Risk of Constrictive Pericarditis After Acute …...Acute Pericarditis Study Population In the study...

Risk of Constrictive Pericarditis After Acute PericarditisMassimo Imazio, MD; Antonio Brucato, MD; Silvia Maestroni, MD; Davide Cumetti, MD;

Riccardo Belli, MD; Rita Trinchero, MD; Yehuda Adler, MD

Background—Constrictive pericarditis (CP) is considered a rare, dreaded possible complication of acute pericarditis.Nevertheless, there is a lack of prospective studies that have evaluated the specific risk according to different etiologies.The aim of this study is to evaluate the risk of CP after acute pericarditis in a prospective cohort study with long-termfollow-up.

Methods and Results—From January 2000 to December 2008, 500 consecutive cases with a first episode of acutepericarditis (age, 51�16 years; 270 men) were prospectively studied to evaluate the evolution toward CP. Etiologieswere viral/idiopathic in 416 cases (83.2%), connective tissue disease/pericardial injury syndromes in 36 cases (7.2%),neoplastic pericarditis in 25 cases (5.0%), tuberculosis in 20 cases (4.0%), and purulent in 3 cases (0.6%). During amedian follow-up of 72 months (range, 24 to 120 months), CP developed in 9 of 500 patients (1.8%): 2 of 416 patientswith idiopathic/viral pericarditis (0.48%) versus 7 of 84 patients with a nonviral/nonidiopathic etiology (8.3%). Theincidence rate of CP was 0.76 cases per 1000 person-years for idiopathic/viral pericarditis, 4.40 cases per 1000person-years for connective tissue disease/pericardial injury syndrome, 6.33 cases per 1000 person-years for neoplasticpericarditis, 31.65 cases for 1000 person-years for tuberculous pericarditis, and 52.74 cases per 1000 person-years forpurulent pericarditis.

Conclusions—CP is a relatively rare complication of viral or idiopathic acute pericarditis (�0.5%) but, in contrast, isrelatively frequent for specific etiologies, especially bacterial. (Circulation. 2011;124:00-00.)

Key Words: constrictive pericarditis � pericarditis � prognosis

Constrictive pericarditis is a rare but dreaded possiblecomplication of acute pericarditis.1–4 This risk is evident

in particular after tuberculous pericarditis,4 whereas it is notwell established after idiopathic and viral acute pericarditis,the most common causes of acute pericarditis in developedcountries.5–7 Unfortunately, there is a lack of prospectivecohort studies, and most data come from retrospective sur-gery series of patients submitted to pericardiectomy forpermanent chronic constriction.8–10

Clinical Perspective on p ●●●

The aim of the present study is to prospectively evaluatethe incidence of constrictive pericarditis after acute pericar-ditis in a cohort study with a long-term follow-up. To the bestof our knowledge, this is the first prospective study incontemporary patients with acute pericarditis.

MethodsPatientsFrom January 2000 to December 2008, all consecutive cases with afirst episode of acute pericarditis were recorded and prospectively

studied for outcomes. Baseline features were recorded including age,gender, presentation of specific features (fever �38°C, subacutecourse), physical (pericardial rubs) and instrumental findings (ECGchanges, pericardial effusion, cardiac tamponade), response to em-pirical anti-inflammatory drugs at 1 week, and use of corticosteroids.Response to anti-inflammatory therapy was considered incompletein the case of persistence of symptoms with evidence of activitydisease (fever without alternative causes, pericardial rubs, new orworsening ECG changes, elevated markers of inflammation, andappearance or worsening of pericardial effusion).

Such features were sought specifically because they have beenreported as possible poor prognostic predictors in patients with acutepericarditis.11

Reported diagnostic criteria for acute pericarditis include pericar-ditic typical chest pain, pericardial friction rubs, widespread ST-segment elevation or PR depressions not previously reported, andnew or worsening pericardial effusion.2,5,6,11–18 A clinical diagnosisof acute pericarditis was made when at least 2 of these criteria werepresent.11–18 The presence of elevated markers of inflammation(C-reactive protein and/or erythrocyte sedimentation rate) was con-sidered confirmatory.18

A minimal ST-segment elevation of 1 mm was consideredsignificant, although no specific recommendations are available onthis issue. The presence of an atrial current of injury, reflected by

Received January 6, 2011; accepted July 14, 2011.From the Cardiology Department, Maria Vittoria Hospital, Torino, Italy (M.I., R.B., R.T.); Internal Medicine Division, Ospedali Riuniti, Bergamo, Italy

(A.B., S.M., D.C.); and Cardiac Rehabilitation Institute, Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv andMisgav ladach Hospital, Jerusalem, Kupat Holim Meuhedet, Israel (Y.A.).

The online-only Data Supplement is available with this article at http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.018580/-/DC1.

Correspondence to Massimo Imazio, MD, FESC, Cardiology Department, Maria Vittoria Hospital, Via Cibrario 72, 10141 Torino, Italy. [email protected]

© 2011 American Heart Association, Inc.

Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.018580

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by guest on June 9, 2017http://circ.ahajournals.org/

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elevation of the PR segment in lead aVR and depression of the PRsegment in other limb leads and in the left chest leads, primarily V5and V6, was considered a diagnostic ECG change.

A final diagnosis of idiopathic or viral acute pericarditis wasreached at the end of the diagnostic assessment, which includedchest-x ray, echocardiography, viral serology, and other specifictesting according to the initial clinical presentation. Pericardiocen-tesis was done when a bacterial or neoplastic etiology was suspectedor in case of cardiac tamponade or severe pericardial effusionwithout response to medical therapy after 1 week.

Pericardial injury syndromes included pericarditis resulting fromrecent or earlier injury of the pericardium (late post–myocardialinfarction pericarditis, postpericardiotomy syndrome, and posttrau-matic pericarditis). The initial injury is thought to release cardiacantigens and stimulate an immune response, eliciting an inflamma-tory response, which may involve the pericardium, pleura, or both.On the basis of the presumptive common autoimmune pathogenesis,pericardial injury syndromes were grouped with connective tissuediseases.5,6,11

Follow-UpA structured follow-up was implemented including serial clinicalvisits, ECG, blood chemistry (including C-reactive protein and bloodcount), and echocardiograms at least at 1 month, 3 months, and thenevery 6 months from the initial episode of acute pericarditis.Additional investigations were organized according to the patient’ssymptoms and clinical evolution. Case report forms were completedfor each patient (see the online-only Data Supplement). All patientsunderwent a basal echocardiographic examination at the time of theinitial clinical diagnosis and regularly at each follow-up visit. Theclinical course was recorded (stable remission, incessant course,recurrences, cardiac tamponade, persistence of pericardial effusion).

An incessant course was defined as a course with persistence ofsymptoms and clinical and instrumental signs of disease activitywithout a free interval, whereas recurrence was defined as a situationin which a new attack occurs after a period of complete disappear-ance of symptoms and normalization of markers of inflammation ifpreviously elevated.19

The following clinical events were considered “adverse events”during follow-up: recurrent pericardial pain without objective evi-dence of disease, recurrent pericarditis, cardiac tamponade, andconstrictive pericarditis. Blinded assessment and validation of ad-verse events were done by an independent committee with 2 expertson pericardial diseases (see Appendix in the online-only DataSupplement). Recurrent pericardial pain without objective evidenceof disease20 was recorded when recurrent chest pain recognized bythe patient as similar to the previous pericarditic attack was reportedin the absence of other objective evidence of disease activity (fever,pericardial friction rub, ECG changes, presence/worsening of peri-cardial effusion, and elevated markers of inflammation). Criteria forthe diagnosis of recurrence included recurrent pain and 1 or more ofthe following signs: fever, pericardial friction rub, ECG changes,echocardiographic evidence of pericardial effusion, and elevation inthe white blood cell count, erythrocyte sedimentation rate, orC-reactive protein.14–17 The diagnosis of cardiac tamponade andconstrictive pericarditis was made with consideration of the combi-nation of clinical and echocardiographic instrumental data accordingto current available guidelines.21,22 The presence of effusive-constrictive pericarditis was suspected in case of pericardial effusionwith constrictive features on echocardiography and/or cardiac mag-netic resonance imaging. The diagnosis of effusive-constrictivepericarditis was confirmed when pericardiocentesis failed to de-crease the right atrial pressure by 50% or to a level �10 mm Hg afterexclusion of other causes of persistently elevated right atrial pressureafter pericardiocentesis (ie, right heart failure or tricuspid regurgita-tion).23,24 For constrictive pericarditis, clinical suspicion based oninitial physical and echocardiographic evaluation was confirmed byadditional imaging studies (computed tomography, cardiac magneticresonance), cardiac catheterization, and, finally, macroscopic andhistology findings from surgical specimens.25 All patients had asurgically confirmed diagnosis of constrictive pericarditis.

Statistical AnalysisData were expressed as mean�SD for continuous variables andcounts with percentages for categorical variables. Comparisonsbetween patient groups (idiopathic/viral etiologies versus specificetiologies) were performed with the Mann-Whitney test for contin-uous variables and a �2 analysis or Fisher exact test (when thenumber of observations obtained for analysis was relatively small)for categorical variables. Time-to-event distributions were estimatedby the Kaplan-Meier method and compared with the log-rank test. AP value of �0.05 was considered to show statistical significance.Analyses were performed with the software package SPSS 13.0(Chicago, IL).

Incidence rates were computed as the number of new cases ofdisease during a period of time divided by the person time at risk.Person time was the estimate of the actual time at risk in years thatall persons contributed to the study. Confidence intervals for inci-dence statistics were calculated with the use of MedCalc software,version 11.5.1 (Mariakerke, Belgium).

The authors had full access to and take full responsibility for theintegrity of the data. All authors have read and agree to themanuscript as written.

ResultsAcute Pericarditis Study PopulationIn the study period, 500 cases of acute pericarditis (mean age,51�16 years; 270 men) were recorded. Among them, 416patients (83.2%; mean age, 50�17 years; 233 men) had adiagnosis of viral or idiopathic acute pericarditis, and 84patients (16.8%; mean age, 53�18 years; 37 men) had adiagnosis of nonviral, nonidiopathic acute pericarditis.

