Rivista Italiana Igiene Dentale

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rivista italiana igiene dentale

Anno V

Mag-Ago 20092

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RICERCA SPERIMENTALERimozione delle macchie estrinseche:valutazione clinica di uno spazzolino manuale Nadia Zallocco, Gianluca Gambarini, Luca Testarelli pag. 61

RICERCA SPERIMENTALEVariazioni giornaliere e stagionali del flow rate e del ph salivare in un campione di popolazione sanaPier Luigi Foglio Bonda , Laura Gueli, Mario Migliario pag. 67

AGGIORNAMENTO PROFESSIONALEL’importanza dell’utilizzo del fluoro nei pazienti ortodontici non collaboranti Massimiliano Ciaravino, Alberto Vian, Cristina Panzeri pag. 77

Un utile supporto alle tecniche diigiene orale può essere fornito daicollutori. Esistono significative prove scienti-fiche a sostegno della capacità dialcuni collutori di eliminare buonaparte dei batteri orali senza svilup-pare effetti collaterali. In particola-re, una recente revisione sistemati-ca della letteratura ha dimostratocome l’uso del collutorio agli oliessenziali (Listerine) si associ a unariduzione degli indici infiammatorigengivali e all’abbattimento deibatteri contenuti nella placca, quel-li normalmente più difficili da elimi-nare con gli abituali strumenti perl’igiene orale. Ma c'è anche un altro aspetto daconsiderare: l'estrema facilità erapidità d'utilizzo del collutorio, chesi rivela uno strumento particolar-mente pratico ed efficace per pren-dersi cura dell'igiene, non solo trale pareti domestiche ma anche inaltri contesti come la sede di lavo-ro, che diviene così anche luogo diprevenzione. Ciò determina unaserie di vantaggi che sono stati rile-vati dai dipendenti di un gruppo di16 aziende che hanno aderito alprogetto promosso da Listerine:curare l'igiene orale nell'intero arcodella giornata, anche quando nonsi avrebbe un tempo sufficiente dadedicare alla propria bocca, emigliorare così la propria immagine,grazie a una bocca sana, a prova direlazioni sociali.

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L’igiene orale nella terapia rigenerativa

Ignazia Casula pag. 115

Schede prodotto pag. 59; 60

Commissione CLID pag. 57

ANID pag. 88

AIDI pag. 90

Gestione dello studio pag. 93

Risposte fiscali pag. 101

sommariolavori originali

aggiornamento professionale

rivista italiana igiene dentale 2009 mag-ago; 5 (2): 55

ID rivista italianaigiene dentale

Anno V

Mag-Ago 20092

corso FADPatologie orali e malattie sistemiche in età evolutivaS. Sauro, I. Riccitelli Guarrella, M. Rossini, C. Mazza pag. 86

sommario 30-07-2009 15:38 Pagina 55


Commissione Nazionaledei Corsi di Laurea in Igiene Dentale

❚ Confermato il successo del Congresso del Collegio dei Docenti

di discipline Odontostomatologiche e Chirurgia Maxillo-Facciale

Si è appena concluso il Congresso del Collegiodei Docenti di discipline Odontostomatologichee Chirurgia Maxillo-Facciale.Voleva essere un Congresso di riflessione, e lo èstato, ma soprattutto è stato l’evento che inun’atmosfera gioiosa e molto partecipata hapuntualizzato il ruolo del Collegio. La scelta dimettere a nudo anche le proprie fragilità, perindividuare assieme strumenti idonei a superarle,ha caratterizzato la prima giornata dove tutti icorsi di studio dell’area odontoiatrica, compresoovviamente il corso di laurea in igiene dentale,sono stati protagonisti. Le due giornatesuccessive sono state dedicate alla formazionedell’odontoiatra punto di partenzafondamentale per definire tutti gli altri percorsi.La struttura ha accolto con generosità e grandeattenzione gli 830 poster che hannotestimoniato una vivacità e un desiderio dicompetizione senza pari. Tutti i protagonistihanno concorso a sancire un successo al di làdelle aspettative di cui dobbiamo essere grati aiColleghi di Roma Sapienza che ci hanno fattovivere con passione e professionalità ilCongresso sognato, sottolineando il senso verodell’appartenenza accademica.Il Collegio dei Docenti nei suoi vari organi èconvintamente rivolto verso un percorso diqualità e di miglioramento della didattica, dellaricerca e dell’assistenza finalizzata a questeultime, consapevole che gli impegni e le sfideche ci attendono sono molteplici e complesse.La Giunta didattica del Collegio, recentementerinnovata e che a breve sarà integrata dalreferente dell’insegnamento delle Scienze e

Tecniche di Igiene Dentale, svolgerà unfondamentale ruolo non solo nel ridefinire il corecurriculum di ogni singola disciplina delCLMOPD adattandoli al nuovo piano di studiesennale, ma anche, di concerto con laCommissione Nazionale dei Corsi di Laurea inIgiene Dentale, si porrà analogo obiettivo per iCLID in vista dell’attivazione del nuovoordinamento secondo il D. L.vo 270. La Giuntadovrà inoltre definire la tipologia e la quantitàdelle prestazioni assistenziali che ciascuna sedeuniversitaria dovrà fornire per garantire laformazione degli odontoiatri, degli igienisti edegli specialisti in formazione che, come noto,devono svolgere le prestazioni assistenziali comeprimo operatore. Poiché non tutte le prestazioniassistenziali possono essere svolte dagli studenti,bisognerà anche definire la quota percentuale diprestazioni dedicate alla formazione pre e postlaurea sul totale delle stesse fornite dallastruttura.Nell’ambito della ricerca sarà compito dellaGiunta definire le Società scientifiche e le rivistedi riferimento.Ci aspettano anni interessanti di riordinocostruttivo che, ne sono certa, faranno fare unulteriore salto di qualità a tutta l’areaodontoiatrica accademica italiana.

Elettra De Stefano Dorigo Presidente Collegio dei Docenti

di Odontoiatria

Presidente: prof. Mario Giannoni Vicepresidente: dott.ssa Ignazia CasulaConsiglieri Presidente: prof. Fernando Zarone, prof. Pierluigi Foglio Bonda, prof. Enrico Gherlone Consiglieri Coordinatori: dott. Alessandro Scabbia, dott.ssa Clelia Mazza, dott.ssa Caterina MontaldoSegretario: prof. Roberto Di Lenarda

Per informazioni: [email protected]

Quadrimestrale edito da Ariesdue S.r.l. Copyright © Ariesdue S.r.l.Registrazione del Tribunale di Comon. 8/2005 del 22.02.2005

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HONORARYEDITOR

Giovanni Dolci

EDITORIAL BOARD

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Edoardo Baldoni (Sassari)

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Giorgio Calura (Ferrara)

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Giorgio Deli (Roma Cattolica Bolzano)

Roberto Di Giorgio (Roma Sapienza Isernia)

Roberto Di Lenarda (Trieste)

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Pier Luigi Foglio Bonda (Piemonte Orientale)

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Enrico Gherlone (Milano San Raffaele)

Mario Giannoni (L’Aquila)

Giuliana Giovanna (Palermo)

Luca Levrini (Insubria)

Francesco Mangini (Bari)

Paolo Pera (Genova)

Manlio Quaranta (Roma Sapienza Terracina)

Bruno Rossetti (Catania)

Rumi (Roma Cattolica)

Enrico Savoldi (Brescia)

Ludovico Sbordone (Pisa)

Giovanni Tredici (Milano Bicocca)

Fernando Zarone (Napoli Federico II)

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Organo UfficialeCommissione Nazionale Corsidi Laurea in Igiene Dentale

EDITORS

Mario GiannoniDipartimento di Scienze ChirurgicheClinica OdontoiatricaEdificio Delta 6 - Località Coppito 67100 L’Aquila (Aq)Tel. 0862.433821 (diretto)

0862.433822 (segreteria) 338.3266032 (portatile)

Fax 0862.433826 e-mail: [email protected]

Luca LevriniCoordinatorUniversità degli Studi dell’InsubriaVia Piatti, 10 - Velate21100 VareseTel. 0332.825625(623) Fax 0332.825655e-mail: [email protected]

EDITOR COORDINATOR

Ignazia CasulaUniversità degli Studi di BresciaIst. Clin. OdontoiatricaP.le Spedali Civili 125123 BresciaTel. 030.383424

328.3014900 (portatile) e-mail: [email protected]


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❚ Rimozione delle macchie estrinseche:valutazione clinica di uno spazzolinomanuale

❚ EXTRINSIC TOOTH STAIN REMOVAL:CLINICAL EVALUATION OF A MANUAL TOOTHBRUSH

NADIA ZALLOCCO*,GIANLUCA GAMBARINI*,

LUCA TESTARELLI**

Sapienza Università di Roma, I° Facoltà di Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea in Igiene Dentale

* Insegnamento di Materiali DentariTitolare: prof. G. Gambarini

**Insegnamento di Dispositivi dell’Unità Operativa OdontoiatricaTitolare: prof. L. Testarelli

Ricerca sperimentaleEXPERIMENTAL RESEARCH

RIASSUNTOScopo del lavoro. Scopo del presente lavoro è statoquello di determinare l’efficacia clinica di un nuovo spaz-zolino (Colgate Whitening) nella rimozione delle discro-mie estrinseche. Materiali e metodi: Sono stati selezionati 15 pa-zienti di età compresa tra i 16 e i 50 anni. Durante la pri-ma visita è stata valutata la presenza di macchie estrinse-che, in termini di intensità ed estensione, impiegandol’indice di Lobene modificato e, prima di fornire lo spaz-zolino da testare, sono state impartite corrette istruzionidi igiene orale. L’indice di Lobene modificato è stato rile-vato durante la visita di controllo eseguita dopo un pe-riodo di tempo di 30 giorni. In tale occasione veniva inol-tre valutata l’eventuale presenza di lesioni a carico deitessuti molli e duri del cavo orale. I dati così ottenuti so-no stati raccolti e analizzati statisticamente (paired t-test,p<0.05). Risultati e conclusioni. Dai risultati conseguiti nelpresente studio emerge come l’impiego dello spazzolinotestato consenta una significativa riduzione sia dell’inten-sità sia dell’estensione delle macchie. Va altresì segnalatal’assenza di lesioni a carico dei tessuti duri e molli del ca-vo orale. Si può pertanto affermare che lo spazzolino te-stato ha permesso di conseguire risultati soddisfacenti intermini di riduzione dell’intensità e dell’estensione dellediscromie estrinseche.

ABSTRACTAim of the work The aim of the present study was toclinically evaluate a manual toothbrush (ColgateWhitening) in dental stain removal. Materials and methods: A group of 15 patients(aged 16 to 50 years) was selected for the clinical trial.Preliminary evaluation of tooth extrinsic stain (intensityand extension) was performed using the modified Lobe-ne Stain Index. Patients were then instructed for correctoral hygiene procedure and provided with the tooth-brush. Modified Lobene Stain Index was checked againafter 30 days; moreover oral examination was perfor-med to evaluate any tissue damage. Data were collectedand statistically analized (paired t-test, p<0.05). Results and conclusion Results showed that thetoothbrush allowed satisfactory stain removal, with nodamage to the tooth structure and oral tissue. Hence wemay conclude that the new manual toothbrush is a usefultool for reduction of extrinsic tooth stain.

PAROLE CHIAVE❚ spazzolino manuale ❚ rimozione discromie estrinseche ❚ odontoiatria cosmetica

KEY WORDS❚ manual toothbrush ❚ extrinsic stain removal ❚ cosmetic dentistry


INTRODUZIONE

In questi ultimi anni si è assistito a un notevole au-mento della richiesta da parte dei pazienti di potercontare sull’estetica del proprio sorriso, rappresen-tando quest’ultimo un aspetto fondamentale perl’incremento della stima individuale e per migliorarei rapporti di comunicazione interpersonali. Infatti ilripristino dell'estetica del sorriso è un importanteaspetto riabilitativo che tocca una funzione d'orga-no, quella psichica, spesso sottovalutata nella suareale importanza (1). Ciò ha comportato lo sviluppodi una nuova branca dell’odontoiatria, quella co-smetica, che mira appunto all’esecuzione di tratta-menti volti a migliorare l’estetica del sorriso e delvolto. Ne deriva che, oggigiorno, l’odontoiatra e l’i-gienista dentale, oltre a dover eseguire le classicheterapie finalizzate alla cura e alla prevenzione dellepatologie odontostomatologiche, ha come impegnoquello di dover soddisfare tutte le nuove aspettativedei pazienti che, sempre con maggiore frequenza,richiedono all’operatore trattamenti di tipo estetico-cosmetico come risultante della forte influenza chesu di essi esercitano gli stili ed i modelli proposti dal-la società (2). Non a caso, una delle richieste che piùfrequentemente viene avanzata dai pazienti è rap-presentata dalla volontà di rimuovere le macchieche sovente interessano le superfici dentali. Per talemotivo attualmente sono stati registrati grandi svi-luppi nel campo dell’odontoiatria estetica, con l’in-troduzione di nuovi prodotti e metodiche che, nel ri-spetto dei principi biologici e funzionali del cavoorale, hanno come target quello di conferire aglielementi dentali presenti in arcata un’armonia nonsolo di forma ma anche, e soprattutto, di colore. Tra le diverse soluzioni proposte un ruolo fonda-mentale è assunto dalle procedure di sbiancamentodentale, professionale o domiciliare, a cui però si so-no associati anche enormi sviluppi nell’ambito deglistrumenti comunemente utilizzati nelle procedure diigiene orale quotidiana: dentifrici contenenti princi-pi sbiancanti, e spazzolini elettrici o manuali che,presentando particolari accorgimenti relativamentealla forma e alla disposizione delle setole, permetto-no di rimuovere i pigmenti presenti sulle superficidentali (1, 3-9). Difatti, il regolare impiego dellospazzolino (tecnica e durata dello spazzolamento),associato a una opportuna modifica delle abitudinidel singolo soggetto, sono in grado di ridurre la for-

mazione delle macchie presenti sulla superficieesterna dello smalto. Le discromie estrinseche generalmente rappresenta-no una conseguenza delle abitudini di vita del pa-ziente tra le quali un ruolo fondamentale è assuntodal fumo e dall’assunzione di cibi e bevande conte-nenti coloranti naturali e/o artificiali (caffè, tisane,bevande ecc). Le suddette alterazioni cromatiche in-teressano principalmente le porzioni cervicali deglielementi dentali, con particolare riferimento alle su-perfici orali, vestibolari e alle zone di maggior accu-mulo (solchi, fessure, difetti dello smalto ecc) e as-sumono una colorazione che varia dal giallo al mar-rone scuro (10-13). Pertanto, da quanto fin ora af-fermato appare evidente il ruolo che, anche lo spaz-zolino dentale, in associazione con gli altri presidipresenti in commercio, assume nella rimozione del-le discromie estrinseche. Scopo del presente lavoro è stato quello di valutarel’efficacia nella rimozione delle discromie estrinsechedi un nuovo spazzolino manuale: il Colgate White-ning (Colgate-Palmolive Company, New York,USA).

