REVISTA MÉDICA DO PARANÁ - AMP · Ana Maria Marques Revisor ... Helcio Bertolozzi Soares Jairo...

V. 70 N° 2, JULY / DECEMBER 2012 - CURITIBA - PARANÁ

Julho/ Dezembro 2012 - Vol. 70 - Nº 2 July/ December 2012 - Vol. 70 - Nº 2

ISSN 0100-073-XJUL./DEC. 2012

REVISTA MÉDICA DO PARANÁ

Julho/ Dezembro 2012 - Vol. 70 - Vol. 70 - V Nº 2 July/ December 2012 - Vol. 70 - Vol. 70 - V Nº 2

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - AMPFILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

ARTIGO ORIGINAL

ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE FIBROMIAL-GIA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO SUL DO BRASIL

EPIDEMIOLOGIA DO PACIENTE COM HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SUBMETIDO À COLONOSCOPIA NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA (HUEC)

AVALIAÇÃO DAS INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE CURITIBA

INCIDÊNCIA DE CARCINOMA ESPINOCELULAR EM UM LABORATÓRIO DE DERMATOPATOLOGIA EM CURITI-BA, NO PERÍODO DE JANEIRO DE 2005 A DEZEMBRO DE 2010

RELATO DE CASO

ESTUDO DA PRESENÇA DA ANASTOMOSE DE RICHIE--CANNIEU EM MÃOS DE CADÁVERES DO INSTITUTO DE ANATOMIA DA UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA

MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I/PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL: RELATO DO PRIMEIRO CASO NO PARANÁ, BRASIL

HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE APÓS TROCA VALVAR MITRAL

ARTIGO DE REVISÃO

BALÃO INTRA-AÓRTICO EM CRIANÇAS – REVISÃO DA LITERATURA

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE: 60 ANOS DE HISTÓRIA

HISTÓRIA DA CARDIOLOGIA DO PARANÁ

MUSEU DE HISTÓRIA DA MEDICINA

RESEARCH ARTICLE

CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF FIBROMYALGIA IN A UNIVERSITY HOSPITAL IN SOUTHERN BRAZIL

EPIDEMIOLOGY OF PATIENT WITH LOWER GASTROINTESTINALL BLEEDING COLONOSCOPY SUBMITTED TO THE UNIVERSITY HOSPITAL OF EVAN-GELICAL CURITIBA

DIRECTIONS FOR EVALUATION OF PLATELET CONCENTRATE TRANSFUSION IN UNIVERSITY HOSPI-TAL OF CURITIBA

INCIDENCE OF SQUAMOUS CELL CARCINOMA IN A DERMATOPATHOLOGY LABORATORY IN CURITIBA, FROM JANUARY 2005 TO DECEMBER 2010

CASE REPORT

STUDY OF THE PRESENCE OF THE ANASTOMOSIS RICHIE-CANNIEU IN HANDS OF CORPSES FROM THE INSTITUTE OF ANATOMY OF SEVERINO SOMBRA UNIVERSITY

HTLV-I ASSOCIATED MYELOPATHY/TROPICAL SPASTIC PARAPARESIS:REPORT OF THE FIRST CASES IN PARANA, BRAZIL

RESISTANT SISTEMIC HYPERTENSION AFTER MITRALVALVE REPLACEMENT – CASE REPORT

REVIEW ARTICLES

INTRAAORTIC BALLOON PUMPING IN CHILDREN – LITERATURE REVIEW

BARIATRIC SURGERY: 60 YEARS OF HISTORY

HISTORY OF THE PARANA STATE CARDIOLOGY


Revista Médica do Paraná, Curitiba, v. 70, n.2 p. 3-52, jul/dez, 2012.

Órgão Oficial da Associação Médica do ParanáFundada em 1932, pelo Prof. Milton Macedo Munhoz

Editor Principal

João Carlos Gonçalves Baracho

José Fernando MacedoRodrigo de A. Coelho Macedo

Gilberto Pascolat

Conselho Editorial

Normalização Bibliográfica

Ana Maria MarquesRevisor

Gilberto Pascolat

Diagramação e arte final

Trillo Comunicação

Impressão

GRÁFICA CAPITAL

Indexada na Base de Dados LILACS - Literatura

Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

ISSN - 0100-073X

Conselho Fiscal

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Henrique de Lacerda Suplicy

José Antonio Maingue

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Luiz Antonio Munhoz da Cunha

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Nicolau Gregori Czeczko

Ronaldo da Rocha Loures Bueno

Valdir de Paula Furtado

Delegados junto a AMB

Benedito Carlos Tel

Claudio José Trezub

Francisco Pereira de Barros Neto

Helcio Bertolozzi Soares

Jairo Sponholz de Araujo

José Jacyr Leal Junior

José Luiz de Andrade Neto

Jurandir Marcondes Ribas Filho

Oswaldo Baptista Borgianni

Paulo Maurício Piá de Andrade

Renato de Araujo Bonardi

Roberto Gomes de Carvalho

Roberto Pirajá Moritz de Araujo

Sebastião Maurício Bianco

Torao Takada

Valdemir Quintaneiro

Vilson José Ferreira de Paula

PresidenteJoão Carlos Gonçalves Baracho

Vice-Presidente CuritibaJosé Fernando Macedo

Vice-Presidente - NorteAnderson Wagner Garcia

Vice-Presidente - NoroesteLeônidas Favero Neto

Vice-Presidente - CentroPlinio Leonel Jakiniu

Vice-Presidente - SudoesteJosé Luiz Bertoli Neto

Vice-Presidente - SulAraré Gonçalves Cordeiro Junior

Secretário GeralNerlan Tadeu G. de Carvalho

1º SecretárioMiguel Ibraim A. Hanna Sobrinho

1º TesoureiroGilberto Pascolat

2º TesoureiroViviane Hiroki Flumignan Zétola

Diretor de Patrimônio Mauro Borges da Silva

Diretor Científico e CulturalRegina Celli P. S. Piazetta

Diretor de Comunicação SocialOsni Moreira Filho

Diretoria SocialCarlos Roberto Naufel Junior

Diretor de MuseuEhrenfried Othmar Wittig

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁDIRETORIA - TRIÊNO 2011/2014

REVISTA MÉDICA DO PARANÁ


N ORMAS PARA APRESENTAÇÃO

SUMÁRIO / CONTENTSA Revista Médica do Paraná aceita somente trabalhos

que se enquadrem nas normas estabelecidas pelo Conselho Editorial. Serão aceitos artigos originais de pesquisa médica ou de investigação clínica desde que representem estatísticas próprias ou se refiram a novos métodos propedêuticos ou de técnica cirúrgica. Os trabalhos deverão ser encaminhados ao Conselho Editorial, com carta em anexo assegurando que são inéditos, isto é, não tenham sido anteriormente publicados em outro periódico, bem como autorizando sua publicação na Revista Médica do Paraná.

Toda matéria relacionada a investigação humana e a pesquisa animal deverá ter aprovação prévia da Comissão de Ética da Instituição onde o trabalho foi realizado, de acordo com as recomendações das Declarações de Helsinque (1964, 1975, 1981 e 1989), as Normas Internacionais de Proteção aos Animais e a Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos.

APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS

Todo artigo encaminhado a publicação na Revista Médica do Paraná deverá constar de

1. Título em português e inglês;2. Nome completo do(s) autor(es);3. Nome da instituição onde foi realizado o trabalho:4. Nome. endereço, fone e endereço eletrônico do autor

responsável;5. Agradecimentos (quando pertinentes);6. Resumo com até 150 palavras, escrito em parágrafo

único, ressaltando objetivos, material e métodos, resultados e conclusões:

7. Abstract - tradução do resumo para a língua inglesa;8. Descritores e Key words (no máximo 6), que, se possível,

devem ser consultados no site: http:/decs.bvs.br/9. Introdução, literatura, material, método, resultados,

discussão e conclusão;10. Referências: Deverão ser apresentadas de acordo com o

estilo de Vancouver, cujo texto completo pode ser consultado em: Ann Inter Med 1997; 126:36-47 ou no site: www.icmje.org. Deverão ser relacionadas em ordem alfabética do sobrenome do autor e numeradas. O título dos periódicos deverá ser referido de forma abreviada de acordo com List Journals Indexed in Index Medicus ou no site: wwvv.nlm.nih.gov

11. Citações: Deverão vir acompanhadas do respectivo número correspondente na lista de referências bibliográficas.

12. Ilustrações, quadros e tabelas: As ilustrações receberão nome de figura e deverão ter legendas numeradas em algarismos arábicos, serem em preto e branco e de boa qualidade. O número de ilustrações não deverá ultrapassar ao espaço correspondente a 1/4 do tamanho do artigo. Os desenhos deverão ser apresentados em imagens digitalizadas, armazenadas em disquetes, zips ou CDs. Os quadros e tabelas serão referenciados em algarismos arábicos. O redator, de comum acordo com os autores, poderá reduzir o número e o tamanho das ilustrações e quadros apresentados.

13. Símbolos e abreviaturas: Deverão ser seguidos dos respectivos nomes, por extenso, quando empregados pela primeira vez no texto.

14. Os textos originais deverão vir gravados em disquete ou CD, no Editor de Texto Word versões 97 ou 2000.

ORIENTAÇÕES PARA AS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (ESTILO VANCOUVER)

Regras para autoria: De 1 a 6 autores referenciam-se todos,separados por vírgula. Mais de 6, referenciam-se os 6 primeiros.seguidos da expressão latina “et al”.Responsabilidade intelectual: (editores, organizadores.compiladores, etc.) Acrescente a denominação após o nome:Ex. Castelo Branco SE, editorMarques Neto H, Oliveira Filho M, Chaves Junior SF,organizadoresNomes espanhóis:Fazer entrada pelo primeiro sobrenome. Ex. Garcia Fuentes,MAutores Corporativos:Organizacion Panamericana de la Salud.Universidade Federal do Paraná. Departamento de Pediatria.Ministério da Saúde (BR). Centro de Documentação.Entrada pelo título:Vertebral fractures: how large is the silent epidemic?Livro:Feria A. Fagundes SMS, organizadores. O fazer em saúdecoletiva: inovações na organização da atenção à saúde coletiva.Porto Alegre: Dacasa; 2002.Capítulo de livro: (quando o autor do capítulo não é o mesmodo livro): Maniglia .1.1. Anatomia e fisiologia da cavidade bucal e faringe. In: Coelho JCU. Aparelho digestivo: clínica e cirurgia. Rio de Janeiro: Medsi; 1990. p.77-9. Capítulo de livro: (quando o autor do capítulo é o mesmodo livro): Veronesi R. Doenças infecciosas 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan: 1982. Eritema infeccioso: p.32-4. Artigos de periódicos:Abrams FR. Patient advocate or secret agent? JAMA 1986:256: l784-5.Marcus Fl. Drug interaction with amiodarone. Am Heart J 1983:106(4) PT 21:924-30.Mirra SS. Gearing M. Nash. F. Neuropathology assessment of Alzheimer’s disease. Neurology 1997:49 Suppl 3:SI4-S6. Wise MS. Childhood narcolepsy. Neurology 1998:50(2 Suppl l):S37-S42.Tese. Dissertação. Monografia:Busato CR. Prevalência de portadores de staphylococcus aureus multirresistentes em contatos domiciliares de profissionais de saúde, [dissertação] Curitiba(PR): Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná; 1997. Congressos:Marcondes E. Visão geral da adolescência. Anais do 21° Congresso Brasileiro de Pediatria; 1979 out 6-12: Brasília. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatra; 1979. p.267-75.

ENDEREÇOAssociação Médica do Paraná

Redação da Revista Médica do ParanáRua Cândido Xavier. 575

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REVISTA MÉDICA DO PARANÁSUMÁRIO / CONTENTS

Nº

ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE FIBROMIALGIA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO SUL DO BRASILCLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF FIBROMYALGIA IN A UNIVERSITY HOSPITAL IN SOUTHERN BRAZIL Giulio Cesar Gequelim, Daniela Dranka, Daniele Scherer, Janaina de Almeida Furlan, Fernanda Kinceski Pina, Vanessa Fiorini Furtado, Marcelo Murilo Mejia, Eduardo dos Santos Paiva

EPIDEMIOLOGIA DO PACIENTE COM HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SUBMETIDO À COLONOSCOPIA NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA (HUEC)EPIDEMIOLOGY OF PATIENT WITH LOWER GASTROINTESTINALL BLEEDING COLONOS COPY SUBMITTED TO THE UNIVERSITY HOSPITAL OF EVANGELICAL CURITIBARicardo Rydygier de Ruediger, Carlos Roberto Naufel Junior, Lucas Cunha de Andrade, Luis Fernando Macente Sala, Guilherme Mailo Buchaim, Guilherme Zandavalli Ramos, Johnni Oswaldo Zamponi Junior

AVALIAÇÃO DAS INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE CURITIBADIRECTIONS FOR EVALUATION OF PLATELET CONCENTRATE TRANSFUSION IN UNIVERSITY HOSPITAL OF CURITIBAIvo Ronchi Jr, Elthon André Brambila, Emanuella Benevides Poyer, Kheder Bark Chebli, Marcela Ferro Campiolo

INCIDÊNCIA DE CARCINOMA ESPINOCELULAR EM UM LABORATÓRIO DE DERMATOPATOLOGIA EM CURITIBA, NO PERÍODO DE JANEIRO DE 2005 A DEZEMBRO DE 2010INCIDENCE OF SQUAMOUS CELL CARCINOMA IN A DERMATOPATHOLOGY LABORATORY IN CURITIBA, FROM JANUARY 2005 TO DECEMBER 2010Anelise Roskamp Budel, Sarah Sanches, Chiara Maria Thá Crema,Paula Cenira Senger, Carolina Kleine Albers

RELATO DE CASO

ESTUDO DA PRESENÇA DA ANASTOMOSE DE RICHIE-CANNIEU EM MÃOS DE CADÁVERES DO INSTITUTO DE ANATOMIA DA UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRASTUDY OF THE PRESENCE OF THE ANASTOMOSIS RICHIE-CANNIEU IN HANDS OF CORPSES FROM THE INSTITUTE OF ANATOMY OF SEVERINO SOMBRA UNIVERSITYThiago Cassi Bobato, Francisco Buraneli, Felipe Cesar Freire, Stephanie Cristina Gonçalves Silva Miranda, Daniele de Faria Falci

MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I/PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL: RELATO DO PRIMEIRO CASO NO PARANÁ, BRASILHTLV -I ASSOCIATED MYELOPATHY/TROPICAL SPASTIC PARAPARESIS: REPORT OF THE FIRST CASES IN PARANA, BRAZILCarlos Arteaga Rodríguez, Larissa Ormeneze de Freitas, Carolina Bronoski Penteado, Rafael Augusto Dammski Hackbart, Andre Luís Alcântara de Lima

HIPERTENSÃO ARTERIA L RESISTENTE APÓS TROCA VALVAR MITRALRESISTANT SISTEMI C HYPERTENSION AFTER MITRAL VALVE REPLA CEMENT – CASE REPORTHélcio Giffhorn

ARTIGO DE REVISÃO

BALÃO INTRA-AÓRTICO EM CRIANÇAS – REVISÃO DA LITERATURAINTRAAORTIC BALLOON PUMPING IN CHILDREN – LITERATURE REVIEWHélcio Giffhorn

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE: 60 ANOS DE HISTÓRIABARIATRIC SURGERY: 60 YEARS OF HISTORYFábio A. Nascimento, Juliane Nery, Solange Bettini

HISTÓRIA DA CARDIOLOGIA DO PARANÁHISTORY OF THE PARANA STATE CARDIOLOGYHélcio Giffhorn

MUSEU DA HISTÓRIA DA MEDICINAHISTORY OF MEDICINE

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ARTIGO ORIGINAL


E DITORIAL

Há 81 anos, a classe médica paranaense tem a possibilidade de registrar oficialmente sua produção científica e divulgar seus estudos e novas descobertas para toda a comunidade científica através de nossa Revista Médica, uma das mais tradicionais e mais importantes publicações do País. Neste período, a nata da produção científica paranaense na área de saúde preencheu essas páginas. São trabalhos acadêmicos conduzidos ou orientados por nossos grandes mestres e produção de estudantes que, logo depois, tornaram-se profissionais conceituadíssimos e mantiveram sua contribuição para o mundo do conhecimento.

Publicar na Revista Médica do Paraná é ter sua produção científica divulgada na mesma publicação que já apresentou os trabalhos de Victor Ferreira do Amaral, Milton Munhoz, Erasto Gaetner, César Pernetta, Antonio Celso Nunes Nassif e Ari Jurkiewicz, entre outros grandes nomes da nossa medicina.

Promover conhecimento médico é um dos pilares da Associação Médica do Paraná desde sua fundação, em 1933, a ponto de a Revista Médica do Paraná ser ainda mais antiga que a própria associação, sendo incorporada por nossa entidade desde o seu primeiro dia. A revista é um serviço da AMP para seu sócio e para a comunidade científica mundial. Desfrute da produção acadêmica de nosso estado e encoraje-se para também publicar seus artigos em nossa revista.

João Carlos Baracho

Presidente da Associação Médica do Paraná

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Rev. Méd. Paraná, Curitiba.2012; 70(2):7-12.

Artigo Original

ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE FIBROMIALGIA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO SUL DO BRASIL

CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF FIBROMYALGIA IN A UNIVERSITY HOSPITAL IN SOUTHERN BRAZIL

Giulio Cesar GEQUELIM¹, Daniela DRANKA¹, Daniele SCHERER¹, Janaina de Almeida FURLAN¹, Fernanda Kinceski PINA¹, Vanessa Fiorini FURTADO¹, Marcelo Murilo MEJIA¹, Eduardo dos Santos PAIVA².

Rev.Méd.Paraná/1322

Gequelim GC, Dranka D, Scherer D, Furlan JA, Pina FK, Furtado VF, Mijia MM, Paiva ES. Estudo clínico-epidemiológico de fibromialgia em um hospital universitário do sul do Brasil. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):7-12.

RESUMO - A fibromialgia (FM) é uma condição caracterizada por dor generalizada, comumente associada a fadiga, distúrbios cognitivos, afetivos e do sono. O objetivo deste estudo é descrever o perfil socioeduca-cional, o desempenho em escalas de avaliação da doença, comparar os diferentes critérios de classificação da FM e descrever outras características das pacientes atendidas em um ambulatório de FM de um hospital universitário de Curitiba. Este estudo foi realizado através de análise de questionários padrão EPIFIBRO aplicados a 146 mulheres com FM durante consulta ambulatorial. Entre os resultados, sobressaíram a maior sensibilidade dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia de 2010 em relação aos de 1990, a baixa renda e baixa escolaridade das pacientes, a alta prevalência de distúrbios do sono, cefaléia e parestesias, o longo tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico e a não-utilização dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos de primeira.

DESCRITORES - Fibromialgia, Dor Crônica, Estresse, Cefaleia, Depressão.

INTRODUÇÃO

A fibromialgia (FM) é uma condição caracteri-zada por dor generalizada, comumente associada a fadiga, distúrbios cognitivos, afetivos e do sono23. Poucos estudos epidemiológicos foram publicados, no Brasil, sobre esta doença. Em um deles, realiza-do em Montes Claros17, a prevalência da FM foi de 2,5% na população, resultado semelhante à maioria dos já publicados no mundo. Mulheres têm uma maior prevalência se comparadas a homens e crian-ças. Portadores de FM têm cerca de 3 vezes mais chance de serem diagnosticados com depressão e ansiedade21.

Os critérios de classificação do Colégio Ame-ricano de Reumatologia (ACR) de 199023 requerem presença de dor difusa por 3 meses ou mais, além de dor à palpação de 11 ou mais dos 18 tender points (TP). Os critérios diagnósticos do ACR de 201026 não mais levam em conta os TP e foram no-

Trabalho realizado no Universidade Federal do Paraná.1 - Acadêmicos de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR).2 - Professor Assistente da Disciplina de Reumatologia da UFPR do Paraná, chefe do Curso de Especialização em Reumatologia da UFPR, chefe do ambu-latório de fibromialgia do HC-UFPR.

Endereço para correspondência: R. Pe. Camargo 549, conjunto 23/24, Alto da Glória, Curitiba, PR. CEP: 80060-240.Endereço eletrônico: [email protected]

vamente modificados por Wolfe27, passando a in-cluir o Índice de Dor Generalizada (IDG) e a Escala de Gravidade dos Sintomas (EGS). O IDG é calcu-lado somando-se um ponto para cada uma de 19 áreas nas quais o paciente refere dor. A EGS avalia a gravidade da fadiga, do sono não reparador e da dificuldade de concentração e da memória e dos sintomas somáticos. Segundo os critérios do ACR de 2010, o diagnóstico de FM é feito com: IDG ≥ 7 e EGS ≥ 5 ou IDG 3-6 e EGS ≥ 9, sendo que os sin-tomas devem estar presentes num nível semelhante há pelo menos três meses e o paciente não deve ter nenhuma outra condição que explique melhor a dor. A soma do IDG e EGS é chamada de Escala de Sintomas da Fibromialgia (ESF).

Por se tratar de um diagnóstico eminentemen-te clínico, os pacientes encontram dificuldades e demoram a receber a confirmação diagnóstica. O

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desconhecimento médico sobre a FM também dificulta o diagnóstico15. O tratamento dos pacientes com FM é multidisciplinar. Mais recentemente, novas medicações foram adicionadas à terapêutica. Não se sabe o impac-to dessas medicações e o quanto os pacientes da rede pública têm acesso ou não a elas.

Os objetivos deste estudo são: descrever o perfil socioeducacional, o desempenho em escalas de avalia-ção da doença, comparar os Critérios de Classificação do ACR de 1990 com os Critérios Diagnósticos do ARC de 2010 modificados quanto à inclusão das pacientes, descrever o histórico de utilização de serviços de saú-de, a opinião das pacientes sobre o gatilho da sua dor, os sintomas associados, as comorbidades, a prevalência de dor em cada área corporal e o tratamento recebido pelas pacientes femininas com FM no serviço de Reu-matologia de um hospital universitário de Curitiba.

MÉTODOS

Este estudo foi realizado com a de análise de ques-tionários padrão EPIFIBRO aplicados a pacientes por-tadores de FM durante consulta no Ambulatório de FM. Foram entrevistadas 146 pacientes, no período de mar-ço de 2010 a julho de 2011.

PacientesPacientes do sexo feminino, maiores de 18 anos,

atendidas no Ambulatório de Reumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC--UFPR), com diagnóstico de FM e em seguimento am-bulatorial, não necessariamente preenchendo os crité-rios diagnósticos no momento do preenchimento dos questionários.

