BAB I

10

LAPORAN KASUS

1.1 KETERANGAN UMUMNama: An. KUmur: 12 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat : Geneng Kelurahan Kandangan,Kecamatan BawenAgama: IslamPendidikan : SMPTgl. periksa: 06 Agustus 2014NO. RM: 062887-20141.2 ANAMNESISAutoanamnesisKeluhan utama: Hidung beringus Riwayat penyakit sekarang: Sejak 5 tahun yang lalu sebelum datang ke Poliklinik THT RSUD Ambarawa, pasien mengeluh hidung beringus. Keluhan tersebut dirasakan terutama pada pagi dan malam hari. Keluhan juga timbul saat cuaca dingin dan ketika terkena debu. Keluhan disertai dengan bersin-bersin lebih dari 6 kali tiap serangan disertai keluarnya cairan encer jernih dan tidak berbau dari hidung. Hal ini diperparah bila pasien kontak dengan debu. Keluhan juga disertai dengan mata gatal dan berair serta merah. Keluhan disertai hidung yang terasa gatal. Keluhan ini mengganggu aktivitas pasien karena dirasakan hampir lebih dari 4 kali dalam seminggu. Keluhan mengakibatkan gangguan tidur dan olahraga pada pasien.Keluhan tidak disertai adanya sesak nafas dan bunyi mengi.Keluhan tidak disertai nyeri pada kedua pipi dan bawah kelopak mata akibat di tekan. Keluhan juga tidak disertai dengan wajah yang terasa penuh, nyeri kepala, dan bau mulut.Rumah pasien mendapatkan cukup cahaya matahari dan ventilasi. Pasien mengatakan bahwa di kamarnya terdapat karpet berbulu yang jarang dicuci dan dijemur. Pasien tidak mempunyai binatang peliharaan di rumahnya.Keluhan tidak disertai dengan hidung tersumbat secara bergantian yang dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh dan emosi. Keluhan tidak disertai dengan gangguan pendengaran atau penurunan pendengaran.Riwayat bepergian ke luar kota dan kontak dengan penderita influenza tidak ada dalam beberapa hari terakhir.Riwayat alergi di keluarga ada, yaitu ibu pasien sering mengalami gejala saat udara dingin dan memiliki penyakit asma.Riwayat alergi obat dan makanan tertentu tidak ada. Riwayat Penyakit dahulu :Pasien sering mengalami sakit seperti ini,kambuh-kambuhan, pasien sering membeli obat di toko untuk mengurangi keluhannyaRiwayat penyakit keluarga : Riwayat keluhan serupa : Ibu Deabetus melitus : disangkal Hipertensi : disangkal Asma: Ibu Penyakit Jantung: disangkalRiwayat sosial ekonomiPasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, orang tuanya bekerja sebagai wiraswasta, pembayaran di tanggung oleh orangtuanya. Kesan ekonomi cukupRiwayat pribadiPasien sering minum es, pasien suka makan sayur-Sayuran dan buah. Merokok dan minum alkohol disangkal. Pasien tidak memiliki hewan peliharaan di rumah.1.3 PEMERIKSAAN FISIKStatus generalisKeadaan umumKesadaran: Compos MentisKesan sakit: Tampak sakit ringanTanda vital : T: 110/ 70mmHgN : 80 x/menit (regular,isi, dan tegangan cukup)R: 20 x/menitS: 36,7oCBerat Badan: 33 kgTinggi badan : 139 cmMaxilofacialMuka : simetris, Alergi salute -/-, Adenoid face - Mata: konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- alergic shiners +/+THT: lihat status lokalis Mulut: lihat status lokalisLeher: lihat status lokalisThoraks: bentuk dan gerak simetrisCor: bunyi jantung I dan II murni regulerPulmo: Ronkhi -/-, Wheezing -/-Abdomen: datar nyeri tekan (-), bising usus (+) normalHepar: tidak terabaLien: tidak teraba, ruang Traube kosongEkstremitas: tidak ada kelainanGenitalia : tidak dilakukan pemeriksaanKelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesarNeurologis: refleks fisiologis +/+ refleks patologis -/-

Status Lokalis TELINGA

BagianKelainanAuris

DextraSinistra

Preaurikular Kelainan kongenitalRadang dan tumor Trauma ------

Aurikular Kelainan kongenitalRadang dan tumor Trauma ------

BagianKelainanAuris

DextraSinistra

Retroaurikular Edema Hiperemis Nyeri tekan Sikatriks FistulaFluktuasi ------------

Canalis Acustikus Excterna Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma -Tenang------