MATERIALI E METODI

Per valutare l’efficacia clinica dello spazzolino ma-nuale Colgate Whitening nella rimozione delle mac-chie estrinseche presenti sulle superfici degli ele-menti dentali è stato impiegato l’indice di Lobenemodificato (7, 8, 14). Questo indice valuta l’intensi-tà e l’estensione delle macchie estrinseche presentisulla superficie vestibolare degli elementi dentali an-teriori. La superficie vestibolare viene suddivisa indue parti: gengivale e del corpo del dente. La regio-ne gengivale è un’area a forma di mezza luna diampiezza pari a circa 2 mm, adiacente al marginedella gengiva libera che si estende fino alla crestadella papilla interdentale del dente adiacente. Laparte rimanente della superficie vestibolare del den-te costituisce la regione del corpo. I valori relativi al-le due aree esaminate vengono calcolati separata-mente e, in base all’intensità ed all’estensione dellamacchia, utilizzando i seguenti criteri:❚ Intensità: valori 0, 1, 2, 3 indicano rispettivamen-

te assenza di macchie, macchia leggera (dal gial-lo al marrone chiaro o grigio), macchia moderata(marrone intermedio) e macchia scura (da marro-



ne scuro a nero). ❚ Estensione: valori 0, 1, 2, 3, indicano rispettiva-

mente assenza di macchie, estensione della mac-chia fino a 1/3 dell’area valutata, estensione del-la macchia superiore ad 1/3 ma entro i 2/3 del-l’area valutata, estensione della macchia superio-re ai 2/3 dell’area valutata.

Per il presente studio sono stati selezionati 15 pa-zienti, di cui 5 di sesso maschile e 10 di sesso fem-minile di età compresa tra i 16 e i 50 anni, in buo-no stato di salute sistemica, che si erano sottopostia una seduta di igiene orale negli ultimi 12 mesi. Isoggetti costituenti il campione non dovevano avereseguito trattamenti di sbiancamento dentale nei 3mesi precedenti lo studio e dovevano presentare unnumero di denti anteriori non inferiore a 8 (superio-ri e inferiori) caratterizzati dalla presenza di macchieestrinseche visibili sulla superficie vestibolare (valoreminimo accettabile per intensità ed estensione 1.0dell’indice di Lobene modificato). Inoltre, i soggetticostituenti il campione dovevano essere disposti amodificare o quantomeno a ridurre alcune abitudinidi vita quali il consumo di tabacco, di cibi e bevan-de particolarmente pigmentanti durante la duratadello studio. Sono stati esclusi tutti quei soggetti af-fetti da grave malattia parodontale, portatori di ap-

parecchi ortodontici, di protesi parziali rimovibili, ingravidanza, diabetici o immunodepressi o che pre-sentavano lesioni a carico dei tessuti duri e molli delcavo orale. Non sono stati altresì presi in considera-zione pazienti che mostravano ridotte capacità mo-torie nell’esecuzione delle procedure di igiene orale. L’esame clinico veniva eseguito sempre dallo stessooperatore, nel medesimo luogo e utilizzando lo stes-so riunito, in modo tale da avere per tutti i pazientila stessa quantità di luce, condizione essenziale perun’adeguata rilevazione dei valori iniziali relativi al-l’intensità e all’estensione delle macchie. I dati così ottenuti venivano inseriti in un’appositacartella clinica realizzata all’uopo che prevede anchel’annotazione delle abitudini di vita del paziente (fu-mo, assunzione abituale di tisane, caffè e altre be-vande o cibi contenenti coloranti). Prima di fornirelo spazzolino da testare (Colgate Whitening) sonostate impartite corrette istruzioni di igiene orale (tec-nica di Bass modificata, 3 volte al giorno per 3 mi-nuti). In aggiunta i pazienti, durante l’intera duratadello studio, non potevano utilizzare collutori a ba-se di clorexidina e/o sottoporsi a trattamenti disbiancamento dentale (domiciliare o professionale). Le stesse misurazioni sono state rilevate durante lavisita di controllo eseguita dopo 30 giorni. In taleoccasione veniva inoltre valutata l’eventuale presen-za di lesioni a carico dei tessuti molli e duri del cavoorale. I dati così ottenuti sono stati raccolti e analiz-zati statisticamente (paired t-test, p<0.05).

RISULTATI

I risultati ottenuti dopo 30 giorni di impiego dellospazzolino testato hanno mostrato una riduzionemedia dell’intensità delle macchie pari a 0,18, piùprecisamente si è passati da valori medi pretratta-mento di 1,26 a valori medi finali di 1,08 (tab. 1).Mentre la riduzione media dell’estensione dellemacchie è risultata essere pari a 0,15, passando daun valore medio iniziale di 1,26 a uno postratta-mento di 1,11 (tab. 2). Le riduzioni registrate sia in termini di diminuzionedell’intensità sia di estensione della macchia si sonorivelate statisticamente significative (p<0.05).Non sono state inoltre registrate lesioni a carico deitessuti duri e molli del cavo orale durante la visita dicontrollo.


Tab. 1 Variazioni dell’intensità delle macchie secondol’indice di Lobene modificato

Intensità discromia Intensità discromiapre-trattamento post-trattamento

1,45 1,151,3 11,45 1,151,35 1,21,4 1,21 0,81 11,1 0,851,27 1,151,45 1,151,3 1,11,21 1,11 11,45 1,251,25 1,1

Valori medi Valori medipre -trattamento post-trattamento

1,26 1,08

Riduzione media intensità (pre-post)

0,18


vere meccanicamente le macchie estrinseche pre-senti sulle superfici degli elementi dentali. Tale risul-tato può trovare spiegazione sia nelle caratteristicheproprie dello spazzolino (conformazione, disposizio-ne e durezza delle setole) che, pur garantendo unarimozione dei pigmenti, non lede i tessuti duri deidenti, sia nell’apprendimento da parte dei pazientidelle corrette procedure di spazzolamento loro im-partite durante la prima visita. Difatti uno spazzola-mento non corretto e/o uno spazzolino inadeguatoprovocano l’usura dello smalto con un duplice ne-gativo effetto: da un lato, l’inevitabile indebolimen-to dell’elemento dentario con conseguente possibi-le comparsa di lesioni cariose e/o fenomeni di iper-sensibilità, dall’altro l’assottigliamento dello spesso-re dello smalto soprattutto a carico del versante ve-stibolare degli elementi dentali che, quindi, tendonoad assumere un aspetto piatto con progressiva alte-razione del colore a causa della perdita dello stratotranslucido dello smalto stesso. I dati ottenuti nel presente lavoro sono in accordocon quelli riportati in letteratura; difatti in due studi,condotti rispettivamente da Grossman et al (5) e daMoran et al (6), sulla capacità di rimozione di pig-mentazioni estrinseche da parte di spazzolini elettri-ci e manuali è emerso come tutti gli spazzolini te-stati siano in grado di rimuovere le macchie anchese per quelli elettrici si evidenzia una migliore effica-cia. I risultati ottenuti nei suddetti studi trovano pro-babilmente spiegazione nel fatto che gli spazzolinielettrici riproducono costantemente il loro movi-mento sulle superfici dentali non risentendo pertan-to delle variabili connesse sia al movimento manua-le delle setole sia alla pressione esercitata da questeultime sulla superficie del dente (più facile da man-tenere costante con gli spazzolini elettrici). L’effica-cia nella rimozione delle macchie estrinseche pre-senti sullo smalto da parte di spazzolini manuali,quando associati a corrette procedure di spazzola-mento, è anche testimoniata da studi in vitro e invivo (8, 9). È necessario tuttavia specificare come irisultati ottenuti, fermo restando la validità clinicadello spazzolino testato, siano anche strettamentecorrelati alla motivazione dei pazienti costituenti ilcampione che si sono mostrati, già al momento del-la prima visita, fortemente decisi ad ottenere una ri-mozione, o quantomeno una riduzione, dell’intensi-tà delle macchie con conseguente miglioramentoestetico del sorriso. Tale atteggiamento rappresenta


Tab. 2 variazioni dell’estensione delle macchiesecondo l’indice di Lobene modficato

Estensione discromia Estensione discromiapre-trattamento post-trattamento

1,55 1,41,05 0,951,55 1,41,4 1,31,1 1,061 0,81 11,22 0,941,25 11,55 1,21,25 1,11,42 1,211 11,4 1,251,1 1,05

Valori medi Valori medipre -trattamento post-trattamento

1,26 1,11

Riduzione media estensione (pre-post)

0,15

DISCUSSIONE

Dai risultati ottenuti nel presente studio emerge co-me l’impiego dello spazzolino testato consenta unariduzione media, tra i valori iniziali e quelli rilevatidurante la visita di controllo (30 giorni), pari a 0,18per quanto riguarda l’intensità, mentre per quel checoncerne l’estensione della macchia la riduzionemedia è risultata pari a 0,15. I valori conseguiti so-no statisticamente significativi (p<0,05) per entram-bi i parametri valutati con l’indice di Lobene modifi-cato; tuttavia occorre precisare come lo spazzolinotestato mostri una migliore efficacia nella riduzionedell’intensità delle macchie rispetto alla capacità diridurne l’estensione. Si è altresì registrata la totale assenza di lesioni a ca-rico dei tessuti duri e molli del cavo orale. Tali con-dizioni che sovente si manifestano a seguito delleprocedure di spazzolamento sono da imputare a di-versi aspetti: una esagerata forza applicata dal pa-ziente durante l’uso dello spazzolino, uno spessoree durezza eccessivi delle setole e impropria confor-mazione della loro punta (15, 16, 17). Questo datoassume nel presente lavoro un valore rilevante, con-siderando che l’applicazione principale dello spazzo-lino testato è rappresentata dalla capacità di rimuo-



una componente fondamentale per il raggiungi-mento di risultati clinici validi e per il loro manteni-mento (1, 2). Altro importante aspetto da considerare riguarda lacomposizione del campione: per lo più costituito dadonne che, generalmente, mostrano maggiore de-dizione, rispetto agli uomini, ad attenersi scrupolo-samente alle regole di utilizzo di un prodotto chepuò condurre a miglioramenti estetici. Alla luce di quanto finora affermato è doveroso pre-cisare come lo spazzolino testato possa rappresen-tare anche un valido e sicuro ausilio per il manteni-mento dei risultati ottenuti dopo l’esecuzione ditrattamenti sbiancanti, magari in associazione al-l’impiego di specifiche paste dentifrice.

CONCLUSIONI

In conclusione, dai dati ottenuti risulta evidente co-me lo spazzolino Colgate Whitening permetta diconseguire risultati soddisfacenti in termini di ridu-zione dell’intensità e dell’estensione delle discromieestrinseche. Si può pertanto asserire che lo spazzoli-no testato si è mostrato clinicamente efficace e si-curo (assenza di lesioni a carico dei tessuti molli eduri del cavo orale) tanto da renderne possibile ilsuo utilizzo quotidiano, senza però mai tralasciarealcuni aspetti fondamentali per il raggiungimentodel successo terapeutico: motivazione del paziente,corretta valutazione diagnostica delle discromie,modifica delle abitudini di vita e adeguate procedu-re e tempistiche di spazzolamento.

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Indirizzo autore Luca Testarelli Dipartimento di Scienze OdontostomatologicheVia Caserta, 600161 Romae-mail: [email protected].


❚ Variazioni giornaliere e stagionali del flow rate e del ph salivarein un campione di popolazione sana

❚ DAILY AND SEASONAL VARIATIONS OF UNSTIMULATED WHOLE SALIVA FLOW RATE AND PHIN A HEALTHY PEOPLE SAMPLE

PIER LUIGI FOGLIO BONDA LAURA GUELI

MARIO MIGLIARIO

Università degli Studi del Piemonte Orientale “A. Avogadro”

Facoltà di Medicina, Chirurgia e Scienze della SaluteCorso di Laurea In Igiene Dentale

Presidente: prof. Pier Luigi Foglio Bonda


RIASSUNTO

Scopo del lavoro Determinare, in un campione dipopolazione sana, la variazione del valore di flow rate(FR) e pH della saliva non stimolata in quattro diversiorari giornalieri, in quattro diversi periodi dell’anno; sot-toporre i dati ad analisi statistica per trovare correlazionicon sesso, fumo, indice massa corporea (BMI) e fasi delciclo mestruale.Materiali e metodi Campione composto da 30 gio-vani adulti, clinicamente sani, sottoposti a visita medica,esami ematochimici, compilazione questionario anamne-stico, visita odontoiatrica, con esclusione di quelli con pa-tologie sistemiche e/o del cavo orale; prelievo salivarecon metodica “spitting”, durata 5 minuti. Analisi statisti-ca con test Huber White (“p-value” 0,05).Risultati e conclusioni Dalla stagione autunnale aquella estiva il flow rate medio ha un decremento al limitedella significatività (p=0,06805, D.S.±0,029), non influen-zato da sesso, fumo, BMI, fasi del ciclo mestruale; il pHmedio ha un incremento statisticamente significativo(p<0,001, D.S.±0,045) dall’autunno all’estate, non in-fluenzato da sesso, fumo, fasi del ciclo mestruale a diffe-renza del BMI (p<0,05 con D.S.±0,018). Il FR e il pH sali-vare hanno un ritmo circannuale contrario: il flow rate di-minuisce mentre il pH aumenta dall’autunno all’estate. Ri-portando i rispettivi valori medi stagionali su un diagram-ma cartesiano, con sull’asse delle ascisse i valori di pH esull’asse delle ordinate i valori di flow rate, unendo tali va-lori si ottiene una retta di regressione, coefficiente di cor-relazione di Pearson= –0,99 che dimostra come i due va-lori siano strettamente correlati. È essenziale che i ricerca-tori standardizzino le procedure di raccolta, stoccaggio edanalisi dei campioni salivari per rendere i dati comparabili.

