revista_SCO_v41-2

Publicacin Trimestral Published every three monthsISSN 0120-0453

Financiada por /Supported by:Sociedad Colombiana de Oftalmologa

ISNN 01200453

S C Or e v i s t aSociedad Colombiana de Oftalmologa

Journal of Colombian Society of Ophthalmology

SCOr e v i s t aSociedad Colombiana de Oftalmologa

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la SociedadColombiana de Oftalmologa

Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma(GLAUCOMA COLOMBIA)Presidente : Juan Manuel RodrguezAsociacion Colombiana de Retina y Vtreo(ACOREV)Presidente: Andrs ReyesAsociacin Colombiana de Oftalmologa Peditrica yEstrabismo (ACOPE)Presidente: Guillermo Marroqun GmezAsociacin Colombiana de Cornea y Ciruga Refractiva(ASOCORNEA)Presidente : Eduardo ArenasAsociacin Colombiana de Ciruga Plstica Ocular, Orbitaly Oncolgica (ACPO)Presidente : Antonio Quintero A.Asociacin Colombiana de Catarata y Refractiva(ASOCCYR)Presidente : Luis Jos Escaf JarabaAsociacin Colombiana de prevencin de Ceguera(ASOPREC)Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.

INFORMACION GENERAL

La Revista S.C.O. publica artculos originales, revisiones yreportes de casos en la rama de la oftalmologa o relacionadassegn el inters acadmico y gremial de la Sociedad Colombianade Oftalmologa.La publicacin se inici en 1969 y tiene una frecuencia trimestral(4 veces/ao): Enero Marzo/Abril Junio/ Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre.La revista tiene una circulacin de 1000 ejemplares y se envagratuitamente a todos los oftalmlogos miembros de la S.C.O.y a entidades (sociedades, universidades, clnicas, hospitales)designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial.Tiene adems un espacio en la pgina web de la sociedad: http://www.socoftal.com/El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquierrazn. El publicista es totalmente responsable de la pauta. Elpublicista debe indemnizar a la Revista en caso de prdida, gasto,queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales debencumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por : Indice Latinoamericano de RevistasCientifcas y Tecnolgicas LATINDEX,(www.latindex.unam.mx) Indice Nacional dePublicaciones Seriadas Cientficas y TecnlogicasColombianas PUBLINDEX categora C.(www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).

Revista Sociedad Colombiana de OftalmologaVolumen 41 - No. 2, Pg: 545 - 638 - Abril - Junio de 2008

Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortz G , MarioHoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral

EditorCarlos A. Medina, MDAsistente de EdicinJose David Paulo, MDComit EditorialMarcela ArangoMarcel AvilaGiovanni CastaoJuan Andrs DelgadoZoilo CuellarGerson LpezCatalina MontoyaPedro Ivan NavarroJuan Guillermo OrtegaAndrs RosasRevisoresJuan Carlos AbadGustavo AlviraNatalia VillateFernando PeaFederico VlezTommy StarckSandra MontezumaJos Fernando Ussa

Diseo: Jaime Villamarn O.Impresin: Molher Impresores LTDA.Calle 94A No. 58-13PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840Bogot, Colombia

Sociedad Colombiana de OftalmologaCalle 98 No. 21-36 Oficina 701Tels.: 635 1592 - 635 1598Web site : www.socoftal.comE-mail : [email protected], Colombia

Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmologa2006-2008

PresidenteAngela Mara Gutirrez Marn, MDVicepresidenteCarlos A Calle Vsquez, MDSecretario EjecutivoRamiro Prada Reyes, MDFiscalJaime Velsquez OByrne, MDTesoreroDouglas Tawse-Smith, MDVocalesCarlos A. Restrepo Pelez, MDRoberto Baquero Haeberlin, MDFernando Gmez Goyeneche, MDPresidente Electo 2008-2010Gabriel Ortz Arismendi, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations

Glaucoma Colombian Group(GLAUCOMA COLOMBIA)President: Juan Manuel RodrguezColombian of Retina and Vitreous Association(ACOREV)President: Andrs ReyesColombian of Pediatrics Ophthalmology and StrabismusAssociation (ACOPE)President: Guillermo Marroqun GmezColombian Cornea and Refractive Surgery Association(ASOCORNEA)President: Eduardo ArenasColombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association(ACPO)President: Antonio QuinteroColombian Cataract and Refractive Association(ASOCCYR)President: Luis Jos Escaf JarabaColombian Blindness Prevention Association(ASOPREC)Executive Director: Luz Marina Melo

GENERAL INFORMATION

The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology SocietyJournal) publishes original articles, reviews and case reports inophthalmology or related to it according to the academic orguild interests of the Colombian Ophthalmology Society.The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/July-September/October-Dec.Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologistsmembers of the S.C.O. and to those entities (companies,universities, clinics and hospitals) appointed by the Board ofDirectors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is aweb page as well: http://www.socoftal.com/.The Editors reserve the right to turn down any advertisementfor any reason whatsoever. The publisher is solely responsiblefor the guidelines. The publisher must compensate the Journalin the case of losses, expenditures, claims or problems arisingfrom advertising, which must comply with the relevant rulesand regulations.

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Cientficasy Tecnolgicas LATINDEX, (www.latindex.unam.mx)Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Cientficas yTecnolgicas Colombianas PUBLINDEX categora C.(www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).

SCOr e v i s t aSociedad Colombiana de Oftalmologa

Journal of the Colombian Society of OphthalmologyVolume 41 Issue 2 pages 545 - 638

April - June 2008

Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , MarioHoyos B. in 1969 Published four times a year

EditorCarlos A. Medina, MDAsistente de EdicinJose David Paulo, MDComit EditorialMarcela ArangoMarcel AvilaGiovanni CastaoJuan Andrs DelgadoZoilo CuellarGerson LpezCatalina MontoyaPedro Ivan NavarroJuan Guillermo OrtegaAndrs RosasRevisoresJuan Carlos AbadGustavo AlviraNatalia VillateFernando PeaFederico VlezTommy StarckSandra MontezumaJos Fernando Ussa

Diseo: Jaime Villamarn O.Impresin: Molher Impresores LTDA.Calle 94A No. 58-13PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840Bogot, Colombia

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Executive Board of the Colombian Society ofOphthalmology 2006-2008

PresidentAngela Mara Gutirrez Marn, MDVicepresidenteCarlos A Calle Vsquez, MDExecutive SecretaryRamiro Prada Reyes, MDFiscalJaime Velsquez OByrne, MDTreasurerDouglas Tawse-Smith, MDVocalCarlos A. Restrepo Pelez, MDRoberto Baquero Haeberlin, MDFernando Gmez Goyeneche, MDElect President 2008-2010Gabriel Ortz Arismendi, MD

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmologa - Volumen 41 (2) Abril - Junio 2008

Indice Pag.Editorial

Queratitis infecciosa post lasik ........................................................... 556Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Eduardo Arenas.

El uso de antibiticos en el tratamiento de la queratitis bacteriana..... 562Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Ana Milena Valds

Una nueva va para el tratamiento de ulceras corneanas...................... 570Eduardo Arenas, Lizt Carolina Torres Q

Queratitis herpetica............................................................................ 580Abel Mauricio Martnez, Concepcin Santacruz

La microbiologia ocular en el diagnostico de ulceras infecciosasde la cornea........................................................................................ 593Julian Tirado Angel

Actualizaciones en profilaxis de la conjuntivitis neonatal.Experiencia en un hospital universitario............................................. 600Oscar Ivn Correa Jaramillo, Oscar Alfonso Ramrez Pabon, MariaCatalina del Portillo.

Tapones cornales penetrantes en el manejo de lesiones circunscritasperforantes de la cornea o en va de perforacin.................................. 607Eduardo Arenas, Gabriel Mosos, Adriana Pardo

Comparacin entre adhesivo de fibrina versus sutura para fijar autoinjerto conjuntival en reseccion de Pterigio........................................ 614Guillermo Alberto Gismodi Chauca, Carlos Martn Moreno Arias.

Revisin Bibliografica......................................................................... 624Juan Carlos Abad

Valoracin de pruebas diagnosticas.................................................... 626Alejandro de la Torre B, Omar Fernando Salamanca, Alejandro de laTorre Sanclemente

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Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 41 (2) April - June 2008

Index

Pag.Editorial

Infectious queratitis Post Lasik............................................................ 556Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Eduardo Arenas

Antibiotics management in the treatment of bacterial queratitis......... 562Alejandro de la Torre, Carolina Betancurt, Ana Milena Valds

New method in the treatment of corneal ulcers.................................. 570Eduardo Arenas, Lizt Carolina Torres Q.

Herpetic queratitis.............................................................................. 580Abel Mauricio Martnez, Concepcin Santacruz

The ocular microbiolgy in the infectious corneal ulcers....................... 593Juliana Tirado Angel

Update in the prophylaxis of neonatal conjunctivitis.Experience in the university hospital................................................... 600Oscar Ivn Correa Jaramillo, Oscar Alfonso Ramrez Pabon,Maria Catalina del Portillo.