QuestionáriosForam utilizados questionários padrão Epifibro. O

Epifibro é um banco de dados nacional formado por meio da avaliação de questionários padronizados, cujo objetivo é avaliar a epidemiologia da FM e suas co--morbidades.

Aplicação de questionáriosAs pacientes foram convidadas a participar da pes-

quisa no momento da consulta com o reumatologis-ta, que realizou a avaliação clínica, incluindo o exame físico e a pesquisa dos TP. Tais questionários foram aplicados por acadêmicos de Medicina previamente ca-pacitados.

Análise de dadosOs dados foram computados em planilha eletrôni-

ca, a partir da qual foram calculadas as medidas estatís-ticas: os dados epidemiológicos gerais foram apresen-tados como proporções das diferentes respostas a cada item do questionário, e foram calculados os coeficien-tes de correlação (r) Pearson que são apresentados nos Resultados.

ResultadosForam entrevistadas 146 pacientes do sexo femi-

nino. A média de idade das pacientes era de 50,93 ± 9,67 anos. Quarenta e oito pacientes foram entrevista-das quando da sua primeira consulta no ambulatório.

Características As características socioeducacionais das pacientes

incluídas no estudo estão indicadas na Tabela 1.

TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS SOCIOEDUCACIONAIS.

Procedência Frequência (%)

Capital 72,66

Interior 27,34

Estado civil

Casada 63,31

Solteira 15,83

Divorciada 11,51

Outro¹ 9,35

Escolaridade

Não alfabetizada 3,60

Ensino fundamental² 62,60

Ensino médio 27,34

Ensino superior 6,47

Trabalho

Formal 33,33

Desempregada 20,83

Outros³ 45,83

Renda mensal

Menor que R$ 1.000,00 53,73

Entre R$ 1.000,00

e R$ 3.000,0044,03

Maior que R$ 3.000,00 2,241 Esta categoria inclui separadas, viúvas e aquelas que não respon-deram a esse item.² Concluíram o Ensino Fundamental 15,83%, e 46,76% não conclu-íram.³ Esta categoria inclui as trabalhadoras do lar, aposentadas e traba-lho informal.

Critérios diagnósticos e escalasDas 146 pacientes avaliadas, 125 (85,62%) preen-

chiam os critérios do ACR de 1990 no momento da ava-liação. Cento e treze pacientes foram avaliadas quanto aos critérios de 1990 e 2010 modificados. Dessas, 97 (84,35%) preenchiam ambos os critérios; 12,17% não preenchiam os critérios de 1990, porém preenchiam os de 2010 modificados. Houve concordância entre os cri-térios em 86,73% dos casos.

A média de pontos na IDG foi 13,80 ± 3,40; na EGS, 9,12 ± 2,19; na ESF, 22,92 ± 4,61 (n = 115). A média do escore FIQ foi 65,78 ± 15,09. Os coeficientes de correlação (de Pearson) calculados são apresentados na Tabela 2.

Estudo clínicoepidemiológico de fibromialgia em um hospital universitário do sul do Brasil.

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TABELA 2 - COEFICIENTES DE CORRELAÇÃO (R) DE PE-ARSON ENTRE AS DIFERENTES ESCALAS ESTUDADAS E O FIQ E O NÚMERO DE TPS

IDG EGS FS

FIQ 0,36 0,35 0,41

Contagem de TPs 0,47 0,15 0,38

Gatilho da doença na opinião das pacientes e re-gião de início da dor

Segundo opinião da maioria, o esforço profissional (40,93 %) e a depressão (15,43 %) seriam os princi-pais desencadeantes do surgimento da doença. Cerca de 10,73% dos pacientes apontaram o trauma, 10% a ansiedade e 8,72% o esforço no lar como gatilhos para início da FM.

Na Tabela 3, encontram-se as prevalências das pri-meiras regiões dolorosas.

TABELA 3 - PRIMEIRA REGIÃO DOLOROSA

PRIMEIRA REGIÃO DOLOROSA PREVALÊNCIA: n (%)

Ombro 26 (19,40)

Dorso 20 (14,92)

Braço 20 (14,92)

Perna 18 (13,43)

Lombar 17 (12,68)

Antebraço 14 (10,44)

Cervical 9 (6,71)

Quadril 4 ( 2,98)

Coxa 3 (2,23)

Tórax 2 (1,49)

Abdome 1 (0,74)

SintomasA prevalência dos sintomas pesquisados está indi-

cada na Tabela 4.

TABELA 4 - PREVALÊNCIA DE SINTOMAS

Sintoma Prevalência: n (%)

Dor difusa 137 (97,16)

Distúrbios do sono 129 (88,36)

Cefaleia 116 (79,45)

Parestesias 119 (81,51)

Distúrbios cognitivos 111 (76,03)

Síndrome do intestino irritável 42 (28,77)

Síndrome uretral 30 (20,55)

Dispareunia 41 (28,08)

Diminuição da libido 85 (58,22)

Edema subjetivo 116 (79,45)

Síndrome de Raynaud 46 (31,51)

Síndrome sicca 85 (58,22)

Ansiedade 105 (71,92)

Depressão 88 (60,27)

Fadiga 135 (92,47)

Rigidez 101 (69,18)

ComorbidadesHipertensão arterial estava presente em 66 (45,21%)

das pacientes; hipotireoidismo em 31 (21,23%); doença cardiovascular em 27 (18,49%) e diabetes melito em 15 (10,27%).

Prevalência das áreas dolorosasCento e vinte pacientes preencheram os quesitos

referentes às áreas dolorosas. A região mais referida como dolorosa foi a região lombar (75,16%), segui-da pela região cervical (73,15%) e ombro esquerdo (71,81%). A prevalência de dor nas regiões corporais pesquisadas estão representadas na Figura 1.

A média do número de tender points encontrada foi 14,69 ± 3,70. Quinze (10,27%) pacientes tinham menos de 11 tender points. Correlacionando os dados de número de regiões dolorosas e número de tender points, encontramos o coeficiente de correlação (r) de Pearson de 0,47 (gráfico 1).

Histórico da doença e de utilização de serviços de saúdeDas pacientes, 89,04% apresentavam dor difusa há

mais de 3 anos. Quanto ao tempo entre o aparecimen-to dos sintomas e a procura de um médico, 54% das pacientes esperaram mais de 6 meses para procurar um médico. Para o diagnóstico de FM, 36% das pacien-tes precisaram passar por 5 ou mais médicos e apenas 19% tiveram o diagnóstico confirmado com o primeiro médico. Entre as especialidades consultadas, o clínico geral foi o mais procurado (75%), seguido pelo ortope-dista com 49%. Em 73%, a procura pelo reumatologista demorou mais que 6 meses.

FIGURA 1 - PORCENTAGEM DE CADA REGIÃO PESQUISADA REFERIDA COMO DOLOROSA.

GRÁFICO 1 - CORRELAÇÃO ENTRE NÚMERO DE TENDER POINTS E NÚMERO DE ÁREAS DOLOROSAS (R DE PEARSON=0,47)

Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012; 70(2):7-12.

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TratamentoEm nosso ambulatório, foi verificado que a maior

parte das pacientes estava em uso de analgésicos sim-ples, correspondendo a 34,22%, seguido pela utiliza-ção da associação de fluoxetina com amitriptilina em 22,14 % e anti-inflamatórios não hormonais (AINH) com 16,77%. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina representaram 15,51%; os opioides, 14,09%; os antidepressivos tricíclicos e ciclobenzaprina, 9,39%. Já o uso de tramadol, bem como o de inibidores de recaptação dual (duloxetina e venlafaxina), represen-tou 8,05% cada um. A utilização de neuromoduladores (gabapentina e pregabalina) foi de 6,71%.

DISCUSSÃO

A média de idade das pacientes foi de 50,93 anos. A fibromialgia é mais frequente no sexo feminino, sen-do 73 e 88% dos casos descritos no sexo feminino. Em média, a idade de início varia entre 29 e 37 anos, sendo a idade de diagnóstico entre 34 e 57 anos17, 21, 23, 26.

Nos Critérios de Classificação do ACR de 1990, considera-se a dor generalizada de forma dicotômica, os tender points como elemento central para o diagnós-tico e a FM como uma doença com definição de caso precisa e como uma entidade discreta. Desde então, várias críticas foram levantadas contra esses critérios, a começar pela importância dada aos tender points, que foram definidos de forma um tanto intuitiva e que não têm relação com os fundamentos biológicos da síndro-me8. Além disso, devido à variação da doença em seu curso clínico, 25% dos pacientes diagnosticados com FM deixam de preencher aqueles critérios26, ficando claro que estes não se prestam para definir o diagnósti-co no contexto clínico, menos ainda para o seguimento do paciente. Demonstrou-se, ainda, que os sintomas da FM existem na população ao longo de um continuum, com uma distribuição em forma de sino25, relacionado ao distress biopsicossocial, e que o extremo desse es-pectro pode ser chamado Síndrome da Fibromialgia12.

Em 2010, o ACR publicou novos critérios: elimi-nou-se a avaliação dos TP, e a avaliação dos sintomas pelo médico usando a EGS assumiu um papel essen-cial28. Substituiu-se também o critério dicotômico de dor generalizada pela avaliação quantitativa das áreas dolorosas, o IDG. A sensibilidade desses critérios é de 96,6%, enquanto aquela dos de 1990 é 85% 26. Em 2011, Wolfe et al adaptaram os critérios para estudos clínicos e epidemiológicos, modificando a EGS de modo que o médico não fosse mais necessário na classificação do paciente em estudos clínicos e epidemiológicos27. Além disso, somando a IDG com a EGS, criaram a ESF. Essa escala representa, para Wolfe, o conteúdo essen-cial da FM, ou o que ele chamou “Fibromyalgianess”27. Ele considera que a ESF não se propõe apenas como meio de avaliar a gravidade da doença e seguimento do paciente, mas também como instrumento de estudo de pessoas sem FM ou com outras doenças reumáticas ou

não reumáticas, entendidas do ponto de vista que essas também apresentam alguma quantidade, pequena ou grande, de “Fibromyalgianess”27.

Uma consequência do uso da ESF para diagnosti-car FM é que os pacientes com dor de causa periférica que se encontrassem no extremo da distribuição em forma de sino com que os sintomas da fibromialgia se distribuem na população seriam incluídos no mes-mo grupo dos pacientes que realmente apresentassem dor generalizada causada por sensibilização do sistema nervoso central19. Criticam-se, por isso, os novos crité-rios, cuja falta de especificidade levaria a negligenciar o problema de descobrir e tratar a origem da dor; além disso, por “diluir” os pacientes que teriam FM na acep-ção conservadora do termo, poderia ser prejudicial à pesquisa clínica e epidemiológica19.

Em nossos dados, verificamos que os critérios de 2010 levaram vantagem sobre os de 1990 quanto à sen-sibilidade. Observou-se também moderada correlação da ESF com o FIQ (r = 0,408877) e o número de TP (0,377085). Entretanto, como foram incluídos pacientes apenas de um serviço de reumatologia, e não da co-munidade, e não foram incluídas no estudo pacientes nas quais a FM era uma comorbidade a outra doença reumática, nem todas as características dos novos cri-térios puderam ser avaliadas, e a discussão quanto às suas vantagens e desvantagens permanece em aberto.

Com base nos resultados encontrados, e de acor-do com o perfil socio-educacional, identificamos que a maioria das pacientes reside em Curitiba. Esta alta pro-porção da capital paranaense deve-se principalmente por ser esta a localização do hospital-escola em que foi feito o estudo, o que facilitou o acesso a este centro de referência. Pouco mais de 60% são casadas. A grande maioria não tem trabalho formal ou está desempregada (67,1% das entrevistadas) e a sua renda está em 53,3% dos casos abaixo de R$1.000,00. Outro estudo já de-monstrou que a FM acomete mais as populações de baixa renda2. Várias explicações podem ser levantadas para a alta proporção de pacientes com renda abaixo de R$ 1.000,00: o ambulatório atendia exclusivamente a pacientes do sistema público de saúde, porém pode refletir o nível educacional mais baixo dessas pacientes e a alta proporção de afastamento do trabalho.

Ao menos 75% das pacientes apresentam 13 ou mais tender points, o que também realça a dor difu-sa referida. A correlação entre os dados “número de áreas dolorosas” e “número de tender points” é consi-derada razoável (r=0,47), traduzindo que tais variáveis guardam alguma semelhança na distribuição dos seus escores, ou seja, há certo grau de dependência linear entre as variáveis, sem significar, porém, causalidade. Tal escore sugere que as variáveis analisam diferentes aspectos do paciente. Um estudo publicado por Wolfe24 mostrou que os tender points são fortemente correla-cionados o sintomas psicológicos e de estresse, como a ansiedade e a depressão, enquanto a medida da dor correlaciona-se ao limiar individual de dor.


11

Em relação aos primeiros locais de dor, foram apontados os ombros, seguidos de braços e dorso, su-gerindo uma predominância do desconforto na metade superior do corpo. Em pacientes com dor inespecífi-ca de pescoço e ombros, já foi verificado presença de pontos de sensibilidade muscular em diversas áreas desse complexo anatômico1, o que mostra congruência com nossos achados.

Muito também se discute sobre a correlação entre os TP e os trigger points (TrP). TrP são pontos ou nó-dulos de extrema sensibilidade localizados em bandas musculares tensas18. Um estudo realizado por Gi et al (2009)9 sugeriu que a maior parte dos locais de TP pré--determinados na FM é associada com TrP ativos ou latentes, e a quantidade de tais TrP ativos correlaciona--se com a intensidade da dor espontânea na FM. Gi et al conclui ainda que, sendo assim, que o número total de TrP pode servir como indicador para a dor na FM. Bengtsson et.al demonstrou em seu estudo que mais da metade das pacientes com FM apresentavam mais de 10 TrP ativos3. Nosso estudo não correlacionou tais variáveis, e pesquisas são necessárias para esclarecer tal relação.

Em relação aos desencadeantes percebidos pelo paciente para início da FM, os pacientes tendem a re-lacionar o aparecimento dos sintomas a situações es-pecíficas de estresse emocional ou de sobrecarga do aparelho locomotor, como quando são submetidos a esforços, repetições, posturas inadequadas ou lesões diretas dos ossos e de partes moles, principalmente re-lacionadas à ocupação profissional. Nos EUA, em 2005, trabalhadores portadores de FM faltaram em média 29,8 dias úteis de serviço22, o que mostra o impacto da doen-ça para a economia. Não só a dor crônica, mas também a depressão está associada à perda de produtividade20. Em nosso estudo, 42,28% dos pacientes consideraram o esforço no trabalho como desencadeador da FM, fator que não foi relatado por nenhum paciente pesquisado por Lempp14. Acredita-se que o esforço propriamente dito não seja causador da FM, mas as relações de traba-lho com chefia e colegas e a questão da falta de auto-nomia e de estímulo ao desenvolvimento de potenciais criativos, estes sim podem ser gatilhos para a doença. Entretanto, tal conclusão não pode ser derivada dos nossos achados. Apesar do fato, acredita-se que mulhe-res com FM devam ser estimuladas a manter-se traba-lhando, podendo o trabalho até mesmo fazer parte da estratégia terapêutica16.

Uma abordagem educativa, que esclareça os prin-cipais pontos da doença para o portador, torna-se es-sencial para que se evitem as falsas crenças cultivadas pelos pacientes a respeito da etiologia da FM, a qual ainda permanece desconhecida.

O diagnóstico de fibromialgia é feito de maneira tardia e ainda é subestimado por muitos médicos. Isso foi revelado neste estudo pelo tempo de dor difusa até o diagnóstico e pela quantidade de médicos consulta-dos. Talvez a demora para a procura do reumatologista e a falsa ideia de alguns de que as dores difusas são de origem psicossomática contribuam para essa dificulda-de no diagnóstico6,7.

Com relação ao tratamento farmacológico, os an-tidepressivos são as drogas com maior consistência efetiva no tratamento da doença. Entretanto, AINH e analgésicos são também usados11. Os AINH podem ter efeito sinérgico quando combinados com medicações ativas no sistema nervoso central, como antidepres-sivos e anticonvulsivantes. Outros analgésicos, como acetaminofeno e tramadol, sozinhos ou combinados, podem ser utilizados4,5. Antidepressivos, como amitrip-tilina, fluoxetina, são mais eficazes em combinação do que separados10.

Inicialmente, o tratamento da FM era sintomáti-co, constituído de AINH, antidepressivos tricíclicos e miorrelaxantes. Atualmente, o tratamento ambulatorial é composto por medicamentos “âncoras”, como a du-loxetina e a pregabalina que, embora eficazes, ainda são pouco utilizadas na rede pública, devido ao custo. Assim, embora não seja o recomendado, os AINH ainda são bastante utilizados, provavelmente em decorrência de afecções de partes moles. No que diz respeito a medidas não farmacológicas, recomenda-se a prática de exercícios físicos, especialmente os aeróbicos, pelo menos duas vezes na semana. É importante salientar que a carga de exercício deve ser inicialmente abai-xo da capacidade aeróbica do paciente e, conforme a evolução, deve-se aumentar a frequência, a duração e a intensidade de acordo com os limites individuais13. Outras terapias, como reabilitação, fisioterapia e rela-xamento, devem ser consideradas dependendo da ne-cessidade de cada paciente, bem como a psicoterapia e a terapia cognitivo-comportamental, que, em casos individualizados, podem trazer benefícios ao paciente7.

Limitações deste estudoNosso estudo incluiu apenas pacientes femininos.

Isso foi feito porque a proporção de pacientes do sexo masculino atendidos no ambulatório é muito mais bai-xa do que seria esperado apenas pela diferença de prevalência da doença entre os gêneros, de modo que a inclusão de um número muito reduzido de homens apenas prejudicaria a interpretação dos dados.

Num estudo cuja amostra de pacientes provém de um centro especializado, levanta-se a questão da repre-sentatividade da amostra, pois este tipo de estudo pode selecionar pacientes com doença mais grave e pessoas com melhor acesso à assistência médica.


12

Gequelim GC, Dranka D, Scherer D, Furlan JA, Pina FK, Furtado VF, Mijia MM, Paiva ES. Clinical and epidemiolo-gical study of fibromyalgia in a university hospital in Southern Brazil. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):7-12.

ABSTRACT - Fibromyalgia (FM) is a condition featured by generalized pain, usually associated to fatigue and cogni-tive, affective and sleep disorders. The aim of this study is to describe the social-economical profile, the performan-ce in scales for evaluation of the disease, to compare the different classification criteria of FM, and to describe other features of patients met in an outpatient clinic of a university hospital in Curitiba. The study was performed through the analysis of EPIFIBRO questionnaires, applied to 146 women with FM during medical consultation. Among the results are highlighted the greater sensibility of American College of Rheumatology 2010 Criteria in relation to 1990 ones, the patients’ low income and instruction level, the high prevalence of sleep disorders, headache and paresthe-sias, the long time between symptoms onset and the diagnosis and the non-utilization of first line pharmacological and non-pharmacological treatments for FM.

KEYWORDS - Fibromyalgia, Chronic Pain, Stress, Headache, Depression.

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REFERÊNCIAS


13


Artigo Original

EPIDEMIOLOGIA DO PACIENTE COM HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SUBMETIDO À COLONOSCOPIA NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

EVANGÉLICO DE CURITIBA (HUEC)

EPIDEMIOLOGY OF PATIENT WITH LOWER GASTROINTESTINALL BLEEDING COLONOSCOPY SUBMITTED TO THE UNIVERSITY

HOSPITAL OF EVANGELICAL CURITIBA

Ricardo Rydygier de RUEDIGER1, Carlos Roberto Naufel JUNIOR1, Lucas Cunha de ANDRADE2, Luis Fernando Macente SALA2, Guilherme Mailo BUCHAIM2, Guilherme Zandavalli RAMOS2,

Johnni Oswaldo Zamponi JUNIOR2.


Ruediger RR, junior CRN, Andrade LC, Sala LFM, Buchaim GM, Ramos GZ, Junior JOZ. Epidemologia do Pa-ciente com Hemorragia Digestiva Baixa Submetido à Colonoscopia no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):13-6.

RESUMO - A hemorragia digestiva baixa (HDB) pode estar associada a inúmeras etiologias, com prevalência cada vez maior dado ao envelhecimento da população. Foram revistos os prontuários de 776 colonoscopias, no período de setembro de 2010 a agosto de 2011, selecionando 245 portadores de HDB. Foram avaliados gênero, idade, indicação para colonoscopia, diagnóstico, internamento ou não e o tratamento utilizado. Hou-ve predominância de mulheres (61%) sobre os homens (39%). A faixa etária mais acometida estava entre 61 e 70 anos (31%) e entre 51 e 60 anos (26,5%). Os diagnósticos mais frequentes foram: doença diverticular dos cólons (40%), pólipos (24%), doença hemorroidária (21%). Dos 245 atendidos com HDB, 170 (69,5%) não foram internados e 75 (30%) foram internados, 51 (68%) receberam tratamento clínico e 24 (32%) tratamento intervencionista. A HDB no HUEC acometeu principalmente pacientes do sexo feminino na 6ª e 7ª décadas de vida, com doença diverticular, atendidos em caráter ambulatorial, e que resolvem espontaneamente.

DESCRITORES - Hemorragia Digestiva Baixa, Colonoscopia, Doença Diverticular.

INTRODUÇÃO

A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como um sangramento que emana de uma fonte distal ao ligamento de Treitz. Apresenta incidência de 20,5 a 27 para cada 100.000 habitantes1, com mortalidade variando de 4% a 10%2. A HDB cursa com um espectro que passa pela enterorragia maci-ça até sangramentos intermitentes de pequeno vo-lume. A colonoscopia é considerada como a técni-ca de maior acuidade para o diagnóstico de lesões estruturais do colo e, atualmente, é utilizada como a primeira opção propedêutica no diagnóstico da HDB3. O atendimento inicial é relevante tanto pela necessidade de ressuscitação dos pacientes instáveis como pelas abordagens clínica e diagnóstica. A etio-

logia e a topografia do ponto hemorrágico são os principais desafios, por isso é importante padroni-zar um protocolo de avaliações diagnóstica e tera-pêutica que inclua os principais exames.

A principal causa de HDB aguda em adultos e idosos, nos cólons, é a doença diverticular, com prevalência de 17% a 40%. Cronicamente, os ca-sos de HDB em jejuno e íleo têm como principais causas angiodisplasia (40%) e tumores de pequeno tamanho (33%). No reto, há uma prevalência de do-enças orificiais, principalmente hemorróidas (59%) e pólipos de reto (38%)3. Em adolescentes e adultos jovens (menores que 30 anos de idade), a causa mais comum de sangramento baixo é o divertículo de Meckel4.

Endereço eletrônico: Carlos Roberto Naufel Junior - [email protected] - Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba

Trabalho realizado na Faculdade Evangélica do Paraná.1 - Membros do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.2 - Doutorandos do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.