ABSTRACTAim of the work Determine, in a sample of healthypopulation, the variations of flow rate (FR) and pHvalues’ of unstimulated saliva in four different samplingdaily times, in four different periods of the year, submitdata obtained for statistical analysis to find possiblecorrelations between gender, smoking habits, body massindex (BMI) and menstrual cycle.Materials and methods The sample, composed of30 young clinically healthy adults, submitted to preven-tive medical visit, hemato-chemistry examinations, com-pilation of an anamnestic questionnaire and dental visit.The subjects with systemic and/or oral cavity patholo-gies have been excluded. The salivary collecting hasbeen effected with "spitting" method, for 5 minutes.The statistic assessment has been carried out with thetest of Huber White (significative "p-value" 0,05).Results and conclusion From autumn to summerthe mean value of flow rate decreased to the limit ofsignificance (p =0,06805, DS± 0,029) and it is notinfluenced by sex, smoke, BMI and menstrual cycle; themean value of pH statistically has a meaningful increase(p <0,001 DS± 0,045), and it does not seem influencedby sex, smoke and menstrual cycle unlike of the BMI (p<0,05 with DS± 0,018). Salivary FR and pH have acircannual rhythm: the FR shows a decrease from autumnto summer, whereas pH increases. Bringing the respectiveseasonal middle values on a Cartesian diagram, with onthe axis of abscissas the pH values and on the axis ofordinates the FR values; the union of these values resultsin a straight line of regression, Pearson’s coefficient ofcorrelation -0,99, thus showing that the two values aretightly correlated. It is essential that the researchersstandardize the procedures of collection, preservationand analysis of the salivary samples to compare the data.

PAROLE CHIAVE❚ saliva ❚ flusso salivare ❚ pH ❚ modificazioni circannuali

KEY WORDS❚ saliva ❚ flow rate ❚ pH ❚ circannual variation

Art. Variazioni 30-07-2009 15:46 Pagina 67


INTRODUZIONE

La saliva può essere distinta in “Whole saliva”, o“saliva intera” che è il liquido normalmente pre-sente nel cavo orale, e “duct saliva”, o “saliva dut-tale” che è il liquido prelevato direttamente daidotti delle ghiandole (1). Con il termine flusso sali-vare o flow rate (FR) si indica la quantità di salivaprodotta in un dato tempo; è un valore general-mente espresso in ml/min; può essere distinto innon stimolato o basale (unstimulated), prodotto incondizioni fisiologiche, e stimolato (stimulated), se-creto in risposta a una stimolazione artificiale (1-5).Dalla revisione della letteratura emergono dati con-trastanti sul valore del flow rate (FR) e del pH sali-vare; tale disomogeneità dei valori è, a nostro avvi-so, imputabile a:❚ campione non omogeneo e comparabile;❚ orari, metodiche (draining, spitting, suction e

swab method), durata di prelievo;❚ modalità della misurazione del FR e del pH;❚ training dell’operatore e del paziente.Determinato il valore del FR e del pH della wholesaliva non stimolata in un campione di giovaniadulti sani in 4 orari diversi di prelievo (9:00-11:00-13:00-17:00), lo scopo del nostro lavoro, è statoquello di valutare:❚ la variazione del flow rate e del pH in periodi di-

versi dell’anno (autunno, inverno, primavera,estate);

❚ la variazione del flow rate e del pH in funzionedel ciclo mestruale.

L’altra finalità era quella di sottoporre i dati ottenu-ti ad analisi statistica per trovare correlazioni:❚ flow rate > sesso; ❚ flow rate > fumo; ❚ flow rate > indice di massa corporea;❚ flow rate > ciclo mestruale;❚ pH > sesso; ❚ pH > fumo; ❚ pH > indice di massa corporea;❚ pH > ciclo mestruale.

MATERIALI E METODI

Selezione del campioneI soggetti arruolati nel nostro studio, informati del-le finalità, hanno rilasciato un consenso informato

all’acquisizione dei dati personali, al prelievo dellasaliva per la valutazione del flow rate e del pH edallo stoccaggio dei campioni a scopo di ricerca nelrispetto della Legge n. 675 del 31/12/1996 e suc-cessive modifiche (legge sulla privacy). Quindi è stato loro sottoposto un questionarioanamnestico che ha portato all’esclusione di quellicon patologie sistemiche responsabili di deficit sa-livari, riferenti sintomi di “dry mouth” o “oral bur-ning”, assumenti abitualmente farmaci (esclusiestroprogestinici a scopo anticoncezionale) o be-vande alcoliche; alle femmine è stato chiesto di in-dicare la data di inizio dell’ultimo ciclo mestrualeprecedente il prelievo salivare per valutare even-tuali variazioni di flow rate e pH correlabili alla rit-micità ormonale. Sono stati considerati fumatoricoloro che fumavano un numero di sigarette mag-giore uguale a 5 (range da 5 a 20, deviazione stan-dard ± 4,52).Tutti i soggetti partecipanti al nostro studio sonostati sottoposti a una visita medica con calcolo del-l’indice di massa corporea (BMI) ed ad una serie diesami di screening comprendenti esami ematochi-mici, esami delle urine, elettrocardiogramma. Aciascun soggetto è stato quindi assegnato un codi-ce identificativo, comprendente una lettera e unnumero, e sottoposto ad una visita del cavo orale,con particolare attenzione allo stato delle mucose.Tutti i dati sono stati raccolti in una cartella clinica.

Descrizione del campioneIl campione utile è risultato composto da 30 giova-ni adulti, di età compresa tra i 19 e i 40 anni; 24femmine (80% del campione), di età compresa tra19 e 40, valore medio 24 anni, deviazione standard± 5,88; 6 maschi (20% del campione), con età mi-nima 20 e massima 38 anni (vm 28 anni, ds ±7,55).I soggetti fumatori erano il 40% del campione (N =12): 11 femmine (45,83% del gruppo femminile,36,67% del campione totale), 1 maschio (16,67%del gruppo maschile, 3,33% del campione totale).I soggetti non fumatori erano 18 (60% del cam-pione): 13 femmine (54,17% del gruppo femmini-le, 43,33% del campione totale), 5 maschi(83,33% del gruppo maschile, 16,67% del cam-pione totale). Il numero medio di sigarette consumate dai fuma-tori era 10 (range da 5 a 20, ds ± 4,52).




Orario dei prelieviDalla letteratura si evince che la produzione saliva-re ha una variazione circadiana: per tale ragionesono stati scelti quattro orari di prelievo, 9:00,11:00, 13:00 e 17:00 (1-2; 6-7) per permetterci diosservare variazioni giornaliere del flow rate e delpH salivare durante ogni periodo dell’anno inda-gato.

Stagionalità del prelievoLa procedura è stata applicata per tutti i prelievi ri-petuti nelle quattro stagioni dell’anno.

Istruzioni paziente/operatorePer evitare il pericolo di ottenere risultati falsati dametodiche di prelievo non standardizzate, sonostate impartite ed attuate rigide metodiche di pre-lievo con un training molto pressante sia sugli ope-ratori che sui pazienti.

Training generaleAi soggetti inseriti nello studio è stato consegnatoun foglio di istruzioni riportante le norme di com-portamento da seguire nelle 36 ore antecedenti(mantenere un comportamento rilassato, astenersida ogni attività sportiva affaticante, non assumeretè, caffè, caramelle o gomme da masticare, fuma-re) e le modalità di prelievo salivare.

Programma giorno prelievoIl giorno del prelievo tutti i soggetti sono stati invi-tati a osservare scrupolosamente il seguente pro-gramma.❚ Ore 7:00. Colazione e a seguire igiene orale,

da terminare non meno di 90 minuti prima delprelievo, applicando la tecnica di “Bass modifi-cata” ed utilizzando il dentifricio fornito.

❚ Ore 8:30. Istruzioni modalità prelievo. L’opera-tore ha ricordato le istruzioni sulla modalità delprelievo; nei dieci minuti antecedenti il prelievo,il soggetto è stato invitato a sedersi e a rilassar-si leggendo un libro o ascoltando musica.

❚ Ore 9:00, 11.00, 13.00, 17.00. Prelievo.Nel caso il soggetto, tra i prelievi, avesse fame osete, gli era concesso mangiare o bere acqua, quin-di lavare immediatamente i denti con il dentifriciofornito. In tal modo si è voluto evitare che il flowrate potesse essere influenzato dal desiderio di ci-bo e/o dalla sensazione di sete, ed il valore del pH

potesse essere alterato dall’assunzione del cibostesso. In ogni caso il tempo minimo di latenza tra un pre-lievo ed il successivo doveva essere 90 minuti.

Metodiche di prelievoIl prelievo dei campioni salivari è stato eseguito atemperatura e condizioni di umidità standard(22°C; 70% umidità ambientale).Il soggetto, seduto con la testa rivolta verso il bas-so, è stato invitato a deglutire per eliminare la sa-liva presente nel cavo orale; dopo è iniziato il con-teggio del tempo, 5 minuti, per la raccolta delcampione. Durante il tempo di prelievo il soggettoraccoglieva la saliva prodotta all’interno del cavoorale per emetterla (“spitting” o sputare) all’inter-no di una provetta sterile pre-pesata, secca, deio-nizzata e avente un diametro di 1,5 cm (Meus®srl). Ogni volta dopo aver “sputato” la saliva al-l’interno dell’apposito contenitore, il soggetto haeseguito un movimento di strofinamento della pro-vetta contro le labbra per raccogliere la saliva resi-dua.I prelievi sono stati seguiti da due operatori ido-neamente istruiti: il primo si è occupato del con-trollo dei tempi e della corretta esecuzione dellatecnica di raccolta, il secondo ha effettuato la im-mediata valutazione visiva della saliva raccolta el’immediata misurazione del flow rate e del pH ri-portando i dati nella scheda preparata per ognisoggetto.Il campione salivare raccolto è stato immediata-mente sottoposto a pesatura e misurazione del pHper evitare una degradazione salivare.

Calcolo del flow rateIl campione è stato pesato utilizzando una pesatecnica (Precisa Balances Series Bj). La pesaturapermette di determinare con assoluta precisione laquantità di saliva raccolta a differenza dell’utilizzodi provette calibrate e millimetrate che, in presen-za di bolle d’aria o della “schiuma salivare”, ren-dono imprecisa la valutazione del dato. Il flow ra-te è stato calcolato in g/min-1, valore pressochéequivalente al ml/ min-1(8-9).

Calcolo del pHPoiché non esistono elettrodi che siano in grado dieffettuare una precisa rilevazione del pH diretta-




mente all’interno del cavo orale, perché necessita-no di un volume di pescaggio troppo elevato, nelnostro studio ci siamo serviti di un pH-metro por-tatile Hanna Instruments (HI 9026), munito di unasonda di temperatura (HI 7662) e di un elettrodoper provette avente un diametro pari a 5 mm (HI1330B); queste caratteristiche ci hanno consentitodi effettuare la valutazione del pH all’interno dellaprovetta di raccolta sulle quantità di saliva ottenu-te in 5 minuti: con tale metodologia si possono ot-tenere dei valori di pH assimilabili a quelli presentiall’interno della cavità orale. La precisione dello strumento, certificata della dit-ta produttrice, è stata periodicamente verificataconfrontando il pH-metro impiegato con delle so-luzioni tampone e dei pH-metri della Facoltà diFarmacia dell’Università del Piemonte Orientale“Amedeo Avogadro”.

Analisi statisticaI dati del flow rate e del pH ottenuti nei 4 orari diprelievo (9:00; 11:00; 13:00; 17:00) e nelle quat-tro stagioni dell’anno (nell’ordine autunno, inver-no, primavera, estate) sono stati sottoposti ad ana-lisi statistica utilizzando il test Huber-White (Soft-wear R, versione 2.7.1.), un modello di regressio-ne con stima robusta della varianza per tenereconto della dipendenza dei dati indotta dalla pre-senza di misure ripetute (10). Analogamente un modello di regressione con sti-ma robusta della varianza è stato implementatoper valutare l'effetto del sesso, del fumo e del BMI.Inoltre, per i soggetti di sesso femminile è stata va-lutata la possibile variazione del flow rate e del pHin funzione del ciclo mestruale. Per valutare l’ipotesi di indipendenza tra le variabi-

li, è stato considerato come statisticamente signifi-cativo un valore di “p-value” 0,05.

RISULTATI

Flow rateL’analisi statistica è stata indirizzata a valutare levariazioni del flow rate (FR) nei diversi orari di pre-lievo nelle stagioni.I risultati hanno evidenziato che nella stagione au-tunnale il FR presenta un incremento significativotra le ore 9:00 e le ore 13:00 (p<0,05, d.s. ±0,033), mentre non risulta statisticamente signifi-cativo l’incremento che si osserva dalle ore 9:00 al-le ore 17:00 (fig. 1).Nella stagione invernale si rileva un incrementonon statisticamente significativo del FR dalle ore9:00 alle ore 17:00 (fig. 2).Nella stagione primaverile si evidenzia un incre-mento significativo del FR tra le ore 9:00 e le ore11:00 (p<0,001, d.s. ± 0,022) e tra le 9:00 e 17:00(p<0,001, d.s. ± 0,037), mentre non risulta signifi-cativo quello tra le 9:00 e le 13:00 (fig. 3).Nella stagione estiva il FR presenta un decremen-to tra le ore 9:00 e le ore 11:00 seguito da un in-cremento alle 13:00 e alle 17:00, entrambi nonstatisticamente significativi (fig. 4).La nostra indagine ha dunque evidenziato come ilFR medio si modifichi nei diversi orari di prelievo,con un incremento tra le ore 9:00 e le ore 17:00eccetto che nella stagione estiva quando si ha unadiminuzione tra le ore 9:00 e le ore 11:00, e nellediverse stagioni, con un costante decremento dal-la stagione autunnale a quella estiva, al limite del-la significatività (p=0,06805, ds ± 0,029), poten-


Fig. 1 Valori medi di FR rilevati nella stagione autunnale nei 4 orari di prelievo e relativo modello di regressione.

Coefficiente D.S. p-value

Ore 11:00 0,025 0,028 0,36926Ore 13:00 0,066 0,033 0,04425Ore 17:00 0,051 0,039 0,19021




Fig. 2 Valori medi di FR rilevati nella stagione invernale nei 4 orari di prelievo e relativo modello di regressione.


Ore 11:00 0,051 0,032 0,1107Ore 13:00 0,040 0,036 0,286Ore 17:00 0,053 0,1828 0,039

Fig. 3 Valori medi di FR rilevati nella stagione primaverile nei 4 orari di prelievo e relativo modello di regressione.


Ore 11:00 0,079 0,022 0,000476Ore 13:00 0,026 0,032 0,420318Ore 17:00 0,010 0,037 0,009018

Fig. 4 Valori medi di FR rilevati nella stagione estiva nei 4 orari di prelievo e relativo modello di regressione.


Ore 11:00 - 0,015 0,024 0,5325Ore 13:00 0,034 0,032 0,2874Ore 17:00 0,034 0,030 0,2564

zialmente imputabile a una bassa numerosità cam-pionaria.In relazione all’influenza che sesso, fumo e BMIpossono avere sul flow rate, i dati ottenuti dallanostra indagine hanno evidenziato una differenzastatisticamente non significativa del valore di FRtra i due sessi e tra fumatori e non fumatori, in ac-cordo con i dati presentati da Parvien (1984), Ol-son et al. (1985), Fenolo-Palomares et al. (2004)(11-13), nei diversi orari e nelle diverse stagioni. Anche l’indice di massa corporea (BMI) è risultatoinfluire sul flow rate in modo statisticamente non

significativo.I dati estrapolati dal campione femminile hannopermesso di correlare il periodo proliferativo(1°/14° giorno) del ciclo mestruale con i valori diFR medio. Tali dati, che necessitano di confermeottenute dall’analisi di campioni più numerosi, evi-denziano che le fasi del ciclo mestruale non indu-cono modificazioni significative del flow rate.

