед/л, ИМТ – индекс массы те-ла (кг/ м2).

Изучение состояния углеводного и липидного обме-на, оценка ИР проводились с помощью общепринятыхметодик.

Статистическая обработка результатов исследова-ния осуществлялась при помощи пакета прикладныхпрограмм для обработки медицинской и биологическойинформации Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) с при-влечением встроенных функций программы MC Excel ипрограммы Statistica 7.0 (StatSoft,Inc). При поиске пато-

генетических особенностей ХСН при разной степенивыраженности нарушения углеводного обмена в целяхудобства анализа снижение размерности фазового про-странства до фазовой плоскости использовали с при-влечением либо аппарата пошагового линейного дис-криминантного анализа, либо канонической корреля-ции.

Программа и протокол исследования рассмотреныи одобрены региональным этическим комитетом (про-токол № 154-212 от 12 марта 2011 г.).

При ультразвуковом исследовании печени гепато-мегалия была отмечена у 48% пациентов с ХСН и МСбез НУО, 68% и 92% пациентов с ХСН и МС с НУО и СД2-го типа соответственно vs в 36% случаев в группе па-циентов с «изолированной» ХСН. У 100% у больных сХСН и СД 2-го типа были отмечены признаки стеатозапечени, который, по данным многофакторного регрес-сионного анализа, в группе ХСН и НУО был связан с по-казателями оценки вариабельности сердечного ритма(ИСП=27,981+0,01156*SIс-0,002*TPл+0,2778*LFл-1,121*LF/HFл, R2=0,316), глюкозы крови натощак(ИСП=14,1197+4,9083*глю, R2=0,3098), липидного про-филя (ИСП=30,652+2,437*ОХС+3,7226*ТГ-3,97*ХСЛНП+1,8224*ИА-5,7741* ХС ЛПОНП, R2=0,2375), окислитель-ного стресса (ИСП=-6,4938+5,2133*МДА+0,027*Кат, R2

=0,2813). Анализ распределения пациентов разных групп в

пространстве функций «Гепато» и «Кардио» показывает,что в группах больных с ХСН и МС как без НУО, так и сНУО, ХСН и СД 2-го типа и ХСН имеет место различныйхарактер гепатокардиальных взаимоотношений (рис. 1).Анализ распределения пациентов разных групп в про-странстве функций «Гепато» и «Кардио» (рис. 2) показы-вает, что снижение медиальных значений функции «Ге-пато» в ряду «ХСН – ХСН+МС без НУО – ХСН+МС с НУО– ХСН+СД» сопровождается одновременным снижени-ем медиальных значений функции «Кардио». Таким об-разом, полученные результаты свидетельствуют о том,что в группах больных с ХСН и МС как без НУО, так и сНУО, ХСН и СД 2-го типа и ХСН имеет место различныйхарактер гепатокардиальных взаимоотношений.

Анализ полученных в ходе исследования данныхсвидетельствуют о том, что повышение активности СНСв группе пациентов с ХСН и МС с НУО и ХСН и СД 2-готипа, опосредованное как наличием ХСН, так и присут-ствием МС, сопровождается нарастанием индексастеатоза печени и повышением уровня ГГТП. С другой

Рис. 1. Распределение пациентов по значениям каноническихфункций, отражающих гепатокардиальные взаимоотношения

стороны, по данным L. Puthtmana et al. (2001) [12],НАЖБП может способствовать дальнейшему прогрес-сированию автономной дисфункции, что приводит кформированию факторов дополнительного кардиовас-кулярного риска у пациентов с ХСН и НУО, а также мо-жет усугублять структурно-функциональные нарушенияco стороны сердца. В ходе исследования было показа-но: показатель индекса стеатоза печени, а также часто-та встречаемости гиперферментемии ГГТП, АСТ и АЛТ вгруппах больных с ХСН и МС, СД 2-го типа оказалисьвзаимосвязанными с различными типами ремоделиро-вания сердца, что может говорить о существовании ге-патокардиального континуума.

Гепатокардиальные взаимоотношения в группе па-циентов с изолированной ХСН носят иной характер, что,по-видимому, связано с тем, что в основе формирова-ния поражения печени у пациентов с ХСН ишемическогогенеза лежат прежде всего гемодинамические механиз-мы (нарушения портальной гемодинамики, снижениелинейной скорости кровотока по портальным венам,значительное расширение печеночных и нижней полойвены, увеличение застоя в воротной вене). Эти измене-ния сопровождаются повышением механического дав-ления в печеночных синусоидах и желчных канальцах,что может приводить к повышению уровня ЩФ в сыво-ротке крови даже при самых умеренных уровнях сер-дечной недостаточности [3]. Пассивный венозный за-стой, ишемия за счет снижения сердечного выброса,артериальная гипоксемия формируют гипоксию пече-ночной ткани – «ишемическую гепатопатию» [1], а ги-персимпатикотония, отмечаемая в группе пациентов сХСН, выступает лишь как триггер сердечно-сосудистыхнарушений.

Безусловно, основой профилактики ремоделирова-ния и развития фиброза сердца и печени у пациентов сХСН является использование препаратов, влияющих наактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой систе-мы (РААС). [13], что связано с существенной ролью внут-риорганной РААС в регуляции роста, пролиферации,апоптоза клеток, образования активных форм кислоро-да, воспаления и фиброгенеза. Однако присутствиеНАЖБП у пациентов с ХСН и особенности формированиягепатокардиальных взаимоотношений диктуют необхо-

Рис. 2. Относительный вклад групп показателей, отражающихсостояние синдрома кардиальной дисрегуляции и нарушенияфункционального состояния печени у пациентов исследуемых

групп, в первый набор функций

Примечание: SDNN (мс) – стандартное отклонение величин интервалов RR завесь рассматриваемый период; IC (%) – индекс централизации регуляторныхсистем; HF, LF, VLF (%) – соответственно мощность спектра высокочастотного,низкочастотного и очень низкочастотного компонента вариабельности в % отсуммарной мощности колебаний

Рекл

ама

№ 21, 20151296 РМЖ


димость использования дополнительной гепатопротек-торной терапии у этой категории пациентов. Интереспредставляют экспериментальные данные, свидетель-ствующие о гепатопротекторных свойствах таурина влечении НАЖБП. Результаты экспериментального ис-следования Gentile et al. (2011) говорят о возможноститаурина снижать выраженность стресса эндоплазмати-ческого ретикулума, окислительного стресса, подавлятьактивность каспазы-3 и апоптоз гепатоцитов, проявле-ния хронического системного воспаления в гепатоцитах.Кроме того, таурин подавлял аккумуляцию ТГ в гепато-цитах, что позволяет рассматривать его как перспектив-ный препарат для профилактики и лечения НАЖБП [14].На модели НАСГ у крыс было показано, что при диете,обогащенной жирами, таурин существенно уменьшаетвес печени, активность трансаминаз в сыворотке, уро-вень ТГ и глюкозы, окислительный стресс, количествоэкспрессируемой mRNA фактора некроза опухоли α,трансформирующего ростового фактора β и проколлаге-на 1; значительно увеличивает экспрессию адипонекти-на по сравнению с таковой в опытной группе.