14 Epidemologia do Paciente com Hemorragia Digestiva Baixa Submetido à Colonoscopia no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

As causas de HDB podem ser classificadas de acor-do com sua localização no trato gastrintestinal, sendo o colón o local de maior ocorrência (74%) Apesar de 80% de todas as HDB cessarem espontaneamente, a identificação da fonte de sangramento continua sendo um desafio e o ressangramento pode ocorrer em 10 a 25% dos casos5. O diagnóstico da causa da hemorragia, muitas vezes, é difícil, mesmo com o uso de exames complementares, como arteriografia, cintilografia e co-lonoscopia6.

A HDB afeta um grupo muito heterogêneo de pacientes, fato que dificulta estabelecer comparações entre os grupos de indivíduos envolvidos. Ocasional-mente, a HDB, pode ser grave, de difícil diagnóstico e terapêutica, o que, muitas vezes, dificulta a conduta dos profissionais envolvidos na busca de minimizar a morbidade e as possíveis complicações.

O objetivo deste estudo é obter dados sobre a po-pulação atendida por quadros de HDB no Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Evan-gélico de Curitiba (HUEC), avaliando as características epidemiológicas, diagnósticas e terapêuticas.

METODOLOGIA

O trabalho consiste em um estudo transversal, retrospectivo, descritivo de pacientes com HDB aten-didos no Serviço de Endoscopia Digestivo do HUEC, entre os meses de setembro de 2010 a agosto de 2011.

Foram avaliados todos os pacientes com diagnósti-co inicial de HDB submetidos a colonoscopia durante o internamento. Todos os dados colhidos foram obtidos por meio de informações de prontuário médico eletrô-nico e registros do Serviço de Endoscopia do HUEC. As variáveis avaliadas foram: gênero, idade, diagnóstico da colonoscopia, necessidade de internamento e trata-mento realizado.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade Evangélica Beneficente de Curi-tiba em outubro de 2010.

RESULTADOS

Foram avaliados 245 prontuários: 151 (62%) pa-cientes eram do gênero feminino e 94 (38%) do gênero masculino.

As faixas etárias mais acometidas foram: entre 61 e 70 anos (31%), 51 e 60 anos (26,5%) e 71 e 80 anos (15%) (gráfico 1), com média de 58 anos.

Quanto ao diagnóstico colonoscópico, à cau-sa mais frequente foi doença diverticular dos cólons (40%), seguida por lesões polipóides colônicas (24%), doença hemorroidária (21%), tumores (5%) e angio-displasias (4%). Em 6% das colonoscopias realizadas nestes pacientes não foram observadas alterações que justificassem o sangramento (gráfico 2).

Dos 245 pacientes atendidos com HDB, 170 (70%) tiveram tratamento ambulatorial e os demais, 74 (30%) pacientes, foram internados.

Dos 170 pacientes ambulatoriais, 140 (82,5%) re-ceberam tratamento clínico e 30 (17,5%) endoscópico (gráfico 3). Dos 75 pacientes internados, 51 (68%) re-ceberam tratamento clínico, 19 (25%) tratamento cirúr-gico e 5 (6,6%) tratamento endoscópico (gráfico 4). No total da amostra, 194 (80%) tiveram algum tratamento e 51(20%) resolveram espontaneamente

GRÁFICO 1 - FAIXA ETÁRIA DOS PACIENTES ANALISADOS

GRÁFICO 2 - AVALIAÇÃO DE COLONOSCOPIAS

GRÁFICO 3 - DESFECHO DE PACIENTES NÃO INTERNADOS

15

GRÁFICO 4 - DESFECHO DE PACIENTES INTERNADOS

DISCUSSÃO

A alta prevalência de HDB nos serviços especia-lizados e o pequeno número de trabalhos publicados demonstram a relevância de se analisar o perfil desses pacientes.

Com base no estudo realizado, pode-se perceber que a estatística encontrada assemelha-se muito aos da-dos da literatura no que diz respeito às variáveis pes-quisadas.

Quanto à idade, observou-se uma variação entre 6 e 84, com média de 58 anos, com maior incidência na faixa etária entre 61 a 70 anos, corroborando com estudo de Farrell 6 no qual a idade prevalente esteve entre 63-77 anos.

Verificou-se o predomínio do gênero feminino nos casos analisados, com 62%, à semelhança do estudo de

QUADRO 5. IDADE E CAUSAS DE HDB

Estudo HUEC (2011)

Strate, Syngal (GORDON, 2003)(2003)

Longstreath (FELIX;1997)(1997)

Jensen, Machicado (JENSEN, 1988)(1988)

Media idade (anos) 65 66 67 77

D. diverticular (%) 39 30 41 23

Angiodisplasia (%) 4 3 3 40

Hemorroidas (%) 20 15 5 5

Outros (%)* 37 53 41 32

Inclui pós-polipectomia, trauma, fístulas sangramento de anastomoses

Santos3 com 58% do sexo feminino.O diagnóstico endoscópico mais freqüente foi

doença diverticular com 39%, assemelhando-se com o estudo de Felix (41%)7. A angiodisplasia teve baixa incidência (4%), como observado por Gordon (2003)8 e Felix, (1997),7 com 3% e em desacordo com outros estudos como de Jensen, (1988),9 com 40%. A doença hemorroidária aparece neste levantamento com 20% corroborando o estudo de Gordon, (2003)8 que apre-senta 15% de doença hemorroidária (quadro 5).

Observou-se, no presente estudo, que 69,5% dos pacientes não foram internados, recebendo apenas su-porte hemodinâmico e liberados ambulatorialmente, enquanto 30,5% tiveram o internamento como conduta. Esses dados são comparáveis aos encontrados em ou-tros estudos, como o de Santos e Saad, (2009)3 em que 20% foram de pacientes internados e 73% de pacientes ambulatoriais.

Quanto aos pacientes internados, verificou-se que 25% foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, con-dizendo com o estudo de Edelman e Sugawa, (2007)4, em que 22% necessitaram de intervenções cirúrgicas.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a HDB no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba acomete principalmente pacien-tes do sexo feminino na 6ª e na 7ª década de vida, com doença diverticular, atendidos em caráter ambulatorial, e que resolvem sem tratamento.

Ruediger RR, junior CRN, Andrade LC, Sala LFM, Buchaim GM, Ramos GZ, Junior JOZ. Epidemiology of Patient with Lower Gastrointestinali Bleeding Colonoscopy Submitted to the University Hospital of Evangelical Curitiba. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):13-6.

ABSTRACT - The lower gastrointestinal bleeding (LGB) can be associated with numerous etiologies with prevalen-ce increasing as the population ages. The medical charts of 776 colonoscopies during the period September 2010 to August 2011, selecting 245 patients with HDB. We assessed gender, age, indication for colonoscopy, diagnosis, treatment and hospitalization or not used. There was a predominance of women (61%) over men (39%). The most affected age group between 61 and 70 years (31%), between 51 and 60 years (26.5%). The most frequent diagnoses were: diverticular disease of the colon (40%), polyps (24%), hemorrhoids (21%). Of the 245 treated with HDB, 170 (69.5%) were not hospitalized and 75 (30%) admitted, 51 (68%) received clinical treatment and 24 (32%) interven-tional treatment. The LGB at the Evangelical Hospital in Curitiba affected mainly female patients in the 6th and 7th decades of life, with diverticular disease, treated on an outpatient basis, and that resolve spontaneously.

KEYWORDS - Lower Gastrointestinal Bleeding, Colonoscopy, Diverticular Disease.


16

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REFERÊNCIAS

Epidemologia do Paciente com Hemorragia Digestiva Baixa Submetido à Colonoscopia no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

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Artigo Original

AVALIAÇÃO DAS INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE CURITIBA

DIRECTIONS FOR EVALUATION OF PLATELET CONCENTRATE TRANSFUSION IN UNIVERSITY HOSPITAL OF CURITIBA

Ivo Ronchi JÚNIOR1, Elthon André BRAMBILA2, Emanuella Benevides POYER2,Kheder Bark CHEBLI2, Marcela Ferro CAMPIOLO2.


Pereira CS, Brambila EA, Poyer EB, Júnior IR, Chebli KB, Campiolo MF. Avaliação das Indicações de Trans-fusão de Concentrado de Plaquetas em um Hospital Universitário de Curitiba. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):17-21.

RESUMO - A transfusão de sangue tem sido sempre muito importante como suporte na realização de muitos tratamentos, como os transplantes, quimioterapias e diversas cirurgias. Entre os diversos hemocomponentes que podem ser utilizados, o concentrado de plaquetas (CP) é de grande utilização em situações de distúr-bios hemorrágicos, decorrentes de deficiências no número e/ou na função plaquetária que podem causar anormalidade na hemostasia. Dada à valiosidade é à escassez dos concentrados de plaquetas em nosso meio, e os riscos inerentes ao seu uso, é fundamental que a indicação transfusional seja específica e bem estabelecida. Assim, diversos protocolos foram desenvolvidos. Analisar as características das solicitações de concentrado de plaquetas e sua conformidade ao protocolo proposto pela Sociedade Brasileira de He-matologia e Hemoterapia, considerando as quatro áreas médicas distintas (Internação Cirúrgica, Internação Clínica, Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia). Trata-se de estudo retrospectivo, com o levantamento das solicitações de transfusões de plaquetas ao longo de março, abril e maio de 2011 ao banco de sangue do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), até ser obtida a amostra desejada de 150 transfusões. Dessa amostra, foram excluídos os indivíduos que não possuíam hemograma anterior à transfusão. Foi reali-zada a análise da precisão das indicações de transfusão de concentrados de plaquetas e a sua conformidade com o protocolo proposto pela Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia em 2004. Observou-se que 70% das 150 transfusões de concentrado de plaquetas estavam em conformidade com o protocolo. Na análise de conformidade com o protocolo, dividiu-se pelas áreas da Internação Clínica, Internação Cirúrgica, Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia. Notou-se que a Internação Clínica apresentou 81,72% de solicitações em conformidade com o protocolo, seguida pela Internação Cirúrgica com 52,08%, da Pediatria com 62,5% e da Ginecologia e Obstetrícia com 25%. A prática transfusional no hospital universitário em questão, embora ainda tenha um grande potencial de melhoria, apresentou um perfil favorável de utilização de concentrado de plaquetas no período avaliado. A área médica que melhor indicou as transfusões foi a Internação Clínica, seguida da Pediatria, Internação Cirúrgica e, então, da Ginecologia e Obstetrícia.

DESCRITORES - Plaquetas, Indicações Transfusionais, Protocolo da Sociedade Brasileira de Hematologia e

Hemoterapia.

INTRODUÇÃO

Ainda que os novos desenvolvimentos de tra-tamentos de saúde venham apresentando expressi-vos progressos, não se encontrou como substituir o sangue humano para fins terapêuticos. A transfusão

Trabalho realizado no Hospital Evangélico de Curitiba.1 - Médico hematologista. Chefe do Serviço de Hematologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC). Chefe da disciplina de Hematologia da Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR). Professor adjunto da disciplina de Hematologia - Curitiba-PR.2 - Acadêmico de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná - Curitiba - PR

Endereço para correspondência: Emanuella Benevides Poyer - Rua Martim Afonso, 2434, AP 51. Bigorrilho - Curitiba/PREndereço eletrônico: [email protected]

de sangue é sempre muito importante como suporte na realização de muitos tratamentos, como os trans-plantes, quimioterapias e diversas cirurgias1.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) preco-niza (objetivando atender à demanda transfusional de cada país) que 3% a 5% da população com idade

18 Avaliação das Indicações de Transfusão de Concentrado de Plaquetas em um Hospital Universitário de Curitiba.

entre 18 e 65 anos seja doadora voluntária de sangue. No Brasil, a quantidade de doadores de sangue é de apenas 2% da população2. Dada à carência de doado-res, é fundamental que a indicação transfusional seja específica e bem estabelecida.

A realização desse procedimento de forma não cri-teriosa expõe ainda o receptor a sérias complicações, como a aquisição de doenças transmissíveis, reações transfusionais (hemolíticas ou não) que podem ser graves, sensibilização imunológica, falha terapêutica, aumento no custo do tratamento e ansiedade gerada no paciente e nos familiares envolvidos. Acrescenta-se, novamente, o desperdício de um material nobre, devi-do ao generoso ato da doação e ao elevado custo na adequação dele para fins terapêuticos3.

Apesar da indicação precisa e administração cor-reta, reações às transfusões podem acontecer. A reação transfusional é, portanto, toda e qualquer intercorrência que ocorra como consequência da transfusão sanguí-nea, durante ou após a sua administração. A ocorrência dessas reações está associada a diferentes causas, entre as quais fatores de responsabilidade da equipe hospita-lar, como erros de identificação de pacientes, amostras ou produtos, utilização de insumos inadequados (equi-pos, bolsa, etc.); fatores relacionados ao receptor e/ou doador, como existência de anticorpos irregulares não detectados em testes pré-transfusionais de rotina3.

O fracionamento do sangue total traz como van-tagens o uso otimizado em relação ao aproveitamento e eficácia, aumento do tempo de validade de todos os componentes sanguíneos, além de diminuir, considera-velmente, o risco de reação transfusional3.

Antre os diversos hemocomponentes que podem ser utilizados, o concentrado de plaquetas (CP) é de grande utilização em situações de distúrbios hemorrá-gicos, decorrentes de deficiências no número e/ou na função plaquetária que podem causar anormalidade na hemostasia.

As plaquetas são pequenas células discoides anu-cleadas, originadas da fragmentação do citoplasma dos megacariócitos medulares, sendo constituintes normais do sangue periférico. Sua principal função, quando ati-vadas, é promover uma superfície hemostática nos va-sos sanguíneos, na qual ocorrerá a formação da rede de fibrina, contribuindo para o processo da hemostasia4.

O concentrado de plaquetas (CP) para transfu-são pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue total de um doador ou por aférese (caracteri-zada pela retirada do sangue do doador, seguida da separação de seus componentes por um equipamento próprio, retenção da porção do sangue que se deseja retirar na máquina e devolução dos outros componen-tes ao doador). Cada unidade de CP unitário contém aproximadamente 5,5 x 10 (10) plaquetas em 50-60 ml de plasma. Já as unidades por aférese contêm pelo me-nos 3,0 x 10 (11) plaquetas em 200-30 ml de plasma (correspondente de 6 a 8 unidades de CP unitário)5.

Dois métodos diferentes são utilizados para a ob-tenção de plaquetas pela centrifugação de sangue to-

tal. O primeiro consiste na centrifugação do sangue em duas etapas. Na primeira etapa, é feita uma centrifuga-ção leve, em que se obtém o plasma rico em plaquetas (PRP). Esse plasma é novamente centrifugado, desta vez em alta rotação, para a obtenção do concentrado de plaquetas (CP).

O segundo método baseia-se na extração do buffy coat, ou camada leucoplaquetária, geralmente com a utilização de extratores automatizados de plasma e com o uso de bolsas acopladas em um sistema fechado. O sangue total é submetido à centrifugação, visando à separação da camada leucoplaquetária. O buffy coat de cada bolsa pode ser agrupado com outros, por meio de metodologia estéril, seguido de sedimentação ou cen-trifugação para a separação e transferência das plaque-tas para uma bolsa-satélite, na qual ficam armazenadas em pool. Esse método possibilita a redução no teor de leucócitos de aproximadamente 90%, cuja importância dá-se pela redução das reações transfusionais5.

Para a garantia da eficácia clínica, também se faz necessário que os concentrados plaquetários sejam conservados entre 20-24 ⁰C. Esses concentrados deve-rão ser mantidos em agitador próprio. A validade varia de 3 a 5 dias, dependendo do tipo de bolsa plástica uti-lizada e de acordo com as especificações do fabricante. Como perdem sua viabilidade muito rapidamente du-rante o período de armazenamento, há necessidade de renovação constante do estoque4.

As indicações clínicas para a transfusão de plaque-tas são para prevenir ou controlar distúrbios hemorrá-gicos em pacientes com baixas contagens de plaquetas (trombocitopenias) ou, menos frequentemente, em pa-cientes com disfunções plaquetárias qualitativas (trom-bocitopatias)6.

A transfusão plaquetária pode ser classificada em profilática ou terapêutica, conforme as situações clínica e laboratorial de cada paciente.

As transfusões terapêuticas são indicadas no con-trole de sangramento associado à trombocitopenia (ge-ralmente com contagem plaquetária menor que 50.000/mm3). Nas alterações da função plaquetária em pacien-tes com sangramento (trombocitopatias), a indicação independe da contagem plaquetária. A transfusão de plaquetas pode ser necessária na púrpura trombocito-pênica imune (PTI) quando há sangramentos intensos ou hemorragias intracranianas e na coagulação intra-vascular disseminada (CIVD) em pacientes com sangra-mento ativo.

Quanto às transfusões profiláticas, as indicações variam desde antes de procedimentos cirúrgicos ou in-vasivo com contagem de plaquetas menor que 50.000/mm3 até em recém-nascidos a termo ou prematuros com contagem menor que 30.000 mm3,7.

As transfusões profiláticas não são indicadas nos casos de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), na Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e nas plaque-topenias induzidas por heparina, pois, nesses casos as plaquetas infundidas podem piorar as complicações trombóticas associadas a estes eventos7.

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Dada à valiosidade e à escassez dos concentrados de plaquetas em nosso meio, e os riscos inerentes ao seu uso, é fundamental que a indicação transfusional seja específica e bem estabelecida, na qual o profissio-nal da área de saúde quanto o paciente possam pesar os riscos e benefícios dessa ação a ser executada. Com essa intenção, diversos protocolos de utilização foram desenvolvidos, entre eles o da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Assim, este estudo visou levantar dados acerca das características das solicita-ções de concentrado de plaquetas e de sua adequação em conformidade com o protocolo citado acima.

OBJETIVO

Analisar as características das solicitações de con-centrado de plaquetas e sua conformidade ao protoco-lo proposto pela Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, considerando as quatro áreas médicas distintas (Internação Cirúrgica, Internação Clínica, Pe-diatria e Ginecologia e Obstetrícia).

METODOLOGIA

Trata-se de estudo retrospectivo, com a realização de análise da precisão das indicações de transfusão de concentrados de plaquetas, no período de 1º de março a dezoito de maio de 2011, no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC).

Foram avaliadas todas as solicitações de concen-trado de plaquetas no período citado acima, que cor-responde a um total de 150 transfusões de plaquetas em 71 pacientes.

Os dados foram obtidos por meio do sistema de prontuário eletrônico de cada paciente transfundido e compõem-se de: nome do paciente, idade, tipo sanguí-neo, doença diagnosticada, manifestação hemorrágica presente ou ausente no momento da transfusão de pla-quetas, data e hora da solicitação da transfusão, hemo-grama com contagem de plaquetas antes da transfusão, presença de febre ou infecção no momento da transfu-são, presença de reação transfusional e justificativa da solicitação da transfusão de plaquetas informada pelo médico assistente.

Foi feito um levantamento das solicitações de transfusões de plaquetas ao longo de março, abril e maio de 2011 ao banco de sangue do HUEC, até ser obtida a amostra desejada de 150 transfusões. Dessa amostra, foram excluídos os indivíduos que não possu-íam hemograma anterior à transfusão. Além disso, fo-ram analisadas as justificativas de cada solicitação e sua conformidade com o protocolo proposto pela Socieda-de Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, adotado a partir da Resolução da Diretoria Colegiada (R.D.C.) nº 129, de 24 de maio de 2004, publicada no Diário Oficial da União (D.O.U.) de 25 de maio de 2004.

Para os resultados, foram calculados percentuais e os respectivos intervalos de confiança para proporções

(95%)8, utilizando o programa Excel 2010.As indicações para transfusão de concentrado de

plaquetas constantes nesse protocolo e consideradas para avaliar os dados deste estudo foram as seguintes:

Indicações profiláticas:• Contagem plaquetária <20.000/L, em aplasia de medula pós-quimioterapia ou radioterapia.• Contagem plaquetária <30.000/L em recém-nas-cidos a termo ou prematuros.• Púrpura neonatal aloimune com contagem pla-quetária <30.000/L (usar plaquetas HPA-1A negati-vo ou plaquetas da mãe).• Contagem plaquetária <40.000/L, em distúrbio de hemostasia secundária (coagulopatia) associada à plaquetopenia.• Contagem plaquetária <50.000/L, antes de pro-cedimento cirúrgico ou invasivo.• Contagem plaquetária <50.000/L ou sem resulta-do disponível - trombocitopenia por diluição.• Contagem plaquetária <50.000/L em recém-nas-cido com febre, septicemia ou que já tenha apre-sentado hemorragia.• Contagem plaquetária <100.000/L em cirurgias neurológicas ou oftalmológicas.

Indicações terapêuticas:• Contagem plaquetária <50.000/L e hemorragia.• Hemorragia em pacientes com trombocitopatia.• Púrpura trombocitopênica imune (PTI), na pre-sença de sangramento intenso ou na suspeita de hemorragia intracraniana.• Pós-operatório de cirurgia cardíaca com sangra-mento e contagem plaquetária <50.000/ L ou com sangramento difuso, independentemente da conta-gem de plaquetas.• Coagulação intravascular disseminada (CIVD) com hemorragia e contagem plaquetária <50.000/ L.

As contra-indicações profiláticas vigentes nesse protocolo são:• Púrpura trombocitopênica trombótica - PTT• Síndrome hemolítico-urêmica - SHU.• Púrpura pós-transfusional.• Síndrome HELPP.• Plaquetopenia induzida por heparina6.

RESULTADOS

Durante o período de 1 de março até 18 de maio (78 dias), foram realizadas 150 transfusões de concen-trado de plaquetas, abrangendo um universo de 71 pacientes. A média diária de transfusões foi de 1,92. Foram desconsiderados pacientes que não possuíam hemograma anterior à transfusão de concentrado de plaquetas.

O perfil de cada transfusão de concentrado de


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plaquetas foi classificado, de acordo com o protoco-lo vigente pela Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia desde 2004, em dois grupos: em confor-midade com o protocolo, em não conformidade. A pro-porção pode ser visualizada na tabela 1.

