revista de Medicina DESPORTIVA in forma

Revista de Medicina Desportiva informa Janeiro 2015 · 1

COMISSÃO CIENTÍFICA: CARDIOLOGIA | Miguel Mendes, Dr – Lisboa – Hospital de Santa Cruz | Ovídio Costa, PhD – Porto – Faculdade de Medicina do Porto | Teles Martins, PhD – Lisboa – Departamento de Saúde Naval | Veloso Gomes, Dr – Faro – Hospital de Faro | CIRURGIA GERAL | Bernardo Vasconcelos, Dr – Lisboa – Serviços Clínicos da Portugal Telecom | DERMATOLOGIA | Osvaldo Correia, PhD – Porto – Faculdade de Medicina do Porto | FILOSOFIA DA MEDICINA | Manuel Sérgio, PhD – Lisboa | FISIATRIA | Páscoa Pinheiro, PhD – Coimbra – Faculdade de Medicina de Coimbra | FISIOLOGIA | Gomes Pereira, PhD – Lisboa – Faculdade de Motricidade Humana | José Alberto Duarte, PhD – Porto – Faculdade de Desporto do Porto | IMUNOALERGOLOGIA | André Moreira, PhD – Porto – Hospital de S. João | MEDICINA DESPORTIVA | J. L. Themudo Barata, PhD – Covilhã – Universidade Beira Interior | João Paulo Almeida, PhD – Lisboa – Sport Lisboa e Benfica | Luís Horta, PhD – Lisboa – Autoridade Antidopagem do Brasil | Maria João Cascais, PhD – Lisboa – Sport Lisboa e Benfica | MEDICINA INTERNA | Teixeira Veríssimo, PhD – Coimbra – Faculdade de Medicina de Coimbra | NUTRIÇÃO | Vitor Hugo Teixeira, PhD – Porto – Faculdade de Ciências da Nutrição | ORTOPEDIA | Fernando Fonseca, PhD – Coimbra – Faculdade de Medicina de Coimbra | João Espregueira Mendes, PhD – Universidade do Minho; Director Clínico da Clínica do Dragão – Universidade do Minho | João Gamelas, PhD – Lisboa – Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa | Leandro Massada, PhD – Porto – Centro de Medicina Desportiva do Porto | PEDIATRIA | Carla Rêgo, PhD – Porto – Hospital CUF Porto. Faculdade de Medicina da UP. | Nuno Lynce, Dr – Cascais – Hospital de Cascais | PNEUMOLOGIA | Robalo Cordeiro, PhD – Coimbra – Faculdade de Medicina de Coimbra | PSICOLOGIA | Sidónio Serpa, PhD – Lisboa – Faculdade de Motricidade Humana | REUMATOLOGIA | Carlos Vaz, PhD – Porto – Hospital de S. João.COMISSÃO DE COLABORADORES: FISIATRIA | Gonçalo Borges, Dr – Porto – Hospital da Prelada | Jorge Lains, Dr – Coimbra – Hospital Rovisco Pais | Pedro Cantista, Dr – Porto – Centro Hospitalar do Porto | Pedro Lemos Pereira, Dr – Coimbra – Hospital Universitário de Coimbra | Raul Maia e Silva, Dr – Porto | MEDICINA DESPORTIVA | Domingos Gomes, Dr – Porto – CESPU | João Beckert, Dr – Lisboa – Centro de Medicina Desportiva de Lisboa | José Ramos, Dr – Porto – Federação Portuguesa de Canoagem | Marcos Miranda, Dr – Lisboa – Centro de Medicina Desportiva de Lisboa | Nelson Puga, Dr – Porto – Futebol Clube do Porto | Paulo Beckert, Dr – Lisboa – Clínica Cuf Alvalade | Pedro Saraiva, Dr – Coimbra – Associação Académica de Coimbra | Rui Miller, Dr – Lisboa – Universidade Lusófona | Valério Rosa, Dr – Lisboa – Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva | MEDICINA GERAL E FAMILIAR | José Maria Henriques, Dr – Vila Nova de Gaia – Unidade de Saúde Familiar de Santa Marinha | ORTOPEDIA | Henrique Jones, Dr – Setúbal – Clínica Dr. Henrique Jones | José Lourenço, Dr. – Porto – Centro Hospitalar do Porto | Paulo Amado, Dr – Rio Tinto – Clínica Dr. Paulo Amado | Pereira de Castro, Dr – Lisboa – SPAT; Desporsano, Clínica de Desporto | RADIOLOGIA | Joaquim Agostinho, Dr – Viseu – Hospital São Teotónio

FICHA TÉCNICA | Diretor e Editor BASIL VALENTE RIBEIRO | Diretor adjunto PEDRO LEMOS PEREIRA | Sub-diretor JOSÉ RAMOS | Departamento de comunicação ANA PAULA RIBEIRO | Produção REVDESPORTIVA,LDA | Design e Paginação JOSÉ TEIXEIRA | Impressão EURODOIS, LDA – Mem-Martins | Propriedade REVDESPORTIVA, LDA. Rua do Sobreiro 225, Canidelo 4400-590 V N Gaia. | Telefone/Fax – 227810869 | E-mail: [email protected] | www.revdesportiva.pt | Periodicidade Bimestral | Tiragem 6100 exemplares | Depósito Legal 304182/09 | ISSN 1647-5534 | Publicação Registada no Instituto da Comunicação Social sob o n.º 125758 | A reprodução parcial ou integral de texto ou ilustrações da Revista de Medicina Desportiva Informa é proibida.

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A Medicina Desportiva (MD) é como um grande corredor

onde a experiência, a investigação e a ciência fluem conti-

nuamente. Importa estudar o que já se esqueceu, que já pas-

sou, mas também estar atento ao que entra, ao que se pode

aprender de novo. Esta edição demonstra bem esta dinâmica

e faz-se questão de realçar três grandes médicos que vão ali-

mentando este “corredor”.

O Prof. Dr. Ovídio Costa, e a sua equipa, apresentam-nos um

ECG referente a um caso clínico. É extraordinário estudar (de

novo) a síndrome em causa, perceber e aprender a evolu-

ção dos conceitos que determinam alterações nas decisões

médico-desportivas. É um bom exemplo para se aprender, ter

bom senso e estar atento ao que surge novo.

A Prof. Dra. Maria João Cascais já nos habituou ao seu dina-

mismo e à presença nas instituições que se preocupam com

a Medicina Desportiva. Empresta, melhor, dá o seu tempo

pessoal para que a MD avance. Está de parabéns pelo Con-

gresso Nacional da SPMD que presidiu e organizou (ver notí-

cia). Estamos gratos pelo seu empenhamento, pois a sua

tarefa não terá sido fácil.

Finalmente, o Prof. Dr. André Moreira, da Faculdade de Medi-

cina do Porto. É um especialista mundial na imunoalergolo-

gia desportiva. Com muitos anos de investigação e muitos

textos publicados tem contribuído para que os atletas sofram

menos e melhorem o rendimento. O Comité Olímpico de

Portugal atribui-lhe um prémio pelo seu estudo com atletas

olímpicos portugueses (ver notícia). O trabalho vencedor é

publicado nesta edição.

Inicia-se um novo ano e é normal fazerem-se pedidos. Como

editor, peço apenas um: textos para publicar! Percebe-se que

a investigação, a escrita e a publicação estão a empobrecer.

Os mais velhos não “empurram” e os mais novos nem sem-

pre se sentem acompanhados. Tem havido exceções, mas é

preciso mais. A produção de um manuscrito é um veículo

extraordinário para a aprendizagem. Bom ano de 2015. Basil

Ribeiro, diretor

Entrevista: Dr. João Pedro Araújo – Médico de equipa do Al-Ahli Club Dubai 2

Notícias: 4

Caso clínico: Escápula alada no futebol 6

Temas: 8

Dispositivos médicos de colagénio em biossuporte 8

Prevalência de asma e alergia em olímpicos portugueses 12

Fraturas de fadiga das costelas no desporto 16

Exercício físico e risco de infeção 20

Bench-press (“supino”) e riscos de lesão dos ombros 23

Olhar e ver: O eletrocardiograma do atleta. Brugada ou fenocópia de Brugada? 27

Golfe, trovoada e relâmpagos 30

Agenda 32

MedicinaDESPORTIVA informa

revi

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de

BimestralAno 6Número 01

Janeiro 2015www.revdesportiva.ptPreço – 2,00€

A Revista de Medicina Desportiva informa é uma publicação de âmbito nacional, de publicação bimestral e de caráter médico-científico. Tem como objetivo divulgar conteúdos médico-des-portivos através de temas de revisão e de investigação, assim como publicar “Casos Clínicos” relacionados com a prática da Medicina Desportiva. Divulga ainda reuniões científicas reali-zados em Portugal e no estrangeiro. Esta Revista respeita a Constituição Portuguesa e orienta-se por critérios de isenção e de rigor científico, compromisso ético e respeito deontológico.

2 · Janeiro 2015 www.revdesportiva.pt

Médico de equipa do Al-Ahli Club Dubai

Rev. Medicina Desportiva informa, 2015, 6 (1), pp. 2En

trev

ista

Dr. João Pedro Araújo

Como é que um médico de uma grande equipa de futebol portuguesa deixa tudo e vai para outra tão distante, no Dubai?

No meu percurso no futebol profissional, cedo me apercebi da importância da Medicina Desportiva e do trabalho do

departamento médico (DM), valori-zado por todos os intervenientes. No futebol moderno já não são só os diri-gentes, as equipas técnicas e os atle-tas, os “julgados” pelo desempenho, mas também as equipas médicas. O sucesso desportivo está intrin-secamente ligado ao bom trabalho do DM. Tive a curiosidade de saber como seria trabalhar noutros países, noutros campeonatos e enfrentar novos desafios. Em 2013, a convite do Al Ahli Dubai, vim com a minha esposa visitar a cidade e o clube. Foi o suficiente para perceber que a adaptação seria fácil. De regresso a Portugal poderei e reparei que tinha terminado um período de 10 anos ao serviço do Sporting Clube de Braga, em que os últimos cinco foram como Diretor Clínico. Tinha o privilégio de ficar ligado aos melhores anos da his-tória do clube (1 taça Intertoto, 1 taça da Liga, Vice-campeão português, que fora a melhor classificação de sempre do clube, 2 participações históricas na Liga dos Campeões e ainda uma final da Liga Europa). Parecia de facto que este era o momento indicado para abraçar um novo projeto.

... a cultura, a religião, a língua são muito diferentes. Como ultrapassa tudo isto?

Os países árabes são profunda-mente religiosos, com uma cultura fundada nos princípios religiosos,

pelo que o principal choque cul-tural foi a religião. Mas cabe ao emigrante inserir-se na comunidade e não esperar que seja ela a acolhê--lo. Quem chega tem de pesquisar e compreender estes novos hábitos, sendo que os valores religiosos são globalmente transversais entre as principais religiões. O princí-pio fundamental é o do respeito mútuo. Em relação à língua, 90% dos habitantes locais tem um nível de inglês suficiente para permitir uma comunicação eficaz. Para resolver os restantes 10% fui aprendendo algum vocabulário árabe, com algumas palavras-chave que me permitam desenvolver o trabalho. Em situações extremas conto com o auxílio de tra-dução de um fisioterapeuta Egípcio.

Sendo um país muito rico, espera-se um muito bem e atualizado departamento médico...

Possuímos um dos DM melhor equi-pados do Mundo. Temos piscinas, passadeiras subaquáticas, passadeiras anti-gravitacionais, dinamómetros iso-cinéticos, avaliador de gases expirados, laboratório de análise biomecânica, etc. No ano passado o Manchester United escolheu as nossas instalações para estágio de Inverno e este ano foi a vez do Real Madrid e do Bayern Munique. Também já recebemos jogadores internacionais de ligas europeias que aproveitam períodos prolongados de reabilitação para desfrutarem do Dubai em companhia das suas famílias.

E ao nível de médicos, fisioterapeutas, etc.?

Confio muito na fisioterapia portu-guesa e consegui a contratação dos dois fisioterapeutas com quem mais gostei de trabalhar em Portugal. Conto com a colaboração do Paulo Barreira (ex. Liverpool F.C.) e do Ruben Ferreira (ex. SC Braga). Acredito que para o trabalho de um DM de uma equipa de futebol ser desenvolvido com competência, seriedade e profis-sionalismo tem de ser realizado com elevado sentido de equipa. Foi com este conceito que desenvolvemos a parceria Football Medicine. Este projeto já estava a ser desenvolvido há alguns anos, mas por diversos motivos só agora o conseguimos concretizar (www.footballmedicine.org).

Em relação a outras especialida-des, desenvolvemos parcerias com profissionais de saúde e centros médicos de referência mundial, como o FIFA Medical Center of Excellence do Porto, que é a nossa referência na área da ortopedia e da traumatologia desportiva. Na imagiologia temos a colaboração do SMIC/FIFA Médica Center of Excellence, do norte-americano Ara Kassarjian e do inglês Andrew Dunn. Contamos ainda com o auxílio e amizade do reconhecido Peter Bru-ckner, com quem temos trabalhado com alguma proximidade.

Obtém-se boa resposta ao nível dos exames complementares de diagnóstico?

É uma realidade que nos Emirados Árabes Unidos não existem médicos radiologistas musculoesqueléticos de excelência e é por isso que conta-mos com as parcerias referidas. Fui desenvolvendo competências nesta área (ecografia musculoesquelética), que é uma ferramenta do meu dia--a-dia e da qual já não abdico.

Descreva um dia de trabalho.

Nos Emirados os treinos decorrem, 90% das vezes, após o pôr-do-sol. Assim, por norma, o período da manhã é habitualmente ocupado com os jogadores lesionados onde, após as respetivas avaliações, defino conjuntamente com os fisioterapeu-tas os planos de reabilitação. É um período também habitualmente des-tinado à realização de procedimentos médicos ou reservado à elaboração de trabalhos burocráticos. O período da tarde inicia-se com uma reunião com os fisioterapeutas e com o nosso Sports Scientist onde, para além das reabilitações e do programa de tra-balhos para o dia, aproveitamos para discutir artigos científicos ou litera-tura médica que nos pareça relevante. Uma hora antes do treino é a vez de informar os treinadores e os managers do boletim clínico e definir conjun-tamente estratégias. O período do treino é feito com acompanhamento presencial. No final, volto a avaliar os atletas que apresentem queixas ou outros que já estejam a ser alvo de acompanhamento especial.


Not

ícia

s

Os Profs. Drs. André Moreira e Luís Delgado, da Faculdade de Medicina do Porto, foi o vencedor do prémio do Comité Olímpico de Portugal / Fundação Millenium BCP Ciências do Desporto na edição de 2014, na modalidade de Medicina do Des-porto. O Prof. Dr. João Paulo Villas--Boas (na foto à esquerda), vogal da comissão executiva do COP, presidiu aos júris e os Profs Drs Maria João Cascais, João Paulo Almeida e José Gomes Pereira foram os avaliadores nesta categoria. Há muito que se vem dedicando a esta temática da asma, da híper-reatividade brôn-quica e da rinite alérgica no prati-cante desportivo. Dezenas de atletas viram o seu sofrimento diminuído e o rendimento aumentado após a intervenção do Prof. André Moreira, na foto a receber o prémio. Tem já bastantes artigos publicados em revistas nacionais e estrangeiras, pelo que este prémio, para além de justo, é também uma grande homenagem. Nesta edição publica--se o trabalho vencedor do prémio, sendo uma grande honra tê-lo como colaborador desta Revista. Parabéns, André!

