REVISTA COLOMBIANA DE P Año 50 / Volumen 43 Número 1...

ISSN: 0034-7450www.psiquiatria.org.co

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Año 50 / Volumen 43 Número 1 / Marzo 2014

Directores anterioresRicardo Azuero (1964-1965)Humberto Rosselli (1966-1970; 1971-1979)Alejandro Pinto (1970-1971) Rafael Salamanca (1979-1983)

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Director-EditorCarlos A. Palacio A.

Comité EditorialCésar Augusto Arango Dávila, MD, PhDRubén Ardila, PhD Jaime Eduardo Bernal, MD, PhDAntonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc EspañaGerardo Campo Cabal, MD, MMEDCarlos Gómez-Restrepo, MD, MSc

María Isabel Gutiérrez, MD, MSc, PhDCarlos López Jaramillo, MD, Master Iván Darío Montoya, MD, MSc Estados UnidosCarlos Palacio Acosta, MD, MaestríaMaría Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPHMaritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría

Comité Científico NacionalGonzalo Arboleda (Universidad del Rosario)Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas)Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional)Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana)Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario)Álvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque)Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia)José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana) Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional)Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)Alexánder Pinzón Amado (Universidad Industrial de Santander) Hernán Rincón Hoyos (CES) Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle)Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma de Bucaramanga) Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional)César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena)Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)

Comité Científico InternacionalSergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos)Renato Alarcón (Estados Unidos)Victoria Arango (Estados Unidos)Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos)Germán Berríos (Reino Unido)Javier I. Escobar (Estados Unidos)José de León (Estados Unidos)Paola Leone Campo (España)Fernando Lolas (Chile)Manuel Martín (España) Juan Mezzich (Estados Unidos)

Ricardo Millán-González (Costa Rica)Robert Schwartz (Estados Unidos)Mauricio Sierra-Siegerd (Reino Unido)Sergio Strejilevich (Argentina)Rebecca Syed (Reino Unido)Marta Torrens (España) Mark Underwood (Estados Unidos)Benjamín Vicente (Chile)Eduard Vieta (España) Milton Wainberg (Estados Unidos)

Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría 2013-2014 Presidente: Jaider Alfonso Barros BermúdezVicepresidente: Iván Alberto Jiménez RojasTesorero: Carlos Alberto Filizzola DonadoSecretario: Juan David Ávila Cadavid Vocales: Silvia Lucía Gaviria, Henry Pérez Pertuz, Henry García Moncaleano,

Orlando Fierro Pérez, Pedro Gómez Méndez, Rodrigo Nel Córdoba Rojas Representante de los docentes de los posgrados: Carlos Alberto López Jaramillo Representante de los residentes: Jairo Mario González Díaz Revisor fiscal: Henry Eduardo Ortega Reyes Suplente del revisor fiscal: Ricardo Machado Viasús

Roberto Chaskel (1983-1994) Carlos Arteaga (1994-2002) Carlos Gómez-Restrepo (2003-2012)

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REVISTA COLOMBIANA DEPSIQUIATRIAISSN: 0034-7450www.psiquiatria.org.co

Año 49 / Volumen 42 Número 2 / Junio 2013

CONTENIDO

EditorialLa importancia de la educación continua

Carlos A. Palacio A. ....................................................................................................................................................................... 1

Artículos originalesDepresión en síndromes coronarios agudos: aplicación de la escala Beck Depression Inventory

Jimmy J. Arevalo, Karen A. Soto y Beatriz Caamaño ..................................................................................................................... 2

Factores asociados al abandono temprano del tratamiento de trastornos por uso de sustancias en una institución de Medellín, ColombiaJenny García Valencia y María Paulina Méndez Villanueva .......................................................................................................... 7

Habilidades motoras y de procedimiento que interfi eren en la vida académica habitual de un grupo de estudiantes con signos y síntomas de TDAHMaría Helena Rubio-Grillo, Yudy Salazar-Torres y Aida Rojas-Fajardo ........................................................................................ 18

Confi abilidad intraevaluador del cuestionario para limitaciones en la actividad y restricciones en la participación de niños con TDAHLuisa Matilde Salamanca Duque, María Mercedes Naranjo Aristizábal, Gladys Helena Gutiérrez Ríos y Jaime Bayona Prieto .................................................................................................................................................................... 25

Artículos de revisiónFundamentos y aplicaciones clínicas de la estimulación magnética transcraneal en neuropsiquiatría

Mayra Malavera, Federico Silva, Ronald García, Ligia Rueda y Sandra Carrillo .......................................................................... 32

Imaginería mental: neurofi siología e implicaciones en psiquiatríaNathalie Tamayo Martínez ............................................................................................................................................................ 40

Reporte de casoEvaluación objetiva del procesamiento de las emociones. Estudio de un caso forense

Ana Calzada Reyes, Ana Teresa Gutiérrez Manso y Mariloly Acosta González ........................................................................... 47

Epistemología, fi losofía de la mente y bioéticaIntersubjetividad: entre explicación y comprensión

Flor Emilce Cely Ávila ................................................................................................................................................................... 52

Eugenesia y discriminación en Colombia: el papel de la medicina y la psiquiatría en la política inmigratoria a principios del siglo xxJaime Carrizosa Moog ................................................................................................................................................................... 58

Artículo disponible on-line en inglésThe Importance of Continuing Education

Carlos A. Palacio A. ....................................................................................................................................................................... e1

Revista Colombiana de Psiquiatría • Volumen 43 • Número 1 • 2014

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CONTENTS

EditorialThe Importance of Continuing Education

Carlos A. Palacio A. ....................................................................................................................................................................... 1

Original ArticlesDepression in Acute Coronary Syndromes: Application of the Beck Depression Inventory

Jimmy J. Arevalo, Karen A. Soto and Beatriz Caamaño ................................................................................................................. 2

Factors Associated With the Temporary Abandonment of Treatment for Disorders Due to Substance Abuse in an Institution in Medellin, ColombiaJenny García Valencia and María Paulina Méndez Villanueva ...................................................................................................... 7

Procedural Motor Skills and Interference in the Academic Life Routine of a Group of Schoolchildren With Signs and Symptoms of ADHDMaría Helena Rubio-Grillo, Yudy Salazar-Torres and Aida Rojas-Fajardo .................................................................................... 18

Intra-rater Reliability for the Questionnaire on Activity Limitations and Participation Restrictions of Children With ADHDLuisa Matilde Salamanca Duque, María Mercedes Naranjo Aristizábal, Gladys Helena Gutiérrez Ríos and Jaime Bayona Prieto ............................................................................................................................................................... 25

Review/Updating ArticlesFundamentals and Clinical Applications of Transcranial Magnetic Stimulation in Neuropsychiatry

Mayra Malavera, Federico Silva, Ronald García, Ligia Rueda and Sandra Carrillo ...................................................................... 32

Mental Imagery: Neurophysiology and Implications in PsychiatryNathalie Tamayo Martínez ............................................................................................................................................................ 40

Case ReportObjective Assessment of Emotion Processing. Forensic Case Report

Ana Calzada Reyes, Ana Teresa Gutiérrez Manso and Mariloly Acosta González ....................................................................... 47

Epistemology, Philosophy of Mind and BioethicsIntersubjectivity: Between Explanation and Understanding

Flor Emilce Cely Ávila ................................................................................................................................................................... 52

Eugenics and Discrimination in Colombia: the Role of Medicine and Psychiatry in Immigration Policy at the Beginning of the 20th CenturyJaime Carrizosa Moog ................................................................................................................................................................... 58

Article available on-line in EnglishThe Importance of Continuing Education

Carlos A. Palacio A. ....................................................................................................................................................................... e1

Revista Colombiana de Psiquiatría • Volume 43 • Issue 1 • 2014

www.elsevier.es/rcp



Nuestra portada

Jardín Botánico Joaquín Antonio Uribe (Medellín, Colombia). J. David J. Bedoya Giraldo (2013)

Técnica: Cámara Canon EosRebel Xsi Lente 50 mm. ISO: 200. Velocidad: 1/125 s

Siempre he pensado que el ser humano se debe reinventar todos los días y para ello debe explorar caminos en todas las esferas que conforman su realidad; es por esto que busco refugio en la fotografía, en el teatro, en la música, en mis estudios, en mi religión.

Me gusta encontrar ese punto de vista a veces disonante que permanece oculto a las miradas pasajeras y a los esque-mas de la sociedad, me gusta ver la sorpresa, alegría, tristeza, intriga, que se encuentra en el rostro de las personas cuando les apuntas con una cámara; me gusta ver las historias que se tejen entre el diafragma y el inconsciente de la gente; y un

poco más sencillo, me gusta plasmar el recuerdo, el azul del cielo, el negro de las pupilas y lo cambiante del mundo.

Esta fotografía a la que llamo “centro grávido” es una mirada a la realidad ondulante, es un distractor para los ojos, una pincelada que trata de armonizar los verdes profundos de un jardín botánico.

J. David Bedoya GiraldoEstudiante de décimo semestre de Medicina

en la Universidad de Antioquia, Colombia

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0034-7450 © 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España S.L. Todos los derechos reservados.

REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):1

Editorial

La importancia de la educación continua

The Importance of Continuing Education

Carlos A. Palacio A.Director de Revista Colombiana de Psiquiatría

Correo electrónico: [email protected]

La calidad en la atención en salud de la población es un ele-mento fundamental en los sistemas de salud. En Colombia, desafortunadamente, puede ser uno de los más descuidados, quizá porque la prioridad ha sido la ampliación de la cober-tura desde la implementación de la Ley 100 de salud. Este descuido ha llevado a unos costos incalculables en vidas y en complicaciones en la atención de los pacientes.

Las políticas actuales —como el crecimiento incontrolable de las facultades de medicina y el aumento de médicos que egresan de ellas sin una formación adecuada para el ejerci-cio de su profesión, el crecimiento de cupos de posgrado con un afán desmedido de las universidades de incremento en el costo de matrículas sin procesos integrales de educación, la carencia de un sistema de certificación y recertificación para los profesionales en las diferentes especialidades clínicas y quirúrgicas, la falta de programas estructurados de formación continua por parte de los responsables directos, facultades de medicina y asociaciones científicas, el interés de las distintas instituciones prestadoras de salud en emplear «mano de obra barata»— son apenas algunas de las causas de la mala calidad de la atención de nuestra población.

Es hora de que cada uno de los entes involucrados en el sistema asuma sus responsabilidades: el Ministerio de Salud y Educación, con procesos sólidos de vigilancia, control y certificación; las facultades de medicina con programas de

alta calidad habilitados y acreditados, que brinden formación integral a todos sus egresados y las asociaciones científicas en establecer programas de educación continua a sus asociados.

La Asociación Colombiana de Psiquiatría está a tiempo de hacerlo, cuenta con todos los insumos para esto, la virtualidad a través de su portal podría ser una fuente de capacitación continua con cursos, foros y simposios en las diferentes líneas del conocimiento (psicofarmacología, psicopatología, clínica, psicoterapias, podrían ser algunas); Revista Colombiana de Psiquiatría es otro medio importante de capacitación, espe-cialmente con la divulgación del conocimiento que se origina en los diferentes centros de investigación en salud mental del país; los congresos regionales y nacionales que se realizan en el país con el acompañamiento de la Asociación son fuente importante de actualización y divulgación de conocimiento científico, y la implementación de un sistema de créditos aca-démicos y evaluaciones periódicas por parte del comité cien-tífico de la asociación son apenas algunas de las propuestas que se deben trabajar para que, de una manera coherente y estructurada, puedan implementarse.

La Asociación y su Junta Directiva han trabajado la gran mayoría de ellas; debemos hacer una apuesta para lograrlo de una vez por todas, hemos sido ejemplo para muchas asocia-ciones científicas en las tareas emprendidas, y una iniciativa en este sentido no puede quedarse en el intento.

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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):2-6

Artículo original

Depresión en síndromes coronarios agudos: aplicación de la escala Beck Depression Inventory

Jimmy J. Arevalo a,*, Karen A. Soto b y Beatriz Caamaño c

a División de Investigaciones, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombiab Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombiac Hospital Universitario Fernando Troconis, Universidad del Magdalena, Santa Marta, Colombia

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historia del artículo:

Recibido el 14 de mayo de 2013

Aceptado el 31 de mayo de 2013

Palabras clave:

Depresión

Síndrome coronario agudo

Beck Depression Inventory

Infarto de miocardio

Angina inestable

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.J. Arévalo).

R E S U M E N

Introducción: Se ha relacionado la depresión con la ocurrencia de enfermedades cardio-

vasculares. Parece incrementar el riesgo de muerte en enfermedad coronaria. La presencia

de depresión tras un síndrome coronario agudo (SCA) y su relación con factores socioeco-

nómicos no se ha estudiado en Colombia.

Objetivo: Describir la frecuencia de depresión y sus factores asociados en pacientes hospi-

talizados por SCA.

Métodos: Entre abril y mayo de 2008, se llevó a cabo un estudio de corte transversal en

tres unidades de cuidado coronario en Santa Marta, Colombia. La presencia de síntomas

depresivos se evaluó con el Inventario de Depresión de Beck (BDI). Se consideró depresión

si el BDI era ≥ 10. Se probó la relación entre la presencia de depresión y características

demográficas, clínicas y paraclínicas.

Resultados: Se encontró un BDI ≥ 10 (algún grado de depresión) en 21 (63,64%) pacientes;

9 de 10 (91,66%) pacientes sin ingresos fijos presentaron depresión, frente a 12 de 23

(57,14%) con ingresos fijos (p = 0,037). En 8 de 8 (100%) pacientes con inversión patológica

de la onda T en el electrocardiograma, se evidenció depresión, frente a 13 de 25 (52%) sin

cambios en la onda T (p = 0,014); 17 de 22 (77,27%) pacientes que tenían consumo previo

de cigarrillos presentaron depresión, frente a 4 de 11 (36,36%) que nunca habían consumido

cigarri llos (p = 0,021).

Conclusiones: Los síntomas depresivos son altamente prevalentes entre los pacientes

que sufren un SCA. El desempleo, la inversión patológica de la onda T y el consumo de

cigarrillos parecen estar asociados con la presencia de síntomas depresivos tras un evento

coronario agudo.

© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.

Todos los derechos reservados.

REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):2-6 3

Introducción

La depresión es un trastorno frecuente entre los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM): aproximada-mente 1 de cada 6 pacientes con IAM sufren depresión mayor y por lo menos el doble presenta síntomas depresivos tempra-nos después del evento1-3, por lo que se la reconoce como un importante factor asociado con impacto en la morbimortalidad cardiaca temprana2,4. Las tasas de hospitalización de pacientes con síntomas depresivos son significativamente mayores que las de los no deprimidos, por lo que se asocian con pobre pronós-tico cardiovascular5-7. No obstante, los pacientes deprimidos con IAM tienen menos probabilidad de que se reconozca su depre-sión que aquellos con depresión pero sin enfermedad cardiaca6.

Algunos estudios apuntan que cerca del 65% de los pacien-tes después de un IAM presentan síntomas depresivos y un 15-22%, depresión y que un paciente con depresión tiene 3,5 veces más riesgo de muerte que los no deprimidos7,8. Se han encontrado factores de estrés relacionados con la depre-sión en pacientes que han sufrido un IAM, tales como las malas relaciones familiares, el desempleo, menor nivel educa-tivo9,10 y el bajo apoyo social, que se relacionan con deterioro en el estado de salud durante el primer año de recuperación, especialmente las mujeres4,11,12.

La depresión también está asociada con pobre adherencia a las recomendaciones para la reducción de riesgos, anor-malidades del tono autonómico, lo que puede a los pacientes

más susceptibles a arritmias ventriculares, y mayor activación plaquetaria1. Por esto se ha propuesto que el tratamiento de la depresión puede mejorar el pronóstico de pacientes depri-midos con enfermedad cardiaca8, y se ha asociado la rehabi-litación cardiaca con disminución de los síntomas depresivos, incluso con impacto positivo en las tasas de mortalidad10.

En este estudio se evaluó la presencia de síntomas depresi-vos en pacientes que habían sufrido de un síndrome coronario agudo (SCA) y se estudió la relación de características demo-gráficas, clínicas y paraclínicas con la presencia de depresión.

Métodos

Tipo de estudio

Estudio de corte transversal llevado a cabo entre abril y mayo de 2008 en las unidades de cuidado coronario de las insti-tuciones prestadoras de servicios de salud Clínica El Prado, Clínica La Milagrosa, Clínica Mar Caribe y la empresa social del estado Hospital Universitario Fernando Troconis en Santa Marta, Colombia.

Población y muestra

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes hospitaliza-dos por un SCA (angina inestable, IAM sin elevación del seg-

Depression in Acute Coronary Syndromes: Application of the Beck Depression Inventory

A B S T R A C T

Background: Depression has been related to the occurrence of cardiovascular diseases, and

also appears to increase the risk of death from coronary artery disease. The presence of

depression after the occurrence of an acute coronary syndrome (ACS) and its relationship

with socioeconomic factors has not been studied in Colombia.

Objective: To describe the frequency of depression and associated factors in patients

hospitalized with an ACS.

Methods: A cross-sectional study was carried out between April and May 2008 in three

coronary care units in Santa Marta, Colombia. The presence of depression was evaluated

with the Beck Depression Inventory (BDI). Depression was considered to be present if BDI

was equal or greater than 10. The relationship between the presence of depression and

demographic, clinic and laboratory characteristics was analyzed.

Results: A BDI score ≥10 (any degree of depression) was seen in 21 (63.64%) of the patients.

In 9 out of 10 (91.66%) patients without stable income had depression in contrast to 12 out

of 23 (57.14%) with stable income (P=.037). Depression was found in in 8 of the 8 (100%)

patients with electrocardiographic pathological T wave inversion, in contrast to 13 out

of the 25 (52%) without changes in T wave (P=.014). Depression was detected in 17 of 22

(77.27%) patients who smoked cigarettes versus 4 of 11 (36.36%) of patients who have never

smoked (P=.021).

Conclusions: Depressive symptoms are significantly present in patients suffering an acute

coronary syndrome. Unemployment, pathological T wave inversion, and smoking seem to

be associated with the presence of depressive symptoms after an acute coronary event.

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Keywords:

Depression

Acute coronary syndrome

Beck Depression Inventory

Myocardial infarction

Unstable angina

4 REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):2-6

mento ST [IAMSEST] e IAM con elevación del segmento ST [IAMCEST]) procedentes de las instituciones participantes, que supieran leer y escribir español o inglés, no tuvieran problemas cognoscitivos graves que imposibilitaran su parti-cipación con el asistente de investigación, y dieran su consen-timiento por escrito para participar en el estudio. Se excluyó a los pacientes cuya causa principal de admisión fuera dife-rente del SCA. Los sujetos fueron invitados a participar en el estudio consecutivamente durante el tiempo de ejecución del protocolo de investigación.

Evaluación de depresión

La presencia de síntomas depresivos se evaluó aplicando el Inventario de Depresión de Beck (BDI) en una ocasión durante la primera semana de estancia hospitalaria. El BDI es una prueba autoaplicable de 21 puntos ampliamente usada para medir la presencia y la gravedad de los síntomas depresi-vos13-17. Los encuestados fueron instruidos para que califica-ran cada síntoma de la escala de 0 a 3 (0, ausencia de síntomas; 1-3, niveles de gravedad en incremento). Puntuaciones ≥ 10 se consideraron indicativas de la presencia de síntomas depre-sivos. El BDI ha sido adaptado al español y se ha validado en el escenario específico de pacientes con enfermedad coro-naria18.

Características demográficas, clínicas y paraclínicas

Las características demográficas son sexo, edad, estado civil, grado de escolaridad, nivel de interacción social, ocupación y estrato socioeconómico. El grado de escolaridad se clasificó en cuatro niveles: nulo, quienes nunca cursaron básica pri-maria; bajo, quienes cursaron básica primaria; medio, quie-nes cursaron media vocacional o secundaria, y alto, quienes cursaron niveles más altos de educación, como carreras técnicas y profesionales. El nivel de interacción social se clasificó según el paciente viviera solo o acompañado y el número de personas con que compartiera su habitación. La ocupación se clasificó en tres grupos: desempleado, trabaja-dor o pensionado. El estrato socioeconómico se clasificó en tres niveles y se preguntó en relación con el lugar de resi-dencia del paciente: bajo, niveles 1 y 2 del Departamento Administrativo Nacional de Encuestas (DANE); medio, nive-les 3 y 4 del DANE; alto, niveles 5 y 6 del DANE. Los datos demográficos se recogieron mediante encuesta a los parti-cipantes.

Las características clínicas y paraclínicas son el tipo de SCA (angina inestable, IAMSEST, IAMCEST), consumo de ciga-rrillos, alcoholismo, sedentarismo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), síntomas anginosos (típicos o atípicos), con-centraciones del biomarcador cardiaco de necrosis isoforma MB de la creatincinasa (CK-MB), inversión patológica de la onda T, presencia de onda Q patológica, leucocitos y dislipe-mia. El tabaquismo y el alcoholismo se clasificaron en tres grupos: historia negativa, previa o actual. El sedentarismo se definió como no realizar ejercicio aeróbico por 30 min tres o más veces por semana.

Consideraciones éticas

Conforme a la legislación Colombiana, este estudio se con-sideró sin riesgo. Se obtuvo del Comité de Proyectos de Investigación de la Universidad del Magdalena aprobación del protocolo en junio de 2007. Las instituciones participan-tes autorizaron la aplicación del protocolo a través de comu-nicados expedidos por las correspondientes Direcciones Científicas hospitalarias en febrero de 2008. Se solicitó a todos los participantes consentimiento informado por escrito. No se recolectó información de identificación de los pacientes para guardar la confidencialidad.

Análisis de datos

Se realizó un análisis descriptivo de las variables demográfi-cas, clínicas y paraclínicas. Las variables continuas se resu-mieron con media ± desviación estándar y mediana (intervalo), y las variables categóricas se expresaron como proporciones. La asociación entre las características de los participantes y la presencia de síntomas depresivos se evaluó mediante pruebas de diferencia de proporciones y los valores de p se derivaron de la distribución Z para las variables categóricas. La relación entre las variables continuas con diferentes niveles de BDI se evaluaron mediante correlación lineal simple visual y el coeficiente de correlación de Spearman (rho). La ocupación se recategorizó durante el análisis de los datos a ingresos fijos si se trataba de un participante empleado o pensionado, y sin ingresos fijos para los desempleados.

Resultados

Se presentaron 53 pacientes con SCA confirmado a las ins-tituciones participantes. Se excluyó a 7 pacientes que no cumplían los criterios de inclusión por presentar problemas cognoscitivos graves que imposibilitaban la interacción con el entrevistador. Se solicitó a 46 pacientes su participación en el estudio. De ellos, 33 (71,7%) dieron su consentimiento por escrito.

La tabla 1 muestra las características demográficas, clíni-cas y paraclínicas de los participantes. Se muestra cada carac-terística en relación con puntuaciones BDI ≥ 10 y < 10. En 21 (63,63%) de 33 pacientes, se detectaron síntomas depresivos. De estos, 11 pacientes (52,38%) presentaban síntomas leves (BDI 10-19); 6 (28,57%), moderados (BDI 20-28), y 4 (19,05%), graves (BDI 29-63).

Los pacientes sin depresión mostraron una frecuencia de 11 (91,67%) con ingresos fijos y el grupo con depresión, 12 (57,14%) (Z, p = 0,038). El desempleo se presentó en 1 (8,33%) paciente sin depresión y 9 (42,86%) con depresión; tenían un trabajo 7 (58,33%) sin depresión y 6 (28,57%) con depresión, y eran pensionados 4 (33,33%) sin depresión y 6 (28,57%) con depresión.

El consumo de cigarrillos previo al ingreso se presentó en 22 (66,67%) pacientes, de los que 17 (80,95%) tenían sínto-mas depresivos y 4 (41,67%) no (Z, p = 0,028). En el análisis de los hallazgos electrocardiográficos, se encontró a 8 (38,1%)


pacientes con inversión patológica de la onda T y a ninguno en el grupo sin síntomas depresivos (Z, p = 0,014).

Discusión

Este trabajo presenta el análisis de los datos obtenidos de aplicar una prueba de criba de depresión en una población de pacien-tes hospitalizados en unidades de cuidado coronario por SCA. Nuestros hallazgos indican que la depresión se presenta en un alto porcentaje de estos pacientes y que se encuentra relacionada con factores demográficos como no tener ingresos financieros fijos, clínicos como el consumo de cigarrillos y paraclínicos como la inversión patológica de la onda T en el electrocardiograma.

Los resultados de este estudio deben ser interpretados en el contexto de ciertas limitaciones. En primera instancia, la frecuencia de síntomas depresivos encontrados hace referen-cia exclusivamente a la población estudiada y es difícil su extrapolación directa a la población colombiana general. Sin embargo, al examinar las características de los participantes, se encontró que son similares a las características de la pobla-ción colombiana que se esperaría encontrar en una unidad de cuidado coronario con un SCA, por ejemplo, mayor proporción de varones, con bajo nivel educativo y socioeconómico, y con sobrepeso. Y en segundo lugar, las asociaciones encontradas carecen de la relación temporal causa-efecto, por lo que es necesario continuar su estudio con otro tipo de diseño meto-dológico, como un estudio de cohortes, en el que se pueda rea-

Característica BDI < 10 BDI ≥ 10 Total

Sujetos, n 12 21 33Edad (años) 56,5 (21-74) 67 (39-80) 62 (21-80)Varonesa 10 (83,33) 14 (66,67) 24 (72,73)Pesoa (kg) 77,5 (60-98) 71 (53-120) 72 (53-120)Estaturaa (cm) 168 (158-172) 167 (144-183) 168 (144-183)IMCa 27,11 (21,25-35) 25 (20,47-37,45) 26,12 (20,47-37,45)Estado civila

Casado 6 (50) 9 (42,86) 15 (45) Unión libre 3 (25) 7 (33,33) 10 (30) Soltero 1 (8,33) 3 (14,29) 4 (12) Viudo 1 (8,33) 1 (4,76) 2 (6) Otrosb 1 (8,33) 1 (4,76) 2 (6)Nivel educativoa

Bajo 5 (41,69) 13 (89,6) 14 (42) Medio 6 (50) 5 (23,81) 11 (33) Alto 1 (8,33) 3 (14,29) 4 (12)Número de individuos en habitacióna 1 (0-8) 1 (0-11) 1 (0-11)Ingresos fijosc 11 (91,67) 12 (57,14) 23 (69,70)Estrato socioeconómicoa

Bajo 6 (50) 13 (61,9) 19 (57,58) Medio 6 (50) 6 (28,57) 12 (36,36) Alto 0 2 (9,52) 2 (6,06)Síndrome coronario agudoa

Angina inestable 6 (50) 16 (76,19) 22 (66,67) IAMSEST 4 (33,33) 4 (19,05) 8 (24,24) IAMCEST 2 (16,67) 1 (4,76) 3 (9,09)Dolor torácico típicoa 9 (75) 19 (90,48) 28 (84,85)Consumo previo de cigarrillosd 4 (41,67) 17 (80,95) 22 (66,67)Consumo previo o actual de alcohola 10 (83,33) 16 (76,19) 26 (78,79)Sedentarismoa 6 (50) 13 (61,9) 19 (57,58)CK-MBa 57,5 (0-390) 26 (0-1.080) 28 (0-1.080)Inversión patológica de la onda Te 0 8 (38,1) 8 (24,24)Presencia de onda Q patológicaa 0 3 (14,29) 3 (9,09)Recuento leucocitarioa 7.909,52 ± 2.201,56 8.150 ± 3.235,45 7.996,97 ± 2.577,12Dislipemiasa 5 (41,67) 10 (47,62) 15 (45,45)

BDI: Inventario de Depresión de Beck; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IMC: índice de masa corporal.a No se encontraron diferencias estadísticamente significativas.b Otros incluye: separado, divorciado.c Prueba de diferencia de proporciones, distribución Z, p = 0,038.d Prueba de diferencia de proporciones, distribución Z, p = 0,021.e Prueba de diferencia de proporciones, distribución Z, p = 0,014.Los datos expresan n (%), mediana (intervalo) o media ± desviación estándar.

Tabla 1 – Características de los pacientes según puntuación del Inventario de Depresión de Beck


lizar un análisis multivariable para controlar por las variables que puedan generar confusión e interacción.

El desempleo, el bajo nivel socioeconómico y el riesgo psi-cosocial se han relacionado como factores predisponentes a la depresión en pacientes que sufren un IAM. Además, se han relacionado con un aumento en el riesgo de mortalidad y mor-bilidad cardiaca hasta 1 año tras el evento coronario y mayores tiempos de estancia hospitalaria8,11. El consumo de cigarrillos se ha asociado con aumento en la incidencia de depresión, especialmente en pacientes que persisten en el consumo de cigarrillos los 6 meses posteriores al IAM4.

La inversión de la onda T se encontró asociada con la pre-sencia de síntomas depresivos. Es posible que esta relación se deba a una hiperactividad o hipoactividad de mediadores inflamatorios, por ejemplo, aumento de la secreción de inter-leucina 1b, factor de necrosis tumoral alfa e interferón (citoci-nas proinflamatorias) y aumento del número de leucocitos19.

Otras de las variables medidas en nuestro estudio que se han relacionado con la presencia de depresión en pacientes que han sufrido un SCA incluyen el sexo masculino, el estrato socioeconómico bajo7,9,12, el antecedente de enfermedad coro-naria, el alto IMC, las malas relaciones del hogar y la familia, y el bajo nivel educativo20,21. Es posible que estos factores también sean importantes en nuestra población y que con un tamaño muestral mayor hubiesen sido detectados.

Conclusiones

Los síntomas depresivos se presentan frecuentemente en pacientes hospitalizados por un SCA. Existen factores como el desempleo, la inversión patológica de la onda T y el consumo de cigarrillos que parecen estar asociados con la presencia de síntomas depresivos tras un evento coronario agudo.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los participantes y las instituciones involucradas con la realización de este estudio.

Financiación

El estudio no recibió ayuda o auxilio de agencias de finan-ciación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.

B I B L I O G R A F Í A

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www.elsevier.es/rcp





Artículo original

Factores asociados al abandono temprano del tratamiento de trastornos por uso de sustancias en una institución de Medellín, Colombia

Jenny García Valencia a,* y María Paulina Méndez Villanueva b

a Médica, Especialista en Psiquiatría, Magíster en Epidemiología, Doctora en Epidemiología; Coordinadora de Investigación, Samein S.A.S; Profesora asociada, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombiab Médica, Especialista en Psiquiatría; Coordinadora, Centro de Atención de Drogodependencias de Samein S.A.S., Medellín, Antioquia, Colombia



Recibido el 28 de noviembre de 2013

Aceptado el 21 de enero de 2014

Palabras clave:

Trastornos relacionados

con sustancias

Terapéutica

Resultado del tratamiento

Calidad de la atención de salud

* Autor para correspondencia: Carrera 51 D # 62-29, Medellín, Antioquia, Colombia.Correo electrónico: [email protected], [email protected] (J. García Valencia).

R E S U M E N

Objetivo: Determinar la frecuencia de abandono temprano del tratamiento y los factores

asociados a este entre los pacientes atendidos en 2012 en un Centro de Atención de

Drogodependencias de Medellín.

Métodos: Estudio de casos y controles. Los casos fueron los sujetos que abandonaron

prematuramente el programa y los controles, quienes lo completaron. Se compararon

ambos grupos en factores sociodemográficos, relacionados con el patrón de uso de

sustancias, las comorbilidades y la decisión de ingreso al tratamiento.

Resultados: La frecuencia de abandono temprano del programa fue del 59%, pero una alta

proporción de este abandono (47,5%) ocurrió en la transición de una etapa del programa

a otra. Las variables asociadas con el abandono temprano fueron: trastorno psicótico

(odds ratio [OR] = 0,32; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,11-0,91), trastorno bipolar

(OR = 0,31; IC95%, 0,12-0,77), heroína como principal sustancia problema en comparación

con alcohol (OR = 6,68; IC95%, 1,52-29,4), toma de decisión del tratamiento por un familiar en

comparación con la personal (OR = 3,02; IC95%, 1,28-7,17) y tratamientos previos (OR = 1,87;

IC95%, 1,02-3,44).