TABELA 1- CONCENTRADOS DE PLAQUETAS SEGUNDO CONFOR-MIDADE COM A SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMATOLOGIA E

HEMOTERAPIA

CONFORMIDADE f % IC 95%

Em conformidade 70 ± 4,88

Não conformidade 30 ± 3,36

Total 100

Foram consideradas especialidades médicas distin-tas de atendimento:

– Internação Clínica– Internação Cirúrgica– Ginecologia e Obstetrícia– PediatriaA Internação Clínica foi responsável por 91 trans-

fusões em 30 pacientes, sendo 83,51% em conformida-de com o protocolo. Na Internação Cirúrgica houve 47 transfusões em 33 pacientes e se constatou que 53,19% estavam em conformidade com o protocolo. Em rela-ção às 8 transfusões realizadas em 4 pacientes da Pe-diatria, 62,5% estavam em conformidade com o proto-colo, enquanto na especialidade médica Ginecologia e Obstetrícia foram feitas quatro transfusões em quatro pacientes, dos quais apenas 25% estava em conformi-dade com o protocolo (tabela 2 e tabela 3)

TABELA 2 – NÚMERO DE TRANSFUSÕES VERSUS NÚMERO DE

PACIENTES NAS ESPECIALIDADES MÉDICAS

Pacientes (n) Transfusões (n)

Internação clínica 30 91

Internação cirúrgica 33 47

Pediatria 4 8

Ginecologia e Obstetrícia 4 4

Total 71 150

TABELA 3 – PROPORÇÃO DE SOLICITAÇÕES ADEQUADAS AO PROTOCOLO, DIVIDIDA POR ÁREA MÉDICA

Plaquetas IC 95%

Internação clínica 83,51% ± 2,83

Internação cirúrgica 53,19% ± 7,11

Pediatria 62,50% ± 16,24

Ginecologia e Obstetrícia 25,00% ± 18,37

Houve três diagnósticos que apareceram diversas vezes entre os 71 pacientes avaliados:

trauma (23,94%), seguido de leucemia (19,71%) e leptospirose (8,45%).

Entre as 150 transfusões de concentrado de pla-quetas, foram relatadas no prontuário eletrônico quatro reações transfusionais.

A grande maioria dos pacientes (70,66%) apresen-tava alguma manifestação hemorrágica no momento da solicitação transfusional de concentrado de plaquetas, como por exemplo, epistaxe, petéquias e sangramento por dreno pós-procedimento ou cirurgia.

Outro sintoma observado nos pacientes no mo-mento da transfusão foi a presença de febre ou infec-ção, num total de 35,33% das transfusões realizadas.

DISCUSSÃO

A instituição de protocolos para uso adequado de concentrados de plaquetas e outros hemoderivados é essencial à boa prática clínica9. Já que esses são recur-sos escassos, o hemocomponente não deve ser utiliza-do de forma irresponsável e sem limitações, sob pena de trazer um encargo maior ao sistema de saúde e ain-da, por vezes, consequências prejudiciais ao paciente em questão.

Dessa forma, esse estudo visou analisar a adequa-ção das solicitações de concentrados de plaquetas no HUEC em conformidade com o protocolo vigente da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. O banco de sangue averigua a justificativa de cada pedi-do e alerta o médico solicitante quando não há con-formidade com o protocolo, entretanto não cancela a utilização.

O HUEC é um hospital de grande porte que aten-de a grande demanda e o consumo de concentrado de plaquetas teve uma média 1,92/dia. Observou-se que, dos 150 CP utilizados, 70% esteve em conformidade. Em comparação com o estudo de Selligman et al reali-zado em 2005 em um hospital de Porto Alegre–RS, ob-serva-se que 74% das transfusões de plaquetas naquela instituição estiveram de acordo com o protocolo, não sendo relevante a diferença entre os estudos. Apesar de os resultados serem semelhantes, deve-se preconizar a busca de resultados melhores.

A análise de conformidade com o protocolo foi di-vida pelas áreas da Internação Clínica, Internação Cirúr-gica, Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia. Observou-se que a Internação Clínica teve o perfil de solicitações mais adequado com o protocolo 83,51%, seguida pela Pediatria com 62,5%, Cirúrgica com 53,19% e apenas 25% das transfusões de CP da Ginecologia e Obstetrí-cia.

Em relação ao número de pacientes e transfusões de CP por cada área analisada, notou-se que a Interna-ção Clínica foi a que mais solicitou CP, 91 transfusões em 30 pacientes, seguida pela Internação Cirúrgica com 47 transfusões em 33 pacientes, depois a Pediatria e a

Avaliação das Indicações de Transfusão de Concentrado de Plaquetas em um Hospital Universitário de Curitiba.

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Pereira CS, Brambila EA, Poyer EB, Júnior IR, Chebli KB, Campiolo MF. Directions for Evaluation of Platelet Concen-trate Transfusion in University Hospital of Curitiba. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):17-21.

ABSTRACT - Blood transfusion has always been very important in supporting the implementation of many treat-ments such as transplants, chemotherapy and several surgeries. Among the various blood components that can be used, the platelet concentrate is a great use in cases of bleeding disorders resulting from deficiencies in the number and / or platelet function that can cause abnormalities in hemostasis. Given the scarcity of valuable and platelet concentrates in our midst, and the risks inherent in their use, it is essential that the transfusion indication is specific and well established. Thus, several protocols have been developed. To analyze the characteristics of requests for platelet concentrate and their compliance to the protocol proposed by the Brazilian Society of Hematology and Hematology, considering four distinct medical areas (hospital clinic, pediatrics, surgical ward, and obstetrics and gynecology). This is a retrospective study, with the lifting of requests for platelet transfusions during March, April and May 2011 to the blood bank of the Hospital Evangélico de Curitiba, until a sample of 150 transfusions. In this sample, we excluded individuals who had no blood count prior to transfusion. We performed the analysis of the accuracy of the indications for transfusion of platelet concentrates and their compliance with the protocol proposed by the Brazilian Society of Hematology and Hemotherapy in 2004. We found that 70% of 150 transfusions of platelet concentrate was in accordance with the protocol. In the analysis of compliance with the protocol divided by areas of the hospital clinic, surgical ward, pediatrics and obstetrics and gynecology, it was noted that the hospital clinic had 81.72% of requests in accordance with the protocol, followed by surgical ward with 52.08%, with 62.5% of pediatrics and obstetrics and gynecology with 25%. The transfusion practice at the university hospital in question, although it still has a great potential for improvement, showed a favorable profile for use of platelet concentrate during the period evaluated. The medical field that best indicated the platelets transfusion was the hospital clinic, followed by the surgical ward, pediatrics, and then of gynecology and obstetrics.

KEYWORDS - Blood Platelets, Transfusion Indications, Protocol proposed by the Brazilian Society of Hematology and Hemotherapy.

Ginecologia e Obstetrícia. Verificou-se então, que as áreas de Internações Clínica e Cirúrgica tiveram quase a mesma quantidade de pacientes, mas o número de transfusões da Clínica foi quase o dobro da Cirúrgica (91 contra 47). Isso pode ser explicado pelos pacientes com cormobidades crônicas da Clínica, como leucemia. Em contrapartida, as transfusões de CP dos pacientes da Cirúrgica foram devido a pré ou pós-procedimentos cirúrgicos e traumas, que, após a primeira solicitação de CP, não necessitaram de mais transfusões.

No que diz respeito a reações transfusionais, da amostra de 150 transfusões CP, houve quatro reações. No entanto, esse dado pode ser questionado pela falta de informações no prontuário eletrônico, como dados vitais após as transfusões, e subnotificação dos casos, já que todos eles deveriam ser avisados ao banco de sangue do HUEC, o que não se verifica na prática.

CONCLUSÃO

A prática transfusional de concentrados de plaque-tas no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, embora ainda tenha um grande potencial de melho-ria, apresentou um perfil favorável da sua utilização. No período avaliado, atingiu-se o patamar de 70% de adequação com o protocolo vigente. No HUEC, a área médica que melhor indicou transfusão de plaquetas foi a Internação Clínica, seguida da Pediatria, Internação Cirúrgica, e Ginecologia e Obstetrícia. É possível que novas abordagens teórico-práticas do tema, visando principalmente aos médicos que prestam assistência a essas últimas áreas de atendimento, tornem o uso de concentrado de plaquetas ainda mais racional e res-ponsável.

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REFERÊNCIAS


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Artigo Original

INCIDÊNCIA DE CARCINOMA ESPINOCELULAR EM UM LABORATÓRIO DE DERMATOPATOLOGIA EM CURITIBA, NO PERÍODO DE JANEIRO DE

2005 A DEZEMBRO DE 2010

INCIDENCE OF SQUAMOUS CELL CARCINOMA IN A DERMATOPATHOLOGY LABORATORY IN CURITIBA, FROM

JANUARY 2005 TO DECEMBER 2010

Anelise Roskamp BUDEL1, Sarah SANCHES2, Chiara Maria Thá CREMA2, Paula Cenira SENGER2, Carolina Kleine ALBERS2.


Budel AR, Sanches S, Crema CMT, Senger PC, Albers CK. Incidência de Carcinoma Espinocelular em um Laboratório de Dermapatologia em Curitiba, no Período de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2010. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):22-6.

RESUMO - O câncer de pele é o mais frequente no Brasil, correspondendo a 25% de todos os tumores ma-lignos registrados. O carcinoma escamocelular representa 20% dos casos de câncer de pele não melanoma. O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência do carcinoma espinocelular em pacientes de um laboratório de dermatopatologia de Curitiba, comparando as variáveis idade, sexo, localização e característica do tumor. Durante o período de janeiro de 2005 a dezembro de 2010, analisaram-se 1.060 prontuários anatomopato-lógicos de pacientes com carcinoma espinocelular, sendo avaliadas as variáveis citadas. Encontrou-se uma prevalência de 50,40% de pacientes do gênero feminino e 49,60% de pacientes do gênero masculino; a idade variou de 21 a 96 anos, com média de 68,83 anos; o local mais comum acometido foi face; a característica do tumor mais freqüente foi in situ e o bem diferenciado e infiltrativo (75,54%). O perfil epidemiológico dos pacientes foi estudado bem como suas características.

DESCRITORES - Carcinoma Espinocelular, Epidemiologia, Incidência.

INTRODUÇÃO

O câncer de pele é o mais frequente no Brasil, correspondendo a 25% de todos os tumores malig-nos registrados no país. O percentual de cura é alto, principalmente se for detectado precocemente6.

O carcinoma escamocelular (CEC) representa 20% de todos os casos de câncer de pele não mela-noma, tendo um comportamento agressivo6,9,11.

A histopatologia do CEC de pele consiste na proliferação e na diferenciação atípicas de células espinhosas de caráter invasivo, o que o torna mais agressivo que o basocelular, tanto localmente quan-to na capacidade de produzir metástases9,14. A ce-ratose actínica é considerada uma forma incipiente de CEC. Ela aparece como máculas hiperceratóticas ásperas e escamosas ou pápulas com bordos discre-tos. A ceratose torna-se sensível e inflamada antes da progressão para CEC. Quando aparece endure-cida, palpável ou ulcerada pode ser considerada

Trabalho realizado em Laboratório de Dermatopatologia de Curitiba1 - Médica Dermatologista do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba2 - Acadêmica de Medicina do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba

Endereço para correspondência: Sarah Sanches, Rua: Padre Anchieta, 2636 Bairro Bigorrilho – Curitiba PR – CEP 80730-000. Telefone: (41) 9653-3107Endereço eletrônico: [email protected]

como tendo sofrido transformação maligna4,5. Em geral, ela é dividida na forma não verrucosa e ver-rucosa, baseado na biologia e histologia do tumor. A forma verrucosa tem efeito mais compressivo, sendo pouco provável metastatizar11.

É uma doença multifatorial, relacionada prin-cipalmente à exposição à radiação ultravioleta B (UVB) e também a outros fatores como: tipos pele I e II (segundo a classificação de Fitzpatrick); ra-diação ionizante; queimaduras na infância; agentes químicos; como o alcatrão e o arsênico; lesões cutâ-neas crônicas; genodermatoses; imunossupressão e infecção por cepas oncogênicas do papiloma vírus humano (HPV)9,14.

Tem incidência de 100 a 150 por 100.000 ha-bitantes, sendo 10 vezes mais incidente nos indiví-duos com mais de 75 anos de idade14. Consequen-temente, o CEC de pele é mais comum em idosos,

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resultado de radiação solar cumulativa9,11. A incidência é maior no gênero masculino, provavelmente relacio-nada a atividades ocupacionais com exposição solar, que é mais comum predominar nesse gênero9.

O CEC localiza-se mais comumente em lábio infe-rior, orelha, face, dorso das mãos, mucosas, provavel-mente também relacionado às atividades ocupacionais. É raro se encontrar tumores de colisão, ou seja, CEC em contiguidade com o CBC3.

Os sinais e sintomas mais comuns relacionados ao câncer da pele são: mancha que coça, dói, sangra ou descama; ferida que não cicatriza em quatro semanas; sinal que muda de cor, textura, tamanho, espessura ou contornos e elevação ou nódulo circunscrito e adquiri-do da pele que aumenta de tamanho. A prevenção fun-damenta-se no aconselhamento para a proteção contra a radiação solar por meio da utilização de filtros solares (FPS 15 ou mais), vestimentas adequadas e acessórios protetores (camiseta, chapéu, guarda-sol e óculos es-curos), evitando-se a exposição solar entre 10h e 16h6.

O CEC, por ser uma doença prevalente na Região Sul do Brasil9, que pode evoluir com deformidades e metástases, 4, 9 torna-se um problema de saúde pública, acometendo uma faixa etária mais prevalente a par-tir de 40 anos. Ao traçar o perfil dos pacientes com CEC nessa microrregião (população de Curitiba), bus-camos estabelecer uma relação entre os dados por nós analisados com os da literatura do restante do Brasil e com a literatura mundial, para afirmar o que já existe e também levantar mais dados epidemiológicos sobre a doença.

O trabalho possui como objetivo avaliar a incidên-cia do CEC em pacientes de um laboratório de der-matopatologia de Curitiba, comparando as variáveis de idade, sexo, localização e comportamento do tumor.

METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado em um laborató-rio de anatomopatologia de Curitiba, avaliando-se os prontuários anatomopatológicos de CEC de janeiro de 2005 a dezembro de 2010. Trata-se de um estudo re-trospectivo.

A casuística foi constituída de análise de prontuá-rios de pacientes com carcinoma espinocelular. O es-tudo iniciou-se com 1.060 prontuários do laboratório de Anatomopatologia de Curitiba, sendo incluídos na pesquisa 732. A idade mínima foi de 21 e máxima de 96 anos (média de 68,83 anos). Desses, 369 eram mu-lheres (50,40%) e 363 eram homens (49,60%).

Foram considerados elegíveis para o estudo os prontuários que continham as seguintes variáveis: sexo, idade, localização e característica do tumor de acordo com sua diferenciação (bem, moderadamente ou pou-co diferenciado) e infiltração (não infiltrativo, superfi-cialmente infiltrativo ou infiltrativo).

Os dados obtidos foram coletados em planilhas, sendo submetidos a análise estatística descritiva com o programa Excel.

RESULTADOS

Foram encontrados 732 prontuários positivos para CEC da pele no laboratório anatomopatológico do mu-nicípio de Curitiba (PR). Dos laudos positivos para CEC de pele, 369 (50,40%) eram de pacientes do gênero feminino e 363 (49,60%) eram de pacientes do gênero masculino, como demonstrado no Gráfico 1.

A idade variou de 21 a 96 anos, com média de 68,83 anos, mediana de 70 anos com desvio padrão de 12,46. No Gráfico 2, é exposta a distribuição por faixa etária, que mostrou maior número de casos nos pacien-tes acima de 60 anos com 579 casos (79,08%).

No Gráfico 3, verifica-se a distribuição dos CECs de pele, conforme a localização da lesão. O local de ocorrência mais comum foi face com 281 casos, corres-pondendo a 38,38% dos 732 laudos que informavam esse dado.

GRÁFICO 1 - PERCENTUAL SEXO

GRÁFICO 2 - PERCENTUAL CLASSE DE IDADES

GRÁFICO 3 - PERCENTUAL LOCALIZAÇÃO


24 Incidência de Carcinoma Espinocelular em um Laboratório de Dermapatologia em Curitiba, no Período de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2010.

– quanto no feminino – 292 casos (79,13%) – em pa-cientes acima de 60 anos.

Na Tabela 2, verifica-se a distribuição dos CECs de pele conforme a localização da lesão. Em ambos os gê-neros, o local de ocorrência mais comum foi face – 281 casos –, correspondendo a 38,38% dos 732 laudos que informavam esse dado. Entretanto, o gênero masculino apresentou risco 8,55% maior de ocorrência de lesão na face quando comparado ao gênero feminino.

A Tabela 3 demonstra que, quando comparadas as frequências da localização do CEC de pele em relação à idade em classes, foram mais frequentes lesões em cou-ro cabeludo (36,84%), face (28,82%), membro inferior (28,84%) e membro superior (33,15%) na idade de 70 a 79 anos, e o local menos frequente em relação à classe de idades foi o tronco na faixa etária de 20 a 39 anos, sem nenhum caso.

Quando analisadas as porcentagens de CEC de pele de acordo com as características histológicas en-contradas no estudo, foram mais frequentes os subti-pos in situ e bem diferenciado e infiltrativo, com 553 casos (75,54%). Em seguida, o moderadamente dife-renciado e infiltrativo, com 79 (10,79%), e os menos frequentes, o bem diferenciado e superficialmente infiltrativo (5,73%), o moderadamente diferenciado e superficialmente infiltrativo (0,68%), o pouco diferen-ciado e infiltrativo (3,27%), o pouco diferenciado e superficialmente infiltrativo (0,54%) e os classificados como outros (3,41%), somaram 100 (13,66%) dos casos estudados, expostos no Gráfico 4.

Na Tabela 1, foi correlacionado idade em classes com sexo e o número de casos de CEC. mostrou-se maior tanto no gênero masculino – 287 casos (79,06%)

GRÁFICO 4 - PERCENTUAL CARACTERÍSTICA DO TUMOR

TABELA 1 – RELAÇÃO CLASSE DE IDADES E SEXO

SEXO frequência %

idade classes F M Total geral %F %M

de 20 a 29 0 5 5 0 1,37%

de 30 a 39 5 5 10 1,35% 1,37%

de 40 a 49 26 19 45 7,04% 5,23%

de 50 a 59 46 47 93 12,46% 12,94%

de 60 a 69 88 114 202 23,84% 31,40%

de 70 a 79 111 111 222 30,08% 30,57%

de 80 a 89 88 53 141 23,84% 14,60%

de 90 ou mais 5 9 14 1,35% 2,47%

Total geral 369 363 732 100% 100%

TABELA 2 – RELAÇÃO LOCALIZAÇÃO E SEXO

SEXO Freqüência %

LOCALIZAÇÃO F M Total geral % F % M

cervical 15 24 39 4,06% 6,61%

couro cabeludo 24 33 57 6,50% 9,09%

Face 126 155 281 34,14% 42,69%

membro inferior 67 37 104 18,15% 10,19%

membro superior 115 75 190 31,16% 20,66%

tronco 22 39 61 5,96% 10,74%

Total geral 369 363 732 100% 100%

TABELA 3 – RELAÇÃO DA FREQUÊNCIA ENTRE IDADE EM CLASSES E LOCALIZAÇÃO

IDADE CLASSES CERVICAL % COURO CABELUDO % FACE % MEMBRO INFERIOR % MEMBRO SUPERIOR % TRONCO %

de 20 a 29. 7,69% 1,75% 0,35% 0 0 0

de 30 a 39. 0 5,26% 1,77% 0,96% 0,52% 0

de 40 a 49. 5,12% 17,54% 7,11% 5,76% 2,10% 4,91%

de 50 a 59. 12,82% 8,77% 15,65% 11,53% 12,10% 6,55%

de 60 a 69. 25,64% 19,29% 23,84% 28,84% 30,52% 42,62%

de 70 a 79. 23,07% 36,84% 28,82% 31,73% 33,15% 24,59%

de 80 a 89. 23,07% 10,52% 19,92% 19,23% 21,05% 16,39%

de 90 ou mais 2,56% 0,00% 2,49% 1,92% 0,52% 4,91%

TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% 100%

25

o maior fator de risco. Em pacientes com menos de 70 anos ao diagnóstico, tumores em tronco e membros dominaram.

Os dados do comportamento do tumor nos pron-tuários foram classificados como: in situ, bem diferen-ciado e infiltrativo, bem diferenciado e superficialmente infiltrativo, moderadamente diferenciado e infiltrativo, moderadamente diferenciado e superficialmente infil-trativo, pouco diferenciado e infiltrativo, pouco dife-renciado e superficialmente infiltrativo. Os classificados como acantolítico e infiltrativo e hiperceratótico foram inseridos na classificação outros tipos, por totalizarem uma amostra pequena em relação às outras classifica-ções.

Em nosso trabalho em relação à característica tu-moral, identificou-se que o subtipo de CEC mais co-mum foi o in situ (38,66%) (figura 2) e o bem dife-renciado e infiltrativo (36,88%) totalizando 75,54% dos casos.

Conforme Nunes, Vieira, Back (2009), o carcinoma in situ representava 83%.

As autoras encontraram neste trabalho que o me-nos frequente foi o classificado como pouco diferen-ciado, totalizando apenas 3,81% de todos os casos, corroborando com Nunes, Vieira, Back (2009), que encontraram somente 2% dos casos estudados sendo pouco diferenciados.

A literatura com relação aos subtipos de CEC é escassa.

CONCLUSÃO

O perfil epidemiológico dos pacientes foi estuda-do bem como suas características.

Não houve predomínio importante de gênero quanto à incidência. A maior incidência foi encontrada nos pacientes acima de 60 anos de idade e houve pre-domínio de lesões na face.

DISCUSSÃO

Os prontuários no método que não continham sexo, idade, localização e característica do tumor foram excluídos do trabalho, ou seja, dos 1.060, 328 foram excluídos, totalizando para a pesquisa 732 laudos po-sitivos para CEC.

O CEC é responsável por aproximadamente 20% de todos os cânceres de pele não melanoma9.

Em nosso estudo, 50,4% dos pacientes eram do sexo feminino, variando com o que é encontrado na literatura, no qual o mais acometido é o sexo mascu-lino1,15. Esse fato encontrado em nossa pesquisa pode ser atribuído à maior procura por atendimento médico pelo gênero feminino.

Os dados relativos à idade foram divididos por décadas. Neste, estudo a média de idade foi de 68,83 anos, corroborando com o que é encontrado na litera-tura, em que a maior incidência se encontra em pacien-tes acima de 60 anos. Conforme Dal et al. (2008), o CEC é idade dependente. Nunes, Vieira, Back (2009) encon-traram uma média de idade de 65,6 anos. Zamanian, Farshchian, Meheralian (2006) uma média de idade de 59,84 e Arranz et al. (2004) de 77,32 anos.

Em nosso trabalho, os dados da localização do tu-mor foram divididos em couro cabeludo, região cervi-cal, face, membro inferior, membro superior e tronco.

