Revista Cubana de Medicina General Integral,...

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SUMARIO CONTENTS

TRABAJOS ORIGINALESTRABAJOS ORIGINALESTRABAJOS ORIGINALESTRABAJOS ORIGINALESTRABAJOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE LA ANEMIA FERROPÉNICA EN MUJERES EMBARAZADASPrevalence of iron-deficiency anemia in pregnant women

Francisca Rosa Sánchez Salazar, Raquel Castanedo Valdés, Edilia Trelles Aguabella,Patricia Pedroso Hernández y Miguel Lugones Botell

CRISIS DE ASMA Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS AGUDAS. CONTAMINANTESATMOSFÉRICOS Y VARIABLES METEOROLÓGICAS EN CENTRO HABANAAsthma crisis and acute respiratory diseases. Air pollutants and meteorological varia-bles in Centro Habana

Enrique Molina Esquivel, Luis A. Brown Colás, Vicente Prieto Díaz, MarianoBonet Gorbea y Liliam Cuéllar Luna

ALGUNOS ASPECTOS CLINICOEPIDEMIOLÓGICOS EN FALLECIDOS PORLEPTOSPIROSIS HUMANA EN CIUDAD DE LA HABANASome clinicoepidemiologic aspects in the dead due to human lepstospirosis in HavanaCity

Beatriz Rodríguez Alonso, Héctor José Gómez de Haz, Benito Pérez Maza y RaúlCruz de la Paz

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN EN LA CO-MUNIDADCerebrovascular disease. Follow-up and rehabilitation in the community

Clara Raisa Vera Miyar y Carlos Morales Pérez

ESTADO NUTRICIONAL MATERNO Y PESO AL NACERMaternal nutritional status and birth weight

Marianela de la C. Prendes Labrada, Guénola M. Jiménez Alemán, Rinaldo GonzálezPérez y Wilfredo Guibert Reyes

COMPORTAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL EN LA EDAD PEDIÁTRICABehavior of bronchial asthma at pediatric age

Lilian Jiménez Fontao, Luis Fernández Machín, Gil Sarmiento Brooks, VerónicaMarlén González García y Libertad Martín Ruiz

55555

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2121212121

2727272727

3535353535

4343434343

44444

PREOCUPACIONES DEL ADOLESCENTE DESDE SU PROPIA ÓPTICAPreoccupations of the adolescent from his own view

Gloria Robaina Suárez y Tania Raymond Villena

VALORACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE RETARDADA EN PACIENTES SANOS DELA TERCERA EDADAssessment of the delayed immune response in sound aged patients

Ada Méndez Castillo, Aysha Hernández Castillo, Ana Julia Gravalosa Cruzy Anisio León Lobeck

PESQUISAJE DE ALCOHOLISMO EN UN ÁREA DE SALUDScreening of alcoholism in a health area

Irene Muracén Disotuar, Adalgizar Martínez Jiménez, José M. Aguilar Medinay María R. González Rodríguez

TRABAJOS DE REVISIÓNTRABAJOS DE REVISIÓNTRABAJOS DE REVISIÓNTRABAJOS DE REVISIÓNTRABAJOS DE REVISIÓN

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LEPTOSPIROSIS HUMANADiagnosis and treament of human leptospirosis

Beatriz Rodríguez Alonso, Héctor José Gómez de Haz, Benito Pérez Maza y RaúlCruz de la Paz

EL MALTRATO INFANTILChildren abuse

Gloria Robaina Suárez

EL PAPEL DEL MÚSCULO LISO BRONQUIAL Y LOS NERVIOS EN LA FISIOPATOLOGÍADEL ASMA BRONQUIALThe role of the airway smooth muscle and nerves in the physiopathology of bronchialasthma

María Victoria Picó Bergantiños, Marlen Ruiz González, Thais Picó Bergantiños yMiguel García Pérez

EXPERIENCIA MÉDICAEXPERIENCIA MÉDICAEXPERIENCIA MÉDICAEXPERIENCIA MÉDICAEXPERIENCIA MÉDICA

IMPACTO DE LA PROMOCIÓN Y LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LOS LOGROSDE LA SALUD PÚBLICA CUBANAImpact of health promotion and education on the achievements of the Cuban publichealth

José Piñón Vega y Mercedes Torres Hernández

LA INTEGRACIÓN DE LA HIGIENE Y LA EPIDEMIOLOGÍA A LA ATENCIÓN PRIMARIA.OTRO AVANCE DE LA SALUD PÚBLICA CUBANAThe integration of hygiene and epidemiology in primary health care. Another advanceof the Cuban public health

Denis Berdasquera Corcho, María del Carmen Mirabal López y Carmen LuisaSuárez Larreinaga

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5656565656

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Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(1):5-9

TRABAJOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE LA ANEMIA FERROPÉNICA EN MUJERESEMBARAZADAS

Francisca Rosa Sánchez Salazar,1 Raquel Castañedo Valdés,2 Edilia Trelles Aguabella,3

Patricia Pedroso Hernández4 y Miguel Lugones Botell5

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Con el objetivo de identificar la prevalencia de la anemia por deficiencia dehierro, se estudió en la consulta de nutrición del Hospital Docente Ginecoobstétrico "EusebioHernández", desde enero de 1993 a diciembre de 1999 a 11 904 gestantes; de ellas 5 169 eranportadoras de anemia ferropénica. La prevalencia alcanzó el 43,1 % y el grupo de edad más vulne-rable fue el de 20 a 24 años. Las gestantes con bajo peso preconcepcional y las comprendidas entrelas 14 y 23 semanas de gestación fueron las más afectadas. La anemia de mayor prevalencia fue laleve, y representó el 75,8 %, mientras que las variables maternas más involucradas fueron: losdeficientes hábitos alimentarios, la hiperemesis gravídica y los antecedentes de 3 o más abortos.Este estudio evidenció la magnitud y el grado de severidad de la anemia ferropénica en las gestantesatendidas.

DeCS: ANEMIA FERROPRIVA/complicaciones; ANEMIAS NUTRICIONALES; EMBARAZO; PREVALEN-CIA.

1 Especialista de I Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos. Hospital Docente Ginecoobstétrico"Eusebio Hernández".

2 Especialista de II Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos. Instituto de Nutrición e Higiene de losAlimentos.

3 Especialista de I Grado en Radiología. Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández".4 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio

Hernández".5 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Policlínico Docente "26 de Julio".

La anemia por deficiencia de hierroconstituye la carencia nutricional de mayorprevalencia durante el embarazo.1-4 EnCuba, un estudio realizado detectó que estadeficiencia nutricional alcanza aproximada-mente al 40 % de las embarazadas en el 3er.

trimestre de la gestación, y en dicha inves-tigación se observó que el 70 % de los ca-sos desarrollaron la forma leve, y cerca del4 % la grave.5,6

De acuerdo con los reportes de la OMS,el 30 % de todas las mujeres embarazadas

66666

sufren de deficiencia de hierro. Esta cifraaumenta en algunas regiones del mundohasta el 50 y el 60 % según los reportes delbanco de datos de la OMS-UNICEF.4,7 Estaanemia durante el embarazo se asocia conel incremento de la morbilidad y de la mor-talidad fetal, perinatal y materna.4,7-9

El presente trabajo tiene como objeti-vo, identificar la prevalencia y algunas va-riables maternas involucradas con la ane-mia por deficiencia de hierro en las embara-zadas antendidas en la consulta de nutri-ción del Hospital Ginecoobstétrico Docen-te "Eusebio Hernández".

MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos

Se realizó el estudio transversal en11 904 embarazadas con patologías nutri-cionales procedentes de 15 áreas de salud,de los municipios de Lisa, Playa y Marianao,remitidas y atendidas en la consulta de nu-trición del Hospital Docente Ginecoobsté-trico "Eusebio Hernández", en el períodoentre enero de 1993 y diciembre de 1999.

De ellas, 5 169 presentaban el diagnós-tico de anemia por deficiencia de hierro,avalado por los estudios hematológicos:hemoglobina (HB) < 110 g/L, hematócrito(Hto) < 33 vol. %, hierro sérico < 12 mml/L ylámina periférica con las alteraciones carac-terísticas de la anemia ferropénica.

Se confeccionó una encuesta para re-coger la edad (cronológica y de la menar-quia), la paridad, gestidad, sangramientoatendiendo trimestre de embarazo, períodointergenésico, antecedentes de abortos (es-pontáneos y provocados, incluyendorivanol), características y duración de lamenstruación e hiperemesis gravídica.

Se evaluó además el nivel cultural asícomo estado marital, y para explorar loshábitos alimentarios, se aplicó la encuestacuantitativa de frecuencia de consumo de

alimentos, del Instituto de Nutrición e Hi-giene de los Alimentos. A estas pacientestambién se les tomó el peso y la talla, y seles clasificó en bajo peso, normopeso ysobrepeso, atendiendo al índice de masacorporal (IMC=peso kg/talla m).9 Se clasi-ficó la anemia en leve (100-109 g/L), mode-rada (70-99g/L) y grave (<70 g/L), segúnlos criterios de la UNICEF/ONU/OMS.10,11

El tiempo gestacional se determinó a partirde la fecha del primer día de la última mens-truación.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados

La prevalencia de la anemia por defi-ciencia de hierro durante el período de es-tudio, osciló entre el 36,3 y el 47,1 %, conun valor promedio de 43,1 % (tabla 1). Elgrupo de edad más vulnerable fue el de 20 a24 años, seguido por el de 25 a 29 años conuna prevalencia de 32,6 y 30,8 % respecti-vamente; mientras que las embarazadas queiniciaron su gestación con deficiencianutricional, fueron las más involucradascon el 47,2 % (tabla 2).

TABLA 1. Prevalencia de embarazadas conanemia por deficiencia de hierro. Consultanutrición, 1993-1999

Con PrevalenciaAños Total anemia %

1993 2 074 921 44,41994 2 039 883 43,31995 1 943 811 41,71996 1 807 827 45,71997 1 821 802 441998 1 095 516 47,11999 1 125 409 36,3

Total 11 904 5169 43,1

Fuente: Departamento de Estadísticas. HospitalGinecoobstétrico "Eusebio Hernández".

77777

Se observó (tabla 3 ) que el carácter de

la anemia fue leve en el 75,8 % y grave en el

2,2 %. El tiempo gestacional más afectado

fue el de 14 a 27 semanas con el 38 %.

TABLA 3. Prevalencia de la anemia ferropénica, según severidad. Consulta de nutrición 1993-1999

Niveles de hemoglobina (g/L)Tiempo gestacional < 70 70 a 99 100 a 109 Total(semanas) No. % No. % No. % No. %

< 14 8 0,2 110 2,1 707 13,7 825 1614-27 57 1,1 525 10,2 1 384 26,8 1 966 3828-34 54 1 381 7,4 993 19,2 1 428 27,6> 34 0 0 118 2,3 832 16,1 950 18,4

Total 119 2,2 1 134 22 3 936 75,8 5 169 100

Fuente: Departamento de Estadísticas. Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández".

TABLA 4. Incidencia de algunas variables maternas relacionadas con la anemia ferropénica.Consulta de nutrición, 1993-1999

Variables F %

Deficientes hábitos alimentarios 2 597 50,2Hiperemesis gravídica 1 340 25,9Antecedentes de 3 o más abortos espontáneos, oprovocados en el último año, incluyendo rivanol 1 119 21,6Antecedentes de menstruaciones de más de 5 días 1 048 20,3Período intergenésico menor que 2 años 931 18Antecedentes de dispositivo intrauterino 908 17,6Inapetencias alimentarias 876 16,9Antecedentes de tomar en el día más de 3 aspirinas, voltairen oibuprofeno 587 11,3Sangramiento durante el embarazo 576 11Otros 402 7,7

Fuente: Encuesta.

Entre las variables maternas estudia-das (tabla 4), las más involucradas con laanemia fueron los malos hábitos alimenta-rios, la hiperemesis gravídica y los an-tecedentes de 3 o más abortos en él ultimo año.

TABLA 2. Clasificación atendiendo a la edad y estado nutricional. Consulta de nutrición delHospital Ginecoobstétrico " Eusebio Hernández"

Edad Bajo peso Normopeso Sobrepeso Total(años) No. % No. % No. % No. %

< 20 376 7,1 284 5,5 59 1,2 710 13,720-24 942 18,2 655 12,7 90 1,7 1 687 32,625-29 654 12,7 826 16 114 2,2 1 594 30,830-34 349 6,8 361 7 73 1,4 783 15,2>34 128 2,5 178 3,4 89 1,7 395 7,7

Total 2 440 47,2 2304 44,6 425 8,2 5 169 100

88888

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusión

Estudios realizados en diferentes lati-tudes del mundo han puesto de manifiestoque la anemia por deficiencia de hierro es lapatología hematológica de mayor prevalen-cia en la mujer embarazada.1-4,6,7,10-13 En estainvestigación afectó al 43,1 % de lasgestantes que asistieron a la consulta denutrición durante el período estudiado, yalcanzó su mayor prevalencia en las pacien-tes con tiempo gestacional comprendidoen el rango de 14 a 27 semanas.

Si tenemos en cuenta los cambios fi-siológicos en la concentración de hemo-globina que sufren las embarazadas a par-tir de las 6 semanas, conocido como hemodi-lución, el aumento de las necesidades dehierro para reponer las pérdidas basales,así como el incremento de la masa de gló-bulos rojos para satisfacer el crecimientodel feto y de la placenta,13 sería fácil com-prender la magnitud y el alcance de este

problema nutricional que se encuentra aso-ciado, según algunos autores,4,7-9,13 con elincremento de la morbilidad y de la mortali-dad materna e infantil, así como el bajo pe-so al nacer.

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

Como resultado de esta investigaciónse detectó que los deficientes hábitosalimentarios dados por el consumo de die-tas poco diversificadas, afectaron al 50,2 %de la muestra investigada, y podemos con-siderar que la anemia por deficiencia de hie-rro constituye en nuestra área de atenciónun problema nutricional de gran enverga-dura, de ahí que la prevalencia pueda dis-minuirse a través de la adecuada atenciónnutricional de la mujer durante su gesta-ción, ya que entre las causas fundamenta-les se encuentra el factor alimentario.

Referencias bibliográficasReferencias bibliográficasReferencias bibliográficasReferencias bibliográficasReferencias bibliográficas

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2. Justat Y, Achadi El, Galloway R, Dyanto A,Zazri A, Supratikeo G.Reaching young Indone-

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: In order to identify the prevalence of iron-deficiency anemia, 11 904 pregnantwomen were studied at the nutrition consulting room of “Eusebio Hernández” GynecoobstetricHospital from January, 1993, to December, 1999. 5 169 of them were carriers of iron-deficiency anemia. There was a prevalence of 43,1 % and the age group 20-24 was the most vulnerable.The expectants with low preconceptional weight as well as those between the 14th and the 23rdweek were the most affected. Mild anemia prevailed and accounted for 75,8 %, whereas the mostinvolved maternal variables were: deficient food habits, hyperemesis gravidis and history of 3 ormore abortions. This study proved the magnitude and degree of iron-deficiency anemia of thepregnant women that were attended.

Subject headings: ANEMIA, IRON-DEFICIENCY/complications; NUTRITIONAL ANEMIAS; PREGNANCY;PREVALENCE.

sian women through marriage registries: aninnovative approach for anemia control. JNutr 2000;130 (2s Suppl):456s-8s.

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99999

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Recibido: 15 de noviembre del 2000. Aprobado: 20 dediciembre del 2000.Dra. Francisca Rosa Sánchez Salazar. Calle 74No. 29B23 e/29C y 29B, municipio Playa, Ciudadde La Habana, Cuba.

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CRISIS DE ASMA Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS AGUDAS.CONTAMINANTES ATMOSFÉRICOS Y VARIABLES METEOROLÓ-GICAS EN CENTRO HABANA

Enrique Molina Esquivel,1 Luis A. Brown Colás,2 Vicente Prieto Díaz,3 Mariano BonetGorbea4 y Liliam Cuéllar Luna5

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: El objetivo del trabajo fue identificar relaciones entre contaminantes at-mosféricos, variables meteorológicas y consultas de urgencia por asma y enfermedadesrespiratorias agudas. Durante el período Octubre 1996-Septiembre 1997 se determinaronlas medias diarias de dióxido de azufre (SO

2), dióxido de nitrógeno (NO

2), humo y partículas

en suspensión menores de 10 µm (PM10

) en la estación de monitoreo de contaminantesatmosféricos del municipio Centro Habana, y las consultas de urgencia por crisis agudas deasma bronquial (CAAB) y enfermedades respiratorias agudas (ERA) en niños y adultos en2 hospitales del territorio. Se calcularon las correlaciones lineales múltiples entre las mediasdiarias de las variables meteorológicas seleccionadas, las concentraciones de contaminantesregistradas el propio día (sincrónicas) y en el anterior, y las consultas por CAAB y por ERA,en niños y en adultos. Las concentraciones de SO

2, N0

2 y humo resultaron inferiores a las permisibles

por la norma sanitaria cubana; las de PM10

alcanzaron niveles riesgosos (media anual 61,2 µg/m3).Fueron observadas relaciones inversas entre los valores sincrónicos de la temperatura y la fuerzadel viento y las concentraciones de humo, PM

10 y NO

2; así como entre la temperatura y las consultas

por CAAB en niños y ERA en adultos; relaciones directas entre las concentraciones de humo y CAABen niños y ERA en adultos, en tanto que las PM

10 mostraron correlaciones directas con las CAAB y

con las ERA, tanto en niños como en adultos. No se observaron relaciones entre las atenciones porestas causas y las concentraciones de contaminantes del día anterior. Al exceso de la media anualde PM

10 con respecto a 50 µg/m3 se le atribuyó el 2,17 % de las consultas por estas causas.

DeCS: ESTADO ASMATICO/complicaciones; CONTAMINANTES AMBIENTALES/efectos adver-sos; ENFERMEDADES RESPIRATORIAS; NIÑO; ADULTO.

1 Especialista de II Grado en Higiene. M Sc en Salud Ambiental.2 Licenciado en Química.3 Licenciado en Química. M Sc en Salud Ambiental.4 Especialista de II Grado en Epidemiología.5 Licenciada en Geografía.

1111111111

Con frecuencia los efectos sobre lasalud derivados de la exposición cotidianaa concentraciones relativamente bajas decontaminantes atmosféricos son objeto deescasa percepción, a diferencia de lo queocurre en memorables episodios agudos,graves, pero cada vez más infrecuentes, oca-sionados por accidentes industriales, o elmantenimiento duradero de condicionesmeteorológicas excepcionalmente adversasa la dispersión de estos agentes tóxicos.Hoy día, más de 1 000 millones de personasen el planeta residen en zonas urbanas ex-puestas a niveles de contaminantes del aireen exteriores que superan los recomenda-dos por la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS). Mientras que en numerosas ciu-dades de países desarrollados la calidad delaire ha mejorado respecto a la existente enla década de 1970, en gran parte del mundoen desarrollo ha continuado su deterioro.1

Los efectos de las exposiciones agu-das, y más a menudo crónicas, a los conta-minantes atmosféricos, a los niveles común-mente observados, incluyen disminucióndel rendimiento físico, mayor incidencia desíntomas respiratorios, deterioro de la fun-ción pulmonar, tanto en los niños2 como enla población adulta supuestamente sana,3

agudización de las manifestaciones clínicase incremento de la mortalidad en personascon neumopatías o cardiopatías crónicas yen ancianos,4 incremento de la prevalen-cia y mortalidad por asma bronquial y deenfermedades pulmonares obstructivascrónicas,5,6 y de la incidencia de cáncer pul-monar.7,8 Estudios realizados en la Ciudadde La Habana, han reportado concentracio-nes elevadas de contaminantes atmosféri-cos en las zonas céntricas,9,10 asociadas amayores frecuencias de enfermedades y sín-tomas respiratorios en grupos de riesgo re-sidentes en las zonas más expuestas y demayor densidad demográfica de esta capi-tal,11-13 entre éstas el municipio Centro Ha-bana.

En Cuba, durante la última década, se-veras dificultades económicas ocasionaronla disminución de las actividades indus-triales y el transporte, con la consiguientereducción de las emisiones de contaminan-tes a la atmósfera en zonas urbanas, perotambién de las acciones de control en lasfuentes emisoras y del monitoreo ambien-tal, pudiendo existir la falsa percepción deque la contaminación afmosférica ha deja-do de constituir un problema para la saluden el país. El objetivo del estudio fue la iden-tificación de posibles relaciones entre lasconcentraciones de contaminantes actual-mente observadas en la capital y en lasconsultas de urgencia por asma y enferme-dades respiratorias en 2 hospitales de Cen-tro Habana.


Se realizó un estudio ecológico conanálisis transversal, durante el período deoctubre 1996 a septiembre 1997. Se utiliza-ron las concentraciones media diarias dedióxido de azufre (SO

2), dióxido de nitróge-

no (NO2), humo y partículas en suspensión

de ≤ 10 µm de diámetro (PM10

), determina-das en la estación de monitoreo de conta-minantes atmosféricos ubicada en el Insti-tuto Nacional de Higiene, Epidemiología yMicrobiología, en el municipio Centro Ha-bana, con el empleo de técnicas normaliza-das por el Sistema Global de MonitoreoAmbiental (GEMS)/ OMS.14

La información meteorológica se obtu-vo de la estación ubicada en el Instituto deMeteorología, a una distancia de entre 1 y 3 kmal nordeste de Centro Habana. Las varia-bles incluidas en la evaluación del compor-tamiento de los contaminantes atmosféri-cos y los indicadores de morbilidad respi-ratoria aguda fueron las media diarias de:temperatura en grados centígrados (°C),

1212121212

humedad relativa en porcentaje (%), pre-sión atmosférica en hectopascales (hPa ) yfuerza del viento en metros por segundos(m/s). A partir de los registros de atencio-nes médicas de urgencias de los hospitalesPediátrico Centro Habana y Clinicoquirúr-gico "Freyre de Andrade", se obtuvieronlas consultas diarias por CAAB y por ERAen niños (≤ 14 años) y adultos (≥ 15 años)de edad.

Se confeccionó una base de datos ge-neral en Fox Base, empleándose para el análi-sis los programas Epi Info 6 y MICROSTAT.Se calcularon los coeficientes de correla-ción lineal (r) entre las consultas diarias porCAAB y por ERA en niños y en adultos. Seconstruyeron modelos de regresión linealmúltiple por pasos, considerando como cri-terio de exclusión de las variables el factor= 3 y de tolerancia = 0,001, identificándoseasí para cada variable dependiente aque-llas predictoras que lograron la mejor expli-cación de la varianza y el mejor ajuste delmodelo; fueron aceptados como válidossólo aquellos en que el error estándar deestimación resultó inferior a la desviaciónestándar de la variable dependiente. Debi-do a que en este caso se evaluaron datoscorrespondientes al universo, no se consi-deraron válidas las pruebas de inferenciaestadística.

Se desarrollaron regresiones linealesmúltiples entre las concentraciones de cadacontaminante registradas tanto el propio día(sincrónicas), como en el anterior, y las va-riables meteorológicas; así como entre lasconsultas diarias por CAAB y por ERA enniños, en adultos y en totales, las variablesmeteorológicas y los contaminantes atmos-féricos. En cada modelo fueron incluidas,de forma alternativa las concentraciones dehumo o de PM

10, por constituir ambas, me-

diciones de partículas en suspensión pormétodos analíticos diferentes, por lo queestán fuertemente interrelacionadas. Como

medida de impacto potencial se utilizó elriesgo atribuible (RA), coincidente con elcoeficiente de regresión (β), consistente enla magnitud de incremento de la variabledependiente (indicador de morbilidad), porunidad de incremento de cada una de lasvariables independientes incluidas en cadamodelo, según la metodología usualmenteempleada en estudios ecológicos medianteregresiones.15

Como limitaciones del estudio debenmencionarse que la evaluación de la expo-sición a los contaminantes atmosféricos sebasó sólo en los resultados obtenidos en laestación de monitoreo ambiental ubicadaen el municipio, la que puede diferir de laexperimentada por subgrupos de poblacióndel territorio, sin considerar las exposicio-nes individuales integradas, resultantes delos diferentes patrones diarios de actividaden exteriores e interiores. Además, la eva-luación de los efectos sobre la morbilidadrespiratoria aguda se limitó a los reportesde los 2 principales servicios de urgenciadel municipio, excluyendo así las consultasmédicas que pudieron tener lugar en otroscentros de atención primaria de salud, y lossujetos afectados por estas causas que nosolicitaron asistencia médica.


La tabla 1 resume algunos perámetrosde las media diarias de los contaminantesatmosféricos objeto de monitoreo duranteel período analizado. Para el humano, el SO2

y el NO2, las media y los percentiles (p) 50resultaron muy inferiores a los admisibles,según la norma sanitaria cubana,16 mos-trando aún los p 90 y p 99 valores relativa-mente bajos, en tanto que para PM10, la me-dia anual superó en 11,2 µg/m3 el valor de50 µg/m3, máximo valor guía de la OMS,adoptado como norma de calidad del aire

1313131313

en Estados Unidos de América, México yBrasil.17-19

Los descriptores de las variables me-teorológicas (tabla 2) mostraron los eleva-dos valores de temperatura y humedad re-lativa, así como los estrechos márgenes devariación de ambas, los que no se aparta-ron de los registros históricos de esa esta-ción.20

De los modelos de regresión linealmúltiple entre las concentraciones de con-taminantes y variables meteorológicas sedestacaron los siguientes resultados: lasmayores temperaturas y la fuerza del vientose asociaron a menores concentraciones dePM

10 y de humo; también los mayores va-

lores de presión barométrica y de humedadrelativa se relacionaron débilmente a meno-res concentraciones de PM

10

En la tabla 3, se apreció que en el hos-pital pediátrico las atenciones médicas deurgencia por ERA superaron en más deldoble las ocasionadas por CAAB; paraambos motivos de consulta, el p 50 resultómuy similar a los valores de las medias arit-méticas. Respecto a los adultos, las aten-ciones médicas resultaron menos frecuen-tes a las reportadas en los niños, predomi-nando por el contrario a éstos, las CAABsobre las ERA. La suma de las atencionespor ERA en niños y adultos, en ambos hos-pitales, superó a las motivadas por CAAB.

TABLA 1. Concentraciones promedio-diarias (µg/m3) de contaminantes atmosféricos. Estaciónde monitoreo Centro Habana. Octubre 1996-septiembre 1997

Percentiles MediaContaminante 10 30 50 70 90 99 aritmética

Humo (hollín) 8,5 15,4 22,6 31,4 51,5 86,4 27,1Partículas ≤ 10 µm 26,4 43,4 54,3 71,6 99,4 157,1 61,2Dióxido de azufre 8,7 15,5 21,0 26,9 39,2 62,5 23,6Dióxido de nitrógeno 3,9 8,0 10,7 13,6 19,7 30,3 11,5

Fuente: Registros mensuales. Estación de vigilancia Centro Habana.

TABLA 2. Descriptores de variables meteorológicas. Estación meteorológica de Casablanca.Octubre 1996-septiembre 1997

Variable Unidad Percentiles Media (media diaria) de medida Mínimo 10 30 50 70 90 aritmética Máximo

Temperatura diaria °C 15,4 22,4 24,2 25,6 26,7 28,2 25,3 29,4Fuerza del viento m/s 0,4 1,4 2,5 3,6 4,7 6,7 3,8 11,1Humedad relativa % 59 72 77 80 82 86 79 93Presión barométrica hPa 1 005 1 013 1 015 1 016 1 017 1 019 1 016 1 025

Fuente: Estación de Casablanca, Instituto de Meteorología. Ciudad de La Habana.

1414141414

De acuerdo con los coeficientes decorrelación lineal entre estos indicadoresde morbilidad respiratoria, la relación másestrecha se observó entre las ERA y lasCAAB en los niños (r =0,41), seguida por laexistente entre las CAAB en niños y enadultos (r = 0,30); por el contrario, las CAABen los niños y las ERA en los adultos pre-sentaron una débil correlación inversa(r = -0,18).

Los resultados del análisis de las rela-ciones entre contaminantes atmosféricos,variables meteorológicas y cada uno de losindicadores de morbilidad respiratoria agu-da (variables dependientes) mediante mo-delos de regresión lineal múltiples por pa-sos, se exponen según la inclusión alterna-tiva de las concentraciones de humo o dePM

10. El resto de las variables indepen-

dientes inicialmente incluidas en los mode-los fueron los valores medio diarios de SO

2,

NO2, temperatura, presión barométrica, fuer-

za del viento y humedad relativa.Los modelos que incluyeron las con-

centraciones sincrónicas de humo (tabla 4),mostraron la inclusión de este contaminan-te entre las variables finalmente aceptadascomo predictoras, solo en el caso de lasCAAB en los niños y las ERA en los adul-tos. En tanto, las concentraciones sincró-nicas de PM

10 (tabla 5) quedaron incluidas

entre las predictoras de todos losindicadores de morbilidad, con mayorescoeficientes de regresión en los niños que

TABLA 3. Descriptores de atenciones diarias por ERA y CAAB en niños y adultos. HospitalPediátrico y Clinicoquirúrgico. Centro Habana, octubre 1996-septiembre 1997

Indicadores de Percentiles Mediamorbilidad 10 30 50 70 90 aritmética Máximo

CAAB en niños 28 42 54 68 86 55,9 126ERA en niños 69 106 122 142 173 124,4 268CAAB en adultos 27 39 48 59 77 50,8 135ERA en adultos 7 13 19 24 32 19,5 84CAAB total 62 82 106 127 149 106,7 243ERA total 88 117 142 166 191 143,9 315

Fuente: Registros hospitalarios diarios de atenciones de urgencia.

en los adultos, tanto para las ERA comopara las CAAB, y en el total de ERA conrespecto al de CAAB.

Al sustituir en los modelos las concen-traciones sincrónicas de los contaminan-tes por las registradas en el día anterior, deregresión múltiple por pasos, resultarontodas excluidas.

Como antes se expresó, la temperaturamedia diaria se relacionó de forma inversacon las concentraciones de PM

10, en tanto

que ambas variables mostraron correlacio-nes inversa y directa, respectivamente, conlas consultas por CAAB. Debido a lainterrelación presentada por las bajas tem-peraturas y las altas concentraciones dePM

10 y asociarse además ambas situacio-

nes el incremento de las consultas porCAAB, con el objetivo de dilucidar si real-mente las mayores concentraciones dePM

10 tenían por sí solas efecto sobre las

CAAB, independiente de las bajas tempe-raturas, se procedió al corrimiento de estosmismos modelos previa estratificación delos datos, según el valor de la temperaturaresultara menor o igual al percentil 50 deesta variable (25,7 °C) o superior al mismo,luego de lo cual, los valores de los coefi-cientes de regresión correspondientes a lasPM

10 resultaron muy similares en ambos

modelos, de modo que se mantuvo la in-fluencia de este contaminante sobre lasCAAB independiente de la temperatura.