Поэтому на втором этапе исследования в нашей кли-нике проводилась оценка эффективности таурина (Диби-кор, ООО «ПИК-ФАРМА», Россия) в составе комбиниро-ванной терапии ХСН у пациентов с СД 2-го типа. 4–месяч-ная терапия Дибикором в дозе 500 мг 2 р./сут в составекомбинированной терапии у пациентов с СД 2–го типа иИБС позволила не только дополнительно снизить уровеньатерогенных липидов (обнаружено статистически значи-мое снижение уровня ХС ЛПНП (∆, % = -17%) и ТГ (∆, % = -16%) в группе пациентов, принимавших таурин в дополне-ние к базисной терапии ХСН и СД 2-го типа), но и способ-ствовала снижению уровня ферментов цитолиза на фонеприема статинов, что может быть опосредовано его моду-лирующим (индуцирующим) действием на системуCYP450 3A4 и гепатопротекторным действием [15]. Ре-зультаты наших исследований согласуются с данными ис-следования Н.В. Лосева и Е.Е. Моисеенко [16], в которомтаурин продемонстрировал гепатопротекторное и допол-нительное липидснижающее действие у пациентов сНАСГ, ассоциированным с ожирением и СД, в виде поло-жительного влияния на динамику печеночных проб у паци-ентов, принимающих статины. Благоприятное влияниетаурина на уровень ТГ является патогенетически важным,т. к. их избыток коррелирует с формированием феноменалипотоксичности на уровне гепатоцита, способствуя акти-вации их апоптоза [17].

Исходно повышение активности АСТ и АЛТ вышенормальных значений (но не более 3-кратного превыше-ния верхней границы нормы) отмечалось в 20% случаевво 2-й группе и в 23,3% – в 1-й группе. Через 16 нед.приема таурина в составе комбинированной терапии СД2-го типа и ХСН и ни у одного пациента во 2-й группе нерегистрировалась гиперферментемия, тогда как в 1-йгруппе в 10% случаев сохранилось повышение уровняактивности АСТ. Различие между группами статистиче-ски значимо. Кроме того, отмечено достоверное сниже-ние активности АСТ и АЛТ во 2-й группе пациентов, до-полнительно принимающих таурин (∆, % = -39,06 и -26,93 соответственно vs ∆, % = - 4,1 и -0,98 в 1-й группе).

Рис. 3. Эффект таурина на стеатоз у крыс, индуцированныйвысококрахмалистой (STD) или высокосахарозной диетой

(HSD). Гистологическая картина печени. Окраскагематоксилином и эозином (Н&Е) и трихромом. Длительность

исследования и включение таурина (Т) в диету – 4 нед. [14] * -р <0,05

STD STD + T

A

A

B

B

C D

STD HSD HSD + T

tric

hro

me

H &

E

HSD HSD + Taurine

STD STD + T HSD HSD + T

4

3

2

1

0

Ste

ato

sis

Sc

ore

Таблица 1. Динамика показателей функционального состояния печени у больных ХСН и СД 2-го типа при приеме Дибикора в составе комбинированной терапии

Показатель1-я группа (базисная терапия)

∆, %2-я группа (базисная терапия +

таурин) ∆, % p’Исходно 16 нед. Исходно 16 нед.

Билирубин общий, мкмоль/л 13,6±5,4 15,4±4,9 13,7 13,8±4,21 12,7±4,37 -8,05# НДАктивность ГГТП, ед/л 28,6±11,4 26,8±9,12 -6,9 33,8±18,4 19,7±8,1*# -41,9 р<0,05Активность ЩФ, ед/л 2,9±0,7 2,89±0,63 -0,34 2,2±0,8 1,7±0,36*# -22,27 р<0,05АЛТ, ед/л 27,5±11,54 26,4±18,9 -4,1 31,1±5,3 18,92±8,3*# -39,06# р<0,05АСТ, ед/л 20,9±8,4 20,45±6,3 -0,98 29,7±11,9 21,67±4,94*# -26,93 р<0,05Тимоловая проба, ед 1,72±0,35 1,91±0,5 11,04 1,7±0,98 1,79±0,54 3,47 НДОбщий белок, г/л 66,9±4,54 65,3±5,12 -2,39 70,6±6,94 70,86±7,8 0,35 НДАльбумин, г/л 44,8±5,96 45,13±4,88 0,67 43,3±7,7 45,16±8,06 4,25 НДПТИ, % 83,13±10,88 82,26±9,92 -1,04 84,0±9,31 90,3±4,3*# 7,54 НДИндекс стеатоза печени, ед 67,73±17,92 68,12±18,38 0,68 72,27±14,25 63,47±17,95*# -12,04 р<0,05Индекс фиброза печени, ед -0,73±0,4 -0,709±0,47 -2,8 -0,52±0,55 -0,63±0,09 21,15 НДПримечание: * – достоверность различий между исходными и конечными результатами внутри группы при р<0,05; # – достоверность различиймежду группами при р<0,05; p’ – достоверность различий между процентными долями показателей 1-й и 2-й групп; НД – не достоверно

1297РМЖ№ 21, 2015


Выявлено снижение активности как ЩФ, так и ГГТПу пациентов, получающих комбинированную терапию свключением таурина. Активность ЩФ снизилась на22,7% во 2-й vs 0,34% в 1-й группе (р<0,05), а ГГТП – на41,86% vs 6,94% во 2-й и 1-й группах соответственно(р<0,05). Кроме того, в группе пациентов, получающихтаурин в составе комбинированной терапии ХСН и СД2–го типа, статистически значимо уменьшился процентбольных с гиперферментемией ГГТП (с 26,7 до 0%), то-гда как в 1-й контрольной группе повышение ГГТП выше54 ед/л у мужчин и более 35 ед/л у женщин сохранилосьу 20% пациентов. Обращает на себя внимание досто-верное увеличение ПТИ во 2-й группе (∆, % = 7,54 vs∆, % = -1,04 в 2-й и 1-й группах соответственно, р<0,05)(табл. 1).

Установленное в ходе исследования положитель-ное влияние таурина на функциональные показатели,характеризующие синдром цитолиза и холестаза,по-видимому, обусловлено доказанными антиокси-дантными и противовоспалительными свойствамитаурина [18].

Нами проводилась оценка индекса стеатоза печени(FLI) [19] и фиброза печени (NFS) [20], рекомендованно-го EASL – ALEN для неинвазивной диагностики тяжестипоражения печени (2015) в различных клинических си-туациях [21].

FLI = (e 0,953*loge (ТГ) + 0,139*ИМТ + 0,718*loge (ГГТП) + 0,053*ОТ –

15,745) / (1 + e 0,953*loge (ТГ) + 0,139*ИМТ + 0,718*loge (ГГТП) + 0,053*ОТ – 15,745)* 100 и NAFLD Fibrosis Score (NFS) = (-1,675 + 0,037 x воз-раст (года) + 0,094 x ИМТ (кг/м2) + 1,13 x НТГ/СД (да = 1,нет = 0) + 0,99 x АСТ/AЛТ отношение – 0,013 x числотромбоцитов (x109/л) – 0,66 x альбумин г/дл).