Conclusiones: La frecuencia de abandono temprano del tratamiento hallada en este estudio

es similar a la reportada en otros. Se encontraron factores asociados al abandono que se

puede tener en cuenta al planear estrategias para mejorar los resultados del programa.




Introducción

Los trastornos por uso de sustancias son un problema impor-tante de salud pública por su alta frecuencia y los altos costos para la sociedad, lo que incluye dificultades en las relaciones familiares y con otras personas, menoscabo de la salud física, ausentismo laboral, pérdida de la productividad, costos del tratamiento y aumento de la morbilidad y morta-lidad por accidentes y violencia contra otros1,2. En respuesta a la creciente necesidad de tratamiento para disminuir la carga de los trastornos por uso de sustancias, se inició en 2009 el Centro de Atención en Drogodependencia de Samein (CAD-Samein) en Medellín (Colombia), que tiene un modelo médico de atención. Para ingresar al CAD-Samein, el usua-rio tiene una evaluación inicial, en la cual es valorado por psiquiatría, psicología, terapia de familia y medicina gene-ral, y además participa en talleres psicoeducativos. En esta fase se hace el plan de tratamiento y se toma la decisión de cuál es la etapa que sigue, dependiendo de las necesidades del paciente. Estas etapas son: a) deshabituación o residen-cial, que es de internación y dura 30 días; b) reinserción en el medio familiar y social o «ambulatoria diurna», que se realiza con la modalidad de hospital de día y dura 30 días, y c) «seguimiento», que dura 4 meses en los cuales, con espa-cios individuales y grupales, se ayuda a que el paciente con-tinúe reforzando su habilidad para solucionar problemas y prevenir la recaída.

En el contexto de la atención en salud, se ha recomendado el uso de prácticas basadas en la evidencia en los tratamien-tos a los pacientes y que los programas tengan datos válidos

y confiables para medir su desempeño y seguir su progreso3. Entre los indicadores de éxito de los tratamientos para los trastornos por uso de sustancias, está la reducción o inte-rrupción del consumo y las recaídas, y además existen otros, como el abandono temprano o la salida no planeada, en la cual el paciente se retira del programa sin haber participado en todos los elementos del tratamiento que lo llevarán a un cambio4. En múltiples estudios, se ha demostrado que esta tasa de abandono es un factor que predice el pronóstico des-pués del tratamiento, por lo que la retención en el programa debe ser una meta intermedia importante5-7.

Teniendo en cuenta que el abandono temprano es un indicador del éxito del tratamiento, es importante establecer cuáles son las características asociadas con este para poder tomar medidas de prevención y lograr establecer quiénes pue-den ser los pacientes que lograrían beneficiarse más de los programas8. Aunque hay investigaciones sobre este tópico en otros países, estas características pueden variar depen-diendo del contexto cultural y el sistema de salud9. Por con-siguiente, el presente estudio tiene por objetivo determinar la frecuencia de abandono temprano del tratamiento y los factores asociados a este entre los pacientes atendidos en 2012 en el CAD-Samein.

Métodos

Este es un estudio observacional de casos y controles; el grupo de casos está constituido por los sujetos que abandonaron prematuramente el tratamiento y el de controles, por los que completaron el programa tal como se planeó.

Factors Associated With the Temporary Abandonment of Treatment for Disorders Due to Substance Abuse in an Institution in Medellin, Colombia

A B S T R A C T

Objective: To determine the frequency and factors associated withtreatment drop-out in

patients from a Substance User Treatment Center in Medellín, Colombia.

Methods: A case-control study was conducted, with patients with an early treatment

dropout as cases, and patients who completed the treatment as controls. Demographic

data, substance use pattern, concomitant diseases, and the decision to initiate treatment

were compared between cases and controls.

Results: The frequency of early drop-out was 59%, but a high proportion of this drop-out

(47.5%) occurred in the transition period between the program stages. The variables

associated with drop-out were: psychotic disorder (OR=0.32; 95% CI, 0.11-0.91), bipolar

disorder (OR=0.31; 95% CI, 0.12-0.77), heroin as the principal substance compared to alcohol

(OR=6.68; 95% CI, 1.52-29.4), decision to initiate the treatment by the family compared to

personal decision (OR=3.02; 95% CI, 1.28-7.17), and previous treatments (OR=1.87; 95% CI,

1.02-3.44).

Conclusions: The drop-out frequency is similar to those reported in other studies. Associated

factors were found, which could be considered in order to plan strategies to improve the

program results.



Keywords:

Substance-related disorders

Therapeutics

Treatment outcome

Quality of health care


Se incluyó a todos los pacientes evaluados para ingresar al CAD-Samein desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2012 para tratamiento de un trastorno por uso de sustancias. Previa autorización de Samein S.A.S., se hizo una revisión de las historias clínicas de los sujetos que se presentaron para evaluación inicial en la institución, con el fin de recolectar información sobre el diagnóstico de tras-tornos por uso de sustancias según criterios de la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), como también de posibles factores que pudieran influir en el de senlace. Entre esos factores están la edad, la escolaridad, el sexo, la ocupación, el estado civil, la edad de inicio del trastorno, la comorbilidad médica (definida como la presencia de una enfermedad médica que esté generando la necesidad actual de tratamiento), comor-bilidad psiquiátrica (diagnóstico de un trastorno mental según CIE-10 sin incluir rasgos o trastornos de persona-lidad), trastorno de personalidad diagnosticado según CIE-10 por miembros de equipo terapéutico, antecedente de dependencia a sustancias en familiares de primer grado de consanguinidad, tratamientos previos para el trastorno por uso de sustancias, toma de decisión (definida como la persona que tomó la iniciativa para que el paciente ini-ciara el tratamiento, categorizada en: personal, la familia, orden judicial o solicitud laboral y orden del médico), poli-farmacodependencia (dependencia a tres o más sustan-cias) y principal sustancia problema (sustancia que está generando el mayor malestar, problema o discapacidad en el sujeto). Todas estas características se establecieron de acuerdo con lo consignado en la historia clínica por los miembros del equipo terapéutico. Además, se calcularon los tiempos de permanencia en el programa y de transición (definido como el transcurrido entre la finalización de una etapa y el inicio de la siguiente).

Se definió abandono temprano como el retiro del paciente, tanto voluntario como por decisión del equipo terapéutico, que ocurrió antes del tiempo establecido previamente dentro del plan de tratamiento. Además, se evaluó el abandono tem-prano de cada una de las «etapas» del programa, que tienen estos tiempos preestablecidos, como ya se mencionó: 1 mes para la residencial, 1 mes para diurna-ambulatoria y 4 meses para seguimiento.

Análisis estadístico

Se describió a los participantes empleando frecuencia y por-centaje para las variables cualitativas y mediana [intervalo intercuartílico] (mínimo-máximo) para las cuantitativas, debido a que estas no tenían distribución normal, lo cual se evaluó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se compararon los casos y controles mediante análisis bivariable empleando la prueba de la U de Mann-Whitney para variables cuanti-tativas y la de la x2 para las cualitativas; además, con estas últimas se calculo la odds ratio (OR) con el respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%). Posteriormente, se estableció cuáles eran las características que se asociaban de modo inde-pendiente con el abandono temprano usando análisis mul-tivariable de regresión logística binaria por el método paso

a paso hacia atrás. Las variables ingresadas al modelo fue-ron las que obtuvieron en la asociación bivariable p < 0,25 de acuerdo con el criterio de Hosmer-Lemeshow.

De forma exploratoria, se comparó a los sujetos con y sin abandono temprano del tratamiento en cada una de las etapas (residencial, ambulatoria diurna y seguimiento). Solamente se hizo análisis bivariable mediante U de Mann-Whitney para variables cuantitativas y x2 con estimación de OR e IC95% para las cualitativas.

Para todas las pruebas se empleó un nivel de significación de p < 0,05.

Resultados

Se presentaron para evaluación inicial 418 sujetos, predo-minantemente varones (83%), con una mediana de edad de 27 [18-41,2] (12-71) años. La mayoría de ellos estaban solteros (61,2%) y el 50% tenía una escolaridad ≤ 11 [7-13] (0-18) años; en cuanto a su ocupación, el 30,9% estaba empleado y el 29,7%, desempleado (tabla 1). El 34,2% tenía alguna comorbilidad médica y el 49,8%, un trastorno psiquiátrico concomitante, principalmente trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar y trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Además, el 21,8% tenía un trastorno de personalidad.

El 98,3% de los sujetos evaluados tenían dependencia de sustancias y el 28,0%, uso nocivo de sustancias, con medianas de edad de inicio de 14 [12-16] (7-64) y 15 [13-16] (11-50) años respectivamente. La dependencia más frecuente fue a nico-tina (63,2%), seguida por marihuana (58,1%), cocaína (49,5%), alcohol (43,3%), opiáceos (10,3%), sedantes (6,9%), inhalantes (3,8%), LSD (0,7%) y «éxtasis» (0,2%). El uso nocivo tuvo por sus-tancias más comunes: alcohol (16%), cocaína (11,2%), sedantes (6,4%), marihuana (6,2%), inhalantes (4,5%), LSD (2,4%), «éxta-sis» (0,5%) y opiáceos (0,2%). El 40,7% de los sujetos tenían polifarmacodependencia, y la principal sustancia problema reportada con más frecuencia fue cocaína (34,7%), seguida por marihuana (31,3%), alcohol (19,1%), heroína (7,9%), nico-tina (2,9%), medicamentos opiáceos (1,7%), sedantes (0,7%) y otros (0,7%). Además, el 47,6% de los sujetos habían tenido tratamientos previos; en cuanto a la decisión de hacer el pro-grama actual, en el 53,2% fue personal, el 20,3% por la familia, el 17,5% por el médico, el 2,6% por exigencia laboral y el 0,5% por orden judicial.

De los 418 sujetos que estaban en la evaluación inicial de 2012, 36 (8,6%) abandonaron durante ese proceso, 35 porque no estaban interesados en el programa y 1 por motivos labo-rales. Entre los que abandonaron en la evaluación y los que continuaron el proceso, no había diferencias estadísticamente significativas en sexo, edad, escolaridad, ocupación, comor-bilidad médica y psiquiátrica, antecedentes de tratamientos previos ni motivación personal para el tratamiento.

De los 382 pacientes que terminaron la evaluación inicial y que afirmaron querer continuar en el tratamiento, a 14 no se los consideró aptos para el programa por las siguientes razones: síntomas psicóticos, afectivos o cognitivos graves que impedían que se beneficiaran del programa (5), requerían institución de larga estancia (8) o no tenían diagnóstico de adicción (1). Quedaron 368 individuos que debían comenzar


el tratamiento en cualquiera de las etapas, pero no llegaron a ellas 100 sujetos (27,2%). El tiempo transcurrido entre la ter-minación de la etapa de evaluación y el comienzo del trata-miento fue una mediana de 39 [21-62] (0-188) días.

Al comparar los grupos que comenzaron y no comenza-ron tratamiento después de la evaluación, se observó que la edad y la escolaridad eran significativamente menores: con

medianas de edad de 29 [19-41] años en el grupo que comenzó tratamiento y 23,5 [17-36] en el que no (p = 0,02), y medianas de escolaridad de 11 [8-13] años en el grupo que comenzó trata-miento y 10 [7-11] años el que no (p = 0,03). No hubo diferencias entre estos dos grupos en la edad de inicio del trastorno por uso de sustancias. En el análisis bivariable, las características que se asociaron con comenzar el tratamiento fueron tener 18 años o menos, la escolaridad, tener comorbilidad psiquiá-trica, haber tenido tratamientos previos y que la decisión del tratamiento fuera personal (tabla 2). Al evaluar en el análisis multivariable cuáles eran las características que se asociaron con un aumento de la posibilidad de no comenzar el trata-miento fueron: ser varón (OR = 2,45; IC95%, 1,15-5,19; p = 0,02) y ser adolescente (OR = 2,22; IC95%, 1,32-2,71). El desempleo y la polifarmacodependencia se asociaron con menor posibili-dad de no iniciar el tratamiento: OR = 0,49 (IC95%, 0,28-0,87), OR = 0,52 (IC95%, 0,13-0,87) y OR = 0,59 (IC95%, 0,36-0,99) res-pectivamente.

Con el fin de determinar las posibles razones de que los sujetos no iniciaran el tratamiento pese a haber manifestado su interés al finalizar la evaluación, se contactó con ellos tele-fónicamente. Se logró contactar con 78, y estos fueron sus motivos: 23 perdieron el interés en el programa, 3 tenían pro-blemas laborales para iniciar y 52 se desmotivaron ante los trámites. De estos, 30 volvieron a usar las sustancias durante ese tiempo.

Abandono prematuro del programa y factores asociados a este

De los 268 pacientes que comenzaron el tratamiento en el CAD después de la evaluación inicial, 110 (41,0%) lo termi-naron tal como se había planeado y el restante 59,0% se retiró prematuramente. El tiempo de permanencia en el programa tuvo una mediana de 30 [28-60] (0-281) días. Los factores se asociaron con abandonar el tratamiento antes de su terminación se evaluaron mediante análisis bivariable, y los estadísticamente significativos fueron: edad de inicio —mediana de quienes abandonaron, 14 [12-15] y de quienes completaron el tratamiento, 15,5 [13-18,5] (p = 0,007)—; ser menor de 18 años; estado civil; tener comorbilidades médi-cas y psiquiátricas, específicamente trastornos psicóticos, trastorno bipolar y otros trastornos mentales, y la principal sustancia problema (tabla 3). Al hacer el análisis multiva-riable, se establecieron los factores que se relacionan de manera independiente con el abandono del tratamiento (tabla 4). Se observó que, cuando los familiares tomaban la decisión del tratamiento, la posibilidad de que el paciente lo abandonara prematuramente era 3,02 veces la de los suje-tos cuya decisión era personal; además, haber tenido trata-mientos previos y que la principal sustancia problema fuera heroína mostraron ser factores que incrementan el riesgo de abandono. Hubo tendencia a la significación estadística en la asociación con incremento del riesgo en los de edad ≥ 18 años. Por otra parte, tener trastornos psicóticos y afec-tivo bipolar resultó factor asociado con menor posibilidad de abandonar el tratamiento.

De los 158 pacientes que abandonaron prematuramente el programa después de haber comenzado tratamiento,

Pacientes, n 418Sexo masculino 347 (83,0)Grupos de edad < 18 años 99 (23,7) 18 a 30 años 140 (33,5) 31 a 40 años 72 (17,2) 41 a 50 años 46 (11,0) 51 a 60 años 40 (9,6) > 60 años 21 (5,0)Estado civil Casado 73 (17,5) Soltero 256 (61,2) Unión libre 44 (10,5) Viudo 3 (0,7) Separado o divorciado 39 (9,3)Ocupación Empleado 129 (30,9) Desempleado 124 (29,7) Estudiante 88 (21,1) Ama de casa 28 (6,7) Empleo informal 26 (6,2) Discapacitado 15 (3,6) Pensionado 6 (1,4)Comorbilidad médica 143 (34,2)Comorbilidad psiquiátrica 208 (49,8)Tipo de comorbilidad psiquiátrica Trastorno depresivo mayor 54 (12,9) Trastorno bipolar I 35 (8,4) Trastorno bipolar II 15 (3,6) Esquizofrenia 22 (5,3) Trastorno esquizoafectivo 3 (0,7) Psicosis por tóxicos (antecedente) 18 (4,3) Trastorno de ansiedad generalizada 2 (0,5) Fobia social 1 (0,2) Trastorno de déficit de atención 29 (6,9) Trastorno oposicional desafiante 3 (0,7) Trastorno de control de impulsos 1 (0,2) Juego patológico 7 (1,7) Demencia alcohólica 3 (0,7) Retraso mental 5 (1,2)Trastorno de personalidad 91 (21,8)Tipo de trastorno de personalidad Narcisista 24 (5,7) Antisocial 47 (11,2) Límite 7 (1,7) Histriónico 10 (2,4) Evitativo 1 (0,2) Dependiente 1 (0,2)Antecedente de dependencia a sustancias en familiares de primer grado

267 (63,9)

Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).

Tabla 1 – Características demográficas de pacientes que ingresaron en 2012 a fase de evaluación inicial del CAD-Samein


75 (47,5%) se retiraron durante la transición de una etapa a la siguiente: 60 después de la etapa residencial y 15 desde la diurna ambulatoria. Estos 75 pacientes corresponden al 27,9% de todos los que comenzaron tratamiento en el CAD. Cuando se contactó telefónicamente con ellos, 7 dijeron que no querían continuar, 1 no volvió por problemas laborales, 49 querían continuar inicialmente pero ante los trámites se desmotivaron, recayeron o «siguen esperando», y no se logró comunicación con los restantes 18. Entre los pacientes que volvieron al programa después de la transición, se evidenció que el tiempo transcurrido entre la terminación de la etapa residencial y la siguiente tuvo una mediana de 34 [21,7-56,7] (1-187) días y la mediana de tiempo entre la terminación de la etapa ambulatoria diurna y la siguiente fue de 26,5 [10-40,5] (5-125) días.

Factores asociados con la permanencia en cada una de las etapas del programa

De manera exploratoria, se evaluaron los factores asociados con la permanencia en cada una de las etapas del programa.

Etapa residencialEn la etapa residencial abandonaron prematuramente 49 (20,8%) de los 235 que la iniciaron. La mediana de tiempo de permanencia en esta etapa fue de 30 [28-30] (0-62) días. Las razones de que se retiraran tempranamente en la etapa resi-dencial fueron: alta voluntaria de 34, expulsión de 13 y moti-vos laborales o de salud de 2. Los factores que se encontraron asociados al abandono temprano fueron tener edad ≤ 18 años (OR = 2,55; IC95%, 1,29-5,02), el desempleo (OR = 2,03; IC95%,

Característica Abandonan después de evaluación (n = 100)

Comenzaron tratamiento (n = 268)

OR (IC95%) p

Varones 90 (90,9) 220 (82,1) 1,96 (0,95-4,05) 0,06Edad ≤ 18 años 38 (38,0) 62 (23,1) 2,03 (1,24-3,34) 0,004Escolaridad ≥ 11 años 45 (46,4) 158 (59,8) 0,58 (0,36-9,93) 0,02Desempleados 22 (22,0) 92 (34,3) 0,54 (0,32-0,92) 0,02Estado civil Casado* 13 (13,0) 52 (19,5) — Soltero 63 (63,0) 159 (59,8) 1,58 (0,81-3,11) 0,18 Unión libre 15 (15,0) 26 (9,8) 2,31 (0,96-5,56) 0,06 Separado 9 (9,0) 29 (10,9) 1,24 (0,47-3,25) 0,66Comorbilidad médica 31 (31,0) 94 (35,0) 0,83 (0,51-1,36) 0,46Comorbilidad psiquiátrica 41 (41,0) 145 (54,1) 0,58 (0,37-0,94) 0,02Tipo de comorbilidad psiquiátrica Sin comorbilidad psiquiátrica* 59 (59,0) 127 (47,4) — Trastorno depresivo mayor 10 (10,0) 39 (14,6) 0,55 (0,25-1,18) 0,12 Trastornos psicóticos 10 (10,0) 30 (11,2) 0,72 (0,33-1,56) 0,40 Trastorno por déficit de atención 8 (8,0) 20 (7,5) 0,86 (0,35-2,06) 0,74 Trastorno bipolar 8 (8,0) 40 (14,9) 0,43 (0,19-0,98) 0,04 Otros 5 (5,0) 12 (4,5) 0,89 (0,30-2,66) 0,84Trastorno de personalidad 21 (21,0) 60 (22,4) 0,92 (0,53-1,61) 0,77Tipo de trastorno de personalidad Sin trastorno de personalidad* 79 (79,0) 208 (77,6) — Narcisista 7 (7,0) 15 (5,6) 1,23 (0,48-3,12) 0,67 Antisocial 12 (12,0) 31 (11,6) 1,01 (0,49-2,08) 0,96 Otros 2 (2,0) 14 (5,2) 0,38 (0,08-1,69) 0,20Dependencia en familiares 70 (70,0) 169 (63,8) 1,32 (0,81-2,18) 0,26Polifarmacodependencia 31 (31,0) 120 (44,8) 0,55 (0,34-0,90) 0,02Principal sustancia problema Alcohol* 20 (20,4) 51 (19,2) — Cocaína 26 (26,5) 102 (38,3) 0,65 (0,33-1,27) 0,21 Marihuana 37 (37,8) 78 (29,3) 1,21 (0,63-2,31) 0,56 Heroína 8 (8,2) 20 (7,5) 1,02 (0,39-2,69) 0,97 Nicotina 3 (3,1) 8 (3,0) 0,96 (0,23-3,97) 0,95 Otros 4 (4,1) 7 (2,6) 1,46 (0,38-5,52) 0,58Tratamientos previos 38 (40,0) 142 (55,0) 0,54 (0,34-0,88) 0,01Toma de decisión Personal* 49 (50,5) 156 (61,4) — Familiares 29 (29,9) 46 (18,1) 2,01 (1,14-3,53) 0,02 Laboral o judicial 4 (4,1) 9 (3,5) 1,41 (0,42-4,79) 0,58 Médica 15 (15,5) 43 (16,9) 1,11 (0,57-2,17) 0,76

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.*Categoría de referencia.Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).

Tabla 2 – Características de los sujetos que abandonaron el proceso inmediatamente después de la evaluación inicial


1,07-3,85), comorbilidad médica (OR = 0,36; IC95%, 0,16-0,82) y trastorno de personalidad antisocial (OR = 2,82; IC95%, 1,24-6,41), y al comparar con alcohol, tener como principal sus-tancia problema la marihuana (OR = 6,04; IC95%, 1,35-27,05), la cocaína (OR = 7,00; IC95%, 1,53-32,03) o la heroína (OR = 14,0; IC95%, 2,62-74,89) (tabla 5).

Etapa diurna ambulatoriaEn la etapa diurna ambulatoria se retiraron antes de completarla 17 de los 78 sujetos que la iniciaron (21,8%). La mediana de tiempo de permanencia en esta etapa fue 30 [25-32] (0-53) días. Las razones por las que no se completó esta etapa fueron: alta voluntaria de 12 y motivos laborales o de salud de 5.

No hubo factores asociados estadísticamente con el abandono temprano de la etapa diurna ambulatoria, pero se observó una tendencia en los que tenían un trastorno de personalidad (OR = 3,82; IC95%, 0,99-14,60) y estaban desem-pleados (OR = 2,69; IC95%, 0,89-8,08) (tabla 6).

Etapa de seguimientoDe los 79 que iniciaron la etapa de seguimiento, 19 (24,1%) abandonaron el tratamiento, la mayoría porque no que-rían continuar. La mediana de tiempo de permanencia fue 127 [49-176] (0-251) días. Los factores asociados al abandono fueron: tener edad ≤ 18 años (OR = 4,42; IC95%, 1,30-14,97) y comorbilidad psiquiátrica (OR = 0,34; IC95%, 0,12-0,98).

Característica Terminaron programa (n = 110)

Abandonaron programa (n = 158)

OR (IC95%) p

Varones 87 (79,1) 133 (84,2) 1,41 (0,75-2,63) 0,28Edad ≤ 18 años 17 (15,5) 45 (28,5) 2,18 (1,17-4,06) 0,01Terminaron bachillerato 64 (59,3) 94 (60,3) 1,04 (0,63-1,72) 0,87Desempleados 37 (33,6) 55 (34,8) 1,05 (0,63-1,76) 0,84Estado civil Casado* 28 (25,7) 24 (15,3) — Soltero 56 (51,4) 103 (65,6) 2,15 (1,14-4,05) 0,02 Unión libre 14 (2,8) 12 (7,6) 1,00 (0,39-2,57) 0,99 Separado o divorciado 11 (10,1) 18 (11,5) 1,91 (0,75-4,83) 0,17Comorbilidad médica 49 (44,5) 45 (28,5) 0,49 (0,29-0,83) 0,007Comorbilidad psiquiátrica en eje I 68 (61,8) 77 (48,7) 0,59 (0,36-0,96) 0,03Tipo de comorbilidad psiquiátrica Sin comorbilidad psiquiátrica* 41 (37,3) 86 (54,4) — Trastorno depresivo mayor 16 (14,5) 23 (14,6) 0,68 (0,33-1,43) 0,32 Trastornos psicóticos 18 (16,4) 12 (7,6) 0,32 (0,14-0,72) 0,006 Trastorno por déficit de atención 6 (5,5) 14 (8,9) 1,11 (0,39-3,10) 0,84 Trastorno bipolar 21 (19,1) 19 (12,0) 0,43 (0,21-0,89) 0,02 Otros 8 (7,3) 4 (2,5) 0,24 (0,07-0,84) 0,02Trastorno de personalidad 19 (17,3) 41 (25,9) 1,68 (0,91-3,09) 0,09Tipo de trastorno de personalidad Sin trastorno de personalidad* 91 (82,7) 117 (74,1) — Narcisista 6 (5,5) 9 (5,7) 1,17 (0,40-3,39) 0,78 Antisocial 9 (8,2) 22 (13,9) 1,90 (0,83-4,33) 0,13 Otros 4 (3,6) 10 (6,3) 1,94 (0,59-6,40) 0,27Dependencia en familiares 68 (62,4) 101 (64,7) 1,11 (0,67-1,84) 0,69Polifarmacodependencia 46 (41,8) 74 (46,8) 1,23 (0,75-2,00) 0,42Principal sustancia problema Alcohol* 24 (22,2) 27 (17,1) — Cocaína 35 (32,4) 67 (42,4) 1,70 (0,86-3,38) 0,13 Marihuana 35 (32,4) 43 (27,2) 1,09 (0,53-2,22) 0,81 Heroína 3 (2,8) 17 (10,8) 5,04 (1,31-19,3) 0,02 Nicotina 8 (7,4) 0 — — Otros 3 (2,8) 4 (2,5) 1,18 (0,24-5,84) 0,83Tratamientos previos 52 (49,1) 90 (59,2) 1,51 (0,91-2,48) 0,11Toma de decisión Personal* 69 (65,1) 87 (58,8) — Familiares 14 (13,2) 32 (21,6) 1,81 (0,89-3,66) 0,09 Laboral o judicial 5 (4,7) 4 (2,7) 0,63 (0,16-2,45) 0,51 Médica 18 (17,0) 25 (16,9) 1,10 (0,55-2,18) 0,78


Tabla 3 – Características asociadas con el abandono temprano del programa del CAD en 2012


Discusión

Este estudio ha evaluado las características de los pacien-tes, el riesgo y los factores asociados con el abandono del tratamiento de un programa de adicciones diseñado bajo un modelo médico con componentes residenciales y ambulato-rios de corta duración.

Los pacientes que se presentaron a evaluación para entrar al programa del CAD-Samein tenían características similares a los de otros estudios sobre instituciones de tratamiento para trastornos por uso de sustancias10-12: en su mayoría eran jóve-nes, solteros y varones; aproximadamente la mitad de ellos tenían comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, prin-cipalmente afectivos, y cuando tenían rasgos disfuncionales de personalidad, predominaban el antisocial y el narcisista. El diagnóstico concomitante con trastornos afectivos se ha observado tanto en pacientes como en población general; por ejemplo, en el estudio de prevalencia de sustancias psicoac-tivas de Colombia, el 61,5% de los sujetos con trastornos por uso de sustancias tenían depresión mayor13. La comorbilidad con trastornos psiquiátricos es bastante frecuente y resalta la importancia de que las instituciones tengan facilidades para que esta población pueda ser atendida con el fin de mejorar el pronóstico tanto de la adicción como del otro trastorno conco-mitante, pues se ha visto que, entre los sujetos con trastornos mentales graves, la comorbilidad con una adicción se asocia con incremento de la gravedad de los síntomas psiquiátricos, necesidad de más medicación y mayores tasas de rehospita-lizaciones, visitas a urgencias, indigencia, criminalidad, vio-lencia, suicidio, problemas legales y estrés familiar14.

Los trastornos por uso de sustancias se iniciaron, en la mayoría de los pacientes evaluados, en la adolescencia: el 75% comenzó con el trastorno a los 16 años o antes y para la mitad la edad de inicio fue los 14 años. Esto es similar a lo encon-trado en otro estudio hecho con adolescentes en una funda-ción para tratamiento de farmacodependencia de Colombia15.

Abandono temprano del tratamiento

De los sujetos evaluados para comenzar tratamiento, el 8,6% abandonó al inicio y el 3,3% no era apto para un programa con las características del CAD. Esto era de esperarse porque en la fase inicial hay una tamización para que puedan entrar los pacientes que más se beneficien del proceso terapéutico. Sin embargo, 100 sujetos que eran aptos y afirmaron querer continuar en el tratamiento nunca lo comenzaron, al parecer porque perdieron la motivación en esta fase de transición, como afirmaron algunos con los que se pudo contactar. Esta fase fue de larga duración, pues para la mitad de los pacientes que comenzaron el tratamiento fue ≥ 39 días, y es un fac-tor susceptible de intervención para mejorar los cuidados y los desenlaces de los pacientes. En un estudio realizado en Estados Unidos, se observó que el tiempo de espera para la iniciación estaba inversamente relacionado con la continua-ción a largo plazo del tratamiento para las adicciones, y los autores afirmaban que podía tener implicaciones tanto para el individuo —al aumentar la posibilidad de recaídas, sufrir complicaciones e involucrarse en actividades delictivas— como para las ineficiencias financieras en los programas, porque los recursos limitados se invierten en pacientes que

Característica b OR (IC95%) Wald p

Edad ≤ 18 años 0,79 2,20 (0,94-5,18) 3,29 0,07Tipo de trastorno psiquiátrico Sin trastorno* Trastorno depresivo mayor 0,11 1,11 (0,46-2,69) 0,06 0,81 Trastornos psicóticos –1,14 0,32 (0,11-0,91) 4,57 0,03 Trastorno de déficit de atención –0,01 0,99 (0,29-3,38) 0,00 0,99 Trastorno afectivo bipolar –1,16 0,31 (0,12-0,77) 6,36 0,01 Otros trastornos psiquiátricos –1,30 0,27 (0,06-1,23) 2,86 0,09Principal sustancia problema Alcohol* Cocaína 0,50 1,65 (0,74-3,67) 1,53 0,22 Marihuana –0,40 0,67 (0,25-1,78) 0,64 0,42 Heroína 1,90 6,68 (1,52-29,40) 6,32 0,01 Otras sustancias 0,36 1,43 (0,21-9,59) 0,14 0,71Toma de decisión Personal* Familiar 1,11 3,02 (1,28-7,17) 6,33 0,01 Laboral o judicial 0,03 1,03 (0,22-4,67) 0,001 0,97 Médica 0,29 1,35 (0,56-3,19) 0,45 0,50Tratamientos previos 0,63 1,87 (1,02-3,44) 4,16 0,04

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.*Categoría de referencia.

Tabla 4 – Características que se asocian de manera independiente con el abandono temprano del programa de tratamiento en el CAD-SAMEIN en 2012


entran y no vuelven al tratamiento, o en la paradoja de un profesional con una agenda sobrecargada que debe esperar en su oficina a usuarios que nunca llegan16. Se ha recomen-dado reducir el tiempo de espera entre el primer contacto y la visita inicial, pues es una intervención fácil y barata que se ha probado exitosa en aumentar el compromiso con el tra-tamiento en instituciones de rehabilitación de alcoholismo y drogadicción17.