Por constituir la media anual de PM10

observada en el período una concentraciónconsiderada como un riesgo para la salud,

1515151515

se calcularon las consultas en excesoatribuibles a la transgresión de este valoren 11,2 µg/m3, tomando como referencia lamorbilidad estimada con una media anual

de PM10

de 50 µg/m3. La tabla 6 resume lasconsultas anuales y los porcentajes del to-tal atribuibles al referido exceso de la mediaanual de PM

10.

TABLA 5. Coeficientes de regresión y de correlación lineal múltiple entre media diarias decontaminantes atmosféricos, variables meteorológicas y consultas por CAAB y ERA. Hospita-les Pediátrico y Clínicoquirúrgico. Centro Habana. Octubre 1996-Septiembre 1997

Variables predictorasVariables Temperatura Fuerza del Humedad Presión Coeficientedependientes PM10 diaria viento relativa barométrica correlación(consultas) (µg/m3) (°C) (m/s) (%) (hPa) múltiple

CAAB en niños 0,096 –3,498 1,563 * * 0,496CAAB en adultos 0,054 –4,117 * 0,739 * 0,563ERA en niños 0,259 1,761 2,041 * –1,761 0,279ERA en adultos 0,054 1,242 * * * 0,299CAAB totales 0,171 –7,603 2,090 –0,495 * 0,638ERA totales 0,310 2,928 1,840 * –1,774 0,304

* Variable excluida del modelo de regresión lineal múltiple por pasos.Las concentraciones de SO2 y de NO2 resultaron excluidas de todos los modelos.

TABLA 4. Coeficientes de regresión y de correlación lineal múltiple entre media diarias decontaminantes atmosféricos, variables meteorológicas y consultas por CAAB y ERA. Hospita-les Pediátrico y Clinicoquirúrgico. Centro Habana. Octubre 1996-septiembre 1997

Variables predictorasVariables Temperatura Fuerza del Humedad Presión Coeficientedependientes Humo diaria viento relativa barométrica correlación(consultas) (µg/m3) (°C) (m/s) (%) (hPa) múltiple

CAAB en niños 0,197 –3,809 1,662 * * 0,504CAAB en adultos * –4,300 * 0,767 * 0,558ERA en niños * * 1,355 * –2,343 0,195ERA en adultos 0,053 1,079 * * * 0,271

* Variable excluida del modelo de regresión lineal múltiple por pasos.Las concentraciones de SO

2 y de NO

2 resultaron excluidas de todos los modelos.

TABLA 6. Consultas de urgencia y porcentajes del total por motivo de consulta atribuibles alexceso de la media anual de PM

10 = 61,2 µg/m3 con respecto a las esperadas con 50 µg/m3.

Hospitales Pediátrico y Clinicoquirúrgico. Centro Habana. Octubre 1996 a septiembre 1997

Indicador de morbilidad(motivo de consulta) Consultas en exceso Porcentaje del total

Crisis aguda de asma bronquial en niños 421 2,11Crisis aguda de asma bronquial en adultos 220 1,19Totales de crisis aguda de asma bronquial 699 1,82Enfermedades respiratorias agudas en niños 1 009 2,48Enfermedades respiratorias agudas en adultos 220 3,09Totales de enfermedades respiratorias agudas 1 265 2,44

Total de consultas en exceso por estas causas 1 964 2,17

1616161616


Las concentraciones de humo, SO2 yNO2 observadas resultaron muy inferioresa los reportes históricos de muestreo (In-forme de resultados de la Red Aire Cuba1980-1988, MINSAP, comunicación perso-nal), sugestivas de menores emisiones deorigen industrial y por el transporte duran-te este período, en tanto, no se dispuso dedatos históricos para PM10.

Las mayores concentraciones de PM10

con respecto a las de humo se explican porestar constituido este último solamente porla fracción negra de las partículas más fi-nas, debido a su determinación reflectomé-trica, a diferencia de las PM10, que se deter-minan mediante el método gravimétrico, porlo que incluyen el total de partículas meno-res de 10 µm de diámetro.

Estas elevadas concentraciones dePM10, aun en medio de una marcada reduc-ción de la actividad industrial y el transpor-te, ponen en evidencia la ausencia o inefi-cacia de las medidas de control de emisiónde partículas en las fuentes del territorio,constituidas principalmente por construc-ciones, demoliciones, solares yermos uotras superficies del suelo carentes de cés-ped, edificaciones y calles en mal estado,todas las cuales favorecen la erosión poracción del viento.

La ya referida norma nacional16 soloestablece valores permisibles de partículastotales, según el porcentaje de óxido de si-licio, dato desconocido en este punto demuestreo y período tomándose como refe-rencia el patrón de calidad establecido porla Agencia de Protección Ambiental de losEE.UU. (US EPA), México y Brasil de 50 µg/m3

para la media aritmética anual de PM10;

17-19

de este modo, la media anual del períodotransgredió en 11,2 µg/m3 dicho valor. Re-portes recientes han señalado niveles deexposición a PM

10, hasta hace poco consi-

derados inocuos, como capaces de ocasio-nar efectos adversos sobre la salud, sin quese identifiquen umbrales precisos para lossubgrupos más susceptibles, resultando demayor nocividad las más finas, capaces dealcanzar la región distal del tracto respira-torio y ser retenidas allí.17,21,22 Existen evi-dencias de que valores promedio anualesde PM

10 superiores a 30 µg/m3 son capaces

de producir efectos adversos en los niños,los neumópatas crónicos y asmáticos, enlos que puede incrementar la frecuencia ygravedad de los síntomas respiratorios agu-dos, incluyendo crisis de asma bron-quial.6,17,23,24

Los bajos coeficientes de correlaciónlineal múltiple existentes entre los contami-nantes y las variables meteorológicas ana-lizadas pudieran explicarse por el tiempo depromediación diario de las variables, asícomo las posibles diferencias entre las de-terminaciones realizadas en la estación me-teorológica y las realmente existentes en elpunto de muestreo de los contaminantes,debido a los disturbios introducidos por la"isla de calor urbana."25

La exclusión de las concentraciones deSO

2 y de NO

2 de los modelos de regresión

múltiple correspondientes a todos losindicadores de morbilidad analizados se jus-tificó plenamente por las bajas concentra-ciones observadas en el período para estoscontaminantes, inferiores a las reportadascomo capaces de ocasionar efectos agu-dos sobre la salud.2,6,22,23

La correlación constatada entre lasmenores temperaturas y las mayores con-centraciones de PM

10, reviste particular im-

portancia en el orden preventivo yasistencial, debido a las elevadas concen-traciones observadas para este indicadorde contaminación, además de que tantoéstas como las menores temperaturas serelacionaron con el incremento de las con-sultas por CAAB; hallazgo coincidente con

1717171717

otros reportes de incremento de lamorbilidad y mortalidad por enfermedadesrespiratorias en otros países7,23,24,26-28 y deanteriores estudios en esta propia ciu-dad,29,30 por lo que la concurrencia de bajastemperaturas y altas concentraciones dePM

10 darían lugar a situaciones ambienta-

les de alto riesgo, al actuar los mismos deforma aditiva.

Resultó destacada la consistente co-rrelación hallada entre PM

10 y todos los

indicadores de morbilidad respiratoria agu-da evaluados , incluyendo aquellos que ini-cialmente mostraron correlaciones negati-vas entre sí, tal como ocurrió con las CAABen los niños y las ERA en adultos, índicespara los que también las mayores concen-traciones de humo se relacionaron con elincremento de las consultas hospitalariaspor estas causas, a pesar de la reducciónde los niveles de este contaminante obser-vados en el período estudiado, respecto alos valores históricos.

Los mayores coeficientes de correla-ción múltiple mostrados por las CAAB conrespecto a las ERA se explican por la mayorinfluencia de las variables meteorológicassobre la incidencia de aquellas en el climatropical costero, propio de esta ciudad y laexclusión de otros factores de riesgo rela-cionados con el numeroso grupo de afec-ciones respiratorias infecciosas agudas queincluyen las ERA; a pesar de lo cual se cons-tató la influencia de PM

10 sobre ellas, con

mayores coeficientes de regresión que paralas CAAB, debido a su mayor incidencia.

La ausencia de retardo en el efecto delos contaminantes evaluados se explica porel carácter de irritantes primarios de laspartículas en suspensión (PM

10 y humo),

únicos contaminantes que mostraron con-centraciones riesgosas,21-24 así como el rá-pido acceso de los pacientes a la atenciónmédica, tal como lo permite el subsistemanacional de atención primaria.

Las cifras anuales de consultas hospi-talarias de urgencia por CAAB y ERA, atri-buidas al exceso de la media anual de PM10,aun cuando representaron porcentajes re-lativamente bajos de las atenciones totalespor estas causas, revisten importancia tan-to para el sistema de salud como para lasociedad en general, pues expresan, soloen parte, el tributo medido en términos desalud, calidad de vida y pérdidas económi-cas asociado a un factor de riesgo cuyomanejo resulta efectivo y eficiente con losmedios tecnológicos existentes.7,25 Estasatenciones médicas no incluyeron las soli-citadas en otros centros de atención prima-ria dentro o fuera del municipio, ni lamorbilidad oculta constituida por la propor-ción de la población aquejada por estas afec-ciones que no solicitó atención médica.

Resulta este un ejemplo típico de laacción de un supuesto factor de riesgo debaja intensidad, en el que se manifiesta laparadoja consistente en la coexistencia deasociaciones relativamente débiles (ries-gos relativos bajos), a pesar de lo cual pue-de dar lugar a riesgos atribuibles de impor-tante magnitud, debido a la elevada frecuen-cia (incidencia o prevalencia) de cada unode los diferentes efectos asociados, con unimpacto en la salud pública proporcional alnúmero de sujetos expuestos, y a la pro-porción que estos representan de la pobla-ción general.

El momento actual, en que la economíanacional da muestras de recuperación, resul-ta particularmente oportuno para implementarmedidas preventivas capaces de reducir losriesgos asociados a la contaminación delaire con menores costos sociales y económi-cos que los derivados de la adopción demedidas correctivas posteriores, de produ-cirse un incremento de estos riesgos, parale-lo al incremento de las emisiones contami-nantes de la industria y el transporte.

1818181818


Las media anuales de las concentra-ciones promedio diarias de SO

2 NO

2 y humo

resultaron inferiores a las admisibles en lanorma sanitaria del país, así como a las his-tóricamente observadas en esa estación demuestreo, en tanto que las PM

10 mostraron

concentraciones riesgosas para la salud.Se constató una fuerte relación entre

los menores valores de temperatura mediadiaria y el incremento de las consultas hos-pitalarias por CAAB.

Ni las concentraciones media diariasde SO

2 ni de NO

2 se relacionaron con nin-

guno de los indicadores de morbilidadrespiratoria aguda evaluados; en tanto,las mayores concentraciones de humo seasociaron al incremento de las consultaspor CAAB en niños y por ERA en adul-tos.

Tanto las consultas por CAAB comopor ERA, en niños y en adultos, se rela-cionaron con las mayores concentracio-nes sincrónicas de PM

10, atribuyéndose

al exceso de la media anual observada enel período, con respecto a 50 µg/m3,unincremento anual equivalente al 2,17 %de las atenciones por estas causas enambos hospitales.

SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: The objective of this paper was to identify the relation between air pollutants,metereological variables and emergency office visits due to asthma and acute respiratory diseases.The daily means of sulphur dioxide (SO2), nitrogen dioxide (NO2), smoke and particles in suspensionlower than 10 µµµµµm (PM10) were determined at the air pollutant monitoring station in the municipalityof Centro Habana from October, 1996, to September, 1997. The emergency office visits due to acutecrises of bronchial asthma (ACBA) and acute respiratory diseases (ARD) in children and adults werealso determined in 2 hospitals of the territory during the same period. The linear multiple correlationsbetween the daily means of the selected meteriological variables, the concentrations of air pollutantsregistered the same day (synchronic) and the previous day, and the office visits due to ACBA andADR in children and adults were calculated. The concentrations of SO2, NO2 and smoke were lowerthan the permissible ones, according to the health norms. The concentrations of PM10 reached riskylevels (annual mean 61,2 µµµµµg/m3). Inverse relations were observed between the synchronic values oftemperature, the strength of the wind and the concentrations of smoke, PM10 and NO2; as well asbetween the temperature and the office visits due to ACBA in children and to ADD in adults. Therewere direct relations between the concentrations of smoke and ACBA in children and ADD in adults.The PMl0 concentrations had direct correlations with those of ACBA and ADD in children and adults.No relations were observed between the patient care for these causes and the concentrations of airpollutants of the previous day. 2,17 % of the office visits for these causes were attributed to theexcess of the anual mean of PM10 with respect to 50 µµµµµg/m3.

Subject headings: STATUS ASTHMATICUS/complications; ENVIRONMENTAL POLLUTANTS/adverse effects; RESPIRATORY TRACT DISEASES; CHILD; ADULT.

1919191919


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Recibido: 12 de enero del 2000. Aprobado: 25 demarzo del 2000.Dr. Enrique Molina Esquivel. Infanta No. 1185,municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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ALGUNOS ASPECTOS CLINICOEPIDEMIOLÓGICOSEN FALLECIDOS POR LEPTOSPIROSIS HUMANA EN CIUDADDE LA HABANA

Beatriz Rodríguez Alonso,1 Héctor José Gómez de Haz,2 Benito Pérez Maza3 y Raúl Cruzde la Paz4

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo de carácter retrospectivo en 9 hospitalesclinicoquirúrgicos de Ciudad de La Habana, revisándose las historias clínicas de los fallecidospor leptospirosis humana durante el quinquenio 1992-1997. Las variables estudiadas fueron:edad, sexo, fuente de infección, tipo de contacto, época del año, síntomas y signos másfrecuentes y enfermedades asociadas. Entre los principales resultados se señalan el predo-minio de fallecidos mayores de 50 años y del sexo masculino; la principal fuente de infecciónes la crianza de cerdos. Todos los fallecidos presentaron fiebre y mialgias en miembrosinferiores.

DeCS: LEPTOSPIROSIS/epidemiología; FACTORES EPIDEMIOLOGICOS; ADULTO.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Higiene y Epidemiología. Profesora Instruc-tora de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas.

2 Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesor Instructor de la Escuela Nacional de Salud Pública.3 Especialista de II Grado en Administración de Salud. Profesor Titular y Consultante de la Escuela

Nacional de Salud Pública.4 Especialista en Medicina Veterinaria. Jefe Nacional del Programa Zoonosis del Ministerio de Salud

Pública.

A pesar de la existencia del ProgramaNacional de Control de la LeptospirosisHumana en Cuba, y de ser una enfermedadfácil de prevenir en su comportamiento,desde 1990 se ha manifestado una tenden-cia ascendente de la morbilidad y la morta-lidad, siendo la Ciudad de La Habana la másafectada del país.

En este sentido, se considera necesa-rio estudiar algunos aspectos clínicos yepidemiológicos relacionados con los falle-

cidos por leptospirosis humana durante elperíodo comprendido desde enero de 1992hasta septiembre de 1997, para encaminar lasacciones de promoción y prevención en la po-blación y en grupos de riesgos identificados.

El objetivo que nos propusimos fueidentificar algunos aspectos clínicos yepidemiológicos presentes en los fallecidospor leptospirosis humana en los hospitalesclinicoquirúrgicos de Ciudad de La Haba-na durante el quinquenio 1992-1997.

2222222222


Se realizó una investigación descripti-va, de carácter retrospectivo. El universoestuvo constituido por las 115 historiasclínicas de los fallecidos por leptospirosishumana en la Ciudad de La Habana, desdeenero de 1992 hasta septiembre de 1997, queconstituyó el 82 % del total de fallecidos.

Los hospitales seleccionados fueron:el "Calixto García", el "Comandante ManuelFajardo", el "Joaquín Albarrán", el Clinico-quirúrgico de 10 de Octubre, el "SalvadorAllende", el "Miguel Enríquez", el Hospi-tal Militar "Carlos J. Finlay", el "Julio Tri-go" y el "Enrique Cabrera".

Al finalizar el trabajo se lograron revi-sar 61 historias clínicas para el 53 %, el res-to no se pudo localizar por no encontrarseen los Departamentos de Archivos, sobretodo los correspondientes a los años 1992y 1993, y se excluyeron las historias clíni-cas de los pacientes militares.

Se estudiaron las siguientes variablesen cada historia clínica: edad, sexo, fuentede infección, tipo de contacto, época delaño, síntomas y signos más frecuentes, asícomo la enfermedad de base.


El mayor porcentaje de fallecidos seencontró en las edades avanzadas (de 50años en adelante), representando el 65,5 %.Se identificó la presencia de fallecidos encada grupo etáreo a partir de los 20 añoshasta los 49 años, para un total de 21 falle-cidos (34,4 %) (fig. 1).

En cuanto a la mortalidad por sexo,hubo un predominio del sexo masculino (6 ve-ces mayor que el femenino), observándose

solamente un 14,8 % de mujeres fallecidaspor esta causa (fig. 2).

Según la fuente de infección, la crianzade cerdos constituyó el 21,3 %, seguida porel contacto directo o indirecto con roe-dores para el 18 %. Los trabajos agríco-las, tanto temporales como permanentes,continúan siendo ocupaciones con riesgopara enfermar y aportan el 11,5 %. El con-tacto con aguas albañales y el baño enarroyo estaban referidos en el 6,5 % delos fallecidos.

La distribución de los fallecidos segúnla época del año se analizó teniendo encuenta la fecha de ingreso en los centroshospitalarios. Identificamos que en todoslos meses ocurrieron casos, pero la mayo-ría se concentró en el segundo semestredel año, específicamente entre septiembrey noviembre, período que aportó 59 % delos casos ocurridos entre junio y diciem-bre.

Debe señalarse que el 40,1 % de losfallecidos presentaron enfermedades debase o factores de riesgo asociados, identi-ficándose 5 casos con hipertensión arterialpara el 8,1 %, 3 asmáticos y 3 con encefalo-patía alcohólica con el 4,9 % en cada cate-goría. Un paciente presentó artritis gotosa, consecuela de enfermedad cerebrovascular, unocon infarto antiguo del miocardio, otro conúlcera péptica, uno con insuficiencia car-díaca congestiva y un epiléptico para el1,6 % en cada uno de los casos. Se identifi-caron solo 4 fumadores para el 6,5 %.

Entre los síntomas y signos, la fiebre ylas mialgias en los miembros inferiores sepresentaron en el 100 % de los fallecidos,seguidas de la ictericia en el 95,7 %, cefaleaen 94 %, artralgias en el 89 %, vómitos en el74 % y el dolor lumbar presente en el 46 %de los fallecidos estudiados.

2323232323


A pesar de que las cifras mayores seencontraron en los grupos de edades avan-

FIG. 1. Fallecidos según grupos de edades. Ciudad de La Habana, 1992-1997.

FIG. 2. Fallecidos según sexo. Ciudad de LaHabana, 1992-1997.

zadas, la presencia de fallecidos menoresde 50 años fue notoria. Como es sabido, lamuerte misma no puede ser evitada; sinembargo, se puede postergar, y la leptospiro-sis humana es una de las causas exógenasde defunción prematura que puede ser evi-tada.

Los 21 fallecidos menores de 50 añosrepresentaron un total de 808 años de vidapotencialmente perdidos (AVPP), al calcu-lar la diferencia entre la esperanza de vida(se llegó al límite de edad de 76 años), y laedad del fallecimiento de cada uno.

Torriente en 1996 identificó una distri-bución de casos similares a Rodríguez H,Díaz M y Pompa A; pero el riesgo mayor demuerte lo encontró en el grupo de 45 añosen adelante; además, el pronóstico de laenfermedad empeoró con el incremento dela edad en el grupo de 65 años y más. Ennuestro estudio del quinquenio se ade-lantó a 50 años, edades en que se está

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potencialmente activo (Torriente Abreu B.Algunos aspectos clínicos y epidemioló-gicos de la leptospirosis humana. [Trabajopara Optar por el Título de Especialista de IGrado en Higiene y Epidemiología]. Ciudadde La Habana: Facultad de Salud Pública,1996) (Rodríguez H, Aguilera B. Estudio dela leptospirosis en el municipio Mella, 1995,Santiago de Cuba. Presentado en II TallerInternacional Leptospira´97. Ciudad de LaHabana, 3-5 diciembre, 1997) (Díaz M,Cabrales M, Hernández C. Leptospirosis enla provincia de Las Tunas en el año 1996.Presentado en el II Taller Internacio-nal Leptospira '97. Ciudad de La Habana,3-5 diciembre, 1997) (Pompa A. Control yprevención de la leptospirosis en situacio-nes de emergencia. Presentado en el II Ta-ller Internacional Leptospira '97. Ciudad deLa Habana, 3-5 diciembre, 1997.).

La edad, según Cecil,1 Benenson2 yStein3 es considerada el factor más impor-tante del huésped que contribuye a queaumente la mortalidad. En relación con elsexo, nos encontramos que el femenino fuemás afectado en los pacientes de más de50 años, pero es de destacar que el sexomasculino predominó en los fallecidos jó-venes. Tales resultados se señalan por otrosautores,2,6 ya que este grupo de edad es elque realiza más labores en las que estánexpuestos al riesgo de contraer la enfer-medad.

En nuestro estudio, el aporte mayorestá en los hombres mayores de 50 años, yde ellos el 10,6 % eran jubilados dedicadosa la crianza de cerdos y a las labores deautoconsumo fundamentalmente. Del uni-verso femenino, el 77,7 % eran amas decasa, dedicadas a diversas actividades do-mésticas, incluyendo la tenencia y crianzade animales en las viviendas, reservoriosnaturales de la enfermedad. Similar compor-tamiento observó Torriente en 1996.

Los grupos de riesgos representan másdel 60 % de la mortalidad, correspondiendola tenencia y crianza de animales y las labo-res agrícolas las de más afectación, por en-contrarse expuestos a suelos o aguas con-taminadas. (Ganzález R, Quiñones MC,Fernández Chávez ME, Enrique G, MarreroM. Participación comunitaria y multisecto-rial en la eliminación de un brote deleptospirosis en la provincia de Villa Clara.Presentado en el II Taller InternacionalLeptospira´97, 3-5 diciembre, 1997) (SuárezM, Martínez R, Alonso JM. Brotes deleptospirosis en la provincia de Ciego deÁvila. Presentado en el II Taller Internacio-nal Leptospira´97, 3-5 diciembre, 1997.).

En cuanto a la distribución de casossegún el tipo de contacto con animales,debemos aclarar que estas categorías noson excluyentes. Se reflejó en 11 pacienteslos 2 tipos de contacto (directo e indirecto),no pudiéndose precisar qué porcentaje re-presenta cada uno, por las dificultades enla recepción de la información en las histo-rias clínicas.

Según el tipo de animal, se observó queel 21,3 % de los fallecidos presentaron con-tacto directo con cerdos, lo que nos hacereforzar lo ya referido con respecto a la apa-rición de nuevos grupos de riesgo. En solo2 historias clínicas se estimó haber tenidocontacto directo con perros en el domicilio,para el 3,3 %. Hay autores que consideranimportante el control de la transmisión de laenfermedad, proporcionándole interés alperro y a los roedores por su estrecha aso-ciación con el hombre (Puentes T, DuranteCL, Fregel N, Aguilar P. Leptospirosis ani-mal en Cuba. Presentado en el II Taller In-ternacional Leptospira´97 3-5 dic, 1997 )(Hankala AL, González de la Torre R. Estu-dio epidemiológico de leptospirosis en Vi-lla Clara. 1982-1991. Trabajo para optar porel título de Especialista de I Grado en

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Epidemiología. Villa Clara. Facultad de Sa-lud Pública 1991.).7-10

En relación con la época del año enque fallecieron los pacientes estudiados, seobservó que durante los meses de septiem-bre, octubre y noviembre ocurrieron el 42,6 %de las defunciones, correspondiéndose conel comportamiento estacional enmarcadopor otros autores (Tomás AM. Diagnósticoseroepidemiológico de la leptospirosis hu-mana. Trabajo para optar por el título deEspecialista de I Grado en Microbiología.Ciudad de La Habana: Facultad de SaludPública, 1993.)11-13

Todos los autores han observado elconsiderable número de casos en los perío-dos de grandes precipitaciones pluviales,que es lo habitualmente esperado, ya quecomo es conocido, las abundantes lluviasal caer en terrenos mal drenados se acumu-lan y le brindan a las leptospiras un am-biente favorable para su desarrollo, elemen-tos que asociados a un alto grado de hume-dad ambiental y las temperaturas elevadas,típicas de esta época del año, originan lapermanencia viable de ellas en esta aguaestancada durante semanas. El hecho denadar y bañarse, y en menor medida bebery contaminar alimentos con dicha agua,puede provocar la infección del hombre (Pro-grama Nacional de Control de LeptospirosisHumana. Cuba. MINSAP, 1997) (Suárez M,Saliturri A, Valen L, González R. Caracteri-zación de los casos vinculados a fuentesde agua dulce en la provincia de Ciego deÁvila. Presentado en el II Taller Internacio-

nal Leptospiras´97. Ciudad de La Habana,3-5 diciembre,1997.).13

Las cifras de fallecidos con enferme-dades asociadas resultaron bajas, si tene-mos en cuenta que el 66 % tenía más de50 años, e incluso la identificación de fac-tores de riesgo como el tabaquismo, que estan frecuente en nuestro medio. La presen-cia de enfermedades asociadas constituyeuna desventaja para el paciente, pues suorganismo es más vulnerable a las compli-caciones y retarda la respuesta al tratamiento.

De todos es conocido que la leptospi-rosis es una enfermedad febril, y se encontrófiebre y mialgias en la totalidad de los falleci-dos. Resultados comparables con nuestroestudio han sido manifestados por autoresde Cuba y del área Internacional, 3-5,14 quie-nes han ilustrado estos síntomas como losmás frecuentes de la enfermedad. Estos sepresentan en la primera fase de la enferme-dad, aunque también pueden aparecer en lasegunda etapa. En esta última se detectó elíctero, signo que cuando se manifiesta indicaafección que puede ser irreversible.


1. La mortalidad predominó en los mayo-res de 50 años, de sexo masculino, entrelos meses de septiembre y noviembre.

2. La crianza de cerdos constituyó la prin-cipal fuente de infección de los fallecidos.

3. Todos los fallecidos presentaron fiebrey mialgias en miembros inferiores.

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: A descriptive restrospective study was conducted in 9 clinical and surgicalhospitals of Havana City. The medical histories of the dead due to human leptospirosis from 1992to 1997 were reviewed. The studied variables were: age, sex, source of infection, type of contact,season of the year, the most frequent symptoms and signs and associated diseases. The predominanceof male dead individuals over 50 was among the main results. The main source of infection was pigbreeding. All those who died had fever and myalgias in the lower limbs.

Subject headings: LEPSTOSPIROSIS/epidemiology; EPIDEMIOLOGIC FACTORS; ADULT.

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Recibido: 10 de marzo del 2000. Aprobado: 29 demarzo del 2000.Dra. Beatriz Rodríguez Alonso. Calle B No. 8224entre 2da y 3ra, reparto Dolores, municipio SanMiguel del Padrón, Ciudad de La Habana, Cuba.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. SEGUIMIENTOY REHABILITACIÓN EN LA COMUNIDAD

Clara Raisa Vera Miyar1 y Carlos Morales Pérez2

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Se realizó un estudio de pacientes adultos que sufrieron enfermedadescerebrovasculares (ECV) en 38 consultorios pertenecientes al área urbana del Policlínico "IdalbertoRevuelta" de la ciudad de Sagua la Grande en el período comprendido de septiembre de 1995 aseptiembre de 1997. Se determinó su comportamiento y seguimiento en los consultorios médicos,encontrándose un predominio en general de la ECV de tipo isquémico en las personas mayores de 63años; a su vez la hipertensión arterial fue el factor de riesgo fundamental, seguido del hábito defumar y las enfermedades cardíacas. Los pacientes con ECV isquémica, que fueron en su mayoríaadultos mayores, presentaron mayor capacidad de independencia respecto a los hemorrágicos, yesto a su vez guardó estrecha relación con la ventana terapéutica y la rehabilitación. La complica-ción más frecuente fue la bronconeumonía.

DeCS: ISQUEMIA CEREBRAL/rehabilitación; FACTORES DE RIESGO; BRONCONEUMONIA/complica-ciones.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Policlínico Docente y Principal de Urgencias "Mario A.Pérez" de Sagua la Grande, Villa Clara.

2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente y Principal de Urgencias"Mario A. Pérez" de Sagua la Grande, Villa Clara.

En Cuba la población envejece de for-ma muy similar a la de muchos países desa-rrollados, el 12 % de los cubanos tiene másde 60 años, cifra que continuará aumentan-do hasta el 13,4 % en el año 2000 y el 20,1 %en el 2025, estimándose que en el año 2015en Cuba habrá más ancianos que niños. Elgrupo de 60 y más años continuará crecien-do cada día con mayor rapidez, y se estimaque para el año 2000 más del 30 % de lapoblación mundial estará integrada por an-cianos.1

Nuestra provincia, Villa Clara, es la demayor envejecimiento en el país teniendoel 15,8 % de la población por encima de 60años,2-4 y nuestro municipio, según el Co-mité Estatal de Estadísticas, que tiene unapoblación de 61 201 personas, dentro de laprovincia ocupa el segundo lugar con un14,8 % de la población envejecida.

Este comportamiento de la poblacióncubana sugiere que el personal que laboraen la esfera de la salud tendrá que emplearmayor cantidad de su tiempo en la atención

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al adulto mayor, lo que nos obliga a estarmás preparados frente a los factores de ries-go, morbilidad y seguimiento de este grupopoblacional para poder enfrentar este pro-blema.

Nos vimos motivados a realizar estetrabajo pues conocemos los resultadosdevastadores que causan la enfermedadcerebrovascular (ECV) en el anciano y encualquier otra persona que lo sufra, deján-dole secuelas que lo afectan desde el pun-to de vista psíquico, social y económico; ynos interesó saber la evolución de ellosdespués del egreso hospitalario en su áreade salud respecto a su seguimiento y reha-bilitación, por lo que consideramos les re-sultará de interés este trabajo, pues permi-tirá conocer algo más acerca del comporta-miento de esta enfermedad en la comuni-dad.

Nos propusimos como objetivo gene-ral, determinar el comportamiento y segui-miento que tienen los ancianos con ECV enlos consultorios médicos estudiados; y másespecíficamente, reconocer la prevalenciade la ECV en el área de salud estudiada,definir cuáles fueron los factores de riesgomayores y menores hallados en estos pa-cientes, comparar la capacidad de indepen-dencia con la ventana terapéutica, analizarla rehabilitación con respecto a la capaci-dad de independencia de los pacientes yreconocer las complicaciones más frecuen-tes que presentaron.