Jogar futebola nível elevado é uma profis-são exigente que obriga a ter uma vida regrada, pelo que sobra pouco para

outras atividades. Mas há jogadores que são verdadeiros profissionais, que preparam o seu quotidiano para corresponder ao que o trei-nador lhes pede, mas também se preparam para uma vida diferente que surgirá após o “arrumar das botas”. O Tarantini, carinhosamente

chamado apenas por Tara, mas Ricardo Monteiro de batismo, conse-gue associar as exigências do fute-bol a uma vida académica frutuosa. Após a licenciatura em Educação física, cumpriu em 9/10/2014 o grau de mestre em Ciências do Desporto na Universidade da Beira Interior com 18 valores. O nome da tese é “Sucesso defensivo no futebol: análise de tendências espácio--temporais no passe entre linhas”. Para a realização do estudo foram analisados jogos de uma equipa da Premier League Inglesa e teve como objetivo identificar as tendências de coordenação espácio-temporal entre equipas e grupos de jogadores, de acordo com o sucesso nas ações específicas de passe entre linhas no futebol. A sua família, os seus colegas, o seu orientador (Bruno Travassos, Ph.D. da UBI) e o seu coorientador (Ricardo Duarte, Ph.D. da FMH) têm mais um motivo de grande orgulho. O futebol também dá bons exemplos.

É no Montijo que se situa a Clínica do Dr. Henrique Jones, um médico especialista em Medicina Despor-tiva e em Ortopedia, com muitos e muitos anos de experiência no tratamento do atleta lesionado. A sua ação médica é suportada pela busca incessante do saber, o qual tem generosamente partilhado com milhares de médicos e paramédicos através das centenas de conferências e palestrantes que tem dado em todo

o Mundo. É hábil na cirurgia e o joe-lho é a articulação onde mais expe-riência tem. Com linguagem franca, de proximidade e com grande rigor científico comunica aos seus pacien-tes o lhe melhor se pode oferecer no tratamento e na reabilitação. No site da clínica (http://www.henriquejo-nes.pt/) lê-se: “queremos restituir ao atleta a funcionalidade pré-lesional, queremos ajudar na prevenção de lesões e queremos tratar os nossos atletas, não como seres diferentes, mas como seres especiais”. “A artros-copia, sobretudo joelho e tornozelo, é técnica de eleição”.

O 1.º volume do livro Traumatolo-gia Despor-tivafoi lançado durante o Congresso da SPOT, reali-zado recen-temente no

Algarve. A edição é da Lidel e foi já adquirida pela Bial para distribui-ção pela classe médica. Os editores são os Drs. Pedro Pessoa e Henri-que Jones, os quais coordenaram a colaboração de muitos médicos de referência na área da orto-trauma-tologia. O 2.º volume será apresen-tado em Coimbra, no dia 31/01/015, durante o Curso de Reabilitação e Traumatologia do Desporto. Para o público em geral estará à venda num só volume em abril/maio de 215. Os capítulos abordam as pato-logias numa perspetiva anatómica, descrevendo-se com pormenor as lesões mais frequentes. É sem dúvida uma obra muito importante, que interessa ao médico em geral, mas especialmente aos agentes mais preocupados com o atleta ou o sinistrado, mas também a todos os paramédicos e a algum público mais interessado nesta temática. Parabéns aos editores e a todos os colaboradores que empenhada e generosamente se envolveram na produção desta importantíssima obra portuguesa. A não perder, sem dúvida.


O Congresso Nacional da SPMD

A Sociedade Portuguesa de Medi-cina Desportiva realizou o seu Con-gresso Nacional bianual, no Estoril, nos 10, 11 e 12 de dezembro. Supe-riormente presidido pela Prof. Dra. Maria João Cascais, foi um ponto de apresentação e discussão de temas em torno do lema “Novos Desa-fios para o Século XXI”. De acordo com a organização, foram cerca de 140 os inscritos que participaram nas sessões plenárias ou nos vários workshops, de grande interesse cien-tífico e prático. Foram apresentados numerosas comunicações orais e sob a forma de poster, o que revela o dinamismo e o interesse dos médi-cos mais novos nesta especialidade médica. De entre os palestrantes, deve realçar-se a presença do Prof. Jan Ekstrand, da UEFA, que tem vindo a efetuar o estudo epidemiológico de lesões no futebol, assim como do Prof. Fábio Pigozzi, Presidente da Federação Internacional de Medicina Desportiva (FIMS), o qual abordou o tema da “Ética no Desporto”. O encer-ramento foi feito pelo Dr. José Manuel Constantino, Presidente do Comité Olímpico de Portugal, que concluiu o congresso palestrando sobre “A importância da Medicina Desportiva numa missão olímpica”.

A nova direção da SPAT

O Dr. J. Filipe SalretaForam recentemente eleitos os órgãos sociais da Sociedade Portu-guesa de Artroscopia e Traumatolo-gia Desportiva (SPAT) para o biénio de 2014-2016, a qual tem para já 360

associados. O Presidente da direção é o Dr. José Filipe Salreta, sendo o seu Vice-Presidente o Dr. Henrique Jones. O Presidente da Assembleia Geral é o Dr. Manuel Vieira da Silva, enquanto o Presidente do Conselho Fiscal é o Dr. José Padin. Esta dire-ção tem vários objetivos a atingir, destacando-se a realização de vários cursos em cadáver de artroscopia de várias articulações, o reforço dos laços institucionais com outras sociedades científicas da artroscopia europeias e mundiais, assim como portuguesas, e a realização do Con-gresso de 2015, que será em Guima-rães, nos dias 24 e 25 de setembro. Os travelling fellows e o site da SPAT serão instrumentos impor-tantes para a formação do médico. A elevada representação da SPAT em reuniões, encontros, congressos, nacionais ou estrangeiros, é também um dos objetivos. Muito trabalho espera esta equipa.

Exame especialidade Medicina Desportiva

Lê-se no portal da Ordem dos Médi-cos (OM) que o pedido de admissi-bilidade ao exame de especialidade da OM é apresentado na secção regional onde o médico está inscrito entre os dias 01 e 31 de Janeiro (de cada ano). No espaço dedicado ao Colégio da Especialidade de Medi-cina desportiva estão publicados os requisitos que os candidatos devem possuir, assim como o modo de apre-sentar a candidatura. A secretaria da OM tem toda a disponibilidade para fornecer mais informações. Entre-tanto, recomenda-se aos candidatos o estudo de dois livros de texto por serem obras de referência para a medicina desportiva: Clinic Sports Medicine (4.ª ed, 2012) e o ACSM’ Guidelines for Exercise Testing and Prescription (9.ª ed, 2014).

A assembleia geral da Federação Espanhola de Medicina do Desporto (FEMEDE), realizada em 27/11/2014, aprovou a alteração da sua denomi-nação para Sociedade Espanhola de Medicina do Desporto (SEMED). Esta alteração terá efeito após aprova-ção ministerial. A SEMED tem sede em Pamplona e o seu Presidente até 2017é o Dr. Pedro Manonelles Marqueta. Dela fazem parte doze secções regionais e cinco regionais. Publica a Revista Archivos de Medi-cina del Deporte, seis edições por ano, estando os artigos disponíveis gratuitamente na internet alguns meses depois.

Com cerca de 150 participantes estas Jornadas ocorreram com grande entusiasmo, discussão muito franca, sempre baseada nos conhecimentos e experiência individuais. O tema principal foi o da imunomodelação na aplicação à lesão desportiva, mas outros foram também abordados. O grande dinamizador do encon-tro foi o Dr. Gonçalo Borges, tendo referido que é uma terapêutica já é utilizada por vários médicos, mas “ainda é necessário dar a conhecer as suas mais-valias para determina-dos casos clínicos”. Esteve também presente o médico alemão Bernd Wolfarth, o qual realçou a importân-cia de optar por este tipo de trata-mento. O workshop sobre ecografia musculoesquelética e técnicas de infiltração ecoguiada culminou o sucesso das Jornadas, promovidas pelo Laboratório Raul Vieira.

Os Drs. Paulo Beckert e Gonçalo Borges


Escápula alada no futebolDra. Rita Marques1, Dr. João Cunha1, Dr. João Amaro2, Dr. Jorge Moreira3, Dra. Catarina Aguiar Branco4

1Interno de Formação Específica, 2Especialista e 3Assistente Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação; 4Assistente Hospitalar Graduado e Diretora de Serviço de Medicina Física e de Reabilitação. Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga. Santa Maria da Feira.

RESUMO / ABSTRACTA escápula alada é rara no desporto e condiciona limitações funcionais importantes no membro superior. A principal causa é a paralisia do músculo serreado anterior por lesão do nervo torácico longo. A maioria resulta de trauma repetido ou direto do nervo em moda-lidades que exijam movimentos do membro superior acima do nível da cabeça, embora também esteja descrita noutros desportos, como no futebol. O diagnóstico e a reabilitação precoces são essenciais para a recuperação funcional do atleta.

Scapular winging is rare in sports and leads to important functional limitations of the upper limb. The main cause is paralysis of the serratus anterior muscle, caused by long thoracic nerve injury. The majority of cases result from repeated or direct nerve trauma in sports practice which uses the upper limb in an overhead position, but it is also described in other sports, like football. Early diagnosis and rehabilitation are essential for functional recovery of the athlete.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDSEscápula alada, desporto, reabilitação.Scapular winging, sports, rehabilitation

Cas

o cl

ínic

oRev. Medicina Desportiva informa, 2015, 6 (1), pp. 6–7

Introdução

A escápula alada é uma entidade rara, caracterizada pela proemi-nência do seu bordo medial, que se afasta da parede torácica, e pode estar rodada medialmente no caso de paralisia do serreado anterior ou lateralmente (paralisia do trapézio ou dos romboides). Na maioria dos casos resulta de lesões do nervo torácico longo, responsável pela inervação do músculo serreado anterior1.

Fig. 1 – O músculo serreado anterior

As lesões periféricas de nervos do ombro e do membro superior não são comuns nos atletas, mas podem ser causa importante de dor e de limitação funcional2. Os desportos que envolvam os membros supe-riores em movimentos realizados acima do nível da cabeça parecem ter risco acrescido para este tipo de lesões2. No entanto, também pode surgir associada a desportos de contacto, por trauma direto, estando bem documentada entre atletas pro-fissionais ou amadores de variadís-simos desportos, como o futebol, o basquetebol, o hóquei, o ténis, etc3.

O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo fundamental a reali-zação de uma anamnese cuidada e detalhada e a sua integração semio-lógica, através de um exame físico completo. A eletromiografia (EMG) de todos os músculos da cintura escapular permite a confirmação do diagnóstico1,2.

A propósito de um caso clínico de escápula alada associado à prática de futebol, os autores efetuaram uma breve revisão anatómica, etio-patogénica, diagnóstica e terapêu-tica sobre esta invulgar entidade.

Caso Clínico

Indivíduo do sexo masculino, com 30 anos, jogador de futebol, sem ante-cedentes pessoais de relevo, referen-ciado para a consulta de Medicina Física e de Reabilitação (MFR) pela Ortopedia por apresentar escápula alada à direita, com duas semanas de evolução, com história de trau-matismo torácico ântero-lateral direito contra o ombro de outro jogador, durante um jogo de futebol, associado a omalgia intensa com irradiação para o membro superior direito (MSD). O jogador interrom-peu a prática desportiva desde essa altura.

À data da 1ª consulta apresen-tava escápula alada à direita, com o ângulo inferior rodado medialmente, que agravava com a flexão e a pro-tractação resistida do ombro, e dimi-nuição das amplitudes de elevação anterior e abdução do ombro direito na mobilização ativa (aproximada-mente 140º-150º). O exame neuroló-gico sumário não tinha alterações.

Foi prescrito tratamento con-servador de imediato, que incluiu repouso, alívio sintomático da dor com analgésicos e TENS (“Transcuta-neous electrical nerve stimulation”) e programa de reabilitação funcional do membro superior, com técnicas de cinesiterapia articular do ombro, treino propriocetivo do MSD, exercí-cios de reforço muscular dos estabi-lizadores da escápula direita (figs.2 e 3), rotadores internos e externos, abdutores e flexores do ombro direito. Foi realizada a eletrotera-pia de estimulação neuromuscular (EENM), com correntes exponenciais, do serreado anterior e massotera-pia para relaxamento muscular da cintura escapular direita.

Os exames complementares de diagnósticos foram solicitados na 1ª consulta e efetuados já após iniciar o programa de reabilitação prescrito, revelando a EMG “alterações do tipo neurogéneo, em reinervação eficaz do músculo serreado direito, podendo sugerir lesão prévia do nervo torácico longo com evolução favorável”. A RMN do plexo braquial, a radiografia e a ecografia do ombro direito não detetaram alterações relevantes.

Nas consultas de reavaliação foi possível verificar uma evolução favorável, com melhoria sintomática


e recuperação funcional gradual do MSD. Aos 4 meses após o início do tratamento constatou-se ausência de “winging” e foi possível a reinte-gração progressiva na prática des-portiva, com treinos de intensidade crescente e regresso aos jogos ao fim de 6 meses.

Discussão

A paralisia do serreado anterior pode ter origem traumática, não-traumá-tica ou idiopática1,2,4,5. Este músculo permite a abdução / protração da escápula, possibilitando rotação cra-nial da cavidade glenoide e a coap-tação do bordo medial da escápula contra a parede torácica. É inervado pelo nervo torácico longo, com origem nas 5ª, 6ª e 7ª raízes cervicais. No seu trajeto o nervo atravessa o músculo escaleno médio, atrás do plexo bra-quial e da clavícula e sobre a 1ª cos-tela, depois desce superficialmente ao longo da parede torácica lateral para inervar todas as digitações do músculo. Pelo seu superficial e longo trajeto está mais suscetível a lesões traumáticas e não traumáticas1.

A maioria das lesões traumáti-cas são neuropráxias provocadas por contusão traumática ou movi-mentos repetidos em atletas. O trauma recorrente é uma causa comum relacionada com o desporto, nomeadamente, com o estiramento máximo do nervo com o MS elevado no movimento de lançamento de bola de basebol ou de futebol, na natação ou durante o serviço de voleibol2. Relativamente ao trauma direto, associado a desportos de contacto, e está descrito no futebol, no râguebi e no judo2.

As lesões não traumáticas deste nervo incluem infeção vírica, expo-sição a tóxicos / fármacos, radicu-lopatia de C7 e coartação da aorta4. Também pode ter origem iatrogénica como consequência de manipula-ção quiropráticae de intervenções cirúrgicas4.

Relativamente à sintomatologia, a maioria dos doentes com escápula alada por paralisia do serreado anterior apresenta queixas de omal-gia, sensação de fadiga, fraqueza muscular no membro afetado e limitações nas amplitudes articu-lares do ombro. A dor é forte, tipo queimadura, localizada no ombro e região periescapular e surge imedia-tamente após o trauma. A sensação de fadiga e de fraqueza referida por muitos doentes é devida à perda de rotação e estabilização escapular. Ao exame físico, os doentes apresentam escápula alada rodada medialmente em repouso, que agrava com movi-mentos de flexão do ombro e de protração resistida. Para além disso, como a escápula não se encontra coaptada contra a parede torácica, a flexão do ombro acima de 90º pode encontrar-se limitada1,4.

Como principais diagnósticos diferenciais há que ter em conside-ração a rotura da coifa dos rotado-res, a paralisia do músculo trapézio, a instabilidade gleno-umeral, a patologia da articulação acromio-clavicular, a tendinopatia da porção longa do bicípite braquial, a pato-logia neurológica, a lesão do nervo supraescapular, o osteocondroma escapular, a síndrome de Parsonage--Turner, entre outros1,4.

O diagnóstico da escápula alada é essencialmente clinico. A EMG é um meio de diagnostico definitivo para

avaliação de suspeita de paralisia do serreado anterior e possibilita a determinação do grau de desnerva-ção, mas não deve ser usado para prever o potencial de recuperação. Devem ser realizadas radiografias de tórax, pescoço e ombro para excluir outras hipóteses diagnósticas. A TC e RM podem ser realizadas para exclu-são de suspeitas de radiculopatia, patologia tumoral e lesões neurofi-bromatosas1.

O prognóstico de recuperação fun-cional com o tratamento conservador é favorável, verificando-se melhoria em 6-9 meses e potencial de recupe-ração até aos 24 meses de reabilita-ção1,4. O regresso à prática desportiva pode ser realizado assim que se veri-fique melhoria dos sintomas, mesmo que esteja presente fadiga precoce do músculo serreado anterior2.

A opção cirúrgica pode ser ponde-rada caso de não se verificar resposta após um período de 12 a 24 meses de reabilitação, sendo o procedimento cirúrgico mais comum a transposi-ção dinâmica de músculos1,4.