Table 1. Comparison of Baseline Characteristics of theStudied Population Between Viral/Idiopathic andNonidiopathic Causes

Feature

Idiopathicor Viral*(n�416)

SpecificEtiology†(n�84) P

Mean age, y (51�16) 50�17 53�18 0.145

Male gender (n�270) 233 (56.0) 37 (44.0) 0.058

Fever �38°C (n�77) 40 (9.6) 37 (44.0) �0.001

Subacute course (n�22) 8 (1.9) 14 (16.7) �0.001

Pericarditic chest pain (n�490) 410 (98.6) 80 (95.2) 0.106

Pericardial rubs (n�175) 146 (35.1) 29 (34.5) 0.984

ST-segment elevation (n�449) 375 (90.1) 74 (88.1) 0.723

Pericardial effusion (n�327) 250 (60.1) 77 (91.7) �0.001

Large pericardial effusion (n�48) 21 (5.1) 27 (32.1) �0.001

Cardiac tamponade (n�22) 5 (1.2) 17 (20.2) �0.001

Aspirin or NSAID failure at 1 wk (n�98) 46 (11.1) 52 (61.9) �0.001

Corticosteroids as initial therapy (n�72) 42 (10.0) 30 (35.7) �0.001

Data are expressed as mean�SD for continuous variables and numbers andpercentages (in parentheses) for categorical variables. Comparisons betweenpatient groups (idiopathic/viral etiologies vs specific etiologies) were performedwith the Mann-Whitney test for continuous variables and a �2 analysis forcategorical variables. NSAID indicates nonsteroidal anti-inflammatory drugs.Overall, C-reactive protein elevation was recorded in 451 of 500 patients(90.2%) on serial determinations without significant differences betweenpatients with or without a specific etiology.

*A positive viral serology was recorded in 166 cases (39.9%).†Specific etiologies included autoimmune causes (pericardial injury syn-

dromes and connective tissue diseases) in 36 patients (7.2%), neoplastic causein 25 patients (5.0%), tuberculosis in 20 patients (4.0%), and purulent bacterialinfection in 3 patients (0.6%).

2 Circulation September 13, 2011


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Serology data supported the diagnosis of viral infection in166 patients (Coxsackie in 66 patients, Ebstein-Barr virus in25 patients, cytomegalovirus in 24 patients, parvovirus in 24patients, influenza/parainfluenza viruses in 15 patients, andadenovirus in 12 patients). The specific etiologies (nonviral,nonidiopathic) of acute pericarditis were connective tissuedisease or pericardial injury syndrome in 36 cases (7.2%),neoplastic pericarditis in 25 cases (5.0%), tuberculosis in 20cases (4.0%), and purulent pericarditis in 3 cases (0.6%).Baseline data of the studied population are reported in Table 1.

Follow-Up Data and Risk ofConstrictive PericarditisFollow-up data were available for all patients, and no datawere lost at follow-up. During a median follow-up of 72months (range, 24 to 120 months), patients with a nonviral,nonidiopathic etiology had a worse event-free survival com-pared with those with an idiopathic/viral etiology (Figure).Major adverse events included the following (Table 2):recurrent chest pain without objective evidence of disease in85 cases (17.0%), recurrent pericarditis in 152 cases (30.4%),cardiac tamponade in 22 cases (4.4%), and permanent chronicconstrictive pericarditis in 9 cases (1.8%). Transient constric-tion was detected by echocardiography in 75 of 500 patients(15.0%) with resolution within 3 months. Effusive constrictivepericarditis was recorded in 5 patients. All patients with chronicconstriction had a surgically confirmed diagnosis of constrictivepericarditis. On histopathological examination of pericardiec-tomy specimens, 1 patient (11.1% of all cases of permanentchronic constrictive pericarditis) had normal pericardial thick-ness. A detailed list of clinical and instrumental data of patients

who developed permanent chronic constrictive pericarditis dur-ing follow-up is reported in Table 3.

Compared with patients with a specific etiology, patientswith idiopathic/viral acute pericarditis had a lower risk ofeach adverse event: recurrent chest pain (14.9% versus27.4%, respectively; P�0.006), recurrent pericarditis (25.0%versus 57.1%, respectively; P�0.001), cardiac tamponade(1.2% versus 20.2%, respectively; P�0.001), and constrictivepericarditis (Table 2). The risk of constrictive pericarditis waslower in patients with an idiopathic/viral etiology: 2 cases of416 patients with idiopathic/viral pericarditis (0.48%) versus7 cases of 84 patients with a nonviral/nonidiopathic etiology(8.3%). The incidence rate of constrictive pericarditis was0.76 cases per 1000 person-years for idiopathic/viral pericar-ditis, 4.40 cases per 1000 person-years for connective tissuedisease/pericardial injury syndrome, 6.33 cases per 1000

Figure. Event-free survival in patients with (blackline) or without (gray line) a specific (nonidiopathic/nonviral) etiology of acute pericarditis. Differencesof event-free survivals are evident after 6 monthsand increase in the first 48 months. Medians forsurvival time in patients with viral/idiopathic etiolo-gies vs specific etiologies were 88.8 months (95%confidence interval, 80.0 to 97.6) vs 39.3 months(95% confidence interval, 28.7 to 50.0), respec-tively. Recurrent pericardial pain without objectiveevidence of disease, recurrent pericarditis, cardiactamponade, and constrictive pericarditis were con-sidered adverse events during follow-up.

Table 2. Adverse Events After a Mean Follow-Up of 60 Months

Adverse Event

Idiopathicor Viral

(n�416)

SpecificEtiology(n�84) P

Recurrent chest pain (n�85) 62 (14.9) 23 (27.4) 0.006

Recurrent pericarditis (n�152) 104 (25.0) 48 (57.1) �0.001

Cardiac tamponade (n�22) 5 (1.2) 17 (20.2) �0.001*

Chronic constrictive pericarditis (n�9) 2 (0.48) 7 (8.3) �0.001*

Data are expressed as numbers and percentages (in parentheses). Compar-ison between patient groups (idiopathic/viral etiologies vs specific etiologies)were performed with �2 analysis or Fisher exact test (when the number ofobservations obtained for analysis was relatively small).

*P values by Fisher exact test.

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person-years for neoplastic pericarditis, 31.65 cases for 1000person-years for tuberculous pericarditis, and 52.74 cases per1000 person-years for purulent pericarditis (Table 4).

Potential Risk Factors for Constrictive PericarditisThe relative number of patients with constrictive pericarditisis small, and therefore it was not appropriate to perform amultivariate analysis. Nevertheless, bivariate analyses weredone to explore potential risk factors for constriction. Patientswho developed constrictive pericarditis during follow-upshowed a higher frequency of specific features comparedwith those without such evolution: fever �38°C (66.7%versus 14.5%, respectively; P�0.001), incessant course(55.6% versus 6.9%, respectively; P�0.001), nonidiopathic/nonviral etiology (77.8% versus 15.7%, respectively;P�0.001), large pericardial effusion (66.7% versus 8.6%,respectively; P�0.001), cardiac tamponade (44.4% versus3.7%, respectively; P�0.002), and aspirin/nonsteroidal anti-inflammatory drug failure at 1 week (66.7% versus 18.7%,respectively; P�0.002).

A trend was found toward a higher rate of use of cortico-steroids (33.3% versus 14.1%) and a lower rate of use ofcolchicine (22.2% versus 50.5%) in those who developedconstrictive pericarditis.

DiscussionPermanent constrictive pericarditis is a rare, dreaded possiblecomplication of acute pericarditis that is reported after non-idiopathic etiologies in particular. A few large series ofpatients with constrictive pericarditis diagnosed at pericardi-ectomy have been described, including 95 patients fromStanford,8 135 patients from the Mayo Clinic,9 and 163patients from the Cleveland Clinic.10 The reported frequencyof various causes in these reports, which is influenced by theselection of cases for referral and surgery, is as follows:idiopathic/viral in 42% to 49% of cases, after cardiac surgeryin 11% to 37% of cases, after radiation therapy in 9% to 31%(mainly Hodgkin’s disease or breast cancer), connectivetissue disorder in 3% to 7% of cases, and after bacterialinfection (tuberculous or purulent pericarditis) in 3% to 6% of

Table 3. Clinical and Instrumental Findings of Patients WhoDeveloped Constrictive Pericarditis

Feature

Patients WithConstrictive

Pericarditis (n�9)

Mean age, y 55�20

Male gender 5 (55.6)

Clinical features at presentation

Fever �38°C 6 (66.7)

Subacute course 4 (44.4)

Incessant course 5 (55.6)

Large pericardial effusion 6 (66.7)

Cardiac tamponade 4 (44.4)

Nonidiopathic/nonviral etiology 7 (77.8)

Medical therapy features

Aspirin or NSAID failure at 1 wk 6 (66.7)

Corticosteroids as initial therapy 3 (33.3)

Colchicine 2 (22.2)

Symptoms/signs*

Symptoms of heart failure 6 (66.7)

Chest pain 2 (22.2)

Abdominal symptoms 2 (22.2)

Elevated jugular venous pressure 8 (88.9)

Pulsus paradoxus 2 (22.2)

Kussmaul’s sign (lack of an inspiratorydecline in jugular venous pressure)

2 (22.2)

Pericardial knock 5 (55.6)

ECG*

Nonspecific ST- and T-wave changes 6 (66.7)

Low voltages 3 (33.3)

Atrial arrhythmias 2 (22.2)

Chest radiograph*

Presence of pericardial calcifications 3 (33.3)

Echocardiography*

Pronounced respiratory variations in ventricularfilling, mitral inflow velocity changes �25%

9 (100.0)

Dilatation of the inferior vena cava and hepaticveins (plethora) with absent or diminishedinspiratory collapse

9 (100.0)

Computed tomographic scan*

Thickened pericardium 8 (88.9)

Cardiac magnetic resonance imaging*

Increased pericardial thickening and inferiorvena cava plethora

8 (88.9)

Enhanced ventricular interdependence 8 (88.9)

Hemodynamic findings*

Increased right atrial pressure 8 (88.9)

�Square root� signs in RV and LV diastolicpressure tracings

8 (88.9)

Equalization of LV and RV diastolic plateaupressure tracings

8 (88.9)

Mirror-image discordance between RV andpeak LV systolic pressures during inspiration

8 (88.9)

Data are expressed as numbers and percentages (in parentheses) unlessindicated otherwise. NSAID indicates nonsteroidal anti-inflammatory drugs; RV,right ventricular; and LV, left ventricular.