Com relação à localização do tumor, foi constatado pelos autores que a área mais afetada em ambos os se-xos é a face, com 38,38% dos casos. (Figura 1)

Conforme Nunes, Vieira, Back 57,1% dos CEC se localizavam em face. Zamanian, Farshchian, Mehera-lian (2006) demonstrou que a maior parte das lesões eram em cabeça e face, a Arranz et al. (2004) encontra-ram uma prevalência em face de 73,9%.

Em nosso, a estudo faixa etária de 70 a 79 obteve um maior número de casos de CEC em couro cabeludo (36,84%). Pacientes abaixo de 40 anos não apresenta-ram lesões em tronco e pacientes de 60 a 69 anos foram os mais acometidos em tronco, com 30,52%.

Dal, Boldemann, Lindelof (2008) demonstraram re-lação do câncer com área exposta ao sol, sendo este

FIGURA 1 - CARCINOMA ESPINOCELULAR EM FACE

FIGURA 2 - CARCINOMA ESPINOCELULAR IN SITU


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Budel AR, Sanches S, Crema CMT, Senger PC, Albers CK. Incidence of squamous cell carcinoma in a dermatopa-thology laboratory in Curitiba, from January 2005 to December 2010. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):22-6.

ABSTRACT - Skin cancer is the most frequent in Brazil, accounting for 25% of all malignant tumors registered. The squamous cell carcinoma accounts for 20% of cancer of non-melanoma skin cases. The aim of this study was to eva-luate the incidence of squamous cell carcinoma patients in a dermatopathology laboratory in Curitiba comparing the variables of age, sex, location and characteristics of the tumor. During the period January 2005 to December 2010, were analyzed pathological records of 1060 patients with squamous cell carcinoma being evaluated variables. We found a prevalence of 50.40% of female patients and 49.60% of male patients, ages 21-96 years, with an average of 68.83 years, the most common site involved was face , the characteristic of the tumor was usually well differentia-ted and in situ and infiltrative (75.54%). The epidemiological profile of patients was studied, as well as its features.

KEYWORDS - Squamous Cell Carcinoma, Epidemiology, Incidence.

1. Arranz Revenga F, Paricio Rubio JF, Mar Vázquez Salvado M, del Villar Sordo V. Descriptive epidemiology of basal cell carcinoma and cutaneous squamous cell carcinoma in Soria (north-eastern Spain) 1998 –2000: a hospital-based survey. J Eur Acad Dermatol Venere-ol. 2004;18(2):137-41.

2. Dal, H, Boldemann, C, Lindelöf, B. Trends during a half century in re-lative squamous cell carcinoma distribution by body site in the Swedish population: Support for accumulated sun exposureas the main risk factor. J Dermatol. 2008;35(2):55-62.

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REFERÊNCIAS

Incidência de Carcinoma Espinocelular em um Laboratório de Dermapatologia em Curitiba, no Período de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2010.

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Relato de Caso

ESTUDO DA PRESENÇA DA ANASTOMOSE DE RICHIE-CANNIEU EM MÃOS DE CADÁVERES DO INSTITUTO DE ANATOMIA DA

UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA

STUDY OF THE PRESENCE OF THE ANASTOMOSIS RICHIE-CANNIEU IN HANDS OF CORPSES FROM THE INSTITUTE OF ANATOMY OF SEVERINO

SOMBRA UNIVERSITY

Thiago Cassi BOBATO¹, Francisco BURANELI1, Felipe Cesar FREIRE2, Stephanie Cristina Gonçalves Silva MIRANDA3, Daniele de Faria FALCI4.


Bobato TS, Buraneli F, Freire FC, Miranda SCGS, Falci DF. Estudo da presença da Anastomose de Richie-Can-nieu em mãos de cadáveres do Instituto de Anatomia da Universidade Severino Sombra. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):27-32.

RESUMO - Relatar um caso de Anastomose de Richie-Cannieu na mão de um cadáver do Instituto de Anato-mia da Universidade Severino Sombra durante a dissecção do membro superior (especificamente região tênar e hipotênar). Material e Métodos: Foram analisados 30 mãos de cadáveres adultos, na tentativa de observar anastamoses entre os nervos ulnar e mediano. Todas as peças foram numeradas e fotografadas. Em seguida, foi separado apenas o membro que possuía o ramo anastomótico do presente estudo. Por fim, foram utili-zados desenhos esquemáticos de Harnnes e Sekeles para confirmação da existência da comunicação. Resul-tados: A anastomose encontrada fica medialmente ao tendão do músculo flexor longo do polegar, entre os ramos dos nervos digital e do flexor profundo da cabeça do polegar. Conclusão: Após análise das mãos, foi encontrado um caso de Anastomose de Richie-Cannieu, possivelmente devido à dissecação prévia das peças, pela dificuldade de visualização ou pela sua variação de incidência.

DESCRITORES - Anastomose, Nervo Mediano, Nervo Ulnar.

INTRODUÇÃO

Anastomoses são comunicações naturais ou resultantes de um processo cirúrgico entre tubos, vasos sanguíneos ou nervos da mesma natureza, sendo o último estudado e descrito no presente tra-balho.

Embriologicamente, o surgimento da inervação dos membros inicia-se durante a segunda semana de gestação, por volta do décimo terceiro dia e ter-mina na terceira semana, em média vigésimo pri-meiro dia. No décimo quarto dia, surge o plexo bra-quial e, entre o décimo sexto e décimo sétimo dias, os nervos mediano, ulnar e radial já estão suprindo a musculatura da mão1. Assim, no final da terceira semana de desenvolvimento, a inervação do mem-bro superior está semelhante à que é observada na vida adulta.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Severino Sombra, Vassouras - RJ-Brasil.1 - Graduandos da Faculdade de Medicina da Universidade Severino Sombra, Vassouras, RJ.2 - Mestre em Ciências da Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz e professor assistente III dos seguintes cursos de Graduação: Medicina (Genética Humana e Molecular, Imunologia e Programa de Aproximação à Prática Médica - V), Biomedicina (Imunologia) e Psicologia (Neuroanatomia) da Universidade Severino Sombra, Vassoura.3 - Graduanda da Faculdade de Psicologia do Centro Universitário Franscicano - Pr.4 - Graduada em Enfermagem pela Universidade Severino Sombra, Vassouras - RJ.

Endereço para correspondência: Thiago Cassi Bobato - Rua Antero de Quental, 48, Vila Lindoia, Curitiba, Pr. Cep: 81010150Endereço eletrônico: [email protected]

Logo, é possível supor que as anastomoses dos nervos mediano e ulnar ocorreriam durante o de-senvolvimento embrionário do plexo braquial e de seus nervos periféricos.

As anastomoses entre os ramos do nervo me-diano e do ulnar no membro superior podem ocor-rer de quatro formas distintas, sendo duas no ante-braço e duas na mão. No antebraço, são conhecidas na literatura como Anastomose de Martin-Gruber (comunicação do nervo mediano para o nervo ul-nar) e Marinacci (comunicação do nervo ulnar em direção ao nervo mediano). Na palma da mão, é co-nhecida como Richie-Cannieu (ramo comunicante entre o nervo mediano e ramo profundo do nervo ulnar) e Berrettini (comunicação superficial dos ner-vos mediano e ulnar)2.

28

Essa comunicação entre esses nervos tem sido pouco estudada por parte de anatomistas e profissio-nais da área de saúde nos últimos anos. Por esse mo-tivo, o presente estudo propôs a analisar e dissecar, quando necessário, 30 membros superiores no Instituto de Anatomia da Universidade Severino Sombra, na ten-tativa de encontrar possíveis anastomoses.

OBJETIVO

O propósito deste estudo é relatar um caso de Anastomose de Richie-Cannieu na mão de um cadá-ver do Instituto de Anatomia da Universidade Severino Sombra, durante (IAUSS) a dissecção do membro supe-rior (especificamente região tênar e hipotênar), devido à falta de estudos por parte de anatomistas e profis-sionais da área de saúde sobre esse tema nas esferas acadêmicas e clínicas, nos últimos anos. A existência pode gerar alteração de sintomas em casos de lesões completas ou parciais do nervo mediano ou do ulnar, podendo causar assim, distorções no diagnóstico de afecções desses nervos, como demonstrado em diver-sos estudos.

Essas alterações podem ocorrer principalmente quando correlacionadas com a inervação da muscula-tura intrínseca da mão, tendo como principal exemplo a Síndrome do Túnel do Carpo 3,4.

Outra proposta importante do presente trabalho é promover conhecimento para tentar prevenir lesões dessa comunicação durante uma abordagem cirúrgica para o tratamento específico de lesões de punho e mão, por via endoscópica ou cirurgia aberta. Nota-se que o ramo anastomótico possui fibras de tamanho reduzido e/ou difícil identificação, mas nem por isso torna-o des-prezível em suas funções sensitiva ou motora.

MATERIAL E MÉTODOS

Este trabalho foi realizado entre fevereiro de 2011 e fevereiro 2012, cumprindo o que determina a Lei Fe-deral nº. 8.501, de 30 de novembro de 1992. Foi reali-zado após aprovação institucional, no Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Severino Sombra, sob o protocolo nº. 015/2011-01.

Foi inicialmente feito levantamento bibliográfico, por meio de periódicos (Scielo, PubMed, Bireme, NEJM, MedScape) e livros, do período de 1897 a 2012, sendo incluídos no trabalho aqueles que demonstraram corre-lação com o tema abordado.

A pesquisa foi realizada no Instituto de Anatomia da Universidade Severino Sombra na cidade de Vas-souras-RJ. O material utilizado para a realização des-te trabalho constituiu-se de 30 membros superiores de cadáveres adultos fixados em tanque de formol 30% e solução de glicerina 100%. Não houve seleção prévia do material, de acordo com a idade, sexo e etnia, sen-do, dessa forma, utilizadas todas as peças disponíveis.

Técnica de análise e dissecçãoAs peças anatômicas foram colocadas em uma

mesa, em posição anatômica, ficando assim o ante-braço e a mão em posição supina completa, fixados à prancha por fios de barbante. Em seguida, fez-se a ex-posição da região tênar e hipotênar e posterior análise dos nervos mediano e ulnar na tentativa de localização de possíveis anastomoses entre eles. Nas peças que não haviam sido dissecadas ou que não estavam expondo a área de forma clara, utilizou-se a técnica de dissecção baseadas em Vieira et al5, que consiste na utilização de um bisturi com cabo e lâmina compatíveis (nº15) e material de dissecção apropriado. Foi feita uma in-cisão palmar da pele e do subcutâneo, com um corte longitudinal, desde a primeira prega de flexão do pu-nho até a região da articulação metacarpofalangiana do dedo médio. Foram feitas incisões transversas, distal e proximais, visando ao prolongamento das bordas me-dial e lateral da incisão. Na sequência, foi dissecado o subcutâneo, a fáscia palmar e incisionado o ligamento transverso do carpo longitudinalmente, para que, dessa forma, conseguisse-se explorar o canal de Guyon, iso-lar a artéria e o nervo ulnar e, por último, procurar o ramo comunicante.

Todas as peças anatômicas foram numeradas e fo-tografadas com câmera digital da marca Sony, de qua-lidade 7.2 pixels, com a finalidade de documentar a disposição anatômica e a relação com estruturas adja-centes.

Por fim, foi separada apenas a peça que possuía o ramo anastomótico do presente estudo e utilizados os desenhos esquemáticos feitos por Harnners e Sekeles6 para comparação a com a foto e confirmação da exis-tência da Anastomose de Richie-Cannieu.

RELATO DE CASO

Após dissecção cuidadosa das regiões tenar e hi-potenar da mão e exposição do nervo mediano e ulnar de um cadáver, foi constatada a presença da Anastomo-se de richie-cannieu em uma das 30 mãos estudadas, como demonstra a Figura 2.

Hovelacque7 (1927) classificou a Anastomose de Richie-Cannieu em quatro formas, de acordo com a topografia anatômica, acrescentando mais duas descri-ções além das duas já relatadas por Richie, em seu es-tudo em 1897, conforme descrições abaixo:

A. Descrições feitas por Hovelacque:1 - Baseado em Chevrier8 (1904), o ramo anasto-

mótico entre o nervo mediano e o ramo profundo do nervo ulnar pode ocorrer superficialmente ou profun-damente ao músculo flexor curto do polegar (Esquema 1 da Figura 1);

2 - A anastomose fica localizada medialmente ao tendão do músculo flexor longo do polegar e, algumas vezes, podem ser encontrados dois ou três ramos co-municantes, sendo que essa anastomose pode ocorrer

Estudo da presença da Anastomose de Richie-Cannieu em mãos de cadáveres do Instituto de Anatomia da Universiade Severino Sombra.

29Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012; 70(2):27-32.

com dois ramos oriundos do nervo mediano (Esquema 2 da Figura 1);

B. Descrições de Richie citadas por Hovelacque:3 - A comunicação ocorre entre o ramo digital do

nervo mediano do polegar e o ramo profundo do ner-vo ulnar. Essa anastomose encontra-se medialmente ao tendão do músculo adutor do polegar, não ocorrendo nenhuma inervação ulnar na cabeça profunda do mús-culo flexor curto do polegar (Esquema 3 da Figura 1);

4 - O ramo comunicante passa pelo primeiro mús-culo lumbrical (ramo digital do nervo mediano do se-gundo quirodáctilo) e une-se ao ramo profundo do nervo ulnar, que inerva o primeiro lumbrical (Esquema 4 da Figura 1).

Com base nesta classificação, a anastomose en-contrada no cadáver, como demonstrado na Figura 2, pode ser descrita topograficamente como relatada no segundo caso por Hovelacque7. O ramo de comuni-cação como demonstrado na Figura 01 fica localizado medialmente ao tendão do músculo flexor longo do polegar e a sua anastomose ocorre entre ramo digital do polegar e ramo profundo do flexor do polegar, visto que a descrição anatômica é a mesma relatada por Ri-chie9 (1897) e por Hovelacque7 (1927), bem como pelo esquema feito por Harnnes e Sekeles6 (1971).

DISCUSSÃO

A mão é o segmento terminal do membro superior, tendo o seu início juntamente com o punho, e o seu término nos dedos. Possui limite proximal delimitado por um plano horizontal que passa pelo osso pisiforme e escafoide e distal nas falanges distais. Seu esquele-to corresponde à segunda fileira dos ossos do carpo, aos ossos metacárpicos e às falanges10. Essa estrutura é inervada por três nervos: ulnar, mediano e radial.

Didaticamente, a mão pode ser dividida na sua face volar em eminência tênar e hipotênar. A primeira está localizada na base do polegar, constituída por qua-tro músculos que concedem mobilidade a ele: abdutor curto do polegar (inervado pelo ramo motor do nervo mediano), flexor curto do polegar (sendo a cabeça su-perficial inervada pelo nervo mediano e a cabeça pro-funda pelo nervo ulnar), oponente do polegar (cuja inervação é realizada pelo nervo mediano) e adutor do polegar (inervado pelo nervo ulnar)10. A segunda, localizada imediata e proximalmente ao dedo mínimo indo até o punho, formada por três músculos: abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e opo-nente do dedo mínimo, sendo todos inervados pelo nervo ulnar11.

Petroianu11, ainda conclui que o nervo radial provê inervação cutânea da parte do dorso da mão. Para isso ele se divide em um ramo externo que inerva a região da tabaqueira anatômica, dorso do polegar e dorso do indicador, e um ramo interno que inerva respectiva-mente: dorso do indicador, dedo médio e medioanular.

Em 1897 Richie9 e Cannieu12 descreveram uma co-nexão neural em três das 20 mãos dissecadas, entre o ramo recorrente do nervo mediano na eminência tênar, que inervava superficialmente a cabeça do músculo flexor curto do polegar, e o ramo profundo do nervo

FIGURA 1 - REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DAS VARIAÇÕES DA ANASTOMOSE DE RICHIE- CANNIEU, BASEADO EM HARNNES E SEKELES6 (1971).

FIGURA 2 - FOTO DA REGIÃO TENAR DEMONSTRANDO A ANAS-TOMOSE DE RICHIE-CANNIEU NO CADÁVER

Legenda: 1 - Nervo mediano; 2 - Nervo ulnar; 3 - Ramo profundo do nervo ulnar. 4 - Ramo profundo para a cabeça profunda do flexor do polegar. 5 - Ramo para o adutor do polegar. 6 - Ramo digital do polegar. 7- Ramo recorrente. 8 - Ramo separado do nervo mediano para o flexor superficial do polegar. 9 - Ramo digital para o quinto quirodáctilo. A – Anastomose de Richie-Cannieu.

Legenda: 1 – Nervo mediano; 2 - Nervo ulnar; 3 - Ramo profundo do nervo ulnar. 4 - Ramo profundo para a cabeça profunda do flexor do polegar; 5 - Ramo para o adutor do polegar; 6 - Ramo digital do polegar; 7- Ramo recorrente; 8 - Tendão do músculo flexor longo do polegar. A – Anastomose de Richie-Cannieu (IAUSS, 2012).

30

ulnar que inervava subsequentemente a cabeça profun-da do músculo flexor curto do polegar. Porém, não foi mencionada a possibilidade de inervação dupla para os músculos da eminência tênar. Esse ramo anastomótico surgia entre as duas cabeças do abdutor do polegar e então circulava em torno do tendão flexor longo do polegar, na sua porção lateral.

Estudos demonstraram que existe uma base here-ditária para a Anastomose de Richie-Cannieu.13,14. Bo-land et al.14, ainda acrescentam que esse tipo de comu-nicação apresenta um carácter compatível com herança autossômica de padrão dominante. Esse fato foi relata-do após estudo eletroneuromiográfico, que é o padrão ouro para identificar possíveis anastomoses 15,16, de três pessoas da mesma família.

A incidência de Anastomose de Richie-Cannieu é controversa. Budak et al.17 (1994) não encontraram ne-nhum caso em 216 mãos analisadas; Cannieu12 (1897), após dissecção de 20 mãos, encontrou três casos anas-tomóticos, enquanto Sarikcioglo e Sindel18 (2000) rela-taram apenas um caso em um total de 32 mãos disse-cadas.

Contudo, Day e Napier19 (1961) encontraram uma inervação dupla da cabeça profunda do flexor curto do polegar em cinco das 24 mãos estudas e em sete das 30 mãos na cabeça superficial do mesmo músculo. Com isso, é possível dizer que essa anastomose pode ser en-contrada com maior frequência na região tênar, como o presente estudo corrobora.

Harness e Sekeles6 (1971), no seu estudo encon-traram o ramo anastomótico em 27 das 35 mãos, to-talizando 77% dos casos, enquanto que Sala20 (1958), após exame eletroneuromiográfico combinado com estimulação percutânea, relatou inervação dupla no músculo flexor do curto do polegar em três de cada quatro mãos examinadas, totalizando 75% dos casos. Anos depois, Homma e Sakai21 (1992) no seu trabalho encontraram a Anastomose de Richie-Cannieu em qua-tro das seis mãos examinadas.

Como o presente estudo utilizou em sua maioria peças anatômicas já dissecadas, é possível que os ra-mos comunicantes possam ter sido danificados ou até mesmo retirados devido à falta de conhecimento das Anastomoses de Richie-Cannieu, durante a dissecção, podendo justificar a baixa incidência dessa anastomose no presente trabalho. Outra possível explicação, como já sugerido por Harness e Sekeles,6 (1971), seria que as fibras que formam o ramo anastomótico seriam muito pequenas, passando despercebidas durante a observa-ção da região tênar e hipotênar.

Sugere-se que os próximos trabalhos evitem a uti-lização de peças anatômicas previamente dissecadas e utilizem técnicas de observação e dissecção mais apu-radas para a localização das Anastomoses de Richie--Cannieu, por exemplo, utilizar uma lupa cirúrgica (2,5 x 340 mm).

Segundo Harness e Sekeles6 (1971), salvo em li-vros de anatomia franceses, como os de Hovelacque7

(1927), Paturet22 (1958), Poirier23 (1901), Rouviere24

(1948), e em alguns outros, como Kaplan25 (1953) e Villiger26 (1924), nenhuma atenção especial foi dada à Anastomose de Richie-Cannieu.

Contudo, vários estudos clínicos têm enfatizado a importância da inervação dupla da musculatura tenar, ou seja, da anastomose descrita por Richie e Cannieu em casos de paralisia completa do nervo mediano ou ulnar.

Highet27 (1943) informou que, de 45 pacientes com a lesão completa do nervo ulnar ou mediano, apenas cinco apresentaram degeneração ou paralisia completa do músculo flexor curto do polegar. Bunnell28 (1949) afirmou que a oposição não estaria perdida após rom-pimento completo do nervo mediano em virtude da inervação concomitante do nervo ulnar.

Dogan et al.2 ainda afirmaram, em sua revisão de literatura, que a Anastomose de Richie-Cannieu pode variar com a sua apresentação clínica, resultando em uma mão que: 1) é completamente inervada pelo nervo ulnar29;2) tem inervação motora exclusivamente forne-cida pelo nervo ulnar30, sendo esta confirmada pelo relato de um paciente com uma apresentação sensorial da Síndrome do Túnel Cubital, mas que possuía fra-queza do músculo abdutor curto do polegar31; 3) inerva-ção ulnar de uma porcentagem relativamente alta nos músculos que são inervados normalmente pelo nervo mediano.32,33

Saperstein e King,34 (2001) informaram uma di-ficuldade em um diagnóstico de neuropatia do ramo ulnar profundo complicado por uma Anastomose de Richie-Cannieu. A apresentação da patologia induziu a um diagnóstico inicial de doença do neurônio motor. Porém, estudos eletroneuromiográficos extensos escla-receram a existência da comunicação entre o nervo ul-nar e o mediano, confirmando assim neuropatia ulnar. Essa anastomose em caso de uma lesão do nervo ulnar ou mediano pode produzir confusão clínica, bem como nos seus achados eletrodiagnósticos.

Refaeian et al.33 (2001) demonstraram que havia preservação das respostas funcionais e eletrofisiológi-cos após lesão do nervo mediano e isso era mais bem explicado pela presença de anastomose de Richie-Can-nieu que estaria inervando a eminência tenar através de fibras do nervo ulnar.

Outro estudo demonstrou que a Anastomose Ri-che-Cannieu pode produzir confusão dos achados clí-nicos e eletrodiagnósticos. Sua apresentação clínica, como dito anteriormente, pode conduzir a um diagnós-tico inicial da doença do neurônio motor, assim como nos casos de neuropatia hanseniana, na qual o acome-timento dos nervos ulnar ou mediano são freqüentes. Isso ocorreu com Murade e Gabiatti após atenderem um paciente de 28 anos de idade, vítima de aciden-te corto- contuso na região do punho direito com le-são maciça de tendões e do nervo mediano. Por esse motivo, o profissional deve estar atento para variação durante intervenções cirúrgicas e exames eletrofisioló-


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gicos da mão35.Por fim, Gozke et al.36 (2012), após atenderem a

uma mulher de 44 anos que sofria de algia e parestesia nas mãos, com exame neurológico normal, sem sinal de fraqueza da contração dos músculos da mão, nem deficiências sensoriais, com dor contínua, testes de Phallen e Tinel negativos e a palpação dos nervos peri-féricos sem nenhuma alteração, sugeriram que os casos de Anastomose de Richie-Cannieu devem ser investiga-dos em pacientes que apresentam dormência nas mãos, especialmente quando são encontrados resultados fora do normal nos estudos de eletrodiagnósticos.

