Riverside Traditional School P.A.W.S...

Riverside Traditional School

P.A.W.S Center Preschoolers Acheving the World through Social Skills

Enrollment Packet

2015-2016

Required Documents:

(These documents should be submitted with the application)

o Original Birth Certificate or U.S Passport

o Immunization Records

o Proof of Income: Public Assistance Letter within last 6

months or 1 Month of consecutive check stubs & 2014

tax records with listed dependents.

o Employer Information

o Photo I.D. of Parent/Guardian

o Proof of Address

(Utility Bill or lease agreement with

Parent name or notarized letter).



Paquete de Inscripción

2015-2016

Documentos Requeridos:

(Estos documentos deben ser sometidos con su aplicación)

o Acta de Nacimiento Original o Pasaporte de Los Estados

Unidos

o Expedientes de inmunización

o Prueba de Ingresos: Carta de Asistencia Pública con

fecha dentro de los últimos 6 meses o Impuestos del 2014

incluyendo sus dependientes y un mes de comprobantes

de pago consecutivos actuales

o Información de Empleo

o Identificación con Foto de Padre/Guardián

o Prueba de Domicilio

(Bill de utilidad o contracto de renta

O carta notariada)

CDC/SGH# or name:____________________

Arizona Department of Health Services Bureau of Child Care Licensing

Emergency, Information and Immunization Record Card Child’s Name: Date Enrolled: Updated:

Home Address (#, Street, City, State, Zip Code): Date Disenrolled:

Home Phone: Date of Birth: Sex: male female

Mother or Guardian Name: Home Address (#, Street, City, State, Zip Code):

Cell Phone (optional): Contact Telephone Number:

Father or Guardian Name: Home Address (#, Street, City, State, Zip Code):

Cell Phone (optional): Contact Telephone Number:

I authorize the following individuals to collect my child from the facility in case of emergency or if I cannot be contacted: (Pursuant to R9-5-304.B, at least two contact persons are required.) Name: Contact Telephone Number:

Name: Contact Telephone Number:



If Medical care is necessary, call: Health Care Provider*


*A Health Care Provider is a physician, physician assistant or registered nurse practitioner.

In case of injury or sudden illness, I request that this individual be called first:

The following individual(s) may NOT remove my child from the facility: Name(s): Custody papers have been provided and are on file at the facility. yes no

Telephone Authorization Code (optional):__________

Immunization Information (A licensee shall attach an enrolled child's written immunization record or exemption

affidavit to the enrolled child's Emergency, Information and Immunization Record card.) For information regarding current immunization requirements go to: www.azdhs.gov/phs/immun/index.htm or contact the Arizona Immunization Program Office at (602)364-3630. One of these items must accompany the EIIR card at all times:

Copy of current official documented immunization record attached Religious Beliefs exemption form signed by parent/guardian attached Medical Exemption form signed by physician and parent/guardian attached Signed Laboratory Proof of Immunity form attached

Notification of immunizations needed sent to Parent(s) or Guardian(s): mo /day/ yr mo /day/ yr mo /day /yr

Updated immunizations received and attached: mo /day/ yr mo /day/ yr mo /day /yr

Medical Information

This Emergency Information and Immunization Record Card is accurate and complete, front and back, and was provided by:

G:\Forms\Emergency Information and Immunization Record Card (9/11) (4/14)

Is child allergic to food or other substances? If yes, describe symptoms, name foods or substances to be avoided, and the procedure to follow if reaction oc

No s:

Yes cur

Is child usually susceptible to infections and if so, what precautions need to be taken? If yes, list precautions:

No Yes

Is child subject to convulsions and what should be our procedure if one occurs? If yes, specify procedure:

No Yes

Is there any physical condition that we should be aware of and what precautions should be taken (heart trouble, foot problem, hearing impairment, hernia, etc.)? If yes, list precautions:

No Yes

Additional comments:

Other special instructions:

Parent/Guardian PRINTED Name: SIGNED Name: DATE:

http://www.azdhs.gov/phs/immun/index.htm

http://www.azdhs.gov/phs/immun/index.htm

RESD PAWS Preschool Program

Student Information (Información del Estudiante)

Students Name (Nombre del estudiante) _________________________________

Ethnicity (Origen étnico): We are required to provide yearly information to the Office of Civil Rights and the Office of State Attendance

Records. (Se nos exige que proporcionemos información anualmente a la Oficina de Derechos Civiles y a la Oficina

Estatal de Registros de Asistencia).