Полученные результаты свидетельствуют о том, чтоназначение таурина в составе комбинированной тера-пии пациентам с ХСН и СД 2-го типа с НАЖБП сопровож-далось достоверным снижением индекса стеатозапечени на ∆, % = -12,4% vs ∆,% = 0,68% в контрольнойгруппе. Различия между группами достигли статистиче-ской значимости. Результаты согласуются с даннымиэкспериментального исследования C.L. Gentile et al.(2011), которые показали высокий терапевтический по-тенциал таурина при неалкогольном стеатозе печени[14] (рис. 3).

Таким образом, применение таурина в клинике иэксперименте свидетельствуют о его значимых органо-гепатопротекторных эффектах и может быть использо-вано для коррекции метаболических нарушений и уси-ления липидоснижающего действия статинов приНАЖБП.

Литература1. Сторожаков Г.И., Эттингер О.А. Поражение печени при хронической сердечной недостаточ-

ности // Сердечная недостаточность. 2005. № 1. С. 28–32.

2. Вedogni G. et al. Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease: The Dionysos

nutrition and liver study // Hepatology. 2005. Vol. 42. P. 44–52.

3. Vasconcelos L., Almeida E., Bachur L. Clinical Evaluation and Hepatic Laboratory Assessment in

Individuals with Congestive Heart Failure // Arq. Bras. Cardiol. 2007. Vol. 88. № 5. P. 524–529.

4. Larry A. et al. Liver function abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure: data

from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM)

program / // European Journal of Heart Failure. 2009. № 11. P. 170–117.

5. Giallourakis C.C., Rosenberg P.M., Friedman L.S. The liver in heart failure // Clin Liver Dis. 2002.

Vol. 6. № 4. P. 947–967.

6. Bugianesi Е. et al. Insulin resistance in non-diabetic patients with non-alcoholic fatty liver disease:

sites and mechanisms / // Diabetologia. 2005. № 8. P. 634–642.

7. Pessayre D., Mansouri A., Fromenty B. Nonalcoholic steatohepatitis: potential causes and patho-

genic mechanisms // In: Hepatology 2000. Falk symposium 117. Kluwer Academic publishers 2000.

Р. 57–76.

8. Vidal-Puig A. NAFLD, lipotoxicity and metabolic syndrome. Role of nuclear receptors // Joint EASL

AASLD Monothematic Conference «Nuclear Receptors and Liver Disease», Vienna, Austria, 2009.

Program and Abstracts. P. 17.

9. Trauner M., Arrese M., Wagner M. Fatty liver and lipotoxicity // Biochim Biophys Acta. 2010.

Vol. 1801. № 3. P. 299–310.

10. Ekstedt M. et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes // He-

patology. 2006. № 44. P. 865–873.

11. Petta S. et al. Epicardial fat, cardiac geometry and cardiac function in patients with non-alco-

holic fatty liver disease: association with the severity of liver disease //J Hepatol. 2015. № 62.

P. 928–933.

12. Puthumana L., Chaudhry V., Thuluvath P.J. Prolonged QTc interval and its relationship to auto-

nomic cardiovascular reflexes in patients with cirrhosis // J Hepatol. 2001. Vol. 35. № 6. P. 733–738.

13. Munshi M.K., Uddin M.N., Glaser S.S. The role of the renin-angiotensin system in liver fibrosis

// Exp Biol Med. 2011. Vol. 236 (5). P. 557–566.

14. Gentile C.L. et al. Experimental evidence for therapeutic potential of taurine in the treatment of nonal-

coholic fatty liver disease // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2011. Vol. 301 (6). Р. 1710–1722.

15. Ших Е.В., Махова А.А., Шумянцева В.В. Возможности использования таурина в качестве

средства, предупреждающего лекарственное поражение печени // РМЖ. Гастроэнтерология.

Хирургия. 2015. № 13.

16. Лосева Н.В., Моисеенко Е.Е. Опыт применения препарата Дибикор в комплексной терапии

неалкогольной жировой болезни печени // Фарматека. 2010. №. 13. C. 63–67.

17. Unger R.H. Lipid overload and overflow: metabolic trauma and the metabolic syndrome // Trends

Endocrinol Metab. 2003. № 14. P. 398–403.

18. Walczewska M., Marcinkiewicz J. Taurine chloramine and its potential therapeutical application

// Przegl Lek. 2011. Vol. 68 (6). P. 334–337.

19. Bedogni G. et al. The Fatty Liver Index: a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in

the general population // BMC Gastroenterology. 2006. № 6. P. 33–38.

20. Angulo Р. et al. The NAFLD Fibrosis Score: A Noninvasive System That Identifies Liver Fibrosis in

Patients with NAFLD // Hеpatology. 2007. Vol. 45. № 4. P. 846–854.

21. Castera L. et al. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver

disease severity and prognosis // Journal of Hepatology. April 2015. doi

:10.1016/j.jhep.2015.04.006.

№ 21, 20151298 РМЖ


Токсический гепатит (ТГ) – это заболевание печениострого или хронического течения, развивающееся в

результате попадания в организм химических или дру-гих вредных веществ (лекарственные препараты, алко-голь, токсины грибов), их токсического действия наклетки печени, сопровождающее воспалением клеток иих гибелью.

В последние годы одной из самых важных и сложныхпроблем гепатологии являются лекарственные и алко-гольные поражения печени. Количество применяемыхлекарственных препаратов увеличивается с каждым го-дом, зачастую лекарства принимаются без назначения исогласования с врачом. Диапазон возможных пораже-ний печени вследствие применения лекарственных пре-паратов достаточно широк. Но наиболее опасными дляжизни являются острые поражения печени, способныепривести к быстрому смертельному исходу. К сожале-нию, четких статистических данных о лекарственных ге-патитах ни в нашей стране, ни за рубежом нет. По дан-ным литературы, частота лекарственных гепатитов со-ставляет от 1 до 28% всех побочных действий, связан-ных с медикаментозной терапией. По некоторым источ-никам, гепатотоксичность лекарственного препаратаявляется причиной желтухи у 2–5% госпитализирован-ных больных, 40% гепатитов у пациентов старше 40 лети 25% случаев фульминантной печеночной недостаточ-ности (ФПН). Спектр гепатотоксического действия ле-карств характеризуется вариабельностью: от субклини-ческих форм до фульминантного гепатита (ФГ). Ле-карственные поражения печени (ЛПП) составляют 12%всех случаев ФГ [2, 6, 10].

Существует ряд факторов, предрасполагающих кЛПП: индивидуальная непереносимость тех или иныхпрепаратов, обусловленная наличием сопутствующейпатологии, алкогольного анамнеза, перенесеннымиранее заболеваниями печени (вирусный гепатит А, не-алкогольный стеатогепатит), снижение функции почек,имевшие место в прошлом аллергические реакции налюбые лекарственные препараты, наследственность(аллергические реакции на лекарственные препаратыу ближайших родственников), заболевания ауто-иммунной природы у пациента. Возможны расовые от-личия (различия в работе цитохрома семейства Р450).Одним из важных факторов является возраст, т. к. у по-жилых восприимчивость к гепатотоксическому дей-ствию лекарств возрастает. Это объясняется не столь-ко снижением активности ферментов, принимающихучастие в биотрансформации лекарств, сколько умень-шением объема печени и интенсивности печеночногокровотока.