Conclusão

A escápula alada pode ocorrer em desportos que utilizam o membro superior acima do nível da cabeça, mas também pode resultar de traumatismo direto, no futebol ou no râguebi. O diagnóstico é clínico, apoiado na EMG. Os restantes exa-mes complementares de diagnóstico servem para abordar os diagnósticos diferenciais. O tratamento é conser-vador, fisiátrico, focado essencial-mente na reabilitação funcional, mas demorado, podendo ir até aos 24 meses. Neste caso, o jogador iniciou a competição aos 6 meses. O diagnóstico atempado e a institui-ção de um programa de reabilitação precoce são fundamentais para a recuperação funcional dos atletas.

Bibliografia

1. Frontera, W., Silver, J., Rizzo, J., Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation: Muscu-loskeletal Disorders, Pain and Rehabilitation, Saunders Elsevier; 2nd edition, 2008; pp 83-89.

2. Akuthota, V., Herring, S., Nerve and Vascular Injuries in Sports Medicine, Springer, 2009, pp 87-111.

Restante Bibliografia em: www.revdesportiva.pt (A Revista Online)

Fig. 2 – Exercícios de reforço muscular dos estabilizadores da escápula: exercício de fortalecimento muscular dos rom-boides/trapézios em contração isotónica concêntrica.

Fig. 3 – Exercícios de reforço muscular dos estabilizadores da escápula: exercício de fortalecimento do grande dorsal em contração isométrica.


3. Gregg, J.R., Labosky, D., Harty, M., Lotke, P., Ecker, M., DiStefano, V., et al; Serratus ante-rior paralysis in the young athlete; J Bone Joint Surg Am. 1979 Sep;61(6A), pp 825-32.

4. Martin, R., Fish, D., Scapular winging: anato-mical review, diagnosis, and treatments; Curr Rev Musculoskelet Med. 2008 March; 1(1): pp 1–11.

5. Meininger, A.K, Figuerres, B.F., Goldberg, B.A., Scapular winging: an update; J Am Acad Orthop Surg. 2011 Aug;19(8), pp 453-62.


Dispositivos médicos de colagénio em biossuporteDr. Carlos RioMédico fisiatra e especialista em Medicina Desportiva. Clínica Dr. Carlos Rio. Viana do Castelo – Braga.

RESUMO / ABSTRACTO colagénio é uma proteína estrutural e a mais abundante nos tecidos dos mamíferos, sendo cerca de 5-6% do peso corporal do adulto e um terço a um quarto da massa proteica total. A unidade base do colagénio é o tropocolagénio, uma glicoproteína, cuja configura-ção espacial confere grande resistência e flexibilidade molecular. O tecido conjuntivo, com o seu colagénio, tem papel importante na transmissão de força e manutenção da estrutura tecidular, especialmente nos tendões, ligamentos, ossos e músculos. Os implantes de cola-génio podem ser usados através de injeções intradérmicas, subcutâneas, intramusculares e periarticulares. Apresentam-se algumas indicações, assim como as principais contraindi-cações e complicações.

Collagen is a structural protein and it is the most abundant in mammalian’s organism, account-ing for about 5-6% of a body weight and one third to one fourth of the whole protein mass. The base unit of collagen is tropo-collagen, a glycoprotein with a special configuration that gives great strength and rigidity. The conjunctive tissue, with its collagen, has an important role on force transmission and on the maintenance tissue structure, especially in tendons, ligaments, bone and muscles. The collagen medical device can be used locally through intradermic, subcutaneous, intra-muscular and periarticular injections. It is presented some medical indications, and some contraindi-cations and complications as well.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDSImplantes de colagénio, materiais e métodos aplicação.Collagen medical device, materials and methods of application.

Tem

a 1

Rev. Medicina Desportiva informa, 2015, 6 (1), pp. 8–11

Introdução

É frequente na prática clínica situa-ções de patologia osteoarticular que comprometem estruturas intra-arti-culares (membrana sinovial, cartila-gem articular, meniscos, ligamentos intra-articulares) e peri-articulares (cápsula articular, tendões, bainhas e tecidos peri-tendinosos, bolsas sero-sas, ligamentos extra-articulares, pele e tecido celular subcutâneo). Os programas de reabilitação muscu-loesquelética têm como objetivos reduzir a sintomatologia e melhorar a capacidade funcional e o bem--estar do paciente ou do atleta.

A matriz extracelular, especial-mente o tecido conjuntivo com o colagénio, tem função importante na transmissão de forças e na manu-tenção da estrutura tecidular, espe-cialmente nos tendões, ligamentos, ossos e músculos. Contem substân-cias com propriedades biomecâni-cas e biofísicas responsáveis pela construção de uma rede flexível que se traduz em capacidade mecânica. O tecido conjuntivo, ao contrário da

visão clássica da matriz extracelular, como sendo estática e inerte, eviden-cia um envolvimento intracelular tendinoso, com rede de estruturas dinâmicas, adaptáveis às múltiplas solicitações a que o sistema muscu-loesquelético é sujeito.

O colagénio é uma proteína estru-tural tecidular (peso molecular 300 KDa), a mais abundante nos mamí-feros, representando cerca de 5-6% do peso corporal de um homem adulto e um terço a um quarto da massa proteica total. Incorpora-se nos ossos, tendões, cápsulas articu-lares, músculos, ligamentos, fáscias, dentes, membranas serosas, pele e matriz extracelular. A unidade base do colagénio é o tropocolagénio, uma glicoproteína composta por três unidades em hélices de poli-peptídeos, carregando moléculas de glucose e galactose, agarradas à do aminoácido hidroxilisina (um dos quatro aminoácidos que for-mam o tropocolagénio juntamente com glicina, prolina e 4-hidroxi-prolina). A molécula é estabilizada pela presença das cadeias alfa dos

aminoácidos hidroxiprolinizados. A configuração espacial do tropoco-lagénio é de uma trança cilíndrica composta por três barras enroladas numa hélice, conferindo grande resistência e flexibilidade molecular. O arranjo das fibrilas na formação das fibras colagénicas garante forta-lecimento em termos de resistência, não-extensibilidade, não-compressi-bilidade, plasticidade, flexibilidade, resistências à carga e à torção.

A lesão, segundo o Conselho da Europa, pode-se definir como sendo um dano afetando um ou mais segmentos corporais, tendo como consequência a diminuição do nível de atividade e justificando cuida-dos ou aconselhamento médico, acarretando concomitantemente efeitos sociais e económicos adver-sos. Depois de instalada, como sequela de trauma direto ou indi-reto, necessita da retoma da inte-gridade tecidular, com manutenção da condição física, usando critérios objetivos e reprodutíveis com linhas de ação no complexo sintomático (dor, inflamação), lesão tecidular (otimização dos tempos de cicatriza-ção) e lesões associadas (sobrecargas estruturais, envolvimentos lesio-nais secundários). É com base na necessidade desta retoma tecidular que surge o conceito de Medicina Regenerativa, com especial atenção à viscossuplementação (em especial com ácido hialurónico), plasma rico em plaquetas e dispositivos médicos (implantes) de colagénio. O dispo-sitivo médico (European Directive 93/42/CEE, Implemented by the Legislative Decree 46/97) define-se como qualquer instrumento, apa-relho, aplicação, material ou outro artigo destinado a ser usado isolada-mente ou em combinação, incluindo o software necessário para a sua própria aplicação intencional em humanos com propósitos de diag-nóstico, prevenção, monitorização, tratamento ou alívio não alcançado em ações farmacológica, imunoló-gica ou metabólica.

A aplicação do colagénio

Utilizam-se ampolas de 2 ml com colagénio de origem suína (alta concentração em colagénio – glicina 22,8%, prolina 13,8%, hidroxiprolina


13%). O conteúdo médio de outros aminoácidos é só de 3% (máximo: ácido glutâmico 9,5%; mínimo: tirosina 0,4%). Mais de 50% é cons-tituído por colagénio – o portador – e também por um estabilizador (substância auxiliar de origem vegetal ou mineral). O processo de filtração, esterilização e controlo do peso molecular torna possível obter um produto puro (sem contamina-ção) e com características químicas e físicas estandardizadas para a boa e segura aplicação clinica. À subs-tância auxiliar (“ancillary” – GUNA Medical Devices) interessa fornecer, posicionar e estabilizar o colagénio. Os excipientes auxiliares são selecio-nados com base em estudos fitotera-pêuticos de modo a atuar com ação específica em diferentes segmentos anatómicos.

Os implantes de colagénio podem ser utilizados isoladamente ou com múltiplas associações (ex.: ácido hialurónico intra-articular + colagénio intra e/ou periarticular; “dry needling” em trigger point + colagénio; acupunctura + colagénio; tratamentos manuais + colagénio; plasma rico em plaquetas + cola-génio), misturados com produtos homeopáticos (ampolas injetáveis) ou com farmacologia convencional conforme as necessidades específi-cas da patologia subjacente. Podem ser utilizados em pacientes ou atletas tratados com corticosteroi-des, anti-inflamatórios não esteroi-des, medicação condroprotetora, ou se estiverem a receber terapia manipulativa, fisioterapia, agentes físicos (magnetoterapia, laserterapia, ultrassons, eletroterapia, etc.) ou tratamentos termais.

Os métodos terapêuticos e perio-dicidade de aplicação variam de acordo com as necessidades da situação clínica em causa, sendo nor-malmente aceitável até oito sessões, intradérmicas (ID), subcutâneas (SC), intramusculares (IM) ou periarticu-lares (PA). As aplicações intra-articu-lares (normalmente às terceira e à sexta semanas) podem ser associa-das às intradérmicas (ID), subcutâ-neas (SC) (Fig.1), intramusculares (IM) e periarticulares (PA) (Fig. 2).

Metodologia exemplificativa, usando vários tipos de agulhas (intra-dérmicas e subcutâneas de 4/6/13 mm, típicas da mesoterapia, até aos variados tamanhos e diâmetros:• na primeira (I), na segunda (II) e

na terceira (III) semanas – duas sessões

• na quarta (IV) e na quinta semanas (V) – uma sessão

• na sexta (VI) e na sétima (VI) semanas eventualmente mais uma sessão em cada uma.

Para além deste esquema tera-pêutico poder-se-á apontar como alternativa uma sessão em cada semana (Fig. 3).

As indicações são múltiplas, especialmente em áreas a necessi-tar deste fundamental elemento de suporte e de revitalização loco-regio-nal, o colagénio. Indicam-se alguns exemplos de indicações para a sua aplicação:• osteoartrose segmentar ou geral,• doenças inflamatórias articula-

res, peri-articulares ou do tecido conjuntivo,

• patologia inflamatória ou degene-rativa musculoesquelética,

Fig. 1 – Profundidade de injeção segundo o ângulo de penetração da agulha na pele: 1) injeções em “pápula”, 2) intra-dérmicas superficiais, 3) médias e 4) profundas.

Fig. 2 – Representação esquemática dos volumes (ml) a utilizar em modos ID,SC,IM,PA e intra-articular (IA) em apli-cações múltiplas ou injeção única

Quercitina: um suplemento a considerar(?)

A suplementação nutricional está cada

vez mais associada à prática desportiva,

não só para o aumento do rendimento

desportivo, mas também para eventual-

mente satisfazer algumas necessidades

nutricionais nos atletas que fazem restri-

ção calórica para obter o peso adequado

para a sua modalidade desportiva.

A quercitina é um fitonutriente flavo-

noide integrada na composição de frutos

(maçãs, peras) e vegetais (pimentos e

hortaliças verdes). Tem-lhe sido atri-

buídas propriedades anti-inflamatórias,

anti-hipertensivas, anti-infeciosas, assim

como a potencialidade para minimizar

os efeitos negativos do treino excessivo

e melhorar o rendimento físico. A dose

habitualmente recomendada é igual a 2

doses diárias de 500 mg, por períodos de

1 a 3 semanas, mas que podem ir até às

seis semanas.

Os poucos estudos sobre o aumento

da capacidade antioxidativa não conse-

guiram provar esta eventual capacidade.

Já na prevenção das infeções das vias

aéreas superiores parece haver alguma

influência positiva. Em 2011 a Interna-

tional Society of Exercise and Immu-

nology referiu que os flavonoides como

a quercetina podem aumentar alguns

componentes da função imunológica e

reduzir as taxas de doença nos atletas

sujeitos a treino intenso.

Ao nível do rendimento físico, o meca-

nismo de ação proposto relaciona-se

com o aumento do número de mito-

côndrias na célula e funcionar como

antagonista dos recetores de adenosina

e assim ter efeito estimulante seme-

lhante ao da cafeína. Existem estudos

realizados em sujeitos não treinados que

apresentaram melhorias ligeiras após

suplementação, ao passo que noutros

não houve influência. Nos sujeitos bem

treinados, que já potencializaram o cres-

cimento mitocondrial, os autores não

esperam melhoria rendimento por esta

via após suplementação. De facto, os

estudos realizados após ingestão crónica

ou aguda, no rendimento aeróbio ou na

capacidade de sprint, não têm revelado

vantagem da quercitina em relação ao

placebo. Naturalmente que continua a

ser um tema em aberto. Basil Ribeiro

Ref. Williams, M.: Sports Supple-

ments: Quercetin. ACSM’Health &

Fitness Journal, 15(5), 2011.


tolerabilidade, com raríssimas rea-ções alérgicas, de origem natural e de fácil aplicação, mas que depende da experiência do médico que os estiver a aplicar. Tem proporcionado respostas clínicas subjetivas e objeti-vas muito positivas, em concordân-cia com testes, escalas ou outros protocolos de investigação utiliza-dos, com raríssimos efeitos adversos, restringindo o recurso farmacológico a analgésicos e a anti-inflamatórios. Tem grande versatilidade posológica, isoladamente ou em associação com outros tratamentos. Esta neófita impressão, apesar de satisfatória, requer tempo para maior consolida-ção experimental/científica.

Bibliografia

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2. Birk, D. E. et all: Collagen fibrillogenesis in situ: fibril segments undergo pos-depositional modification resulting in linear and lateral growth during matrix development, Dev. Dyn. 2005;202, 229-245.

3. Collagen Medical Devices: An effective and innovative approach to the infective treatment of ostheo-arthro-myo-fascial pathologies, GUNA Ed., 2010.

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• sequelas traumáticas com ou sem destruição tecidular,

• sequelas patologia da imobilidade,• síndrome álgico neuromuscular ou

nervoso periférico,• síndrome miofascial.

Apesar de estarmos perante um método terapêutico com raríssimas complicações e efeitos adversos, mesmo assim apresentam-se algu-mas contraindicações e complica-ções que podem surgir com este tipo de tratamento.

Contraindicações

• presença de infeção local/sistémica• indivíduos com imunodepressão• gravidez (abdómen e região lombo-

sagrada)• trauma muscular agudo• fobia às agulhas• válvula cardíaca mecânica (relativa)• toma de anticoagulantes ou altera-

ções coagulação (relativa)• fragilidade capilar (monitorizar

durante o tratamento)

Complicações

• síncope vasovagal• infeção da pele• pneumotórax (nunca aplicar nos

espaços intercostais)• formação de hematoma• quebra de agulha

Conclusão

A aplicação de dispositivos médicos de colagénio é um proce-dimento médico com boa eficácia,

Fig. 3 – Periodicidade das aplicações em relação à sequência das semanas


Prevalência de asma e alergia em olímpicos portuguesesProf. Dr. André Moreira, Prof. Dr. Luís DelgadoServiço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de São João; Serviço e Laboratório de Imunologia, Faculdade de Medicina, Universidade Porto.

RESUMO / ABSTRACTA asma é a patologia respiratória crónica mais frequente nos atletas de elite. O objetivo deste trabalho foi avaliar a prevalência de asma, rinite e alergia nos atletas. Foram avalia-dos 60 dos 80 atletas de uma missão olímpica portuguesa: atletismo (32), natação (9), vela (8), canoagem (5), remo (2), triatlo (2), ciclismo (1) e judo (1). Os atletas realizaram testes cutâneos por picada a aeroalergénios, avaliação funcional respiratória de híper-reatividade brônquica e de inflamação das vias aéreas. Nesta avaliação sistemática dos Olímpicos Portugueses verificou-se uma elevada prevalência de asma, rinite e sensibilização alérgica, particularmente entre os nadadores. Estes resultados suportam a recomendação para o despiste sistemático de asma, rinite e alergia no atleta de alto rendimento.