Además de los factores institucionales que se relacio-nan con el tiempo de espera y no iniciar el tratamiento, es relevante evaluar las características del paciente porque se puede tenerlas en cuenta para tomar medidas que permitan un mayor beneficio en la atención. En el presente estudio,

Característica Completaron etapa (n = 186)

Abandonaron temprano (n = 49)

OR (IC95%) p

Varones 156 (83,9) 42 (85,7) 1,15 (0,47-2,81) 0,75Adolescentes (edad ≤ 18 años) 37 (19,9) 19 (38,8) 2,55 (1,29-5,02) 0,006Terminaron bachillerato 112 (61,5) 25 (51,0) 0,65 (0,34-1,23) 0,18Desempleados 63 (33,9) 25 (51,0) 2,03 (1,07-3,85) 0,03Estado civil Casado* 44 (23,9) 3 (6,1) — Soltero 103 (56,0) 39 (79,6) 5,55 (1,62-18,9) 0,006 Unión libre 18 (9,8) 2 (4,1) 1,63 (0,25-10,59) 0,61 Separado o divorciado 19 (10,3) 5 (10,2) 3,86 (0,84-17,81) 0,08Comorbilidad médica 65 (34,9) 8 (16,3) 0,36 (0,16-0,82) 0,01Comorbilidad psiquiátrica en eje I 99 (53,2) 25 (51,0) 0,91 (0,49-1,72) 0,78Tipo de comorbilidad psiquiátrica Sin comorbilidad psiquiátrica* 89 (47,8) 25 (51,0) — Trastorno depresivo mayor 28 (15,1) 3 (6,1) 0,38 (0,11-1,36) 0,13 Trastornos psicóticos 25 (13,4) 4 (8,2) 0,57 (0,18-1,79) 0,57 Trastorno por déficit de atención 13 (7,0) 5 (10,2) 1,37 (0,44-4,21) 0,94 Trastorno bipolar 24 (12,9) 10 (20,4) 1,48 (0,62-3,51) 0,37 Otros 7 (3,8) 2 (4,1) 1,02 (0,19-5,21) 0,98Trastorno de personalidad 42 (22,6) 15 (30,6) 1,51 (0,75-3,04) 0,24Tipo de trastorno de personalidad Sin trastorno de personalidad* 144 (77,4) 34 (69,4) — Narcisista 13 (7,0) 2 (4,1) 0,65 (0,14-3,02) 0,58 Antisocial 18 (9,7) 12 (24,5) 2,82 (1,24-6,41) 0,01 Otros 11 (5,9) 1 (2,0) 0,38 (0,05-3,08) 0,37Dependencia en familiares 119 (64,0) 29 (61,7) 0,91 (0,47-1,75) 0,77Polifarmacodependencia 88 (47,3) 28 (57,1) 1,48 (0,79-2,80) 0,22Principal sustancia problema Alcohol* 42 (22,6) 2 (4,1) — Cocaína 73 (39,2) 21 (42,9) 6,04 (1,35-27,05) 0,02 Marihuana 51 (27,4) 17 (34,7) 7,00 (1,53-32,03) 0,01 Heroína 12 (6,5) 8 (16,3) 14,0 (2,62-74,89) 0,002 Nicotina 2 (1,1) 0 — — Otros 6 (3,2) 1 (2,0) 3,50 (0,27-44,75) 0,67Tratamientos previos 98 (54,7) 28 (58,3) 1,16 (0,61-2,20) 0,65Toma de decisión Personal* 116 (64,8) 27 (58,7) — Familiares 28 (15,6) 11 (23,9) 1,69 (0,74-3,81) 0,21 Laboral o judicial 9 (5,0) 0 — — Médica 26 (14,5) 8 (17,4) 1,32 (0,54-3,24) 0,99


Tabla 5 – Características asociadas con el abandono temprano de la etapa residencial del CAD-2012

ser varón y adolescente se asoció con mayor probabilidad de no comenzar el tratamiento después de la evaluación, lo cual concuerda con estudios realizados en otros países18. Además, los sujetos en desempleo y con polifarmacodependencia tenían mayor probabilidad de iniciarlo. Esto es coherente con la observación de que la mayor gravedad de la adicción es un factor predictor de que se inicie el tratamiento19. Otros factores que se han encontrado en la literatura, pero que no se evaluaron en el presente estudio, son la dependencia de estimulantes y que el paciente considerara su problema de adicción como muy importante19,20.

En cuanto a la frecuencia de abandono temprano del tra-tamiento una vez iniciado, que se definió como retirarse en


cualquier momento antes de la finalización planeada, fue del 59,0%. Esta cifra es alta y puede explicarse por varias razo-nes: a) la definición de abandono que empleamos nosotros es bastante conservadora en comparación con la de otros auto-res que la han tomado como retirarse antes de transcurrido un 75% del tiempo, menos de 90 días en programas residen-ciales de larga duración o menos de 21 días en los de corta duración4,21,22; ellos han tenido tasas entre el 25 y el 45%. Sin embargo, los que han tenido definiciones más conservadoras tienen frecuencias entre el 54 y el 87%, que son similares a la nuestra23,24, y b) la tasa de abandono del presente estudio incluye las pérdidas en los periodos de transición; de hecho, al evaluar por etapas, se retiraron el 20,8% de la residencial,

el 21,8% de la diurna ambulatoria y el 24,1% de la de segui-miento. Estos son valores que están dentro de lo esperado según lo reportado en otros estudios, tanto para programas completos como para los que son exclusivamente residencia-les (abandono entre el 16,7 y el 56%) o ambulatorios (abandono entre el 32,4 y el 73%)23,25.

Las pérdidas ocurridas en los periodos de transición entre una fase del tratamiento y la siguiente fueron el 27,9% de los 268 pacientes que comenzaron el programa. Esto indica que en los periodos de transición de una fase a otra hay alto riesgo de abandonos del tratamiento y que se debe hacer esfuerzos administrativos para evitar dichos periodos o reducir su dura-ción, que actualmente está entre 1 y 187 días para el paso de

Característica Completaron etapa (n = 61)

Abandonaron temprano (n = 17)

OR (IC95%) p

Varones 47 (77,0) 16 (94,1) 4,77 (0,58-39,1) 0,11Adolescente (edad ≤ 18 años) 4 (23,5) 16 (26,2) 0,86 (0,25-3,04) 0,82Terminaron bachillerato 35 (57,4) 11 (64,7) 1,36 (0,45-4,16) 0,59Desempleados 18 (29,5) 9 (52,9) 2,69 (0,89-8,08) 0,07Estado civil Casado* 10 (16,4) 4 (23,5) — Soltero 39 (63,9) 10 (58,8) 0,64 (0,16-2,47) 0,52 Unión libre 5 (8,2) 0 — 0,99 Separado o divorciado 7 (11,5) 3 (17,6) 1,07 (0,18-6,36) 0,94Comorbilidad médica 19 (31,1) 5 (29,4) 0,92 (0,28-2,98) 0,89Comorbilidad psiquiátrica en eje I 37 (60,7) 12 (70,6) 1,55 (0,49-4,98) 0,45Tipo de comorbilidad psiquiátrica Sin comorbilidad psiquiátrica* 24 (39,3) 5 (29,4) — Trastorno depresivo mayor 9 (14,8) 3 (17,6) 1,60 (0,32-8,11) 0,57 Trastornos psicóticos 14 (23,0) 4 (23,5) 1,37 (0,31-5,96) 0,67 Trastorno por déficit de atención 5 (8,2) 2 (11,8) 1,92 (0,29-12,86) 0,50 Trastorno bipolar 7 (11,5) 2 (11,8) 1,37 (0,22-8,66) 0,74 Otros 2 (3,3) 1 (5,9) 2,40 (0,18-31,88) 0,98Trastorno de personalidad 6 (9,8) 5 (29,4) 3,82 (0,99-14,60) 0,05Tipo de trastorno de personalidad Sin trastorno de personalidad* 55 (90,2) 12 (70,6) — Narcisista 2 (3,3) 1 (5,9) 2,29 (0,19-27,37) 0,51 Antisocial 1 (1,6) 2 (11,8) 9,16 (0,76-109,5) 0,08 Otros 3 (4,9) 2 (11,8) 3,06 (0,46-20,33) 0,25Dependencia en familiares 37 (61,7) 8 (47,1) 0,55 (0,19-1,63) 0,28Polifarmacodependencia 18 (29,5) 5 (29,4) 0,99 (0,31-3,23) 0,99Principal sustancia problema Alcohol* 13 (22,0) 6 (35,3) — Cocaína 15 (25,4) 5 (29,4) 0,72 (0,18-2,93) 0,65 Marihuana 25 (42,4) 5 (29,4) 0,43 (0,11-1,69) 0,23 Heroína 3 (5,1) 1 (5,9) 0,72 (0,06-8,46) 0,79 Nicotina 2 (3,4) 0 — — Otros 1 (1,7) 0 — —Tratamientos previos 31 (52,5) 10 (62,5) 1,50 (0,48-4,68) 0,48Toma de decisión Personal* 40 (67,8) 8 (61,5) — Familiares 8 (13,6) 4 (30,8) 2,50 (0,60-10,34) 0,21 Laboral o judicial 2 (3,4) 0 — — Médica 9 (15,3) 1 (7,7) 0,55 (0,06-5,01) 0,60


Tabla 6 – Características asociadas con el abandono temprano de la etapa diurna ambulatoria del CAD-2012


la etapa residencial a la siguiente y de 5 a 125 días para pasar de la etapa ambulatoria diurna a la posterior.

Otras explicaciones para el abandono temprano del trata-miento son los factores propios del individuo, que en el pre-sente estudio fueron: toma de decisión del tratamiento por los familiares y no por el paciente, tener como principal sustancia problema la heroína, no tener comorbilidad médica ni psiquiá-trica, específicamente trastornos psicóticos y bipolar, y hubo tendencia a la asociación con la edad ≤ 18 años. Con respecto a esto último, en otros estudios concuerdan en que, a menor edad, mayor probabilidad de abandonar tempranamente el tratamiento, lo que puede estar relacionado con las caracte-rísticas propias de la adolescencia y con que el paciente tenga una percepción de menor gravedad del problema porque no se han presentado todavía consecuencias importantes26,27. También es coherente con los resultados de otros estudios lo de la toma de la decisión por parte de la familia, porque la autorreferencia se ha mostrado como factor protector de reti-rarse antes de tiempo28. En otras palabras, se ha observado que quienes abandonan reportan menos motivación interna y más presión externa para iniciarlo29. Ser usuario de opiáceos también es un hallazgo similar al de otros reportes, especial-mente cuando son inyectables25,30.

En cuanto a la comorbilidad psiquiátrica y su asociación con el abandono, no hay hallazgos concordantes en la litera-tura: algunos estudios muestran que no hay diferencias entre quienes abandonan y los que no, pero otros la han visto como un factor protector y otros como de riesgo. Esta falta de con-cordancia puede explicarse por síntomas particulares, como la ansiedad y la psicosis que podrían precipitar el abandono, y también por las características del programa. Si un programa no tiene servicios de psicología y psiquiatría, podría haber dificultades para retener en el tratamiento a un paciente sintomático8,22; así, el modelo médico de atención que se tiene en el CAD-Samein puede explicar el hallazgo de que las comorbilidades sean un factor protector del abandono tem-prano. Nosotros no observamos asociación del abandono con la presencia de trastornos específicos de personalidad, pero en otros estudios esta se ha reportado con el antisocial y el histriónico31.

Limitaciones

Este estudio tiene como limitaciones haber recolectado la información retrospectivamente a partir de historias clínicas, lo que puede afectar a la validez de algunos datos que podrían no haber sido consignados sistemáticamente. Otra limitación es no haber evaluado otros factores que se han mostrado aso-ciados con el abandono del tratamiento como, por ejemplo, la estabilidad familiar, la calificación de la alianza terapéu-tica por el paciente, el estilo de apego y las estrategias de afrontamiento, que son factores protectores26,32,33. También es una limitación que, para la determinación de los factores de riesgo de cada una de las etapas del programa, no tuvimos una muestra suficientemente grande para tener adecuada potencia estadística. Por eso se hizo una evaluación, pero de forma exploratoria, y se encontró que: para la etapa residen-cial, los factores que aumentaban el riesgo de abandono son

tener edad ≤ 18 años, el desempleo y ser soltero, y los que lo disminuían, tener comorbilidad médica y que el alcohol fuera la principal sustancia problema; en la etapa ambulatoria diurna, el factor de riesgo es tener un trastorno de perso-nalidad, y en la etapa de seguimiento, tener edad ≤ 18 años incrementó el riesgo de abandono, y presentar comorbilidad psiquiátrica lo disminuyó. De todas maneras, se requieren otros estudios para las etapas específicas y así confirmar los hallazgos.

Conclusiones

La frecuencia de abandono temprano del tratamiento en el CAD-Samein está en la banda de lo reportado por otros estu-dios. Se encontraron factores asociados al abandono que se puede tener en cuenta para mejorar los resultados del pro-grama, con estrategias como: disminuir o quitar el tiempo de transición entre etapas, seleccionar a sujetos con caracte-rísticas que indiquen que pueden beneficiarse más del pro-ceso e incrementar la motivación del paciente. Es importante realizar nuevos estudios en los que se haga una recolección prospectiva de información, de forma que mejoren la validez y la confiabilidad de los resultados y se pueda incluir otras variables importantes que pueden influir en el abandono del tratamiento de un programa de adicciones.

Agradecimientos

Agradecemos a la Lisandra Arango García por su colabo-ración en la recolección de información y a todo el equipo terapéutico y administrativo del Centro de Atención de Drogodependencias de Samein S.A.S.

Financiación

Este trabajo fue financiado por Samein S.A.S. y parcialmente por la Estrategia de Sostenibilidad 2013-2014 de la Universidad de Antioquia dada al Grupo Académico en Epidemiología Clínica (GRAEPIC).


Aunque las autoras no tienen conflictos de intereses en el tema específico del artículo, ambas trabajan en Samein S.A.S.


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www.elsevier.es/rcp





Artículo original

Habilidades motoras y de procedimiento que interfieren en la vida académica habitual de un grupo de estudiantes con signos y síntomas de TDAH

María Helena Rubio-Grillo a,*, Lenis Judith Salazar-Torres b y Aida Rojas-Fajardo c

a Magíster en Educación, Terapeuta ocupacional, Profesora Asociada, Programa Académico de Terapia Ocupacional, Escuela de Rehabilitación Humana, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombiab Magíster, Neuropsicología, Terapeuta ocupacional, Profesora Auxiliar, Programa Académico de Terapia Ocupacional, Escuela de Rehabilitación Humana, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombiac Magíster en Educación, Terapeuta ocupacional, Profesora Asistente, Programa Académico de Terapia Ocupacional, Escuela de Rehabilitación Humana, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia



Recibido el 22 de febrero de 2013


Palabras clave:

Habilidades motoras

y de procedimiento

Vida académica cotidiana

* Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]; [email protected] (M.H. Rubio).

R E S U M E N

Introducción: Hay una ascendente prevalencia del trastorno por déficit de atención e

hiperactividad (TDAH) en las instituciones educativas. Las dificultades en el desarrollo

académico se manifiestan en la lentitud del procesamiento de información, dificultades

en la planificación y la memoria de trabajo, dificultades en mantener la concentración y en

seleccionar los datos o estímulos relevantes para la ejecución y la finalización de tareas.

Si no se establecen medidas educativas y adecuada intervención especializada, estas

características pueden afectar a los aprendizajes significativos. Se propuso identificar las

habilidades motoras y de procedimiento que interfieren en las actividades académicas de

un grupo de estudiantes de básica primaria con signos y síntomas de TDAH.

Material y métodos: Investigación descriptiva, en la que participaron estudiantes de 2.o a

4.o grado de básica primaria, en quienes se detectaron signos y síntomas de TDAH a partir

de los cuestionarios para profesores y de conducta en la escuela. Se determinaron las

habilidades motoras y de procedimiento, y se evidenció cuáles interferían en la ejecución

de actividades académicas.

Resultados: La población que presentó comportamientos de inatención e hiperactividad mani-

festó dificultades de comportamiento, bajo funcionamiento académico y, a su vez, mayor

dificultad en las habilidades de postura y de organización de espacio y objetos, lo que

interfirió en las actividades de la vida académica diaria.

Conclusiones: La valoración de las habilidades motoras y de procedimiento permitió deter-

minar las dificultades específicas en las actividades cotidianas y acordar las estra tegias de

intervención en el aula de clase.




Introducción

La distracción, los periodos de atención breve, la inquietud motora, la inestabilidad emocional y las conductas impul-sivas son comportamientos característicos (DSM-IV) de los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)1, interfieren significativamente en la participación de los niños en las actividades de la vida académica diaria y, en algunos casos, en su rendimiento académico, para lo cual requieren utilización de diferentes servicios de asesoramiento y ayuda2-6. Las actividades de la vida académica diaria son con-ductas rutinarias, esperadas, responden a las responsabilida-des personales en función de los distintos roles de estudiante. Se caracterizan por ser universales, facilitan la capacidad o competencia del individuo para llevar a cabo las habilidades adaptativas (para el autocuidado, las habilidades motrices, sociales, cognitivas, comunicativas7). Constituyen el soporte mínimo para que se de una integración académica y social básica, permitiendo a cada estudiante realizar actividades que lo incorporan a lo social y permiten reconocer a un individuo como perteneciente a determinadas cultura y sociedad8.

Trabajos revisados9,10 describen la relación del TDAH con los déficit en las funciones corporales y el desempeño general de la persona; sin embargo, no valoran la participación de los escolares con dificultades específicas en las habilidades o destrezas de ejecución durante el desempeño de las tareas de la vida académica diaria.

Las habilidades o destrezas de ejecución requeridas para la vida académica son las acciones observables, concretas

y dirigidas a una meta y la representación que emplea la persona para participar en las actividades de la vida escolar diaria11, en este caso las escolares, mientras desempeña las tareas significativas en un entorno específico (el aula esco-lar), poniendo en juego y combinando las diferentes fun-ciones y estructuras corporales (subsistema de desempeño mente-cerebro-cuerpo)12. Las tareas significativas requieren de un procedimiento, que representa una acción continua o sucesión de acciones que se llevan a cabo en una manera defi-nida y conducen a un resultado determinando las destrezas o habilidades13. Las habilidades o destrezas de ejecución inclu-yen las habilidades motoras, de procedimiento, interacción y comunicación. Se consideraron en este trabajo porque hacen referencia a la forma en que la persona establece secuen-cias lógicas de acciones durante la tarea, selecciona y usa herramientas y materiales, y adapta o modifica su ejecución cuando se presentan dificultades. En el caso de las actividades académicas, por ejemplo, una habilidad para buscar y encon-trar objetos en la realización de una tarea escolar implica muchos procesos cognitivos —la memoria, la atención, la solución de problemas, las habilidades visuoespaciales y de planeación motora— que varían según los elementos de habi-lidad y las tareas13. El niño puede llegar a verse a sí mismo como irresponsable, olvidando que no siempre puede hacer las cosas con rapidez y exactitud.

Es importante, entonces, establecer y conocer hasta qué punto los alumnos con síntomas y signos de TDAH tienen problemas en la serie de acciones encaminadas a completar una tarea significativa, las acciones que utiliza en la orga-nización y adaptación lógica de su comportamiento a fin de

Procedural Motor Skills and Interference in the Academic Life Routine of a Group of Schoolchildren With Signs and Symptoms of ADHD

A B S T R A C T

Introduction: There is a rising prevalence of attention deficit and hyperactivity disorder

(ADHD) in educational institutions. Difficulties in academic development manifest as:

slow information processing, difficulty in planning and working memory, difficulty staying

focused, struggle selecting data or stimuli relevant to the implementation and completion

of tasks. If adequate educational measures and specialized intervention are not established,

the characteristics may affect instrumental learning. The aim of this study is to identify

procedural motor skills that interfere with academic activities in a group of elementary

school children, with signs and symptoms of ADHD.

Material and methods: Descriptive study including children from 2nd to 4th grade of

elementary school in which teachers detected signs and symptoms of ADHD by using

questionnaires and observing school behavior. Procedural motor skills were identified and

it was evidenced which skills interfered in the execution of academic activities.

Results: The population that showed inattention and hyperactivity behaviors manifested

behavioral problems, low academic performance, and in turn, greater difficulty in postural

skills and skill related with organization of space and objects, which interfered with the

activities of daily living academic routine, as expected.

Conclusions: The assessment of procedural motor skills allowed to determine specific

difficulties in routine activities, and to agree on intervention strategies in the classroom.



Keywords:

Procedural motor skills

Academic life routine


completar una tarea especificada, dirigida a una meta, o en la organización de sus trabajos, rutinas y responsabilidades personales, de acuerdo con los distintos roles de estudiante.

Métodos

Es este estudio observacional-descriptivo, participaron 231 estudiantes que cursaban entre 2.o y 5.o de una institución educativa perteneciente a la Estrategia Escuelas Saludables entre octubre de 2010 y septiembre de 2011. Para identificar a los estudiantes con signos y síntomas de TDAH, se utilizó la forma abreviada de los cuestionarios de Conner’s para profe-sores, que permiten identificar las características de conducta de los estudiantes dentro del aula escolar14-16.

La información se sometió a análisis cuantitativo mediante SPSS v.18.0. Se realizó un análisis descriptivo por cada cues-tionario utilizando la frecuencia de la media.

Los estudiantes que resultaron con sospecha de signos y síntomas de TDAH se sometieron a la evaluación de habili-dades motoras y de procedimiento17,18, con el fin de medir la calidad del desempeño en actividades de la vida académica diaria en términos de esfuerzo, eficiencia, seguridad y grado de asistencia requerido y las habilidades en una actividad de la vida escolar diaria seleccionada en el contexto de la ejecu-ción (aula). Las habilidades del desempeño se clasificaron en una escala de puntuación de 4 a 1. Cuando el desempeño es competente, ayuda a la progresión de la acción y da buenos resultados, puntúa 4; si el desempeño pone en riesgo la pro-gresión de la acción y produce resultados inciertos, es dis-cutible y puntúa 3; en el caso de que un desempeño ineficaz interfiera en la progresión de la acción y produzca resulta-dos indeseables, puntúa 2, y si el desempeño es deficiente e implica interrupción en la tarea o necesidad de asistencia, 1.

Los datos se analizaron y se compararon con los valores adecuados para la edad del sujeto según lo establecido en la prueba17, que determinó la necesidad de asistencia. Se tuvo en cuenta las habilidades motoras de posicionar, alinear y esta-bilizar la postura; movilizarse; coordinar durante la manipu-lación; la fuerza y el esfuerzo y el calibre durante las acciones de transportar y levantar; el ritmo y la energía para resistir

durante las actividades; acciones procedimentales de man-tener la velocidad o un ritmo constante durante la tarea, mantener la atención localizada, seguir el objetivo y lograr completar la tarea específica, escoger, seleccionar utensilios, materiales y herramientas necesarios y usarlos con el fin requerido, manejarlos con cuidado al sostenerlos, sujetarlos y estabilizarlos, protegiéndolos de daño, buscar información verbal o escrita necesaria y responder de manera apropiada a estímulos no verbales relacionados con la tarea; comen-zar la acción o paso siguiente sin dudar, continuarlo y realizar por pasos las acciones sin interrupciones, realizar pasos en un orden lógico para un uso eficiente de tiempo y energía y terminar completando las acciones o pasos individuales sin persistencia inapropiada; además, si se busca, localizar los utensilios, herramientas y materiales en el entorno; recoger-los, reunirlos, organizarlos espacialmente y guardarlos retor-nándolos a su lugar; ajustar o cambiar el entorno de trabajo con anticipación en respuesta a problemas que ocurren, o acomodar y modificar las acciones motoras o localizar los objetos dentro del área de trabajo, y finalmente, anticipar o evitar circunstancias o problemas no deseados.

Resultados

Los evaluados fueron 231 estudiantes de 6-13 años; el 20% tenía 9 años; el 35% cursaba 4.o grado; el 56% eran niñas, cifras similares a las de los estudiantes que resultaron con signos y síntomas de TDAH (los de 9 años, el 40%; las niñas, el 51%, y los de 4.o grado, el 28%).

Tanto en los cuestionarios de la escuela como en la apre-ciación de los profesores, los estudiantes que calificaron con sospecha de signos y síntomas de TDAH presentaron cate-gorías dominantes de comportamiento de atención e hipe-ractividad y demostraron dificultades análogas en todas las edades y todos los grados, sin diferencias por sexo (fig. 1).

Los ítems que determinaron la deficiencia en atención fueron «molesta frecuentemente a otros niños», «discute y pelea por cualquier cosa», «se distrae fácilmente», «escasa atención», «niega sus errores o culpa a los demás». En el caso de la hiperactividad se encontraron los ítems «discute y pelea

8. Es impulsivo e irritable

7. Intranquilo, siempre en movimiento

4. Molesta frecuentemente a otros niños

3. Se distrae fácilmente, tiene escasa atención

1. Tiene excesiva inquietud motora

Características de atención e hiperactividad,

conducta en la escuela

Características de atención e hiperactividad,

apreciación de profesores

0 1 2 3

Figura 1 – Ítems identificados por puntuar una media ≥ 2, que son los susceptibles de análisis.


por cualquier cosa», «intranquilo», «siempre en movimiento», «es impulsivo e irritable»; se observó que, mientras las niñas obtienen puntuación de 2, los niños puntúan 2,5 excepto en «se distrae fácilmente», donde las niñas superan esa puntua-ción (tabla 1).

A los estudiantes que resultaron con comportamientos que demuestran déficit en la atención e hiperactividad, se los valoró con la prueba de habilidades motoras y de procedi-miento. De las habilidades motoras evaluadas, mostraron difi-cultad en el alineamiento postural, posicionamiento torpe y asimétrico, lo que indica un incremento del esfuerzo postural, dificultad en posicionar y estabilizar la postura e incremento en el consumo de energía para poner atención, lo que a su vez interfiere en la independencia y la calidad al desempeñar tareas familiares y rutinarias de las actividades de la vida académica diaria (tabla 2).

La media demostró evidencia de distintos grados de inter-ferencia en su desempeño de habilidades motoras y procedi-mentales que producen resultados inciertos; los susceptibles de análisis en las habilidades motoras fueron posicionar y alinear la postura y poner atención en actividades que requie-ren energía; en relación con las habilidades procedimentales, fueron prestar atención al utilizar el conocimiento, y en espa-

cio y objetos, reunir, buscar y organizar, se evidenció desor-ganización, uso inapropiado del espacio o los objetos. En los demás ítems demostraron un desempeño competente, con buenos resultados (fig. 2).

En general, la media, al observar el desempeño según la edad de los estudiantes de 8 años, fue ineficaz en espacio y objetos en el ítem de guardar, y los de 10 años en guardar y organizar. Por sexo, los varones obtuvieron calificaciones discutibles en posicionar, organizar y guardar, mientras las niñas resultaron en guardar y organizar.

Por grado, en 2.o, el desempeño de los estudiantes de 7 años fue ineficaz en organizar, en especial los varones; los varones de 3.o mostraron calificaciones ineficientes en organizar y guardar y cercanas a discutible en posicionar la postura; en 4.o, los de 10 años fueron ineficientes en guardar y organizar y los varones en estabilizar y posicionar la postura.

Discusión

La información proporcionada por los cuestionarios de Conner’s fue efectiva y evidenció el comportamiento que exteriorizan los estudiantes en el aula y la percepción de los

Variables Ítems (calificación media)

1. Tiene excesiva inquietud motora

3. Se distrae fácilmente, tiene escasa atención

4. Molesta frecuentementea otros niños

7. Intranquilo, siempre en movimiento

8. Es impulsivo e irritable

2.o

Edad 7 años 2,25 1,75 2 2,25 2,5 8 años 2,75 2 2,25 2,5 2,25 9 años 2 3 3 2 1Sexo Femenino 1,86 2,43 1,86 2 1,43 Masculino 2,29 2,14 2,43 2,43 2,713.o

Edad 8 años 3 3 3 3 3 9 años 2,14 2,86 2,14 2,14 2,14 10 años 2 3 3 3 3Sexo Femenino 1,6 2,8 2 1,8 1,8 Masculino 3 3 2,75 3 34.o

Edad 9 años 2 1,52 2 2,33 2,17 10 años 2 3 3 2,7 2,33 11 años 2 3 3 3 0Sexo Femenino 2,17 2,5 2,5 2,7 1,33 Masculino 1,75 1,5 2,25 2,25 2,255.o

Edad 10 años 3 3 3 3 3 11 años 2 2,17 2,33 2 2Sexo Femenino 2 2,2 2,2 2,2 2,2 Masculino 2,5 2,5 3 2 2

Tabla 1 – Comportamiento de los niños con signos y síntomas de trastorno por déficit de atención e hiperactividad por categorías de atención e hiperactividad, según edad y sexo


profesores; asimismo, permitió reconocer las características de los signos y síntomas, que en este caso correspondieron a desatención e hiperactividad, aspectos encontrados en los estudios previos realizados por Pineda19 y Amador20.

Los estudiantes con comportamientos en el ámbito esco-lar que manifiestan sospecha de signos y síntomas de TDAH

requieren una atención determinada para que su compor-tamiento no influya en las rutinas deseadas en la vida acadé-mica diaria. Para ello se requiere que los profesores primero conozcan las características de los comportamientos para poder brindarles una estructura normativa, organización del aspecto físico del aula, que favorezca el orden del espacio, el tiem po y, en general, la vida académica.

Para una actuación coordinada y disociada de las activi-dades académicas rutinarias, se requiere la integración de procesos sensitivos, posturales, perceptuales, atencionales y cognitivos, un ambiente físico, motivacional, entre otros, que lleve a desarrollar determinada tarea de manera organizada en condiciones dinámicas o estáticas21-24.

Las profesoras comentaron que los estudiantes que pre-sentan dificultad en la atención y con una actividad aumen-tada pierden las cosas con frecuencia y facilidad, cambian de posición y de espacio constantemente y aducen que estos elementos interfieren en su atención y la de sus compañeros.

Los estudiantes, por su parte, demostraron dificultad en el alineamiento y estabilidad postural; Lucas-Torres25 defi-nió que el control postural es determinante en la capacidad de atención a la hora de realizar una actividad. Concuerdan Lucas-Torres25 y Orjales26, quienes encontraron en sus estu-dios el uso inapropiado del espacio o los objetos; en estos ítems, se encontró ineficacia en poner atención a activida-des que requieren energía, o al utilizar el conocimiento, y en espacio y objetos, reunir, buscar y organizar se evidenció desorganización, lo cual influyó en el desarrollo de aten-ción, la planeación de estrategias para la realización de una determinada tarea, al igual que el desarrollo de una táctica de resolución de un trabajo y la atención a la hora de realizar la actividad, lo que se suma a la motivación y el juicio, como comenta Sánchez27.

Conclusiones

Si el estudiante con signos y síntomas de TDAH se puede beneficiar de experiencias significativas al permanecer en el aula escolar, desarrollar procesos de bienestar y manejo de las actividades rutinarias deseadas, es necesario proporcio-nar una intervención interdisciplinaria para que el profesor,

Variables Ítems (calificación media)

Postura, alinea

Espacio y objetos, organiza

Espacio y objetos, guarda

2.o

Edad 7 años 4 2,5 3 8 años 3,5 3,5 2 9 años 4 3,5 3,5Sexo Femenino 3,5 4 1,5 Masculino 4 2,75 3,53.o

Edad 9 años 3,2 3,4 3,4Sexo Femenino 3,5 3,75 3,75 Masculino 2 2 24.o

Edad 9 años 3,43 3,86 3,71 10 años 3,67 3,67 3,67 11 años 3 4 4Sexo Femenino 3,71 3,29 3,14 Masculino 3 4 45.o

Edad 10 años 3 4 4Sexo Femenino 3 4 4

Números altos indican mayor dificultad.

Tabla 2 – Comportamiento de los niños con signos y síntomas de trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el AMPS según el grado, la edad y el sexo

Figura 2 – Grado de interferencia en el desempeño de habilidades motoras y de procedimiento.

Espacio y objetos, guarda

Espacio y objetos, organiza

Postura, alinea

0 2 4 6 8 10 12 14 16

152

51

14

13

54

82

0

0

Frecuencia de puntuaciónNúmero de niños por valor

4

3

2

1


a partir de situaciones concretas y vivenciales, pueda contar con un material básico de estrategias educativas innovado-ras que lo guíen y fortalezcan para que pueda favorecer un entorno estructurado, predecible, con expectativas claras o congruentes y retroalimentación inmediata para así ayudar a los estudiantes a manejar este tipo de comportamientos.