Risultati pHL’analisi statistica è stata indirizzata a valutare lepossibili variazione del pH nelle diverse stagioni nei




Fig. 5 Valori medi di F.R. rilevati nella stagione estiva nei 4 orari di prelievo e relativo modello di regressione.


Ore 11:00 0,105 0,023 0,00001861Ore 13:00 0,071 0,034 0,03468Ore 17:00 0,129 0,036 0,0004404

Fig. 6 Valori medi di pH rilevati nella stagione invernale nei 4 orari di prelievo e relativo modello di regressione.


Ore 11:00 0,010 0,028 0,0004956Ore 13:00 0,166 0,033 0,000002096Ore 17:00 0,129 0,034 0,0002751

Fig. 7 Valori medi di pH rilevati nella stagione primaverile nei 4 orari di prelievo e relativo modello di regressione.


Ore 11:00 0,114 0,032 0,000537Ore 13:00 0,044 0,036 0,222229Ore 17:00 0,086 0,031 0,007153

Fig. 8 Valori medi di pH rilevati nella stagione estiva nei 4 orari di prelievo e relativo modello di regressione.


Ore 11:00 0,052 0,035 0,135Ore 13:00 0,010 0,044 0,8262Ore 17:00 0,073 0,151 0,632



diversi orari di prelievo. I risultati ottenuti hanno evidenziato come nellastagione autunnale il pH dalle ore 9:00 alle ore17:00 presenta un incremento statisticamente si-gnificativo, tra le 9:00 e le 11:00 (p<0,001, ds ±0,023), tra le 9:00 e le 13:00 (p<0,05, ds ± 0,034),tra le 9:00 e le 17:00 (p<0,001, ds ± 0,036) (fig.5).Nella stagione invernale si rileva un incrementograduale di pH dalle ore 9:00 alle ore 17:00 stati-sticamente significativo, tra le 9:00 e le 11:00(p<0,001, ds ±0,028); tra le 9:00 e le 13:00(p<0,001, ds ±0,033), tra le 9:00 e le 17:00(p<0,001, ds ±0,034) (fig. 6)..Nella stagione primaverile si evidenzia un incre-mento significativo del pH tra le ore 9:00 e le ore11:00 (p<0,001, ds ± 0,032) e tra le 9:00 e le17:00 (p<0,001, ds ± 0,031), mentre risulta nonsignificativo quello tra le 9:00 e le 13:00 (fig.. 7).La stagione estiva presenta un aumento dei valoridi pH tra le ore 9:00 e le ore 13:00, seguito da undecremento tra le 13:00 e le 17:00, non statistica-mente significativo (fig. 8). Ottenuti questi risultati la nostra indagine si è indi-rizzata a valutare la variazione del pH medio deisingoli orari nelle diverse stagioni. Confrontando ilpH medio delle ore 9:00, 11:00, 13:00 e 17:00nelle quattro stagioni si evidenzia che il pH, pas-sando dalla stagione autunnale a quella primaveri-le subisce un costante incremento statisticamentenon significativo, mentre risulta significativo l’in-cremento considerando l’intero periodo dall’au-tunno all’estate (p<0,001, ds ±0,045).Infine si è valutato come anche il pH possa essereinfluenzato da sesso, fumo e BMI. I risultati hanno rilevato una differenza statistica-

mente non significativa del pH tra i due sessi nénei diversi orari né nelle diverse stagioni. Il confronto dei valori rilevati nei non fumatori hamesso in evidenza una differenza statisticamentenon significativa con il valore di pH dei fumatori, inaccordo con i dati presentati da Olson et al. (1985)e Fenolo-Palomares et al. (2004) (13; 11).Il BMI è risultato influire sul pH in modo statistica-mente significativo (p<0,05, ds ±0,018): all’au-mentare del BMI aumenta il pH.I dati estrapolati dal campione femminile, che ne-cessitano di conferme ottenute dall’analisi di cam-pioni più numerosi, evidenziano che le fasi del ci-clo mestruale non inducono modificazioni signifi-cative del pH.

DISCUSSIONE

Dall’analisi dei dati relativi al flow rate, che mostraun decremento dalla stagione autunnale a quellaestiva al limite della significatività (p=0,06805, d.s.±0,029) (fig. 9) ed al pH salivare, che presenta unincremento dalla stagione autunnale a quella esti-va statisticamente significativa (p<0,001, d.s.±0,045) (fig. 10), abbiamo ipotizzato riportare i ri-spettivi valori medi stagionali su un diagrammacartesiano, con sull’asse delle ascisse i valori di pHe sull’asse delle ordinate i valori di flow rate. Unen-do tali valori abbiamo ottenuto una retta di re-gressione, con coefficiente di correlazione di Pear-son –0,99 (fig. 11), che dimostra come i due valo-ri siano strettamente correlati, e ci permette di ipo-tizzare che al crescere del valore di pH pari ad 1, siverifica una corrispondente diminuzione di 0,26ml/min del flow rate.


Fig . 9 FR medio rilevato nelle 4 stagioni. pH medio rilevato nelle 4 stagioni.Fig . 10



La correlazione dei due parametri può essere ri-conducibile all’aumento della concentrazione di bi-carbonato e di proteine salivari. La concentrazionedi bicarbonato è infatti fortemente dipendente daltasso di secrezione ed esiste una correlazione di-rettamente proporzionale tra secrezione di bicar-bonato, pH e potere tampone salivare (5).

CONCLUSIONI

Sulla base dei dati della letteratura e di questa ri-cerca si evince la necessità che i ricercatori standar-dizzino le procedure di raccolta dei campioni saliva-ri, identificando esattamente la metodologia e ladurata del prelievo, i tempi, le apparecchiature e lemetodiche di analisi, non sottovalutando il momen-to della giornata in cui effettuare il prelievo saliva-re, correlandolo alle abitudini di vita ed alle caratte-ristiche dei ritmi veglia-sonno dei soggetti in esa-me, alla temperatura ed umidità ambientale ondeottimizzare i risultati ottenuti dai vari i ricercatori afini diagnostici e terapeutici (14-15).

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FR Vs pH.Fig . 11



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Indirizzo autore

Prof. Pier Luigi Foglio BondaPresidente Corso di Laurea in Igiene DentaleViale Piazza d'Armi, 1 - 28100 NovaraTel. 0321.3734871-2-4Fax 0321.3734843



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❚ L’importanza dell’utilizzo del fluoro nei pazienti ortodontici non collaboranti

❚ IMPORTANCE OF THE USE OF FLUORIDES IN NON COMPLIANT ORTHODONIC PATIENTS

MASSIMILIANO CIARAVINO*ALBERTO VIAN*

CRISTINA PANZERI

Università degli studi di Milano-BicoccaCorso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria

Corso di Laurea in Igiene DentaleScuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica

Direttore: prof. M. Baldoni

*Fondazione Europea di Ricerca Biomedica ONLUSOspedale S. Isidoro, Trescore Balneario (Bg)

Aggiornamento professionalePROFESSIONAL UPDATING

RIASSUNTO

Scopo del lavoro Il fluoro è a tutt’oggi consideratol'elemento più efficace nella prevenzione della carie den-taria e nella formazione dello smalto prima e dopo l’eru-zione dell'elemento.Scopo di questo lavoro è sottolineare come l’odontoiatrapossa aiutare un certo tipo di pazienti a ridurre le demi-neralizzazioni grazie all’uso di un presidio al fluoro.L’attenzione si è focalizzata in modo particolare sulle ver-nici al fluoro e sulle loro proprietà.Conclusioni L’utilizzo del fluoro rappresenta il tratta-mento di elezione nella prevenzione della carie e delledeminaralizzazioni dello smalto. La terapia topica concollutori, gel e dentifrici fluorati costituisce un valido sup-porto nel controllo della carie nei pazienti portatori dipresidi ortodontici fissi o removibili.

ABSTRACTAim of the work Fluoride has long been used toreduce caries and to strengthen enamel before and aftertooth eruption.The purpose of this study was to explane how a fluo-ride regimen canreduce demineralizations and whitespots, common negative sequelae of orthodontic treat-ment.Fluoride varnishes need particular attention becausecommon problems have been solved.Conclusion The use of fluorides is considered the mosteffective treatment in the prevention of toothdemineralization and decay. The topic tratment by meansof fluoridated mouthwashes, gels and toothpastes is aneffective support in the control of tooth decay in patientswearing fixed or removable orthodontic devices.

PAROLE CHIAVE❚ fluoro ❚ prevenzione ❚ vernici al fluoro

KEY WORDS❚ fluoride ❚ prevention ❚ fluoride varnish


INTRODUZIONE

Il fluoro è a tutt’oggi considerato l'elemento più effi-cace nella prevenzione della carie dentaria e nella for-mazione dello smalto prima e dopo l'eruzione dell'e-lemento.La conoscenza dei suoi diversi meccanismi d'azionene consente un uso ottimale. La presenza di fluoronell'ambiente orale, infatti, determina importanti mo-dificazioni sul piano fisico e chimico, poiché induce uncambiamento dell'assetto spaziale dei cristalli, trasfor-mando l'idrossiapatite in fluoroapatite, molecola piùpiccola, più cristallizzata e quindi più stabile e resi-stente agli attacchi acidi (1; 2).L'acquisizione di fluoro da parte dello smalto può av-venire in due modi:❚ per via sistemica, assumendo fluoro per via orale;❚ per via topica, tramite il contatto diretto dello

smalto con sostanze che liberano fluoroioni, o me-diato dai fluidi orali e dalla placca batterica.

In passato si è provveduto a somministrare fluoro pervia sistemica integrando i contenuti delle acque pota-bili, del latte, del sale o distribuendo nelle scuole lecompresse di NaF. Successivamente, sono stati pro-posti programmi di fluoroprofilassi topica per com-pletare quella procedura di prevenzione estensiva cheha portato a una significativa riduzione della preva-lenza di carie nei paesi occidentali. Negli ultimi de-cenni, infatti, grazie all’applicazione delle più recentiacquisizioni della ricerca, all’attenzione specifica degliodontoiatri verso le problematiche preventive e allacrescente preoccupazione individuale nei confrontidella propria salute orale, l’incidenza di carie si è no-tevolmente ridotta.Il fluoro ha una duplice azione:❚ può essere incorporato nello smalto in via di mine-

ralizzazione, conferendo al tessuto una maggioreresistenza all’attacco acido;

❚ può interferire con il metabolismo dei batteri cario-geni, riducendo la loro capacità di produrre acidi.

L’uomo può immagazzinare fluoro da alcuni alimentiche ne contengono rilevanti quantità (tab. 1, 2).

ASSORBIMENTO

L’assorbimento del fluoro avviene a livello gastroin-testinale tramite diffusione passiva entro 30 minutidall’ingestione, anche se la velocità di assorbimen-

to è strettamente correlata ai valori di pH gastrico.I fluoruri passano poi nel sangue con concentrazio-ne proporzionale all’assunzione, ma sempre convalori compresi tra lo 0,05 e 0,5 ppm. È interessante notare come la cinetica della con-centrazione del fluoro ione nella saliva sia sovrap-ponibile alla fluoremia, anche se la concentrazionedi fluoro in saliva è di circa un 30% inferiore a quel-la plasmatica (3; 4). La sovrapponibilità fra le duecinetiche permette di valutarne un’unica, che, persemplicità e scarsa invasività di prelievo, è quellasalivare. Come già accennato, buona parte del fluoro assor-bito è captato dai tessuti calcificati per i quali esisteuna forte affinità. La quota di fluoro ritenuta a li-vello osseo è compresa fra il 20 e il 50%, quandol’apporto dell’elemento è compreso tra 1 e 20 mg/litro. Il fluoro nei tessuti calcificati non è legato irre-versibilmente: studi recenti hanno dimostrato che,


Tab. 1 Concentrazione di f- nei cibi freschi (nationalresearch council, 1971-1990).

Alimento (100g) Concentrazione F-.(ppm)

carni 0.14-2uova 0.01-2.05burro 0.04-1.5formaggi 0.13-1.62zucchero 0.10-0.32sardine 8-40gamberetti 50merluzzo, aringa 2-5concentrati proteici di pesce 20-370salmone 2-20agrumi 0.07-0.17altri frutti 0.03-0.84cereali e derivati 0.18-2.8verdure e tuberi 0.02-0.9

Tab. 2 Concentrazione di f- nelle bevande (nationalresearch council, 1971).

Bevanda(100ml) Concentrazione F-(ppm)

vino 0.0-6.3birra 0.15-0.86tè infusione 0.1-2.0tè istantaneo 0.2caffè in chicchi 0.2-1.6caffè macinato 1.7coca-cola 0.07succo d’arancia 0.0-0.05

(2.7 secondo dati più recenti)??


se è localizzato sulla parte più superficiale del tes-suto, può scambiarsi in modo isoionico con altremolecole di fluoro o in modo eteroionico con altrianioni provenienti dai fluidi extracellulari. Il fluoro contenuto nelle regioni più profonde del-l’osso può essere rilasciato in tempi piuttosto lun-ghi durante il processo di rimodellamento. La con-centrazione di fluoro nello scheletro e nei tessutidentari dipende dalla quantità introdotta ed assor-bita, dalla durata dell’esposizione, dall’attività me-tabolica del tessuto in questione e dall’età dell’in-dividuo (5).Il fluoro è escreto prevalentemente con le urine; laparte eliminata con feci e sudore è minima. Il mo-nitoraggio del flusso urinario risulta di particolareutilità per stimare la somministrazione dell’elemen-to all’interno di una popolazione. Con questo siste-ma è possibile valutare anche le esposizioni acci-dentali e/o indesiderate allo ione, per esempio, acausa di inquinamento atmosferico o attraversopreparazioni per uso topico. Tra gli adulti, l’escrezione urinaria di fluoro nelle 24ore è di solito compresa tra il 40 e il 60% dellaquantità introdotta giornalmente. Variazioni diquesti valori sono frequenti perché possono dipen-dere dalla funzionalità del rene e dal pH delle uri-ne stesse. Nei bambini, invece, l’escrezione è infe-riore all’introduzione giornaliera circa del 30%,questo perché buona parte è captata dai tessuti invia di calcificazione.