Hispanic (Origen Latino) ___________Yes (Si) __________ No (No)

New Federal Regulations for Race/Ethnic Data (Nueva regulación federal para datos de raza/origen étnico):

________ White (Blanco) ________ Black/African American (Negro/Afroamericano) ________

Asian (Asiático)

________ Native American/Alaska Native (Indio Americano/Nativo de Alaska)

Tribal Name (Nombre de tribu): ________

________ Native Hawaiian or Other Pacific Islander (Nativo de Hawái o Otra Isla Pacifica)

The child lives with (El niño(a) vive con):

_______ Mother (Madre) _______ Father (Padre) _______ Mother & Father (Madre y Padre)

The following person/s may NOT remove my child from the school: (La siguiente persona/s NO puede/n retirar a mi hijo/a de la escuela: Name (Nombre) ______________________________ Name (Nombre) ______________________________

Custody papers have been provided and are on file at school: _____ Yes (Si) _____ No (No) (Documentos de custodia se han proporcionado y están en el archive de la escuela):

If separated or divorced, who has legal custody? ______________________________ (¿Si está separado/a o divorciado/a, quien tiene custodia legal?)

Does the other parent have visitation rights? _____ Yes (Si) _____ No (No) (¿Tiene el otro padre/madre derechos de visita?)

Please provide all legal paperwork. (Por favor proporcione todos los documentos legales.)

Parent’s/Guardian’s Signature (Firma del Padre/Guardián): ______________________ Date (Fecha): ________

Emergency Student Pick-Up Procedure

Dear Parents/Guardians,

Our facility is only authorized to release your child to either the parents/guardians as listed in

the child’s emergency contact form or any other person who the parent/guardian listed on the form. We

also know that even the best laid out plans sometimes fail. If you have an emergency and are unable to

pick your child up from preschool and if none of your listed emergency contact can pick up your child,

there is one more final option. You can give us verbal permission to release your child to another party.

Arizona State Licensure Department allows for verbal permission via the telephone ONLY if the facility

has a way to verify that the person calling is indeed the parent/guardian.

If you would like to use this as an option for dire emergency, you can place a code word into the

section below. Staff will only use this code word if the parent and/or guardian call to give us verbal

permission via the telephone. The Staff will check the photo identification card of the person you have

sent and compare it to the name you have given to us verbally. This person will need to sign your child

out on his/her daily attendance sheet.

I, _____________________________ parent/guardian of ______________________________ give

permission for my child to be released in case of an emergency only to a person of my choice through

verbal permission via the telephone in combination with the use of my code word. Please include the

code word and your signature below.

_____________________________

Code Word

_____________________________ _________________________

Parent/Guardian Signature Date

Procedimiento de Emergencia para Recoger a un

Estudiante

Estimados Padres/Guardianes,

Nuestra facilidad solo está autorizada para liberar a su hijo/a a los padres/Guardianes y las

personas que estén en el formulario de contacto de emergencia del niño/a también sabemos que

incluso los mejores planes pueden fallar. Si usted tiene una emergencia y no pude recoger a su hijo/a y

si ninguno de sus contactos de la lista de emergencia pueden recoger a su hijo/a, ay una opción

adicional. Usted nos pude dar permiso verbal para liberar a su hijo/a a alguien más. Arizona State

Licensure Department permite permiso verbal a través del teléfono SOLOAMNETE si la facilidad tiene

manera de verificar que la personan llamando es el padre/guardián.

Si desea que utilicemos esta opción para una emergencia grave, pude colocar una palabra clave

en la siguiente sección. EL personal solo usara la palabra clave que el padre/guardián llama para darnos

permiso verbal a través del teléfono. El personal verificar la tarjeta de identificación con fotografía de la

persona que usted ha enviado y lo comprara con el nombre que nos ha dada verbalmente. Esta persona

tendrá que firmar por su hijo/a en la hoja de su asistencia diaria.

Yo, _____________________________ padre/guardián de _____________________________ doy

permiso de que mi hijo/a sea recogido en case de emergencia solo a la persona de mi elección a través

de mi permiso verbal por teléfono en combinación con el uso de mi palabra clave. Por favor incluya la

palabra clave y su firma a continuación.

_______________________________

Palabra Clave

________________________________ ________________________

Firma de Padre/Guardián Fecha

State of Arizona

Department of Education Office of English Language Acquisition Services

Primary Home Language Other Than English (PHLOTE) Home Language Survey (Effective April 4, 2011)

These questions are in compliance with Arizona Administrative Code, R7-2-306(B)(1), (2)(a-c).

Responses to these statements will be used to determine whether the student will be assessed for English Language Proficiency.