Penetrating stopper corneal procedure in the managementof encircle perforating lesion............................................................... 607Eduardo Arenas, Gabriel Mosos, Adriana Pardo

Comparison between fibrin adhesive versus sutures in theconjunctival auto graft in the pterigyum resection............................... 614Guillermo Alberto Gismodi Chauca, Carlos Martin Moreno Arias

Bibliographic review............................................................................ 624Juan Carlos Abad

Valuation of diagnostic test.................................................................. 626Alejandro de la Torre B, Omar Fernando Salamanca, Alejandro de laTorre Sanclemente

E d i

t o r i

a l

Cuantas veces pensamos que la cornea representa el 80% delpoder diptrico del ojo y que no se trata de un tejido estticosino en constante ebullicin para tratar de mantener esas 45dioptras de poder durante toda nuestra vigilia, sin que hayafluctuaciones en la visin .

En las ultimas dcadas los grandes adelantos en ciruga refractivase han centrado en el moldeamiento de este tejido para trata decambiar sus caractersticas pticas y mejorar la visin de lospacientes. Es mucho lo que se ha avanzado y son grandes loscambios tecnolgicos que tenemos a la fecha con la ayuda de loslaseres, las imgenes diagnsticas, los computadores, elFemtosegundo , pero tambin a veces nos olvidamos que asicomo la cornea se deja moldear, cortar adicionar y trata demantener ese equilibrio ptico, es un tejido que carece de defensascontra los grmenes virulentos, pues para conservar sutransparencia tuvo que prescindir del sistema hemtico y esavascular.

PobreCornea!

Eduardo Arenas

Es muy importante tener en cuenta que cadavez que incidimos la cornea y rompemos labarrera epitelial estamos abriendo una rutapara que cualquiera de los integrantes de laflora microbiana encuentre un medio decultivo ideal para iniciar un proceso infeccioso,y si este inicialmente no es controlado por laslisosimas de la pelcula lacrimal o un efectoprofilctico farmacolgico , este precioso tejidopuede estar en grave peligro de perder suintegridad y transparencia.

Estadisticas recientes [1] demuestran que laprincipal causa de prdida ocular atribuible ala cornea son las infecciones seguido de cercapor la queratopatia bullosa iatrognica yadems que esta tendencia es hacia elpermanente aumento de la patologa cornealde tipo infecciosa. Entre las causas de esteincremento estn los lentes de contacto enprimer lugar , seguido de las alteraciones de lapelcula lacrimal y los procedimientosquirrgicos previos [2].

Si revisamos la literatura actual la gran mayoraconcuerda en atribuir a los lentes de contactola mayor causa etiolgica de las infeccionesgraves de la cornea y es aqu en dondequeremos llamar la atencin con maysculasa los oftalmlogos, corneologos y optmetrasque en los ltimos aos con la tendencia a lacomercializacin , la masificacin y al poderde la media, los lentes de contacto han pasadoa ser un elemento de consumo masivo que secompra, sin prescripcin y sin la mas mnimavigilancia por parte de los especialistas.

Por favor, los lentes de contacto sonmaravillosos, son la nica forma de garantizara un paciente con ametropas graves el mximo

de visin por encima de todas las tcnicasquirrgicas modernas y sofisticadas, pero loslentes de contacto deben ser manejados porespecialistas, por profesionales de la cornea.Los lentes de contacto paralelos a la revolucintecnolgica del momento estndesarrollndose permanentemente y puedenconsiderarse como una verdadera especialidaden Oftalmologa. Es necesario reconocer quela mayora de los oftalmlogos y cornelogosha delegado la adaptacin de los lentes decontacto y consideradolo como un proceso osimple o aburridor dentro de la rutina delexamen y prescripcin de nuestros pacientes.

La introduccin de los lentes de contactoblandos a la vez que constituyeron unarevolucin en nuestra especialidad , han sidoa su vez los culpables del abandono por partede los profesionales, de su importancia, puesel paciente se adapta inicialmente muy fcil aldisminuir en forma drstica su contacto conlos parpados, que es la principal molestia inicialde los lentes rgidos. Los especialistasolvidamos que estos ltimos son mucho masfisiolgicos, al permitir un mejor recambio dela pelcula lacrimal, que es a la larga laencargada de proteger, defender y proveer denutrientes a este tejido desprovisto devascularizacin. Desafortunadamente lamisma tendencia comercial y el lucrativoboom de lo desechable, hizo que los llamadoslentes gas permeables de corta duracin y loslentes blandos, reemplazaran a los lentesrgidos originales de polimetilmetacrilato queno erosionaban el parpado y que el pacientepoda utilizarlos durante dcadas sin necesidadde cambiarlos , manteniendo una homeostasisde la cornea en perfectas condiciones.

El aumento de las infecciones secundarias aluso de lentes de contacto es alarmante y enmuchos casos el responsable de perdidasoculares en personas jvenes, que en una solanoche de fantasa por ejemplo con el uso deun lente de contacto cosmtico puedenamanecer con una ulcera mictica. Pero esalarmante la autoformulacion de antibiticospor parte de los pacientes y el aumento de laresistencia a su eficacia aun con los frmacosde ultima generacin y tambin espreocupante la falta de conocimiento demuchos especialistas sobre sus mecanismos deaccin , su dosificacin y la necesidad de

insistir en casos graves en la identificacin delgermen causante.

Revisemos nuestros conocimientos sobre lapatologa infecciosa de la cornea, recuperemosnuestro liderazgo en la formulacin ,adaptacin y vigilancia de los lentes decontacto y luchemos para evitar que unasimple incisin, una ciruga refractiva o untrauma leve, sean causantes de una prdidairreversible de la visin, que en algunos casospueda ser el principio del fin de este preciosodon de la visin.

[1] Prabhasawat P, Trethipwanit KO, Prakairungthong N, Narenpitak S, Jaruroteskulchai S, Anantachai J Causes of cornealblindness: a multi-center retrospective review. J Med Assoc Thai. 2007;90:2651-7.

[2] Green M, Apel A, Stapleton F.Risk factors and caus ative organisms in microbial keratitis. Cornea. 2008; 27:22-7

E d i

t o r i

a l

How many times we think that the cornea represents 80% of theeye dioptric power and that it is not a static tissue but a tissue whichis in constant boiling to try to keep these 45 dioptries of powerduring all our vigil without having fluctuations in the vision .

In the last decades the greatadvancements in the refractive surgery have been focused in theshaping of this tissue to try to change its optical characteristics andimprove the patients vision. We have progressed a lot and to thisdate we have many technological changes with the help of lasers,diagnostic images, computers, Femtosegundo, but also, sometimes we forget that the cornea can be shaped, cut, added and thatin the same way that it tries to keep this optical balance, it is a tissuethat lacks of defenses against the virulent germs, since in order tokeep its transparence, it had to do without the blood system and itis avascular.

PoorCornea !

Eduardo Arenas

It is very important to take into account thatevery time that we impact the cornea andbrake the epithelial barrier, we are opening aroute so that any integrant of the microbialflora finds an ideal culture to start an infectiousprocess and if this one is not initially controlledby the lisosima of the lachrymal film or aprophylactic pharmacological effect, thisprecious tissue can be in a great danger to looseits integrity and transparence.

Recent statistics [1] show that the main causeof ocular lost attributable to the cornea are theinfections followed closely by the iatrogenicbullous cheratopathy and also this tendencyto the permanent increase of the cornealpathology of infectious type. Among thecauses of this increase are the contact lenses inthe first place, followed by the alterations ofthe lachrymal and the previous surgicalproceedings [2].

If we review the current literature, most of thepeople agree in attributing the greatestetiologic cause of the cornea most seriousinfections to the contact lenses and it is herewhere we would like to call the attention withcapital letters to the ophthalmologists,corneologists and optometers who in the lastyears with the tendency to the trading,massification and the mass media power, thecontact lenses have turned to be a massifconsumption element which is purchasedwithout any prescription and without the mostminimum surveillance by the specialists.

Please, the contact lenses are wonderful, theyare the only way to guarantee to a patient withserious ametropia, the maximum of visionabove all the modern and sophisticated surgical

techniques, but the contact lenses must behandled by specialists, by cornea professionals.The contact lenses in a parallel way to thetechnological revolution of this time, are beingdeveloped in a permanent way and they canbe considered as a true specialty inOphtalmology. It is necessary to recognize thatmost of the oculists and corneologists havedelegated the adaptation of the contact lensesand consider it as a simple or a boring processwithin the examination and prescriptionroutine of our patients.

The introduction of the soft contact lenseswhich constituted a revolution in our specialty,has been guilty, at its turn, for theabandonment of the professionals of theirimportance, since the patient adapts himselfto them very easily after that his contact withthe eyelids decreased which is the maininconvenience of the rigid lenses. Thespecialists forget that these last ones are muchmore physiological when allowing a betterreplacement of the lachrymal film which is inthe long run the one in charge to protect, todefend and to supply nutrients to lthis tissuedeprived of vascularization. Unluckily, thesame commercial tendency and the profitableboom of the disposable, made that the so calledshort term gas permeable lenses and the softlenses will replace the originalpolymetilmetacrilate rigid lenses which did noterode the eyelid and that the patient coulduse them for decades without changing them,keeping a corneal homeostasis in perfectconditions.