MECCANISMO CARIOSTATICO DEL FLUORO

Lo smalto demineralizzato può essere remineraliz-zato grazie alla presenza di componenti minerali ein particolare di fluoro nel liquido salivare, con re-gressione della lesione cariosa o decalcificazioneiniziale. È perciò lecito ritenere che molte carie, infase iniziale, non arrivino neppure ad essere clinica-mente visibili, ma subiscano questo processo diguarigione spontanea. Un altro meccanismo cariostatico, individuato re-centemente, è quello rappresentato dall'interazionetra fluoro e placca dentale. Lo ione presente neipreparati per la fluoroprofilassi topica è in grado diinibire la produzione di acidi da parte dei batteri ca-riogeni, nonché di restare immagazzinato all'inter-

no della placca dentale, per essere poi rilasciato len-tamente sulla superficie dello smalto.Una recente teoria sulla cariostaticità del fluoro, so-stiene che la morfologia e le dimensioni dei dentivengano influenzate dalla presenza di fluoro du-rante la maturazione del dente. Pare infatti che lasuperficie dell’elemento dentario possa risultare piùliscia e priva di anfrattuosità e quindi meno ricetti-va all'accumulo di placca dentale (6).

ACQUISIZIONE DEL FLUORO PER VIA SISTEMICA

Durante il processo di mineralizzazione dei tessutiduri dentari, il fluoro, se presente, può essere in-corporato nei cristalli di smalto in una proporzioneche dipende dal suo livello plasmatico. Questomeccanismo riguarda tutto lo spessore di smaltoche viene strutturato, con un gradiente di concen-trazione che aumenta dagli strati interni a quelli su-perficiali (7).La quantità di fluoro acquisita in fase pre-eruttivadipende anche dalla durata della fase di maturazio-ne del dente; il minor contenuto di fluoro dei deci-dui rispecchia il loro ridotto tempo di formazione(8).Esiste una diversa distribuzione del fluoro assuntoper via sistemica sulle diverse superfici del dente; èstato visto, infatti, che quelle lisce ne contengonodi più rispetto a quelle con morfologia complessa(superfici masticanti dei molari) (9).

ACQUISIZIONE DEL FLUORO PER VIA TOPICA

Il fluoro può essere incorporato nei cristalli dellosmalto anche una volta che si è completata l'eru-zione del dente, ma solo negli strati più superficialidel tessuto. Fonte di ioni fluoro topico sono i cibi,le bevande, i dentifrici e le soluzioni che lo conten-gono. Il fluoro che si deposita sulle superfici dentali saneè inferiore, in quantità, a quello che viene incorpo-rato dalle superfici dentali porose o da quelle chehanno subito un processo di demineralizzazione.Anche la placca dentale può fungere da riserva difluoro e rilasciarlo a contatto con lo smalto.



SOMMINISTRAZIONI TOPICHE

Dentifrici al fluoroSin dal 1945 si è iniziato a studiare gli effetti pre-ventivi dei fluoruri inseriti nelle paste dentifricie, masolo negli ultimi anni si sono ottenuti dati attendi-bili a questo proposito. La letteratura indica che l’uso quotidiano di denti-frici fluorati comporta una riduzione media delDMFS di circa il 24% e del df di circa il 37% neicampioni esaminati (10). I sali di fluoro incorporati sono di vario tipo: fluoru-ro di sodio, fluoro-fosfato acidulato, fluoruro stan-noso, monofluorofosfato di sodio e amina fluorata.La caratteristica più interessante di questo metododi fluoroprofilassi è data dalla frequenza di applica-zione del prodotto, che, essendo molto elevata,porta lo ione a contatto con i denti più volte al gior-no, garantendo una valida prevenzione. Secondo lalegislazione in vigore, sono in libera vendita pro-dotti per l'igiene della bocca contenenti sali di fluo-ro fino alla concentrazione massima di 1450 ppm;se la concentrazione è maggiore, devono essere re-gistrati come specifici prodotti medicinali.

Collutori fluorati e gel al fluoroUn altro metodo per praticare la fluoroprofilassi to-pica prevede l'utilizzo di collutori con sali di fluoro,principalmente NaF, alla concentrazione variabiletra 0,05% e 0,2% cioè 230-920 ppm.Questo presidio consente di ottenere una riduzionemedia del DMFS stimata intorno al 26% (11). Tut-tavia, l'uso dei collutori è praticabile solo nei bam-bini con età superiore ai 6 anni perché, in età infe-riore, i soggetti non sono in grado di controllare be-ne lo sciacquo e potrebbero deglutire la soluzione. Una tecnica alternativa, praticata solo a livello pro-fessionale, è rappresentata dalle applicazioni topi-che di gel al fluoro che hanno una concentrazionevariabile tra 1000 e 10000 ppm dell'elemento epermettono un intimo contatto con i denti senzaessere diluiti dalla saliva. Questo metodo richiede,però, una più attenta collaborazione del pazienteed una supervisione da parte di operatori, aumen-tando il costo di questo tipo di intervento. Tra i prodotti utilizzati a livello professionale si an-noverano: ❚ soluzioni al fluoruro stannoso (SnF2 );❚ fluorofosfato acidulato (APF):

❚ vernici al fluoro.L'APF ha numerosi vantaggi rispetto a SnF2 perchénon è irritante per la gengiva, non varia il coloredello smalto, ha un sapore accettabile ed è stabilechimicamente se conservato in modo corretto. La letteratura conferma la capacità anticariogenadei gel fluorati e associa al loro utilizzo una riduzio-ne del 21% dei valori di DMFS nei campioni esa-minati (12).

Vernici al fluoroNegli ultimi 30 anni le vernici sono state protagoni-ste delle applicazioni di fluoro professionali, special-mente in Europa Occidentale, Canada e Scandina-via (13). L’utilizzo di vernici al fluoro risulta ridurremediamente il DMFS del 46% (14).Il vantaggio di questi prodotti sta nel mantenere perun periodo più lungo concentrazioni elevate di fluo-ro a contatto con lo smalto (fino a circa 22000 ppm). Tale caratteristica offre un importante supporto agliortodontisti che possono controllare e ridurre la for-mazione di decalcificazioni sullo smalto: conse-guenza negativa e frequente della terapia ortodon-tica (15). Smales sottolinea come la placca si accumuli più fa-cilmente sui compositi ortodontici e conservativipiuttosto che sullo smalto (16).Gwinnett e Ceen hanno indicato un aumento diplacca specialmente sul lato gengivale degli attac-chi (17).In passato, per ridurre le decalcificazioni, si prescri-veva fluoro con somministrazione topica e domici-liare: sciacqui con collutori al fluoro e gel. Lo svan-taggio di questo sistema era necessità della colla-borazione del paziente. Geiger e collaboratori han-no evidenziato che il 50% dei pazienti a cui era sta-to prescritto un presidio al fluoro non collaborava(18). L’obiettivo successivo, quindi, è stato quello ditrovare un sistema che non dipendesse dalla colla-borazione del paziente. Frazier e collaboratori hanno eseguito studi in vitrosui sigillanti fotopolimerizzabili utilizzati attorno agliattacchi, sulla superficie vestibolare ed hanno sco-perto che la formazione di demineralizzazione si ri-duceva dell’80%, tuttavia in vivo le condizioni po-trebbero peggiorare (19).Si era pensato di introdurre il fluoro all’interno del-le resine composite per il bondaggio, al fine di ri-durre la formazione di decalcificazioni: purtroppo




però si perdeva in adesione e il rilascio di fluoro neltempo non era sufficiente (20).Recentemente sono stati analizzati i cementi ve-troionomerici la cui caratteristica è quella di rila-sciare fluoro in modo soddisfacente e, addirittura,di riattivarsi garantendo la sua presenza nel tempo.La forza di adesione, inoltre, è paragonabile aquella delle resine composite; lo svantaggio è l’a-rea limitata in cui agisce: una zona circoscritta at-torno al bracket. È quindi necessario attuare ulte-riori migliorie per ottenere una maggiore diffusio-ne di questi nuovi materiali (21). La ricerca, quindi, si è concentrata sullo sviluppo diun materiale che garantisse una riduzione di decal-cificazioni e white spots, ma che non richiedesse lacollaborazione del paziente e permettesse al clini-co di utilizzare le abituali resine composite per ilbondaggio, senza dover rinunciare alla forza diadesione: nacquero perciò le vernici al fluoro.Alcuni esempi sono: Duraflor (Pharmascience Inc,Montreal, Canada) che contiene 5% di sodio fluo-ruro; Fluor protector (Ivoclar Vivadent, Amherst,N.Y.) che contiene 0,9% di difluorosilano e Cavity-shield (OMNII Oral Pharmaceuticals, WestPalmBeach, Fla) che contiene 5% di sodio fluoruro.Se il contatto con lo smalto è prolungato nel tem-po, la vernice è in grado di accumulare molto piùfluoro rispetto ai comuni gel (fluoruro amminico eacidulato) (22).Schmidt è stato il primo a studiare un composto disodio fluoruro in una base di resina naturale, che ga-rantiva un tipo di pellicola impermeabile alla saliva eun contatto prolungato tra smalto e fluoro (23).Molti studi evidenziano come le vernici aumentinoil deposito di fluoro nello smalto e in particolare sul-lo strato più esterno; inoltre si è notato che mag-giore è il tempo di esposizione alla vernice, mag-giore è la quantità di fluoro trovata; se invece l’e-sposizione è soltanto di un’ora, esiste poca diffe-renza tra le vernici e i gel (24).I trattamenti con vernici al fluoro (Duraflor) riduco-no l’incidenza di carie del 50-70% nei solchi ancordi più nelle superfici interprossimali (25).Seppa (26)riporta che la vernice è efficace anche inpresenza di placca e quindi non è richiesta una se-duta di profilassi prima dell’applicazione.De Bruyn e Arends invitano a un normale spazzo-lamento e asciugatura delle superfici dentali primadell’applicazione: la vernice si stabilizza a contatto

con la saliva, forma una pellicola giallastra e rima-ne sul dente fino al successivo spazzolamento chenon deve avvenire per almeno 4 ore dopo il tratta-mento (27).Riassumendo, i vantaggi delle vernici al fluoro sonoi seguenti:❚ rilascio di fluoro sufficiente e prolungato nel

tempo;❚ minor numero di applicazioni;❚ maggiore efficacia nel prevenire decalcificazioni;❚ applicazione professionale: non richiede collabo-

razione domiciliare del paziente.Gli svantaggi sono:❚ difficile applicazione;❚ gusto non piacevole;❚ l’elemento fluoro tende a separarsi dalla base

della vernice.

CONCLUSIONI

L’utilizzo del fluoro rappresenta il trattamento dielezione nella prevenzione della carie e delle demi-naralizzazioni dello smalto. La terapia topica concollutori, gel e dentifrici fluorati costituisce un vali-do supporto nel controllo della carie nei pazientiportatori di presidi odontoiatrici fissi o removibili(10-12, 14). L’introduzione delle vernici al fluoro ha contribuitoa migliorare l’efficacia di questa terapia soprattuttonei pazienti ortodontici, nei quali l’accumulo diplacca porta alla formazione di decalcificazioni owhite spots contigue agli attacchi.Sulla base di studi in vivo e in vitro si può quindi af-fermare quanto segue (28).❚ L’uso delle vernici riduce del 50% la formazione

di decalcificazioni e white spots.❚ La comodità e la facilità d’uso permettono

un’applicazione semplice e veloce, che non ne-cessita di sedute professionali prolungate.

❚ La vernice al fluoro è un presidio ideale per queipazienti ortodontici che non collaborano suffi-cientemente nell’igiene orale domiciliare.

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12.Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A.Fluoride gels for preventing dental caries in childrenand adolescents. Cochrane Database of SystematicReviews 2002, Issue 1. Art. No. CD002280.

13.Shen C, Autio-Gold J. Assessing fluoride concentra-tion uniformity and fluoride release from three var-nishes. JADA 2002Feb; 133(2):176-82.

14.Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A.Fluoride varnishes for preventing dental caries inchildren and adolescents. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.CD002279.

15.Gorelick L, Geiger AM, Gwinnett AJ. Incidence ofwihite spots formation after bonding and banding.Am J Orthod 1982;81:93-8.

16.Smales RJ. Plaque growth on dental restorative ma-terials. J Dent 1981; 9:133-40.

17.Gwinnett AJ, Ceen RF. Claque distrubution on bon-dede brackets: a scanning microscope study. Am JOrthod 1979; 75:667-77.

18.Geiger AM, Gorelick L, Gwinnett AJ, Benson BJ.Reducing white spot lesion in orthodontic popula-tions of fluoride rinsing. Am J Orthod DentofacialOrthop 1992;101:403-7.

19.Frazier MC, Southard TE, Doster PM. Prevention ofenamel demineralization during orthodontic treat-ment : an in vitro study using pit and fissure sealants.Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:106-9.

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22.Arends J, Schuthof J. Fluoride content in humanenamel after fluoride application and washing: anin vitro study. Caries Res 1975; 9:363-72.

23.Koch G, Petersson LG. Fluoride content of enamelsurface treated with a varnish containing sodiumfluoride . Odont Revy 1972;23:437-46.

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25.Koch G, Petersson LG. Caries preventive effect of afluoride containing varnish (Duraphat) after 1 year’sstudy. Com Dent Oral Epidemiol 1975;3:262-6.

26.Seppa L. Effect of dental plaque on fluoride uptakeby enamel from a sodium fluoride varnish in vivo.Caries Res 1995; 29:327-30.