-Tenang------

Membrana timpani

Warna Intak Refleks cahaya

Putih keabuan ++

Putih keabuan++

Tes PendengaranAuris

DextraSinistra

Test suaraJarak 1 meter mendengar suara bisikanJarak 1 meter mendengar suara bisikan

RinnePositifPositif

WeberTidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

SchwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

Kesan : Normal

HIDUNGPemeriksaanNasal

DextraSinistra

Keadaan luarNasal creaseBentuk dan ukuran-Dalam batas normal-Dalam batas normal

Rhinoskopi anteriorMukosa

Sekret

KrustaConcha nasalisSeptum

Polip/ tumorPasase udaraEdema (-), livide (+), licin (+)(+) serosa, tidak berbau,tidak berdarah-Eutrofi

Tidak ada deviasi

Tidak ada(+) normal Edema (-), livide (+), licin (+)(+) serosa, tidak berbau, tidak berdarah-Eutrofi

Tidak ada(+) normal

PemeriksaanNasal

DextraSinistra

Rhinoskopi posteriorMukosa nasofaring

Koana

Sekret

Torus tubarius

Fossa rosenmullerMuara tuba EustachiusTenang

Terbuka

(-)

Tenang

Tenang, massa -TenangTenang

Terbuka

(-)

Tenang

Tenang, massa -Tenang

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Transiluminasi : 4 4 4 4

MULUT DAN OROFARING

PemeriksaanHasil Pemeriksaan

MulutMukosaLidahPalatum molleGigi geligi

UvulaHalitosisTenang Gerakan normal ke segala arah

7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 77 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7Tenang, simetris

Ket: O = karies , X = tanggalSimetris, normal Tidak ada

TonsilMukosaBesarKriptaDetritusPerlengketanTenangT1 T1Tidak melebar(-/-)Tidak ada

FaringMukosaGranulaPost nasal dripTenang(-)(-)

PemeriksaanHasil Pemeriksaan

Laring (laringoskopi indirek)EpiglotisKartilago aritenoidPlika ariepiglotisPlika VestibularisPlika VokalisRima GlotisCincin TracheaTenangTenangTenangTenangGerak simetris, massa (-/-)TerbukaDitengah

MAKSILOFACIAL Bentuk: simetris Parese N. Cranialis: tidak ada

LEHER Kelenjar getah bening: tidak teraba membesar Massa: tidak ada

1.4 RESUMEAnamnesisSeorang laki-laki, berusia 12 tahun, sejak 5 tahun yang lalu sebelum datang ke Poliklinik THT RSUD Ambarawa, pasien mengeluh hidung beringus. Keluhan tersebut dirasakan terutama pada pagi dan malam hari. Keluhan juga timbul saat cuaca dingin dan ketika sedang menyapu rumah dan membersihkan karpet. Keluhan disertai dengan bersin-bersin lebih dari 6 kali tiap serangan disertai keluarnya cairan encer jernih dan tidak berbau dari hidung. Hal ini diperparah bila pasien kontak dengan debu. Keluhan juga disertai dengan mata gatal dan berair serta merah. Keluhan disertai hidung yang terasa gatal. Keluhan ini mengganggu aktivitas pasien karena dirasakan hampir lebih dari 4 kali dalam seminggu. Keluhan mengakibatkan gangguan tidur dan olahraga pada pasien.Rumah pasien mendapatkan cukup cahaya matahari dan ventilasi. Pasien mengatakan bahwa di kamarnya terdapat karpet berbulu yang jarang dicuci dan dijemur. Pasien tidak mempunyai binatang peliharaan di rumahnya.Riwayat alergi di keluarga ada, yaitu ibu pasien sering mengalami gejala saat udara dingin dan memiliki penyakit asma.

Pemeriksaan Fisik :Status generalis:Kesadaran: Compos MentisKesan sakit: Tampak sakit ringanTanda vital: T: 110/70 mmHg N: 80 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup) R: 20 x/menit S: 36,7 oCMaxilofacialMuka : Alergi salute -/- Adenoid face - Mata : konjungtiva anemis -/- alergi shiners +/+

Status Lokalis1. TelingaA. Dekstra: dalam batas normalB. Sinistra: dalam batas normal2. HidungNasal crease: -Mukosa: edema (-/-), livide (+/+), licin (+/+)Konka: hipertrofi (-/-)Sekret: serosa (+/+), tidak berbau, tidak berdarahPasase udara: normal/normal3. Sinus paranasal: dalam batas normal4. Rongga Mulut: dalam batas normal5. Maksilofacial: dalam batas normal6. Leher: dalam batas normal