*Features with the development of constrictive pericarditis.

Table 4. Incidence of Constrictive Pericarditis Accordingto Etiology

Etiology

ConstrictivePericarditis

Evolution, No. (%)

Incidence/1000

Person-Years

95% CIIncidence

Rate

Idiopathic/viral;n�416 (83.2%)

2 (0.48) 0.76 0.09–2.75

Pericardial injury syndromeand connective tissuediseases; n�36 (7.2%)

1 (2.8) 4.40 0.11–24.49

Neoplastic; n�25 (5.0%) 1 (4.0) 6.33 0.16–35.26

Tuberculosis; n�20 (4.0%) 4 (20.0) 31.65 8.62–81.03

Purulent; n�3 (0.6%) 1 (33.3) 52.74 1.34–293.86

All; n�500 9 (1.8) 2.85 1.30–5.41

Incidence rate is assessed as the number of new cases of disease during aperiod of time divided by the person time at risk. Person time is the estimateof the actual time at risk in years that all persons contributed to the study; 95%confidence intervals (CI) for incidence statistics are calculated.



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cases. Miscellaneous causes (malignancy, trauma, drug-induced, asbestosis, sarcoidosis, uremic pericarditis) werealso reported in 1% to 10% of cases. More recently, 5 casesof surgically confirmed cases of constrictive pericarditis afterorthotopic heart transplantation were described.26

Tuberculosis accounted for up to 50% of cases of constric-tive pericarditis in historical series. Tuberculous pericarditisis now rare in developed countries (up to 5% of unselectedcases) but remains common in developing countries (where itis the leading cause of pericarditis), in immigrants (especiallyfrom Africa and Eastern Europe), and in immunosuppressedpatients.4,7,27 Tuberculous pericarditis occurs in �1% to 2%of patients with tuberculosis and may present clinically in 3forms: pericardial effusion (80% of cases), constrictive peri-carditis (5% of cases), or effusive-constrictive pericarditis(15% of cases).28 Pericardial constriction may be a delayedcomplication reported even today with a variable rate rangingfrom 20% to 60% of all cases, depending on the stage of thedisease, and despite medical therapy.4,7,27,28 However, thisdisorder may be increasing among immigrants from under-developed nations and patients with human immunodefi-ciency virus infection. Other forms of bacterial pericarditisare now rare. Purulent pericarditis is rare in the modernantibiotic era and accounts for �1% of unselected cases withacute pericarditis.27 Nevertheless, for bacterial pericarditis,the risk of developing constrictive pericarditis is generallyconsidered high.

Unfortunately, there are no contemporary prospective dataon the risk of developing constrictive pericarditis after acutepericarditis in developed countries, and the incidence of thecomplication after idiopathic acute pericarditis is not wellassessed. The constrictive evolution is a feared complicationfor either the clinician or the patients, especially when thedisease does not respond to conventional therapy, the courseis incessant or recurrent, or the etiology is unknown.

This study on a large sample size of patients with along-term follow-up attempts to quantify the risk of develop-ing constrictive pericarditis after a first attack of acutepericarditis with a risk assessment according to the etiology.

Overall, the complication is not common (1.8% in theoverall population of acute pericarditis), but the risk iscorrelated with the etiology. Such evolution is rare (�0.5%)in idiopathic or viral acute pericarditis but is not negligible inother specific etiologies and is very high for bacterial causes:2.8% for connective tissue disease or pericardial injurysyndrome, 4.0% for neoplastic pericarditis, 20% for tubercu-lous pericarditis, and 33% for purulent pericarditis. In theobserved study population, the symptoms of constrictivepericarditis were permanent and often progressive in chroniccases unless the constrictive pericarditis was surgicallytreated with pericardiectomy, whereas constriction was tran-sient or reversible in 15% of patients with acute pericarditis.The clinical course with response to anti-inflammatory ther-apies in these patients implied the presence of constrictiondue to inflammation that resolved after standard treatment foracute pericarditis. On this basis, for patients with newlydiagnosed constrictive pericarditis and without evidence ofchronic constriction, a trial of conservative management with

anti-inflammatory agents for 2 to 3 months is warrantedrather than pericardiectomy.

Patients with idiopathic forms and a recurrent course didnot show a constrictive evolution; these data are consistentwith the previous observation that idiopathic recurrent peri-carditis does not evolve to constrictive pericarditis19 and thatthe risk of developing constrictive pericarditis also in thesetting of recurrent pericarditis may be correlated with theetiology and not the number of recurrences. Such findingsare interesting and suggest that the evolution toward constric-tive pericarditis may follow a direct pathway correlated withthe response to the specific etiologic agent.

The distinction between recurrent pericarditis and acutepericarditis directly evolving into constrictive pericarditis isclinically important. In idiopathic recurrent pericarditis, theclinical picture is characterized by attacks of pain, fever, andincreased C-reactive protein that resolve, with normalizationof C-reactive protein and disappearance of symptoms, butthen recur after a free interval; this course is generallybenign.5,19 On the other hand, the 2 cases of idiopathic acutepericarditis that we observed evolved directly into constric-tive pericarditis with an incessant course, with pain and feverat the beginning and with constriction developing afterseveral months and becoming the dominant clinical feature.

In conclusion, constrictive pericarditis is a rare complica-tion of viral or idiopathic acute pericarditis, whereas nonid-iopathic etiologies (especially bacterial) are correlated withan increased risk of complications and constrictive pericardi-tis. Specific features, such as incessant course, large pericar-dial effusions, and failure of empirical anti-inflammatorytherapy, should warrant a close follow-up because they mayrepresent potential risk factors for the evolution towardconstrictive pericarditis. In contrast, a recurrent course has alower risk of constriction.

Sources of FundingFunding for the analyses for this study was provided by MariaVittoria Hospital, Torino, Italy, and Ospedali Riuniti, Bergamo,Italy, where data analysis and interpretation were performed.

DisclosuresNone.

References1. Spodick DH. Acute pericarditis: current concepts and practice. JAMA.

2003;289:1150–1153.2. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation. 2006;113:

1622–1632.3. Soler-Soler J, Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G. Relapsing peri-

carditis. Heart. 2004;90:1364–1368.4. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous pericarditis. Circulation.

2005;112:3608–3616.5. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y. Controversial

issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121:916–928.

6. Imazio M, Brucato A, Trinchero R, Adler Y. Diagnosis and managementof pericardial diseases. Nat Rev Cardiol. 2009;6:743–751.

7. Mayosi BM. Contemporary trends in the epidemiology and managementof cardiomyopathy and pericarditis in sub-Saharan Africa. Heart. 2007;93:1176–1183.

8. Cameron J, Oesterle SN, Baldwin JC, Hancock EW. The etiologicspectrum of constrictive pericarditis. Am Heart J. 1987;113:354–360.

9. Ling LH, Oh JK, Schaff HV, Danielson GK, Mahoney DW, Seward JB,Tajik AJ. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinical

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spectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation.1999;100:1380–1386.

10. Bertog SC, Thambidorai SK, Parakh K, Schoenhagen P, Ozduran V,Houghtaling PL, Lytle BW, Blackstone EH, Lauer MS, Klein AL. Con-strictive pericarditis: etiology and cause-specific survival after pericardi-ectomy. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1445–1452.

11. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Ierna S, Demarie D, Ghisio A,Pomari F, Coda L, Belli R, Trinchero R. Indicators of poor prognosis ofacute pericarditis. Circulation. 2007;115:2739–2744.

12. Lange RA, Hillis LD. Clinical practice: acute pericarditis. N Engl J Med.2004;351:2195–2202.

13. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Pomari F,Moratti M, Gaschino G, Giammaria M, Ghisio A, Belli R, Trinchero R.Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis:results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial. Circulation.2005;112:201 -2016.

14. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Pomari F, Moratti M, GhisioA, Belli R, Trinchero R. Colchicine as first-choice therapy for recurrentpericarditis: results of the CORE (COlchicine for REcurrent pericarditis)trial. Arch Intern Med. 2005;165:1987–1991.

15. Imazio M, Brucato A, Derosa FG, Lestuzzi C, Bombana E, Scipione F,Leuzzi S, Cecchi E, Trinchero R, Adler Y. Aetiological diagnosis in acuteand recurrent pericarditis: when and how. J Cardiovasc Med (Hag-erstown). 2009;10:217–230.

16. Imazio M. Clinical presentation and diagnostic evaluation of acute peri-carditis. In: Basow DS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.

17. Adler Y, Imazio M. Recurrent pericarditis. In: Basow DS, ed. UpToDate.Waltham, MA: UpToDate; 2011.

18. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, Cumetti D, Dominelli A, Natale G,Trinchero R. Prevalence of C-reactive protein elevation and time courseof normalization in acute pericarditis: implications for the diagnosis,therapy, and prognosis of pericarditis. Circulation. 2011;123:1092–1097.

19. Imazio M, Brucato A, Adler Y, Brambilla G, Artom G, Cecchi E,Palmieri G, Trinchero R. Prognosis of idiopathic recurrent pericarditis asdetermined from previously published reports. Am J Cardiol. 2007;100:1026–1028.

20. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, Cecchi E, Pomari F, Demarie D,Gaschino G, Ghisio A, Belli R, Trinchero R. Recurrent pain withoutobjective evidence of disease in patients with previous idiopathic or viralacute pericarditis. Am J Cardiol. 2004;94:973–975.

21. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ,Davis JL, Douglas PS, Faxon DP, Gillam LD, Kimball TR, KussmaulWG, Pearlman AS, Philbrick JT, Rakowski H, Thys DM, Antman EM,Smith SC Jr, Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL, Hiratzka LF, HuntSA, Fuster V, Jacobs AK, Gibbons RJ, Russell RO; American College ofCardiology; American Heart Association; American Society of Echocar-diography. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical appli-cation of echocardiography: summary article: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines forthe Clinical Application of Echocardiography). Circulation. 2003;108:1146–1162.

22. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R, Adler Y,Tomkowski WZ, Thiene G, Yacoub MH; Task Force on the Diagnosisand Management of Pericardial Diseases of the European Society ofCardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardialdiseases. Eur Heart J. 2004;25:587–610.

23. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sanchez A, Permanyer-Miralda G,Soler-Soler J. Effusive-constrictive pericarditis. N Engl J Med. 2004;350:469–475.

24. Imazio M, Brucato A, Mayosi BM, Derosa FG, Lestuzzi C, Macor A,Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Medical therapy of pericardialdiseases, part II: noninfectious pericarditis, pericardial effusion and con-strictive pericarditis. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010;11:785–794.

25. Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, Sinak LJ, Hayes SN,Melduni RM, Oh JK. Pericardial disease: diagnosis and management.Mayo Clin Proc. 2010;85:572–593.

26. Bansal R, Perez L, Razzouk A, Wang N, Bailey L. Pericardial con-striction after cardiac transplantation. J Heart Lung Transplant. 2010;29:371–377.

27. Imazio M, Brucato A, Mayosi BM, Derosa FG, Lestuzzi C, Macor A,Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Medical therapy of pericardialdiseases, part I: idiopathic and infectious pericarditis. J Cardiovasc Med(Hagerstown). 2010;11:712–722.

28. Mayosi BM, Wiysonge CS, Ntsekhe M, Volmink JA, Gumedze F,Maartens G, Aje A, Thomas BM, Thomas KM, Awotedu AA, ThembelaB, Mntla P, Maritz F, Ngu Blackett K, Nkouonlack DC, Burch VC, RebeK, Parish A, Sliwa K, Vezi BZ, Alam N, Brown BG, Gould T, Visser T,Shey MS, Magula NP, Commerford PJ. Clinical characteristics and initialmanagement of patients with tuberculous pericarditis in the HIV era: theInvestigation of the Management of Pericarditis in Africa (IMPI Africa)registry. BMC Infect Dis. 2006;6:2.

CLINICAL PERSPECTIVEConstrictive pericarditis (CP) is a rare but dreaded possible complication of acute pericarditis. This risk is evident aftertuberculous pericarditis in particular, whereas it is not well established after idiopathic and viral acute pericarditis, the mostcommon causes of acute pericarditis in developed countries. In a prospective cohort study of 500 consecutive cases of acutepericarditis, after a mean follow-up of 60 months, CP developed in 9 of 500 patients (1.8%): 2 of 416 patients withidiopathic/viral pericarditis (0.48%) versus 7 of 84 patients with a nonviral/nonidiopathic etiology (8.3%). The incidencerate of CP was 0.76 cases per 1000 person-years for idiopathic/viral pericarditis, 4.40 cases per 1000 person-years forconnective tissue disease/pericardial injury syndrome, 6.33 cases per 1000 person-years for neoplastic pericarditis, 31.65cases for 1000 person-years for tuberculous pericarditis, and 52.74 cases per 1000 person-years for purulent pericarditis.After a long follow-up, the overall number of cases of CP was relatively small (�2%). Patients and clinicians should beaware that CP is a rare complication of viral or idiopathic acute pericarditis. In contrast, nonidiopathic etiologies (especiallybacterial) are correlated with an increased risk of complications and CP. Warning signs of a possible evolution toward CPare (1) an incessant course of the disease, (2) a nonidiopathic etiology, (3) large pericardial effusions, and (4) failure ofempirical anti-inflammatory therapy. In contrast, a recurrent course has a lower risk of constriction.



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Trinchero and Yehuda AdlerMassimo Imazio, Antonio Brucato, Silvia Maestroni, Davide Cumetti, Riccardo Belli, Rita

Risk of Constrictive Pericarditis After Acute Pericarditis

Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539 Copyright © 2011 American Heart Association, Inc. All rights reserved.

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1

Supplemental Material

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2

FOLLOW-UP DATA COLLECTION FORM Patient ………………………… Gender �M �F Birth date…………………… Ethnicity: �Caucasian �Other, specify……………………………………….. Center: �Cardiology Dpt. Maria Vittoria Hospital, Torino �Ospedali Riuniti, Bergamo 1. ETIOLOGY ο Idiopathic ο Viral, specify…………………………………………………….. ο Systemic autoimmune disease, If Yes, specify………………….. ο Pericardial Injury Syndrome: -Post-Cardiac surgery, If Yes: �CABG �Valve, If Yes �Mitral �Aortic �Tricuspid �Pulmonary �Congenital heart �Transplant �Other, specify………………….. -CV procedure, If Yes �Pacemaker �ICD �PCI �Other, specify…………….. -Post-AMI -Post-Traumatic ο Neoplastic, specify……………………………………………………………. ο Irradiation, specify ……………..…………………………………………….. ο Tuberculous ο Purulent, specify etiologic agent……………………………………………… ο Other, specify…………………………………………………………………. Date of acute pericarditis (index attack for study): ……………………………. 2. PHYSICAL EXAMINATION Heart rate (bpm) ……… SBP (mmHg)………… mmHg DBP (mmHg)……… NYHA class ……. Symptoms: ο Chest pain ο Dyspnea ο Fatigue ο Orthopnea ο Cough ο Palpitations ο Nausea/Anorexia Signs: ο Fever ο Atrial fibrillation ο Pulsus paradoxus ο Raised JVP ο Kussmaul sign ο Soft heart sounds ο Pericardial rub ο Pericardial knock/S3 ο Leg edema ο Ascites Clinical course: ο remission ο incessant course ο recurrent course Adverse events : ο pericardial effusion ο cardiac tamponade ο recurrence ο recurrent pericardial chest pain ο constrictive pericarditis (specify: ο clinical evaluation ο Echo ο CT ο CMR ο Cath) 3. ECG Date done……………… Rhythm οSinus οAtrial Fibrillation/Atrial flutter οOther, specify………………………………. Conduction abnormality: οNone οYes, specify……………………………………………………. Morphology οST elevation οPR depression οOther ST/T change οSmall voltage οPoor R progression οAtrial enlargement, If Yes, specify………………………………………………… οQ waves, specify……………………………..


3

4. Blood biochemistry (fill all that apply): Hb (g/dL) WBC (x109/L) ESR(mm/hr) C-reactive protein(mg/L) Creatine kinase(U/L) CK-MB(μg/L) Troponin T or I(μg/L) Sodium(mmol/L) Creatinine(μmol/L) NT-proBNP(pg/mL) Total bilirubin(μmol/L) Aspartate transaminase(U/L) Alanine transaminase(U/L) ANA ENA ANCA Rheumatoid factor CCP Other, specify 5. Echocardiography Date done……………… Diagnosis : οNormal οPericarditis οConstriction οRestriction οMixed οEffusive-constrictive οNon-diagnostic LVEF(%)………. οThick pericardium οAbnormal septal motion οAtrial enlargement οPericardial mass/hematoma οPericardial effusion, If Yes, size: οSmall οModerate οLarge οLoculated οTamponade οEnlarged IVC, If Yes: collapsibility οNormal οReduced οNo Doppler Mitral E vel…… Mitral A vel……… Mitral DT……. Mitral E vel % change with respiratory phases:………………………….. MR grade.....(0-4) TR grade...... (0-4) TR gradient...... PAPs..... TDI Septal e’......... Lateral mitral e’........ 6. Chest x-ray (optional) Date done……………… Findings οCardiomegaly οCalcified pericardium οPulmonary congestion οPleural effusion, If Yes, specify………………………………….. 7. Other diagnostic tests (according to clinical picture): ο No, ο Yes, specify: ο Computed Tomography (CT) ο Cardiac Magnetic Resonance (CMR) ο Pericardiocentesis ο Cardiac catheterization, coronarography, endomyocardial biopsy Fill specific form.


4

8. Computed tomography (CT) Date done……………… Diagnosis οNormal οPericarditis οPericardial effusion οConstriction οEffusive-constrictive οNon-diagnostic Findings οThick pericardium, If Yes, max thickness (mm) ……..Site of max thickness specify………………….. οCalcified pericardium οHematoma οMass 9. Cardiac Magnetic Resonance imaging (CMR) Date done……………… Diagnosis οNormal οPericarditis οPericardial effusion οConstriction οEffusive-constrictive οNon-diagnostic Findings οThick pericardium, If Yes, max thickness (mm) ……..Site of max thickness specify………………….. οCalcified pericardium οHematoma οMass οEnlarged IVC οGadolinium enhancement If yes, grade: οMild ο Moderate οSevere 10. Pericardiocentesis Date done……………… οTamponade οLarge effusion οDiagnostic indication Fluid removed (ml)………Cultures done οNo οBacterial οTB οFungal οOther, specify…………... 11. Cardiac catheterization, coronary angiography, endomyocardial biopsy Date done……………… Diagnosis οNormal οPericarditis οPericardial effusion οConstriction οEffusive-constrictive οNon-diagnostic Findings ο Increased right atrial pressure ο Square root signs in the RV and LV diastolic pressure tracings ο Equalization of LV and RV diastolic plateau pressure tracings ο Mirror-image discordance between RV and peak LV systolic pressures during inspiration Coronary angiography: Date done……………… CAD οNo/minor οYes: οSingle vessel, specify………οMultivessel, specifiy……………… οGrafts, specify……………………………………………………………………………….. Endomyocardial biopsy: Date done……………… Findings �Normal �Non-specific �Myocarditis �Cardiomyopathy, specify ………………


5

12. Medical therapy Specify Dosing and therapy duration Aspirin NSAID, specify………………………..

Corticosteroid, specify…………………………

Colchicine Immunosuppressive therapy, specify…………………………

Anti-TB Anti-retroviral (HIV) OAT Antiplatelet agent, specify………………………..