The infections because of the use of the contactlenses is alarming and in many cases,responsible for the ocular lost in young people

which in only one fantasy night, for example,with the use of the cosmetic contact can wakeup with a micotic ulcer. But the antibiotic self-prescription by the patients is alarming andthe increase of the resistance to their efficacyeven with medicines of the last generation andalso the lack of knowledge of many specialistson their action mechanisms, their dosage andthe need to insist in the serious cases in thecausing germ identification, is very worrying.

[1] Prabhasawat P, Trethipwanit KO, Prakairungthong N, Narenpitak S, Jaruroteskulchai S, Anantachai J Causes of cornealblindness: a multi-center retrospective review. J Med Assoc Thai. 2007;90:2651-7.

[2] Green M, Apel A, Stapleton F.Risk factors and caus ative organisms in microbial keratitis. Cornea. 2008; 27:22-7

Lets review our knowledge on the corneainfectious pathology, lets recover ourleadership in the establishment, adaptationand surveillance of the contact lenses, letsfight to avoid that a simple incision, a refractivesurgery or a slight trauma, become theconsequence of an irreversible vision lost,which in some cases can be the starting of theend of this precious gift of the vision.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmologa - Volumen 41 (2)

Alejandro de La Torre B. MD 1

Carolina Betancurt G. OD 2

Eduardo Arenas A. 3

El lasik es el procedimiento refractivo mscomnmente utilizado para la correccin delas ametropas; la infeccin corneal es una rarapero gravsima complicacin que puede llevara una seria reduccin de la agudeza visual.1,2

A pesar de la rpida recuperacin de lahistologa superficial, existen factores de riesgopara la infeccin que facilitan la colonizacinbacteriana, los cuales incluyen ojo seco,blefaritis, defecto epitelial persistente, usotemporal de lentes de contacto, gotascontaminadas, o accidentes traumticos. 3, 6 Laaplicacin de protocolos donde se utilicenmedidas aspticas pero no estriles, tambinse describen como riesgo de infeccin. 4, 5

QueratitisinfecciosaPost Lasik

1. Mdico oftalmlogo, Profesor titular Universidaddel Valle, Clnica de Oftalmologa de Cali, Jefe de la

Clnica de Cornea y Enfermedades Externas delHospital Universitario del Valle.

2. Optmetra, Profesora universidad del Valle,Fundacin Universitaria del rea Andina Seccional

Pereira, Clnica de Oftalmologa de Cali.3. Medico Oftalmlogo, Profesor Especial UniversidadNacional, Profesor Honorario Universidad Javeriana,

Jefe del Departamento de Oftalmologa de laFundacin Clnica Shaio.

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Queratitis infecciosa Post Lasik

La incidencia de la infeccin en nuestromedio no se conoce.

En este trabajo reportamos el cursoclnico, el diagnstico microbiolgico por ellaboratorio, el resultado del tratamiento luegode utilizar antibiticos y tcnicas quirrgicasapropiadas en 11 casos de queratitis infecciosaspost lasik en 10 pacientes (una infeccinbilateral).

Materiales y Metodos

Entre enero de 2004 y abril de 2008 serevisaron retrospectivamente 10 historiasclnicas de 11 casos de queratitis infecciosaspost lasik operadas con microqueratomo enel mes anterior al examen, diagnosticadasmediante el laboratorio microbiolgico, concultivos positivos sembrados en agar sangre,chocolate, sabouraud - s y Stuart para pacientespropios y remitidos al consultorio particularde uno de los participantes (ADB), en laClnica de Oftalmologa de Cali. Dos casoscon sospecha de micosis necesitaron cultivosen dos laboratorios diferentes al igual que uncaso bacteriano.

Resultados

11 ojos de 10 pacientes con queratitisinfecciosa post lasik en el post operatorio de 1 a30 das fueron tratados entre enero de 2004 yabril de 2008. Los resmenes de las historiasclnicas se presentan en la tabla numero 1. Y elresultado de los tratamientos mdico quirrgicoscon AVSC post se muestran en la tabla 2.

A continuacin se describen 4 casos, loscuales ilustran el tratamiento mdicoquirrgico - tipo segn la enfermedad.

CASO 1: Paciente masculino de 52 aos,procedente del extranjero a quien se realizpor ADB lasik bilateral sin complicacin.Antecedente de fumador, blefaritis crnica sintratamiento. En el control post operatorio delas 24 hrs present en el OD un arco deinfiltracin blanco en el borde del flaptemporal superior entre las 8 y la 12 hrs, en elmismo paciente en el OI se encontr un arcode infiltracin en el borde del flap entre las 5y las 7 hrs. Se tomaron cultivos y extendidos.El tratamiento emprico se inici en el ODcon moxifloxacina gotas 5 mg/ml cada horada y noche y el OI duoterapia reforzadatpica, vancomicina 50 mg/ml, Amikacina 50mg/ml. El cultivo report un staphylococcusepidermidis en ambos ojos, se continu eltratamiento con vancomicina gotas 50 mg/mlcada hora - prednisolona TID. El pacientemejor en 15 das.

CASO 6: Mujer de 40 aos remitida aquien se realiz lasik miopico 14 das antes.Se le diagnostic queratitis bacterianamoderada de la interfase central de 2 x 1 mmy compromiso del tercio anterior estromal de6 das de evolucin, tratada inadecuadamente.Se llevo a ciruga, luego de levantar el flaplevemente perforado en el centro se tomaroncultivos para dos laboratorios, se irrig conduoterapia vancomicina 50 mg/ml -Amikacina 40 mg/ml reforzada por 5minutos. Se repuso el flap, se inici duoterapiareforzada vancomicina - amikacin la cual secontinu debido a que el informe dellaboratorio reforz el tratamiento. En elsiguiente mes se dio de alta al paciente conAVPost 20/40.

CASO 8: Mujer de 53 aos quien luegode 10 das de lasik hipermtrope present enOD dolor, epifora; se diagnostic queratitis

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bacteriana post lasik de la interfase central. Lapaciente tena un caso claro de canaliculitis 6meses antes. En ciruga, luego de retirar el flapy enviar a patologa para descartaracantamoeba y tomar muestras de laboratorio,se irrig con duoterapia vancomicina -Amikacina. Como se cultiv un citrobacterKoseri, se continu el tratamiento convancomicina durante 18 das. La pacientetermino con visin de 20/400.

CASO 11: mujer de 47 aos, operada unmes antes de lasik hipermetropico bilateral,remitida luego de 13 das de aparicin en suojo izquierdo de una lcera en la interfaseparacentral tratada inadecuadamente. Con eldiagnstico de posible queratitis mictica ensala de operaciones se retir el flap para estudiomicrobiolgico y en patologa deAcantamoeba hongos. Se realiz injerto deGundersen, seguido de la aplicacin denatamicina cada hora. Mejora 1 mes despus,a los 6 meses se realiz trasplante lamelarconsiguiendo una visin post operatorio finalde 20/60.

Discusin

El lasik es el procedimiento refractivo mscomnmente utilizado para la correccin delas ametropas; inherente a la ciruga aparecenlas expectativas para el mdico y el pacientede una excelente agudeza visual sin correcciny sin complicaciones.

Aunque el riesgo de la infeccin reportadaes muy rara entre 1 y 1000 y 1 en 5000procedimientos, cuando aparece estacomplicacin es severa. 7, 8, 9

En este estudio reportamos 11 casos deinfeccin post lasik, uno de los cuales fuebilateral, el tratamiento mdico - quirrgico

fue exitoso en todos los casos. El rpidoreconocimiento del patgeno nos ayuda aentender la enfermedad y tratarlaadecuadamente. El staphylococcusepidermidis fue la bacteria ms frecuentementeaislada. Dos infecciones micticas porFusarium Solanie y Curbularia Lunata deaparicin tarda fueron cultivadas. La sospechade micosis es fundamental en las lceras deaparicin tarda.

El manejo de la queratitis infecciosa postlasik se resume as:

La enfermedad perifrica del borde delflap de aparicin temprana generalmenteproducida por el staphylococcus epidermidisno necesita levantar el flap, se maneja en elconsultorio tomando cultivos y extendidos einiciando duoterapia reforzada tpica convancomicina - Amikacina, gatifloxacina omoxifloxacina. No deben utilizarse cefazolina,ciprofloxacina, ni ofloxacina. 10, 16

La infeccin de la interfase implica elaislamiento del patgeno de las defensasnormales superficiales y los antibiticos nopenetran en el sitio de infeccin; por lo mismosiempre hay que levantar el flap, raspar el lecho,tomar muestra de laboratorio, irrigar, reponerel flap e iniciar duoterapia reforzadavancomicina - Amikacina. Si la lcera esmoderada deber retirarse el flap para lapenetracin de los antibiticos.

Las queratitis micticas de aparicintarda, en nuestro caso los das 15 y 21, debensospecharse desde el examen clnico. 11

Necesitan retirar el flap en ciruga y enviarlo apatologa para estudio de micosis yacantamoeba, tomar muestras para sersembradas en los medios e iniciar eltratamiento siempre con natamicina.12

Uno de nuestros casos de queratitis

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mictica necesit de un flap conjuntival sobreel lecho corneal para controlar la infeccin yposteriormente se realiz injerto lamellar pararecuperar la agudeza visual.