Este tipo de estudios potencian la escuela como un sector donde se puede abordar temas en un primer nivel de inter-vención, sin necesidad de utilizar otros niveles que incre-mentan los costos y requieren de mayor talento humano, familiar o social. No se trata de trasladar el contexto tera-péutico al salón de clase, sino de proporcionar al profesor herramientas que le faciliten su trabajo y sean efectivos sin sobrecargar su papel y conociendo las limitaciones del profesor. Esto no sustituye la intervención terapéutica de un profesional; más bien se constituyen en herramientas de intervención orientadas a mejorar la participación de los estudiantes en las actividades escolares y su inserción en la comunidad académica.

La valoración de las habilidades motoras y de proce-dimiento permitió determinar específicamente las difi-cultades que los estudiantes están presentando y poder reconocer las dificultades en las actividades rutinarias esperadas, dirigidas a una meta, y las responsabilidades de los estudiantes de acuerdo con sus roles, para así determi-nar la necesidad de estrategias de intervención orientadas a mejorar su participación en las actividades y su inserción en la comunidad. Mayor conocimiento aumenta las proba-bilidades de manejar efectivamente la condición y generar pronósticos efectivos.

Es importante seguir investigando sobre la efectividad de las pruebas estandarizadas utilizadas en el contexto escolar, pruebas que faciliten la selección y aplicación de estrategias cognitivoconductuales y, en consecuencia, favorezcan los procesos de aprendizaje de los niños con signos y síntomas de TDAH.

Agradecimientos

A los escolares, profesores y personal directivo de la insti-tución educativa que participaron en el estudio. A los estu-diantes de práctica del Programa Académico de Terapia Ocupacional que acompañaron este proceso, por su valioso apoyo en el desarrollo y término de la investigación. A la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad del Valle, que financió la investigación.


Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


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www.elsevier.es/rcp





Artículo original

Confiabilidad intraevaluador del cuestionario para limitaciones en la actividad y restricciones en la participación de niños con TDAHq

Luisa Matilde Salamanca Duque a,*, María Mercedes Naranjo Aristizábal a, Gladys Helena Gutiérrez Ríos b y Jaime Bayona Prieto c

a Universidad Autónoma de Manizales, Manizales, Colombiab Fundación de Salud El Bosque, Clínica El Bosque, Bogotá, Colombiac Magíster en Neurorrehabilitación, Bucaramanga, Colombia



Recibido el 28 de junio de 2013

Aceptado el 16 de octubre de 2013

Palabras clave:

Trastorno por déficit de atención

con hiperactividad

Niños

Reproducibilidad de resultados

q Tesis de Maestría en Neurorrehabilitación, macroproyecto «Confiabilidad intraevaluador de los instrumentos CLARP TDAH Padres y CLARP TDAH Profesores», 2012, Universidad Autónoma de Manizales.

* Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (L.M. Salamanca Duque).

R E S U M E N

Introducción: Los cuestionarios para la evaluación de limitaciones en la actividad y

restricciones en la participación de niños con TDAH (CLARP-TDAH) se han desarrollado

recientemente en Colombia, basados en las sugerencias hechas por la Organización

Mundial de la Salud (OMS) desde la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la

Discapacidad y la Salud (CIF), lo cual permite trascender de la evaluación clínica a una

evaluación desde la funcionalidad y el funcionamiento de los niños en su contexto familiar

y escolar. En este estudio se determinó el grado de confiabilidad intraevaluador para los

cuestionarios CLARP TDAH Padres y Profesores.

Métodos: En una muestra no probabilística de 203 niños y niñas colombianos escolarizados

y diagnosticados con TDAH, se determinó la confiabilidad intraevaluador a través del índice

kappa; los informantes fueron los padres y los profesores.

Resultados: Se encontró que la confiabilidad intraevaluador de los dominios del cuestionario

CLARP-TDAH para padres obtuvo k > 0,7, mientras que para los dominios del CLARP-TDAH

Profesores resultaron > 0,8.

Conclusiones: Los cuestionarios CLARP-TDAH son una herramienta con buen nivel de

confiabilidad intraevaluador, lo cual permite realizar una evaluación confiable de las

limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación para determinar el

funcionamiento en los entornos familiar y escolar.




Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno del comportamiento que se caracteriza por hiperactividad, impulsividad e inatención1. Se considera que este trastorno es uno de los más comunes durante la etapa infantil2,3 y afecta al desarrollo integral de los niños que lo padecen, con profundas alteraciones de su calidad de vida y su funcionalidad en los contextos familiar, escolar y social en general4. Este hecho, junto con su elevada prevalencia, lo convierte en un problema latente de salud pública.

El diagnóstico y el abordaje terapéutico y rehabilitador del TDAH en Latinoamérica usualmente se han basado en herra-mientas fundamentalmente clínicas, las cuales, aunque útiles, han limitado la identificación de factores que caracterizan su funcionamiento y pueden incidir en la mejora de la calidad de vida tanto de los afectados como de sus familias. De los instrumentos para apoyar el diagnóstico y la caracterización del TDAH, sobresalen la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)5, el cuarto Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM-IV)6 y fenóme-nos de comorbilidad7. Para cambiar esta visión y trascender de lo puramente clínico en el TDAH, se hacen necesarias herra-mientas especializadas que contribuyan a abordar de manera más integral a los niños con este trastorno, considerando dimensiones de su funcionalidad y su funcionamiento en dife-rentes contextos de la vida cotidiana8. Se hace necesario, pues, reconocer a la Organización Mundial de la Salud (OMS), que en 2001 lideró la consolidación de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)9, la cual

permite caracterizar a la persona desde su condición de salud y su perfil de funcionamiento considerando aspectos persona-les y ambientales en torno a posibles limitaciones de la activi-dad y restricciones para la participación social.

Por lo anterior, se consideró necesario implementar una herramienta de evaluación que permitiera integrar el modelo biopsicosocial de la discapacidad desde la CIF, y en 2009 se creó un cuestionario para la evaluación de Limitaciones en la Actividad y Restricciones en la Participación de niños con diagnóstico de TDAH de entre 6 y 12 años —los cuestionarios CLARP-TDAH Padres y CLARP-TDAH Profesores10,11—, que per-miten caracterizar el funcionamiento humano de los niños en los contextos familiar y escolar según el desempeño declarado por los padres y los profesores en los diferentes dominios considerados por la CIF, como aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y demandas generales, autocuidado, movilidad, interacciones y relaciones interpersonales, entre otros.

Estos cuestionarios basados en la CIF permiten identificar interacciones entre los factores personales y contextuales que existen en el TDAH12,13 proporcionando elementos que orientan la interacción entre el estado de salud y el contexto en que se desenvuelve el niño y evidenciando limitaciones y restricciones que afectan a su desempeño cotidiano.

Los cuestionarios CLARP-TDAH, en un primer estudio con una muestra de 42 niños y niñas con TDAH de 6-12 años de edad, demostraron un adecuado nivel de confiabilidad por consistencia interna dado por coeficientes alfa de Cronbach de 0,87 y 0,96 respectivamente10,11. El objetivo del presente estudio es determinar la confiabilidad intraevaluador de ambos cuestionarios.

Keywords:

Attention deficit/hiperactivity

disorder

Children

Reproducibility of results

Intra-rater Reliability for the Questionnaire on Activity Limitations and Participation Restrictions of Children With ADHD

A B S T R A C T

Introduction: Questionnaires for evaluating activity limitations and participation restrictions

in children with ADHD (CLARP-TDAH) has recently been developed in Colombia, based on

the suggestions made by the WHO from the International Classification of Functioning,

Disability and Health (ICF), allowing clinical evaluation beyond an evaluation of the

functionality and functioning of children in their family and school environments.

Previous research with the questionnaire proved useful in the multidisciplinary approach

of Colombian children with ADHD. This study determines the level of intra-rater reliability

for questionnaires CLARP-TDAH Parents and Teachers.

Methods: The study included a non-random sample of 203 Colombian children attending

school and diagnosed with ADHD. Intra-rater reliability and the reproducibility of the

results was determined using the Kappa index. The informants were parents and teachers.

Results: Kappa values >0.7 were obtained for the intra-rater reliability of the questionnaire

domains of CLARP-TDAH Parents, while for CLARP-TDAH Teachers domains these values

were >0.8.

Conclusions: CLARP-TDAH questionnaires are a tool with a good level of intra-rater reliability,

which allows a reliable assessment of activity limitations and participation restrictions in

order to determine the level of functioning at home and school.




Material y métodos

Se desarrolló un estudio descriptivo, exploratorio y de reproducibilidad, específicamente desde la confiabilidad intraevaluador para los cuestionarios CLARP-TDAH Padres y CLARP-TDAH Profesores. Se tomó una muestra a conveniencia de 203 niños y niñas escolarizados en instituciones públicas y privadas en las ciudades colombianas de Cali, Bucaramanga, Popayán, Cartagena y Bogotá; para ello se contactó con insti-tuciones de apoyo terapéutico a niños diagnosticados clíni-camente con TDAH, y se confirmó su diagnóstico aplicando el MINIKID. Los criterios de inclusión fueron niños de ambos sexos diagnosticados de TDAH, escolarizados y de edad entre 6 y 12 años; el criterio de exclusión fue que tuvieran diag-nósticos clínicos neurológicos, reumáticos, neuromuscula-res tipo parálisis cerebral, distrofia muscular, retardo mental, autismo, traumatismos recientes o lesión medular. En cada institución de apoyo terapéutico, se seleccionó a los padres de familia con los que se contactó telefónicamente, una vez aceptaron la participación en el estudio, para la firma del con-sentimiento informado. La técnica fue la entrevista estruc-turada, ya que los cuestionarios están diseñados para que los cumplimenten los padres y los profesores; con estos, se contactó a través de las instituciones educativas.

Instrumentos

El cuestionario CLARP-TDAH Padres está constituido por 20 ítems distribuidos en tres dominios, que incluyen tareas y demandas generales, autocuidado y vida doméstica (tabla 1).

El cuestionario CLARP-TDAH Profesores está constituido por 37 ítems distribuidos en seis dominios, que incluyen

aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y deman-das generales, comunicación, movilidad, interacciones y rela-ciones interpersonales y áreas principales de la vida, vida comunitaria, social y cívica (tabla 2).

Ambos cuestionarios contienen preguntas que califican el grado de dificultad de los niños para la realización de activi-dades familiares y escolares entre 0 y 4, conforme a lo esta-blecido por la CIF: 0, ninguna dificultad; 1, dificultad ligera; 2, dificultad moderada; 3, dificultad grave, y 4, dificultad com-pleta. El tiempo determinado para responder a los cuestio-narios CLARP-TDAH Padres y CLARP-TDAH Profesores es de aproximadamente 15-20 min.

Los cuestionarios se aplicaron dos veces a los padres y los profesores en dos momentos diferentes en un lapso de 8 días para calcular la confiabilidad intraevaluador.

Dominios Ítems

Tareas y demandas Completar la rutina diaria generales Dirigir el propio nivel de actividad

Manejo del estrés

Autocuidado Lavar partes individuales del cuerpoLavar todo el cuerpoSecarseCuidado de los dientesCuidado del peloRegulación de la micciónRegulación de la defecaciónPonerse la ropaQuitarse la ropaComerBeber

Vida doméstica Preparar comidas sencillasLavar y secar ropaLimpiar la zona de cocina y los utensiliosLimpieza de la viviendaEliminación de la basura

Cuidado de los animales

Tabla 1 – Dominios e ítems del CLARP-TDAH Padres

Dominios Ítems

Aprendizaje y aplicación Copiar del conocimiento Repetir

Adquisición de habilidades complejasCentrar la atenciónPensarLeerEscribirCalcularResolver problemasTomar decisiones

Tareas y demandas generales

Llevar a cabo una única tarea independientementeLlevar a cabo una única tarea en grupoRealizar múltiples tareasManejo de responsabilidades

Comunicación Comunicación recepción de mensajes habladosComunicación recepción de gestos corporalesComunicación recepción de dibujos y fotografíasConversar con una sola personaConversar con muchas personas

Movilidad Permanecer sentadoPermanecer de pieManipularLanzarAtraparAndar sobre diferentes superficiesAndar sorteando obstáculosTreparCorrerSaltar

Interacciones y relaciones interpersonales

Establecer relacionesRegulación del comportamiento en las interaccionesTolerancia en las relaciones

Áreas principales de la vida y vida

comunitaria, social y cívica

Educación escolarJuegoDeportesArte y cultura

Manualidades

Tabla 2 – Dominios e ítems del CLARP-TDAH Profesores


Se realizó análisis estadístico con el software SPSS versión 19.0 con el fin de obtener el valor del índice kappa para deter-minar dicha propiedad psicométrica. Según parámetros uni-versales, k < 0,2 se considera acuerdo insignificante; un valor de 0,2-0,4 se considera acuerdo bajo; de 0,4-0,6 se considera acuerdo moderado; de 0,6-0,8 se considera acuerdo bueno y k > 0,8 indica acuerdo de confiabilidad muy bueno.

Este estudio se clasificó como investigación sin riesgo según la resolución 008430 del Ministerio de Salud de Colombia.

Resultados

Caracterización sociodemográfica

Respecto a las características de la muestra, el 66,5% de los niños eran varones y el 33,5%, mujeres. La edad de los niños participantes osciló entre 6 y 12 (media, 8,6 ± 1,7) años. El 75,4% de los niños pertenecían a estratos considerados socioeconómicamente bajos y medio-bajos. Los padres de familia declararon que el 29,1% de los niños con TDAH reci-bían tratamiento farmacológico y el 81,8% estaba involucrado en algún programa de apoyo terapéutico.

Confiabilidad intraevaluador de los cuestionarios

Los dominios del instrumento CLARP-TDAH Padres obtuvieron un grado de acuerdo bueno y muy bueno, con k > 0,6. Es impor-tante resaltar que las actividades de dirigir su propio nivel de actividad, ponerse la ropa y la regulación de la micción y la defecación obtuvieron k > 0,8, lo cual refleja muy buena fuerza de concordancia entre las dos evaluaciones (tabla 3).

En el instrumento CLARP-TDAH Profesores se encontró que las actividades con una fuerza de concordancia muy buena (k > 0,8) fueron las relacionadas con aprendizaje y aplicación del conocimiento (como repetir y calcular) y con la comunicación (como recepción de gestos y dibujos) y las habilidades relacionadas con el movimiento (como correr, lanzar, atrapar, sortear obstáculos, trepar y saltar). De igual manera, las actividades de orden relacional, tales como esta-blecer relaciones, participar en actividades de arte y cultura, educación escolar, deportes y manualidades, también obtu-vieron k > 0,8 (tabla 4).

En general, los instrumentos CLARP-TDAH Padres y CLARP-TDAH Profesores, en todos y cada uno de sus domi-nios, obtuvieron resultados considerados por las normas internacionales con valores bueno y muy bueno.

Ítem k p

Completar la rutina diaria 0,799 0,0001Dirigir el propio nivel de actividad 0,810 0,0001Manejo del estrés 0,734 0,0001Lavar partes individuales del cuerpo 0,787 0,0001Lavar todo el cuerpo 0,784 0,0001Secarse 0,731 0,0001Cuidado de los dientes 0,748 0,0001Cuidado del pelo 0,754 0,0001Regulación de la micción 0,803 0,0001Regulación de la defecación 0,809 0,0001Ponerse la ropa 0,857 0,0001Quitarse la ropa 0,723 0,0001Comer 0,689 0,0001Beber 0,689 0,0001Preparar comidas sencillas 0,799 0,0001Lavar y secar ropa 0,752 0,0001Limpiar la zona de cocina y los utensilios 0,787 0,0001Limpieza de la vivienda 0,763 0,0001Eliminación de la basura 0,639 0,0001Cuidado de los animales 0,749 0,0001

Tabla 3 – Valores de índice kappa de los ítems del CLARP-TDAH Padres (n = 203)

Ítem k p

Copiar 0,755 0,001Repetir 0,815 0,001Adquisición de habilidades complejas 0,788 0,001Centrar la atención 0,768 0,001Pensar 0,784 0,001Leer 0,795 0,001Escribir 0,775 0,001Calcular 0,812 0,001Resolver problemas 0,731 0,001Tomar decisiones 0,772 0,001Llevar a cabo una única tarea independientemente

0,761 0,001

Llevar a cabo una única tarea en grupo 0,735 0,001Realizar múltiples tareas 0,765 0,001Manejo de responsabilidades 0,785 0,001Comunicación recepción de mensajes hablados

0,754 0,001

Comunicación recepción de gestos corporales

0,831 0,001

Comunicación recepción de dibujos y fotografías

0,821 0,001

Conversar con una sola persona 0,749 0,001Conversar con muchas personas 0,785 0,001Permanecer sentado 0,813 0,001Permanecer de pie 0,773 0,001Manipular 0,721 0,001Lanzar 0,807 0,001Atrapar 0,808 0,001Andar sobre diferentes superficies 0,781 0,001Andar sorteando obstáculos 0,805 0,001Trepar 0,870 0,001Correr 0,879 0,001Saltar 0,852 0,001Establecer relaciones 0,807 0,001Regulación del comportamiento en las interacciones

0,784 0,001

Tolerancia en las relaciones 0,793 0,001Educación escolar 0,834 0,001Juego 0,816 0,001Deportes 0,872 0,001Arte y cultura 0,850 0,001Manualidades 0,839 0,001

Tabla 4 – Valores de índice kappa de los ítems del CLARP-TDAH Profesores (n = 203)


Discusión

Aunque existen reportes del uso de la CIF en la población pediátrica en general, los cuestionarios CLARP-TDAH se constituyen en un primer acercamiento para la evaluación del funcionamiento y la discapacidad en este modelo; por lo tanto, este estudio se hace relevante para determinar la pro-piedad psicométrica de confiabilidad intraevaluador de los cuestionarios y así determinar la factibilidad de su uso y su aplicación clínica.

Si bien la afección por signos y síntomas es importante en el TDAH, lo es más la funcional14,15, que genera mayores repercusiones en el desempeño de diferentes actividades de la vida diaria familiar, escolar y social y, por ende, necesidad de intervenciones que causan mayores costos personales, económicos y sociales, como la desintegración familiar, el aumento en la tasa de deserción escolar y la repetición de grados escolares. Por lo tanto, es clara la importancia de llevar a cabo desde la funcionalidad y el funcionamiento de niños con TDAH procesos de valoración que permitan evidenciar el impacto en los diferentes contextos familiar y escolar, espe-cialmente respecto a resultados a largo plazo y no solamente a los síntomas a corto plazo.

Según Lollar16, en cuanto a la necesidad de centrar la dis-cusión en la función, la deficiencia y los resultados a largo plazo y su medición en niños con TDAH, es importante reco-nocer que la medición del funcionamiento del niño es más útil que describir síntomas, especialmente para la planeación de intervenciones. Es de resaltar que la reducción de síntomas centrales no puede corresponderse con la mejoría en el fun-cionamiento. Con este estudio se logra dar un paso respecto a la evaluación de la funcionalidad y el funcionamiento de los niños con TDAH utilizando la CIF, lo que permite trascender a las consecuencias personales y familiares y con los amigos, la escuela y la vida social.

En el presente subproyecto, se trascendió al análisis psi-cométrico de los cuestionarios CLARP-TDAH en cinco ciuda-des colombianas, y se ha encontrado un adecuado nivel de confiabilidad intraevaluador de ambos cuestionarios: en el CLARP-TDAH Padres, todos sus ítems con valores muy bue-nos (todos k > 0,6; cuatro de ellos > 0,8 y 16 > 0,7), y en el CLARP-TDAH Profesores, los 37 ítems con k > 0,7 (16 de ellos > 0,8). Es de resaltar que en el estudio de Battaglia et al17 publi-cado en 2004, también se encontró una fuerte confiabilidad test-retest para la codificación de las diferentes variables de todos los dominios de actividad y participación de la CIF (entre p < 0,001 y p = 0,02).

Especificando el análisis de los valores kappa de cada uno de los ítems, es importante reconocer que, respecto al CLARP-TDAH Padres, los ítems ponerse la ropa, dirigir el pro-pio nivel de actividad, regulación de la micción y de la defe-cación y completar la rutina diaria fueron los que obtuvieron k > 0,8, lo cual puede darse porque para los padres es más fácil reconocer con mayor certeza y confiabilidad activida-des funcionales relacionadas con los hábitos en el hogar que otras actividades más circunstanciales (p. ej., actividades de la vida doméstica como eliminación de la basura, que fue la que obtuvo un valor más bajo). En cuanto a la confiabilidad

del CLARP-TDAH Profesores, llama la atención que los ítems relacionados con la movilidad (como trepar, correr y saltar) son los que obtuvieron k > 0,85, al igual que los deportes, el arte y la cultura, que son actividades fácilmente observables por un profesor y en diferentes actividades y contextos de la rutina escolar. De igual manera, otros ítems con valores altos, como las actividades relacionadas con la comunicación verbal, no verbal, gráfica y escrita, que son parte habitual de la rutina académica, se hacen evidentes y susceptibles de eva-luación confiable y consistente por un profesor. Los ítems con valores de correlación menores pero igualmente adecuados correspondieron a las actividades en que el profesor puede conocer el desempeño irregular de los niños, como aquellas que implican menor o mayor complejidad dependiendo del contexto, el objetivo y la propia actividad, como resolver pro-blemas y llevar a cabo tareas en grupo.

Cabe reconocer que, según la literatura revisada, no existe otro instrumento para la evaluación de la funcionalidad y el funcionamiento bajo el modelo de la CIF para niños con TDAH, pero sí existen reportes del uso de la CIF en la pobla-ción pediátrica en general17,18. Es posible iniciar el análisis considerando que los resultados acertados de confiabilidad para la evaluación de los dominios de la CIF pueden relacio-narse, entre otros aspectos, con que fue construida con base en dominios específicos y códigos de esta clasificación, resul-tados similares a los encontrados en otros estudios que han evaluado a niños con diversas situaciones cognitivas, motoras y del comportamiento17.

En términos generales, se encontró que los padres y los profesores brindan información adecuada a través de la téc-nica de entrevista, que es fiable para identificar consecuen-cias en el funcionamiento de los niños con TDAH19-21. Ambos cuestionarios resultaron confiables para su aplicación, por lo cual se asume que ambas fuentes pueden dar información adecuada como tradicionalmente se realiza para niños con este diagnóstico a través de otros instrumentos y escalas en Colombia, como Checklist para DDA versión Colombiana vali-dado en Manizales Colombia22 y el BASC23.

Padres y profesores son fiables para identificar conse-cuencias en el funcionamiento de los niños con TDAH; no obstante, se observan diferencias y similitudes en la manera de hacerlo24. Con este resultado, cabe citar el estudio de Ortiz-Luna et al19, donde se analiza si la cuestión es si los padres y profesores tienen maneras distintas de conceptua-lizar las conductas o si estas diferencias podrían ser reflejo de la diferencia entre ambos contextos. Igualmente, estas podrían ser las razones de la diferencia en la confiabilidad de ambas fuentes, padres y profesores, pues resulta mayor la confiabilidad intraevaluador del cuestionario para profesores en el contexto escolar con k > 0,7 que la del cuestionario para padres en el contexto familiar y del hogar, en el que algunos tienen valores de 0,6.

Según la información recolectada de padres y profesores, estos instrumentos permiten evidenciar que las manifesta-ciones clínicas del TDAH podrían tener gran impacto en el desarrollo de los niños desde diferentes dimensiones que interfieren en su funcionamiento cognitivo, comunicativo, personal y social, pues afectan a su desempeño y generan múltiples desventajas; es evidente entonces, como refieren


Biederman et al20 y Lollar16, que la presencia de los síntomas en sí no determina su situación de discapacidad, sino que las repercusiones de estos síntomas son lo que altera la funcio-nalidad y el funcionamiento del niño en sus contextos fami-liar y escolar para el caso de este estudio. Específicamente, el cuestionario para profesores tiene mayores fortalezas psicométricas de confiabilidad, y se reconoce —como hacen otros autores como Loe et al12— que su aplicación permiti-ría determinar puntualmente los problemas en la escuela, que son clave en la caracterización de los niños con TDAH, especialmente en los dominios de aprendizaje y aplicación del conocimiento y tareas y demandas generales, que a su vez son los que obtuvieron mejores valores kappa.

Los cuestionarios CLARP pueden ser aplicados por diferen-tes profesionales y el personal que interviene a los niños con TDAH, entre ellos médicos, psicólogos, terapeutas ocupacio-nales, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, educadores especiales y docentes. En tal sentido, favorece la intervención interdis-ciplinaria e integral a los niños y niñas en busca de su pro-ceso de rehabilitación; además, permite evidenciar cambios en el curso de la evolución del trastorno. Es de reconocer que los cuestionarios son de fácil y clara aplicación y requieren mínimo entrenamiento desde las bases conceptuales y la apli-cación de la CIF.

Ambos instrumentos de evaluación de limitaciones en la actividad y restricciones en la participación de niños y niñas con TDAH muestran claramente que la CIF es una herra-mienta relevante para su valoración integral, y se ha probado su aplicabilidad y confiabilidad en procesos de intervención en salud y rehabilitación pediátrica. Se constituye en un ade-lanto y aporte investigativo en el campo de la neurorrehabili-tación, específicamente en coherencia con el interés de la CIF (OMS) de caracterizar las condiciones de salud de las personas desde un modelo biopsicosocial y una estructura que permita abordar los factores biológicos, personales y sociales desde el funcionamiento humano, como refieren Jetta25 y Rauscher et al26 en sus publicaciones sobre la relación e importancia de la CIF para los procesos investigativos y de intervención en reha-bilitación. También el instrumento permite identificar proble-mas y dificultades específicas y relevantes, y facilita diseñar el plan de intervención más apropiado desde las diversas disciplinas de apoyo terapéutico que intervienen a los niños con TDAH; esto, al mismo tiempo, confirma la utilidad de la CIF en cuanto aporta a un lenguaje común, estandarizado, fiable y aplicable transdisciplinaria y transculturalmente, que permita describir los elementos importantes de la salud en esta población.

Conclusiones

Sobre los niños diagnosticados de TDAH, es necesario conocer información adicional que vaya más allá del diagnós-tico clínico y su caracterización frente a signos y síntomas, se debe tener en cuenta otras alteraciones funcionales y de fun-cionamiento que trasciendan los diferentes ámbitos familiar y escolar desde las conductas y comportamientos adaptativos personales y sociales. Para ello se diseñaron los cuestionarios CLARP-TDAH Padres y Profesores basados en la CIF, para des-

cribir las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación de los niños desde dominios relacionados con aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y deman-das generales, comunicación, autocuidado, movilidad, áreas principales de la vida, vida comunitaria social y cívica, inte-racciones y relaciones interpersonales, vida doméstica. Los cuestionarios CLARP-TDAH cuentan con una adecuada con-fiabilidad intraevaluador (k > 0,7), lo que evidencia adecuada propiedad psicométrica para su uso y aplicación clínica. Se recomienda el desarrollo de otros estudios de investigación en torno a otras propiedades psicométricas de los cuestionarios.


Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.


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www.elsevier.es/rcp





Artículo de revisión

Fundamentos y aplicaciones clínicas de la estimulación magnética transcraneal en neuropsiquiatría

Mayra Malavera a, Federico Silva b,*, Ronald García c,d, Ligia Ruedae y Sandra Carrillo f

a Médico, Grupo de Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombiab Médico Neurólogo y Epidemiólogo Clínico, Director Neurociencias, Director de la Unidad de Estudios Clínicos, Director Grupo Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombiac PhD en Neurociencias, Martinos Center for Biomedical Imaging, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Estados Unidosd Escuela de Medicina, Universidad de Santander, Bucaramanga, Colombiae Médico psiquiatra, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombiaf Médico neurólogo, Especialista en Neurofisiología, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia



Recibido el 12 de diciembre de 2012

Aceptado el 18 de julio de 2013

Palabras clave:

Estimulación magnética

transcraneal

Neuromodulación

Plasticidad neuronal

Rehabilitación

* Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (F.A. Silva Sieger).

R E S U M E N

La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una herramienta no invasiva de

estimulación cerebral que se basa en la capacidad de un campo magnético generado para

penetrar el cráneo y las meninges y originar una corriente eléctrica secundaria en el tejido

cerebral que produce despolarización neuronal. Esta técnica se puede aplicar en un solo

estímulo, en pares de estímulos separados por intervalos o en trenes de estímulos repetidos

a varias frecuencias. Si bien el mecanismo de acción exacto se desconoce, la EMT repetitiva

puede modular la excitabilidad de la corteza cerebral, por lo cual se ha vislumbrado como

una posible herramienta diagnóstica y terapéutica en el área de neuropsiquiatría. El objetivo

de este artículo es revisar el conocimiento actual de la EMT en cuanto a principios básicos,

mecanismos fisiopatológicos y utilidad en la práctica clínica de la neuropsiquiatría.



Fundamentals and Clinical Applications of Transcranial Magnetic Stimulation in Neuropsychiatry

A B S T R A C T

Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) is a non-invasive method for stimulation of

brain that is based on the ability of a generated magnetic field to penetrate skull and

brain meninges, inducing an electric current in the brain tissues that produces neuronal

depolarization. TMS can be applied as single pulse of stimulation, pairs of stimuli separated

by variable intervals to the same or different brain areas, or as trains of repetitive stimuli

at various frequencies. Its mechanism of action is currently unknown. Repetitive TMS can

Keywords:

Transcranial magnetic stimulation

Neuromodulation

Cortical plasticity

Neurological rehabilitation


Introducción

La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica de neuroestimulación y neuromodulación cerebral segura, no invasiva e indolora que se ha postulado como una herramienta terapéutica que podría facilitar la reorganización funcional cerebral y la recuperación clínica de pacientes con trastoros del sistema nervioso1-4. La EMT utiliza el principio de induc-ción electromagnética descrito por Michael Faraday en 1831, el cual postula que un campo magnético variable en el tiempo puede inducir voltaje en un conductor cercano, de modo que un pulso de corriente fluyendo a través de una bobina de hilo conductor genera un campo magnético. La frecuencia de cam-bio de este campo magnético determina la inducción de una corriente secundaria en cualquier conductor cercano, como las neuronas corticales1,5,6. La EMT fue introducida en 1985 por Barker et al (Universidad de Sheffield), quienes demostraron que colocar una bobina generadora de corriente eléctrica sobre la cabeza de un ser humano evocaba una respuesta motora de algunos músculos de la mano, y de esa manera se podía evaluar la integridad de las vías motoras centrales3,7.

Desde su desarrollo, se ha utilizado en la investigación de diferentes afecciones cerebrales con potenciales usos terapéu-ticos5. Al contrario que otras técnicas de estimulación corti-cal, la EMT se puede usar para el estudio de sujetos normales y sujetos con condiciones neuropsiquiátricas, con la ventaja de ser un método no invasivo con buen perfil de seguridad8-10.

Aspectos técnicos de la EMT

El equipo de EMT (fig. 1) consiste en una fuente de energía que descarga en un capacitador (dispositivo pasivo capaz de almacenar energía) y genera pulsos cortos de corriente eléc-trica dirigida a una bobina productora de un campo magné-tico pulsátil1,4,5. El monitor posee accesorios auxiliares para controlar temperatura, intensidad y frecuencia del pulso4,11.

La bobina de estimulación consiste en un material de hilo de cobre completamente aislado recubierto con un molde de plástico1. Con la bobina activa, el campo magnético penetra fácilmente piel, cráneo y meninges e induce una corriente eléctrica secundaria en el tejido cerebral, orientada en un plano paralelo a la superficie cortical cuando se sitúa la bobina tangencialmente al cráneo, de tal manera que la esti-mulación se hace sobre los elementos neuronales de la corteza que tienen orientación horizontal y no transversal. Su acción neuromoduladora es, en su gran mayoría, transináptica e indirecta, y actúa cerca del cono axónico de las células pirami-

dales corticales y las regiones de las neuronas que presentan umbrales de despolarización más bajos12,13.