Beta-blocker ACE inhibitor ARB Diuretics, specify Digoxin Calcium blocker Amiodarone Statin Other, specify………………. 13. Surgery Date done……………… οPericardial window οPartial pericardiectomy οComplete pericardiectomy οOther, specify………. Hospital stay (days) …………… Histopathology: οNormal οInflammation: οacute οchronic inflammation οCalcification οFibrosis οGranuloma Perioperative complications οNone οYes, specify……………………………………………..


6

Appendix

Recruiting centres: Cardiology Department, Maria Vittoria Hospital, Torino, Italy (M.Imazio,

R.Belli), Internal Medicine Division, Ospedali Riuniti, Bergamo, Italy (A.Brucato, S.Maestroni,

D.Cumetti).

Blinded assessment and validation of adverse events: R.Trinchero (Cardiology Department,

Maria Vittoria Hospital, Torino, Italy), Y.Adler (Cardiac Rehabilitation Institute, Chaim Sheba

Medical Center, Tel-Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv and Misgav ladach

Hospital, Jerusalem, Kupat Holim Meuhedet, Israel).


proof prueba prova37

Antecedentes—la pericarditis constrictiva (pc) se considera una posible complicación, muy poco frecuente pero muy temida, de la pericarditis aguda. no obstante, no disponemos de estudios prospectivos en los que se haya evaluado el riesgo especí-fico según las diferentes etiologías. El objetivo de este estudio es evaluar el riesgo de pc tras una pericarditis aguda en un estudio de cohorte prospectivo, con un seguimiento a largo plazo.

Métodos y resultados—Entre enero de 2000 y diciembre de 2008, se estudiaron prospectivamente 500 casos consecutivos de pacientes con un primer episodio de pericarditis aguda (edad, 51±16 años; 270 varones) con objeto de evaluar la posible evolución hacia una pc. las etiologías fueron virales/idiopáticas en 416 casos (83,2%), conectivopatías/síndromes de lesión pericárdica en 36 casos (7,2%), pericarditis neoplásica en 25 casos (5,0%), tuberculosis en 20 casos (4,0%), y pericarditis purulenta en 3 casos (0,6%). la mediana de seguimiento fue de 72 meses (rango, 24 a 120 meses), y desarrollaron una pc 9 de 500 pacientes (1,8%): 2 de 416 pacientes con pericarditis idiopática/viral (0,48%) frente a 7 de 84 pacientes con etiología no viral/no idiopática (8,3%). la tasa de incidencia de la pc fue de 0,76 casos por 1.000 años-persona para la pericarditis idiopática/viral, de 4,40 casos por 1.000 años-persona para la conectivopatía/síndrome de lesión pericárdica, de 6,33 casos por 1.000 años-persona para la pericarditis neoplásica, de 31,65 casos por 1.000 años-persona para la pericarditis tubercu-losa, y de 52,74 casos por 1000 años-persona para la pericarditis purulenta.

Conclusiones—la pc es una complicación relativamente rara de la pericarditis aguda viral o idiopática (< 0,5%), pero, en cambio, es relativamente frecuente en las etiologías específicas, sobre todo las bacterianas. (Traducido del inglés: Risk of Constrictive Pericarditis After Acute Pericarditis. Circulation. 2011;124:1270-1275.)

Palabras clave: constrictive pericarditis ■ pericarditis ■ prognosis

Riesgo de pericarditis constrictiva tras una pericarditis aguda Massimo imazio, Md; antonio Brucato, Md; silvia Maestroni, Md; davide cumetti, Md;

Riccardo Belli, Md; Rita Trinchero, Md; Yehuda adler, Md

Recibido el 6 de enero de 2011; aceptado el 14 de julio de 2011. cardiology department, Maria Vittoria Hospital, Turín, italia (M.i., R.B., R.T.); internal Medicine division, ospedali Riuniti, Bérgamo, italia (a.B.,

s.M., d.c.); y cardiac Rehabilitation institute, chaim sheba Medical center, Tel-Hashomer and sackler Faculty of Medicine, Tel-aviv and Misgav lada-ch Hospital, Jerusalén, Kupat Holim Meuhedet, israel (Y.a.).

El suplemento de datos de este artículo, disponible solamente online, puede consultarse en http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA. 111.018580/-/DC1.

Remitir la correspondencia a Massimo imazio, Md, FEsc, cardiology department, Maria Vittoria Hospital, Via cibrario 72, 10141 Torino, italia. correo electrónico: [email protected]

© 2012 american Heart association, inc.

Circulation se encuentra disponible en http://circ.ahajournals.org DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.018580

Enfermedad pericárdica

la pericarditis constrictiva es una posible complicación muy poco frecuente pero muy temida de la pericarditis

aguda1–4. Este riesgo es evidente, en especial tras una pericar-ditis tuberculosa4, mientras que no está bien establecido tras la pericarditis aguda idiopática y viral, que son las causas más frecuentes de pericarditis aguda en los países desarrollados5–7. lamentablemente, hay una carencia de estudios de cohorte prospectivos, y la mayor parte de los datos proceden de series quirúrgicas retrospectivas de pacientes remitidos a pericar-diectomía por una constricción crónica permanente8–10.

Véase Perspectiva Clínica en pág. 43

El objetivo del presente estudio es evaluar de forma pros-pectiva la incidencia de la pericarditis constrictiva tras la pe-ricarditis aguda en un estudio de cohorte con un seguimiento a largo plazo. Que nosotros sepamos, este es el primer estudio

prospectivo que se realiza en pacientes contemporáneos con pericarditis aguda.

Métodos

Pacientes Entre enero de 2000 y diciembre de 2008, se registraron todos los casos consecutivos con un primer episodio de pericarditis aguda, y se estudió prospectivamente su evolución. se registraron las caracterís-ticas basales, incluida las de edad, sexo, presencia de manifestaciones específicas (fiebre > 38 °c, curso subagudo), signos en la exploración física (roces pericárdicos) y signos en exploraciones complementa-rias (cambios del EcG, derrame pericárdico, taponamiento cardiaco), respuesta al tratamiento empírico con fármacos antiinflamatorios en 1 semana, y uso de corticosteroides. la respuesta al tratamiento an-tiinflamatorio se consideró incompleta en caso de persistencia de los síntomas con signos de actividad de la enfermedad (fiebre sin otra

38 Circulation Abril, 2012

proof prueba prova

causa alternativa, roces pericárdicos, empeoramiento o nuevos cam-bios en el EcG, elevación de marcadores inflamatorios y aparición o agravamiento de derrame pericárdico).

Estas características se buscaron de forma específica debido a que se ha descrito que son posibles factores predictivos de mal pronóstico en los pacientes con pericarditis aguda11.

los criterios diagnósticos descritos para la pericarditis aguda in-cluyen el dolor torácico pericardítico típico, los roces pericárdicos, la elevación amplia del segmento sT o la depresión del pR no regis-trada con anterioridad, y el agravamiento o la aparición de un nuevo derrame pericárdico2,5,6,11–18. se estableció un diagnóstico clínico de pericarditis aguda cuando estaban presentes al menos 2 de estos crite-rios11–18. la presencia de una elevación de los marcadores de inflama-ción (proteína c reactiva y/o velocidad de sedimentación globular) se interpretó como una confirmación del diagnóstico18.

Una elevación mínima del segmento sT de 1 mm se consideró significativa, a pesar de que no hay recomendaciones específicas so-bre esta cuestión. la presencia de una corriente de lesión auricular, reflejada en una elevación del segmento pR en la derivación aVR y en una depresión del segmento pR en otras derivaciones de extremi-dades así como en las derivaciones precordiales izquierdas, principal-mente V5 y V6, se consideró un signo diagnóstico en el EcG.

se estableció un diagnóstico final de pericarditis aguda idiopá-tica o viral al final de la evaluación diagnóstica, que incluyó: ra-diografía de tórax, ecocardiografía, serología viral y otras pruebas específicas, según la forma de presentación clínica inicial. se rea-lizó una pericardiocentésis en los casos de sospecha de una etiolo-gía bacteriana o neoplásica o en caso de taponamiento cardiaco o derrame pericárdico grave sin respuesta al tratamiento médico al cabo de 1 semana.

los síndromes de lesión pericárdica, incluyeron la pericarditis de-bida a una lesión reciente o previa del pericardio (pericarditis tardía post–infarto agudo de miocardio, síndrome postpericardiotomía y pe-ricarditis postraumática). se cree que la lesión inicial libera antígenos cardiacos y estimula una respuesta inmunitaria, con lo que provoca una respuesta inflamatoria, que puede afectar al pericardio, la pleura o ambas estructuras. Basándose en la presunta patogenia autoinmu-nitaria común, los síndromes de lesión pericárdica se agruparon con las conectivopatías5,6,11.

Seguimiento se llevó a cabo un seguimiento protocolizado, que incluyó controles clínicos seriados, EcG, bioquímica hemática (incluida la proteína c reactiva y el hemograma), y ecocardiografías al menos al cabo de 1 mes, 3 meses y luego cada 6 meses desde el momento del episodio inicial de pericarditis aguda. se utilizaron también otras exploracio-nes adicionales en función de los síntomas y la evolución clínica del paciente. para cada paciente se completaron los formularios de re-cogida de datos (véase el suplemento de datos disponible solamente online). En todos los pacientes se realizó un examen ecocardiográfico basal en el momento del primer diagnóstico clínico y luego de forma regular en cada visita de seguimiento. se registró el curso clínico (remisión estable, curso persistente, recurrencias, taponamiento car-diaco, persistencia del derrame pericárdico).