Para prevenir la infeccin post lasik, elpaciente debe lavarse los prpados varias veces

y la enfermedad nasocomial debe evitarseaplicando povidona pre quirrgico y esteri-lizando los instrumentos utilizados. 13, 14, 15 Noest demostrado por evidencia que la povidonay los antibiticos pre quirrgicos eviten lainfeccin post operatoria.

Tablas

Tabla 1

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Bibliografa1. Donnenfeld ED. Kim T. Holland EJ, et. al. White

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Tabla 2

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5. Ferrer C, PhD, Rodrguez Prats J, MD, PhD. AbadJ. et al. Unusual anaerobic bacteria in keratitis af-ter laser in situ keratomileusis: Diagnosis usingmolecular biology methods, J cataract refract surg,vol 30, august 2004.

6. Chang M, MD, MS, Jain S, MD, Azar D, MD,Infections Following Laser in situ Keratomileusis:

TRATAMIENTO - MEDICO - QUIRURGICO

- EVOLUCION CLINICA

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AVISO MEDINISTROS

562


La queratitis bacteriana es una emergenciaoftalmolgica que tiene morbilidadsignificante en trminos de prdida de la mejoragudeza visual corregida.1 ,2

El problema de las queratitis radica en surpida evolucin, capaz de producir daosevero en el tejido corneal con infiltrados,ulceracin epitelial y/o estromal, necrosis,supuracin, edema, iritis con o sin hipopion.3, 4, 5, 40

La terapia emprica inicial con antibiticosapropiados de amplio espectro basados en lasensibilidad de las bacterias infecciosas localeses necesaria mientras obtenemos los reportesde laboratorio.6, 7

Alejandro de La Torre B. MD 1

Carolina Betancurt G. OD 2

Ana Milena Valdes. MD 3

1. Medico oftalmlogo, profesor titular Universidaddel Valle, Clnica de Oftalmologa de Cali, jefe

de la Clnica de crnea y enfermedadesexternas del Hospital Universitario del Valle

2.Optmetra, Profesora universidad del Valle,Fundacin Universitaria del rea Andina

seccional Pereira. Clnica deOftalmologa de Cali.

3. Medico Oftalmlogo, Clnica deOftalmologa de Cali.

El uso de los antibiticosen el tratamiento de la

Queratitis Bacteriana

563

El uso de los antibiticos en el tratamiento de la Queratitis Bacteriana

En publicaciones previas en las cuales hemoshecho seguimiento en diferentes periodos a laepidemiologia y a las guas de manejo de lasqueratitis bacterianas (QB) en los ltimos 20aos en el hospital Universitario del Valle deCali, se demostr de manera prospectiva yvalidada con evidencia mdica que con laaplicacin adecuada de la gua de manejoclnico se consigue una buena respuestateraputica si se conocen: las caractersticasclnicas, prevalencia microbiolgica ysensibilidades antibiticas en el rea geogrficao institucional, si se realizaron estudios delaboratorio, gram, cultivos antes deltratamiento y si se utilizan antibiticosapropiados. 8, 9, 41

Prueba exacta de Fisher p= 0.001032

El propsito de nuestro estudio fueexaminar los cambios en los cultivos cornalesde las queratitis bacterianas entre los aos 2001y 2007 en el Hospital Universitario del Valley describir la sensibilidad bacteriana frente alos tradicionales y nuevos antibiticosutilizados.

Metodologa

Nuestro protocolo del ao 2003,aprobado por el comit de tica del HospitalUniversitario del Valle, recomend revisarperidicamente la tendencia bacterianaadems de las sensibilidades antibiticas paraqueratitis bacteriana. Se revisaronretrospectivamente los resultadosmicrobiolgicos de 367 cultivos consecutivosde queratitis bacteriana enviados al laboratoriodurante un periodo de 5 aos, de enero de2001 a diciembre de 2005, de los cuales seaislaron 206 (53%) cultivos positivos. A estos

se adicionaron 83 cultivos positivos de los aos2006 y 2007, para un total de 289 cultivospositivos en los cuales se analiz la prevalenciabacteriana ao a ao as como la sensibilidadantibitica.

Las muestras cornales se tomaron concuchilla quirrgica, se hicieron extendidos ysiembras directas en agar chocolate, agarsangre, tioglicolato, sabouraud-s y procesadasen el Hospital Universitario, de acuerdo almtodo automatizado microscan. 10, 11, 12, 39

Resultados

Durante el periodo comprendido entreenero del 2001 y diciembre del 2007 fueronidentificados 289 cultivos cornales positivos.El nmero de lceras bacterianas permanecirelativamente constante, con un promedio de41.14% lceras por ao en pacientes deurgencias del servicio de oftalmologa delHospital universitario del Valle, con promediode edad 39 aos con rango entre los 15 y 70aos. Como resultado se cultivaron 189grmenes gram positivos, 27 por ao. 100grmenes gram negativos, 14.14 por ao. Ladistribucin de las bacterias gram. Positivas ygram. Negativas se muestra en las tablas 1- 2.

Las cuatro bacterias comnmenteidentificadas fueron: staphylococcus aureus9.75 por ao (23.03%), staphylococcusepidermidis 8.71 por ao (21.1%), lapseudomona aeuroginosa 5.71 por ao(13.92%) y streptococcus Pneumonie 5 porao (9.10%), esta distribucin no ha cambiadoen relacin con nuestras series publicadas.Figura 1- 2

La sensibilidad del 100% a la vancomicinade parte de los grmenes gram positivosrepresentados por los staphylococcus aureus,

564


epidermidis y streptococcus Pneumonie no hacambiado a lo largo del periodo. Figura 3 ACuando las especies de los staphylococcusaureus y epidermidis son analizadosindividualmente, se observa que la resistenciapara la cefazolina se ha ido incrementando alo largo del estudio, pasando para el S. Aureusdel 0.00% en el 2001 al 37.5% Fisher s 0.082en el 2007 y el Staphylococcus epidermidisdel 11.1% para el ao 2001 al 57.14% Fishers 0.106 en el 2007. Figura 3 B

La sensibilidad antibitica del 100% a lacefazolina de parte de los streptococcusPneumonie y viridians no ha cambiado.Para la ciprofloxacina, quinolona de primerageneracin, la resistencia del 16% para elstaphylococcus aureus se mantuvo constanteentre los aos 2004 y 2006, aumentando parael ao 2007 al 37.5% Fisher s 0.325. Laresistencia del staphylococcus epidermidis semantuvo estable en el periodo del 2004 al2007 entre el 27.27% y 20% Fisher s 1.00.Figura 3 C

El staphylococcus aureus aument suresistencia a la ofloxacina en el 2007 a un37.5%, a partir del 15.38% en el 2004 Fishers 0.325. El staphylococcus epidermidis hamantenido una resistencia estable promediodel 15.5%. Figura 3 D

La resistencia al trimetropin sulfa fuetestada para el ao 2007 y se encontr para elstaphylococcus epidermidis 28.57% ystaphylococcus aureus 25%

La Pseudomona aeuroginosa es la bacteriagram negativa ms frecuentemente cultivada,se encontraron varios hallazgos interesantes:presenta para amikacin una resistencia entreel 0% y el 20% dependiendo del ao. En el2006 5 casos de P. aeuroginosa mostraronresistencia del 20%. En el 2007, 8 casosmostraron resistencia del 0%.

No se encontr resistencia al ceftazidinepara la P. aeuroginosa en el ao 2006 y 2007,cuando en el ao 2003 y 2005 haba mostradouna resistencia del 20%. Figura 3 E.

Discusin

La queratitis bacteriana es unaenfermedad infecciosa severa de la crnea querequiere tratamiento inmediato, el cualresponde adecuadamente si se utilizan las guasde manejo correctamente. 13, 14, 15, 16, 17

El tratamiento se debe iniciar as: primero;tomando muestras para extendidos y cultivos,luego se contina la duoterapia intensiva deamplio espectro con antibitico fortificadoapropiados, seguida de una terapia especificacuando se identifique la bacteria causante porlos datos del laboratorio o cuando la monitoriaclnica de la infeccin indique mantener eltratamiento o cambiarlo. 18, 19

Inicialmente los antibiticos se eligenutilizando dos criterios: la prevalenciabacteriana y la sensibilidad microbiana local alos antibiticos.

Las queratitis infecciosas cultivo -negativo usualmente responden a esta mismarecomendacin.

Para las lesiones leves, especialmente si sonperifricas, una alternativa al uso de losantibiticos reforzados es la mono terapia. 20,21, 22, 23, 24

Esta revisin muestra cmo durante unperiodo de siete aos, en los cuales seobtuvieron 289 cultivos, la distribucin de lasbacterias permaneci aproximadamente igualy no hubo cambio a lo largo del estudio; siendolos promedios y frecuencias por ao lossiguientes: staphylococcus aureus 9.57(23.03%), staphylococcus epidermidis 8.7

565


(21.1%), P. aeuroginosa 5.71 (13.92%),streptococcus Pneumonie 5 (9.10%)

La vancomicina tpica es el antibiticoideal para tratar los grmenes gram positivos,especialmente los staphylococcus aureus yepidermidis 50 mg/ml. A lo largo del periodode estudio no se encontr resistencia a esteantibitico. 25, 26, 27

Respecto de la cefazolina se observa unincremento notable de la resistencia por partede los staphylococcus aureus y epidermidis.En el 2001 el staphylococcus aureus era 100%sensible a este antibitico mientras en el 2007mostr una resistencia significativa del 37.5%.El staphylococcus epidermidis que en el 2001tena una resistencia del 11.11% pas al57.14% en el 2007

La cefazolina debe retirarse de laprescripcin mdica en las queratitisbacterianas causadas por germenes grampositivos. 28

La ciprofloxacina en el 2006 mostr unaresistencia del 22.22% y en el 2007 fue de14.3% 29

La ofloxacina mostr una resistencia del11.1% en el 2006 y una resistencia 14.28%en el 2007.