DIFFERENTIAL DIAGNOSISRinitis Alergi Persisten Sedang-Berat Rinitis Vasomotor

DIAGNOSIS KERJARinitis Alergi Persisten Sedang-Berat

USUL PEMERIKSAANSkin Prick Test

PENATALAKSANAANUmum Hindari kontak dengan alergen penyebab (MIisal: karpet yang kotor, debu) Olahraga secara teratur

Khusus Cetirizine 1 x 10 mg Pseudoefedrin HCl 3 x 60 mg Budesonide topical spray hidung 2 x 1 semprotan

PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah: pangkal hidung (bridge), dorsum nasi, puncak hidung, ala nasi, kolumela dan lubang hidung (nares anterior). Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari: tulang hidung (os nasalis), prosesus frontalis os maksila dan prosesus nasalis os frontal Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu: sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago alar mayor), beberapa pasang kartilago alar minor dan tepi anterior kartilago septum. Pada dinding lateral terdapat:1 4 buah konka - konka inferior - konka media - konka superior - konka suprema (rudimenter) kartilago nasalis lateralis superior sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago alar mayor) beberapa pasang kartilago alar minor tepi anterior kartilago septum. Di antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak di antara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis Meatus medius terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Terdapat muara sinus frontal, sinus maksila dan sinus etmoid anterior. Meatus superior yang merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.

BAB IIIDISKUSI KASUS

3.1 Keterangan UmumDari keterangan umum didapatkan pasien adalah seorang laki-laki berusia 12 tahun.Rhinitis alergi adalah penyakit yang menyerang semua usia dan dari hasil penelitian menunjukkan angka tertinggi kejadian rinitis alergi yaitu pada usia sekolah dan usia muda produktif. Harianto dan Sumarman (1999) menemukan angka tertinggi antara usia 10-30 tahun (45%).

2.2 Keluhan UtamaKeluhan utama yaitu : Hidung beringusPada Rhinitis alergi, gelajanya ditandai dengan bersin-bersin, hidung tersumbat, dan beringus. Juga dapat disertai gatal pada hidung, gatal pada mata, kaligata (urtikaria), dan asma.

2.3 AnamnesisSejak 5 tahun sebelum datang ke Poliklinik THT RSUD Ambarawa, pasien mengeluh hidung tersumbat dan beringus terutama pada pagi dan malam hari. Keluhan juga timbul pada saat cuaca dingin dan pada saat terkena debu. Keluhan hidung tersumbat terutama pada cuaca dingin, pagi dan malam hari, atau setelah terpapar debu. Proses ini dikarenakan adanya paparan allergen yang menyebabkan terjadinya reaksi alergi fase cepat, yaitu terjadinya granulasi sel mastosit sehingga mengeluarkan mediator-mediator alergi: 1. Histamin yang menstimulasi saraf vidianus2. Peptid endotelin-I3. LeukotrienBerdasarkan WHO initiative ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008, berdasarkan sifat berlangsungnya, Rhinitis alergi dibagi menjadi:1. Intermiten (kadang-kadang), bila gejala kurang dan 4 hari/minggu atau kurang dari 4 minggu2. Persisten (menetap), bila gejala lebih dari 4 kali/minggu atau lebih dari 4 minggu.

Keluhan hidung tersumbat dan beringus ini terjadi sebanyak 4 kali dalam seminggu. Keluhan pasien termasuk kedalam klasifikasi rhinitis alergi persisten, karena keluhan pasien terjadi lebih dari 4 hari dalam seminggu dan terjadi lebih dari 4 minggu. Keluhan disertai bersin-bersin, keluar cairan encer dan bening dari hidung serta gatal pada hidung. Keluhan juga disertai mata merah, berair, dan gatal. Gejala ini merupakan gejala-gejala dari rhinitis alergika. Rinitis alergi ditandai oleh trias gejala, yaitu hidung beringus, bersin-bersin, dan sumbatan hidung. Penyakit ini dapat disertai gatal pada hidung, gatal pada mata, kaligata (urtikaria), dan asma jika reaksi alergi terjadi pada organ-organ lain. Keluhan mengakibatkan gangguan tidur dan olahraga pada pasien.Berdasarkan WHO initiative ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008, berdasarkan tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi menjadi:1. Ringan, bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas harian, bersantai, olah raga, belajar, bekerja dan hal-hal lain yang mengganggu.2. Sedang-berat bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di atas.