Se estudiaron en el policlínico"Idalberto Revuelta" de la ciudad de Saguala Grande, que atiende a una población de24 744 habitantes, a todos los pacientesdispensarizados como grupo III por habersufrido una ECV, o por presentar secuela dela ECV (grupo IV), en los 38 consultorios

que pertenecen al área urbana en el períodocomprendido de septiembre de 1995 a sep-tiembre de 1997.

Los datos necesarios fueron obteni-dos directamente por los autores de estetrabajo con la colaboración del médico y laenfermera de cada consultorio objeto deestudio, mediante la revisión de la historiaclínica de los pacientes y la visita a los en-fermos en su hogar, entrevistándolos a ellosy en caso necesario a sus familiares. Se con-sideró oportuno hacer la clasificación si-guiente:

Independientes: Son aquellos pacientes alos que les aplicamos la encuesta de capa-cidad de independencia y sus resultadosfueron superiores a 70 puntos.Dependientes: En los que el valor fue infe-rior a 70 puntos.Ventana terapéutica: Es el tiempo que de-mora desde que el paciente comienza con elinicio de los síntomas hasta el inicio del tra-tamiento.5

Rehabilitación inmediata: Consideramosaquella que se realiza en el centro hospita-lario antes del alta.Rehabilitación mediata: Se realiza posterioral alta hasta aproximadamente 21 días.Rehabilitación tardía: Se realiza posterior alos 21 días.

Se empleó como método estadístico laprueba de homogeneidad Chi cuadradoconsiderando valores (p > 0,05) no signifi-cativo; (p < 0,05) significativo; (p < 0,01)muy significativo y (p < 0,001) altamentesignificativo (anexo).


En la tabla 1 apreciamos un predomi-nio de los accidentes isquémicos con un85,7 %, y dentro de ellos las trombosis con

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un 57,6 % respecto a los hemorrágicos quefueron solo de 14,3 %. Las edades más fre-cuentes fueron para la ECV isquémica, lasmás avanzadas, ya que observamos quede 63 a 78 años fue de un 39,4 %, y en ma-yores de 79 años de un 33,3 %; en cambio,las hemorrágicas aparecen en edades mástempranas con un 45,5 % de 47 a 62 años(tabla 2).

TABLA 1. Prevalencia de la ECV en el áreade salud estudiada

Diagnóstico Pacientes %

Isquémicos ATI 25 37,9Trombosis 38 57,6Embolia 3 4,5Subtotal 66 85,7

Hemorrágicas HSA 4 36,4H. cerebral 7 63,8

Subtotal 11 14,3

Total general 77 100

ATI. Ataque transitorio de isquemia.HSA. Hemorragia subaracnoidea.H. cerebral: Hemorragia cerebral.Fuentes: Encuestas.

TABLA 2. Edad de los pacientes con ECV

Edad ECV isquémicas Hemorrágicas(años) No. % No. %

15-30 1 1,5 - -31-46 1 1,5 4 36,447-62 16 24,3 5 45,563-78 26 39,4 - -+ 79 22 33,3 2 18,1

Total 66 100 11 100

Fuente: Encuestas.X2 = 24,38 (p < 0,01)

Entre los factores de riesgo (tabla 3)predominó la HTA para ambos eventos con59 y 54,5 % respectivamente, seguidos porel hábito de fumar (33,3 %) para losisquémicas, y 45,5 % para los hemorrágicos.Se comprobó que las cardiopatíasisquémicas tuvieron una prevalencia en lapoblación mayor que 60 años que alcanzóun 19,6 % en la isquémica, y un 18,2 % enlas hemorrágicas. En cuanto a los factoresde riesgo menores tenemos que el consu-mo de drogas anticonceptivas predominóen los isquémicos con un 4,5 %, y en lashemorrágicas el sedentarismo y el alcoho-lismo con 9,1 % en ambos. En la tabla 4observamos que presentaron mayor capa-cidad de independencia los pacientes quesufrían ECV isquémicas (47 %) respecto alos no independientes en el caso de lashemorrágicas, que fue de 90,9 %, lo cualtuvo significación estadística (p < 0,05).

La ventana terapéutica menor fue di-rectamente proporcional a un mayor gradode independencia (tabla 5). Esta asociaciónfue altamente significativa (p < 0,001) ennuestro estudio, ya que aquellos pacientesatendidos en menos de 2 h en la institución

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hospitalaria en un 71,9 % conservaron unabuena capacidad de independencia; mien-tras que aquellas a las cuales se les aplicóla terapéutica pasadas las 6 h, llevaron unmayor grado de dependencia.

La rehabilitación inmediata fue signifi-cativa (p < 0,01) en el estudio (tabla 6),lográndose el 78,1 % de los pacientes con

TABLA 3. Factores de riesgo mayores y menores encontrados enpacientes con ECV

Factores de riesgo Isquémicos HemorrágicosMayores No. % No. %

HTA 39 59 6 54,5Hábito de fumar 20 33,3 5 45,5Cardiopatía 13 19,6 2 18,2Diabetes mellitus 5 7,6 - -Obesidad 3 4,5 1 9,1Menores No. % No. %Drogas anticonceptivas 3 4,5 - -Sedentarismo 2 3 1 9,1Alcoholismo - - 1 9,1

Fuente: Encuestas.p> 0,05.

TABLA 4. Capacidad de independencia de pacientes con ECV

Isquémicas Hemorrágicas No. % No. %

Independiente 31 47 1 9,1No independiente 35 53 10 90,9

Total 66 100 11 100

Fuente: Encuestas.

TABLA 5. Capacidad de independencia con la ventana terapéutica

Ventana Independientes Dependientesterapéutica No. % No. %

Menos de 2 h 23 71,9 10 22,22,5 h 6 18,7 15 33,3+ 6 h 16 24,3 5 45,5

Total 32 100 45 100

Fuente: Encuestas.

independencia, respecto al 66,7 % que que-daron dependientes al no ser rehabilitados.

Al definir las complicaciones en la ECV(fig.) hallamos predominio de las neurológi-cas, siendo las bronconeumonías con 48,2 %las más frecuentes, observando que lasescaras, las fracturas de cadera y el trombo-embolismo pulmonar son raras en nuestracasuística.

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TABLA 6. Rehabilitación respecto a la capa-cidad de independencia en pacientes con ECV

Independientes DependientesRehabilitación No. % No. %

Inmediata 25 78,1 - -Mediata 5 15,6 - -Tardía 2 6,3 15 33,3Nunca - - 30 66,7

Total 32 100 45 100

Fuente: Encuestas.


En esta enfermedad predomina el tipoisquémico, lo cual coincide con la biblio-grafía que señala que entre 70-80 % de to-das las ECV son isquémicas.6-8 En cuanto elpredominio en edades más avanzadas de lavida algunos autores consideran que laedad es el principal factor de riesgo en laECV isquémica,9 pues en la vejez existendeterminados procesos degenerativos

FIG. Complicaciones de la ECV.

vasculares, que al afectar la circulación ce-rebral, pueden comprometer la irrigación deun área determinada y provocar el ictus. Seconsidera que la aterosclerosis es la princi-pal causa de ictus en nuestro medio conuna tendencia a empeorar el pronóstico dela enfermedad con la edad.10

El predominio de la HTA como factorde riesgo es explicable, pues este predispo-ne a la arteriosclerosis, acelera el paso delos lípidos a través de las células endo-teliares de la íntima y provoca la degenera-ción fibrinoide de las arterias cerebrales,potencializando el desarrollo y la rotura deaneurismas del polígono de Willis, y el efec-to nocivo de la misma radica tanto en lasistólica como en la diastólica.11,12 El hábitode fumar lo podemos explicar también, puesel cigarrillo es capaz de aumentar elhematócrito, la agregación plaquetaria, elfibrinógeno y otros factores de coagulación,además produce daño directo endotelial, yes importante componente de los procesosateroescleróticos.13

Consideramos que la mayor capacidadde independencia de los pacientes con ECVisquémicas respecto a las hemorrágicas ennuestro estudio se debe a que estos últi-mos se someten a un período de reposoque a veces llega hasta 21 días y que impi-de una adecuada rehabilitación, no siendoasí en las isquémicas las cuales desde lasprimeras 24 a 48 h se comienza la fisioterapia.

Sin duda alguna, la rápida y precisaterapéutica de las ECV es fundamental yestá determinada por la reducción de la ven-tana terapéutica, la cual es directamenteproporcional a una mejor rehabilitación ba-sada en la mejoría de la función sanguíneacerebral, reducción del área de penumbraisquémica y por tanto, un mayor grado deindependencia. La rehabilitación por suparte estuvo directamente relacionada con

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la posterior capacidad de independencia delos pacientes, pues se observó que aque-llos pacientes que por cuestiones de leja-nía del centro de rehabilitación o por faltade apoyo familiar, no llegaron a mantenerlao no la realizaron, permanecen independien-tes de su medio familiar lo que eleva el cos-to y la dependencia social, y los hace mássusceptibles a las complicaciones. Respec-to a estas últimas consideramos sea labronconeumonía la más frecuente, pues alno estar rehabilitado el paciente, se provo-ca cierto grado de permanencia en camaque disminuye su mecánica ventilatoria yaparece dicha afección.


1. Predominó la ECV isquémica en el áreaestudiada y en edades más avanzadas.

2. El principal factor de riesgo controlablefue la HTA, seguida por el hábito de fu-mar y las enfermedades cardíacas.

3. Los pacientes rehabilitados precozmen-te presentaron una mayor capacidad deindependencia respecto a los que no lohicieron o se rehabilitaron tardíamente.

4. A menor tiempo de ventana terapéuticamayor capacidad de independencia.

5. La complicación más frecuente fue labronconeumonía bacteriana hipostática.

ANEXO

EncuestaEdad _________ Sexo ___________Trabaja: Sí _______ No ________Tiempo que hace que sufrió la ECV ____________Tipo de ECV:Secuela ________Sin secuela _______Tratamiento actual:Temporal ________Permanente _______Complicaciones:Bronconeumonía ________Escaras ________Fractura de cadera ________Otras _________Antecedentes patológicos personales _________________HTA _______ Dislipidemias ________ Hábito de fumar _________Diabetes _________ Enfermedades cardíacas _______ Obesidad _______ Otros _______Tiempo que demoró en ser llevado al hospital:Menos de 2 h ________ 2 a 5 h _______ más de 6 h ________Tiempo en que comenzó a realizarse la fisioterapia:Inmediato _______ Mediato _______ Tardío _______ Nunca ______Capacidad de independencia:I- ComeSin ayuda _______Con ayuda ________Necesita ser alimentado ________II- LavadoSin ayuda ________Con ayuda ________III- Cuidado corporal (peinado, cepillado, afeitado)Sin ayuda _______ Con ayuda _______IV- Vestirse

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SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: A study of adult patients who suffered cerebrovascular diseases (CVD)was conducted at 38 family physician’s offices corresponding to the urban area of “IdalberoRevuelta” Polyclinic, in the city of Sagua la Grande, from September, 1995, to September,1997. Their behavior and follow-up at the family physician’s offices was determined and itwas found a predominance in general of CVD of ischemic type in individuals over 63. Arterialhypertension was the fundamental risk factor, followed by smoking habit and heart diseases.Those patients with ischemic CVD that were mostly older adults had a greater capacity ofindependence compared with the hemorrhagic patients. This had a close relation with thetherapeutic window and rehabilitation. Bronchopneumonia was the most frequent complication.

Subject headings: CEREBRAL ISCHEMIA/rehabilitation; RISK FACTORS; BRONCHOPNEUMONIA/complications.

Sin ayuda _______Con ayuda _______Sólo con posible ayuda _______Completamente incapaz _______V- Control de la defecaciónCon laxante, sin ayuda ________A veces incontinencia, precisa ayuda _______Incontinencia _______VI- Control de la micciónSin problemas ______Necesita ayuda ______Incontinencia y sondaje _______VII- Empleo del retrete (permanencia en cama enteramente dependiente)Uso sin ayuda del retrete ________Necesita ayuda _________Permanencia en cama, dependiente ________VIII- Paso de cama a sillón de ruedasUso sin ayuda del sillón de ruedas _______Precisa algún tipo de ayuda ________Puede estar sentado, pero necesita ayuda constantemente _________Permanente en cama _______IX- Capacidad de movimientoPuede andar 50 pasos (con bastón, sin andador) __________Puede andar 50 pasos con ayuda ________Puede moverse 50 pasos en sillón de ruedas _________Incapacidad para desplazarse con el sillón de ruedas _______X- Subida de escalerasSin ayuda ajena ______Sólo con ayuda _______Imposibilidad ______

ANEXO. Continuación

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Recibido: 27 de septiembre de 1999. Aprobado: 2 denoviembre de 1999.Dra. Clara Raisa Vera Miyar. Solís No. 114 entreLibertadores y Plácido, Sagua la Grande, Villa Cla-ra, Cuba.

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ESTADO NUTRICIONAL MATERNO Y PESO AL NACER

Marianela de la C. Prendes Labrada,1 Guénola M. Jiménez Alemán,2 Rinaldo GonzálezPérez3 y Wilfredo Guibert Reyes4

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Se realizó un estudio analítico de cohorte en el Policlínico "Raúl Gómez"entre enero de 1996 y septiembre de 1997 con el objetivo de relacionar el estado nutricionalmaterno con el peso al nacer. Concluyeron el estudio 305 gestantes en las que se determinóedad, hábito de fumar, peso, talla, valoración ponderal inicial, incremento transgestacional ypeso al nacer. Se aplicó Chi cuadrado y se determinó el riesgo relativo. El peso adecuado, elincremento transgestacional de 8 kg o más y la talla ≥≥≥≥≥ 150 cm se asociaron con el peso al nacer≥≥≥≥≥ 3000 g. La talla menor de 150 cm, peso bajo III y IV y las fumadoras aportaron con mayorfrecuencia recién nacidos con peso entre 2500 y 2999 g. El riesgo de bajo peso al nacer fue mayorentre las gestantes con peso bajo I-II-III-IV, con incremento transgestacional menor de 8 kg y en lasfumadoras.

DeCS: EMBARAZO; ESTADO NUTRICIONAL; PESO AL NACER; ATENCION PRIMARIA DE SA-LUD; ESTUDIOS DE COHORTE.

1 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora Instructora de Medicina General Inte-gral. Facultad 10 de Octubre.

2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Raúl Gómez García".3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Epidemiología. Policlínico "Raúl Gómez

García".4 Especialista de I Grado en Psicología de la Salud. Máster en Psicología Clínica. Profesor Instructor de

Medicina General Integral. Facultad "Calixto García".

El estado nutricional materno es unfactor determinante en el crecimiento fetaly en el peso del recién nacido (RN). El ade-cuado peso al nacer es sinónimo de bienes-tar y salud del neonato.1-2 Para una mujercon peso normal antes del embarazo la ga-nancia de 8 a 15 kg parece ser lo más ade-cuado, observándose que en general elpeso al nacer guarda paralelismo con la ga-nancia de peso materno. Asimismo, en la

gestante desnutrida, y en la adolescente queno ha completado su desarrollo el incremen-to debe ser mayor.3-4

La desnutrición materna en la capta-ción y la ganancia ponderal escasa duranteel embarazo son factores de riesgo recono-cidos de bajo peso al nacer (CUBA.MINSAP. Programa para la reducción delbajo peso al nacer. La Habana: MINSAP;1998:5-6.). La nutrición deficiente durante

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el embarazo, el inadecuado intercambio fetomaterno, así como el metabolismo anormalde proteínas, lípidos, carbohidratos y mi-nerales en la madre, propician la utilizacióninsuficiente de los nutrientes por el feto yafectan su desarrollo.5-6

Los esfuerzos de las autoridades sani-tarias se han encaminado al estudio y laprevención del bajo peso al nacer (BPN)por el riesgo incrementado de morbilidad ymortalidad, así como de afectación de sucalidad de vida a largo plazo. Sin embargo,en los países en desarrollo una proporciónconsiderable de los nacidos vivos tienepeso entre 2 500 y 2 999 g, y muchos deellos tienen peso insuficiente para su talla,por lo que se consideran con retraso delcrecimiento intrauterino y suelen ser muyvulnerables a la repercusión de factoressociales y ambientales.2-7 Probablemente losmismos factores de riesgo de BPN hayanactuado sobre este grupo, y su prevenciónprimaria consiste en la identificación y co-rrección de estos factores.

Nuestro objetivo es determinar el esta-do nutricional de las gestantes de nuestraárea, su relación con algunos factores deriesgo y con el peso del recién nacido, convistas a lograr mayor eficacia en el trabajomédico, encaminando nuestros recursoshacia aquellas mujeres con mayor riesgo detener recién nacido con peso inferior a 3 000 g.


Se realizó un estudio analítico decohorte, longitudinal en el área de salud delPoliclínico "Raúl Gómez", entre enero de1996 y septiembre de 1997. La muestra es-tuvo constituida por 308 gestantes que secaptaron antes de las 14 semanas, a partirdel total de mujeres embarazadas captadasen el año 1996 que fueron 355. Sólo 305 ges-tantes concluyeron el estudio, pues 2 cam-biaron de domicilio y una abortó.

A todas las gestantes se les calculó lavaloración ponderal inicial (VPI) según elpeso para la talla, auxiliándonos de las ta-blas de Berdasco. Se evaluó el incrementotransgestacional al término y se tomó elpeso del recién nacido en el momento delparto. Los datos se recogieron en una pla-nilla confeccionada al efecto, e incluyeronademás otras variables que pueden relacio-narse con el peso al nacer y el estadonutricional materno, tales como la edadmaterna y el hábito de fumar.

Para el procesamiento de los datos seutilizó el cálculo porcentual, se calculó lamedia, mediana y la desviación standard(DS) de algunas variables. En los casosnecesarios se aplicó la prueba Chi cuadra-do (X2) con p<0,05, y se calculó el riesgorelativo (RR) con un IC 95 %. Acerca delhábito de fumar, se consideró a todagestante que fumara al menos 2 cigarrillosdiarios, manteniendo el hábito hasta el 3er.trimestre. Para evaluar el estado nutricionalmaterno se incluyó el cálculo de la VPI alinicio de la gestación, la talla y el incremen-to transgestacional materno, considerándo-se adecuados cuando la gestante tenía VPI,peso adecuado, talla ≥ 150 cm y un incre-mento transgestacional ≥ 8 kg. Los resulta-dos se presentan en 5 tablas de doble en-trada.


La mayoría de las gestantes tenían VPIpeso adecuado (68,20 %), talla de 150 cm omás (99,02 %) e incremento transgestacionalde 8 kg o más (92,46 %). El 10,49 % de lamuestra tenía VPI peso bajo III-IV (tabla 1).La talla promedio de las gestantes estudia-das fue de 161,24 cm con una mediana de162,5 cm y una DS 16,36 cm.

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El peso promedio al nacer fue de 3 052 gcon una mediana de 3 150 g y una DS de423,5 g (tabla 2). Las gestantes con VPI pesoalto I-II, peso adecuado y peso bajo I-IIaportaron en su mayoría recién nacidos conpeso de 3 000 g o más (83,33, 73,08 y 63,46 %,respectivamente). La VPI peso bajo I-II-IIIy IV se asoció significativamente con el BPN(p=0,026934), siendo el riesgo relativo detener un BPN 2,49 veces mayor en estasgestantes. Asimismo el 100 % de las quetenían VPI peso alto III-IV aportó RN conpeso entre 2 500 y 2 999 g, y las madres contalla ≥ 150 cm aportaron en su mayoría RNcon peso ≥ 3 000 g (69,54 %). El BPN fuemás frecuente en gestantes con talla menorque 150 cm (33,33 %). Se observó tambiénque las gestantes con incrementotransgestacional de 8 kg o más aportaron

en su mayoría RN con peso ≥ 3 000 g (73,76 %).El incremento transgestacional menor que8 kg se asoció significativamente con el BPN(P= 0,000000) siendo el riesgo de BPN 44,45 ve-ces mayor entre estas gestantes.

TABLA 2. Relación entre el estado nutricional materno y peso al nacer

Estado nutricional materno Peso al nacer en gramos 2 500 g 2 500-2 999 g 3 000 g o más % % %

Valoración PB III-IV 15,63(1) 34,38 50ponderal n = 32inicial PB I-II 11,54(1) 25 63,46

n =52Peso adecuado 5,29 22, 12* 73,08

n =208PA I-II - 16, 67 83,33n=12

PA III-IV - 100* -n=1

Talla < 150 33,33 33,33 33,33n= 3≥ 150 7,28 23, 84* 69,54

n= 302Incremento < 8 kg 78,27(2) 8,70 13,03transgestacional n= 23

≥ 8 kg 1,78 25,18* 73,76 n = 282

PB Peso bajoPA Peso alto* Embarazo Gemelar(1) X2 = 4,90 p= 0,026934 RR= 2,49 IC 1,8-5,74(2) X2 = 116 p= 0,00000 RR= 44,45 IC 16,50-119,73

TABLA 1. Estado nutricional materno

Estado nutricional Gestantes (%)

Valoración PB III-IV 10,49ponderal PB I-II 17,05inicial Peso adecuado 68,20*

PA I-II 3,93PA III-IV 0,33*

Talla < 150 cm 0,98≥ 150 cm 99,02*

Incremento ≥ 8 kg 92,46*transgestacional < 8 kg 7,54

PB- Peso bajo.PA- Peso alto.* Embarazo gemelar.

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La mayoría de las gestantes del estu-dio tenían 20 años o más (281) y sólo 24 eranadolescentes (tabla 3); entre éstas predo-minó la VPI peso bajo I-II-III y IV (33,33 %),la talla ≥ 150 cm (95,83 %) y el incrementotransgestacional de 8 kg o más (87,50 %).La edad materna menos de 20 años se aso-ció significativamente con la VPI peso bajoI-II-III y IV (P= 0,000142).

El 59,02 % de la muestra eran gestantesno fumadoras con VPI peso adecuado, en-tre las que predominó el peso al nacer de3 000 g o más (77,78 %), igualmente el81,31 % de las gestantes eran no fumado-ras con incremento transgestacional de 8 kgo más y aportaron en su mayoría (77,82 %)RN con peso de 3 000 g o más (tabla 4). Elriesgo de tener un BPN fue de 7,71 vecesmayor entre las gestantes con VPI pesoadecuado fumadoras, y 8,22 veces mayoren las que tenían VPI peso bajo I y II fuma-doras, con respecto a las no fumadoras conigual VPI. Naturalmente, todas las gestantescon incremento transgestacional menor que8 kg que eran fumadoras aportaron BPN.Las gestantes con incremento transgesta-

cional ≥ 8 kg fumadoras tuvieron un RR 2,48veces mayor de tener RN con peso entre2 500 y 2 999 g que las no fumadoras.

Predominaron en el estudio (tabla 5)las gestantes con peso adecuado que au-mentaron 8 kg o más en el embarazo(64,26 %) aportando en su mayoría RNcon peso ≥ 3 000 g (75,51 %); sin embargo,las gestantes con VPI peso bajo I-II-III-IV ypeso adecuado con incremento transgesta-cional menor que 8 kg se asociaronsignificativamente con el BPN (P =0,000000 yP = 0,000000). El RR de tener un BPN fue33,30 veces mayor en las que tenían VPIpeso bajo I-II-III-IV e incremento menor que8 kg, y 73,5 veces mayor en gestantes conpeso adecuado e incremento transgesta-cional menor que 8 kg, en comparación conlas que sí lo aumentaron con igual VPI. El100 % de las gestantes con VPI peso altoI-II e incremento transgestacional < 8 kgaportó RN con peso entre 2 500 y 2 999 g,mientras que las que alcanzaron los 8 kg omás aportaron en su mayoría RN con peso≥ 3 000 g (90,91 %).

TABLA 3. Relación entre estado nutricional y edad materna

Estado nutricional materno Edad materna < 20 años ≥ 20 años n= 24 n= 281 % %

Valoración PB III-IV 33,33(1) 8,54ponderal PB I-II 33,33(1) 15,66inicial Peso adecuado 29,17 71,54

PA I – II 4,17 3,91PA III – IV - 0,35

Talla < 150 4,17 0,71≥ 150 95,83 99,29

Incremento < 8 kg 12,50 7,12transgestacional ≥ 8 kg 87,50 92,88

PB Peso bajo.PA Peso alto.(1) X2 = 14,4 p=0,000142

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El estado nutricional materno al iniciodel embarazo y el incremento transgesta-cional son factores determinantes del pesoal nacer,2,8 en nuestra área predominaronlas gestantes con talla de 150 cm o más, VPIpeso adecuado e incremento transgesta-cional de 8 kg o más, condiciones que son

TABLA 4. Relación entre estado nutricional materno, hábito de fumar y peso al nacer

Estado Hábito Peso al nacer en gramos Totalnutricional de < 2 500 2 500-2 999 ≥ 3 000 n= 305materno fumar % % % %

Valoración PB III-IV Sí 16,67 66,66 16,67 1,97ponderal n= 6inicial No 15,40 26,92 57,68 8,52

n= 26PB I-II Sí 40(1) 60 - 1,64

n= 5No 8,51 21,28 70,21 15,41

n= 47Pesoadecuado Sí 21,42(2) 35,72 42,86 9,18

n=28No 2,78 20* 77,78 59,02

n=180PA I-II Sí - 33, 33 66,67 0,98

n= 3No - 11,11 88,89 2,95

n= 9PA III-IV Sí - - - -

n= 0No - 100* - 0,33

n= 1Incremento < 8 kg Sí 100 - - 2,62transgestacional n= 8

No 66, 67 13, 33 20 4,92n= 15

≥ 8 kg Sí 2,95 52,94(3) 44, 11 11, 15n= 34

No 1, 61 21, 37* 77, 82 81, 31n= 248

PB-Peso bajo.PA-Peso alto.(1) X2 = 16, 1 P = 0,000067 RR 8,22 IC 1,48-29,42(2) X2 = 15, 9 P = 0,000065 RR 7,71 IC 2,35-25,28(3) X2 = 11,8 P = 0,000581 RR 2,48 IC 1,45-4,23* Gemelar.

consideradas factores protectores del pesoal nacer, lo cual se ve reflejado en nuestroestudio donde la mayoría de los RN tuvie-ron peso de 3 000 g o más.

Se conoce que la talla < 150 cm, la VPIpeso bajo III y IV (desnutrición materna) yel incremento transgestacional menor que8 kg son factores de riesgo reconocidos deBPN. En nuestro estudio entre las madres

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con talla menor que 150 cm se observó unatendencia elevada a tener hijos con pesoinferior a 3 000 g, cuestión que puede estarmediada por factores genéticos, mientrasque entre las que comenzaron con VPI pesobajo I-II-III-IV o tuvieron incrementotransgestacional menor que 8 kg, la frecuen-cia de RN con menos de 3 000 g fue mayor yel riesgo de BPN se elevó de forma signifi-cativa.

Debe priorizarse la atención y encami-nar los recursos disponibles hacia este gru-po de riesgo para mejorar la calidad de vidade sus hijos al nacer. Los programas de in-tervención para mejorar el estado nutricionalmaterno debe comenzar antes de que seproduzca el embarazo, para garantizar queeste comience en condiciones óptimas. ElMédico de Familia debe identificar a lasmujeres en edad fértil de su población por-tadoras de factores de riesgos nutricionales,para brindarles información y orientaciónacerca de las consecuencias que ello repre-senta para su salud y la de su futuro hijo encaso de quedar embarazada, y trazar estra-

TABLA 5. Relación entre valoración ponderal inicial, incremento transgestacional y el peso al nacer

Incremento Peso al nacer en gramosVPI transgestacional < 2 500 2 500-2 999 ≥ 3 000 Total en kg % % % %

PB III-IV <8 n=5 80(1) 20 - 1,64≥8 n=27 3,70 37,04 59,26 8,85

PB I-II <8 n=5 100(1) - - 1,63≥8 n=47 2,13 27,66 70,21 15,41

Peso <8 n=12 75(2) - 25 3,93adecuado ≥8 n=196 2,02 23,47* 75,51 64,26PA I-II <8 n=1 - 100 - 0,33

≥8 n=11 - 9,09 90,91 3,61PA III-IV <8 n=0 - - - -

≥8 n=1 - 100* - 0,33

VPI Valoración ponderal inicial.PB Peso bajo.PA Peso alto.(1) X2 = 51,2 P = 0,000000 RR 33, 30 IC: 7,19-154,12(2) X2 = 117 P = 0,000000 RR 73,5 IC: 15,88-340,18* Gemelar

tegias para lograr modificar o erradicar di-chos factores de riesgo con la participaciónactiva de la pareja, la familia y la comuni-dad.

La desnutrición materna suele ser máscomún entre las madres menores de 20 años,muchas de las cuales no han completadoaún su crecimiento y madurez nutricional yginecológica; por otra parte las adolescen-tes suelen tener hábitos nutricionales in-adecuados, lo cual unido a la intensa acti-vidad propia de este período de la vida pue-de favorecer la deficiencia nutricional.8-9 Ennuestro estudio predominó la VPI peso bajoI-II-III y IV entre las adolescentes, sin em-bargo tenemos que señalar que al ser utili-zadas las tablas de Berdasco en su evalua-ción puede haberse introducido un sesgoen los resultados, pues estas tablas no seajustan a la mujer menor de 20 años, la cualdebe ser evaluada utilizando las tablas paraadolescentes que toman como referencia elíndice de masa corporal.

El hábito de fumar se considera por sísolo un factor determinante de bajo peso al

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nacer. En la literatura se reporta la asocia-ción entre hábito de fumar, la desnutriciónmaterna y el incremento transgestacionalmenor que 8 kg,2,10 sin embargo en nuestroestudio la mayoría de las mujeres fumado-ras tuvieron VPI peso adecuado y un incre-mento transgestacional de 8 kg o más. Elhecho de que las gestantes con VPI pesoadecuado fumadoras tuvieran asociaciónsignificativa con el BPN y las que tuvieronincremento transgestacional ≥ 8 kg fuma-doras se asociaran con el peso al na-cer 2 500-2 999 g, se debe a la accióndeletérea del hábito de fumar como factordeterminante del BPN que en el segundocaso la afectación del peso fue menor. Elhecho de que la totalidad de las gestantescon incremento transgestacional menor que8 kg fumadoras aportaran BPN se explicapor la presencia de 2 factores de riesgo de-terminantes del BPN, cuyos efectos negati-vos sobre el crecimiento y desarrollo fetalesse sumarían. Esto mismo ocurre en aque-llos que comenzaron con peso bajo para latalla y eran fumadoras, las cuales tuvieronuna tendencia marcada a tener hijos conpeso menor que 3 000 g.

Cuando se asocian 2 o más factores deriesgo nutricionales de BPN tales como ladesnutrición materna y el incrementotransgestacional menor que 8 kg, se incre-menta el riesgo de que nazca un niño conmenos de 2 500 g.11 La ganancia trans-gestacional debe ser mayor en mujeres conVPI peso bajo, en relación con las que co-mienzan con VPI peso adecuado o alto.2 Ennuestro estudio las gestantes clasificadascon VPI peso bajo III-IV tuvieron una ten-dencia menor al incremento transgesta-cional de 8 kg o más en comparación conlas que comenzaron con mayor peso parala talla. Las gestantes con incrementotransgestacional menor que 8 kg tuvieron

una tendencia mayor a aportar niños conmenos de 3 000 g y BPN, independiente-mente de su valoración ponderal inicial, locual corrobora el efecto determinante de estefactor sobre el peso al nacer.