В клинической практике выделяют 3 основных ти-па ЛПП, различаемых преимущественно на основеданных лабораторно-инструментальных исследова-ний: гепатоцеллюлярный, холестатический и сме-шанный.

Заболевание может начинаться как остро, так и по-степенно, протекать в желтушной и безжелтушной фор-мах, претерпевать спонтанное обратное развитие илипрогрессировать с исходом в фиброз и цирроз печени.Наиболее тяжелым проявлением может быть печеноч-ная кома, развивающаяся сразу же после введения пре-парата (рентгеноконтрастные вещества, фторотановыйнаркоз).

Выделяется 3 механизма ЛПП: прямое токсиче-ское воздействие препарата на клетки печени; токси-ческое действие метаболитов лекарственныхсредств; иммунологические поражения печени. Не-редко гепатотоксическими свойствами обладает нелекарственный препарат, а его метаболит, образую-щийся в ходе биотрансформации лекарства в пече-ни. Типичный пример этого – парацетамол, которыйявляется причиной почти половины случаев ФПН [2,6, 13]. Образование токсических производных харак-терно для лекарств, метаболизируемых при участиицитохрома семейства Р450. Характерно, что токсиче-ские эффекты метаболитов лекарственных средствмогут сопутствовать их фармакологической активно-сти.

Понятие о гепатотоксичности включает истиннуютоксичность химического агента, которая зависит отдозы и времени приема лекарства, и идиосинкразию,которая является индивидуальной реакцией, не зави-сит от дозы препарата и может быть обусловлена раз-личными механизмами, в т.ч. иммуноаллергическими.Поэтому лекарства, поражающие печень, подразде-ляются на 2 группы: истинно токсические и препара-ты, способные вызывать идиосинкразию [4, 8–12]. Кпрепаратам 1-й группы можно отнести следующие:фторотан, противотуберкулезные препараты, напри-мер изониазид, рентгеноконтрастные вещества, про-изводные тестостерона, ипразид. Ко 2-й группе пре-паратов могут быть отнесены: оральные контрацеп-тивные препараты (содержащие эстрогены и проге-стины), антибиотики (группы пенициллина, эритроми-цин, производные тетрациклина).

В нашей клинике мы неоднократно лечили пациен-тов с ЛПП на фоне приема НПВП, обезболивающихпрепаратов, однако хочется продемонстрировать яр-кий пример ФПН на фоне смешанного пораженияпечени.

Острый гепатит смешанного генеза(фульминантное течение) у пациентас подострым миокардитом и хроническимгломерулонефритом

НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД», МоскваМГМСУ им. А.И. Евдокимова

К.м.н. Г.Г. Карнута, профессор Л.А. Панченкова, к.м.н. Т.Е. Юркова

Для цитирования. Карнута Г.Г. Панченкова, Л.А., Юркова Т.Е. Острый гепатит смешанного генеза (фульминантное течение) у пациента с подострым мио-кардитом и хроническим гломерулонефритом // РМЖ. 2015. № 21. С. 1298–1302.

1299РМЖ№ 21, 2015


Пациент Э.В.С. 1975 г. р. Поступил в кардиологическоеотделение нашей клиники 14.12.2014 г. с направительным ди-агнозом: метаболическая миокардиодистрофия. ХСН II ФК. Ги-пертоническая болезнь II ст. Ст. 2. Риск 3. Жалобы при поступ-лении: на общую слабость, одышку при малейшей физическойнагрузке, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой,отеки ног, увеличение живота в объеме, частые головные боли(по поводу чего принимал до 5–6 таблеток комбинированногообезболивающего препарата в сутки). Состояние при поступ-лении: средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложе-ние правильное, нормального питания (рост – 172 см, вес –70 кг). Температура тела 36,7° С. Кожные покровы смуглые, чи-стые, обычной влажности. Небольшой акроцианоз. Выражен-ные отеки стоп, голеней. Варикозного расширения вен нижнихконечностей нет. Перкуторный звук ясный. В легких дыханиеослабленное везикулярное в заднебазальных отделах с обеихсторон, там же выслушиваются мелкопузырчатые влажныехрипы. ЧДД – 22/мин. Область сердца визуально не изменена.Границы относительной тупости расширены во все стороны на1,5 см. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС –82 уд/мин. АД – 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мяг-кий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.Печень – у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

В связи с высоким уровнем АД при поступлении пациенту де-журным врачом был назначен пропранолол 40 мг сублингвально.Через 40 мин состояние пациента прогрессивно ухудшилось, рез-ко усилилась общая слабость, отмечалось снижение АД до70/30 мм рт. ст., коллаптоидное состояние, в связи с чем пациентбыл переведен в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР).

История настоящего заболевания: язвенного анамнеза,патологии печени в анамнезе нет. За 1,5 мес. до госпитализа-ции перенес вирусную инфекцию, сопровождавшуюся кашлем,лечился амбулаторно, получал цефтриаксон в/м, противокаш-левые препараты с положительным эффектом. Ухудшение са-мочувствия отмечает в течение последнего месяца: появиласьодышка, которая в течение последней недели значительно уси-лилась (последние дни спал сидя), появились выраженныеотеки ног, увеличился в объеме живот, усилилась общая сла-бость. В связи с этим был госпитализирован в наш стационарпо экстренным показаниям. Эпидемиологический анамнез: втечение 3 лет в эндемичные районы не выезжал, жил и работал

в Москве. Контактов с профессиональными вредностями, хи-мическими и бытовыми ядами не имел. Национальность – ко-реец. Аллергические реакции, лекарственную непереноси-мость каких-либо препаратов отрицает. Перенесенные заболе-вания: детские инфекции, ОРВИ, брюшной тиф в 6-летнем воз-расте. Артериальная гипертензия с 2011 г. с максимальным по-вышением АД до 200/100 мм рт. ст. Регулярно антигипертен-зивные препараты не получает.

В ОАР у пациента отмечалось стремительное, галопирую-щее нарастание уровней трансаминаз в течение первых сутокпребывания в стационаре: АлТ – со 153 до 5200 Ед/л, АсТ – с 260до 9550 Ед/л, ЛДГ – до 10 135 Ед/л, КФК – с 325 до 1866 Ед/л, по-вышение уровня общего билирубина в 3 раза, прямого – в 6 раз,отмечалось угнетение уровня сознания до сопора.

Диагноз пациента был не ясен. Проведены следующие об-следования:

Анализ крови на ВИЧ, RW – не обнаружено.Анализ крови на гепатиты: HBsAg, антитела к HCV, Anti-

HAV Ig G, Anti-HAV Ig M, Anti-HDV, Anti-HDV Ig M, Anti-HEV Ig G,Anti-HEV Ig M – не обнаружено.

Анализ крови на маркеры аутоиммунного пораженияпечени (ANA, LKM-р) – отрицательные.

Клинический анализ крови (серия анализов в динамике) –гемоглобин, гематокрит, эритроциты – в пределах нормы, отмечал-ся лейкоцитоз от 16 до 20 тыс. (на фоне приема преднизолона).