El foco del campo magnético depende de la forma de la bobina de estimulación. Existen cuatro tipos de bobina: forma de ocho o mariposa, circular, doble cono y bobina H (fig. 2). La bobina más usada en los estudios de investigación es la forma de ocho, que consta de dos alas unidas y permite una estimu-lación más focal y superficial. La bobina circular produce una estimulación más profunda pero menos focal, mientras que la bobina de doble cono induce un campo eléctrico menos focal pero más fuerte, que logra la estimulación directa de regiones cerebrales profundas, y la bobina H, diseñada para reducir el campo eléctrico en la superficie cortical y aumentarlo hacia la profundidad14-16. La intensidad de la corriente eléctrica produ-cida en la bobina es de 5-10 kA; la intensidad del campo magné-tico inducido es de 1-2 T, el área cortical que se puede estimular es de aproximadamente 3 cm2 y 2 cm de profundidad7.

La EMT se puede aplicar como un pulso simple, un estí-mulo cada 3 s o más; como pares de estímulos separados por un lapso, conocido como pulso apareado, y en pulsos únicos repetidos, conocida como EMT-repetitiva (EMTr)4,16. Existen dos tipos de protocolos de EMTr usados hasta la fecha. El protocolo convencional hace referencia a la aplicación de pulsos únicos repetidos regularmente a una frecuencia alta (> 1 Hz) o baja (< 1 Hz)4,7. La EMT de alta frecuencia aumenta el flujo sanguí-neo en el área estimulada incrementando la actividad cerebral

modify the excitability of the cerebral cortex, and has been postulated as a diagnostic and

therapeutic tool in the area of neuropsychiatry. The aim of this article is to review the

knowledge of the TMS as regards its basic principles, pathophysiological mechanism, and

its usefulness in clinical practice.



Figura 1 – Equipo de estimulación magnética transcraneal.


(estimulación neuronal), mientras que la de baja frecuencia disminuye la actividad cerebral (inhibición neuronal)17. Por otro lado, la EMTr en patrón se refiere a la aplicación repetida de des-cargas cortas de estimulación a una frecuencia alta separadas por pausas cortas sin estimulación. Dentro de este, el protocolo más usado es la estimulación theta burst, compuesto de series de impulsos de alta frecuencia (tres pulsos a 50 Hz) repetidos a intervalos de 200 ms (5 Hz en el ritmo theta del electroencefa-lograma [EEG]), que pueden ser aplicados en trenes continuos

(pulsos theta burst ininterrumpidos en corto tiempo) o inter-mitentes (trenes de 2 s de theta burst repetidos cada 10 s)4,9.

Mecanismos de acción

Los mecanismos fundamentales aún no están completamente dilucidados16,18. El campo magnético generado puede tener suficientes magnitud y densidad para despolarizar las neuro-nas del tracto corticoespinal directamente a través del cono axonal o indirectamente por medio de interneuronas19. La EMTr puede inducir cambios en los sistemas de neurotrans-misión, serotonina, dopamina, receptores de NMDA, taurina, aspartato y serina, y puede regular la expresión de algunos genes como c-fos y c-jung, importantes para la plasticidad sináptica19-21. Además, Li et al observaron mediante imá-genes de resonancia magnética transcraneal que, al utilizar EMT de 1 Hz sobre la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) izquierda, se producía un aumento inmediato en el flujo san-guíneo local y en corteza prefrontal medial bilateral, corteza orbital derecha, hipocampo izquierdo, núcleo mediodorsal del tálamo, putamen, ínsula y giro temporal bilateral22. Estos datos indican que la EMT, además de producir cambios en la corteza cerebral estimulada, influye en la actividad de otras regiones corticales y subcorticales a través de diversos circui-tos y conexiones cerebrales23.

Varios mecanismos de la EMTr pueden intervenir en la regu-lación funcional como la plasticidad sináptica (el más explo-rado), cambios en la excitabilidad de las redes neuronales, activación de asas de retroalimentación y la metaplasticidad, entendida como la plasticidad de la plasticidad sináptica16.

Los cambios inducidos por la plasticidad sináptica pueden ser fortalecidos o debilitados por la potenciación y depresión neuronal a largo plazo (PLP y DLP), los cuales se asocian a los efectos duraderos de la EMTr16,24. Se han descrito varios pro-tocolos de estimulación que pueden inducir plasticidad sináp-tica en la forma de PLP y DLP, como la plasticidad dependiente del tiempo de espiga y dependiente de la actividad neuronal que hace referencia a la potenciación por estimulación repe-tida de la neurona presináptica a frecuencias altas (> 10 Hz), mientras que a bajas frecuencias (1-3 Hz) resulta en depresión neuronal16.

Efectos secundarios

Uno de los efectos secundarios descritos con la EMT es las convulsiones, con un riesgo < 1/1.000. En general, se ha repor-tado con estímulos simples sobre áreas corticales lesionadas, infartos y otras alteraciones estructurales. Asimismo se han presentado crisis convulsivas al realizar estimulación de un foco epileptogénico demostrado en el EEG y convulsiones en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) que recibían antidepresivos tricíclicos y neurolépticos6,25. Otro de los efec-tos no deseados es la cefalea, la cual se presenta en un 3-10% por incremento de tensión en músculos craneales5. Se han reportado algunos efectos transitorios en el umbral auditivo del 10% de los pacientes, por lo que se recomienda la utiliza-ción de tapones auditivos durante el procedimiento6.

Figura 2 – Tipos de bobina utilizados en estimulación magnética transcraneal. A: bobina de doble cono. B: bobina en forma de ocho (activa). C: bobina en forma de ocho (placebo).

A

B

C


Aplicaciones clínicas de la EMT

Los efectos de la EMT se han estudiado en diversas enferme-dades del sistema nervioso central16. En la tabla 1 se listan las principales aplicaciones terapéuticas de la EMT.

Trastorno depresivo mayor

El TDM es una enfermedad mental prevalente que compro-mete significativamente la calidad de vida. Se han evidenciado datos de inadecuada respuesta al tratamiento con farmacote-rapia y psicoterapia hasta en el 50% de los pacientes, y de nula mejoría en un 10-20% a pesar de tratamientos múltiples y a menudo agresivos. Estos sujetos podrían ser candidatos a pro-cedimientos de neuromodulación no invasiva como la EMT26,27.

La mayoría de estudios clínicos con EMTr para el trata-miento del TDM han evidenciado disminución de las pun-tuaciones en la escala de depresión de Hamilton aplicando estimulación de alta frecuencia sobre la CPDL izquierda y de baja frecuencia sobre la CPDL derecha28. Algunos estudios han estimulado la CPDL derecha o las dos cortezas de manera simultánea. La eficacia demostrada de la EMTr es mayor que con placebo (el 37 frente al 20%) y puede deberse a la inhibi-ción sobre la CPDL derecha o estimulación sobre la izquierda, aunque algunos pacientes pueden tener respuesta paradó-jica. El mecanismo de acción sobre la depresión se desconoce; sin embargo, se propone que modula la actividad cortical y circuitos neuronales asociados con el control del estado de ánimo29,30.

Slotema et al publicaron un metanálisis (2010) que incluyó 40 estudios de EMTr en sujetos con TDM, 34 estudios compa-raron la EMTr frente a placebo y 6 frente a terapia electrocon-vulsiva (TEC). En el primer grupo se incluyó a 1.347 pacientes, de los que 715 recibieron EMTr activa y 632, EMTr placebo durante 1-5 semanas a una frecuencia de 0,3-10 Hz e inten-sidad entre el 80 y el 120% de EMTr sobre la CPDL izquierda (30 estudios), CPDL derecha (3 estudios) y CPF bilateral (7 estu-dios). En general se encontró que la EMTr disminuía de manera significativa los síntomas depresivos en comparación con el tratamiento placebo (tamaño del efecto, 0,55; p < 0,001). El segundo grupo incluyó a 215 sujetos, 113 tratados con EMTr y 102 con TEC. Los resultados fueron más favorables con la TEC que con la EMTr (tamaño del efecto, –0,47; p = 0,004). Los

autores concluyen que la EMTr no puede reemplazar la TEC, dado que los pacientes mejoraron significativamente con esta última terapia31.

Por otro lado, Berlim et al realizaron un metanálisis de siete estudios clínicos aleatorizados, 150 sujetos recibieron EMTr de alta frecuencia (media de edad, 48,9 ± 10,9 años; el 60% mujeres; duración del actual episodio depresivo mayor-EDM, 9,54 ± 4 meses) y 144 sujetos recibieron TEC (media de edad, 51,3 ± 12,8 años; el 70,8% mujeres; EDM, 7,24 ± 2,8 meses). El número promedio de sesiones de EMTr de alta frecuencia y de TEC fue 15,2 ± 4,1 y 8,2 ± 1,9 respectivamente. En total, 38 (el 33,6% de 113) y 53 (el 52% de 102) sujetos que recibieron respectivamente EMTr de alta frecuencia o TEC presentaron remisión al final del estudio. Los resultados mostraron que la TEC es significativamente más efectiva que la EMTr de alta frecuencia en obtener remisión y reducción de los síntomas depresivos (odds ratio [OR] agrupada = 0,46; intervalo de con-fianza del 95% [IC95%], 0,22-0,96) (NNT= 6; IC95%, 3,2-18,9). En adición, aproximadamente 5 de 10 sujetos con TDM pre-sentaron remisión después de 8 sesiones de TEC comparado con 3 de 10 sujetos que recibieron 15 sesiones de EMTr de alta frecuencia. Los autores concluyen que la TEC parece tener más efectividad que la EMTr de alta frecuencia al menos a corto plazo para tratar el TDM resistente a los medicamen-tos a pesar que la EMTr sea una técnica de mayor seguridad. Sin embargo, aún se requiere de un tamaño de muestra más grande, periodos de seguimiento más largos y protocolos de tratamiento más intensivos32.

En relación con la duración del tratamiento, un estudio observacional de 73 pacientes con TDM que no respondieron a EMTr diaria en 4-6 semanas, fueron tratados 6 semanas adi-cionales, y se encontró una respuesta superior al 26% (mejoría en la escala de depresión ≥ 50%)33. También se puede aplicar los tratamientos espaciados en el tiempo; en un estudio clí-nico que incluyó a 77 pacientes con TDM, se realizó EMTr 3 días a la semana durante 6 semanas (18 sesiones), compa-rada con 5 días a la semana durante 4 semanas (20 sesiones), y se obtuvo mejoría en ambos grupos34. Fitzgerald et al pro-ponen que los estudios realizados con EMTr deberían durar como mínimo de 3 a 4 semanas antes de determinar la efica-cia29. Se ha señalado que en los pacientes con TDM que res-ponden inicialmente a la EMTr puede disminuirse las sesiones gradualmente; por ejemplo, los tratamientos diarios pueden disminuirse a 3 sesiones en una semana, 2 en la segunda y 1 en la tercera semana. Después se realiza una sesión por

Enfermedades neurológicas Enfermedades psiquiátricas Pediatría

Dolor: neuralgia del trigémino, facial atípico, de miembro fantasmaEnfermedad de ParkinsonRehabilitación en el ACVEpilepsiaEsclerosis múltipleEsclerosis lateral amiotróficaTinnitus, migraña

TDMTrastorno bipolarTrastorno por estrés postraumáticoTrastorno obsesivo-compulsivoAbstinencia del abuso de sustanciasEsquizofrenia

Trastorno por déficit de atención con hiperactividadAutismoTDMTartamudez

ACV: accidente cerebrovascular; TDM: trastorno depresivo mayor.

Tabla 1 – Usos de la estimulación magnética transcraneal


semana por varias semanas (p. ej., 4 semanas), 2 sesiones por mes durante 2 meses y después a una por mes. La frecuencia de sesiones se puede aumentar o disminuir según la evolución clínica del paciente35.

Existen varios parámetros que modifican la respuesta a la EMTr, tales como la intensidad del estímulo (80-110% del UM), el número total de estimulaciones (120-2.000) y de sesiones (5-20). En estudios recientes se demostró que pulsos de mayor intensidad, mayor número de estimulaciones o cursos de tra-tamientos más prolongados, ausencia de psicosis, menor edad y previa respuesta a la estimulación predicen una buena res-puesta36. Mientras que factores como mayor resistencia a los medicamentos, larga duración del episodio depresivo, edad avanzada y síntomas psicóticos son predictores negativos. Los pacientes con tratamiento antidepresivo coadyuvante tienen mayor respuesta a la terapia de EMTr, al contrario que los pacientes que toman benzodiacepinas o anticonvulsivos. Los estudios de imagen muestran que los pacientes con respuesta inicial a la terapia de estimulación tienen actividad basal en región frontal inferior, al contrario que los que no respon-den. El metabolismo cerebral basal se encontró reducido en la región cerebelar, temporal, cingulado anterior y occipital, en correlación con mejoría después de 2 semanas de EMTr (20 Hz) sobre la CPDL izquierda36.

La EMTr en sujetos con TDM tiene similares contraindi-caciones que en población general. Se ha encontrado que es seguro aplicar EMTr < 1 Hz en sujetos con TDM y antece-dente personal o familiar de convulsiones35. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de convulsiones se debe considerar la estimulación solo si el beneficio supera el riesgo. Las carac-terísticas psicóticas (ideas delirantes y alucinaciones) no son contraindicación para tratar el TDM con EMTr, pero la mayoría de los estudios clínicos aleatorizados los excluyen para dis-minuir la posibilidad de complicaciones37,38.

En conclusión, la EMTr en pacientes con TDM que no res-ponden al tratamiento farmacológico es eficaz y segura. Actual mente está aprobada en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) desde el año 2008 y se encuentra como opción en las guías de tratamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Red Canadiense de Tratamientos del estado de ánimo y ansiedad27. El proto-colo propuesto para el TDM es estimular la CPDL izquierda diariamente (lunes-viernes) durante 4-6 semanas usando 10 Hz, 3.000 pulsos por sesión con un 100-120% del UM, que ha obtenido una eficacia demostrada mayor que con placebo (el 37 frente al 20%)30.

Esquizofrenia

Se ha observado por medio de tomografía por emisión de posi-trones (PET) hipoactividad de la corteza prefrontal e hiperac-tividad en el área temporoparietal, y con base en lo anterior se ha investigado la EMTr de alta frecuencia sobre la corteza prefrontal y de baja frecuencia en la temporoparietal, debido a la capacidad de producir modulación de la excitabilidad neuronal39.

Freitas et al (2009)40, publicaron un metanálisis de estu-dios prospectivos en sujetos con esquizofrenia refractaria a

medicamentos, a quienes se aplicó EMTr de alta frecuencia sobre la CPDL izquierda para tratar los síntomas negativos y de baja frecuencia sobre la corteza temporoparietal izquierda para las alucinaciones auditivas y los síntomas positivos. En el análisis para síntomas negativos y positivos, se incluyó úni-camente el brazo activo de estudios controlados y se comparó el resultado del tratamiento post-EMTr frente al estado basal. Los resultados del metanálisis al analizar estudios controla-dos y no controlados indicaron que la EMTr de alta frecuencia sobre la CPDL y de baja frecuencia sobre la corteza tempo-roparietal izquierda induce una reducción de los síntomas negativos (tamaño del efecto, 0,58; IC95%, 0,11-1,04; p = 0,014) y positivos (tamaño del efecto, 0,54; IC95%, 0,32-0,76; p < 0,001). Sin embargo, al analizar solamente los resultados de los estu-dios controlados con placebo, este efecto perdió significación para los síntomas negativos y positivos (0,27; p = 0,417; 0,17; p = 0,129). Este metanálisis confirma la necesidad de realizar estudios grandes que evalúen la eficacia clínica de la EMTr en los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, al tiempo que señala la necesidad de explorar alternativas para protocolos de estimulación, ya que actualmente no existe cla-ridad acerca de cuáles son los parámetros de estimulación y la duración de la terapia para lograr una respuesta óptima; fal-tan aún estudios controlados y aleatorizados con un tamaño de muestra suficiente y mayor tiempo de seguimiento para obtener conclusiones adecuadas40.

Enfermedad de Parkinson

Por medio de estudios de neuroimágenes, se ha evidenciado que en sujetos con enfermedad de Parkinson (EP) hay una disminución de la actividad alrededor del área motora suple-mentaria y CPDL, con aumento de la actividad sobre el área premotora lateral y parietal. La corteza motora primaria (M1) es un área cortical clave en la vía motora corticosubcortical. En los síntomas motores de la EP, se encuentra alterado el circuito de los ganglios basales-tálamo-cortical, por lo que M1 es un sitio ideal para realizar neuromodulación41. La EMTr puede normalizar los circuitos patológicos corticosubcorti-cales, patrones de activación y la excitabilidad de las áreas motoras corticales41,42.

Fregni et al43 publicaron una revisión sistemática y meta-nálisis de 12 estudios prospectivos que evaluaron la eficacia de la EMTr en la función motora de pacientes con EP usando la escala unificada de la enfermedad de Parkinson (UPDRS). A partir de los datos de 8 estudios controlados con placebo, se encontró un efecto benéfico significativo en la función motora de estos pacientes al aplicar EMTr (tamaño del efecto, 0,60; IC95%, 0,24-0,96). Es interesante que en este estudio la mejoría inicial en la función motora inmediatamente después de la EMTr fue predictiva de un efecto duradero43.

Rehabilitación en el accidente cerebrovascular

Tras un accidente cerebrovascular (ACV), el área cerebral afectada presenta un proceso llamado plasticidad maladap-tativa, que lleva a alteración de la activación neuronal44,45.


• Rehabilitación en la afasia. En individuos diestros, la afasia no fluente resulta de lesiones del lóbulo frontal izquierdo (área de Broca). En los últimos 10-15 años, las técnicas de neuroimagen han descrito dos tendencias generales; los pacientes con pequeños infartos en el hemisferio izquierdo tienden a reclutar áreas perilesionales, mientras que los pacientes con grandes lesiones tienden a reclutar las regiones principalmente homotópicas en el hemisferio derecho46. Se ha determinado que la EMTr facilita la recu-peración por medio de la estimulación de regiones lesio-nales o contralesionales. La mayoría de los estudios han aplicado EMTr baja frecuencia en el GFI posterior derecho (porción triangular) para producir una desinhibición del GFI derecho al izquierdo y así facilitar procesos de neuro-plasticidad cerebral y la producción del lenguaje47-49.

• Rehabilitación motora. Takeuchi et al llevaron a cabo un estu-dio aleatorizado, en 20 pacientes con ACV subcortical entre 6-60 meses tras el evento, aplicando una única sesión sobre M1 contralesional de 1 Hz al 90% del UM (1.500 pulsos) con bobina activa o placebo. La EMTr activa redujo la amplitud del PME en M1 contralesional y la duración de la inhibi-ción transcallosa comparada con placebo, aunque el resul-tado en el desempeño motor pudo estar afectado por el entrenamiento previo50. De la misma manera, Khedr et al realizaron un estudio en 36 pacientes con ACV isquémico tratados en 5 días aleatorios de EMTr activa de 1 o 3 Hz o de estimulación con una bobina placebo (1 Hz, el 100% del UM, 900 pulsos; 3 Hz, el 130% del UM, 30 pulsos × 10 trenes). Los autores encontraron que los sujetos sometidos a una EMTr activa de 1 Hz tuvieron una mejoría del funcionamiento motor y una reducción de la excitabilidad del hemisferio no lesionado con aumento de la excitabilidad en el hemisferio lesionado51.

En conclusión, la EMTr facilita la recuperación motora de pacientes con ACV a través de la estimulación de regiones lesionales o contralesionales. La EMTr de baja frecuencia en el hemisferio no afectado sobre la función motora puede ser más beneficiosa que la de alta frecuencia sobre el hemisferio afectado52. No obstante, aún se desconocen los efectos a largo plazo de dicha técnica como estrategia de rehabilitación del lenguaje, debido a que faltan estudios controlados con mayor tamaño de muestra y características homogéneas del ACV para determinar el papel diferencial de varios protocolos de EMTr46,47,52.

Epilepsia

La anormalidad más común en la corteza motora de los suje-tos con epilepsia es un aumento de la excitabilidad y una reducción de los mecanismos inhibitorios intracorticales53. Varios estudios señalan la eficacia de la EMTr de baja fre-cuencia (0,33-1 Hz) en el tratamiento de la epilepsia41. Bae et al realizaron una revisión de 30 estudios controlados con placebo que usaron EMTr en sujetos con epilepsia, y halla-ron que el evento adverso más grave fue las convulsiones durante o después de la terapia en 4 de 280 sujetos, con un riesgo bruto por sujeto de 1,43% ± 1,39% (riesgo promedio

ponderado por tamaño de muestra, 1,43% ± 0,65%), y ningún paciente sufrió estatus convulsivo. La EMTr de alta frecuen-cia (burst de 20-100 Hz) o de baja frecuencia (1 Hz) sobre el foco epiléptico mostró reducir las crisis parciales continuas durante 20-30 min, y la de baja frecuencia también redujo el mioclono cortical epiléptico54. Aunque la EMTr de baja fre-cuencia (≤ 1 Hz) parece que disminuye la excitabilidad corti-cal motora y se ha aplicado como tratamiento coadyuvante para disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis en epilepsias focales refractarias idiopáticas, los efectos pueden ser transitorios y controvertidos5,53.

En conclusión, hay estudios que muestran una reducción de la crisis hasta en un 70% utilizando EMTr inhibitoria apli-cada sobre el foco epiléptico identificado con EEG, y el efecto se mantiene hasta 4 semanas5. Sin embargo, se necesitan más estudios controlados para determinar la eficacia y el perfil de seguridad.

EMT en el dolor neuropático

El dolor neuropático es el causado por la lesión o disfunción del sistema nervioso; se presenta en cerca del 1% de la pobla-ción. Se han descrito mecanismos fisiopatológicos centrales y periféricos para explicar la lesión nerviosa. La EMTr podría mejorar el dolor crónico intenso, al menos parcial y transi-toriamente. El área que más se ha estudiado es la CPDL o la corteza parietal55. Lefaucheur et al (2001) realizaron un estudio en 18 pacientes (edad promedio, 54 años), con dolor neuropático crónico de la mano resistente a tratamiento far-macológico, a los que se sometió a 3 sesiones aleatorias de EMTr durante 20 min a frecuencias de 10 Hz o 0,5 Hz o con bobina placebo. La mejoría del dolor fue valorada mediante la escala visual analógica (EVA) del dolor antes y después de cada sesión. Los autores encontraron que los pacientes some-tidos durante 20 min a EMTr con 10 Hz tuvieron una mejo-ría del dolor en comparación con 0,5 Hz o placebo56. Por otro lado, Leung et al57 publicaron un metanálisis para evaluar el efecto analgésico de la EMTr en varios estadios del dolor neuropático. La localización del dolor fue en nervio periférico, raíz nerviosa, médula espinal, nervio o ganglio trigémino y dolor supraespinal post-ACV. Los datos brutos de 419 pacien-tes se extrajeron de 5 (de 235) estudios clínicos controlados (1 paralelo, 4 cruzados); se halló un efecto analgésico general significativo y con mayor reducción de la puntuación en la EVA en el grupo de EMTr comparado con placebo. Además, se encontró que múltiples sesiones (frente a una sola, p = 0,003) y baja frecuencia de estimulación (frente a > 10 Hz) parece generar mayor efecto analgésico.

La EMTr parece ser más efectiva en suprimir el dolor neu-ropático de origen central que el de origen periférico57.

Conclusiones

La EMT es una técnica que permite la modulación de redes neuronales en sujetos normales y con distintos trastornos neuropsiquiátricos. La EMT tiene gran potencial y se puede utilizar con fines terapéuticos en enfermedades neuroló-


gicas y psiquiátricas, tanto en niños como en adultos. En población adulta, la EMTr es una técnica aprobada por la FDA para el TDM resistente a los medicamentos con un ade-cuado perfil de seguridad y con efectos secundarios leves y transitorios.

Financiación

Soportado por el Instituto de Ciencia y Tecnología COLCIENCIAS. Código número 6566-49-326169.


Los autores manifiestan que no tienen ningún conflicto de intereses en este artículo.


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www.elsevier.es/rcp





Artículo de revisión

Imaginería mental: neurofisiología e implicaciones en psiquiatría

Nathalie Tamayo Martínez*Especialista en Psiquiatría de Enlace, Maestría en Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana; Psiquiatra adscrita, Clínica Nuestra Señora de la Paz, Bogotá, Colombia



Recibido el 5 de julio de 2013

Aceptado el 9 de septiembre de 2013

Palabras clave:

Imaginería mental

Memoria

Simulación mental

Enfermedades mentales

*Autor para correpondencia.Correo electrónico: [email protected]; [email protected] (N. Tamayo).

R E S U M E N

Objetivo: Explicar en qué consiste y qué implicaciones tiene en psiquiatría la imaginería mental.

Método: Se realiza una búsqueda narrativa de la literatura.

Resultados: Hay múltiples términos con los cuales se nombra este fenómeno; se define como las

representaciones que dan la experiencia de percepción en ausencia de un estímulo sensorial;

pueden darse en cualquiera de sus modalidades y se relacionan con casi el mismo sustrato

neurobiológico de las percepciones que la generaron. No hay una teoría unificada sobre su

funcionamiento, pero posiblemente sea un fenómeno del funcionamiento cerebral que corres-

ponda a la forma en que se manipula la información para atender a las exigencias del medio.

Conclusiones: Los hallazgos indican implicaciones tanto en el funcionamiento cotidiano

como la memoria y la simulación mental y en condiciones patológicas como el trastorno

de estrés postraumático, las alucinaciones, enfermedades afectivas, entre otros.



Mental Imagery: Neurophysiology and Implications in Psychiatry

A B S T R A C T

Objective: To provide an explanation about what mental imagery is and some implications

in psychiatry.

Methods: This article is a narrative literature review.

Results: There are many terms in which imagery representations are described in different

fields of research. They are defined as perceptions in the absence of an external stimulus,

and can be created in any sensory modality. Their neurophysiological substrate is almost

the same as the one activated during sensory perception. There is no unified theory about

its function, but it is possibly the way that our brain uses and manipulates the information

to respond to the environment.

Conclusions: Mental imagery is an everyday phenomenon, and when it occurs in specific

patterns it can be a sign of mental disorders.



Keywords:

Imagery

Memory

Mental simulation

Mental disorder


«Cuando tengo una idea, empiezo a construirla en mi imaginación.Cambio la construcción, hago mejoras y opero el dispositivo

en mi mente.»Nicolás Tesla

Introducción

La imaginería mental es un término que hace referencia a las representaciones mentales que dan la experiencia de percep-ción sin la presencia de un estímulo sensorial aferente, por lo cual podemos considerarlo un fenómeno subjetivo. Desde los años setenta, su estudio ha generado grandes controversias respecto a su existencia, su función, la forma en que se gene-ran1 y las implicaciones que tienen tanto en la vida cotidiana como en las enfermedades mentales.

En cada punto de este debate se han organizado varias teorías y múltiples paradigmas para su estudio; sin embargo, con el advenimiento de las nuevas técnicas de estudio cere-bral, se ha podido medir esta experiencia y dar un gran paso para entenderla. Aunque actualmente no existe una hipóte-sis unificada sobre la imaginería mental, esta revisión busca hacer un resumen sobre algunos de los hallazgos publicados: su definición, sus funciones, los mecanismos por los que se genera y las implicaciones que tiene en la vida cotidiana y en condiciones mentales patológicas.

Para esta revisión narrativa, se hace una exploración de la literatura usando PubMed como motor de búsqueda y se escogen 69 artículos relacionados con el tema.

Qué es la imaginería

Existen varias definiciones de imaginería, algunas divergen-tes, aunque no necesariamente excluyentes1,2; una de ellas es la descrita por Stephen Kosslyn, unos de los principales investigadores en este tema, que la define como «la presen-cia de una representación mental mientras el estímulo no está siendo percibido, esta fue creada durante la fase de per-cepción, tiene las características del estímulo y dan la expe-riencia subjetiva de percepción»3. Sin embargo, autores más recientes han anotado que también hay representaciones que se generan como producto del funcionamiento mental y que no requieren de una estimulación sensorial previa para su creación4,5. Sencillamente se ha considerado como percibir con los ojos de la mente, teniendo en cuenta que no abarca solo las imágenes visuales, sino también las auditivas, olfa-tivas y motoras, entre otras.

Tipos de imaginería

Los estudios realizados en imaginería se basan en los sis-temas aferentes somáticos, principalmente visual, auditivo, motor y olfativo6, aunque posiblemente todos los sistemas aferentes hacia el sistema nervioso central (SNC) puedan recrear percepciones mentales en imaginería. Para el estudio de estas representaciones, se ha tratado de dividirlas según

los canales sensoriales del que provienen, aunque pareciera que esto no se puede realizar definitivamente.

Función: la imaginería como epifenómeno

Es poco lo que se sabe sobre la función que cumple este fenó-meno; aunque cada vez son menos las personas que niegan su existencia y se conoce cada vez más los procesos neuro-lógicos que las generan, no se ha planteado qué implicacio-nes tiene en el funcionamiento mental. Debemos partir del concepto de que nuestra vida mental existe en función del medio que habitamos, tanto el externo, que llegamos a cono-cer por vista, oído, olfato, gusto y tacto, como el de nuestro cuerpo, que registramos a través de las aferencias viscerales y propioceptivas, de tal forma que el SNC está constantemente procesando la información proveniente de cada canal senso-rial, analizando y comparando con la ya almacenada, para dar una respuesta. Las imágenes mentales aparecen como la forma en que el cerebro percibe y recuerda la información que recibe7. La imaginería mental surgiría como una huella de las aferencias registradas en el SNC, que son independientes de los sistemas sensoriales que las generaron8. La interacción entre las percepciones sensoriales y las imágenes mentales construidas por nuestro cerebro sería el origen de nuestra individualidad como sujetos9-11.

Las limitaciones que había para su estudio y la poca inte-gración de los resultados encontrados hasta el momento posiblemente están dadas por las escasas herramientas que existían para evaluar estos eventos de forma directa; ya que la imaginería está definida como una percepción subjetiva, no fue medible hasta el advenimiento de las técnicas de ima-gen cerebral funcional, la estimulación magnética transcra-neal y los potenciales electrofisiológicos, entre otros6,12,13. Los diferentes grupos de investigación que se dedican al estu-dio de este tipo de representaciones usan términos y marcos conceptuales heterogéneos, en algunos casos divergentes, por lo que encontramos que múltiples fenómenos descritos en la literatura científica pueden ser vistos como eventos relacionados con imaginería mental. Otra limitación en la integración de la información consiste en las diferencias en los modelos experimentales; los estudios neurofisioló-gicos que se realizan en esta área cada vez tienden a usar construcciones mentales simples para encontrar un resul-tado específico, dividiendo la complejidad de este fenómeno —a diferencia de los modelos experimentales clínicos, que tienden a evaluarlo como un todo— la mayoría de las veces sin dar importancia a cada una de sus partes. Sin embargo, dado que es un área de investigación abierta recientemente, la diversidad en el tipo de estudios es necesaria para crear las piezas de un rompecabezas que posteriormente se pueda armar.

Por lo tanto, se describe de manera resumida cómo se ha propuesto que la imaginería inf luye en el proceso de memoria, el fenómeno computacional de la información y la simulación mental; sin embargo, también se ha conside-rado que se relaciona con otras capacidades humanas como la comunicación, la comprensión del lenguaje y el despla-zamiento14,15.


Memoria

Nuestro cerebro funciona como un órgano de almacenamiento donde la información percibida debe ser codificada, consoli-dada y recobrada para su uso. En el proceso de almacena-miento, la imaginería permitiría guardar la información como memoria declarativa16,17; durante el recobro, la información vuelve a la conciencia en la forma en que fueron almacena-das7,18, ya sea como memoria de trabajo o episódica11,13,15,16,19. Algunos autores proponen una memoria de trabajo según dos modalidades sensitivas: la visual (incluyendo la visuoespa-cial) y auditiva14,16,20,21.

Fenómeno computacional

Nuestra comprensión del medio se basa en la comparación de la información sensorial de nuestros sentidos y la informa-ción almacenada previamente22. La función computacional de la imaginería abarcaría los momentos en que podemos responder a la pregunta «¿qué pasaría sí…?», donde la reexpe-rimentación y la manipulación de información proveniente de experiencias pasadas servirían como base para imaginarnos y predecir múltiples desenlaces de un evento futuro, incluso aquellos que pueden no ser factibles3,5,14,16,22.