Actualmente se recomienda para lasmujeres que comenzaron con peso alto unincremento transgestacional por debajo delque requiere el resto de las gestantes, acep-tándose un incremento entre 6 y 6,5 kg paraellas, sin que haya afectación del peso fe-tal,12 ya que incrementos mayores se hanrelacionado con macrosomía fetal. Entre lasgestantes con peso alto I-II e incrementomenor que 8 kg de nuestro estudio predo-minó el peso del RN entre 2 500 y 2 999 g,mientras que entre las que alcanzaron 8 kgo más predominaron los RN ≥ 3 000 g. Elhecho de que nuestra gestante con VPIpeso alto III-IV con incremento mayor 8 kgaportara el total de niños con peso 2 500-2 999,pudiera atribuirse a que era portadora deun embarazo gemelar en el cual es de espe-rar que los RN pesen menos que los queprovienen de una gestación con feto único.


En nuestra área predominaron lasgestantes con estado nutricional adecua-do que aportaron RN con peso de 3 000 g omás, por encima de aquellos con talla me-nor que 150 cm, las que comenzaron conpeso bajo III-IV, peso alto III-IV, peso altoI-II que aumentaron menos de 8 kg.

Las fumadoras fueron las que aporta-ron recién nacidos con peso entre 2 000y 2 999g con mayor frecuencia, y el riesgode BPN fue mayor en las gestantes con VPIpeso bajo I-II-III-IV, que tuvieron incremen-to transgestacional menor que 8 kg.

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SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: An analytic cohort study was conducted in “Raúl Gómez” Polyclinic betweenJanuary, 1996, and September, 1997, aimed at relating the maternal nutritional status withbirth weight. Age, smoking habit, weight, height, initial ponderal assessment, transgestationalweight gain and birth weight were determined among the 305 pregnant women that concludedthe study. The adequate weight, the transgestational weight gain of 8 kg or more and theheight ≥≥≥≥≥ 150 cm were associated with a birth weight ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ 3000 g. Women with the lowestheight of 150 cm, low weight III and IV and the smokers had more frequently newborninfants between 2 500 and 2 999 g. The low birth weight risk was higher among theexpectants with low weight I-II-II-IV, with a transgestational weight gain under 8 kg andamong smokers.

Subject headigs: PREGNANCY; NUTRITIONAL STATUS; BIRTH WEIGHT; COHORT STUDIES;PRIMARY HEALTH CARE.


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Recibido: 19 de noviembre de 1999. Aprobado: 21 dejunio del 2000.Dra. Marianela de la C. Prendes Labrada. Serra-no No. 561 (altos), entre Santa Irene y SanBernardino, Santos Suárez, municipio 10 de Octu-bre, Ciudad de La Habana, Cuba.

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COMPORTAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL EN LA EDADPEDIÁTRICA

Lilian Jiménez Fontao,1 Luis Fernández Machín,2 Gil Sarmiento Brooks,3 Verónica MarlénGonzález García4 y Libertad Martín Ruiz5

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Se realizó un estudio observacional, analítico, con un modelo de diseño deltipo casos y controles en la población de niños que acuden al Círculo Infantil "Sueños delChé", con el fin de determinar la posible influencia de algunos factores de riesgo parapadecer de asma bronquial. La investigación se realizó durante el curso escolar 1996-1997.El material de estudio quedó conformado por 166 niños, 21 de los cuales eran asmáticos(GE), el resto (145) eran los supuestamente sanos y conformaron el grupo control (GC).Como instrumento epidemiológico se utilizó el riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianzaal 95 %, así como la prueba de Chi cuadrado. El sexo masculino predominó entre los enfer-mos y las manifestaciones alérgicas fueron más frecuentes entre los niños enfermos, asícomo en aquellos cuyos familiares era fumadores o que padecían de asma bronquial. Elketotifeno consiguió el 50 % de mejoría entre los enfermos, y la presencia de vectores y/oanimales en el hogar no resultó un factor importante a considerar.

DeCS: ASMA/complicaciones; NIÑO; PREVALENCIA; FACTORES DE RIESGO; ESCUELAS DEPARVULOS.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora de la Facultad "ComandanteManuel Fajardo".

2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente de la Facultad "ComandanteManuel Fajardo".

3 Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Asistente de la Facultad "Comandante ManuelFajardo".

4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente de la Facultad "Calixto García".5 Especialista de I Grado en Pediatría. Policlínico "Plaza de la Revolución".

El asma bronquial es una enfermedadcrónica del pulmón que afecta a personasde todas las edades, puede ser severa yalgunas veces fatal. Datos provenientes devarios países nos sugieren que tanto lamorbilidad como la mortalidad están cre-

ciendo, aunque las mayores causas aún noson claras.

Se ha reportado un aumento de la pre-valencia del asma en los Estados Unidos,Reino Unido, Nueva Zelandia y Australia;y las tasas y tendencias de la mortalidad

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por asma varían con gran amplitud, perocon tendencia a elevarse en muchos paí-ses.1

El asma bronquial continúa comportán-dose como un problema de salud para nues-tro país, de ahí lo importante de las investi-gaciones que se realicen sobre etiopato-genia, fisiología, influencias de los factoresambientales, psicológicos y las terapéuti-cas de esta enfermedad.2,3 Esta entidad esconsiderada como un síndrome obstructivocrónico reversible multietiológico, produ-cido por una hiperactividad bronquial, queante la estimulación por diversos agentes,produce la triada fisiopatológica caracteri-zada por broncoconstricción, edema de lamucosa bronquial e hipersecresión de mococon un aumento exagerado de su volumen,lo que conduce a diversos grados de insu-ficiencia respiratoria.2,4-7

Publicaciones muy recientes la sitúancomo una enfermedad inflamatoria pulmo-nar, haciendo énfasis en que la hiperactivi-dad bronquial, anteriormente consideradacomo primaria es ahora secundaria. Si nohay inflamación bronquial no hay bronquiohiperactivo.3

Es necesaria la atención especial, pre-ventivo-curativa, en el asma bronquial, suseguimiento y la atención en el hogar, locual se hace posible gracias a la participa-ción del Médico y Enfermera de la Familiaen la atención primaria desde 1984.

Desde 1989 se hace extensivo esta aten-ción integrada a los círculos infantiles, loque permite prevenir los factores que inci-den en la aparición de la enfermedad. ElMédico de la Familia como personal inte-grado a la comunidad puede contribuir engran medida al control de la enfermedad.

Con este trabajo queremos conocer elcomportamiento del asma bronquial ennuestra población infantil, para trabajar en-caminados a solucionar o prevenir los fac-tores que con mayor frecuencia conllevana su aparición.


Se realiza un estudio observacional,analítico, con un modelo de diseño del tipocasos y controles, en un grupo de niñospertenecientes al Círculo Infantil "Sueñosdel Ché", del área de salud del PoliclínicoDocente "Plaza de la Revolución", duranteel curso escolar 1996-1997. El material deestudio quedó conformado por la totalidadde los niños (166), de los cuales 21 eranasmáticos, constituyendo estos últimosnuestro grupo estudio (GE) y el resto (145)el grupo control (GC).

La selección de los niños se realizó apartir de las historias clínicas individualesy de un formulario que fue llenado tenien-do en cuenta lo referido por parte de cadauno de los familiares.

En relación con la clasificación delasma se tuvo en cuenta su severidad, to-mando como base las características clíni-cas antes del tratamiento,5-7 lo que dio lu-gar a 3 tipos:

Leve: Intermitente, síntomas breves,menos de 1 a 2 veces por semana. Síntomasnocturnos del asma menos de 2 veces almes, asintomático entre las exacerbaciones.

Moderada: Exacerbaciones más de 1 y2 veces por semana, síntomas del asma noc-turna más de 2 veces a la semana, síntomasque requieren agonistas β2 inhalador casi adiario.

Severa: Exacerbaciones frecuentes,síntomas continuos y frecuentes del asmanocturna, actividad física limitada, hospita-lización por asma en el año anterior,exacerbaciones previas en las que peligróla vida.

Las manifestaciones alérgicas incluyenla alergia a medicamentos, alimentos, rinitisalérgica, dermatitis atópica y alergia alpolvo.

Para determinar los antecedentes pa-tológicos familiares se tuvieron en cuenta

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los provenientes de familiares de primeralínea (padre, madre o hermano).

Se tomaron en consideración tambiénotros aspectos como el hábito de fumar, quese analizó de forma cuantitativa (más de 5 ci-garrillos).

Los datos fueron recogidos en en-cuestas, los cuales se llevaron a tablas me-diante números absolutos y relativos parasu mejor análisis y comprensión.

Como instrumento epidemiológico quecuantifique la fuerza de asociación entre unfactor de riesgo y un daño a la salud, seutilizó el riesgo relativo y su intervalo deconfianza del 95 %, así como la prueba Chicuadrado que permitió un error menor que5 %.


De los niños que acudieron al círculoinfantil, 21 eran asmáticos comprobándoseuna prevalencia del 13 %. Cuando analiza-mos la distribución según edad y sexo (ta-bla 1), comprobamos que en los de 1 a 3 años,existió un predominio del sexo masculino(58,5 % vs. 45,2 % del sexo femenino). Locontrario ocurrió entre los de 4 a 6 años deedad, en que le mayor porcentaje quedórepresentado por el sexo femenino (54,7 %vs. 41,4 % del sexo masculino).

En la tabla 2, se aprecia la distribuciónsegún sanos y enfermos por edades. Alhacer la comparación entre ambos grupos,

TABLA 1. Distribución según edad y sexo

Edad Femenino Masculino(en años) No. % No. %

1-3 38 45,2 48 58,54-6 46 54,7 34 41,4

Totales 84 82

en los que están incluidos en el grupo de laedad de 3 años se aprecia un predominioporcentual entre los enfermos (33 vs. 23 %entre los sanos). En los otros grupos deedades, los porcentajes fueron parecidos.

TABLA 2. Distribución según sanos y enfer-m o s

Edad Enfermos Sanos(en años) No. % No. %

1 1 5 18 12 2 3 14 24 17 3 7 33 33 23 4 4 19 29 20 5 5 24 35 24 6 1 5 6 4

Totales 21 145

En la tabla 3 se analiza la distribuciónde sanos y enfermos según sexo, y resultainteresante que de los 21 niños enfermos,13 (62 %) pertenecían al sexo masculino,y 8 (38%) lo eran del sexo femenino, con unRR = 1,7. Entre los sanos porcentualmente,aunque con escasa diferencia, predominóel sexo femenino con 76 casos (52 %) vs.69 casos para un 48 % entre los masculinos.

TABLA 3. Distribución de sanos y enfermossegún sexo

Femenino Masculino No. % No. %

Enfermos 8 38 13 62Sanos 76 52 69 48

Totales 84 82

Sexo masculino: RR = 1,7 p < 0,05

En la tabla 4 se expresa la relación en-tre los enfermos y sanos y las manifesta-ciones atópicas en el asma bronquial. Como

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esperábamos entre los enfermos existió unpredominio porcentual de la tos, la rinitis, ladermatitis, la intolerancia a los medicamen-tos y a los alimentos (19;57; 9,5; 66,6 y9,5 %, respectivamente vs. 0;2,7; 0; 8,2 y 2,7 %entre los sanos).

La influencia del hábito de fumar y surelación con el asma se analiza en la tabla 5.Entre los 21 niños asmáticos el 62 % de ellosvivía con familiares fumadores (13 casos);mientras que entre los sanos esto ocurrióen el 54 % (78 casos), como se aprecia ladiferencia porcentual fue escasa con unRR = 1,3.

En la tabla 6 se analiza la influencia delos factores meteorológicos según el gra-do de asma bronquial: el niño asmático leveevidenció mayor sensibilidad a la humedad,mientras que aquellos catalogados con elgrado de moderado o severo fueron másproclives a sufrir ataques durante todo elaño.

Los antecedentes familiares de asmabronquial se analizan en la tabla 7, y com-probamos que de los 21 asmáticos, 16 (76 %)tenían este antecedente en la familia, sien-do estadísticamente significativo cuando secomparó con el grupo de los sanos en elque solo el 41 % (60 casos) refirieron esteantecedente.

La tabla 8, analiza la influencia en elasma bronquial de la presencia de vectoresy/o animales del hogar. En nuestro estudiono se evidenció que la presencia de vectoreso animales fuera más frecuente entre losenfermos (10 contra 37 % entre los sanos).

La influencia de la lactancia maternaexclusiva en el grado del asma bronquial,se analiza en la tabla 9. Aquí se aprecia quede 21 niños solo 6 (29 %) tuvieron lactanciamaterna exclusiva por más de 4 meses, noevidenciando esta influencia en el grado deasma bronquial. Este dato no se comportócomo esperábamos.

Después de realizado este estudio,pudimos comprobar la respuesta al trata-miento intercrisis. Se demostró que elketotifeno fue el medicamento más emplea-do, de 18 niños que lo utilizaron 9 (50 %)mejoraron. El uso del intal y la asociaciónde éste con el ketotifeno no fue posibleevaluarla por el poco número de casos.

TABLA 4. Relación entre manifestaciones atópicas y asma bronquial

Manifestaciones atópicas Intolerancia

Tos Rinitis Dermatitis Alimentos MedicamentosGrupos No. % No. % No. % No. % No. %

Enfermos 4 19 12 57,0 2 9,5 14 66,6 2 9,5Sanos - - 4 2,7 - - 12 8,2 4 2,7

TABLA 5. Influencia del hábito de fumar

Fumadores No fumadoresGrupos No. % No. %

Enfermos 13 62 8 38Sanos 78 54 67 46

Hábito de fumar en familia: RR = 1,3 p< 0,05.

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TABLA 6. Influencia de los factores meteorológicos según el grado del asma bronquial

Humedad Invierno Verano Todo el año TotalGrado No. % No. % No. % No. % No. %

Leve 2 40 1 20 1 20 1 20 5 24Moderada 1 10 5 50 0 0 4 40 10 48Severa 0 0 2 33 0 0 4 67 6 29

TABLA 7. Antecedentes familiares de asma bronquial

Sí antecedentes No antecedentes TotalGrupos No. % No. % No. %

Enfermos 16 76 5 24 21 13Sanos 60 41 85 59 145 87

Antecedente: RR = 4,5 x 2 = 8,2 IC al 95 % = 1,8-7,2.

TABLA 8. Influencia de la presencia de vectores y/o animales del hogar en el asma bronquial

Si existían vectores No existían vectores y/o animales y/o animalesGrupos No. % No. %

Enfermos 2 10 10 90Sanos 54 37 91 63

TABLA 9. Influencia de la lactancia materna exclusiva en el grado de asma bronquial

Tiempo de lactancia Leve Moderada Severa Total materna exclusiva No. % No. % No. % No. %

- 4 meses 3 20,0 8 53,0 4 27,0 15 714 meses o más 2 33,3 2 33,3 2 33,3 6 29

Total 5 24 10 48 6 29 21 100


Según Cisneros8 el 17 % de los casosde asma tiene su origen en la infancia, yeste mismo autor cita a Brag, el cual señalaque el 33,7 %, comienza antes de los 10 añoscon esta sintomatología. Existen autoresque señalan que casi el 50 % de todos loscasos de asma, el pico de inicio se localizapor debajo de los 5 años de edad, y en la

mayor parte de los niños los síntomas sue-len comenzar antes de cumplir los 2 años.9,10

La prevalencia del 13 % hallada ennuestro estudio, está por encima a lo repor-tado por Prata11 (8 %) y Menna12 (9,6 %).

Con respecto al sexo y su relación conlos enfermos y sanos, el mayor porcentajede asmáticos lo encontramos en el sexomasculino, lo cual se corresponde con loseñalado por otros autores.11-13

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Las manifestaciones atópicas fueronmás frecuentes en el grupo de niños enfer-mos, la rinitis alérgica fue un hallazgo fre-cuente entre nuestros pacientes asmáticos.Existen autores como Ramsdale14 que se-ñalan durante los períodos de rinitis alérgicaactiva una reactividad bronquial elevada,llegándose inclusive al asma clínica porparte de algunos pacientes.

En lo referente a la intolerancia a losalimentos, Metcalfe15 no encontró su in-fluencia para la ocurrencia del asma bron-quial. Algunos señalan que ciertos medica-mentos como la aspirina, incluso a dosismuy pequeñas, puede provocar a menudograves episodios de obstrucción de las víasrespiratorias.16

Con respecto al hábito de fumar porparte de los familiares, se conoce que la in-halación pasiva del humo en niños los pue-de hacer reacionar a las grandes cantida-des de cotidina (producto secundario de lanicotina), que afecta el mecanismo de de-puración mocociliar por ser cicilio estáticoe incrementa la producción de moco (17,1 %).En nuestro estudio la mayor parte de losniños asmáticos tenían este antecedentefamiliar.

En relación con factores meteorológi-cos, la humedad fue el factor que desenca-denó con más frecuencia el asma leve, mien-tras que los asmáticos severos y modera-dos presentaron episodios de esta patolo-gía durante todo el año, sin existir diferen-cias entre las estaciones de verano e invierno.

La influencia de los antecedentes fa-miliares de asma bronquial encontrada ennuestro estudio entre los niños enfermos,queda reafirmada por la investigación reali-zada por Rodríguez17 en nuestro medio anivel nacional.

La presencia de vectores y/o animalesdel hogar en relación con el desencadena-miento de las crisis de asma bronquial eneste estudio no fue un factor a considerar.Otro investigador, en cambio, señala lo con-trario.18

Resultó interesante en nuestra mues-tra que de los 21 niños asmáticos, solo 6 re-cibieron lactancia materna exclusiva por 4 me-ses o más. Es conocido por la gran mayoríade los estudiosos en la materia las ventajasde la leche materna en su aspectoinmunológico, así como de la alergia quemuchos niños hiperreactores hacen a la le-che de vaca.13

De forma general la respuesta al trata-miento intercrisis fue satisfactoria, ya que18 pacientes recibieron tratamiento conketotifeno, y de ellos 9 obtuvieron mejoría.El resto de las otras formas de tratamientono fue posible evaluarlas por el poco nú-mero de casos.


1. El sexo masculino predonimó entre losenfermos.

2. Las manifestaciones alérgicas fueronmás frecuentes entre los niños enfermos.

3. La presencia de asma bronquial y el há-bito de fumar en los familiares de los ni-ños afectados con asma de primer gradofue significactivo.

4. La presencia de vectores y/o animalesen el hogar no resultó un factor impor-tante a considerar.

5. El ketotifeno consiguió el 50 % de mejo-ría entre los enfermos.

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SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: An observational analytic case-control study was conducted in the populationof children attending the “Sueños del Ché” Day Care Center in order to determine the possibleinfluence of some risk factors on bronchial asthma. The investigation was made during the academiccourse 1996-1997. 166 children, 21 of whom were asthmatics (SG), and other 145 apparently sound(CG) took part in the study. The relative risk and its confidence interval of 95 %, as well as the Chisquare test were used as an epidemiological tool. Males prevailed among the sick and the allergicmanifestations were more common in ill children and in those whose relatives were smokers orsuffered from bronchial asthma. An improvement of 50 % was attained with the admnistration ofketotifen. The presence of vectors and/or animals at home was not an important factor to beconsidered.

Subject headings: ASTHMA/complications; CHILD; PREVALENCE; RISK FACTORS; SCHOOLS, NURSERY.


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Recibido: 3 de febrero de 1999. Aprobado:3 demayo de 1999.Dra. Lilian Jiménez Fontao. Lugareño No. 115entre Luaces y Montoro, municipio Plaza, Ciudadde La Habana, Cuba.

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PREOCUPACIONES DEL ADOLESCENTE DESDE SU PROPIAÓPTICA

Gloria Robaina Suárez1 y Tania Raymond Villena2

RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo prospectivo a una muestra de 197 adoles-centes de la Escuela Secundaria Básica Urbana "Tupac Amaru", de Alamar, curso 1998-1999, para conocer, desde su óptica, sus inquietudes fundamentales. Aplicada una técnicaproyectiva, conocimos sus preocupaciones generales por grado y con este resultado prelimi-nar se confeccionaron 3 encuestas para profundizar. Los adolescentes de 7mo grado refirie-ron como primera preocupación sus aspiraciones futuras, siendo el estudio la principal,seguida de la felicidad y la salud familiar. Los de 8vo señalaron primero la escuela y lorelacionado con ella, seguido de la recreación y dificultades para emplear el tiempo libre. Laesfera sexual ya aparece en tercer lugar. Los problemas sociales ocupan el primer lugar paralos de 9no grado, no sintiendo que satisfacen sus dudas. Los cambios de su edad y larecreación completan sus preocupaciones.

DeCS: ADOLESCENCIA; ENCUESTAS EPIDEMIOLOGICAS; RELACIONES FAMILIARES.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Instructora de Medicina General Integral.2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

La adolescencia es una etapa de la vidaconsiderada por muchos como la más críti-ca, donde los cambios biológicos, psicoló-gicos y sociales se aceleran notablemente,tanto para el joven, como para la familia y lasociedad, los que frecuentemente se mues-tran incapaces de entenderlos y manejar-los.1-3

Estudiada desde muchos aspectos, espoco explorada desde la óptica personal desu principal actor. En los adolescentes pue-den apreciarse variaciones de intereses,preferencias, modas, formas de expresión yactitudes, las cuales están determinadas por

las influencias sociales y educativas quesobre ellos se ejercen, y varían de una ootra época, pero que en el fondo giran so-bre los mismos aspectos de su vida: la fami-lia, la escuela, los amigos, el futuro, los idea-les. Lo que cambia es la forma de enfrentarloy expresarlo.1-3 La escuela, junto al hogar,componen el medio donde se desarrolla eladolescente; en ellos busca las respuestas,mientras que en su grupo satisface la nece-sidad de aceptación.3,4

Nuestro estudio pretende identificardesde su óptica cuáles son sus principalespreocupaciones, ya que conocerlas es lamejor forma de ayudarles.

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Se realizó un trabajo descriptivo conuna muestra de 197 alumnos de la ESBU"Tupac Amaru", del área de salud delPoliclínico "Dr. Mario Escalona Reguera",de Alamar tomando al azar 2 grupos de cadauno de los 3 grados de la enseñanza secun-daria y se les aplicó una técnica proyectivasorpresiva, anónima, consistente en solici-tar que expresaran libremente sus 3 princi-pales preocupaciones.

De las respuestas, obtenidas se identi-ficaron por similitud las 3 preocupacionesmás frecuentemente expresadas, lo que per-mitió la confección de 3 encuestas particu-lares, 1 para cada grado. Esta encuesta seaplicó 1 mes después de la primera inter-vención a los mismos grados, previa expli-cación de los objetivos, y posteriormentese procesaron las respuestas.


La tabla 1 muestra las preocupacionesgenerales expresadas por los alumnos y fuede donde se tomaron las 3 primeras para lasencuestas. Las aspiraciones futuras en el

TABLA 1. Identificación de las preocupaciones generales en cada grado

7mo. grado 8vo. grado 9no. gradoPreocupación No. % Preocupación No. % Preocupación No. %

Aspiraciones 49 81,7 Escuela 50 79,4 Problemas 43 76,8futuras sociales actualesFelicidad 35 58,3 Recreación 45 71,4 Preocupación de 40 71,4familiar cambios de edadSalud familiar 31 51,7 Esfera sexual 37 58,7 Recreación 31 55,3Escuela 28 46,7 Comprensión 28 44,4 Escuela 26 46,4

familiarNecesidades 15 25 Aspiraciones 19 30,2 Esfera sexual 13 23,2materiales futuras

Fuente: Técnica proyectiva.

81,7 % y los aspectos relacionados con lafamilia en más de la mitad, son los resulta-dos reflejados por los alumnos del 7mo. gra-do. Por su parte, para aproximadamente losdos tercios de los de 8vo. grado, la escuelay la recreación son sus principales preocu-paciones, seguidas de las relacionadas conla esfera sexual en un 58,7 %; mientras quepara los de 9no. los problemas socialesactuales ocupan el primer lugar, seguidasde los cambios propios de la edad y la re-creación.

Al aplicar las encuestas por gradosvemos (tabla 2) que solo la mitad de losalumnos de 7mo. grado aspiran a estudiar,y una cuarta parte no sabe aún qué hacer;el 73,4 % cree poder lograr sus aspiracio-nes, mientras que el 78,3 % se siente apo-yado por su familia. El 83,3 % expresa vivircon familias armónicas y agradables (ta-bla 3), teniendo el 73,3 % familiares enfer-mos, lo que contribuyó a que se evidenciapreocupación por la muerte y la economíafamiliar.

Entre los de 8vo. grado apreciamos queal 60,3 % (tabla 4) les preocupa de la escue-la la calidad de las clases; todos tienen comometa aprobar el grado, pero solo el 58,3 %aspira a buenas calificaciones. Alrededor

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TABLA 2. Aspiraciones del adolescente de7mo. grado en relación con su futuro inme-diato y el apoyo que sienten

Aspiraciones No. %

Estudiar 30 50No saben 14 23,3Otras (deportes,militar, artista) 12 20,1Creen poder lograr susactuales aspiraciones 44 73,4Trabajar 4 67Sienten apoyo familiarpara lograrlo 47 78,3

Fuente: Encuesta.

del 60,3 % se preocupa por las buenasrelacioanes con los profesores, el 82,2 %desea que las actividades escolares satisfa-gan sus necesidades, y casi todos (96,5 %)reclaman que sean más interesantes.

La recreación se relacionó con pocasopciones para satisfacer sus necesidadespor sus altos costos, la necesidad de divisa

y la falta de centros acordes con sus intere-ses. La preocupación sexual (tabla 5) seevidencia a través de la necesidad de ma-yor información en el 79,4 %, más conoci-mientos sobre las ETS en el 82,2 % y propi-ciar el fácil acceso a más información y usosobre los métodos anticonceptivos en el55,6 %.

Para los alumnos de 9no. grado los pro-blemas sociales actuales, constituyen suprimera preocupación en el 58,9 %, y solo el41 % refirió que aclaran sus dudas sin sen-tirse mal interpretados. La mitad encuentrarespuesta que satisfagan sus interrogantes(tabla 6).

De la misma forma el 60,7 % expresapreocupación por los cambios propios dela edad (la menstruación y la eyaculación),y el 58,9 % confiesa preocupación ante laprimera relación sexual, para la que, casi lasdos terceras partes, desearía mayor infor-mación al respecto.

TABLA 4. Preocupación de los alumnos de 8vo. grado en relación con la escuela y la recreación

Categoría No. %

Preocupación por la calidad de las clases 38 60,3Aprobar el grado es una meta 60 100Obtener buenos resultados 37 58,3Tener buenas relaciones con los profesores 38 60,3Actividades escolares más interesantes 56 96,5Actividades escolares que satisfagan más sus necesidades 51 82,2

Fuente: Encuesta.

TABLA 3. Preocupación en relación con la felicidad y salud familiar

Categoría No. %

Viven con familias felices y con relaciones agradables 50 83,3Viven con familias infelices con relaciones agradables o indiferentes 10 16,7Desearían mejorar o cambiar sus relaciones familiares actuales 16 25,1Conviven con familiares enfermos que alteran la vida familiar 44 73,3Les preocupa la muerte de un familiar 23 38,3Les preocupa la efectación económica por muerte o enfermedad familiar 36 60

Fuente: Encuesta.

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TABLA 5. Preocupación en relación con la esfera sexual en los alumnos del 8vo. grado

Categoría No. %

Han tenido relaciones sexuales 18 28,6Necesitan más información sexual de la que reciben 50 79,4No conocen suficiente sobre las ETS 51 82,2No saben cómo tener acceso a anticonceptivos e información sexual 35 55,6

Fuente: Encuesta.

TABLA 6. Preocupación de los adolescentes de 9no. grado por los problemas actuales

Categoría No. %

Preocupación por los problemas sociales actuales 33 58,9Aclaran sus preocupaciones sin sentirse mal interpretados 23 41,1Encuentran respuestas que los satisfacen 28 50Creen que los problemas sociales actuales pueden repercutir en su futuro 26 46,4

Fuente: Encuesta.

TABLA 7. Preocupaciones de los alumnos por los cambios propios de su edad

Categoría No. %

Desconocen los cambios propios de su edad 26 46,4Les preocupa el inicio menstrual y la eyaculación 34 60,7Les preocupa el inicio de las relaciones sexuales 33 58,9Desearían más información al respecto antes de que ocurra 40 71,4

Fuente: Encuesta.


El futuro y la familia constituyen lasprincipales preocupaciones de los alumnosde 7mo. grado, quienes por ser los de me-nor edad y recién llegados a la secundaria,al parecer piensan de inicio en su futuro, loque paradójicamente no vemos que ocurrecon los de 9no. más cercanos a tomar deci-siones sobre su futuro, pues al terminar elgrado tomarán nuevos caminos, sin que sereflejen preocupaciones en ellos. Llama laatención que solo la mitad vincula su futu-ro con el estudio, a pesar de su corta edad,lo cual evidencia la importancia que adquie-re la escuela en su posible motivación parafuturos estudios.1,3,5

En cambio, lo planteado sobre la fami-lia por los de 7mo. grado es lógico, pues asu edad están aún muy vinculados a la de-pendencia familiar y lo expresan desde as-pectos como la muerte, la enfermedad y susconsecuencias económicas y de conviven-cia. Aunque ya comienzan a desear ser in-dependientes, aún sienten la necesidad deprotección familiar, y les preocupa lo quepueda afectarlos y las consecuencias deinseguridad e inestabilidad para su vida.2,5,6

Para los de 8vo. grado, con solo 1 añomás de edad y experiencia en la secundaria,ya expresan la escuela como principal pre-ocupación, y se sienten en el derecho ycapacidad de juzgar críticamente las clases,los profesores y las actividades escolares,

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conscientes de la importancia de estos ensus vidas; sin embargo, los de 9no. la rele-gan a un lugar inferior, ya que no refierenque esté dentro de sus principales preocu-paciones.3,6,7

La independencia relativa que sientenlos llevan a demandar una recreación acor-de con sus gustos y necesidades, con lu-gares propios y a precios accesibles. Estose evidencia igualmente en los de 9no. porlas características propias de la edad, don-de ya no son los juegos infantiles indivi-duales o en grupos los que van a satisfacersus necesidades de recreación, pero porsupuesto, aún los entretenimientos del adul-to tampoco son de su gusto ni interés. Larecreación, el entretenimiento y el disfrutedel tiempo libre entre clases y en vacacio-nes, tiene características muy propias de laedad, y no siempre la familia y la comuni-dad saben o pueden asumir este reto decrear las condiciones adecuadas para sa-tisfacer estas necesidades.2,6

En tercer lugar muestran ya preocupa-ción y necesidad de información relaciona-da con la esfera sexual,12 en la que han co-menzado a incursionar. Solo el 28 % expre-sa haber tenido relaciones sexuales, peromás de las tres cuartas partes expresó ne-cesitar más información sexual en general,y la mitad no sabe cómo obtenerla, a pesareste de ser un aspecto priorizado en los pla-nes de educación sexual, tanto para la es-cuela como para el área de salud.8-11

Al plantear en primer lugar los proble-mas sociales actuales, los adolescentes de9no. grado salen ya de su marco individualpersonal para pensar y expresar preocupa-ciones por los problemas de la sociedad enque viven y con los que se relacionan, ma-nifestando así una de las características de

esta etapa que es la preocupación por losproblemas sociales, morales y éticos de lasociedad en que viven, con lo cual denotanmadurez e integración social.2,6,12 En con-traste, casi la mitad siente que son mal in-terpretados al tratar de aclarar dudas y lasrespuestas que reciben no los satisfacen,sugiriendo tal vez que los adultos que losrodean no juegan adecuadamente su papelorientador.12

Su preocupación en relación con laesfera sexual se incrementa en comparacióncon los de 8vo. grado. El 58,7 % expresapreocupación por el inicio de las relacionessexuales y el 60,7 % lo hace en relación conmanifestaciones propias de la edad, talescomo la menstruación y la eyaculación, yexpresan desconocer los cambios propiosde la edad, con lo que se evidencia nueva-mente la ausencia del papel del adulto enesta etapa.10,11,13


A pesar de la aparente escasa diferen-cia de edad entre los adolescentes de unasecundaria básica, se observa que sus pre-ocupaciones varían según sus experienciasy necesidades.