Estos dos grupos de quinolonas no debenutilizarse en el tratamiento de las queratitisbacterianas para germenes gram positivos. 30

Los cambios en las resistencias son notables,pero no se marcaron diferencias significativasporque el tamao de la muestra no fue losuficientemente grande.

Tenemos varios antibiticos que puedenutilizarse en el tratamiento de los grmenesgram negativos especialmente P. aeuroginosa,amikacin, ceftazidine, gatifloxacina y

moxifloxacina. Ninguno mostr resistencia enel 2007. 31, 32, 33, 34

Consideramos que el tratamiento inicialtpico, o subconjuntival (SC) de amplioespectro o duoterapia reforzada, debe iniciarsecon amikacin, 40 mg/ml - vancomicina. Silos cultivos muestran P. aeuroginosa se debecontinuar con amikacin - ceftazidine 50 mg/ml o elegir otro antibitico segn lasensibilidad. 35,36,37

La terapia emprica sin cultivos conmoxifloxacina, 5 mg/ml o gatifloxacina 0.3%ha demostrado ser tan efectiva como laduoterapia en lceras bacterianas levesperifricas o centrales.

Nunca debe utilizarse monoterapia conmoxifloxacina o gatifloxacina en lcerasmoderadas y avanzadas.38

Conclusin

Las queratitis bacterianas deben tratarsede acuerdo a las guas de manejo, las cualespor evidencia son ptimas para lograr larecuperacin de los pacientes sin presentarcomplicaciones.

El oftalmlogo debe conocer laprevalencia microbiolgica en el reageogrfica y estar atento a los resultados de lasmuestras tomadas. Debe tener claro que conel tiempo las sensibilidades antibiticascambian y por lo mismo, deben estar al dalas sensibilidades bacterianas de losantibiticos para poder proporcionar untratamiento adecuado.

Frente a la necesidad de utilizar las nuevasgeneraciones de antibiticos debe consultarsecon un infectlogo.

566


Tabla 1: Bacterias Gram positivas Identificadas por Cultivo.

Tabla 2: Bacterias Gram Negativas Identificadas por Cultivo

Tablas y Figuras

Figura 1.: Porcentaje de Bacterias Gram Positivas por Ao.

567


Figura 2.: Porcentaje de las Bacterias Gram Negativas por Ao

568


Bibliografa

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570


Resumen

Ttulo: Una nueva va para el tratamientode las ulceras corneanas.

Objetivo: Proponer una nueva ruta deadministracin de medicamentos con altaefectividad en el tratamiento de las ulceras decornea.

Mtodos: Revisin retrospectiva de 49historias clnicas que usaron para eltratamiento de ulceras de cornea inyeccionesintraestromales corneanas. La tcnica usa unajeringa de tuberculina con aguja numero 30 yun doblez a 30 en la cara del bisel, parainyeccin inmediatamente por debajo de la

Una nueva va parael tratamiento de las

ulceras corneanas

* Profesor Especial. Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia. Profesor

honorario. Facultad de MedicinaUniversidad Javeriana.

Jefe Departamento de Oftalmologa FundacinAbbot Shaio Miembro Institucional Fundacin

Santa Fe de BogotTrv 21 No. 100-20

Tel [email protected]

** Oftalmloga Universidad Nacional de ColombiaCra 69D No. 25-45

Tel [email protected]

Eduardo. Arenas A. *Lizt Karolina Torres Q. **

571

Una nueva va para el tratamiento de las ulceras corneanas

capa de Bowman. La dosis promedio fue0.01cc3.

Resultados: La edad promedio fue 45.2aos; con 5.02 promedio de inyecciones porpaciente, se us terapia medica como nicotratamiento en 29 pacientes (58%) y terapiamedico/quirrgica en 20 pacientes (42%). Laterapia medica uso como monoterapiadipropionato de betametasona mas fosfatosdico de betametasona (Diprospan) en 16pacientes (35.5%); y como terapias combina-das: diprospan/amikacina en 11 pacientes(22.44%), diprospan+amikacina+ clindami-cina en 9 pacientes (18.36%) y diprospan/aciclovir en 8 pacientes (16.32%). En elmanejo medico/quirrgico, el principalprocedimiento fue escleroqueratoplastia en 11pacientes (34.37%), queratoplastia lamelar en11 pacientes (34.37%), queratoplastiapenetrante en 9 pacientes (28.12%). Elseguimiento promedio fue 10.48 meses. Laevolucin final fue: Mejora con solotratamiento medico en 24 pacientes (49%),mejora con tratamiento medico/quirrgico en19 pacientes (39%), no mejora en 4 pacientes(8%) , sin datos en 2 pacientes (4%).

Conclusiones: El tratamiento coninyecciones intraestromales para ulceras decornea demostr ser eficiente, como terapianica o terapia combinada medico/quirrgica, permitiendo postular una nuevaforma de abordaje a dicha patologa de altafrecuencia y complejidad en la prcticaoftalmolgica.

Palabras Clave: Ulcera corneal,inyecciones intraestromales, inyeccionesintracorneanas.

Intracorneal therapeutic injectionsof depopt medications

Purpose: To introduce a new type oftherapy for corneal and anterior chamberinflammatory diseases with microinjections ofintrastromal pharmaceutical drugs in single ormultiple doses.

Methods: Since 1998 we have been usingintrastromal injections of different medicationsin order to facilitate the therapeutic action ofthe drug inside the corneal stroma and theanterior chamber. Using a bent tuberculinsyringe needle, a minimal amount of depotcortisone mixed with different agents, isinjected under the Bowman Layer in the midstroma in only one spot. The betamethasonewe have using is injected alone in cases ofcorneal rejection or also mixed with antibiotic,antimicotic or antiviral medicaments. Theamount injected is approximately 0.01 cc

Results: Our first indication for thistechnique was the treatment of cornealrejection after Keratoplasty and thanks to thegood results and the lack ofcomplications observed with this type ofclinical picture, we have extend its use to otherindications such as corneal infections, anterioruveitis and corneal revascularization. Morethan 1000 cases have been treated withimmediate response and the effect lasting forabout one week.

Conclusions: Intrastromal injections is anew and good alternative to treat corneal andanterior segment inflammations each doselasting more than one week, without the useof any other type of topical medications

Key words: corneal ulcer, intracornealinjections, intraestromal injections

572


A new way for the treatment ofcorneal ulcers

Objective: To propose a new route ofadministering medicines with higheffectiveness in the treatment of corneal ulcers.

Methods: Retrospective revision of 49charts where corneal intraestomal injectionsware used for the treatment of corneal ulcers.The technique consists of the use of a syringeof tuberculin with a number 30 needle havinga 30 angle in the face of the bevel, forintracorneal injection immediately below theBowman layer. The dose average was 0.01cc3.The variables were measured in terms of age,used therapy, number of used medicines,number of required surgical procedures, timeof pursuit and final evolution.

Results: The age average was 45.2 years;5.02 injections per patient were placed inaverage, the medical therapy was used as uniqueform of treatment in 58% of patients andsurgical medical therapy in 42% of patients. Inthe medical therapy betamethasonedipropionate plus betamethasone sodiumphosphate (Diprospan) was used asmonotherapy in 35.5% (16 patients); and ascombined therapies: diprospan/amikacin in11 patients, diprospan+amikacin+clindamicin in 9 patients and diprospan/aciclovir in 8 patients. In surgical medicalhandling, the main procedure wassclerokeratoplasty 34,37%, LamellarKeratoplasty 34,37%, Penetrant Keratoplasty28,12%. The average duration was 10.48months. The final evolution was: Improvementjust by medical treatment 49%, improvementwith surgical medical treatment 39%, nonimprovement 8%, without data 4%.

Conclusions: The treatment withintraestromal injections for corneal ulcersdemonstrated to be effective, as a uniquetherapy or in medical combined therapies,allowing to postulate a new form of boardingthis complex and high frequency pathology.

Key words: Corneal ulcer, intraestromalinjections, intracorneal injections

Introduccin

Para la administracin de tratamientospara procesos inflamatorios o infecciosos quecomprometen la cornea y/o el segmentoanterior contamos en la actualidad con variasvas entre ellas la: administracin tpica, yasea a manera de colirios o ungentos;administracin subconjuntival, peribulbar,retrobulbar, sistmica o mas recientementedescrita la iontoforesis corneal y escleral 1,22

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La administracin tpica aunque fcil deusar, ha demostrado una baja penetracin anivel de los tejidos intraoculares dado a subreve tiempo de contacto con la superficieocular y principalmente por la barrera querepresentan las caractersticas moleculares delipo/hidrofilidad de la cornea33 D u a n e sClinical Ophalmology. CD-ROM. Volume 3,Chapter 23. Pharmacokinetics. Topical ocularmedications, periocular injections, systemic

573


AVISO ALLERGAN

574


therapy. 2004 . Las vas subconjuntival,peribulbar y sistmica conllevan a su vez unadistribucin del agente farmacolgico de tiposistmico, al ser absorbido por va venosa, conel inconveniente de posibles efectos adversossistmicos y la necesidad de dosis mayores delos medicamentos4,5.