Asthma is the more frequent chronic airway pathology in the elite athlete. The goal of this investiga-tion was to determine the prevalence of asthma, rhinitis and allergy among athletes. Out of 80, 60 portuguese olympic athletes were evaluated: track and field (32), swimming (9), sailing (8), cannon-ing (5), oaring (2), triathlete (2), cycling (2) and judo (1). The athletes performed needle skin tests for airallergenes, tests of respiratory function for hypereactivity and inflammation of the airways. In this systematic evaluation of Portuguese olympic athletes it was found an elevated prevalence of asthma, rhinitis and allergic sensibilization, particularly among the swimmers. These results sup-port the recommendation for the systematic screening of these pathologies in the high-level athlete.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDSAsma, hiper-reatividade, rinite, olímpico, desportoAsthma, hypereactivity, rhinitis, olympics, sports

Tem

a 2


Introdução

Fenómeno comparável ao impacto do desporto na nossa sociedade é o da doença alérgica. Nas últimas décadas o exercício tem sido impli-cado com frequência crescente como um estímulo físico capaz de desencadear síndromas alérgicas. Nestas, incluem-se a asma induzida pelo exercício, a rinite e a urticária associadas ao exercício e a anafilaxia induzida pelo exercício1. O reconhe-cimento destas questões no desporto de rendimento terá como objetivo final o controlo do atleta alérgico, fazendo com que ele possa entrar em competição sem desvantagens2.

A asma é uma doença inflama-tória crónica das vias aéreas que, em indivíduos suscetíveis, origina episódios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torácico e tosse, particularmente noturna ou no início da manhã, sintomas estes que

estão geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas variá-vel, das vias aéreas, a qual é reversí-vel espontaneamente ou através de tratamento. A asma induzida pelo exercício (AIE) define-se como um aumento transitório da resistência das vias aéreas, traduzido por bron-cospasmo agudo, que surge geral-mente após um exercício contínuo e de forte intensidade num asmático. A mesma situação na ausência de diagnóstico de asma denomina--se broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE)1. A maioria recupera a sua função respiratória para os níveis pré-exercício após 20 a 60 minutos de repouso.

A maioria dos atletas experimenta dificuldades respiratórias durante e após os treinos e em competição. Apesar da grande variedade de condições poder predispor o atleta a esta situação, a causa mais comum é a asma não controlada ou a não diagnosticada. A prevalência de AIE varia entre 17 e 23%, mas pode em desportos específicos atingir 50%3,4. A

AIE é mais prevalente em desportos de resistência e particularmente em desportos de inverno. As razões para estas diferenças poderão ser atribuí-veis às diferenças entre desportos de resistência ou de velocidade e às características do ambiente onde são praticados. O exercício pode aumentar a ventilação até 400 litros por minuto por períodos curtos em desportos em que a velocidade é o elemento mais importante, ou por períodos longos nos desportos de resistência ou em nadadores. O atleta fica assim exposto a quanti-dades aumentadas de aeroalergé-nios, de irritantes inespecíficos ou estímulos físicos, nomeadamente a temperatura e a quantidade de água no ar inspirado, elementos que podem ser determinantes na etiopa-togenia do broncospasmo induzido pelo exercício5.

O objetivo deste trabalho foi ava-liar a prevalência de asma, de rinite e de alergia nos atletas portugueses participantes nos Jogos Olímpicos (JO) de Verão de Pequim, 2008.

Métodos

Os atletas portugueses participantes nos JO foram convidados a partici-par. Dos 80 atletas participantes, 60 realizaram• testes cutâneos por picada a um

painel de aeroalergénios comuns, incluindo ácaros, polens, fungos e faneras de animais

• avaliação funcional respiratória basal

• determinação da presença de híper-reatividade brônquica por prova de provocação inespecífica com metacolina e manitol de acordo com procedimentos e reco-mendações internacionais6.

Aos atletas cujos testes de hiper--reactividade brônquica foram positi-vos foi feita avaliação de broncomo-tricidade ao agonista beta inalado.

A asma foi definida pela pelos critérios do Comité Olímpico Inter-nacional:• por reversibilidade após broncodi-

latador, com aumento da volume expiratório forçado no primeiro segundo de uma expiração forçada (FEV1) de pelo menos 12% e 200 ml ouDum spiro, citius, altius, fortius!


• a presença de híper-reatividade brônquica traduzida por queda de 10% do FEV1 basal após exercício ou de pelo menos 15% após provo-cação com 635 mg de manitol ou

• de pelo menos 20% após prova de provocação com metacolina de acordo com procedimentos habi-tuais6.

O estudo foi aprovado pela Comis-são de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar de São João e todos os atletas participantes deram o seu consentimento informado.

Resultados

Dos 80 atletas Portugueses par-ticipantes nos JO de Verão de 2008, foram avaliados 60 envolvidos em atletismo (32), natação (9), vela (8), canoagem (5), remo (2), triatlo (2), ciclismo (1) e judo (1). Apenas dois apresentavam um diagnóstico prévio de asma e estavam a fazer medica-ção antiasmática antes da realização da avaliação.

A prevalência de sensibilização alérgica foi de 33% (20 em 60 atle-tas), de asma foi de 18% (12 em 60) e de rinite alérgica de 38% (23 em 60). Na tabela 1 apresentam-se os resultados individuais e por moda-lidade dos participantes. Foi entre os nadadores que a prevalência de sensibilização alérgica, de asma e de rinite foi maior, respetivamente de 55%, 66% e 77%.

O número de atletas necessário avaliar para diagnosticar um caso de asma (number needeed to screen) foi de 5, para diagnosticar rinite foi 2,6 e para sensibilização alérgica de 3. Entre os nadadores, por cada 1,5 atleta avaliado fez-se um diagnós-tico de asma e por cada 1,28 atleta fez-se um diagnóstico de rinite.

A todos os atletas com diagnóstico de novo de asma (10) ou de rinite foi iniciada mediação. Foi pedida auto-rização de utilização terapêutica (AUT), de acordo com o protocolo vigente na altura dos JO, ao Comité Olímpico Internacional para uso de agonistas beta e corticosteroides inalados em todos os atletas que apresentaram diagnóstico de asma. Todos os pedidos foram aprovados.

Tabela 1. Resultados individuais e por modalidade das avaliações efectuadas

Mod

alid

ade

e at

leta

Sen

sibi

liza

ção

alér

gica

Óx

ido

nit

rico

ex

alad

o

Fun

ção

resp

irat

ória

Hip

erre

acti

vid

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brôn

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Hip

erre

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vid

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brôn

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onco

dil

ataç

ão

Asm

a

Rin

ite

alér

gica

ATLETISMO

Não 23 Normal Não Não NR Não Não


Não 21 Normal Não NR NR Não Não

Não 27 Normal NR Não NR Não Não

Não 23 Normal Sim Não NR Sim Sim

Não NR Normal Não Não NR Não Não

Sim 53 Normal Sim Não Não Sim Sim


Sim NR Normal Não Não Não Não Sim


Não NR Normal Não NR NR Não Não

Sim 67 Normal Não Não Não Não Sim


Sim 77 Normal Sim NR NR Sim Sim


Não NR Normal Não Não NR Não Não

Não 21 Normal Não Não Não Não Não



Sim 24 Normal Não Não NR Não Sim




Sim 95 Obstrução Sim Sim Sim Sim Sim






Sim 39 Normal Sim Não Sim Sim Sim

Sim 5 Normal NR Não NR Não Sim


Total 9/32 NA NA 5/27 1/21 2/6 5/32 10/32

NATAÇÃO


Não 22 Normal Sim Não Não Sim Sim

Sim 54 Normal Sim NR NR Sim Sim

Sim 54 Normal Sim Não Não Sim Sim

Sim 15 Normal Não Não Sim Sim Sim

Sim 26 Normal Sim Não NR Sim Sim


Não 11 Normal Sim Não NR Sim Sim

Sim 23 Normal Não NR NR Não Sim

Total 5/9 NA NA 5/9 0/5 1/3 6/9 7/9

CANOAGEM, REMO, TRIATLO, CICLISMO, JUDO






Foi recentemente demonstrado que estas alterações são atenuadas com a interrupção da vida competitiva12.

Para além dos mecanismos dependentes da perda de calor e da desidratação da via área, o alto rendimento, e particularmente a natação, condicionam altera-ções significativos do equilíbrio do sistema nervoso autónomo13. Esta disautonomia induzida pelo treino foi demonstrada num pri-meiro estudo exploratório, no qual se mostra entre os atletas com maior híper-reatividade brônquica a prevalência do parassimpático em detrimento do simpático13. Entre os nadadores, a exposição ao ambiente de treino está também associada a um desenvolvimento de inflamação neurogénica, com níveis aumen-tados de substância P no sobrena-dante do esputo14. Esta inflamação neurogénica foi recentemente ligada à associação entre sedenta-rismo, obesidade e asma no modelo animal15, tendo sido demonstrado que a sua reversão farmacológica está associada a melhoria, quer da inflamação das vias aéreas, quer da inflamação associada à obesidade16. Também nos atletas expostos aos derivados do cloro, a ativação dos recetores das neuroquininas é res-ponsável pela quimiotaxia de mastó-citos e basófilos, cuja desgranulação durante o exercício causa a liber-tação de substâncias broncocons-trictoras e tosse17. Provavelmente, na maioria das situações nenhum destes mecanismos acontecerá isoladamente, antes funcionando interligados, como peças de um mesmo “puzzle”, podendo até variar num mesmo indivíduo de momento para momento.

Entre os nossos atletas a prevalên-cia de rinite foi elevada. Excluindo as modalidades de inverno e de neve, a natação é o desporto mais frequente-mente associado ao risco de desen-volvimento de rinite. De facto, quer o risco de rinite alérgica, quer uma forma de rinite irritativa associada ao ambiente da piscina foram descri-tas18. A importância do diagnóstico atempado e do tratamento da rinite alérgica no atleta de alto rendimento decorrem da interferência do ciclo nasal na qualidade do sono, mais que no rendimento durante o treino e a competição propriamente ditas1.







Sim 40 Normal Sim Sim Não Sim Sim

Total 3/11 NA NA 1/11 1/2 0/1 1/11 3/11

VELA









Total 3/8 NA NA 0/8 NA NA 0/8 3/8

Todas modalidades

20/ 60 NA NA 11/55 2/28 3/10 12/60 23/60

NR: Não realizado; NA: Não aplicável; Sensibilização alérgica definida pela positi-vidade testes cutaneos a aeroalergenios; Asma definida pelo diagnostico médico de asma de acordo comos critérios Comité Olímpico Internacional; Rinite alérgica defi-nida pela presença de sintomas e sensibilização alérgica.

Discussão

Nesta avaliação sistemática dos atletas Portugueses presentes nos JO de Verão de Pequim em 2008 verificou-se uma elevada prevalên-cia de asma, rinite e sensibilização alérgica, particularmente entre os nadadores. Para um diagnóstico de novo de asma o número de atle-tas necessário avaliar foi de cinco, para rinite entre dois a três e para sensibilização alérgica apenas três. Estes números são particularmente impressivos entre os nadadores. Para estes basta avaliar um a dois atletas para se realizar um diagnóstico de asma e de rinite. Se se acrescentar que os procedimentos diagnósticos são simples, rápidos, não invasivos, sem desconforto e que os atletas diagnosticados e tratados deixam de competir e treinar em desvantagem, melhorando o seu rendimento, estes resultados suportam a recomenda-ção para o despiste sistemático de asma, rinite e alergia no atleta de alto rendimento.

Têm sido propostas diferentes teo-rias para explicar o desenvolvimento de asma em atletas, particularmente em Olímpicos2,7. Os principais meca-nismos postulados incluem a perda de calor pela via aérea e a perda de

água com consequente desidratação e ativação da unidade epitelial na via aérea que, ativada, induz infla-mação local com consequente bron-coespasmo8. Contudo, a evidência que suporta a hipótese da perda de calor é controversa. De facto, recen-temente demonstrou-se que nada-dores de elite, independentemente de terem ou não asma, não expe-rimentam diferenças significativas na temperatura do ar exalado, não parecendo ser esse o mecanismo para explicar a bronconstrição indu-zida pelo exercício9,10. A ausência de validação na vida real da hipótese da perda de calor foi acompanhada pela formulação de outros possíveis mecanismos de desenvolvimento de asma que atribuem à exposição ao ambiente de treino e aos efeitos do treino no sistema nervoso autónomo um papel de relevo. Assim, entre os nadadores a exposição aos derivados do cloro, nomeadamente as triclora-minas, contribuiriam para a infla-mação neutrofílica das vias aéreas no atleta não alérgico, a inflamação eosinofílica no alérgico e, em ambos, para o aumento da híper-reatividade brônquica conforme foi demons-trado num estudo que comparou nadadores com e sem asma, doentes com asma e indivíduos saudáveis11.


A importância da determinação da sensibilização a aeroalergénios, isto é, estar “sensibilizado” a alergénios do meio ambiente, é importante porque é um dos principais deter-minantes de risco de asma entre atletas, conjuntamente com o tipo de tipo de desporto praticado7,19,20. Assim, demonstrou-se que compara-tivamente a indivíduos não atletas e não atópicos, o risco de diagnóstico médico de asma estava aumentado 42 e 97 vezes, respetivamente em corredores e nadadores atópicos3. Pode-se, desta forma, estratificar o risco de desenvolvimento de asma ou de rinite.

Os critérios diagnósticos de asma ou de broncoconstrição associada ao exercício são publicados regu-larmente pela Agência Mundial Antidopagem e têm implicação na qualidade dos cuidados médicos prestados. A frequência com que entre 2004 e até 2011 os critérios que permitiam ou não utilizar medica-ção antiasmática, nomeadamente agonistas β-2 e corticosteroides mudaram e induziram práticas médicas diferentes. Assim, em anos em que os pedidos de uso de medi-cação obrigavam a um diagnóstico objetivo de asma, com comprovação funcional da doença, o número de exames realizados foi significativa-mente superior aos outros, conforme foi demonstrado numa análise de todos os pedidos de uso de medica-ção em Portugal21. Demonstra-se, assim, que apesar da obrigatorie-dade de realização de exames aos atletas e o uso de medicação não estar associado a nenhum efeito ergogénico, está sim associado a melhores cuidados e diagnóstico atempado que permitem a prática desportiva sem limitações.

Apesar do desporto de elite poder estar associado a risco acrescido de asma e de alergia, é importante salientar que os benefícios do treino e da prática regular de exercício ultrapassam em muito os potenciais prejuízos. Recentemente a Academia Europeia de Alergologia e Imunolo-gia Clinica apresentou as suas nor-mas de orientação clinica, baseadas na evidência, para o tratamento do asmático com peso a mais ou obe-sidade e em que se incluía a prática desportiva22. A prática regular de atividade física em adolescentes

asmáticos contribui para o melhor controlo da doença, para o reforço da autoestima e para a melhoria glo-bal da qualidade de vida relacionada com a asma dos cuidadores23-25.

Conclusão

Este trabalho documenta uma ele-vada prevalência de asma e alergia num grupo de atletas de elite. O diagnóstico destas patologias é sim-ples, rápido e não invasivo. Os treina-dores estão numa situação única que lhes permite reconhecer algumas das dificuldades respiratórias do atleta. Mas não é suficiente. É preciso informar os técnicos de saúde para a importância do rastreio de asma nos atletas, porque o benefício ultrapassa largamente os inconvenientes ou os custos associados. Não há nenhuma razão médica que impeça o reconhe-cimento, diagnóstico e tratamento da asma e de rinite nos atletas. Pelo contrário, poder melhorar a qua-lidade dos cuidados prestados aos atletas nestas circunstâncias é um imperativo ético.