Los de 7mo. grado se preocupan por elfuturo que van a enfrentar y la familia, de laque aún dependen. Los de 8vo, más libresy críticos, enjuician la escuela, solicitan unarecreación a su gusto y una mejor prepara-ción en la esfera sexual; mientras que los de9no. expresan las necesidades de saber yentender la sociedad en que viven, sin sermal interpretados, así como conocer mejorlos fenómenos biosicosociales que estánviviendo y cambiándolos de manera definitiva.

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SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: A descriptive and prospective study of a sample of 197 adolescents from“Tupac Amaru” Urban Secondary Basic School, in Alamar, academic course 1998-1999, wascarried out to know their main preoccupations from their own view. After applying a projectivetechnique, we were able to know their general preoccupations by school grade and with thispreliminary result 3 surveys were done to go deep into this subject. The adolescents from7th grade referred as their first preoccupation their future aspirations. Studying was numberone followed by happiness and family health. Students from 8th grade mentioned first theschool and everything related to it, followed by recreation and the difficulties to use theirfree time. The sexual sphere appeared in the third place. Social problems are in the firstplace for those in 9th grade and they feel that their doubts are not satisfied. The changesof age and recreation complete their preoccupations.

Subject headings: ADOLESCENCE; HEALTH SURVEYS; FAMILY RELATIONS.


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Recibido: 25 de enero del 2000. Aprobado: 2 demayo del 2000.Dra. Gloria Robaina Suárez. Estrada Palma No.701 esquina a Goss, Santos Suárez, municipio 10de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

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VALORACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE RETARDADAEN PACIENTES SANOS DE LA TERCERA EDAD

Ada Méndez Castillo,1 Aysha Hernández Castillo,2 Ana Julia Gravalosa Cruz3 y AnisioLeón Lobeck4

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Se utilizó una batería de pruebas demoradas (estafilococo, estreptococo,toxoide tetánico, Proteus mirabilis, candidina y tricofitina) con el objetivo de evaluar lainmunidad celular in vivo en 87 personas de más de 60 años supuestamente sanas. Sedeterminó el grado de respuesta mediante la suma de las medias de los diámetros de lasinduraciones a lo que se denominó puntuación media total (PMT) que fue para los hom-bres 14 mm y para las mujeres 12 mm. Los resultados se compararon por sexos y gruposetáreos.

DeCS: HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA; ANERGIA CLONAL; INMUNIDAD CELULAR; AN-CIANO.

1 Especialista de II Grado en Alergología. Investigadora Agregada. Servicio de Inmunoalergia. HospitalGeneral Docente "Salvador Allende".

2 Licenciada en Bioquímica. Servicio de Inmunoalergia. Hospital General Docente "Salvador Allende".3 Licenciada en Matemáticas. Investigadora Auxiliar. Departamento de Computación y Metodología de

las Investigaciones. Instituto de Medicina del Trabajo.4 Especialista de II Grado en Alergología. Profesor Asistente. Máster en Medicina Tradicional y Acupuntura.

Servicio de Inmunoalergia. Hospital General Docente "Salvador Allende".

La hipersensibilidad cutánea demora-da a diversos antígenos ha sido estudiadaen humanos de varias edades, y se ha ob-servado que en sujetos de más de 60 añosexiste una disminución en la respuesta a laspruebas que miden la hipersensibilidad re-tardada.1

El descenso en la hipersensibilidad cu-tánea relacionado con la edad, no es debi-do simplemente a un declinar en la memoriainmunológica resultante de un período pro-longado entre la sensibilización y el nuevo

estímulo. En los linfocitos se produce uncambio importante con la edad, ya que sunúmero absoluto y relativo disminuyen conlos años, a expensas fundamentalmente delos linfocitos T.

Después de los 60 existe el 70 % de loslinfocitos T que pudiera tener una personajoven y se produce una inversión de la rela-ción linfocítica, con aumento significativode la subpoblación supresora y ocurre porello una inmudeficiencia adquirida por laedad.2-4

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La falta de respuesta a una batería deantígenos de memoria recibe el nombre deanergia y la detección de individuosanérgicos debe conducir a un estudio másdetallado del estado inmunológico de es-tos sujetos.

El propósito de este estudio fue deter-minar el patrón de respuesta para las prue-bas de hipersensibilidad retardada en unamuestra supuestamente sana de la pobla-ción cubana residente en Ciudad de La Ha-bana, mediante la aplicación de una bateríade pruebas con antígenos nacionales.


Se aplicaron las pruebas intradérmicasa 87 personas (69 mujeres y 18 hombres),supuestamente sanos, en un rango de edadde 60 a 89 años sin historia de infeccionesfrecuentes y que no habían padecido nin-guna enfermedad infecciosa 1 mes anteriora la prueba, ni habían sido objeto de la ad-ministración de vacunas y medicamentosen ese período.

A cada uno se le realizó historia clínicay análisis clínicos indispensables (hemog-lobina, hematócrito, eritro, glicemia, etc.),para descartar las patologías que pudierandesvirtuarnos el estudio.

Previamente se había establecido ungrupo control de 80 personas con rango deedad de 20 a 35 años, supuestamente sa-nos escogidos al azar, a los que se les reali-zaron las mismas investigaciones que algrupo experimental.

Todos los antígenos utilizados (tabla 1)se administraron por vía intradérmica a unadosis de 0,1 cc, en la cara anterior del ante-brazo con jeringuillas de tuberculina y agu-jas número 26. La lectura se realizó a las 48 h,midiendo las dimensiones perpendicularesde la induración con una regla. Se obtuvola media de los diámetros perpendicularesde la induración para determinar la puntua-ción media total (PMT). Se consideró laprueba a partir de los 5 mm de induración.

Una persona fue definida comoanérgica, si su respuesta a todos los antí-genos estaba por debajo de 5 mm en lainduración a las 48 h. Cualquier respuestamayor o igual que 5 mm indica un sistemainmune celular normal y por lo tanto ausen-cia de energía. Asimismo, todas las prue-bas cutáneas fueron administradas y leídaspor la misma persona.

Se calcularon las frecuencias, porcen-tajes y medias aritméticas para cadaantígeno y PMT. Se decidió aplicar una prue-ba no paramétrica, así como un análisis devarianza de una clasificación (Kruskal-Wallis) para comparar cada antígeno entrelos grupos etáreos de cada sexo.

TABLA 1. Tipo y concentración de las sustancias aplicadas

Antígenos Concentraciones Unidades

Estafilococo coagulasa + 500 millones Unidades de nitrógenoEstreptococo grupo A de gérmenes en 250 mL proteicoProteus mirabilis de Buffer en EvansTétanos 1:10 Peso/volumenCándida albicans 1:100 Peso/volumenTricophyton mentagrophytes 1:100 Peso/volumenControl Solución Buffer de Evans

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En la tabla 2 se exponen los valores derespuesta positiva para cada antígeno se-gún el sexo. En el grupo experimental fue-ron superiores en el sexo femenino, y en elgrupo control fueron superiores en el sexomasculino. La tabla 3 muestra los resulta-dos de induración para cada grupo etáreo ysexo.

En todos los grupos de edades la PMTfue ligeramente superior en las mujeres queen los hombres, dentro del grupo control yel grupo experimental, exceptuando el gru-po de edades de 80 a 89 años.

Se compararon dentro de cada sexo sihabía diferencias en el comportamiento en

las variables en los grupos 60-69, 70-79 y80-89 años. Se encontró que para el sexofemenino se obtuvo un comportamientodiferente con un nivel de significación < 0,05.Asimismo, no se encontraron diferenciassignificativas entre los sexos de cada gru-po etáreo para la respuesta a los antígenos.

Obtuvimos 44 ancianos (50 %) conpruebas negativas (menor que 5 mm) y 16respondieron a 1 ó 2 antígenos solamentepara un 68,3 %. En el grupo control no seobservaron individuos anérgicos.

Debemos tener presente que en nues-tro estudio la muestra de mujeres es muchomayor que la de hombres, los cuales cons-tituyeron solo una tercera parte, y esto pudohaber influido en los resultados.

TABLA 2. Porcentaje de respuestas a los antígenos en los casosestudiados

Antígenos Mujeres Hombres positivos positivos (n = 69) % (n = 18) %

Estafilococo 7 10,44 1 5,55Estreptococo 9 13,04 2 11,11Tétanos 10 14,49 2 11,11Proteus 22 31,88 3 16,06Cándida 14 20,28 4 22,22Tricofitos 5 7,29 3 16,66

TABLA 3. Resultados de las medias aritméticas para cada antígeno por grupo de edad y sexo

Grupos AntígenosEdad Estafi- Estrep- Puntuación(años) Sexo lococo tococo Tétanos Proteus Cándida Tricofitos media total

16-35 Mujeres 5,1 5,1 5,4 5,9 6,8 6,2 34,5(control) Hombres 5 5 6 5 6,6 5,1 32,760-69 Mujeres 2,6 2,4 2,5 4,3 3,3 2,1 17,2

Hombres 2,2 2,6 1,7 1,7 2,8 2,6 13,670-79 Mujeres 1,3 2,3 2,8 2,5 2,6 1 12,5

Hombres 1,1 1,1 3,5 1,6 3,5 1,5 12,380-89 Mujeres 1,2 0,2 1,7 1,6 0,6 0,3 5,6

Hombres 2,1 2,1 4 4,3 3 1 16,5

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Las pruebas cutáneas de hipersensibi-lidad retardada (PCHR), a pesar de las des-ventajas que muchos señalan,5 tienen apli-cación médica en la identificación de la fun-ción inmunitaria celular. La prueba intradér-mica relativamente simple continúa siendoun instrumento útil para establecer un diag-nóstico, siempre que se observen los re-quisitos que aseguren una correcta aplica-ción.6

En nuestra investigación los mayoresporcentajes de resultados positivos se al-canzaron en las mujeres, con los antígenosproteus, cándida y tétanos. En los hombresla cándida, el proteus y tricofito.

En otros estudios realizados en nues-tro país los mayores porcentajes de resul-tados positivos se alcanzaron en las muje-res con los antígenos toxoide tetánico ycándida, mientras que en los hombres conel toxoide tetánico, tuberculina y cándida.7

A pesar de que en el trabajo anteriormenteseñalado se utilizó la técnica de multipun-tura, consideramos importante mencionar-lo pues existen pocos estudios nacionalesen relación con las pruebas cutáneas de-moradas. Otros autores en diversos paí-ses8,9 coinciden en que los mayores por-centajes de respuestas correspondieron ala tuberculina, cándida, tétanos y difteria.

Las diferencias entre los resultados in-formados podrían deberse a diversas cau-sas como: esquema de vacunación emplea-dos en las poblaciones objeto del estudio,condiciones de vida, factores genéticos,nutricionales y diferencias climáticas.

El elevado porcentaje de positividadpara la Candida albicans en la muestra queanalizamos podría ser explicado por las con-diciones tropicales de nuestro país, dondeestá considerada como una de las principa-les causas de infecciones micóticas.10

En nuestro estudio se evidencia queuna batería de pruebas para nuestra pobla-ción mediante PCHR, debe incluir en la ba-tería seleccionada los antígenos siguientes:tetánico, Cándida, Proteus y tricofito.

A pesar de que la inmunidad mediadapor células se encuentra disminuida en laspersonas “viejas”, las consecuencias deesta disminución no están claramente esta-blecidas.11 Se plantea que esta disminuciónen la inmunidad celular trae como resultadoun aumento en la morbilidad y mortalidad.

En nuestro estudio observamos un altoporcentaje de ancianos que no respondie-ron a todas las pruebas intradérmicas o pre-sentaron una lectura por debajo de los 5mm de induración. En este aspecto coinci-den nuestros hallazgos con otro trabajo rea-lizado en 1986 por Orta I, que explora larespuesta la respuesta inmune en un grupode residentes en un hogar de ancianos deCiudad de La Habana.

En los últimos años se ha comprobadoque la respuesta inmune puede ser afecta-da por el estrés, y se plantea que las prue-bas demoradas son básicas para el diag-nóstico clínico.12,13

Existen varios experimentos donde sepone de manifiesto que después del estrésel número de linfocitos disminuye y losneutrófilos aumentan, por lo que existe unaredistribución de las células inmunes de lasangre a otros compartimientos del cuer-po.14

La piel es un órgano diana donde sepuede medir la hipersensibilidad retardadaa través de las células de memoria que par-ticipan en la respuesta inmune y formanparte de las pruebas diagnósticas, como porejemplo, la prueba de tuberculina que no esmás que una prueba de hipersensibilidaddemorada.

Resultan destacables las diferenciasencontradas en la reactividad cutánea, la

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cual si bien está significativamente afecta-da en el grupo de ancianos, al valorarloglobalmente, lo está mucho más en lossubgrupos de más edad dentro de la mues-tra. Esto también lo constatamos en la rela-ción a la PMT, donde se observa una dife-rencia significativa entre el grupo control yel experimental, pero a su vez observamoscómo a medida que la edad avanza, ella dis-minuye.

Estudios recientes muestran la asocia-ción entre inmunidad celular deprimida ydisminución de la supervivencia en pobla-ciones de ancianos.15-17

Existen trabajos que van más allá depredecir la morbilidad y mortalidad en unapoblación inicialmente libre de enfermeda-des graves, utilizando como instrumentouna batería de pruebas cutáneas demora-das. Ellos relacionan la función inmunoló-gica inicial, con todas las causas de morta-lidad por cáncer, la incidencia del cáncer y

de neumonías en un período de 9 años. Losresultados muestran que la anergia está aso-ciada con la mortalidad en un grupo de per-sonas supuestamente sanas.

La anergia fue un buen elemento depredicción de la morbilidad y mortalidad enuna población con una respuesta deprimi-da a la fitohemaglutinina (PHA). La anergiaes más común en pacientes con cáncer queen la población general, es más común enenfermedades graves y en aquellos que pre-sentan un peor pronóstico.18-20


Pocos indicadores de salud existen paralas personas ancianas y pudiera ser valo-rada la batería de pruebas que determinanla presencia de anergia como un buen indi-cador predictivo de morbilidad y mortali-dad en pacientes de la tercera edad.

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: A set of delayed tests (staphilococcus, streptococcus, tetanus toxoid,Proteus mirabilis, candicidin and trichophytin) was used aimed at evaluating the cellularimmunity in vivo in 87 apparently sound subjects over 60. The answer degree was determinedby adding up the means of the diameters of the indurations, which was denominated as totalmean score (TMS). It was 14 mm for men and 12 mm for women. The results were comparedby sex and age groups.

Subject headings: HYPERSENSITIVITY, DELAYED; CLONAL ANERGY; IMMUNITY, CELLULAR;AGED.


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Recibido: 9 de abril de 1999. Aprobado: 26 de juliode 1999.Dra. Ada Méndez Castillo. Hospital General Do-cente "Salvador Allende". Calzada del Cerro No.1551, municipio Cerro, Ciudad de La Habana,Cuba.

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PESQUISAJE DE ALCOHOLISMO EN UN ÁREA DE SALUD

Irene Muracén Disotuar,1 Adalgizar Martínez Jiménez,2 José M. Aguilar Medina3

y María R. González Rodríguez4

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de 261 pacientes consumi-dores de alcohol correspondiente a un consultorio del área del Policlínico Docente "BayamoOeste" del municipio Bayamo, provincia Granma, en el período comprendido desde el 1ro deenero hasta el 31 de diciembre de 1995. Para determinar el tipo de consumo de cada uno deellos y definir la proporción de alcohólicos en la población se realizó un pesquisaje en dichoconsultorio y se encontraron los siguientes resultados: la mayoría de las personas queingerían bebidas alcohólicas se encontraban comprendidas entre los 15 y 44 años de edad, elmayor porcentaje mantenía vínculo marital tanto en el sexo masculino como en el femenino.La ingestión de alcohol comenzó en edades muy tempranas en más de las dos terceras partesde los casos. El 44,5 % comenzó a ingerir el tóxico entre los 16 y 20 años de edad, el35,6 % entre los 21 y 25 años de edad, y el 7,3 % entre los 10 y 15 años. El consumo socialprevaleció en los cuestionarios aplicados; sin embargo, se encontró que los consumidores deriesgo fueron 43,3 % en el cuestionario de identificaciones diagnósticas (CID) y 44,1 % enel CAGE; el consumo dañino fue 9,6 % en el CID y 9,2 % en el CAGE, y la dependenciaalcohólica 0,4 % en el CID y 0,8 CAGE. La mayoría de los bebedores moderados se encontra-ban comprendidos entre los 16 y 24 años de edad, y los de consumo dañino entre los 25 y42 años.

DeCS: ALCOHOLISMO/epidemiología; CUESTIONARIOS; FACTORES DE RIESGO.

1 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Profesora Asistente.2 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Asistente.3 Residente de 3er año de Medicina General Integral.4 Especialista de I Grado en Medicina Interna.

Desde épocas muy remotas el alcoholestuvo muy vinculado a las celebracionesreligiosas, aspectos que se reflejan en laBiblia. La palabra alcohol proviene del vo-cablo árabe alkuhe que significa esencia.En Arabia 800 años a.n.e. fue descubierto

el proceso de destilación, y 400 años mástarde ya Hipócrates habló de la locura alco-hólica.1

El hombre primitivo identificaba el al-cohol con el fervor religioso. La intoxica-ción ampliaba los límites de su realidad, le

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daba un sentimiento de poder, creaba sen-saciones de éxtasis y le facilitaba la conver-sación con los dioses.

Los indios de Centro y Sudaméricaobtenían el alcohol a partir del maíz. Losgriegos y romanos de la antigüedad pro-porcionaban grandes libaciones en sus fies-tas, mientras los dioses grecolatinos, se-gún la mitología, decidían la vida de losmortales en las copas de un licor supuesta-mente afrodisíaco. Los cultos africanos quese practican en Cuba incluyen el aguardien-te entre las ofrendas a sus Orishas.2

Desde el surgimiento del alcohol, loshombres se dividieron en 2 grandes gruposfácilmente identificables: los que lo bebeny los que no lo beben. En nuestros díascada grupo representa aproximadamente lamitad de la población mundial, aunque enla actualidad en muchos países se aceptaque la proporción de personas que tomanes mayor, considerándose que el 70 % de lapoblación mundial lo realiza, y que este fe-nómeno no se comporta igual en todos lospaíses, ya que algunas culturas como lasmusulmanas no ingiera bebidas alcohóli-cas.3,4

Todas las personas que consumen be-bidas alcohólicas no son enfermas, puesaquellos que lo consumen en cantidadesque no transgredan las normas dietéticas ylos patrones establecidos por la sociedad,son bebedores de diferentes categorías. Porejemplo, está el bebedor social o consumosocial que bebe en forma tal que no satisfa-ce criterios tóxicos ni deterministas, pues elalcohol no le provoca efectos biosociales ymantiene su libertad ante el mismo.

Para desarrollar el concepto de alco-holismo comentaremos 2 de las difinicionesmás conocidas internacionalmente: la pri-mera se debe a Jellinek quien dijo que estacategoría gnoseográfica "incluía todo usode bebida alcohólica que cause daño decualquier tipo al individuo, o la sociedad, o

a los dos". La segunda es del comité de laOrganización Mundial de la Salud (OMS)que plantea que el alcoholismo es un tras-torno conductual crónico manifestado porrepetidas ingestas de alcohol, excesiva res-pecto a las normas dietéticas y sociales dela comunidad, y que acaban interfiriendo lasalud o las funciones económicas y socia-les del bebedor.5

Para el pesquisaje masivo del alcohóli-co se utilizan cuestiorios establecidos mun-dialmente, como por ejemplo Cuestionariosde Identificaciones Diagnósticas (CID) y elCAGE, cuyos resultados se aproximan conbastante exactitud a la realidad, al clasificara los consumidores de bebidas alcohólicasde la manera siguiente:

1. Consumo social o bebedor social.2. Consumo de riesgo.3. Consumo perjudicial.4. Dependencia alcohólica.

Para determinar los tipos de bebedo-res existentes en el área del consultorio es-tudiado se aplicaron estos cuestionarioscon el objetivo fundamental de conocer lascaracterísticas del consumo de alcohol endicha población.


Se realizó un estudio prospectivo, des-criptivo de los 261 pacientes del consulto-rio No. 120 perteneciente al área delPoliclínico "Bayamo Oeste", municipioBayamo, provincia Granma. Todos estospacientes son consumidores de bebidasalcohólicas en diferentes proporciones yfrecuencia.

Este estudio se realizó en el períodocomprendido entre enero y diciembre de1995, y se les aplicaron los cuestionariosestablecidos. Para realziar la investigación

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se efectuaron visitas al hogar de todas lasfamilias pertenecientes al consultorio, in-vestigando en todas a los mayores de 10 añospara saber si consumían o no bebidas alco-hólicas. A todos los que ingerían el tóxicose les aplicaron los cuestionarios CID yCAGE, utilizados internacionalmente parael pesquisaje del alcoholismo (ver anexo).

A todos los consumidores se les reali-zó un interrogatorio buscando las variables:edad, sexo estado civil, edad de comienzode la ingestión del tóxico y posteriormentese les aplicaron los cuestionarios. Los re-sultados aparecen reflejados en números yporcentajes para su mejor comprensión.


Entre los 261 pacientes consumidoresde bebidas alcohólicas prevaleció el grupode 25 a 34 años de edad (61 personas paraun 23,3 %), seguido por el de 15 a 24 y el de35 a 44 años en igual proporción (60 perso-nas para un 23 %). Igualmente se demostróque la mayoría de los consumidores de be-bidas alcohólicas encuestados se encon-traban entre los 15 y 44 años (tabla 1).

TABLA 2. Distribución de pacientes consu-midores de bebidas alcohólicas según esta-do civil y sexo

Masculino FemeninoEstado civil No. % No. %

Solteros 33 12,6 27 10,3Divorciados 21 8 14 5,5Casados oacompañados 96 36,8 70 26,8

Total 150 57,4 111 42,6

Fuente: Encuestas.

En la tabla 2 prevalecieron los casadoso acompañados entre los bebedores delsexo masculino (96 en total para un 36,8 %),y los acompañados que fueron 70 para untotal de 26,8 % dentro del grupo de las mu-jeres (tabla 2).

El mayor porcentaje de personas co-menzó a ingerir bebidas alcohólicas entrelos 16 y 20 años (124 para un 47,5 %), y un7,3 % entre los 10 y 15 años de edad, esdecir 54,8 % comenzó a ingerir el tóxico an-tes de los 20 años (tabla 3).

TABLA 3. Distribución de pacientes segúnedad de comienzo de ingestión de alcohol

Edad de comienzo(en años) No. %

10-15 19 7,316-20 124 47,521-25 93 35,626-30 19 7,331-35 2 0,836 y más 4 1,5

Fuente: Encuestas.

Los resultados del CID y el CAGE apli-cados a los pacientes muestran (tabla 4)pequeñas diferencias características de laaplicación de éstos, sin embargo, refleja con

TABLA 1. Distribución de pacientes que in-gieren bebidas alcohólicas según grupos deedades

Grupos de edades(en años) No. %

15-24 60 2325-34 61 23,335-44 60 2345-54 39 14,955-64 28 10,865 y más 13 5,8

Total 261 100

Fuente: Encuestas.

6565656565

bastante exactitud la realidad de la pobla-ción encuestada. El consumo social fue elmás frecuente según el resultado de amboscuestionarios: CID = 122 (46,7 %), CAGE =120 (45,9 %). El consumo de riesgo segúnCID fue 113 (43,3 %) y en CAGE 115 (44,1 %).El consumo dañino estuvo presente en 25personas (9,6 %) según CID, y en 24 (9,2 %)según CAGE, y la dependencia alcohólicase vio en 1 (0,4 %) según CID y en 2 (0,8 %)según CAGE.

TABLA 4. Clasificación de los pacientes queconsumen bebidas alcohólicas según resul-tados del CID y el CAGE

CID CAGETipo de bebedores No. % No. %

Consumo social 122 46,7 120 45,9Consumo de riesgo 113 43,3 115 44,1Consumo dañino 25 9,6 24 9,2Dependenciaalcohólica 1 0,4 2 0,8

Fuente. Encuestas.

Al comparar los grupos etáreos de losbebedores moderados y bebedores proble-ma encontramos que el mayor porcentajeconsiderado bebedor moderado se encuen-tra entre los 16 y 24 años de edad; 48 (39,4 %),y un grupo considerable entre 25 y 33 añosde edad (28 personas para un 22,9 %) de losbebedores problema. Se vio que el 62,3 %

TABLA 5. Distribución de bebedores moderados y bebedores pro-blema según grupos de edades

Bebedores moderados Bebedores problemaGrugos de edades No. % No. %

16-24 48 39,4 4 11,425-33 28 22,9 10 28,534-42 16 13,2 7 2043-51 12 9,8 5 14,352 y más 6 4,9 3 8,6

Total 122 100 35 100

de los bebedores moderados se encuentranentre los 16 y 33 años. El mayor porcentajede bebedores problema prevalecieron en-tre las edades de 25 a 33 años (10 para un28,5 %), seguidos del grupo de 34 a 42 añosque fueron 7 (20,5 %). Alrededor de la mi-tad de los bebedores problema están com-prendidos entre las edades de 25 a 42 años(tabla 5).


La ingestión de bebidas alcohólicas esmuy frecuente en las edades tempranas.Esto se refleja en los estudios realizados enel extranjero (Ferguson), así como en estemedio (Martínez J.A) y en otras regionesdel país.6-8

Se denota que generalmente la pérdidade pareja se relaciona con frecuencia a laingestión de bebidas alcohólicas, sin em-bargo en otros estudios realizados en elpaís, y en esta región, se encontró que alre-dedor de la mitad de las personas que in-gieren bebidas alcohólicas logran mante-ner vínculo marital por mucho tiempo.7,8

Se observa además, que la precocidaden el comienzo de la ingestión de bebidasalcohólicas es un fenómeno característicode este medio, otras regiones del país y enel extranjero,6-9 aunque hay algunos estu-dios realizados en otras regiones del paísdonde se encontró que la ingestión comien-za más tardíamente.

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El 10 % de los pacientes encuestadosse consideraron alcohólicos según el re-sultado de las pruebas aplicadas, y el re-sultado coincide plenamente con lo plan-teado en la literatura procedente del extran-jero y del país, que plantea que el 70 % delas personas ingieren bebidas alcohólicas,y que de estos solo el 10 % se pueden con-siderar bebedores problema.10-14


1. La mayoría de los consumidores de be-bidas alcohólicas estaban comprendidos

entre los 16 y 44 años de edad, y más dela tercera parte se encontraban casadoso acompañados en ambos sexos.

2. El 90,4 % de los pacientes comenzaron laingestión del tóxico antes de los 25 años,de estos el 7,3 % entre los 10 y 15 años,y el 47,5 % entre los 16 y 20 años.

3. Prevalecieron los bebedores de consu-mo social según resultados de la pruebaCID y CAGE, y el consumo dañino y de-pendencia alcohólica en el 10 %.

4. El consumo de riesgo fue más frecuenteentre los 16 y 24 años de edad, y la ma-yoría de los bebedores problema se en-

contraban entre 25 y 42 años.

ANEXO

Cuestionario de Indicadores Diagnóstico (CID).

1. ¿Considera usted que su forma de beber está creandole dificultades en su salud, en su familia, en su trabajoo en sus relaciones con los vecinos?

2. ¿Considera usted que tiene dificultades para controlarse cuando bebe? 3. ¿Cuando está más de 2 días sin beber aparecen malestares por falta de bebidas alcohólicas? 4. ¿Se embriaga usted más de 1 vez al mes, o sea más de 12 veces al año? 5. ¿Se ha despertado alguna vez y no recuerda lo ocurrido el día anterior mientras bebía? 6. ¿Cree usted que bebe más de la cuenta? 7. ¿Considera usted que debía recibir ayuda médica o tomar menos? 8. En forma aproximada podríamos establecer las equivalencias siguientes.

No. de respuestas positivas 1. Consumo social o bebedor social de 0 a 1 2. Consumo de riesgo de 2 a 3 3. Consumo perjudicial de 4 a 5 4. Dependencia alcohólica de 6 a 7

Una regla de oro que no debe ser jamás olvidada es que una vez establecido el comportamiento anteconsumo dañino o dependencia, el objetivo de la intervención médica es lograr la abstinencia totaldefinitiva, ya que una vez alcohólico, siempre se es alcohólico.

Cuestionario CAGE. 1. ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos? 2. ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber? 3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su forma de beber? 4. ¿Algunas vez ha tomado un trago en la mañana para calmar los nervios, o eliminar molestias por haber

bebido la noche anterior? Número de respuestas positivas

1. Consumo social o bebedor social de 0 a 1 2. Consumo de riesgo 2 3. Consumo perjudicial 3 4. Dependencia alcohólica 4

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SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: A prospective and descriptive study of 261 alcohol consumers who wereattended at a family physician’s office of the area of the “Bayamo Oeste” Teaching Polyclinic,in Granma province, was conducted from January lst to December 31st, 1995. To determinethe type of consumption of each of them and to define the proportion of alcoholics in thepopulation, a screening was carried out in that physician’s office. The results were thefollowing: most of the persons who drank alcoholic beverages were between 15 and 44years old. A high percentage of them (both, men and women) were married. The ingestion ofalcohol began at very early ages in more than two third of the cases. 44,5 % started to drinkbetween the age of 16 and 20, 35,6 % between 21 and 25 years old, and 7,3 % between theage of 10 and 15. Social consumption prevailed in the applied questionnaires; however, itwas found that the consumers at risk were 43,3 % in the diagnostic identificationsquestionnaire (DIQ) and 44,1 % in the CAGE. The harmful consumption was 9,6 % in theDIQ and 9,2 % in the CAGE. The alcohol dependance was 0,4 % in the DIQ and 0,8 % in theCAGE. Most of the moderate drinkers were 16-24 years old, whereas those correspondingto harmful consumption were 25-42.

