RICARDO ANDRADE CARMO - AMECI€¦ · Draft WHO Global Hepatitis Strategy, 2016-2021. as ecções...
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CASOS CLÍNICOS EM HEPATITE C:
PACIENTE NÃO EXPERIMENTADO
RICARDO ANDRADE CARMO
CTR-DIP ORESTES DINIZ-PBH/UFMG
FUNDAÇÃO HEMOMINAS
CONFLITOS DE INTERESSE
NADA A DECLARAR PARA ESTA APRESENTAÇÃO
AVANÇOS DA MEDICINA FRENTE À HEPATITE C
DIAGNÓSTICO: VIROLOGIA, SOROLOGIA, BIOLOGIA MOLECULAR
EPIDEMIOLOGIA: VULNERABILIDADES, PREVENÇÃO
FISIOPATOLOGIA: MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS/EXTRA-HEPÁTICAS
MANEJO CLÍNICO: NOVAS TECNOLOGIAS, << INVASIBILIDADE
TRATAMENTO: NOVOS DAAs
1989 ---------------------------------------------------------------2019
TERAPIA PARA HEPATITE C: BREVE HISTÓRIA
FÁRMACOS ANTI-HCV - 2019
3’UTR5’UTR Core E1 E2 NS2 NS3 NS5A NS5BP7
Ribavirina
(RBV)
Polimerase
Daclatasvir (DCV)
Elbasvir (EBR)
Ledipasvir (LDV)
Ombitasvir (OBV)
Velpatasvir (VEL)
Pibrentasvir (PIB)
Sofosbuvir
(SOF)
Dasabuvir
(DSV)
NS5B
Inibidores
NUC
(-buvir)
NS5A
Complexo
Inibidores de
Replicação
(-asvir)
NS5B
Inibidores
Não-NUC
(-buvir)
Grazoprevir (GZR)Paritaprevir/Ritonavir
(PTV/RTV) Simeprevir (SMV)Voxilaprevir (VOX)Glecaprevir (GLE)
NS3
inibidores
Protease
(-previr)
Protease
Domínio Estrutural
4A NS4B
Domínio Não Estrutural
NS5A
AVANÇOS DA MEDICINA FRENTE À HEPATITE C
DESAFIO SOCIAL: ELIMINAÇÃO COMO
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA NO
MUNDO ATÉ 2030 (OMS)
1989 -----------------------2019--------------------------------2030
OBJETIVOS DE ELIMINAÇÃO HCV (OMS)
▪ Objetivos ambiciosos▪ Esforços individuais e coletivos
WHO. Draft WHO Global Hepatitis Strategy, 2016-2021.
Novasinfecções
2016 2030
90%Redução
Mortalidad
e
2016 2030
65%Redução
AVANÇOS DA MEDICINA FRENTE À HEPATITE C
DESAFIO DE HOJE: O SEU CASO CLÍNICO
1989 -----------------------------------------------------------2019
ABORDAGEM AO PACIENTE COM HEPATITE C: A ESCOLHA DO FOCO
VÍRUS
DOENÇA
PACIENTE
DOENTEX
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
PREVENIR COMPLICAÇÕES HEPÁTICAS E EXTRA-HEPÁTICAS
MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA
IMPEDIR A TRANSMISSÃO DO HCV
ELIMINAÇÃO DO HCV
RESPOSTA VIROLÓGICA SUSTENTADA
TRATAMENTO DA HEPATITE C EM 2019
PCDT DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
GUIDELINES: AASLD, EASL e OMS
TRATAMENTOS DE ALTA EFETIVIDADE (> 95% RVS), FÁCIL POSOLOGIA
(1CP/DIA), CURTO TRATAMENTO (8-12 SEM), BAIXOS EFEITOS
COLATERAIS, CUSTO DECRESCENTE, ACESSO ASCENDENTE
VIDA REAL: DESAFIO MAIOR
TERAPIA ANTI-HEPATITE C: 2019
GENÓTIPOS ESPECÍFICOS
LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR: GT 1,4,5,6
GRAZOPREVIR/ELBASVIR: GT 1,4
PANGENOTÍPICOS
VELPATASVIR / SOFOSBUVIR
GLECAPREVIR / PIBRENTASVIR
VELPATASVIR / SOFOSBUVIR / VOXILAPREVIR
DACLATASVIR/SOFOSBUVIR
* RIBAVIRINA
TRATAMENTO DA HEPATITE C EM 2019
ACOLHIMENTO / ORIENTAÇÕES / IMPACTO DO DIAGNÓSTICO
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA / FORMA DE CONTÁGIO / TEMPO DE
EVOLUÇÃO
VULNERABILIDADES / CONTATOS / ESTIGMAS
CO-MORBIDADES / CO-INFECÇÕES / ESTABILIDADE CLÍNICA E
PSICOSSOCIAL / VACINAS
TRATAMENTO DA HEPATITE C EM 2019
GENÓTIPO / ESTADIAMENTO HEPÁTICO / ADESÃO
PREPARO PARA O TRATAMENTO: IMPORTÂNCIA / CONTRA-INDICAÇÕES /
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS / INGESTÃO / EFEITOS COLATERAIS /
REPRODUÇÃO HUMANA
ACOMPANHAMENTO (MULTIPROFISSIONAL) PRÉ, PER E PÓS TRATAMENTO
CRITÉRIOS DE ALTA
CASO CLÍNICO - ESTADIAMENTO
PRESENÇA DE CIRROSE: TRATAMENTO MAIS URGENTE; PODE ALTERAR
O TRATAMENTO (DESCOMPENSADA= NÃO USAR IP), USO DE RIBAVIRINA;
SEGUIMENTO PRÉ, PER E PÓS TRATAMENTO
BIOMARCADORES: APRI ou FIB-4 (fácil, prático, alto VPN para afastar cirrose)
APRI < 1,0 OU FIB-4 < 1,45= ↓↓ FIBROSE HEPÁTICA AVANÇADA (F3-F4)
APRI ≧ 1,5 OU FIB-4 ≧ 3,25= ↑↑ FIBROSE HEPÁTICA AVANÇADA (F3-F4)
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA: > 12,5 Kpa= compatível com cirrose hepática