Agradecimentos:Ao Mestre Tiago Jacinto pela realiza-ção das avaliações funcionais respi-ratórias. Ao Dr. Pedro Branco e ao Dr. José Ramos pelo apoio logístico. Aos atletas.

Conflitos de interesses:Os autores não têm conflitos de interesse a declarar em relação a este trabalho.

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Fraturas de fadiga das costelas no desportoRui Cadilha1, Hugo Amorim1, José Santoalha1, João Barroso2

1Interno formação específica de Medicina Física e de Reabilitação, pós – graduação em Medicina Desportiva; 2Assistente Hospitalar Graduado em Medicina Física e de Reabilitação. Hospital de S. João. Porto

RESUMO / ABSTRACTA fratura de fadiga é uma lesão de sobrecarga, resultado da aplicação de cargas cíclicas e sub-máximas, que individualmente seriam incapazes de provocar a fratura num osso nor-mal. São lesões comuns em atletas, que ocorrem em áreas específicas e estão relacionados com determinados tipos de atividades. Normalmente são localizadas aos membros inferio-res, mas cerca de 10% ocorrem nas costelas e nos membros superiores. As fraturas de fadiga das costelas são consideradas de baixo risco. Normalmente manifestam-se com um início insidioso de dor na parede torácica, muitas vezes associadas ao aumento do volume ou a erros de treino. A cintigrafia óssea e ressonância magnética podem apresentar alte-rações no início do curso da lesão quando as radiografias ainda são normais. Geralmente curam em 6 semanas se detetadas precocemente e tratadas adequadamente.

Fatigue fracture is an overuse injury resulting from the application of cyclic and submaximal loads, which individually were unable to fracture a normal bone. They are common lesions in athletes, occur in specific areas and are related with certain types of activities. They are usually found in the lower limbs, but about 10% occur in the ribs and in the upper limbs. The ribs fatigue fractures are considered low risk fractures. Normally they present with an insidious onset of pain in the chest wall and often are associated with training volume increases or errors. Bone scan and MR imaging often show abnormalities in the early course of the injury, when radiographs are still normal. Gener-ally heal within 6 weeks if recognized early and treated appropriately.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDSFratura de fadiga, lesão das costelas.Fatigue fracture, ribs injuries.

Tem

a 3


Introdução

O termo fratura óssea utiliza-se quando existe perda da continui-dade óssea. No osso saudável, as fra-turas são habitualmente resultado de trauma agudo ou movimentos bruscos exercidos sobre o osso, com intensidade superior à que este pode suportar.

A fratura de fadiga é uma lesão de sobrecarga, resultado da aplicação de cargas cíclicas e sub-máximas, as quais individualmente seriam incapazes de provocar a fratura num osso normal1. Há que distingui-la

de uma fratura de insuficiência, que resulta de uma carga normal num osso enfraquecido localmente, como no caso de um tumor ósseo, ou globalmente, como é o caso das fraturas osteoporóticas.

A lesão de fadiga no osso é um contínuo de falha mecânica do osso que varia do simples edema da medula óssea, a microfraturas com discreta interrupção da cortical à fra-tura completa2. Por serem lesões de sobrecarga, são encontradas essen-cialmente em desportistas e milita-res. A sua localização correlaciona-se com a atividade desportiva praticada.

São encontradas habitualmente nos membros inferiores, mas cerca de 10% das fraturas de fadiga podem ocorrer nas costelas e membros superiores2. As forças de tração, compressão e torção exercidas no osso por contrações musculares cíclicas podem levar à fratura de fadiga3. Com o aumento da carga de treino, os músculos adaptam--se mais rapidamente que o osso, o que vai conduzir à ocorrência de microfraturas que cumulativa-mente podem resultar em fratu-ras de fadiga, particularmente em desportos de resistência4. O facto dos músculos se adaptarem mais rapidamente que o osso ao incre-mento de carga de treino pode ser o mecanismo lesional.

As costelas são o local mais frequente de fratura de fadiga em ossos não sujeitos ao peso corporal1,3. A sua incidência real não é conhe-cida, mas em alguns desportos, como o remo, pode corresponder até 10% de todas as lesões5. Apesar de raras, este tipo de fratura está descrita em vários desportos, como o remo, natação, basebol, halterofilismo, ginástica, dança, golfe, entre outros4. Alguns destes desportos são pouco praticados no nosso país, o que mini-miza a sua ocorrência. No entanto, não deve deixar de fazer parte do leque dos possíveis diagnósticos.

As fraturas de fadiga das costelas são consideradas de baixo risco de gravidade, já que a probabilidade de surgirem complicações, como deslocamento ou pseudartrose, é escassa e o tratamento conservador é eficaz6.

Recentemente, Kaeding et al7 propuseram um novo sistema de classificação, graduando a gravidade das fraturas de fadiga de I a V, tendo por base a presença ou ausência de dor e a evidência imagiológica de fratura (Quadro 1).

Localização

As fraturas de fadiga das costelas aparecem em níveis variáveis. São mais comuns na região ântero-late-ral da 1º costela e na região póstero e ântero-lateral da 4ª à 9ª costelas. Com menos frequência envolvem as primeiras costelas póstero-medial-mente8.

Quadro 1 – Sistema de Classificação de Kaeding – Miller7 (* – ausente; + presente)

Grau Dor* Achados imagiológicos (Raio X, TC, RMN, Cintingrafia óssea)

I – Evidência imagiológica de fratura de fadigaSem traço de fratura

II + Evidência imagiológica de fratura de fadigaSem traço de fratura

III + Traço de fratura sem desvio

IV + Afastamento traço fratura (> 2mm)

V + Não união


As fraturas da 1ª costela estão associadas mais comumente a ati-vidades que envolvam movimento repetido acima do nivel do ombro, como o basebol, basquetebol, ténis, laçamento do dardo e levantamento de pesos9. A 1ª costela, que une a 1ª vértebra torácica ao esterno, possui duas depressões na sua face supe-rior para a artéria e veia subclávia, que constituem uma região de fragi-lidade mecânica. Esta zona é sujeita a forças de tração contrárias, dirigi-das superiormente pelos músculos escalenos e inferiormente pelos músculos intercostais e serratus anterior. Este antagonismo conduz a que as fraturas de fadiga da 1ª costela surjam neste local ou na sua proximidade8,10. Há relatos de fratura de fadiga bilateral da 1ª costela4,11.

Já as fraturas de fadiga das coste-las intermédias são mais frequentes no remo e em desportos que exigem frequentemente rotação axial, como o ténis e o golfe1,3,12. Tanto no remo como no golfe, as costelas são os locais mais frequentes de fraturas de fadiga.

O serratus anterior insere-se na região antero-lateral da 1ª à 9ª costela interdigitando-se com a origem do oblíquo externo da 5ª à 9ª costela. A contração simultânea e cíclica destes músculos foi pro-posto durante muito tempo como mecanismo etiológico da fratura no remo, mas trabalhos recentes mos-tram que estes músculos realizam a contração máxima em extremos opostos da remada13. McDonnell et al, num trabalho de revisão, propo-seram um mecanismo multifatorial, tendo como principais fatores de risco os elevados volumes de treino (carga/duração/intensidade), respon-sável pela maior incidência de fratu-ras em remadores de elite; erros no gesto técnico; défice de vitamina D

e de cálcio e distúrbios alimentares (consequência de uma alimentação incorreta e perda de peso súbitas)13. Estes mecanismos não são ainda consensuais. A tríade da mulher atleta é associada a maior predispo-sição a fraturas de fadiga.

Vinther et al avaliaram a rela-ção entre baixa densidade mineral óssea (DMO) e fraturas de fadiga das costelas em remadores. Apesar da pequena amostra (14 elementos), o grupo com fraturas de fadiga prévias evidenciou uma DMO significativa-mente mais baixa quando compa-rado com o grupo controlo14. Parece existir um aumento na incidência destas fraturas no remo nas últi-mas duas décadas. Isto tem sido atribuído a vários fatores, entre eles a introdução nos anos 90 de um novo formato do remo, que permite uma remada mais eficiente, asso-ciando-se porém a maior carga por remada15.

No golfe, de acordo como uma revisão publicada em 2009, realizada por Lee et al12, esta lesão está asso-ciada a golfistas principiantes, que aumentaram a carga de treinos. O local onde esta é mais vezes encon-trada é a região póstero-lateral, da 4 ª à 6ª costela, do lado do “braço guia” (mais comumente o esquerdo)12. O músculo serratus anterior deste lado encontra-se em constante contração durante a tacada, tornando-o mais suscetível à fadiga, o que conse-quentemente diminui a sua capaci-dade de absorver e dissipar energia. O resultado será a transmissão das forças para a região póstero--lateral das costelas, podendo levar a fratura, sendo este o mecanismo proposto pela maioria dos autores12.

Diagnóstico

Em qualquer atleta que surja com dor torácica não traumática num dos desportos acima mencionados, a fra-tura de fadiga deve ser um dos diag-nósticos diferenciais a ter em conta. Obviamente, devem ser excluídas outras causas de dor torácica de etiologia não músculo-esquelética, normalmente viscerais2.

Muitas vezes o atleta não con-segue definir o momento exato do início das queixas, mas é capaz de relacionar com um aumento no volume e/ou intensidade de treino. Surge insidiosamente como um desconforto torácico ou de dor que se manifesta apenas com o gesto desportivo2,16. A manutenção da atividade pode levar à evolução da lesão com dor de intensidade crescente, capaz de interferir com o rendimento desportivo e posterior-mente com as atividades diárias. A dor poderá agravar-se com a inspira-ção profunda ou a tosse o que pode evidenciar a evolução, para fratura completa2,5. A fratura de fadiga das costelas pode ser completa desde o início, traduzindo-se por dor torácica súbita, intensa e incapacitante10.

Na fratura da 1ª costela a dor é localizada ao ombro, no triângulo cervical anterior e na região da claví-cula ou escápula, podendo irradiar para o esterno ou região peitoral9,11. O “squeeze test” doloroso do trapézio é utilizado por alguns autores como um sinal indiciador de fratura da 1ª costela11. Objetivamente, a identi-ficação de um ponto doloroso ao nível da costela é o sinal clínico mais sensível. Em certos casos, é possível notar discreta tumefação no local. A mobilidade do ombro pode estar limitada e ser dolorosa.

As radiografias convencionais são na grande maioria das vezes normais numa fase precoce. Caso o diagnós-tico imediato seja desnecessário, esta pode repetida após três semanas17. Se houver necessidade de um diagnóstico imediato, a cinti-grafia óssea de três fases ou a RMN são Fig. 1 – Anatomia da 1ª costela10

Fig. 2 – Fratura de fadiga da 1ª costela esquerda, 20 dias após o diagnóstico, sem calo ósseo (*)


os exames de eleição. Ambas pos-suem sensibilidade semelhante, no entanto a RMN possui maior especi-ficidade (> 85%), sendo também útil na exclusão de outros diagnósticos diferenciais ao fornecer informações dos tecidos circundantes17. Na cinti-grafia óssea de três fases existe posi-tividade em todas as 3 fases. Esta possibilita um diagnóstico precoce e com uma sensiblidade perto de 100%, precedendo em uma ou duas semanas as alterações radiográficas. A positividade pode ser mantida até 18 meses após resolução clínica, não sendo por isso um bom exame de seguimento2.

A tomografia computorizada (TC), usada com frequência na avaliação de patologia óssea, no caso de fratura de fadiga é preterida em relação aos exames prévios devido à menor sens-bilidade e à maior exposição à radia-ção. É, no entanto, um ótimo exame para documentar a consolidação2,17.

Tratamento

O tratamento bem-sucedido não se deve centrar apenas na consoli-dação, mas também em investigar as causas subjacentes à lesão. A abordagem terapêutica deverá ser dirigida principalmente à sintomato-logia do atleta18.

O tratamento conservador é a regra. Envolve analgesia nos pri-meiros dias, interrupção da prática desportiva, mas com manutenção de um nível de atividade física infra-dolorosa através de ativida-des como a bicicleta, de forma a evitar o descondionamento físico e possibilitando um retorno gradual á atividade desportiva. O tempo de resolução da sintomatologia é variável, mas normalmente envolve uma paragem de 4 a 8 semanas, com retorno condicionado e gradativo ao desporto9. Quando a fratura é completa o tempo de paragem e o risco de não consolidação são supe-riores10.

Um programa de fortalecimento do serratus anterior tem sido pro-posto na reabilitação e prevenção destas fraturas, com bons resulta-dos, embora sem nível de evidência demonstrado13. Tem sido recomen-dada a ingestão apropriada de cálcio e de vitamina D.

A altura correta para o retorno à atividade desportiva sem limitações continua a ser um desafio para o médico. O retorno precoce à ativi-dade pode resultar no agravamento da lesão, enquanto se tardio pode resultar na perda de rendimento desportivo. A decisão deve envolver o atleta, o treinador e o médico, tendo em conta vários fatores, como o qua-dro clínico, a altura da época e os objetivos desportivos, entre outros18. O retorno ao nível pré-lesional pode levar em alguns casos mais de 12 meses4-19.

Raramente há necessidade de se recorrer à cirurgia. No entanto, há descrição de casos em que esta foi necessária, com ressecação parcial ou total da 1ª costela devido á paré-sia do plexo braquial ou à sindrome de Horner, por formação excessiva de calo ósseo, ou sintomatologia álgica permanente devido à não união dos topos ósseos após fratura4. Estão também descritos casos de retorno à prática desportiva a nível competitivo, em atletas assintomáti-cos, apesar de não existir consolida-ção da fratura10-20.

Conclusão

As fraturas de fadiga das costelas são lesões incomuns, consideradas como de baixa risco de gravidade devido à boa resposta ao tratamento conservador. Possuem um amplo espectro de apresentação clínica, que vai desde o início insidioso de desconforto torácico até dor torácica súbita, intensa e incapacitante. O seu diagnóstico clínico nem sempre é fácil, sendo por vezes necessário recorrer ao estudo imagiológico complementar, onde se destaca a RMN. O tratamento é dirigido à sin-tomatologia do atleta, com analgesia nos primeiros dias e paragem da prática desportiva que normalmente varia entre quatro e oito semanas.

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RESUMO / ABSTRACTO efeito da atividade física na vulnerabilidade a infeções foi alvo de vários estudos de investigação. Foi sugerido que o exercício intenso pode debilitar o sistema imunitário e promover infeções virais, enquanto o exercício moderado parece diminuir esse risco, no entanto os mecanismos subjacentes permanecem mal conhecidos.

The effect of physical activity on the infection vulnerability has been investigated in many studies. It was suggested that heavy exercise may impair the immune system and thereby promote viral infec-tions, especially in upper respiratory tract but, on the other hand, moderate-intensity exercise seems to lower infection rates. However, the underlying mechanisms remain poorly known.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDSExercício, imunossupressão, infeções respiratóriasExercise, Immunosupression, respiratory tract infections

Exercício físico e risco de infeçãoDra. Sara Bastos RäderInterna de Medicina Física e de Reabilitação, Pós-graduada em Medicina do Desporto. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

Tem

a 4


Introdução

Sabe-se que os atletas apresen-tam uma vulnerabilidade aumen-tada a infeções, sobretudo a infe-ções respiratórias virais, e a maior duração dos sintomas, com um importante impacto no treino e na atividade competitiva1-4. Estudos epi-demiológicos revelam um risco entre 100 e 500% superior após o exercício de grande intensidade e um risco inferior em 20 a 30% com o exercí-cio regular moderado1,5,6. Nieman sugeriu uma relação entre a carga de treino e o risco infecioso, com uma distribuição com curva em J e, mais recentemente, Malm sugeriu uma distribuição com curva em S, isto é, o risco infecioso aumenta com a intensidade de treino, mas não nos atletas de elite. Este facto não estará relacionado com a carga de treino, mas tratar-se-á de um processo de seleção: para adquirir e manter o estatuto de elite um individuo deverá possuir uma resistência inata às infeções sob níveis elevados de stresse físico e psicológico7,8.