Portanto, o conhecimento da existência da Anas-tomose de Richie-Cannieu, seu tipo de apresentação e sua topografia são fundamentais para o correto diag-nóstico de neuropatias, paralisias e afecções do nervo mediano e do ulnar, bem como fazer um diagnóstico diferencial de uma lesão completa ou de uma “pseudo” lesão parcial de um de seus ramos periféricos. Além de evitar possíveis lesões dessa anastomose em proce-dimentos cirúrgicos que visam ao correto tratamento de afecções que atingiram esses nervos e seus ramos

periféricos, nas proximidades do punho e, principal-mente na região tênar. Dessa maneira os profissionais de saúde poderão prestar uma melhor assistência aos seus pacientes.

CONCLUSÃO

Após análise de trinta membros superiores de ca-dáveres foi encontrado um caso de Anastomose de Richie-Cannieu em uma das mãos. Isso pode ser expli-cado devido à dissecação prévia da maioria das mãos, sugerindo danos ou exérese de seus ramos comunican-tes ou pela falta do seu conhecimento ou então pela sua variação de incidência, como demonstrado em di-versos estudos.

Outra consideração é que a falta de conhecimen-to e de relatos da Anastomose de Richie-Cannieu por profissionais da área de Saúde deve-se à dificuldade de encontrar devido ao tamanho de seus ramos comuni-cantes serem compostos de fibras muito pequenas e, principalmente, pela falta de ensinamento sobre o tema durante as aulas e estudos de anatomia na atualidade.

Bobato TS, Buraneli F, Freire FC, Miranda SCGS, Falci DF. Study of the presence of the anastomosis Richie-Cannieu in hands of corpses from the Institute of Anatomy of Severino Sombra University. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):27-32.

ABSTRACT - Objective: Report a case of Richie-Cannieu anastomosis in the hand of a cadaver from the Institute of Anatomy of the University Severino Sombra during dissection of the upper limb (specifically thenar and hypothenar region). Material and Methods: We analyzed 30 hands from adult cadavers, in an attempt to observe anastomosis between the ulnar and median nerves. All parts were numbered and photographed. Then was separated only the member who had the anastomotic branch of this study. Finally were used schematic drawings based on Harnnes and Sekeles, for confirmation of the existence of the communication. Results: The anastomosis found is medially to the tendon of the long flexor muscle of the thumb, between the branches of the nerves the digital and deep flexor head of the thumb. Conclusion: After analysis of hands was found a case of anastomosis of Richie-Cannieu, possibly due to prior dissection of parts, due to the difficulty of viewing and by variation of incidence.

KEYWORDS - Anastomosis, Median Nerve, Ulnar Nerve.

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Relato de Caso

MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I/PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL: RELATO DO PRIMEIRO CASO NO PARANÁ, BRASIL

HTLV-I ASSOCIATED MYELOPATHY/TROPICAL SPASTIC PARAPARESIS:REPORT OF THE FIRST CASES IN PARANA, BRAZIL

Carlos Arteaga RODRÍGUEZ1, Larissa Ormeneze de FREITAS2, Carolina Bronoski PENTEADO2, Rafael Augusto Dammski HACKBART2, Andre Luís Alcântara de LIMA2.


Rodríguez CA, Freitas LO, Penteado CB, Hackbart RAD, Lima ALA. Mielopatia associada ao HTLV-I/Parapare-sia Espástica Tropical: Relato do primeiro caso no Paraná, Brasil. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):33-6.

RESUMO - Introdução: A mielopatia associada ao HTLV-I/paraparesia espástica tropical (MAH/PET) tem sido descrita em quase todos os estados do Brasil. Objetivo: Descrever o primeiro caso no Paraná. Caso: Mulher, 50 anos, branca, casada e com história de transfusões sanguíneas aos 12 anos de idade. Constatou-se para-plegia espástica, alterações esfincterianas, dor lombar e dor neuropática nos membros inferiores. O CMIA (imunoensaio quimioluminescente de micropartículas) no sangue para HTLV-I reagente = 206. As ressonân-cias magnéticas do cérebro e da medula espinhal foram normais. Discussão: O caso preenche critérios de MAH/PET provável: paraplegia espástica, alterações esfincterianas e sensitivas, sorologia plasmática positiva para HTLV-I, o que afasta outras causas de paraplegia. Conclusão: Embora não exista cura para MAH/PET, recomenda-se que no paciente com paraparesia espástica e alterações esfincterianas realize-se pesquisa para HTLV-I. O manejo precoce pode evitar a transmissões a terceiros, prevenir complicações e melhorar a qualidade de vida.

DESCRITORES - HTLV-I, Mielopatia Associada ao HTLV-I, Paraparesia Espástica Tropical, MAH/PET.

INTRODUÇÃO

O vírus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-I) foi o primeiro retrovírus humano isolado e considerado fator etiológico da leucemia de cé-lulas T do adulto. Cinco anos após a descoberta, o vírus foi associado a uma doença crônica da medula espinhal. O HTLV-I tem uma distribuição mundial com predomínio nas áreas tropicais do Brasil, da Colômbia, do Caribe, da África, da Índia, do Japão, da Melanésia e do Irã. A mielopatia associada ao HTLV-I ocorre em 4% dos infectados pelo virus1-8.

Em 1969, na Índia, Mani et al.9 em 1969 na Ín-dia introduziram o termo de paraparesia espástica tropical (PET). Em 1985, no Caribe, Gessain et al.10 foram os primeiros a dosar anticorpos IgG para o vírus HTLV-I no soro de 68% dos pacientes com PET na Martinica. Osame et al.11, em 1986, descre-veram uma síndrome semelhante no Japão que de-nominaram mielopatia associada ao HTLV-I (MAH). Em 1989, a Organização Mundial da Saúde criou o

Trabalho realizado no Hospital Municipal Dr. Atílio Talamini. 1 - Especialista em Clínica Médica e Neurologia. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Professor Auxiliar de Ensino da Pontifícia Uni-versidade Católica do Paraná (PUCPR). Mestre em Educação pela PUCPR. Preceptor de Neurologia da Residência de Psiquiatria do Hospital Municipal Dr. Atílio Talamini do Município de São José dos Pinhais, Paraná, Brasil. 2 - Residente de 1º Ano da Residência de Psiquiatria do Hospital Municipal Dr. Atílio Talamini do Município de São José dos Pinhais, Paraná, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Victorio Viezzer, 518, sobrado 1, Vista Alegre - Curitiba - Paraná - Brasil.Endereço eletrônico: [email protected]

termo mielopatia associada ao HTLV-I/paraparesia espástica tropical (MAH/PET) para agrupar a mesma entidade descrita com nomes diferentes no Caribe e no Japão10-12. Desde então, o termo é utilizado para descrever a mesma patologia.

A MAH/PET é uma mielopatia crônica caracte-rizada por uma paraparesia espástica de evolução crônica, insidiosa e progressiva, associada a distúr-bios esfincterianos e sensitivos. A transmissão ocor-re pelo contato sexual, transfusão de sangue vertical e uso de seringas contaminadas. É mais comum em mulheres e os sintomas começam em torno da quar-ta ou quinta década da vida. A paraparesia espástica acompanhada de sintomas urinários está presente em quase 100% dos pacientes e os sintomas sen-soriais entre 50-78%. Outras manifestações incluem polineuropatia, miopatia, bexiga neurogênica, alte-rações cognitivas, quadro similar a esclerose lateral amiotrófica, síndrome meníngea e neuropatia cra-

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niana5,7,14-17. No Brasil, a doença é endêmica e os primeiros

casos foram publicados em 1989. Dez casos descritos por De Castro-Costa et al.18 em Fortaleza e seis casos no sudeste do Brasil por Castro et al.19. Desde então, têm sido relatados casos na maioria dos estados brasilei-ros: Pernambuco, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Bahia, Ceará, São Paulo, Rio Grande do Sul, Sergipe, Mato Grosso e Pará14,15,20-25. O objetivo deste artigo é apre-sentar o primeiro caso de MAH/PET no Paraná, Brasil (pesquisamos no PUBMED/MEDLINE, SciELO, BIREME e arquivos de Neuropsiquiatria, utilizando as palavras--chaves MAH/PET, Paraná e Brasil em português, inglês e espanhol).

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 50 anos, alfabetizada, branca, ex-empregada doméstica, casada, com três filhos vivos. Natural de Santa Catarina, vive no Paraná desde os 12 de idade. Foi atendida em maio de 2012 por perda da força muscular nos membros inferiores (MMII), de evolução lenta e progressiva há 14 anos, ficando em cadeira de roda dois anos após o inicio dos sintomas. Queixa-se de incontinência urinária, constipação, dor lombar e dor tipo neuropático nos MMII. Teve várias investigações prévias por neurologistas sem diagnósti-co definido. Aos 12 anos de idade, sofreu um acidente automobilístico e esteve internada em um hospital em Curitiba - PR onde foi transfundida várias vezes. Ne-gou comorbidades, promiscuidade sexual ou abuso de drogas. Sua mãe de 84 anos, seu esposo de 52 anos e outros familiares são saudáveis.

O exame neurológico revelou paraplegia espástica simétrica e espasticidade nos MMII. Função intelectu-al normal, coordenação dos braços, nervos cranianos, sensibilidade superficial e profunda normais. Não se constatou atrofia muscular nem fasciculações. Fun-ção hepática e renal, hemograma, vitamina B12, áci-do fólico, glicemia, enzimas musculares, HIV (1,2) e VDRL normais. Bacteriologia, micologia e citoquímica do líquor cefalorraquidiano (LCR) normais. Os testes sorológicos não foram realizados no LCR. CMIA (imu-noensaio quimioluminescente de micropartículas) no sangue para HTLV-I reagente = 206. A eletroneuromio-grafia (ENMG) dos MMII e a ressonância magnética nu-clear (RMN) do cérebro e medula espinhal foram nor-mais. Em tratamento com fisioterapia, carbamazepina e nortriptilina.

DISCUSSÃO

Os critérios diagnósticos de MAH/PET ainda não estão bem definidos e incluem critérios clínicos e labo-ratoriais: paraparesia espástica não traumática de curso lento e progressivo, alterações esfincterianas e sensi-tivas objetivas e subjetivas na presença de anticorpo anti-HTLV-I no sangue ou LCR, ademais de se afastar

outras causas de paraplegia espástica. O anti-HTLV-I positivo intratecal ocorre em 85% dos pacientes com MAH/PET26-29.

Em 1990, Osame et al.30 descreveram uma classifi-cação diagnóstica dividida em:

MAH/PET Definida - (1) Doença caracterizada por uma paraparesia lentamente progressiva secundária a uma mielopatia simétrica envolvendo de forma predo-minante os tratos piramidais, além de demonstração de (2) anticorpos anti-HTLV-I no soro e (3) anticorpos anti-HTLV-I no LCR.

MAH/PET Provável: caracterizada por mielopatia progressiva como a antes descrita em um paciente com anticorpos anti-HTLV-I no soro ou no LCR, mas não em ambos. Ou uma mielopatia não compressiva não consistente com as características antes ditas e com an-ticorpos anti-HTLV-I no soro e no LCR.

Recentemente, um grupo de especialistas coorde-nado pelo brasileiro Castro-Costa elaborou uma nova proposta diagnóstica com níveis de classificação como: Definido, Provável e Possível, atendendo aos sintomas de mielopatia, achados sorológicos e/ou detecção do HTLV-I e DNA pró-viral na exclusão de outras doen-ças31. Para a realidade do Brasil, o inconveniente dessa classificação na prática é que considera necessária a confirmação sorológica para o HTLV-I pelo método de Western Blot e/ou PCR (polymerase chain reaction) nos três níveis de classificação diagnóstica.

Considera-se que nosso caso preenche o critério diagnóstico de MAH/PET Provável atendendo aos cri-térios de Osame et al.30: paraparesia espástica de curso lento e progressivo, espasticidade nos membros infe-riores, alterações esfincterianas e sorologia plasmática positiva para HTLV-I. Além disso, afastaram-se outras causas de paraplegia: traumática, desmielinizantes, he-redodegenerativas, vasculares, tóxicas, nutricionais ou compressivas. O sexo feminino, idade de início dos sintomas, curso progressivo sem remissões e seu meca-nismo de contaminação pela transfusão de sangue são similares aos reportados5-7,16,17,32.

O estudo do LCR foi normal e realizado em outra instituição hospitalar no ano 2010. Decidiu-se por não repeti-lo, pois não interferiria no diagnóstico, na con-duta nem no prognóstico, já que o resultado pode ser normal e inclusive negativo para sorologia para HTLV--I na presença da MAH/PET15,28,29. A ENMG e a RMN do neuroeixo normais já foram encontrados em outros estudos7,17,33.

Após 15 anos de evolução, decidimos por trata-mento com fisioterapia, carbamazepina e nortriptilina como parte do tratamento sintomático da dor neuro-pática, condutas que procuraram melhorar a qualidade vida da paciente32,33. Por outro lado, com o consen-timento prévio da paciente, foi revelado o diagnósti-co para família e solicitado o exame sorológico para HTLV-I, além de ter sido explicado a seu cônjugue a necessidade de usar métodos contraceptivos de barrei-ra nas relações sexuais. Orientou-se e a paciente não

Mielopatia associada ao HTLV-I/Paraparesia Espástica Tropical: Relato do primeiro caso no Paraná, Brasil.


doar sangue, atendendo às orientações de prevenção34. Embora não exista cura para MAH/PET até o mo-

mento, recomenda-se que, no paciente com parapa-resia espástica e alterações esfincterianas, realize-se pesquisa diagnóstica para HTLV-I. A terapia precoce pode mudar a evolução da doença, evitar transmissões

a terceiros, prevenir complicações e melhorar a quali-dade de vida do paciente. Ainda é necessária uma clas-sificação diagnóstica que considere os exames labora-toriais disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) ou recomendar ao SUS que garanta os exames para definir o diagnóstico da MAH/PET.

Rodríguez CA, Freitas LO, Penteado CB, Hackbart RAD, Lima ALA. HTLV-I Associated Myelopathy/Tropical Spastic Paraparesis:Report of the first cases in Parana, Brazil. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):33-6.

ABSTRACT - Introduction: HTLV-I associated paraparesis/tropical spastic myelopathy (HAM/TSP) have been des-cribed in most states of Brazil. We describe the first case in Paraná. Case: Woman, 50, white, married, history of blood transfusions when 12 years old, displays spastic paraplegia, sphincter alterations, back and lower limbs neu-ropathic pain. The blood CMIA (microparticle chemiluminescence immunoassay) for HTLV-I was reagent = 206. The Magnetic Resonance of the Brain and Spinal Cord were normal. Discussion: The case meets criteria for HAM/TSP probable spastic paraplegia: spasticity in the lower limbs, sphincter and sensory alterations, plasma serology positive for HTLV-I and exclusion of other causes of paraparesis. Conclusion: While there is no cure for HAM/TSP, it is recommended that patients with spastic paraplegia and sphincter alterations should be searched for HTLV-I. The management can avoid premature contaminations to third parties, prevent complications and improve quality of life.

KEYWORDS - HTLV-I, HTLV-I Associated Myelopathy, Tropical Spastic Paraparesis, HAM/TSP.

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Mielopatia associada ao HTLV-I/Paraparesia Espástica Tropical: Relato do primeiro caso no Paraná, Brasil.

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Relato de Caso

HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE APÓS TROCA VALVAR MITRAL

RESISTANT SISTEMIC HYPERTENSION AFTER MITRAL

VALVE REPLACEMENT – CASE REPORT

Hélcio GIFFHORN1.


Giffhorn H. Hipertensão Arterial Resistente Após a Troca Valvar Mitral. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):37-8.

RESUMO - Será descrito um caso em que houve hipertensão arterial severa no pós-operatório de troca valvar mitral após insucesso de plastia mitral (reparo de valva mitral). Não se evidenciaram causas orgânicas para essa Hipertensão Arterial Sistêmica, mas somente a possibilidade de disfunção autonômica por trauma das paredes atriais pela cirurgia.

DESCRITORES - Hipertensão Arterial Sistêmica; Hipertensão Arterial Maligna; Pós-Operatório; Cirurgia Car-

díaca; Troca Valvar Mitral.

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) pode ser definida como um aumento crônico da pressão ar-terial (PA) e apresenta várias etiologias. Quando não há uma causa, a HAS é identificada como essencial. Porém a elevação da PA pode ser de uma possível causa neurológica, devido a uma anormalidade no sistema nervoso autônomo (SNA). Essas alterações podem ser no ramo aferente do sistema (barorre-ceptores, quimiorreceptores ou aferentes renais) ou no circuito central.1

O objetivo deste trabalho é o de apresentar um caso em que ocorreu em HAS severa, transitória, após uma troca valvar mitral, cuja etiologia foi por desregulação do SNA.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente de 71 anos, masculino, caucasiano, foi admitido ao hospital após um diagnóstico de insufi-ciência cardíaca congestiva (ICC) (classe funcional: NYHA III). O ecocardiograma apresentava um re-fluxo severo da valva mitral por ruptura de corda tendínea. Estava em uso de furosemida e enalapril em domicílio. Como doença pregressa, fibrilação atrial e bloqueio atrio-ventricular de terceiro grau, que necessitou do implante de um marca-passo de-finitivo.

Em reunião clínico-cirúrgica, decidiu-se pela indicação de reparo (plastia) valvar e este foi reali-zado sem anormalidades.

No oitavo dia de POI, o paciente foi readmitido na UTI com dispnéia e diagnóstico de insuficiência mitral por uma nova ruptura de cordoalha tendínea mitral. Indicou-se nova cirurgia. Neste novo proce-dimento, o acesso cirúrgico da valva mitral foi por via trans-septal e se realizou a troca mitral por uma prótese biológica bovina número 29, procedimen-to este realizado sem intercorrências. O tempo de circulação extracorpórea foi de 155 minutos e o de clampeio aórtico em 118 minutos. No sexto dia des-se novo POI, em vigência de tratamento de infecção urinária, iniciou-se elevação da PA. Foi necessário associar nitroprussiato de sódio e nitroglicerina en-dovenosas para o adequado controle da PA. Essa situação persistiu por três dias, sem uma explicação consistente. Não havia lesões nos sistemas renal, sis-tema nervoso central ou outro sinal de hipertensão secundária. O paciente não relatou dor importante nesse período. Essa elevação da PA e a necessidade de altas doses de medicações anti-hipertensivas não apresentavam uma explicação satisfatória.

A utilização de furosemida e de enalapril no pré-operatório foi para quadro de ICC, e não para tratamento de HAS.

Endereço para correspondência: Hélcio Giffhorn - Av. Pres. Kennedy, 3561 - Sala 2 - Portão - Curitiba/PR - CEP: 80.610-010 Endereço eletrônico: [email protected]

Trabalho realizado na Clínica Cardiológica Giffhorn1 - Mestrado em Clínica Cirúrgica – Universidade Federal do Paraná

38

DISCUSSÃO

A HAS é comum na população em geral e o des-controle dessa doença pode ocasionar alterações estru-turais e funcionais na circulação cerebral e eventos nos SNC, cardiovascular e renal. Considera-se emergência (necessita redução imediata da PA) ou urgência hiper-tensiva (redução da PA dentro de 24 a 48 horas) quan-do a pressão arterial sistólica for maior que 179 mmHg ou a diastólica maior que 109 mmHg. A emergência hipertensiva caracteriza-se como aquela acompanhada de encefalopatia ou nefropatia aguda.2,3

O aumento do tônus simpático pode elevar a PA e se pode considerar a HAS como de causa neurogê-nica na ausência de problemas vasculares ou renais. A integridade do SNA pode ser quantificada pela análise do reflexo barorreceptor (com a modificação da fre-qüência cardíaca em resposta a flutuações da pressão arterial).4,5

No período imediato à cirurgia cardíaca, os pacien-tes apresentam uma perda do balanço das regulações vagal e simpática. Eles podem recuperar-se somente após 20 horas da operação realizada. Nessa fase há

maior suscetibilidade para flutuações da pressão arte-rial (HAS) e da frequência cardíaca (taquiarrtimias).5

Retzlaff e col. (2009) observaram que quando fo-ram comparados pacientes submetidos a trocas mitral e aórtica, os que realiazaram troca mitral apresentavam uma resposta deprimida da regulação autonômica. A resposta seria por trauma operatório pela abertura da parede atrial.6 Neste caso relatado, houve duas aborda-gens na valva mitral, com duas incisões diferentes nas paredes atriais, sendo provavelmente essa a causa da HAS no POI.

CONCLUSÃO

A A HAS apresenta-se frequentemente no POI de cirurgia cardíaca e ocasiona aumento no tempo de per-manência em UTI. Em alguns casos, pode até repre-sentar de 15 a 80%.7 A identificação da etiologia de elevações malignas é difícil de ocorrer, porém a des-regulação do sistema autonômico pode se apresentar. Anti-hipertensivos endovenosos devem ser utilizados até a completa estabilização do quadro.

Giffhorn H. Resistant Sistemic Hypertension After Mitral Valve Replacement - Case Report. Rev. Méd. Paraná, Curi-tiba, 2012;70(2):37-8.

ABSTRACT - It will be related a case in which high blood pressure happened in the immediate post-operative pe-riod after mitral replacement because a failure in platy mitral (mitral valve repair). No organic causes was evident for this hypertensive state, but only the possibility of a depression of the autonomic function due surgical trauma in the left atrial walls.

KEYWORDS - Hypertension, Hypertension, Malignant, Post-Operative Period, Cardiac Surgery, Mitral Valve Repla-cement.

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REFERÊNCIAS

Hipertensão Arterial Resistente Após Troca Valvar Mitral

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Artigo de Revisão

BALÃO INTRA-AÓRTICO EM CRIANÇAS – REVISÃO DA LITERATURA

INTRAAORTIC BALLOON PUMPING IN CHILDREN – LITERATURE REVIEW

Hélcio Giffhorn1.


Giffhorn H. Balão Intra-Aórtico em Crianças - Revisão da Literatura. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):39-41.