El curso persistente se definió como el caracterizado por una persistencia de los síntomas y los signos clínicos y de exploraciones complementarias indicativos de una actividad de la enfermedad, sin ningún intervalo libre, mientras que la recurrencia se definió como la situación en la que se produce un nuevo episodio después de un periodo de desaparición completa de los síntomas y normalización de los marcadores inflamatorios, si previamente estaban elevados19.

los siguientes eventos clínicos se consideraron “acontecimientos adversos” durante el seguimiento: dolor pericárdico recurrente sin signos objetivos de enfermedad, pericarditis recurrente, taponamien-to cardiaco y pericarditis constrictiva. se llevó a cabo una evaluación y validación de los acontecimientos adversos, con un diseño ciego, por parte de un comité independiente, formado por 2 expertos en en-fermedades pericárdicas (véase el apéndice del suplemento de datos disponible solamente online). se registró un dolor pericárdico recu-rrente sin evidencia objetiva de enfermedad20 cuando había un dolor torácico recurrente identificado por el paciente como similar al del episodio previo de pericarditis, sin que hubiera otros signos objetivos de actividad de la enfermedad (fiebre, roce pericárdico, cambios en el EcG, presencia/agravamiento de un derrame pericárdico y elevación de los marcadores de inflamación). los criterios para el diagnóstico de la recurrencia fueron el dolor recurrente y la presencia de 1 o va-rios de los siguientes signos: fiebre, roce pericárdico, cambios en el EcG, signos ecocardiográficos de derrame pericárdico y elevación del recuento leucocitario, la velocidad de sedimentación globular o la proteína c reactiva14–17. El diagnóstico de taponamiento cardiaco y de pericarditis constrictiva se basó en la combinación de signos clínicos y de exploraciones ecocardiográficas, según lo establecido en las guías actuales21,22. la presencia de una pericarditis constrictiva con derrame se sospechó en caso de derrame pericárdico y signos constrictivos en la ecocardiografía y/o en la resonancia magnética cardiaca. El diagnóstico de la pericarditis constrictiva con derrame se confirmó si la pericardiocentésis no reducía la presión auricular

Tabla 1. Comparación de las características basales de la pobla-ción estudiada observadas en las causas virales/idiopáticas y enlas causas no idiopáticas

Característica

Idiopáticao viral*

(n 416)

Etiologíaespecífica†(n 84) P

Media de edad, años (51 ± 16) 50 17 53 18 0,145

Sexo masculino (n = 270) 233 (56,0) 37 (44,0) 0,058

Fiebre > 38 °C (n = 77) 40 (9,6) 37 (44,0) 0,001

Curso subagudo (n = 22) 8 (1,9) 14 (16,7) 0,001

Dolor torácico pericardítico (n = 490) 410 (98,6) 80 (95,2) 0,106

Roces pericárdicos (n = 175) 146 (35,1) 29 (34,5) 0,984

Elevación del segmento ST (n = 449) 375 (90,1) 74 (88,1) 0,723

Derrame pericárdico (n = 327) 250 (60,1) 77 (91,7) 0,001

Derrame pericárdico grande (n = 48) 21 (5,1) 27 (32,1) 0,001

Taponamiento cardiaco (n = 22) 5 (1,2) 17 (20,2) 0,001

Fracaso terapéutico con ácidoacetilsalicílico o AINE a 1 sem (n = 98) 46 (11,1) 52 (61,9) 0,001

Corticosteroides como tratamiento inicial (n = 72) 42 (10,0) 30 (35,7) 0,001

Los datos se expresan en forma de media±DE para las variables continuas ycomo número y porcentaje (entre paréntesis) para las variables categóricas. Lascomparaciones entre los grupos de pacientes (etiología idiopática/viral frente aetiología específica) se realizaron con la prueba de Mann-Whitney para las varia-bles continuas y con un análisis de X 2 para las variables categóricas. AINE indicafármacos antiinflamatorios no esteroideos. En total, se registró una elevación dela proteína C reactiva en 451 de 500 pacientes (90,2%) con determinaciones se-riadas, sin que hubiera diferencias significativas entre los pacientes con o sin unaetiología específica.

*Se registró una posible serología viral positiva en 166 casos (39,9%). †Las etiologías específicas fueron las causas autoinmunes (síndromes de le-sión pericárdica y conectivopatías) en 36 pacientes (7,2%), causas neoplásicasen 25 pacientes (5,0%), tuberculosis en 20 pacientes (4,0%) e infección bacte-riana purulenta en 3 pacientes (0,6%).

Imazio y cols. Riesgo de constricción tras pericarditis 39

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derecha en un 50% o hasta un valor < 10 mmHg después de descartar otras causas de elevación persistente de la presión auricular derecha después de la pericardiocentésis (es decir, insuficiencia cardiaca de-recha o insuficiencia tricuspídea)23,24. por lo que respecta a la pericar-ditis constrictiva, la sospecha clínica se basó en la exploración física y la ecocardiografía iniciales, y se confirmó mediante nuevas técnicas de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética cardia-ca), cateterismo cardiaco y, finalmente, resultados macroscópicos e histológicos del examen de las piezas quirúrgicas25. En todos los pacientes se confirmó quirúrgicamente el diagnóstico de pericarditis constrictiva.

Análisis estadístico los datos se expresaron en forma de media ± dE para las variables continuas y mediante número y porcentaje para las variables categó-ricas. las comparaciones entre los grupos de pacientes (etiologías idiopática/viral frente a las etiologías específicas) se realizaron con la prueba de Mann-Whitney para las variables continuas y con un análisis de χ2 o una prueba exacta de Fisher (cuando el número de ob-servaciones obtenidas para el análisis era relativamente bajo) para las variables categóricas. las distribuciones del tiempo hasta el evento se evaluaron con el método de Kaplan-Meier y se compararon con la prueba de log-rank. Un valor de p < 0,05 se consideró indicativo de una significación estadística. El análisis se realizó con el programa informático spss 13.0 (chicago, il).

las tasas de incidencia se calcularon con el número de nuevos casos de enfermedad durante un periodo de tiempo, dividido por el tiempo-persona de permanencia en riesgo. El tiempo-persona fue la estimación del tiempo real de riesgo en años de todos los individuos incluidos en el estudio. se calcularon los intervalos de confianza para las estadísticas de incidencia con el empleo del programa informático Medcalc, versión 11.5.1 (Mariakerke, Bélgica).

los autores tuvieron pleno acceso a los datos y asumen la ple-na responsabilidad por la integridad de estos. Todos los autores han leído y están de acuerdo con el manuscrito tal como está redactado.

Resultados

Población con pericarditis aguda en estudio durante el periodo de estudio, se registraron 500 casos de pe-ricarditis aguda (media de edad, 51±16 años; 270 varones). de ellos, en 416 pacientes (83,2%; media de edad, 50±17; 233 varones) se estableció un diagnóstico de pericarditis aguda vi-ral o idiopática, y en 84 pacientes (16,8%; media de edad, 53±18; 37 varones) se estableció un diagnóstico de pericardi-tis aguda no viral, no idiopática.

Tabla 2. Acontecimientos adversos tras una media de seguimientode 60 meses

Acontecimiento adverso

Idiopáticao viral

(n = 416)

Etiologíaespecífica(n = 84) P

Dolor torácico recurrente (n = 85) 62 (14,9) 23 (27,4) 0,006

Pericarditis recurrente (n = 152) 104 (25,0) 48 (57,1) 0,001

Taponamiento cardiaco (n = 22) 5 (1,2) 17 (20,2) 0,001*

Pericarditis constrictiva crónica (n = 9) 2 (0,48) 7 (8,3) 0,001*

Los datos se expresan en forma de número y porcentaje (entre paréntesis). Lacomparación entre los grupos de pacientes (etiología idiopática/viral frente a etio-logías específicas) se realizó con un análisis de X 2 o una prueba exacta deFisher (cuando el número de observaciones obtenidas para el análisis era rela-tivamente bajo).

* Valores de P según la prueba exacta de Fisher.

Figura. Supervivencia libre de episodios en pacien-tes con (línea negra) o sin (línea gris) una etiología es-pecífica (no idiopática/no viral) de la pericarditis aguda.Las diferencias en los valores de supervivencia librede episodios son evidentes al cabo de 6 meses yaumentan en los primeros 48 meses. La mediana detiempo de supervivencia en los pacientes con etiolo-gías virales/idiopáticas en comparación con las de lospacientes con etiologías específicas fueron de 88,8meses (intervalo de confianza del 95%, 80,0 a 97,6)frente a 39,3 meses (intervalo de confianza del 95%,28,7 a 50,0), respectivamente. El dolor pericárdico re-currente sin signos objetivos de enfermedad, la pe-ricarditis recurrente, el taponamiento cardiaco y lapericarditis constrictiva se consideraron aconteci-mientos adversos durante el seguimiento.


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los datos de serología respaldaron el diagnóstico de infec-ción vírica en 166 pacientes (virus coxsackie en 66 pacien-tes, virus de Ebstein-Barr en 25 pacientes, citomegalovirus en 24 pacientes, parvovirus en 24 pacientes, virus influenza/parainfluenza en 15 pacientes y adenovirus en 12 pacientes). las etiologías específicas (no viral, no idiopática) de la pe-ricarditis aguda fueron conectivopatías o síndrome de lesión pericárdica en 36 casos (7,2%), pericarditis neoplásica en 25 casos (5,0%), tuberculosis en 20 casos (4,0%) y pericarditis purulenta en 3 casos (0,6%). los datos basales de la población estudiada se indican en la Tabla 1.