1.What is the primary language used in the home regardless of the language spoken by the student? __________________________________________________________

2. What is the language most often spoken by the student? _______________________ 3. What is the language that the student first acquired? __________________________ Student Name ______________________________________ Student ID __________________ Date of Birth _____________________________________ SAIS ID ______________________ Parent/Guardian Signature __________________________________ Date _________________ District or Charter ______________________________________________________________ School _______________________________________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------- Please provide a copy of the Home Language Survey to the ELL Coordinator/Main Contact on site. In SAIS, please indicate the student’s home or primary language.

1535 West Jefferson Street, Phoenix, Arizona 85007 • 602-542-0753 • www.azed.gov/oelas

Estado de Arizona

Departamento de Educación Servicios de Aprendizaje del Inglés

Idioma Principal en el Hogar excluyendo el inglés (PHLOTE) Encuesta sobre el Idioma en el Hogar

(Efectivo el 4 de abril de 2011)

Preguntas en conformidad con R7-2-306(B)(1), (2)(a-c) del Reglamento de la Junta Directiva.

Las respuestas que proporcione a las preguntas siguientes serán usadas para determinar si se evaluará la competencia en el idioma inglés de su hijo(a).

1. ¿Cuál idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar el idioma que habla el estudiante? ________________________________________________________________

2. ¿Cuál idioma habla el estudiante con mayor frecuencia?

__________________________ 3. ¿Cuál fue el primer idioma que aprendió el estudiante?

___________________________ Nombre del estudiante ___________________________ Núm. de identificación ___________ Fecha de nacimiento __________________________ Núm. de SAIS ______________________ Firma del padre o tutor ____________________________________ Fecha _________________ Distrito o Charter _______________________________________________________________ Escuela _______________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Please provide a copy of the Home Language Survey to the ELL Coordinator/Main Contact on site.

In SAIS, please indicate the student’s home or primary language.

1535 West Jefferson Street, Phoenix, Arizona 85007 • 602-542-0753 • www.azed.gov/oelas



1414 S 51st Ave

Phoenix, AZ 85043

(602) 272-1339

Por favor, mantenga esta sección con usted en todo momento en caso de una emergencia

Pasos a seguir en caso de una emergencia y ninguna persona de su forma de

emergencia puede recoger a su niño/a.

Llame a la oficina del programa preescolar P.A.W.S (602) 272-1339

1. De al personal su nombre y el nombre de su hijo/a

2. Informe al personal de su emergencia

3. De el nombre complete y una descripción de la/s persona/s que enviara a

recoger a su hijo/a

4. De al miembro del personal de su palabra clave

5. Insista en que la persona/s a que va/n a recoger a su niño/a traiga su

identificación con foto. Si la persona que designo para recoger a su niño/a

no sabe la palabra clave o no trae identificación el estudiante no será

liberado.



1414 S 51st Ave

Phoenix, AZ 85043

(602) 272-1339

Please keep this section with you at all times in case of an emergency

Steps to take in case of an emergency and no one on your child’s emergency

form can pick up your child.

1. Call the P.A.W.S Pre-School Center at (602) 272-1339

2. Give the staff member your name and child’s name.

3. Inform the staff member of your emergency

4. Give the full nameand description of the person(s) you will be sending to pick up

your child.

5. Give the staff member your code word.

6. Insist that the person/s picking up your child bring their ID. If the person you

designated to pick up your child does not have your code word or

picture ID your child will not be released.

Permission to Photograph and Film (Autorización para fotografiar y grabar video y filmar)

My signature below indicates my agreement to have my

child___________________________________ photographed and or video or film footage

used to enhance the educational environment and to market the P.A.W.S Pre-School Center. I

understand that I will receive no monetary compensation for the use of these photographs and

or video or film footage.

Mi Firma a continuación indica mi consentimiento para que mi hijo/a

____________________________ sea fotografiado, grabado en video, y/o filmado para

mejorar el ambiente educativo y promocionar el programa pre-escolar de P.A.W.S Entiendo que

no recibiré ninguna compensación monetaria por el uso de estas fotografías, video y/o

filmaciones

I Agree (estoy de acuerdo)

I Disagree ( No estoy de acuerdo)

__________________________________ ___________________________

Parent/ Guardian Signature (Firma de Padre/Tutor) Date (Fecha)

Field Trips

If a field trip is approved for our preschool students, the appropriate field trips forms will be

distributed to preschool parents/guardians with pertinent information regarding the field trip

location, arrival and return times, and necessary items to prepare your child for the field trip.

Field trips are designed to provide preschool children with additional experiences outside the

classroom.