Simulación mental

Recobrar información y mantenerla en la conciencia nos permite trabajar con ella, se puede trabajar con una o varias representaciones mentales simultáneamente y de diferente forma, por ejemplo, como si se tuviera delante la información o como diálogos entre varios interlocutores1,2; esto permite analizar y obtener conclusiones que no se hicieron durante la vivencia del evento, incluso comparar eventos sin relación temporal alguna. Las simulaciones visuales pueden ser de dos tipos, la simulación instrumental que corresponde a construir la representación mental desde la perspectiva de una tercera persona, que se vive como la disociación con lo que sucede en el evento, o la simulación por emulación, que corresponde a construir la representación desde la perspectiva de la primera persona, reviviendo o creando el evento como si estuviera sucediendo3,16,17,24.

Neurofisiología

Este es uno de los temas en que falta integración de los hallaz-gos publicados. Desde los primeros estudios en los años sesenta, se han refinado los métodos de investigación. Dos de los paradigmas más usados son el de desplazamiento por un espacio recreado mentalmente y la rotación de un objeto; sin embargo, ante la complejidad de las primeras escenas usa-das y las diferentes estrategias metodológicas que cada sujeto puede llevar a cabo para realizar los objetivos propuestos, se ha tenido que diseñar paradigmas cada vez más precisos, tratando de dividir los fenómenos mentales en sus unidades

funcionales más básicas, por lo que los estudios actuales son muy específicos en los estímulos presentados y los desen-laces buscados. Esto tiene la ventaja de describir partes de información muy puntuales respecto al funcionamiento de la imaginería, pero llevan a la desintegración este complejo proceso, aunque también se ha anotado que es difícil dividir-los completamente2,25,26.

La mayoría de los estudios realizados sobre imaginería usan representaciones visuales; sin embargo, los hay también en otras modalidades sensoriales. Los hallazgos apuntan a que la representaciones mentales que se forman durante la imaginería comparten casi el mismo sustrato neurobiológico de las percepciones sensoriales y que hay submodalidades para cada tipo de representación. Por ejemplo, en la imagi-nería visual habría tamaño, forma, ubicación, distancia, etc., teniendo cada una un sustrato específico26-31. Por otra parte, el uso de la información generada puede desencadenar proce-sos neurofisiológicos similares; por ejemplo, el recobro de la información, ya sea visual o auditiva, activa también las cor-tezas sensoriales primarias, el hipocampo, la corteza cingu-lada posterior, la corteza prefrontal medial y el giro angular19.

Dado que la imaginería se basa en las creaciones mentales sin percepción de estímulos sensoriales, se ha estudiado la influencia de diferentes tipos de estimulación sensorial al momento de crear las representaciones25, donde se ha encon-trado que la luminosidad, la apertura ocular y los estímulos externos presentados pueden interferir en las características de las imágenes mentales que se están generando9,16, pero también se ha encontrado que existe un mecanismo de regu-lación en el que se inactivan las áreas cerebrales no relevantes que pueden alterar la creación de imágenes mentales32.

Se explica brevemente los hallazgos encontrados según cada tipo de imaginería.

Imaginería visual

Hasta ahora es el área más estudiada. Se estima que dos tercios de las áreas cerebrales que se activan durante la percepción sensorial visual también se activan durante la imaginería1.

La representación visual en imaginería se ha divido en dos componentes principales, el «qué» del objeto, que abarca todas las propiedades de este (como color, forma, tamaño, textura, etc.) y el «dónde», que hace referencia a su ubicación y manipu-lación espacial. Estos dos fenómenos tienen sustratos neuro-biológicos diferentes y cada uno de ellos tiene submodalidades específicas31, que se debe integrar para dar la coherencia de la imagen26,27,33; esto explicaría que las personas que nacen ciegas puedan realizar ejercicios de imaginería basados en ubicación espacial, pero no en características propias de los objetos34. Por lo tanto, se ha propuesto que la imaginería es un grupo de fenómenos que se integran para percibirlos como una única experiencia26 y habría diferencias individuales en las habilidades para recrear cada uno de estos dos tipos de imaginería según los estilos cognitivos de cada individuo.

Durante la representación mental del «qué» del objeto, se activan las cortezas visuales primarias ubicadas principal-mente en el lóbulo occipital6,33, el área 17 de Broadman se


activa con imágenes que tienen una alta resolución1,10,35. El complejo occipital lateral se relaciona con el procesamiento de la forma, las neuronas del área V4 se activan con la discri-minación del color y las neuronas del área V5 se asocian con la percepción de movimiento6.

El «dónde» del objeto muestra diversos tipos de activación principalmente en la corteza parietal, que está involucrada también en la transformación visuoespacial relacionada con la rotación mental27, al igual que la corteza premotora izquierda para rotar objetos externos; para rotaciones del sujeto respecto al objeto imaginado, se activa la corteza motora suplementaria28. La predicción del movimiento de un objeto activa el hipocampo, el lóbulo parietal inferior, la ínsula y el cíngulo anterior369.

La imaginería visual de personas y de la representación del propio cuerpo también constan de múltiples procesos, se ha encontrado la activación en menor intensidad del giro occipital inferior, el giro fusiforme lateral, el surco temporal superior y la amígdala cuando se imagina caras de personas famosas, pues este es el mismo circuito implicado en este tipo de percepción sensorial21,25,37,38.

Imaginería auditiva

Algunos estudios muestran la activación de la corteza audi-tiva primaria en relación con la imaginería de melodías espe-cíficas39, a diferencia de otros que reportan la activación de la corteza premotora y la corteza motora suplementaria6,40, los estudios que presentan estímulos no relacionados con el lenguaje no activan las áreas cerebrales correspondientes con este tipo de función6, aunque es necesaria la activación parietal cuando se recupera información verbal41. Un estudio interesante muestra que la activación del área motora suple-mentaria precede a la activación de las cortezas auditivas cuando se hace una representación de imaginería, a diferen-cia de la activación simultánea de estas dos áreas cuando se tiene alucinaciones auditivas40.

Imaginería motora y táctil

La imaginería motora está definida como la percepción de una acción motora sin su ejecución41. En este proceso se ha encontrado una activación de la corteza motora primaria42, las cortezas motoras suplementarias, el tálamo y el cerebelo43, pero otros estudios no han encontrado esta correlación6; tal vez tenga que ver el hecho de que un estímulo motor también puede ser representado visualmente39. La edad y las caracte-rísticas individuales parecen tener un papel importante en la capacidad para realizar imaginería motora11,43. Para la imagi-nería táctil, las áreas de corteza somatosensorial primaria son las que se han relacionado con su funcionamiento6.

Imaginería olfatoria y gustativa

En la imaginería olfatoria se observa la activación de la cor-teza olfatoria primaria6,44; como hallazgo curioso, crear una

de estas representaciones (p. ej., recordar su aroma favorito) se acompaña del movimiento nasal de olfatear45. En la imagi-nería gustativa, la activación de la corteza gustativa primaria se presenta lateralizada, predominantemente izquierda6.

No se sabe cómo se integra toda esta información en el fun-cionamiento mental cotidiano. El SNC está conformado por complejas interconexiones neuronales en forma de circuitos, cada uno de los cuales tiene funciones específicas; estos a su vez cuentan con múltiples vías de retroalimentación e inter-conexiones entre ellos durante su trayecto, que se modulan según su jerarquía organizacional. Respecto a su activación, se han descrito dos mecanismos que son independientes de la modalidad sensorial en la que surgen: se llaman activación «de abajo arriba» cuando inicia en la percepción sensorial externa y «de arriba abajo» cuando inicia en la corteza cere-bral y modula procesos más bajos en la jerarquía organiza-cional; el proceso «de arriba abajo» es el relacionado con la imaginería8,39. En la interacción de estos, lo más probable es que los mecanismos neuronales sean similares para los dos tipos, aunque utilizados de forma diferente12,37,46,47.

La interacción recíproca entre la información generada intrínsecamente y la recibida por estimulación sensorial permite una interpretación del mundo que es la base para guiar qué respuesta dar4,22,39. Los estudios de este proceso de integración para los estímulos visuales muestran que generar una predicción en relación con un estímulo presentado activa el funcionamiento conjunto entre lóbulo temporal medial, incluido el hipocampo, la corteza parietal medial, el complejo retroesplénico y la corteza prefrontal medial, que sería donde se integraría la información generada en los otros2,15,22,47,48.

Implicaciones en psiquiatría

Desde diferentes campos se ha descrito estos fenómenos mentales y se ha buscado manipularlos. Sin embargo, los estudios realizados en condiciones más cercanas al funcio-namiento mental cotidiano tienden a dejar de lado puntos esenciales al momento de medir la complejidad de las repre-sentaciones mentales como fenómenos independientes aun-que integrados.

Como se ya se ha mencionado respecto a la memoria, durante el proceso de consolidación y recobro de la informa-ción, la manipulación de esta a través de la imaginería puede generar cambios en los recuerdos, lo que tendría implicaciones en múltiples áreas del comportamiento humano, tanto normal como patológico24,49. Una de las principales ventajas de las imá-genes mentales es la capacidad de reinterpretar y recombinar información, que va más allá de la experiencia perceptiva y es fundamental para el pensamiento creativo5; la manipulación de la información permitiría la creación de elementos nuevos no contenidos en las imágenes recobradas23,50. Esta capaci-dad se usa en algunos tipos de psicoterapia, como la técnica cognitivo-comportamental de reescribir el pasado (imagery re-scripting) o la terapia enfocada en esquemas, entre otras16,51.

La recreación de las representaciones mentales parece tener algún tipo de cabida en el aprendizaje46,52. Se ha pro-puesto este tipo de intervenciones para condiciones cotidianas (p. ej., ejercicio físico y habilidades manuales)23,53 y patológi-


cas, como el trastorno de estrés postraumático54, en la reha-bilitación después de un evento cerebrovascular55 o el dolor crónico; sin embargo, algunos estudios no han podido mostrar esta ventaja, posiblemente por deficiencias metodológicas56.

No se había hablado hasta ahora sobre la interacción entre la imaginería y las emociones, que es un campo cuyos resul-tados son concluyentes con una relación bidireccional entre los dos procesos57,58. Por ejemplo, las emociones influyen en la capacidad de rotar mentalmente un objeto59, la presenta-ción de caras con expresión de miedo sesga la percepción de imágenes almacenadas previamente60 y las instrucciones en la creación de representaciones visuales negativas o positivas generan más emoción que si se dan las mismas instruccio-nes solo en representación verbal61,62. En cuanto a comporta-miento, se ha encontrado que cuando las personas imaginan eventos futuros positivos activan la corteza cingular anterior derecha y las personas que reportan un mayor grado de opti-mismo activan más frecuentemente esta misma área63. De igual modo, imaginar representaciones mentales positivas generaría un estado de ánimo positivo64.

En las enfermedades mentales, se ha estudiado acerca de la correlación entre imaginería y alucinaciones. Se ha encon-trado que los pacientes con esquizofrenia, familiares en pri-mer grado de pacientes con esta enfermedad y personalidades esquizotípicas reportan imágenes mentales más vívidas que los controles65. Respecto a las alucinaciones auditivas, ante-riormente se describieron los hallazgos sobre la activación cortical similar en la representación auditiva en imagine-ría y alucinación, pero con diferente activación temporal40. Respecto al trastorno depresivo mayor y trastornos de ansie-dad, se ha encontrado que estos pacientes generan imágenes poco vívidas y menos imágenes positivas respecto al futuro; además, en los pacientes con ansiedad se encontró más imá-genes negativas respecto al futuro66. En el trastorno afectivo bipolar, se ha propuesto que estos pacientes también usan una imaginería visual más vívida, con imágenes intrusivas respecto al futuro, cuya cantidad se relacionaría con síntomas ansiosos67. Por lo tanto, se propone que usar predominante-mente imágenes visuales sería un factor de riesgo de sufrir trastorno afectivo bipolar68.

En el trastorno por estrés postraumático, se ha propuesto un modelo de imaginería en el que hay una alteración en la integración de la experiencia del sujeto en términos de la ubicación espacial, por lo que en esta afección se reexperi-mentarían imágenes mentales en un contexto espacial ina-propiado15. Otras de las enfermedades o síntomas mentales que se han relacionado con tipos específicos de imaginería son el trastorno de personalidad límite58, el craving a comida69, anorexia nerviosa16, fobias58, juego patológico70, tartamu-deo17, síndrome del miembro fantasma17 e ideas suicidas16, y en la enfermedad de Alzheimer, donde se ha observado que los pacientes con demencia leve tienen menos capacidad de recrear imágenes mentales complejas que las personas sanas de la misma edad34.

Los pacientes con lesiones cerebrales han generado retos al momento de estudiar la imaginería, dado que en ellos se observa una disociación en la capacidad de generar imágenes, y los resultados que se obtienen no son los esperados para el daño cerebral que sufren18,71. Por ejemplo, el paciente HJA

tenía una lesión en las cortezas visuales primarias con agno-sia visual, aunque era capaz de dibujar con detalles los objetos que se le pedía que pintara. Este tipo de evidencia genera dudas sobre la necesidad de las cortezas somatosensoriales primarias para el proceso de imaginería37,48,71 y también sobre la participación de cada región cerebral en el proceso de crea-ción de esta41.

Conclusiones

La imaginería mental es percibir con los sentidos de la mente en ausencia de un estímulo externo y hace referencia a múl-tiples procesos que se integran para dar la impresión de una percepción unitaria. Dado que es una experiencia subjetiva, su estudio se había visto bastante limitado hasta el adveni-miento de las nuevas técnicas de evaluación cerebral. En esta revisión se muestra que existe una superposición neuroa-natómica entre la activación al percibir el mundo externo y generar imágenes mentales; también se explica cómo varias de nuestras capacidades mentales usan este fenómeno para su funcionamiento, y se plantean algunas situaciones en las que pudiera ser beneficioso usarlas y otras en que su funcio-namiento con un patrón específico sería predictivo de enfer-medad mental.


Los autores declaran que no existe ningún conflicto de inte-reses.


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Reporte de caso

Evaluación objetiva del procesamiento de las emociones. Estudio de un caso forense

Ana Calzada Reyes a,*, Ana Teresa Gutiérrez Manso b y Mariloly Acosta González b

a Especialista en Primer y Segundo Grado en Fisiología Normal y Patológica (con dedicación a la Neurofisiología Clínica), Profesora Auxiliar, Instituto de Medicina Legal, La Habana, Cubab Especialista en Primer Grado en Psiquiatría, Instituto de Medicina Legal, La Habana, Cuba



Recibido el 13 de septiembre de 2013

Aceptado el 21 de enero de 2014

Palabras clave:

Miedo

EEG

Reconocimiento de expresiones

emocionales

* Autor para correspondencia: Instituto de Medicina Legal, La Habana, Cuba.Correo electrónico: [email protected] (A. Calzada Reyes).

R E S U M E N

Introducción: El principal objetivo de las emociones consiste en garantizar la homeostasis, la

supervivencia y el bienestar del organismo.

Objetivo: Demostrar la utilidad de la aplicación de evaluaciones neurofisiológicas y neuro-

psicológicas a pacientes en quienes se pretenda demostrar el papel significativo de las

emociones en la ejecución de determinadas conductas.

Métodos: Se realizó entrevista psiquiátrica con fines forenses. Se registró la actividad eléctrica

cerebral (EEG) en estado de vigilia y en condiciones basales, se calcularon los generadores

de densidad de corriente en la banda theta y se realizó evaluación de reconocimiento de

las emociones.

Resultados: En la entrevista psiquiátrica se destaca que el miedo fue un elemento importante

en el actuar impulsivo y poco previsor del acusado y se demostró una disminución

sustancial de sus facultades para comprender el alcance de sus actos y dirigir su conducta

en el periodo de tiempo de ocurrencia del delito que se le imputa. El EEG mostró alteraciones

en regiones frontales y los generadores de densidad de corriente se localizaron en regiones

frontotemporales y áreas asociativas occipitales.

Conclusiones: Se recomienda asociar estos estudios con la evaluación psiquiátrica con fines

forenses para acrecentar la objetividad de los diagnósticos formulados por peritos actuantes.



Objective Assessment of Emotion Processing. Forensic Case Report

A B S T R A C T

Introduction: The main objective of the emotions is to ensure the homeostasis, the survival

and the well-being of the organism.

Objective: To demonstrate the usefulness of performing neurophysiological and neuro-

psychological assessments in patients, in order to demonstrate the significant role of the

emotions in the execution of certain behaviours.

Keywords:

Fear

EEG

Emotion recognition


Introducción

El principal objetivo de las emociones consiste en garanti-zar la homeostasis, la supervivencia y el bienestar del orga-nismo1. Todo lo que las personas ejecutan tiene lugar en un espacio psicológico donde las emociones definen los puntos cardinales2.

De manera general, las emociones en el ser humano apa-recen como disparadores inmediatos de acción ante estímu-los particulares, son capaces de mover hacia aquello que se cataloga como agradable y alejar de lo que resulta aversivo. Alcanza un papel primordial en la toma de decisiones y la solución de conflictos. De esta manera, las reacciones emo-cionales tienen especial utilidad cuando nos enfrentamos a información variada e incompleta o situaciones demasiado difíciles para resolverlas exclusivamente a través de razona-mientos. De hecho, las emociones parecen tener la capacidad de modular la actividad del resto de funciones cognitivas, y puede llegar incluso a tomar un papel dominante en la estruc-turación de los de procesos cognitivos3.

Se han identificado seis emociones básicas: el miedo, la sorpresa, el asco, la ira, la alegría y la tristeza4. En función de su contribución al bienestar o el malestar de la persona, se dividen en positivas y negativas. Todas ellas, tanto las de carácter positivo como las de carácter negativo, cumplen fun-ciones importantes para la vida5.

El desarrollo actual de las neurociencias y su aplicación en el incremento de la objetividad de los diagnósticos en el campo forense resultan de extraordinaria importancia. Es evi-dente el número elevado de investigaciones que nos aproxi-man a la génesis de las emociones y de los estados afectivos, aparejada con el desarrollo de metodologías e instrumentos de avanzada que permiten su medición6-11.

En este artículo se presenta el caso de un acusado en que el miedo desempeñó un papel significativo en el desarrollo de una conducta desacertada durante la ejecución del acto cons-titutivo de un delito. Se muestra resultados de su evaluación clínica, así como los resultados de técnicas que evalúan el funcionamiento del sistema nervioso central y el reconoci-miento de las emociones.

Presentación del caso

Se trata de un joven de 21 años que fue producto de un emba-razo gemelar, el último en nacer, y estuvo en incubadora por un síndrome de dificultad respiratoria. Tenía antecedentes de una convulsión febril cuando pequeño y de «epilepsia hasta la ado-lescencia», esta última referida por la madre del evaluado, aun-que no se contó con ningún elemento objetivo (historia clínica, electroencefalograma [EEG], tratamiento recibido) que apoyara este diagnóstico. De igual manera, durante la primera infancia, se recoge como antecedente la presencia de conducta hiper-cinética y trastornos del aprendizaje: repitió segundo grado y abandonó la escuela en segundo año de técnico medio, por las dificultades para adquirir conocimientos. No existe reporte de conducta agresiva anterior a la ocurrencia de estos hechos.

Sobre el hecho, narró con claridad todo lo que hizo horas antes de lo acontecido, durante los hechos y después. Refirió que alrededor de la una de la mañana estaba somnoliento, y de pronto vio las vacas agitadas, que se habían salido de su lugar; como el sitio tenía poca iluminación, no podía distinguir bien y se asustó, pensando que pasaba algo y hubiese alguna persona allí. Fue para el lugar con un machete, pero al sentirse rodeado de las vacas, comenzó a darle golpes con este instrumento, con el objetivo de unirlas y cuando se percató que había una en el piso que no se levantaba, llamó al jefe. Ese es el momento en que él se dio cuenta de que las había herido. En su declaración anterior dijo que había visto a personas, por miedo a lo que había hecho y lo que podía pasarle, pero acepta que mintió.

Fue remitido a nuestra institución con el objetivo de rea-lizar una evaluación psiquiátrica forense. Primeramente se realizó una entrevista estructurada, por parte de dos psi-quiatras forenses. Con posterioridad, se solicitó evaluación en laboratorio de neurofisiología, donde se realizó una entre-vista clínica al evaluado y se registró un EEG en condiciones basales, en estado de vigilia utilizando el equipo Medicid V y el programa Track Walker (Neuronic, SA; Cuba). Se registra-ron 3 min con los ojos cerrados, 2 min con los ojos abiertos, 3 min durante la hiperventilación y 2 min de recuperación. Se seleccionaron de 20 a 24 ventanas del estado de ojos cerra-dos, libres de artefactos, y se procedió al análisis cuantita-

Methods: A forensic psychiatric interview was conducted. EEG in vigil state was registered,

the generators of current density to theta band were calculated, and the emotions

recognition test was performed.

Results: The results of the psychiatric interview demonstrated that fear was an important

element in acting impulsively, and lack of foresight of the accused. A substantial decrease

was demonstrated in the ability to understand the scope of the acts and the direction of

the behaviour during the time the crime occurred. The EEG showed alterations in frontal

regions, and the generators of current density were located in frontal-temporal regions and

occipital associative areas.

Conclusions: It is recommended to associate these studies with the forensic psychiatric

assessment, in order to increase the objectivity of the diagnoses formulated by medical

experts.




tivo del EEG para compararlo con el de individuos de iguales edad y sexo que forman parte de la base de datos normativa cubana. Se calculó el espectro de frecuencia en cada una de las derivaciones y luego las medidas espectrales de banda ancha; el poder absoluto (PA), que representa la energía que contiene todo el EEG (PA total) o la contenida en una banda de frecuencias particular (delta, theta, alfa y beta); el poder relativo (PR), que no es más que la contribución de cada banda del EEG a la energía total del espectro, y la frecuencia media (FM), que se corresponde con los valores de frecuencia (en Hz) que constituyen el «centro de gravedad», ya sea de una banda o de la totalidad del espectro. Se estimaron los generadores de la actividad lenta en la frecuencia 4,29 Hz, utilizando el programa Localizador de Fuentes (Neuronic, SA; Cuba) y el modelo bayesiano promediado (BMA)12, el cual permite encon-trar la densidad de corriente primaria dentro del cerebro, sin estar condicionada en el modelo asumido.

Se aplicó la prueba de reconocimiento de expresiones emo-cionales. Esta se encuentra insertada en una batería de eva-luación neuropsicológica computarizada, desarrollada por el Centro de Neurociencias de Cuba, y permite evaluar la capaci-dad de un sujeto de reconocer las expresiones faciales. En ella se muestra una serie de fotos que varían gradualmente desde la expresión neutra por la que se comienza hasta la emoción estu-diada (21 pasos). La habilidad en reconocer la emoción se mide por el número de pasos necesarios que necesita cada evaluado para identificar expresión emocional. Las emociones utilizadas son: asco, ira, tristeza y miedo. Los resultados obtenidos se com-paran con la base de datos normativa para la población cubana.

Resultados

El examen psiquiátrico directo mostró a un evaluado que coopera durante la entrevista, pero impresiona asustado, no

comprende muchas veces lo que se le pregunta y emite res-puestas torpes, con contradicciones. Estas últimas pudieran ser interpretadas como «manipulaciones», pero resulta evi-dente para los peritos que su actuar durante el desarrollo del interrogatorio se corresponde con su estado emocional, en el que prevalece el miedo. Independientemente de que cuando se le ofrece apoyo existe una mejora del estado emocional, el miedo no desaparece totalmente.

Todos estos hallazgos son propios de la personalidad del evaluado, caracterizada por la inseguridad, el miedo, la suges-tión y la impulsividad. También se confirmó que este sujeto tiene una capacidad intelectual deficitaria; no obstante ello, conservó recuerdo de lo acontecido durante el hecho. No se comprobaron otros signos o síntomas que afectaran cualita-tivamente a su organización psicológica y su posibilidad de analizarse críticamente a sí mismo y la realidad circundante.

Weil: rindió intelectualmente para un retraso mental ligero.

EEG: signos ligeros de disfunción cortical frontal bilateral. El cálculo de los generadores de densidad de corriente de la actividad lenta para la frecuencia 4,29 Hz demostró que el origen de esta actividad se localiza en área suplementaria motora en ambos hemisferios, frontal medial, temporal infe-rior y áreas asociativas occipitales derechas y en regiones poscentral y angular del hemisferio izquierdo (figura 1).

Prueba de reconocimiento de expresiones emocionales: en la evaluación del umbral para el reconocimiento de emo-ciones, se demuestra déficit en los umbrales para el recono-cimiento de las expresiones faciales emocionales negativas asco e ira. Esto puede corresponderse con la presencia de una sobrevaloración en la expresión emocional de miedo, hace que confunda estas dos expresiones faciales con miedo (9 veces el asco y 10 veces la ira). Estos hallazgos pueden estar relacionados con rasgos de la personalidad de este sujeto des-critos en acápites anteriores (tablas 1 y 2).

Figura 1 – Generadores de la actividad lenta localizados en área suplementaria motora en ambos hemisferios, frontal medial, temporal inferior y áreas asociativas occipitales derechas y en regiones poscentral y angular del hemisferio izquierdo.


Discusión

Los peritos actuantes formularon como diagnóstico en este evaluado un retraso mental ligero (no enajenado). Se com-probó que el consumo de alcohol y la somnolencia no afecta-ban a sus facultades mentales en el momento de ejecutar los hechos. La ingesta ocurrió muchas horas antes, y durante la ejecución del hecho, este sujeto mantuvo una coordinación psicomotora y organización adecuada de su personalidad que le permitieron realizar varias acciones en el lugar. Este actuar organizado descarta igualmente el efecto de la som-nolencia.

Sin embargo, resultó evidente que el miedo sí fue un ele-mento importante en su actuar impulsivo y poco previsor. Su organicidad, su inexperiencia, las malas condiciones del área de trabajo, donde había una iluminación deficiente, y la responsabilidades en su puesto laboral (para las cuales este individuo no estaba preparado) lo llevaron a funcionar durante los hechos con una disminución sustancial de sus facultades de juicio y voluntad. Lo que significa que este evaluado, ante cualquier emoción de marcada intensidad, desarrolla gran impulsividad, lo cual esta respaldado por la desorganización psicológica que experimenta. La ley en nuestro país tiene previstas las eximentes por este tipo de conductas13.

El análisis de la actividad eléctrica cerebral reveló la pre-sencia de actividad lenta anormal en regiones frontales. Un trastorno funcional a nivel de los lóbulos frontales puede acompañarse de una amplia variedad de déficit emocionales, cognitivos y comportamentales que, con mucha frecuencia, incluyen la impulsividad, lo cual se manifestó en el actuar de este evaluado. El análisis de los generadores de densidad de corriente de la actividad lenta anormal evidenció que el incre-mento de la actividad theta se genera en regiones cerebrales

que participan en la integración de la información vinculada a nuestra conducta14,15. Es importante recordar que la actividad a nivel cortical cumple un papel modulador del componente subcortical del circuito afectivo14, de ahí que cualquier anor-malidad estructural o funcional en estas estructuras puede tener un efecto negativo interfiriendo en este importante papel.

La confirmación mediante la prueba de reconocimiento de expresiones emocionales, de una valoración incremen-tada de la emoción miedo, es de extraordinaria importancia en este evaluado. Los psiquiatras forenses establecieron el papel que tuvo el miedo en el desarrollo de la conducta de este individuo. Los resultados en esta prueba objetivan y comple-mentan los hallazgos clínicos. En la práctica forense, es una necesidad contar con elementos objetivos que respalden los diagnósticos clínicos.

Las emociones a veces se experimentan cuando algo ines-perado sucede, y los efectos emocionales empiezan a tener el control en esos momentos. Cada persona experimenta una emoción de forma particular, dependiendo de sus expe-riencias anteriores, su aprendizaje y la situación concreta. Algunas de las reacciones fisiológicas y en el comportamiento que desencadenan las emociones son innatas, mientras que otras pueden adquirirse. Unas se aprenden por experien-cia directa, como el miedo o la ira, pero la mayoría de las veces se aprende por observación de las personas de nuestro entorno16-18.

Es importante tener en cuenta que las emociones se des-encadenan después de un proceso evaluador del contenido mental15, es decir, la emoción se activa al pensar la informa-ción, o interpretarla y darle un significado16,17. La informa-ción primaria y más influyente es la sensación, que despierta el organismo, lo activa ante la realidad que lo rodea. De esta forma, la emoción primaria emerge de la relación básica sen-sación/pensamiento. La respuesta de miedo tiene como obje-tivo afrontar una amenaza; la elección de una respuesta para alcanzar este objetivo permite alcanzar la meta establecida para solucionar la situación de amenaza. Una vez alcanzado el objetivo, el miedo sigue latente como sistema que orienta la relación con el mundo interno o externo a la mente, acti-vándose cuando una nueva situación es interpretada como amenaza19. La habilidad para controlar la experiencia afec-tiva depende fundamentalmente de la capacidad para distin-guir estados internos y diferenciarlos unos de otros. Así, en la medida que las personas delimitan más detalladamente su experiencia, pueden manipular con mayor precisión sus estados afectivos. Cuando la diferenciación emocional

Emoción Umbral (media) Respuestas (correctas) Respuestas (incorrectas) Grado de deterioro

Asco 17,50000 2 9 PatológicoTristeza 13,83333 12 3 NormalMiedo 12,86667 15 1 NormalIra 0 0 10 No reconoce

Tabla 1 – Umbrales para el reconocimiento de las emociones, respuestas correctas e incorrectas y grado de deterioro en comparación con datos normativos

Emoción Rectificación asco

Rectificación tristeza

Rectificación miedo

Rectificación ira

Asco 0 1 9 0Tristeza 0 0 3 0Miedo 0 1 0 1Ira 0 2 8 0

Tabla 2 – Rectificaciones realizadas durante la identificación de las emociones


es deficiente, los niveles de psicopatía son más elevados, independientemente de la constelación diagnóstica a que se refiere el síntoma, incluyendo síntomas somatomorfos19.

Tomando como base la explicación antes expuesta, la dinámica de la conducta desarrollada por el evaluado como consecuencia del miedo experimentado puede entenderse mejor.

Este estudio tiene como limitación abordar resultados de un solo evaluado, lo que hace necesario incrementar el tamaño de la muestra estudiada. Ello permitirá replicar los hallazgos y proporcionar mayor validez a este tipo de eva-luación objetiva. Igualmente resultaría interesante realizar de manera conjunta otras pruebas psicofisiológicas, como la respuesta simpática de la piel y las medidas de la reactividad cardiovascular, ambas con diseños experimentales similares a esta evaluación para reconocimiento de emociones.

Conclusiones

Para cumplir de manera eficaz con una de las tareas periciales de la psiquiatría, la determinación del estado mental del acu-sado en el momento de cometer la acción delictiva, se requiere de una amplía y detallada información. Sin embargo, muchas veces no se cuenta con elementos objetivos que sustenten las evaluaciones psicopatológicas realizadas.

Actualmente, con el desarrollo continuo de las neuro-ciencias, ha surgido la necesidad de introducir y aplicar sus avances al campo forense. Ello garantiza la disponibilidad de herramientas objetivas que demuestran y complementan muchas de las manifestaciones sintomáticas presentes en los sujetos evaluados, tal como se ha evidenciado en este caso que se presenta.

Esto resulta de extraordinario valor no solo para los peritos médicos, sino también para los jueces encargados de impartir justicia. Estos pueden establecer retrospectivamente la cul-pabilidad o inocencia de alguien, en la medida que dispongan de determinadas informaciones confiables y objetivas13. La evaluación del reconocimiento de expresiones emocionales puede brindar información valiosa en casos similares al pre-sentado en este trabajo.




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www.elsevier.es/rcp





Epistemología, filosofía de la mente y bioética

Intersubjetividad: entre explicación y comprensiónq

Flor Emilce Cely Ávila*Psicóloga, PhD en Filosofía, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia



Recibido el 1 de abril de 2013


Palabras clave:

Intersubjetividad

Explicación

Comprensión

Fenomenología

Psiquiatría

qTrabajo presentado en el II Congreso Nacional de Filosofía, Concepción (Chile), en noviembre de 2011. * Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (F.E. Cely Ávila).