En base a nuestra experiencia con el usode aire intraestromal para facilitar la diseccinen la queratoplastia lamelar6, realizamos unestudio experimental en conejos demostrandoque los corticoides de depsito a nivel cornealeran fcilmente absorbidos y tenan granefectividad en el manejo de necrosis qumicainducida con la inyeccin intraestromal deaceite de clavo. Seguros de su inocuidadiniciamos desde hace 10 aos el uso decorticoides de depsito en el tratamiento derechazos corneales despus de queratoplastiay publicamos nuestros primeros resultados enel ao de 2004 con una alta efectividad y sinnecesidad de adicionar otro tipo demedicamentos 7.

La ruta de administracin intraestromalha sido tambin contemplada como una vaalterna para la administracin de diferentessustancias y elementos como albmina bovinapara la creacin de un modelo angiognico8,inmunoglobulinas para el manejo de ulcerascorneales en medicina veterinaria9, para lainsercin de elementos como implanteshidroflicos para manejo de cicatrizacincorneal10, implante de cartlago para mejorarla sobrevida de xenoinjertos corneales11, lentesplsticos12, lentes orgnicos13, lentes aloplsticos14, implantes alo plsticos dehidrogel15 e implantes esclerales en cirugarefractiva16.

La ruta intraestromal plantea unainteresante va de administracin demedicamentos pues permite la aplicacin de

forma directa cerca del rea afectada, conmnima absorcin sistmica, un manejo dedosis bajas, y la certeza de que visualmente sepuede observar el momento exacto en el queel medicamento desaparece de la cornea, quepuede variar entre 10 y 15 das.

En el presente estudio se hace una revisinretrospectiva de un grupo de casos en los quefue utilizada esta va en el tratamiento delesiones ulcerativas de la cornea y se analizansus resultados.

Materiales y mtodos:

Se realiz una revisin retrospectiva de 49historias clnicas de casos de la practica de unode los investigadores, quien maneja pacientesde patologa cornea de alta complejidad,revisados desde marzo de 2000 a mayo 15 de2008. Se incluyeron pacientes con diagnsticoinicial de ulcera corneal de origen bacteriano,herptico, neurotrofico o quienes en el cursode su manejo medico por entidades comomodulacin del rechazo a injerto, en algnmomento cursaron con ulcera de cornea yfueron tratados mediante inyeccionesintraestromales en forma sola o combinada conalgn procedimiento quirrgico.

Se analizaron los datos teniendo en cuentaedad, diagnstico clnico, tipo de terapiautilizada, nmero de medicamentos utilizados,combinaciones medicamentosas, necesidad deprocedimientos quirrgicos asociados altratamiento medico, tiempo de seguimientoy desenlace final.

La tcnica utilizada para la colocacin delos medicamentos a nivel intraestromal se hizoa travs de una inyeccin inmediatamente pordebajo de la capa de Bowman por medio deuna aguja nmero 30 con un doblez de 30,la cara del bisel mirando hacia al cirujano. Es

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importante el uso de una jeringa detuberculina con la aguja calibre 30 soldada,para que soporte la presin que debe hacersepara lograr la penetracin intraestromal. Lainyeccin se hace perilesional o cerca del limboen cornea transparente cuando hay demasiadanecrosis. Una vez desaparece el bisel de la agujaen el estroma se inyecta el contenido hasta quequeda una zona blanquecina deaproximadamente 0.2mm2 de dimetro querepresenta una dosis aproximada de 0.01cc.Dicho depsito desaparece en aproxima-damente entre 10 y 15 das.

La eleccin del medicamento o lacombinacin farmacolgica para eltratamiento medico utilizado para el manejode las ulceras bacterianas, se bas en las pautasde manejo emprico con un aminoglucosido,la amikacina17,18 pues no se realizaron cultivosya que una gran mayora de los casos, veniasiendo tratado previamente al inicio deltratamiento con inyecciones intraestromalescon diversos antibiticos. El manejo de laulceras de origen herpetico se bas en el usode aciclovir con mezcla de corticoesteroidede depsito como antiinflamatorio y comovehiculo del agente antiviral.

Resultados

La edad promedio de los pacientes delestudio fue de 45.2 aos (rango entre 3-89aos); fueron colocadas un total de 246inyecciones (en promedio 5.02 inyeccionespor paciente, con un rango entre 1-26inyecciones), aqu se incluyen las inyeccionesusadas tanto para el control del procesoinfeccioso como las utilizadas en conjunto parael control del rechazo de injerto en el caso depacientes que usaron tratamiento combinado

medico/quirrgico. Se uso la terapia mdicacomo nica forma de tratamiento en 29pacientes (59.18%), la terapia mdica+quirrgica en 20 pacientes (40.81%) Tabla I,figura 3.

En la terapia medica fueron utilizados lasinyecciones intraestromales como terapianica, con dipropionato de betametasona yfosfato sdico de betametasona -Diprospanen 16 pacientes (35.5%) en los que la etiologade la ulcera se consider mas inflamatoria queinfecciosa como sucede en las queratitisneurotrficas, intersticiales, numulares yalgunos casos despus de realizada unaqueratoplastia o escleroqueratoplastia comotratamiento de ulceras, para disminuir elrechazo. En los otros casos las combinacionesmas frecuentes fueron: diprospan +amikacina en11 pacientes (22.44%) y la dediprospan+amikacina+clindamicina en 9pacientes (18.36%), diprospan+aciclovir en8 pacientes (16.32%). Tabla II, figura 4.

En cuanto al manejo medico/quirrgico,el principal procedimiento requerido fue laescleroqueratoplastia en 11 casos (34.37%) deulceras necrticas con compromiso de lasestructuras de la cmara anterior, keratoplastiapenetrante en 11 casos (34.37%),queratoplastia lamelar en 9 casos (28.12%)Tabla III, figura 5.

La discriminacin por nmero deprocedimientos realizados en los 20 pacientesque recibieron terapia medico/quirrgica fue:uno en 11 pacientes (55%), dos en 6 pacientes(30%) y tres en 3 pacientes (15%) Tabla IV,Figura 6

El seguimiento promedio de los pacientesfue de 10.48 meses (rango 1m-64m).

La evolucin final de los pacientes fue:Mejora con solo tratamiento medico en 24casos (49%), mejora con tratamiento medico/

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quirrgico en 19 pacientes (39%), no mejoraen 4 casos (8%), sin datos en 2 casos (4%).Tabla V, Figura 7.

Discusin

El manejo tradicional de las ulceras decornea plantea un reto muy grande tanto entrminos de control del proceso infecciosocomo en la disminucin de las secuelas quede ella se derivan, como perforacin, leucomas,neo-vascularizacin y astigmatismos altos entreotras19. En muchos casos las ulceras de corneaterminan siendo remitidas a niveles terciariosy el efecto del tratamiento mdico puede serineficaz en cerca del 40% de los casos, segnuna amplia revisin de 1000 casos hecha en laIndia por Panda y colaboradores.20 El manejode las ulceras debe ser inmediato e intensivopara evitar las complicaciones mencionadaspor lo que requiere un abordaje preciso, tantoa la hora de la eleccin del agenteantimicrobiano y antiinflamatorio como laeleccin de una ruta optima y eficaz quepermita el aporte de concentraciones rpidasy adecuadas.21

La necesidad de lograr eficientementeconcentraciones teraputicas en las estructurasoculares, utilizando bajas dosis demedicamentos, con mnimos efectos adversosy de fcil administracin le ha brindado alabordaje intraestromal una gran importanciacomo campo de accin. La administracin demedicamentos por esta va solo aparecedescrita por primera vez en 2004, con laadministracin de corticoesteroides dedepsito para el manejo del rechazo postqueratoplastia7. En los prximos das aparecerun articulo, en el American Journal ofOphthalmology, sobre el uso de Voriconazole

intraestromal, en el manejo de queratitismicticas22.

En el presente estudio se observ unabuena respuesta teraputica de las ulcerascorneanas de origen bacteriano, de origenherptico o degenerativo al manejo coninyecciones intraestromales. Con una muybaja tasa de complicaciones o efectos adversosderivados de dicho tratamiento.

Es as como la va intraestromal deberaser tomada como una va eficiente deadministracin medicamentosa, permitiendoel fcil abordaje teraputico de entidades decomplejo manejo; al igual que provee unaforma segura a largo plazo de teraputica dadopor su bajo ndice de complicaciones. Enalgunos casos se requiere un alto nmero deinyecciones para conseguir la mejora clinicade la entidad sobretodo cuando se trata delesiones crnicas o asociadas a transplantescornanos de mal pronstico.

Con el presente trabajo se pretendemostrar la experiencia con una nueva va deadministracin medicamentosa, fcil en laprctica diaria oftalmolgica; aunque debehacerse necesaria la continua evaluacin de suefectividad en diferentes entidades y sus efectosadversos a largo plazo.