Um estudo que avaliou 2000 mara-tonistas revelou que os corredores que treinaram mais de 97 km por semana tinham o dobro de risco de desenvolver sintomas de infeção das vias aéreas face ao grupo que correu

menos de 32 km por semana. Os que cruzaram a linha da meta apresen-taram um risco seis vezes superior de apresentar sintomas na semana após a maratona face aos indivíduos com níveis semelhantes de treino mas que não participaram na prova9. Nas três semanas que se seguiram à participação na maratona 19% dos indivíduos apresentaram sintomas de infeção das vias aéreas e os indivíduos mais jovens tinham um risco superior10. Entre modalidades como o ciclismo e a corrida, ainda que os níveis de lesão muscular e de inflamação sistémica sejam distin-tos, não parecem existir diferenças quanto ao risco de infeção11.

Mecanismos subjacentes

Após a realização de exercício intenso existe um período de défice imunitário até 72 horas12. São vários os mecanismos propostos para explicar as alterações imunitárias associadas ao exercício intenso, nomeadamente as mudanças da concentração de cortisol e de citoquinas séricos, as alterações da temperatura corporal, a desi-dratação das vias aéreas, a maior exposição a agentes patogénicos aéreos pelo aumento da frequência

e profundidade respiratórias ou o aumento da permeabilidade intesti-nal a agentes patogénicos5,12.

Após o exercício intenso o número de leucócitos em circulação dimi-nui e existe entrada em circulação de leucócitos imaturos. A função das células imunitárias parece ser afetada pela produção de radicais livres de oxigénio durante o exer-cício5. Entre as células imunitárias, são as células natural killer (NK), os neutrófilos e os macrófagos que apresentam maiores alterações com o exercício intenso12. Mara-tonistas e indivíduos sedentários apresentam níveis semelhantes na contagem leucocitária, com a exce-ção dos neutrófilos que tendem a estar mais baixos e das células NK ativadas que estão aumentadas nos atletas13.

A IgA presente na saliva sofre uma diminuição significativa após exercício de alta intensidade10. Entre ultramaratonistas, 25% manifesta-ram sintomas de infeção respiratória nas duas semanas após a realização da prova e os atletas que apresenta-ram maior redução de IgA na saliva imediatamente após a prova foram os que tiveram maior risco14. Em futebolistas profissionais avaliados durante uma época observou-se uma subida significativa dos níveis de IgA e uma diminuição dos sintomas de infeção respiratória após duas sema-nas de pausa no treino15. Por sua vez, o exercício de intensidade mode-rada está associado ao aumento dos níveis de IgA na saliva e à redução dos sintomas respiratórios16.

A diminuição de glutamina sérica, como causa de imunossu-pressão, também foi sugerida, mas a suplementação com glutamina não parece ser eficaz na redução de sintomas infeciosos17.

A curva J de Niemana)


A maioria dos estudos que sugere uma distribuição em curva J está baseada na autoavaliação de sinto-mas e não em infeções clinicamente comprovadas. Um estudo recente acompanhou um grupo de atletas de alta competição, um grupo de praticantes de desporto recreativo e um grupo de indivíduos sedentários. Aos indivíduos que revelaram sinto-mas respiratórios foi realizada uma zaragatoa da nasofaringe e foram testados os agentes mais frequentes de infeções respiratórias. Os resulta-dos obtidos confirmam a distribui-ção em J dos sintomas. No entanto, só foram isolados microrganismos em 30% dos casos. Este facto sugere que nos restantes casos a sintoma-tologia respiratória possa ser devida a agentes atípicos, a fenómenos de hipersensibilidade das vias aéreas ou a reações alérgicas18.

Alguns autores sugerem que as infeções reportadas pelos atletas sejam a consequência de uma exa-cerbação de uma infeção já estabe-lecida e não de um risco infecioso aumentado. Um nível de treino muito elevado pode tornar evidente ou acentuar sintomatologia respira-tória que passaria despercebida num individuo sedentário5,18.

Dor de cabeça

Dor de garganta

Congestão nasal Escorrência nasal

Os sinais clínicos da constipação b)

Num dos poucos estudos expe-rimentais desta área em huma-nos, Weidner inoculou um grupo de jovens com rinovírus, metade realizou um programa de exercício moderado durante 10 dias, os res-tantes permaneceram sedentários. Não encontrou diferenças significa-tivas na intensidade dos sintomas entre os dois grupos19.

Estudos animais com inoculação após um programa de exercício revelaram uma mortalidade signifi-cativamente superior no grupo que treinou com intensidade máxima e

pouca ou nenhuma diferença entre o grupo de controlo e o grupo de intensidade moderada20. Na infe-ção por vírus da gripe a resposta inflamatória com linfócitos Th1 aumentada e prolongada parece desencadear destruição tecidular e aumentar a mortalidade. Foi encon-trada uma diferença significativa nesta relação, onde no grupo de exercício moderado houve supressão da resposta tipo Th1 e aumento da resposta tipo Th221. Nem todos os estudos demonstram uma redu-ção do risco infecioso com exercí-cio moderado e outros mostram diferenças apenas em mulheres. A proteção conferida pelo exercício moderado também parece ser mais efetiva durante os meses de Verão e de Outono1,22. Recentemente foram descobertos determinados polimor-fismos genéticos da Interleucina-10, nomeadamente do gene G-1082A, que poderão ajudar a prever quais os atletas mais suscetíveis a infeções após exercício intenso23.

Exercise load

Infe

ctio

n od

ds ra

tio

A curva S de Malm c)

Prevenção

Uma suplementação prolongada com antioxidantes poderá dimi-nuir a quantidade de cortisol e de interleucina-6 libertada pelo mús-culo. Dois estudos efetuados em ultramaratonistas revelaram que os que receberam suplementação com vitamina C reportaram menos sinto-mas respiratórios que os que tinham recebido placebo, mas em quatro outros estudos não se obtiveram os mesmos resultados24.

O consumo do probiótico Lactobaci-llus fermentum em corredores parece estar associado a uma redução do número de dias com sintomas respi-ratórios17. A ingestão de hidratos de carbono durante o exercício parece atenuar o efeito imunossupressor,

mas não existe evidência na dimi-nuição efetiva de infeções17.

São válidas as recomendações gerais para prevenção de infeções respiratórias, nomeadamente a vacinação antigripal, a evicção de contracto com pessoas doentes, a lavagem regular das mãos e uma dieta e hidratação adequadas2.

Conclusão

A maioria dos estudos revistos baseou-se unicamente na sintoma-tologia, sem infeções clinicamente confirmadas, pelo que os sintomas respiratórios reportados poderão corresponder a causas não infe-ciosas. A ausência de quantifica-ção da intensidade do exercício, a heterogeneidade das populações e a variação de metodologia impede a realização de meta-análises, o que torna difícil tirar conclusões. Apesar da hipótese de distribui-ção em J entre carga de exercício e risco infecioso ser atualmente bem aceite, existe pouca evidência que a suporte.

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a) http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4326

b) http://health.syr.edu/Education/uri-self--care.html

c) http://www.edf.ufpr.br/mestrado/Referen-cias2006/FP%20Malm%202006.pdf


Bench-press (“supino”) e riscos de lesão dos ombrosDr. Diogo Moura1, Dr. Raúl Maia e Silva2

1Médico Interno de Ortopedia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Pós-graduação em Medicina Desportiva; 2Especialista em Medicina Física e Reabilitação e em Medicina Desportiva. Coimbra, Porto

RESUMO / ABSTRACTO bench-press é um dos exercícios para a parte superior do tronco e para o membro supe-rior mais populares e frequentemente praticado nos ginásios. No entanto, este exercício está associado a riscos biomecânicos intrínsecos, sobretudo para a articulação do ombro. A sua prática é causa frequente de lesões articulares importantes, por vezes com neces-sidade de tratamento cirúrgico. É fundamental estar alerta para o início progressivo de omalgias e não esquecer que o exercício de bench-press deve ser sempre parte de um plano de treino controlado e orientado e não praticado como um exercício isolado, sem orienta-ção ou supervisão.

Bench-press is one of the most popular upper body and upper limb weigh exercises and frequently performed at the gyms. However, this exercise has intrinsic biomechanics risks, mostly affecting the shoulder joint. Its practice is a frequent cause of important shoulder injuries, some requiring surgi-cal treatment. It’s essential to be aware of an insidious shoulder pain and it must be not forgoten that the bench press must always be a part of a controlled and guided training plan and not prac-ticed as an isolated unguided exercise.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDS“Supino”, pesos, exercício, ombro, coifa dos rotadoresBench-press, weights, exercise, shoulder, rotator cuff

Tem

a 5


Introdução

O bench-press (“supino”) é um dos exercícios multiarticulares bilaterais do tronco superior mais populares e mais frequentemente praticados, quer em ambiente profissional, quer recreativo1. O exercício de bench-press ou supino é um exercício de halte-rofilismo que consiste na elevação e abaixamento de uma barra com pesos ou pesos isolados na posição de decúbito dorsal. Os principais músculos desenvolvidos com a prática correta deste exercício são os grandes peitorais, deltoides ante-riores, serratus, coraco-braquiais e tricípites braquiais, e as articula-ções mais envolvidas são o ombro e cotovelo2,3. As suas variações são o supino plano (ou reto, também chamado de supino a 180˚), supino inclinado (a 45˚) e supino declinado (a 120˚), as quais permitem trabalhar diferentes subgrupos musculares e trabalhar os mesmos músculos de forma diferente.

A literatura relativamente à biomecânica dos exercícios de levantamento de pesos é escassa.

Apesar disto, o exercício bench-press tem recebido interesse e pesquisa crescentes como modalidade de treino para desenvolver a perfor-mance neuromuscular ou aumentar a densidade óssea. Alguns estudos apontam este exercício como o ideal para aumentar a força dos membros superiores. Face a isto, a posição da barra, as cargas, as séries, o número de repetições, o tempo de recupe-ração entre séries, a velocidade de

movimento, o trabalho muscular, entre outros, têm sido investigados ativamente na literatura4.

Biomecânica do exercício

O exercício bench-press tem várias fases biomecânicas que envolvem os movimentos em direção ascendente e descendente. Trata-se de uma manobra que engloba a combinação de movimentos nos planos sagital (flexão/extensão), coronal (abdução/adução) e transversal (adução/abdu-ção horizontal) 5.

A ascensão da barra inicia-se por uma fase de aceleração, que ocorre até haver um primeiro período de desaceleração, o chamado sticking point. A fisiologia do sticking point permanece um tema controverso, parecendo ocorrer devido a uma posição biomecanimente desfavorá-vel, em que os músculos são menos capazes devido á diminuição da potência dos elementos contrác-teis musculares durante a fase de aceleração, que conduz a ativação muscular atrasada e consequente desaceleração do movimento6,7,8,9,10. Quando a força exercida ultrapassa o peso da barra, o sticking point é ultrapassado e passa-se à fase final da ascensão. Segue-se então um período de mudança de direção, ao qual se segue a fase descendente, em que a força aplicada é inferior ao peso da barra11.

Existem diferenças nos níveis de ativação muscular ao longo das dife-rentes fases biomecânicas do exer-cício, verificados através de estudos eletromiográficos8. Os músculos

Figura 1 – Bench-press com barra (esquerda). Bench-press com pesos isolados (direita).


grandes peitorais e deltoide atingem o seu pico de ativação no início na fase de ascensão e durante a fase descendente da barra. Por sua vez, os tricípites braquiais são mais ativos durante a segunda metade fase de ascensão, na qual se veri-fica extensão mais acentuada dos cotovelos8.

O ombro é a articulação mais envolvida no exercício de bench-press. O complexo articular do ombro consiste num conjunto de alavancas com função integrada, cuja ampli-tude de movimento depende de um sinergismo de coordenação neuro-motora das suas várias articulações. A estabilidade funcional do ombro é influenciada pelo sinergismo entre a articulação gleno-umeral e a escápulo-torácica, na proporção de movimento de 2:112. A estabili-dade da gleno-umeral depende da orientação anatómica da cavidade glenoideia, da relação compressão/deslizamento da cabeça umeral, estando portanto na dependência da estabilidade da escápula12. A coifa dos rotadores é, no seu con-junto, fundamental no equilíbrio gleno-umeral, tanto na coaptação e abdução do ombro, não permitindo deslizamento superior, como nas rotações, não permitindo desvios ântero-posteriores12. A alteração funcional dos músculos da coifa cria desequilíbrio na função de compres-são gleno-umeral, sendo que a ação isolada dos músculos sinérgicos leva a forças e movimentos anormais de deslizamento superior, anterior ou posterior. Face a isto, a patologia do ombro, além de estar relacio-nada com sobrecarga funcional, é

também condicionada por fatores biomecânicos favorecedores de sobrecarga ou conflito12.

Potenciais riscos do exercício

Vários estudos indicam que os hal-terofilistas apresentam elevada inci-dência de lesões do ombro, estando relatado que estas lesões estão frequentemente associadas, sobre-tudo a nível amador, à prática com insuficiente orientação ou super-visão13,14. O levantamento de pesos não coloca apenas frequentemente o ombro em posições de risco, como tem também o fator adicional das cargas a que esta articulação está sujeita. Além disso, as manobras de risco são frequentemente repetidas até à fadiga muscular, impedindo que o atleta tenha qualquer movi-mento muscular dinâmico de defesa à posição de risco15.

É frequente ocorrer algum grau de omalgia associada ao exercício de bench-press plano. Isto deve-se à posição basal, em decúbito dor-sal sobre um plano, provocar uma restrição importante no movimento das articulações escápulo-torácicas, uma vez que bloqueia os movimen-tos das escápulas, impedindo a sua retração16. No final da fase de abai-xamento da barra, a escápula é inca-paz de fazer retração à medida que o cotovelo passa da altura do ombro, ficando o braço em hiper-extensão horizontal. A ausência de retração da escápula leva a que o tendão sub-escapular não tenha a tração necessária para exercer contra-força estabilizadora e impedir a transla-

ção anterior e a rotação lateral excessivas da cabeça umeral na cavidade glenoideia16. A combinação de movimentos de rotação lateral, hiper-extensão e abdução hori-zontal do ombro provocam, então,

translação anterior excessiva da cabeça umeral, que vai exercer for-ças anormais lesivas sobre as estru-turas ligamentares e cápsula ante-riores da articulação gleno-umeral,

conduzindo a situações patológicas de instabilidade gleno-umeral anterior16. Estão descritos casos de luxação gleno-umeral bilateral ante-rior durante exercício de bench-press, como resultado do stress da abdução horizontal nas estruturas cápsulo--ligamentares anteriores da articu-lação gleno-umeral, combinado com membro superior sob elevada resis-tência17. Face a estes mecanismos de biomecânica, esta combinação de movimentos está contra-indicada em indivíduos com hiper-laxidez e/ou instabilidade gleno-umeral anterior16. De maneira semelhante, indivíduos com instabilidade gleno--umeral posterior devem evitar movimentos que provoquem tensão sobre os elementos posteriores da articulação, tal como ocorre no movimento de bench-press ao haver carga sobre o ombro em flexão16. No final da fase de elevação da barra, a escápula é também incapaz de fazer proctação, levando a que a cabeça umeral sofra rotação medial e translação superior16. Sendo assim, este obstáculo à movimentação escápulo-umeral sinérgica leva a que a cabeça umeral seja forçada a movimentos excessivos na cavidade glenoideia, que têm como conse-quência tensão excessiva e compres-são de tendões da coifa dos rota-dores e da longa porção do bicípite braquial. Os músculos da coifa dos rotadores são estruturas frágeis com importante função na estabilização da articulação gleno-umeral, sendo vulneráveis a cargas excessivas e repetidas. Estas condições biomecâ-nicas desfavoráveis, aliadas a uma sobrecarga excessiva, conduzem à inflamação e degeneração tendino-sas, sendo responsáveis por quadros de tendinopatias, roturas tendinosas e conflito sub-acromial, havendo por vezes necessidade de tratamento cirúrgico9,16,18.

A migração e a descentração da cabeça umeral na cavidade glenoi-deia, além de provocarem patologia tendinosa, podem também levar a compressão e a inflamação da bursa sub-deltoideia, condicionando uma bursite sub-deltoideia16,18. O padrão biomecânico de alternância entre abdução horizontal e adução hori-zontal leva a compressão repetiva da extremidade distal da clavícula, podendo provocar osteólise da

Figura 2 – Biomecânica do bench-press plano. 1 – O plano impede retração da escápula durante o abaixamento da barra. 2 – Braço em hiper-extensão horizontal.


mesma e patologia da articulação acromioclavicular5.