Subject headings: ALCOHOLISM/epidemiology; QUESTIONNAIRES; RISK FACTORS.


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Recibido: 2 de noviembre del 2000. Aprobado: 2 denoviembre del 2000.Dra. Irene Muracén Disotuar. Calle 2da, edificio

5, apartamento 9 entre 6ta y Final, reparto "An-

tonio Guiteras" , municipio Bayamo, Granma,

Cuba.

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TRABAJOS DE REVISIÓNTRABAJOS DE REVISIÓNTRABAJOS DE REVISIÓNTRABAJOS DE REVISIÓNTRABAJOS DE REVISIÓN

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LEPTOSPIROSISHUMANA

Beatriz Rodríguez Alonso,1 Héctor José Gómez de Haz,2 Benito Pérez Maza3 y Raúl Cruzde la Paz4

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Se presenta un trabajo de revisión del tema de la leptospirosis humana porconstituir un problema de salud en nuestro país y en gran parte del mundo. Tenemos enconsideración el análisis de los pilares sustanciales para el diagnóstico de cualquier entidad:epidemiología, cuadro clínico y laboratorio; además la importancia del diagnósticoanatomopatológico en los fallecidos por leptospirosis humana, brindándose los aspectospatognómicos concernientes a esta enfermedad. Así mismo se exponen los esquemas actua-les del tratamiento de elección para Cuba.

DeCS: LEPTOSPIROSIS/diagnóstico; LEPTOSPIROSIS/epidemiología; FACTORES DE RIESGO.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Higiene y Epidemiología. Profesora Instruc-tora de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas.

2 Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesor Instructor de la Escuela Nacional de Salud Pública.3 Especialista de II Grado en Administración de Salud. Profesor Titular y Consultante de la Escuela

Nacional de Salud Pública.4 Especialista en Medicina Veterinaria. Jefe Nacional del Programa de Zoonosis del Ministerio de Salud

Pública.

La leptospirosis es una enfermedadtransmisible que forma parte del grupo deenfermedades bacterianas zoonóticas, es deamplia distribución mundial; sin embrago,la mayor cantidad de serogrupos se encuen-tran en regiones tropicales y subtro-picales.1-3

Es conocida también como: enferme-dad de Weil, fiebre interhemorrágica, fiebrede cieno, meningitis de los porqueros, fie-bre canícola, enfermedad de Sttugart,leptospirosis porcina, fiebre de los sembra-

dores de arroz, fiebre de los sembradoresde pangola y otros nombres locales.1,3

Esta enfermedad es producida por unavariedad de Spirhoetacea de origen animal,perteneciente al género leptospira. Son gér-menes filiformes de 6 a 15 µ de longitudpromedio, presentando uno o ambos extre-mos doblados en forma de gancho, y conmovimientos ondulados, por lo que poseenuna extraordinaria movilidad que le asegu-ra un alto poder invasivo. Son resistentesal frío, sensibles a la desecación y a la acción

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de los rayos solares, y perecen en un medioácido.4

Dicho género conoce 2 especies:leptospira interrogans y la saprofíticabiflexas. La primera es patógena para elhombre y los animales, mientras la leptospirabiflexas es de vida libre, se encuentra enaguas superficiales, y raramente está aso-ciada a infecciones en los mamíferos. Unaposible tercera especie provisoria y pen-diente de nuevos estudios es la leptospiraillini.2,5-7

DIAGNÓSTICO

Se debe realizar la confirmación de laentidad basándose en el diagnósticoepidemiológico, clínico y de laboratorio.Además, a todo fallecido con síndrome fe-bril prolongado, de origen desconocido,con sospecha o diagnóstico clínico,serológico y/o epidemiológico de leptospi-rosis, debe realizársele estudio anátomo-patológico. (Programa Nacional de Controlde la Leptospirosis Humana, Ciudad de LaHabana: MINSAP, 1997.).

Diagnóstico epidemiológico

Los verdaderos reservorios de la in-fección son los animales que tienenleptospiruria prolongada y generalmente nosufren ellos la enfermedad, siendo losmúridos (ratas y ratones) ejemplos feha-cientes de albergar icterohemorragiae y raravez sufrir lesiones.2,4

Los perros podrían tener una impor-tancia epidemiológica similar debido a suestrecha relación con el hombre.3 Cadaserovars tiene su o sus huéspedes anima-les, pero cada animal puede ser huésped deuno o varios serovars. El conocimiento delas variables relacionadas con la adquisión

de la infección en los animales tiene granimportancia para el diseño de políticas decontrol a nivel local.3

La vía más común es la directa, pormedio del agua, suelo y alimentos contami-nados por orina de animales infectados.1,2,5

La transmisión interhumana resulta raray excepcionalmente ha ocurrido a través delcoito. Sin embargo, cuando ocurre en unagestante puede producirse la infección fe-tal por la vía transplacentaria, lo que da lu-gar a abortos, prematuridad, y muy rarasveces a formas congénitas de la enferme-dad.4,8 El hombre es huésped accidental, ysólo en condiciones muy especiales puedecontribuir a mantener un brote epidémico.

Los grupos de mayor riesgo son loshombres jóvenes. Las personas que traba-jan con ganado están expuestas a la orinade los animales, al igual que los trabajado-res de arrozales, pues los roedores infectanlos campos. Los cañeros igualmente cons-tituyen otro grupo de alto riesgo, conjunta-mente con los trabajadores del alcantarilla-do, los mineros, los plomeros, los veterina-rios, los empelados de mataderos, los mili-tares, y en condiciones accidentales, losbañistas, los excursionistas expuestos aagua dulce y manipuladores de pescado.1,2

El actual deterioro de las condicioneshigienicosanitarias debido a la difícil situa-ción socioeconómica, unido a la tendenciay crianza de los animales en zonas urbanasy suburbanas sin cultura para estos cuida-dos, han constituido condiciones favora-bles para la explosión epizoótica yepidemiológica en estas zonas (TorrienteAbreu B. Algunos aspectos clínicos yepidemiológicos de la leptospirosis huma-na. Ciudad de La Habana. Trabajo para op-tar por el título de Especialista de I Gradoen Higiene y Epidemiología. La Habana.Facultad de Salud Pública, 1996.).

La no identificación de estos comonuevos grupos de riesgo, y la no inmuniza-ción de ellos, los hace más vulnerables aesta entidad y ha originado que la morbilidad

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y la mortalidad se inclinen hacia jubilados,amas de casa y otras ocupaciones que, des-pués del cumplimiento de su jornada labo-ral, se dedican a estas labores. Es sobreestos nuevos grupos de riesgo donde sedeben centrar todas las acciones educati-vas, la dispensarización y aplicación de lainmunización antileptospirósica para inter-venir y modificar el cuadro epidemiológico.

Según un estudio reciente de Chami-zo,Cruz de la Paz y Borroto, la posibilidadque tiene el agente de vivir en el medio ex-terior aumenta enormemente la probabilidadque tiene de pasar al huésped accidental,ya que no requiere la coincidencia espaciotemporal de ambos si el ambiente es favora-ble.9 Por consiguiente, para que se consti-tuya un foco de leptospirosis es necesarioque además de los animales portadores,existan condiciones ambientales idóneaspara la supervivencia del agente causal enel medio exterior. Entre estos factores po-demos citar un alto grado de humedad am-biental, pH neutro o ligeramente alcalino,una temperatura elevada, la composiciónfisicoquímica y biológica del suelo (pobla-ción microbiana), precipitaciones abundan-tes, así como también terrenos bajos,anegadizos, receptáculos naturales o artifi-ciales de agua dulce (arroyo, lagunas, em-balses y otros) que son favorables para queprolifere la contaminación; el agua salina,sin embargo, le resulta deletérea. Todo estocontribuye a que las regiones tropicalessean áreas endémicas de leptospirosis9-11

(Arambulo III Primo. Situación de laleptospirosis en América Latina. Presenta-do en el II Taller Internacional sobre Con-trol de la Leptospirosis. La Habana, Cuba,1997;3-5 diciembre.).

Diagnóstico clínico

Esta enfermedad tiene un período deincubación promedio de 1 ó 2 semanas conlímites entre 2 y 20 días. Es de curso bifásico

y se caracteriza por una fase bacteriémica osepticémica que desarrolla un cuadro infec-cioso agudo durante 7 a 10 días; y otra fasellamada leptospirúrica o inmune que se pro-longa desde semanas a algunos me-ses.2,4,12,13

Las manifestaciones clínicas son va-riables y presentan diferentes grados deseveridad. La gravedad depende de las va-riedades serológicas de que se trate. Nume-rosos casos transcurren de forma inaparen-te, y en las zonas de leptospirosis endémi-ca, la mayor parte de las infecciones no semanifiestan por signos clínicos, o son de-masiado leves como para diagnosticarsede manera definitoria.1 Puede producirseuna infección aguda, subaguda y crónica,y en general se distinguen 2 tipos clínicos;el ictérico y el anictérico.14,15

El tipo ictérico o hepatonefrítico (en-fermedad de Weil) es mucho menos frecuen-te que el anictérico. Los síntomas se insta-lan bruscamente con fiebre, cefalea,mialgias, conjuntivitis, postración, siendocomunes las petequias en la piel, gastro-intestinales, insuficiencia hepática y renal.Son marcadas la oligoanuria y el desequili-brio electrolítico. Si evoluciona a la cura-ción, la convalencencia pude durar 1 ó 2meses, período en que pueden reaparecerlos síntomas.12-14

Los casos anictéricos son más fre-cuentes, su sintomatología es más leve, aveces se diagnostica erróneamente comomeningitis o influenza. La leptospirosis pue-de continuar por unas semanas o variosmeses después de desaparecer los sínto-mas.1,5

Diagnóstico de laboratorio

En nuestro país el diagnóstico de la-boratorio se realiza fundamentalmente porla técnica de hemoglutinación pasiva que

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tiene una sensibilidad del 92 % y una espe-cificidad de 95 %, es rápida y de bajo costo,detectándose IgM a través de ella, lo cualpermite el diagnóstico de las infeccionesrecientes. También se efectúa por lahemólisis pasiva que es más sensible quela anterior, pero más complicada; ademáspor la microaglutinación que no es realiza-da en todos los laboratorios, pues requierede cultivo de leptospira.10,16

Durante la primera fase de la enferme-dad, el paciente aún no ha elevado los títu-los de anticuerpos. A partir de los 6 ó 7 díases que comienzan a incrementarse, por loque el diagnóstico se realiza observandolas leptospiras en sangre en los primeros 7días, o en el líquido cefalorraquídeo entre el4to. y 10mo. días por microscopia del cam-po oscuro, tomándose las muestras pararealizar el cultivo del microorganismo quedura días o semanas.

Este método es muy costoso y difícil,y no se realiza en todos los laboratorios.1

(Ginebra González OA. Leptospirosis. Es-tudio seroepidemiológico en humanos. Tra-bajo para optar por el título de Especialistade I Grado en Microbiología. Ciudad de LaHabana. INHEM, 1974.).

En la segunda fase, el diagnóstico seconfirma observando la leptospira en la ori-na al microscopio de campo oscuro, lo quese dificulta por la acidez de la orina en elhombre que no permite la supervivencia delmicroorganismo.16 (Cruz Acosta Ana M.Diagnóstico de la leptospirosis en Ciudadde La Habana. Trabajo para optar por el tí-tulo de Doctora en Medicina Veterinaria.Ciudad de La Habana: 1990.).

Serológicamente se diagnostica por elsuero pareado. El primero debe ser tomadoen los primeros 7 días de la infección, y lasegunda muestra a los 10 ó 15 días de laprimera. Si ésta es negativa o de título bajoy la segunda acusa un aumento apreciablede 4 veces o más por encima, el diagnósticoes evidente.16

TRATAMIENTO

El tratamiento que a continuación seseñala es el nombrado por el Programa Na-cional de Control de la Leptospirosis Hu-mana. Siempre se indicará de inmediato, yen correspondencia al estado que presenteel caso en el momento de su ingreso.

Esquema de tratamiento de casos gra-ves:

En adultos: Administrar en las prime-ras 72 h, 10 millones de UI de penicilina cris-talina por vía EV en dosis fraccionadas cada4 ó 6 h. Continuar posteriormente con peni-cilina rapilenta 1 millón de UI por vía IMcada 6 h durante 7 días.

En niños: Se seguirá igual esquema queen adultos, pero utilizando solamente 50 000a 10 000 UI de penicilina cristalina.

Esquema de tratamiento para casosbenignos:

En adultos: Admistrar 1 millón de peni-cilina cristalina cada 6 h durante las prime-ras 72 h y continuar posteriormente con1 millón de UI de penicilina rapilenta cada12 h durante 7 días.

En niños: Se aplicará el mismo esque-ma y las mismas dosis establecidas paracasos graves.

Esquema para cada caso de alergia a lapenicilina:

En adultos: Se administran 500 g detetraciclina por vía oral cada 6 h durante 7 días.

En niños mayores de 7 años: Se indica-rá de igual forma que en adultos, pero arazón de 25 a 40 mg/kg de peso.

También se utilizarán otros tratamien-tos:

Doxicilina 100 mg por vía oral 2 vecesal día durante 7 días.

Cefalosporina 1 g por vía EV cada 4 hdurante las primeras 72 h, y continuar pos-teriormente con 1 g diario por vía IM duran-te 7 días.

7272727272

Otros antibióticos que pudieran utili-zarse serían amoxilina, cloranfenicol yeritromicina.

ESTUDIOS ANATOMOPATOLÓGICOS

De manera particular, el Programa Na-cional de Control de la Leptospirosis Hu-mana (PNLH) plantea que a todo fallecidodebe realizársele estudio anatomopatoló-gico para confirmar o corroborar la enfer-medad.

Resulta sensato llevar a cabo estudiosclinicopatológicos adecuados para deter-minar la cantidad de errores de los diagnós-ticos clínicos, y controlar su calidad, siem-pre y cuando estos estudios estén avaladosy reconocidos certeramente.17

A pesar que el PNLH señala la técnicade Levaditti como electivo para los estu-

dios necrópsicos, investigaciones recien-tes han señalado lo contrario, exhibiéndo-se la técnica de Warthin Starry como másprecisa, sensible y menos costosa que laanterior, aunque no se ha extendido su apli-cación a los hospitales por la necesidad detener reservas de productos argénticos, im-prescindibles para su aplicación, concen-trándose estos estudios en el Centro deReferencia Nacional de Anatomía Patológi-ca en el Hospital "Hermanos Ameijeiras".Todo esto indica que el diagnóstico de cer-teza debe emitirse de forma colegiada, ana-lizando criterios clínicos, epidemiológicos,serológicos e histológicos. Aunque lastinsiones no se realicen o den negativas,este aspecto no excluye la enfermedad.18

(Álvarez R. Comunicación personal. Exper-to del Centro de Referencia Nacional deAnatomía Patológica. Hospital "HermanosAmeijeiras.").

SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: A review is made on the topic of human leptospirosis, since it is a healthproblem in our country and in many other parts of the world. We take into consideration theanalysis of the essential milestones for the diagnosis of any entity: epidemiology, clinicalpicture and laboratory. The importance of the anatomopathological diagnosis in the dead dueto human leptospirosis is also taken into account. The pathognomonic aspects in relation tothis disease are given here. Likewise, the current schemes of the elective treatment forCuba are dealt with.

Subject headigns: LEPTOSPIROSIS/diagnosis; LEPTOSPIROSIS/epidemiology; RISK FACTORS.


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Recibido: 13 de marzo del 2000. Aprobado: 29 demarzo del 2000.Dra. Beatriz Rodríguez Alonso. Calle B No. 8224,entre 2da y 3ra, reparto Dolores, municipio SanMiguel del Padrón, Ciudad de La Habana, Cuba.

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EL MALTRATO INFANTIL

Gloria Robaina Suárez1

DeCS: MALTRATO A LOS NIÑOS/diagnóstico;MALTRATO A LOS NIÑOS /psicología; ABUSOSEXUAL INFANTIL/diagnóstico; ABUSO SEXUAL INFANTIL/psicología.

1 Especislista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente.

narlos a su gusto, erigiendo la familia sobrebases de poder y fuerza.

Con el cristianismo hay un cambio con-ceptual al concebirse los hijos como envia-dos de Dios, invirtiéndose los principiosmorales de la familia, y la paternidad pasó aotorgar más deberes que derechos,2 (PérezFuentes G, González Pérez J.Violencia en elniño. Ponencia Taller de Violencia, enero de1995. Ciudad de La Habana, Biblioteca delInstituto de Medicina Legal No. 50)(Rosenfal MS, Krauet S, Fernández M. Pre-sentación de un caso. Forense 97. XX Jor-nada Cubana de Medicina Legal. IX con-greso de la Sociedad Latinoamericana deMedicina Legal; octubre 1995; Instituto deMedicina Legal. Biblioteca del Instituto deMedicina Legal No. 54) hasta que SanAgustín, con su imagen distorsionada delniño como un ser imperfecto y malévolo,influye notablemente en la educación delsiglo XVII, pasando el castigo corporal a serindispensable en el trato del niño. No eshasta el siglo XVIII que nuevamente se reva-loriza al niño como persona a partir de su

El maltrato infantil es tan viejo como lahumanidad misma. La Biblia recoge muchosejemplos, y tal vez el más conocido sea laMatanza de los Incocentes, ordenada porHerodes, temiendo el nacimiento de Jesús,Rey de los Judíos.

El infanticidio es uno de los actos másviolentos practicados sobre los niños yaceptado en tiempos remotos por motivosreligiosos o disciplinarios.1,2 Las tribustamalas de Madagascar, sacrificaban al hijonacido en día nefasto para proteger a la fa-milia; los egipcios ofrendaban una niña alrío Nilo para que fertilizara mejor la cosechaanual; en Grecia y Roma los niños enfer-mos y malformados eran eliminados; mien-tras que en China, arrojar el cuarto hijo a lasfieras constituía un método de control de lanatalidad.

Asociado a estas prácticas, el castigofísico ha sido usado, y aún lo es, como mé-todo educativo y disciplinario. El DerechoRomano otorgaba al pater famili derechosde vida o muerte sobre sus hijos, pudiendovenderlos, matarlos, castigarlos o abando-

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importancia económica como fuerza de tra-bajo en la Revolución Industrial, obviandoel aspecto humanitario de la cuestión.2

Es en la segunda mitad del siglo XIX

cuando aparecen por vez primera publica-ciones en relación con este tema. En 1860,Ambrosio Tardieu, médico francés, publi-có un artículo describiendo lesiones particu-lares halladas en los niños, pero no es has-ta casi un siglo después, en 1946, cuando elradiólogo John Caffev enuncia los prime-ros conceptos formales al respecto, al pu-blicar hallazgos de fracturas múltiples yhematomas subdurales en niños cuyos pa-dres no ofrecen una explicación coherente.Años después, en 1966, Kempe y Silver-man, agregan a este enunciado la interna-cionalidad del adulto en la lesión.2 (PérezFuentes G, González Pérez J. Violencia en elNiño. Ponencia Taller de Violencia, enerode 1995. Ciudad de La Habana, Bibliotecadel Instituto de Medicina Lagal No. 50.).

En la actualidad se mantiene vigente elproblema. Millones de niños viven someti-dos a trabajos forzados, prostitución,hambre, frío, mendicidad, careciendo deeducación y atención médica por irrespon-sabilidad social y familiar, y se agrava cons-tantemente la situación por el empeoramien-to de las condiciones de vida, incrementode la pobreza, drogadicción, alcoholismo ydelincuencia, sometiéndosele cada vez mása violentas formas de castigo corporal físi-co, o a las más sutiles torturas sicológicas,negligencias y negación de sus más ele-mentales derechos.1,3,4

La familia como eje central de la vida yla sociedad es la responsable del desarrollodel niños. Contradiciendo mitos, la violen-cia familiar existe en todas las clases socia-les y provoca un grave y profundo deterio-ro de la misma. Es precisamente una de lasinstituciones sociales donde resulta másdifícil identificarla porque se considera un

asunto privado, y ello exacerba los sufri-mientos de las víctimas que padecen en si-lencio. Es un fenómeno complejo, en el queactúan diversos factores culturales, políti-cos, sociales, económicos, étnicos y reli-giosos,1-3,5 y que deviene inaceptable cuan-do la víctima es un ser físico y síquicamenteimposibilitado de su autodefensa: un niño.

EPIDEMIOLOGÍA

En Estados Unidos se reportan anual-mente 1 600 000 casos de maltrato con 2 000defunciones, constituyendo solo la puntadel iceberg los que acuden a requerirasistencia médica y hospitalaria. Entre un60-70 % son menores de 3 años, el 60 %son varones, aunque dentro del abusosexual se reporta un 83 % de niñas,6-8 y sereporta un 100 % de familias disfuncionalescon uso del castigo físico como medidadisciplinaria.

En Colombia se reporta que en el 36 %de los hogares se golpea a los niños, mien-tras que en Guyana el 2 % de la poblacióninfantil tiene alguna incapacidad o secuelapor maltratos.5,7,9 En Cuba, a pesar del tra-bajo social e institucional realizado por años,aún persisten en el seno familiar formas deexpresión del maltrato, que no por ser me-nos frecuentes y graves, dejan de consti-tuir un problema de salud a tener en cuenta,no solo por las instituciones de salud, sinopor todas las instancias relacionadas conel desarrollo de la infancia.

En la reunión del Grupo de ConsultaRegional sobre Maltratato Infantil, efectua-da en Brasil en julio de 1992, se define estemal como "toda acción o conducta de unadulto con repercusión desfavorable en eldesarrollo físico, sicológico y sexual de unapersona menor".2 (Pérez Fuentes G, González

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Pérez J. Violencia en el niño. Ponencia Ta-ller de Violencia, enero de 1995. Ciudad deLa Habana, Biblioteca del Instituto de Me-dicina Legal No. 50). Se estableció que tie-ne diferentes formas de expresión:

1. Abuso (físico, sicológico o sexual).2. Abandono (físico o emocional).3. Negligencia.4. Explotación.5. Síndrome de Manchausen.

En relación con el abuso, el físico serefiere a cualquier acción no accidental porparte de los padres o cuidadores, que pro-voque daño físico o enfermedad, y puedemanifestarse a través de golpes, sacudidas,quemaduras y otros abusos; mientras queel sicológico, muy frecuente y de difícil de-tección, se manifiesta a través de amena-zas, críticas, desprecio, burlas, insultos,hostilidad verbal, bloqueo de iniciativas,humillaciones, encierro, aislamiento, crea-ción de falsas expectativas, chantajes y exi-gencias extremas.2,8

El abuso sexual abarca desde actos enque no existe contacto sexual directo, has-ta cualquier acción con contacto sexualmanifiesto, y es tal vez una de las formasmás repudiadas de la violencia infantil porsu connotación social.10

Por su parte, el abandono físico se ex-presa en situaciones en que las necesida-des físicas básicas, como alimentación, ves-tido, protección, vigilancia y cuidados mé-dicos, no son atendidos debidamente. Qui-zás el menos identificado de ellos lo consti-tuye el abandono de la lactancia materna,por la privación de sus ventajas al bebé poruna madre apta para lactar. El abandonoemocional se evidencia mediante la faltapersistente de respuesta a señales como loson el llanto, la sonrisa y las expresionesemocionales o de conducta.

La negligencia,a su vez abarca un con-junto de acciones consideradas irrespon-sables, que provocan daños al menor (acci-dentes, deambulantes callejeros, ausenciasinjustificadas a la escuela, falta de apoyoen las tareas escolares). Igualmente el nocumplimiento de la consultas médicas pro-gramadas, vacunación, tratamientos médi-cos indicados y de rehabilitación de defec-tos físicos y síquicos, o la aplicación inade-cuada de medicamentos.2

La explotación se describe cuando seasigna al niño con carácter obligatorio, larealización continuada de trabajos domés-ticos o laborales, que exceden sus límites ycapacidades con fines de lucro. Se inclu-yen en este caso la prostitución y la porno-grafía infantil.

El síndrome de Manchause, por últi-mo, se expresa en niños cuyos padres in-ventan historias de enfermedades inexisten-tes, falseando síntomas y signos, pasandode médico en médico, sometiéndolos a ex-ploraciones y tratamientos innecesarios,con la posibilidad de producir iatrogenia odesarrollar una enfermedad real inducida porlos padres.

Para que exista maltrato hacen falta 4elementos; a la vez cada uno de estos ele-mentos abarca características peculiaresque pueden considerarse como los facto-res de riesgo.

En tal caso, podemos considerar al niñocomo la víctima; el adulto, el agresor; la si-tuación propicia es considerada como lapropia agresión y la familia es el medio deocurrencia del suceso.

En relación con el niño pueden darsesituaciones diversas pues suele ser un hijono deseado, con peculiaridades que no sa-tisfacen las expectativas de los padres: sexono deseado, irritable, desobediente, conpresencia de discapacidades, difícil de edu-car, demandante, enfermizo, con alto nivelde actividad motora e hiperquinesia. Con

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mayor frecuencia son varones y menoresde 5 años los más susceptibles al maltratofísico, mientras que son las hembras en edadescolar las que más sufren el abuso sexual10

(Rosenfel MS, Krauet S, Fernández M. Pre-sentación de un caso. Farence 97. XX Jor-nada Cubana de Medicina Legal. IX Con-greso de la Sociedad Latinoamericana deMedicina Legal; octubre 1995; Instituto deMedicina Legal. Bioblioteca del Instituto deMedicina Legal No. 54.).

En el agresor las principales caracte-rísticas de riesgo serán las frustraciones, elestrés, los conflictos hogareños y el bajonivel socioeconómico; la pobreza incremen-ta el estrés y este la agresividad. El nivelescolar y la edad no parecen ser factorespredictivos, pero parece ser más frecuenteentre padres adolescentes por su inmadu-rez para enfrentar la responsabilidad de lapaternidad. En relación con el sexo, la mujermaltrata más, pero suele ser el hombre quienlo hace con mayor severidad y gravedad.No se relaciona con la ocupación, pero sícon el desempleo, subempleo y trabajosinestables. En contra de lo que muchos pien-san, apenas el 5 % son sicóticos o con ver-daderas inadaptaciones sociales, pero enla mayoría existen antecedentes de habersido ellos mismos víctimas de maltrato ensu infancia.6,7

Los factores desencadenantes delevento que crean las situaciones propicias,suelen ser los problemas económicos, lapérdida del empleo, las frustraciones coti-dianas, un elevado porcentaje de alteracio-nes de la dinámica y el funcionamiento fa-miliar, que lleva a que sean en su mayoríadisfuncionales extensas, uniparentales conmala dinámica, en las que abundan las dis-cusiones, las groserías, las críticas, los ce-los y otros males aún peores como el alco-holismo, la drogadicción, la prostitución yla homosexualidad.4,6,7,9

FORMAS DE PRESENTACIÓN

La violencia doméstica, y en particularcontra el niño, existe en cualquier sociedady provoca un grave deterioro del individuoy la familia. Es frecuentemente consideradoun asunto privado, donde se exacerban lossufrimientos de la pequeña víctima que debepadecer en silencio. Tiene múltiples formasde expresión, pero todas poco evidentespara quien no piensa en ello.

ELEMENTOS DE SOSPECHA

Podemos comenzar a sospechar unmaltrato infantil, cuando en la anamnesisse aprecia un retardo inexplicable en la con-sulta médica, discrepancias en el relato deambos padres, y entre este y las caracterís-ticas de las lesiones, explicaciones excesi-vas incoherentes, actitudes defensivas, otambién antecedentes de lesiones inexpli-cables anteriores.

En relación con el abuso sexual, lo co-mún es la ausencia de información, un gransilencio alrededor de un niño triste, hura-ño, con retardo de su desarrollo general. Enel examen físico nos lo puede hacer sospe-char una actitud desconfiada o temerosa,un niño silencioso, apático, expectante, conllamativa tolerancia a procederes médicoscruentos, como acostumbrado al dolor, yen el que pueden evidenciarse a la vez dife-rentes tipos de lesiones, heridas, hemato-mas, quemaduras, fracturas que no se co-rresponden con la explicación familiar; otambién presencia de lesiones en diferen-tes estadios de evolución, imposibles decorresponderse con un único y recienteaccidente que motive la consulta. En estosniños puede evidenciarse una tendenciafamiliar a presentar cabellos largos, ropascon cuellos o mangas largas, aún en vera-

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no, y curas o vendajes que oculten las le-siones (Pérez Fuentes G, González Pérez J.Violencia en el niño. Ponencia Taller de Vio-lencia, enero de 1995. Ciudad de La Haba-na, Biblioteca del Instituto de MedicinaLegal No.50) (Rosenfel MS, Krauet S,Fernández M. Presentación de un caso.Frense 97. XX Jornada Cubana de Medici-na Legal. IX Congreso de la Sociedad Lati-noamericana de Medicina Legal; octubre1995; Instituto de Medicina Legal. Bibliote-ca del Instituto de Medicina Legal No.54.).

ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS.SIGNOS Y SÍNTOMAS

En el maltrato físico se observan lesio-nes cutáneomucosas caracterizadas porcontusiones, hematomas, escoriacio-nes,equimosis, heridas, quemaduras de cigarros,planchas u otros objetos; suelen aparecerde forma repetida y en diversos estados, loque imposibilita ubicarlas en un eventoúnico y fortuito, sino que apunta claramen-te a un hecho voluntario y repetido.

Son frecuentes también las lesionesesqueléticas tales como fracturas múltiplesy de diferentes localizaciones fundamental-mente en huesos largos: fémur, tibia, costi-llas y cráneo, que igualmente por su severi-dad no se corresponden con el hecho na-rrado. En ocasiones aparecen fracturas re-cientes y antiguas.

Pueden aparecer lesiones visceralesque se corresponden con maltratos produ-cidos por maniobras violentas severas;fuertes sacudidas de hombros y cuello, asícomo del tronco, empujones fuertes conproyección que provocan ruptura de órga-nos internos como el hígado, el riñón, o elbazo. Estas lesiones definen una de las no-menclaturas usadas para este hecho, elbattered syndrome, o síndrome del niño

sacudido de los franceses, que aparece des-de los primeros reportes del tema.