Биохимический анализ крови продемонстрирован в раз-вернутом виде (табл. 1).

Анализ крови на белок и фракции – в пределах нормы.Коагулограмма: все показатели, кроме протромбинового

времени и МНО, при динамическом наблюдении оставались впределах нормы. Показатель протромбинового времени коле-бался от 19% (в начале лечения) до 72% в конце лечения, МНО– 2,7–2,9–1,15.

Анализ мочи клинический (3-кратно): выявлялась доста-точная относительная плотность – от 1005 до 1025, протеинурия– от 0,028 до 1,60 г/л, незначительная лейкоцитурия – от 3–4 до20 в п/зр, гематурия – от 25–30 в п/зр до сплошь в п/зр.

Проба Реберга: отмечалось незначительное снижениескорости клубочковой фильтрации (СКФ) – до 69,1 мл/мин(норма – 90–140), канальцевая реабсорбция – в пределах нор-мы (98,2 мкмоль/л).

Таблица 1. Биохимический анализ крови

Исследуемый компонент 14.12 15.12 16.12 17.12 22.12 26.12 НормаЕдиница

измеренияОбщий белок – 65 58 56 – – 64–83 г/лМочевина 11,9 9,8 10,3 9,4 10,9 11,7 2,5–8,3 ммоль/лКреатинин 188 157 136 120 125 119 44–132 мкмоль/млХолестерин 4,1 – – – – 3,5–5,2 ммоль/лТриглицериды – – – – – – 0,11–1,8 ммоль/лЖелезо 7,5 6,4 5,8 – – 10–30 мкмоль/лБилирубин общий 50,8 63,5 54,9 53 50,1 29 5,1–20,5 мкмоль/лБилирубин прямой – 35,5 32,2 28,7 23,6 16 0–5,1 мкмоль/лЩелочная фосфатаза 477 351 317 220 186 70–270 Ед/лГлюкоза 4,2 5,9 5,3 4,6 5,8 6,6 3,6–6,3 ммоль/лАльфа-амилаза 42,5 143 183 111 – – 0–95 Ед/лАЛТ 153 3580 5270 2210 383 149 0–31 Ед/лАСТ 269 7630 9950 2869 45 43 0–31 Ед/лГГТ 328 – – 177 269 0–50 Ед/лЛДГ – 8900 10135 4085 – 349 200–420 Ед/лКФК – 325 1051 1866 – 38 24–190 Ед/лСРБ – 41 34 27 – – 0–10 мг/лКалий – 3,0 3,2 3,2 3,9 – 3,5–5,5 Ед/лНатрий 144 145 141 137 – 130–150 ммоль/лХлориды 100 99 96 93 – 95–110 ммоль/л

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 68 уд./мин. S-тип ЭКГ. Непол-ная блокада правой ножки пучка Гиса. Нагрузка на оба пред-сердия, левый желудочек. Диффузные изменения в миокарде,более выраженные в передне-верхушечной области, боковойстенке ЛЖ.

Rg органов грудной клетки от 14.12.2014 г. Исследова-ние выполнялось в положении лежа. Очаговых и инфильтратив-ных изменений в легких не выявлено. Легочный рисунок не из-менен. Корни малоструктурные. Тень средостения не измене-на.

МСКТ органов грудной клетки: картина двухстороннегогидроторакса. Застойные явления в малом круге кровообра-щения.

МСКТ органов брюшной полости от 15.12.2014 г.: карти-на асцита (в пределах прямокишечно-мочепузырного карманадифференцируется умеренное количество жидкости). Диф-фузные изменения печени по типу жировой дистрофии.

МСКТ головного мозга от 15.12.2014 г.: КТ-признаковмакроструктурных изменений со стороны головного мозга невыявлено.

УЗИ органов брюшной полости от 15.12.2014 г.: желчныйпузырь сокращен, практически не содержит свободной желчи,в просвете конкременты до 9 мм, размеры – 27–13 мм. Стенкиплохо дифференцируются. Желчные протоки: визуализируют-ся фрагменты общего желчного протока до 5 мм. Просвет од-нородный, без эхогенных включений на визуализированныхучастках. Эхогенность стенок – в пределах нормы. Внутрипече-ночные протоки не расширены. Печень: визуализация удовле-творительная. Размеры долей: КВР правой доли – 140 мм, тол-щина левой доли – 68 мм. Контуры ровные. Паренхима диффе-ренцированная, умеренно гетерогенная, незначительно повы-шенной эхогенности. Визуализированные фрагменты ворот-ной вены – до 9 мм, их стенки – умеренно повышенной эхоген-ности. Поджелудочная железа обычной формы, размеры сег-ментов – 22–17–19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены.Рисунок ограниченно дифференцированный. Паренхима уме-ренно гомогенная, повышенной эхогенности, без очаговых из-менений. Визуализируемые фрагменты ГГП не дилятированы,структура его стенок не изменена. Селезенка обычных разме-ров и структуры. В брюшной полости свободная жидкостьобъемом около 1000 мл. В плевральной полости – разобщениелистов плевры: справа – до 19 мм, слева – до 14 мм. Заключе-ние: признаки умеренных диффузных изменений печени и под-желудочной железы, свободной жидкости в брюшной полости,ЖКБ, оценка желчного пузыря затруднена вследствие малогонаполнения.

УЗ-контроль органов брюшной полости от 18.12.2014 г.: вбрюшной полости свободная жидкость объемом около 200 мл, вплевральной полости разобщение листов плевры: справа – до 19мм, слева – до 14 мм. Заключение: признаки умеренных диффуз-ных изменений печени и поджелудочной железы, свободной жид-кости в брюшной полости, ЖКБ, оценка желчного пузыря затрудне-на вследствие малого наполнения. Положительная динамикаобъема свободной жидкости в брюшной полости по сравнению сисследованием от 15.12.2014 г.

УЗИ почек от 24.12.2014 г: эхографическая картина на мо-мент осмотра – без патологии.

ЭГДС от 13.12.2014 г.: проксимальный геморрагическийгастрит.

ЭхоКГ от 16.12.2014 г.: аорта – 3,4 см, стенки не уплотне-ны. Восходящий отдел аорты – 3,4 см. Раскрытие створок –2,2 см. Vmax – 1,0 м/с. ГД – 4 мм рт. ст. Левое предсердие –4,4/6,6 см из апикальной позиции. Клапанный аппарат сердцане изменен. Левый желудочек: КДР – 6,0 см. КСР – 4,6 см. ФВ –42%, ТЗС – 0,9 см, ТМЖП – 0,9 см, АЗС – 0,9 см. АМЖП – 0,3 см.Зон дис-, акинеза не определяется. Определяется гипокинезпередне-перегородочной области миокарда ЛЖ (практическина всем протяжении). Правые отделы: ПЖ – 3,9 см, ПП –

4,4/5,9 см. ДЭХО-КГ: нижняя полая вена – 1,8 см, на вдохе –менее 50%. Общий легочный ствол на уровне клапана ЛА –2,5 см. Регургитация на митральном клапане – 1–2 ст. Регурги-тация на трехстворчатом клапане – 1 ст. Vmax – 2,2 м/с. ГД –25 мм рт. ст. Регургитация на клапане легочной артерии – спризнаками легочной гипертензии. Между задней стенкой иперикардом – эхонегативная полоса 0,4 см. Заключение: диля-тация полостей сердца. Гипокинез передне-перегородочнойобласти миокарда ЛЖ. Недостаточность МК и ТК. Признаки ле-гочной гипертензии. Жидкость в перикарде. Снижение гло-бальной систолической сократимости миокарда ЛЖ.