R E S U M E N

La discusión sobre explicación y comprensión plantea una división de las ciencias con

base en lo que se considera propio de cada uno de los dominios: la tarea propia de las

ciencias naturales sería la explicación, mientras que la de las ciencias sociales sería la de la

comprensión o interpretación. Actualmente hay una línea de trabajo que apunta a superar

el dualismo metodológico y proponer estudios de tipo más interdisciplinario, como el que se

está realizando sobre el surgimiento de lo mental en el marco de relaciones intersubjetivas.

En particular, el concepto de intersubjetividad defendido por la fenomenología como una

práctica corporizada está siendo apoyado por los resultados de investigaciones llevadas

a cabo a partir de las neurociencias cognitivas y la psicología del desarrollo. Autores de

diversas raíces, como J. Bruner y S. Gallagher, proponen considerar este tipo de colaboración

interdisciplinaria como un posible camino para integrar las tradiciones de la explicación y

la comprensión. El propósito de este trabajo es analizar hasta qué punto esta colaboración

entre la fenomenología y las ciencias, en particular sobre el tema del entendimiento de

otros y de su relevancia para la comprensión de ciertas psicopatologías, ha permitido cerrar

la brecha que se había abierto en el siglo xix entre dichas tradiciones.



Intersubjectivity: Between Explanation and Understanding

A B S T R A C T

The discussion on explanation and understanding has led to a division in the sciences,

based on what is considered to be inherent to each of the domains. The task of the

natural sciences would be the explanation, while that of the social sciences would be

understanding or interpretation.There is a line of work that currently seeks to overcome the

methodological dualism and to propose more interdisciplinary studies, such as the studies

on emergence of the mental in the framework of intersubjective relationships. In particular,

the concept of intersubjectivity defended by the phenomenology as an embodied practice,

is being supported by the results of investigations carried out on the basis of the cognitive

neuroscience and developmental psychology. Authors from different roots, such as J. Bruner

and S. Gallagher propose considering these types of interdisciplinary collaboration as a

Keywords:

Intersubjectivity

Explanation

Understanding

Phenomenology

Psychiatry


Introducción

La discusión clásica sobre explicación y comprensión plan-teaba una división de las ciencias con base en lo que es propio de cada uno de los dominios. Así, se estimaba que la tarea propia de las ciencias naturales era la explicación (causal), mientras que la de las ciencias sociales era la comprensión1. En particular, la discusión se dio entre los que consideraban que no es legítimo pretender dar una explicación causal de las acciones humanas y que a lo máximo que podemos aspirar es a comprenderlas o interpretarlas (asignándoles un sentido o significado) y, de otro lado, entre los que defendieron la idea de que podemos dar una explicación causal de la acción, pues esta es un suceso en un mundo de sucesos cuyos anteceden-tes causales podemos identificar.

El primer enfoque planteaba que la acción intencional no era susceptible de explicación causal en el mismo sentido en que lo son los sucesos naturales y que, por ello, el método utilizado en las ciencias sociales debería ser distinto que en las ciencias naturales. Uno de los autores que más clara y enfáticamente defendió este dualismo metodológico fue Dilthey2. Para este filósofo, el principal objetivo de las ciencias naturales consistía en explicar causalmente los fenómenos, mientras que el de las ciencias del espíritu era comprender al hombre. Dicha división se podía observar claramente en relación con la división de las ciencias que se dio a finales del siglo xix y comienzos del siglo xx: la hermenéutica tenía como objeto comprender la acción de los individuos en términos de su experiencia y motivación interna (a partir de un cierto mecanismo basado en la empatía), mientras que una disci-plina positivista como la psicología de la época (la psicología científica de comienzos del siglo xx) se encargaba de una tarea muy distinta, la de explicar el comportamiento natural de los organismos en términos causales(*).

En este artículo se analiza una línea de trabajo sobre el tema de la intersubjetividad que apunta a superar el dua-lismo metodológico y propone estudios de tipo más inter-

(*) De todas maneras, aunque Dilthey se opuso tajantemente a la reducción naturalista de las ciencias del hombre, se opuso igualmente al relativismo y al escepticismo, considerando que en las ciencias humanas era crucial la búsqueda de conocimiento objetivo. De otro lado, la idea de que las ciencias humanas y sociales pueden alcanzar la objetividad y que se diferencian de las ciencias naturales solo metodológicamente fue criticada por Gadamer3, quien considera que la Verstehen implica comprender la motivación básica detrás de los eventos particulares, más que buscar leyes generales o universales.

disciplinario. En este sentido, se limita a la discusión desde el punto de vista epistemológico y se desarrolla un primera línea de respuesta a las siguientes cuestiones: ¿es posible integrar los enfoques de la explicación y la comprensión de manera tal que no se caiga en eclecticismos superficiales o en incoherencias conceptuales?, ¿el científico en búsqueda de explicaciones causales estará dispuesto a integrar en su propia explicación los aportes de disciplinas pertenecientes más a la tradición de la comprensión? Con respecto al tema de la intersubjetividad, ¿el neurocientífico que investiga la activación de redes neuronales relacionadas con la cognición social deberá considerar como válida y necesaria la noción de interacción significativa que propone el fenomenólogo?

Lo que intenta mostrar este trabajo es que el análisis de los estudios contemporáneos sobre el tema de la intersubje-tividad a partir de las dos tradiciones es una muestra clara de que es posible cerrar la brecha entre ellas de una manera que supera los conflictos planteados en estos interrogantes.

Intersubjetividad: entendiendo las otras mentes

El tema del conocimiento de las otras mentes devino particu-larmente problemático a partir de la filosofía cartesiana. Pues, si de la única mente de la cual se tiene conocimiento directo, infalible e incorregible es la mente propia, ¿cómo podemos acceder o conocer la mente de otros con algún grado de cer-teza si a ellas solo tenemos un acceso mediado, falible y sujeto a error?

Las respuestas a este problema han sido muy diversas, y la tendencia actual es rechazar las consecuencias solipsistas y escépticas heredadas de la filosofía cartesiana y que nos dejan ante un gran abismo entre el yo y los otros. Vamos a anali-zar en esta sección la propuesta de solución a este problema proveniente de la fenomenología y de la psicología cultural.

Recordemos que la fenomenología desde sus inicios con Husserl ha propuesto una manera radicalmente anticarte-siana de entender la propia mente y la mente de los otros (o, en términos más fenomenológicos, los temas de la subjetivi-dad y la intersubjetividad)4. Se hace énfasis en que la expe-riencia subjetiva no se debe concebir como un reino interno de estados mentales privados, separados del cuerpo y definidos solipsísticamente. Se propone entender que la subjetividad se expresa ya en los gestos y las posturas corporales, así como en el mismo comportamiento, y se constituye en un contexto de interacción con otros; se habla así del surgimiento inter-subjetivo de lo subjetivo.

possible way to integrate the traditions of the explanation and understanding. The purpose

of this paper is to analyze to what extent this collaboration between phenomenology and

sciences, particularly on the subject of understanding others and their relevance for the

understanding of certain psychopathologies, has allowed to close the gap that had opened

in the nineteenth century between these traditions.




Para sustentar esta tesis de la interacción con respecto a la comprensión de otros, una tendencia contemporánea de investigación en fenomenología se está apoyando en los resul-tados de investigaciones empíricas de diversas disciplinas. Se apela, por ejemplo, a las investigaciones recientes en psicolo-gía del desarrollo, que arrojan datos sobre el desarrollo tem-prano de habilidades en los niños que les permiten entender a otros de una manera corporizada y socialmente embebida. Se citan especialmente las investigaciones en la línea de la intersubjetividad primaria de Trevarthen5 y del enfoque de sistemas dinámico de Thelen y Smith6.

De otro lado, la fenomenología adopta una posición crí-tica frente a otras líneas de investigación sobre el tema de la intersubjetividad en el área de las neurociencias cognitivas, particularmente en relación con lo que hoy se conoce como «la teoría de la mente» (TM) y la teoría de la simulación (TS). Según la primera, el acceso a la mente de otros está mediado por una «teoría de la mente» que adoptamos desde cierta etapa de la niñez. Se utiliza el término teoría para referirse tanto a la capacidad que se tiene de atribuir estados mentales (como creencias, deseos, etc.) a otros y a sí mismo como a la posibilidad de explicar y predecir la conducta con base en dichas atribuciones. Se plantea así que dicha «teoría» sería un mediador indispensable para poder acceder y entender la mente de otros. Este supuesto se ha defendido desde un punto de vista teórico, pero también se basa en los resultados de investigaciones en las cuales se hace énfasis en un meca-nismo innatamente especificado7 o se muestra que los niños hacia la edad de 4 años desarrollan un entendimiento de las otras mentes mediado por una TM8. El niño alcanzaría su entendimiento de las otras mentes empleando implícitamente una instancia teórica a partir de la cual presume la existencia de estados mentales en otros y, con base en tal presunción, explica y predice la conducta de otros. Un punto importante aquí es que la capacidad que le permite alcanzar ese enten-dimiento es una que viene innatamente especificada en un módulo especial del cerebro.

La teoría de la simulación, de otro lado, plantea que tene-mos la capacidad de emplear nuestra propia mente como modelo con el cual simulamos y proyectamos estados men-tales en la mente de otras personas, con el fin de explicar y predecir su comportamiento (tenemos la posibilidad de ponernos a nosotros mismos «en los zapatos del otro»). Según esta teoría, uno no teoriza sobre las otras personas, sino que usa su propia experiencia mental como un modelo interno para entender las otras mentes. Para entender a otros, enton-ces, se simularían los pensamientos o sentimientos que el otro está vivenciando, y de los cuales se tendría experiencia si se estuviera en su situación9. Y al igual que la TM, la TS se apoya en datos arrojados por las investigaciones en el terreno de las neurociencias, esta vez en relación con las neuronas espejo.

La fenomenología rechaza por igual estas dos concep-ciones, puesto que considera que las dos parten de algunos supuestos erróneos en común: en primer lugar, consideran que la relación entre el yo y los otros es una relación de obser-vador y observados, esto es, en la que primaría la perspec-tiva de tercera persona desde la cual el proceso de «leer la mente de los otros» se concibe como un proceso observacio-

nal de explicación y predicción en el que, en segundo lugar, siempre estaríamos haciendo inferencias de los estados men-tales de los otros a partir del comportamiento observable. En síntesis, los dos enfoques están fundados implícitamente en una concepción cartesiana de la mente, en la cual se la con-sidera como un «reino interno» separado del comportamiento externo por un abismo epistémico que solo puede ser salvado por la inferencia.

Ahora bien, al criticar esta concepción cartesiana de lo mental, no se está abogando por una concepción conductista; se insiste más bien en que la discusión sobre el tema de las otras mentes ha oscilado siempre entre dos posiciones extre-mas (la solipsista y la conductista) porque se parte de algunas intuiciones equivocadas10: «Una razón por la cual el problema de las otras mentes parece tan persistente es que tenemos intuiciones conflictivas sobre la accesibilidad de la vida men-tal de los otros. Por un lado, hay algo de cierto en la afirmación de que los sentimientos y los pensamientos de los otros se manifiestan en sus expresiones y acciones. En muchas situa-ciones, tenemos un entendimiento directo, pragmático de la mente de los otros. Vemos la ira del otro, nos identificamos con su dolor, comprendemos sus creencias articuladas lin-güísticamente; no tenemos que inferir su existencia. Por otro lado, hay algo de cierto en la idea cartesiana de que la vida mental del otro es, en algún sentido, inaccesible. Hay algunas situaciones en que no tenemos ninguna razón para dudar de que el otro está enojado, sufriendo o simplemente aburrido. Pero también hay situaciones en las cuales no tenemos nin-guna pista sobre el estado exacto de su mente. Parece erró-neo afirmar que la vida mental de los otros es esencialmente inaccesible, pero también parece erróneo afirmar que todo está a la vista. El reto es conciliar las dos intuiciones, más que abandonar una de ellas». De manera tal que en el caso de los otros no adoptamos una «actitud observacional», como si fuéramos espectadores del comportamiento del otro (tal y como lo plantea la orientación conductista en psicología). El conocimiento de los otros depende de la interacción, concepto que, en este sentido, se opone a los privilegios tanto de la introspección como de la observación conductual.

El entendimiento de los otros no depende entonces ni de una teoría de la mente ni de la capacidad de simulación de los estados mentales de otro, sino de una forma de práctica corporizada. Esto era muy claro ya en los trabajos de Husserl y es uno de los temas clave en los trabajos de fenomenólogos contemporáneos como S. Gallagher, quien plantea que la base para la interacción humana y para el entendimiento de otros se funda ya en ciertas prácticas corporizadas (prácticas emo-cionales, sensoriomotrices, perceptuales y no conceptuales); prácticas que constituyen nuestro acceso primario a otros y continúan siéndolo aun antes de que adquiramos las habili-dades de plantear TM.

Esto no lleva a este autor a negar que, eventualmente, desarrollamos ciertas capacidades para entender a otros basa-das en una instancia teórica o en la capacidad de simulación, pero lo clave es que la vía primaria a partir de la cual nos relacionamos, interactuamos y entendemos a otros no tiene que ver con una TM o una capacidad de simulación. Tiene que ver con capacidades sensoriomotrices que se constituyen como capacidades básicas de una intersubjetividad primaria


que se presentan desde los primeros meses de vida, continúan desarrollándose a lo largo de toda la vida y no desaparecen por el uso de medios intersubjetivos de comunicación basados en el lenguaje, como el diálogo y la conversación, que eran los únicos que se tenía en cuenta para la explicación de cómo entendemos a otros.

En esta crítica coincide uno de los autores que ha traba-jado en el área de la psicología del desarrollo, pero desde una perspectiva de la psicología cultural, J. Bruner. Este psicólogo rechaza la idea de que el niño se basa fundamentalmente en una teoría para entender a otros; plantea que hay una impor-tante diferencia entre una teoría y una presuposición tácita, en el sentido en que generalmente nuestras prácticas pre-suponen un conocimiento que no nos es accesible por otro medio que la práctica: la mayoría de la gente habla correcta-mente y no tiene una «teoría de la gramática». Y hace énfa-sis en que, en todo caso, solo podemos aceptar la idea de la mediación de tal «teoría», pero como incorporada en la «con-versación cultural»: «… aprender términos tales como pensar, creer, prestar atención, recordar, es aprender una teoría de la mente»9. Pero lo que uno puede decir sobre otros depende del «carácter situado del discurso»: «Inferir el estado mental de otro requiere algo más que una teoría de la mente: requiere también una teoría de la cultura»11.

Así como se han controvertido las apuestas teóricas tanto de la TM como de la TS, también se han cuestionado los datos arrojados por investigaciones empíricas en las neurociencias. Por un lado, podemos afirmar que la intuición básica en la que se basa la TM es errónea, en el sentido de plantear que son las activaciones neuronales de un módulo innatamente especificado en el cerebro lo que explica el reconocimiento y la comprensión de los otros. El tema de entender a otros no se agota en una explicación basada en los descubrimientos de la activación de ciertos módulos, necesariamente tiene que referirse a las habilidades «interpretativas» básicas que hacen posible la atribución de significado a sus acciones.

Por otro lado, en lo que tiene que ver con las «neuronas espejo», es decir, aquel conjunto de neuronas que se acti-van tanto cuando una acción motora es llevada a cabo como cuando se observa la realización de la misma acción por otro sujeto12. Está claro que tal vez nadie pretenda reducir el entendimiento de la interacción entre dos personas a la simple «interacción de dos cerebros», pero es cuestionable la posición reduccionista que plantea que este tipo de investiga-ción resolverá todos los interrogantes sobre cómo nos enten-demos y actuamos en armonía en un mundo compartido con otros. Como bien señala Gallagher, la interacción entre dos personas implica como mínimo la existencia de dos cerebros, pero la constatación de este hecho, así como la explicación del funcionamiento neuronal de esos cerebros, no agota la comprensión del tema(**).

(**) En este texto, Gallagher13 menciona la controversia que existe en relación con dos temas: por un lado, hasta qué punto se ha acumulado buena evidencia que demuestre que hay neuronas espejo en humanos (pues la investigación se ha hecho desde el comienzo y de manera prioritaria con primates) y, por otro lado, aun si se demostrara que sí se activa dicho conjunto de neuronas en humanos, se cuestiona si esto realmente tiene que ver con la cognición social.

Lo interesante de los planteamientos de Gallagher y Bruner es la defensa de una posición crítica con respecto al reduc-cionismo naturalista que insiste en que solo es importante la búsqueda de causas, pero —y esta es una idea central en este trabajo— no hasta el punto de caer en el otro extremo, en el que se postula que, en relación con los temas de las ciencias humanas, todo se reduce a la interpretación, o en el que se apela para explicar cómo entendemos a los otros, por ejemplo, a un «espíritu humano universal» (como hacen representantes de la hermenéutica tales como Droysen o Dilthey). Veamos.

Gallagher propone apelar a la evidencia arrojada por la investigación empírica dado que, interpretada de una manera apropiada, puede llevar a confirmar ciertas tesis contextua-les de algunos de los más importantes hermeneutas. Para tal fin, cita las investigaciones sobre la intersubjetividad secun-daria de Trevarthen y Meltzoff, en las que se muestra cómo los niños de alrededor de 1 año de edad ya son capaces de un tipo de entendimiento de las acciones e intenciones de otros gracias a la atención conjunta y el contexto pragmático. Tales estudios científicos tienen mucho que ofrecer en el sen-tido de apoyar o corregir ciertos análisis fenomenológicos. Pero, de igual manera, las descripciones y análisis fenome-nológicos han contribuido a definir determinados programas de investigación empírica en las ciencias cognitivas14. En este sentido, el estudio de la subjetividad e intersubjetividad es uno de los campos en que se puede apreciar el trabajo con-junto de filósofos de la mente, fenomenólogos y científicos cognitivos tratando de desarrollar un enfoque «de la vida cog-nitiva: una vida que no es solo la vida de la mente, sino de un agente corporizado, situado ecológicamente y enactivo»15.

Por su parte, Bruner, aunque considera que explicación e interpretación son fundamentalmente diferentes y, por lo mismo, irreductibles, considera justificado protestar contra quienes insisten en que hay diferencias irreconciliables entre los dos enfoques en relación con el proyecto de entender las propias mentes y las mentes de los otros: «De hecho, pro-bablemente sea la tensión entre las dos lo que evita que la investigación sobre las teorías de la mente en desarrollo se convierta en una serie de rutinas experimentales vacías, o que se vuelva tan hermenéutica como, pongamos, la teoría literaria»16. El punto fuerte de Bruner es, entonces, que no hay explicación posible que esté exenta de interpretación. Sin embargo, enfatiza Bruner, ser interpretativo no tiene por qué llevar a ser «antiempírico, antiexperimental o anticuantita-tivo. Sencillamente significa que debemos dar sentido a lo que nos dice la gente a la luz de la tríada [perspectiva, discurso y contexto] antes de empezar a explicarlo»16.

En síntesis, esta línea de trabajo sobre el surgimiento de lo mental en el marco de relaciones intersubjetivas apunta a superar el dualismo metodológico explicación/compren-sión proponiendo estudios de tipo más interdisciplinario. Ahora bien, el defensor del dualismo irreconciliable podría aún replicar y afirmar que podemos perfectamente seguir con una división del trabajo entre los humanistas interpre-tativistas, de un lado, y los neurocientíficos, de otro. Pero el hecho es que el científico natural debe tener en cuenta el aporte del científico social o del filósofo en el sentido en que entender a los otros tiene que ver necesariamente con un contexto de interacción en en el que entran en juego la atri-


bución de significado a sus acciones y sus estados mentales y no simplemente con la activación de un determinado conjunto de neuronas y que, si no incluye lo primero, necesariamente su explicación será una explicación incompleta e incluso una explicación de la que se podrá decir que para empezar perdió el punto que pretendía explicar.

Explicación y comprensión en la psiquiatría

La historia de las relaciones entre explicación y comprensión en la psiquiatría está asociada innegablemente al nombre de Jaspers. Este psiquiatra alemán introdujo la noción del Verstehen (comprensión) en la psicopatología17. Partiendo de una distinción clara entre comprender y explicar, Jaspers divide el campo de la psicopatología en los fenómenos que son plenamente comprensibles o inteligibles y aquellos que son explicables causalmente. El comprender equivale a una «visión de lo psíquico obtenida desde dentro», mientras que explicar se refiere al «hecho de conocer relaciones cau-sales objetivas, que solo se ve desde fuera». De esta manera considera que los dos métodos —el de la comprensión y el de la explicación— se complementan en la psicopatología.

Para Jaspers, es necesario que la psiquiatría parta de un estudio de la experiencia interna vivida por el paciente. En este sentido, plantea que el psiquiatra está obligado a «recrear o capturar la experiencia del paciente en su propia mente a través de un proceso de variación imaginativa». La com-prensión así está ligada a la descripción de los fenómenos mentales anormales, descripción que requiere un método apropiado, la fenomenología. Sin embargo, se le ha criticado que realmente no haya avanzado de manera explícita una explicación sobre el método de análisis fenomenológico apli-cado al terreno de la psicopatología18. Ahora bien, a partir del último cuarto del siglo xx, se empezó a cuestionar la idea de una psicopatología comprensiva y se da un giro en el cual «la psiquiatría pasó de ser primordialmente un arte práctico (clínico) a ser una disciplina preponderantemente científica sustentada en la neurobiología»19.

El énfasis en este enfoque neurobiológico en psiquiatría hizo que se considerara la labor de la fenomenología como restringida a la descripción de las estructuras de experiencia, y se estimó que no tendría nada que ver con la explicación de los mecanismos causales que las producen. No obstante, la fenomenología nunca ha dejado de insistir en la importan-cia de comprender la experiencia y el comportamiento de los pacientes desde un punto de vista no reduccionista, compren-sión que se considera esencial en la posible explicación de la experiencia psicótica. De manera tal que desde la época de la influencia jaspersiana en psicopatología no se ha dejado de hacer avances importantes en el área de la psiquiatría feno-menológica, tanto teórica como empírica, lo cual ha llevado a que dicha área comience a tener relevancia explicativa.

Esto ha sido posible gracias a que la fenomenología ha puesto en primer plano la experiencia subjetiva, como una parte esencial de la interacción sistémica del organismo con el medio ambiente y no simplemente como un mero rasgo epifenoménico que subyace a los procesos «reales»20. En este sentido, podemos afirmar que la experiencia subjetiva

tiene un papel causal importante en la progresiva transfor-mación experiencial que se encuentra en el desarrollo de la esquizofrenia21: «Una vez que el campo de la experiencia se transforma […] da lugar a formas de atención y modos de experiencia que implican desarrollos de o reacciones hacia los aspectos experienciados subjetivamente tanto del yo como del mundo. No se trata, por ejemplo, de eventos neuronales per se, sino más bien de la experiencia de ciertas sensaciones kinestésicas como objetos focales que provocan formas cada vez más intensas de concentración reflexiva. De esta manera, la experiencia subjetiva puede desempeñar un papel causal importante en las transformaciones progresivas experiencia-les del desarrollo de una enfermedad esquizofrénica. Estas características relevantes de la vida subjetiva tienen que ver con su aspecto general o “sensación”, no son analizables en términos de contenidos proposicionales “tipo oración”»21. No se está negando el papel fundamental que tienen las altera-ciones del funcionamiento neurobiológico en la producción de la experiencia psicótica, pero está claro que tener en cuenta la dimensión subjetiva de dicha experiencia permite dar cuenta de la conducta de una persona esquizofrénica de una manera en que la referencia al estado del sistema nervioso solamente no podría hacerlo.

En el caso de los trastornos específicos de la intersubje-tividad en la esquizofrenia, también se apela fuertemente a los avances en la investigación de los correlatos neurofisio-lógicos de la «cognición social», queriendo postular que los problemas asociados con las relaciones intersubjetivas en los pacientes esquizofrénicos tendrían que ver con déficits en la estructura o el funcionamiento de conjuntos particulares de neuronas, particularmente de las neuronas espejo. Pero esta es una cuestión que está lejos de estar aceptada dentro de la comunidad de investigación en neurociencias, así como en los grupos de investigación interdisciplinarios que insisten en la importancia de no caer en la ilusión de que se ha llegado a la explicación completa del fenómeno en cuestión (en este caso, el relacionado con los trastornos de la intersubjetividad en la esquizofrenia) solo porque se cuenta con evidencia de la actividad de las neuronas espejo. Hay que tener en cuenta que el comportamiento desencadenado por el tipo de expe-riencia particular que vive el paciente psicótico es asumido de manera muy problemática por los otros con que interactúa y, en general, por el medio social y cultural en que se encuentra. De tal manera que, así como es crucial tener en cuenta el nivel de la experiencia subjetiva para la explicación de los rasgos esquizofrénicos, también hay que tener en cuenta la manera en que los factores más contextuales, más situados, influyen en la condición y la evolución del tipo de experiencia por el que va pasando el sujeto esquizofrénico.

«La fenomenología se refiere a la persona como algo inse-parable de su ser-en-el-mundo y de su ser-con-otros. Esto en correspondencia con una visión sistémica o ecológica del cerebro como un órgano que está embebido y continua-mente formado por las relaciones ambientales. La creciente convergencia de la fenomenología y la neurociencia cognitiva corporizada o enactiva también se aplica a la psicopatología fenomenológica y a enfoques sistémicos de la enfermedad mental. Las potencialidades cultivadas por una estrecha coo-peración entre estos enfoques solo se están descubriendo»22.


En síntesis, la fenomenología ha hecho importantes apor-tes en el campo de la psicopatología, no solo en lo que tiene que ver con el punto de vista puramente descriptivo, sino que ha desarrollado de manera importante nuevas vías de explicación como la mencionada anteriormente de la cau-salidad circular. Esta nueva vía de explicación, que es ante todo interdisciplinaria, ha mostrado además su relevancia en el campo del diagnóstico y la clasificación psiquiátricas. Y, por supuesto, el gran reto es mostrar argumentativamente (y también de manera empírica) por qué la fenomenología o la filosofía de la psiquiatría son indispensables en la labor de comprender y explicar la experiencia psicótica. Dicho en otras palabras, se necesita trabajar arduamente para mostrar la indispensabilidad de la «estancia fenomenológica» en este campo (como plantea Ratcliffe23).

Conclusiones

La evidencia neurocientífica nos ha permitido constatar que entender a otros tiene que ver con la activación de ciertos sis-temas de neuronas, es decir, para poder tener una adecuada comprensión de las acciones de otros, damos por sentado que se suceden a nivel neurofisiológico una serie de even-tos conectados de manera causal y sujetos a las leyes físicas. Pero el punto es que entender la complejidad encerrada en las acciones de los otros tiene que ver también, y sobre todo, con la atribución de significado a sus comportamientos. En palabras de Gallagher, «… en nuestras relaciones interper-sonales no estamos buscando una explicación causal de por qué alguien actúa de la manera en que lo hace… Más bien, estamos leyendo la expresión del otro (la acción, el gesto, la expresión facial) en búsqueda del significado… Entender a otros no es algo mágico; no necesitamos tampoco apelar a un espíritu divino para entender nuestra capacidad de comuni-car, empatizar, estar enamorados, etc. […] Parece claro que los estudios y debates en las ciencias cognitivas pueden con-tribuir y hacer más precisos los importantes descubrimien-tos sobre la comprensión elemental y empática hallada en la tradición hermenéutica»24.

En relación con la psiquiatría, interesa resaltar que, si no se logra mostrar con suficiente solidez argumentativa —y, por qué no, apelando a algunos datos arrojados por las investi-gaciones empíricas— que no hay manera de entender fenó-menos tan complejos como la acción humana a partir de dos rutas que se pueden entrecruzar: la de la explicación y la de la comprensión, va a seguir haciendo carrera en psiquiatría la idea de que lo fundamental es la búsqueda de causas y su concomitante tratamiento bioquímico o, a lo sumo, la idea de que la psicoterapia que apunte a la comprensión y el tra-tamiento de los diferentes síntomas tiene simplemente un efecto placebo, puesto que tendrá que ver con meros estados mentales epifenoménicos.


1. Von Wright G. Explicación y comprensión. Madrid: Alianza; 1979.

2. Dilthey W. Introducción a las ciencias del espíritu. Madrid: Alianza; 1980.

3. Gadamer HG. Verdad y método. Salamanca: Sígueme; 1992.

4. Husserl E. Ideas relativas a una fenomenología pura y a una filosofía fenomenológica. México: FCE; 1950.

5. Trevarthen C. Communication and cooperation in early infancy: A description of primary intersubjectivity. En: Bullowa M, editor. Before speech. Cambridge: Cambridge University Press; 1979.

6. Thelen E, Smith LB. A dynamic systems approach to the development of cognition and action. Cambridge: MIT Press; 1994.

7. Baron-Cohen S. Mindblindness: an essay on autism and theory of mind. Cambridge: MIT Press; 1995.

8. Gopnik A, Meltzoff AN. Words, thoughts, and theories. Cambridge: MIT Press; 1997.

9. Gordon RM. Folk psychology as simulation. Mind and Language. 1986;1:158-71.

10. Zahavi Z. Subjectivity and selfhood. Cambridge: MIT Press; 2005. p. 154.

11. Bruner J. Entender y explicar otras mentes. En: Bruner J. La educación, puerta de la cultura. Madrid: Visor; 2000. p. 128,132.

12. Braten S, editor. On being moved. From mirror neurons to empathy. Amsterdam: John Benjamin’s; 2007.

13. Gallagher S. Scanning the lifeworld: Toward a critical neuroscience of action and interaction. En: Choudhury S, Slaby J, editores. Critical neuroscience. A handbook of the social and cultural contexts of neuroscience. Oxford: Blackwell; 2012. p. 85-110.

14. Petitot J, Roy J-M, Pachoud B, Varela F, editores. Naturalizing phenomenology: Contemporary issues in phenomenology and cognitive science. Stanford: Stanford University Press; 1996.

15. Gallagher S, Varela F. Redrawing the map and resetting the time: phenomenology and the cognitive sciences. Can J Philosophy. 2003;Suppl 29:112.

16. Bruner J. Entender y explicar otras mentes. En: Bruner J. La educación, puerta de la cultura. Madrid: Visor; 2000. p. 131.

17. Jaspers K. Psicopatología general. 3.a ed. Buenos Aires: Beta; 1963.

18. Parnas J, Zahavi D. The role of phenomenology in psychiatric diagnosis and classification. En: Maj M et al, editores. Psychiatric diagnosis and classification. New York: John Wiley & Sons; 2002: 137-62.

19. Figueroa G. La Psicopatología general de K. Jaspers en la actualidad: fenomenología, comprensión y los fundamentos del conocimiento psiquiátrico. Rev Chile Neuro-psiquiatría. 2000;38:167-86.

20. Fuchs T. The challenge of neuroscience: psychiatry and phenomenology today. Psychopathology. 2002;35:319-26.

21. Sass L. Phenomenology as description and as explanation: the case of schizophrenia. En: Gallagher S, Schmicking SD, editores. Handbook of phenomenology and cognitive science. Dordrecht: Springer; 2010. p. 650-1.

22. Fuchs T. Phenomenology and Psychopathology. En: Gallagher S, Schmicking D, editores. Handbook of phenomenology and cognitive science. Dordrecht: Springer; 2010. p. 568.

23. Ratcliffe M. Understanding existential changes in psychiatric illness: The indispensability of phenomenology. En: Broome M, Bortolotti L, editores. Psychiatry as cognitive neuroscience. Oxford: Oxford University Press; 2009.

24. Gallagher S. Hermeneutics and the cognitive sciences. J Consciousness Studies. 2004;11:174.

www.elsevier.es/rcp





Epistemología, filosofía de la mente y bioética

Eugenesia y discriminación en Colombia: el papel de la medicina y la psiquiatría en la política inmigratoria a principios del siglo xx

Jaime Carrizosa Moog *Neurólogo Infantil, Profesor, Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia



Recibido el 8 de julio de 2013

Aceptado el 22 de octubre de 2013

Palabras clave:

Eugenesia

Discriminación

Ley

* Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]

R E S U M E N

A finales del siglo xix la eugenesia tuvo su inicio con la teoría de la evolución. Los académicos

disertaron con los avances obtenidos de sus estudios e influyeron progresivamente en la

implementación de normas y leyes de higienización para mejorar la raza. Dichos principios

sirvieron de base para ir decretando leyes eugenésicas y luego discriminatorias. Colombia

no estuvo al margen de dicha corriente y propició leyes inmigratorias congruentes con ese

pensamiento en la primera mitad del siglo xx.