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Indirizzo autore

Massimiliano Ciaravinoc/o Ospedale S. Isidorovia Ospedale 34Trescore Balneario (BG)E-mail: [email protected]


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Patologie orali e malattiesistemiche in età evolutivaResponsabile scientificoProf. Marialice Boldi

❚ Primo modulo didattico

IGIENE ORALE IN ETÀ EVOLUTIVA.RAPPORTO TRA PATOLOGIE ORALI E MALATTIE SISTEMICHESalvatore SauroPhD, Dental Biomaterials Science, Biomimetics & Biophotonics, King’s College London Dental Institute Guy`s, King’sCollege and St Thomas’ Hospitals Floor 17 Guy’s Tower, Guy’s Dental Hospital SE1 9RT, London, England

AbstractLa malattia parodotale è una patologia causata da ungruppo di batteri specifici e caratterizzata da processiinfiammatori cronici che causano la distruzione pro-gressiva dei tessuti di sostegno del dente (parodonto). L’infezione batterica inizia con la penetrazione del bio-film batterico all’interno del solco crevicolare, il qualecostantemente modifica la sua composizione. I batteriinducono un’intensa risposta infiammatoria che, se per-siste, se mal regolata, causa la distruzione irreversibiledel parodonto. Come in molte infezioni opportunisti-che, la presenza dei germi da sola non spiega lo svilup-po della parodontite; in altre parole la presenza dell’in-fezione è necessaria ma non sufficiente per compren-dere lo sviluppo della malattia, che è dovuto ad una su-scettibilità individuale legata ad una base genetica e aglistili di vita che favorisce e incrementa la patogenicità deibatteri responsabili della parodontite. Si ritiene che lasuscettibilità genetica sia legata alle variazioni di alcunigeni non ancora ben identificati, che portano a un’al-terazione dell’efficienza del sistema immunitario nelcontrollare la crescita dei batteri patogeni. L’alterazionegenetica può anche indurre un’imperfetta regolazionedella risposta infiammatoria, che porta ad un aumentodegli effetti collaterali distruttivi dell’infiammazionestessa. Lo stato di salute generale del soggetto è unelemento fondamentale nella malattia parodontale,tanto da aumentarne il rischio. Ad esempio, soggetticon diabete non ben controllato hanno un rischio trevolte superiore rispetto ai non diabetici di sviluppare lamalattia parodontale. Recentemente, si è notato che laparodontite può provocare cambiamenti a livello del-l’intero organismo, provocando un peggioramento del-lo stato della malattia sistemica in corso. In primo luo-

go si è notato che i batteri patogeni che causano la pa-rodontite sono in grado di penetrare all’interno dei tes-suti gengivali ed entrare così nel circolo ematico. I bat-teri patogeni parodontali potrebbero essere causa digravi infezioni sistemiche, come ascessi cerebrali, infe-zioni polmonari, infezioni cardiache o di protesi endo-vascolari od ortopediche. In secondo luogo i pazienticon parodontite presentano cambiamenti dei parame-tri infiammatori sistemici; vale a dire che, oltre all’au-mento dell’infiammazione gengivale, si verifica ancheun aumento dei fattori dell’infiammazione a livello ema-tico. I pazienti affetti da parodontite hanno valori piùelevati di granulociti neutrofili circolanti di proteina C-reattiva (una proteina prodotta dal fegato come rispo-sta ad un insulto esterno). Queste osservazioni hannogenerato l’ipotesi che l’infiammazione parodontalepossa estendersi a livello dell’organismo e contribuirealla definizione del carico infiammatorio del soggetto.Il miglioramento dell’infiammazione locale a seguito diterapia parodontale potrebbe ridurre i livelli dell’in-fiammazione sistemica e quindi ridurre il fattore di ri-schio causale (insieme a molte altre malattie infiamma-torie quali artrite, aterosclerosi, o infezioni croniche inaltri distretti) a carico infiammatorio sistemico. Il ri-scontro di come la parodontite possa avere effetti si-stemici diretti, tramite la disseminazione dei batteri pa-togeni, o indiretti, tramite il suo contributo all’infiam-mazione sistemica, rappresenta la base teorica per com-prendere e studiare la relazione tra parodontite e ma-lattie generali.

Parole chiaveIgiene orale, infezione opportunistica, fattori di rischio, malattie sistemiche

corso FAD

9 cred i t i ECM

Il corso è organizzato in 3 moduli didattici di 2 ore ciascuno per un totale di 6 ore di formazione a distanza valideper 9 crediti ECM. L’erogazione dei crediti ECM avverrà alla fine del terzo modulo solo se saranno superati i trequestionari previsti con l’ottanta per cento delle risposte corrette e compilato il test di gradimento.

A cura di Ariesdue S.r:l.


riservato agli abbonati

❚ Secondo modulo didattico

ASPETTI ETICO COMPORTAMENTALI DEL TRATTAMENTO DI IGIENE ORALE IN ETÀ EVOLUTIVAIrene Riccitelli GuarrellaLaureata in Igiene Dentale, Past President Associazione Igienisti Dentali Italiani (AIDI), Past President FederazioneEuropea Igienisti Dentali (EFDH). Rappresentante nazionale della professione nella Conferenza Permanete deiPresidenti dei Corsi di Laurea in Igiene Dentale 2009. Coautrice della collana “Prevenzione ed igiene dentale”);coautrice del testo di parodontologia per RCS Libri con “Terapia non chirurgica in parodontologia”. Relatrice incongressi nazionali ed internazionali.

AbstractIl progresso scientifico e tecnologico spesso porta aconsiderare il paziente non come sofferente e biso-gnoso di rispetto, ma come un numero all’interno diprocessi tecnologici e ricercati, che tendono più a gua-rire il corpo che l’animo. Il processo di valorizzazione delle professioni sanitarie,in particolare per l’igienista dentale, traccia una tra-sformazione rilevante nella cultura e nella società at-tuale tale da indurre il riesame dei principi che regola-no la professione stessa, in particolare per gli aspetti deltrattamento di igiene in età evolutiva, in gruppi social-mente svantaggiati e con un livello di istruzione infe-riore, che hanno un rischio più elevato di sviluppare lamalattia. Da qui nasce la necessità di un codice etico comporta-mentale che fissi in maniera chiara e sintetica i criteribioetici e comportamentali che fungono da cornice en-tro cui il professionista della salute ha il dovere di agi-

re. Il codice etico comportamentale intende costituireun punto di riferimento per tutta la Comunità Euro-pea. La Federazione Europea Igienisti Dentali pro-muove la sensibilizzazione e la formazione degli igie-nisti dentali in modo uniforme su tutto il territorio eu-ropeo in un momento in cui i valori ed i principi sfug-gono ad un comune intendere la professionalità.L’igienista dentale deve essere attento alle situazioni diparticolare criticità, quali il trattamento di pazienti conmalattie sistemiche o di soggetti vulnerabili come i“piccoli” minori (termine col quale non si intende in-dicare una precisa categoria giuridica, ma quei minoriche, per età, sviluppo cognitivo e maturazione perso-nale, non hanno ancora acquisito una “capacità natu-rale” di comprendere e valutare adeguatamente le in-formazioni ricevute).

Parole chiaveIgienista dentale, etica, età evolutiva, formazione.

❚ Terzo modulo didattico

PROTOCOLLI PREVENTODONTICI IN ETÀ EVOLUTIVAMichela Rossini*, Clelia Mazza***Igienista dentale, docente a c. CLID Università degli Studi dell’Insubria**Igienista dentale, docente a c. e Coordinatore tecnico pratico nel CLID della Seconda Università degli Studi di Napoli. Assegnista di Ricerca presso il Dipartimento di Discipline Odontostomatologiche, Ortodontiche eChirurgiche della Seconda Università degli Studi di Napoli. Docente a c. nel CLID dell’Università degli Studidell’Insubria.

AbstractL’accresciuta attenzione verso la prevenzione ha sensi-bilmente migliorato la tutela della salute orale. La ricer-ca ha fatto molto allo scopo di chiarire i meccanismibiologici coinvolti nella salute orale e nella prevenzionedelle patologie, nonché di accrescere la comprensionedella natura delle due principali patologie orali: carie emalattia parodontale. Indubbiamente ciò ha rivoluzio-nato l’approccio a tali patologie ed aumentato i livelli disalute orale, all’interno di uno stile di vita in linea con lostato di benessere. Gli igienisti dentali sono in prima li-nea per l’applicazione di strategie idonee per la pre-

venzione delle patologie suddette. Scopo del lavoro èquello di presentare dei protocolli preventodontici, ba-sati su evidenze scientifiche, utili per l’igienista denta-le nello svolgere al meglio la professione nel momen-to in cui affronta il paziente in età evolutiva. Il ricono-scimento dei rischi, le terapie idonee ed il monitorag-gio nel tempo dell’efficacia delle cure messe in atto so-no alcuni degli aspetti che vengono presentati.

Parole chiaveProtocolli preventodontici, carie, valutazione del ri-schio, malattie parodontali, igiene orale, salute orale.

ARIESDUE VI PROPONE L’AGGIORNAMENTO

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Corso prescelto❑ Patologie orali e malattie sistemiche in età evolutiva

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9 CREDITI ECMPatologie orali e malattiesistemiche in età evolutivaRelatori: Salvatore Sauro, Irene Riccitelli Guarella,Michela Rossini, Clelia Mazza

Responsabile scientifico: Marialice Boldi

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TOTALE 10 CREDITI ECM

Aggiornamento diparodontologia clinicaper l’igienista dentale

Relatore: Filippo GrazianiResponsabile scientifico: Marialice Boldi

Quota di partecipazione: 108,O0 € (iva inclusa)Quota di partecipazione entro il 12 giugno: 96,O0 € (iva inclusa)

Come affrontare le lesionicariose in età evolutiva:

dalla prevenzione alla clinicaRelatori: Maria Grazia Cagetti, Guglielmo Campus

Responsabile scientifico: Maria Grazia CagettiQuota di partecipazione odontoiatri: 240,00 € (iva inclusa)

Quota di partecipazione igienisti: 120,00 € (iva inclusa)

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L’ANID, attraverso il grande impegno degli associatiche hanno aderito all’iniziativa, ha offerto il propriosostegno nell’ambito dell’Emergenza ”terremotoAbruzzo”, registrando la disponibilità anche dicittadini comuni, estranei all’associazione, chehanno voluto offrire il proprio aiuto alla macchinadei soccorsi e alla popolazione colpita.Le proporzioni della tragedia sono state davverodrammatiche ma, affinché gli aiuti fossero davveroefficaci, è stato neccesario coordinarsi e attendereindicazioni concrete da parte degli organi diprotezione civile e della CRI, già operativi sul postoe in grado di gestire l’emergenza. Le nostre segnalazioni di richiesta di aiuti sono statediffuse tramite mail, network, lettere e telefonate: iltutto coordinato dalla dottoressa Stefania Cesarei,dal Presidente ANID Carolina Valente e dall’interoDirettivo. Il materiale raccolto è stato consegnatopresso i campi di raccolta istituiti in apposite zonedella capitale da parte della Protezione Civile e dellaCRI. Oltre al carico di aiuti che siamo riusciti aottenere, è da segnalare l'avvicendamento di alcunivolontari nell'ambito dei Campi base organizzatidalla CRI all'Aquila. Come ormai risaputo, moltiassociati ANID sono da anni volontari della CRI: cirende orgogliosi ricordare il grande impegnoprofuso dalle Igieniste Dentali nell’ambito delComitato Femminile CRI che nel 1988 diede vita adun ambulatorio odontoiatrico e di igiene e profilassiodontoiatrica esclusivamente grazie a donazioni diaziende del settore e privati, a favore dei ragazzicelebrolesi ricoverati presso il CEM della CRI di ViaRamazzini a Roma. Ambulatorio tutt’orafunzionante con grande successo. L’ANID è molto vicina in questo momento aivolontari CRI e ci siamo resi disponibili perorganizzare delle giornate di prevenzionenell’ambito delle tendopoli. Ci fa piacere usufruire di questo spazio per elencaresolo alcune attività sanitarie che la Croce Rossa ha

ANID con la Croce Rossa Italiana in Abruzzo

www.anid.it

Presidente: Carolina Valente Tesoriere: Agnese Urbani Membri del Direttivo: Paola Baldassarre, Alessia Fratini, Rita Lusci,

Sabrina Nardella, Antonella Zanovello Responsabile Scientifico: Stefania Cesarei

Per informazioni:Via C. Maes, 4 - 00162 Roma - Tel 06.87180667 - Fax 06.86219765 - E-mail: [email protected]

Associazione Nazionale Igienisti Dentalicarolina valente


messo in atto nelle tendopoli. È stato allestito unambulatorio mobile oculistico "Vista Mobile",accompagnato da un mezzo della CRI. Taleambulatorio mobile è stato già sperimentato in altrecircostanze: staziona in Toscana già da tempo eopera sulla base di una convenzione fra la CroceRossa della Toscana e l'Agenzia Internazionale perla prevenzione della cecità-UIC, che prevede attivitàin collaborazione per progetti mirati o casi diemergenza. È stato poi inviato, tramite una squadra di volontaridella CRI, un bilico con circa 300 stufe, 100 lettinipieghevoli e una consistente quantità di olio, pasta,oltre a viveri di prima necessità. Sono stati inviatinumerosi riscaldatori, da utilizzare all'interno dellatendopoli, che erano stati richiesti con urgenzasoprattutto a causa delle pessime condizionimetereologiche che nelle scorse sttimane nonhanno facilitato la situazione della popolazioneterremotata. Inoltre, un consistente quantitativo dibrandine, oltre che di forniture per la cucina dacampo. È poi partita per il campo base CRI diCollemaggio, all'Aquila (dove si tratterrà unasettimana), una Pioniera del Comitato di Siena conqualifica di formatore ASA (Assistenza Socio-Assistenziale). Bellissima iniziativa, infine, è quella dellaClownterapia che alcuni volontari della CRI stannoormai da giorni attuando per i numerosi bambinidelle tendopoli, iniziativa che aiuta loro adimenticare il dramma vissuto e a trascorrere un po’di tempo in allegria e spensieratezza.L’ANID continuerà la raccolta di materiale; sonomolto richiesti: latte in polvere, pannolini perbambini, dentifrici, spazzolini, prodotti per l’igienepersonale e anche giocattoli. Ci preme inoltre sottolineare che l’ANID staorganizzando gruppi di volontari da inviare tramitela CRI anche per i fine settimana.