RESUMO - A utilização do balão intra-aórtico em crianças ainda se encontra limitada a poucos centros de cirurgia cardíaca. A indicação de uso é semelhante ao da população adulta e apresenta particularidades espe-cíficas em relação ao equipamento utilizado como o console, o volume do balão a ser utilizado e a regulagem paciente-balão intra-áortico.

DESCRITORES - Balão Intraaórtico, Miocardiopatias, Crianças.

INTRODUÇÃO

O balão intra-aórtico (BIAo) representa a assis-tência ventricular mais utilizada em

pacientes adultos. Utiliza-se em situações de choque cardiogênico das mais variadas etiologias. Apresenta nessa população incidência de compli-cações de aproximadamente 2.8% (relativamente baixa).1

No período entre 1977 e 1978, Polock et al. (1980) foram os primeiros a descrever a utiliza-ção do BIAo em 14 crianças no período de pós--operatório em cirurgia cardíaca. Houve melhora da função ventricular esquerda em 7 de 10 pacientes acima de 5 anos de idade. Porém, naqueles abaixo dessa idade, não se obteve sucesso clínico.2

Na população pediátrica, o BIAo é efetivo em situações de baixo débito cardíaco, apesar de seu uso limitado. A oxigenação por membrana extracor-pórea (ECMO) por suportar estados refratários de baixo débito cardíaco biventricular e suporte pul-monar, é vantajosa quando comparado ao BIAo que somente pode ajudar na assistência ao ventrículo esquerdo.2,3,4

Entre algumas das dificuldades no uso do BIAo em crianças, podemos relatar menor eficácia dian-te da pela maior distensibilidade da parede aórtica, a disponibilidade do próprio balão e dificuldade na regulagem pela frequência cardíaca.5

O objetivo deste trabalho foi o de rever o es-tado atual de utilização do BIAo na população pe-diátrica.

Endereço para correspondência: Hélcio Giffhorn - Av. Pres. Kennedy, 3561 - Sala 2 - Portão - Curitiba/PR - CEP: 80.610-010 Endereço eletrônico: [email protected]

Indicações do BIAo em CriançasAs indicações de uso do BIAo em crianças

ocorrem:2,3,4,6

• impossibilidade de saída de CEC;• índice cardíaco abaixo de 2 litros por minuto por metro quadrado;• mistura venosa de PO2 abaixo de 20 mmHg; • função do ventrículo esquerdo ruim; • suporte inotrópico importante;• sinais clínicos de baixo débito cardíaco (hi-potensão arterial, acidose metabólica • persistente e baixo débito urinário – abaixo de 1ml/kg/h) – mesmo com suporte • inotrópico otimizado.

Outras Indicações do BIAo em CriançasA utilização do BIAo pode melhorar a função

do ventrículo direito (VD) em adultos com choque cardiogênico.4

Nawa et al (1988) relataram o emprego do BIAo no pós-operatório imediato de operação de Fontan, em pacientes que apresentavam disfunção do VD. A recuperação da função do VD possibilitou a retirada do BIAo e das medicações inotrópicas em uso.7

Contraindicações do BIAo em CriançasAlgumas contra-indicações ao uso do BIA:8, 9

Trabalho realizado na Clínica Cardiológica Giffhorn1 - Mestrado em Clínica Cirúrgica – Universidade Federal do Paraná

40

Relativas:• lesão neurológica severa;• disfunção valvar aórtica;• disfunção ventricular direita (quando com hiper-tensão pulmonar). Absolutas:• ducto arterial patente;• aneurisma de aorta;• causa irreversível de choque cardiogênico (índi • ce cardíaco baixo: 0.8)9

BIAoApresentamos a seguir características técnicas do

BIAo quando indicado o seu uso na população pediá-trica (Tabela 1).8,10

TABELA 1

Volume do BIAo 30 cc 40 cc 50 cc

Altura (cm) ≥ 147 a < 162 > 162 a < 182 > 182

ASC (m2) < 1,8 m2 > 1,8m2 > 1,8 m2

Fonte: Arrow International, 2007- Intra-Aortic Balloon Catheter Kit

O diâmetro da aorta descendente e a maior elasti-cidade da parede aórtica apresentam um desafio para a introdução do BIAo em crianças. Arvidsson, em 1963, elaborou uma fórmula para a medida da AOD por meio da angiografia em crianças.

Ela pode ser útil para estimar o tamanho do balão a ser posicionado na aorta descendente11:

A área de superfície corporal em m2 multiplicado por 1,5 é igual

à área de secção transversal da aorta descendente em cm2.

Veasy et al (1986) desenvolveram uma fórmula para ajudar a escolher o tamanho do BIAo a ser utili-zado9:

Volume do balão = IC x ASC / FC x 0.5

IC – índice cardíacoASC – área de superfície corporalFC – freqüência cardíaca

Local de InserçãoA inserção do BIAo pode ser realizada via femoral

(FEM) ou na aorta ascendente (AoA). O acesso femoral faz-se pela da dissecção da artéria femoral ou pela in-terposição de uma bainha longitudinal à artéria femoral utilizando-se dacron ou politetrafluoretileno (PTFE). 2,5,12

Outro acesso utilizado é pela AOD. O local de en-trada pode ser pelas bolsas de cardioplegia ou da ca-nulação aórtica ou por uma sutura em bolsa separada na AOD ascendente. Nesta situação, o tórax é deixado aberto e somente a pele é fechada. 5,13 O acesso pela aorta, em nível torácico, apresenta maior risco de me-

diastinite.Em crianças de baixo peso, pode-se utilizar a arté-

ria ilíaca externa com sua visualização direta.14

Regulagem do BIAo em Crianças - Particulari-dadesVan Woezik e Krediet, em, 1982, observaram que

o diâmetro interno da AOD apresenta algumas particu-laridades anatômicas importantes:

• a AoA é ligeiramente maior que a AoD1:1.3

• a AoA cresce mais com o desenvolvimento que a AoD;• uma possível explicação para essa diferença pode ser a origem embrionária diferente entre os diferentes segmentos da aorta (AoA – aorta dorsal; AoD – truncus arteriosus).15

Pollock et al (1980) destacou que a regulagem do

BIAo pelo eletrocardiograma (ECG) nas crianças era inefetiva por causa de sua frequência cardíaca elevada. Utilizou inicialmente, então, a curva da pressão arterial. 2 Dessa maneira, os pontos de inflação e de deflação devem ser ajustados de modo a maximizar a redução da pós-carga e aumentar a diástole.

Os cateteres de BIAo na população pediátrica dife-rem dos adultos por não apresentarem um lúmen cen-tral que possibilite monitorizar a pressão central da aor-ta. Desse modo, inviabiliza a monitorização pela curva da pressão arterial central.16 E a curva da pressão da artéria radial apresenta um retardo quando comparada com a pressão aferida na aorta, possibilitando erros na regulagem da inflação e da deflação do BIAo. Esses atrasos verificados correspondem a 107 ± 23 msec (in-flação do balão) e 92 ± 11 msec (deflação do balão).17

A utilização da ecocardiografia à beira do leito em modo-M pode avaliar de modo mais preciso a regu-lagem do BIAo. Um corte paraesternal curto da valva aórtica possibilita visualizar a deflação e a insuflação do BIAo na AOD.7,18 Minich et al (1998) comprovaram experimentalmente esse modo de regulagem em situa-ções de frequências cardíacas elevadas e curvas de pul-so estreitas, como em crianças em estado de choque.19 Os mesmos dados também foram observados por Pan-talos et al (1999).17

Complicações do Uso do BIAo - Relação com a

Idade ou com a Patologia de Base?Um problema relativo ao uso do BIAo refere-se

ao posicionamento dele dentro da AOD. A presença do BIAo além da décima segunda vértebra pode com-prometer a irrigação dos vasos celíacos e renais. Esta situação foi observada quando utilizaram-se grandes balões na aorta.4,20

A formação de trombos ou de embolização não foram observadas. Na literatura, não houve necessida-de de heparinização sistêmica relacionada ao uso do BIAo.4

Del Nido et al (1988) relataram o uso do BIAo

Balão Intra-Aórtico em Crianças - Revisão da Literatura.


em neonato de 2 kg de peso para suporte ventricular esquerdo (miocardiopatia sem diagnóstico). A inserção foi pela artéria ilíaca externa. O BIAo foi utilizado por 3 dias e as drogas vasoativas puderam ser retiradas.14

Van de Wal et al (1995) relataram um caso em que o BIAo fez a oclusão da AOD mesmo em deflação. O BIAo foi introduzido pela AoA.21

Sobrevida A sobrevida de pacientes pediátricos que utiliza-

ram BIAo (% de sobrevida), está relacionada com a idade. Pacientes abaixo de 5 anos apresentam maior mortalidade.22

TABELA 2 - SOBREVIDA EM PACIENTES COM BALÃO INTRA-AÓRTICO

Estudo Ano do Estudo Idade nº de casos Sobrevida Óbitos

Webster e col. (24) 1985 RN - 11 a. 18 11 07

Christensen e col. (18) 1991 1S. - 13 a. 29 12 17

Park e col.(6) 1993 6m. - 15.8a 09 04 05

CONCLUSÕES

A utilização do BIAo na população pediátrica pode ser benéfica quando a terapia com suporte medica-mentoso não for mais possível. Apresentações próprias (equipamentos) já se encontram disponíveis para se-rem utilizados em crianças. A regulagem do BIAo 5 apresenta certas particularidades como a utilização da ecocardiografia como apoio e as complicações do uso são similares às da população adulta.23

A faixa etária abaixo de 5 anos apresenta menor sobrevida e mais dificuldades técnicas no manejo do BIAo.

Giffhorn H. Intraaortic Balloon Pumping in Children - Literature Review. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):39-41.

ABSTRACT - The usage of intra-aortic balloon pumping in children is still now limited to few centers of cardiac surgery. It’s indications is similar to the adult population and presents specific caractheristics necessary to the equi-pment like pumping console, balloon catheter and regulation patient-balloon (triggering mechanism).

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Artigo de Revisão

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE: 60 ANOS DE HISTÓRIA

BARIATRIC SURGERY: 60 YEARS OF HISTORY

Fábio A. NASCIMENTO1, Juliane NERY1, Solange BETTINI2.


Nascimento FA, Nery J, Bettini S. Tratamento Cirúrgico da Obesidade: 60 Anos de História. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):42-7.

RESUMO - Revisar os principais procedimentos cirúrgicos para o tratamento da obesidade, incluindo as prin-cipais técnicas operatórias empregadas, suas indicações e contra-indicações, além de eventuais complicações pós-operatórias. Revisão bibliográfica através dos sites PubMed, Bireme e Scielo, com os descritores “Obe-sidade”, “Cirurgia Bariátrica”, ´´Índice de Massa Corporal”. Obesidade é uma doença de origem multifatorial caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal. Os procedimentos cirúrgicos relacionados ao tratamento da obesidade são referidos como cirurgias bariátricas e objetivam a perda de peso e controle das comorbidades associadas à obesidade. Há indicações e contra-indicações para cada um dos procedimentos cirúrgicos disponíveis, as quais devem ser rigorosamente respeitadas para o bom êxito no tratamento. Mesmo assim, eventuais complicações poderão ocorrer nos pacientes submetidos a tais operações.

DESCRITORES - Cirurgia Bariátrica, Obesidade, Índice de Massa Corporal.

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas - Universidade Federal do Paraná.1 - Médicos graduados pela Universidade Federal do Paraná.2 - Médica do Departamento de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas-UFPR, Cirurgia da Obesidade.

Endereço para correspondência: Juliane Nery - Rua Rio Araguari, 2257. Bairro Alto. Curitiba-Paraná. CEP: 82820-040Endereço eletrônico: [email protected]

INTRODUÇÃO

A palavra obesidade deriva do latim “obesitas”, que significa gordura física, corpulência. Esta pala-vra latina, por sua vez, deriva de outro vocábulo de mesma origem, “obdere”, o qual alude à ideia de comer em excesso1. Sendo termo bastante relacio-nado às ciências da saúde, a obesidade pode ser de-finida como quadro multifatorial caracterizado pelo excesso de gordura corpórea, em individuo com ín-dice de massa corporal maior ou igual a 30 kg/m2.2

O Indice de Massa Corporal (IMC) é uma escala criada por Quetelej em 1835, que consiste na razão entre o peso (em quilogramas) e o quadrado da altura (em metros). Quando este valor excede o nú-mero 30, diz-se que o paciente é obeso. Ademais, se este valor estiver entre 30 e 34,9, estamos em frente a um obeso grau 1; se entre 35 e 39,9, obeso grau 2; se maior que 40, obeso grau 3 ou obeso mórbido. Atualmente foi criada a categoria super-obesidade ou obesidade grau 4, que compreende o IMC maior que 50.Tal escala foi adotada em 1997 pela Organi-zação Mundial da Saúde como índice de referência para avaliação do grau de obesidade.3

Considerada sinal de riqueza e beleza por mui-tos séculos, a obesidade foi amplamente retratada

em diversos quadros de arte, especialmente durante a Renascença. No entanto, no final do século XIX, iniciou-se o processo de repulsão à obesidade e obsessão pela magreza. Tal tendência foi estimula-da pelos estudos médico-científicos da época, que comprovaram relação entre obesidade e maiores taxas de mortalidade. Tais estudos foram também apoiados pelas companhias de seguro de vida ame-ricanas, que estavam em ascensão neste período. Concomitantemente, a moda favoreceu o surgimen-to de novos padrões de beleza a serem almejados e seguidos.4

Atualmente a obesidade é considerada epide-mia mundial, para a qual diversos tratamentos tem sido desenvolvidos. Neste contexto, destacam-se os procedimentos cirúrgicos bariátricos, que objetivam a redução do peso corpóreo através de modifica-ções no trânsito alimentar.

A primeira cirurgia bariátrica foi descrita na literatura por Kremen e colaboradores em 1954.5 Desde então, incontáveis avanços e pesquisas vêm sendo feitas neste campo, com o fim de proporcio-nar a realização de procedimentos cirúrgicos cada vez mais efetivos e com menores morbidades peri e

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pós-operatórias.O objetivo deste trabalho é revisar os principais

procedimentos cirúrgicos para o tratamento da obesi-dade, incluindo as principais técnicas operatórias em-pregadas, suas indicações e contra-indicações, além de eventuais complicações pós-operatórias.

MÉTODOS

O presente trabalho constitui-se de revisão de li-teratura especializada, para a qual foi realizada pes-quisa científica nos bancos de dados PubMed, Scielo e Bireme, com o uso das terminologias “Obesidade”, “Cirurgia Bariátrica” e “Índice de Massa Corporal”, nos idiomas português e inglês. Foram a seguir seleciona-dos para a confecção dos textos aqueles trabalhos que abordaram a importância da obesidade como questão de saúde publica – no passado e no presente -, além de pesquisas relacionadas com as indicações, descrições técnicas e complicações das cirurgias bariátricas mais utilizadas atualmente.

FisiopatologiaA obesidade tem etiopatogenia multifatorial: fa-

tores ambientais, sociais, comportamentais, psíquicos, genéticos, metabólicos parecem estar envolvidos6. So-bre o componente genético, alguns genes têm sido relacionados ao aumento excessivo de peso, como o gene FTO (fat mass and obesity-related) e o MCR4 (me-lanocortin 4 receptor). Este último resulta em ganho de peso porque o receptor 4 da melanocortina (locali-zado no hipotálamo) responde muito pouco à leptina - hormônio da saciedade, produzido pelo tecido adipo-so. Desta forma, há aumento e manutenção do apetite mesmo após alimentações copiosas7.

Acerca do componente metabólico e hormonal, há autores que atribuem à grelina um papel importante de ganho de peso. A grelina é um hormônio orexíge-no produzido pelas células oxínticas do corpo e fundo gástrico. Para estes autores, os obesos teriam uma pro-dução aumentada da grelina7.

Uma parte, mesmo que minoritária (cerca de 5% em alguns trabalhos), dos casos de obesidade a ori-gem é endógena. Uma possível causa endógena é a Síndrome de Prader-Willi, síndrome genética causada pela inativação ou deleção do alelo paterno de um grupo de 7 genes no cromossomo 15. Nesta síndrome há classicamente polifagia e, portanto, evolução para obesidade, além de pequena estatura, desenvolvimen-to psicomotor retardado, entre outros. Outras causas endógenas têm origem endocrinológica estabelecida - como Hipotireoidismo, Síndrome de Cushing, etc.

Apesar da tentativa incessante de autores atribuí-rem a obesidade às doenças genéticas ou endocrino-lógicas, a maioria esmagadora dos pacientes obesos obteve gordura corporal excessiva pela ingestão caló-rica aumentada, associada ao baixo gasto energético. A obesidade que se origina do maior aporte calórico é

chamada de obesidade comum ou obesidade exógena, e compreende cerca de 95% dos casos.

Princípios do Tratamento CirúrgicoOs procedimentos cirúrgicos relacionados ao trata-

mento da obesidade são referidos como cirurgias bariá-tricas. Este termo provêm do grego “baros”, que signifi-ca peso, e “iatrikos”, que significa remédio/medicina8.

Estes procedimentos objetivam a perda de peso de várias formas. As mais importantes podem ser ex-plicadas por 3 mecanismos: componente malabsortivo, componente restritivo e componente metabólico/neu-rohormonal8.

Componente malabsortivo: compreende a dimi-nuição da absorção dos nutrientes da luz intestinal pela diminuição do comprimento funcional do intestino del-gado, tanto por transposição (também conhecida como bypass, do idioma inglês) da área absortiva da mucosa do intestino delgado ou pela derivação das secreções biliopancreáticas - as quais são essenciais para a ab-sorção adequada dos alimentos. Uma grande perda de peso, em um pequeno intervalo de tempo, é observa-da no pós-operatório de procedimentos cirúrgicos com significativo componente malabsortivo (Derivação Bi-liopancreática e Duodenal Switch). É conveniente notar que a grande perda de peso em um curto período de tempo é fator de risco importante para formação de cál-culos biliares (pois aumenta a litogenicidade da bile) e eventuais complicações subsequentes (colecistite, pan-creatite biliar, coledocolitíase). Por isso, há autores que indicam colecistectomia profilática no mesmo momen-to da cirurgia bariátrica. Outra situação que deve ser notada é o risco real e muito provável de desnutrição protéica e de outros vários nutrientes (como vitaminas e minerais) após a alteração da absorção intestinal pela cirurgia.

Componente restritivo: compreende tão-somente a diminuição mecânica do reservatório gástrico - via ressecção ou bypass gástricos -, desta forma limitando a ingesta calórica.

Componente metabólico/neurohormonal: A ci-rurgia bariátrica interfere imensamente na homeosta-se endocrinológica, causando alterações evidentes no metabolismo durante o jejum e no estado pós-prandial. Uma das substâncias que tem sua secreção alterada é o hormônio grelina, produzido pelas células parietais da mucosa gástrica de corpo e fundo e que age como substância orexígena – ou seja, induz o apetite. Após procedimentos que envolvem ressecção gástrica, tais células são retiradas do indivíduo e, desta forma, a pro-dução endógena de tal substância será anulada. Portan-to, estes pacientes, em tese, terão menor apetite (por conta do déficit da grelina)5. O hormônio GLP-1 (glu-cagon like peptide-1) também tem sua secreção alterada após cirurgias bariátricas. Trata-se de uma substância da classe das incretinas produzida pelas células L do íleo terminal e cólon em resposta à ingesta alimentar, especialmente com altos teores de carboidratos e li-


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pídeos. Este hormônio atua basicamente estimulando a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas após as refeições. Nas operações disabsortivas, os ali-mentos chegam mais rapidamente ao intestino delga-do terminal e cólon, sítio de produção do GLP-1. Isto intensifica a produção deste hormônio, otimizando a regulação do metabolismo de carboidratos, além de outros benefícios (redução da apoptose de células beta pancreáticas, melhora da sensibilidade à insulina e re-dução do apetite)6.

Efetividade do Tratamento CirúrgicoO objetivo deste tratamento é reduzir a morbida-

de e mortalidade da doença obesidade e suas doenças associadas. O procedimento cirúrgico tem o poder de, uma vez sendo efetivo em redução ponderal no perío-do pós-operatório, resultar em controle ou até reversão das comorbidades associadas ao excesso de gordura. Ademais, há aumento da sobrevida destes pacientes, como demonstrado em estudo realizado na Suécia, em 20076. Como todo tipo de tratamento, a cirurgia da obesidade também traz riscos: uma taxa de 1% de mor-talidade e 20% de morbidade após tratamento8.

A média de perda ponderal após o procedimento é de 61% do excesso de peso. Evidentemente esta quan-tia varia de acordo com cada paciente e com o tipo de procedimento cirúrgico realizado. Sobre a diminuição das comorbidades: o diabetes tipo 2 comórbido se re-solve em 77% dos pacientes; a dislipidemia comórbida em 70%; a hipertensão arterial em 62% e a apneia obs-trutiva do sono em 86%8.

IndicaçõesOs critérios de seleção dos pacientes candidatos

ao tratamento cirúrgico devem ser respeitados e segui-dos à risca. Segundo o National Health Institute Con-sensus Development Panel as indicações são9:

- paciente bem informado e motivado, além de compreensão e aceitação dos cuidados nutricionais no pós-operatório;

- IMC maior que 40, ou entre 35 e 39,9 quando também houver ao menos uma comorbidade relaciona-da com a obesidade, como diabetes tipo 2, apneia do sono, cardiomiopatia relacionada à obesidade, doença articular grave;

- risco cirúrgico aceitável;- falha de tratamento clínico de perda de peso pré-

vio.É importante frisar que há algumas outras indica-

ções cirúrgicas, que são controversas e estão longe de se tornarem consenso. Estas compreendem as seguin-tes:

- IMC entre 30 e 34,9 em pacientes diabéticos não controlados (indicação proposta pelo International Diabetes Federation em 2011)10;

- IMC maior ou igual a 30 com pelo menos 1 co-morbidade relacionada à obesidade (indicação para tratamento cirúrgico com banda gástrica ajustável; pro-

posto pelo Food and Drug Administration, em 2010) 11.

Contra-indicaçõesApesar do fato de que cada caso deve ser avalia-

do individualmente, há alguns pontos importantes re-lacionados às contra-indicações da cirurgia bariátrica. Pacientes diagnosticados com depressão maior e/ou psicose não tratados ou não controlados, transtornos alimentares, abuso de álcool ou droga ilícita, quadros demenciais, risco anestésico alto (doenças cardiovascu-lares ou pulmonares em estágio avançado, hipertensão porta com varizes esofagogástricas), coagulopatia seve-ra não devem ser, em tese, submetidos a procedimen-tos desta natureza.

É controversa a indicação de tratamento cirúrgico para pacientes maiores que 65 anos ou menores de 18 anos. Em geral, o ato cirúrgico é evitado ao máxi-mo em indivíduos nestas faixas etárias. No Brasil, após cuidadosa avaliação multidisciplinar está em fase final de aprovação a liberação do procedimento a partir de 16 anos.