Keluhan tidak disertai dengan sesak nafas dan bunyi mengi.Riwayat keluhan mata merah, gatal, dan berair sebelumnya tidak ada.Komorbid Rhinitis alergi yang paling sering adalah :1. Asma2. Pharingitis 3. Conjungtivitis

Keluhan tidak disertai nyeri kedua pipi dan bawah kelopak mata akibat ditekan. Keluhan juga tidak disertai dengan wajah yang terasa penuh, nyeri kepala, dan bau mulut.Keluhan tidak disertai dengan rasa nyeri ditelinga, gangguan pendengaran, dan rasa penuh ditelinga.Keluhan tidak disertai dengan penciuman dan nyeri pada hidung.Komplikasi rhinitis yang paling sering:1. Sinusitis2. Otitis media3. Polip hidungKeluhan tidak disertai dengan hidung tersumbat secara bergantian yang dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh dan emosi.Riwayat menggunakan obat tetes dan semprot hidung tidak ada.Keluhan tersebut dinyatakan untuk keperluan differential diagnosis dari rinitis alergi. Keluhan pasien tidak disertai adanya hidung tersumbat secara bergantian yang dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh dan emosi merupakan gejala dari rinitis vasomotor. Penggunaan obat tetes dan semprot hidung yang terus menerus, merupakan penyebab dari rinitis medika mentosa.Rumah pasien mendapatkan cukup cahaya matahari dan ventilasi. Pasien mengatakan bahwa di kamarnya terdapat karpet berbulu yang jarang dicuci dan dijemur. Pasien tidak mempunyai binatang peliharaan di rumahnya. Rumah pasien sudah cukup memenuhi kriteria rumah rendah alergen karena sudah terdapat ventilasi udara dan cahaya matahari masuk ke dalam rumah sehingga tidak akan mendorong tumbuhnya alergen-alergen (tungau dan jamur). Karpet berbulu tebal yang jarang dicuci dan jemur merupakan faktor yang mendorong pertumbuhan pencetus penyakit alergi serta tumbuh suburnya alergen.

Penderita tidak mempunyai binatang peliharaan di rumah. Tidak adanya binatang peliharaan di rumah pasien memberikan informasi bahwa intensitas kontak pasien dengan alergen sumber hewan sangat kecil.Riwayat alergi di keluarga ada, yaitu ibu pasien sering mengalami kaligata saat udara dingin dan memiliki penyakit asma.Hal ini untuk mengetahui riwayat atopi dalam keluarga. Pada pasien ini terdapat riwayat atopi dalam keluarga yang mengakibatkan onset alergi pada pasien terjadi lebih cepat.Riwayat berpergian ke luar kota dan kontak dengan penderita influenza dalam beberapa hari terakhir tidak ada.Berpergian ke luar kota dapat menurunkan daya tahan tubuh pasien sehingga pasien mudah terkena infeksi virus. Tidak adanya kontak dengan penderita influenza dalam beberapa hari terakhir menunjukkan bahwa gejala bersin-bersin pada pasien bukan akibat penularan penyakit influenza dari penderita influenza.

BAB IVPEMBAHASAN

3.1 DiagnosisPada kasus ini penderita di diagnosis Rhinitis Alergi Persisten Sedang-berat berdasarkan;1. AnamnesisAnamnesis sangat penting karena sering kali serangan tidak terjadi dihadapan pemeriksa. Diagnosis Rhinitis Alergi ditegakkan dari anamnesis dengan adanya gejala yaitu, bersin (sneezing), beringus (Rhinorea), dan sumbatan hidung ditambah rasa gatal pada hidung dan mata. Adanya hidung tersumbat 4 kali dalam seminggu, tidur dan aktivitas sehari-hari terganggu menunjukkan bahwa Rhinitis alergi yang dialami oleh pasien yaitu persisten sedang-berat.2. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik didapatkan :a. Wajah : adanya allergic shiners yaitu dark circle di daerah mata berhubungan dengan stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung.b. Hidung : Pada Rhinoskopi anterior ditemukan mukosa hidung kiri dan kanan livide, licin, dan disertai adanya sekret serosa yang banyak dan tidak berbau.

3.2 Differential DiagnosisRhinitis vasomotor mempunyai gejala yang mirip dengan rhinitis alergi sehingga sulit untuk dibedakan. Pada umumnya pasien mengeluhkan gejala hidung tersumbat, ingus yang banyak dan encer serta bersin-bersin walaupun jarang. Etiologi yang pasti belum diketahui, tetapi diduga sebagai akibat gangguan keseimbangan fungsi vasomotor dimana sistem saraf parasimpatis relatif lebih dominan. Keseimbangan vasomotor ini dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berlangsung temporer, seperti emosi, posisi tubuh, kelembaban udara, perubahan suhu luar, latihan jasmani dan sebagainya yang pada keadaan normal faktor-faktor tadi tidak dirasakan sebagai gangguan oleh individu lain.