Il Direttivo ANID

rivista italiana igiene dentale 2008 gen-apr; 4 (1): 1

Cari Soci e Colleghi, in questo editoriale ho pensato potesse esservi utilefar luce su 3 notizie attualissime che riguardano laprofessione dell’Igienista Dentale, ed in particolare: ❚ la diffusione del Codice-Etico-Comportamentale;❚ l’avvio dei Fad;❚ l’utilizzo di Oraqix.Sull’importanza della formulazione di un Codice EticoComportamentale per l’Igienista Dentale si è giàdiscusso nei precedenti editoriali; ciò che vogliosottolineare in questa occasione è la diffusione cheesso sta avendo in ambito nazionale. L’AIDI infatti si èimpegnata affinché tutte le università nelle quali èattivo il CLID lo ricevessero per poterne prenderedirettamente visione e comprenderne il significato esoprattutto affinché venisse distribuito agli Igienistineolaureati. Come per ogni impegno assunto, anchein questo caso siamo riusciti a raggiungere gliobiettivi prefissati con serietà e onestà. Anche per gli Igienisti Dentali sono cominciati i corsiFAD, riscuotendo enorme successo. Voglioapprofittare, per chiarire a tutti coloro che avesseroancora qualche dubbio, di che cosa si tratta: conl’acronimo FAD si intende Formazione a distanza,cioè un approccio didattico innovativo basato suimezzi di comunicazione messi a disposizione dalle piùrecenti tecnologie. La formazione a distanza puòessere definita come un processo di distribuzione diinformazioni asincrono, grazie al quale è possibileverificare l’apprendimento con test e simulazioni,raccogliere i dati sulla fruizione e profitto dei singoliutenti, conservare e predisporre tutte le statistiche ereport, rendere visibili in tempo reale i dati delprocesso formativo. Dalla definizione stessa si intuisce immediatamentequali sono vantaggi della formazione a distanza: ilrisparmio di costi di spostamento, il risparmio ditempo, la fruizione in ufficio o a casa e anche neltempo libero, l’alta diffusione, la tempestività ecapillarità, la tracciabilità della formazione, l’aiuto allaformazione continua; pertanto si hanno una serie divantaggi nelle modalità degli aggiornamenti. Ritengoche i FAD siano un enorme passo avanti

indispensabile per la formazione di ogniprofessionista che crede nell’aggiornamentocontinuo e anche in questo caso AIDI è la primaAssociazione di categoria che pone gli IgienistiDentali al pari con le altre figure sanitarie, offrendoloro la possibilità di usufruire di tali prodotti conl’avvio di 3 corsi FAD per il 2009 in collaborazionecon Ariesdue: il primo già in corso tratta il tema“Patologie orali e malattie sistemiche in etàevolutiva”.Molto si è discusso sulla possibilità o meno da partedell’Igienista Dentale di utilizzare l’anestetico localeOraqix e sulla fatturazione diretta del prodotto agliIgienisti. Finalmente siamo riusciti ad ottenere ilparere di un consulente esperto di questioniregulatorie presso l'AIFA:L'Igienista può somministrare Oraqix, in quantoprevisto sul foglio illustrativo e sull'RCP, talidocumenti sono stati approvati sia a livello europeodalle rispettive agenzie che a livello italiano dall'AIFA.Riguardo la fatturazione all'Igienista Dentale, l'art.104 comma 1 lettera c del DL 219 del 2006 stabilisceche tra gli obblighi del distributore all'ingrosso ci sia: a) fornire medicinali unicamente a persone, societào enti che possiedono essi stessi l'autorizzazione alladistribuzione all'ingrosso di medicinali, ovvero sonoautorizzati o abilitati ad altro titolo ad approvvigio-narsi di medicinali.Autorizzati o abilitati ad altro titolo non può riferirsiad altro che agli utilizzatori, ed essendo gli igienisti inquesto caso utilizzatori, se ne deduce che è possibilefatturare anche agli igienisti a patto ovviamente cheforniscano la ricetta firmata dal medico dentista.Anche questa volta ha vinto AIDI, confermandolegalmente contro qualsiasi critica la fondatezza delleproprie opinioni. Altre associazioni invece dioccuparsi di fatti attuali, chiedono i pareri legali(sprecando soldi ed energie) su cose (acquisto delriunito da parte degli igienisti) fatte dall’AIDI circadue anni fa. Concludo con questa frase “se le vostre parole nonsono migliori del silenzio, dovreste stare zitti”.

Rosanna Butera

L’AIDI ha vinto ancora

www.aiditalia.it

Presidente: Marialice Boldi [email protected] Past President: Annamaria Genovesi Vicepresidente: Clelia Mazza Consiglieri: Rosanna Butera, Roberto Carriere, Patrizia Corbascio,

Maria Rosaria De Franciscis Probiviri: Ignazia Casula, Stefano Checchi, Rita Guazzagni Revisori dei Conti: Monica Castellano, Stefano Sarri

Per informazioni:via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze - Tel. 347-8734511 (dott.ssa Boldi)

E-mail: [email protected]

Associazione Igienisti Dentali Italianirosanna butera


rivista italiana igiene dentale 2008 gen-apr; 4 (1): 90

Cari Soci e Colleghi, in questo editoriale ho pensato potesse esservi utilefar luce su 3 notizie attualissime che riguardano laprofessione dell’Igienista Dentale, ed in particolare: ❚ la diffusione del Codice-Etico-Comportamentale;❚ l’avvio dei Fad;❚ l’utilizzo di Oraqix.Sull’importanza della formulazione di un Codice EticoComportamentale per l’Igienista Dentale si è giàdiscusso nei precedenti editoriali; ciò che vogliosottolineare in questa occasione è la diffusione cheesso sta avendo in ambito nazionale. L’AIDI infatti si èimpegnata affinché tutte le università nelle quali èattivo il CLID lo ricevessero per poterne prenderedirettamente visione e comprenderne il significato esoprattutto affinché venisse distribuito agli Igienistineolaureati. Come per ogni impegno assunto, anchein questo caso siamo riusciti a raggiungere gliobiettivi prefissati con serietà e onestà. Anche per gli Igienisti Dentali sono cominciati i corsiFAD, riscuotendo enorme successo. Voglioapprofittare, per chiarire a tutti coloro che avesseroancora qualche dubbio, di che cosa si tratta: conl’acronimo FAD si intende Formazione a distanza,cioè un approccio didattico innovativo basato suimezzi di comunicazione messi a disposizione dalle piùrecenti tecnologie. La formazione a distanza puòessere definita come un processo di distribuzione diinformazioni asincrono, grazie al quale è possibileverificare l’apprendimento con test e simulazioni,raccogliere i dati sulla fruizione e profitto dei singoliutenti, conservare e predisporre tutte le statistiche ereport, rendere visibili in tempo reale i dati delprocesso formativo. Dalla definizione stessa si intuisce immediatamentequali sono vantaggi della formazione a distanza: ilrisparmio di costi di spostamento, il risparmio ditempo, la fruizione in ufficio o a casa e anche neltempo libero, l’alta diffusione, la tempestività ecapillarità, la tracciabilità della formazione, l’aiuto allaformazione continua; pertanto si hanno una serie divantaggi nelle modalità degli aggiornamenti. Ritengoche i FAD siano un enorme passo avanti

indispensabile per la formazione di ogniprofessionista che crede nell’aggiornamentocontinuo e anche in questo caso AIDI è la primaAssociazione di categoria che pone gli IgienistiDentali al pari con le altre figure sanitarie, offrendoloro la possibilità di usufruire di tali prodotti conl’avvio di 3 corsi FAD per il 2009 in collaborazionecon Ariesdue: il primo già in corso tratta il tema“Patologie orali e malattie sistemiche in etàevolutiva”.Molto si è discusso sulla possibilità o meno da partedell’Igienista Dentale di utilizzare l’anestetico localeOraqix e sulla fatturazione diretta del prodotto agliIgienisti. Finalmente siamo riusciti ad ottenere ilparere di un consulente esperto di questioniregulatorie presso l'AIFA:L'igienista può somministrare Oraqix, in quantoprevisto sul foglio illustrativo e sull'RCP, talidocumenti sono stati approvati sia a livello europeodalle rispettive agenzie che a livello italiano dall'AIFA.Riguardo la fatturazione all'igienista dentale, l'art.104 comma 1 lettera c del DL 219 del 2006 stabilisceche tra gli obblighi del distributore all'ingorsso ci sia: a) fornire medicinali unicamente a persone, societào enti che possiedono essi stessi l'autorizzazione alladistribuzione all'ingrosso di medicinali, ovvero sonoautorizzati o abilitati ad altro titolo ad approvvigio-narsi di medicinali.Autorizzati o abilitati ad altro titolo non può riferirsiad altro che agli utilizzatori, ed essendo gli igienisti inquesto caso utilizzatori, se ne deduce che è possibilefatturare anche agli igienisti a patto ovviamente cheforniscano la ricetta firmata dal medico dentista.Anche questa volta ha vinto AIDI, confermandolegalmente contro qualsiasi critica la fondatezza delleproprie opinioni. Altre associazioni invece dioccuparsi di fatti attuali, chiedono i pareri legali(sprecando soldi ed energie) su cose (acquisto delriunito da parte degli igienisti) fatte dall’AIDI circadue anni fa. Concludo con questa frase “se le vostre parole nonsono migliori del silenzio, dovreste stare zitti”.

Rosanna Butera

L’AIDI ha vinto ancora

www.aiditalia.it

Presidente: Marialice Boldi [email protected] Past President: Annamaria Genovesi Vicepresidente: Clelia Mazza Consiglieri: Rosanna Butera, Roberto Carriere, Patrizia Corbascio,

Maria Rosaria De Franciscis Probiviri: Ignazia Casula, Stefano Checchi, Rita Guazzagni Revisori dei Conti: Monica Castellano, Stefano Sarri

Per informazioni:via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze - Tel. 347-8734511 (dott.ssa Boldi)

E-mail: [email protected]

Associazione Igienisti Dentali Italianirossana butera


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gestione dello studiocarlo fossati

rivista italiana igiene dentale 2009 mag-ago 5 (2): 93

La trasformazione che hasubito l’odontoiatria oggi è

evidente ormai a tutti, e sempredi più coinvolge gli utenti. Larichiesta che oggi fanno i nostripazienti, o meglio pazienti-clienti, non è più solo di unaprestazione, atto che un singolooperatore può fornire (come peresempio eseguire unaotturazione). Ciò che vieneconsiderato come standard èormai un servizio integrato,all’interno del qualeconfluiscono istanzecliniche ed extracliniche chesolo un team può gestire.Inoltre, in un momento comequesto di congiunturaeconomica sfavorevole, il nostropaziente è molto attento a comeinveste il proprio denaro, e diconseguenza risulta più difficileda soddisfare.Il numero crescente di struttureodontoiatriche, a cui va aggiuntala liberalizzazione delle forme dipubblicità sanitaria, permetteaipazienti di prendere contatto edi cambiare con grande facilitàlo studio di riferimento. Tutto ciòdetermina una maggiorecomplessità di interventi alfine diottenere la soddisfazione primae la fidelizzazione dopo delnostro paziente-cliente. Divienepertanto fondamentaleoperare in team, con

formazione ed inserimento di professionalitànel team odontoiatrico

personale non soloqualificato maanche altamentemotivato.Certamentel’istituzione dellalaurea in odontoiatriaha chiarito in manierainequivocabile chi hadiritto a esercitarequesta professionesanitaria.Tuttavia, conun fenomenotipicamente italiano,permane la piagadell’abusivismo, checon grande fantasia ecapacità di rigenerarsi,tenta di trasformareora un sempliceoperatore abusivo inun imprenditore.Il fenomenodell’esercizio abusivo dellaprofessione odontoiatrica,nonostante siano trascorsioltre 20 anni dallaistituzione del CLOPD,stenta molto a scomparire.A confondere ulteriormente leidee al paziente contribuisconoperiodiche proposte di legge perl’istituzione di un corso di laureain odontotecnica, oggi ancoranon attivato.Un eventuale profilodell’odontotecnico laureato,abilitato per legge a lavorare alla

poltrona, renderebbe più difficileper il paziente distinguere inpratica e nel quotidiano i limiti diun esercizio abusivodell’odontoiatria.In tale ottica questa decisioneavrebbe un particolare impattonei confronti dei giovani colleghiche, con i numeri attuali diodontoiatri operanti sul mercato,trovano a fatica un propriospazio professionale in cuiinserirsi.Meno equivocabile è invece la

L’aumento del numero di strutture odontoiatricheunitamente alla liberalizzazione delle forme dipubblicità sanitaria mettono i pazienti nellecondizioni di poter prendere contatti con operatoridiversi e, quindi, di cambiare con grande facilità lostudio di riferimento. Tutto ciò porta a unamaggiore complessità degli interventi per ottenerela soddisfazione prima e e la fidelizzazione dopodel paziente-cliente. Diviene così fondamentale operare in team, conpersonale non solo qualificato ma anche altamentemotivato.

distinzione con l’igienistadentale e l’assistente di studioodontoiatrico. L’istituzionedel diploma prima e dellalaurea in igiene dentale poiha portato l’Italia in lineacon la maggior parte deiPaesi europei dove questafigura esiste da tempo.Nel panorama attuale, questoprofessionista ha una grandeimportanza all’interno del team,non solo dal punto di vistaclinico. Attraverso i richiamiperiodici sviluppa una modalitàmolto efficace di fidelizzazionedel paziente.Altra figura del team è quelladell’assistente alla poltrona chespesso svolge anche compiti disegreteria ( ASO assistente distudio odontoiatrico ).La selezione e la sua formazioneè stata sempre demandata al

singolo professionista titolaredello studio. Il dentista, concriteri del tutto personali,sceglieva e formava lacandidata, in genere priva diqualsiasi nozione sanitaria dipartenza. Alcuni anni fa, però,la legge Bindi ha affermato chetutto il personale impiegato instrutture sanitarie dovesserisultare qualificato (compreso lostudio monoprofessionaleodontoiatrico), dopo averfrerquentato corsi abilitanti. Anche sull’onda di questadisposizione si sono attivatimolteplici corsi per ASO,diversi per contenuti edurata. Alcune regioni hannoprovveduto a tracciarne il profiloprofessionale, indicando i relativipercorso formativo ecompetenze. Risulta impossibilevalutarle tutte, ma prendiamo

come esempio ciò che hastabilito la Regione Lombardianel luglio 2008.I compiti affidati all’ASOsono molto chiari e sonoquelli che normalmentevengono svolti all’interno diuno studio. Non esistequindi possibilità disovrapposizione tra lafigura dell’igienista e quelladell’ASO. Il percorso formativoprevede un corso con valenzaregionale di 1000 ore, suddivisein 500 ore di lezione in aula, 100di laboratorio e 400 di tirociniopratico.Certamente se questipresupposti teorici verrannorispettati dobbiamo ipotizzare inun futuro un salto di qualitàculturale delle nostre assistenti,che si tradurrà inultima analisi inun migliore servizio al paziente.

IDrivista italiana igiene dentale

Anno V

Mag-Ago 20092

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La GTR è possibile grazieall’utilizzo di particolari

membrane che, da una parte,impediscono al tessuto epiteliale econnettivale del lembo di invaderel’area del difetto e, dall’altra,permettono solo a determinatecellule che provengono dallegamento parodontale e dall’ossodi moltiplicarsi e differenziarsiall’interno del difetto, rigenerandole strutture perse per la malattiaparodontale (figg. 1, 2). La GTR,quindi, è la tecnica chirurgica chepermette la formazione di nuovolegamento parodontale, nuovocemento radicolare e nuovo ossoalveolare in una lesioneparodontale.Le condizioni essenziali per laRigenerazione Guidata dei Tessutisu dentatura naturale sono:❚ creazione e mantenimento

dello spazio;❚ protezione del coagulo;❚ separazione dei comparti

cellulare.In commercio esistono membranedi varie forme e grandezza,rinforzate, riassorbibili e non che,in casi selezionati e con unaspecifica tecnica chirurgica,permettono di ottenere larigenerazione dell’apparato diattacco del dente e del tessutoosseo (fig. 3).

l’igiene orale nella terapia rigenerativa

La Rigenerazione Guidata dei Tessuti (GTR) è unprocesso biologico attraverso il quale si ottiene larestituzione della funzione e dell’architettura deitessuti parodontali. Si basa sul concetto di guidareo controllare selettivamente alcune cellule eindurle a ripopolare l’area del difetto originato dallamalattia parodontale.

Fig. 1 Lesione iniziale; apertura del lembo; posizionamento della membrana.