Procedimentos CirúrgicosPodem ser realizados por via aberta ou por video-

laparoscopia. Esta é a via mais empregada, pelo fato de diminuir a incidência de hérnias e reduzir o tempo de internação hospitalar e retorno mais rápido às ativida-des laborativas do paciente.

Os atos cirúrgicos são divididos em puramente restritivos, predominantemente restritivos com algum componente disabsortivo e predominantemente disab-sortivos com pequeno componente restritivo.

Puramente restritivos:Banda gástrica ajustável: uma banda ajustável é co-

locada ao redor da porção superior do estômago - na grande maioria das vezes por via videolaparoscópica -, desta forma compartimentalizando a porção gástrica proximal. Esta banda consiste em um anel de silicone conectado a um equipo de infusão colocado no tecido subcutâneo. A administração de soro neste equipo re-sulta em diminuição do diâmetro da banda, resultando em um maior grau de restrição. O paciente deve visitar freqüentemente o médico assistente e a equipe da nu-trição para modular a restrição da banda gástrica, de acordo com a evolução no pós-operatório.

A grande vantagem é o caráter ajustável deste anel gástrico. Ademais, possui baixa morbidade e a menor taxa de mortalidade entre as cirurgias bariátricas (0 a 0,5%), menor número de complicações nutricionais e reversibilidade. Porém, o sucesso deste método depen-de muito da aderência do paciente e da atuação da equipe multidisciplinar 8,12.

A perda do excesso de peso (PEP) após banda gástrica é muito variável. Como regra geral, a perda é mais gradual e menor, quando comparada com proce-dimentos que envolvem bypass. Segundo alguns estu-dos retrospectivos8, em 3 meses de pós-operatório há 15 a 20% de PEP e, em um ano, de 40 a 53%. Além da

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perda de peso, a banda gástrica ajustável é associada à grande melhora das comorbidades e qualidade de vida.

Além das indicações clássicas de tratamento ci-rúrgico da obesidade, a banda gástrica ajustável pos-sui outra indicação específica: este procedimento foi, em 2011, aprovado pelo FDA para pacientes com IMC maior que 30 quando com comorbidade relacionada ao excesso de peso associada.

Gastrectomia em Manga (Sleeve Gastrectomy): consiste em uma gastrectomia parcial, em que a maior porção da grande curvatura gástrica é removida, e um estômago tubular é confeccionado. Este apresenta ca-pacidade restrita, têm complacência diminuída e pou-cas células oxínticas produtoras de grelina.

Uma das vantagens deste ato cirúrgico é a simpli-cidade técnica, além de pequeno risco de surgimento de hérnias, não alteração da absorção de nutrientes, preservação do piloro, não haver necessidade de ajus-tes periódicos (como na banda gástrica ajustável) e possibilidade de acrescentar um segundo procedimen-to (serve como ponte para uma cirurgia bariátrica de maior porte).

Dados provenientes do estudo orquestrado pelo American College of Surgeons-Bariatric Surgery mos-tram que a morbidade e efetividade da gastrectomia em manga situa-se em posição intermediária entre a Banda Gástrica Ajustável e cirurgias de bypass gástrico em Y de Roux (sejam abertas ou videolaparoscópicas)11.

Predominantemente restritivos / Moderadamente disabsortivos8,13:

Bypass gástrico em Y-de-Roux: é o procedimento mais utilizado nos EUA, no Brasil e em vários outros países. É tido como o tratamento cirúrgico bariátrico padrão-ouro.

Consiste na confecção de um pequeno reservató-rio gástrico (menos que 30 ml) dividido e separado do estômago remanescente, o qual permanece na cavida-de abdominal do paciente. Este estômago desconec-tado do trânsito alimentar, porém dentro do abdome continua a produzir secreção gástrica, pepsina e fator intrínseco. O intestino delgado em sua porção jejunal é então seccionado, a uma distância de 30 a 50 cm do ângulo de Treitz. Após, a porção distal do jejuno seccionado é anastomosada ao pequeno reservatório gástrico já confeccionado. O jejuno proximal, duodeno e estômago remanescente (excluídos do trânsito intes-tinal) constituem o braço do Y-de-Roux. Este braço do Y-de-Roux, ou braço biliopancreático, é então anasto-mosado distalmente à gastrojejunostomia a uma distân-cia de 75 a 150 cm.

O mecanismo de perda de peso é duplo: o pe-queno reservatório gástrico restringe a quantidade de alimentos ingeridos; a exclusão de uma porção do jeju-no e derivação biliopancreática resume o componente disabsortivo. Ademais, há que se salientar os compo-nentes hormonais incretínicos do GLP-1 e sacietógenos do GLP1 e Grelina.

A PEP após o procedimento usualmente é dura-

doura e confiável. Em média, após 1 ano, há uma taxa de 62 a 68% de PEP. Nos primeiros 2 anos há perda sig-nificativa de peso e, após, ocorre estabilização. O PEP resultante se situa na maioria das vezes entre 50 e 75%.

Há significativa melhora ou reversão das condi-ções comórbidas sucedendo o tratamento cirúrgico.

Como complicações específicas deste procedi-mento, é importante salientar que a mais temida é a deiscência de anastomose/fístula com extravasamento de conteúdo gastrointestinal, o que pode levar a peri-tonite, sepse e óbito. Esta fístula pode ocorrer tanto no local da gastrojejunostomia (extravasamento de conte-údo gástrico) ou no local da jejunojejunostomia (extra-vasamento de conteúdo com bile). O paciente nestas condições geralmente apresenta desconforto abdomi-nal, febre e taquicardia13.

Outras complicações possíveis são a estenose da gastrojejunostomia, em que o tratamento geralmente é a dilatação com balão; a deficiência de ferro, vitamina B12, tiamina (B1).

Predominantemente Disabsortivos/Moderadamen-te restritivos14:

Derivação biliopancreática: primeiramente faz-se a gastrectomia distal (componente restritivo), com con-fecção de estômago proximal de aproximadamente 200 mL de capacidade. Secciona-se o íleo de modo a deixar uma alça alimentar de cerca de 200 cm. O estômago proximal é então anastomosado aos últimos 200 cm de intestino delgado, em uma gastroileostomia. O coto duodenal e o restante do intestino delgado que foram excluídos drenam secreção biliopancreática em uma anastomose confeccionada a cerca de 50 a 75 cm do íleo terminal (canal comum).

Sabe-se que as secreções biliopancreáticas são essenciais na absorção dos nutrientes. Estas secreções atingem o tubo digestivo em uma posição muito distal, portanto há contanto ínfimo com os alimentos que por ali passam. Esse é um dos principais fenômenos que nessa cirurgia levam à intensa síndrome disabsortiva. Ocorre rápida perda ponderal após procedimento e, desta forma, aumento da incidência de litíase biliar. Por isso, muitos autores indicam colecistectomia profilática no mesmo ato cirúrgico da derivação biliopancreática.

Uma PEP de até 72% tem sido relatada após este procedimento. O uso desta técnica, porém, é limita-do pelas grandes taxas de deficiência protéica, anemia, diarreia, úlceras anastomóticas, e outras alterações nu-tricionais.

Duodenal Switch: este procedimento combina a restrição gástrica (gastrectomia em luva na grande cur-vatura) e malabsorção para atingir perda de peso.

Primeiramente faz-se a gastrectomia em manga, na grande curvatura gástrica (desta forma há menor pro-dução e secreção de grelina). Após, realiza-se uma sec-ção no duodeno, a 4 cm do piloro, e posterior anasto-mose do duodeno ao íleo distal e anastomose do coto biliopancreático ao íleo distal de modo a criar um canal comum de 100 cm e 150 cm de alça alimentar.


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Parte do duodeno (cerca dos primeiros 4 cm) não é retirado do trânsito alimentar. Portanto, este pequeno segmento favorece a absorção de inúmeros nutrientes, vitaminas e oligoelementos (vantagem deste procedi-mento).

Ensaio clínico ,publicado em 201113, estudou 60 pacientes no pós-operatório de bypass gástrico ou duo-denal switch. Houve maior perda de peso (25kg) após duodenal switch do que após bypass gástrico (17kg). Porém, houve maior taxa de eventos adversos nos pa-cientes submetidos ao procedimento duodenal switch (62 versus 32%). Nestes, houve 3 casos de malnutrição proteica, 2 casos de cegueira noturna e 1 caso de de-ficiência de ferro severa, além de níveis baixos de vi-tamina A e D. Desta forma, o procedimento duodenal switch deve ser evitado.

Como complicações possíveis deste procedimento citam-se a desnutrição proteica, que ocorre geralmente nos primeiros meses após cirurgia; deficiências de vi-taminas lipossolúveis (A,D,E,K); deficiência de ferro e cálcio; doença óssea - osteoporose.

ComplicaçõesAs complicações podem ser divididas situações no

intraoperatório e no pós-operatório precoce e tardio. As complicações gerais serão abordadas nesta seção; as complicações específicas de cada procedimento foram abordadas acima.

Intraoperatório:Há vários fatores nos pacientes obesos que difi-

cultam a realização da cirurgia. Estes consistem, prin-cipalmente, em parede abdominal espessa, excesso de tecido adiposo dificultando o acesso e visualização de estruturas anatômicas, dificuldade na anestesia, etc. A seguir, algumas das complicações intraoperatórias:

- Lesão pelo trocar: a colocação dos trocares e da agulha de Veress podem ser de difícil realização em pacientes obesos. Desta forma, podem ocorrer lesões.

- Lesão esplênica: o baço pode ser danificado du-rante o ato cirúrgico, principalmente na gastrectomia em manga. Porém, geralmente o sangramento esplê-nico é eficazmente controlado com manobras de he-mostasia, sendo raros os casos em que esplenectomia é necessária.

- Lesão da veia porta: apesar de rara, se ocorrer será catastrófico.

- Colite isquêmica/Isquemia intestinal: deve-se to-mar cuidado durante as anastomoses, tendo certeza de que não se está obstruindo ou diminuindo o fluxo da raiz das artérias mesentéricas.

Pós-operatório precoce:- Sangramento intra-abdominal: geralmente pro-

vém de uma das anastomoses ou linhas de grampea-mento (“staple lines”). Na maior parte das vezes é intra-luminal. Pacientes apresentam taquicardia, diminuição do hematócrito e melena. Estes sangramentos devem se resolver apenas com tratamento clínico de suporte, incluindo transfusão sanguínea e cessação de antico-

agulação. Se o sangramento não cessar apesar destes cuidados, um exame laparoscópico é indicado. Se, por sua vez, o paciente estiver hemodinamicamente instá-vel, deve-se operá-lo novamente.

- Infecção de sítio cirúrgico: o risco é maior quan-do a cirurgia é aberta (10-15%) em comparação à via laparoscópica (3-4%). A incidência é diminuída se hou-ver administração de antibioticoterapia profilática no peroperatório – deve-se usar cefazolina ou, em alérgi-cos a penicilinas, clindamicina mais um dos seguintes: ciprofloxacino, levofloxacino, gentamicina, aztreonam. Os sinais desta complicação podem ser resumidos em febre inexplicada, sinais flogisticos na ferida operatória com ou sem drenagem purulenta. O tratamento con-siste em drenagem do fluido purulento, debridamento de tecido desvitalizado e uso de antibióticos se sinais de celulite.

- Fístulas gastrointestinais: são encontrados em até 6% dos pacientes. Geralmente ocorrem na primeira se-mana de pós-operatório, porém podem aparecer até o fim do primeiro mês. Os sinais e sintomas desta eventu-al complicação são sutis: febre baixa, comprometimen-to respiratório, taquicardia inexplicável maior que 120 bpm. Os exames a serem requisitados de modo a in-vestigar a existência de fístula são a seriografia esôfago--estômago-duodenal ou tomografia computadorizada abdominal com contraste. Os princípios do tratamento de fístulas são: antiobioticoterapia, identificação do de-feito, irrigação e controle da contaminação, drenagem externa e suporte nutricional.

- Complicações Tromboembólicas: o embolismo pulmonar é a principal causa de morte no pós ope-ratório de cirurgia bariátrica. Corresponde a 50% das causas de morte. Os principais fatores de risco são in-suficiência venosa crônica, IMC maior que 60, obesida-de troncular, síndrome da obesidade-hipoventilação. O diagnóstico é difícil de ser feito. Deve-se começar an-ticoagulação assim que haja suspeita de tromboembo-lismo pulmonar ou, se contra-indicação, usar filtro de veia cava para evitar migração de novos coágulos. Há algumas medidas para evitar esta complicação, como a compressão pneumática intermitente de membros infe-riores no peroperatório associada à heparina não fra-cionada ou de baixo peso molecular. Em pacientes com alto risco, deve-se prescrever heparina por um período de tempo mais extenso mesmo após a alta do hospital.

- Cardiovascular: Insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio são causas potenciais de morte no pós-operatório.

- Pulmonar: insuficiência respiratória é responsável por cerca de 10% da mortalidade após cirurgias bariá-tricas. A atelectasia, complicação comum de qualquer cirurgia que requer anestesia geral, é ainda mais preva-lente nos obesos. Deve-se sugerir deambulação preco-ce após o procedimento para diminuir os riscos destas complicações.

Tratamento Cirúrgico da Obesidade: 60 Anos de História.

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Pós-operatório tardio:- Colelitíase: a perda ponderal em um período de

tempo curto aumenta a litogenicidade da bile e, desta forma, induz a formação de cálculos biliares.

- Deficiências nutricionais: devido à malabsorção obtida em alguns dos procedimentos cirúrgicos, há vá-rios nutrientes deficitários nos pacientes operados. Es-tas alterações foram comentadas anteriormente.

CONCLUSÕES

Completando sessenta anos da sua primeira des-crição na literatura, as cirurgias bariátricas foram indu-bitavelmente uma grande conquista para o tratamento de indivíduos com obesidade mórbida. Ao promover redução do peso corporal em um espaço de tempo relativamente pequeno, essas operações trazem benefí-cios diversos, principalmente o controle (ou até rever-são) de comorbidades associadas ao excesso de gordu-ra corporal.

No entanto, também há que se considerar as even-tuais complicações intrínsecas a qualquer tratamento cirúrgico e as específicas da cirurgia bariátrica, lem-brando que esta operação associa-se a uma taxa de mortalidade de 1%.

Igualmente, deve ser dado importância ao acompa-nhamento ambulatorial pós-operatórios dos pacientes, com o objetivo de diagnosticar e tratar complicações decorrentes do procedimento e, especialmente, atentar para o fornecimento de suporte nutricional adequado – haja vista que esta cirurgia acarreta vários déficits de nutrientes importantes.

Acima de tudo, considerando os malefícios da obesidade e ponderando os riscos inerentes aos seus tratamentos clínicos e cirúrgicos, é ideal que estraté-gias de prevenção do excesso de acúmulo de gordura corporal, especialmente aquelas relacionadas com mu-danças de hábitos de vida, sejam cada vez mais desen-volvidas e encorajadas ao pacientes.

Nascimento FA, Nery J, Bettini S. Bariatric Surgery: 60 Years of History. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):42-7.

ABSTRACT - In this article, we review the main surgical procedures performed to treat obesity, their indications and contraindications, possible postoperative complications, as well as the most commonly used operative te-chniques. For the literature review, we utilized standard search strategies involving the querying of three online databases (PubMed, Bireme and Scielo) using the keywords “obesidade”, “obesity”, “cirurgia bariátrica”, “bariatric surgery”, and “Body Mass Index”. Obesity is defined as a multifactorial disease characterized by excessive body fat accumulation. Surgical treatment for this condition is termed a bariatric surgery. The goal of this therapy aims to achieve weight reduction and control of the comorbidities associated to obesity. There are indications and contra--indications – which must be followed rigorously in order to result in a successful outcome - for each and every available surgical procedure. It is noteworthy that even when adequately respecting these parameters, postoperative complications may occur. .

KEYWORDS - Bariatric Surgery, Obesity, Body Mass Index.

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11. Hutter MM, Schirmer BD, Jones DB, Ko CY, Cohen ME. First Report of American College of Surgeons—Bariatric Surgery Center Network: Lapa-roscopic Sleeve Gastrectomy has Morbity and Effectiveness Positioned Between the Band and the Bypass.

12. Crowther NJ. Factors Predisposing to Obesity: a review of literature.JEMDSA 2009 ; 14(2) 81-84.

13. Søvik TT, Aasheim ET, Taha O, Engström M, Fagerland MW, Björkman S, Kristinsson J, Birkeland KI, Mala T, Olbers T. Weight loss, cardiovas-cular risk factors, and quality of life after gastric bypass and duodenal switch: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;155(5):281.

14. Caroll MD, Flegal KM, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA. 2012 Feb; 307(5): 491-7.

REFERÊNCIAS


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Rev. Méd. Paraná, Curitiba.2012; 70(2):48.

Artigo de Revisão

HISTÓRIA DA CARDIOLOGIA DO PARANÁ

HISTORY OF THE PARANA STATE CARDIOLOGY


Giffhorn H. História da Cardiologia no Paraná. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2012;70(2):48.

HOMENAGEM

Prof. Dr. Danton Richlin da Rocha Loures

(* 27/10/1943 - † 20 / 06 / 2010)

“Poucas coisas são impossíveis para o empre-endedor e para o esforço.”

Samuel Johnson

Dr. Danton nasceu na cidade de Joinville (SC), em 27 de outubro de 1943. Com 1 ano de idade, sua família mudou-se para Londrina (PR). Iniciou o curso de Medicina na Universidade Federal do Para-ná (UFPR), na turma de 1962, fez residência médica em Cirurgia, na Universidade de São Paulo, sob a supervisão do Prof. Dr. E. J. Zerbini.1

Finda a residência, iniciou seus trabalhos em Cirurgia Cardiovascular no segundo semestre de 1971, no Hospital Santa Cruz. Os trabalhos no Hos-pital Evangélico de Curitiba iniciaram-se a seguir.1,2 O pioneirismo fez com que serviços de Cirurgia Car-díaca, nas cidades paranaenses de Cascavel, Guara-puava e Foz do Iguaçu, fossem criados e mantidos por seus pupilos.

Um grande marco na Cirurgia cardíaca do Para-ná foi a realização do primeiro transplante cardíaco em 1985, no HEC. Naquela semana de turbulência política pela perda do presidente Tancredo Neves, a operação foi realizada no dia 22/04/1985.3 O pa-ciente M.B.R.N, 46 anos, apresentou evolução intra--hospitalar favorável, mas, em seu período imedia-to, complicações infecciosas e de rejeição vieram a ocorrer. Em seguida, outros transplantes ocorreram com sucesso pós-operatório.

Recebeu inúmeras homenagens. Entre elas, a de “Cidadão Honorário de Curitiba“ no dia 26 de outubro de 1990.1

Em 1993, foi aprovado em concurso para pro-fessor titular da UFPR com o trabalho “ Tratamento das lesões de óstio e tronco coronários com o em-prego da angioplastia cirúrgica – experiência com onze Casos.“4

Em 2007, instituiu na UFPR o Centro de Pes-quisas em Células - Tronco na área de Cardiologia.

Foi admitido na Academia Paranaense de Me-dicina em 19/12/1998, na cadeira 43, cujo patrono é o Dr. Nilo Cairo da Silva.

Em seu Currículo Lattes, atualizado em 02/12/2009, certamente incompleto, vale destacar sua participação acadêmica: 57 trabalhos apresen-tados em congressos, 32 trabalhos publicados, 143 participações em congressos nacionais e interna-cionais, cinco trabalhos de orientação de pós-gra-duação. Participou de 11 bancas de avaliação de mestrado e 9 de Doutorado. Organizou 14 eventos científicos. Com certeza, isso representa um breviá-rio de sua atividade acadêmica.5

Tragédias pessoais ocorreram: a perda de duas filhas (uma com tetralogia de Fallot, que foi operada no serviço do Prof. John W. Kirklin, sem sucesso) e de sua esposa. Por ironia do destino, Dr. Danton faleceu por infarto agudo do miocárdio.

Resta-nos agradecer ao Professor porque muito nos foi transmitido.

Descanse em paz.

AgradecimentosÀ sra. Olívia R. Damasceno Branco (Coorde-

nação e Comunicação e Marketing - Hospital Pilar – Curitiba), por gentilmente ceder a foto utilizada nesta publicação; ao Cerimonial da Câmara Muni-cipal de Curitiba pela presteza na busca à ata da reunião plenária de 1990.

Hélcio Giffhorn1.

Endereço para correspondência: Hélcio Giffhorn - Rua Gastão Câmara, 694 - ap. 1206 - Bigorrilho - Curitiba/PR - CEP: 80730-300Endereço eletrônico: [email protected]

1. Câmara Municipal de Curitiba, Curitiba. Ata da reunião plenária de 26 de outubro de 1990. Diário da Câmara 5577; 204.

2. Costa IA. Evolução dos serviços nos estados. In: Costa IA. História da cirurgia cardíaca brasileira. São Paulo: SBCCV, 1996.

3. Paraná faz primeiro transplante de coração. Gazeta do Povo. Curitiba, 25 abril 1985. 2.cad.;36.

4. Loures, DRR. Tratamento das lesões de óstio e tronco coronários com o emprego da angioplastia cirúrgica – experiência com onze ( 11 ) casos. Curitiba, 1990. 43p. Tese, Professor Titular, Universidade Federal do Paraná.

5. http://lattes.cnpq.br/5374838302844544. Danton Richlin da Rocha Loures.

REFERÊNCIAS

1 - Mestrado em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná - UFPR

DESCRITORES - Biografia, História da Cardiologia, Cirurgia Cardíaca.

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SERINGA DE AUTO-ENCHIMENTO PARA ANESTESIA

History Museum of Medicine

Ehrenfried Othmar Wittig*

* Diretor do Museu de História da Medicina da Associação Médica do Paraná; Prof. Adj. de Neurologia do Curso de Medicina - Hospital de Clínicas UFPR

Para doações e correspondências: Museu de História da Medicina da Associação Médica do ParanáRua Cândido Xavier, 575 - Água Verde - Curitiba/PR - CEP: 80.240-280

Fone (41) 3024-1415 / Fax (41) 3242-4593 - E-mail: [email protected] o museu em nosso site: www.amp.org.br

“Seringa BD-5 cm para anestesia, que possibilita a injeção continua de grandes quantidades de soluções, pela presença de êmbolo de metal com mola de retorno ao lado da válvula de controle de fluxo na haste do êmbolo.”

Material: Seringa de vidro com êmbolo metálico

Doação: Família Jorge Mayer FilhoCasa de Saúde São Francisco “Curitiba”

Período: Década de 1940

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