Conclusiones

Creemos que la ruta intraestromal deaplicacin de medicamentos para afeccionesinflamatorias de la cornea y del segmentoanterior, debera ser incorporado enoftalmologa como una va preferencial en elmanejo de este tipo de patologas, ya que suefectividad, bajo costo y bajo numero decomplicaciones son una mejor alternativa quelas vas tradicionales hasta el momentoutilizadas.

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Tablas

Tabla I. Tratamiento instaurado

TRATAMIENTO No. DE PACIENTES

INSTAURADO

Solo medico 29

Medico/quirurgico 20

TOTAL 49

Tabla II Medicamentos utilizados

MEDICAMENTO

Diprospan

Dipro + Amikacina

Dipro+Amika+Clindamicina

Dipro+Aciclovir

Dipro + Amika + Vancomicina

Dipro+Aciclovir+Fluconazol

Dipro + Gentamicina

Dipro+Ampi+Clindamicina

Dipro+Amika+Vanco+Fluconazol+Avastin

NoPACIENTES

16

11

9

8

3

1

1

1

1

Tabla III. Procedimiento quirrgico realizado

PROCEDIMIENTOQUIRURGICO

Escleroqueratoplastia

Keratoplastia lamelar

Keratoplastia Penetrante

Blefarorrafia

TOTAL

No.PACIENTES

11

11

9

1

32

Tabla IV. Nmero de procedimientos quirrgicos porpaciente del grupo de tratamiento medico/quirurgico

No DE PROCEDIMIENTOS No. PACIENTES

REQUERIDOS

Uno 11

Dos 6

Tres 3

EVOLUCION No. PACIENTES

Mejoria con Tratamiento 24Medico

Mejoria con terapia 19Medico/Quirurgica

No mejoria 4

Sin datos 2

Tabla V. Evolucin final

Fig 1. Jeringa de insulina con aguja soldada

Fig 2. Angulacin de 30 en la cara del bisel

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Figura 7. Evolucion final

Figura 3. Grafica comparativa entre tratamientosutilizados

Figura 4. Grafica de medicamentos y combinacionesmedicamentosas utilizadas en el tratamiento medico

Figura 5. Procedimientos quirurgicos en el grupo depacientes que recibieron manejo medico/quirurgico

Figura 6. Numero de procedimientos quirurgicos porpaciente en el grupo de pacientes que recibieronmanejo medico/quirurgico

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Resumen: La infeccin por virus delHerpes Simple tipo 1 (VHS-1) es unaenfermedad que afecta 60 % a 90 % de lapoblacin adulta a nivel mundial y constituyela principal causa de ceguera corneal unilateralen pases desarrollados. [1] Su alta morbilidadesta relacionada con su latencia y actividadrecurrente, situaciones que afectan la calidadde vida del paciente [2]. Por lo anterior, estarevisin destaca los aspectos ms relevantes yltimos avances en el conocimiento delmismo.

Palabras Clave: VHS tipo 1, QueratitisInfecciosa, Enfermedad recurrente.

Summary: Herpes simplex virus type 1(HSV-1) is a disease infecting 60% to 90% ofthe adult world population and is a leadinginfectious cause of unilateral corneal blindness

* Mdico Oftalmlogo, Subespecialista en Crnea yCiruga Refractiva

Instituto de Oftalmologia Fundacin Conde DeValenciana Mxico D.F.

[email protected]

** Concepcion santacruz valdsMdico Oftalmlogo, Subespecialista en Crnea y

Ciruga RefractivaMdico Adscrito del Servicio de Crnea

y Cirugia RefractivaInstituto de Oftalmologia Fundacin Conde De

Valenciana Mxico D.FChimalpopoca 14, Colonia Obrera. Conval. Mexico D.F.

[email protected]

*** Alejandro Climent FloresMdico Oftalmlogo, Subespecialista en Crnea y

Ciruga RefractivaMdico Adscrito del Servicio de Crnea

y Cirugia RefractivaInstituto de Oftalmologia Fundacin Conde De

Valenciana Mxico D.F

Queratitis Herptica.Revisin

* Abel M. Martnez Afanador ** Concepcin Santacruz Valds

*** Alejandro Climent Flores

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Queratitis Herptica. Revisin

in the developed world [1]. It is a significantcause of morbidity because of its latent natureand recurrent activity, compromising thepatients quality life [2]. This review highlightsthe most relevant and latest advances in thefield.

Key Words: HSV type 1, keratitisinfection, recurrent disease.

Introduccin

La infeccin por Virus del Herpes Simple(VHS), es endmica en todas las sociedadesalrededor del mundo, incluidas zonas urbanasy tribus nativas mas remotas. Los humanosson los nicos reservorios naturales para estevirus y aunque diferentes poblaciones tnicaspueden tener polimorfismos especficos deDNA, podramos considerar al VHS como unmarcador de la raza humana. [3,4]

Las lesiones en piel y mucosas tpicamenteinician como una mancha eritematosa queprogresa al estado vesicular. El virus aprovechasu capacidad para poderse replicar en lamayora de las clulas y despus de un cuadroprimario, se establece una infeccin latente enlas neuronas de origen sensitivo como elganglio trigmino, desde donde puede serreactivado en respuesta a diferentes situacionesrelacionadas con estrs. [5]

Segn reportes publicados, VHS se hadetectado en el ganglio trigmino de 18.2%de cadveres de personas menores de 20 aosde edad, y en el 100% de cadveres de personasde al menos 60 aos de edad. [6,7]

Etiopatogenia

El herpes virus, o virus de la familiaHerpesviridae, del griego herpein (!): raptar

o arrastar, hace alusin a la capacidad de estosorganismos de ser fcilmente contagiados otransmitidos de persona a persona. Hasta hoy,estn descritos 8 tipos de Herpes virus, sinembargo aquellos relacionados con infeccionesoculares son el VHS 1 y VHS 2, siendo el VHS1 el agente tpico [4,5]. Este ltimo tiene entre150 y 200 nm (nanmetros) de dimetro yconsiste en un centro de ADN de doble cadenaque codifica cerca de 80 genes, una cpsidecon glucoprotenas que interactan con laclula husped, un tegumento de materialamorfo y una membrana, a travs de la cual seproyectan las glucoprotenas. [6]

Epidemiologa

Los reportes de Moorfields Eye Hospitalen Londres, Rochester. Minnesotta (Lieseganget al) y Herpetic Eye Desease (HEDS)Nacional Eye institute EEUU, han definidoen parte la epidemiologa de la enfermedad:[1,8,9]

- Es una enfermedad mas frecuente enhombres

- Mayor prevalencia en adultos jvenes yadolescentes.

- Mayor porcentaje de recurrencias en lamedida que hay mas episodios

- La forma recurrente mas frecuente esqueratitis epitelial (dendrtica).

- Queratitis estromal se presenta en un 10 a25% de pacientes con queratitis epitelialprevia.

- La forma menos frecuente de presentacines queratitis endotelial

Un estudio hecho en Francia report loscuadros de queratitis epitelial dendrtica como

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los mas frecuentes (56.3%) seguido dequeratitis estromal ( 29.8 %), y queratitisgeogrfica (9.9 %). Entre otras lesionesasociadas a las queratitis se encuentranconjuntivitis folicular (53.6 %), uveitis ( 33.6%) y/o involucro palpebral (24.8%) [9]

El HVS requiere de contacto cercano parasu contagio, especialmente a travs de lassecreciones orales o lesiones en piel o mucosas.La incidencia y prevalencia estan luegoinfluenciados por factores que afectan el gradode exposicin a estas fuentes de infeccin,como son el hacinamiento, pobreza, higieney edad. [1]

Latencia y reactivacin

El sitio de inoculacin primario del VHS1 puede ser piel o mucosas. Debido a esto, lainfeccin inicial se puede manifestar como unaorofaringtis en la infancia, que puedeacompaarse de blefaritis y/o conjuntivitis.Dado el flujo axoplsmico, las partculas viralesviajan en forma centrpeta al cuerpo neuronaldel ganglio trigmino, donde puedensobrevivir incluso por dcadas, probablementeintegrandose al DNA de las clulas husped.[7, 10]

En forma mas reciente se ha sugerido quela cornea misma puede ser un sitioextraneuronal de infeccin latente, al obtenersecultivos positivos para VHS despus de retirarla cornea en pacientes con queratitis herpticasometidos a queratoplastia. Queda la duda siestos elementos virales aislados constituyenuna infeccin persistente al momento deltrasplante. [11]

Una neurona infectada en estadio latenteno produce virus, sin embargo, el genoma viralintegrado al ncleo celular, es el responsble de

la produccin de porciones de RNAdenominados LATS ( Latency- associatedTranscript ) que codificaran para protenasimportantes en la fase de reactivacin. Estasprotenas se han identificado en estudiosanimales, para confirmar la fase de latencia enla cornea. [8]

Los titulos en sangre de Acs contra VHS,no cambian durante o entre las fases dereactivacin, y solo nos indican que ya pasuna infeccin primaria.