Paseos Si un viaje es aprobado para nuestros estudiantes pre-escolar, los documentos apropiados serán

distribuidos a los padres/ guardianes, con la información pertinente sobre la ubicación, horarios

de llegada y regreso y los elementos necesarios para preparar a su niño/a para el paseo.

Esperamos ofrecer a los niños/as de edad pre-escolar con otras experiencias fuera de los salones

de clase.

Parent Contract (Contracto de Padre/Guardián)

I am the parent/legal guardian of __________________________. In order to record my

understanding of my rights and responsibilities as a parent/guardian of the above named child,

who is enrolled in the P.A.W.S Program at Riverside Traditional School, I agree to abide by the

requirements written below and all requirements set forth by the Department of Health

Services, First Things First, and Riverside Traditional School. In return, Riverside School District

No. #2 will provide the best possible education and care for your child.

Yo soy el padre/guardián legal de____________________________. A fin de registrar mi

comprensión de mis derechos y responsabilidades como padre/ guardián del niño/a

mencionado/a, el cual está inscrito/a en el programa de P.A.W.S de Riverside Traditional, me

comprometo a cumplir con los requisitos escritos a continuación y con todos los requisitos

establecido por el departamento de salud, First Things First y Riverside Traditional School. A

cambio, Riverside School District No. #2 proveerá la mejor educación posible y cuidado para mi

hijo/a.

Late Drop-Offs /Pick-ups (Llegada tardes/Recogidas tardes)

On the third late drop-off and/or pick up the P.A.W.S program reserves the right to drop your

child from the program.

En la tercera llegada y/o recogida tarde su hijo/a el programa P.A.W.S. ser reserve el derecho de

retirar a su hijo/a del programa.

Absences (Ausencias)

After the fifth consecutive absence, your child we be dropped from the P.A.W.S Program.

Después de la quinta ausencia consecutiva, su hijo/a será retirado/a del programa P.A.W.S.

Withdrawals (Retiros)

It is required that when withdrawing a child from the P.A.W.S program that notice is given to

the school two weeks prior to the withdrawal.

Se requiere que se dé aviso a la escuela dos semana antes de retirar a su hijo/a del programa

P.A.W.S.

______________________________ __________________________

Parent/ Guardian Signature (Firma de Padre/Guardián)


P.A.W.S Center Preschoolers Achieving the World through Social Skills

Dear Parents and Guardians,

In order to participate in the P.A.W.S Pre-School Program, parents must meet income requirements (per First

Things First regulations). First Things First requires that all families participating in the program fall within the 200%

Poverty Guidelines. Below you will find a chart of what this means. You will also find a statement clarifying the

acceptable documentation for proof of income, which are required at time of registration. Please remember that if

your family does not meet 200% Poverty Guidelines, your child will not be able to participate in the P.A.W.S

Program at this time.

Family Income- Acceptable documentation of income may include: current pay stubs, written notarized

statement from employer, documentation of current receipt of unemployment insurance, documentation of

recipe of public assistance such as Kids Care or food stamps, eligibility for the free and reduced lunch program,

and/or gross income as listed on the (if self-employed at least one of the tax from is required.

The 2015 Poverty Guideline for the 48 Contiguous States and District of Columbia Monthly Gross Income

# of People in Family Poverty Guidelines at 100%

Poverty Guidelines at 200%


1 $980.83 $1,961.67 $2,452.08

2 $1,327.50 $2,655.00 $3,318.75

3 $1,674.17 $3,348.33 $4,185.42

4 $2,020.83 $4,041.67 $5,052.08

5 $2,367.50 $4,735.00 $5,918.75

6 $2,714.17 $5,428.33 $6,785.42

7 $3,060.83 $6,121.67 $7652.08

8 $3,407.50 $6,815.00 $8,518.75

The 2015 Poverty Guideline for the 48 Contiguous States and District of Columbia Annual Income

# of People in Family Poverty Guidelines at 100%



1 $11,770.00 $23,540.00 $29,425.00 2 $15,930.00 $31,860.00 $39,825.00 3 $20,090.00 $40,180.00 $50,225.00 4 $24,250.00 $48,500.00 $60,625.00 5 $28,410.00 $56,820.00 $71,025.00 6 $32,570.00 $65,140.00 $81,425.00 7 $36,730.00 $73,460.00 $91,825.00 8 $40,890.00 $81,780.00 $102,225.00

For each additional person,add


Centro de P.A.W.S Pre-escolares Alcanzando el Éxito en el Mundo a Traves de Habilidades Sociales

Estimados Padres y Guardianes,

A fin de participar en el programa preescolar de P.A.W.S., Log padres/guardianes deben cumplir con los requisitos

de ingresos (por los reglamentos de First Things First). First Things First requiere que todas las familias que

participen en el programa caigan en el 200% del nivel de pobreza. A continuación encontrara un gráfico de lo que

esto significa. También encontraran una declaración que aclara la documentación aceptable para la prueba de

ingresos, que son necesarios en el momento de la inscripción. Por favor, recuerde que si su familia no cae en el

200% del nivel de pobreza, su hijo/a no podrá participar en el programa de P.A.W.S en este momento.