Igualmente a este grupo correspondeel trauma abdominal difuso con o sin hemo-rragia, ocasionado por las golpizas, o porproyecciones al ser empujados o golpea-dos con objetos, y comprende el 30 % deltotal de traumas abdominales en el niño.

Finalmente debemos referirnos a las le-siones craneoencefálicas que probablemen-te constituyen las lesiones de mayor gra-vedad y son la primera causa de lesióncraneoencefálica grave, y la causa más fre-cuente de muerte en el niño maltratado. Lahemorragia retiniana, subdural y subaracnoi-dea, son manifestaciones frecuentes deltrauma directo craneal, o de los efectos delya descrito síndrome del niño sacudido.

En el maltrato y abandono emocional,las manifestaciones no serán nunca eviden-tes y precisas, ni a corto ni a largo plazocomo en el físico, pues las huellas del aban-dono y falta de atención son sutiles y seinstalan lentamente, además, lesionan nosolo el cuerpo, sino también el desarrollosicológico y social del niño. Se evidencia-rán a través de un retardo y alteración delcrecimiento y desarrollo, trastornos en eldesarrollo motor, síquico e intelectual, tras-tornos en el aprendizaje, en el conductasocial y emocional, dificultades parasocializarse y expresarse, así como tambiénuna elevada agresividad, retraimiento, mar-cada susceptibilidad a enfermedades y malaevolución de las mismas.

Por su parte, en el maltrato y abusosexual los síntomas y signos sí van a estardeterminados por los indicadores de trau-ma local, infecciones, dolor, inflamación ysangramiento en los momentos recientes dela ocurrencia y en relación directa con elgrado de violencia empleado; así como tam-bién con la pérdida de la capacidad deconcentración, trastornos en la atención,cambios de comportamiento, aislamiento,

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mutismo, conductas presuicidas ysexualizadas cuando el hecho se hace reite-rado y crónico, llegando el propio niño enocasiones a ocultarlo con afán, como si élfuera cómplice o lo provocara, originándoleun sentimiento de vergüenza y culpabili-dad, que impide lo denuncie y se libere de él.

La complejidad de este fenómeno noes pretexto para la pasividad, no es una fa-talidad con la que hay que aprender a vivir,es una realidad socialmente transformable.

En 1981, la ONU, en la Convención delos Derechos del Niño, estableció bien cla-ro entre sus muchos aspectos, el derechodel niño a ser protegido contra el maltratofísico, el abandono y la explotación, y elderecho a que le sean satisfechas todas susnecesidades materiales y espirituales.11

En Cuba, el Código Penal recoge enmás de 10 de sus artículos, los aspectosrelaconados con los delitos contra lainfanca, entre los que está incluido el mal-trato infantil. A su vez, nuestro sistema na-cional de salud, desde la atención primariahasta el nivel terciario, garantiza la preven-ción, detección, diagnóstico y conducta, eltratamiento y la rehabiliación en cada caso,con el apoyo de todos los especialistas y lacomunidad12 (Carpeta Metodológica.).

El objetivo básico es la prevención, quese logra con toda la sociedad actuando paramodificar los factores de riesgo, y evitar quese desarrollen las circunstancias desenca-denantes. Cambios en la formación educa-cional, legislación adecuada y protectora,disminución de circunstancias de margina-ción, y la promoción de estilos de vida sa-ludables, son pilares fundamentales en laprevención del maltrato y su ocurrencia.

Por otra parte, detectarlo precozmentecuando aparece, para intervenir y evitar lacronicidad y secuelas físicas, síquicas ymorales, produciendo una intervención co-ordinada entre los niveles de salud, servi-cios sociales, instituciones comunitarias deprotección, y la legislación vigente, es vitaluna vez ocurrido el hecho para protegertempranamente al niño.

Paradójicamente con su situación ac-tual en relación con la violencia infantil, laprimera referencia que se tiene sobre unaacción legal para proteger a un niño maltra-tado, se recoge en Estados Unidos. La pe-queña Mery Helen, de 5 años, maltratadacruel y continuamente por sus padresadoptivos, fue llevada a los tribunales pararetirarles la custodia, y al no existir una leyde protección al maltrato de los niños, surepresentante legal tuvo en el juicio queinvocar la ley de protección animal, esta-bleciendo que la niña pertenecía al reinoanimal, y que quienes tenían su custodiano podían maltratarla. De entonces acá, entodos los países existen legislaciones paraproteger al niño indefenso de la crueldadde quienes tienen la obligación de velar por él.

En Cuba, el Código de la Familia y elCódigo Penal recogen en numerosos artícu-los los derechos del niño y los deberes delos padres y la familia, para garantizar elnormal desarrollo de la infancia, quedandobien establecidas las penas y sanciones paratodo tipo de maltrato y violencia ejercidossobre el niño.

Nuestra sociedad es una sociedad ci-mentada en los principios de amor y pro-tección a la infancia, y aunque las accionesde maltrato en nuestro medio no alcanzanlos niveles de gravedad y frecuencia deotras sociedades, sí son intensamente re-pudiadas por la comunidad, lo que, aunasí, no nos hace exentos de ellos.

La violencia ejercida contra un menorno tolera la expectación por parte de la so-ciedad, mucho menos la nuestra, donde elniño es un verdadero tesoro. Quien asisteal registro de un hecho violento ejercidocontra un menor, adquiere el compromisomoral y ético de llevar a cabo las accionesnecesarias para que no se repita nuevamen-te; pero para los que trabajamos en la aten-ción primaria, el reto es aún mayor: preve-nirlo, controlar los factores de riesgo y evi-tar su aparición. Impedir que el pequeñopríncipe devenga víctima, es un reto; asu-mámoslo.

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1. Santa Biblia. 26 ed. Madrid:1975. 2. Acosta Tieles W. Maltrato infantil. La Haba-

na: Editorial Pueblo y Educación, 1998. 3. Larrain S, Vega J. Maltrato infantil y relacio-

nes familiares. Santiago de Chile: EditorialMédica, 1995:3-22.

4. Abreu S, Amador M, Borroto C, Burke B,Castellanos S, Cobas S. Para la vida. La Haba-na, Editorial Pueblo y Educación, 1992.

5. Muñiz MC, Jiménez Y, Ferrer D. Sobre la per-cepción de la violencia intrafamiliar por losniños. Rev Cubana Med Gen Integr1996;12(2):126-31.

6. Almenarez Aleaga M, Louro Bernal I, OrtizGómez MT. Comportamiento de la violen-cia familiar. Rev Cubana Med Gen Integr1999;15(3):285-92.

7. Ortega González S. Maltrato al más pequeñoinfante de alto riesgo. Sicol Iberoam1995;3(3):23-31.

8. Martín Álvarez L, Pedreiro Mora JL. Infan-cia maltratada. En: Pediatría extrahospita-laria, manual de diagnóstico y tratamiento;2da ed. Madrid: Ediciones Díaz de Santos,1994.

9. Muñiz Ferrer MC, Jiménez García Y, FerrerMarrero D, González Pérez J. La violenciafamiliar ¿un problema de salud? Rev CubanaMed Gen Integr 1998;14(6):538-41.

10. Murran D. Child sexual abuse. Curr OpinObstet Gynecol 1993;5(6):784-90.

11. Declaración Mundial sobre los Derechos delNiño. Convención Mundial sobre los Dere-chos del Niño. Washington DC: ONU, 1985.

12. Código Penal de la República de Cuba. LeyNo. 62 de la República de Cuba. Gaceta Ofi-cial.

Recibido: 27 de octubre del 2000. Aprobado: 19 dediciembre del 2000.Dra. Gloria Robaina Suárez. Estrada Palma No.701 esquina a Goss, Santos Suárez, municipio 10de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

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EL PAPEL DEL MÚSCULO LISO BRONQUIAL Y LOS NERVIOSEN LA FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL

María Victoria Picó Bergantiños,1 Marlen Ruiz González,2 Thais Picó Bergantiños3

y Miguel García Pérez4

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Gran cantidad de evidencia se ha recopilado en los últimos años con rela-ción a la naturaleza inflamatoria del asma bronquial, lo que ha traído como consecuencia larevisión obligada de aspectos importantes de su fisiopatología, y entre estos aspectosconsideramos de sumo interés el papel que juega el músculo liso bronquial y los nervios en lagénesis y desarrollo de esta enfermedad. La proteína quinasa C (PKC) está involucrada en lacontracción mantenida del músculo liso bronquial in vitro, y puede por tanto ser de particularimportancia en pacientes con asma crónica. El incremento del engrosamiento del músculo lisode las vías aéreas es otra característica llamativa en algunos pacientes con asma, y puedetener lugar tanto en las partes proximales como distales de las vías aéreas. La tos y la"apretazón" en el pecho son síntomas comunes en el asma y probablemente estos síntomasestán mediados por la activación de aferentes nerviosos. Finalmente se expresan las posi-bles interrogantes futuras que pudieran definir las investigaciones en el campo de lafisiopatología del asma en lo relacionado con el músculo liso bronquial y la inervación pulmonar.

DeCS: ASMA/complicaciones; ASMA/fisiopatología; MUSCULO LISO/inervación.

1 Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesora Asistente de la Faculta de CienciasMédicas "Julio Trigo López".

2 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas "Julio TrigoLópez".

3 Especialista de I Grado en Histología. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas "CalixtoGarcía".

4 Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesor Titular de la Facultad de CienciasMédicas "Julio Trigo López".

Gran cantidad de evidencia se ha reco-pilado en los últimos años en relación conla naturaleza inflamatoria del asma bronquial,lo que ha traído como consecuencia la revi-sión obligada de aspectos importantes desu fisiopatología, y entre estos aspectos

consideramos de sumo interés el papel quejuegan el músculo liso bronquial y los ner-vios, en la génesis y desarrollo de esta en-fermedad.

Es por tanto objetivo de esta revisiónen primer lugar actualizar lo ya conocido

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sobre estos aspectos, y de alguna formaplantear las interrogantes que abren o sederivan de estos conocimientos y las posi-bles direcciones futuras en que se pudie-ran desarrollar las investigaciones relacio-nadas con el tema.

PAPEL DEL MÚSCULO LISOBRONQUIAL

Aunque se han hecho grandes avan-ces en la comprensión de los mecanismosde contracción y relajación del músculo lisobronquial, así como en el control de estecomportamiento, el papel de este músculoes todavía incierto en la fisiopatología delasma. Esta incertidumbre persiste por la di-ficultad en obtener muestras de músculoliso de la vía aérea de pacientes con asma,lo que sería muy útil para el estudiohistoquímico, biológico y funcional.

La extrapolación de resultados de mo-delos animales al hombre no es adecuada,ya que anormalidades del comportamientodel músculo liso bronquial que se encuen-tran presentes en vivo pueden no aparecerin vitro.

Mecanismos de contracción

El inositol 1,4,5 trifosfato (IP3) juega un

papel importante en la contracción del mús-culo liso bronquial por la liberación de ionesde calcio (Ca++) de los almacenes internos.1

Los receptores para la mayoría de los me-diadores broncoconstrictores (histamina,leukotrieno D

4 [LTD

4], bradiquinina,

taquiquinina, prostaglandina y tromboxano)están acoplados por la vía de las G-proteí-nas a la fosfolipasa C, lo cual resulta en lageneración de IP

3, pero también activa la

proteína quinasa C (PKC).La PKC está involucrada en la contrac-

ción mantenida del músculo liso bronquial

in vitro,2 y puede por tanto considerarsede particular importancia en pacientes conasma crónica. Más de 12 isoformas de laPKC han sido reconocidas y es importanteidentificar cuáles de ellas están involucra-das en la contracción mantenida, y si hayuna expresión anormal de estas isoformasen las vías aéreas del asmático.

Las diversas isoformas, que difieren ensu distribución y función han sido dividi-das en 3 grupos: grupo A -las formas con-vencionales o calcio dependientes que sonα, βI, βII, y γ; grupo B, las calcio indepen-dientes o formas nuevas δ, ε, η y θ; y grupoC, las formas atípicas λ, µ, ι y ς .

En el músculo liso de vías aéreas deperro las isoformas convencionales PCK βIy βII son las que se expresan.3 La isoformaespecífica pulmonar, PKC η , usualmenteexpresada en alveólo no se detectó perohubo expresión de PKC ς .

El hecho de que múltiples isoformasde PKC se expresen en el músculo liso de lavía aérea, sugiere un papel complejo paraesta enzima tanto para la contracción delmúsculo como para su replicación.

Anomalías de las vías aéreasdel asmático

No hay evidencia consistente de quela respuesta contráctil del músculo liso dela vía aérea de los asmáticos a los diferen-tes espasmógenos sea anormal in vitro.4

Sin embargo hay reportes aislados de res-puestas contráctiles aumentadas, o sensi-bilidad aumentada a los espasmógenos.5 Lamayoría de los estudios han usado regis-tros isométricos de tensión, y es posibleque haya discrepancias con otros trabajosen los cuales se usan registros isotónicosde tensión.

Hay evidencia, sin embargo, de un in-cremento en la respuesta contráctil a

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espasmógenos indirectos. Así la adenosinacausa contracción en vías aéreas de pacien-tes con asma, pero no tiene efectos en víasaéreas de pacientes normales.6

La respuesta contráctil a la adenosinaes bloqueada por los antihistamínicos y porlos antagonistas LTD

4, sugiriendo que es

debido a la liberación de los mediadores delos macrófagos. Algunos estudios sugie-ren que la función β-receptor está lesiona-da en el músculo liso de la vía aérea de losasmáticos,7 aunque esto no ha sido confir-mado en otros estudios.8

La respuesta disminuida a los β-ago-nistas no parece ser debida a disminuciónde la población de receptores; en efecto, enestudios con autorradiografía se sugiereque hay un incremento en la densidad dereceptores β

2 en el músculo liso de la vía

aérea de pacientes con asma fatal.9 Estarespuesta anormal podría ser debida a des-acoplamiento de los β receptores en esoscasos.

Estudios en bovinos sugieren que laactivación de la PKC pudiera resultar en eldesacoplamiento de los receptores β

2.10 Esto

permitiría sugerir que los mediadoresinflamatorios, a través de la vía de lahidrólisis del fosfoinositol y la activaciónde la PKC, pudieran resultar en el desaco-plamiento de los receptores β en el múscu-lo liso de la vía aérea, y de aquí las respues-tas reducidas a los β-agonistas. La exposi-ción de la vía aérea a la interleukina-1β tam-bién resulta en un desacoplamiento de losreceptores β

2 in vitro11 y in vivo.12

La sensibilización pasiva del músculoliso de la vía aérea humana in vitro con sue-ro de individuos alérgicos deviene una res-puesta contráctil exagerada a la histamina,taquiquinina, cloruro de potasio y Ca++, perono a los agonistas colinérgicos. Tambiénhay una respuesta reducida a la relajaciónal péptido intestinal vasoactivo, abridoresde los canales de potasio y antagonistasdel calcio, pero no a los β-agonistas. 13

Engrosamiento del músculo liso de lasvías aéreas

El incremento del engrosamiento delmúsculo liso de las vías aéreas es una ca-racterística llamativa en algunos pacientescon asma y puede tener lugar tanto en laspartes proximales como distales de las víasaéreas.14 Todavía no está claro si esto esdebido a hipertrofia o a hiperplasia del mús-culo, aunque parece ser una combinaciónde ambos mecanismos.

Morfológicamente parece haber 2 pa-trones, algunos pacientes presentan un pre-dominio de hiperplasia en músculo liso delas vías aéreas proximales, pero otros pre-sentan hipertrofia en toda la vía aunquepreferentemente en las distales.14 El hechode que estos patrones estén relacionadoscon los patrones clínicos del asma todavíano está claro.

La mayoría de los mediadores libera-dos en la inflamación asmática parecen te-ner la capacidad de causar proliferacióndel músculo liso in vitro. Esto incluye lahistamina, que activa el protooncogenec-fos, 15 la endotelina16 y factores de creci-miento como los derivados de lasplaquetas.17 Los mecanismos por los cua-les estos factores incrementan el crecimien-to no está completamente aclarado, pero esprobable que la PKC y la tyrosina quinasaestén involucradas.18 Si las isoformas de laPKC que están involucradas en la prolifera-ción del músculo liso de la vía aérea sonidénticas a las involucradas en la contrac-ción es algo que todavía está por definir.

Ha habido una búsqueda de agentesque inhiban la proliferación del músculo lisode las vías aéreas.19 Los inhibidores de laPKC y de la tyrosina quinasa han sidoefectivos en bloquear las respuestasproliferativas a los factores de crecimien-to.18 Los agonistas β

2 y otras drogas que

elevan los niveles de AMP cíclico son tam-

8484848484

bién efectivas.20 Los glucocorticoides tam-bién son efectivos, sugiriendo que la tera-péutica habitual del asma pudiera prevenirel engrosamiento del músculo liso. Recien-temente se ha reportado que la prostaglan-dina E2 y la heparina también inhiben la pro-liferación del músculo liso en las vías aé-reas del hombre.21

De los antecedentes hasta aquí plan-teados se derivan al menos 2 importantesaspectos que pudieran encabezar los tra-bajos de investigación en un futuro, y pue-den considerarse los siguientes:

1. ¿ Es el músculo liso de las vías aé-reas más reactivo en pacientes con asma, yesto pudiera contribuir a un estrechamien-to anormal de esas vías?

Ha sido demostrado que es extre-madamente difícil contestar esta preguntautilizando muestras de vías aéreas deasmáticos, porque es extremadamente difí-cil obtener ese tipo de tejido. En un futuropudiera esto ser posible con el uso delbroncoscopio de fibra óptica para obtenerbiopsias, y aplicar microtécnicas para me-dir la tensión en esos especímenes. Tam-bién pudiera ser posible desarrollar técni-cas de micro-análisis bioquímicas ymoleculares. Actualmente hay técnicas dis-ponibles que permiten el estudio del RNAmen células, y por tanto sería posible estu-diar la expresión de genes de interés comola kinasa de cadena ligera de la miosina(MLCK) y las isoformas de la propia PKC.Si el músculo liso bronquial es más reactivoen pacientes asmáticos, sería de interésconocer el mecanismo bioquímico implica-do.

2. ¿Cuál es el significado clínico del en-grosamiento del músculo liso bronquial enel paciente con asma?

Es importante determinar los compo-nentes que contribuyen al engrosamientodel músculo liso de la vía aérea, y cuál es elmecanismo de producción del mismo (si lahiperplasia o la hipertrofia) ya que lareversibilidad del problema también es par-te del mecanismo. Existe la posibilidad deuna respuesta hipertrófica a consecuenciade un estímulo mecánico de presión o devolumen.

Este podría ser el caso de los pacien-tes asmáticos, en un grupo de prematurossometidos a ventilación asistida, exámenespost mortem revelaron engrosamiento delmúsculo liso probablemente en respuesta ala presión del ventilador.22 En trabajos reali-zados en perros se encontró evidencia adi-cional que soporta la hipótesis de que elestrés mecánico promueve la hipertrofia.23

El contenido de proteína de las células tam-bién aumenta, así como la concentraciónde los miofilamentos lo cual indica que ladistensión produce expresión de unfenotipo contráctil más que de síntesis. Siestos resultados pudieran ser extrapoladosa las vías aéreas del hombre requeriría deestudios posteriores.

Estas preguntas pudieran ser respon-didas midiendo índices proliferativos enmúsculo liso de pacientes con asma. Exis-ten además diversas sustancias considera-das marcadores biológicos que incluyenantígenos proliferativos nucleares cuyo usopudiera responder la controversia hipertro-fia-hiperplasia. Tinciones positivas paraestos antígenos en músculo liso bronquialindicarían que ha existido proliferación ce-lular.

Modelos animales de inflamación cró-nica que experimentalmente muestren en-grosamiento del músculo liso, pudieran darrespuesta acerca de las consecuencias me-cánicas de este efecto. Diversas estrategias

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terapéuticas ahora son disponibles parainhibir la proliferación del músculo liso delas vías aéreas,24 pero el ensayo clínico deestas drogas en pacientes asmáticos es to-davía un problema. Se necesitan estudios alargo plazo, y las variables clínicas apropia-das que midan que el alta de los pacientesno se han definido.

FUNCIÓN DE LOS NERVIOS EN ELDESARROLLO DEL ASMA Y LOS

SÍNTOMAS

Los mecanismos neurales y su influen-cia en el desarrollo del asma y sus síntomashan sido extensamente estudiados.25 Deestos estudios algunos de los más signifi-cativos son los siguientes:

Terminaciones nerviosas sensitivas

Se han identificado diversos tipos dereceptores de adaptación lenta en el múscu-lo liso de las vías aéreas que median res-puestas como son el reflejo de Hering-Breuer, receptores mielínicos que respon-den a irritantes mecánicos y químicos (tos),y fibras C amielínicas que responden a cier-tas sustancias químicas como la capsaicinay otras.26

Recientemente se han caracterizado laspropiedades de fibras aferentes en las víasaéreas proximales. Fibras Aδ se activan porestímulos mecánicos y por soluciones sali-nas hipo e hipertónicas, mientras que lasfibras C se activan por la capsaicina,bradiquinina, o por prostaciclinas, pero nopor la histamina o leucotrienos.

Muchos agentes que desencadenan elasma pudieran activar estos aferentes pro-vocando reflejos colinérgicos de bronco-constricción. La tos y la "apretazón" en elpecho son síntomas comunes en el asma, y

probablemente estos síntomas están media-dos por la activación de estos aferentes. Enmuchas ocasiones la tos es el único sínto-ma del asma. Los llamados cromones quecontrolan los síntomas del asma inhiben laactivación de estas vías sensitivas.27 Esposible que estos nervios se "sensibilicen"por los productos de la inflamación en lasvías aéreas del asmático.

Nervios Colinérgicos

Las terminaciones nerviosas colinér-gicas son las principales responsables dela respuesta broncoconstrictora en las víasaéreas del humano.28 Los agentes anticoli-nérgicos no son muy efectivos en el trata-miento del asma crónica, pero son efecti-vos en el tratamiento de las exacerbaciones,sugiriendo que los mecanismos colinér-gicos son más importantes durante lasexacerbaciones.29 Diversos tipos de recep-tores muscarínicos han sido identificados yestos tienen diferente función fisiológicaen las vías aéreas.30 Los autorreceptoresmuscarínicos (receptores M

2) normalmente

inhiben la liberación de acetilcolina (ACh)en las vías aéreas del humano,31 pero pue-den no funcionar bien en pacientes conasma.32 En animales de experimentación ladisfunción de los autorreceptores ha sidodemostrada después de infecciones viralesy después de la exposición a alergenos.33

La proteína eosinofílica básica mayorinhibe la función de los receptores M

2, y la

activación de la PKC inhibe la transcripcióndel gen del M

2 receptor.34 Muchos media-

dores influyen en la liberación de ACh delos nervios posganglionares en las víasaéreas. Los mediadores inflamatorios y losneuropéptidos sensitivos sensibilizan losganglios parasimpáticos, e incrementan deesa forma los mecanismos reflejos coli-nérgicos.35

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Nervios broncodilatadores

Las vías aéreas humanas tienen ner-vios que son considerados como bronco-dilatadores inhibidores del tipo noadrenérgico ni colinérgicos (i-NANC). Elneurotrasmisor broncodilatador en las víasaéreas ha sido identificado como el óxidonítrico (NO). La liberación neural del NOmodula la respuesta neural colinérgica envías aéreas humanas in vitro, aparentemen-te a través de un antagonismo funcionalcon la ACh liberada.36

Se la comprobado que en animales hayuna reducción de la respuesta de los i-NANCdespués de exposición a un alergeno.37 Sinembargo no hay evidencia de una respues-ta reducida de los i-NANC en las vías aé-reas de los asmáticos in vitro,38 o in vitroen pacientes con asma ligera.39

En las vías aéreas de cobayos, pero noen las humanas el péptido vasointestinalinhibidor (VIP) también media la respuestade los i-NANC.40 Ha sido reportado que elnúmero de terminaciones nerviosasinmunorreactivas al VIP disminuye en pa-cientes que han fallecido de asma,41 perono en pacientes con asma.42

Inflamación neurogénica

Mecanismos reflejos axónicos que es-tán bien establecidos en roedores ypretratamientos con antagonistas de lacapsaicina o taquiquinina, bloquean lahiperreactividad de la vía aérea en variosmodelos experimentales de roedores.43 Unincremento en nervios inmunorreactivos ala sustancia P (SP), en pacientes con asmafatal ha sido reportado.44 Estudios más re-cientes no han encontrado aumento de lainmunorreactividad SP en pulmones deasmáticos.42

Ha podido demostrarse asociación en-tre las células inflamatorias (macrófagos,

eosinófilos) y los nervios sensitivos en lasvías aéreas, así como en el tracto gastro-intestinal.45 Concentraciones elevadas deSP pueden encontrarse en el lavado alveolary en el esputo en pacientes con asma.46

Mientras hay evidencias que apoyan la re-lación entre la inflamación neurogénica yneuropéptidos sensitivos en pacientes conasma, también hay evidencia contra esto.La capsaicina, que causa una potentebroncoconstricción acompañada de exuda-ción de plasma en las vías aéreas de losroedores tiene solo un efecto broncocons-trictor muy ligero en humanos, incluyendopacientes con asma.47

La llamada endopeptidasa neutra (NEP)es la enzima principal que degrada lastaquiquininas en la vía aérea y losinhibidores de la NEP potencian los efec-tos de las taquiquininas en individuos nor-males, pero estos inhibidores no tienen efec-tos diferentes en asmáticos lo que sugiereque la función de la NEP no está perturba-da, al menos en condiciones basales.48

De lo anteriormente expuesto diferen-tes interrogantes surgen a la luz actual: ¿Pu-diera ser la hiperestesia importante en lasintomatología del asma? La inflamaciónpudiera incrementar la sensibilidad de losnervios aferentes en las vías aéreas. Dife-rentes mediadores (bradiquinina, prostaci-clina, factor activador plaquetario [FAP] yalgunas citoquinas) sensibilizan nerviosaferentes en animales.49

Se sabe que en la inflamación crónicade la piel se reclutan fibras "silentes", perono se sabe si esto también sucede en lasvías aéreas. La inflamación crónica tambiénproduce la proliferación de nervios debidoa la liberación de factores de crecimiento denervios. Los factores de crecimiento de ner-vios pueden ser liberados por losmacrófagos y otras células de la inflama-ción, y por lo tanto pueden ser producidos

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en la inflamación del asma.50 Son necesa-rios más estudios en nervios sensitivos delas vías aéreas humanas, pero las técnicasneurofisiológicas son de difícil aplicaciónen el humano.

Son necesarios estudios de caracteri-zación a nivel estructural y deben desarro-llarse marcadores de proliferación neuralpara estudiar estos fenómenos en las víasaéreas humanas.

En la consideración de los estudios denervios en pulmón y su relación con el asmahay una interrogante evidente: la denerva-ción pulmonar, ¿cura o alivia el asma? Eltrasplante pulmonar ofrece una oportuni-dad de estudiar este fenómeno.

La inervación extrínseca de las víasaéreas se interrumpe después del trasplan-te, pero estudios histoquímicos realizadosvarios meses después de la denervaciónmuestran la persistencia de muchos nerviosy neuropéptidos, incluso con incrementode algunos.51 Similarmente se preservan res-

puestas colinérgicas neurales,52 lo que pue-de sugerir la sobrevivencia de célulasganglionares, pero el hecho de que puedanser activadas intrínsecamente está aun pordemostrar. Han sido reportados pocos ca-sos de trasplante pulmonar de pacientescon asma, pero solo se han descrito efec-tos a corto plazo.53

Una interrogante importante es el pro-bable papel que pudiera jugar el sistemanervioso central en pacientes asmáticos, yaque el estrés es una situación que provocael asma bronquial;54 sin embargo, casi nadase conoce acerca de los mecanismos cen-trales. De forma anecdótica se han reporta-do pacientes que han mejorado de su asmadespués de accidentes vasculares encefáli-cos, lo que sugiere que los centros supe-riores son importantes.

Finalmente, se ha considerado que laacupuntura pudiera ser efectiva en el trata-miento del asma, aunque estudios contro-lados han sido negativos.55

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: The great deal of evidence that has been collected for the last years inconnection with the inflammatory nature of bronchial asthma have led us to make an obligedreview of some important aspects of its physiopathology. Among these aspects, we considerit is very interesting the role played by the airway smooth muscle and nerves in the genesisand development of this disease. The protein kinase C (PKC) is involved in the maintainedcontraction of the airway smooth muscle in vitro and it may be of particular significance inpatients with chronic asthma. The thickening of the airway smooth muscle is anothercharacteristic of some patients with asthma and it may occur in the proximal parts and inthe distal parts of the airways. Cough and chest “squeeze” are common symptoms in asthmaand these symptoms are probably mediated by the activation of afferent nerves. Finally, thepossible future questions that may define the research in the field of asthma physiopathologyas regards the airway smooth muscle and pulmonary innervation are expressed.

Subject headings: ASTHMA/complications; ASTHMA/physiopathology; MUSCLE, SMOOTH/innervation.

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Recibido: 13 de marzo del 2000. Aprobado: 29 deabril del 2000.Dra. María Victoria Picó Bergantiños. Calle Li-bertad No. 277 apto. 7 entre Juan Bruno Zayas yCortina, Santos Suárez, municipio 10 de Octubre,Ciudad de La Habana, Cuba.

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EXPERIENCIA MÉDICAEXPERIENCIA MÉDICAEXPERIENCIA MÉDICAEXPERIENCIA MÉDICAEXPERIENCIA MÉDICA

IMPACTO DE LA PROMOCIÓN Y LA EDUCACIÓNPARA LA SALUD EN LOS LOGROS DE LA SALUD PÚBLICACUBANA

José Piñón Vega1 y Mercedes Torres Hernández2

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director del Centro Nacional de Promoción yEducación para la Salud. MINSAP.

2 Especialista del Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud. MINSAP. Profesora Auxiliar.

Voy con las riendas tensas refrenando elvuelo. Porque no es lo que importa llegar solo nipronto, sino con todos y a tiempo.

León Felipe.

"Para alcanzar un nivel adecuado debienestar físico, mental y social, las perso-nas o los grupos de población deben poderidentificar y satisfacer sus necesidades bá-sicas y su capacidad de cambiar y adaptar-

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: El Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud es el órgano respon-sable de establecer las normas, procedimientos y metodología general para el cumplimiento de losobjetivos educativos de los diferentes programas del sistema de salud cubano. Con el propósito decontinuar el perfeccionamiento de este componente y su evaluación, se propone la realización de unestudio inicial de base que tendrá un seguimiento periódico mediante la técnica cualitativa deentrevistas a profundidad a expertos, conocedores de la evolución de diversos programas y campa-ñas emprendidos por el Ministerio de Salud Pública, así como también a representantes de lasorganizaciones de masas y de organismos del Estado. Como complemento de este estudio, se diseñóuna encuesta sobre conocimientos, actitudes y prácticas de la población mayor de 20 años, para locual se precisó un muestreo estratificado polietápico, con 3 estratos: zona occidental, zona centraly zona oriental del territorio nacional. Con igual propósito se incorporaron los resultados de laencuesta nacional de factores de riesgo realizada por el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologíay Microbiología. Los resultados del estudio permitirán enriquecer e impulsar las accionesintersectoriales, la participación comunitaria y la formación de recursos humanos partiendo de losrequerimientos que los objetivos de los programas de salud exigen. Todo ello contribuirá a mejorarel modo de vida de la sociedad cubana.