Fig. 2 Rimozione della membrana; controllo a 6 mesi.

Fig. 3 Membrane non riassorbibili; membrane rinforzate.

ignazia casula

igienista

igienista


Fase prechirurgica

Una adeguata igiene orale,professionale e domiciliare, èfondamentale per assicurare lostato di salute del tessuto prima,durante e dopo la chirurgia. Ilpaziente deve esserecorrettamente motivato eistruito sulle proceduredomiciliari e sul significato delmantenimento dell’igiene oralead un livello adeguato. Ladetartrasi e la levigatura delleradici sono consigliate. Lamisurazione del livello di attacco(dalla giunzioneamelocementizia alla base dellatasca parodontale) deve essererilevato in quanto indiceeffettivo di successo.

Fasi preliminari alla chirurgia

Motivazione del pazienteSpesso l’inadeguata qualitàdell’igiene orale dei pazienti ècausata dalla insufficienza dicorrette informazioni sulle esatteprocedure di igiene domiciliari esulle malattie che possonocolpire i denti e i loro tessuti disostegno. È quindi necessariofornire al paziente informazioniriguardanti le relazioni cheintercorrono tra presenza diplacca e tartaro e malattiaparodontale. Le informazionihanno lo scopo di stimolare ilpaziente a cooperare neltrattamento e le successiveistruzioni, sulle tecniche d’igienedomiciliare, saranno efficaci soloquando il paziente si sarà resoconto di avere un ruolo attivonella risoluzione della malattia.

Istruzione alle tecnichedomiciliari d’igiene orale

È necessario valutare:❚ le condizioni orali per

individuare i presidi e letecniche igieniche più adatte;

❚ l’abilità manuale del pazienteper aiutarlo a migliorarel’efficacia delle manovreeseguite con i presidiconsigliati;

❚ le abitudini preesistenti pereliminare le procedure lesive.

In base alla capacità diapprendimento del pazientepotranno cambiare i tempinecessari per istruirlo e sarannonecessari nuove istruzioni econtrolli periodici. Le tecniched’igiene domiciliare devonoessere, in ogni caso, le piùsemplici possibili e si dovràcontenere il numero di presidiconsigliati.

Documentazione fotograficaLe immagini fotografiche, serilevate, devono documentare ilcaso clinico in modo completo esequenziale. Le ripresefotografiche si eseguiranno primae/o dopo ogni passaggioterapeutico.

Esame radiografico endoraleL’esame radiografico endoraleperiapicale delle arcate dentariepermette di rilevare lesioniinterprossimali e interradicolari, dimonitorare nel tempo i livelli osseie di evidenziare l’eventualeaumento di supporto parodontaleottenuto con la terapiarigenerativa.

Misurazione del livellod’attacco al sondaggioDevono essere rilevati: ❚ la profondità della tasca

parodontale (sondaggiocirconferenziale);

❚ le recessioni;

❚ la perdita di attacco; ❚ il sondaggio delle forcazioni di

premolari e molari.La raccolta dei dati clinici fornisceimportanti informazioni ai finidiagnostici e permette diquantificare la severità dellamalattia parodontale. Lamisurazione del livello di attacco,rilevabile dalla giunzioneamelocementizia alla base dellatasca, è considerata un indiceclinico affidabile.

Detartrasi e levigaturaLa detartrasi e la levigaturaradicolare sono le procedureidonee per decontaminare lesuperfici dentarie e radicolari alfine di renderle compatibili con itessuti circostanti, di permetterela riduzione dell’infiammazione edi preparare i siti selezionati aricevere la terapia chirurgica.

Indicazioni postoperatorie

❚ Sospendere l’uso dellospazzolino e del filointerdentale; la membrana nondeve subire alcunospostamento;

❚ consigliare l'uso di clorexidinaallo 0,20% per una settimanaseguendo le indicazionidell’odontoiatra;

❚ spazzolare delicatamente lazona trattata, appenapossibile, con uno spazzolino asetole ultramorbide contecnica a rullo solo sullacorona del dente o con uncotton fioc imbevuto diclorexidina senza maiinterferire con la membranaricoperta dal lembo chirurgico.I pazienti devono essereincoraggiati a spazzolare lazona trattata appena possibile.


igienista

Autocontrollo domiciliare

Il paziente deve essere istruitoall’autocontrollo domiciliare perassicurare il buon esito dellaterapia, dovrà pertanto:❚ evitare qualsiasi tipo di

trauma o di pressione sullazona trattata (protezione delcoagulo e mantenimentodello spazio);

❚ tenere il ghiaccio durantetutta la giornatadell’intervento, senzaesercitare pressione sullazona operata;

❚ controllare tutti i giorni chela membrana non si siaesposta, in caso contrarioavvisare subito l’odontoiatra;

❚ continuare la terapiaantibiotica se prescritta.

Visite di controllo

Le visite di controllo sarannoeffettuate una volta lasettimana per tutto il periodo dipermanenza della membrananella cavità orale.

Esame obiettivoControllare che la membrananon si sia esposta, che i tessuti

molli non presentino segnid’infiammazione, che la zonaoperata non sia maleodorante.

Indice di pacca❚ Presenza di placca sulla

corona dentaria: senzainterferire con la membranaasportare delicatamente laplacca coronale conbatuffolo di cotone imbevutodi fisiologica o clorexidinae/o con coppetta morbida eclorexidina. Le pastetradizionali per profilassi nonsono indicate, dato che leparti oleose e/o abrasivesono elementi dannosi se siinseriscono sotto il marginegengivale.

❚ Presenza di placca sullasutura: pulire delicatamentela sutura con una garzaimbevuta di acquaossigenata.

Rimozione della sutura

Prima di rimuovere la suturaprocede sempre ad una suadetersione con garza e acquaossigenata; ciò riducel’evenienza di contaminare lazona sottostante.

Rimozione del materiale

La membrana è generalmenterimossa dopo almeno 4 - 6settimane dal primo intervento.La sua rimozione permette diosservare il nuovo tessutorigenerato che in questa fase èancora immaturo e non deveessere sottoposto a nessun tipodi trauma e/o sondaggio, masarà coperto con il lembo qualeprotezione durante lamaturazione dei tessutirigenerati (fig. 4).

Esposizione della membrananon riassorbibile

Dopo la chirurgia la membranapuò esporsi in qualsiasi momento(fig. 5); in tal caso la suamicrostruttura si trasformavelocemente in un ricettacolo diplacca che produce infezione deltessuto neoformato. Il chirurgodovrà stabilire i modi e i tempid’intervento e valutare lanecessità di rimuovere lamembrana prima del previsto. Sela membrana è lasciata in situancora per qualche tempo perpermettere una maggiorematurazione del tessuto

Fig. 4 Rimozione della membrana; tessuto neoformato; chiusura del lembo.


igienista

rigenerato, si dovranno effettuarecontrolli ravvicinati, ogni 2 giorni,per monitorare le condizioni deitessuti molli, si dovrà rimuovere laplacca batterica e controllare lemanovre di igiene orale delpaziente. Si faranno effettuaresciacqui di clorexidina 2 volte algiorno.

Complicazioni, ascessi osuppurazioni

La rimozione anticipata dellamembrana può compromettere ilrisultato della rigenerazione, mase lasciata può aggravare ildifetto iniziale.

Esposizione di membranariassorbibile

L’esposizione della membranariassorbibile non comportaparticolari problemi in quanto siriassorbe, a contatto con lasaliva, attraverso un processod’idrolisi (acido lattico eglicolico).È tuttaviaindispensabile avere un ottimocontrollo della placca batterica.

Parametri clinici di guarigione

Esame dei tessuti: ❚ I tessuti gengivali non devono

mostrare segni diinfiammazione (fig. 6);

❚ la riduzione della perditad’attacco al sondaggio nondovrà essere rilevata prima di 6mesi dalla seconda chirurgia;

❚ l’esame radiografico non deveessere effettuato prima di 6mesi dalla seconda chirurgia, lacompleta mineralizzazioneossea sarà visibile solo dopo 12-18 mesi. Radiograficamentesarà possibile valutare la laminadura e lo spazio parodontaleinterprossimale.

Terapia parodontale disostegno

❚ Ogni 2-3 mesi dopo i controllidella seconda chirurgia;

❚ ogni 3-4 mesi per il primo anno;❚ dopo il primo anno potranno

essere portati a 6 mesi sel’igiene orale è adeguata.

Trascorsi 6 mesi dalla secondachirurgia, i siti trattati con GTRpotranno ricevere le procedure

igieniche domiciliari eprofessionali tradizionali .

Fattori in grado di favorire ilmantenimento del nuovoattacco

La stabilità del guadagno d’attaccoclinico dipende direttamente daun’igiene adeguata e regolare. Ilrischio corso, dai siti GTR, neipazienti che ricevono solo curesporadiche è 50 volte più elevatorispetto ai pazienti che sono inseritiin un regolare programma dirichiami periodici (Cortellini; Pini-Prato; Tonetti J.C.P. 1994).

Fattori in grado di provocare laperdita del nuovo attacco

Il trattamento con GTR in pazientifumatori, più di 10 sigarette algiorno, ha mostrato unaguarigione nettamente inferiorerispetto ai non fumatori. Nellavalutazione a 5 anni i fumatorihanno perso una maggiorequantità di nuovo attacco rispettoai non fumatori (Cortellini; Pini-Prato; Tonetti J.C.P. 1995).

Fig. 6 Lesione iniziale; controllo a 4 anni. Fig. 5 Esposizione della membrana.

risposte fiscalicarlo pasquali


Ho ricevuto unaccertamento aseguito di uncontrollo fiscale chesi è concluso con laconstatazione di unreddito imponibilemaggiore a quello dame dichiaratonell’ambito dellaprofessione. Vorreiproporre all’ufficiodell’Agenzia delleEntrate, tramite il miocommercialista, unaccertamento conadesione mal’eventuale ulteriorereddito concordatoha anche effetti civili(ad esempio nelladeterminazionedell’assegno dimantenimento alconiuge con cui sonoseparato)?

L’accertamento con adesioneè una tipica procedura con

la quale il contribuente cerca diconcordare con il Fisco,attraverso un contraddittorio,una maggiore imposta dovutadallo stesso. È denominatoanche concordato. Taleprocedura è possibile anchequando è stato notificato unavviso d’accertamento tuttavianon devono essere decorsi itermini per impugnarlo e deveriguardare l’intero contenutodell’avviso stesso. Tale istanza di adesioneproposta dal contribuente nonesclude l’impugnazionedell’atto ma nel caso in cui,dopo l’istanza, si decida diimpugnarlo automaticamentesi rinuncia alla procedura diadesione. Gli effetti di tale procedura siesauriscono nell’ambitotributario in quanto è una tipicaprocedura che il legislatore haammesso per contenere epossibilmente prevenire lecontroversie in ambitotributario al fine di ridurre le lititra contribuente edAmministrazione Fiscale. Se altermine del contraddittorio siraggiunge l’accordo, cioèl’adesione, gli effetti sono soloai fini tributari e ai fini deicontributi previdenziali edassistenziali cioè per laquantificazione degli stessi inbase al reddito concordato (anche se sulle maggiori sommenon si applicheranno sanzioni ointeressi). Non vi sono effettiextra-tributari anche in altricampi. Quindi il reddito concordatonon deve essere tenuto inconsiderazione per accedere ataluni servizi (es. servizio

sanitario, tasse scolastiche ouniversitarie dei figli, ecc)anche se nel campo del dirittocivile citato nel caso di specie, illibero convincimento delgiudice potrebbe portare lostesso a considerare che talefatto sia da essere preso inconsiderazione nelladeterminazione di eventualiindennità. Sicuramente se la maggioreimposta deriva daldisconoscimento di costi odall’indeducibilità di altricomponenti negativi o dainterpretazioni legislative, larilevanza nello specifico campo“civile” è pressoché nulla.Diversa è la situazione se derivadall’individuazione da parte delFisco di compensi in nero. Seessi scaturiscono da“dimostrazioni” nonpresuntive, adeguatamenteprovate, la contropartepotrebbe far rilevare al Giudicetale fatto, mentre se derivanodall’applicazione diricostruzioni presuntive (sipensi alle presunzioni sugliaddebiti nei conti correnti incaso di indagini finanziarie, allaricostruzione del reddito basatosui consumi di alcuni materiali,ecc) sarà ben più difficilesostenere anche in sedecivilistica una maggiore e realepercezione di compensi datoche l’applicazione delle normeè specificatamente fiscale equindi l’adesione è stata fattaper evitare contenzioso eaddivenire ad un accordo con ilFisco in termini più “miti”. Si ricordi il concordato deveriguardare l’intero contenutoma questo non significa che pertutti i punti si addivenga ad unaccordo.


risposte fiscali

Basta uno scontrinofiscale per dedurmidelle piccole speseinerenti la miaprofessione?

Ai fini della documentazionedel costo per le imposte

dirette occorre uno scontrinofiscale cosiddetto “parlante” o“descrittivo” nel quale sianoindicate la natura, qualità equantità dell’operazione e ilcodice fiscale dell’acquirente.

Tali elementi non possonoessere aggiunti tramiteindicazioni manuali o timbristampigliati sullo scontrino madebbono essere riportati sulloscontrino emesso dalregistratore di cassa.

Posseggo un beneammortizzabile che acausa di un guastoha ormai un valoremolto basso ed unascarsa utilità. Poichénon è più in garanzia,la riparazione èantieconomica.Posso dedurmi laminusvalenzadeterminata comedifferenza tra valoreresiduo (cioè dedottol’ammortamento) evalore attuale delbene?

Le minusvalenze sonodeducibili solo quando si

concretizzano a seguito dellavendita del bene. Infatti lanorma pretende, per evitareforme di “elusione” fiscale cheessa si realizzi con la cessione atitolo oneroso ovvero con ilrisarcimento assicurativo aseguito della perdita odanneggiamento del bene. Adifferenza del realizzarsi dellaplusvalenza non è ammessodedurla neanche se il bene èdestinato ad un fine estraneoalla professione o destinatoall’uso personale (in tali ultimicasi si valuta il valore normaledel bene sul mercato e siprocede a confrontarlo con ilvalore residuo. Se il valore dimercato è superiore a quello

residuo si avrà una plusvalenzache si deve considerare per ilcalcolo del reddito imponibile,mentre se accade il contrario, laminusvalenza, non può esserededotta). Tutte le spese dimanutenzione e riparazionesono interamente deducibili nelcaso di beni ad usoesclusivamente strumentale. Seda quanto prospettato lariparazione è antieconomica,visto comunque che ha unutilità limitata, convienecontinuare nell’uso anchelimitato e dedurrel’ammortamento fino adazzerare il valore residuo. Se siha bisogno di un altro benestrumentale è ovvio che si puòprocedere al suo acquisto.

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Rivista Italiana Igiene Dentale

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