Para garantir uma maior liber-dade à articulação escápulo-torárica durante os movimentos, alguns aparelhos têm um apoio com zonas livres a nível da região das escápu-las, mas são raramente vistos nos ginásios16.

A utilização de barra de pesos em vez de pesos isolados tem também um efeito biomecânico desfavorá-vel, na medida em que restringe os movimentos de prono-supinação compensatórios do punho e cotovelo, o que introduz padrões alterados de solicitação muscular do ombro16. Por exemplo, com uma barra única, o punho e cotovelo ficam pronados e no final da elevação da barra a cabeça umeral é sujeita a rotação medial lesiva, havendo também limitação da proctação escapular devido ao plano. O uso de dois pesos isolados permite no final da elevação fazer uma supinação compensatória do punho e do cotovelo, de modo a incentivar a rotação lateral do ombro e protação escapular, diminuindo o risco de lesões16.

A clínica

Tipicamente, o sintoma inicial é uma omalgia anterior que surge apenas após o treino ou no dia seguinte, evoluindo progressivamente (por vezes tolera-se por décadas) para maior duração, passando a iniciar--se durante o exercício ou mesmo no aquecimento. Outro sintoma é a incapacidade funcional progressiva do atleta para executar aquelas manobras que envolvam as estru-turas lesadas. É fundamental que o atleta praticante de bench-press com omalgia progressiva interrompa de imediato o exercício12.

As patologias do ombro mais fre-quentemente associadas ao exercí-cio de bench-press são:tendinopatia da coifa dos rotadores, roturas tendinosas ou do labrum

articular, lesões condrais, bursite sub-acromial.

Outros tipos de lesões que podem ocorrer associados a este exercício são a rotura do grande peitoral, estira-mentos músculo-ligamentares do

punho e da coluna cervico-dorso-lom-bar e vários tipos de lesões traumáti-cas por queda da barra sobre o tórax9.

Técnicas de favorecimento biomecânico do bench-press

As lesões associadas ao bench-press são mais frequentes quando este

exercício é praticado com erros técnicos e com excessivos aumen-tos da carga, da frequência ou da duração do treino19. Face a isto, de modo a diminuir os riscos, o exer-cício de bench-press deve ser parte de um plano de treino controlado e orientado, e não praticado como um exercício isolado sem orientação ou supervisão.


Existem algumas técnicas que aju-dam a evitar carga excessiva sobre a coifa dos rotadores, não expondo o ombro a posições de instabilidade20: inclinar o planomanter a barra ao nível da

metade do tórax e não ao nível dos ombros

não fazer elevações e abaixamen-tos com os braços abduzidos a 90˚, devendo-se aproximar mais os cotovelos do tronco

parar o abaixamento da barra quando os braços estão paralelos ao solo e não baixar mais que este nível

ter ajuda para tirar e colocar a barra no suporte, entre outras.

A distância das mãos na pega da barra deve ser cerca de 1,5 a 2 vezes a distância bi-acromial5. O apoio mais próximo das mãos na barra provoca maior dificuldade biomecânica para o atleta elevar o mesmo peso, tendo de exercer mais força vertical e lateral, em compa-ração com um apoio mais afastado das mãos20. Isto deve-se a que uma posição mais próxima das mãos obriga a flexão dos cotovelos mais acentuada, expondo esta articulação a mais carga e exigindo dela maior amplitude de extensão aquando da elevação da barra, logo mais exi-gência para os tricípetes braquiais para conseguir a mesma elevação da barra, em comparação com uma pega mais afastada da barra. Este fenómeno explica o porquê da capa-cidade de elevação de carga máxima

diminuir à medida que o apoio das mãos na barra fica mais próximo e justifica o facto de um apoio mais afastado ser a posição mais eficiente para eleva-ção de carga máxima20,21. No entanto, o afastamento do apoio das

mãos na barra deve ser limitado, uma vez que se a distância for excessiva, ocorre movimento exa-gerado de abdução horizontal, o que favorece, como já foi referido, lesões e instabilidade gleno-umeral anterior16. Pelo contrário, uma pega demasiado próxima leva a que haja menor dispersão da carga exer-cida sobre o membro, incidindo de forma excessiva sobre as estruturas cápsulo-ligamentares posteriores, o que favorece lesões e situações de instabilidade posterior16.

Conclusão

O bench-press plano (flat bench-press) é considerado um dos principais exercícios causadores de lesões do ombro no ginásio, pelo que tem sido cada vez mais reconhecido como uma manobra de risco. As lesões do ombro surgem associadas à instabi-lidade da articulação gleno-umeral, que devido a movimento escapulo--umeral insuficiente, é colocada numa posição de stress, havendo movimentos da cabeça umeral excessivos e descontrolados. Ape-sar do conhecimento crescente dos perigos biomecânicos, trata-se de um dos exercícios referência para a obtenção de fortalecimento muscu-lar dos grandes peitorais, pelo que permanece muito popular. O exer-cício de bench-press deve ser parte de um plano de treino controlado e orientado e não um exercício iso-lado, havendo exercícios alternativos que permitem desenvolver a muscu-latura do tronco e dos ombros sem necessidade de risco biomecânico de lesões do ombro. É importante reconhecer os riscos destas lesões

Figura 3 – Coifa dos rotadores. Sub--escapular, pequeno redondo (esquerda); Supra-espinhoso, infra-espinhoso, pequeno redondo (direita)

e estar alerta para o aparecimento de omalgias. A prática correta da mecânica das manobras de levanta-mento de pesos pode permitir evitar microtraumas das articulações do ombro e a prevenção de algumas das frequentes lesões associadas a esta atividade.

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19. Maganaris C N, Narici M V, Almekinders L C, Maffulli N (2004). Biomechanics and patho-physiology of overuse tendon injuries: ideas on insertional tendinopathy. Sports Medicine; 34: 1005–1017.

20. Clemons JM, Aaron C (1997). Effect of grip width on the myoelectric activity of the prime movers in the bench press. J. Strength Cond Res; 11: 82-87.

21. Wagner LL, Evans SA, Weir JP, Housh TJ, Johnson GO (1992). The effect of grip width on bench press performance. International Journal of Sport Biomechanics”; 8: 1-10.


O eletrocardiograma do atleta. Brugada ou fenocópia de Brugada?Prof. Dr. Ovídio Costa1, Dra. Patrícia Costa2, Dr. José Ramos3, Dr. João Primo4

1Cardiologista, Professor da Faculdade de Medicina do Porto. 2Cardiologista Pediátrica, John Radcliffe Hospital, Oxford, Reino Unido, 3Dr. José Ramos, Especialista em Medicina Desportiva, Coordenador do Curso Pós-Graduado em Medicina Desportiva e 4Dr. João Primo, responsável pelo laboratório de Eletrofisiologia do CH Vila Nova de Gaia

RESUMO / ABSTRACTAs mais recentes recomendações para a interpretação de eletrocardiogramas em atletas tornaram o ECG de repouso um instrumento indispensável na avaliação cardíaca dos atletas. Este caso documenta a importância do reconhecimento dos padrões eletrocardio-gráficos “anormais” nesta população. A importância da realização do eletrocardiograma nas melhores condições técnica é também aqui realçada.

The most recent recommendations for interpretation of electrocardiograms in athletes have made the resting electrocardiogram into a fundamental tool for the cardiac assessment of athletes. This case documents de importance of the differentiation between normal and abnormal patterns in this population. The importance of doing the electrocardiogram in the best technical conditions is highlighted here.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDSPadrão de Brugada, síndrome de Brugada, fenocópia de Brugada, rastreio de atletas.Brugada syndrome, Brugada pattern, Brugada phenocopy, screening of athletes.

Olh

ar e

ver

Introdução

Na população geral, a grande maioria dos casos de paragem cardíaca súbita e de morte súbita cardíaca (MSC), quase sempre por fibrilação ventricu-lar, está associada a doença cardíaca estrutural, em especial a doença coronária aterosclerótica. Numa população de jovens e desportistas a ocorrência de morte súbita associa-se muitas vezes a um coração aparen-temente normal e é uma ocorrência muitíssimo mais rara, representando apenas 5 a 10 por cento da totalidade dos casos de MSC. Os resultados da autópsia são frequentemente negativos devendo, nestes casos, o resultado ser referido como provável morte súbita de natureza arrítmica.

As causas de MSC mais frequen-temente referenciadas em indiví-duos com coração aparentemente normal são: síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimórfica catecola-minérgica, fibrilação ventricular idiopática, síndrome do QT curto e commotio cordis.

Neste contexto, excetuando o commotio cordis, o valor do ECG de

repouso no screening cardíaco parece verdadeiramente inquestionável, pois será a partir do reconhecimento de padrões eletrocardiográficos anormais bem estabelecidos que a estratificação do risco de MSC deverá ser implementada. É o caso dos padrões de Brugada, Wolf--Parkinson-White, QT longo, QT curto e displasia arritmogénica do ventrículo direito.

A Síndrome de Brugada é uma canalopatia cardíaca hereditária caracterizada pelos padrões eletro-cardiográficos tipo 1 e tipo 2, nas derivações V1-V3 e que predispõem os portadores a arritmias ventri-culares malignas e morte súbita cardíaca1.

As fenocópias de Brugada são entidades clínicas que têm padrões de ECG idênticos á verdadeira sín-drome de Brugada congênita, mas são provocada por fatores adquiri-dos, tais como distúrbios eletrolíti-cos (hipocaliemia, hipercaliemia…), fármacos (psicotrópicos, analgésicos, anti-histamínico – ver em http://www.brugadadrugs.org/generic-vs--brand-names/), compressão mecâ-nica (pectus excavatum), isquemia

miocárdica, embolia pulmonar e uso de filtros de ECG inadequados. O diagnóstico diferencial faz-se pelas seguintes características: as condições que originam a fenocópia são reversíveis, normalizando-se as alterações eletrocardiográficas quando essas condições se resolvem, a probabilidade pré-teste de existên-cia da síndrome de Brugada é muito baixa na fenocópia, o resultado do teste com bloqueadores de cálcio é negativo na fenocópia e positivo na síndrome2.

Estes factos apontam para meca-nismos genéticos, estruturais e ambientais alternativos em cada uma das entidades.

Caso clínico

CCG, 12 anos, sexo feminino, pratica atletismo. No exame médico des-portivo não refere queixas, desig-nadamente de síncope, palpitações, dispneia ou mal-estar induzido pelo esforço e os antecedentes familiares são irrelevantes – não há história de morte súbita na família, nem de doença cardíaca incapacitante. Tem uma irmã gémea assintomática e com ECG normal. O exame físico é normal.

Interprete o ECG de repouso

1. Tratar-se-á de um ECG normal ou anormal?

2. Interpretação sistemática do ECG (descreva-o, calculando o ritmo, o eixo do QRS, a duração dos espa-ços PR, QRS, QT e descrevendo a morfologia de P, QRS, T e do segmento ST).

• Ritmo: bradicardia sinusal (onda P positiva em DI e DII), frequência de 55 bpm

• Eixo QRS normal (quase perpendi-cular a aVL, + 30°)

• Duração normal dos espaços PR, QRS e QT



3. Morfologia e padrões• Alta voltagem (não valorizada nas

crianças e também nos atletas, ver Critérios de Seattle)

• Elevação do segmento ST superior a 2 mm, com Onda T invertida ou bifásica de V1 a V3 (Brugada do tipo I), com alterações do tipo repo-larização precoce em V4, V5, V6, DI e aVL (ver Critérios de Seattle)

De notar também a franca oscila-ção da linha de base em todas as derivações4. Qual o resultado da decisão

médico-desportiva? Apto, inapto, apto até opinião do especialista, inapto até opinião do especialista?

Comentário

A estratificação de risco nos pacien-tes com síndrome de Brugada é muito importante, principalmente devido ao possível acréscimo do risco de morte súbita que esta doença acarreta e à elevada eficá-cia do tratamento em casos bem selecionados. O objetivo principal da estratificação de risco nestas situa-ções é a predição de episódios futu-ros de fibrilação ventricular, o que pode ser particularmente difícil nos indivíduos jovens cujo diagnóstico é incidental, quase sempre aquando da realização de um eletrocardio-grama de rotina.

Na falta de indicadores de risco pessoal ou familiar, ausência de sin-tomatologia de alarme em repouso ou durante o esforço e com um exame objetivo negativo é, por vezes, a ocorrência de um padrão eletro-cardiográfico anormal que levanta a suspeita da existência de doença cardíaca potencialmente maligna.Foi este o caso. A presença de um padrão eletrocardiográfico anormal exigiu uma decisão clínica bem pen-sada e refletida.Como é sabido, utilizamos com frequência o conceito clínico e ope-racional de padrão e de síndrome em várias entidades, neste caso parti-cular padrão de Brugada e síndrome de Brugada, fazendo-se a sua distin-ção pela ausência ou presença de sintomas.

Mais recentemente, o termo fenocópia tem sido preferido porque descreve uma condição ambiental que imita um efeito produzido por um gene, no caso, as formas adquiri-das do padrão eletrocardiográfico de Brugada2.

Regra geral, os doentes com alte-rações eletrocardiográficas típicas que sofreram morte súbita cardíaca, ou taquiarritmia ventricular sus-tentada, ou que têm um ou mais dos outros critérios clínicos (história familiar de padrão de Brugada tipo I, síncope inexplicada, respiração agónica noturna…), devem ser

referenciados a cardiologia com o diagnóstico de síndrome de Brugada. Pelo contrário, os indivíduos assinto-máticos com extra-sístoles ventricu-lares ou taquicardia ventricular não sustentada (sem os critérios atrás mencionados) não são geralmente considerados como tendo síndrome de Brugada, mas apenas portadores de padrão de Brugada ou fenocópia de Brugada.

Alguns autores recomendaram a realização do eletrocardiograma com derivações pré-cordiais no segundo e terceiro espaço inter-costal, no sentido de aumentar a sensibilidade de deteção destas anormalidades. Isto poderá ser particularmente útil nas situações em que o padrão eletrocardiográ-fico é intermitente ou equívoco. No entanto, a incidência de resultados falso-positivos não é conhecida e precisa ser definida em estudos de maior dimensão.

A existência de artefactos e a oscilação da linha de base podem também alterar a morfologia de ST/T e dificultar a interpretação des-tes padrões. Neste caso, a acentuada oscilação da linha de base pode levantar suspeita de uso de um filtro de baixa frequência inadequado ou problema técnico no registo3.

Os achados eletrocardiográficos típicos do padrão de Brugada têm sido também amplamente divul-gados (fig. 2) e existe atualmente consenso quanto á separação de dois padrões:

• o clássico, Brugada tipo 1, ECG em que o segmento ST está elevado (≥2mm) e que desce com convexidade para cima, finali-zando com onda T invertida ( “tipo côncavo”);

• o tipo 2 (combinando a desig-nação original de tipo 2 e 3), em que o segmento ST tem forma de “sela”, com segmento ST elevado e descendente, que sobe nova-mente para uma onda T positiva ou bifásica. O intervalo QT pode estar aumentado nas derivações pré-cordiais direitas.

No nosso caso destaca-se ainda a presença de padrão de repolarização precoce bem evidente nas deriva-ções V4, V5 e V6. É típica a elevação do ponto J e do segmento ST. Este padrão é um padrão benigno e muito frequente em jovens e atletas.

Fig. 1


O segundo ECG, realizado dois dias depois (Fig. 3), não revelou altera-ções, mantendo apenas inversão da onda T em V1 e V2 do tipo padrão juvenil.

Este caso pode, de facto, sugerir o padrão de Brugada, mas o que existe na realidade é um padrão de repo-larização generalizado e observado apenas num único eletrocardio-grama, pois todos os ECGs efec-tuados posteriormente, bem com o registo de Holter, não mostram existência sequer do padrão inter-mitente.