Los cuadros recurrentes son tpicamenteexacerbados por fiebre, cambios hormonales(menstruacin), exposicin a rayos UV,temperatura corporal anormal, otrasinfecciones, stress psicolgico, trauma ocular(incluida ciruga), excimer laser, ymanipulacin del nervio trigmino. Es claroque algn tipo de inmunoregulacin debeparticipar en estas circunstancias. [12,13,14,15]

Caractersticas clnicas

A pesar del amplio espectro depresentacin del VHS ocular, en estaoportunidad solo expondremos lascaractersticas clnicas de los casos de queratitis.

Infeccin Primaria: Es el primer contactocon el virus, usualmente en la infancia. Estaprimera infeccin puede ser subclnica omanifestase como estomatitis, blefarocon-juntivitis, o con la afeccin de otrasmembranas. En forma tpica, el cuadro deconjuntivitis es folicular, y en casos severospueden haber pseudomembranas yadenopatas preauriculares. [3] Figura 1.

La afeccin corneal puede presentarsepocos das despus del compromiso de la

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conjuntiva en un 30 a 50% de los casos. Sehe reportado que dependiendo de la variantede VHS, puede variar la morfologa de la ulceray el tipo de querattis. [16]

Infeccin Recurrente: La severidad ypresentacin dependen de la respuesta inmunedel husped, el subtipo de VHS y eltratamiento. Las lesiones superficiales secaracterizan por la presencia de virus enreplicacin, mientras que la afeccin estromaly uveal son secundarias principalmente a larespuesta inmune.

Clasificacin:

Tabla N. 1Queratitis Epitelial: Es la presentacin de

queratitis mas frecuente. El primer episodiocon mayor frecuencia es en la vida adulta y essecundario a una reactivacin de una infeccinlatente, de un cuadro previo no reconocido opor una infeccin que alcanzo las neuronasen el ganglio trigmino despus de la afeccinde la oro faringe. En este momento el cuadroes aislado, usualmente sin compromiso de losparpados o conjuntiva, pero acompaado deirritacin, lagrimeo, fotofobia, dolor yocasionalmente visin borrosa. [3, 18]

En los estadios iniciales pueden serevidentes pequeas vesculas elevadas en elepitelio, usualmente presentes antes de laevaluacin por el oftalmlogo. Estas reaspueden apreciarse como lesiones opacas enforma de placa. Despus de 24 horas estaspequeas lesiones coalescen para constituir unadendrita o ulceras geogrficas, las cuales songeneralmente nicas, aunque rara vez puedenobservarse mltiples. [18]

Con el crecimiento de la dendrita, seobserva una lesin con apariencia arborizada

que pierde su epitelio central. Esta lesin tiecon fluorescena en el centro a diferencia desus mrgenes, los cuales son elevados poredema epitelial, tien con rosa de bengala ytienen virus vivo. Sus extensiones elevadas sedenominan bulbos. El estroma por debajo dela lesin con frecuencia muestra un tenue hazeen relacin con la inflamacin. Escaracterstico la prdida de la sensibilidad enel rea afectada, y las lesiones tienden a recurriren el mismo sitio. El epitelio se observaanormal por varias semanas despus del cuadroagudo, siendo acentuada esta epiteliopata porel efecto toxico de los antivirales tpicos. [18]Figura 2.

Una ulcera geogrfica es mucho masancha y grande, tie en el centro, sus bordesepiteliales son edematosos, geogrficos eirregulares. Esta condicin la diferencia de lalcera neurotrfica, donde los bordes sonsuaves. Se pueden presentar en el primerepisodio de queratitis hrpetica desde un 4%a un 22% de los casos segn diferentes seriesreportadas, tienen un curso clnico masprolongado y pueden relacionarse con laexposicin previa a esteroides. [1,3,18,19]Figura 3.

Las ulceras marginales por VHS, algunasveces pueden confundirse con lcerassecundarias a estafilococo o enfermedadesreumatolgicas. Ellas con frecuencia son masresistentes al tratamiento y tienen mayorescomplicaciones estromales. Por su cercana allimbo y sus vasos, estas ulceras se infiltran declulas blancas, comprometen el estromaanterior y se acompaan de inyeccinciliar. La lesin epitelial puede tener forma ono de dendrita y su inadecuado tratamientolleva al crecimiento central de la misma[18,19] .

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Queratitis Archipilago: Aunque no se leconsidera dentro de la clasificacin de Hollandet al. , recientemente fue descrita una varianteatpica de la queratitis epitelial recurrente, quese caracteriza por focos localizados de erosionesepiteliales, asociados a infiltrados subepitelialesinflamatorios numulares, dispuestos de formaradial, centrpeta o con forma de archipilagoy que se originan del limbo. Todos estos casostienen historia de haber cursado con involucrovesicular del prpado ipsilateral del ojoafectado. En la microscopa confocal seobservan datos de hiperreflectividad en lasclulas epiteliales sobre queratocitos activados.[20] Figura 4.

Queratopata Neurotrfica: Es undefecto epitelial persistente, secundario alcompromiso de la inervacin corneal y a unainadecuada pelcula lagrimal . Esta condicinpuede exacerbarse por el uso crnico demedicamentos tpicos, especialmenteantivirales. Su forma usualmente es redondau oval, y su cronicidad puede llevar acompromiso estromal, momento en el cual sedenomina lcera neurotrfica. El riesgo decicatrizacin, neovascularizacion, infeccin yperforacin es mayor en este estadio. [18]Figura 5.

Queratitis Estromal: Solo se presenta enel 2% de los casos, del primer episodio de VHSocular, sin embargo si se observa en el 20 a48% de los casos de recurrencia. [21,22]

Esta condicin es la que verdaderamentecompromete la visin. Tiene una mediacininmunolgica en forma predominante, y soloen pocos casos hay invasin directa yreplicacin activa del virus. La inflamacindel estroma puede ser tambin secundaria ysubsecuente al compromiso epitelial oendotelial.

La mediacin inmune es la forma masfrecuente de queratitis estromal. Laproduccin de anticuerpos contra el antigenoviral presente en el estroma, lleva al depositode complejos Antegeno-Anticuerpo-Complemento. Posteriormente los linfocitosT CD4+ juegan un papel importante en elreconocimiento de los Ag, y en la respuestainflamatoria. Clnicamente puede observarseinfiltracin estromal en patrn moteado querepresentara los complejos Ag-Ac; edema ypresencia de haze que indicara la presenciade clulas inflamatorias. El tamao puedeabarcar un rea pequea o extensa de la corneay ser evidente en forma focal, multifocal odifusa. En los casos de persistencia del cuadro,puede sobrevenir neovascularizacin,queratopata lipdica, cicatrizacin yadelgazamiento corneal. [3,23]

Los casos de Queratitis necrotizantesiguen un cuadro epitelial, estromal superficialo disciforme y se presentan tpicamente conulceracin. La afeccin puede ser localizada ogeneralizada e incluso asociarse a otros tiposde infeccin. Se cree que este cuadro essecundario a una replicacin activa del virus yuna respuesta inmune intensa. Puedeacompaarse de hipopin, uveitis, sinequiasposteriores, glaucoma, membranaretrocorneal, catarata y rara vez perforacin.[3, 23] Figura 6.

Endotelitis: Se cree es una afeccinprimaria del endotelio, que puede estarprecedida por cualquier otra forma dequeratitis por VHS. La presentacin masfrecuente es queratitis Disciforme, en la queobservamos un rea de edema estromal enforma de disco, sin infiltrados celulares o vasos,con un compromiso central, difuso oexcntrico. La cornea se observa engrosada en

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todas sus capas, incluso con edema epitelial ypliegues en la membrana de Descemet. Elexamen cuidadoso muestra PKs (precipitadosquerticos) en el rea afectada, con celularidaden cmara anterior. La distribucin de los PKsestrictamente confinados al endotelio, sugierenuna respuesta celular mediada por linfocitosT dirigida hacia el VHS (hipersensibilidadretardada). Despus de pocas semanas puedesobrevenir el aclaramiento espontneo de lacornea, sin embargo no se descarta progresina queratitis necrotizante, vascularizacin cicatrizacin. [23,24] Figura 7.

La presentacin Lineal es bastante rara.En estos casos se observa edema estromalasociado con la lnea de PKs, similar a la lineade Khodhadoust del rechazo corneal. Puedepresentarse aumento de la lnea y progresindel edema. [25]

Menos frecuente es la afeccin endotelialDifusa, con PKs diseminados y edemageneralizado [26].

Diagnstico

Los antecedentes del paciente y el examenclnico, pueden ser suficientes para undiagnstico acertado, sin embargo en casosdifciles es conveniente tener un mtodoconfirmatorio. Entre ellos podemos contarcon Cultivo del virus, que requiere entre 2 a 4dias para su lectura; examen histopatolgicoy directo con Giemsa, que puede evidenciarclulas gigantes multinucleadas , cuerpos deinclusin y abundantes linfocitos; Reaccinen cadena de la polimerasa (PCR) queamplifica el material gentico del virus ypruebas inmunolgicas como ELISA,inmunofiltracin, aglutinacin de latexe inmunoperoxidasa. Las pruebas

inmunolgicas y de PCR son mucho mssensibles que el examen directo en laconfirmacin del virus. [3,27].

Tratamiento

Podramos iniciar explicando lafarmacologa de los antivirales, pero no es laidea de esta revisin. Siendo prcticos vamosa citar los tratamientos segn los diferentestipos de queratitis, ba

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