ЭхоКГ от 24.12.2014 г.: ЧСС – 68 уд./мин. Аорта – 3,1 см,стенки не уплотнены. Восходящий отдел аорты – 3,4 см. Рас-крытие створок – 2,0 см. Vmax – 1,4 м/с. ГД – 8 мм рт. ст. Левоепредсердие – 3,7/5,6 см из апикальной позиции. Митральныйклапан – створки тонкие, движение в противофазе. Трехствор-чатый клапан и клапан легочной артерии органически не изме-нены. Левый желудочек: минутный объем – 141 мл, УО – 62 мл,ФВ – 50%. КДР – 5,4 см. КСР – 4,0 см. ФВ – 50%, ТЗС – 0,9 см,ТМЖП – 0,9 см, АЗС – 1,0 см. АМЖП – 0,6 см. Зон гипо, дис-,акинеза не определяется. Правые отделы: ПЖ – 3,5 см, ПП –4,0/5,2 см. ДЭХО-КГ: общий легочный ствол на уровне клапанаЛА – 2,2 см. Подклапанная регургитация на митральном клапа-не. Регургитация на клапане легочной артерии без признаковлегочной гипертензии. Подклапанная регургитация на трех-створчатом клапане. Заключение: экстрасистолия. Дилятацияпредсердий. Положительная динамика от 16.12.2014 г.

Консультации специалистов 15.12.2014 г.: Невролог: на момент осмотра данных за острую патоло-

гию ЦНС нет. Нельзя исключить вторичный генез неврологиче-ской симптоматики. Необходимо проведение МСКТ головногомозга. Диагноз: токсическая энцефалопатия.

Инфекционист: получены результаты анализа крови нагепатиты А, В, С, D, Е. Диагноз острого вирусного гепатитаснят. У пациента – ТГ или аутоиммунный гепатит.

По результатам обследования в клинике был выставленследующий диагноз:

Основной: острый гепатит смешанного генеза (лекарст-венный, кардиальный), фульминантное течение.

Осложнения: синдром цитолиза, холестаза. Печеночнаяэнцефалопатия 2 ст.

Сопутствующий диагноз: подострый инфекционныймиокардит. ХСН III ст. (NYHA). ФК III. Двухсторонний гидрото-ракс. Гидроперикард. Асцит. Хронический гломерулонефрит,смешанная форма. ХПН I ст. Симптоматическая (рено-паренхи-матозная) артериальная гипертензия. Ст. 3. Хронический пан-креатит, обострение. Хронический бронхит курильщика, обост-рение.

В стационаре по тяжести состояния пациент находился втечение 5 сут в ОАР, а затем после стабилизации состояния былпереведен в отделение гастроэнтерологии.

Проведено лечение: режим II. Диета ОВД 10. Адеметио-нин 1600–800 мг в/в кап. Поляризующая смесь в/в, кап. Фуро-семид 40,0 в/в. Орнитин по 1 пак. х 3 р./сут. Урсодезоксихоле-вая кислота 250 мг по 1 капс. х 3 р./сут. Пантопразол 40 мгх 2 р./сут. Панкреатин 10 тыс. Ед по 1 капс. х 3 р./сут. Бисопро-лол 2,5 мг утром. Лозартан 50 мг/сут. Лактулоза 10 мл х 3 р./сут.Сеансы плазмафереза № 4. Преднизолон 60 мг/сут с после-дующим снижением дозы.

На фоне проведенного лечения была отмечена положитель-ная динамика состояния пациента: уменьшилась общая слабость,исчезла одышка, улучшился аппетит, в анализе крови значительноеснижение уровня трансаминаз (возвращение к исходному уров-ню), снижение уровня билирубина в 2 раза, уменьшение размеровполостей сердца и увеличение фракции выброса ЛЖ по ЭхоКГ. Па-циент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблю-дение гастроэнтеролога, кардиолога поликлиники, показаны кон-сультация и наблюдение нефролога.

№ 21, 20151300 РМЖ


SARUS1550173_Essentiale_A4_v00.indd 1 14/09/15 16:17

№ 21, 20151302 РМЖ


Анализ данного клинического случая продемонстри-ровал, что пациент обладал одновременно большим чис-лом факторов риска ЛПП, таких как осложненный пре-морбидный фон – наличие сердечной недостаточности;предшествующее поражение печени, о чем свидетель-ствовало исходное повышение уровня трансаминаз в 5–6раз; поражение почек со снижением СКФ; длительныйнеконтролируемый прием обезболивающих препаратов;индивидуальная реакция на пропранолол, возможно,связанная с индивидуальной переносимостью препаратаи национальной принадлежностью пациента, которые небыли адекватно и своевременно учтены при назначениилекарственной терапии в стационаре. Изменение печенипри застойной сердечной недостаточности ведет к нару-шению клиренса лекарств, поэтому доза препаратов свысокой печеночной экстракцией, тем более относящих-ся к 1-й группе гепатотоксичных лекарств, должна бытьпредусмотрительно уменьшена.

Диагностика лекарственного гепатита проводитсяпосле исключения вирусного гепатита, опухолей пече-ни, поджелудочной железы и желудка и при наличииприема соответствующего лекарственного средства. Спомощью ПЦР-диагностики мы исключили у пациентагепатиты А, В, С, Е, D. Пункционная биопсия печени, ча-сто используемая в нашей клинике, не проводилась всвязи с тяжестью состояния пациента, да и в данномслучае была бы малоинформативна, т. к. специфическиегистологические изменения при ЛПП, как правило, от-сутствуют [1, 2].

При уточнении ЛПП следует также исключить алко-гольное поражение, метаболическую и генетическуюэтиологию, гемодинамические (ишемические) причиныпоражения печени: гипотензию, шок, сердечную недоста-точность, васкулярную окклюзию и др. [1, 2, 6, 8, 9, 12].

В нашем случае у пациента имели место и гипотен-зия в ответ на прием средней терапевтической дозыпропранолола, и сердечная недостаточность, ослож-нившая миокардит, и предшествующий госпитализациидлительный неконтролируемый прием комбинирован-ного обезболивающего препарата, поэтому речь идетоб остром гепатите смешанного генеза – лекарственно-го и кардиального.

Предотвращение развития ЛПП является сложной ине решенной до конца проблемой. При отсутствии забо-левания печени любое изменение показателей ее функ-циональных проб требует пристального внимания, а принеобходимости – отмены препарата. Во всех случаяхпоявления признаков заболевания печени следует рас-сматривать вероятность побочного эффекта применяе-мого лекарственного средства, особенно когда речьидет о заболевании, напоминающем вирусный гепатит,у больных среднего и пожилого возраста. Если вирус-ный гепатит удается исключить, то причиной пораженияпечени часто оказываются лекарства.