Datos de seguimiento y riesgo de pericarditis constrictivase dispuso de datos de seguimiento para todos los pacientes y no hubo ninguna pérdida del seguimiento para la obten-ción de datos. durante una mediana de seguimiento de 72 meses (rango, 24 a 120 meses), los pacientes con una etio-logía no viral, no idiopática, mostraron una supervivencia libre de episodios inferior a la de los pacientes con una etio-logía idiopática/viral (Figura). los acontecimientos adver-sos mayores fueron los siguientes (Tabla 2): dolor torácico recurrente sin signos objetivos de enfermedad en 85 casos (17,0%), pericarditis recurrente en 152 casos (30,4%), tapo-namiento cardiaco en 22 casos (4,4%) y pericarditis cons-trictiva crónica permanente en 9 casos (1,8%). se detectó una constricción transitoria mediante ecocardiografía en 75 de 500 pacientes (15,0%) con una resolución en un plazo de 3 meses. se observó una pericarditis constrictiva con derra-me en 5 pacientes. En todos los pacientes con constricción crónica se confirmó quirúrgicamente el diagnóstico de pe-ricarditis constrictiva. En el examen histopatológico de las piezas de pericardiectomía, en 1 paciente (11,1% del total de casos de pericarditis constrictiva crónica permanente) se observó un grosor normal del pericardio. En la Tabla 3 se presenta una relación detallada de los datos clínicos y de exploraciones complementarias obtenidos en los pacientes

Tabla 4. Incidencia de pericarditis constrictiva segúnla etiología

Etiología

Evolución haciapericarditisconstrictiva,número (%)

Incidencia/1.000

años-persona

IC del 95%de la tasa

de incidencia

Idiopática/viral;n = 416 (83,2%)

2 (0,48) 0,76 0,09–2,75

Síndrome de lesiónpericárdica y conectivopatías;n = 36 (7,2%)

1 (2,8) 4,40 0,11–24,49

Neoplásica; n = 25 (5,0%) 1 (4,0) 6,33 0,16–35,26

Tuberculosis; n = 20 (4,0%) 4 (20,0) 31,65 8,62–81,03

Purulenta; n = 3 (0,6%) 1 (33,3) 52,74 1,34–293,86

Total n = 500 9 (1,8) 2,85 1,30–5,41

La tasa de incidencia se evalúa mediante el número de nuevos casos de en-fermedad durante un periodo de tiempo, dividido por el tiempo-persona en ries-go. El tiempo-persona es la estimación del tiempo real de permanencia en riesgoen años, del conjunto de individuos incluidos en el estudio; se calculan los inter-valos de confianza (IC) del 95% para la estadística de incidencia.

Tabla 3. Signos clínicos y de exploraciones complementarias enlos pacientes que desarrollaron una pericarditis constrictiva

Característica

Pacientes conpericarditis

constrictiva (n = 9)

55Media de edad (años) 20

Sexo masculino 5 (55,6)

Manifestaciones clínicas en la presentación inicial

Fiebre > 38 °C 6 (66,7)

Curso subagudo 4 (44,4)

Curso persistente 5 (55,6)

Derrame pericárdico grande 6 (66,7)

Taponamiento cardiaco 4 (44,4)

Etiología no idiopática/no viral 7 (77,8)

Tratamiento médico

Fracaso terapéutico con ácido acetilsalicílico o AINE a 1 sem 6 (66,7)

Corticosteroides como tratamiento inicial 3 (33,3)

Colchicina 2 (22,2)

Síntomas/signos*

Síntomas de insuficiencia cardiaca 6 (66,7)

Dolor torácico 2 (22,2)

Síntomas abdominales 2 (22,2)

Elevación de la presión venosa yugular 8 (88,9)

Pulso paradójico 2 (22,2)

Signo de Kussmaul (ausencia de la reduccióninspiratoria de la presión venosa yugular)

2 (22,2)

Choque pericárdico 5 (55,6)

ECG*

Cambios inespecíficos del segmento ST y la onda T 6 (66,7)

Voltajes bajos 3 (33,3)

Arritmias auriculares 2 (22,2)

Radiografía de tórax*

Presencia de calcificaciones pericárdicas 3 (33,3)

Ecocardiografía*

Variaciones respiratorias pronunciadas del llenadoventricular, cambios en la velocidad del flujo deentrada mitral > 25%

9 (100,0)

Dilatación de la vena cava inferior y las venassupahepáticas (plétora) con abolición o disminucióndel colapso inspiratorio

9 (100,0)

Tomografía computarizada*

Engrosamiento del pericardio 8 (88,9)

Resonancia magnética cardiaca*

Aumento del engrosamiento pericárdicoy plétora de vena cava inferior

8 (88,9)

Aumento de la interdependencia ventricular 8 (88,9)

Resultados hemodinámicos*

Aumento de la presión auricular derecha 8 (88,9)

Signo de la "raíz cuadrada" en el registrode presión diastólica de VD y VI

8 (88,9)

Igualación de los registros de presiónde la meseta diastólica de VI y VD

8 (88,9)

Discordancia con imagen en espejo entre la presiónsistólica VD y VI máxima durante la inspiración

8 (88,9)

Los datos se expresan en forma de número y porcentaje (entre paréntesis) sal-vo que se indique lo contrario. AINE indica fármacos antiinflamatorios no esteroi-deos; VD, ventrículo derecho; y VI, ventricular izquierdo.

*Características observadas con el desarrollo de la pericarditis constrictiva.


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que desarrollaron una pericarditis constrictiva crónica per-manente durante el seguimiento.

En comparación con los pacientes con una etiología es-pecífica, los pacientes con pericarditis aguda idiopática/viral presentaron un riesgo inferior de cada uno de los aconteci-mientos adversos: dolor torácico recurrente (14,9% frente a 27,4%, respectivamente; p = 0,006), pericarditis recurrente (25,0% frente a 57,1%, respectivamente; p < 0,001), tapo-namiento cardiaco (1,2% frente a 20,2%, respectivamente p < 0,001), y pericarditis constrictiva (Tabla 2). El riesgo de pericarditis constrictiva fue inferior en los pacientes con una etiología idiopática/viral: 2 casos de entre 416 pacientes con pericarditis idiopática/viral (0,48%) frente a 7 casos de entre 84 pacientes con una etiología no viral/no idiopática (8,3%). la tasa de incidencia de pericarditis constrictiva fue de 0,76 casos por 1.000 años-persona para la pericarditis idiopática/viral, de 4,40 casos por 1.000 años-persona para la conectivo-patía/síndrome de lesión pericárdica, de 6,33 casos por 1.000 años-persona para la pericarditis neoplásica, de 31,65 casos por 1.000 años-persona para la pericarditis tuberculosa, y de 52,74 casos por 1.000 años-persona para la pericarditis puru-lenta (Tabla 4).

Posibles factores de riesgo para la pericarditis cons-trictiva la cantidad relativa de pacientes con pericarditis constrictiva es baja, y por tanto no era apropiado aplicar un análisis multi-variable. no obstante, se realizó un análisis bivariado para ex-plorar posibles factores de riesgo para la constricción. los pa-cientes que desarrollaron una pericarditis constrictiva durante el seguimiento mostraron una mayor frecuencia de determi-nadas características específicas, en comparación con los pa-cientes que no tuvieron esa evolución: fiebre > 38 °c (66,7% frente a 14,5%, respectivamente; p < 0,001), curso persistente (55,6% frente a 6,9%, respectivamente; p < 0,001), etiología no idiopática/no viral (77,8% frente a 15,7%, respectivamen-te; p < 0,001), derrame pericárdico importante (66,7% frente a 8,6%, respectivamente; p < 0,001), taponamiento cardiaco (44,4% frente a 3,7%, respectivamente; p = 0,002), y fracaso terapéutico con ácido acetilsalicílico/fármaco antiinflamato-rio no esteroideo al cabo de 1 semana (66,7% frente a 18,7%, respectivamente; p = 0,002).

se observó una tendencia a un mayor porcentaje de uso de corticosteroides (33,3% frente a 14,1%) y a un menor por-centaje de uso de colchicina (22,2% frente a 50,5%) en los pacientes que desarrollaron una pericarditis constrictiva.

Discusión la pericarditis constrictiva permanente es una complica-ción muy poco frecuente pero muy temida de la pericarditis aguda, que se describe sobre todo después de etiologías no idiopáticas. se han descrito pocas series amplias de pacien-tes con pericarditis constrictiva diagnosticados en la pericar-diectomía, entre ellas la de 95 pacientes de stanford8, la de 135 pacientes de la Mayo clinic9, y la de 163 pacientes de la cleveland clinic10. la frecuencia descrita de las diversas causas en estas series, que se ve influida por la selección de los casos para consulta especializada y cirugía, es la siguien-te: idiopática/viral en el 42% al 49% de los casos, tras ciru-

gía cardiaca en el 11% al 37% de los casos, tras radioterapia en el 9% al 31% (principalmente pacientes con enfermedad de Hodgkin o con cáncer de mama), conectivopatía en el 3% al 7% de los casos, y tras infección bacteriana (pericar-ditis tuberculosa o purulenta) en el 3% al 6% de los casos. También se han descrito causas diversas (enfermedades ma-lignas, traumatismo, inducida por fármacos, asbestosis, sar-coidosis, pericarditis urémica) en un 1% al 10% de los casos. Más recientemente, se han presentado 5 casos de pericarditis constrictiva confirmados quirúrgicamente tras un trasplante de corazón ortotópico26.

la tuberculosis fue la causa del 50% de los casos de pe-ricarditis constrictiva en series históricas. la pericarditis tuberculosa es en la actualidad muy poco frecuente en los países desarrollados (hasta un 5% de los casos no seleccio-nados), pero continúa siendo común en los países en desarro-llo (en donde constituye la primera causa de pericarditis), en los inmigrantes (especialmente los procedentes de África y Europa oriental) y en los pacientes inmunodeprimidos4,7,27. la pericarditis tuberculosa se da en un ~ 1% a 2% de los pa-cientes con tuberculosis y puede manifestarse clínicamente en 3 formas: derrame pericárdico (80% de los casos), peri-carditis constrictiva (5% de los casos) o pericarditis cons-trictiva con derrame (15% de los casos)28. la constricción pericárdica puede ser una complicación tardía que continúa produciéndose en la actualidad, con una frecuencia variable, que oscila entre el 20% y el 60% de todos los casos, en fun-ción del estadio de la enfermedad, y a pesar del tratamiento médico4,7,27,28. sin embargo, este trastorno puede estar au-mentando entre los inmigrantes procedentes de países sub-desarrollados y en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. otras formas de pericarditis bacteriana son actualmente muy poco frecuentes. la peri-carditis purulenta es muy poco frecuente en la era antibiótica moderna y supone < 1% de los casos de pericarditis aguda no seleccionados27. no obstante, en la pericarditis bacteria-na, el riesgo de desarrollar una pericarditis constrictiva suele considerarse alto.

lamentablemente, no hay datos prospectivos actuales so-bre el riesgo de desarrollar una pericarditis constrictiva des-pués de una pericarditis aguda en los países desarrollados, y la incidencia de la complicación tras la pericarditis aguda idiopática no ha sido bien evaluada. la evolución constricti-va es una complicación temida tanto por el clínico como por los pacientes, sobre todo cuando la enfermedad no responde al tratamiento convencional, cuando el curso es persistente o recurrente, o si no se conoce la etiología.