3.3 Usul PemeriksaanSkin Prick TestTest ini merupakan tes kulit tusuk (tes kulit cungkit) yang bersifat sederhana, aman, dan tidak nyeri. Tes ini dilakukan dikulit tangan bagian volar. Pada tes ini menggunakan kurang lebih 10 zat alergen yang dicurigai sebagai penyebabnya. Penilaian test ditentukan dengan munculnya kulit yang kemerahan yang disertai dengan pembengkakan. Interpretasi hasil dinyatakan dengan besarnya diameter dari nodul dimana hasil positif apabila diameter lebih besar atau sama dengan 3 mm. Hal ini dimaksudkan untuk mengetahui adanya suatu reaksi alergi terutama yang melibatkan IgE.

3.4 TerapiUmum: Hindari kontak dengan alergen penyebab (Misal: karpet yang kotor, debu).Tujuan dari penatalaksaan Rhinitis alergi adalah dengan mengurangi gejala alergi dan cara yang terbaik adalah pencegahan terhadap paparan zat alergen, karena bertujuan untuk mencegah kontak antara allergen dengan IgE spesifik dapat dihindari sehingga degranulasi sel mastosit tidak berlangsung dan gejala pun dapat dihindari. Olah raga secara teratur

Khusus: Pseudoefedrin HCl 60 mg 3x1Pemberian oral dekongestan sangat efektif bila dikombinasi dengan pemberian antihistamin oral. Perlu diperhatikan adanya rebound phenomenon pada pemberian dekongestan topikal bila pemberian lebih dari 7 sampai dengan 10 hari, hal ini untuk mencegah terjadinya rinitis medikamentosa.

Cetirizine 1 x 10 mgHistamin merupakan mediator utama timbulnya gejala Rhinitis alergi sehingga antihistamin dapat dijadikan salah satu obat rasional bagi terapi Rhinitis alergi. Mekanisme kerja antihistamin dalam menghilangkan gejala-gejala alergi berlangsung melalui kompetisi dalam berikatan dengan reseptor histamin di organ sasaran. Reseptor tersebut akan direbut atau diisi oleh antihistamin.Cetirizine merupakan antihistamin generasi baru, merupakan antihistamin yang sulit menembus sawar darah otak sehingga reseptor histamin sel otak tetap diisi oleh histamin sehingga efek sedatif tidak terjadi. Budesonid topical spray hidung 2 x 1 semprotan.Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala sumbatan hidung akibat respon fase lambat tidak dapat diatasi dengan obat lain. Kortikosteroid topical bekerja untuk mengurangi jumlah sel mastosit pada mukosa hidung, mencegah pengeluaran protein sitotoksik dari eosinofil, dan mengurangi aktifitas limfosit.

3.5 PrognosaQuo ad vitam: ad bonamDilihat dari tanda vital yang masih dalam batas normal dan tidak adanya komplikasi yang mengancam jiwa, maka prognosa vitam pada pasien ini adalah ad bonam.

Quo ad functionam: ad bonamKarena dengan pertambahan usia gejala-gejala klinis dari rhinitis allergi akan berkurang seiring dengan meningkatnya daya tahan tubuh. Selain itu pada kasus ini pasien cepat diketahui diagnosisnya dan diberi terapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA,Iskandar N, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-KL. Ed 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009.

2. Europian journal of allergy and clinical immunology (Allergic rhinitis and its impact on asthma, ARIA) 2008 UPDATE. WILLEY-BLACKWELL.

3. Sumarman, Iwin. Pokok-pokok Konsep Mutakhir Pencegahan dan Pengobatan Pilek Alergi. Bandung: FK UNPAD/RSHS. 2002.

4. Bailey J.Byron. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Vol 2. 4th Ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins Publishers. 2006.

5. www.emedicine.com/ Otolaryngology/ Rhinitis Allergic. Diunduh tanggal 20 Maret 2011.

6. Snow JR, James B. Ballenger`s Otorhinolaryngology Head And Neck Surgery. India: Ajanta Offset and Packagings Limited. 2009.

7. Bull, Peter. Disases of The Ear, Nose and Throat. 10th Ed. Australia: Blackwell Publishing. 2007.

8. Lalwani, Anil K. Current Diagnosis And Treatment in Otolaringology-Head and Neck Surgery. USA: Mc Graw Hill. 2008.

9. Ballernger, John Jacob. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid I. Edisi 13. Jakarta: Binarupa Aksara. 1994.

10. Adams GL, Boies LR, dan Higler PA : Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: EGC. 1997.

11. Soepardi, Efiati Arsyat, dkk. Penatalaksanaan Penyakit dan Kelainan Telinga-Hidung-Tenggorok. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2003.