BIÓPSIA HEPÁTICA: casos excepcionais
CASO CLÍNICO DE HOJE.... 2019
52 ANOS, MASCULINO, FEODERMA, RESIDENTE EM BH, CASADO.
ASSINTOMÁTICO
PORTADOR DE DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
EXAME DE ROTINA: PLAQUETOPENIA 👉👉👉 ANTI-HCV +
EX-USUÁRIO DE COCAÍNA INALATÓRIA DESDE OS 20 ANOS DE IDADE (ATÉ 1997)
SEM ETILISMO; TABAGISTA
ESQUISTOSSOMOSE TRATADA EM 1990
MEDICAMENTOS EM USO: METFORMIN, ENALAPRIL, SINVASTATINA
EXAME FÍSICO: SEM ALTERAÇÕES “DIGNAS DE NOTA”, EXCETO SOBREPESO (IMC=27)
CASO CLÍNICO DE HOJE.... 2019
EXAMES COMPLEMENTARES - I
HCV-RNA: 5,6 LOG (371.000 UI/ml)
Hb: 14,7g%; Plaquetas: 115.000/mm3
ALT/AST: 92 / 65 UI/ml (VR: 38 UI/ml)
RNI: 1,00; Albumina: 4,2g%; BbT: 1,1mg%
Glicemia: 102mg%; GlicoHb: 6,9%; Colesterol Total: 170mg%
Creatinina: 0,94mg%; EAS: normal
CASO CLÍNICO DE HOJE.... 2019
EXAMES COMPLEMENTARES - II
Ferritina: 197,0ng%
FAN=neg; anti-mitocôndria: neg; anti-músculo liso: neg
Anti-HIV-1/2: neg; anti-HBc-IgG: neg; HBsAg: neg
EPF (3 amostras): neg
US de abdome: parênquima hepático com “textura heterogênea”, sem sinais
de hipertensão portal.
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
CONTEMPLADOS NO PCDT-2019
Outubro/2019
CASO CLÍNICO DE HOJE - 2019
GENÓTIPO HCV: 1a
APRI: 1,487
FIB-4: 3,06
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA: 10,5 KPa, compatível Metavir F3
EXAMES COMPLEMENTARES - III
CONDUTA DENTRO DA REALIDADE BRASILEIRA - 2019
TRATAMENTO ANTIVIRAL: * LEDIPASVIR 90mg +
SOFOSBUVIR 400mg, 1CP/DIA,12 SEMANAS
INGESTÃO: COM OU SEM ALIMENTOS, RIGOR NO HORÁRIO
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
www.hep-druginteractions.org
SINVASTATINA: POTENCIAL INTERAÇÃO
FITOTERÁPICOS
CONDUTA DENTRO DA REALIDADE BRASILEIRA - 2019
ACOMPANHAMENTO/MONITORAMENTO: CASO A CASO
REAVALIAÇÃO COM 2-4 SEM: ADESÃO/EFEITOS COLATERAIS/COMORBIDADES
EXAMES COMPLEMENTARES: ATENÇÃO COM CIRROSE HEPÁTICA E RIBAVIRINA
HCV-RNA: 12 A 24 SEM PÓS-TRATAMENTO
SEGUIMENTO PÓS-RVS: F3-F4; F2 (COM COMORBIDADES) ou CASO A CASO
RASTREAMENTO CHC: US e AFP (6 M)
RASTREAMENTO DE VARIZES ESOFAGIANAS: EDA (12-36M)
PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA DA REINFECÇÃO: >> VULNERÁVEIS
CASO CLÍNICO: AO FINAL.....O QUE MAIS IMPORTA?
ELIMINAÇÃO DO VÍRUS NO INDIVÍDUO - RVS
MELHORIA DA SOBREVIDA
MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA
DIMINUIÇÃO DA CARGA DA DOENÇA E TRANSMISSIBILIDADE
ELIMINAÇÃO DO HCV COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
OU TUDO ISSO ACIMA?
ELIMINAÇÃO DA HEPATITE C
.................................É POSSÍVEL?
A ELIMINAÇÃO DA HEPATITE É POSSÍVEL: “O PIOR CEGO É AQUELE QUE NÃO QUER VER”.
CADA CASO É UM CASO. PERSONALIZE O ATENDIMENTO: “NEM TUDO É FARINHA DO MESMO
SACO”
MANTENHA O FOCO, ACREDITE E ABSORVA A CAUSA: “DEIXE DE NHENHENHÉM”
ENFRENTE O DESAFIO COM RACIONALIDADE E NÃO PRESCREVA NA 1A CONSULTA: “O APRESSADO
COME CRU”
FAÇA A DIFERENÇA - ELIMINE O HCV DE SEU PACIENTE: “DE GRÃO EM GRÃO A GALINHA ENCHE
O PAPO”
ELIMINAÇÃO DA HEPATITE C
.................................ONCOTÔ?
NINGUÉM É MELHOR QUE TODOS JUNTOS:
“A UNIÃO FAZ A FORÇA”
OBRIGADO!
1989 ------------------2019--------------------2030