Eugenics and Discrimination in Colombia: the Role of Medicine and Psychiatry in Immigration Policy at the Beginning of the 20th Century

A B S T R A C T

With the Theory of Evolution, eugenics had its beginnings during the last decades of the

19th century. Academics discussed the results obtained from their observations, and

progressively had influence on the promulgation of laws and norms related to ethnic

hygiene and improvement of race. Such principles were the fundamentals to order

eugenic and discriminatory laws. Colombia was not outside that discussion and developed

immigration laws congruent to that thinking during the first half of the 20th century.



Keywords:

Eugenics

Discrimination

Law


Introducción

La eugenesia se refiere a la aplicación de las leyes biológicas de la herencia al perfeccionamiento de la especie humana. El nacer bien —eugenesia— permite la manipulación y la selección de caracteres específicos en la búsqueda de seres humanos sanos e inteligentes. El origen de la eugenesia está fuertemente arraigado al surgimiento del darwinismo social a finales del siglo xix. Se puede deducir que hoy en día la fertilización in vitro, los diagnósticos prenatales o los abor-tos terapéuticos, entre otros procedimientos, se pueden con-siderar como eugenesia. Es la incursión de la eugenesia en la política con la masificación y no la individualización de caracteres distintivos o diferenciadores lo que le ha dado una connotación negativa1. El acto de separar personas o grupos humanos por sus rasgos físicos y mentales, perdiendo con ello sus derechos y valores ciudadanos, es lo que constituye discri-minación. Las divisiones por características de una especie es lo que se denomina raza, y lo que hoy constituiría el término etnia. Sin embargo, los juicios de valor como bueno o malo, superior e inferior y su controvertida relación con caracte-rísticas físicas sustentaron los procesos de estigmatización y discriminación. El higienismo fue una orientación de la salud pública del siglo xix que permitió, además, la incursión de la eugenesia como una tendencia de la preservación de la salud en una población o país mediante medidas como el control de la natalidad con esterilización selectiva o la expedición de certificados prenucpciales.

El ejemplo de mayor uso de la eugenesia como política de estado se encuentra durante el surgimiento y apogeo del nacionalsocialismo en Alemania, en los años treinta y cua-renta del siglo pasado. El auge de la antropometría, la cra-neometría y la frenología, el desarrollo de la microbiología, la genética y las ciencias sociales en esa época, fueron propicia-doras de serias discusiones entre los científicos y políticos de los países europeos y Estados Unidos. Colombia no fue ajena a dichos debates, sino que fue más allá y promulgó leyes de inmigración con fines eugenésicos y discriminatorios, incluso años antes del desarrollo del fascismo. El presente texto des-cribe inicialmente las leyes de inmigración en Colombia, el contexto político y social de la época y el empleo de la euge-nesia como herramienta dirigida a la discriminación.

Leyes de inmigración en la primera mitad del siglo xx

A continuación se describen en orden cronológico las leyes y los decretos referentes a la inmigración que se pudiera con-siderar eugenésicas o discriminatorias referidas a aspectos psiquiátricos o neurológicos.

La ley N.o 48 de 1920 sobre inmigración y extranjería:

ARTÍCULO 7.º. No se permite entrar al territorio de la República a los extranjeros que se hallen en algunos de los siguientes casos:

b) A los que sufran de enajenación mental, compren-diendo en ello también la demencia, la manía, la paráli-

sis general, a los alcoholizados crónicos, a los atáxicos, a los epilépticos; a los idiotas; a los cretinos; a los baldados a quienes su lesión impide el trabajo. En el caso de que en algunas familias de inmigrantes, algún miem-bro de ella estuviere comprendido en la prohibi-ción de este inciso, la respectiva autoridad podrá permitir su entrada siempre que los demás miem-bros de la familia sean personas sanas y útiles.

La Ley 114 de 1922 sobre inmigración y colonias agrícolas toca aspectos relativos al mejoramiento de la raza (destacado del autor):

ARTÍCULO 10. Con el fin de propender al desarrollo eco-nómico e intelectual del país y al mejoramiento de sus condi-ciones étnicas, tanto físicas como morales, el Poder Ejecutivo fomentará la inmigración de individuos y de familias que por sus condiciones personales y raciales no pue-dan o no deben ser motivo de precauciones respecto del orden social o del fin que acaba de indicarse, y que ven-gan con el objeto de laborar la tierra, establecer nuevas industrias o mejorar las existentes, introducir y enseñar las ciencias y las artes, y en general, que sean elemento de civilización y progreso.ARTÍCULO 11. Los agentes de inmigración no visarán pasaporte alguno de inmigrantes que estén en cual-quiera de los casos especificados en la Ley 48 de 1920, ni de individuos que por condiciones étnicas sean motivo de precauciones en Colombia. Queda prohibida la entrada al país de elementos que por sus condiciones étnicas, orgánicas o sociales sean inconvenientes para la nacionalidad y para el mejor desarrollo de la raza.

La Ley 74 de 1926, «Sobre el fomento a la agricultura y a la inmigración y se dictan otras disposiciones», y los siguientes decretos permiten vislumbrar al inmigrante como objeto de mercado por cuyo tráfico se recibirá dinero. Además se esta-blecen las cuotas de inmigrantes por nacionalidad:

ARTÍCULO 46. Por cada inmigrante europeo varón mayor de diez y ocho años apto para los trabajos en obras públi-cas o en la agricultura que sea traído al país por las enti-dades públicas a su costa y con las calidades exigidas por las leyes sobre inmigración, el Tesoro Público abonará un auxilio hasta de treinta pesos que se pagarán al introductor cuando presente a la autoridad que el Gobierno designe los respectivos inmigrantes en capacidad de trabajar.

PARÁGRAFO 1.º. Por la esposa e hijos de los inmi-grantes se abonarán quince pesos ($ 15) más por cada uno de éstos.

Decreto 2232 de 1931, por el cual se establece un requisito para la entrada de ciertos extranjeros al país:

ARTÍCULO 30. Durante el año de 1932 se permitirá la entrada a Colombia a: 10 búlgaros; 10 hindúes; 10 pales-tinos; 10 chinos; 10 libaneses; 10 polacos; 10 rusos; 10 griegos; 10 lituanos; 10 rumanos; 10 sirios; 10 turcos y 10 yugoeslavos.


El Decreto 1060 de 1933 reafirma las condiciones neuro-lógicas y psiquiátricas por las cuales una persona no podría entrar a Colombia:

ARTÍCULO 10. Para que un Cónsul pueda visar el pasa-porte de un extranjero, además de lo establecido en el Decreto 492 de 1931, debe tener a la vista los siguientes documentos: … c) Certificado expedido por un médico de reconocida honorabilidad, en el que conste que el extranjero no padece enfermedades graves, crónicas o conta-giosas, o enfermedades mentales, y que no es alcoholizado cró-nico, atáxico, epiléptico y que no usa drogas heroicas o tóxicas.

Los gitanos y judíos han sido objeto de discriminación por las políticas migratorias colombianas, como se describe a continuación:

Decreto 148 de 1935, por el cual se establecen requisitos para la entrada al país de extranjeros pertenecientes a deter-minadas nacionalidades:

ARTÍCULO 60. Los gitanos, sea cual fuere la naciona-lidad a que pertenezcan, sólo podrán entrar al país mediante permiso especial del Ministerio de Relaciones Exteriores y los funcionarios diplomáticos o consulares sólo les podrán visar el pasaporte con la autorización expresa de dicho Ministerio. La visa, en ningún caso, podrá ser sino de tránsito y por un tiempo no mayor de cuatro meses.

PARÁGRAFO 10. Para los gitanos de cualquier nacio-nalidad el depósito a que se refiere el aparte c) del artí-culo 6 del Decreto 1060 de 1933, será de doscientos pesos ($ 200), inclusive para las esposas y los hijos mayores de quince años, y perderán el derecho a la devolución en caso de que infrinjan cualquiera de las disposiciones del presente Decreto o del 1060 de 1933.

Decreto 1697 de 1036, por el cual se reglamenta la en trada y residencia de extranjeros:

ARTÍCULO 20. Para que el Cónsul de Colombia pueda refrendar el pasaporte de un extranjero, éste debe pre-sentarle los siguientes certificados: …3.o. De salud, expedido por un médico de reconocida honorabilidad, del cual se desprenda que el extranjero no padece de enfer-medades crónicas contagiosas (sífilis, lepra, tuberculosis, etc.), o enfermedades mentales y graves del sistema nervioso (sirin-gomielia, paraplegías, etc.); que el extranjero no tiene el vicio del alcohol y que no usa drogas heroicas o tóxicas.

Decreto 397 de 1937, por el cual se establecen requisitos para la entrada al país de extranjeros pertenecientes a deter-minadas nacionalidades:

ARTÍCULO 10. Los búlgaros, chinos, egipcios, estones, griegos, hindúes, latvios, letones, libaneses, lituanos, marroquíes, palestinos, polacos, rumanos, rusos, sirios y turcos podrán entrar al país siempre que llenen los siguientes requisitos:

Para que pueda ser visado el pasaporte, deberá pre-sentar los siguientes certificados:

• De salud, expedido por un médico de reconocida honorabilidad, en el que conste que el extranjero no padece de enfermedades crónicas, contagiosas (sífilis, lepra, tuberculosis, etc.), o enfermedades mentales y graves del sistema nervioso (siringomielia, paraple-jías, etc.), que el extranjero no tiene el vicio del alcohol y que no usa droga heroicas o tóxicas;

• Consignar en la aduana del puerto de entrada los depósitos de inmigración que en seguida se expresan: el padre o esposo, mil pesos ($1.000) moneda legal colombiana; los hijos mayores de veinte años, hombre o mujer, mil pesos ($1.000); la madre o esposa, qui-nientos pesos ($ 500); los hijos de diez a veinte años de edad, doscientos cincuenta pesos ($ 250); los hijos menores de diez años, cien pesos ($ 100).

ARTÍCULO 11. Los gitanos, sea cual fuere la nacionali-dad, no podrán entrar al país.

El Decreto 1723 de 1938, la circular y el Decreto 1205 de 1940 se expiden entre los 5 y 7 años de iniciado el régimen nacional socialista en Alemania, cuando los judíos habían perdido su nacionalidad y sus derechos civiles en el Tercer Reich:

ARTÍCULO 10. Los funcionarios consulares de la República no podrán, sin autorización especial y concreta en cada caso del Ministerio de Relaciones Exteriores, visar pasaportes de individuos que hayan perdido su nacionalidad de origen, o que no la tengan, o cuyos derechos civiles y políticos hayan sufrido limi-taciones de cualquier especie que dificulten o estorben su regreso al país de origen, o que de conformidad con el artículo 11 de la Ley 114 de 1922 sean objeto de pre-cauciones especiales en Colombia.

Circular a las embajadas y consulados del Ministerio de Relaciones Exteriores firmada por el Canciller Luis López de Mesa:

«… poner todas las trabas humanamente posibles a las visas de nuevos pasaportes a elementos judíos».

Decreto 1205 de 1940:

ARTÍCULO 7. Los extranjeros que hayan declarado para obtener la entrada a Colombia que se dedicarán a determinada profesión u oficio, o se radicarán en determinado sitio, no podrán dedicarse a otra distinta ni cambiar de domicilio, sino después de haber obte-nido permiso del Ministerio de Relaciones Exteriores, previo concepto de la Dirección General de la Policía Nacional. Si no se solicitare el permiso o éste se negare, y el extranjero cambia de domicilio o la profesión indi-cada, se le señalará un plazo para que abandone el país y si no lo hiciere, será expulsado.


Estos decretos y leyes pueden entenderse en el contexto político, social y académico que reinaba en el país, y que será abordado en las figuras multifacéticas de los psiquiatras Dres. Miguel Jiménez López y Luis López de Mesa.

Contexto científico y político

Entre los proponentes académicos y científicos de un mejo-ramiento de la raza, se encuentran personajes ilustres como Miguel Jiménez López y Luis López de Mesa. El primer acadé-mico sustentó en el Tercer Congreso Médico Colombiano en Cartagena, en 1918, sus estudios en la conferencia titulada «Algunos signos de la degeneración colectiva en Colombia y en países similares». Dos años más tarde, en un evento con-vocado por la Asamblea de Estudiantes en Bogotá, se dio cita con otras personalidades para discutir «el estado de la raza». El psiquiatra Jiménez consideraba que la mezcla acaecida entre españoles e indígenas había sido un proceso fallido por las características de las dos poblaciones. Las manifestacio-nes antropométricas de esta unión se hacían evidentes en bajos peso y talla, amorfo índice craneoencefálico, anomalías en la cavidad bucal y cambios en órganos internos. Desde el punto de vista fisiológico destacaba la baja nupcialidad, natalidad y esperanza de vida, la propensión a la fatiga y la alta mortalidad infantil y tendencia a enfermedades infec-ciosas y degenerativas. El resultado psicológico fue descrito por él así: «… la impaciencia infantil de nuestras actividades; la emotividad que se transmite prontamente de lo alto a lo bajo de las esferas sociales y que implica una sugestibilidad extrema de las masas; la tendencia de la mayor parte de las agrupaciones a buscar sin reflexión la solución extrema y vio-lenta de toda clase de situaciones, lo que denuncia un fondo común de impulsividad; los cambios bruscos de opiniones y de actitudes con respecto a hechos y a hombres que en el fondo han quedado los mismos, signo de inestabilidad men-tal. Tales caracteres francamente morbosos de la raza se han traducido en nuestra historia por una serie de agitaciones y de mudanzas, que nos han acreditado como uno de los pueblos más inestables del universo»2. Este pensador consideraba que la población colombiana presentaba «signos indudables de una degeneración colectiva; degeneración física, intelectual y moral… existiendo muchos hechos de carácter funcional que ponen en evidencia la inferioridad biológica de nuestra raza con respecto al promedio de la especie humana»3.

El mismo Jiménez propone un «refrescamiento de la san-gre» con propuestas de actividad física en las escuelas, pro-cesos de higienización y planteamientos de inmigración de la siguiente forma: «… el más deseable para regenerar nues-tra población es un producto que reúna, en lo posible, estas condiciones: raza blanca, talla y peso un poco superiores al término medio entre nosotros; dolicocéfalo; de proporciones corporales armónicas; que en él domine un ángulo facial de ochenta y dos grados aproximadamente; de facciones propor-cionadas para neutralizar nuestra tendencia al prognatismo y al excesivo desarrollo de los huesos malares; temperamento sanguíneo-nervioso, que es especialmente apto para habitar las alturas y las localidades tórridas; de reconocidas dotes prácticas; metódico para las diferentes actividades; apto en

trabajos manuales; de un gran desarrollo en su poder volun-tario; poco emotivo; poco refinado; de viejos hábitos de tra-bajo; templado en sus arranques, por una larga disciplina de gobierno y de moral; raza en que el hogar y la institución de la familia conserven una organización sólida y respetada; apta y fuerte para la agricultura; sobria, económica y sufrida y constante en sus empresas. Estas serían las condiciones más apetecibles, aunque, como es obvio verlo, no es tan fácil encontrarlas reunidas en ningún pueblo. Creo, sin embargo, que las razas que más se aproximan a este desideratum son algunas de las que pueblan las regiones centrales de Europa, en las cuales se han mezclado y atemperado felizmente los caracteres de los pueblos meridionales y septentrionales del Viejo Continente. En Suiza, en Bélgica, en Holanda, en Baviera, en Wurtemberg, en el Tirol sería acertado buscar el personal de nuestra inmigración. Serían también elementos muy apro-piados para nuestro suelo, por sus condiciones fisiológicas y morales, los vascos, los irlandeses y los bretones, y quizá también los habitantes de los países escandinavos».

Para el también psiquiatra López de Mesa, las caracte-rísticas de la población colombiana se debían a razones de mezclas étnicas y con una influencia importante del medio ambiente. Independientemente de su teoría, llega a unos hallazgos similares a los de su colega Jiménez, resumidas en una población proclive a padecer de enfermedades infeccio-sas y degenerativas. Estas propiedades afectaban de una u otra forma el sistema nervioso produciendo manifestacio-nes comportamentales y cognitivas descritas como «tórnese irritable y con poca capacidad memorativa, la voluntad y el juicio. Surgen la pereza de acción y el abuso del chiste, que cuando es malévolo indica irritabilidad y cuando es, como entre nosotros, réplica en juego de palabras, pura desidia mental». Los conceptos de López de Mesa lo llevan a afirmar que el mestizaje en Colombia estaba «trastocando los valores supremos y que la alfabetización popular podría traer consigo peligros políticos»3.

Los dos psiquiatras no solo estudiaron las características raciales de la población colombiana y su posible depuración sino que, por obvias razones de la época, apoyaron la formula-ción de leyes que restringieran el ingreso al país de personas con enfermedades mentales y neurológicas. Su doble filiación de reconocidos académicos y de políticos influyentes permitió que la corriente eugenista e higienista permeara las leyes de inmigración.

Estos conceptos fueron discutidos y adoptados por Laureano Gómez, quien en su libro «Interrogantes sobre el progreso de Colombia» describe: «Nuestra raza proviene de la mezcla de españoles, de indios y de negros. Los dos últimos caudales de herencia son estigmas de completa inferioridad. Es en lo que hayamos podido heredar del espíritu español donde debemos buscar las líneas directrices del carácter colombiano contemporáneo»4. Tanto Jiménez López como López de Mesa no solo fueron personajes muy reconocidos y venerados en el mundo académico, sino que ostentaron cargos públicos importantes; el primero fue ministro de Gobierno en 1922, representante a la Cámara, Senador de la República, Presidente del Directorio Nacional Conservador y represen-tante de Colombia ante la Asamblea de las Naciones Unidas en 1951, y el segundo fue ministro de Educación del gobierno del


presidente Alfonso López Pumarejo y de Relaciones Exteriores del presidente Eduardo Santos Montejo. Tal parece que la polí-tica de inmigración no obedecía a tintes partidarios, ya que prestigiosos políticos tanto liberales como conservadores fir-man estas leyes y decretos; es el caso de Marco Fidel Suárez, Pedro Nel Ospina, Miguel Abadía Méndez, Dario Echandía, Alfonso López Pumarejo y Carlos Lleras Restrepo.

De la eugenesia a la discriminación

Charles Darwin estableció, con la teoría de la evolución, las primeras bases de la eugenesia, que significa nacer bien. Basado en su pensamiento el científico observa diferencias en la especie humana y llega a catalogarla con la siguiente descripción del libro «Selección natural y su afectación a las naciones civilizadas»: «Existe en las sociedades civilizadas un obstáculo importante para el incremento numérico de los hombres de cualidades superiores, sobre cuya gravedad insisten Grey y Galton, a saber: que los pobres y holgazanes, degradados también a veces por los vicios se casan de ordi-nario a edad temprana, mientras que los jóvenes prudentes y económicos, adornados casi siempre de otras virtudes, lo hacen tarde a fin de reunir recursos con que sostenerse y sostener a sus hijos. [...] Resulta así que los holgazanes, los degradados y, con frecuencia, viciosos tienden a multipli-carse en una proporción más rápida que los próvidos y en general virtuosos [...]. En la lucha perpetua por la existencia habría prevalecido la raza inferior y menos favorecida sobre la superior, y no en virtud de sus buenas cualidades, sino de sus graves defectos»5 (Darwin, 1961; Parte 1, Cap. V, p. 186).

Otros destacados pensadores como Francis Galton, Alexander Graham Bell y George Bernard Shaw no solo apro-baban estas teorías, sino que consideraron prudente desarro-llar proyectos para disminuir la frecuencia y la aparición de determinadas enfermedades en la población, bajo el concepto de eugenesia positiva. Aparecen así las leyes que prohibían que las personas se casaran y procrearan con aquellas que podrían tener alguna enfermedad como ceguera, sordera, epi-lepsia, demencia, etc. Los aportes dados desde la frenología y la antropometría permitieron el desarrollo agregado de las características étnicas o raciales, que el estudio de las cien-cias sociales y psiquiátricas complementaron con caracterís-ticas psíquicas específicas. Toda esta discusión y desarrollo científico permeaba el ámbito académico y fue penetrando los espacios políticos y legislativos. Se dio un siguiente paso hacia una política de eugenesia activa al iniciar las campañas masivas de esterilización en varios países europeos, Estados Unidos y Canada. Colombia, entre otros países latinoameri-canos, no due ajena a esta discusión internacional, y vio la oportunidad no solo de poblar el territorio e incrementar la fuerza laboral calificada, sino de mejorar la raza.

El devenir del nazismo y la segunda guerra mundial influyó en que las leyes colombianas de inmigración fueran cada vez más selectivas y discriminatorias. Ante la progresiva pérdida de los derechos civiles, la expropiación, la expatriación, la persecución y el asesinato masivo de los judíos durante el Tercer Reich, fue negligente la respuesta de la mayoría de los países en acoger a las víctimas6. La legislación colombiana

prohibía el visado a aquellas personas que hubiesen perdido su nacionalidad o sus derechos en los países de origen, y amenazaba a los extranjeros con la expulsión si cambiaban de profesión o de lugar de residencia. Además, los conceptos raciales de personajes como Luis López de Mesa no veían con agrado las uniones entre poblaciones indígenas y judías, «por lo semejantes que son en la índole de algunas de sus calidades inferiores, mimetismo moral y astucia, zalamería aparente y crueldad íntima»7.

A pesar de la apertura a las inmigraciones, específica-mente europeas, esta no se concretó como en otros países latinoamericanos, debido a la escasa promoción en las emba-jadas y consulados sobre esta política, y el temor arraigado de los comerciantes colombianos, que veían la posibilidad de ver menguada o perdida la propia capacidad laboral. En realidad se permitió ingreso a personas y familias seleccionadas, con profesiones definidas, con respaldo económico y con soportes de salud y buena conducta. Las hordas de posibles inmigran-tes sin oficio, desempleados o rechazados por su sociedad, como en el caso de los judíos, no encontraron mayor aliento en las embajadas de Colombia7.

Conclusiones

Las enfermedades mentales y neurológicas han sido blanco de la discriminación y estigmatización en toda la historia. Los siglos xx y xxi no son la excepción, a pesar de los avan-ces tecnológicos y científicos. Las corrientes médicas de la eugenesia y el higienismo a finales del siglo xix y principios del xx permearon no solo la academia, sino la política pública en Europa, Estados Unidos y América latina. La medicina se convirtió en garante de leyes que, con el propósito del mejo-ramiento de la raza y la obtención de mano de obra calificada, vulneraron los derechos civiles de personas con algún tipo de enfermedad mental o neurológica, y de paso cerraron las puertas a individuos que, por condiciones étnicas, no tuvie-ron posibilidad de una vida mejor o de escapar al holocausto como en el caso de los judíos. Colombia no fue ajena a esta corriente, y al menos dos ilustres psiquiatras dieron respaldo científico y académico a las leyes de inmigración en las pri-meras décadas de inmigración, que restringieron el ingreso de ciudadanos por condiciones de enfermedad neurológica o mental o étnicas. Hubo médicos que cuestionaron las posi-ciones de Jiménez y López de Mesa, pero no tuvieron la posi-bilidad de asumir cargos políticos importantes. Es el caso de Luis E. González, quien con su tesis en medicina sobre «La raza antioqueña es única y no está degenerada» controvierte las postulaciones de Jiménez8. Es al menos cuestionable desde la medicina, y más aún desde el derecho, si la restricción de movilidad internacional debió y deba estar limitada por condi-ciones de enfermedad. El papel de la medicina, y de la psiquia-tría y la neurología en particular, debe además ser el respaldo, la veeduría y defensa de derechos ciudadanos y humanos, de sus pacientes, familias y comunidades. Sin embargo, se debe entender que las corrientes de eugenesia social, la genética y el higienismo estaban en su esplendor y que eran públicas, oficiales y legales, y que sus adeptos pensaban con convicción en el bienestar social.


Los juicios de Núremberg y la creación de la Organización de las Naciones Unidas fueron el resultado de las atrocidades cometidas durante la segunda guerra mundial con la espe-cie humana basadas en conceptos erróneos de la eugenesia. Sin duda los regímenes totalitarios y fascistas del siglo xx cargan con el peso histórico de los delitos de lesa humani-dad cometidos; pero existe también una responsabilidad por acción u omisión de los gobiernos que, conociendo los hechos, actuaron a favor o en contra de las víctimas del conflicto. Cabe la reflexión sobre las discriminaciones étnicas existen-tes actualmente en Colombia, los estigmas regionales entre otros y cuestionarse sobre la real oportunidad que tiene el ciudadano colombiano de ejercer sus derechos constitucio-nales. No solo persiste en algunos ámbitos la discriminación racial, sino que la estigmatización por padecer algunas enfer-medades aún permea la sociedad9-14. Finalmente, vale la pena meditar sobre el verdadero papel que tuvo Colombia durante la segunda guerra mundial, concebido como de neutralidad15.




1. Alvarez R. Sir Francis Galton, padre de la eugenesia. 1.a ed. Madrid: Artes Gráficas Glavileño; 1985.

2. Charry JCA. Los intelectuales colombianos y el dilema de la construcción de la identidad nacional (1850-1930). European Review of Latin American and Caribbean Studies. 2011;90:55-77.

3. Mejía OW. Gestión migratoria laboral en Colombia a través de la historia. Un vistazo a partir de la normatividad.

IV Congreso de la Red Internacional de Migración y Desarrollo, 2011.

4. Gómez L. Interrogantes sobre el progreso de Colombia. 1.a ed. Bogotá: Minerva; 1928.

5. Darwin C. Desarrollo de las facultades intelectuales y morales en los tiempos primitivos y civilizados. En: Darwin C. El origen del hombre. 4.a ed. Madrid: EDAF; 1986. p. 128-45.

6. Weber L. The holocaust chronicle — a history in words and pictures. Lincolnwood; 2009.

7. Hernández JA. Emigración judía en Colombia en los años 1930 y 1940. Un caso particular: los polacos. Pensam Cult. 2007;10:177-90.

8. Gonzalez LE. La raza antioqueña es única y no está degenerada [tesis]. Medellín: Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 1923.

9. Sánchez LE, Arboleda FJ, Cardona GA, Córdoba SA, Ibáñez MP; Pérez IR, et al. Experiencias de estigma en personas con enfermedad mental y su impacto en la autoestima en Colombia. Universidad El Rosario.

10. Uribe RM, Mora OM, Cortés RAC. Voces del estigma. Percepción de estigma en pacientes y familias con enfermedad mental. Universitas Médica. 2007;48:207-20.

11. Carrizosa MJ. Estigma en epilepsia. IATREIA. 2009;22:246-5.12. Plan Subregional Andino de Reducción del Estigma y

Discriminación a las Personas con VIH y a los Grupos de Población más Expuestos 2008-2012. Lima: Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue; 2009.

13. Ley N.o 1482 de 2011. Esta ley tiene por objeto garantizar la protección de los derechos de una persona, grupo de personas, comunidad o pueblo, que son vulnerados a través de actos de racismo o discriminación.

14. Vela JC. Racismo, clasismo, servilismo y discriminación social en Colombia. El Nuevo Bogotano, 16 de junio de 2012.

15. Bushnell D. Colombia y la causa de los aliados en la segunda guerra mundial: la colaboración militar y económica con Estados Unidos, apenas produjo una declaración de beligerancia contra los países del Eje. Credencial Historia. 2005;67:128-36.

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Instrucciones para los autores

OBJETIVOS

La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, de carác-ter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y su finalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente configuran el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, filósofos y otros profesionales de la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud mental, artículos de epistemología, filosofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología de investigación y lectura crítica.

CONTENIDO Y FORMA DE PRESENTACIÓN

Idioma. Se publicarán artículos en español o en inglés.

Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con pro-fundidad y preparado por el director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado.

Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los) editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados en el número.

Artículos originales. Los artículos originales presentan resul-tados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resu-men en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, parti-cipantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 7.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental aclarar cuáles fueron las consideraciones éticas y si el estu-dio y el consentimiento informado (cuando sea necesario)

fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la Institución.

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Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del pro-blema o introducción, desarrollo del tema, discusión, con-clusiones y referencias. Extensión máxima: 6.000 palabras. Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 5.

Artículos de actualización. El artículo de actualización está des-tinado a poner al día la información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los artículos de revisión y se enfocan en los últimos hallazgos. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, actualización del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 4.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 4.

Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos par-ticulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como mínimo, resumen en español e inglés (hasta de 1.500 carac-teres), introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 2.400 palabras. Deben contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Es necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con las precauciones que se tuvieron para proteger la confiden-cialidad del(a) paciente.

Sección de Epistemología, filosofía de la mente y bioética. Con el fin de suscitar controversia y grupos de discusión, esta sec-ción presenta, de manera educativa y crítica, artículos sobre

los temas referidos. Éstos deben tener máximo 4.500 palabras de extensión.

Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta sección presenta, de una manera educativa y crítica, artícu-los sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos de investigación, que susciten controversia y grupos de discu-sión. Los artículos deben tener máximo 3.600 palabras de extensión.

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Modo de envío, requerimientos y forma de evaluación. Los autores enviarán sus trabajos por vía electrónica, a través del Elsevier Editorial System (EES), en la dirección: http://ees.elsevier.com/rcp, donde se encuentra toda la información necesaria para realizar el envío. La utilización de este recurso permite seguir el estado del manuscrito en el proceso editorial directamente a través de esta página web.

El texto del manuscrito (salvo la página del título), el resu-men y las palabras clave, las referencias, las tablas y sus leyen-das, y los pies de figuras se incluirán en un único fichero. El manuscrito debe acompañarse de una carta de presentación redactada en la sección attach files del EES. La página del título y cada una de las figuras, si las hubiera, se enviarán en fiche-ros separados. Todos estos documentos se grabarán en la sec-ción attach files del EES.

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Los manuscritos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de Vancouver (1997).

Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores anónimos del Comité Editorial, que determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la impor-tancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la RCP.

Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modi-ficaciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres ejemplares de la Revista.

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Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna ins-titución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación clínica.

Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe seguir los lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.

En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su identificación. Los experimentos clínicos deben estar regis-trados en alguna base pública para ello (Clinical Trials: http://www.clinicaltrials.gov; International Clinical Trials Registry Platform [ICTRP]: http://www.who.int/ictrp/en/;LatinRec). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben aña-dir las consideraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).

Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecano-grafiados en espacio doble (esto incluye tablas de referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.

En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nom-bres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abre-viado (titulillo) que no exceda los cuarenta caracteres; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financia-ción; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.

La segunda página debe presentar un resumen (en espa-ñol y en inglés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras clave (en español y en inglés). Éstas últimas deben correspon-

der a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objeti-vos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales.

Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.

Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que apa-recen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números índices) dentro de paréntesis.

Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.

Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas.

Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias sigue el formato que recomienda Requisitos uni-formes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revis-tas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.

Aun cuando todo depende del artículo en general, se acon-seja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de «Epistemología, filoso-fía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lectura crítica».

La exactitud de las referencias bibliográficas es de respon-sabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:

1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for cli-nical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.

2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart

transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.

3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis auto-res): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.

4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (edi-torial). S Afr Med J. 1994;84:15.

5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986.

6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

7. Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Otros tipos de referencia deberán seguir las indicacio-nes dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en internet en http://www.icmje.org.

El autor debe enviar los datos de correspondencia: la direc-ción de su oficina o consultorio y la dirección electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno de ellos.

Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a su participación, los premios (mención de honor y reconoci-miento en dinero o especie) Héctor Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli Quijano, al mejor artículo publicado por un residente de psiquiatría y el premio al mejor artículo no ori-ginal. El jurado calificador está integrado por un miembro del Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos premios serán entregados en el marco del Congreso de nuestra asociación.

El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a los cole-gas y otros profesionales a participar y permitir así el desa-rrollo y crecimiento de la Revista.

Consideraciones éticas. Las opiniones expresadas en los artícu-los firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Colombiana de Psiquiatría. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Psiquiatría están prote-gidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor.

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