DeCS: EDUCACION EN SALUD; PROMOCION DE LA SALUD; CONDUCTA DE SALUD; ESTILO DE VIDA;CALIDAD DE VIDA; CUBA.

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se a su entorno. La salud debe percibirseno solo como objetivo, sino también comofuente cotidiana de felicidad. Esta concep-ción positiva de la salud acentúa tanto losrecursos sociales como las habilidades físi-cas."1

La Promoción y la Educación para laSalud en consecuencia no es dominio ex-clusivo del sector salud.2 El Centro Nacio-nal de Promoción y Educación para la Sa-lud es el órgano responsable de establecerlas normas, procedimientos y metodologíageneral para el cumplimiento de los objeti-vos educativos de los diferentes progra-mas del sistema de salud cubano; y con elpropósito de continuar el perfeccionamien-to de este componente y su evaluación, sepropone la realización de un estudio inicialde base que tendrá un seguimiento periódi-co mediante la técnica cualitativa de entre-vistas a profundidad a expertos, conoce-dores de la evaluación de diversos progra-mas y campañas emprendidos por el Minis-terio de Salud Pública, así como a represen-tantes de las organizaciones de masas y deorganismos del Estado.3

Como complemento de este estudio, sediseñó una encuesta sobre conocimientos,actitudes y prácticas de la población mayorde 20 años, para lo cual se precisó unmuestreo estratificado polietápico con 3estratos: zona occidental, zona central yzona oriental del territorio nacional.4

Con igual propósito se incorporaronlos resultados de la encuesta nacional defactores de riesgo realizada por el InstitutoNacional de Higiene, Epidemiología y Mi-crobiología. Los resultados del estudio per-mitirán enriquecer e impulsar las accionesintersectoriales, la participación comunita-ria y la formación de recursos humanos par-tiendo de los requerimientos que los objeti-vos de los programas de salud exigen, todolo cual contribuirá a mejorar el modo de vidade la sociedad cubana (UIPES/ORLA.Martínez Calvo Silvia. Capacitación en edu-cación para la salud. Primera conferencia

latinoamericana de educación para la salud1993.).

El presente estudio constituye el pri-mer intento de conocer el impacto de la Pro-moción y la Educación para la Salud en loslogros de la salud pública cubana. Existenantecedentes de investigaciones naciona-les relacionadas con la alimentación y lanutrición, lactancia materna y el trabajo delos Médicos y Enfermeras de la Familia,donde se precisan conocimientos, actitu-des y prácticas de la población en relacióncon la salud.

El Centro Nacional de Promoción yEducación para la Salud se encuentra enuna fase de desarrollo científico técnico,que exige que sus proyecciones tengan unabase sólida en cuanto a la identificación delas necesidades de capacitación de la po-blación en materia de salud, consolidar laparticipación intersectorial a nivel local yperfeccionar la metodología para la Promo-ción y la Educación para la Salud en todoslos niveles del sistema nacional de salud(CUBA, MINSAP/OPS. Carta de La Haba-na. 1977.).

Los resultados del estudio serán inte-grados a los diferentes programas para lareformulación de los objetivos educativos.El diseño del estudio (operativo, rápido, debajo costo, integral y de fácil procesamien-to), permite planificar periódicamente su re-petición.

Nos propusimos como objetivo deter-minar el impacto de las acciones de Promo-ción y Educación para la Salud Pública Cu-bana, con la finalidad de alcanzar un mejorgrado de eficacia, efectividad y pertinenciaen los proyectos futuros.

DesarDesarDesarDesarDesarrrrrrolloolloolloolloollo

El triunfo de la insurrección el 1ro. deEnero de 1959 constituye el punto de parti-da para el desarrollo de las acciones planifi-cadas de Educación para la Salud. Cabe

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enfatizar que las primeras acciones se de-sarrollaron sin una fundamentación teóri-ca, y sí impulsados por el dinamismo y lastransformaciones sociales que una revolu-ción triunfante impone.

En aquellos momentos el propósito delas acciones educativas era elevar los co-nocimientos de la población en relación conla salud de forma general, y lograr su parti-cipación en la solución de graves proble-mas de mortalidad relacionadas con las en-fermedades transmisibles. La participaciónintersectorial estuvo presente, y ejemplo deello fue la Campaña Nacional de Alfabeti-zación, la constitución de las Comisionesde Salud del Pueblo como instrumento coor-dinador y los acuerdos adoptados en el Pri-mer Congreso de Educación y Cultura.

No es hasta el año 1978, que se defineen Alma Ata, mediante la estrategia de laOMS de "Salud para todos en el año 2000",que se comienza a introducir el conceptode Promoción de Salud asociado a la Edu-cación para la Salud. Los principios de estaestrategia son definidos en la Primera Con-ferencia Internacional de Promoción de Sa-lud que se efectuó en Ottawa, Canadá, ennoviembre de 1986.

En 1992 el Ministerio de Salud Públicade Cuba define los Objetivos, Propósitos yDirectrices para incrementar la salud de lapoblación cubana en el período 1992-2000.La existencia desde 1984 del sistema de aten-ción primaria con el Médico y la Enfermerade la Familia al frente, es la potencialidad denuestro sistema para lograr el empeño detransformar estilos de vida, de formar unacultura en salud que permita tratar el riesgoantes que la enfermedad y brindar una asis-tencia accesible para todos.

Con el perfeccionamiento de los órga-nos locales del Poder Popular se crean losConsejos Populares de Salud, lo que facili-ta la coordinación intersectorial. La legisla-ción y la política pública apoyan las gestio-nes de la Promoción y la Educación para laSalud. La carta magna en su artículo 50 re-

fiere el derecho que tienen los ciudadanosa que se proteja su salud, y el artículo 104 dela propia Constitución se refiere a las accio-nes de Educación para la Salud (CUBA,MINSAP. El consejo nacional de salud,lineamientos metodológicos. La Habana.1995.).

El Centro Nacional de Promoción yEducación para la Salud se crea en el año1984 por Resolución Ministerial de 17 dejulio, y se adscribe al área de Higiene yEpidemiología del Ministerio de Salud Pú-blica. Este centro tiene como antecedentela Dirección Nacional de Educación para laSalud, y como función principal establecelas normas metodológicas para el trabajode Promoción y Educación para la Salud yla divulgación estatal. Los medios de co-municación social han constituido un ins-trumento especialmente útil en el desarro-llo de acciones de Promoción y Educaciónpara la Salud, creando un clima deconcienciación y opinión propicio para elcambio.

La estrategia de municipios saludablesse inicia en Cuba y en América Latina en elaño 1989 con el proyecto global deCienfuegos (CUBA. MINSAP. CarpetaMetodológica municipios por la salud.1996). Este movimiento facilita la integra-ción de esfuerzos de todos los sectoressociales y económicos, y de esa forma pro-pició la acción intersectorial y la participa-ción comunitaria. En 1997 se celebró en LaHabana la reunión de secretarios municipa-les de salud, y la intersectorialidad y la par-ticipación social deficiente en casi todoslos países de las Américas fue objeto dediscusión y análisis. Como resultado deeste trascendental evento se elaboró undocumento que se denominó "La Carta deLa Habana", que recoge entre otras cosas,la necesidad de:

• Construir y elevar el paradigma de la sa-lud, a partir del concepto social de salud,la intersectorialidad y la participación

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social en casi todos los países de la re-gión de Las Américas.

• Facilitar los modelos integrales, solida-rios, equitativos, sostenibles y eficien-tes.

• Fortalecer los gobiernos locales, dándo-les mayor autonomía para la toma de de-cisiones a ese nivel.

• Favorecer la real descentralización polí-tico-administrativa, asegurando los re-cursos humanos y financieros corres-pondientes.

Esta propuesta ha tenido, sin dudas,una repercusión muy favorable en el desa-rrollo de las estrategias de Promoción yEducación para la Salud en Cuba. Por todaslas razones expuestas, y frente a las tareascomplejas que el Centro Nacional de Pro-moción y Educación para la Salud debe asu-mir, se hace imprescindible tener una infor-mación, que si bien no agota las posibilida-des de investigación sobre impactos, sinduda alguna será un instrumento de puntode partida para seguir evaluando con ba-ses científicas.

POBLACIÓN EN ESTUDIO Y DISEÑOMUESTRAL

Se obtuvo una muestra de 900 perso-nas, aplicando un muestreo estratificadopolietápico mediante el siguiente métodode selección: se confeccionaron 3 estratosasignados a las 3 regiones del país: Occi-dente, Centro y Oriente. Posteriormente sehizo la selección de las provincias en de-pendencia del número de municipios decada una, asignación proporcional segúnel tamaño aproximado de los estratos.

Las provincias seleccionadas fueronpor la zona occidental, Pinar del Río y Ciu-dad de La Habana, por la zona central, Villa

Clara y Sancti Spíritus y por la zona orien-tal, las escogidas fueron Holguín y Guan-tánamo.

Una vez seleccionadas estas 6 provin-cias, en cada una de ellas se seleccionaronal azar 5 municipios, de cada uno se selec-cionaron también al azar 5 consultorios, yde cada consultorio 6 viviendas; se entre-vistó a 1 residente de cada vivienda selec-cionada.

METODOLOGÍA DEL TRABAJODE CAMPO

La información requerida se recogió en2 tiempos:

1. Una entrevista a profundidad a 10 exper-tos, que respondieron un cuestionarioestructurado, contentivo de 4 pregun-tas y la posibilidad de ampliación de supropio criterio.

2. Encuesta autoaplicada con personas de20 años o más, todos usuarios de con-sultorios del Médico y la Enfermera de laFamilia seleccionados al azar.

ESTUDIO PILOTO

El cuestionario de la encuesta fue re-visado en varias oportunidades por espe-cialistas del Centro Nacional y los CentrosProvinciales, no incluidos en el estudio.

Se hicieron 2 estudios pilotos en muni-cipios de las provincias La Habana y Ma-tanzas, con el objeto de validar el cuestio-nario, especialmente en relación con la com-prensión y aceptación de las preguntas, asícomo el tiempo promedio necesario para sullenado, y posteriormente se hicieron losajustes correspondientes.

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TALLERES DE ENTRENAMIENTO

Se desarrollaron talleres de entrena-miento en todas las provincias selecciona-das en las 3 regiones dirigidos a:

• Directores de Centros Provinciales dePromoción y Educación para la Salud,funcionarios, educadores de los munici-pios seleccionados y un especialista dela Unidad de Análisis y Tendencias deSalud a nivel provincial.

• En estos talleres se explicaron los objeti-vos de estudio, y el procedimiento se-guido para la selección de la provincia.

• Se hizo entrega de los disquetes con labase de datos, y un análisis exhaustivodel cuestionario y del instructivo.

• Se establecieron las responsabilidadesy tareas de supervisión.

• Por último, se hicieron los ajustes perti-nentes para el cumplimiento del crono-grama de trabajo, y se insistió en la ne-cesidad de apelar a la voluntariedad y lacomplacencia de las personas por cola-borar; como no existen otras implica-ciones bioéticas el trabajo se simplifica.

ENTREVISTAS A PROFUNDIDADCON LOS EXPERTOS

Todos los entrevistados coincidieronal expresar que sin las acciones de informa-ción, educación y comunicación, logros tanextraordinarios en el campo de la salud nose hubieran alcanzado. Destacaron igual-mente que los cambios profundos en la es-tructura política y social que se produjeronen el país a partir del triunfo revolucionario,impulsaron al Sistema Nacional de Salud areforzar la orientación profiláctica con par-ticipación de las masas organizadas en lasolución de los problemas de salud másacuciantes.

Naturalmente, la sociedad cubana enla etapa prerrevolucionaria estaba marcadapor profundas desigualdades y graves pro-blemas que impedirían la correcta aplicaciónde estos programas. Se identificaron comolos principales desafíos de la puesta enmarcha de las acciones de los programas,los siguientes:

• Alta proporción de analfabetos y perso-nas con un escaso nivel de instrucción.

• La falta de experiencia y de anteceden-tes en acciones de prevención dirigidasa toda la población.

• · Que los administradores de saludconcientizaran la importancia del factoreducativo, y que este componente estu-viera ligado indisolublemente al resto delas acciones.

• Que se pretendiera trascender de un en-foque centrado en la biología y la autori-dad clínica, hacia un protagonista cons-ciente, activo y responsable de cada per-sona en el cuidado de la salud individualy colectiva.

• Introducir mensajes en los medios de di-fusión masiva dentro de una competiti-va propaganda, relacionada con el con-sumo de leches artificiales, tabaco, bebi-das alcohólicas y vida sedentaria, entreotros.

• La práctica del oscurantismo, tabúes ycreencias erróneas para curar enferme-dades presentes en una importante par-te de la población.

• Insuficiente preparación de médicos yotros profesionales y técnicos de la sa-lud.

Debemos destacar también que huboque enfrentar algunas debilidades, dado porla poca costumbre que existía entre algu-nos profesionales de la salud de participaren esta labor educativa:

• Equivocado enfoque de la autoridad mé-dica al entender educación como unasimple transferencia de conocimientos.

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• Escasa capacitación de los profesiona-les de la salud para la función educativa.

• Enfoque biologicista y estructuras con-vencionales que trasmiten conocimien-tos, pero que influyen poco en la modifi-cación de actitudes.

• Mensajes estereotipados, repetitivos yregulares de forma negativa de algunasprácticas.

• Insistencia en enfocar mensajes a la en-fermedad o daño, y no desde la salud.

• Resistencia de los médicos al desarrollode acciones educativas.

• Insuficiencia acción intersectorial.• Escasez de recursos materiales o sopor-

tes educativos.• Insuficiente preparación de maestros y

profesores en materia de salud.• Carencia de evaluaciones sistemáticas.• Ausencia de investigaciones.• Insuficiente y rutinaria participación de

las organizaciones de masas por falta decreatividad y motivación.

No obstante, la política del GobiernoRevolucionario facilitó el trabajo, y ayudóal fortalecimiento de una esfera tan sensi-ble como es la salud pública:

• Voluntad política del gobierno y del sec-tor salud.

• Ciudadanos con una alta escolarización.• Amplio acceso a los medios de comuni-

cación social.• Modelo de atención primaria de salud.• Fortalecimiento de los programas docen-

tes de pre y posgrado.•· La disposición de los medios de comu-

nicación para cooperar.• Todos los programas de salud tienen

formulados objetivos educativos.• Asesoría e intercambio de experiencias

a nivel internacional, así como el apoyode las agencias internacionales.

• La existencia del Centro Nacional de Pro-moción y Educación para la Salud y laRed de los Centros Provinciales.

CARACTERÍSTICASDE LA ENCUESTA SOBRE

ALGUNOS CONOCIMIENTOS,ACTITUDES Y PRÁCTICAS

DE LA POBLACIÓN EN RELACIÓNCON LA SALUD

Participaron en la encuesta 900 perso-nas, 539 residentes en áreas urbanas(59,89 %) y 361 al área rural (40,11 %), delas cuales 401 (44,56 %) son del sexo mas-culino y 499 del sexo femenino (55,44 %).

La distribución por edades se compor-tó de la manera siguiente: las personas en-tre 20 y 29 años constituyen el grupo másnumeroso (266), seguido de las de 30 a 39 añoscon 248. La población de 50 a 59 años fue lamenos representada, que alcanzó la cifra de105 (11,67 %) (tabla 1).

Acerca del nivel de escolaridad, todaslas personas incluidas en la muestra tienen6to. grado o más, 304 (33,78 %) tiene 12mo.grado y 162 (18 %) son universitarios. Essignificativo cómo las personas expresaronsu preocupación por la salud (tabla 2), locual demuestra el éxito de la labor educati-va del MINSAP en este sentido.

Al indagar la opinión en relación conel mejor tipo de leche para alimentar al re-cién nacido, también mayoritariamente res-pondieron y reconocieron a la leche mater-na como la mejor.

Un aspecto no recogido en la primeraencuesta de factores de riesgo del INHEMes la edad en que se ingirió el primer tragode una bebida alcohólica (CUBA. MINSAP.INHEM. I encuesta de factores de riesgo.1995). En el presente estudio el 64 % de losencuestados expresaron que fue entre los

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11 y los 20 años, el resto, después de estasedades, pero 204 manifestaron que nuncahabían tomado bebidas alcohólicas.

En relación con el tabaquismo la ma-yoría 640 (71,11 %) expresó que no fuma, yde los que lo hacen, la mayoría manifestóque sí desea dejar de hacerlo (tabla 3).

TABLA 1. Distribución de la muestra según edad y sexo

SexoEdad Masculino Femenino Total(en años) No. % No. % No. %

20-29 109 12,11 157 17,45 266 29,5630-39 110 12,22 138 15,33 248 27,5540-49 64 7,11 76 8,44 140 15,5550-59 44 4,89 61 6,78 105 11,6760 y más 74 8,22 67 7,45 141 15,67

Total 401 44,56 499 55,44 900 100

TABLA 2. Preocupación por proteger la sa-lud

Preocupación No. %

Se preocupa 816 90,67No se preocupa 84 9,33

Total 900 100

TABLA 3. Consideraciones acerca de dejarde fumar

Piensa dejar de fumar No. %

Sí 185 20,56No 75 8,33No fuma 640 71,11

Total 900 100

Existe una correspondencia en la acti-tud de negativa de las personas, en rela-ción con la percepción del riesgo de con-traer una enfermedad de transmisión sexualy el no uso del condón (tabla 4).

TABLA 4. Percepción de riesgo de contraeruna ETS y uso del condón

Teme a las ETSUsa condón Sí No Total

Sí 140 162 302No 146 452 598

Total 286 614 900

Hubo medidas higiénicas que tambiénse tuvieron en cuenta en la encuesta y vi-mos, entre los resultados, que más de lamitad de los encuestados no hierven el aguapara la leche.

Por la importancia que para el diseñode un programa educativo tiene la forma-ción en la población del hábito de medirperiódicamente la tensión, se formuló la pre-gunta, ¿te mides la presión arterial con fre-cuencia?, y se encontraron valores supe-riores en las respuestas positivas (fig. 1).

Otros resultados del estudio corres-pondieron a los aspectos siguientes: la prác-tica de abortos según la entrevistada, o se-gún referencia del compañero fue afirmati-va en 425 (47,22 %); la mayoría de los entre-vistados refieren que se lavan las manosantes de ingerir los alimentos, y el 74 % delas personas indagadas expresaron queparticipan en movilizaciones para acciones

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FIG. 1. Medición periódica de la tensiónarterial.

de saneamiento en la comunidad. Nos lla-mó la atención que la mitad de los entrevis-tados nunca han donado sangre (fig. 2).

En relación con los círculos de abue-los, la mayoría de los entrevistados los ca-lificó de buenos, muy buenos y excelentes;y cuando se indagó sobre la vía preferidapara recibir información sobre temas de sa-lud, la mayoría dijo que es la radio y la tele-visión, siguiéndoles en menor cuantía elmédico, la prensa, etcétera (figs. 3 y 4).

FIG. 2. Opiniones sobre la realización deabortos (por la entrevistada o su compañero).

FIG. 3. Opiniones sobre los Círculos de Abue-los.

FIG. 4. Preferencia en las vías de informa-ción.

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S

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N o re sp u e s ta

A b or to

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N o re sp u e s t a

M u y b u e n o s

N o m e g u s t a n

E x c e le nt e s B u e n o s

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1. Hay consenso al afirmar que las accio-nes educativas han tenido un impactorelevante en los logros de la salud públi-ca cubana, y que esto ha sido posiblepor los cambios profundos ocurridos enla estructura política y social que se pro-dujo en el país a partir del Triunfo Revo-lucionario en 1959, y que impulsan al Sis-tema Nacional de Salud a la orientaciónprofiláctica con la participación de lasmasas organizadas en la solución de losproblemas de salud.

2. Se evidencian los progresos en los nive-les de conocimientos, actitudes y prácti-

cas de la población en relación con lasalud.

3. Se demostró que existen todavía condi-ciones objetivas y subjetivas, que fre-nan actualmente el desarrollo de los pro-cesos de Promoción y Educación para laSalud.

4. Es necesario tomar en cuenta aún más laI Encuesta Nacional de Factores de Ries-go y actividades preventivas de enfer-medades no transmisibles (Cuba, 1995),para el diseño del Programa Educativo yotras campañas que el Centro Nacionalde Promoción y Educación para la Saludimpulsa para la obtención de mejores re-sultados.

SSSSSUMMARY:UMMARY:UMMARY:UMMARY:UMMARY: The National Center of Health Promotion and Education is the body incharge of establishing the norms, procedures and general methodology for the fulfillment ofthe educative objectives of the different programs of the Cuban health system. In order tocontinue the improvement of this component and its evaluation, it is proposed to conduct ainitial base study that will have a periodical follow-up by the qualitative technique of interviewsto experts who know the evolution of diverse programs and campaigns carried out by theMinistry of Public Health, as well as to other representatives of mass organizations andState bodies. As a complement of the study, a survey on the knowledge, attitudes andpractices of the population over 20 was designed. To this end, a multistage stratified samplingwas used. 3 strata were included: the western zone, the central zone and the eastern zoneof the national territory. The results of the national survey on risk factors done by theNational Institute of Hygiene, Epidemiology and Microbiology were taken into considerationwith the same purpose. The results of this study will allow to enhance and impulse theintersectorial actions, the community participation and the training of human resources,starting from the requirements demanded by the health programs’ aims. All this will contributeto improve the life style of the Cuban society.

Subject headings: HEALTH EDUCATION; HEALTH PROMOTION; HEALTH BEHAVIOR, LIFE STYLE;QUALITY OF LIFE; CUBA.


1. OPS/OMS. Carta de Otawa para la promo-ción de salud. Conferencia Internacional so-bre Promoción de Salud. Otawa. 17-21 denoviembre de 1986. Washington DC,1987:21.

2. . Planificación local participativa. 1999:Washington DC. 14-20. (Serie Paetex No. 41).

3. Oit W, Yoon P. Directrices para encuestas debase de evaluación de impacto. 1993;3-10.

4. Silva A, Luis C. Muestreo para la investiga-ción de salud. Madrid: 1995:98-120.

Recibido: 27 de junio del 2000. Aprobado: 14 deseptiembre del 2000.Dr. José Piñón Vega. Calle I No. 507 entre 23 y25, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Haba-na, Cuba.

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LA INTEGRACIÓN DE LA HIGIENE Y LA EPIDEMIOLOGÍAA LA ATENCIÓN PRIMARIA. OTRO AVANCE DE LA SALUDPÚBLICA CUBANA

Denis Berdasquera Corcho,1 María del Carmen Mirabal López2 y Carmen Luisa SuárezLarreinaga3

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Se realiza un análisis sobre la importancia de la higiene y la epidemiologíaen la atención primaria de salud de nuestro país, la organización de los servicios higiénico-epidemiológicos, los sistemas de vigilancia en salud y otras actividades que se han desarro-llado con la vinculación estrecha de estas ramas. Se pone de manifiesto la relevancia de estelogro de la salud pública cubana.

DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; PROMOCION DE LASALUD.

1 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Jefe del Departamento de Enfermedades Transmi-sibles. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, Guanajay, La Habana.

2 Licenciada en Derecho. Consultora Jurídica. Dirección Municipal de Justicia, Guanajay, La Habana.3 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Directora de la Unidad Municipal de Higiene y

Epidemiología, Guanajay, La Habana.

La atención primaria constituye, sindudas, el eslabón fundamental del sistemanacional de salud en nuestro país. A partirde su organización se estructura todo el sis-tema de atención integral al hombre y a sumedio. Cuenta con recursos y con un per-sonal especializado que puede capacitar aMédicos y Enfermeras de la Familia paralograr una participación activa de la comu-nidad en la identificación de los problemasde salud, en la toma de decisiones y en laejecución de todas aquellas medidas queden solución a los problemas priorizados9

(CUBA. MINSAP. Estructura e integración

a la atención primaria de la higiene y laepidemiología. La Habana, 1994:1-6.).

Por su parte, la higiene y la epidemio-logía juegan un papel relevante en la pro-moción, prevención y educación para lasalud. El cumplimiento de las funciones delos higienistas y epidemiólogos desde loscentros o unidades municipales de higieney epidemiología, con una absoluta vertica-lidad en sus acciones, contribuye a la ob-tención de resultados satisfactorios en losprogramas cubanos de salud pública.

En Cuba, el desarrollo actual de la aten-ción primaria de salud, requiere de nuevas

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dimensiones de trabajo en la medicina fami-liar, que permitan con un enfoque más am-plio, la integración de las visiones clínicas,epidemiológicas y sociales como herramien-tas fundamentales de trabajo, y constitu-yan estas el objetivo fundamental de la in-tegración de la higiene y la epidemiología ala atención primaria de salud, apoyados enel proceso de descentralización de nuestropaís, en los que tienen una participaciónelemental los Consejos Populares.

ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOSHIGIENICOEPIDEMIOLÓGICOSEN LA ATENCIÓN PRIMARIA.

En cada área de salud existe la subdirec-ción de higiene y epidemiología, ocupadapor un especialista en esa rama, o en susti-tución un especialista en Medicina GeneralIntegral debidamente capacitado, que sesubordina administrativamente a la direc-ción del área. A este subdirector se subor-dinan otros especialistas, técnicos y demáspersonal que se necesite de acuerdo conlas características higienicoepidemiológicasdel territorio y las disponibilidades reales.Es igualmente el responsable de la acciónintegral higienicoepidemiológica en todo elterritorio, y jerarquiza técnica y metodoló-gicamente a las áreas de salud en la ejecu-ción de los programas.

Toda la actividad de higiene yepidemiología está estructurada en 2 nive-les: el primero corresponde a los Médicosde Familia, los Grupos Básicos de Trabajoy los Consejos Populares; el segundo lointegra el centro o unidad municipal de hi-giene y epidemiología que es quien cubrela totalidad del territorio, y funge como ni-vel de referencia; participa además, junto alárea de salud, en la solución de los problemas.

Tanto el área de salud, como estos cen-tros realizan actividades de servicio, docen-cia investigación y organización; pero sindudas, el análisis de la situación de salud yel plan de acción constituye la actividad

fundamental que realizan los servicios deatención primaria.

SISTEMAS DE VIGILANCIAEN LA ATENCIÓN PRIMARIA

DE SALUD

La vigilancia en salud es esencial enlos procesos de prevención de enfermeda-des y promoción de salud, es una herra-mienta vital en la ubicación de recursos delsistema de salud, así como la evaluación dela eficiencia de programas y servicios(Fariñas Reinoso AT. La vigilancia en saludpública. Temas de estudio de posgrado paralas ciencias de la salud pública. La Habana:Facultad de Salud Pública. 1999:1-6.).

Hoy en día se define como el segui-miento, recolección sistemática, análisis einterpretación de datos sobre eventos desalud o condiciones relacionadas, para suutilización en la planificación, implementa-ción y evaluación de programas en saludpública, incluyendo como elementos bási-cos la diseminación de dicha información aquienes necesiten conocerla, para lograr unaacción de prevención y control más eficien-te y dinámica en los diferentes niveles decontrol. (CUBA. MINSAP. Consideracionesmetodológicas y conceptuales básicas parael establecimiento de la vigilancia en saludpara la República de Cuba. La Habana,1993:1-10.).

La estrategia de utilización de la higie-ne y la epidemiología a la atención primariade salud requiere de la estructuración delos sistemas de vigilancia que contribuyanal conocimiento de las incidencias y su aná-lisis, que establezca las tendencias y el pro-nóstico del análisis de la situación de sa-lud, en tanto, ofrezca la posibilidad de to-mar decisiones prácticas de promoción desalud, prevención y control de las enferme-dades.

Esta integración de la higiene y laepidemiología en la atención primaria desalud permite llevar a cabo tanto la vigilan-

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SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: An analysis is made on the importance of hygiene and epidemiology inprimary health care in our country, the organization of the hygienic epidemiologic services,the health surveillance systems and other activities that have been carried out with theclose relation of these branches. Emphasis is made on the significance of this achievementof the Cuban public health.

Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; HEALTHPROMOTION.

cia activa, pasiva y especializada a nivel delconsultorio del Médico de la Familia, y per-mite desarrollar la vigilancia en salud comoun elemento más abarcador de la vigilanciaepidemiológica tradicional. A nivel munici-pal está estructurada en 2 niveles: el prime-ro corresponde a los consultorios de losMédicos de la Familia, los Grupos Básicosde Trabajo y los policlínicos; y el segundo,ejecutado por el grupo de análisis y vigi-lancia de los centros o unidades de higieney epidemiología.

OTRAS CONSIDERACIONESSOBRE EL TEMA

El proceso de integración de la higieney la epidemiología a la atención primaria desalud ha constituido sin dudas otro de loslogros de la salud pública cubana, porqueha permitido desarrollar actividades de pro-moción y educación para la salud, ha logra-do la inspección sanitaria estatal, la vigi-lancia y lucha antivectorial, y una mejor pre-paración de los recursos humanos del sec-tor salud.

La promoción de salud está sustenta-da en la intersectorialidad y la participacióncomunitaria, en la que juega un papel fun-

damental los Médicos y Enfermeras de laFamilia, los grupos básicos, de trabajo, lossubdirectores de higiene y epidemiología,y el personal profesional y técnico que con-forman la vicedirección primera de estoscentros.

Por la parte de la inspección sanitariaestatal (ISE) ha permitido el cumplimientode la legislación sanitaria vigente a nivel dela comunidad, y le ha brindado la posibili-dad al Médico de Familia de la participa-ción directa en ella, contribuyendo este aexigir el cumplimiento de las medidas dicta-das por el inspector sanitario en el plazo detiempo fijado. Necesita esta actividad parasu cumplimiento el apoyo de otros secto-res y especialmente la comunidad. La ISEse debe vincular, y formar parte del análisisde la situación de salud a cada nivel.

Podemos concluir que la integración ala atención primaria de la higiene y laepidemiología ha sido uno de los mayoreslogros del Sistema Nacional de Salud, dán-dole mayor alcance al Médico de Familia enel cumplimiento de los programas prioriza-dos, y resalta las potencialidades de la co-munidad. Queda demostrada la necesidadde la participación de todos los sectores yorganismos, para la identificación y solu-ción de sus problemas de salud.

Recibido: 13 de septiembre del 2000. Aprobado: 9 de noviembre del 2000.Dr. Denis Derdasguera Corcho. Calle 88 s/n entre 57 y 61, Guanabacoa, La Habana, Cuba.

Revista Cubana de Medicina General Integral,...

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