Este estudio realizado con un tamaño muestral elevado de pacientes con un seguimiento a largo plazo intenta cuantificar el riesgo de desarrollar una pericarditis constrictiva después de un primer episodio de pericarditis aguda, mediante una evaluación del riesgo según la etiología.

Globalmente, la complicación no es frecuente (1,8% en la población total con pericarditis aguda), pero el riesgo muestra una correlación con la etiología. Este tipo de evolu-ción es muy poco frecuente (< 0,5%) en la pericarditis agu-da idiopática o viral, pero no es en absoluto desdeñable en otras etiologías específicas y es muy alto en las pericarditis bacterianas: 2,8% para la conectivopatía o el síndrome de


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lesión pericárdica, 4,0% para la pericarditis neoplásica, 20% para la pericarditis tuberculosa, y 33% para la pericarditis purulenta. En la población de estudio observada, los sínto-mas de pericarditis constrictiva fueron permanentes y a me-nudo progresivos en los casos crónicos, a menos que la pe-ricarditis constrictiva fuera tratada quirúrgicamente con una pericardiectomía, mientras que la constricción fue transitoria o reversible en el 15% de los pacientes con pericarditis agu-da. El curso clínico con respuesta a los tratamientos anti-inflamatorios en estos pacientes implicaba la presencia de una constricción debida a inflamación que se resolvía tras el tratamiento estándar para la pericarditis aguda. partiendo de esta base, en los pacientes con una pericarditis constrictiva de nuevo diagnóstico y sin signos de constricción crónica, está justificado un ensayo de tratamiento conservador con fármacos antiinflamatorios durante 2 a 3 meses, en vez de una pericardiectomía.

los pacientes con formas idiopáticas o con un curso re-currente no mostraron una evolución constrictiva; estos da-tos concuerdan con la observación previa de que la pericar-ditis recurrente idiopática no evoluciona hacia la pericarditis constrictiva19 y de que el riesgo de desarrollo de una pericar-ditis constrictiva, también en el contexto de la pericarditis recurrente, puede estar correlacionado con la etiología y no con el número de recurrencias. Estos resultados tienen inte-rés y sugieren que la evolución hacia una pericarditis cons-trictiva puede seguir una vía directa correlacionada con la respuesta al agente etiológico específico.

la distinción entre pericarditis recurrente y pericarditis aguda con una evolución directa hacia la pericarditis constric-tiva es clínicamente importante. En la pericarditis recurrente idiopática, el cuadro clínico se caracteriza por crisis de dolor, fiebre y aumento de la proteína c reactiva que se resuelven, con normalización de la proteína c reactiva y desaparición de los síntomas, pero que luego reaparecen tras un intervalo li-bre; este curso suele ser benigno5,19. En cambio, los 2 casos de pericarditis aguda idiopática que evolucionaron directamente a una pericarditis constrictiva, presentaron un curso persisten-te, con dolor y fiebre inicialmente y evolución hacia la cons-tricción tras varios meses, la cual pasó a ser la manifestación clínica dominante.

En conclusión, la pericarditis constrictiva es una com-plicación muy poco frecuente de la pericarditis aguda viral o idiopática, mientras que las etiologías no idiopáticas (y en especial las bacterianas) se asocian a un aumento del riesgo de complicaciones y de pericarditis constrictiva. ciertas carac-terísticas específicas, como el curso persistente, los derrames pericárdicos grandes y el fracaso terapéutico del tratamiento antiinflamatorio empírico, deben llevar a un seguimiento es-tricto del paciente, puesto que pueden constituir factores de riesgo para la evolución hacia la pericarditis constrictiva. En cambio, un curso recurrente comporta un riesgo de constric-ción inferior.

Fuentes de financiación se dispuso de financiación para el análisis de este estudio proporcio-nada por el Maria Vittoria Hospital, Turín, italia, y por el ospedali Riuniti, Bérgamo, italia, que fue el lugar en el que se realizó el análi-sis y la interpretación de los datos.

Declaraciones ninguna.

Bibliografía 1. Spodick DH. Acute pericarditis: current concepts and practice. JAMA.

2003;289:1150–1153.2. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation. 2006;113:

1622–1632.3. Soler-Soler J, Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G. Relapsing peri-

carditis. Heart. 2004;90:1364–1368.4. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous pericarditis. Circulation.

2005;112:3608–3616.5. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y. Controversial

issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121:916–928.

6. Imazio M, Brucato A, Trinchero R, Adler Y. Diagnosis and managementof pericardial diseases. Nat Rev Cardiol. 2009;6:743–751.

7. Mayosi BM. Contemporary trends in the epidemiology and managementof cardiomyopathy and pericarditis in sub-Saharan Africa. Heart. 2007;93:1176–1183.

8. Cameron J, Oesterle SN, Baldwin JC, Hancock EW. The etiologicspectrum of constrictive pericarditis. Am Heart J. 1987;113:354–360.

9. Ling LH, Oh JK, Schaff HV, Danielson GK, Mahoney DW, Seward JB,Tajik AJ. Constrictive pericarditis in the modern era: evolving clinicalspectrum and impact on outcome after pericardiectomy. Circulation.1999;100:1380–1386.

10. Bertog SC, Thambidorai SK, Parakh K, Schoenhagen P, Ozduran V,Houghtaling PL, Lytle BW, Blackstone EH, Lauer MS, Klein AL. Con-strictive pericarditis: etiology and cause-specific survival after pericardi-ectomy. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1445–1452.

11. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Ierna S, Demarie D, Ghisio A,Pomari F, Coda L, Belli R, Trinchero R. Indicators of poor prognosis ofacute pericarditis. Circulation. 2007;115:2739–2744.

12. Lange RA, Hillis LD. Clinical practice: acute pericarditis. N Engl J Med.2004;351:2195–2202.

13. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Pomari F,Moratti M, Gaschino G, Giammaria M, Ghisio A, Belli R, Trinchero R.Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis:results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial. Circulation.2005;112:201 -2016.

14. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Pomari F, Moratti M, GhisioA, Belli R, Trinchero R. Colchicine as first-choice therapy for recurrentpericarditis: results of the CORE (COlchicine for REcurrent pericarditis)trial. Arch Intern Med. 2005;165:1987–1991.

15. Imazio M, Brucato A, Derosa FG, Lestuzzi C, Bombana E, Scipione F,Leuzzi S, Cecchi E, Trinchero R, Adler Y. Aetiological diagnosis in acuteand recurrent pericarditis: when and how. J Cardiovasc Med (Hag-erstown). 2009;10:217–230.

16. Imazio M. Clinical presentation and diagnostic evaluation of acute peri-carditis. In: Basow DS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.

17. Adler Y, Imazio M. Recurrent pericarditis. In: Basow DS, ed. UpToDate.Waltham, MA: UpToDate; 2011.

18. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, Cumetti D, Dominelli A, Natale G,Trinchero R. Prevalence of C-reactive protein elevation and time courseof normalization in acute pericarditis: implications for the diagnosis,therapy, and prognosis of pericarditis. Circulation. 2011;123:1092–1097.

19. Imazio M, Brucato A, Adler Y, Brambilla G, Artom G, Cecchi E,Palmieri G, Trinchero R. Prognosis of idiopathic recurrent pericarditis asdetermined from previously published reports. Am J Cardiol. 2007;100:1026–1028.

20. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, Cecchi E, Pomari F, Demarie D,Gaschino G, Ghisio A, Belli R, Trinchero R. Recurrent pain withoutobjective evidence of disease in patients with previous idiopathic or viralacute pericarditis. Am J Cardiol. 2004;94:973–975.










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PERSPECTIVA CLÍNICA la pericarditis constrictiva (pc) es una posible complicación, muy poco frecuente pero muy temida, de la pericarditis aguda. Este riesgo es evidente sobre todo tras una pericarditis tuberculosa, mientras que no está bien establecido tras la pericarditis aguda idiopática y viral, que son las causas más comunes de pericarditis aguda en los países desarrollados. En un estudio de cohorte prospectivo de 500 casos consecutivos de pericarditis aguda, tras una media de seguimiento de 60 meses, desarrolla-ron una pc 9 de 500 pacientes (1,8%): 2 de 416 pacientes con pericarditis idiopática/viral (0,48%) frente a 7 de 84 pacientes con una etiología no viral/no idiopática (8,3%). la tasa de incidencia de la pc fue de 0,76 casos por 1.000 años-persona para la pericarditis idiopática/viral, de 4,40 casos por 1.000 años-persona para la conectivopatía/síndrome de lesión pericárdica, de 6,33 casos por 1.000 años-persona para la pericarditis neoplásica, de 31,65 casos por 1.000 años-persona para la pericarditis tuberculosa, y de 52,74 casos por 1000 años-persona para la pericarditis purulenta. después de un seguimiento prolongado, el número total de casos de pc fue relativamente bajo (< 2%). los pacientes y los clínicos deben tener presente que la pc es una complicación muy poco habitual en la pericarditis aguda viral o idiopática. En cambio, las etiologías no idiopáticas (en especial las bacterianas) se asocian a un aumento del riesgo de complicaciones y de pc. las señales de alarma respecto a una posible evolución hacia la pc son: (1) un curso persistente de la enfermedad, (2) una etiología no idiopática, (3) los derrames pericárdicos graves, y (4) el fracaso terapéutico del tratamiento antiinflamatorio empírico. En cambio, un curso recurrente comporta un riesgo de constricción inferior.

















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