Regra geral, aconselha-se que o padrão de Brugada seja diagnosti-cado apenas quando o padrão tipo 1 é espontâneo ou se induzido por manobras farmacológicas. As alte-rações eletrocardiográficas devem localizar-se a V1 e/ou V2, por vezes também em V3, nas derivações convencionais ou nas derivações direitas elevadas e de forma não generalizada, como neste caso.

Este padrão eletrocardiográfico pode ter sido provocado por causas transitórias (fenocópia) e não faz, por si só, diagnóstico de padrão de Brugada. Acresce que não conhe-cemos o significado destas altera-ções em idade pediátrica, pelo que perante um padrão de repolarização precoce transitório e desconhe-cendo-se o prognóstico, que se calcula bom pela intermitência do padrão e pela ausência de sintomas, não parece lícito proibir a atividade física.

Conclusão final

Seguindo as reco-mendações atuais, a atleta foi avaliada na especialidade de car-diologia para melhor esclarecimento da situação clínica.

A decisão médico--desportiva foi de aptidão, assim como a do cardiologista. Assintomática, sem história familiar de padrão de Brugada tipo I e com exame objetivo normal, não tem indicação para a realização de estudo

eletrofisiológico, nem de estudo genético. A decisão final foi de apti-dão para a prática desportiva.

Mensagens para casa

1. A prevalência da síndrome de Brugada é baixa nos portadores do padrão de Brugada (10%).

2. Esta doença manifesta-se em regra pelos 40 anos, mas pode surgir em idades pediátricas.

3. A frequência deste padrão é cerca de nove vezes maior no sexo mas-culino do que no feminino.

4. São referidas como circunstâncias favorecedoras de arritmias malig-nas e de potenciação do padrão eletrocardiográfico de Brugada as alterações do sistema nervoso

autónomo (predomínio parassim-pático durante o sono e o período após esforço), a febre, o uso de cocaína e os fármacos psicotrópi-cos, entre outros.

5. Regra geral, aconselha-se que o padrão de Brugada seja diagnosti-cado apenas quando o padrão tipo 1 é espontâneo ou se induzido por manobras farmacológicas.

6. As fenocópias de Brugada são entidades clínicas que têm padrões de ECG idênticos á verdadeira síndrome de Brugada congênita, mas são provocada por fatores adquiridos, tais como distúrbios eletrolíticos (hipocalie-mia, hipercaliemia…), compressão mecânica (pectus excavatum), isquemia miocárdica, embolia pulmonar e uso filtros de ECG inadequados.

Bibliografia

1. Bayés de Luna A1, Brugada J, Baranchuk A, Borggrefe M, Breithardt G, Goldwasser D, Lambiase P, Riera AP, Garcia-Niebla J, Pastore C, Oreto G, McKenna W, Zareba W, Brugada R, Brugada P.: Current electrocar-diographic criteria for diagnosis of Brugada pattern: a consensus report. J Electrocardiol. 2012 Sep;45(5):433-42.

2. Daniel D Anselm, Jennifer M Evans, Adrian Baranchuk.: Brugada phenocopy: A new elec-trocardiogram phenomenon. World J Cardiol 2014 March 26; 6(3): 81-86.

3. Javier García-Niebla, RN, Guillem Serra--Autonell, MD,b, Miquel Fiol, MD, PhD, c Antonio Bayés de Luna, MD, PhD.: Brugada electrocardiographic pattern: Reality or fiction? Journal of Electrocardiology 47 (2014) 362–363.

Fig. 2

Fig. 3


Dr. Basil Ribeiro. Medicina Desportiva. V N Gaia.

O raio de um relâmpago é realmente um grande susto: são 50 mil graus de temperatura. Depois, como se não chegasse, há ainda o trovão, rui-doso e assustador. Os dois elemen-tos físicos para atrair o raio são o isolamento e a altura. A prática em grandes espaços, sem estruturas ele-vadas ou de abrigos adequados, ori-gina que o jogador seja o ponto mais elevado, atraindo os raios, poderá sugerir tal suposição. Estão criadas as condições para se considerar o golfe como o desporto onde existe o maior número de vítimas dos relâmpagos. Depois, curiosamente, o mesmo local pode ser atingido por dois raios: se o primeiro falhar pode ser que o segundo atinja um alvo humano. Mas será mesmo assim? Um estudo recente, publicado em 2013, vem ajudar a esclarecer.

O National Weather Service, NOAA, dos EUA, fez uma compila-ção do número de mortes causadas pelos relâmpagos, ocorridas entre 2006 e 2012 1. Neste período houve 238 pessoas que morreram após serem atingidas pelo relâmpago. Detalhando melhor, verificou-se que nos homens 64 % dos casos ocorreram em atividades de lazer, 17% em atividades do quotidiano, 13% durante o trabalho e em 6% das situações não foi possível apurar a causa, enquanto nas mulheres tal ocorreu, respetivamente, em 52, 32, 9 e 7% dos casos. O desporto foi incluído nas atividades de lazer, mas é nas atividades aquáticas (pescar, andar de barco, nadar, estar deitado junto á água) onde o maior número de mortes ocorreu (36%), seguidas do desporto (19%) e do campismo (10%). Na secção do desporto, o futebol (soccer) é a modalidade onde maior percentagem de mortes aconteceu, com 41% dos casos, seguido do golfe (28%) e da corrida a pé (17%). Em valor absoluto estas percenta-gens correspondem a 12 mortes no futebol e 8 no golfe, o que é bastante inferior ao que acontece na pesca (26), no campismo (15) ou atividades de jardinagem (12) durante aqueles sete anos.

Fazendo o ranking global, o golfe está em 12º lugar com 3% de mortes

(n=8), numa lista liderada pela pesca (n=26), onde o futebol está em 4º classificado com 12 mortes e o caminhar de e para casa também contribuiu com 12 casos. Estes valo-res não colocam o golfe como uma das modalidades desportivas mais perigosas quando praticada sob a trovoada e os relâmpagos, mas con-sidera-o um desporto onde o perigo espreita e pode ser fatal. Se não for fatal pode deixar morbilidade. Numa página da net 2 refere-se que cerca de 40 americanos morrem por ano e cerca de 400 conseguem sobreviver após serem atingidos por um raio. 80% das vítimas atingidas por um raio sobrevivem, mas 25% ficam com grandes incapacidades3 e não voltam

a ser os mesmos, ficando portadores de queixas de longa duração. A pele apresenta nas semanas seguintes umas marcas que sugerem um desenho de uma árvore despida de folhas, têm problemas com o sono, sentem-se frequentemente quentes, queixam-se de problemas relacio-nados com a líbido e com a potência sexual, têm problemas de equilíbrio e podem ser portadores de cefaleias e de dores crónicas nas costas, o que facilmente os torna depressivos e mais facilmente irritáveis2.

A prevenção é essencial para a diminuição das fatalidades. A aná-lise da previsão meteorológica é fundamental na perspetiva do conhecimento prévio da ocorrên-cia de trovoadas e de relâmpagos. A afixação de cartazes com este tipo de informação é sem dúvida algo de

muito útil. De acordo com as regras 6-8 da USGA (United States Golf Association) o jogador pode parar e suspender o jogo se ele sentir que há perigo de relâmpagos4, o que parece ser caso único no desporto.

Alguns cuidados a considerar de acordo com o National Lightning Safety Institute dos EUA3:• Planear com antecedência as

medidas de emergência e o plano de evacuação (Onde existe um local seguro? Quanto tempo demoro lá a chegar?);

• Mal se vê o relâmpago ou se ouve o trovão deve ser procurado um abrigo, num edifício ou dentro de um carro com as janelas fechadas (nunca nos carrinhos do golfe);

• Procurar terrenos baixos ou meter--se dentro do pinhal

• No exterior evitar água, evitar locais elevados, evitar espaços abertos, evitar objetos metálicos, evitar as árvores, evitar os peque-nos telheiros dos picnics ou de proteção da chuva;

• Se for apanhado em terreno pelos relâmpagos deve aninhar-se no chão, pés juntos, mãos nos ouvidos por causa do estrondo do trovão e manter-se afastado de outra pes-soa pelo menos 4 metros;

• As atividades devem ser suspensas durante pelo menos 30 minutos após o último relâmpago ou trovão;

Golfe, trovoada e relâmpagos

Os acidentes com atletas têm acontecido, quer no terreno de jogo, quer nos meios de transporte. Um jogador espanhol de futebol, de uma divi-são secundária, durante um jogo foi atingido por um raio quando esten-dia a mão a um colega adversário. Ambos os jogadores caíram e um deles sofreu paragem cardiorrespiratória, sendo de imediato reanimado (Correio da Manhã online, 15/07/2013). Também os jogadores de futebol da equipa do Málaga apanharam um violento susto quando o avião em que viajavam foi atingido por três raios no momento em que se prepa-rava para aterrar em San Sebastian, no país Basco. Acabou por aterrar em Bilbau e a equipa perdeu depois o jogo com a Real Sociedade por 4-2. Faltou saber se o enorme susto contribuiu para a derrota (Correio da Manhã online, 06/04/2013). Na consulta do Youtube (www.youtube.com/weather?v=S77NTtj4Rm4) é possível ver um filme com vários jogadores a serem vítimas de um raio durante um jogo de futebol.


As vítimas dos raios podem ser manejadas em segurança, já que não possuem carga elétrica extra.

Uma publicação mais recente de um autor aconselha a não se deitar no chão (a carga elétrica pode viajar no solo por distâncias até cerca de 20 metros), mas sim procurar um abrigo de paredes sólidas (e ficar longe de material condutor de ele-tricidade, como os canos da água) ou um carro (a superfície do carro dissipará a energia para o chão e não serão os pneus a proteger do raio). Ficar junto a uma janela ou porta é correr o risco de ser atingido pelos estilhados de vidro quebrado pelo raio. A tenda é má opção, na sua opinião5.

Em conclusão, refira-se que a prática de golfe em condições atmosféricas adversas, com trovoada e relâmpago, é perigosa, podendo ser fatal. Poderá ser difícil prevenir os incidentes, mas certamente que a política de defesa e de respeito pela atmosfera ajudará a prevenir muitas adversidades médicas. Contudo,

Contrariamente ao que possa parecer, os relâmpagos ocorrem com muita frequência em todo o Mundo. Eles atingem a Terra mais de 100 vezes por segundo e 8 milhões de vezes por dia. Mais de 50000 tempestades ocor-rem por dia e com consequências negativas para pessoas, animais, ins-talações elétricas e de comunicações, sendo ainda causa de incêndios.Existem três fatores que influenciam a possibilidade de ser atingido por um raio: a altura do objeto, o isolamento e o posicionamento. Signi-fica que a árvore colocada a 70 metros ou a torre de televisão situada a 270 metros estão fora do alcance de proteção para uma pessoa. Também o jogador situado no meio do campo não estará protegido pelos postes da baliza se o raio vier em sua direção. Já o uso de telemóveis, de iPads ou outros aparelhos portáteis não aumentam o risco. Mas o interior da casa pode não ser seguro, pois a descarga elétrica pode ser transmitida pelos canos da água ou pelos cabos de comunicações.

Ref. Cooper, M. A. Lightning injuries. emedicine.medscape.com/articule/770642-overview.

nem sempre o estrondo do trovão é suficientemente forte para contra-riar a incúria e a teimosia individual. Há necessidade de mais pedagogia.

Bibliografia

1. John S. Jensenius, Jr.. A Detailed analysis of recent lightning deaths in the United Sta-tes, 2013. http://www.lightningsafety.noaa.gov/resources/RecentLightningDeaths.pdf.

2. Laura Blum. 11 Surprising Effects of Being Struck by Lightning, 2012. http://weather.aol.com/2012/08/01/11-surprising-effects--of-being-struck-by-lightning/1.

3. National Lightning Safety Institute, 1998. 4. http://www.lightningsafety.com/nlsi_pls/

golfsafetyrecommend.html.5. United States Golf Association. Rules and

decisions. http://www.usga.org/Rule--Books/Rules-of-Golf/Rule-06/#6-8. Consul-tado em 01/11/2013.

6. Hnida, D. Fishing for lightning. http://den-ver.cbslocal.com/2013/06/25/fishing-for--lightning/. Consultado em 01/12/2014.


25.º Curso Reabilitaçãoe Traumatologia doDesporto31 de janeiro de 2015 HUC – Coimbra

Age

nd

a JaneiroXXV Curso de Reabilitação e Traumatologia do Desporto

Local: Coimbra

Handball Injuries Congress

Local: Doha, Qatar

ACT State Conference Science & Medicine in Sport

Local: Lake Crackenback Resort – Austrália

FevereiroBarcelona knee meeting – BKM’2015

Local: Barcelona, Espanha

Jornadas Saúde Atlântica

Local: Estádio do Dragão, Porto

ACSM’ team physician Course – Part II

Local: San António, Texas – EUA

III Jornadas de Pie y tobillo


IX Curso de Medicina y Traumatología del Deporte: Patología lesional en la práctica del triatlón


MarçoInternational Conference on Sports Medicine and Fitness

Local: Chicago, EUA

American Academy of Orthopedics Surgeons Annual meeting

Local: Las Vegas, EUA

ACSM Health & Fitness Summit & Exposition

Local: Phoenix, Arizona, EUA

Abril5th Asian Football Confederation Medical Conference

Local: Nova Deli, Índia

Mountain Medicine course

Local: British Columbia, Canadá

International Conference on Sports Rehabilitation and Traumatology: Football Medicine Strategies for Player Care

Local: Londres, Reino Unido

Maio14th STMS World Congress of Tennis Medicine

Local: Roma, Itália

12nd World Conference of the International Cartilage Repair Society (ICRS)

Local: Chicago, EUA

8th World Congress on Science and Football

Local: Copenhaga, Dinamarca

ACSM Annual Meeting

Local: S. Diego, EUA

XI Congresso bienal Setrade

Local: Alicante, Espanha

53.º Congresso Sociedade Espanhola de Reabilitação e Medicina Física

Local: Cadiz, Espanha

2.ªs Jornadas de Medicina Desportiva do Rio Ave F C

Local: Vila do Conde

Junho8th World congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine

Local: Berlim, Alemanha

20th Annual Congress of the European College of Sport Science

Local: Malmo, Suécia

JulhoXXV Congress of International Society of Biomechanics

Local: Glasgow, Escócia

14th European Congress of Sport Psychology

Local: Berna, Suíça

6th International Conference on Sport and Society

Local: Toronto, Canadá

Mais informação em: www.revdesportiva.pt (Agenda)

Jornadas Medicina Desportivado Rio Ave FC

2ªs

de

Temas

Medicina Desportiva (*)

Patologia da Coluna Lombar (**)

A Lesão do Menisco (**)

A entorse do tornozelo e não só (**)

(*) Alimentar o atleta; concussão cerebral; oclusão dentária e lesão.(**) Diagnóstico; tratamento médico e indicação cirúrgica; reabilitação.

Sessões Práticas (máximo 20 inscritos por sessão)

Terapia manual da colunaKinesiotapingTécnicas de reabilitação em ginásio

PatrocínioOrganização do Departamento médico do Rio Ave FC

Colaboração do Departamento de Comunicação do Rio Ave FC

Câmara Municipalde Vila do Conde

6 de Junho de 2015

Auditório Municipalde Vila do Conde

Inscrição: 35€ (participação, diploma, almoço e coffe-breaks)

Número máximo de inscrições: 140

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(*) Alimentar o atleta; concussão cerebral; oclusão dentária e lesão.(**) Diagnóstico; tratamento médico e indicação cirúrgica; reabilitação.

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Câmara Municipalde Vila do Conde

6 de Junho de 2015

Auditório Municipalde Vila do Conde

Inscrição: 35€ (participação, diploma, almoço e coffe-breaks)

Número máximo de inscrições: 140

A Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva vai organizar o 11º Curso de pós-Graduação em Medicina Desportiva, o qual decorrerá de Fevereiro a Dezembro de 2015. Para mais infor-mações e inscrição os interessados devem visitar o site da Sociedade (http://www.spmd.pt/). Sociedade Portuguesa

de Medicina Desportiva

revista de Medicina DESPORTIVA in forma

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