В основе профилактики ЛПП лежат рациональноеиспользование лекарственных средств и мониторингвозможных побочных эффектов, ограничение дополни-тельных гепатотоксических влияний. Ряд исследовате-лей на фоне длительной комбинированной лекарствен-ной терапии рекомендуют одновременное применениегепатопротекторов [1, 2, 5, 7].

Литература1. Бацков С.С., Гордиенко А.В. Лекарственные поражения печени: учеб. пособие. СПб.:

ВМедА, 2002.

2. Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени // РМЖ. 2001. № 9. С. 13—14.

3. Ключарева А.А. Лекарственный гепатит // Медицинские новости. 2007. № 14. С. 19–24.

4. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. 2-е изд., переработ. и доп. М.:

Медицина, 1993.

5. Новиков В.Е., Климкина Е.И. Фармакология гепатопротекторов // Обзор клин. фармакол. ле-

карственной терапии. 2005. Т. 4. № 1. С. 2—20.

6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей (пер. с англ.). М., 1999.

С. 386–423.

7. Шульпекова Ю.О. Лекарственные поражения печени // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 7.

8. International Consensus Meeting Criteria of drug-induced liver disorders // J. Hepatol. 1990.

Vol. 11. P. 272—276.

9. Juurlink D.N., Andrade R.J., Lucena M.I. et al. // New Engl. J. Med. 2003. Vol. 349.

P. 1974–1976.

10. Lee W.M., Senior J.R. // Toxicol. Pathol. 2005. Vol. 33 (1). P. 155—164.

11. Navarro V. J., Senior J. R. // New Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. P. 731–739.

12. William M. L. // New Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. N 5. P. 474—485.

13. Bilici A., Karaduman M., Cankir Z. // Scand. J. Infect. Dis. 2007. Vol. 39 (2). P. 190—192.

1303РМЖ№ 21, 2015

ТЕСТЫ

Из представленных вариантов ответов выберитеодин, который, по Вашему мнению, является пра-вильным.

1. При каком заболевании не может быть значитель-ной гепатомегалии:

а) рак печени;б) застойная сердечная недостаточность;в) острый вирусный гепатит;г) крупноузловой цирроз печени;д) гемохроматоз.

2. Для синдрома цитолиза, развивающегося при острыхповреждениях печени, характерны:

а) повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ;б) повышение уровня ЩФ;в) снижение уровня протромбина;г) изменение белково-осадочных проб;д) положительная реакция Кумбса.

3. Какой из перечисленных симптомов наиболее ранопоявляется при билиарном циррозе печени:

а) кровоточивость десен;б) увеличение селезенки;в) кожный зуд;г) повышение АСТ и АЛТ;д) снижение уровня холинэстеразы.

4. Резкое повышение щелочной фосфатазы возможнопри заболеваниях:

а) внепеченочный холестаз;б) внутрипеченочный холестаз;в) метастазы рака в кости;г) гипотиреоз;д) острый вирусный гепатит В.

5. При подозрении на хронический калькулезный холеци-стит с целью уточнения диагноза необходимо провести:

а) дуоденальное зондирование;б) внутривенную холангиографию;в) обзорную рентгенографию органов брюшной по-

лости;г) УЗИ;д) ЭГДС.

6. Больного беспокоят постоянные боли в левом подре-берье с иррадиацией в спину, возникшие после обиль-ного приема жирной пищи и алкоголя. При пальпации –болезненность в зонах Шофара и Мейо-Робсона, поносбез примеси крови, слабость, умеренный нейтрофиль-ный лейкоцитоз без существенного сдвига формулывлево, непродолжительная амилазурия. Клиническаякартина позволяет заподозрить:

а) обострение хронического панкреатита; б) острый некротизирующий панкреатит; в) острый инфильтративный панкреатит; г) острый холецистит; д) хронический гепатит.

7. Основными лабораторными данными в диагностикехронического панкреатита (длительное течение) в ста-дии ремиссии являются:

а) креаторея; б) стеаторея; в) снижение уровня ферментов в дуоденальном со-

держимом; г) высокий уровень амилазы; д) гипергликемия.

8. Заподозрить хронический панкреатит вне обостре-ния позволяют:

а) стеаторея (нейтральный жир); б) повышение уровня сахара в крови; в) наличие кальцификатов в поджелудочной железе,

обнаруженных на УЗИ; г) повышение артериального давления; д) высокий уровень амилазы в крови и моче.

9. Для синдрома раздраженной толстой кишки характерно:а) гипохромная анемия; б) дефицит витамина С; в) общее состояние больного не страдает; г) пеллагрические изменения кожи; д) дефицит витаминов группы В.

10. Чаще всего дивертикулы толстой кишки обнаружи-ваются в:

а) прямой кишке; б) сигмовидной кишке; в) нисходящей кишке; г) поперечно-ободочной кишке; д) слепой кишке.

11. При копрологическом исследовании подтвердитьдиагноз мальабсорбции позволяют обнаруженные:

а) креаторея;б) мыла и жирные кислоты;в) внутриклеточный крахмал;г) йодофильная флора;д) нейтральный жир.

12. Послабляющим действием при запорах обладаютрастения:

а) корень ревеня;б) кора крушины; в) пшеничные отруби; г) кожура плодов граната; д) черные шишки серой сосны.

13. 45-летний мужчина доставлен в больницу по поводусильной боли в эпигастрии, появившейся внезапно 3 чназад, без рвоты. Объективно: мышечная защита в эпи-гастрии, перистальтика не прослушивается, газы не от-ходят, перкуторно – отсутствие печеночной тупости.Пульс – 92 уд./мин., АД – 130/80 мм рт. ст. Язык суховат.Данный симптомокомплекс свидетельствует о:

а) почечной колике; б) кишечной непроходимости; в) перфорации гастродуоденальной язвы; г) абдоминальной форме инфаркта миокарда; д) остром холецистите.

14. Характерными признаками для рвотных масс приорганическом стенозе привратника являются:

а) обильные с наличием остатков пищи и неприятнымзапахом;

Клинические тесты и задачи

№ 21, 20151304 РМЖ

б) обильные с наличием хлористоводородной кислоты; в) с примесью крови; г) обильные с примесью желчи; д) скудные с примесью слизи.

15. Острые боли в правом подреберье, «септическая»лихорадка, увеличенная и болезненная при пальпациипечень плотной консистенции, нейтрофильный лейко-цитоз со сдвигом влево позволяют заподозрить:

а) абсцесс печени;б) нагноившийся эхинококк печени;в) острый пиелонефрит;г) острый калькулезный холецистит;д) гнойный холангит.

16. Дегтеобразный стул появляется при поврежденииследующих отделов пищеварительного тракта:

а) пищевода;б) желудка;в) двенадцатиперстной кишки;г) сигмовидной кишки;д) слепой кишки.