Ingresos de la familia-Documentación aceptable de ingresos incluye: una declaración escrita por el empleador

notariada, documentación actual de seguro de desempleo, talones de pago actual, documentación de asistencia

pública (como Kids Care o estampillas de comida), elegibilidad del programa de almuerzos reducido o gratis, forma

de impuestos llamada Federal Tax Individual Form 1040, forma 1099 o W2. (Si trabaja por cuenta propia, por lo

menos una forma de impuestos es requerida).

Las directrices de la pobreza de 2015 para los 48 Estados contiguos y el Distrito de Columbia Ingresos mensual antes de impuestos

# de personas en la familia

Directrices de la pobreza en 100%



1 $980.83 $1,961.67 $2,452.08 2 $1,327.50 $2,655.00 $3,318.75 3 $1,674.17 $3,348.33 $4,185.42 4 $2,020.83 $4,041.67 $5,052.08 5 $2,367.50 $4,735.00 $5,918.75 6 $2,714.17 $5,428.33 $6,785.42 7 $3,060.83 $6,121.67 $7652.08 8 $3,407.50 $6,815.00 $8,518.75

Las directrices de la pobreza de 2015 para los 48 Estados contiguos y el Distrito de Columbia Ingresos Anuales antes de impuestos

# de personas en la familia Directrices de la pobreza en 100%



1 $11,770.00 $23,540.00 $29,425.00 2 $15,930.00 $31,860.00 $39,825.00 3 $20,090.00 $40,180.00 $50,225.00 4 $24,250.00 $48,500.00 $60,625.00 5 $28,410.00 $56,820.00 $71,025.00 6 $32,570.00 $65,140.00 $81,425.00 7 $36,730.00 $73,460.00 $91,825.00 8 $40,890.00 $81,780.00 $102,225.00

Para cada persona adicional, agrega

P.A.W.S Aplicación de Verificación de

Ingresos

Nombre del niño: Fecha de nacimiento:

Padre o Guardián: Tamaño de la familia: 1 2 3 4 5 6 7 8 (circule uno)

Fecha de solicitud: Celular: Teléfono:

Dirección actual:

Ciudad: Estado: Código Postal:

Dirección del empleador: Supervisor:

Teléfono: Correo Electrónico: Fax:


Posición: Ingresos Mensuales:_______ o Ingreso Anual:____________

Información de Empleo del Padre o Guardián Secundario Dirección de empleador: Supervisor:

Teléfono: Correo Electrónico: Fax:


Posición: Ingresos Mensuales________o Ingreso Anual ________

Por favor liste empleos adicionales e ingresos a continuación: : Empleo: Ingreso mensual o ingreso anual: ____________________ _______________________ ____________________ _______________________ ____________________ _______________________

Verifico que la información proporcionada en este formulario es correcta. Ha recibido una copia de esta solicitud.

Firma del Padre o Guardián Primario:

Fecha:

Firma del Padre o Guardián Secundario: Fecha:

Información de Empleo del Padre o Guardián Primario

P.A.W.S Verification of Income

Application

Child’s Name: Child’s Date of Birth

Parent/ Guardian: Family Size: 1 2 3 4 5 6 7 8 (Please Circle)

Date of Application: Cell: Phone:

Current Address:

City: State: Zip Code:

Employer Address: Supervisor:

Phone: E-mail: Fax:


Position: Monthly Gross Income:_______ or Annual Income____________

2nd Parent/ Guardian Employment Information Employer Address: Supervisor:

Phone: E-mail: Fax:


Position: Monthly Gross Income________or Annual Gross Income________

Please list additional employment and income below: Employment Monthly Gross Income or Annual Gross Income ____________________ _______________________ ____________________ _______________________ ____________________ _______________________

I verify that the information provided on this form is accurate. I have received a copy of this application.

Signature of 1st Parent/ Guardian:

Date:

Signature of 2nd Parent/ Guardian:

Date:

1st Parent/Guardian Employment Information

Riverside Traditional School P.A.W.S...

Documents

Transcript of Riverside Traditional School P.A.W.S...