17. Больная К., 36 лет, доставлена в приемный покой кконцу первых суток заболевания с жалобами на схват-кообразные боли по всему животу, обильный жидкийстул и рвоту. Температура 38,2°С, лейкоциты – 23 000,п/я – 3%, с/я – 87%, лимфоциты – 7%, моноциты – 3%,СОЭ – 23 мм/ч. Кожные покровы бледные.Пульс – 96 уд./мин., ритмичный, АД – 90/60 мм рт. ст. Языквлажный, обложен серым налетом, живот не вздут, болез-ненный во всех отделах. Наиболее вероятный диагноз:

а) пищевая токсикоинфекция; б) острая дизентерия; в) острый аппендицит; г) мезентериальный тромбоз; д) ворсинчатая аденома толстой кишки.

18. Источниками витамина К являются:а) зеленые листовые овощи (шпинат), капуста (бело-

кочанная, цветная, брокколи, брюссельская), кра-пива, соя;

б) отруби (пшеничные);в) фрукты (авокадо, киви и бананы);г) мясо, яйца, коровье молоко и молочные продукты;д) оливковое масло.

19. Постепенное накопление жидкости в брюшной по-лости у больного с желтухой, кожным зудом, носовымикровотечениями, геморрагической пурпурой, распро-страненными экхимозами, расширением вен переднейбрюшной стенки, спленомегалией и постепеннымуменьшением в динамике размеров печени, варикоз-ным расширением вен пищевода, увеличением уровнябилирубина в 3 и более раза при отсутствии отеков нанижних конечностях наблюдается при:

а) сердечной недостаточности;б) циррозе печени;в) хроническом алкогольном гепатите с сопутствую-

щей сердечной недостаточностью.

20. Рецидивирующий характер желтухи, кожного зуда,лихорадки, гипербилирубинемии (до 340–520 ммоль/л),билирубинурии у больного среднего возраста при от-

сутствии спленомегалии более характерен для:а) внутрипеченочного холестаза;б) синдрома Жильбера;в) рака головки поджелудочной железы.

21. Какие из перечисленных биохимических измененийхарактерны для синдрома Жильбера:

а) конъюгированная гипербилирубинемия, увеличе-ние АЛТ, АCT;

б) конъюгированная гипербилирубинемия; в) неконъюгированная гипербилирубинемия;г) неконъюгированная гипербилирубинемия, уве-

личение щелочной фосфатазы.

22. Для какого из перечисленных синдромов характе-рен кожный зуд, увеличение конъюгированного билиру-бина, щелочной фосфатазы, холестерина:

а) печеночно-клеточной желтухи;б) внутрипеченочного холестаза;в) синдрома Жильбера;г) синдрома Криглера-Наяра;д) гемолитической желтухи.

23. В диагностике какого заболевания имеет значениеувеличение уровня альфа-фетопротеина:

а) хронического гепатита;б) эхинококкоза печени;в) гепатоцеллюлярного рака;г) острого вирусного гепатита;д) всех перечисленных заболеваний.

24. Больной К., 16 лет, поступил с жалобами на желтуш-ность склер и кожных покровов. Моча, кал окрашены.Впервые на желтушность склер обратили внимание ввозрасте 6 лет, когда был прооперирован по поводуврожденного дефекта костей черепа («волчья пасть»,«заячья губа»). В последующие годы наблюдался у педи-атра. Кожные покровы, склеры, слизистые иктеричны.Сердце и легкие без изменений. Живот мягкий, пальпи-руется увеличенная плотная селезенка. Кровь: билиру-бин — 48 ммоль/л, прямая реакция отрицательная, АЛТ– 24, АСТ – 25. Какое заболевание можно предполагать:

а) болезнь Жильбера;б) синдром Ротора;в) хронический гепатит;г) врожденная гемолитическая желтуха;д) желчнокаменную болезнь;е) цирроз печени.

25. Множественные язвы в желудке и двенадцатиперст-ной кишке в сочетании с гиперацидным состоянием иупорными болями в эпигастрии, не купирующимися ан-тацидами, вероятнее всего, связаны с:

а) синдромом Дубина–Джонсона;б) синдромом Золлингера–Эллисона;в) изъязвлением рака желудка;г) язвами угла желудка.

26. У мужчины 51 года отмечаются длительные боли ичувство распирания в правом подреберье. При обсле-довании: желтухи нет, положительный симптом Кера,температура субфебрильная, СОЭ — 30 мм/ч. Каковпредполагаемый диагноз:

а) хронический холецистит в фазе обострения;

1305РМЖ№ 21, 2015

б) хронический панкреатит в фазе ремиссии;в) язвенная болезнь желудка в фазе обострения;г) хронический гепатит;д) другое заболевание.

27. Женщина 43 лет обратилась к семейному врачу сжалобами на запоры. У нее практически не бывает са-мостоятельного стула. В беседе выяснилось, что ее бес-покоит также зябкость конечностей, утомляемость; ста-ли выпадать волосы. Работает программистом, многовремени проводит за компьютером. При осмотре вы-явлена сухость кожи, слизистых оболочек. Глухие тонысердца. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпа-ции определяется плотная, заполненная каловыми мас-сами сигмовидная кишка. Выберите наиболее инфор-мативный диагностический тест для данной больной:

а) фиброгастроскопия;б) определение гормонов щитовидной железы и ТТГ,

антител к щитовидной железе;в) фиброколоноскопия;г) копрограмма;д) УЗИ брюшной полости.

Ответы:1 – в. 2 – а. 3 – в. 4 – а, б, в. 5 – б, г. 6 – а. 7 – б. 8 – а,

б, в. 9 – в. 10 – б. 11 – а, б. 12 – а, б, в. 13 – в. 14 – а. 15– а, б, в, д. 16 – а, б, в. 17 – а. 18 – а, б, в, г, д. 19 – б. 20– в. 21 – в. 22 – б. 23 – в. 24 – г. 25 – б. 26 – а. 27 – б.

ЗАДАЧИ

Задача № 1У больной, 23 лет, за 12 ч до поступления в клинику по-явились умеренные боли в верхних отделах живота,тошнота. В последующем боли локализовались над ло-ном и сопровождались тенезмами и дизурическимирасстройствами. Состояние больной удовлетворитель-ное. Пульс 96 уд./мин. Язык суховат. Живот умереннонапряжен в правой пахово-подвздошной области.Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Приректальном исследовании обнаружена болезненностьпередней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С,лейкоцитов в крови – 14 х 10,9/л.Предварительный диагноз?

Задача № 2Больной М., 46 лет, длительно страдает язвенной бо-лезнью желудка. В течение последних 2 нед. стал отме-чать боли в эпигастральной области через 15–20 мин.после приема пищи. Сегодня утром отметил выражен-ную слабость и обильный черный жидкий стул. Приосмотре: состояние больного тяжелое. Кожные покровыбледные, отмечается липкий пот, тахикардия – до 100уд./мин., АД снизилось до 90/50 мм рт. ст. Наиболее ве-роятный диагноз?

Ответы:

Задача № 1. Острый аппендицит с тазовым располо-жением червеобразного отростка.Задача № 2. Кровотечение из язвы желудка.

RMJ 21 BOP september Layout 1 - kovostok.ru · № 21, 2015 РМЖ 1249 МЕТОДИЧЕСКИЕ...

Documents

Transcript of RMJ 21 BOP september Layout 1 - kovostok.ru · № 21, 2015 РМЖ 1249 МЕТОДИЧЕСКИЕ...